Kocherjeva mobilizacija dvanajstniku
(E. Th. Kocher)
sprostitev descendentnega dela dvanajstnika z disekcijo parietalnega peritoneja vzdolž desnega lateralnega roba črevesa.
1. Mala medicinska enciklopedija. - M.: Medicinska enciklopedija. 1991-96 2. Prvič skrb za zdravje. - M.: Velika ruska enciklopedija. 1994 3. Enciklopedični slovar medicinski izrazi. - M.: Sovjetska enciklopedija. - 1982-1984.
Oglejte si, kaj je "Kocherjeva mobilizacija dvanajstnika" v drugih slovarjih:
- (E. Th. Kocher) sprostitev descendentnega dela dvanajstnika z disekcijo parietalnega peritoneja vzdolž desnega lateralnega roba črevesa ... Veliki medicinski slovar
Veliki medicinski slovar
Glej mobilizacijo dvanajstnika po Kocherju... Medicinska enciklopedija
ŽOLČNIK- ŽOLČNIK, žolčevodov. Vsebina: I. Anatomsko topografski podatki......202 II. Rentgenska preiskava.....219 III. Patološka anatomija ..........225 IV. patološka fiziologija in klinika. . 226 V. Operacija žolčnika ... Velika medicinska enciklopedija
Pri uporabi gastrostome iz medianega reza se operacija izvaja na enak način, dokler se zadnja ne zategne. mošnjičasti šiv. Nato pararektalno na levi strani, na mestu najbližje pritrditve vretenčnega šiva na trebušno steno skalpel naredi luknjo skozi vse plasti. Skozi to rano se v trebušno votlino vstavi objemka, s katero se zajame in izvleče konec gumijaste cevke z nitmi iz mošničnega šiva.
Gumijasto cevko in nitke iz moštnega šiva potegnemo, dokler se želodčna stena okoli cevke ne dotakne peritoneuma. Želodec je fiksiran na parietalni peritonej okoli stome z 2-3 šivi. Ena nit iz vrvičnega šiva poteka skozi rob kožnega reza, druga pa okoli gumijastega obroča. Pri vezavi niti želodec dodatno fiksiramo na peritonej, gumijasto cevko pa na stomo (slika 3.6).
Operacija Donovan - Hagen (Donovan - Hagen) (divertikulizacija dvanajstnika)
Uporablja se za poškodbe dvanajstih |
||
razjeda na dvanajstniku. Da bi zmanjšali funk |
||
trebušne slinavke in zagotavljanje |
||
speči dvanajstnik proizvajajo |
||
subfrenična vagotomija stebla, an- |
||
trumektomija z Roux-en-Y gastroenteroanastomozo, |
||
holecistitis ali holedohostomija, duodenostomija |
||
miyu. Vagotomija trupa ima dva cilja: |
||
preprečevanje in zatiranje peptične razjede |
||
delovanje trebušne slinavke (slika 3.7). |
||
Namesto vagotomije stebla raje |
||
izvajajo selektivni želodec |
||
vagotomijo, ker je, kar je pomembno, |
Slika 3.7. Operacija Donovan - |
|
ne krši parasimpatična inervacija |
||
telesa trebušna votlina. Hkrati ona oboje |
Zagotavlja povsem ustrezno preprečevanje nastanka peptične razjede, oktreotid pa lahko začasno zavre delovanje trebušne slinavke.
Šivanje ran želodca in dvanajstnika
Za šivanje rane želodca ali dvanajstnika pri načrtovani operaciji je priporočljivo uporabiti enoredni neprekinjeni serozno-mišično-submukozni šiv ali Pirogov šiv - enoredni nodalni serozno-mišično-submukozni šiv z vozliščem, ki se nahaja na serozno membrano, pri urgentnih operacijah pa je treba dati prednost dvovrstnemu šivu.
V slednjem primeru se najpogosteje uporablja prodorni ločeni prekinjeni Mikulichev šiv ali neprekinjeni neprekinjeni Mikulichev šiv v kombinaciji z nepredirnim ločenim prekinjenim serozno-mišičnim šivom Lamberta. Pri obnavljanju celovitosti stene želodca ali dvanajstnika, tako z odprtjem njegovega lumna, kot tudi v primeru poškodbe serozne ali serozno-mišične membrane, je treba dati prednost sintetičnim absorpcijskim nitim z atravmatično iglo.
Izvedite več o tehnikah prekrivanja črevesni šivi določeno v delu III, poglavje 2 "Črevesni šiv".
Izrez razjede (pyloro-duodenoplastika)
Slika 3.8. Metoda Barry Hill
Slika 3.9. Metoda Judd Tanaka
><, Ґ
Y - "^t"
Slika 3.10. Jad da way - Horsley
Pot Barry - Hill (Burry - Hill).
Metoda za piloroduodenoplastiko in ekscizijo razjede, ki se nahaja na sprednji steni piloroduodenalne regije, v kombinaciji s stenozo. Dva polovalna reza se uporabljata za izrez sprednjega polkroga pilorusa ali dvanajstnika z razjedo. Omejena polovalna ekscizija sprednje stene želodca in dvanajstnika se izvede v proksimalni in distalni smeri, čemur sledi šivanje robov nastale napake v prečni smeri (slika 3.8). Hkrati se poveča obseg šivanih robov in razširi lumen plastične cone.
Judd - Tanaka (Judd - Tanaka) način
Metoda piloro-duodenoplastike in izrezovanje razjede, ki se nahaja na sprednji steni pilorusa ali dvanajstnika (slika 3.9). Z dvema polovalnima rezoma izrežemo sprednji polkrog pilorusa (izvedemo hemipilorektomijo) skupaj z razjedo. Robovi želodca in dvanajstnika so zašiti v prečni smeri. Tako se izvaja piloroplastika. Če se razjeda nahaja na sprednji steni dvanajstnika, se sprednji polkrog črevesa izreže skupaj z razjedo. V prečni smeri se vzpostavi celovitost dvanajstnika. V tem primeru se izvaja duodenoplastika.
Judd - Horsley (Judd - Horsley) način
Metoda piloroduodenoplastike in izrezovanje razjede, ki se nahaja na sprednji steni pilorusa ali dvanajstnika (slika 3.10). Dva omejena polovalna (ali diamantna) reza v prečni smeri se uporabljata za izrezovanje razjede sprednje stene pilorusa (piloroplastika) ali dvanajstnika (duodenoplastika). Robovi nastale napake so zašiti tudi v prečni smeri.
Klinasta ekscizija želodčne razjede
* Po omejeni mobilizaciji male ukrivljenosti želodca v projekciji razjede s pomočjo spenjačev ali dolgih ravnih klinastih sponk se območje male ukrivljenosti izreže skupaj z razjedo.
(slika 3.11). Celovitost želodca se obnovi v prečni smeri z dvovrstnim šivom, kar omogoča, da se izognemo znatnemu zoženju organa v tem območju.
Ne smemo pozabiti, da je treba majhno ukrivljenost želodca previdno mobilizirati, da ne poškodujemo želodčnih vej vagusnega živca, zaradi česar se lahko razvije pilorospazem. Če kljub temu ni bilo mogoče ohraniti celovitosti želodčnih vej vagusa, je treba izvesti piloroplastiko, po možnosti sprednjo hemipilorektomijo z ohranitvijo celovitosti sluznice po Deaver-Bourdin-Shalimovu.
Izločanje želodčne razjede iz sluznice
Po gastrotomiji aspiriramo vsebino želodca, z roko ali s pomočjo držal odstranimo del želodčne stene skupaj z razjedo v rano želodca. Po tem se robovi razjede izrežejo in celovitost sluznice se obnovi z enovrstnim šivom (priporočljivo je uporabiti sintetične vpojne šive) z obveznim zajemanjem submukoze (slika 3.12). Gastrotomsko rano zašijemo z dvovrstnim šivom.
Ekscizija razjede, zapletene s stenozo piloroduodenalnega segmenta
Proksimalno in distalno od cone stenoze sta iz sprednje stene izrezana dva polovalna režnja, katerih vrhovi so obrnjeni drug proti drugemu. Izrežemo del sprednje stene, ki se nahaja med izrezanimi režnji, zareze razširijo na zadnjo-spodnjo in zgornjo-zadnjo steno črevesja. Razjeda je izrezana (slika 3.13). Celovitost črevesja se obnovi v prečni smeri.
Ta metoda se lahko uporablja na kateri koli lokaciji razjede in vseh vrstah stenoze z ohranjeno motorično-evakuacijsko funkcijo želodca, ne glede na lokacijo cone stenoze. Zagotavlja naravni prehod hrane in celovitost pilorusa, če slednji ni vključen v cicatricialni proces. Uporaba te metode ne moti krvnega obtoka v dvanajstniku in maksimalno ohranja tkiva, kar pomaga zmanjšati napetost linije šiva.
Slika 3.11. Klinasta ekscizija želodčne razjede
Slika 3.12. Izločanje želodčne razjede iz sluznice
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
Slika 3.13. Ekscizija razjede, zapletene s stenozo segmenta pilorusa dvanajstnika
Izrezovanje razjed, ki se nahajajo na stranskih stenah dvanajstnika
V prečni smeri se sprednja stena črevesja razreže, predhodno pa se mobilizira po Kocherju. Nato se zareze razširijo na zgornjo ali zgornje-zadnjo, spodnjo ali postero-spodnjo steno črevesa. Robovi razjede so izrezani (slika 3.14). Integriteta
Slika 3.14. Izrezovanje razjed, ki se nahajajo na stranskih stenah dvanajstnika
celovitost črevesja se obnovi v prečni smeri, začenši od zgornje ali zgornje-zadnje, spodnje ali postero-spodnje stene črevesja. V tem primeru se lahko uporabi enoredni šiv s frekvenco 0,5 cm in jasno primerjavo serozno-mišičnih plasti. Tako se oblikuje arkuatna duodenoplastika, ki v večini primerov omogoča ohranitev pilorskega sfinktra.
V prisotnosti dveh razjed čebulice dvanajstnika vzdolž zgornje zadnje in spodnje zadnje stene se pilorobulbarna cona praviloma mobilizira vzdolž zgornje in spodnje konture, pri čemer se ohranita desna želodčna in desna gastroepiploična arterija (slika 3.15). ). Nato se sprednja stena dvanajstnika razreže v prečni smeri s podaljškom rezov navzgor in navzdol ter ekscizija obeh razjed. Obnova lumna dvanajstnika se začne s strani zadnje stene v prečni smeri s tvorbo subcirkularne duodenoplastike.
Ekscizija razjede, ki se nahaja na zadnji steni piloroduodenalnega segmenta
V projekciji razjede se sprednja stena dvanajstnika razreže v prečni smeri. Rano razširimo s Farabefovimi kavlji. Robovi razjede so izrezani, odmaknjeni od roba za vsaj 3-4 mm. Defekt sluznice zašijemo z enorednim šivom v prečni smeri, rano sprednje črevesne stene pa z dvorednim.
Slika 3.16. Ekscizija penetrantne razjede zadnje stene dvanajstnika
tuliti. Nato se vzdolž oboda izreže del sluznice in mišične membrane, ki se umakne vsaj 3-4 mm od roba razjede. V tem primeru je ohranjena celovitost le zgornje in spodnje stene črevesja. Robovi nastalega defekta v zadnji steni dvanajstnika (brez zajemanja dna razjede) so zašiti z enojnimi tankimi sintetičnimi vpojnimi šivi. Tako se krater razjede odstrani iz prebavnega trakta. Rano sprednje stene dvanajstnika zašijemo z dvojnim ali enorednim šivom. Ta tehnika maksimalno ohranja tkiva dvanajstnika in njegovo oskrbo s krvjo (slika 3.16).
Z razjedo, ki zaseda skoraj celoten hrbet
polkrog dvanajstnika (vključno s prodornim), po disekciji sprednje stene se izkaže, da želodec in črevo ležita skoraj ločeno drug od drugega. stop
krvavitev se izvede s previdnim, a hkrati zanesljivim nalaganjem zasukanega šiva v obliki črke U ali Z okoli posode (slika 3.17). Nato po izrezu robov sluznice želodca in dvanajstnika,
Slika 3.17. Ustavitev krvavitve z uporabo odeje in šivov v obliki črke U okoli žile
leži neposredno na razjedi, se gastroduodeno ali duodenoduodenoanastomoza nanese od konca do konca s tankimi enojnodalnimi sintetičnimi vpojnimi nitmi. Hkrati se njegova zadnja ustnica oblikuje z eno vrsto šivov, sprednja pa z enim ali dvema (slika 3.18).
Mobilizacija dvanajstnika
Mobilizacija dvanajstnika po Clermontuproizvedeno s strani spodnjega nadstropja trebušne votline. Algoritem tega operativnega ukrepa je sestavljen iz naslednjih korakov: prečno debelo črevo skupaj z velikim omentumom se umakne navzgor; zanke jejunuma in ileuma so premaknjene navzdol in v desno; na razteg plica duodenalis superior in plica duodenalis inferior, spodnji del dvanajstnika se izloči iz retroperitonealnega tkiva in se pomakne navzgor skupaj z glavo trebušne slinavke. Ko je mobiliziran po Clermontu, je to mogoče
revizija le spodnjih delov dvanajstnika. Manipulacije na zadnji steni dvanajstnika je treba izvajati v bližini glave trebušne slinavke, pa tudi na stenah spodnje vene cave in aorte.
Mobilizacija dvanajstnika po Kocherju izvedeno na naslednji način: desni reženj jeter se dvigne s širokim tupim kavljem; pilorični del želodca je premaknjen navzdol in v levo; raztegnjenhepatoduodenalnegašopek; vzdolž desnega obrisa dvanajstnika je list parietalnega peritoneja razrezan vzdolž prehodne gube, začenši od spodnjega roba foramen epiploicum retroperitonealno tkivo je stratificirano na top način, s premikom dvanajstnika v levo, da je njegova zadnja površina dostopna za pregled; hkrati vam ta tehnika omogoča pregled retroduodenalnega dela skupnega žolčnega kanala.
Slika 3.18. Izrez razjede, ki zaseda skoraj celotno zadnjo steno dvanajstnika
Šivanje krvavečih ven želodca in požiralnika
Gastrotomija z ligacijo ven požiralnika
in želodec (slika 3.19). Po zgornji srednji laparotomiji se želodec potegne navzdol do meje. Med začasnimi ligaturami se poševni rez, dolg 10-12 cm od dna želodca do manjše krivine, prereže sprednjo steno želodca v srčnem predelu in krvavitvene žile robov želodčne rane. skrbno privezana. Po tem se strdek odsesa in odstrani.
ki kri iz želodčne votline. Obenem včasih |
|
lahko videli krvavečo žilo, ki |
|
zašiti skozi sluznico, ki ga pokriva |
|
lupina. |
|
Na enak način so žile avtomobila zašite |
|
dial predel okoli požiralnika iz |
|
različica, bolj vzdolž manjše krivine želodca. |
|
Treba je opozoriti, da od vboda igle, |
|
biti močna krvavitev, ki |
|
ustavitev pihanja dodatno utripanje |
|
jesti. Zadebeljene gube sluznice |
|
na mali krivini, kjer v glavnem potekajo |
|
razširjene veje koronarne vene |
|
šivanje z ločenimi prekinjenimi šivi v karo |
|
mat red. Po tem se premaknejo na |
|
šivanje žil požiralnika. |
|
Pri portalski hipertenziji sfinkter |
Slika 3.19. Gastrotomija z |
požiralnik običajno zeva. Zaradi tega |
viskozne vene požiralnika in želodca |
vhod v požiralnik je močno razširjen, zaradi česar so dobro vidne krčne žile požiralnika. Stiskanje sluznice manjše ukrivljenosti s tupferjem, vene distalnega požiralnika, ki štrlijo v lumen požiralnika, so zašite z več ligaturami nad 4-5 cm, praviloma so 3-4 debla.
Ligature se ne smejo nanašati skozi sfinkter, da bi se izognili stenozi požiralnika. Ta poseg je pogosto dopolnjen z devaskularizacijo kardialnega dela želodca in abdominalnega dela požiralnika, kar zahteva fundoplikacijo (obnova Hisovega kota). Nato se spremlja hemostaza. Rano želodca zašijemo z dvorednim šivom, rano trebušne stene pa po plasteh tesno zapremo.
Krožno šivanje kardije: po zgornji srednji laparotomiji se izvede gastrotomija v subkardialnem predelu v prečni smeri med dvema vrstama šivov. Po odkritju krvaveče vene se zašije. Nato se položi na 1-2 šiv v območju kardioezofagealnega prehoda s strani male in velike krivine želodca. Pri vlečenju teh niti pride do invaginacije požiralnika v želodec. Potem V obliki črke U
Slika 3.20. Krožno šivanje kardije
šivi, šiv do šiva, krožno, skozi vse plasti, je požiralnik prišit na želodec (slika 3.20). Kot rezultat
iz sluznice požiralnika in želodca dobimo fundoplikacijo, ki zanesljivo ustavi krvavitev in hkrati prepreči refluksni ezofagitis. Ta operacija se izvaja v prisotnosti debele želodčne cevi v želodcu, ki preprečuje spajanje sten.
požiralnik in njegovo zoženje.
Slika 3.21. Shema za določanje velikosti odstranjenega dela želodca (po A.A. Shalimovu): 1 - antrumektomija; 2 - resekcija 1/2 želodca; 3 - resekcija 2/3 želodca; 4 - resekcija 3/4 želodca; 5 - subtotalna resekcija želodca
Resekcija želodca
Meje distalne resekcije želodca
Antrumektomija. V večini primerov je proksimalna meja antruma 5-6 cm od pilorusa, tako vzdolž male kot velike krivine. Drugi\ anatomski znak meje n< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
Resekcija 1/2 želodca (po A.A. Shalimovu). Resekcija od dvanajstnika do črte, ki prečka želodec
Slika 3.22. Resekcija želodca po Billrothu- Peanu
male krivine, 4 cm stran od požiralnika proti mali krivini in vzdolž sredinske črte po veliki krivini.
Resekcija 2/3 želodca (po A.A. Shalimovu). Odstranitev dela želodca vzdolž črte, ki prečka manjšo ukrivljenost, umik na 2-3 cm od požiralnika in večja ukrivljenost, ki se umika levo od sredinske črte za 6-8 cm, to je desno od izvora vaskularnih vej do fundusa želodca z levegastroepiploični arterije.
Resekcija 3/4 želodca (po A.A. Shalimovu). Linija presečišča želodca poteka vzdolž male ukrivljenosti 1-1,5 cm od požiralnika in vzdolž večje krivine - na spodnjem polu vranice, ko so ohranjene kratke želodčne arterije, ki izhajajo iz žilne arkade na hilumu vranice,
Resekcija 4/5 želodca (po A.A. Shalimovu) - subtotalna resekcija želodca. Linija presečišča želodca poteka vzdolž manjše krivine na samem požiralniku (od njega se odmika le za 0,5-0,8 cm), vzdolž večje ukrivljenosti - na spodnjem polu vranice s presečiščem ene kratke želodčne arterije, ki poteka od arkade na spodnjem polu vranice do fundusa želodca.
Metoda Billroth - Peana (Billroth - Reap) (slika 3.22)
Ta metoda delovanja je najpogostejša klasična metoda resekcije želodca po Billrothu I in se lahko uporablja za peptični ulkus želodca in dvanajstnika (cit. A.A. Shalimov in V.F. Saenko).
Po določitvi obsega resekcije se želodec in prečno debelo črevo vnesejo v rano. Avaskularno območje z raztegnjenim gastrocoličnim ligamentom seciramo. Gastrocolični ligament se po delih prime na sponke in prekriža. V kotu med glavo trebušne slinavke in dvanajstnikom najdemo gastroepiploično arterijo in jo skupaj z želodčnokoličnim ligamentom prečkamo med dvema sponkama in zavežemo. Pod nadzorom prsta, ki poteka skozi mali omentum, jih primemo s sponkami, prekrižamo in prevežemo.
desna želodčna arterija.
Manjši omentum je razrezan na kardialni del želodca. Treba je opozoriti, da so pogosto plovila iz leve želodčne arterije v jetra. Treba je preveriti, ali je med njimi jetrna arterija. Ligacija glavnega debla jetrne arterije, ki se nenormalno razteza od leve želodčne arterije, grozi z nekrozo jeter. Nad delitvijo leve želodčne arterije se naredi rez v serozni membrani na manjši krivini želodca. V zarez vzdolž stene želodca naredimo objemko proti prstu, potegnjenemu na zadnjo površino želodca pri manjši ukrivljenosti.
Leva želodčna arterija, ločena od želodca, se stisne, prekriža in podveže. Dokončno določimo meje resekcije želodca in po potrebi dodatno mobiliziramo njihovo razširitev za večjo ukrivljenost. Dvanajstnik se prime s sponko bližje
na pilorus, druga objemka se nanese na želodec pilorusa. Med sponkami se želodec razreže vzdolž dvanajstnika.
V primerih, ko se razjeda nahaja v dvanajstniku, se slednji prečka pod razjedo, če dovoljuje mobilizacija črevesja, saj je na njegovi posteriorni medialni steni, na razdalji 2-8 cm od pilorusa. velika duodenalna papila.
S strani večje ukrivljenosti se uporablja objemka, katere dolžina vej je približno enaka lumnu dvanajstnika. Manjša ukrivljenost se oblikuje s pomočjo spenjalnika in nanese se druga vrsta nodalnih seroznih šivov. V odsotnosti naprave za oblikovanje majhne ukrivljenosti se lahko uporabijo neprekinjeno sukano prekrivanje ali potopni šiv, krznarski šiv ali Connellov šiv. Na odstranjeni del želodca se namestijo grobe spone in odrežejo.
Nezašiti del želodčnega trupa in dvanajstnika združimo. Od koraka 0,5 cm od roba reza se na zadnje ustnice nanesejo nodalni serumuskularni šivi. Zadnja in sprednja ustnica anastomoze je zašita z eno od vrst šiva (enojni prekinjeni ali neprekinjeni šiv). Druga vrsta serozno-mišičnih šivov se nanese na sprednjo ustnico anastomoze, pri čemer se vogali okrepijo s serozno-mišičnimi šivi v obliki črke U. Pri uporabi anastomoze je treba predhodno
Slika 3.23. Shema resekcije želodca po Billrothu I z razjedo dvanajstnika: 1 - odrezovanje proksimalnega dela želodca iz razjede; 2 - tvorba zadnje stene anastomoze; 3 - končni pogled na šivalne linije na sprednji (P) in zadnji (3) steni anastomoze
610 III. del. Kirurški posegi na organih prsnega koša in trebušne votline
odčitavanje je treba dati sintetičnim vpojnim nitim z atravmatično iglo.
Večji omentum in v njegovi odsotnosti mezenterij prečnega debelega črevesa je prišit na želodec in dvanajsternik v območju vhoda v omentalno vrečko, s čimer se odpravi vhod v slednjo.
Opisana tehnika klasične resekcije želodca po Billrothu I ni vedno uporabna, zlasti pri ogromnih, prodornih razjedah, ki se nahajajo na zadnji in zgornji zadnji steni dvanajstnika itd. V takšnih situacijah je mogoče uporabiti naslednjo tehniko (slika 3.23). Po rezanju želodca in oblikovanju manjše ukrivljenosti, začenši od zgornjega roba razjede, se med zadnjo steno želodca namestijo nodalni serozno-mišični šivi, ki se umaknejo 0,8-1 cm od območja predlagane anastomoze, in brazgotinsko tkivo. distalnega roba razjede. Nato se uporabi notranja vrsta enojnih prekinjenih šivov, ki zajamejo steno želodca in muko-mišično plast dvanajstnika. Sprednja ustnica anastomoze je oblikovana z enojnimi prekinjenimi (notranja vrsta) in serozno-mišičnimi (zunanja vrsta) šivi. Koti anastomoze so ojačani s šivi v obliki črke U. Za anastomozo se uporabljajo tanki sintetični vpojni šivi in atravmatske igle.
Metoda Ru (Roux) (slika 3.24)
Ta operacija spada med modifikacije resekcije želodca po metodi Bill's mouth II. Pogosteje se uporablja za peptične razjede anastomoze (običajno v kombinaciji z vagotomijo). Želodec se mobilizira glede na pričakovani obseg resekcije. Želodec se resecira, štrcelj dvanajstnika se tesno zašije. Od 40-80 cm od Treitzovega ligamenta se jejunum prečka z rezom mezenterija. Aboralni konec diseciranega debelega črevesa prepeljemo skozi okno v mezenteriju prečnega debelega črevesa in anastomoziramo konec do konca z želodčnim panom (s strani večje ukrivljenosti). Ustni konec prekrižanega črevesa se všije v stransko stran odvodnega (iz anastomoze) črevesa. Tako se ustvari gastroenterostoma z izključno zanko jejunuma v obliki črke Y.
Metoda Tomoda
Ta operacija se nanaša na modifikacije resekcije želodca po metodi Billroth I. Pogosteje se uporablja za razjedo dvanajstnika.
Klasičen način. Po resekciji želodca se njegov štor zašije s strani večje ukrivljenosti, pri čemer ostane odprtina za fistulo na manjši ukrivljenosti. Odprtina dvanajstnika dvanajstnika se poveča s poševnim rezom sprednje stene in anastomozira z nezašitim delom želodčnega pana na manjši krivini. Zašiti del želodčnega pana se prišije na sprednji navpični del dvanajstnika pod anastomozo, tako da se oblikuje špura. To je klasična Tomodova pot.
Slika 3.24. Roux-en-Y resekcija želodca
spremenjena metoda. Po resekciji želodca se njegov panj zašije s strani manjše ukrivljenosti, tako da ostane odprtina za anastomozo na veliki ukrivljenosti. Odprtina dvanajstnika se poveča s poševnim rezom sprednje stene in anastomozira z nezašitim delom želodca na veliki krivini (slika 3.25).
MOBILIZACIJA DVANAJSTNIKA PO KOCHERJU
glej Kocherjeva mobilizacija dvanajstnika.
Medicinski izrazi. 2012
Oglejte si tudi razlage, sinonime, pomene besede in kaj je MOBILIZACIJA DVANAESTNIKA PO KOCHERJU v ruščini v slovarjih, enciklopedijah in referenčnih knjigah:
- ČREVO v Slovarju ruskega železniškega slenga:
cevi za polnjenje olja... - ČREVO v Slovarju tatovskega žargona:
- 1) trebuh, 2) spodnje perilo, 3) ... - MOBILIZACIJA v Enodelnem velikem pravnem slovarju:
(francosko mobilizacija, iz latinščine mobilis - mobilni) - niz ukrepov za prenos oboroženih sil, gospodarstva in ... - MOBILIZACIJA v slovarju ekonomskih izrazov:
(francosko mobilizacija, iz latinščine mobilis - mobilni) - niz ukrepov za prehod oboroženih sil, gospodarstva in vlade na vojno stanje ... - MOBILIZACIJA v Velikem enciklopedičnem slovarju:
(Francoska mobilizacija iz latinskega mobilis - mobile), spraviti nekoga ali nekaj v aktivno stanje, koncentrirati sile in sredstva za dosego ... - MOBILIZACIJA v Veliki sovjetski enciklopediji, TSB:
(francosko mobilizacija, iz latinščine mobilis - mobilni), aktiviranje, koncentracija sil in sredstev za dosego določenega ... - MOBILIZACIJA v Enciklopedičnem slovarju Brockhausa in Euphrona:
(vojaško) - spraviti vojsko na vojno stanje. M. je sestavljen iz: 1) kadrovskega osebja vojske do polnega stanja vojne; … - MOBILIZACIJA v sodobnem enciklopedičnem slovarju:
(francosko mobilizacija, iz latinščine mobilis - mobile), spravljanje nekoga ali nečesa v aktivno stanje, koncentracija sil in sredstev za dosego ... - MOBILIZACIJA
[Francoska mobilizacija, iz latinščine mobilis mobile] 1) prenos oboroženih sil države ali njenih posameznih delov (oborožene sile določenega ozemlja, ločeno ... - MOBILIZACIJA v Enciklopedičnem slovarju:
in, pl. ne, w. 1. poziv v vojaško rezervo v vojski med vojno; nasprotje demobilizacija. General m. 2. Prenos oboroženih ... - MOBILIZACIJA v Enciklopedičnem slovarju:
, -i, f. 1. Prenos oboroženih sil iz mirnega stanja v popolno bojno pripravljenost; vpoklic v vojaško rezervo v vojski med ... - MOBILIZACIJA v Velikem ruskem enciklopedičnem slovarju:
MOBILIZACIJA (francosko mobilisation, iz latinščine mobilis - gibljiv): spraviti koga ali nekaj v aktivno stanje, zbrati sile in sredstva za ... - MOBILIZACIJA v Enciklopediji Brockhausa in Efrona:
(vojaško)? spravil vojsko na vojno stanje. M. je sestavljen iz: 1) kadrovskega osebja vojske do polnega stanja vojne; … - MOBILIZACIJA v polno naglašeni paradigmi po Zaliznyaku:
mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, mobilizacija, ... - ČREVO v Slovarju velikoruskega jezika poslovne komunikacije:
vzemite pogum - popolnoma razumejte sestavljeni poslovni model ... - MOBILIZACIJA v Tezavru ruskega poslovnega besednjaka:
Sin: glej privlačnost, glej ... - MOBILIZACIJA v Novem slovarju tujk:
(fr. mobilization lat. mobilis mobile) 1) prehod na vojno stanje vseh oboroženih sil, civilne zaščite in nacionalnega gospodarstva celotnega ... - MOBILIZACIJA v Slovarju tujih izrazov:
[fr. mobilizacija 1. prehod na vojno stanje vseh oboroženih sil, civilne zaščite in narodnega gospodarstva celotne države (gener. m.) ali ... - MOBILIZACIJA v ruskem tezavru:
Sin: glej privlačnost, glej ... - MOBILIZACIJA v slovarju sinonimov ruskega jezika:
Sin: glej privlačnost, glej ... - MOBILIZACIJA
in. 1) a) Prenos oboroženih sil države iz mirnega stanja v popolno bojno pripravljenost; vpoklic v aktivno vojaško službo... - ČREVO v Novem razlagalnem in izpeljanem slovarju ruskega jezika Efremova:
pl. razgrniti Enako kot: ... - MOBILIZACIJA v Slovarju ruskega jezika Lopatin:
mobilizacija, ... - MOBILIZACIJA v Popolnem pravopisnem slovarju ruskega jezika:
mobilizacija... - MOBILIZACIJA v pravopisnem slovarju:
mobilizacija, ... - MOBILIZACIJA v Slovarju ruskega jezika Ozhegov:
spraviti nekoga-nekaj v stanje, ki zagotavlja uspešno dokončanje neke naloge M. vseh virov. mobilizacijski prenos oboroženih sil iz mirnega stanja v ... - MOBILIZACIJA v sodobnem razlagalnem slovarju, TSB:
(francosko mobilizacija, iz latinščine mobilis - mobilen), spraviti nekoga ali nekaj v aktivno stanje, koncentrirati sile in sredstva za dosego ... - BY
(brez zadetka., razen če se poudarek iz samostalnika prenese na predlog, na primer na nosu, na ušesih, na dnu), predlog ... - MOBILIZACIJA v razlagalnem slovarju ruskega jezika Ushakova:
mobilizacija, (francoska mobilizacija iz latinskega mobilis - mobilni). 1. Prenos vojske iz mirnega stanja v stanje polne pripravljenosti za ... - MOBILIZACIJA
mobilizacijo 1) a) Prenos oboroženih sil države iz mirnega stanja v popolno bojno pripravljenost; aktivno služenje vojaškega roka... - ČREVO v razlagalnem slovarju Efremove:
črevesje pl. razgrniti Enako kot: ... - MOBILIZACIJA
in. 1. Prenos oboroženih sil države iz mirnega stanja v popolno bojno pripravljenost; vpoklic na aktivno služenje vojaškega roka rezervnih obveznikov ... - ČREVO v Novem slovarju ruskega jezika Efremova:
pl. razgrniti enako kot... - MOBILIZACIJA
jaz 1. Vpoklic na aktivno vojaško službo nabornikov različnih starosti. 2. Prenos oboroženih sil države iz mirnega stanja ... - ČREVO v Velikem sodobnem razlagalnem slovarju ruskega jezika:
pl. razgrniti Zbirka črevesja, del prebavnega kanala osebe ali živali, ki se začne za želodcem in konča z danko; … - v medicinskem slovarju:
- v medicinskem slovarju:
- Ulcerozna peptična bolezen v medicinskem slovarju:
- DIVERTIKULARNA ČREVESNA BOLEZEN v Medicinskem slovarju.
- rektalni prolaps v Medicinskem slovarju.
- Divertikula želodca in dvanajstnika
Divertikula želodca se v 75% primerov pojavi na njegovi zadnji steni v bližini male ukrivljenosti (običajno na razdalji 2 cm od esophagogastric ... - rektalni prolaps v velikem medicinskem slovarju.
- Ulcerozna peptična bolezen v medicinskem velikem slovarju:
Izrazi razjeda, peptična ulkusna bolezen, peptična ulkusna bolezen se uporabljajo v zvezi s skupino bolezni prebavil, za katere je značilno nastajanje območij uničenja sluznice ... - RAZJEDA DVAJNACNIKA v medicinskem velikem slovarju:
Lokalizacija - večina razjed na dvanajstniku se nahaja v njegovem začetnem delu (v žarnici); njihova frekvenca je enaka kot na sprednji strani, ... - RESEKCIJA KOMOLČNEGA SKLEPA PO KOCHERJU v medicinskem smislu:
glej Kohlerjevo resekcijo ulne ... - RESEKCIJA ŽELODCA PO KOCHERJU v medicinskem smislu:
glej Kocherjeva resekcija želodca ... - GASTROENTEROSTOMIJA PO KOCHERJU v medicinskem smislu:
glej Kocherjevo gastroenterostomo...
Zaprta, izolirana travma, rupture, modrice ali rane dvanajstnika so redke. Pogosto se proces poškoduje v povezavi s poškodbami bližnjih tkiv in organov peritoneja. To je posledica njegove majhnosti, globoke lokalizacije, zaščite z mišicami in sprednjimi organi ter zadnjim delom vretenca. Patologijo poslabša gostota dna črevesja, omejitev njegove mobilnosti.
Poškodba dvanajstnika je velika nevarnost za zdravje.
- 1 Razlogi
- 2 znaka
- 3 Razvrstitev
- 3.1 Vrste
- 4 stopinja
- 5 Diagnostika
- 6 Terapija za I, II stopnjo
- 7 Terapija za stopnjo III
- 8 Delovanje
- 9 Po operaciji
- 10 Dieta
- 11 Napoved
Vzroki
- poškodba trebuha z neposrednim udarcem v sprednjo steno, ki je posledica stiskanja telesa ali padca z višine;
- poškodbe zaradi nesreče ali železniške nesreče: trčenje, premikanje, udarec v avtu;
- vbodne rane;
- strelne rane in strelne rane;
- iatrogena poškodba med fluoroskopijo velike duodenalne papile, na primer z endopapilosfinkterotomijo.
Nazaj na kazalo
znaki
Poškodbe dvanajstnika so redke vrste poškodb, ki jih je težko pravočasno diagnosticirati. Patologija je še posebej težka. Ni izključeno veliko število diagnostičnih napak in hudih zapletov. Zaradi tega poškodbo organa spremlja visoka smrtnost.
Simptomi izoliranih črevesnih poškodb so odvisni od celovitosti parietalne cone peritoneja. Če je proces počil, se v prvih urah pojavijo znaki "akutnega trebuha". Če je poškodovan retroperitonealni del dvanajstnika, je pravočasna diagnoza težavna zaradi negotovosti lokalizacije in intenzivnosti bolečine. Pogosteje se bolečina čuti na desni, pod rebri, blizu spodnjega dela hrbta, podobna je leziji desne ledvice. Kasneje se pojavijo simptomi peritonitisa.
Zaradi naraščajoče zastrupitve peritoneuma z agresivno vsebino prizadetega črevesja in krvi:
- stanje se hitro poslabša;
- bolečina se poslabša;
- obstaja močna šibkost;
- občutek žeje s slabostjo;
- možno bruhanje s primesjo krvi;
- Bleda koža;
- naraščajoča tahikardija;
- najdemo levkocitozo.
Splošna simptomatologija retroperitonealne poškodbe v prvih urah je podobna šoku. Znaki rupture organa se kažejo v fazi nekroze tkiva, ki jo povzroči agresivno delovanje vsebine črevesja. Stopnjo in stopnjo povečanja simptomov določajo:
- velikost vrzeli;
- polnost organa v času poškodbe;
- hitrost in stopnja prodiranja vsebine v tkiva.
Prvi simptomi vnetja trebušne votline se pojavijo v časovnem intervalu od 8 do 16 ur. Po 18-24 urah se desno v dimljah pojavijo zelenkaste lise na koži, kar kaže na prodiranje žolča v podkožno maščobno tkivo. Morda pojav katranastega blata zaradi vdora krvi iz hematoma v prizadeto črevo.
Nazaj na kazalo
Razvrstitev
Obstaja široka klasifikacija vrst poškodb dvanajstnika.
Nazaj na kazalo
Vrste
Zaprte poškodbe so:
- izolirani in skupni;
- intra- in zunanji peritonealni;
- s popolnim zlomom in nepopolnim trganjem sten;
- z ali brez poškodbe parietalnih listov peritoneja.
Glede na naravo poškodbe dvanajstnika se hematomi razlikujejo brez ali z oslabljeno črevesno prehodnostjo. Odprte poškodbe so:
- intraperitonealno;
- retroperitonealno;
- sprednja ali zadnja stena;
- skozi.
Na mestu fiksacije dvanajstnika se nahaja 12 lezij:
- na prehodu v tanko črevo;
- na vhodu kanalov v trebušno slinavko;
- v coni vratarja.
Nazaj na kazalo
stopnja
Poškodbe so razvrščene od I do V po naraščajoči moči. Po tej lestvici se vse poškodbe štejejo za združljive s poškodbami trebušne slinavke.
Nazaj na kazalo
Diagnostika
- Inšpekcija. Ocenijo se simptomi in njihova intenzivnost. Vizualizirani so naslednji znaki: odrgnine; modrice.
- Palpacija trebuha. Izslediti je oteklino in gladkost kontur ali oteklino na spodnjem delu hrbta s tvorbo hematoma.
- Radiografija. Območje v zraku je prikazano na rentgenskem posnetku.
- Fibrogastroskopija. Metoda omogoča ugotavljanje prisotnosti stenske napake.
- ultrazvok. V retroperitonealnem prostoru se vizualizirajo odmevi.
- Fluoroskopija z barijevim kontrastom. Vidite lahko vnos snovi zunaj obrisov črevesja.
- Laparotomija. Omogoča vam, da vidite Laffitovo triado, v kateri ima peritonej rumeno-zelen odtenek, zračna in s krvjo prepojena področja vlaken.
Nazaj na kazalo
Terapija za I, II stopnjo
Za zgodnjo stopnjo poškodbe je značilen hematom. Zazna se z obstrukcijo pilornega dela želodca. Tretji dan se pojavi bruhanje z žolčem. Če ni indikacij za laparotomijo, se izvajajo:
- intravensko - hidracija;
- nazogastrična - aspiracija skozi sondo.
Hematomi običajno spontano izzvenijo v 7-10 dneh. Po koncu zdravljenja je indiciran ponovni CT pregled za oceno stopnje črevesne prehodnosti. Operacije za odstranitev hematoma so:
- odprto;
- laparoskopska drenaža.
Med kirurškim zdravljenjem se opravi temeljit pregled organa in bližnjih tkiv za prisotnost seroz in hematomov.
Načelo zdravljenja je izsušitev hematoma, saj je njegovo odprtje preobremenjeno s preoblikovanjem zaprte poškodbe v odprto. Po resorpciji hematoma se stena duodenalnega procesa zapre z vpojnimi neprekinjenimi šivi.
Pri prodorni rani črevesja se izvede mediana laparotomija, pri kateri ustavimo krvavitev in uporabimo klasično tehniko šivanja. Omejene vbodne in fragmentarne defekte zašijemo z enorednim šivom, če je ohranjena prekrvavitev.
Duodenotomijo izvedemo z zapiranjem rane z neprekinjenim ali prekinjenim šivom vzdolž defekta, da preprečimo napetost. Včasih je treba rano zašiti od znotraj z antimezenterično duodenotomijo.
Nazaj na kazalo
Terapija za stopnjo III
Za odpravo okvar III-V stopnje se uporabljajo kompleksne kirurške tehnike. Pri obsežnih rupturah je potrebna mobilizacija in kirurški debridement rane, čemur sledi duodenoduodenostomija, če se napetost ne pojavi. Tehnika se ne uporablja za ustvarjanje anastomoze na padajočem in spodnjem vodoravnem delu dvanajstnika 12, ki se nahaja poleg trebušne slinavke.
S kombinacijo poškodbe duodenalnega procesa s trebušno slinavko se uporablja tehnika divertikulacije z dostopom do pilorusa od znotraj. To zahteva gastrotomijo ob robu velike krivine želodca. Pilorus zašijemo z neresorptivnim šivom z gastrojejunostomo in šivanjem zanke jejunuma do velike krivine. Med operacijo se oblikuje terminalna fistula, ki pa se zlahka zdravi. Po divertikulizaciji lahko bolnik 14. dan jemlje peroralno hrano. Odprtje vratarja bo izvedeno v 6-12 tednih.
Pri perforaciji dvanajstnika nastanejo obsežne poškodbe bližnjih tkiv, kar je značilno za strele. Pri hemodinamski nestabilnosti so potrebni kirurški debridement, mehanski šivi, drenaža in plastična kirurgija.
V primeru poškodbe procesa padajočega dela, ki se nahaja dlje od njegove ampule, se zdravljenje izvaja s prečkanjem organa z izvedbo duodenojejunostomije z zanko skozi mezenterij iz prečnega debelega črevesa.
Če je poškodovan spodnji vodoravni in ascendentni del črevesa, je okrevanje oteženo zaradi kratkega mezenterija, kar povzroča težave pri mobilizaciji in povečuje tveganje za ishemijo. V tem primeru se izvaja resekcija in duodenojejunostomija desno od mezenteričnih žil.
Pri poškodbah IV in V stopnje pride do hudih ruptur z devaskularizacijo padajočega dela črevesja z ločitvijo distalnega dela žolčnega kanala ali ampule. Za kirurško zdravljenje se uporablja metoda hemostaze z obdelavo in stopenjsko plastiko.
10233 0
Mobilizacija dvanajstnika po Kocherju. Peritoneum se secira v prehodni gubi lateralne površine dvanajstnika. Dolgočasno in ostro se dvanajsternik premakne v medialni smeri. To razkrije spodnjo votlo veno. To je najmanj travmatična faza operacije. Zahvaljujoč njemu je mogoče določiti gibljivost trebušne slinavke: njeno prosto ločitev od sprednje površine vene cave do uncinatnega procesa, Treitzovega ligamenta. Slednje pomeni, da se operacija lahko nadaljuje. Posebna pozornost je namenjena naravi limfnih žlez. Če so mehke na dotik, imajo rožnato barvo, potem je možnost metastaz malignega tumorja (celic) v njih izključena. V teh primerih so opažene vnetne spremembe. Vendar pa je treba opraviti biopsijo bezgavk.
S to mobilizacijo se desni kot prečnega kolona premakne v levo. Opazili smo, da kombinacija velikih cist z majhno tvorbo psevdotumorja praktično ni. Nasprotno, z majhno cisto glave trebušne slinavke je psevdotumorska tvorba precej velika, grbinasta. Njegova mobilnost, ko je prekrita s čopičem, sposobnost "dviganja" kaže na operativnost izobraževanja. Pomembna je odsotnost invazije tumorja v aorto in spodnjo veno cavo. V nasprotnem primeru ni priporočljivo nadaljevati radikalne operacije.
Odpiranje polnilne škatle. Odpre se skozi gastrocolični ligament in manjši omentum. Določi se gibljivost telesa trebušne slinavke vzdolž zgornjega in spodnjega roba, gibljivost glave, prehod zgornjih mezenteričnih žil, stanje limfnega aparata. Z dobro gibljivostjo trebušne slinavke poskušamo skrbno ločiti prežico trebušne slinavke od maščobnega tkiva za žlezo (slika 99).
riž. 99. Pankreatoduodenalna resekcija. Prečkanje ožine trebušne slinavke: a - prevzem ročaja; 6- prečkanje ožine ali telesa na meji z repom; 1 - dvanajstnik; 2 - glava trebušne slinavke; 3 - ožina; 4 - vranična arterija; 5 - rep trebušne slinavke; 6 - "tunel" pod trebušno slinavko; 7 - linija presečišča trebušne slinavke; 8 - Wirsungov kanal; 9 - držala
S kazalcem desne roke in palcem žlezo z ločilnimi gibi dvignemo in pod njo oblikujemo tunel. Vanj se vnese tanka gaza turunda ali cev iz vinilklorida. Z rahlim potegom pred likalnikom se dvigne. Na tem mestu trebušno slinavko postopoma razrežemo s prečnim rezom, da ne poškodujemo vranične vene in arterije ter ohranimo funkcijo vranice. Zelo pomembno je, da po prečkanju ožine ali telesa na meji z repom najdemo Wirsungov kanal in se odločimo, kaj bomo z njim naredili (povoj; tesnilo; izdelava zunanje drenaže s tanko PVC cevko; anastomoza z votlim organom) .
Vse te metode se uporabljajo v praksi in so v mnogih primerih odvisne od metod, sprejetih v klinikah. Po naših izkušnjah smo vedno anastomozirali proksimalni konec žleze (rep) s celotno površino ali z želodcem (po M. P. Postolovu, 1976) ali z izklopljeno zanko tankega črevesa. Nekateri avtorji uporabljajo anastomozo "konec presekane žleze na strani tankega črevesa." V zadnjem času smo začeli uporabljati tehniko anastomoze tankega črevesa od konca do konca. Vse metode, ki se uporabljajo za anastomozo pana proksimalnega trebušne slinavke, imajo svoje prednosti in slabosti. Mnogi od njih so logično nerazumni.
Včasih je to stopnjo težko izvesti zaradi močnega, izrazitega adhezivnega procesa. Nato se začne izločanje trebušne slinavke iz mesta pankreatoduodenalnega ligamenta.
Zaključek te faze operacije je popoln presek želodca na meji 1/2 ali 2/3 delov. Da bi to naredili, se na distalni in proksimalni konec želodca namestijo močne spone. Med njimi se križa želodec. V zadnjem času to območje prečkamo po predhodnem šivanju s spenjalniki (slika 100).
riž. 100. Pankreatoduodenalna resekcija. Transekcija želodca: a - resekcija 1/2 želodca; b - resekcija, ki ohranja pilorus
To olajša izvedbo naslednjih korakov operacije. Nekateri kirurgi prerežejo želodec v kasnejših fazah operacije (glejte spodaj).
Izolacija in ločitev trebušne slinavke od kompleksa hepatoduodenalnega ligamenta. Treba je jasno razumeti tveganje poškodbe portalne vene v tej situaciji. Zato je postopek izolacije komponent kompleksa jetrno-dvanajstnično-trebušne slinavke enačen z draguljarsko tehniko z uporabo vseh tehnik žilne kirurgije, in sicer izolacijo skupnega žolčnega voda in prevzem na ročaj, prevzem na ročaj portalne vene in lastne jetrne arterije. Včasih to zahteva prevzem držal in zgornje mezenterične arterije, vranične vene in arterije (slika 101).
riž. 101. Načelo oblikovanja pacreatojejunalne anastomoze po vrsti od konca do konca z onemogočanjem zanke tankega črevesa:
a - tvorba prve vrste šivov; b - potopni šiv z vrvico; c - zadnja faza operacije
Zakon je enak za vse - ne prečkaj ene same formacije, ne da bi jo prej vzel in subvencioniral. Najbolje je začeti presečišče kompleksa s skupnim žolčnim kanalom (slika 102). Če je načrtovana izdelava holedohojejunoanastomoze, se izvede holecistektomija. Čeprav je ta korak bolje narediti pozneje. Ustvarjanje biliodigestivne anastomoze z žolčnikom se šteje za neprimerno zaradi nastanka holelitiaze ali holedoholitiaze, ki ovirajo odtok žolča. Takšna anastomoza je prisilna.
riž. 102. Pankreatoduodenalna resekcija. Ločitev trebušne slinavke od kompleksa hepatoduodenalnega ligamenta:
a - splošen pogled na sprednjo površino po odstranitvi želodca navzgor; b - navzdol; 1 - dvanajstnik; 2 - lumen odrezati panj želodca; 3 - žolčnik; 4 - portalna vena; 5 - zgornja želodčna arterija; 6 - želodčni panj; 7 - aorta; 8 - vranična arterija; 9 - deblo celiakije; 10 - skupna jetrna arterija; 11 - gastroduodenalna arterija; 12 - pankreatoduodenalna zgornja arterija; 13 - sprednja spodnja pankreatoduodenalna arterija; 14 - zadnja spodnja pankreatoduodenalna arterija; 15 - skupni jetrni kanal; 16 - cistična arterija; 17 - zgornja mezenterična arterija; 18 - desna gastroepiploična arterija
Izolacija bloka trebušne slinavke in dvanajstnika. Pri izvajanju te faze operacije je potrebno podvezati in odrezati trebušno slinavko (glavo) velikega arterijskega debla - a. gastroduodenalis in dve arteriji, ki segata od njega - a.a. pancreatoduodenal sup. in gastroepiploica dextra. Glavna stvar v tem trenutku je, da ne prečkamo skupnih ali lastnih jetrnih arterij. Zaradi izrazitega adhezivnega procesa, premika s cisto ali psevdotumorskim kompleksom se lahko poškodujejo ali prekrižajo.
Zato pred ligacijo arterij, ki oskrbujejo glavo trebušne slinavke, podnje namestimo držala in arterije stisnemo (najbolje z žilno sponko), nato preverimo pulzacijo na jetrnih arterijah distalno od mesta vpenjanja, tj. v predelu hepatoduodenalnega ligamenta (!). Preizkusili smo naslednjo tehniko (IN Grishin). Po namestitvi mehkih sponk na te žile se v dvomljivih primerih (in po možnosti pred prečkanjem) cistična arterija vzame na držala pred holecistektomijo. Obesi se. Pojav pulzirajoče krvavitve iz cistične arterije zanesljivo kaže na dober pretok krvi skozi jetrno arterijo.
Odsotnost tega znaka zahteva ponovno preverjanje - ali je jetrna arterija pomotoma zamašena. Neupoštevanje te tehnike lahko povzroči zaplet, ki ga je težko popraviti - razvoj ishemije jeter. Za temi arterijami so tankostenska venska debla, ki jih je treba zelo previdno povezovati. Če so bile te faze zaključene brez uporabe hemostatskih sponk, je bila operacija izvedena na visoki tehnični ravni (K.V. Lapkin et al., 1991).
Izolacija in presečišče lastnega ligamenta uncinatnega procesa. Pred njim je več majhnih debel arterij iz a. mesenterica sup. Spremljajo jih vene, ki odstopajo od portalne in zgornje mezenterične vene. V tem primeru je treba upoštevati načelo vaskularne kirurgije: skrbno izbrati vsako vejo majhne žile, jo vzeti pod vizualno kontrolo na nosilcih (perifernih in proksimalnih), jih brez napetosti ligirati in prečkati med ligaturami. Ligacijo izvedemo brez napetosti na žili (slika 103).
riž. 103. Pankreatoduodenalna resekcija. Previdno ligiranje arterijskih in venskih vej portalne vene in zgornje mezenterične arterije vzdolž posteriorne površine trebušne slinavke, položene na stran:
1 - dvanajstnik; 2 - trebušna slinavka, dodeljena desno; 3 - portalna vena; 4 - vezana veja portalne vene; 5 - disektor z navojem, pripeljan pod vensko vejo; 6 - nit, ki je pripeljana pod vensko vejo; 7 - ligirana in prečkana veja vene; 8 - subvencionirane in križane veje zgornje mezenterične arterije; 9 - zgornja mezenterična arterija
Žile so zelo občutljive in se zlahka ločijo od glavnih debel, kar povzroči krvavitev. V primeru takšne krvavitve s kazalcem pritisnemo na njegovo mesto in ga počasi odmikamo ter ugotovimo natančno lokalizacijo. Krvavečo vejico vzamemo z majhnimi hemostatičnimi sponkami De Beckey bulldog in jo povežemo. V skrajnih primerih se zelo nežno zašije z atravmatskimi iglami. Včasih se izvede ligacija na steni v. mesenterica ali a. mesenterica sup.
Nato se izvede bočno stiskanje teh žilnih tvorb z ukrivljenimi tantalovimi sponkami tipa Satinsky. Po tem se izolira lastni ligament uncinatnega procesa in seka med dvema pritrjenima sponkama (včasih v delih). Bolje je uporabiti napravo Lyga-Sure. To vam omogoča, da dvignete glavo trebušne slinavke in nadaljujete z naslednjo fazo operacije - sprostitvijo dvanajstnika (slika 104).
riž. 104. Pankreatoduodenalna resekcija. Prehod lastnega ligamenta uncinatnega procesa: 1 - lastni ligament uncinatnega procesa trebušne slinavke; 2 - portalna vena; 3 - zgornja mezenterična arterija;
4 - sponke (ali aparat Liga-Shu); 5 - linija disekcije; 6 - ligatura za kup
I.N. Grišin, V.N. Grits, S.N. Lagodič
