Patološki procesi, ki se pojavljajo v telesu, lahko povzročijo kopičenje tekočine. Njena ograja in delovna soba imata velik pomen v fazi diagnoze. Cilj je ugotoviti, ali je ekstrahirani material eksudat ali transudat. Rezultati te analize nam omogočajo, da ugotovimo naravo bolezni in izberemo pravo taktiko zdravljenja.

eksudat- tekočina, katere izvor je povezan s tekočimi vnetnimi procesi.

transudat- izliv, ki nastane zaradi razlogov, ki niso povezani z vnetjem.

Primerjava

Tako je z določitvijo vrste tekočine mogoče narediti pomembne zaključke. Konec koncev, če je punktat (material, ekstrahiran iz telesa) eksudat, potem pride do vnetja. Ta proces spremlja na primer revmatizem ali tuberkuloza. Transudat kaže tudi na kršitev krvnega obtoka, težave s presnovo in druge nepravilnosti. Tu je vnetje izključeno. Ta tekočina se nabira v votlinah in tkivih, na primer pri srčnem popuščanju in nekaterih boleznih jeter.

Povedati je treba, da razlika med eksudatom in transudatom ni vedno prisotna v videzu. Oba sta lahko prozorna in imata rumenkast odtenek. Vendar ima eksudat pogosto drugačno barvo in je tudi moten. Obstaja kar nekaj različic te tekočine. Serozna sorta je po svojih značilnostih še posebej blizu transudatu. Drugi vzorci so bolj specifični. Na primer, gnojni eksudat je viskozen in zelenkast, hemoragičen - z rdečim odtenkom zaradi velikega števila rdečih krvnih celic, hilozen - vsebuje maščobo in pri vizualni oceni spominja na mleko.

Pri primerjavi gostote eksudata in transudata so njegovi nižji parametri zabeleženi v punktatu druge vrste. Glavno razlikovalno merilo je vsebnost beljakovin v tekočinah. Praviloma je eksudat zelo nasičen z njim, količina te snovi v transudatu pa je majhna. Test Rivalta pomaga pridobiti informacije o beljakovinski komponenti. V posodo z ocetno sestavo dodamo kapljice preskusnega materiala. Če se pri padcu spremenijo v moten oblak, potem obstaja eksudat. Biološka tekočina druge vrste ne daje takšne reakcije.

več podrobne informacije Kakšna je razlika med eksudatom in transudatom, je prikazano v tabeli:

Preprečevanje

X. del Pregled eksudata in transudata Eksudat

eksudat

Eksudat (exsudatum; lat. exsudare - grem ven, izstopam) - tekočina, bogata z beljakovinami in vsebuje krvne celice; ki nastanejo med vnetjem. Proces premikanja eksudata v okoliška tkiva in telesne votline se imenuje eksudacija ali znojenje. Slednje se pojavi po poškodbi celic in tkiv kot odgovor na sproščanje mediatorjev.

Serozni, gnojni, hemoragični, fibrinozni eksudat se razlikuje glede na količinsko vsebnost beljakovin in vrsto emigrantnih celic. Tukaj so tudi mešane oblike eksudat: serozno-fibrinozni, serozno-hemoragični. Serozni eksudat je sestavljen predvsem iz plazme in majhnega števila krvnih celic. Gnojni eksudat vsebuje razpadle polimorfonuklearne levkocite, celice prizadetega tkiva in mikroorganizme. Za hemoragični eksudat je značilna prisotnost znatne primesi eritrocitov, za fibrinozno - visoka vsebnost fibrina. Eksudat je lahko resorbiran ali organiziran.

transudat

Transudat (lat. trans - skozi, skozi + sudare - izcedek, izcedek) - nevnetni izliv, edematozna tekočina, ki se nabira v telesnih votlinah in tkivnih razpokah. Transudat je običajno brezbarven ali bledo rumen, prozoren, redkeje moten zaradi primesi. posamezne celice izpraznjen epitelij, limfociti, maščoba. Vsebnost beljakovin v transudatu običajno ne presega 3%; so serumski albumini in globulini. Za razliko od eksudata transudat nima encimov, značilnih za plazmo. Relativna gostota transudata je 1,006–1,012, eksudata pa 1,018–1,020.

Diferencialna diagnoza eksudata in transudata

Včasih kvalitativne razlike med transudatom in eksudatom izginejo: transudat postane moten, količina beljakovin v njem se poveča na 4-5%). V takih primerih je za diferenciacijo tekočine pomembna študija celotnega kompleksa kliničnih, anatomskih in bakterioloških sprememb (prisotnost bolečine pri bolniku, zvišana telesna temperatura, vnetna hiperemija, krvavitve, odkrivanje mikroorganizmov v tekočini). Za razlikovanje med transudatom in eksudatom se uporablja test Rivalta, ki temelji na različni vsebnosti beljakovin v njih.

Nastanek transudata je najpogosteje posledica srčnega popuščanja, portalne hipertenzije, stagnacije limfe, venske tromboze in odpovedi ledvic. Mehanizem nastanka transudata je kompleksen in ga določajo številni dejavniki: povečan hidrostatični krvni tlak in zmanjšan koloidno-osmotski tlak njegove plazme, povečana prepustnost kapilarne stene, zadrževanje elektrolitov v tkivih, predvsem natrija in vode. Kopičenje transudata v perikardialni votlini se imenuje hidroperikard. trebušna votlina- ascites, v plevralni votlini - hidrotoraks, v votlini testisnih membran - hidrokela, v podkožnega tkiva- Anasarka. Transudat se zlahka okuži in spremeni v eksudat. Torej, okužba ascitesa vodi do pojava peritonitisa (ascites-peritonitis). S podaljšanim kopičenjem edematozne tekočine v tkivih se razvije distrofija in atrofija parenhimskih celic, skleroza. Z ugodnim potekom procesa se lahko transudat razreši.

Ascites

Ascites je kopičenje tekočine v trebušni votlini. Majhna količina morda ne daje simptomov, vendar povečanje tekočine vodi do napihnjenosti trebušne votline in pojava nelagodja, anoreksije, slabosti, zgage, bolečine v boku, motenj dihanja.

Dragocene informacije daje diagnostična paracenteza (50-100 ml); uporabite iglo velikosti 22; opravite punkcijo vzdolž bele črte 2 cm pod popkom ali s premikom kože v levem ali desnem spodnjem kvadrantu trebuha. Običajni pregled vključuje pregled, določanje vsebnosti v tekočini skupne beljakovine, albumin, glukoza, število celičnih elementov, citološka preiskava, setev; včasih se pregledajo amilaza, LDH, trigliceridi, opravijo kulture na Mycobacterium tuberculosis. Redko je potrebna laparoskopija ali celo raziskovalna laparotomija. Ascites pri CHF (konstriktivni perikarditis) lahko zahteva diagnostično kateterizacijo desnega srca.

Tabela 24

Značilnosti peritonealne tekočine pri ascitesu različnega izvora

transudat

Transudat (lat. (hapz - skozi, skozi + zibage - izcedek, izcedek) - nevnetni izliv, edematozna tekočina, ki se nabira v telesnih votlinah in tkivnih razpokah. Transudat je običajno brezbarven ali bledo rumen, prozoren, manj pogosto moten zaradi primesi posameznih celic izpraznjenega epitelija, limfocitov, maščobe.Vsebnost beljakovin v transudatu običajno ne presega 3%, so serumski albumini in globulini.Za razliko od eksudata v transudatu ni encimov, značilnih za plazmo.

Razlike med eksudatom in transudatom

Relativna gostota transudata je 1,006-1,012, eksudata pa 1,018-1,020.Včasih kvalitativne razlike med transudatom in eksudatom izginejo: transudat postane moten, količina beljakovin v njem se poveča na 4-5% ). V takih primerih je za diferenciacijo tekočine pomembna študija celotnega kompleksa kliničnih, anatomskih in bakterioloških sprememb (prisotnost bolečine pri bolniku, povišana telesna temperatura, vnetna hiperemija, krvavitve, odkrivanje mikroorganizmov v tekočini). Za razlikovanje med transudatom in eksudatom se uporablja test Rivalta, ki temelji na različni vsebnosti beljakovin v njih.

Nastanek transudata je najpogosteje posledica srčnega popuščanja, portalne hipertenzije, stagnacije limfe, venske tromboze in odpovedi ledvic. Mehanizem nastanka transudata je kompleksen in ga določajo številni dejavniki: povečan hidrostatični krvni tlak in zmanjšan koloidno-osmotski tlak njegove plazme, povečana prepustnost kapilarne stene, zadrževanje elektrolitov v tkivih, predvsem natrija in vode. Kopičenje transudata v perikardialni votlini se imenuje hidroperikardij, v trebušni votlini - ascites, v plevralni votlini - hidrotoraks, v votlini testisnih membran - hidrokela, v podkožnem tkivu - anasarka. Transudat se zlahka okuži in spremeni v eksudat. Torej, okužba ascitesa vodi do pojava peritonitisa (ascites-peritonitis). S podaljšanim kopičenjem edematozne tekočine v tkivih se razvije distrofija in atrofija parenhimskih celic, skleroza. Z ugodnim potekom procesa se lahko transudat razreši.

Plevralni izliv je kopičenje patološke tekočine v plevralni votlini med vnetnimi procesi v sosednjih organih ali poprsnici ali ko je porušeno razmerje med koloidno-osmotskim tlakom krvne plazme in hidrostatskim tlakom v kapilarah.

Plevralna tekočina vnetnega izvora je eksudat. Tekočina, ki se kopiči zaradi kršitve razmerja med koloidno-osmotskim tlakom krvne plazme in hidrostatičnim tlakom v kapilarah, je transudat.

Po prejemu plevralne tekočine je treba glede na barvo, prosojnost, relativno gostoto, biokemijsko in citološko sestavo ugotoviti, ali je izliv eksudat ali transudat.

Diferencialno diagnostične razlike med plevralnim eksudatom in transudatom

znaki	eksudat	transudat
Začetek bolezni		postopen
Prisotnost bolečine v prsih na začetku bolezni	Značilno	Ni značilno
Zvišanje telesne temperature	Značilno	Ni značilno
Prisotnost splošnih laboratorijskih znakov vnetja (povečana ESR, »biokemični vnetni sindrom«*)	Značilen in zelo izrazit	Lahko so prisotni neznačilni, včasih splošni laboratorijski znaki vnetja, ki pa so običajno blagi
Videz tekočine	Blatna, ne povsem prozorna, intenzivna limonasto rumena barva (serozni in serozno-fibrinozni eksudat), pogosto hemoragična, lahko gnojna, gnilobna z slab vonj	Bistra, rahlo rumenkasta, včasih brezbarvna tekočina brez vonja
Sprememba videza plevralne tekočine po vstajanju	Postane motna, izpadejo bolj ali manj obilni fibrinski kosmiči. Serozno-gnojni eksudat je razdeljen na dve plasti (zgornji - serozni, spodnji - gnojni). Izliv koagulira, ko stoji	Ostaja bistra, brez oborine ali zelo nežna (oblačku podobna) oborina, ni nagnjena k strjevanju
LDH	> 200 E/l ali > 1,6 g/l
Plevralna tekočina/plazemske beljakovine
Plevralna tekočina LDH/plazma LDH
Raven glukoze		> 3,33 mmol/l
Gostota plevralne tekočine	> 1,018 kg/l
Efuzijski holesterol/serumski holesterol
Rivalta test**	Pozitivno	negativno
Število levkocitov v plevralni tekočini	> 1000 v 1 mm 3
Število rdečih krvnih celic v plevralni tekočini	Spremenljivka
Citološka preiskava sedimenta plevralne tekočine	Pretežno nevtrofilna levkocitoza	Majhna količina deskvamiranega mezotelija

Opombe:

* biokemični vnetni sindrom - povečanje vsebnosti seromukoida, fibrina, haptoglobina, sialne kisline v krvi - nespecifični kazalniki vnetnega procesa;

** Rivalta test - test za ugotavljanje prisotnosti beljakovin v plevralni tekočini: vodo v steklenem valju nakisamo z 2-3 kapljicami 80% ocetne kisline, nato v nastalo raztopino nakapamo preučevano plevralno tekočino. Če gre za eksudat, se po vsaki kapljici v vodi raztegne oblak v obliki cigaretnega dima, pri transudatu pa ni sledi.

Po razjasnitvi narave izliva (eksudat ali transudat) je priporočljivo upoštevati najpogostejše vzroke eksudata in transudata, kar do neke mere olajša nadaljnjo diferenciacijo plevralnih izlivov.

Naravo eksudata določajo ne le različni razlogi, temveč tudi razmerje kopičenja in resorpcije izliva, trajanje njegovega obstoja:

• zmeren izliv in njegova dobra resorpcija - fibrinozni plevritis;
• eksudacija presega absorpcijo eksudata - serozni ali serozno-fibrinozni plevritis;
• okužba eksudata s piogeno mikrofloro - gnojni plevritis(plevralni empiem);
• hitrost resorpcije presega hitrost eksudacije - nastanek adhezij med resorpcijo;
• karcinomatoza, plevralni mezoteliom, pljučni infarkt in travma, pankreatitis, hemoragična diateza, predoziranje antikoagulantov - hemoragični izliv;
• prevlada alergijskih procesov - eozinofilni eksudat;
• travmatizacija torakalnega kanala s tumorjem ali tuberkulozno lezijo - hilozni eksudat;
• kronični dolgotrajni potek eksudativnega plevritisa, zlasti s tuberkulozo - izliv holesterola.

Vzroki plevralnega izliva (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin, 1998, s spremembami)

Vrsta izliva	Glavni razlogi	Manj pogosti vzroki
transudat	Postopno srčno popuščanje	Nefrotski sindrom (glomerulonefritis, amiloidoza ledvic itd.); ciroza jeter; miksedem, peritonealna dializa
Vnetni infekcijski eksudati	parapnevmonični izliv; tuberkuloza; bakterijske okužbe	Subdiafragmatični absces; Intrahepatični absces; Virusna infekcija; glivične okužbe
Eksudati, vnetni, neinfekcijski	Pljučna embolija	Sistemske bolezni vezivnega tkiva; pankreatitis (enzimski plevritis); reakcija na zdravila; azbestoza; postinfarktni Dresslerjev sindrom; sindrom "rumenih nohtov" *; uremija
Tumorski izločki	metastaze raka; levkemija	mezoteliom; Meigsov sindrom"
Hemotoraks	Poškodba; metastaze raka; plevralna karcinomatoza	Spontano (zaradi oslabljene hemostaze); ruptura posode pri plevralnih adhezijah pri spontanem pnevmotoraksu; počena anevrizma aorte plevralna votlina
hilotoraks	limfom; poškodba torakalnega limfnega kanala; karcinom	Limfangiolejomiomatoza

Opombe:

* Sindrom "rumenih nohtov" - prirojena hipoplazija limfni sistem: značilni so zadebeljeni in ukrivljeni rumeni nohti, primarni limfni edem, manj pogosto eksudativni plevritis, bronhiektazije.

** Meigsov sindrom - plevritis in ascites pri karcinomu jajčnikov.

Tuberkulozni plevritis

Tuberkuloza je pogost vzrok eksudativnega plevritisa. Pogosteje se tuberkulozni plevritis razvije v ozadju katerega koli klinična oblika pljučna tuberkuloza (diseminirana, žariščna, infiltrativna), bronhoadenitis ali primarni kompleks tuberkuloze. V redkih primerih je lahko tuberkulozni eksudativni plevritis edina in primarna oblika pljučne tuberkuloze. Po A. G. Khomenku (1996) obstajajo tri glavne različice tuberkuloznega plevritisa: alergijska, perifokalna in plevralna tuberkuloza.

alergijski plevritis

Je hiperergična. Zanj so značilne naslednje klinične značilnosti:

• akutni začetek z bolečino v prsih, visoka telesna temperatura, hitro kopičenje eksudata, huda zasoplost;
• hitra pozitivna dinamika (eksudat se razreši v enem mesecu, redko dlje);
• preobčutljivost na tuberkulin, kar vodi v pozitivno tuberkulinski test;
• eozinofilija v periferni krvi in ​​znatno povečanje ESR;
• eksudat je pretežno serozen (v zgodnjih fazah je lahko serozno-hemoragični), vsebuje veliko število limfocitov, včasih eozinofilcev;
• pogosta kombinacija z drugimi manifestacijami, ki jih povzroča hiperergična reaktivnost - poliartritis, nodozni eritem;
• odsotnost Mycobacterium tuberculosis v plevralnem izlivu.

Perifokalni plevritis

Vnetni proces v plevralnih listih v prisotnosti pljučne tuberkuloze - žariščna, infiltrativna, kavernozna. Še posebej enostavno se pojavi perifokalni plevritis s subplevralno lokacijo žarišča pljučne tuberkuloze. Značilnosti perifokalnega plevritisa so:

• dolg, pogosto ponavljajoč se potek eksudativnega plevritisa;
• nastanek velikega števila plevralnih komisur (adhezij) v fazi resorpcije;
• serozna narava eksudata z velikim številom limfocitov in visoko vsebnostjo lizocima;
• odsotnost mikobakterij v eksudatu;
• prisotnost ene od oblik pljučne tuberkuloze (žariščna, infiltrativna, kavernozna), ki se diagnosticira z rentgensko metodo preiskave po predhodni plevralni punkciji in evakuaciji eksudata;
• močno pozitivni tuberkulinski testi.

Tuberkuloza pleure

Neposredna poškodba pleure tuberkulozni proces je lahko edina manifestacija tuberkuloze ali pa je kombinirana z drugimi oblikami pljučne tuberkuloze. Za plevralno tuberkulozo je značilen pojav številnih majhnih žarišč na plevralnih listih, lahko pa so velika žarišča s kazeozno nekrozo. Poleg tega se razvije eksudativna vnetna reakcija plevre s kopičenjem izliva v plevralni votlini.

Klinične značilnosti plevralne tuberkuloze:

• dolgotrajen potek bolezni z vztrajnim kopičenjem izliva;
• eksudat je lahko serozen z velikim številom limfocitov in lizocima (z razvojem plevritisa zaradi zasejanja plevre in tvorbe več žarišč) ali nevtrofilcev (s kazeozno nekrozo posameznih velikih žarišč). Z razširjeno kazeozno lezijo pleure postane eksudat serozno-gnojen ali gnojen (z zelo obsežno lezijo) z velikim številom nevtrofilcev;
• Mycobacterium tuberculosis odkrijemo v plevralnem izlivu, tako z mikroskopijo kot s kulturo eksudata.

Z razširjeno kazeozno nekrozo plevre, propadom velikih tuberkuloznih žarišč na plevri in blokado mehanizmov resorpcije eksudata se lahko razvije gnojni tuberkulozni plevritis (tuberkulozni empiem). Hkrati v klinični sliki prevladuje zelo izrazit sindrom zastrupitve: telesna temperatura se dvigne na 39 C in več; pojavi se izrazito potenje (zlasti značilno je nočno potenje); bolniki izgubijo težo. Zanj je značilna kratka sapa, izrazita šibkost, bolečina v boku, huda levkocitoza v periferni krvi, povečana ESR, pogosto limfopenija. Plevralna punkcija razkrije gnojni eksudat.

Tuberkulozni empiem poprsnice je lahko zapleten z nastankom bronhoplevralne ali torakalne fistule.

Pri diagnozi tuberkuloznega plevritisa se upoštevajo anamnezni podatki (prisotnost pljučne tuberkuloze ali druge lokalizacije pri bolniku ali bližnjih sorodnikih), odkrivanje Mycobacterium tuberculosis v eksudatu, odkrivanje ekstraplevralnih oblik tuberkuloze, specifični rezultati plevralne biopsije in podatki torakoskopije. velikega pomena. Značilne lastnosti tuberkuloza plevre med torakoskopijo so proso tuberkuloze na parietalni plevri, obsežna področja kazeoze, izrazita nagnjenost k tvorbi plevralnih adhezij.

Parapnevmonični eksudativni plevritis

Bakterijska pljučnica je zapletena z eksudativnim plevritisom pri 40% bolnikov, virusno in mikoplazmozno - v 20% primerov. Streptokokne in stafilokokne pljučnice so še posebej pogosto zapletene z razvojem eksudativnega plevritisa.

Glavne značilnosti parapnevmoničnega eksudativnega plevritisa so:

• akutni začetek s hudo bolečino v prsih (pred pojavom izliva), visoka telesna temperatura;
• prevlado desnostranskih izlivov;
• znatno večja pogostnost dvostranskih izlivov v primerjavi s tuberkuloznim eksudativnim plevritisom;
• razvoj eksudativnega plevritisa v ozadju diagnosticirane pljučnice in radiografsko določenega pljučnega žarišča v pljučnem parenhimu;
• visoka pogostnost gnojnih eksudatov z velikim številom nevtrofilcev, vendar je ob zgodnji in ustrezni antibiotični terapiji lahko eksudat pretežno limfociten. Številni bolniki imajo lahko hemoragični eksudat, v posameznih primerih - eozinofilni ali holesterolni izliv;
• izrazita levkocitoza v periferni krvi in ​​povečanje ESR za več kot 50 mm h (pogosteje kot pri drugih etiologijah plevritisa);
• hiter začetek pozitivnega učinka pod vplivom ustreznega antibiotičnega zdravljenja;
• odkrivanje patogena v izlivu (s setvijo eksudata na določenih hranilnih medijih), se mikoplazmalna narava eksudativnega plevritisa potrdi s povečanjem krvnih titrov protiteles proti mikoplazmalnim antigenom.

Eksudativni plevritis glivične etiologije

Plevralni izlivi glivične etiologije predstavljajo približno 1% vseh izlivov. Gljivični eksudativni plevritis se razvije predvsem pri osebah s pomembno okvaro imunskega sistema, pa tudi pri tistih, ki se zdravijo z imunosupresivi, glukokortikoidi in pri bolnikih s sladkorno boleznijo.

Eksudativni plevritis povzročajo naslednje vrste gliv: aspergillus, blastomicete, kokcidoidi, kriptokoki, histoplazme, aktinomicete.

Gljivični eksudativni plevritis vzdolž poteka je podoben tuberkuloznemu. Običajno se plevralni izliv kombinira z glivično okužbo pljučnega parenhima v obliki žariščne pljučnice, infiltrativnih sprememb; abscesi in celo kariesne votline.

Plevralni izliv z glivičnim eksudativnim plevritisom je običajno serozen (serozno-fibrinozen) z izrazito prevlado limfocitov in eozinofilcev. Ko subkapsularni absces vdre v plevralno votlino, postane izliv gnojen.

Diagnoza glivičnega eksudativnega plevritisa se potrdi z večkratnim odkrivanjem glivičnih micel v plevralni tekočini, v sputumu, tudi z večkratno izolacijo glivične kulture pri sejanju eksudata, biopsije plevre, sputuma, gnoja iz fistul.. Po K. S. Tyukhtinu , S. D. Poletaev iz eksudata kulture gliv z blastomikozo izoliramo pri 100% bolnikov, kriptokokozo - pri 40-50%, kokcidioidomikoza - pri 20% bolnikov in pri setvi biopsijskih vzorcev plevre - skoraj v vseh primerih.

Poleg tega so velikega pomena pri diagnozi glivičnega eksudativnega plevritisa serološke metodeštudije krvnega seruma in eksudata - visoki titri protiteles v reakciji fiksacije komplementa, aglutinacija-precipitacija z antigeni nekaterih gliv. Protitelesa lahko odkrijemo tudi z metodami imunofluorescence in radioimunskih testov. določene diagnostična vrednost lahko imajo pozitivne kožne teste z uvedbo alergenov ustrezne glive.

Aspergillus plevritis

Aspergillus eksudativni plevritis se najpogosteje razvije pri bolnikih s terapevtskim umetnim pnevmotoraksom (zlasti v primeru nastanka bronhoplevralne fistule) in pri bolnikih, ki so bili podvrženi resekcija pljuč. Plevralna tekočina lahko vsebuje rjave grudice, v katerih najdemo aspergillus. Značilna je tudi prisotnost kristalov kalcijevega oksalata v izlivu.

Diagnozo potrdimo z odkrivanjem aspergilusa v kulturi plevralne jedkosti pri posejanju na posebnih medijih, odkrivanjem antiaspergilusa v plevralnem izlivu z uporabo radioimunske metode.

Blastomikotični plevritis

Blastomikotični eksudativni plevritis v klinični sliki spominja na tuberkulozni plevritis. V pljučnem parenhimu pogosto opazimo infiltrativne spremembe. V eksudatu prevladujejo limfociti. S pomočjo mikroskopske analize lahko odkrijemo tipične kvasovke Blastomyces dermatitidis, kultura plevralne tekočine na blastomikozo je vedno pozitivna. Biopsijski vzorci plevre so pokazali nezgruščene granulome.

kokcidioidni plevritis

Eksudativni plevritis pri kokcidioidozi v 50% primerov spremljajo infiltrativne spremembe v pljučih, nodozni ali multiformni eritem, eozinofilija v periferni krvi. Plevralni izliv je eksudat, vsebuje veliko majhnih limfocitov in ugotavljamo visoko raven glukoze, eozinofilija izliva ni značilna.

Plevralna biopsija razkrije kazeozne in nekazeozne granulome. Kultura plevralnih biopsij na kokcidiozo daje pozitiven rezultat v 100% primerov, kultura izliva pa le v 20% primerov. Vsi bolniki so pozitivni kožni test za Coccidioides immitis. Po 6 tednih od začetka bolezni se s testom vezave komplementa dokazujejo protitelesa v titru 1:32.

Kriptokokozni plevritis

Cryptococcus neotormans je povsod prisoten in živi v zemlji, še posebej, če je onesnažena s prašičjimi iztrebki. Eksudativni plevritis kriptokokne geneze se pogosto razvije pri bolnikih s hemoblastozo in je običajno enostranski. Pri večini bolnikov skupaj s plevralnim izlivom najdemo lezijo pljučnega parenhima v obliki intersticijske infiltracije ali nodularne tvorbe. Plevralni izliv je eksudat in vsebuje veliko majhnih limfocitov. V plevralni tekočini in krvnem serumu najdemo visoke ravni kriptokoknih antigenov. Potrjena je kriptokokozna geneza plevritisa pozitiven rezultat setev plevralne tekočine in biopsija plevre ali pljuč na kriptokoke.

Histoplazmatski plevritis

Hystoplasma capsulatum je povsod prisotna v zemlji in redko povzroča plevralni izliv. Običajno ima eksudativni plevritis, ki ga povzroča histoplazma, subakuten potek, medtem ko se spremembe v pljučih odkrijejo v obliki infiltratov ali subplevralnih vozlov.

Plevralni izliv je eksudat in vsebuje veliko limfocitov. Biopsija plevre razkrije nekazeozni granulom. Diagnozo potrdimo s pridobivanjem kulture histoplazme s setvijo plevralne tekočine, sputuma, plevralne biopsije, pa tudi z bakterioskopijo biopsijskega materiala. V krvi bolnikov so lahko visoki titri protiteles proti histoplazmam, kar določimo z imunoelektroforezo.

Aktinomikotični plevritis

Aktinomicete so anaerobne ali mikroaerofilne gram-pozitivne bakterije, ki običajno živijo v ustni votlini. Okužba z aktinomicetami se običajno pojavi iz okuženih dlesni, karioznih zob, mandljev samega bolnika. Za aktinomikozo je značilen nastanek abscesov, prehod vnetnega procesa v prsna stena z nastankom plevrtorakalnih fistul. Morda nastanek perifernih kožnih, podkožnih in mišičnih abscesov.

Značilnost plevralnega eksudata pri aktinomikozi je prisotnost žveplovih zrnc s premerom 1-2 mm - to so grudice tankih filamentov bakterij. Diagnoza aktinomikotičnega eksudativnega plevritisa je postavljena z identifikacijo Actinomyces Israeli pri sejanju plevralne tekočine na posebnih medijih. Možno je tudi barvanje razmazov eksudata po Gramu in odkrivanje tankih gram-pozitivnih filamentov z dolgimi vejami, kar je značilno za aktinomikozo.

Najpogosteje se eksudativni plevritis opazi pri amebiazi, ehinokokozi, paragonimiazi.

amebni plevritis

Amebiazo povzroča Entamoeba histolytica. Amebni eksudativni plevritis se praviloma pojavi s prebojem v plevralno votlino skozi diafragmo amebnega jetrnega abscesa. Hkrati se pojavi ostra bolečina v desnem hipohondriju in desni polovici prsnega koša, težko dihanje, telesna temperatura se znatno poveča, kar spremlja mrzlica. Bolnik razvije gnojni plevritis. Plevralni izliv je eksudat značilen videz"čokoladni sirup" ali "sledovo olje" in vsebuje veliko število nevtrofilnih levkocitov, hepatocitov, pa tudi majhne trdne netopne delce jetrnega parenhima. Amebe najdemo v eksudatu pri 10% bolnikov. S pomočjo imunoradioloških metod lahko odkrijemo visoke titre protiteles proti amebi. Ultrasonografija in računalniška tomografija jeter omogočata diagnozo jetrnega abscesa.

Ehinokokni plevritis

Ehinokokni eksudativni plevritis se razvije, ko ehinokokna cista jeter, pljuč ali vranice vdre v plevralno votlino. Zelo redko se ciste razvijejo predvsem v sami plevralni votlini. V času preboja se pojavi zelo ostra bolečina v ustrezni polovici prsnega koša, huda zasoplost, lahko se razvije anafilaktični šok kot odziv na vnos ehinokoknih antigenov. Ko zagnojena ehinokokna cista vdre v plevralno votlino, nastane plevralni empiem.

Kožni test z ehinokoknim antigenom (Katsoni test) je pozitiven v 75% primerov. Protitelesa proti ehinokoknemu antigenu v krvi odkrijemo tudi z reakcijo fiksacije komplementa (Weinbergov test).

Paragonimni plevritis

Razvoj eksudativnega plevritisa je zelo značilen za paragonimiazo. Hkrati se pri mnogih bolnikih odkrijejo žariščne in infiltrativne spremembe v pljučih. Značilne značilnosti paragonimnega eksudativnega plevritisa so:

• dolg potek s tvorbo izrazitih plevralnih adhezij;
• nizka raven glukoze v plevralnem eksudatu in visoka raven laktat dehidrogenaze in IgE, pri čemer je vsebnost IgE celo višja kot v krvi;
• huda eozinofilija plevralne tekočine;
• odkrivanje v plevralni tekočini, v sputumu, iztrebkih jajčec pljučnega metlja, prekrita z lupino;
• pozitiven kožni test z antigenom pljučnega metlja;
• visok titer protiteles v krvi.

Endemična žarišča okužbe se nahajajo na Daljnem vzhodu.

Plevritis tumorske etiologije

Med vsemi plevralnimi izlivi tumorski izlivi predstavljajo 15-20 %. Po Lightu (1983) je 75 % malignih plevralnih izlivov posledica pljučnega raka, raka dojke in limfoma. Na prvem mestu med vsemi tumorji, ki povzročajo pojav plevralnega izliva, je pljučni rak. Po mnenju N. S. Tyukhtina in S. D. Poletaeva (1989) je pljučni rak (običajno osrednji) diagnosticiran pri 72% bolnikov s tumorskim plevritisom.

Drugi najbolj pogost vzrok maligni eksudativni plevritis - metastatski rak dojke, tretji - maligni limfom, limfogranulomatoza. V drugih primerih pogovarjamo se o plevralnem mezoteliomu, raku jajčnikov in maternice, raku različne oddelke gastrointestinalni trakt in tumorji drugih lokalizacij.

Glavni mehanizmi za nastanek plevralnega izliva v maligni tumorji so (Light, 1983):

• metastaze tumorja v plevri in znatno povečanje prepustnosti njenih žil;
• obstrukcija zaradi metastaz limfne žile in močno zmanjšanje resorpcije tekočine iz plevralne votline;
• poškodbe bezgavk mediastinuma in zmanjšanje odtoka limfe iz pleure;
• obstrukcija torakalnega limfnega kanala (razvoj hilotoraksa);
• razvoj hipoproteinemije zaradi zastrupitve z rakom in kršitve funkcije jeter za tvorbo beljakovin.

Plevralni izliv tumorske narave ima precej značilne lastnosti:

• postopen razvoj izliva in drugih kliničnih simptomov (šibkost, anoreksija, izguba teže, zasoplost, kašelj z izpljunkom, pogosto pomešan s krvjo);
• odkrivanje dovolj velike količine tekočine v plevralni votlini in njeno hitro kopičenje po torakocentezi;
• odkrivanje skozi računalniška tomografija ali radiografija (po predhodni odstranitvi eksudata iz plevralne votline) znaki bronhogenega raka, povečanje mediastinalnih bezgavk, metastatska lezija pljuča;
• hemoragična narava izliva; z malignim limfomom - pogosto opazimo hilotoraks;
• skladnost plevralnega izliva z vsemi merili za eksudat in zelo pogosto nizko glukozo (nižja kot je raven glukoze v eksudatu, slabša je prognoza za bolnika);
• odkrivanje malignih celic v plevralnem izlivu; za bolj zanesljive rezultate je priporočljivo analizirati več vzorcev plevralne tekočine;
• odkrivanje rakavo-embrionalnega antigena v plevralni tekočini.

V odsotnosti malignih celic v plevralnem eksudatu in sumu na tumorski proces je treba opraviti torakoskopijo z plevralno biopsijo in naknadno histološko preiskavo.

Plevritis pri malignem mezoteliomu

Maligni mezoteliom nastane iz mezotelijskih celic, ki obdajajo plevralno votlino. Osebe, ki dlje časa delajo z azbestom, so še posebej dovzetne za nastanek tega tumorja. Obdobje med razvojem tumorja in časom začetka stika z azbestom je od 20 do 40 let.

Starost bolnikov je od 40 do 70 let. Glavni klinični simptomi malignega mezotelioma so:

• postopoma naraščajoča stalna bolečina v prsnem košu brez jasne povezave z dihalnimi gibi;
• paroksizmalni suh kašelj, nenehno naraščajoča kratka sapa, izguba teže;
• plevralni izliv je najpogostejši in zgodnji znak malignega mezotelioma;
• sindrom kompresije zgornje votle vene z rastočim tumorjem (otekanje vratu in obraza, razširitev ven v vratu in zgornjem delu prsnega koša, zasoplost); kalitev tumorja v osrčniku in stenah srčnih votlin vodi do razvoja eksudativnega perikarditisa, srčnega popuščanja, srčnih aritmij;
• značilni podatki o računalniški tomografiji pljuč - zadebelitev pleure z neenakomerno zavozlano notranjo mejo, zlasti na dnu pljuč, v nekaterih primerih se določijo tumorska vozlišča v pljučih;
• značilnosti plevralne tekočine: rumenkasta ali serozno-krvava barva; ima vse znake eksudata; zmanjšanje vsebnosti glukoze in pH vrednosti; visoka vsebnost hialuronske kisline in s tem povezana visoka viskoznost tekočine; veliko število limfocitov in mezotelijskih celic v usedlini eksudata; odkrivanje malignih celic v več študijah eksudata pri 20-30% bolnikov.

Za dokončno potrditev diagnoze je treba opraviti večkratno biopsijo parietalne plevre, torakoskopijo z biopsijo in celo diagnostično torakotomijo.

Plevritis pri Meigsovem sindromu

Meigsov sindrom je ascites in plevralni izliv pri malignih tumorjih medeničnih organov (rak jajčnikov, maternice). Pri tumorjih te lokalizacije se zaradi peritonealne karcinomatoze razvije pomemben ascites in ascitna tekočina pronica skozi diafragmo v plevralno votlino. Najpogosteje opazimo plevralni izliv na desni, možna pa je tudi dvostranska lokalizacija. Plevralni izliv je lahko tudi posledica metastaz tumorja v poprsnici.

Plevralni izliv pri Meigsovem sindromu je eksudat, v njem lahko najdemo maligne celice.

Plevritis pri sistemskih boleznih vezivnega tkiva

Najpogosteje se eksudativni plevritis razvije s sistemskim eritematoznim lupusom. Poraz pleure pri tej bolezni opazimo pri 40-50% bolnikov. Eksudativni plevritis je običajno obojestranski, serozni eksudat, vsebuje veliko število limfocitov, vsebuje lupusne celice, antinuklearna protitelesa. Značilnost eksudativnega plevritisa pri sistemskem eritematoznem lupusu je visoka učinkovitost glukokortikoidna terapija. Plevralna biopsija razkrije kronično vnetje in fibrozo.

Pri revmatizmu pri 2-3% bolnikov opazimo eksudativni plevritis, izliv je serozni eksudat, vsebuje veliko limfocitov. Običajno se plevritis razvije v ozadju drugih kliničnih manifestacij revmatizma, predvsem revmatične bolezni srca, in se dobro odziva na zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Punkcijska biopsija razkrije sliko kroničnega vnetja plevre in njeno fibrozo.

Eksudativni plevritis z revmatoidni artritis za katerega je značilen kronični recidivni potek, serozni limfocitni eksudat, vsebuje revmatoidni faktor v visokih titrih (

Eksudativni plevritis se lahko razvije z drugimi sistemske bolezni vezivno tkivo - skleroderma, dermatomiozitis. Za etiološko diagnozo eksudativnega plevritisa uporabite diagnostična merila te bolezni in izključiti druge vzroke plevralnega izliva.

Plevritis pri akutnem pankreatitisu

Plevralni izliv pri akutnem pankreatitisu ali hudem poslabšanju kroničnega pankreatitisa opazimo v 20-30% primerov. Patogeneza tega izliva je prodiranje encimov trebušne slinavke v plevralno votlino skozi limfne žile skozi diafragmo.

Plevralni izliv ustreza znakom eksudata, seroznega ali serozno-hemoragičnega, bogatega z nevtrofilci in vsebuje veliko količino amilaze (več kot v krvnem serumu). Pankreatogeni izliv je pogosteje lokaliziran na levi strani in je ponavadi kroničen.

Plevritis z uremijo

Eksudativni uremični plevritis se praviloma kombinira s fibrinoznim ali eksudativnim perikarditisom. Eksudat je serozno-fibrinozen, včasih hemoragičen, vsebuje malo celic, običajno monocitov. Raven kreatinina v plevralni tekočini je povišana, vendar nižja kot v krvi.

medicinski plevritis

Med zdravljenjem s hidralazinom, prokainamidom, izoniazidom, klorpromazinom, fenitoinom in včasih z bromokriptinom se lahko pojavi plevralni izliv. Dolgotrajno zdravljenje s temi zdravili vodi do pojava izliva. Običajno pride tudi do poškodbe pljuč zaradi zdravil.

Plevralni empiem

Plevralni empiem (gnojni plevritis) - kopičenje gnoja v plevralni votlini. Plevralni empiem lahko zaplete potek pljučnice (zlasti streptokokne), spontani pnevmotoraks prodorne rane prsnega koša, pljučna tuberkuloza in se lahko razvijejo tudi zaradi prehoda gnojnega procesa iz sosednjih organov (zlasti, ko pljučni absces poči)

Za plevralni empiem so značilne naslednje klinične in laboratorijske značilnosti:

• obstajajo hude bolečine v prsih in težko dihanje;
• telesna temperatura se dvigne na 39-40 ° C, pojavi se močna mrzlica in obilno potenje;
• obstaja otekanje tkiv prsnega koša na strani lezije;
• obstajajo izraziti simptomi zastrupitve, slabe bolečine, splošna šibkost, anoreksija, mialgija, artralgija;
• za analizo periferne krvi je značilna pomembna levkocitoza, premik levkocitna formula levo, močno povečanje ESR, toksična zrnatost nevtrofilcev;
], [

hilotoraks

Hilotoraks je hilozni plevralni izliv, tj. kopičenje limfe v plevralni votlini. Glavni vzroki hilotoraksa so poškodbe torakalnega limfnega voda (med operacijami na požiralniku, aorti in poškodbami), pa tudi blokada limfnega sistema in mediastinalnih ven s tumorjem (najpogosteje limfosarkomom). Za limfangiolejomiomatozo je zelo značilen tudi razvoj hilotoraksa.

Pogosto vzroka hilotoraksa ni mogoče določiti. Takšen hilotoraks imenujemo idiopatski. Po Lightu (1983) je idiopatski hilotoraks pri odraslih najpogosteje posledica manjše poškodbe torakalnega limfnega voda (kašelj, kolcanje), ki se pojavi po zaužitju mastne hrane. V redkih primerih se hilotoraks razvije s cirozo jeter, srčnim popuščanjem.

Klinične manifestacije hilotoraksa v celoti ustrezajo simptomom plevralnega izliva: bolniki se pritožujejo zaradi progresivne kratke sape in teže v območju ustrezne polovice prsnega koša. Zanj je značilen akutni začetek bolezni. Za razliko od plevralnih izlivov drugačne narave, hilotoraks običajno ne spremljajo bolečine v prsih in vročina, saj limfa ne draži poprsnice.

Pri objektivnem pregledu bolnika ugotovimo znake plevralnega izliva, kar potrdimo z rentgenskim pregledom.

Diagnozo hilotoraksa potrdimo s plevralno punkcijo. Za hilotoraks so značilne naslednje lastnosti plevralne tekočine:

• barva je mlečno bela, tekočina ni prozorna, motna, brez vonja;
• vsebuje veliko količino nevtralnih maščob (trigliceridov) in maščobne kisline, kot tudi hilomikroni. Splošno sprejeto je, da je za hilotoraks značilna vsebnost trigliceridov več kot 10 mg%. Če je raven trigliceridov nižja od 50 mg%, bolnik nima hilotoraksa. Če je vsebnost trigliceridov med 50 in 110 mg%, je treba določiti lipoproteine ​​v plevralni tekočini z disk elektroforezo v poliakrilamidnem gelu. Če hkrati najdemo hilomikrone v plevralni tekočini, potem je to hilotoraks.

Za hilotoraks je značilno tudi določanje velikega števila kapljic nevtralne maščobe (trigliceridov) med mikroskopiranjem brisov hilozne tekočine po obarvanju s Sudanom.

Pri dolgotrajnem obstoju hilotoraksa, še posebej, ko se v plevralni votlini kopiči velika količina limfe, je pogosto treba opraviti plevralne punkcije zaradi stiskanja pljuč in premika mediastinuma. To vodi do izgube velike količine limfe in izčrpanosti bolnika. To je posledica dejstva, da prsni koš limfni kanal dnevno vstopi približno 2500-2700 ml tekočine, ki vsebuje veliko beljakovin, maščob, elektrolitov in limfocitov. Seveda pogosto odstranjevanje limfe iz plevralne votline vodi do zmanjšanja telesne teže bolnika in kršitve imunološkega statusa.

Praviloma je pri bolnikih s psevdohilotoraksom zadebelitev in pogosto kalcifikacija plevre zaradi dolgotrajnega zadrževanja izliva v plevralni votlini. Življenjska doba plevralnega izliva je lahko od 3 do 5 let, včasih celo dlje. Domneva se, da holesterol nastaja v plevralni tekočini kot posledica degenerativne spremembe eritrocitov in levkocitov. Patološke spremembe v sami plevri motijo ​​transport holesterola, kar vodi do njegovega kopičenja v plevralni tekočini.

Za klinično sliko psevdokilotoraksa je značilna prisotnost zgoraj opisanih fizičnih in radiografskih simptomov plevralnega izliva. Končno diagnozo postavimo s plevralno punkcijo in analizo nastale plevralne tekočine. Treba je izvesti diferencialna diagnoza med hiloznimi in psevdohiloznimi izlivi.

]

IN zdravo telo v seroznih votlinah je majhna količina tekočine, katere povečanje opazimo pri patološki procesi. Eksudativne tekočine so razdeljene na transudate in eksudate, glavna (temeljna) razlika med katerimi je, da prvi nastanejo brez vpletenosti seroznih membran v patološki proces, drugi pa z vpletenostjo.

Transudat je tekočina, ki se kopiči v seroznih votlinah telesa kot posledica vpliva sistemskih dejavnikov na tvorbo in resorpcijo tekočine ali bolje rečeno zaradi kršitve hidrostatičnega tlaka (v ozadju povečanja žilnega tlaka). prepustnost s kršitvijo splošnega in lokalnega krvnega obtoka) in koloidno-osmotski tlak (zaradi hipoproteinemije in / ali motenj elektrolitov) v krvi, limfi in seroznih votlinah. Najpogosteje se transudat tvori v naslednjih patoloških procesih:

Povečan venski tlak pri kardiovaskularni insuficienci, bolezni ledvic, cirozi jeter (portalna hipertenzija);
povečana prepustnost kapilarnih žil zaradi različnih toksinov, vročine in podhranjenosti;
zmanjšanje koncentracije beljakovin v krvnem serumu (kar povzroči zmanjšanje koloidno-osmotskega tlaka, kar povzroči nastanek edema in transudatov);
blokada limfnih žil (privede do nastanka hiloznih transudatov).

Eksudat je tekočina, ki nastane kot posledica poškodbe seroznih membran, najpogosteje zaradi povečane prepustnosti tistih, ki se nahajajo v njih (običajno v ozadju vnetnega procesa), pa tudi zaradi kršitve limfnega odtoka iz serozna votlina.

potrdilo o prejemu eksudativne tekočine(za pravilno oblikovanje klinične diagnoze in oceno klinične situacije) se izvaja s punkcijo seroznih votlin v bolnišnici s strani posebej usposobljenega medicinskega osebja. Izliv zberemo v čisto in po potrebi sterilno posodo. Če dobimo veliko količino izliva, se del izliva dostavi v laboratorij, vendar je potreben zadnji del, saj je najbogatejši s celičnimi elementi. Antikoagulanti (natrijev citrat, EDTA) se lahko uporabljajo za preprečevanje koagulacije izliva, ki vodi v izčrpanost celičnih elementov. Izogibati se je treba uporabi heparina kot antikoagulanta, saj vodi do spremembe morfologije in uničenja celičnih elementov. Pri izvajanju laboratorijske študije izliva se reši vprašanje, ali izliv pripada transudatu ali eksudatu. To ovrednoti fizikalne, kemične in mikroskopske lastnosti izliva.

Eksudati in transudati imajo pogosto različne relativne gostote, ki jih merimo s hidrometrom (urometrom). Ugotovljeno je bilo, da ima transudat gostoto od 1,005 do 1,015 g/ml, eksudat pa nad 1,018 g/ml. V transudatu in eksudatu drugačna koncentracija celotne beljakovine, ki jih določimo z metodo s 3% raztopino sulfosalicilne kisline. Ker je koncentracija beljakovin običajno precej visoka, je priporočljivo, da izliv predhodno razredčite za stokrat. Transudat vsebuje beljakovine v koncentraciji od 5 do 25 g/l. V eksudatu je koncentracija beljakovin običajno več kot 30 g/l.

Tudi v eksudatu in transudatu različna vsebnost beljakovinskih frakcij. Zato je z izračunom albumin-globulinskega koeficienta mogoče razlikovati tudi izlivne tekočine. Za transudat je značilno razmerje albumin-globulin v območju od 2,5 do 4,0. Za eksudat je značilen albumin-globulinski koeficient v območju od 0,5 do 2,0.

Za razlikovanje transudata od eksudata se uporablja tudi Rivaltin test. V valj s prostornino 100 - 150 ml nalijemo 100 ml destilirane vode, jo nakisamo z 2 - 3 kapljicami koncentrirane ocetne kisline. Nato dodajte 1-2 kapljici preiskovane tekočine. Če se belkast oblak, ki nastane ob dodajanju izliva (spominja na cigaretni dim, ki se vleče za padajočo kapljico), spusti na dno jeklenke, je test pozitiven. Če motnost ne nastane ali se pojavi šibka črta, ki hitro izgine (2 - 3 minute), se vzorec šteje za negativnega. Test Rivalta temelji na dejstvu, da izlivne tekočine vsebujejo spojino globulinske narave seromucin, ki daje pozitiven test (to pomeni, da je ta protein denaturiran) s šibko raztopino ocetne kisline. Tudi v eni od študij je bilo ugotovljeno, da pH reakcijskega medija določa, ali bo vzorec pozitiven ali ne, dokazano je bilo, da če je pH višji od 4,6, postane Rivaltov test, tudi če je bil pozitiven. negativno. Ugotovljene so bile beljakovine, ki so vključene v test Rivalta. Ta skupina beljakovin spada v proteinski sistem akutne faze: C-reaktivni protein, 1-antitripsin, 1-kisli glikoprotein, haptoglobin, transferin, ceruloplazmin, fibrinogen, hemopeksin.

Pri preučevanju fizikalnih lastnosti izliva se določijo barva, preglednost in konsistenca. Barva in preglednost izliva sta odvisna od vsebnosti beljakovin in celičnih elementov v njem. Konzistenca je odvisna od prisotnosti in količine mucina in psevdomucina. Glede na makroskopske lastnosti in mikroskopsko sliko ločimo serozne, serozno-gnojne, gnojne, gnilobne, hemoragične, hilozne, čilne, holesterolne izlive.

Serozni izlivi so lahko transudati ali eksudati. So prozorni, včasih motni zaradi primesi fibrina in celičnih elementov (v tem primeru govorijo o serozno-fibrinoznih eksudatih), rumenkasto obarvani z različno intenzivnostjo. Mikroskopsko se v serozno-fibrinoznih eksudatih določi veliko število limfocitov. Takšne izlive opazimo pri različne patologije, na primer s tuberkulozo, revmatizmom, sifilisom itd. Serozno-gnojni, gnojni eksudati so motni, rumenkasto-zeleni z obilnim, ohlapnim sedimentom. Gnojne izlive opazimo pri plevralnem empiemu, peritonitisu itd.. Gnitni eksudati so motni, sivo-zeleni z ostrim gnitnim vonjem, značilni za gangreno pljuč in druge procese, ki jih spremlja razpad tkiva.

Hemoragični eksudati so motni, rdečkasti ali rjavkasto rjavi. Pri izvajanju mikroskopije v hemoragičnih eksudatih je velika vsebnost spremenjenih ali nespremenjenih eritrocitov, kar je odvisno od obdobja bolezni. Hemoragične eksudate pogosto opazimo tako pri novotvorbah kot pri boleznih netumorske narave, na primer pri poškodbah, pljučni infarkti, hemoragična diateza. Chylous eksudati so motni, mlečne barve, ko dodamo eter, postanejo prozorni. Vsebujejo majhne maščobne kapljice in jih opazimo pri uničenju velikih limfnih žil pri travmah, abscesih, tumorjih in drugih patoloških stanjih. V tem primeru limfa iz poškodovanih limfnih žil vstopi v serozno votlino in določa značilnosti fizikalnih, kemičnih in mikroskopskih lastnosti izlivne tekočine.

Chyle podobni eksudati so motni, mlečne barve in nastanejo med obilnim razpadom celic z znaki maščobne degeneracije. Dodatek etra ne očisti ali delno očisti čilisu podobnih eksudatov. Takšen izliv opazimo pri sarkoidozi, tuberkulozi, neoplazmi, atrofični cirozi jeter. Holesterolni izločki so gosti, motni rumenkasto rjavkaste barve in bisernega sijaja. Mikroskopsko je visoka vsebnost levkocitov, kristalov holesterola, maščobnih kislin in hematoidina. Podobni eksudati nastanejo med inkapsulacijo tekočin v seroznih votlinah med kroničnim potekom vnetnega procesa in jih opazimo pri tuberkulozi, malignih neoplazmah.

Pri vodenju biokemične raziskave izlivne tekočine je treba opraviti sočasen vzorčenje venske krvi, da se določi gradient seruma/izlivne tekočine za številne biokemične parametre. Kemične lastnosti seroznih tekočin so odvisne od biokemičnih parametrov krvnega seruma. Nizkomolekularne spojine v seroznih tekočinah so v koncentracijah blizu serumskih ravni, medtem ko je koncentracija visokomolekularnih spojin nižja v izlivnih tekočinah kot v serumu.

V izlivnih tekočinah je mogoče določiti kateri koli biokemični indikator, ki je določen v krvnem serumu. Biokemijske parametre določimo po centrifugiranju eksudata. Za razlikovanje transudatov in eksudatov je pomembno razmerje med biokemičnimi parametri efuzijske tekočine in tistimi v krvnem serumu (glej sl. tabela). Sodobna metoda za ločevanje izlivnih tekočin na transudat ali eksudat vključuje raziskavo koncentracije skupnih beljakovin in aktivnosti laktat dehidrogenaze (LDH) v izlivni tekočini in bolnikovem krvnem serumu ( ).

Koncentracija holesterola se razlikuje tudi v transudatih in eksudatih. Transudati vsebujejo nižjo koncentracijo holesterola kot eksudati. V eksudatih malignih neoplazem koncentracija holesterola presega 1,6 mmol / l. Koncentracija glukoze v serozni tekočini sovpada z njeno koncentracijo v krvnem serumu. Raven glukoze v eksudatu je določena z glikolitičnimi lastnostmi mikrobov in levkocitov. Raven glukoze se zmanjša v izlivnih tekočinah v novotvorbah in lahko odraža aktivnost tumorskega procesa. Zelo nizka koncentracija glukoze v eksudatu je slab prognostični znak. Nizka raven laktata v izlivu kaže na neinfekcijsko etiologijo procesa (normalno je koncentracija laktata v serozni tekočini 0,67 - 5,2 mmol / l). Pri malignih novotvorbah opazimo visoko koncentracijo laktata v izlivni tekočini.

Mikroskopski pregled izlivnih tekočin vključuje študij nativnih preparatov, štetje citoze v komori (če je potrebno) in študij obarvanih preparatov za diferenciacijo celičnih elementov. Mikroskopski pregled izlivne tekočine razkrije celične in necelične elemente. Med celičnimi elementi najdemo krvne celice (eritrocite, levkocite, histocitne elemente), mezoteliocite, celice malignih neoplazem. Med neceličnimi elementi najdemo celični detritus (fragmenti jeder, citoplazme itd.), Kapljice maščobe, kristale (holesterol, hematoidin, Charcot-Leiden). V transudatih, za razliko od eksudatov, so mikroskopsko odkriti predvsem limfociti in mezoteliociti.

Študija domačih zdravil je okvirna. Možno je zaznati in identificirati eritrocite, levkocite, tumorske celice, mezotelne celice, kristalne tvorbe. Jasna diferenciacija levkocitov, histiocitnih elementov, pa tudi mezotelijskih in tumorskih celic je možna le v obarvanih pripravkih (preučevanje izlivnih tekočin v obarvanih pripravkih je glavna metoda mikroskopskega pregleda). Kvantitativno določanje vsebnosti celičnih elementov v izlivni tekočini se izvaja v komori Goryaev. Za redčenje izliva po potrebi uporabite izotonično raztopino natrijevega klorida. Če je potrebna liza eritrocitov, uporabimo hipotonično raztopino natrijevega klorida. Določitev citoze se lahko uporablja za spremljanje poteka zdravljenja in nadzor njegove učinkovitosti.

Mezoteliociti so mezotelijske celice, ki obdajajo serozo. So zelo reaktivni. Mezoteliociti so lahko v preparatu prisotni posamezno ali v obliki skupkov. V patoloških procesih lahko odkrijemo degenerativne, distrofične in proliferativne spremembe mezotelnih celic. Mezoteliocit ima premer 12 - 30 mikronov, okrogel ali ovalen, jedro se nahaja centralno ali rahlo ekscentrično, kromatin v jedru je enakomerno porazdeljen, ima drobnozrnato strukturo, citoplazma je široka, ima barvo od bledo modro v modro. Maligne celice neoplazme v eksudativni tekočini najdemo v primarni (mezoteliom) ali sekundarni (kalitev ali metastaze iz drugih organov in tkiv) lezije serozne membrane. V večini primerov je težko rešiti vprašanje primarnih ali sekundarnih lezij seroznih membran s tumorskim procesom. Zanesljivo za diagnozo maligne neoplazme je odkrivanje celičnih kompleksov z izraziti znaki malignost. Za potrditev narave neoplastičnega procesa je potreben zaključek citologa.

Transudat je tekočina nevnetnega izvora, ki nastane kot posledica znojenja krvnega seruma skozi steno krvnih žil v bolj serozne votline (plevralno, trebušno, perikardialno), pogosteje tudi pri motnjah krvnega obtoka. kot v primeru kršitve lokalnega krvnega obtoka.

Eksudat je tekočina, ki se kopiči v istih votlinah kot posledica vnetnega procesa. Vnetni izliv opazimo pri tuberkulozi, revmatizmu, raku in nekaterih drugih boleznih.

Določanje fizikalnih lastnosti transudatov in eksudatov

Določite barvo, preglednost, konsistenco, vonj, specifično težo, naravo izliva.

Transudat in serozni eksudat sta prozorna. Transudat je skoraj brezbarven ali ima bledo rumeno barvo. Serozni eksudat ima drugačno barvo, odvisno od narave eksudata. Eksudat je lahko naslednje narave:

Serous - bistra tekočina svetlo rumena.

Serozno-fibrinozna - prosojna tekočina, v kateri se ob stoji oborina obori,

Serous-purulent - motna rumenkasta tekočina, gnoj, stoji tam je obilna usedlina.

Purulent - gosta motna rumenkasto-zelena tekočina. S primesi krvi tekočina pridobi rdeče-rjavo barvo.

Putrid - motna rumenkasto-zelena ali rjavo-zelena tekočina z gnilim vonjem.

Hemoragična - rdeča ali rjavkasto rjava motna tekočina.

Chylous - mlečna tekočina z visoko vsebnostjo maščob.

Pseudochylous - izgleda kot razredčeno mleko brez kalamusa.

Skladnost izliva je lahko tekoča, poltekoča, gosta. V večini primerov ni vonja, samo gnilobni eksudat ima neprijeten vonj.

Specifično težo tekočine določimo z urometrom. Kavitetno tekočino vlijemo v valj, urometer spustimo, da prosto plava v njem. Transudati imajo manjšo specifično težo kot eksudati. Specifična teža transudata se giblje od I005-I0I5, specifična teža eksudata je višja od 1015. Naravo izliva določimo z oceno navedenih lastnosti, čemur sledi preverjanje med mikroskopskim pregledom.

Kemijske raziskave

To vključuje definicijo beljakovin. Določi se beljakovine v izlivnih tekočinah Avtor: metoda Roberts-Stolnkova. Metoda temelji na dejstvu, da pri nanosu tekočine, ki vsebuje beljakovine na 50% raztopino dušikove kisline, na meji dveh tekočin nastane bel obroč, in če se v 3. minuti pojavi prozoren bel obroč, potem je protein vsebnost je drugačna 0,033 % ali 33 mg na 1000 ml tekočine.

Pojav prstana prej kot v 2 minut kaže na visoko vsebnost beljakovin v preskusni tekočini, v tem primeru je treba eksudat razredčiti fiziološka raztopina ali vode, dokler se v 3. minuti ne pojavi tanek bel obroč. Pri vzreji se upošteva širina obroča, njegova kompaktnost, medtem ko se vsako naslednje redčenje tekočine pripravi iz prejšnjega. Definicija prstana je narejena na črnem ozadju. Količino beljakovin izračunamo tako, da dobljeno razredčino pomnožimo z 0,033 %. Vsebnost beljakovin je izražena v %. Beljakovine v transudatu so vsebovane v manjši količini kot v eksudatu, ne več kot 3% (običajno 0,5-2,55%), v eksudatu pa več kot 3%:

Glede na količino beljakovin je MOŽNO oceniti naravo izliva. Včasih vsebnost beljakovin v transudatu doseže 4%. Za razlikovanje transudata od eksudata v takih primerih se uporabljajo reakcije, ki odpirajo posebno beljakovinsko telo seromucin, ki je lastno samo eksudatom.

Rivaltejeva reakcija. V valj s prostornino 100-200 ml nalijemo destilirano vodo, ki jo okisamo z ledocetno kislino (2 kapljici ledocetne kisline na 100 ml vode). V to raztopino spustimo 1-2 kapljici preiskovane tekočine. Če je tekočina transudat, potem vzdolž kapljice ne bo motnosti, reakcija se šteje za negativno; če je tekočina eksudat, potem vzdolž kapljice nastane belkast oblak, v tem primeru se reakcija šteje za pozitivno.

Lucherinijeva reakcija. Na urno steklo dodamo 2- ali 3-odstotno raztopino vodikovega peroksida, ji dodamo 1 kapljico preiskovane tekočine, če se pojavi opalescentna motnost, je tekočina eksudat. Motnost se določi na črnem ozadju.

mikroskopski pregled

Za preučevanje celične sestave tekočino centrifugiramo. Opravimo mikroskopski pregled nativnih in obarvanih preparatov, pripravljenih iz usedline.

Nativne preparate pripravimo na naslednji način: lonček s centrifugirano usedlino postavimo na objektno stekelce, pokrijemo s pokrovnim stekelcem in pregledamo pod mikroskopom, najprej pod majhno, nato pa pod veliko povečavo. Pri študiji domačega zdravila je mogoče ugotoviti: levkociti v majhni količini najdemo v transudatih, veliko več jih je v eksudatih, zlasti veliko število levkocitoze opazimo pri gnojnih izlivih. Eritrociti v majhni količini se srečajo v katerem koli izlivu, veliko jih je opaziti v hemoragičnih eksudatih.

Mezotelne celice so velike celice, ki jih najdemo v velikem številu v transudatih, pri boleznih srca in ledvic. B eksudati - z malignimi novotvorbami in tuberkulozno etiologijo jih je običajno malo.

Barvani pripravki. Majhna kapljica usedline se nanese na predmetni edem, pripravi se razmaz. Bris posušimo na zraku, nato fiksiramo ali absolutiziramo metil alkohol - 5 minut ali mešanica Nikiforova (enake količine 96% etilni alkohol in oddaja) - 15 minut. Fiksne preparate obarvamo z barvilom po Romanovsky-Giemsa 10 minut, nato madež speremo, bris posušimo in pregledamo pod mikroskopom z imerzijskim sistemom. Pri obarvanih pripravkih se izračuna odstotno razmerje določene vrste levkocitov, pregledati morfologijo drugih celičnih elementov. V obarvanih pripravkih lahko najdete:

Nevtrofilni levkociti so prevladujoče celice gnojnega eksudata. Pri seroznem vnetju lahko najdemo nevtrofilce začetni fazi proces;

limfociti - najdemo jih v eksudatu katere koli etiologije, opazimo jih v velikem številu pri tuberkuloznem plevritu. Majhna količina se pojavi v transudatih;

mezotelijske celice - velike, različnih oblik, z enim ali dvema jedroma. Citoplazma mezotelija se obarva modro. Nenehno najdemo v transudatih, v eksudatih - v začetni fazi vnetnega procesa;

atipične (tumorske) celice - različnih velikosti in običajno velike do 40-50 mikronov. Jedro zavzema večino citoplazme. Nukleoli se nahajajo v jedrih celic. Citoplazma se obarva bazofilno.

Bakterioskopski pregled

Suhi fiksirani brisi se obarvajo po Ziehl-Neelsonu. Za tehniko barvanja glejte razdelek Pregled sputuma.

Za raziskave bakterij tuberkuloze se eksudat podvrže dolgotrajnemu centrifugiranju ali obdelavi s flotacijsko metodo.

Uporaba: Steklenina, oprema, reagenti..

I. Epruvete. 2. Pipete. 3. Cilindri za določanje specifične teže izlivnih tekočin in izvajanje Rivalta reakcije. 4. Urna očala za Lucherini test. 5. Črni papir. 6. Urometri. 7. Predmetna stekelca in pokrovna stekelca. 8. Alkoholni gorilniki. 9. Centrifuga. 10. Mikroskopi. II. Set za barvanje po Romanovsky-Giemsa. 12. Komplet za barvanje Ziel-Nilson. 13. Ledocetna kislina. 14. 50 % raztopina dušikove kisline. 15. 3% raztopina vodikovega peroksida.

Za razlikovanje transudata od eksudata določimo vsebnost beljakovin in aktivnost LDH v plevralni tekočini in primerjamo s tistimi v serumu. Pri eksudatu je vedno prisoten vsaj eden od naslednjih znakov (Lightova merila):

1. razmerje med vsebnostjo beljakovin v plevralni tekočini in njeno vsebnostjo v serumu presega 0,5;
2. razmerje med aktivnostjo LDH v plevralni tekočini in aktivnostjo LDH v serumu presega 0,6;
3. Aktivnost LDH v plevralni tekočini presega dve tretjini največje normalne serumske aktivnosti.

Nobeden od naštetih znakov ni značilen za transudat. Predlagana so bila tudi druga merila, vendar ni bila ugotovljena nobena prednost pred Lightovimi merili. Glede na metaanalizo imajo vsi trije Lightovi kriteriji podobno diagnostično vrednost; Identifikacija dveh ali treh znakov hkrati omogoča natančnejšo diagnozo, vendar nobena od njihovih kombinacij nima prednosti.

transudat

Najpogostejši vzrok plevralnega izliva je srčno popuščanje. Običajno je izliv dvostranski, serozen, biokemično skladen s transudatom. Nedavno je bilo ugotovljeno, da izolirano desnoprekatno srčno popuščanje ni vzrok plevralnega izliva: pojavi se šele, ko odpovesta oba prekata. Zdravljenje srčnega popuščanja z diuretiki ne more povzročiti, da transudat postane eksudat. Bolniki s tipično klinično sliko srčnega popuščanja levega prekata, kardiomegalijo in obojestranskim izlivom na rentgenski sliki plevralna punkcija ne moreš storiti. Ne smemo pozabiti, da se PE lahko pojavi pri bolnikih s srčnim popuščanjem. Če se torej pojavi enostranski izliv, vročina ali plevralna bolečina, je treba izključiti PE in pljučnico.

Drug pogost vzrok transudata je ciroza jeter. Ascitna tekočina pronica skozi diafragmo iz trebušne votline v plevralno votlino. Biokemični parametri plevralne in ascitne tekočine so običajno podobni. Rentgenska slika prsnega koša kaže plevralni izliv (desnostranski v 70% primerov) z normalno velikostjo srca. Bolniki običajno najdejo ascites in druge manifestacije odpovedi jeter, čeprav včasih, ko precej velika količina tekočine prehaja v plevralno votlino Klinični znaki ascites izgine.

Enostranski plevralni izliv pri PE je pogosteje hemoragični eksudat, transudat pa najdemo pri 20% bolnikov. Zato PE ni mogoče izključiti glede na naravo izliva, kar zahteva dodaten pregled.

Manj pogosti vzroki transudata so nefrotski sindrom(zaradi znižanja onkotskega tlaka v plazmi), urotoraks (z nabiranjem urina v retroperitonealnem prostoru zaradi poškodbe ali obstrukcije sečil), peritonealna dializa (zaradi prehoda dializata iz trebušne votline v plevralno votlino) . Pri lobarni in totalni atelektazi (zaradi bronhialne obstrukcije s tumorjem oz tuje telo) zaradi rasti lahko nastane transudat podtlak v plevralni votlini. Vzrok transudata praviloma postane jasen že med zbiranjem anamneze.

eksudat

Najpogostejši vzrok eksudata v plevralni votlini je parapnevmonični plevritis. To je pogost zaplet bakterijske pljučnice (razvije se v približno 40% primerov). Izliv se kopiči na strani lezije. V plevralni tekočini najdemo veliko število nevtrofilcev (več kot 10.000 na μl). Obstajajo nezapleteni in zapleteni parapnevmonični plevritis. Prvi je popolnoma ozdravljiv z antibakterijskimi zdravili, drugi pa zahteva drenažo plevralne votline, sicer vodi v kronični plevritis in nastanek bronhoplevralnih fistul in plevralnih adhezij. Zato jih je pomembno razlikovati.

Zapleten parapnevmonični plevritis ločimo od nezapletenega videz plevralna tekočina, rezultati njenega barvanja po Gramu, kultura in biokemične študije. Kriteriji za zapleten parapnevmonični plevritis so plevralni empiem (gnojni eksudat, odkrivanje bakterij v brisih ali kulturi eksudata, obarvanih po Gramu), pa tudi pH eksudata pod 7 ali vsebnost glukoze v eksudatu manj kot 40 mg%.

Zadnja dva merila sta pogosto kombinirana s povečanjem aktivnosti LDH v eksudatu nad 1000 ie / L, vendar sama aktivnost LDH ne služi kot merilo za zapleten parapnevmonični plevritis. Sposobnost povzročitve zapletenega parapnevmoničnega plevritisa ni enaka pri različni tipi bakterije. Streptococcus pneumoniae pogosto povzroči pljučnico, vendar je zapleten parapnevmonični plevritis redek. Nasprotno, če je povzročitelj pljučnice gram-negativne bakterije, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes ali anaerobne bakterije, se pogosto razvije zapleten parapnevmonični plevritis. Če se odkrije encimski izliv, se postavi diagnoza zapletenega parapnevmoničnega plevritisa.

Tumorski izliv je drugi najpogostejši vzrok eksudata v plevralni votlini. Običajno se pojavi z metastazami v poprsnici. Tumorski izliv je najpogosteje posledica pljučnega raka, raka dojke in limfomov (približno 75% primerov). Včasih je to prva manifestacija maligne neoplazme: napoved pri takih bolnikih je zelo neugodna, saj se plevralni izliv pojavi v kasnejših fazah bolezni. Redkejši vzrok plevralnega izliva pri bolnikih z rakom so metastaze v bezgavkah mediastinuma, atelektaze in pljučnica.

pri citološki pregled tumorske celice plevralne tekočine najdemo v 60-80% primerov. Citološka potrditev tumorske narave izliva je zelo pomembna. Če na primer pri bolniku s pljučnim rakom v izlivu ne najdemo tumorskih celic, lahko operacija daje dobre rezultate, sicer pa je neuporabna.

PE velja za tretji najpogostejši vzrok plevralnega izliva. Plevralni izliv se pojavi pri skoraj vsakem drugem bolniku s PE, v približno 80% primerov je eksudat. Izliv je običajno enostranski, včasih hemoragičen. Lahko je prisoten pljučni infiltrat, vendar nobena anamneza, fizični pregled, rentgensko slikanje prsnega koša ali študije plevralne tekočine niso specifične za PE. Zato, da ne bi zamudili PE, se morate vedno spomniti na to, bolnikom z dejavniki tveganja ali značilno klinično sliko pa je treba opraviti dodaten pregled.

Vzrok enostranskega plevritisa in eksudata je lahko tuberkulozni plevritis. Sumiti je treba pri bolnikih s prevlado limfocitov v plevralni tekočini (pogl. 74). Vsebnost glukoze v plevralni tekočini je pogosto normalna.

Plevralni izliv, povezan z vročino in bolečino v zgornjem delu trebuha ali spodnjem delu prsnega koša, je lahko manifestacija subfrenični absces, perforacija trebušnih organov, virusni hepatitis, absces jeter ali vranice in druge bolezni trebušne votline. Amebni jetrni absces lahko spremlja desnostranski izliv - zaradi aseptičnega vnetja (reaktivni plevritis) ali pogosteje zaradi preboja abscesa skozi diafragmo. Teh bolezni ne prepoznamo vedno pravočasno, saj zdravniki pogosto iščejo vzrok izliva v pljučih in poprsnici. Eksudat v plevralni votlini (običajno levo) je lahko posledica akutnega in kroničnega pankreatitisa. V takih primerih najdemo plevralno tekočino visoka aktivnost amilaze. Če se po bruhanju pojavi plevralni izliv (z ali brez pnevmomediastinuma ali pnevmotoraksa) in ga spremljata bolečina v prsih in dispneja, je treba posumiti na rupturo požiralnika. Pri takšnih bolnikih plevralna tekočina običajno vsebuje veliko slinske amilaze in ima pH približno 6. Poleg tega je zaradi vstopa anaerobov orofarinksa v plevralno votlino veliko tveganje za okužbo. Zato ni mogoče odlašati s pregledom in zdravljenjem.

Plevralni izliv se pojavi pri revmatskih obolenjih, pogosteje pri SLE in revmatoidnem artritisu. Običajno se izliv pri teh boleznih pojavi pozno, ko je diagnoza že znana, lahko pa je tudi prva manifestacija bolezni. Praviloma je pri revmatoidnem artritisu v plevralni tekočini vsebnost glukoze izrazito zmanjšana; pri fizičnem pregledu se skoraj vedno ugotovi poškodba sklepa. Na Dresslerjev sindrom je treba posumiti po miokardnem infarktu in operaciji srca. Sindrom se razvije tedne ali mesece po poškodbi miokarda: pojavijo se perikarditis, plevritis, pljučni infiltrati, vročina in bolečine v prsih. Izključiti ga je treba pri vseh bolnikih z enostranskim ali obojestranskim plevralnim izlivom po miokardnem infarktu ali operaciji srca.

Eksudat se lahko pojavi po zaužitju zdravil tako zaradi medikamentoznega plevritisa kot zaradi sindroma medikamentoznega lupusa. Plevralni izliv pri bolnikih s centralnim venskim katetrom je lahko posledica poškodbe vene. Ta zaplet je pogostejši med namestitvijo venski kateter v levo subklavialno ali levo jugularno veno, je treba posumiti na hemotoraks ali prisotnost sestavin infuzijskih raztopin v plevralni tekočini.

prof. D. Nobel

"Vrste in vzroki plevralnega izliva"- članek iz rub