К витальным, т.е. жизненно важным функциям относятся функции дыхательной, сердечно-сосудистой системы и состояние обмена (т.е. гомеостаза).

Расстройства дыхания.

Для выявления расстройств дыхания необходимо оценить:

Наличие самостоятельного дыхания;

Частоту дыхания (тахи- или брадинное);

Глубину дыхания (глубокое, поверхностное);

Каковы жизненно важные функции

Функции - это способности, с помощью которых организм выполняет многочисленные и сложные действия, необходимые повседневной жизни, чтобы двигаться, дышать, говорить, есть, играть, смотреть, слушать, смеяться или плакать и т.д. Среди этих функций три важны для выживания организма и поэтому называются функциями Виталия.

Дыхательная функция Кардиоциркуляторная функция. . Учитывая, что прекращение одной или нескольких из этих функций быстро приводит к смерти, они должны быть немедленно защищены первыми спасателями, участвующими в различных чрезвычайных ситуациях. В этих случаях наиболее сложной задачей является поддержание спокойствия и ясности для осуществления наиболее подходящих действий, которые часто могут избежать серьезных или фатальных последствий для сопровождающего. Чтобы изучить обсуждаемые темы, тщательное чтение этой карты должно быть связано с просмотром видео и, возможно, упражнениями на курсах, проводимых квалифицированными инструкторами.

Ритм дыхания (аритмичное, периодическое дыхание типа Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля);

Наличие одышки (инспираторная, экспираторная, смешанная);

Наличие признаков дыхательной недостаточности (участие вспомогательных мышц в дыхании, диффузный цианоз и т.д.);

Нарушения дыхания могут быть центральными и периферическими .

Нарушения дыхания центрального типа развиваются при поражении дыхательного центра. Отмечается нарушение частоты, ритма или формы дыхательного цикла (например: наблюдается периодическое или терминальное дыхание).

Нарушения дыхания периферического типа развиваются в результате западения языка и нижней челюсти, попадания в дыхательные пути и скопления в них крови, слизи, содержимого желудка, инородных тел. При нарушении дыханияпериферического типа дыхание становится шумным, хрипящим, с участием вспомогательных мышц. Амплитуда и ритм дыхания неравномерны. Массивная закупорка дыхательных путей ведет к значительному уменьшению легочной вентиляции, т.е. к артериальной гипоксемии. Необходимо учитывать, что у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, трахео-бронхиальная непроходимость возникает из-за скопления слизи и жидкости в дыхательных путях вследствие угнетения кашлевого и глотательного рефлексов.

Расстройства сердечно-сосудистой деятельности.

Для выявления расстройств функций сердечно-сосудистой системы необходимо оценить:

Частоту пульса (тахикардия, брадикардия);

Ритмичность пульса (аритмия);

Величину АД;

Расстройство сердечно-сосудистой деятельности обычно наступает позднее нарушений дыхания. При летальном исходе остановка дыхания предшествует остановке сердечной деятельности.

Для тяжелой черепно-мозговой травмы характерна аритмия в сочетании с тахи- или брадикардией. Очень характерные изменения пульса и АД развиваются присдавлении мозга . Характерным для повышения внутричерепного давления является сочетание артериальной гипертензии с брадикардией (так называемые «ножницы»).

Выявление этого симптома возможно при динамическом

наблюдении за показателями гемодинамики.

Повышение АД нарастает . Частота пульсауменьшается .

Расстройство гемодинамики и дыхания приводят к выраженным нарушениям гомеостаза (нарастает гипоксемия, нарушается кислотно-основное состояние, резервная щелочность крови, ионное равновесие, РН крови и ликвора, содержание К,Na, Са в клетках и плазме), нарушаются все виды обмена, развивается гормональная дисфункция.

Глубина витальных нарушений говорит, прежде всего, о повреждении стволовых отделов головного мозга. Следует учесть, что одним из первых симптомов, указывающих на вовлечение в патологический процесс ствола мозга, является анизокория .

Широкий зрачок – на стороне поражения. Анизокория нередко указывает на сдавление мозга гематомой.

Затем изменяются фотореакции зрачков , снижаютсяроговичные, глоточные, кашлевые рефлексы. Параллельно этому нарастают расстройства сознания, возможен переход от комы к терминальному состоянию, а затем и к клинической смерти (прекращается дыхание и сердцебиение на фоне общей арефлексии).

После оценки состояния витальных функций необходимо оценить особенности поведения больного. У многих пациентов с травмой мозга отмечаетсяпсихомоторное возбуждение. Психомоторное возбуждение наблюдается при ушибах мозга (проявляется вскоре после травмы и постепенно уменьшается). При сдавлении головного мозга психомоторное возбуждение возникает через какое-то время после травмы, нарастает и углубляется.

Признаки психомоторного возбуждения :

Частые, не обусловленные внешними раздражителями изменения положения тела;

Стремление сесть, встать с постели, убежать;

Неадекватность и бессвязность речи, односложные выкрики и стоны;

Лицо часто гиперемировано;

Больные могут быть испуганы, гневливы, агрессивны, оказывают сопротивление медперсоналу, отказываются от осмотра;

Как вентиляция работает без дополнительных средств? В носовой полости рта носа: после позиционирования головы в умеренном растяжении, чтобы достичь открытия дыхательного тракта, при этом рот накрывает рот и нос маленького в одно и то же время и медленно переносит небольшое количество воздуха пока сундук не вырастет. В ротовой полости рта: даже в этом случае, после удлинения головы, чтобы открыть дыхательные пути, она закрывает нос между двумя пальцами и окружает рот маленького рта, медленно вдувая немного воздуха, которое поднимет сундук. Если он ударит слишком быстро или слишком много энергии, воздух попадает в желудок, а сундук немного поднимается или не поднимается, когда он поднимает живот.

Периоды возбуждения могут сменяться веселостью, сонливостью, адинамией, что может неоднократно повторяться. Особенно трудно выявить психомоторное возбуждение, обусловленное травмой мозга у пострадавших в состоянии алкогольного опьянения. Нередко при психомоторном возбуждении можно выявить парез конечностей, являющийся результатом травмы мозга.

В остром периоде черепно-мозговой травмы у больных нередко наблюдаются судорожные припадки . Они могут быть общими (эпилептиформными) и местными (фокальными). Общие судорожные припадки являются тревожным симптомом, указывающим на возможность сдавления мозга. Фокальные судороги (рука, нога) развиваются при раздражении коры в зоне двигательного анализатора. Если при обследовании больного выявляютсясудороги , необходимо оценить характер судорог, их длительность и повторяемость.

Нередко травму головы получают больные, страдающие эпилептическими припадками. Во время приступа они внезапно теряют сознание и как «подкошенные» падают в любом месте. Обычно эта травма не бывает очень тяжелой, хотя возможны и ушиб головного мозга и внутричерепные кровоизлияния.

В любом случае, если есть травма и припадки или любые другие судороги, больного необходимо госпитализировать, т.к. оба эти заболевания отягощают их течение и требуют врачебного наблюдения и коррекции лечения.

После оценки общемозговой симптоматики необходимо оценить оболочечный синдром (менингиальные симптомы). При черепно-мозговой травме этот синдром часто выявляется у больных с явлениями психомоторного возбуждения. Положение больного при этом вынужденное. Необходимо проверить следующие симптомы:

Ригидность затылочных мышц.

Под затылочную часть головы подводится ладонь, после чего делается попытка нагнуть голову кпереди. В норме подбородок должен коснуться грудной клетки. При повышенном тонусе затылочных мышц сгибание затруднено (определяем расстояние между подбородком и грудной клеткой).

Симптом Кернига.

Больной лежит на спине, нога сгибается в коленном и тазобедренном суставе под прямым углом. При попытке разогнуть ногу в коленном суставе ощущается пружинящее сопротивление (повышен тонус мышц нижней конечности).

Симптом Брудзинского (верхний).

Пассивное сгибание головы вызывает сгибание в коленных суставах.

Симптом Брудзинского (нижний).

При пассивном сгибании одной конечности в коленном и тазобедренном суставах происходит сгибание другой конечности.

Наличие менингиальных симптомов (даже только одного из них) свидетельствует о тяжелой черепно-мозговой травме, т.е. ушибе головного мозга. Если эти симптомы появляются поздно, всегда следует думать о развитии осложнений – вторичного гнойного менингита.

Следующий этап исследования больного с травмой головы – выявление симптомов очагового поражения головного мозга. К ним относятся нарушения черепно-мозговой иннервации, расстройства рефлекторно-двигательной и чувствительной сферы, нарушения речи, зрения, слуха и т.д. Очаговые симптомы наблюдаются практически при всех видах травмы мозга, но их выраженность, варианты и длительность зависят от тяжести поражения мозга. Например: при сотрясении головного мозга в течение короткого времени после получения травмы, после чего очаговые исчезают бесследно.

К таким микроочаговым симптомам относятся:

Сглаженность носогубной складки с одной стороны;

Девиация языка;

Неустойчивость в позе Ромберга и тремор кистей;

В то же время при более тяжелых повреждениях мозга (ушиб, сдавление) выражены грубые очаговые симптомы, которые возникают вследствие размозжения участка мозга. Клинические варианты проявления очаговых симптомов зависят от локализации контузионного очага. Нередко остаточные очаговые симптомы наблюдаются в позднем посттравматическом периоде и являются причиной инвалидизации больного.

Исследование функций черепно-мозговых нервов начинается с внимательного осмотра лица пострадавшего. Можно обнаружить следы травмы (кровоизлияния, отек, раны). Следует помнить, что переломы костей носа и верхней челюсти часто сочетаются с переломами костей основания черепа и травмой мозга.

При осмотре оцениваем:

Симметричность лица, мимики.

Выраженность носогубных складок.

Уровень углов рта в покое и при оскале зубов.

Ширина глазных щелей, уровень расположения верхних век.

Положение кончика языка при его высовывании.

Состояние зрачков:

Форма зрачков;

Величина зрачков;

Симметричность зрачков;

Фотореакции (реакции зрачков на свет) прямые и содружественные;

Состояние функций глазодвигательных нервов:

Объем движения глазных яблок;

Наличие косоглазия (сходящегося и расходящегося);

Наличие нистагма (вертикального или горизонтального мелкого, крупного, установочного);

Состояние конвергенции;

Состояние чувствительности лица;

В процессе исследования можно обнаружить:

Асимметричность лица;

Сглаженность носогубной складки;

Симптом «паруса» или «курения трубки»;

Ощущения угла рта;

Опущение верхнего века (птоз);

Расширение зрачка (мидриаз), чаще на стороне поражения;

Разновеликие зрачки (анизокория);

Отклонение кончика языка от средней линии в здоровую сторону при максимальном высовывании языка (девиация языка);

Фотореакции могут отсутствовать или быть вялыми;

Объем движения глазных яблок может быть уменьшен;

Обнаруживается парез взора в какую-либо сторону;

Косоглазие;

Непроизвольное, автоматическое движение глазных яблок (нистагм – вертикальный или горизонтальный, крупно и мелкоразмашистый, постоянный или установочный);

Конвергенция (способность фокусировать взор) может отсутствовать или быстро истощаться вследствие слабости;

Можно обнаружить нарушение чувствительности в области лица и парез жевательной мускулатуры;

Для оценки полученных данных можно воспользоваться приложением № 2 («Исследование черепно-мозговых нервов»).

Вслед за исследованием черепно-мозговых нервов исследуем рефлекторно-двигательную сферу , т.е. состояние поверхностных рефлексов с кожи и слизистых, наличие параличей и парезов, возникновение патологических рефлексов.

Исследование поверхностных рефлексов.

Рефлекс с роговицы (роговичный, корнеальный) вызывается прикосновением к роговой оболочке глаза, что в норме приводит к смыканию век, исчезает при поражении тройничного и лицевого нерва и у пострадавших в глубокой коме.

Глоточный рефлекс. Прикосновение шпателя к задней стенке глотки приводит к кашлевому и рвотному движению. Для поражения блуждающего и языкоглоточного нерва характерно одностороннее выпадение рефлекса.

Брюшные рефлексы. При механическом раздражении кожи переднебоковой поверхности брюшной стенки возникает при очаговом поражении центральной нервной системы (ушиб головного мозга, гематома).

Подошвенный рефлекс. Механическое раздражение наружной стороны подошвы приводит к подошвенному сгибанию пальцев стопы.

Исследование глубоких рефлексов (сухожильных и периостальных).

Коленный рефлекс (лучше исследовать в лежачем положении больного). Подвести левую руку в подколенную область, слегка поддерживая ногу больного, правой рукой нанести удар ниже надколенника. Должно произойти разгибательное движение голени.

Рефлекс ахиллова сухожилия. Вызывается поколачиванием области ахиллова сухожилия при легком тыльном сгибании стопы. Должно произойти подошвенное сгибание стопы.

Рефлекс с двуглавой мышцы плеча. Поколачивание по области сухожилия двуглавой мышцы вызывает разгибание в локтевом суставе.

Проявлением расстройств рефлекторно-двигательной сферы может быть изменение мышечной силы вплоть до развития параличей и парезов.

В бессознательном состоянии трудно выявить у больного параличи и парезы. Следует обратить внимание на положение конечностей (менее активны судорожные движения на пораженной стороне, поднятая фельдшером рука падает, как плеть, если ее опустить). Если больной в сознании, оцениваем мышечную силу в баллах (просим больного сжать руку исследующему). Не парализованные конечности даже у больного в коме совершают непроизвольные движения, а парализованная нога выпрямлена, стопа ротирована кнаружи.

Патологические рефлексы.

Кистевые (сгибательные):

Рефлекс Россолимо. В ответ на короткий удар по концевым фалангам 2-5 пальцев кисти происходит сгибание пальцев.

Рефлекс Бехтерева. При нанесении ударов молоточком по тылу кисти в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

Рефлекс Жуковского. При нанесении ударов молоточком по ладони в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

Рефлекс Гофмана. При щипковом раздражении ногтевой фаланги 3 пальца происходит сгибание 2-5 пальцев.

Стопные (сгибательные):

Рефлекс Оппенгейма. Проведение пальцем по внутреннему краю большеберцовой кости приводит к тыльному сгибаниюIпальца.

Рефлекс Россолимо. В ответ на короткий удар по концевым фалангам пальцев стопы получается подошвенное сгибание пальцев.

Рефлекс Бехтерева. При нанесении ударов молоточком по тылу стопы в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

Рефлекс Жуковского. При нанесении ударов молоточком по подошве в области 2-5 пальцев исследуемого они сгибаются.

Рефлекс Гофмана. При щипковом раздражении ногтевой фаланги 3 пальца стопы происходит сгибание 2-5 пальцев.

Стопные (разгибательные):

Рефлекс Бабинского. Штриховое раздражение наружного края подошвы вызывает разгибаниеIпальца, иногда веерообразное расхождение пальцев стопы.

Рефлекс Гордона. При сдавливании толщи икроножной мышцы происходит разгибаниеIпальца.

Рефлекс Оппенгейма. При проведении по большой поверхности большеберцовой кости сверху вниз большим или средней фалангой второго пальца кисти происходит разгибаниеIпальца.

Рефлекс Шеффера. При сжатии пяточного (ахиллова) сухожилия происходит разгибаниеI пальца.

Рефлекс Чеддога. Штриховое раздражение позади латеральной лодыжки вызывает разгибаниеIпальца.

Рефлексы орального автоматизма:

Ладонно-подбородочный рефлекс (Маринеску-Родовича) Раздражение ладони в области возвышения большого пальца вызывает сокращение подбородочной мышцы с этой же стороны.

Хоботковый (лабиальный) рефлекс (Вюрпа). Вытягивание губ в трубочку при поколачивании по верхней губе.

Назолабиальный рефлекс (Аствацатурова). Вытягивание губ в трубочку при раздражении корня носа.

Зрительные расстройства при ЧМТ.

Они могут проявляться:

Слепотой на один или оба глаза.

Выпадением полей зрения (гемианопсия).

Двоением в глазах (диплопия).

Расстройства речи (афазия).

Существуют различные синдромы речевых нарушений при травме головного мозга.

Моторная афазия – пациент понимает обращенную к нему речь, адекватен в поведении, но сам не говорит. Часто по любому поводу произносит одно и то же слово (слово – эмбол). Чтение и письмо тоже расстроены и контакт возможен только с помощью жестов и мимики (в отличие от истерического мутизма, при котором больной пишет окружающим, но не говорит).

Сенсорная афазия – пациент не понимает обращенной к нему речи, а также своей собственной. Произносит отдельные слова, переставляет в них слоги ("словесная окрошка"). Таких больных часто принимают за душевнобольных и отправляют в стационар. Контакт с больными затруднен, т.к. нарушена способность читать и писать.

Амнестическая афазия – из словарного запаса «выпадают» существительные (названия предметов). Чтение и письмо не страдают, контакт возможен.

Дизартрия – нарушение способности выговаривать слова («язык заплетается»).

Алексия – расстройство чтения.

Аграфия – расстройство письма.

При травмах черепа встречаются редко. К нарушениям речи можно отнести скандированную речь (развивается при травмах мозжечка и ствола мозга).

Мозжечковые симптомы.

Выявление признаков очагового поражения мозжечка возможно при выходе больного из бессознательного состояния.

Симптомы:

Пошатывание при ходьбе.

Нарушение координации движений. При проведении пальценосовой пробы больной «промахивается».

1. Неустойчивость больного в позе Ромберга.

По особенностям формирования витальных функций и аффективной сферы аутичных детей первых двух лет жизни, как уже было сказано, можно условно разделить на две основные группы: гиповозбудимых и гипервозбудимых.

Гиповозбудимые дети – на первом году жизни обычно не вызывают тревоги у родителей. Это время сначала характеризуется как благополучное. При опросах родителей, на первом году жизни не обнаруживалось отклонения в формировании витальных функций и аффективной сферы у детей с самых первых месяцев жизни.

В состоянии бодрствования эти дети могут быть слишком спокойными, малоподвижными, пассивными, не реагируют на физические неудобства: мокрые пеленки, холод, не проявляли чувства голода. Плохо берут грудь, вяло сосут, слабо отвечают на попытку расшевелить прикосновением, взятием на руки. Нарушения сна в возрасте до года отмечается у многих детей, большей частью в виде «спокойной» бессонницы, когда ребенок часами тихо лежат без сна. Характерным может быть отсутствие реакции на задержку стула.

Комплекс оживления в 2–3 месяца был слаб: невыраженность эмоциональной реакции на погремушку, свет, звуки, нередко и человеческое лицо. В 3–5 месяцев недостаточно реагирует на лицо близкого, в 6–9 – на окружающее.

Когда ребенок начинает сидеть, его пассивность становится заметнее. В 9 месяцев матери оставляли на длительное время в манеже с игрушкой. Ребенок подолгу сидел там, почти не двигаясь.

При неврологическом осмотре у большей половины детей этой группы диагностирован мышечный гипотонус, который достаточно быстро купировался массажем.

Ходить эти дети начинают чаще в 1 год 3–4 месяца. Отставленный до этого времени первый возрастной кризис привносит в аффективную сферу компоненты тревожности и негативизма. Дети будто бы боятся ходить, стремятся обратно в манеж. Возникают негрубые расстройства сна (длительное засыпание, прерывистость), эпизоды отказа от еды, пользования горшком. Эти явления постепенно в течение 1–2 месяцев сглаживаются, и тогда вновь возвратившаяся пассивность ребенка становится для родителей более очевидной («Сидел на горшке, пока его не поднимут», «Нужно было подтолкнуть ложку ко рту, а он как бы ждал этого и только потом глотал»). Обращает внимание кратковременность интереса к игрушке, слабость эмоциональной реакции на нее.

Дети с явлениями гипервозбудимости не представляют однородной группы. Среди них можно выделить 2 подгруппы.

Особенности аффективной сферы детей 1 подгруппы могут быть охарактеризованы как неврозоподобные. Уже на первом году жизни они отличаются сочетанием малой двигательной активности с тревожностью, склонностью к аффективным колебаниям.

Общий тревожный фон настроения проявляется в состояниях дискомфорта и многочисленных страхах, бытовых сенсорных раздражителях: звуковых, зрительных, тактильных, реакциях страха на новизну, мышечном напряжении при взятии на руки.

Отмечаются нарушения пищевого поведения. Большая часть детей плохо берет грудь, мало сосет. В ряде случаев наблюдалось «отсутствие пищевого рефлекса» – явления анорексии. Ребенка нередко приходилось кормить ночью в сонном состоянии. У многих отмечались срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии.

Еще более характерными были отклонения сна: длительное засыпание (в течение 2–3 часов), могли уснуть только на улице, на балконе, на руках. Наблюдается прерывистость, значительное смещение времени сна, отсутствие его днем, беспокойство в определенные часы сна.

Дети этой подгруппы вовремя овладевают навыками опрятности. Многие из них уже в 5–6 месяцев никогда не бывают мокрыми, так как терпят до высаживания на горшок. Общий фон настроения понижен. Родители отмечают частое «нытье», нередко в течение нескольких часов невозможно вызвать у ребенка положительную эмоцию. Наблюдаются суточные колебания настроения: более выраженная капризность, плаксивость с утра и нарастание некоторой возбужденности к вечеру. Обращает внимание некоторая метеолабильность.

На втором году жизни наблюдается большая избирательность и чувствительность к еде, нередко употребление только протертой пищи.

Такой ребенок уже с рождения двигательно беспокоен, все время куда-нибудь тянется; его нельзя положить на живот, так как он легко может скатиться на пол. Характерен беспричинный крик, который нередко не удается остановить ни укачиванием, ни взятием на руки. Такой же крик и сопротивление возникают при купании, пеленании, голоде.

Неврологическое исследование чаще всего обнаруживает мышечный гипертонус: ребенок квалифицируетсся как «расторможенный».

И у этих детей были проблемы со сном: его недостаточность, смещение в течение суток. Характерны крик и плач при пробуждении.

Первый возрастной криз у этих детей наиболее интенсивен, проявляется резкое усиление негативизма: сопротивление умыванию, одеванию, стрижке, большей частью сопровождающееся агрессией, стремлением делать назло. На втором году жизни эти проявления выходят на первый план. Ребенок бросается на пол, рыдает, если кто-то передвигает его игрушку.

Отмечались и немотивированные перепады настроения: чаще периоды напряженности с негативизмом, агрессивной готовностью; реже – состояния, близкие к эйфории, с многоречивостью, монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, стремлением брать в рот несъедобное.

Страхи , типичны для стадии синдрома РДА в возрасте 3–5 лет, занимают значительное место и в более раннем возрасте. Это связано с физиологической готовностью к страхам у детей первого года жизни. Страхи могут наблюдаться в четырехмесячном возрасте. По данным К.С. Лебединской, Л.Т. Журбы, Е.М. Мастюковой, страхи имеются до года у 80 % детей, от одного до двух лет – у 65 % детей.

Клинический анализ этих страхов (особенно второго года жизни) можно разделить на три основные группы:

1. Сверхценные, типичные для детского возраста вообще.

2. Обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью.

3. Неадекватные, бредоподобные, которые можно расценить как предпосылку к бредовым образованиям.

Сверхценные страхи , обусловленные реакцией на реальную опасность, представлены боязнью остаться одному, потерять мать, боязнью чужих, незнакомой обстановки, высоты, лестницы, огня и др.

Страхи, обусловленные ситуационно, более характерны для детей второго года жизни, проявляются в основном в боязни животных после реального испуга, людей в белом – после уколов, прививок, осмотра горла. К ситуационным можно отнести и страхи, возникшие после рассказывания сказок с устрашающим сюжетом. И в этих страхах очевидна роль гиперсензитивности аутичного ребенка.

Страхи, обусловленные характерной для РДА аффективной и сенсорной гиперчувствительностью , наблюдаются значительно чаще.

Очень рано, в возрасте 6–7 месяцев, выявляются страхи бытовых шумов (пылесоса, электробритвы, фена, лифта, шума воды в туалете и водопроводных трубах). Иногда ребенка пугают тихие звуки шелеста газеты, листьев, жужжание комара. В отличие от здоровых, аутичные дети не только не привыкают к этим обычным звукам, а, наоборот, аффективно становятся все более чувствительны к ним.

Многие страхи обусловлены зрительными раздражителями: включением люстры, мельканием бликов на стекле, солнечного света при движение вдоль забора, резкой переменой кадра в телевизоре, страхи всего черного (белого), круглого.

Другие страхи связаны с тактильной гиперестезией: всего мокрого. Часто наблюдается панический страх мух, птиц. Особо выделяется страх горшка, в ряде случаев обусловливающий сложности с формированием навыков опрятности.

Неадекватные, бредоподобные, страхи связаны с гиперсензитивностью эмоциональной сферы: незнакомых людей, новых мест, открытых дверей чужих квартир.

Между страхами, обусловленными особой гиперсензитивностью аутичных детей первых двух лет, и страхами, расцениваемыми как неадекватные, бредоподобные, резкой грани нет. Критериями таких неадекватных страхов может быть компонент особого толкования вызывающей страх ситуации, угрожающей измененности себя и окружающего. Сюда относится боязнь определенных лиц, страх ощущения кого-то чужого в комнате, своей тени на стене. Возможно, сюда же следует отнести страх таящих угрозу темных отверстий.

Страхи от эмоциональных нарушений отличается не столько в их содержанием, сколько в прочной фиксации: однажды возникнув, каждый страх живет и остается актуальным для ребенка на протяжении многих лет. Страхи, которые иногда производят впечатление нелепых, беспричинных (например, дырки на колготках, капли воды на подбородке), становятся более понятными, так как аутичный ребенок чувствителен к нарушению завершенной формы, к различным сенсорным ощущениям.

Причина страха не всегда ясна. Когда ребенок начинает говорить, что его пугает, – это уже большой шаг вперед на пути освоения и начала преодоления опасной, травмирующей ситуации. Когда ребенок маленький, по его поведению можно понять, что что-то его испугало. Для детей более старшего возраста характерно другая тенденция: ребенок тянется к пугающему его объекту, и он превращается в предмет особого его интереса.

Появление страха не всегда является показателем ухудшения состояния ребенка, в ряде случаев это свидетельствует о положительной динамике его психического развития: о появлении более адекватного восприятия окружающего, о большей включенности в него, о возникновении чувства самосохранения. Если же усиление страха сопровождается нарушением сна, усилением избирательности в еде, потерей имеющихся навыков – это, безусловно, является тревожным знаком нарастания аффективного неблагополучия, обострения состояния ребенка.

Многочисленные страхи и тревожность ребенка с эмоциональными нарушениями очень осложняет его жизнь и жизнь всей его семьи. Страх может вызвать все новое, нестабильное, непривычное. Развитие механизма освоения нестабильных, незнакомых ситуаций, преодоления опасности становится возможным лишь с опорой на достаточно разработанный уютный и надежный жизненный стереотип в целом.

У аутичного ребенка такой опоры нет, ее нужно строить близкому взрослому, в первую очередь, а не начинать бороться с каким-то конкретным страхом.

Обязательным условием смягчения уже имеющихся страхов и профилактики возникновения новых является создание и поддержка щадящего режима малыша, поднятие его эмоционального тонуса, избегание ситуаций, провоцирующих его острые страхи и тревожность. Вместе с тем помочь пережить ему неизбежные изменения уже устоявшегося жизненного стереотипа можно лишь постепенным включением в общий поток проработанных и проговоренных с ребенком положительных деталей его опыта. Эффективным способом такой проработки является сочинение и рисование взрослым подробных историй про малыша.

«Феномен тождества» заключается в страхах, связанных с непереносимостью перемен, изменений в жизни и окружающей обстановке, боязнь выйти за пределы привычного, уже менее пугающего. «Феномен тождества» наблюдается с раннего возраста.

На первом году жизни это проявляется в трудности введения прикорма: сопротивление новым видам пищи, в ряде случаев настолько упорное, что вызывает явление тяжелой гипотрофии. Позже – в большей избирательности, ритуальности в употреблении отдельных видов пищи. Типичен страх при перемене обстановки.

На втором году жизни – та же приверженность привычным деталям окружающей обстановки, та же ритуальность по отношению к ним.

Наиболее травмирующим на втором году жизни бывает посещение яслей, переезд на дачу, новую квартиру, даже ремонт. В этих ситуациях бывает типичен и регресс приобретенных навыков. Наиболее тяжелые реакции возникают при отрыве от семьи, особенно при помещении в больницу в связи с заболеваниями. В этой ситуации наблюдаются и психотические явления: состояния тяжелого психомоторного возбуждения с агрессией, самоповреждением, отказом от еды, дезориентированностью в окружающем либо ступором. Эти явления исчезают при возвращении в домашнюю обстановку, отсутствие каких-либо новых сдвигов в аффективной сфере и поведении позволяют расценить эти психотические эпизоды не как приступ шизофренического процесса, а как тяжелую психогенную реакцию на отрыв от привычной обстановки.

Следует отметить, что в реакции на изменение обстановки наблюдаются два основных вида реагирования: у одних детей это тревога, страхи, уход в себя; у других – негативизм, активное стремление вернуть прежнюю обстановку и ситуацию в целом.

Однако важно знать, что, несмотря на очевидную приверженность к деталям окружающей обстановки, у аутичного ребенка существует определенная иерархия ценности ее отдельных составляющих. Не все предметы аффективно равнозначны. Присутствие главных из них может смягчить патологическую реакцию на перемену обстановки.

Нарушение чувства самосохранения трудно обнаружить у ребенка первого года жизни, который еще не передвигается. У детей этого возраста преобладает сверхосторожность. Ребенок не встанет со стульчика, пока мать не вернется в комнату. На первом году жизни у некоторых детей отсутствие «чувства края», которое в этом возрасте нередко проявляется: ребенок неудержимо стремится выбраться из коляски, свешивается за его борт.

К середине второго года жизни, когда ребенок начинает ходить, слабость инстинкта самосохранения уже представляет опасность для жизни. Достаточно характерными оказываются противоречивые сочетания крайностей у одного и того же ребенка: бесстрашие в реально опасных ситуациях сосуществует со страхами вполне безобидных объектов.

Стереотипии позволяют ребенку с аутизмом в первые годы жизни преодолеть обусловленный его самоизоляцией дефицит ощущений и впечатлений извне, аффективно заряжаться за счет самораздражения.

Наблюдается ряд характерных стереотипий – непроизвольных, неосознанных повторяющихся движений или действий.

ДВИГАТЕЛЬНЫЕ : прыжки, раскачивание туловища, взмахивание руками, бег на цыпочках по кругу и т. д. Все эти движения усиливаются при возбуждении и утомлении. Периоды двигательного беспокойства сочетаются с периодами заторможенности, застывания в одной позе, порой неудобной, вычурной.

РЕЧЕВЫЕ : эхолалия, мутизм, набор штампованных фраз. Некоторые дети по развитию речи опережают сверстников в норме, другие отстают. Особенностью речи является речь о себе во втором или третьем лице. Речь аутичного ребенка является речью для самого себя.

ПРОСТРАНСТВЕННЫЕ : чрезвычайно сензитивны к перестановке предметов. Изменение в обстановке трактуется ими как нежелательное и вызывает чувство страха. Все изменения надо проводить, добившись согласия ребенка. Дети испытывают большие трудности в копировании движений, путая верх-низ, право-лево, вперед-назад.

СОЦИАЛЬНЫЕ : наличие немотивированных страхов, избирательность в контактах или отказ от контактов, чувство дискомфорта при взаимодействии с другими людьми.

ИГРОВЫЕ : использование необычного материала для игры (часто предметы домашнего обихода: обувь, веревки, выключатели, провода и т. д.). Играют крайне ригидно, однообразно. Сюжетно-ролевые игры, как правило, не развиваются; своеобразные патологические перевоплощения в тот или иной образ (например, в животное).

Предпосылки к сенсорным и особенно моторным стереотипиям имеются и у здорового младенца, активизирующего себя ощущениями, доставляемыми движениями конечностей, напряжением и расслаблением тела, фиксацией взгляда на движении пальцами ног. Стереотипии пронизывают все психические проявления ребенка первых лет жизни, отчетливо выступают при анализе формирования его аффективной сенсорной, моторной, речевой сфер, игровой деятельности.

В сенсорных стереотипиях здорового ребенка используются зрение, слух, обоняние, вкус, тактильные ощущения. В 2–3 месяца у него исчезает верчение кистей рук перед глазами, произвольные напряжения конечностей или всего тела, удары себя по ушам, зажимание их при жевании, сосание простыни или салфетки, издавание определенных, аффективно окрашенных, звуков, позже – включение и выключение света.

Особое влечение к ритму организует любое ощущение. Это проявлялось в использовании ритмически четкой музыки для стереотипных раскачиваний, кручения, верчения, трясения предметов, а к 2 годам – влечение к ритму стиха.

Очень характерны стереотипные манипуляции с книгой: быстрое ритмичное перелистывание страниц увлекает двухлетнего ребенка больше, чем любая игрушка.

На первом году жизни у аутичного ребенка также проявляется двигательная стереотипия в раскачивании и однообразных поворотах головы, ударах ею о спинку кровати, бортик коляски; сгибании и разгибании пальцев рук, перебирании ими перед глазами; машущими движениями пальцев или всей кистью. Научившись стоять, аутичный ребенок может долго раскачивать стенку манежа, до изнеможения прыгать.

«Увлечение» аутичного младенца книгой часто трактуется как ранний интеллектуальный интерес.

С влечением к стереотипиям можно связать и особое стремление аутичного ребенка к качелям: удовольствие от ритма движения, ощущение взлета и снижения, ритмической перемене в зрительном поле. Но и здесь очень значимо ритмическое дозирование контакта со стоящим рядом взрослым, «передышки» от общения.

Восприятие

Особенности зрительного восприятия. У нормально развивающегося ребенка в возрасте 1–3 месяцев четко выражена зрительная фиксация окружающего. Он постоянно рассматривает всё, находящееся в поле его зрения, активно ищет зрительный раздражитель. Со второго месяца жизни зрительные реакции приобретают доминантное положение. Дети же с ранним аутизмом смотрят не на окружающие объекты, а «сквозь» них. Если ребенок сосредотачивается на чем-либо зрительно, то это чаще световое пятно, участок блестящей поверхности, солнечные блики на стекле, узорчатые обои, листья деревьев и т. д. Рассматривая их, ребенок как будто отключается от действительности: он не переводит взгляд, а при кратком отвлечении от объекта созерцания тут же возвращается к нему. К 4 месяцам у ребенка не отмечается реакция на новизну, он безразличен на появление нового объекта. Часто можно наблюдать упорную сосредоточенность на рассматривании своих рук, перебирании пальцами у лица, рассматривание и перебирание пальцев на руках матери, разглядывание их как отдельные предметы, не обращая внимания на ее лицо. Многих аутичных детей надолго привлекает внимание движения предметов. Нередко они рано научаются различать цвета и их первые слова – названия цвета.

У других же детей, наоборот, выступает болезненная гиперестезия зрительного восприятия. Такой ребенок боится ярко одетых, темноволосых людей, кричит при включении света, раздвигании и задвигании штор. Они требуют ходить гулять вечером, закрывать днем шторы, играть в темноте.

На втором году жизни у многих детей сохраняется поиск одних и тех же зрительных ощущений. Они подолгу смотрят на светильник, огонь, свечку, костер. Сами вызывают приятную для них перемену зрительного образа закрывания и открывания дверей, передвижения предметов, верчения колес.

Обращает на себя внимание большая восприимчивость формы, размера. Часто дети классифицируют игрушки не по их назначению, а именно по этим признакам (маленькая машинка и такого же размера монетка). К 2 годам они различают по рисунку многие виды редких цветов, автомашин, нередко хорошо ориентируются в географических картах.

Свет, форма, размер предмета, движение имеют для них основное значение как аффективно-положительный сенсорный раздражитель, а предмет в целом и в его соотнесенности с окружающим они как бы не воспринимают. Однако, не обращая своего взгляда на окружающее, дети прекрасно ориентируются в обстановке.

Выраженная гиперсензитивность иногда способствует иллюзорным расстройствам. Дети могут пугаться неодушевленных предметов, воспринимая их «живыми» (яркий пояс, нитка – змея, сосиска, макароны – червяк и т. д.).

Особенности слухового восприятия. В развитии нормально развивающегося ребенка первого года жизни формирование слуховой функции имеет большое значение. К двум месяцам ребенок уже осознанно поворачивает голову в сторону звукового раздражителя, на третьем-четвертом месяце – это уже быстрый и точный поворот к источнику звука и адекватная эмоциональная реакция на него.

На первом, реже на втором году жизни ошибочно аутичных детей принимают за глухих, так как они не реагируют ни на звук, ни на обращение. Подозрение в глухоте отпадает, так как у детей возникает реакция страха на звуки бытовых приборов, шума в водопроводных трубах, жужжание комара. Следует отметить, что родители иногда долгое время бессознательно держаться за версию о глухоте, боясь услышать диагноз психического заболевания.

Патологическая сензитивность к звукам проявляется не только в неспособности привыкания к ним, но в нарастании сенсибилизации. Возможно, в связи с этим некоторые дети к концу первого – началу второго года жизни перестают реагировать на громкие обращения и отвечают только на тихие.

В слуховом восприятии, так же как и в зрительном, гиперестезия сочетается с аутостимуляторным стремлением к самораздражению этой функции. Особенно характерны для аутичных детей второго года жизни стремление к шуршанию целлофановыми пакетами, сминанию и разрыванию бумаги у самого уха, раскачиванию скрипящих створок шкафа и т. д., но в большей части они предпочитают тихие звуки.

Многие аутичные дети проявляют любовь к музыке. Большинство обладают хорошим музыкальным слухом: различают голоса певцов, сами воспроизводят достаточно сложную мелодию, вплетают песни в поведенческие стереотипии. Иногда такие дети плохо говорят, но хорошо поют, но поют только для себя и никогда по просьбе окружающих.

Влечения

У аутичных детей первых трех лет жизни наблюдается и ряд особенностей в сфере влечений. К ним можно отнести стремление к положительным ощущениям (зрительным, слуховым, обанятельным, осязательным, проприоцептивным), получаемым при гиперкомпенсаторной аутостимуляции сенсорной сферы в условиях дефицита положительных эмоций, созданного некоммуникативностью.

В основе патологических влечений и проявляющихся в агрессивных реакциях у аутичного ребенка лежит острое, тревожное напряжение, разрешающееся гневом, направленным на все окружающее: предметы, близких людей. В таком состоянии аутичный ребенок может кусаться или разбрасывать игрушки, ударять, толкать, царапать близкого. Грубая агрессия, возникающая по малейшему поводу, может быть направлена против матери. Это может быть связано с восприятием матери как источника запретов.

Агрессия может быть вызвана страхом (актуальным или прошлым) к близким людям, наказавшим их, или перенесенного наказания. Нередко возникает парадоксальное влечение намеренно пережить ситуацию страха и обыграть его в спонтанной психодраме.

Любая реализация влечений имеет в основе аутостимуляцию, но она более актуальна для аутичного ребенка, лишенного положительных эмоций.

Некоторые проявления агрессии могут быть объяснены гиперсензитивностью с преобладанием чувства неприятного: сопротивление со стремлением ударить мать, когда она берет на руки, няню, если та просто прикасается.

Агрессия может быть вызвана и острым переживанием неудачи, особенно в контактах. В таких ситуациях могут наблюдаться и самоагрессия, когда ребенок бьет, кусает, щиплет себя, и агрессия, направленная на других. Как агрессивные рассматриваются и поступки ребенка, не обладающего навыками контакта: неумелые попытки вступить в игру с другим ребенком, сорвать с него шапку, толкнуть, вырвать из рук игрушку.

Иногда как проявления патологических влечений рассматриваются действия аутичного ребенка, обусловленные стремлением привлечь к себе внимание доступным ему некоммуникативным способом.

Ряд проявлений агрессии можно отнести к первичному расторможению влечений. Иногда это первичная агрессия к близким людям.

Специфична для РДА патология влечений: стремление к раздавливанию насекомых и повышенная брезгливость, определенные виды агрессии (например, плевание) в состоянии радости.

Агрессия представляет собой одну из наиболее частых проблем поведения, возникающих у ребенка с нарушениями эмоционального развития.

Причины агрессивных проявлений и формы их выражения могут быть разнообразными, это может быть как возбуждение ребенка, провоцируемое слишком сильными эмоциональными переживаниями (в том числе и положительными), может возникнуть и при вполне благополучном развитии.

Другая частая причина агрессии – протестная реакция, которая выполняет функцию защиты. Аутичный ребенок протестует против превышения доступного его уровню взаимодействия с окружающими и нарушения стереотипных условий его существования. В таких случаях очень важна профилактика возникновения частых агрессивных срывов. Для этого следует учитывать степень выносливости ребенка, соблюдать дозированность взаимоотношения с ним, не пытаться резко менять освоенный им стереотип этого взаимодействия.

Агрессия проявляется и как влечение: стремление схватить за волосы, вдавиться подбородком в плечо взрослого. Справиться с влечением очень трудно. Попытки переключить ребенка на что-то другое обычно безуспешны. Запретить же ему подобные действия путем окрика, наказания не только малоэффективны, но и приводят к усилению влечения, либо возникновению самоагрессии. Игнорировать такое поведение тоже нельзя. В таких случаях нужно постараться крепко обнять малыша в ответ на его импульсивные агрессивные действия, прижать его к себе.

Агрессивные проявления могут быть не только негативным проявлением, отражением дискомфорта, страха, чрезмерного возбуждения малыша, но и показателем положительной динамики его аффективного развития, повышения его психического тонуса. Например, увеличение речевой и двигательной активности ребенка, зарождение самостоятельных попыток контакта с окружающими могут сопровождаться появлением или временным усилением генерализованной агрессии.

Негативизм

При благоприятном аффективном развитии ребенок переживает этап особого расцвета негативизма в период вхождения его в «кризис в возрасте трех лет», содержание которого – отстаивание собственного «Я». У аутичного ребенка такого же возраста проявления негативизма качественно отличаются. Чаще всего они отражают не протест против подавления его самостоятельности, а всё то же постоянное стремление сохранить неизменность окружающего и своих форм взаимодействия с ним.

Отказ малыша от выполнения каких-либо бытовых требований близких связан не только с его реальными трудностями произвольного сосредоточения, но с часто возникающим сильнейшим дискомфортом, страхом, который он переживает в этих ситуациях. Поэтому взрослому нужно терпеливо и осторожно искать подходящий момент для обучения ребенка, в оказании ему помощи, в убеждении, что он справится.

Часто причиной возникновения негативизма является особая зависимость малыша от непосредственных влияний окружающего: ему трудно оторваться от какого-то захватывающего впечатления, оборвать незавершенное действие и т. д. Возникающие в подобных ситуациях проблемы характерны для определенного этапа нормального онтогенеза в годовалом возрасте. С возникающими трудностями справиться можно путем продуманной организации, созданием и поддержанием специального режима воспитания.

Интеллект

Интеллектуальное развитие детей первых двух лет жизни имеет свои особенности, которые отражают специфику дизонтогенеза по типу искажения: западение одних сторон и нередко ускорение формирования других.

Часть аутичных детей производят на окружающих впечатление умственно отсталых. Диагностика их интеллектуальных способностей варьируется от тяжелой задержки психического развития до имбецильности.

Диагноз умственной отсталости в более старшем возрасте включает судорожные припадки, накопление диспластических стигм, иногда наличие фрагильной х-хромосомы, органические включения в структуру интеллекта, типичную для РДА. Это проявляется в органической истощаемости внимания, инертности психических процессов, определенной слабости памяти.

В первые годы жизни диагностирование отклонения в развитии интеллекта были у детей, наиболее отрешенных от окружающего: не умеющих себя обслуживать, не говорящих. И тем не менее уже при рождении у них отмечается необычная выразительность лица, осмысленный взгляд, утонченность черт («лицо принца»), необычайная сообразительность.

Аутичные дети, частично отрешенные от действительности, демонстрируют ряд особенностей интеллекта, характерных для этого нарушения развития: контраст между ранним развитием абстрактно-логических и выраженным запаздыванием конкретно-практических сторон его интеллекта.

При отсутствии навыков самообслуживания в элементарном быту, однообразности игры аутичный ребенок на втором году жизни может накопить большой запас знаний в самых неожиданных областях, таких как названия различных стран, насекомых, марок автомобилей, растений. При отсутствии интереса к обычному функциональному значению предмета у него проявляется стремление к познанию абстрактного знака, цвета, формы, вербального обозначения. Дети-аутисты рано научаются различать тонкости цветовых оттенков и их точное словесное обозначение, а также ассоциативную образность восприятия; проявляют интерес к знаковым обозначениям – буквам, цифрам. Среди предметов они выбирают коробки с надписями, кубики с буквами, цифрами; на улице обращают внимания на щиты, плакаты, вывески.

К двум годам аутичный ребенок может правильно показывать изображения предметов на картинках, не взаимодействуя с ними.

У значительной части детей уже в раннем возрасте обнаруживается уникальная механическая слуховая и зрительная память. Они запоминают длинные тексты стихотворений и прозы, расположение текстов и соотношение шрифтов на странице, текст аудиозаписи.

К хорошей пространственной памяти можно отнести и узнавание формы, и знание места определенного текста стихотворений и прозы на странице («вот здесь почитай»). Они хорошо ориентируются в пространстве, надолго запоминают расположение предметов в комнате, в игровом уголке с первого посещения.

Можно отметить еще одну особенность, которая усугуб ля-ет ошибочное неблагоприятное впечатление об их интеллектуальной недостаточности: это актуальность для ребенка ситуации, наиболее насыщенной аффективно, независимо от того, в настоящем времени она или в прошедшем.

Детям с данным диагнозом очень нравится слушать чтение, рассказывание литературных текстов.

Мышление

Восприятие и переработка информации у аутичных детей происходит особым образом. Им трудно быть гибкими и взаимодействовать с меняющимися обстоятельствами, смотреть на вещи с разных сторон. В окружающем они ценят определенность, стараются выделить постоянные условия, способы действия и не разрушать их.

Новую информацию они воспринимают целиком и воспроизводят ее так, как усвоили, а в другой ситуации используют знания с трудом или вообще не могут ими пользоваться. Не умеют сопоставлять усвоенные знания, связывать их со своим жизненным опытом.

Знания и опыт лежат как будто в разных ячейках сознания и не взаимодействуют друг с другом. Это касается не только восприятия нового: всё восприятие мира у них фрагментарно, состоит из отдельных картин, образов, ситуаций. Такая разрозненность и создает впечатление механистичности восприятия у аутичных детей, хотя отдельные события ими глубоко переживаются и осмысливаются. Окружающие взрослые отмечают, что дети с аутизмом понимают гораздо больше, чем могут выразить. Многие из них имеют неплохие способности к наглядно-действенному и наглядно-образному мышлению. Часто обсуждается вопрос о способности таких детей к символическому мышлению, поскольку для них характерно буквальное понимание сказанного: им трудно выделить подтекст.

Сама возможность символизации, обобщения у таких детей сохранна: они могут использовать в игре и обучении достаточно сложные символы. Проблема состоит в том, что эти символы жестко фиксируются и не переносятся в другую ситуацию. Так, раз рожденный ребенком игровой образ не изменяется и перекрывает создание других, ведь для него важна прежде всего определенность. Поэтому ему трудно допустить, что связи между происходящими событиями могут быть неоднозначными, что один и тот же результат может вызываться разными причинами, что в некоторых случаях существует несколько правильных ответов на вопрос.

Аутичным детям нужна психологическая помощь, позволяющая понять, что существуют различные мнения по одной и той же проблеме. Ему необходимо дать возможность обсудить происходящее с различных точек зрения. Такую работу нужно начинать очень рано на материале самых простых детских впечатлений, сопоставлений («Что тебе нравится, а что – нет, что хорошо, а что – плохо»). Эффективно такую работу проводить в малой группе детей, которые обычно с удовольствием говорят на подобные темы.

Знания и умения должны преподноситься ребенку с аутизмом в хорошо организованном виде, с использованием наглядного материала, точных и полных словесных указаний, воспроизведения вместе с ребенком нужного действия, чтобы он мог воспринять содержание в целом, а уже потом детально.

Обучение должно быть осмысленным. Особое внимание уделяется приобретенным знаниям или умениям для пользы ребенка. Важно постоянно помогать ему связывать полученные знания в целую картину, встраивать их в жизненные сюжеты, проигрывать. Очень важно в обучении использовать сюжетно-ролевые игры.

Полезна специальная работа по развитию символического мышления, по пониманию контекста и подтекста ситуации, в этом помогут совместное рассказывание сказок, чтение: медленное, с детальным обсуждением происходящего, с привлечением личного опыта ребенка, с угадыванием, что имел в виду тот или иной персонаж литературного произведения.

Речь

Языковое развитие ребенка начинается еще до рождения. Исследования показывают, что шестимесячный эмбрион способен слышать и может воспринимать звуки извне. Новорожденный младенец может четко отличать голос своей матери от голосов других людей. Он способен распознавать даже интонации ее голоса. Новорожденный нормально развивающийся младенец общается с матерью с помощью невербальной коммуникации.

Языковое развитие и коммуникации начинаются задолго до того, как ребенок произносит первое слово. Исследования, проводимые в настоящее время, показывают, что младенец обладает намного более развитыми способностями, чем это предполагалось.

Естественная структура языка, на котором говорит мать ребенка, остается в его памяти. Первой стадией языкового развития является взаимодействие между взрослым и ребенком, реализуемое главным образом на бессознательном уровне с помощью жестов, улыбок, мимики и мягких интонаций голоса. Свое первоначальное общение с детьми взрослые обычно адаптируют с помощью:

разговаривая отчетливо и медленно;

используя конкретные понятия в разговоре;

используя короткие предложения;

повторяя предложение;

интерпретируя действия ребенка с помощью слов.

Для развития речи важно нормальное развитие сосательных, глотательных и касательных рефлексов. В дальнейшем они являются существенными для развития произношения.