Sa French, ang salitang "pPop" ay nangangahulugang "mace" o "rammer". lagari bali tawagan ang lahat ng mga bali na higit na nakadikit sa distal articular surface tibia. Sa sabay-sabay na bali ng fibula at bali ng posterior edge ng tibia (Volkmann's triangle), ang pinsala ay hindi inuri bilang schmon fracture.
Mekanismo mga pinsala
Karaniwang nangyayari ang bali kapag nahulog mula sa mataas na taas o sa mga aksidente sa transportasyon. Ang mga mekanismong ito ay maaaring maging sanhi bali tibial buto direkta sa itaas ng bukung-bukong.
Mga diagnostic
Ang mga klinikal na palatandaan ng isang bali ay pananakit, pamamaga, at kawalan ng kakayahang maglakad. Ang tumpak na pagkakaiba-iba at pag-uuri ng isang bali ay posible lamang sa pagsusuri ng x-ray, kung minsan lamang sa panahon mga operasyon. Ang klinikal na pagtatasa ng malambot na tissue, peripheral circulation, at nerve injuries ay mahalaga.
Ang mga compression fracture ay madalas na sinusunod sa mga pasyente na may maraming pinsala, kaya dapat tandaan na ang isang pilon fracture ay maaaring sinamahan ng iba pang mga pinsala sa power chain ng metatarsus - ang gulugod. Ang mga bansang nasa kamalayan ay may ganito pinsala ay dapat na hindi kasama sa clinically, at sa mga nagdududa na kaso o sa mga pasyente na may kapansanan sa kamalayan - radiographically. Ang mga anteroposterior at lateral view ay nagbibigay-daan sa tumpak na pagtukoy ng karakter bali.
Ang computed tomography ay nagbibigay ng pinakanakakaibang impormasyon, ngunit hindi kinakailangan para sa pangunahing pagsusuri, kahit man lang bilang isang regular na pagsusuri. Ito ay nagbibigay ng tumpak na patnubay bago ang huli na muling pagtatayo at nagbibigay-daan sa isang tumpak na pagtatasa ng pagpapanumbalik na nakamit.
Kung pinaghihinalaang pinsala sa sisidlan, isinasagawa ang Doppler echography o angiography. Maaaring ipakita ng mga diagnostic sa intraoperative ang posisyon, laki at lalim ng posibleng compression ng articular surface ng pilon, pinsala sa cartilage talus. Dapat bigyan ng pansin ang posibilidad ng pinsala sa ligament, bali ng bukung-bukong, at paghihigpit at patency ng tarsal tunnel.
Karaniwang kasama pinsala ay pinsala malambot na tisyu, nerbiyos at daluyan ng dugo. Ang mga bali ng pilon ay maaaring sinamahan ng mga bali ng talus at calcaneus. Ang mga X-ray ay madalas na nagpapakita ng dati nang hindi natukoy pinsala kartilago ng talus. Kung ang bali ay nangyari bilang isang resulta ng pagkahulog mula sa isang mataas na taas o sa isang aksidente sa trapiko, pagkatapos ay isang x-ray na pagsusuri ay kinakailangan upang ibukod ang pinsala sa dibdib at tiyan dibdib at ultrasound ng mga organo ng tiyan.
Mga klasipikasyon
Alinsunod sa pag-uuri ng AO, ang mga bali ng distal na segment ng tibia at fibula ay nahahati sa 3 uri: periarticular (A), hindi kumpletong intra-articular (B), kumpletong intra-articular (Fig. 15.1):
A - extra-articular fracture:
A, - periarticular fracture, simple;
A2- periarticular fracture na may hugis-wedge na fragment;
A, - ang isang periarticular fracture ay kumplikado.
B - hindi kumpletong intra-articular bali:
B, - hindi kumpletong intra-articular fracture, purong paghahati;
B2 - hindi kumpletong intra-articular fracture, paghahati sa presyon;
B, - hindi kumpletong intra-articular fracture, na may presyon.
C~ Kumpletong intra-articular fracture:
C, - kumpletong intra-articular fracture, articular simple, metaphyseal simple;
Kumpletong intra-articular fracture, articular fracture, metaphyseal comminuted;
C, - buong intra-articular bali, articular ""■"ringed.
Layunin paggamot ay anatomical restoration artikular ibabaw, matatag pagkapirmi bali. Ugh. Ang mga pinsalang nagdadala ng buhay sa mga organo ng tiyan ay may priyoridad, ngunit kahit na sa mga sitwasyong ito ay hindi sila dapat iwanang wala. paggamot matinding pagpapapangit. Ang binti ay dapat na nababagay humigit-kumulang sa kahabaan ng axis at gaganapin sa posisyon na ito na may plaster splint o pneumatic splint.
Kung osteosynthesis sa ilang kadahilanan ay kontraindikado, pagkatapos ay pagkatapos ng pagtatapos mga operasyon ayon sa mahahalagang indikasyon, pansamantalang inilalapat ang isang sistema ng traksyon o isang panlabas na kagamitan pagkapirmi. Para grabe pinsala mas gusto ang soft tissue apparatus.
Dahil sa kadalasang kasama pinsala makabuluhang pamamaga ng malambot na mga tisyu, hindi naaangkop na magsikap para sa tumpak na pagpapanumbalik ng haba, dahil ang traksyon ng edematous malambot na mga tisyu ay humahantong sa karagdagang mga karamdaman sa sirkulasyon.
Sa unang yugto ng paggamot, ang axis at haba ay dapat na maibalik nang sapat upang palayain ang malambot na tisyu ng mga fragment; Sa anumang pagkakataon dapat silang mapasailalim sa hindi kinakailangang mga pag-load ng paghila. Minsan maaaring kailanganin pa ngang alisin ang namamaga, tense na balat na may pahaba na paghiwa sa likod ng panloob na malleolus. Ang resultang nakanganga na depekto ay agad na natatakpan ng artipisyal na balat. Kaya, sa lahat pangunahing gawain dapat bigyan ng priyoridad ang pag-iingat ng malambot na tissue kaysa sa muling pagtatayo magkadugtong.
Ang konserbatibong therapy ay ipinahiwatig para sa mga comminuted fracture na walang displacement o tiyak na nabawasan na mga bali.
Klasikong paraan ng traksyon calcaneus ay hindi nagbibigay ng maaasahang immobilization sa lugar ng pinsala at inilalantad ang malambot na mga tisyu sa pag-igting. Ito ay patula -
Ang pamamaraan na ito ay hindi ipinahiwatig para sa malubhang pinsala sa malambot na tisyu. Sa ganoong sitwasyon, ang isang simpleng frame apparatus ay dapat ilapat sa lalong madaling panahon, marahil kaagad pagkatapos ng pagtatapos ng mga hakbang na pang-emergency na nagliligtas ng buhay.
Ang mga sumusunod na yugto ay magiging palaging batayan ng kirurhiko na muling pagtatayo ng mga kasukasuan:
1. Osteoynthesis ng fibula.
2. Pagbawi artikular ibabaw ng tibia.
3. Spongy na kapalit buto depekto.
4. Osteosynthesis ng tibia.
Ang pagpaplano at pamamaraan ng mga indibidwal na yugto ng operasyon ay dapat na naaayon sa kondisyon ng malambot na mga tisyu. Para sa osteosynthesis ng fibula buto isang surgical approach ang ginagamit, 0.5 cm dorsal sa posterior edge ng fibula (Fig. 15.2).
Upang mabuksan ang attachment ng anterior syndesmosis sa tibia mula sa access na ito, kung gayon
Mayroong "Tibertine c1e shabari", ang ventral soft tissues ay ganap na nahihiwalay mula sa periosteum ng fibula at ang anterior syndesmosis na may malawak na flap. Kadalasan, dahil sa pinsala sa malambot na mga tisyu, sa unang yugto ay osteointesis lamang ng fibula. ay posible nang walang interbensyon sa mga fragment magkadugtong walang ibabaw ng tibia. Sa ganoong sitwasyon, ang isang panlabas na aparato ay dapat na dagdag na inilapat sa medial na bahagi. pagkapirmi. Ang unang yugto ng muling pagtatayo ng articular surface tibial buto - ito ang pagpapanumbalik ng posterior fragment (Volkmann's triangle) at isang fragment ng lateral edge, kung saan isinasagawa ang lateral at posteromedial surgical approach.
Bago magpasya kung lalapit artikular ibabaw ng tibial buto direkta sa pamamagitan ng ventral incision, ang kondisyon ng malambot na mga tisyu ay dapat na maingat na masuri muli. Kung ang direktang pag-access ay hindi posible, ang kasukasuan ng bukung-bukong ay dapat na hindi kumikilos gamit ang isang panlabas na aparato sa pag-aayos.
Kung ang mga pinsala sa malambot na tisyu ay nagbibigay-daan sa direktang pag-access, pagkatapos ay isang dissection ng balat ay isinasagawa, 0.5 cm lateral mula sa nauunang gilid ng tibia hanggang sa leeg ng talus buto. Ang isa ay dapat tumagos sa lalim kasama ang gilid ng gilid ng t. Ang dumaraan na neurovascular cord ay ganap na pinapakilos nang hindi hinihiwalay ang mga indibidwal na istruktura, hinawakan ng isang loop at hinawakan sa gilid. Ang medial at madalas na nakahiwalay na ventral segment ay huling nabawasan, pagkatapos ay ang reconstructed articular surface ay gaganapin sa lugar na may isa o dalawang Kirschner wires.
Dahil sa panahon ng tumpak na pagpapanumbalik ng isang cortical defect, ang access sa spongy bone defect ay sarado, buto Gamit ang Luer forceps, gumawa ng bintana na may sukat na 10x10 mm at ang depekto ng spongy bone ay napupuno sa pamamagitan nito. Dahil sa sitwasyon ng malambot na tissue at ang karaniwang mahinang sirkulasyon ng mga nakapaligid na fragment, dapat gamitin ang mga autograft.
Kung ang buto ay nasira sa ilang mga fragment, pagkatapos ay pansamantalang gamitin mga operasyon ang isang distractor sa pagitan ng calcaneus at ang napanatili na tibia ay nagpapadali sa banayad na pagpapanumbalik ng axis at haba nang walang karagdagang pagkasira ng mga indibidwal na fragment. Kapag pumipili ng mga pondo pagkapirmi tumuon sa kondisyon ng malambot na mga tisyu at ang uri ng bali (Larawan 15.3).
Ang maple leaf plate, salamat sa malaking ulo nito, ay nagbibigay-daan para sa pagpapapanatag ng lahat ng medial
pythal at medio-intral na mga fragment, at sa tulong ng hiwalay na mga turnilyo maaari itong patatagin!! maliliit na fragment (Larawan 15.4). Ang madalas na nauugnay na pinsala sa malambot na tisyu ay hindi pinapayagan ang paggamit ng tulad ng isang malawak na implant.
Sa sitwasyong ito ay mas mahusay na limitahan osteosynthesis mga turnilyo. Kung maaari, dapat magbigay ng suporta gamit ang isang maikling external rod apparatus. pagkapirmi. Karaniwan, pagsasama-sama bali at ang pagtatanim ng spongy fannslanta ay nangyayari sa loob ng 8 linggo.
Kasunod na paggamot
Sa konserbatibo paggamot bali malayo sa- ■1С1a Ang kasukasuan ng ibabang binti ay hindi kumikilos sa loob ng 6-10 na linggo. Matapos ang pamamaga ay tumira, kadalasan sa katapusan ng unang linggo, ang isang pabilog na cast ay maaaring ilapat sa ibabang binti, na pagkatapos ng kalahati ng panahon ng immobilization ay maaaring mapalitan ng isang bendahe na nagpapahintulot sa paglalakad .
Pagkatapos ng surgical treatment, inireseta ang mga painkiller at antibiotic. Ang oras ng pagsasama ay depende sa hugis ng bali. Ang mga simpleng comminuted fracture ay gumagaling sa loob ng 6-8 na linggo. Pagkatapos ng malawak na muling pagtatayo artikular ibabaw, lalo na pagkatapos ng autospongy transplantation, ang pagsasama ay posible lamang pagkatapos ng 12-16 na linggo.
Pagkatapos osteosynthesis Sa distal tibia, ang mga implant ay matatagpuan nang direkta sa ilalim ng balat, kaya karaniwang dapat itong alisin pagkatapos ng pagsasama-sama ng bali.
Mga komplikasyon
Pagkatapos mga operasyon Maaaring mangyari ang mga komplikasyon tulad ng soft tissue necrosis, impeksyon, at hindi sapat na pagbawas. Sa kaso ng malalim na nekrosis ng malambot na mga tisyu, kinakailangan na gumawa ng desisyon nang maaga hangga't maaari upang masakop ang mga ito ng isang libreng flap ng balat. Kapag ang isang sugat ay nahawahan, ang proseso ay maaaring kasangkot hindi lamang buto, ngunit pati na rin ang bukung-bukong magkadugtong, na may kaugnayan dito ay dapat suriin -
Chn Kung angular displacement ay nangyayari sa huling panahon, maaaring kailanganin ang corrective osteotomy.
Pagtataya
Ang pagbabala ay nakasalalay sa pangunahing malambot na tisyu at magkasanib na pinsala, pati na rin ang maingat na pagpaplano at wastong pamamaraan mga operasyon. Pagkatapos ng matinding pinsala sa articular surface, ang post-traumatic arthrosis ay sinusunod sa 50% ng mga kaso, na may mas simple pinsala ang pagbabala ay mas kanais-nais, ang bilang ng arthrosis ay nakarehistro sa 10-15% ng mga kaso.
Tulad ng sa mga pinsala iba pang mga joints, may mga makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng radiological at subjective manifestations.
pankratev_a Lugansk
4 5 0 Kabanata 10. Intra- at periarticular fractures ng lower extremities
kanin. 10-10. Ang paglipat ng femoral condyles sa likurang bahagi ng tibial plateau. A at B - matinding posisyon ng patella, D - direksyon ng paggalaw, R at d - mga distansya mula sa gitna ng pag-ikot hanggang sa nauuna na ibabaw ng condyles, O - lugar ng attachment ng patellar ligament.
panlabas na collateral ligament, na humahantong sa malubhang lateral instability sa joint ng tuhod. Ang konserbatibong paggamot sa mga kasong ito ay walang epekto.
Teknik ng operasyon
Ang napunit na fragment at fibula ay nararamdaman at isang maliit na paghiwa ay ginawa mula sa fragment hanggang sa itaas na ikatlong bahagi ng huli. Ang isang single-tooth hook ay ginagamit upang ibaba ang napunit na fragment ng ulo ng fibula at ayusin ito gamit ang isang tornilyo at washer, bilang karagdagan sa pagpapalakas nito sa isang intraosseous wire suture. Kadalasan ang fragment ay maliit, kaya isang intraosseous suture lamang ang ginagamit upang ayusin ang lateral ligament.
Ang parehong ay ginagawa para sa avulsion fractures ng tibial tuberosity at panloob na collateral ligament, na napakabihirang. Ang detatsment ng intercondylar eminence ay ginagamot nang konserbatibo gamit ang plaster immobilization.
Ang mga displaced intra-articular fractures ng upper metaphysis ng tibia ay isang indikasyon para sa osteosynthesis. Paghiwa
pankratev_a Lugansk
gumanap sa ibaba ng puwang ng kasukasuan ng tuhod mula sa loob o labas. Ang mga fragment ay naayos na may T- o L-shaped plate na AO o isang espesyal na condylar plate na LC-DCP. Sa mga pasyenteng may malubhang sakit na may polysegmental fractures, ginamit namin ang minimally invasive na LISS system.
Ang mga intra-articular fracture bilang bahagi ng polytrauma ay may kumplikadong multi-fragmented na kalikasan. Ang mga nakahiwalay na condyle fracture ay medyo bihira (10-12%). Maaaring ayusin ang mga nakahiwalay na condylar fracture gamit ang dalawang cancellous cannulated screws sa ilalim ng image intensifier control sa saradong paraan. Ang paa ay nakaunat sa isang orthopedic table, ang kasukasuan ng tuhod ay binibigyan ng posisyon ng varus kapag ang panlabas na condyle ay nabali at ang panloob na condyle ay valgus. Ang condyle ay nakahanay gamit ang isang awl at naayos nang percutaneously gamit ang dalawang wire, na pinapalitan ng mga cannulated screws. Ang operasyon ay isinasagawa sa loob ng 10-14 araw mula sa sandali ng pinsala; sa ibang araw, ang mga condyle ay inihahambing at naayos nang bukas gamit ang mga turnilyo.
Ang mga bali ng mga uri ng VZ at C ay bumubuo sa karamihan ng mga kaso ng mataas na enerhiya na trauma at isang direktang indikasyon para sa kirurhiko paggamot, kung wala ito ay imposibleng ibalik ang suporta ng paa at ang paggana ng kasukasuan ng tuhod sa karamihan ng mga kaso.
Sa karamihan ng mga kaso, gumamit kami ng direktang pag-access mula sa panlabas o panloob na bahagi ng patellar ligament, depende kung aling tibia condyle ang mas nawasak. Nagsimula ito mula sa gitnang ikatlong bahagi ng patella at nagpatuloy sa malayo hanggang sa mga hangganan at mula pangatlo sa itaas tibia. Inilantad nila ang mga fragment ng condyle at binuksan kasukasuan ng tuhod, sinuri ang meniskus at itinaas ito gamit ang elevator. Ang mga luha ng meniskus ay kadalasang napakabihirang. Ang tuhod ay katamtamang baluktot at ang articular surface ay muling itinayo sa ilalim ng kontrol ng mata at daliri ng siruhano (sa mga posterior section). Ang mga fragment ay pansamantalang naayos na may mga karayom sa pagniniting. Sa mga fastener, ang pinaka-maginhawa at lubos na epektibo ay isang espesyal na condylar plate, na ginawa para sa kaliwa at kanang binti. Ang plato ay sinigurado ng mga locking screw upang magbigay ng angular na katatagan. Sa kawalan nito, ang isang ganap na kasiya-siyang resulta ay maaaring makuha sa pamamagitan ng paggamit ng T- at L-shaped na mga plato (Larawan 10-11).
Narito ang isang obserbasyon.
Ang pasyente 3., 58 taong gulang, noong Mayo 14, 2003, ay nasugatan sa isang aksidente sa sasakyan at dinala sa NIISP na pinangalanan. N.V. Sklifosovsky. Nakatanggap siya ng maraming bilateral fractures ng 16 ribs na may left-sided hemothorax, isang "burst" fracture ng L1M,
pankratev_a Lugansk
4 5 2 Kabanata 10. Intra- at periarticular fractures ng lower extremities
kanin. 10-11. Iba't ibang paraan ng osteosynthesis ng mga bali ng panloob at panlabas na condyles ng tibia:
A - osteosynthesis na may mga turnilyo ng isang simpleng bali ng lateral condyle;
b - pareho, osteosynthesis na may bone grafting ng isang depressed fracture;
V - pareho, osteosynthesis ng isang comminuted depressed fracture.
pankratev_a Lugansk
closed fracture ng lateral condyle ng right tibia. Ang mekanikal na bentilasyon ay ginanap sa loob ng 3 linggo para sa layunin ng panloob na pneumatic stabilization ng rib frame, pagkatapos ay ang kurso ng pinsala ay kumplikado ng bilateral pneumonia at purulent tracheobronchitis. Sa kabuuan, siya ay nasa intensive care unit sa loob ng 36 na araw, pagkatapos ay inilipat sa OMST. 42 araw pagkatapos ng pinsala, dahil sa panlabas na kawalang-tatag ng kanang kasukasuan ng tuhod, ang osteosynthesis ng lateral condyle ay isinagawa gamit ang isang hugis-L na plato (Larawan 10-12). Mamaya sa isa pa institusyong medikal ay inoperahan para sa bali L, ngunit naganap ang suppuration at inalis ang mga istrukturang metal. Sa kabila ng katotohanan na halos walang espesyal na rehabilitasyon ang natupad, ang tibia fracture ay gumaling, ang kasukasuan ng tuhod ay matatag, ang pagbaluktot ay hanggang sa 90°. Naglalakad siya sa isang corset na may buong suporta sa kanyang kanang binti. 2 taon pagkatapos ng pinsala, inalis ang mga istrukturang metal.
10.5. Tibial pilon fractures
Ang terminong "pylon" (pestle) ay ipinakilala ng French radiologist na si Desto noong 1911. Ito ay tumutukoy sa isang bali ng distal metaepiphysis ng tibia, na hugis tulad ng isang pestle, na ginagamit upang durugin ang mga bukol ng asin o asukal sa isang pandikdik.
Karamihan karaniwang dahilan Kasama sa mga pinsala ang pagkahulog mula sa taas (44%) at mga aksidente sa sasakyan (27%). 40% ng lahat ng pilon fractures ay sinusunod sa mga pasyenteng may polytrauma. Halos 20% ng mga bali ay bukas. Ang mekanismo ng pinsala ay patayo o lateral compression na may mga puwersa ng pagputol, na ang pangunahing "mapanirang projectile" ay ang talus. Ang pilon fracture ay maaaring ihiwalay o isama sa mga bali ng fibula o pahabain nang malapit sa diaphysis ng tibia.
Hinahati ng klasipikasyon ng AO ang mga pilon fracture sa 2 uri (A at B) - periarticular at intraarticular (Fig. 10-13). Upang piliin ang paraan at pamamaraan ng surgical treatment, hahatiin namin ang mga bali sa 2 grupo - walang bali ng fibula at may bali ng huli.
Ang konserbatibong paggamot ay ginagamit para sa mga simpleng extra-articular fractures sa anyo ng skeletal traction sa loob ng 3 linggo, na sinusundan ng paglalagay ng plaster na "boot". Sa intra-articular fractures ng uri B, imposibleng alisin ang compression ng mga fragment at ibalik ang articular surface gamit ang skeletal traction, kaya ang paraan ng pagpili para sa kanila ay surgical treatment.
pankratev_a Lugansk
4 5 4 Kabanata 10. Intra- at periarticular fractures ng lower extremities
kanin. 10-12. Osteosynthesis ng panlabas na condyle ng tibia ng pasyente 3. L-shaped plate;
A - radiograph bago ang operasyon; b,c - pareho, pagkatapos ng operasyon.
pankratev_a Lugansk
kanin. 10-13. Pag-uuri ng mga bali ng distal na dulo ng tibia ayon sa AO.
Ang pangunahing kondisyon para sa matagumpay na reposition ng mga fragment ay sapat na pagkagambala, samakatuwid, sa yugto ng resuscitation o kaagad pagkatapos ilipat ang biktima sa OMST, kinakailangan na mag-aplay ng skeletal traction sa buto ng takong. Sa mga lumang kaso, ang isang Ilizarov apparatus para sa traksyon ay inilapat para sa isang panahon ng higit sa 3 linggo.
Sa mga pamamaraan ng immersion osteosynthesis, ang pinaka-maginhawa ay osteosynthesis na may espesyal na "clover leaf" plate ayon sa AO. Sa isang presyo
pankratev_a Lugansk
4 56 Kabanata 10. Intra- at periarticular fractures ng lower extremities
fractures ng fibula at malalaking single- o double-comminuted pilon fractures, maaari nating limitahan ang ating sarili sa fixation gamit ang 4 mm cancellous screws.
Ang Osteosynthesis na may "dahon ng klouber" na plato ay isinasagawa mula sa dalawang pag-access sa kahabaan ng anterior at panlabas na ibabaw ng mas mababang ikatlong bahagi ng binti na may paglipat sa paa. Ang fibula ay naayos muna gamit ang isang plato ng 1/3 ng tubo upang maibalik ang haba nito. Pagkatapos nito, ang mga fragment ay nakahiwalay at nabawasan, pansamantalang inaayos ang mga ito gamit ang mga wire ng Kirschner. Ang "clover leaf" na plato ay na-modelo kasama ang nauunang panloob na ibabaw ng metaepiphysis ng tibia at konektado sa buto na may mga turnilyo na may diameter na 3.5 mm. Ang manipis na nakausli na dulo ng plato ay matatagpuan sa lugar ng panloob na bukung-bukong. Nabuo na mga depekto tissue ng buto napuno ng cancellous bone allografts (Fig. 10-14).
Sa postoperative period, ang isang plaster back splint ay inilapat - isang "boot", at pagkatapos na alisin ang mga tahi, ang isang pabilog na plaster na "boot" ay inilapat. Inirerekomenda na maglakad nang walang suporta sa loob ng 4 na linggo, pagkatapos ay unti-unting dagdagan ang pagkarga. Ang panahon ng immobilization ay 8-10 na linggo, pagkatapos kung saan ang bendahe ay tinanggal at ang pasyente ay lumipat sa pagsusuot ng orthosis.
Ang mga resulta ng paggamot ay mas mahusay, mas mababa ang articular surface ay nawasak. Sa kabuuan, ang degenerative osteoarthritis ng bukung-bukong joint ay bubuo sa 54% ng mga biktima.
kanin. 10-14. Osteosynthesis ng isang "pilon" na bali na may isang plato; A- mabilis na pagpasok, b - resulta ng osteosynthesis.
pankratev_a Lugansk
10.6. Mga bali sa bukung-bukong
Ang mga bali sa bukung-bukong ay isang pangkaraniwang pinsala sa araw-araw, kaya't kilala ito ng mga traumatologist sa loob ng mahabang panahon. Sa ating bansa, ang konserbatibong paggamot sa mga bali na ito ay nangingibabaw sa anyo ng manu-manong pagbawas at plaster immobilization, bagaman sa mga nakaraang taon ang osteosynthesis ng joint na may mga plate at turnilyo ay naging laganap.
Sa polytrauma, ang mga bali sa bukung-bukong ay sinusunod sa karamihan ng mga kaso kapag ang isang tao ay nahulog mula sa isang taas o ang isang kotse ay tumama sa isang pedestrian, kapag ang huli ay itinapon at dumapo sa kanyang binti. Depende sa posisyon ng paa (pronation, supination, flexion, atbp.) Sa sandali ng pagkahulog, ang isa o isa pang bali ng mga bukung-bukong at ang posterior edge ng tibia ay nangyayari. Humigit-kumulang 15% ng mga bali sa bukung-bukong ay bukas dahil sa parehong direktang pinsala sa balat at pagkalagot ng malambot na tisyu mula sa loob ng distal na dulo ng tibia na may kumpletong dislokasyon ng paa.
Ang tulong para sa open foot dislocations ay ibinibigay sa yugto ng resuscitation; ito ay binubuo ng surgical debridement, manual reduction at fixation ng bukung-bukong joint transarticularly na may dalawang wire na may karagdagang immobilization na may plaster splint.
Ang mga saradong bali ng bukung-bukong sa yugto ng resuscitation ay ginagamot sa pamamagitan ng manual reduction na may immobilization na may plaster back splint sa joint joint ng paa. Kung ang pagbawas ay hindi ganap na matagumpay at ang subluxation ng paa ay nananatili, pagkatapos ay hindi na kailangang ulitin ito. Mas mainam na ipagpaliban ang reposition sa loob ng 5-7 araw at gawin ito pagkatapos na humupa ang pamamaga sa OMST.
Ang tiyak na paggamot ng mga bali sa bukung-bukong ay isinasagawa sa OMST. Sa kaso ng mga bukas na bali-dislokasyon na naayos transarticularly na may mga wire, kung ang sugat ay gumaling sa pamamagitan ng pangunahing intensyon, pagkatapos ng 14 na araw isang plaster "boot" na may isang window sa lugar ng takong ay inilapat at ang mga wire ay tinanggal. Sa kaso ng suppuration o pag-unlad ng skin necrosis, ang mga wire ay tinanggal at ang extrafocal osteosynthesis ay isinasagawa gamit ang Ilizarov apparatus.
Tulad ng nakita natin, sa kaso ng mga kumplikadong bali-dislokasyon ng mga bukung-bukong, ang lateral osteosynthesis kasama ang AO ay nagbibigay ng pinakamahusay na functional at anatomical na mga resulta. Ito ay ganap na ipinahiwatig para sa:
pagkalagot ng tibiofibular syndesmosis na may o walang bali ng fibula;
hindi nalutas na pag-aalis ng panloob na malleolus ("nakalawit" na bukung-bukong) at pag-aalis ng posterior edge ng tibia ng higit sa 2 mm.
pankratev_a Lugansk
4 58 Kabanata 10. Intra- at periarticular fractures ng lower extremities
Isinasaalang-alang ang mga pakinabang ng tumpak na pagbabawas ng kirurhiko, ang osteosynthesis ng mga bukung-bukong ay ginaganap para sa karamihan ng mga kumplikadong bali ng kasukasuan ng bukung-bukong na may mga subluxations at dislocations ng paa. Ang tumpak na paghahambing ng mga fragment at maagang pagsisimula ng mga paggalaw ng paa ay pinipigilan din ang pagbuo ng deforming arthrosis ng joint ng bukung-bukong.
Paraan ng ankle osteosynthesis ayon sa AO
Ang susi sa kasukasuan ng bukung-bukong ay ang panlabas na malleolus, kaya nagsimula ang osteosynthesis dito. Ang circumferential incision sa harap o likod sa gilid ng fibula (Fig. 10-15) ay nagbibigay ng access sa bali ng fibula. Ang posterior incision ay ginagamit kung ang osteosynthesis ng posterior edge ng tibia ay inilaan, sa ibang mga kaso - ang nauuna. Ang fibula ay tumpak na nakahanay; sa kaso ng isang pahilig na bali, ito ay unang naayos sa isang tornilyo na may diameter na 3.5 mm, pagkatapos ay may isang plato ng 1/3 ng tubo sa 4-6 na mga turnilyo. Sa lugar ng lateral malleolus, ang mga maikling cancellous screw na may diameter na 4 mm ay ginagamit, na hindi umaabot sa articular surface. Kapag nabali ang posterior edge ng tibia, nilalapitan ito sa pagitan ng fibula at ng Achilles tendon, inaayos gamit ang awl, pansamantalang sinigurado ng Kirschner wire at sinigurado ng isa o dalawang cancellous screw na may diameter na 4 mm na may partial thread. at dumaan ang mga washer sa harap. Habang hinihigpitan ang mga tornilyo, hinihigpitan din ang hulihan na gilid. Kung may gap
tibiofibula syndesmosis, pagkatapos ay isang tornilyo, |
||||
matatagpuan sa itaas ng tibiofibula |
||||
joint, pinalitan ng mahaba |
||||
bahagyang sinulid, na hinihigpitan |
||||
ibaluktot ang fibula para sa bibig |
||||
mga sugat sa diastasis (Larawan 10-16). Ube |
||||
tumitingin sa radiograph sa kanan |
||||
ang posisyon ng tinidor ng talus, |
||||
para sa pagiging maaasahan, maaari mong baguhin at |
||||
ang nakapatong na turnilyo sa mahaba | Mga bali sa bukung-bukong |
at sinigurado gamit ang 4 mm diameter na cancellous na tornilyo na may limitadong sinulid at washer. Ang paghihigpit sa tornilyo ay lumilikha ng compression sa lugar ng bali (Fig. 10-17).
kanin. 10-16. Pag-aayos ng pagkalagot ng tibiofibular syndesmosis.
a - pag-aayos na may isang tornilyo; b - pag-aayos na may isang plato at tornilyo;
c - arthrodesis ng tibiofibular joint na may tornilyo.
kanin. 10-17. Osteosynthesis ng inner ankle na may screw at wire.
Hindi tulad ng mga pinsala sa roll-in, na nagiging sanhi ng karamihan sa mga bali sa bukung-bukong, ang ganitong uri ng pinsala ay sanhi ng isang napakalaking traumatikong puwersa. Kapag ang isang pilon ay nabali, ang katawan ng talus ay tumama sa articular surface ng tibia, na, dahil sa mas mababang lakas nito, ay nahahati sa maraming mga fragment.
MGA SINTOMAS NG BALI SA LUGAR NG BUNGKONG BUKOD
Kaagad pagkatapos ng pinsala, mabilis na tumataas ang pamamaga. Ang kasukasuan ng bukung-bukong ay madalas na deformed at maaaring nasa isang estado ng dislokasyon. Ang mga paltos (phlyctens) na may dugo ay lumilitaw sa lugar ng pinsala, na nagpapahiwatig ng matinding trauma sa balat at malambot na mga tisyu. Minsan ang nakausli na matalim na dulo ng isang fragment ng tibia ay tumusok sa balat, at pagkatapos ay ang bali ay nagiging bukas.
DIAGNOSIS NG Fractures SA LUGAR NG ANKLE JOINT
Ang mga radiograph ay nagpapakita ng isang intra-articular comminuted fracture ng distal na dulo ng tibia. Sa lahat ng kaso, mas mainam na mag-diagnose ng pilon fracture gamit ang CT (kabilang ang 3D reconstruction mode) kaysa gumamit ng conventional radiography.
PAGGAgamot ng PILON Fractures
Ang paggamot sa intra-articular fractures sa pangkalahatan at pilon fractures sa partikular ay surgical. Upang planuhin ang operasyon, kinakailangan ang isang CT scan. Gayundin, kapag naghahanda para sa operasyon, mahalagang kontrolin ang pamamaga ng malambot na tisyu, na pinakamahusay na nakakamit sa pamamagitan ng pagtaas ng paa o paglalagay ng panlabas na fixator sa kasukasuan ng bukung-bukong. Kung ang pasyente ay nagkaroon ng mga paltos o paltos, dapat silang gumaling bago ang operasyon. Maaaring tumagal ng dalawa hanggang tatlong linggo bago bumuti ang iyong balat.
Ang interbensyon sa kirurhiko para sa mga bali ng pilon ay kadalasang napakasalimuot at ginagawa ng mga pinaka may karanasang doktor. Ang pangunahing gawain ng isang trauma surgeon ay upang mapanatili ang pag-andar ng kasukasuan ng bukung-bukong. Sa panahon ng operasyong ito, sinisikap nilang huwag gumawa ng malawak na paghiwa ng malambot na mga tisyu upang maiwasan ang mga kahirapan sa paggaling ng sugat sa operasyon at upang maiwasan ang impeksiyon. Ang pinakamahusay na mga resulta ay kasalukuyang makukuha gamit ang minimally invasive surgical techniques. Gamit ito, ang mga fragment ng buto ng tibia ay unang sarado na sarado na may isang espesyal na aparato, at pagkatapos ay naayos sa pamamagitan ng mga mini-incision na may mga subcutaneous plate at turnilyo. Pagkatapos ng minimally invasive na operasyon para sa isang pilon fracture, ang pamamaga ay karaniwang mas mababa, ang sugat ay mas mabilis na gumaling, at higit sa lahat, ang panganib ng mga nakakahawang komplikasyon ay nabawasan.
ANO ANG AASAHAN MULA SA OPERASYON?
Ang paggamot para sa isang pilon fracture ay tumatagal ng tatlo hanggang apat na buwan. Ang pinsalang ito ay isang napakaseryosong pinsala sa parehong malambot na tisyu at buto. Ang bali ay sinamahan din ng makabuluhang pinsala sa articular cartilage, na hindi nakikita sa x-ray, kaya mahalaga na ibalik hindi lamang ang buto, kundi pati na rin ang mga istruktura ng kartilago. Kung ang operasyon ay ginawa nang hindi tama, mayroong isang mataas na panganib na magkaroon ng ankle arthrosis, na kung saan ay ipinahayag sa pamamagitan ng paninigas, pamamaga at sakit sa magkasanib na lugar.
MGA HALIMBAWA NG PAGGAgamot ng "PYLON" Fractures SA ATING KLINIK
Halimbawa 1
Ang pasyenteng si N., 32 taong gulang, ay dinala sa klinika mula sa kanyang pinagtatrabahuan. Ayon sa kanya, ang pinsala ay nangyari nang mahulog siya mula sa plantsa, mula sa taas na humigit-kumulang 2.5 metro. Dumapo sa kanyang mga paa. Sa pagsusuri, natukoy ang pagpapapangit at matinding pamamaga ng magkabilang paa't kamay. May sugat na may sukat na 3 by 6 cm sa panloob na ibabaw ng kaliwang shin. Kinuha ang X-ray. Ang diagnosis ay ginawa: "Closed comminuted intra-articular fracture ng distal metaepiphysis ng parehong buto ng kanang binti. Open comminuted intra-articular fracture ng distal metaepiphysis ng kaliwang tibia na may displacement ng mga fragment. Gustilo-Anderson II."
Dapat pansinin na ang mga pylon fracture ay kadalasang resulta ng tinatawag na "high-energy trauma", halimbawa, pagkahulog mula sa taas, aksidente, o matinding palakasan.
Apurahan, kaagad sa pagpasok, ang isang rod external fixation device ay inilapat sa parehong mga binti at paa sa operating room. Ang kirurhiko paggamot ng sugat ng kaliwang binti ay isinagawa, at ang VAC system ay naayos.
Ang VAC ay isang sistema ng pangangalaga sa sugat negatibong presyon, na nagpapataas ng sirkulasyon ng dugo sa sugat, na nagbibigay-daan para sa mabilis na paggaling ng sugat, pati na rin ang paglutas ng pamamaga sa nasirang lugar.
Sa ikawalong araw, ang osteosynthesis ng kaliwang tibia ay isinagawa gamit ang dalawang plato at turnilyo. Ang VAC system ay tinanggal at ang sugat ay tinahi.
Sa ika-17 araw, ang osteosynthesis ng kanang tibia ay isinagawa gamit ang isang plato at mga turnilyo. Ang postoperative period ay lumipas nang walang mga komplikasyon. Ang control radiographs pagkatapos ng apat na buwan ay nagpapakita na ang mga bali ay ganap na pinagsama-sama. Isang indibidwal na kurso ng 6 na buwang programa sa rehabilitasyon ang binuo.
Kami ay interesado sa kapalaran ng aming mga pasyente at sinusuri ang mga pangmatagalang resulta ng aming trabaho. Ang isang follow-up na pagsusuri makalipas ang isang taon ay nagsiwalat na ang pasyente ay ganap na nakabawi mula sa pinsala at bumalik sa kanyang dating trabaho. Ang arthrosis ng kaliwang bukung-bukong joint ng 1st degree ay nabanggit. Kung isasaalang-alang ang kalubhaan ng pinsala, ang resultang ito we are rated as good.
Halimbawa 2
Ang pasyente, 36 taong gulang, ay tumalon mula sa ikalawang palapag na bintana sa panahon ng sunog. Dinala siya sa clinic namin. Pagkatapos ng pagsusuri ng isang traumatologist at pagkuha ng mga x-ray, ang diagnosis ay ginawa: "Saradong fragmentary intra-articular fracture ng kaliwang tibia at fibula na may displacement ng mga fragment."
Sa mga pasyente na may ganitong mga bali, sa unang yugto, ang pansamantalang pag-aayos ng binti at paa na may panlabas na aparato sa pag-aayos ay ginagamit, na pumipigil sa karagdagang pinsala sa malambot na mga tisyu sa pamamagitan ng paglipat ng mga fragment ng buto. Ang mga kanais-nais na kondisyon ay nilikha para sa paghupa ng edema, at ang nutrisyon ng mga nasirang tisyu ay nagpapabuti din.
Ang pangalawang yugto, sa ikaanim hanggang ikawalong araw, ay isang pangwakas na bukas na operasyon na may pag-aayos ng mga tibial fragment na may mga plato at mga turnilyo, kung saan ang normal na anatomya ng bukung-bukong joint ay naibalik.
Hindi sinasadya na ang mga bukas na operasyon sa joint ng bukung-bukong para sa isang pilon fracture ay hindi ginaganap kaagad pagkatapos ng pinsala: ang kanilang hindi kanais-nais na kinalabasan sa mga unang yugto ay nakumpirma ng karanasan ng mga nakaraang henerasyon. Noong dekada 80 ng huling siglo, ang mga taktika ng pangunahing interbensyon sa operasyon ay popular sa Amerika, ngunit ang mga resulta ay nakakabigo. Ang isang malaking porsyento ng postoperative wound suppuration, osteomyelitis, nonunion at iba pang mga komplikasyon ay humantong sa pagbuo ng isang modernong konsepto para sa paggamot ng naturang mga bali, na ginagamit namin sa aming pang-araw-araw na pagsasanay.
Halimbawa 3
Ang pasyente, 36 taong gulang, ay nasugatan bilang resulta ng isang aksidente. Nakaupo ako sa front passenger seat ng isang kotse na bumangga sa isang bump stop sa Moscow Ring Road. Sa pagsusuri, napansin ang kapansin-pansing pamamaga ng kanang binti at deformity ng kanang bukung-bukong joint. Ang balat ay purplish-bluish ang kulay. Pagkatapos ng pagsusuri ng isang doktor at x-ray, ginawa ang diagnosis: “Closed comminuted intra-articular fracture ng distal metaepiphysis ng right tibia na may displacement of fragments. Saradong suprasyndesmotic fracture ng lower third ng right fibula na may displacement of fragment."
Ang pasyente ay agarang dinala sa operating room, kung saan ang isang panlabas na aparato ng pag-aayos ay inilapat sa ibabang binti at paa.
Ang isang tampok ng mga pinsala sa pilon ay napakalaking trauma sa nakapalibot na malambot na mga tisyu, kahit na sa kawalan ng mga sugat, na siyang pangunahing problema sa paggamot ng mga bali ng lokasyong ito. Kaugnay nito, palaging may mataas na panganib ng mga komplikasyon kapag nagsasagawa ng mga bukas na operasyon kaagad pagkatapos ng pinsala.
12 araw pagkatapos ng pinsala, pagkatapos bumaba ang pamamaga at bumuti ang kondisyon ng balat, isinagawa ang bukas na operasyon. Sa pamamagitan ng dalawang magkahiwalay na incisions, naibalik ang anatomy ng fibula, tibia, at bukung-bukong joint. Ang mga fragment ay naayos na may mga plato ng titan at mga turnilyo.
Ang postoperative period ay walang nangyari; ang pasyente ay pinalabas na may mga rekomendasyon na lumipat sa mga saklay nang hindi naglalagay ng anumang bigat sa operated limb sa loob ng sampung linggo. Kasunod nito, ipinakita ng mga follow-up radiograph na ang bali ay gumaling sa tamang posisyon.
Sa oras ng paglalarawan ng klinikal na kaso na ito, ang pasyente ay kumukumpleto ng limang buwang kurso sa rehabilitasyon. Wala siyang reklamo. Plano na magpatuloy sa paglalaro ng sports.
BAKIT KA DAPAT TRATOHIN SA AMIN?
Video tungkol sa aming traumatology at orthopedics clinic
MGA PRESYO PARA SA ATING MGA SERBISYO
Paunang konsultasyon sa isang traumatologist-orthopedist, Ph.D. - 1500 rubles
- Pag-aaral ng medikal na kasaysayan at mga reklamo ng pasyente
- Klinikal na pagsusuri
- Pagkilala sa mga sintomas ng sakit
- Pag-aaral at interpretasyon ng mga resulta ng MRI, CT at X-ray, pati na rin ang mga pagsusuri sa dugo
- Pagtatatag ng diagnosis
- Layunin ng paggamot
Paulit-ulit na konsultasyon sa isang traumatologist-orthopedist, Ph.D. - libre
- Pagsusuri ng mga resulta ng mga pag-aaral na inireseta sa paunang konsultasyon
- Pagtatatag ng diagnosis
- Layunin ng paggamot
Kirurhiko paggamot ng intra-articular fractures ng tibia - mula 49,500 rubles hanggang 99,500 depende sa pagiging kumplikado ng bali
- Manatili sa klinika (inpatient)
- Anesthesia (epidural anesthesia)
- Osteosynthesis ng intra-articular fracture ng tibia
- Mga consumable at implant (mga plato at turnilyo mula sa nangungunang pandaigdigang mga tagagawa)
* Ang mga pagsusuri at postoperative orthosis ay hindi kasama sa presyo.
Appointment sa isang traumatologist - orthopedist, Ph.D. pagkatapos ng operasyon - walang bayad
- Klinikal na pagsusuri pagkatapos ng operasyon
- Tingnan at bigyang-kahulugan ang mga resulta ng radiographs, MRI, CT pagkatapos ng operasyon
- Mga rekomendasyon para sa karagdagang pagbawi at rehabilitasyon
- Pagbibihis, pag-alis ng mga postoperative sutures
- Pag-iniksyon ng hyaluronic acid sa kasukasuan ng tuhod kung kinakailangan
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "Unang St. Petersburg State Unibersidad ng medisina sila. acad. I.P. Pavlova" ng Ministry of Health ng Russia
2 St. Petersburg State Budgetary Healthcare Institution "City Aleksandrovskaya Hospital"
3 Institusyon ng pangangalagang pangkalusugan sa badyet ng estado ng rehiyon ng Leningrad na "Vsevolozhsk Clinical Interdistrict Hospital"
4 Federal State Budgetary Institution “Russian Order of the Red Banner of Labor Research Institute of Traumatology and Orthopedics na pinangalanang R.R. nakakapinsala"
5 Pampublikong negosyo ng munisipyo ng estado "City Emergency Hospital"
Inilalarawan ng papel ang mga tradisyunal na klasipikasyon ng mga pilon fracture at mga bagong opsyon sa pag-uuri batay sa computed tomography data at naaayon sa column theory na ginagamit para sa fractures ng ibang mga lokasyon. Ang mga posibleng mekanismo ng pinsalang ito ay nakabalangkas din. Ang data mula sa modernong literatura sa iba't ibang mga diskarte sa kirurhiko paggamot ng mga pinsalang ito at mga surgical approach ay inilarawan, na nagpapahiwatig na ang pinagkasunduan sa pagpili pinakamainam na paraan Walang paggamot para sa pilon fractures. Sa kasalukuyan, isang dalawang yugto lamang na protocol ng paggamot para sa grupong ito ng mga pasyente ang karaniwang tinatanggap. Kabilang sa mga pamamaraan ng pangwakas na pag-aayos, ang bukas na reposisyon at panloob na pag-aayos mula sa isang pinalawak na diskarte ay posible, ang minimally invasive na osteosynthesis ay parehong isang independiyenteng pamamaraan at kasama ng isang panlabas na aparato sa pag-aayos, pati na rin ang isang panlabas na aparato sa pag-aayos. Gayunpaman, ang lahat ng mga pamamaraan ay may mga tiyak na pakinabang at disadvantages. Nabanggit na ang pangunahing hindi nalutas na problema sa operasyon para sa mga pilon fracture ay ang pagnanais na mapabuti ang visualization ng articular component ng fracture, na nagpapataas ng traumatic na katangian ng operasyon, at, kung kinakailangan, upang mabawasan ang karagdagang pinsala sa malambot na mga tisyu. ng lugar ng bali. Ang isang solusyon ay matatagpuan sa pagbuo ng konsepto ng minimally invasive internal fixation ng distal tibia fractures.
bali ng pylon
minimally invasive osteosynthesis
mga surgical approach
1. Dujardin F. Total fractures ng tibial pilon/ F. Dujardin, H. Abdulmutalib, A.C. Tobenas // Orthop Traum Surg Res. – 2014. – Vol. 100. - P. 65–74.
2. Jacob N. Pamamahala ng high-energy tibial pilon fractures / N. Jacob, A. Amin, N. Giotakis, B. Narayan, S. Nayagam, A.J. Trompeter // Strat Traum Limb Recon. - 2015. – Vol. 10. – P. 137–147.
3. Martin O.F. Tibial pilon fractures / O.F. Martin, P.Z. Acosta, A.V. Castrillo, M. A. Martín Ferrero, M. A. De la Red Gallego // J.S M Foot Ankle. – 2016. – Vol. 1. – Hindi. 1. – P. 1001.
4. Tomas-Hernandez J. High-energy pilon fractures management: State of the art / J. Tomas-Hernandez // EFORT Open Rev. – 2017. – Vol. 13. – Hindi. 1(10). – P. 354–361.
5. Ruedi T.P. Mga bali ng ibabang dulo ng tibia papunta sa ankle-joint / T.P. Ruedi, M. Allgower // Pinsala. – 1969. – Vol. 1. – P. 92–99.
6. Topliss C. Anatomy of pilon fractures ng distal tibia / C. Topliss, M. Jackson, R. Atkins // J Bone Joint Surg Br. – 2005. – Vol. 87. – Hindi. 5. – P. 692–697.
7. Tornetta P. 3rd. Ang posterolateral approach sa tibia para sa displaced posterior malleolar injuries / P. 3rd. Tornetta, W. Ricci, S. Nork, C. Collinge, B. Steen // J Orthop Trauma. – 2011. – Vol. 25. – Hindi. 2. – P. 123–126.
8. Assal M. Mga diskarte para sa mga surgical approach sa open reduction internal fixation ng pilon fractures / M. Assal, A. Ray, R. Stern // J Orthop Trauma. – 2015. – Vol. 29. – Hindi. 2. – P. 69–79.
9. Wang X. Preliminary application ng virtual preoperative reconstruction planning in pilon fractures / X. Wang, Z. Wei, J. Huang, L. Chen, S. Hu, W. Wu, Y. Tu, S. Guo, G. Xu, Z. Deng // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. – 2016. – Vol. 30. – Hindi. 1. – P. 44-9.
10. Canale S.T. Campbell's Operative Orthopedics/S.T. Canale, J.H. Beaty. – ika-12 ed. – St. Louis, Missouri: Mosby Elsevier. – 2013. – 4635 p.
11. Bonato L.J. Iniulat ng pasyente ang kalidad ng buhay na may kaugnayan sa kalusugan ng mga maagang kinalabasan sa 12 buwan pagkatapos ng surgically managed tibial plafond fracture / L.J. Bonato, E.R. Edwards, C.M. Gosling, R. Hau, D.J. Hofstee, A. Shuen, B.J. Gabbe // Pinsala. – 2017. – Vol. 48. – Hindi. 4. – P. 946–953.
12. Penny P. Kakayahan ng modernong distal tibia plates na patatagin ang mga compressed pilon fracture fragment: Kailangan ba ang dual plate fixation?/ P. Penny, M. Swords, J. Heisler, A. Cien, A. Sands, P. Cole // Pinsala. – 2016. – Vol. 47. – Bilang 8. – P. 1761-9.
13. Kent M. Ang epekto ng serbisyo ng nabigong pag-aayos ng locking plate ng distal tibial fractures: isang serbisyo at pagsusuri sa pananalapi sa isang pangunahing trauma center / M. Kent, A. Mumith, J. McEwan, N. Hancock // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vol. 25. – Bilang 8. – P. 1333-42.
14. Viberg B. Mga komplikasyon at functional na kinalabasan pagkatapos ng pag-aayos ng distal tibia fractures na may locking plate – Isang multicentre study / B. Viberg, S. Kleven, E. Hamborg-Petersen, O. Skov // Pinsala – 2016. – Vol. 47. – Hindi. 7. – P. 1514-8.
15. Leonetti D. Pilon fractures: Isang bagong sistema ng pag-uuri batay sa CT-scan / D. Leonetti, D. Tigani // Pinsala –2017. – Vol. 48. – P. 2311–2317.
16. Belenky I.G. Eksperimento at teoretikal na pagpapatibay ng teorya ng dalawang hanay ng osteosynthesis para sa mga bali ng distal femur / I.G. Belenky, G.D. Sergeev, B.A. Mayorov, S.G. Semenov, A.V. Benin // Traumatology at orthopedics ng Russia. – 2017. – Blg. 23(3). – pp. 86–94.
17. Belenky I.G. Mga bali ng tibial condyles: modernong mga diskarte sa paggamot at mga surgical approach (literature review) / I.G. Belenky, A.Yu. Kocsis, M.A. Kislitsyn // Henyo ng orthopedics. – 2016. – Bilang 4. – P. 114–122.
18. Busel G.A. Plating of pilon fractures batay sa oryentasyon ng fibular shaft component: Isang biomechanical na pag-aaral na sinusuri ang higpit ng plate sa isang cadaveric fracture model / G.A. Busel, J.T. Watson // J Orthop. – 2017. – Vol. 14. – Hindi. 2. – P. 308–312.
19. Busel G.A. Pagsusuri ng uri ng fibular fracture kumpara sa lokasyon ng tibial fixation ng pilon fractures / G.A. Busel, J.T. Watson, H. Israel // Foot Ankle Int. – 2017. – Vol. 38. – Hindi. 6. – P. 650–655.
20. Balioglu M.B. Paggamot ng malreduced pilon fracture: Isang ulat ng kaso at ang resulta sa pangmatagalang follow-up / M.B. Balioglu, Y.E. Akman, H. Bahar, A. Albayrak // Int J Surg Case Rep. – 2016. – Vol. 19. – P. 82–86.
21. Daghino W. Pansamantalang pagpapapanatag na may panlabas na fixator sa "Tripolar" na pagsasaayos sa dalawang hakbang na paggamot ng tibial pilon fractures / W. Daghino, M. Messina, M. Filipponi, M. Alessandro // Open Orthop J. – 2016. – Vol . 30. – Hindi. 10. – P. 49–55.
22. Tornetta P. 3rd. Pilon fractures: paggamot na may pinagsamang panloob at panlabas na pag-aayos / P. 3rd. Tornetta, L. Weiner, M. Bergman, N. Watnik, J. Steuer, M. Kelley, E. Yang //J. Orthop. Trauma. – 1993. – Vol. 7. – Hindi. 6. – P. 489-96.
23. Watson J.T. Pilon fractures. Protocol ng paggamot batay sa kalubhaan ng pinsala sa malambot na tissue / J.T. Watson, B.R. Moed, D.E. Karges, K.E. Cramer // Clin Orthop Relat Res. – 2000. – Vol. 375. – P. 78–90.
24. Guo Y. External fixation na sinamahan ng limitadong internal fixation versus open reduction internal fixation para sa paggamot sa Ruedi-Allgower type III pilon fractures / Y. Guo, L. Tong, S. Li, Z. Liu // Med Sci Monit. – 2015. – Vol. 21. – P. 1662–1667.
25. MengY.-C. External fixation versus open reduction at internal fixation para sa tibialpilon fractures: Isang meta-analysis batay sa observational studies / Y.-C. Meng, X.-H. Zhou // Chinese Journal of Traumatology. – 2016. – Vol. 19. – P. 278–282.
26. Imren Y. Mid-Term na resulta ng minimally invasive plate osteosynthesis at circular external fixation sa paggamot ng mga kumplikadong distal tibia fractures / Y. Imren, E.E. Desteli, M. Erdil, H.H. Ceylan, I. Tuncay, C. Sen // J Am Podiatr Med Assoc. – 2017. – Vol. 107. – Hindi. 1. – P. 3–10.
27. Buckley R.E. Mga prinsipyo ng AO ng pamamahala ng bali / R.E. Buckley, C.G. Moran, Th. Apivatthakakul // 3d ed. -Thieme. – 2018. – P. 1120.
28. Wang Z. Isang dalawang yugto na protocol na may vacuum sealing drainage para sa paggamot ng type C pilon fractures / Z. Wang, W. Qu, T. Liu, Z. Zhou, Z. Zhao, D. Wang, L. Cheng // J Foot Ankle Surg. – 2016. – Vol. 55. – Hindi. 5. – P. 1117–1120.
29. Jia S.H. Surgical treatment para sa posterior pilon fracture sa pamamagitan ng posterolateral approach / S.H. Jia, C.L. Huang, H.M. Xu, S.L. Gong // Zhongguo Gu Shang. – 2016. – Vol. 29. – Hindi. 6. – P. 557–560.
30. Hoekstra H. Direktang pag-aayos ng mga bali ng posterior pilon sa pamamagitan ng posteromedial approach / H. Hoekstra, W. Rosseels, S. Rammelt, S. Nijs // Pinsala. – 2017. – Vol. 48. – Hindi. 6. – P. 1269–1274.
31. Wang Y. Binagong posteromedial approach para sa paggamot ng posterior pilon variant fracture / Y. Wang, J. Wang, C.F. Luo // BMC Musculoskelet Disord. – 2016. – Vol. 5. – Hindi. 17. – P. 328.
32. Chen Z. 360 degrees internal fixation sa pamamagitan ng double approach para sa high-energy closed pilon fractures / Z. Chen, D. Chen, H. Yang, W. Wu, Z. Dai // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi – 2015. – Vol. 29. – Hindi. 10. – P. 1226–1229.
33. Dai C.H. Omnidirectional internal fixation sa pamamagitan ng double approach para sa paggamot sa Rüedi-Allgöwer type III pilon fractures / C.H. Dai, J. Sun, K. Q. Chen, H. B. Zhang // J. Foot Ankle Surg. – 2017. –Vol. 56. – Hindi. 4. – P. 756–761.
34. Carbonell-Escobar R. Pagsusuri ng mga variable na nakakaapekto sa kinalabasan sa mga bali ng tibial pilon na ginagamot sa pamamagitan ng open reduction at internal fixation / R. Carbonell-Escobar, J.C. Rubio-Suarez, A. Ibarzabal-Gil, E.C. Rodriguez-Merchan // J. Clin Orthop Trauma. – 2017. – Vol. 8. – Hindi. 4. – P. 332–338.
35. Krettek C. Pilon fractures. Bahagi 1: Diagnostics, mga diskarte sa paggamot at diskarte / C. Krettek, S. Bachmann // Chirurg. – 2015. – Vol. 86. – Hindi. 1. – P. 87–101.
36. Krettek C. Pilon fractures. Part 2: Repositioning at stabilization technique at complication management / C. Krettek, S. Bachmann //Chirurg. – 2015. – Vol. 86. – Hindi. 2. – P. 187–201.
37. Klaue K. Operative access para sa paggamot ng pilon fractures / K. Klaue // Unfallchirurg. - 2017. – Vol. 120. – Hindi. 8. – P. 648–651.
38. Chan D.S. May negatibo bang epekto ang staged posterior approach sa OTA 43C fracture outcome? / D.S. Chan, P.M. Balthrop, B. White, D. Glassman, R.W. Sanders // J. Orthop Trauma. – 2017.- Vol. 31. – Hindi. 2. – P. 90–94.
39. Borg T. Percutaneous plating ng distal tibial fractures. Mga paunang resulta sa 21 pasyente / T. Borg, S. Larsson, U. Lindsjö // Pinsala. – 2004. – Vol. 35. – Hindi. 6. – P. 608–614.
40. Li Q. Locking compression plate (LCP) na sinamahan ng minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) para sa paggamot ng Pilon fracture / Q. Li, W.B. Zhao, C.Q. Tu, T.F. Yang, Y. Fang, H. Zhang, L. Liu // Zhongguo Gu Shang. – 2014. – Vol. 27. – Hindi. 12. – P. 1029–1032.
41. Paluvadi S.V. Pamamahala ng mga bali ng distal third tibia sa pamamagitan ng minimally invasive plate osteosynthesis – Isang prospective na serye ng 50 pasyente / S.V. Paluvadi, H. Lal, D. Mittal, K. Vidyarthi // J Clin Orthop Trauma. – 2014. – Vol. 5. – Hindi. 3. – P. 129–136.
42. Luo H. Minimally invasive treatment ng tibial pilon fractures sa pamamagitan ng arthroscopy at external fixator-assisted reduction / H. Luo, L. Chen, K. Liu, S. Peng, J. Zhang, Y. Yi // Springerplus. – 2016. – Vol. 5. – Hindi. 1. – P. 1923.
43. Chan R. Pinakamainam na pamamahala ng high-energy pilon fractures / R. Chan, B.C. Taylor, J. Gentile // Orthopedics. – 2015. – Vol. 38. – Hindi. 8. – P. 708-14.
44. Danoff J.R. Kinalabasan ng 28 open pilon fractures na may injury severity-based fixation / J.R. Danoff, C. Saifi, D.C. Goodspeed, J.S. Reid // Eur J Orthop Surg Traumatol. – 2015. – Vol. 25. – Hindi. 3. – P. 569–575.
Ang pilon fracture ay tradisyonal na nauunawaan bilang isang intra-articular fracture ng distal metaepiphysis ng tibia (TT). Ang salitang pilon mismo, na isinalin mula sa Pranses, ay nangangahulugang "pestle" - isang tool na ginagamit para sa pagdurog, ang hugis nito ay kahawig ng distal metaepiphysis ng LBC. Ang terminong ito ay ipinakilala sa orthopaedic literature ng French orthopedist na si E. Destot noong 1911. Ang pilon fractures ay bumubuo ng 7% hanggang 10% ng tibial fractures at humigit-kumulang 1% ng lahat ng lower extremity fractures.
Batay sa mekanismo, mayroong dalawang pangunahing grupo ng mga pilon fracture. Ang unang grupo ay high-energy fractures bilang resulta ng catatrauma o pinsala sa trapiko sa kalsada. Ang mga ito ay madalas na sinamahan ng malawak na pinsala sa malambot na tisyu, ay bukas at nailalarawan sa pamamagitan ng makabuluhang pagkasira ng articular surface at metadiaphyseal zone ng LBD. Ang pangalawang grupo ay ang mababang-enerhiya na rotational fractures, na maaaring resulta ng pinsala sa sports (halimbawa, skiing). alpine skiing o pagkahulog mula sa iyong sariling taas). Ang mababang-enerhiya na pilon fracture ay kadalasang nangyayari sa setting ng osteoporosis. Ang pagtatasa sa mekanismo ng pinsala, ang kondisyon ng malambot na mga tisyu, at kalidad ng buto ay napakahalaga sa pagpili ng mga taktika sa paggamot sa kirurhiko at tinutukoy ang mga resulta nito.
Ang paggamot sa pilon fractures ay isang kumplikadong gawain, na nagdulot ng maraming kahirapan at kontrobersya sa buong modernong kasaysayan ng surgical treatment ng fractures. Hindi pa rin ito ganap na nalutas sa modernong traumatology. Kaya, sa pagtatapos ng 1950s, nang ang pamamaraan ng osteosynthesis ay naging laganap na, ang kirurhiko paggamot ng pilon fractures ay itinuturing pa rin na hindi maaasahan. Noon lamang 1969 ang T.P. Rüedi, M. Allgöwer unang bumuo ng isang algorithm para sa paggamot ng mga pinsalang ito batay sa pag-uuri na kanilang iminungkahi. Ang konseptong ito ay nananatiling mabubuhay, sa kabila ng katotohanang marami ang nagbago mula nang mailathala ang gawaing ito. Ang kakayahang makita ang mga bali gamit ang computed tomography ay makabuluhang napabuti, na nagpalawak ng mga kakayahan sa diagnostic ng mga surgeon at pinadali ang proseso ng preoperative planning. Ang isang dalawang yugto na protocol ng paggamot na may pangunahing panlabas na pag-aayos, na kasunod na papalitan ng panloob na pag-aayos, ay naging pangkalahatang tinatanggap sa paggamot ng mga pinsala na may mataas na enerhiya ng lokalisasyon na pinag-uusapan. Maraming mga pre-curved implants na may angular na katatagan at mga diskarte para sa kanilang implantation ay binuo, na makabuluhang pinalawak ang mga kakayahan ng siruhano. Gayunpaman, ang paggamot ng mga bali ng pilon ay sinamahan ng isang malaking bilang ng mga komplikasyon at hindi kasiya-siyang resulta. Ang kanilang mga dahilan ay ang parehong mga kakaiba ng anatomy ng segment, na binubuo sa isang maliit na dami ng malambot na mga tisyu sa pagkakaroon ng isang makabuluhang bilang ng mga klinikal na makabuluhang mga vessel at nerbiyos, at ang kakulangan ng isang pinag-isang pananaw sa kirurhiko paggamot ng mga pinsalang ito.
Target: Batay sa isang kritikal na pagsusuri ng mga dalubhasang publikasyong pang-agham, tukuyin ang mga pangunahing problema sa surgical treatment ng mga pasyenteng may pilon fracture at tukuyin ang mga paraan upang malutas ang mga ito.
Pag-uuri at mekanismo ng pinsala. Teorya ng hanay. Upang masuri ang likas na katangian ng bali, ginagamit ng karamihan sa mga may-akda ang pag-uuri ng Ruedi-Allgower, na iminungkahi noong 1969, pati na rin ang pag-uuri ng Association of Osteosynthesis (AO), ang pinakabagong edisyon na na-publish noong 2018. Ang pag-uuri ng Ruedi-Allgower ay batay sa pagtatasa ng pag-iingat ng congruence ng articular surface ng distal metaepiphysis ng LGB at inilalarawan lamang ang mga intra-articular fracture na inuri bilang uri C ayon sa pag-uuri ng AO. Sa kasong ito, ang pinaka-malubhang uri III ay nailalarawan sa pamamagitan ng impresyon ng articular surface at ang makabuluhang pagkawasak nito.
Gayunpaman, itinuturing ng maraming modernong may-akda ang dalawang klasipikasyong ito, batay sa pagtatasa ng mga radiograph, na hindi sapat para sa klinikal na paggamit at bumubuo ng mga bago. Kaya, C. Topliss et al. (2005) batay sa pagsusuri ng CT scan, 6 na pangunahing fragment ng pilon ang natukoy: anterior, posterior, medial, anterolateral, posterolateral at central impacted. Depende sa kung aling mga fragment ang nasira, natukoy ng mga may-akda ang iba't ibang uri ng mga bali. Noong 2017, pinahusay nina D. Leonetti at D. Tigani ang klasipikasyon ng C. Topliss et. al. isinasaalang-alang ang extension ng bali sa articular surface, ang magnitude ng displacement at ang bilang ng mga articular fragment ng LBP, pati na rin ang nangingibabaw na eroplano ng bali sa antas ng joint at ang bilang ng mga fragment. Sa kasong ito, apat na uri ng bali ang natukoy. Kasama sa Type I ang mga intra-articular fracture na walang displacement ng mga fragment (type Ia) at periarticular fractures (type Ib). Uri II - intra-articular fractures na may displacement sa pagkakaroon ng dalawang pangunahing mga fragment; subtype IIS - na may isang sagittal plane ng bali, na naghahati sa pilon sa medial at lateral na mga fragment; subtype IIF - na may frontal fracture plane na naghahati sa pilon sa anterior at posterior fragment. Uri III - kung mayroong tatlong pangunahing mga fragment, nahahati din ito sa mga subtype na IIIS at IIIF. Kasama sa Type IV ang apat na fragment at comminuted fractures, kabilang ang mga may impaction ng central fragment ng distal articular surface ng ankle joint papunta sa metadiaphyseal zone. Ayon sa mga may-akda, ang pagtukoy sa uri ng pilon fracture ayon sa iminungkahing klasipikasyon ay nagbibigay-daan para sa mas tamang pagpaplano ng surgical intervention, pagpili ng pinaka-angkop na surgical approach o kumbinasyon nito, at paggamit ng naaangkop na implant para sa stable fixation. Kaya, kung ang pangunahing eroplano ng bali ay matatagpuan sagittally (mga uri ng IIS at IIIS), mas mainam na ilagay ang fixator sa gitna at ipasok ang mga turnilyo na patayo sa eroplano ng bali. Kung ang fracture plane ay matatagpuan sa harap (IIF at IIIF), ang implant ay dapat ilagay sa anterior o posterior surface ng pillar. Sa mga kaso ng pag-aayos ng isang uri ng IV fracture, posibleng gumamit ng ilang implants. Pinatunayan din ng mga may-akda ang mataas na predictive na halaga ng iminungkahing pag-uuri, na nagpapakita na ang uri ng pilon fracture ay nauugnay sa mga klinikal na resulta ng paggamot.
Sa aming opinyon, ang mga pag-uuri na inilarawan sa itaas ay ginagawang posible na gamitin ang tinatawag na teorya ng hanay, na may kaugnayan din para sa iba pang mga lokasyon ng bali, tulad ng distal metaepiphysis ng radius, distal humerus, distal femur, proximal na bahagi tibia. Sa distal metaepiphysis ng LBD, kaugalian na makilala ang tatlong hanay: ang medial column, na kinabibilangan ng medial malleolus at ang medial na bahagi ng articular surface ng pilon; ang lateral column, na binubuo ng tinatawag na Tillot-Chaput fragment, ang fibular notch at ang anterolateral na bahagi ng articular surface ng LCL, at ang posterior column, kabilang ang Volkmann's triangle at ang posterior edge ng LCT, na kung minsan ay tinatawag ang posterior malleolus.
Dapat pansinin na ang iba't ibang mga mekanismo ng pinsala ay humahantong sa nangingibabaw na pinsala sa isa o higit pang mga haligi ng LBC, na nagiging sanhi ng tipikal na pag-aalis ng mga fragment sa kahabaan ng axis, pati na rin ang pagbuo ng varus o valgus deformity. Sa kasong ito, mayroong tatlong pangunahing opsyon para sa pilon fracture: axial compression ng LBD; ang varus deformity nito na may compression ng medial column at "stretching" ng lateral column; valgus deformity na may compression ng lateral column. Depende sa nangingibabaw na pinsala sa isa sa tatlong mga haligi, ang mga surgical approach ay pinlano. Sa kasong ito, ang compressed column ay nangangailangan ng pag-install ng isang support plate sa kaukulang bahagi upang maibalik ang anatomy ng pylon.
Anuman ang uri ng pilon fracture, ang surgical treatment nito ay dapat na mahigpit na sumunod sa mga mahuhusay na prinsipyo na binuo ng T.P. Rüedi, M. Allgöwer. Ang mga pangunahing layunin ng kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may mga bali sa ilalim ng pag-aaral ay ang mga sumusunod: tumpak na anatomical na pagbabawas at matatag na pag-aayos ng articular surface, pagpapanumbalik ng segment axis sa pamamagitan ng pag-aayos ng articular fragment sa diaphyseal fragment, pagpapalit ng mga depekto sa bone tissue sa panahon ng primary o naantalang operasyon, maingat na paggamot sa malambot na mga tisyu, maagang pagpapanumbalik ng mga aktibong paggalaw sa kasukasuan. Ang pagpapanumbalik ng congruence ng articular surface at ang axis ng nasirang bahagi ng paa ay napakahalaga para sa kasunod na rehabilitasyon at ang huling resulta ng paggamot. Anumang incongruence sa joint (i.e., displacement ng higit sa 2 mm) sa high-energy intra-articular comminuted fractures na may impresyon ng mga fragment, pati na rin ang hindi tamang pagpapanumbalik ng axis (karaniwan ay may preserbasyon ng valgus deformation) kahit na sa mababang enerhiya periarticular fractures humantong sa post-traumatic arthrosis ng bukung-bukong joint, ang dalas ng kung saan ay pilon fractures ay medyo mataas at umabot, ayon sa iba't ibang mga may-akda, 70-75%.
Ang kondisyon ng malambot na mga tisyu sa lugar ng distal na binti ay pinakamahalaga para sa pagpili ng isang tiyak na paraan ng paggamot sa kirurhiko para sa mga pasyente ng profile na pinag-uusapan, ang tiyempo ng operasyon at paghula ng mga resulta ng paggamot. Ang high-energy type C pilon fractures ay sinamahan ng makabuluhang pamamaga, na naglilimita sa posibilidad ng maagang paggamot sa kirurhiko. Ang mga bukas na bali ay nangangailangan din ng mga espesyal na diskarte sa paggamot at mas malala functional na mga resulta at mas malaking posibilidad ng mga komplikasyon kumpara sa mga closed fracture.
Ang problema ng malambot na tisyu sa paggamot ng mga pinsala sa poste na may mataas na enerhiya ay humantong sa malawakang paggamit sa paggamot ng naturang mga pinsala. paraan ng panlabas na pag-aayos kapwa bilang pansamantala at panghuling osteosynthesis. Ang mga layunin ng pansamantalang paggamit ng isang panlabas na fixation device (EFD) ay ang pangunahing pagpapanumbalik ng tibial axis at pag-aayos ng mga fragment hanggang sa ma-normalize ang kondisyon ng malambot na mga tisyu, na sinusundan ng paglipat sa panloob na pag-aayos. Sa ganitong mga kaso, ginagamit ang pinakasimpleng mga layout ng AVF. Sa mga kaso kung saan ang AVF ay ang paraan ng pangwakas na pag-stabilize ng bali, maraming mga may-akda ang nagpapatunay sa pagiging epektibo ng paggamit ng isang pabilog na AVF kasama ng limitadong panloob na pag-aayos ng mga intra-articular na fragment. Kaya, noong 1993 P.Tornetta et al. gumamit ng limitadong panloob na pag-aayos kasama ng isang hybrid na AVF nang hindi "naka-lock" ang kasukasuan ng bukung-bukong sa 26 na mga pasyente na may mga pilon fracture, 17 sa mga ito ay intra-articular. Kasabay nito, nakakuha sila ng 81% ng mabuti at mahusay na mga kinalabasan na may average na oras ng pagsasanib na 4.2 buwan na may medyo maliit na bilang ng mga komplikasyon (5 kaso ng impeksyon at 1 kaso ng natitirang angular deformity hanggang 10 0).
Para sa mga bali na pinag-uusapan, J.T. Nabanggit ni Watson (2000) ang kahalagahan ng pagkamit ng maagang reposisyon ng mga fragment ng buto sa pamamagitan ng ligamentotaxis upang isara ang mga puwang sa pagitan ng mga ito, bawasan ang hematoma sa lugar ng bali at pag-igting ng malambot na tisyu. Inirerekomenda ng may-akda na sa pagpasok ang pasyente ay dapat maglapat ng AVF na may traksyon sa buto ng takong, at sa mga kaso ng bukas na bali, pagsamahin ito sa kirurhiko paggamot ng sugat. Kung posible na makamit ang reposition ng mga fragment sa pamamagitan ng ligamentotaxis, posibleng gumamit ng mga pin na may mga stop o karagdagang cannulated screws. At sa mga kaso kung saan ang posisyon ng mga fragment na may articular surface ng LBD pagkatapos ng traksyon sa apparatus ay nananatiling hindi kasiya-siya, ang kanilang limitadong bukas na pagbawas ay ipinahiwatig.
Ang mga traumatologist ng Tsino, na naghahambing ng mga pamamaraan ng bukas na pagbabawas at panloob na pag-aayos sa mga plato (ORIF) at AVF na may limitadong panloob na pag-aayos, ay hindi nakahanap ng mga pagkakaiba sa pagganap na mga resulta ng paggamot. Nabanggit na ang pangkat ng AVF ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas maikling tagal ng pananatili sa ospital at mas kaunting pagkawala ng dugo sa intraoperative, at ang grupo ng ORIF ay may mas mahusay na mga pagkakataon upang maibalik ang pagkakapareho ng articular surface at, nang naaayon, isang mas mababang posibilidad na magkaroon ng post-traumatic arthrosis .
Inihambing din nina Yi-Chen Meng at Xu-Hui Zhou (2016) ang dalawang paraan ng tiyak na osteosynthesis para sa mga pilon fracture at walang nakitang pagkakaiba sa oras ng pagpapagaling ng bali, gayundin sa saklaw ng malalim na impeksiyon at post-traumatic arthrosis. Nabanggit din na ang AVF ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang medyo mas malaking panganib ng mababaw na impeksyon, naantala na pagsasanib at hindi pagkakaisa ng mga fragment, ngunit hindi na kailangan para sa kasunod na pag-alis ng mga implant. Y. Imren et al. (2017) sa isang serye ng 41 na klinikal na obserbasyon ng mga pilon fracture ng mga uri B at C ayon sa pag-uuri ng AO/ASIF, nakakuha ng maihahambing na mga resulta sa mga tuntunin ng pagpapanumbalik ng function na tinasa ng AOFAS scale, katulad na average na oras ng pagpapagaling (19.4 at 22.1 na linggo ) sa mga grupo ng mga pasyente , ginagamot sa ORIF (21 pasyente) at AVF (20 pasyente). Sa grupong ORIF, 4 na pasyente ang nangangailangan ng muling operasyon na may bone grafting. Sa pangkat ng AVF, lahat ng mga pasyente ay nakamit ang pagpapagaling ng bali nang walang paulit-ulit na paghugpong ng buto, gayunpaman, sa 13 sa kanila ay lokal. nakakahawang komplikasyon kasama ang fixing rods. Sa grupong ORIF, mayroong 5 kaso ng superficial infection sa medial access area. Ang saklaw ng post-traumatic arthrosis sa isang average na panahon ng 3 taon pagkatapos ng pinsala ay maihahambing sa parehong grupo ng mga pasyente at umabot sa 8 (38%) at 7 (35%) na mga pasyente, ayon sa pagkakabanggit.
Kaya, ang paraan ng panlabas na pag-aayos, lalo na kapag gumagamit ng isang pabilog na AVF at kasama ang limitadong panloob na pag-aayos, ay hindi nawala ang kaugnayan nito, lalo na sa mga kaso ng malubhang comminuted fractures ng uri C3, open fractures at fractures na may makabuluhang pinsala sa malambot na tissue, kapag Ang panloob na osteosynthesis ay potensyal na mas mapanganib kung posible mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon. Gayunpaman, ang mga kilalang disadvantages ng AVF - ang panganib ng impeksyon sa lugar ng pagpasok ng mga pin at pin, pati na rin ang abala para sa mga pasyente - pinipilit ang mga traumatologist na maghanap ng mga bagong paraan ng kirurhiko paggamot ng mga pinsala ng profile na ito.
Mga diskarte sa kirurhiko. Isinasaalang-alang ang pangangailangan para sa maingat na paggamot ng malambot na mga tisyu at sa parehong oras ang pangangailangan para sa sapat na visualization ng articular component ng bali para sa tumpak na paghahambing nito, ang mga surgical approach na ginamit para sa osteosynthesis ng distal LCL ay may malaking kahalagahan. Sa kasalukuyan, ang isang malaking bilang ng mga surgical approach sa distal na bahagi ng malaking joint ay inilarawan, bukod sa kung saan ay medial, anteromedial, anterolateral, lateral, posterolateral at posteromedial. Ang bawat isa sa mga pamamaraang ito ay nagbibigay-daan sa isa na makita ang bahagi lamang ng pilon at magsagawa ng reposition ng kaukulang fragment ng articular surface nito. Bilang isang resulta, upang maisagawa ang reposition at fixation para sa mga kumplikadong fractures ng distal metaepiphysis ng LBD, posible na magsagawa ng iba't ibang mga kumbinasyon ng mga diskarte na ito depende sa bilang at lokasyon ng mga fragment ng buto.
Medial ang diskarte ay kilala at mas madalas na ginagamit sa teknolohiya ng minimally invasive osteosynthesis para sa periarticular fractures at fractures na may kaunting displacement, kapag hindi na kailangang ilantad ang mga anterior fragment ng pilon at ang kanilang bukas na visualization.
Anteromedial ang diskarte ay itinuturing na ipinahiwatig sa mga kaso kung saan ang medial column ng pylon ay higit na nasira at ang pag-install ng isang medial support plate ay kinakailangan. Anteromedial approach, ayon kay Z. Wang et al. (2016), pinipigilan ang pinsala sa tibialis anterior muscle sheath at mas banayad sa malambot na tissue kaysa sa anterolateral. Gayunpaman, ang anteromedial na diskarte ay hindi nagbibigay ng direktang pag-access sa anterior na bahagi ng lateral column (Tillot-Chaput fragment). Samakatuwid, sa mga kaso kung saan kinakailangan ang visualization mula sa diskarteng ito, kinakailangan ang labis na pag-igting sa malambot na tisyu.
Anterolateral ang access ay nagbibigay ng magandang view ng lateral column at nagbibigay-daan para sa bukas na reposition ng lateral at anterior fragment ng articular surface ng LJ. Gamit ang anterolateral na diskarte, mahalagang mapanatili ang neurovascular bundle, na matatagpuan sa harap ng mga tendon ng nauunang grupo ng mga kalamnan sa binti. Ang diskarte na ito ay maginhawa para sa pag-install ng isang anatomical anterolateral plate na may angular na katatagan at ipinahiwatig para sa valgus deformity ng LJ. Gayunpaman, ito ay limitado sa paggamit nito sa mga kaso ng medial column injuries at varus deformity na nangangailangan ng pag-install ng medial support plate.
Lateral ang diskarte ay dumadaan sa anterior surface ng fibula at ginagamit para sa halos parehong mga indikasyon tulad ng anterolateral approach. Pinapayagan nito ang sapat na pagbawas kapag ang pilon fracture ay naisalokal sa lugar ng Thillot-Chaput fragment, at nagbibigay din ng visualization ng anterior tibiofibular ligament. Ang pag-aayos ng mga fragment ng fibula ay maaaring isagawa mula sa parehong pag-access, ngunit ang isa ay dapat mag-ingat sa pinsala sa mababaw na sangay ng peroneal nerve.
Upang matiyak ang kakayahang ayusin ang lahat ng tatlong haligi ng pylon, pinahaba access. Kapag ginagawa ito, ang paghiwa ng balat ay nagsisimula sa 1 cm sa ibaba ng tuktok ng medial malleolus at tumatakbo kasama ang nauuna na ibabaw sa nakahalang direksyon na bahagyang lateral. midline, pagkatapos ay yumuko sa isang anggulo na 110 0 proximally at parallel sa tagaytay ng LBC. Ang balat ng balat ay binawi sa gitna at ang tibialis anterior tendon ay binawi sa gilid. Pagkatapos ng vertical dissection ng tendon retinaculum at joint capsule, ang subperiosteal exposure ng parehong lateral fragment at ang fragment ng medial column ng LCL ay posible. Ang mga fragment ng posterior ay nakikita pagkatapos na paghiwalayin ang mga nauuna. Ang naibalik na articular surface ng pilon ay inihambing sa isang fragment ng diaphysis ng LBD at naayos na may isa o dalawang support plate. Posibleng ipasok ang mga plato nang subcutaneously sa kanilang proximal fixation sa pamamagitan ng hiwalay na mga pagbutas ng balat. Ang bone grafting ay ginagamit upang punan ang metaphyseal defect at suportahan ang reconstructed articular surface ng LJ. Ang diskarte na ito ay partikular na ipinahiwatig para sa uri C fractures na kinasasangkutan ng lahat ng tatlong mga haligi. Gayunpaman, ito ay medyo traumatiko para sa malambot na mga tisyu at, tulad ng lahat ng mga nauunang diskarte, nililimitahan ang visualization ng posterior column.
Posterolateral ang diskarte ay ginagamit ng mga indibidwal na traumatologist na may layunin ng direktang diskarte sa posterior column ng pilon, na ginagawang posible na maibalik ang husay na fibular notch sa distal na LCL, sabay na ayusin ang lateral malleolus at matiyak ang katatagan ng distal tibiofibular syndesmosis , na mahalaga para sa mabuting paggana ng kasukasuan ng bukung-bukong. Gayunpaman, hindi inirerekomenda ng ilang mga may-akda ang diskarteng ito para sa nakagawiang pagsasanay, ngunit iposisyon ito bilang isang alternatibo sa mga nauunang diskarte sa mga kaso na may mga problema sa malambot na tisyu sa kahabaan ng anterior surface ng joint ng bukung-bukong at sa ibabang ikatlong bahagi ng binti.
Posteromedial ang pag-access ay nagbibigay-daan sa pinakamaikling ruta sa likurang haligi ng pylon, ngunit bihirang ginagamit. Ayon kay H. Hoekstra et al. (2017).
Y. Wang et al. (2016) gumamit ng pinalawig binagong posteromedial diskarte para sa pag-aayos ng posterior pilon fractures sa 16 na mga pasyente. Ang lahat ng mga bali na ito ay gumaling sa average na 13.1 na linggo. Labing-apat na mga pasyente ang sinundan at nagpakita ng mahusay o mahusay na pagganap na kinalabasan na sinusukat ng AOFAS. Ang mga may-akda tandaan na ang posteromedial diskarte ay ligtas mula sa punto ng view ng pinsala sa mahalagang anatomical istraktura, ay nagbibigay-daan para sa isang direktang diskarte sa posterolateral at posteromedial fragment ng LBD at matatag fixation ng mga ito sa mga plates sa ilalim ng visual o fluoroscopic control. Sa pangkalahatan, ang mga posterior approach ay maaaring gamitin nang magkahiwalay para sa mga pinsala ng posterior column at kasabay ng mga anterior approach para sa mga kumplikadong comminuted pilon fractures sa unang yugto ng pagpapanumbalik ng congruence ng distal articular surface ng LJ.
Iminungkahi ni Z. Chen et al. (2015) ang konsepto ng internal fixation sa 360 0 sa paggamot ng high-energy pilon fractures mula sa dalawang approach: anteromedial at posterolateral - nagpakita ng mahusay at magandang resulta sa 83% ng mga kaso sa isang grupo ng 18 mga pasyente na may intra-articular comminuted pilon mga bali. Ang ibang mga may-akda na pumili din ng dalawang pamamaraang ito ay nag-uulat ng magkatulad na mga klinikal na resulta. Kasabay nito, R. Carbonell-Escobar et al. (2017) ay gumamit ng mga nakahiwalay na anteromedial o anterolateral approach at nakakuha ng katulad na functional na mga resulta sa isang serye ng 92 mga pasyente, bagama't may mas mataas na proporsyon ng mga komplikasyon. Batay sa mga resulta na nakuha, napagpasyahan ng mga may-akda na ang mga kumplikadong bali ng uri 43C3 ayon sa pag-uuri ng AO ay may mas malaking panganib ng nekrosis ng balat, at ang mga bukas na bali ay sinamahan ng mas mataas na panganib ng nonunion at ang pangangailangan para sa paghugpong ng balat. Bilang karagdagan, natagpuan ng mga may-akda ang mga sumusunod na pattern: ang paggamit ng pangunahing bone grafting ay nauugnay sa mas madalas na mga nonunion at hindi magandang resulta. Ang impeksyon ay nagresulta sa mga mahihirap na resulta ng pagganap. Ang hindi sapat na mataas na kalidad na reposisyon ng mga fragment ng buto ay sinamahan ng isang mataas na panganib ng hindi kasiya-siyang mga resulta ng pagganap. Ang anteromedial approach ay nagresulta sa mas madalas na skin necrosis at maagang post-traumatic arthrosis kaysa sa anterolateral approach. Ang paggamit ng isang medial plate ay nagpapataas ng panganib ng nonunion kumpara sa isang lateral plate.
Kaya, hanggang ngayon ay walang pinagkasunduan sa pagtukoy ng pinakamainam na diskarte para sa osteosynthesis ng mga kumplikadong pilon fractures. Sumasang-ayon ang lahat ng mga may-akda na ang pagpili ng mga surgical approach ay dapat na nakabatay sa 3D reconstruction ng fracture gamit ang computed tomography, isinasaalang-alang ang lokasyon ng pinsala, at maging resulta ng maingat na pagpaplano bago ang operasyon. Parami nang parami ang mga may-akda ay nagpapatunay ng pagiging posible ng paggamit ng maramihang mga diskarte upang mapabuti ang visualization ng mga intra-articular na mga fragment at matatag na pag-aayos ng mga kumplikadong fracture ng lokalisasyon na pinag-aaralan, bagaman mayroong isang kabaligtaran na opinyon. Kaya, D. S. Chan et al. (2017) tandaan na ang paggamit ng pangalawang posterior approach ay nagdaragdag ng panganib ng nonunion ng pilon fractures dahil sa pagkagambala ng suplay ng dugo sa mga fragment.
Dapat tandaan na, anuman ang bilang ng mga diskarte na ginamit sa mga kaso ng high-energy fractures, palaging may kontradiksyon sa pagitan ng pagnanais na bawasan ang trauma ng interbensyon upang maiwasan ang mga posibleng komplikasyon, at ang pangangailangan para sa sapat na visualization ng ang articular component ng fracture, na nangangailangan ng malawak na diskarte na nagpapataas ng kalubhaan ng operasyon. Kasabay nito, upang mabawasan ang morbidity ng open osteosynthesis, maraming traumatologist para sa mga fractures na isinasaalang-alang ay nagbibigay ng kagustuhan sa minimally invasive osteosynthesis na teknolohiya na may closed reposition ng bone fragment.
Minimally invasive osteosynthesis na may mga plato(MIPO - minimally invasive plate osteosynthesis) ay pangunahing ginagamit para sa extra-articular fractures (type 43-A ayon sa AO classification), pati na rin para sa simpleng intra-articular fractures (type 43-C1). Ang layunin ng paggamot sa mga pasyente na may ganitong mga bali na sanhi ng mga mekanismo ng pag-ikot ay upang mapanatili ang suplay ng dugo sa metaepiphyseal zone ng LBD, makamit ang kamag-anak na katatagan ng mga fragment habang pinapanatili ang micromobility sa fracture zone, na nag-aambag sa pagbuo ng callus at hindi direktang paggaling ng ang bali.
Ang teknolohiya ng MIPO ay kilala at ginagamit ng maraming traumatologist sa loob ng 15 taon. Kaya, ang T. Borg et al noong 2004 ay nagpakita ng isang serye ng 21 mga pasyente na may extra-articular fractures ng distal LCL, na sumailalim sa surgical treatment gamit ang LC-DCP titanium plates na naka-install subcutaneously sa medial surface ng LCL sa pamamagitan ng mini-access. sa itaas ng medial malleolus kasama ang mga teknolohiya ng MIPO. Ang mga may-akda ay nakakuha ng reposition ng mga fragment na malapit sa anatomical sa 14 na pasyente, at katanggap-tanggap sa 4 na pasyente. Dalawang pasyente ang nangangailangan ng muling operasyon dahil sa hindi kasiya-siyang pagbawas ng mga fragment. Sa 17 (81%) na mga pasyente, ang mga bali ay pinagsama sa loob ng 6 na buwan. Dalawa (9%) ang naantala ang pagsasanib, at dalawa pa (9%) ang walang nonunion. Bilang karagdagan, dalawang kaso ng malalim na impeksyon (9%) ang nabanggit din. Sa pangmatagalang panahon, 9 sa 20 na sinusubaybayang mga pasyente ay may katamtamang limitasyon sa hanay ng paggalaw sa kasukasuan ng bukung-bukong, at 11 mga pasyente ay may katamtamang mga limitasyon kapag naglalakad. Kaya, ang mga may-akda ay nakakuha ng magagandang resulta, sa kabila ng paggamit ng mga plato na walang angular na katatagan.
Sa kasalukuyan, ang mga modernong low-profile na plate na may angular na katatagan ng mga turnilyo ay malawakang ginagamit, pagkakaroon ng isang anatomikal na pre-curved na hugis, pinapadali ang reposition ng mga fragment, minimally traumatic soft tissues at nagbibigay ng matatag na pag-aayos ng mga fragment na sapat para sa maagang pag-unlad ng limb function. Ang mga may-akda ay nag-uulat ng isang serye ng mga pasyente na may type A, B, at C pilon fractures na ginagamot sa MIPO plates na may angular screw stability. Pansinin ng mga may-akda na ang lahat ng mga pasyente ay nakamit ang pagpapagaling ng bali nang walang mga palatandaan ng kawalang-tatag ng pag-aayos, mahusay na mga resulta ng pagganap, at isang medyo maliit na bilang ng mga komplikasyon.
Gayunpaman, dapat tandaan na ang minimally invasive surgical technique ay posible lamang para sa extra-articular fractures at bahagyang intra-articular na may kaunting displacement ng mga fragment. Ang mga magagamit na paraan ng closed reduction ay limitado at hindi pinapayagan ang pagkamit ng mataas na kalidad na pagpapanumbalik ng congruence ng distal articular surface ng LCL sa mga kumplikadong intra-articular fractures (mga uri ng C2 at C3 ayon sa AO). Para sa higit na sapat na visual na kontrol ng reposition ng articular surface ng LBP, sinusubukan ng ilang may-akda na gumamit ng teknolohiya ng MIPO kasama ng intraoperative arthroscopy sa paggamot ng intra-articular pilon fractures. Kaya, H. Luo et al. (2016) inilapat ang teknolohiya ng minimally invasive osteosynthesis na may mga plate gamit ang AVF-assisted reposition ng bone fragments kasama ng intraoperative arthroscopic control ng distal articular surface ng LJ sa 13 pasyente na may pilon fractures ng mga uri B at C. Ang mga may-akda ay nakakuha ng 9 mahusay, 2 maganda at 2 hindi kasiya-siyang resulta, na lumitaw pagkatapos ng traumatic arthritis at banayad na pananakit kapag naglalakad. Bukod dito, ang lahat ng mga bali ay gumaling sa loob ng 8 hanggang 16 na linggo, at walang malalim na impeksiyon o nekrosis ng balat ang nabanggit. Inirerekomenda ng mga may-akda ang teknolohiyang ito para lamang sa mga bali ng mga uri B at C1 ayon sa pag-uuri ng AO na may katamtamang pag-aalis ng mga fragment. Ang inilarawang teknolohiya ay hindi pa nakakahanap ng malawak na aplikasyon, kapwa dahil sa pagiging kumplikado nito, ang pangangailangang gumamit ng karagdagang kagamitan at pagkakaroon ng ilang partikular na kasanayan sa pangkat ng kirurhiko, at dahil sa limitadong kakayahan sa repositioning ng pamamaraan. Ang isa pang kawalan ng teknolohiya ng MIPO ay na, sa kabila ng mababang traumatikong kalikasan nito at ang teknolohikal na posibilidad na mapanatili ang suplay ng dugo sa mga fragment, sa ilang mga kaso ang pagkakaroon ng kakulangan sa tissue ng buto at/o pinsala sa malambot na tissue sa fracture zone na natanggap sa oras ng pinsala ay maaaring humantong sa pagkaantala ng paggaling o nonunion. Sa kasong ito, ang mga kadahilanan ng panganib para sa pagkaantala ng paggaling ay ang likas na katangian ng bali, ang pagkakaroon ng mga depekto sa tissue ng buto at bukas na mga bali.
Kaya, ang pamamaraan ng MIPO ay nagpakita ng mga pakinabang nito sa tradisyonal na bone osteosynthesis lamang sa mga pasyente na may extra-articular fractures o intra-articular fractures na may bahagyang pag-aalis ng intra-articular pilon fragment.
Sa pangkalahatan, masasabi na sa kasalukuyan, ang surgical treatment ng mga pasyenteng may pilon fractures ay isang masalimuot at hindi ganap na nalutas na problema. Ang lahat ng mga kilalang pamamaraan ng osteosynthesis ay may kanilang mga pakinabang at disadvantages; walang pinagkasunduan sa mga espesyalista tungkol sa pagpili ng pinakamainam na paraan ng operasyon. Karamihan sa mga may-akda ay sumasang-ayon lamang na ang mga naturang kumplikadong pinsala ay dapat tratuhin alinsunod sa isang tiyak na algorithm, na nagsasangkot ng dalawang yugto ng protocol ng paggamot para sa grupong ito ng mga pasyente. Sa kasong ito, ang unang yugto ay ang paggamit ng isang panlabas na fixator, na nagbibigay ng pansamantalang traksyon ng mga fragment ng buto na kinakailangan upang maibalik ang haba, axis at alisin ang rotational displacement ng mga fragment. Kasunod nito, ang kondisyon ng malambot na mga tisyu ay sinusubaybayan. Pagkatapos ng kaluwagan ng edema at epithelization ng phlyctenae (sa average na 10-14 araw pagkatapos ng pinsala), ang pangalawang yugto ay ginaganap - panghuling panloob na osteosynthesis.
Dapat pansinin na ang inilarawan na yugto ng paggamot na may sunud-sunod na osteosynthesis ay ginagawang posible upang makamit ang magagandang resulta kahit na may bukas na mga bali. Kaya, si J.R. Danoff et al. (2015) ay nagpakita ng isang serye ng 28 mga pasyente na may bukas na pilon fractures ng mga uri B at CI sa grade IIIB ayon sa pag-uuri ng Gustilo-Anderson, na sumailalim sa pangunahing pag-aayos sa isang AVF, na sinusundan ng itinanghal na kirurhiko paggamot ng mga sugat at osteosynthesis ng articular surface ng pilon pagkatapos ng normalisasyon ng kondisyon ng malambot na tisyu. Ang mga may-akda ay nakatanggap lamang ng 4 na kaso ng malalim na impeksiyon, na matagumpay na nagamot sa mga yugto ng kirurhiko paggamot at antibacterial therapy. Dalawang pasyente ang nangangailangan ng muling operasyon na may bone grafting, at ang natitirang bali ay gumaling. Dalawang pasyente lamang ang sumunod na sumailalim sa arthrodesis ng bukung-bukong joint para sa post-traumatic arthrosis.
Batay sa isang dalawang-hakbang na protocol, N. Jacob et al. (2015) iminungkahi ang kanilang algorithm para sa paggamot sa mga pasyente na may pilon fractures at nabanggit ang mga sumusunod na mahahalagang punto.
- Sa lahat ng kaso, ang isang fixation AVF ay unang inilapat.
- Para sa mga bukas na bali, ang maingat na pag-debridement, panlabas na pag-aayos, at paggamot sa negatibong presyon sa mga vacuum dressing ay ipinahiwatig. Maipapayo na isara ang sugat sa loob ng 5 araw pagkatapos ng pinsala.
- Para sa mga saradong bali, ang pangwakas na pag-aayos ay isinasagawa 7-14 araw pagkatapos bumaba ang pamamaga ng malambot na tisyu. Sa panahong ito ito ay ginawa CT scan segment para sa layunin ng pagpaplano ng operasyon, at batay sa mga resulta nito, ang isang diskarte ay pinili, na dapat magbigay ng isang direktang diskarte sa bali, maging sanhi ng minimal na pag-igting sa malambot na mga tisyu at tiyakin ang pagbuo ng mahusay na ibinigay na balat-taba flaps kasama ang mga gilid. Ang mga apektadong fragment ng articular surface ng pilon ay dapat bawasan sa ilalim ng direktang visual na kontrol. Ang muling pagtatayo ng articular surface ng LBD ay isinasagawa mula sa likod hanggang sa harap na may pag-aayos gamit ang mga Kirschner wire at maliliit na segment na turnilyo na may bahagyang mga thread.
- Para sa uri ng C1 fractures sa pagkakaroon ng tatlong malalaking articular fragment at sa kawalan ng maliliit na fragment sa metadiaphyseal zone, mas mainam na gamitin ang MIPO method gamit ang mga plate na may angular stability at bridge-like fixation ng articular fragment sa diaphysis.
- Para sa mga bali ng mga uri ng C2 at C3, mas mainam na mag-aplay ng isang pabilog na AVF ayon kay Ilizarov na may pag-aayos ng paa sa loob ng 6-8 na linggo.
Dapat tandaan na sa algorithm sa itaas ang mga may-akda ay sumasalamin modernong ideya sa paggamot ng mga pasyenteng may pilon fracture at nagpakita ng pangangailangang sumunod pangkalahatang mga prinsipyo paggamot at kasabay ng paglalapat ng indibidwal na diskarte sa bawat partikular na pasyente. Siyempre, ang mga problema na natukoy ng mga ito at ng iba pang mga may-akda tungkol sa paggamot sa mga biktima na may tinalakay na kumplikadong pilon fracture ay nangangailangan ng karagdagang pag-aaral at paghahanap ng mga bagong paraan upang malutas ang mga ito.
Konklusyon. Ang problema ng surgical treatment ng mga biktima na may matinding high-energy pilon fractures ay hindi pa ganap na nareresolba. Sa gitna ng umiiral na mga hindi pagkakasundo sa mga espesyalista ay ang salungatan sa pagitan ng pagnanais, sa isang banda, na magsagawa ng mataas na kalidad na anatomical reposition ng mga fragment ng buto na bumubuo sa distal articular surface ng LBP, na nangangailangan ng sapat na visualization ng mga fragment ng buto sa pamamagitan ng malawak na pag-access , at ang pangangailangan, sa kabilang banda, upang mabawasan ang trauma ng operasyon upang mabawasan ang panganib na pag-unlad ng mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon. Ang pagkakasalungatan na ito, sa katunayan, ay tumutukoy sa pangangailangan na maghanap ng mga bagong diskarte sa kirurhiko paggamot ng mga pasyente ng profile na pinag-uusapan, na magbibigay ng sapat na visualization ng articular component ng fracture nang walang kritikal na devitalization ng tissue sa lugar ng pinsala at, higit sa lahat, ay mapangalagaan ang suplay ng dugo sa mga umiiral na mga buto.
Ang modernong traumatology ay nagmungkahi ng isang bilang ng mga solusyon sa problemang ito. Kaya, ang isang dalawang yugto na protocol ng paggamot ay kasalukuyang tinatanggap; iba't ibang mga opsyon para sa minimally invasive fixation at ang paggamit ng AVF bilang pangwakas na paraan paggamot. Gayunpaman, ang lahat ng mga pamamaraang ito ay may mga tiyak na disadvantages at hindi ganap na malulutas ang umiiral na problema.
Sa ngayon, napakaraming mga surgical approach sa distal metaepiphysis ng malaking joint ang binuo, na ginagawang posible na lapitan ang articular surface nito mula sa anumang panig. Ang pagsasagawa ng mga maikling linear approach ay nagbibigay-daan para sa sapat na reposition ng mga pangunahing fragment ng buto nang wala ang kanilang kritikal na devitalization, at ang panghuling osteosynthesis ay maaaring maisagawa nang minimally invasively sa pagpapakilala ng mga plate mula sa ibaba pataas sa pamamagitan ng pag-access sa joint na may fixation ng diaphyseal na bahagi ng mga plates mula sa hiwalay na mga mini-access. Ang pagbuo ng mga pamamaraan para sa naturang mga operasyon ay, sa aming opinyon, isang promising direksyon ng siyentipikong pananaliksik sa larangan ng operasyon para sa mga bali ng distal na bahagi ng LCL.
Kaya, mapapansin na ang kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may mga bali ng distal metaepiphysis ng tibia ay isang kumplikadong gawain. Ang lahat ng magagamit na mga pamamaraan ng osteosynthesis ay may kanilang mga pakinabang at disadvantages. Walang pinagkasunduan sa pagpili ng pinakamainam na paraan ng operasyon. Sa kasalukuyan, isang dalawang yugto lamang na protocol ng paggamot para sa grupong ito ng mga pasyente ang karaniwang tinatanggap. Kasabay nito, ang isang promising na direksyon ng siyentipikong pananaliksik sa lugar na pinag-uusapan ay ang pagbuo ng konsepto ng minimally invasive internal fixation ng mga fragment ng distal metaepiphysis ng LBD.
Bibliograpikong link
Belenky I.G., Mayorov B.A., Kocish A.Yu., Usenov M.B. MGA MODERNONG PANANAW SA OPERATIBONG PAGGAgamot NG MGA PASYENTE NA MAY PILON Fractures // Mga modernong problema ng agham at edukasyon. – 2018. – Hindi. 4.;URL: http://site/ru/article/view?id=27955 (petsa ng access: 12/13/2019).
Dinadala namin sa iyong pansin ang mga magazine na inilathala ng publishing house na "Academy of Natural Sciences"
A.P. Zdorovenko, G.N. Starostin, D.V.Sedunov
Klinikal na Ospital ng Lungsod ng Podolsk. 2nd orthopaedic at traumatology department.
Pilon fractures - fractures ng distal tibia - ayon sa AO classification - 43. Ang surgical treatment ng mga fractures na ito ay nangangailangan hindi lamang ng pinakamataas na kwalipikasyon ng operating traumatologist, kundi pati na rin ang posibilidad ng paggamit ng implants na nagpapahintulot sa stable fixation ng mga matinding fractures na ito.
Agad naming ibinubukod ang Ilizarov apparatus o ang rod apparatus bilang isang opsyon para sa osteosynthesis para sa pilon fractures, maliban kung pinag-uusapan natin ang alinman sa pansamantalang pag-aayos o ang pagkakaroon ng malawak na mga nahawaang sugat sa lugar na ito. Ang oras kung kailan itinakda ang gawain ng pagpapagaling ng bali ay matagal nang lumipas, ngayon ang gawain na kinakaharap ng traumatologist ay upang ibalik ang paggana ng joint. Ang paggamit ng Ilizarov apparatus ay hindi nagpapahintulot sa paglutas ng problemang ito, kahit na sa mga teknikal na sitwasyon kapag mayroong isang posibilidad ng kumpletong pag-aalis ng pag-aalis ng mga fragment ng aparato. Ang matagal na immobilization sa device ay hindi maiiwasang hahantong sa malubha at hindi maibabalik na dysfunction ng bukung-bukong joint pagkatapos gumaling ng bali. Ang mga pilon fracture ay malubhang intra-articular fracture; ang pangunahing prinsipyo ng paggamot ng intra-articular fractures ay kumpleto at matatag na anatomical na paghahambing ng mga articular fragment. Sa kasong ito lamang posible na mabuo ang kasukasuan ng bukung-bukong nang maaga at, bilang isang resulta, ganap na ibalik ang pag-andar nito. Ito ay dahil dito na agad naming ibinubukod ang lahat ng hindi naka-block na mga plato.
Hindi namin isinasaalang-alang ang mga non-blocking plate bilang isang opsyon dahil sa ang katunayan na ang aktibong pag-unlad ng joint ng bukung-bukong ay maaaring humantong sa paglipat ng mga turnilyo at pangalawang pag-aalis ng mga fragment. Ang problemang ito ay malulutas lamang sa pamamagitan ng paggamit ng panlabas na osteosynthesis na may kunwa na naka-block na mga plato (mga plato na may angular na katatagan). Pagpili ng mga implant: clover leaf LCP, LCP DMT (distal medial tibial plateau), LCP DTP (distal tibial plateau), ang tinatawag na "Maltese cross" mula sa Synthes at ang distal tibial plate mula sa Koenigsee. Sa ilang mga kaso, posible na gumamit ng mga pin.
Tingnan natin ang mga tampok ng mga istrukturang ito:
1) Clover leaf plate LCP. Sa kasamaang palad, ang plate na ito ay may isang bilang ng mga makabuluhang disadvantages at hindi angkop para sa paggamot ng pilon fractures. Ang mga kawalan ng "dahon ng klouber" na LCP ay kinabibilangan ng:
Ang lapad at "opacity" ng plato, na kadalasang maaaring humantong sa mga trophic disorder sa ibabang ikatlong bahagi ng binti - sa malawak na bahagi ng plato, ang direksyon ng mga naka-block na turnilyo ay hindi isinasaalang-alang tampok na anatomikal Sa zone na ito, walang sapat na posibilidad ng pag-aayos ng mga fragment ng anterior at posterior edge ng tibia at ang imposibilidad ng pag-aayos ng mga fragment ng Volkmann's triangle at ang Tillo-Chaput tubercle; ang haba ng implant ay hindi sapat para sa pag-aayos ng pinagsamang mga pinsala ng tibia sa panahon ng mga bali nito sa sr/3.
Sa mga nakalipas na taon hindi namin nagamit ang leaf clover LCP plate.
2) LCP DMT, LCP DTP plates mula sa Synthes- Anatomically pre-prepared, na may angular stability, pinapayagan nila ang maaasahang pag-aayos ng mababang fractures ng tibia (43 - A1, -A2, -A3), ngunit hindi pinapayagan ang paghawak ng mga fragment sa intra-articular pilon fractures.
Ang paggamit ng mga istrukturang ito para sa comminuted intra-articular fractures ng pilon (43 - B2, -B3, -C1, -C2, -C3) ay nangangailangan ng karagdagang pag-aayos na may cancellous screws ng anterior at posterior edge ng tibia, Volkmann's triangle at ang Tillo-Chaput tubercle, na makabuluhang binabawasan ang pagiging maaasahan ng pag-aayos ng mga fragment.
3) "Maltese cross"- isang implant na espesyal na binuo ng Synthes para sa comminuted pilon fractures - isang plato na may mga tampok na disenyo na nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan: "transparency" ng plate - ang tampok na disenyo ay hindi humahantong sa mga trophic disorder sa ibabang ikatlong bahagi ng binti, ang direksyon ng Isinasaalang-alang ng mga naka-lock na turnilyo ang mga anatomical na tampok ng zone na ito (posibilidad ng matatag na pag-aayos na may mahabang naka-lock na mga turnilyo), dahil sa pagmomodelo at pagkakaiba-iba sa haba ng harap at likurang mga bar ng "krus", mayroon itong sapat na posibilidad ng pag-aayos ng mga fragment ng ang anterior at posterior edge ng tibia, ang posibilidad ng pag-aayos ng isang fragment ng Volkmann's triangle at ang Tillo-Chaput tubercle, at pag-aayos na may angular stability, mayroong isang pagpipilian ng mga implant kasama ang haba para sa pag-aayos ng pinagsamang mga pinsala ng tibia sa kaso ng bali sa gitna/3.
Sa kabila ng katotohanan na ang plato ay partikular na idinisenyo para sa mga layuning ito, mayroon itong isang bilang ng mga makabuluhang disadvantages:
ang manipis na pangunahing bahagi ng plato ay madalas na masira kapag ang pilon fracture at tibia fracture sa n/3 ay pinagsama,
ang posibilidad ng isang "conflict" ng mga turnilyo kapag ipinasok ang mga ito mula sa harap at likod na mga piraso ng plato,
traumatic implant installation para sa mga bali ng Volkmann's triangle at ang Tillo-Chaput tubercle, anterior at posterior edges,
Partikular na traumatiko kapag inaalis ang implant na ito.
4) Distal tibial plate mula sa Konigsee. Sa aming karanasan, ang disenyong ito ay nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan para sa isang implant para sa pilon fractures:
Ang malawak na bahagi ng plato ay hindi malaki - hindi ito humahantong sa mga trophic disorder sa ibabang ikatlong bahagi ng binti, ang direksyon ng mga naka-block na turnilyo ay isinasaalang-alang ang mga anatomical na tampok ng zone na ito (ang posibilidad ng matatag na pag-aayos na may mahabang naka-block na mga turnilyo - ang mga tampok ng disenyo ng plate na ito ay nagbibigay-daan, na may makabuluhang hindi gaanong traumatikong interbensyon, naka-block na pag-aayos ng lahat ng anatomical formations sa zone na ito, kabilang ang pag-aayos ng mga fragment ng anterior at posterior edge ng tibia, mga fragment ng Volkmann's triangle at ang Thillot-Chaput tubercle) , mayroong isang pagpipilian ng mga implant kasama ang haba para sa pag-aayos ng pinagsamang mga pinsala ng tibia sa panahon ng mga bali nito sa sr/3, na ang pangunahing bahagi ng plato (diaphyseal) ay medyo malawak.
Lalo na dapat tandaan na kinakailangang sundin ang algorithm para sa pagsasagawa ng operasyon para sa isang pilon fracture:
simula - osteosynthesis ng tibia na may LCP 1/3 tube plate na may mga naka-lock na turnilyo upang ibalik ang haba ng panlabas na haligi ng tibia, at pagkatapos lamang nito - osteosynthesis ng tibia.
KONKLUSYON
1) Ang distal tibial plate mula sa Konigsee ay nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan para sa osteosynthesis ng pilon fractures at maaaring magamit pareho para sa pilon fractures ayon sa classification AO 43 - A1, -A2, -A3, at para sa pilon fractures ayon sa classification AO 43 - B2 , -B3, - C1, -C2, -C3 ganap na pinapalitan ang LCP DMT, LCP DTP at Maltese cross plate.
2) Ang mga tampok ng disenyo ng plate na ito ay ginagawang posible, na may makabuluhang hindi gaanong traumatikong interbensyon, upang maisagawa ang naka-block na pag-aayos ng lahat ng anatomical formations ng zone na ito, kabilang ang pag-aayos ng mga fragment ng anterior at posterior edge ng tibia, mga fragment ng Volkmann's triangle at ang Tillo-Chaput tubercle.
