Малярия, известная также под названиями «болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия», острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium и передаваемое при укусе комара рода Anopheles. Для малярии характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота.

Она широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16° С и выше, встречается также в зонах более умеренного климата и совсем отсутствует в приполярных областях. Заболевание наносит серьезный экономический ущерб странам с тропическим и субтропическим климатом, лидируя среди всех заболеваний как основная причина нетрудоспособности и смертности населения.

На начало XXI века заболеваемость составляла 350-500 миллионов случаев в год, из них 1,3-3 миллиона заканчивались смертью. Ожидалось, что смертность вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет. По последним оценкам ВОЗ, в год происходит от 124 до 283 миллионов случаев заражения малярийными плазмодиями и от 367 до 755 тысяч смертей от заболевания. С 2000 года по 2013 год глобальные показатели смертности от малярии снизились на 47 %, в Африканском регионе ВОЗ - на 54 %.

85-90 % случаев заражения приходится на районы Африки южнее Сахары, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет.

Как можно заразиться?

Возбудителем малярии является малярийный плазмодий. Он относится к классу простейших. Причинными агентами могут являться 5 видов плазмодиев (хотя их в природе насчитывается более 60 видов):

Жизненный цикл малярийных плазмодиев включает в себя последовательную смену нескольких стадий. При этом происходит смена хозяев. На стадии шизогонии возбудители находятся в организме человека. Это стадия бесполого развития, её сменяет стадия спорогонии. Она характеризуется половым развитием и протекает в организме самки комара, который и является разносчиком инфекции. Причинные комары относятся к роду Анофелес.

Проникновение малярийных плазмодиев в организм человека может происходить на разных стадиях разными путями:

• При укусе комаром заражение происходит на спорозонтной стадии. Проникшие плазмодии через 15-45 минут оказываются в печени, где начинается их интенсивное размножение.
• Проникновение плазмодиев эритроцитарного цикла на шизонтной стадии происходит непосредственно в кровь, минуя печень. Этот путь реализуется при введении донорской крови или при использовании нестерильных шприцев, которые могут быть заражены плазмодиями. На этой стадии развития он проникает от матери ребенку внутриутробно (вертикальный путь заражения). В этом заключается опасность малярии для беременных.

В типичных случаях деление плазмодиев, попавших в организм при укусе комара, происходит в печени. Их количество многократно увеличивается. В это время клинические проявления отсутствуют (инкубационный период). Длительность этой стадии различна в зависимости от вида возбудителя. Минимальная она у Р. Falciparum (от 6 до 8 суток) и максимальна у Р.malariae (14-16 суток).

Малярия на губах

Проявляется малярия на губах в виде небольших по размеру пузырьков, расположенных близко друг к другу и заполненных прозрачной жидкостью. Причиной возникновения на коже таких поражений является вирус простого герпеса первого типа. Поэтому использование термина «малярия» для обозначения данного явления не является корректным.

Также среди простонародных обозначений вируса герпеса на губах встречаются такие термины как «простуда» или «лихорадка на губах». Проявляется данное заболевание местными симптомами, которые развиваются в соответствии с определенной схемой. Кроме местных симптомов пациентов могут беспокоить и некоторые общие проявления этой болезни.

Симптомы малярии у человека

К характерным симптомам малярии относят повышение температуры, озноб, болезненность суставов, рвоту, снижение гемоглобина в крови, обнаружение гемоглобина в моче, судороги. В некоторых случаях больные отмечают покалывание кожных покровов, этот симптом особенно часто встречается при малярии, вызванной P. Falciparum. При осмотре врач отмечает увеличение селезенки, больного беспокоит очень сильная головная боль, нарушается кровоснабжение головного мозга. Малярия может заканчиваться летальным исходом, от нее сильнее всего страдают дети и беременные женщины.

К современным методам исследования относятся специальные диагностические тесты, в основе которых лежат иммунохимические реакции. Такое исследование относится к наиболее быстрым (5–15 минут), точным и одновременно наиболее дорогим методам.

Осложнения

У ослабленных, или нелеченных больных, а также при ошибках терапии могут развиться следующие осложнения:

• малярийная кома;
• отечный синдром;
• обширные кровоизлияния (геморрагии);
• разные варианты психозов;
• почечная и печеночная недостаточность;
• инфекционные осложнения;
• разрыв селезенки.

Отдельным осложнением малярии следует отметить гемоглобинурийную лихорадку. Развивается она на фоне массивного размножения плазмодиев, при лечении медицинскими препаратами, вследствие разрушения эритроцитов (гемолиза). В тяжелых случаях этого осложнения, к общим симптомам и жалобам приступа малярии добавляется прогрессирующее уменьшение образования мочи. Развивается молниеносная почечная недостаточность, часто с ранним летальным исходом.

Диагностика

Для диагностики Р. falciparum можно применять непосредственно у постели больного тест-полоски с моноклональными антителами богатому к гистидином протеину-2, который обладает точностью, сопоставимой с кровяной каплей, и требует меньше усилий, чем микроскопия. Информативна ПЦР и другие пробы, но они широко не используются. Серологические тесты могут отражать предыдущее заражение, но не диагностируют острый процесс.

Как лечить малярию?

Всех больных с малярией госпитализируют в инфекционный стационар.

Этиотропное лечение малярии:

• «Хинин» - быстродействующий противомалярийный препарат,оказывающий влияние на все штаммы плазмодиев. Препарат вводят внутривенно капельно. Это необходимо для создания высокой концентрации лекарства в сыворотки крови. Длительность лечения «Хинином» составляет 7-10 дней. Если внутривенное введение лекарства становится невозможным, его вводят внутримышечно или перорально. Лечение одним «Хинином» часто бывает недостаточным. В таких случаях его прием совмещают с приемом антибиотиков из группы тетрациклинов или других противомалярийных средств.
• «Хлоридин» представляет собой лекарственное средство, оказывающее повреждающее воздействие на различные формы плазмодиев. Этот препарат является довольно эффективным, но действует медленнее «Хингамина». В тяжелых случаях их рекомендуют принимать одновременно.
• «Хингамин» - широко применяемое противомалярийное лекарственное средство, вызывающее гибель плазмодиев. Таблетки назначают больным малярией и используют для профилактики инфекции. Принимать их следует после еды в течение 5 дней. В тяжелых случаях препарат вводят внутривенно капельно. Детям «Хингамин» назначают в виде внутримышечных инъекций двукратно с интервалом в 6 часов. Чтобы ускорить и усилить терапевтический эффект препарата, его назначают вместе с противовоспалительными и гормональными средствами.

Кроме этиотропной терапии проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее дезинтоксикационные мероприятия, восстановление микроциркуляции, противоотечную терапию, борьбу с гипоксией.

Внутривенно вводят коллоидные, кристаллоидные, сложносолевые растворы, «Реополиглюкин», изотонический физиологический раствор, «Гемодез». Больным назначают «Фуросемид», «Маннитол», «Эуфиллин», проводят оксигенотерапию, гемосорбцию, гемодиализ.

Для лечения осложнений малярии используют глюкокортикостероиды – внутривенно «Преднизолон», «Дексаметазон». По показаниям переливают плазму или эритроцитарную массу.

Профилактика

Профилактика малярии требует приёма специальных таблеток. Начать их приём следует за 2 недели до предполагаемого выезда в зону риска. Прописать их может врач-инфекционист. Продолжать приём назначенных таблеток стоит и после приезда (в течение 1–2 недель).

Кроме этого, для профилактики распространения инфекции в странах, где недуг не редкость, проводятся мероприятия по уничтожению малярийных комаров. Окна зданий защищены специальными сетками. Если вы собрались ехать в такую опасную зону, стоит обзавестись специальной защитной одеждой и не забывать о приёме профилактических таблеток.

Такие меры профилактики практически полностью исключают заражение этой опасной болезнью. В том случае, если наблюдается хотя бы несколько симптомов из вышеописанных, следует незамедлительно обратиться к инфекционисту. Своевременно начатое лечение позволит практически полностью избавиться от заболевания и не допустить развития осложнений.

Разработка вакцин от малярии

Ведутся разработки и клинические испытания различных вакцин от малярии.

В июле 2015 года Европейское агентство лекарственных средств выпустило позитивное мнение на вакцину «Москирикс» (Mosquirix) от Plasmodium falciparum, также широко известную как «RTS,S/AS01», разработанную британской фармацевтической компанией GlaxoSmithKline и проверенную более чем на 15 тысячах детей. Вакцина показала эффективность около 30-40% при четырехкратном введении (в 0, 1, 2 и 20 месяцев).

Публикация европейского агентства поспособствует получению разрешений на применение в африканских странах. Всемирная организация здравоохранения изучит, насколько безопасно использование вакцины детьми, которые наиболее подвержены этой болезни., применение вакцины в отдельных государствах ожидается в 2017 году . Вакцина, вероятно, сможет стать дополнением к множеству мер, принимаемых для борьбы с малярией.

Своевременное и правильно проведенное лечение имеет целью не только свести до минимума вред здоровью пациента, но и обезопасить его как источник инфекции, если заразное лицо выявлено или заподозрено в сезон эффективной заражаемости комаров. Применение противомалярийных препаратов при выявлении больного или паразитоносителя, а также при подозрении на малярию может иметь разные цели, что определяет разные типы лечения (клиническое, радикальное, предварительное).

Лечение острых проявлений вивакс-, овале- и 4-дневной малярии проводят обычно делагилом, так как большинство возбудителей сохранили чувствительность к данному препарату. Таблетки делагила необходимо принимать после еды, обильно запивая их водой.

Дозы делагила для взрослых в 1 день: 1,5 г в два приема (1 г и еще 0,5 г через 6-8 ч); 2 и 3-й день - по 0,5 г в один прием.

Возрастные дозы делагила (суточная доза в г)

До 1 г: 1-й день - 0,05; 2-й день - 0,025; 3-й день - 0,025.

1-3 г: 1-й день - 0,125; 2-й день - 0,05; 3-й день - 0,05.

6-10 лет: 1-й день - 0,25; 2-й день - 0,125; 3-й день - 0,125.

10-15 лет: 1-й день - 0,5; 2-й день - 0,25; 3-й день - 0,25.

Лечение детей старше 15 лет проводят по схеме для взрослых.
Делагил при пероральном приеме в обычных противомалярийных дозах обычно хорошо переносится. В ряде случаев могут наблюдаться головная боль, зуд кожи, диарея, при приеме натощак - тошнота и рвота.

При 4-дневной малярии радикальное лечение достигается назначением кровяного мерозоитоцида. При вивакс и овале-малярии после купирования эритроцитарной шизогонии назначают тканевой шизонтоцид - примахин. Курс лечения примахином - 14 дней. Суточная доза для взрослых - 0,027 г препарата. Суточную дозу можно разделить на 3 приема.

Возрастные дозы примахина (суточная доза в г,).

До 1 года: в г - 0,00225; в таб - 1/4;

1-2 года: в г - 0,0045; в таб - 1/2;

2-4 года: в г - 0,00675; в таб - 3/4;

4-7 лет: в г - 0,009; в таб - 1;

7-12 лет: в г - 0,0135; в таб - 1,5.

Лечение тропической малярии проводят по одной из следующих схем.

Хинин + тетрациклин. Хинин по 10 мг/кг 3 раза в день каждые 8 ч в течение 7-10 дней, в ряде случаев - 14 дней.
Суточная доза - до 2 г. Одновременнно назначают тетрациклин до 5 мг/кг 4 раза в день каждые 6 часов в течение 7-10 дней. Вместо тетрациклина можно назначить докициклин в дозе до 2 мг/кг 2 раза в сутки.

Мефлохин - доза 15 мг/кг в один прием. Максимальная доза - 1 000 мг (таб по 250 мг).

Галофантрин - курсовая доза 15 мг/кг в два приема в течение одного дня. Максимальная доза - 1 000 мг.

Лечение больного с тяжелым течением тропической малярии проводят в условиях реанимационного отделения. Лечение начинают с внутривенного введения хинина гидрохлорида в дозе 10 мг/кг в физиологическом растворе или 5%-ном растворе глюкозы из расчета 10 мл/кг веса. Раствор должен быть подогрет до 35 °С и вводить его следует медленно, в течение 4 ч, через 4 часа вновь повторяют введение хинина в той же дозировке, так продолжают до улучшения состояния больного, пока он не сможет принимать его внутрь. При успешном лечении улучшение может наблюдаться через 24-48 ч.

В ряде случаев может наблюдаться резистентность к хлорохину, хинину, мефлохину.
При этом рекомендуется использовать артелизанин по 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней или артесунат по 2 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней.

Наряду с назначением химиопрепаратов больным злокачественными и тяжелыми формами малярии проводится интенсивная патогенетическая терапия, включающая дезинтоксикационные средства (гемодез, неокомпенсан), препараты, улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, полиглюкин и др.), витамины, кокарбоксилазу, гемостатические средства. Для предупреждения внутрисосудистой коагуляции в ранние сроки применяют гепарин. По показаниям назначают сердечно-сосудистые средства, антигистаминные и противосудорожные препараты. В ряде случаев положительный эффект дает спинномозговая пункция.

Лечение малярии, осложненной гемоглобинурией, включает комплекс противошоковых средств (норадреналин, мезатон, глюконат кальция, сердечные гликозиды, глюкокортикостероиды, диуретики, гемотрансфузии и дезинтоксикационные растворы). Химиотерапию продолжают, так как рецидив малярии может привести к рецидиву гемоглобинурии.

Лечение малярии производится только в условиях стационара по назначению врача. Больной должен как можно скорее обратиться к врачу для прохождения курса лечения. Заниматься самолечением недопустимо. Народная медицина издавна лечила все формы малярии хинином. Ниже приводятся несколько способов лечения этим средством:

Дать больному первый раз порошок 0,5 г за 4 ч до начала приступа, а второй раз - при восходе солнца. Так давать до тех пор, пока не прекратится приступ, а затем еще неделю по 1 порошку в день;

Порезать 1 лимон на мелкие части, положить его в кастрюлю и налить 1 стакан воды. Кипятить до тех пор, пока не выкипит половина, процедить, добавить 1 ст. л. водки и снова кипятить на огне; как только закипит, всыпать 50 мг хинина, снять с огня, остудить. Принимать натощак 3-4 дня подряд всю порцию сразу;

Египетский способ: взять 10 г хинина, положить в маленький мешочек, лечь на кровать и положить мешочек с хинином себе на грудь. Лежать 3-4 ч, пока в мешочке не останется хинина (он всосется кожей).

Содержание статьи

Малярия (синонимы болезни: лихорадка, болотная лихорадка) - острая инфекционная протозойная болезнь, которая вызывается несколькими видами плазмодиев, передается комарами рода Anopheles и характеризуется первичным поражением системы мононуклеарных фагоцитов и эритроцитов, проявляется приступами лихорадки, гепатолиенальным синдромом, гемолитической анемией, склонностью к рецидивам.

Исторические данные малярии

Как самостоятельная болезнь малярия выделенная из массы лихорадочных болезней Гиппократом в V в. до н. е., однако систематическое изучение малярии начато лишь с XVII в. Так, в 1640 г. врач Хуан дель Вего предложил для лечения малярии настой коры хинного дерева.
Впервые подробное описание клинической картины малярии сделал в 1696 г. женевский врач Morton. Итальянский исследователь G. Lancisi в 1717 г. связал случаи малярии с негативным воздействием испарений болотистой местности (в переводе с итал. Mala aria - испорченный воздух).

Возбудителя малярии открыл и описал в 1880 p. A. Laveran. Роль комаров из рода Anopheles как переносчиков малярии установил в 1887 p. R. Ross. Открытие в маляриологии, которые были сделаны в XX в. (Синтез эффективных противомалярийных препаратов, инсектицидов и др.), исследования эпидемиологических особенностей болезни позволили разработать глобальную программу ликвидации малярии, принятой на VIII сессии ВОЗ в 1955 г. Проведенная работа позволила резко снизить заболеваемость в мире, однако в результате возникновения резистентности отдельных штаммов плазмодиев к специфическому лечение и переносчиков к инсектицидам активность основных очагов инвазии сохранилась, о чем свидетельствует увеличение заболеваемостью малярией в последние годы, а также рост завоза малярии в неэндемические регионы.

Этиология малярии

Возбудители малярии относятся к типу Protozoa , классу Sporosoa, семьи Plasmodiidae, рода Plasmodium. Известно четыре вида малярийного плазмодия , которые способны вызывать малярию у людей:

• P. vivax - трехдневную малярию,
• P. ovale - трехдневную овалемалярию,
• P. malariae - четырехдневную малярию,
• P. falciparum - тропической малярией.

Заражение человека зоонозными видами плазмодия (около 70 видов) наблюдается редко. В процессе жизнедеятельности плазмодии проходят цикл развития, который состоит из двух фаз: спорогонии - половой фазы в организме самки комара Anopheles и шизогонии - бесполой фазы в организме человека.

Спорогония

Комары из рода Anopheles заражаются при сосании крови больного малярией или носителя плазмодиев. При этом в желудок комара попадают мужские и женские половые формы плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), которые превращаются в зрелые микро-и макрогаметы. После слияния зрелых гамет (оплодотворение) образуется зигота, которая позже превращается в оокинет.
Последняя проникает во внешнюю оболочку желудка комара и превращается в ооцист. В дальнейшем ооцисты растет, содержание ее многократно делится, в результате чего образуется большое количество инвазионных форм - спорозоитов. Спорозоиты концентрируются в слюнных железах комара, где могут храниться в течение 2 месяцев. Скорость спорогония зависит от вида плазмодиев и температуры окружающей среды. Так, в P. vivax при оптимальной температуре (25 ° С) спорогония длится 10 дней. Если температура окружающей среды не превышает 15 ° С, спорогония прекращается.

Шизогония

Шизогония происходит в организме человека и имеет две фазы: тканевую (пре-, или внеэритроцитарную) и эритроцитарную.
Тканевая шизогония происходит в гепатоцитах, где из спорозоитов последовательно образуются тканевые трофозоиты, шизонты и обилие тканевых мерозоитов (в P. vivax - до 10 тыс. с одного спорозоита, в P. falciparum - до 50 тыс.). Наименьшая продолжительность тканевой шизогонии составляет 6 суток - в P. falciparum, 8 - в P. vivax, 9 - в P. ovale и 15 суток - в P. malariae.
Доказано, что при четырехдневной и тропической малярии после окончания тканевой шизогонии мерозоиты полностью выходят из печени в кровь, а при трехдневной и овале-малярии вследствие гетерогенности спорозоитов в генетическом отношении тканевая шизогония может происходить как непосредственно после инокуляции (тахиспорозоиты), так и через 1 ,5-2 года после нее (бради-или гипнозоиты), что является причиной длительной инкубации и отдаленных (настоящих) рецидивов болезни.

Восприимчивость к инфекции высокая , особенно у детей раннего возраста. К малярии относительно резистентны носители аномального гемоглобина-S (HbS). Сезонность в регионах умеренного и субтропического климата летне-осенняя, в странах с тропическим климатом случаи малярии регистрируются в течение года.

Сегодня малярия редко наблюдается в зонах с умеренным климатом, но широко распространена в странах Африки, Южной Америки, Юго-Восточной Азии, где сформировались устойчивые очаги болезни. В эндемичных регионах ежегодно около 1 млн детей погибают от малярии, которая является основной причиной их смертности, особенно в раннем возрасте. Степень распространения малярии в отдельных эндемичных регионах характеризуется селезеночный индекс (СИ) - соотношением количества лиц с увеличенной селезенкой к общему числу обследованных (%)

Патоморфологически обнаруживают значительные дистрофические изменения во внутренних органах. Печень и, особенно селезенка значительно увеличены, аспидно-серого цвета вследствие отложения пигмента, обнаруживаются очаги некроза. В почках, миокарде, надпочечниках и других органах обнаруживаются некробиотические изменения и кровоизлияния.

После первых приступов у больных появляется субиктеричнисть склер и кожи, увеличиваются селезенка и печень (спленогепатомегалия), которые приобретают плотную консистенцию. При исследовании крови обнаруживают уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, лейкопению с относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

При первичной малярии количество пароксизмов может достигать 10-14. Если течение благоприятное, с 6-8-го приступа температура тела при пароксизмах постепенно снижается, печень и селезенка сокращаются, картина крови нормализуется и больной постепенно выздоравливает.

Малярийная кома развивается при злокачественных формах болезни, чаще при первичной тропической малярии. Сначала на фоне высокой температуры тела появляются невыносимая головная боль, многократная рвота.

Быстро развивается нарушение сознания, которое проходит три последовательные фазы:

1. сомноленция - адинамия, сонливость, инверсия сна, больной неохотно вступает в контакт,
2. сопора - сознание резко заторможена, больной реагирует только на сильные раздражители, рефлексы снижены, возможны судороги, менингеальные симптомы,
3. комы - обморок, рефлексы резко снижены или не вызываются.

Гемоглобинурийная лихорадка развивается вследствие внутрисосудистого гемолиза, чаще на фоне лечения больных тропической малярией хинином. Это осложнение начинается внезапно: резкий озноб, быстрое повышение температуры тела до 40-41 ° С. Вскоре моча приобретает темно-коричневый цвета, нарастает желтуха, появляются признаки острой недостаточности почек, гиперазотемия.

Летальность высока. Больной погибает при проявлениях азотемической комы. Чаще гемоглобинурийная лихорадка развивается у лиц с генетически обусловленным дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, что приводит к снижению резистентности эритроцитов.

Разрыв селезенки происходит внезапно и характеризуется кинжальной болью в верхних отделах живота с распространением в левое плечо и лопатку. Наблюдается резкая бледность, холодный пот, тахикардия, нитевидный пульс, артериальное давление снижается. В брюшной полости появляется свободная жидкость. Если экстренное оперативное вмешательство не проводится, больные погибают от острой кровопотери на фоне гиповолемического шока.

К другим возможным осложнениям относятся малярийный алгид, отек легких, ДВС-синдром, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и т.д.

Микроскопическое исследование крови на малярию необходимо проводить не только у больных с подозрением на малярию, но и во всех с лихорадкой неясного генеза.

Если при тропической и четырехдневной малярии с помощью гемошизотропных препаратов удается полностью освободить организм от шизонтов, то для радикального лечения трехдневной и овалемалярии требуется назначение единовременно препаратов с гистошизотропным действием (против внеэритроцитарных шизонтов). Применяют примахин по 0,027 г в сутки (15 мг основания) в 1 - С приема в течение 14 дней или хиноцид по 30 мг в сутки в течение 10 дней. Такое лечение является эффективным в 97-99% случаев.

Гамонтотропным действием обладают хлоридин, примахин. При трехдневной, овале-и четырехдневной малярии гамонтотропное лечения не проводят, поскольку при этих формах малярии гамонты быстро исчезают из крови после прекращения эритроцитарной шизогонии.

Лицам, выезжающим в эндемичные зоны, проводится индивидуальная химиопрофилактика. С этой целью используют гемошизотропные препараты, чаще хингамин по 0,5 г и раз в неделю, а в гиперэндемичных районах - 2 раза в неделю. Препарат назначают за 5 дней до въезда в эндемическую зону, во время пребывания в зоне и в течение 8 недель после отбытия. Среди населения эндемичных районов химиопрофилактику начинают за 1-2 недели до появления комаров. Химиопрофилактику малярии можно проводить также бигумаль (0,1 г в сутки), амодиахин (0,3 г 1 раз в неделю), хлоридина (0,025-0,05 г 1 раз в неделю) и т.д.. Эффективность химиопрофилактики повышается в случае чередования двух-трех препаратов через каждые один-два месяца. В эндемичных очагах, вызванных хингаминостойкими штаммами малярийных плазмодиев, с целью индивидуальной профилактики используют фанзидар, метакельфин (хлоридин-Ьсульфален). Лицам, прибывшим из ячеек трехдневной малярии, проводится сезонная профилактика рецидивов примахином (по 0,027 г в сутки 14 дней) в течение двух лет. Для защиты от укусов комаров, применяют репелленты, завесы и тому подобное.

Предложенные мерозоитна, шизонтна и спорозоитна вакцины находятся на стадии испытания.

Своевременная диагностика и адекватное лечение малярии всегда приводят к выздоровлению больного, даже в случаях развития лекарственной устойчивости. Перед началом лечения на основании данных клинического обследования необходимо оценить тяжесть заболевания и возможный риск осложнений. Сведения о приеме противомалярийных препаратов в прошлом помогут подобрать правильное лечение и избежать риска развития лекарственной устойчивости.

Больные со свежими случаями малярии, ранними и поздними рецидивами госпитализируются с целью купирования первых приступов заболевания в условиях стационара. В межприступный период больного можно лечить амбулаторно. Палаты, где находятся больные, должны быть защищены от комаров.

Больные подлежат выписке только после лабораторного подтверждения исчезновения малярийных плазмодиев в крови.

Во время приступов больному необходимо давать полужидкую легкоусвояемую пищу с достаточным количеством витаминов. При развитии анемии больному назначаются препараты железа и пивные дрожжи. При необходимости производится переливание крови малыми порциями — по 150,0 — 200,0 через каждые 2 дня.

Все противомалярийные препараты применяются только после еды.

Рис. 1. На фото малярийные комары.

Принципы лечения малярии

Лечение малярии начинается в 2-х случаях:

• при подтверждении диагноза лабораторными методами исследования;
• при подозрении на заболевание в связи с наличием эпидемиологических и клинических показаний.

Принцип лечения малярии:

1. Борьба с острыми проявлениями заболевания и обеспечение клинического эффекта.
2. Назначение гемашизотропных препаратов при четырехдневной и тропической малярии и гистошизотропных препаратов при трехдневной и овале-малярии с целью предупреждения рецидивов заболевания.
3. Назначение препаратов, эффективных в отношении гаметоцитов (первичных половых клеток) с целью обеспечения эпидемиологического эффекта.
4. В схеме лечения необходимо предусмотреть симптоматическую и патогенетическую терапию. Обязательным компонентом комплексного лечения должна быть общеукрепляющая терапия.

Радикальное лечение малярии предполагает полное избавление организма от возбудителей заболевания.

Рис. 2. В 2014 г. было зарегистрировано 214 млн. случаев заболевания, 480 тыс. из которых закончились летальным исходом.

Противомалярийные препараты

Существует несколько групп противомалярийных препаратов. Их градация основана на воздействии на ту или иную стадии развития малярийных плазмодиев в организме больного.

Гистошизотропные препараты

Рис. 3. Тканевой шизонт в печени.

Гематошизотропные препараты

Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступы малярии.

• В эту группу входят: Хинин, Мепакрин (Акрихин), Пириметамин (Хлоридин, Малоцид, Тиндурин, Дараприм), Хлорохин (Хингамин, Резохин, Нивахин и др.), Плазмохин.
• Помимо вышеуказанных препаратов для лечения малярии используются антибиотики и сульфаниламидные препараты (Триметоприм, Пириметамин, Сульфаметоксазол, Сульфадоксин, Тетрациклин, Клиндамицин, Мефлохин и фторхинолоны ). Назначение производных сульфона и сульфаниламида позволяют значительно уменьшить дозы основных противомалярийных препаратов.
• Из комбинированных препаратов используется Фансидар — сочетание Пириметамина и Сульфадоксина .
• Препаратом глубокого резерва является Галофантрин.

Рис. 4. Гематошизотропные препараты разрушают малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купируют приступ малярии.

Гамонтотропные препараты

Малярийные плазмодии в организме инфицированного человека находятся на разных стадиях развития, поэтому при лечении заболевания используются сочетания препаратов разных групп.

Рис. 5. Женские гаметоциты P. falciparum под микроскопом.

Рис. 6. Хинин — алкалоид хинного дерева является первым противомалярийным препаратом.

Акрихин

Акрихин является синтетическим заменителем По эффективности Акрихин уступает , но переносится лучше. При приеме препарата кожа и слизистые оболочки приобретают желтую окраску, которая исчезает после прекращения приема данного лекарства. В случаях передозировки развиваются «акрихинные психозы». Акрихин оказывает губительное действие не только на малярийные плазмодии, но и на лямблии и некоторые виды глистов.

Широко применяется при лечении малярии. Являясь гематошизотропным препаратом, разрушает малярийные плазмодии, проходящие свой цикл развития в эритроцитах, купирует приступ малярии.

Скоро на фармакологический рынок поступит новый препарат Pyronaridine, клинические испытания которого находятся на завершающем этапе. Им планируется заменить применяемый при лечении тропической малярии с неосложненным течением и комбинированный препарат Chlorproguanil/Dapsone в качестве альтернативы препарату Sulphadoxine/Pyrimethamine.

Рис. 7. Хлорохин является гематошизотропным препаратом. Он разрушает малярийные плазмодии, проходящие цикл развития в эритроцитах, купирует приступ малярии.

Хингамин

Хингамин является наиболее эффективным препаратом из группы гематошизотропных средств. Он применяется при всех формах малярии и внекишечном амебиазе. Препарат обладает противовоспалительным и иммунодепрессивным свойствами, отчего его применение показано при коллагенозах и ревматизме. Хингамин редко вызывает побочные эффекты. Дерматит, диспепсия, гемолитическая реакция, поражение печени, нарушения зрения и системы гемопоэза — основные из них.

Хиноцид

Хлоридин

Хлоридин (Пириметамин ) оказывается кроме противомалярийного антитоксоплазмоидное действие. Эффективен при малярии, вызванной Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax и Plasmodium malariae. Обладает как гематошизотропным, так и гистошизотропным действием, лишен гамонтоцидной активности.

Препарат обладает целым рядом побочных действий: аллергический дерматит, тошнота и боли в животе, рвота и диарея, бессонница, головная боль, депрессия, эпилептические припадки, аритмия, гематурия, угнетение костномозгового кровообращения и др. При длительном применении и отравлении развиваются более грозные осложнения.

Бигумаль

Бигумаль используется как шизонто-гамонтоцидное средство при всех формах малярии. Является малотоксичным препаратом, но к нему быстро развивается лекарственная устойчивость. Бигумаль широко применяется при лечении тропической малярии. Рецидивы при его применении встречаются не часто — у каждого десятого больного. Препарат хорошо переносится. Головная боль, тошнота и появление в крови нейтрофильных миелоцитов встречаются, но редко. Бигумаль используется как с лечебной, так и профилактической целью.

Плазмоцид

Плазмоцид относится к группе гамонтотропных препаратов, оказывает губительное действие на гаметоциты все видов малярийных плазмодиев. Применяется в сочетании с , Акрихином или Бигумалем . При передозировке лекарственного средства возникает головная боль и боль в эпигастрии, парестезии, полиневрит, мозжечковая атаксия, невралгия тройничного нерва и атрофия зрительного нерва. Заболевания зрительного нерва и сетчатки глаза, энцефалит и менингоэнцефалит, даже перенесенные в прошлом, являются основными противопоказаниями к назначению препарата.

Проявляет эффективность в отношении эритроцитарных (кроме плазмодиев 3- и 4 -дневной малярии) и тканевых шизонтов, а также в отношении половых форм всех видов малярийных плазмодиев. Препарат не используется для купирования приступов 3- и 4 -дневной малярии. С целью предупреждения рецидивов малярии, вызванной P. ovale или P. vivax, назначается по окончании курса лечения . С целью профилактики рецидивов, личной и общественной химиопрофилактики препарат применяется вместе с Хингамином . Из побочных явлений иногда регистрируется диспепсия и боли в животе, развивается метгемоглобинемия, редко — гемолиз и гранулоцитопения.

Рис. 8. Примахин активен в отношении половых форм всех видов малярийных плазмодиев.

Плазмохин

При лечении в крови больных исчезают эритроцитарные формы шизонтов, но не разрушаются половые клетки — гаметы, поэтому они остаются переносчиками инфекции для комаров. Это является причиной невозможности полностью освободиться от инфекции в целом ряде регионов Земного шара. Поэтому комплексное лечение и Плазмохином может произвести должный эффект.

Плазмохин оказывает губительное действие на схизонты (бесполовые формы) Plasmodium vivax и гаметоциты (половые формы) Plasmodium falciparum.

Препарат обладает некоторыми побочными действиями. Иногда вызывает боли в эпигастрии, расстройства сердечного ритма. При отравлении у больных появляется цианоз, желтуха, рвота, повышается температура тела, в моче появляется белок, описаны случаи потери сознания.

При лечении малярии рекомендуется использовать Плазмохин вместе с («Plasmochin compositum» и «Plasmochinum compositum»), при этом терапевтические дозы двух препаратов могут быть уменьшены, что значительно снижает частоту развития побочных действий обоих лекарственных средств.

При лечении Плазмохином кровь больного уже через сутки становится незаразной для комаров. Препарат применяется при острых и хронических случаях малярии, с профилактической целью в регионах, опасных по малярии, для их «санации».

Рис. 9. Увеличение печени и селезенки у ребенка, больного малярией.

Комбинированное (сочетанное) лечение малярии

Наиболее эффективной схемой лечения малярии является комбинация Акрихина, Плазмоцида и Бигумаля. При ее использовании быстро достигается полный терапевтический эффект, ликвидируется гаметоносительство и сокращается до минимума число рецидивов. Из-за развития побочного действия противомалярийных препаратов лечение больных необходимо проводить в стационаре.

Лечение P. vivax- и Р. оvalе-малярии

1. Радикальное лечение трехдневной и овале-малярии проводится 2-я препаратами: гематошизотропным препаратом Делагил в течение 3-х дней и гистошизотропным препаратом в течение 14 дней.
2. При развившейся резистентности малярийных плазмодиев к и его производным лечение проводится Хлоридином в течение 3 — 6 дней и в течение 7 дней. Можно использовать сочетание с Тетрациклином или сульфаниламидными препаратами . Используется препараты глубокого резерва Мефлохин или Галофантрин.
3. При тяжелых формах малярии производные Хлорохина дифосфата вначале вводятся внутривенно или внутримышечно, а в последующем осуществляется переход на пероральный прием.
4. С целью предупреждения развития поздних рецидивов воздействие на дремлющие формы P. vivax- и Р. оvalе осуществляется путем приема и Хиноцида.
5. С целью проведения общественной профилактики в эндемичных по малярии регионах в период перед началом передачи возбудителей в течение 14 дней показан прием гамонтотропного препарата Примахина дифосфата, который препятствует развитию спорозоитов в теле комара.

Рис. 10. На фото эритроциты, деформированные под влиянием Plasmodium vivax и Plasmodium ovale.

Лечение 4-х дневной малярии

При лечении 4-х дневной малярии применяется только один гематошизотропный препарат. Препаратом выбора в данном случае является дифосфата в течение 5 дней. В эпидемический сезон применяется вместе с гамонтотропным препаратом ом в течение 3-х дней.

Лечение тропической малярии

Широкое распространение лекарственной устойчивости Plasmodium falciparum и развитие опасных осложнений у неиммунных пациентов часто приводит к значительным трудностям, возникающих в процессе лечения тропической малярии.

Рис. 11. Признаки гепатита при малярии — желтушность кожных покровов и склер.

Радикальное лечение тропической малярии

При условии сохранения чувствительности к гемошизотропным препаратам возможно радикальное лечение тропической малярии. Показан прием Делагила в течение 5-и дней, а при наступлении эпидемического сезона назначается препарат с гамонтотропным действием — Хлоридин или в течение 2 и 3 дней соответственно.

При тропической малярии средней тяжести купирует проявления заболевания Мефлохин , прием которого осуществляется 1 день. При устойчивости к Мефлохину назначается комбинированный препарат Фансидар . Высокоэффективными при лечении тропической малярии являются препараты Маларон, Галофантрин, комбинированный препарат Коатрем и препараты из китайской полыни Артемизинин и Артезунат в сочетании с Мефлохином.

Рис. 12. При лечении тропической малярии используются препараты из китайской полыни.

Лечение тропической малярии с тяжелым течением

При лечении злокачественной малярии необходимо строго следить за количеством вливаемой жидкости, не допускать избыточного ее вливания, следить за водно-солевым обменом и за состоянием системы свертывания крови, своевременно проводить противошоковые мероприятия.

Рис. 13. Увеличение печени и селезенки при малярии у ребенка и взрослого.

Лечение тропической малярии в регионах Юго-Восточной Азии

При лечении тропической малярии в регионах Юго-Восточной Азии (Таиланде, Камбодже и Вьетнаме) применяется в сочетании с Доксициклином , или Клиндамицином , или Азитромицином .

Патогенетическое лечение злокачественной тропической малярии

Больным проводится интенсивная дезинтоксикационная и оксигенотерапия. Постоянно измеряется объем внутривенных вливаний.

При церебральной форме тропической малярии вводят осмодиуретик маннитол, проводят искусственную вентиляцию легких и охлаждение головы (краниогипотермия), гипербарическую оксигенацию.

Почечная и почечно-печеночная недостаточность являются показаниями к проведению детоксикации с применением плазмафереза, гемодиализа, гемосорбции и др.

Трансфузии свежезамороженной плазмы, свертывающих компонентов крови и тромбоцитарной массы применяются при геморрагических формах заболевания.

Правильный уход, рациональное питание и профилактика осложнений благоприятно влияют на исход тропической малярии.

Рис. 14. Поражение головного мозга при малярии.

Противорецидивное лечение

Противорецидивное лечение проводится через 1,5 — 2 месяца после завершения основного курса лечения. Для его проведения можно использовать те же противомалярийные препараты, что применялись ранее, но доза при этом уменьшается на 1/3. Далее противорецидивное лечение проводится через год: в апреле при 3-х дневной малярии, в августе — сентябре — при тропической малярии.

Своевременно начатая адекватная химиотерапия всегда гарантирует успех противомалярийного лечения.

Рис. 15. Приступ малярии у женщины (Индия).

С точки зрения общественного здравоохранения цель лечения заключается в сокращении масштабов передачи инфекции другим людям за счет уменьшения резервуара возбудителей инфекции и предотвращения возникновения и распространения устойчивости к противомалярийным лекарственным средствам.

Важность диагностического тестирования

Лечение неосложненных случаев малярии

Лечение инфекции P. falciparum

АКТ представляет собой основной рекомендованный метод лечения малярии, вызываемой P. falciparum, и их эффективность необходимо поддерживать, поскольку ожидается, что альтернативные производным артемизинина лекарства появятся на рынке не ранее, чем через несколько лет. ВОЗ рекомендует проводить регулярный мониторинг эффективности применяемых противомалярийных препаратов в рамках национальных программ по борьбе с малярией, с тем чтобы выбранные виды лечения оставались эффективными.

В районах с низкой интенсивностью передачи противомалярийное лечение следует дополнять единовременным приемом низкой дозы примахина в целях предотвращения передачи инфекции. При этом, тестирования на дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) не требуется, поскольку единовременный прием низкой дозы примахина эффективно блокирует передачу инфекции и редко имеет серьезный токсический эффект у пациентов с какой-либо формой дефицита Г6ФД.

Пероральная монотерапия и устойчивость к артемизинину

Артемизинин и его производные не следует применять в качестве пероральной монотерапии, так как это способствует развитию устойчивости к артемизинину. Кроме того, настоятельно рекомендуется отдавать предпочтение лекарственным формам с фиксированными дозами (сочетающим два различных активных ингредиента, комбинированных в одной таблетке) по сравнению с комбинациями разных таблеток, помещенных в один блистер, одну или разные упаковки, так как это упрощает соблюдение графика приема и снижает возможность применения отдельных компонентов в виде монотерапии.

• Дополнительная информация о прекращении использования пероральной монотерапии на основе артемизинина

Лечение инфекции P. vivax

Лечение инфекций, вызываемых P. vivax, следует проводить с помощью АКТ или хлорохина в тех районах, где у P. vivax нет устойчивости к хлорохину. В районах, где выявлена устойчивость P. vivax к хлорохину, инфекции следует лечить с помощью АКТ, причем желательно такой, где дополнительный лекарственный компонент имеет длительный период полувыведения. За исключением комбинации артесуната с сульфадоксином-пириметамином (AS+SP), все АКТ эффективны против стадии распространения инфекции P. vivax в кровеносном русле.

В целях профилактики рецидивов в дополнение к основному лечению следует назначать примахин; дозу и кратность приема следует определять с учетом ферментной активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) у конкретного пациента.

Лечение тяжелых случаев малярии

Для лечения тяжелых случаев малярии следует назначать инъекции артесуната (внутримышечные или внутривенные), по меньшей мере, на 24 часа, после чего, как только пациент будет способен переносить пероральные препараты, проводить полный трехдневный курс АКТ. При отсутствии возможности применения инъекционных препаратов детям до 6 лет с тяжелой формой малярии следует назначать догоспитальное лечение артесунатом в суппозиториях, после чего их следует незамедлительно направлять в медицинское учреждение, где они смогут получить полноценное лечение.

Крайне важно не использовать ни инъекционные препараты на основе артемизинина, ни артесунат в суппозиториях в качестве монотерапии – начальный курс лечения тяжелых форм малярии этими препаратами необходимо дополнять трехдневным курсом АКТ. Это необходимо для обеспечения полного излечения и предотвращения развития устойчивости к производным артемизинина.

Расширение доступа к АКТ

За последние годы доступ к АКТ был существенно расширен. К концу 2016 г. АКТ была принята в качестве терапии первой линии в 80 странах. По оценкам, в 2016 г. в странах было проведено 409 миллионов курсов артемизинин-комбинированной терапии (АКТ) по сравнению с 311 миллионами курсов в 2015 году. Более 69% таких курсов было распределено через государственный сектор. Количество курсов АКТ, распределенных через государственный сектор, возросло со 192 миллионов в 2013 г. до 198 миллионов в 2016 г., причем большинство из них (99%) было распределено в Африканском регионе ВОЗ.