Хорошо известно, что в среднем половину психиатрических коек занимают больные шизофренией (это усредненные показатели по всем странам). Уже этот факт определяет необходимость изучения характера взаимоотношений суицидального поведения и болезни, отличающейся исключительной полиморфностью клинических проявлений и течения. С учетом существующих различий в понимании этого диагноза и наличия множества так называемых коморбидных заболеваний с шизофреноподобной симптоматикой, значение проблемы «суицид и психические расстройства шизофренического спектра» многократно возрастает. Однако настоящая глава не отражает изучение тех или иных конкретных аспектов этой проблемы в целом, чему посвящено множество публикаций. В этой главе автор попытался, в первую очередь путем суицидологического анализа отдельных клинических наблюдений, проиллюстрировать трудности и значение оценки суицидального поведения, возникающего в рамках шизофренических и коморбидных расстройств.
Необходимость изучения проблемы «суицид и психическая патология шизофренического спектра» диктуется уже тем обстоятельством, что, по усредненным данным различных исследователей, один из десяти больных шизофренией погибает в результате самоубийства. Среди состоящих на учете и наблюдающихся в психоневрологических учреждениях амбулаторной сети на первом месте по численности стоят именно больные шизофренией. Суицидальный риск у этих больных в 32 раза выше, чем в общей популяции населения. По данным американского руководства по психиатрии Г. И. Каплана и Б. Дж. Сэдока (1994), приблизительно 50 % больных шизофренией за 20-летний период времени совершили суицидальные попытки, из которых 10 % оказались завершенными (по данным других исследователей этой проблемы, последняя цифра увеличивается до 13 %). Таким образом, смерть вследствие суицида у больных шизофренией становится сопоставимой с аналогичным показателем пациентов с депрессивными расстройствами (15 %). Как причина смерти самоубийства и несчастные случаи у больных шизофренией встречаются в два раза чаще, чем в общей популяции (Гусева Л. Я, 1969). Но, как и в оценке частоты депрессивных расстройств у суицидентов, разброс показателей достаточно велик: диагноз шизофрении среди психически больных, совершивших покушение на самоубийство, встречается в 10-40 % случаев (Антохин Г. А., 1977). А при сопоставлении данных различных исследователей этот разброс выглядит еще более демонстративным (от 1 до 60 %).
Однако смерть больных шизофренией вследствие самоубийства - далеко не единственный аспект сложной проблемы «суицид и расстройства шизофренического спектра». Одним из аспектов этой проблемы является изучение своеобразной «выявляющей» роли суицидального поведения в диагностике упомянутых выше психических расстройств. Изучение этого вопроса, по нашему мнению, в первую очередь связано с необходимостью оценки различных характеристик как клинической картины болезни, так и суицидальных феноменов. Именно необходимость нахождения на настоящем этапе работы некоторых критериев суицидологического и клинического анализа изучаемых явлений определяет индивидуальный подход к анализу каждого отдельного наблюдения, одновременно выступающего и как иллюстрация тех или иных уже известных положений и выводов.
По данным различных исследователей, суицидальные феномены гораздо чаще встречаются на начальных этапах шизофрении и других расстройств шизофренического спектра. Наиболее суицидоопасными являются первые 3 года с момента начала болезни (Попова П. М., Самсонова И. В., 1979). Косвенным подтверждением большей «суици-догенности» начальных этапов болезни является тот факт, что среди амбулаторного контингента больных шизофренией суицидальный риск в 3,5 раза выше среди поставленных на учет в текущем году, нежели ранее состоящих на учете (Амбрумова А. Г., 1980). По данным американских исследователей, у больных шизофренией суицидальный риск выражен в наибольшей степени на протяжении года после первой госпитализации. Однако многие авторы отмечают возможность совершения покушения на самоубийство у больных с расстройствами шизофренического спектра и на более поздних этапах заболевания. Анализ 700 случаев суицидальных попыток у больных шизофренией показал, что их максимум у женщин приходится на 3-4-й и 7-8-й годы от начала заболевания, у мужчин - через год, 4 и 9 лет, после этого частота суицидальных попыток уменьшается (Бачериков Н. Е., Згонников П. Т., 1989).
Неоднородность клинической симптоматики как острых приступов болезни, так и наблюдающихся в рамках этих расстройств состояний ремиссии, влияние на формирование суицидальных феноменов многочисленных дополнительных факторов (этнокультуральных, личностных, ситуационных и др.) определяют и сложность суицидологического анализа. Не меньшая сложность существует и в диагностике самой болезни, и в оценке роли тех или иных неблагоприятных средо-вых воздействий в генезе покушений на самоубийство. Суицидальные тенденции у психически больных (в том числе и страдающих шизофренией) отражают как клинические, так и психосоциальные факторы. Достаточно часто предъявляемые больными мотивы (не причины!) связывают суицидальные тенденции с неблагоприятным воздействием среды.
Как и при изучении суицидального поведения, сочетающегося с другими формами психической патологии, при расстройствах шизофренического спектра возникает необходимость опоры на принципы многоосевой диагностики, включающей оценку состояния больных и основного клинического синдрома. Понятно, что существенную роль могут играть и другие критерии и характеристики болезни, ее генезиса и социального эффекта (включая опасность больного для самого себя и окружающих и уровень функциональной адаптации).
Одним из аспектов проблемы взаимоотношений суицидального поведения и шизофрении является роль совершенного пациентом суицида как фактора выявления протекавшего ранее скрытно заболевания. Развитие болезни «за занавесом» отмечается не только в продро-ме заболевания, на этапе астеноневрозоподобных и психопатоподоб-ных проявлений. Термин «за занавесом» используется для оценки периода болезни, не сопровождающегося выраженной социальной дезадаптацией, когда окружающие (включая близких родственников или контактирующих с пациентом врачей) даже выявляющиеся особенности поведения и переживаний заболевшего не расценивают как проявления психического расстройства. И только совершенная пациентом попытка самоубийства достаточно часто переводит понимание и объяснение окружающими наблюдающихся у пациента явлений в плоскость клинических оценок.
По аналогии с так называемым «первичным деликтом» больных здесь можно говорить о выявлении начинающихся психических расстройств шизофренического спектра «первичным суицидом». При этом как сам факт совершения суицида, так и его характер, включая такую составляющую суицидального поведения, как его мотивировка и объяснение случившегося в дальнейшем (принципиально они могут не совпадать), могут быть не просто фактором, выявляющим наличие болезни вообще, а существенным элементом его диагностической оценки. Как известно, в начальных стадиях самых различных заболеваний чаще всего на первый план выступают эмоциональные нарушения, в частности тревожно-депрессивные переживания. В то же время сам по себе совершенный пациентом суицид выступает нередко как психо-травмирующий фактор, определяющий сниженный фон настроения, поэтому адекватная оценка случившегося и диагностика болезни в этих случаях требуют знаний не только психопатологической симптоматики, но и особенностей суицидального поведения при самых различных психических и поведенческих расстройствах.
Трудности диагностики и оценки могут быть связаны с тем, что в одних случаях анализируемый суицид обусловлен имеющейся психопатологической симптоматикой, а в других определяется внекли-ническими явлениями даже при наличии достаточно выраженных признаков психического расстройства. Еще одним из факторов, затрудняющих адекватную оценку случившегося, может быть особый характер переживаний, испытываемых больными шизофренией. Эти переживания нередко качественно отличаются от психических актов в рамках здоровой психики, но сообщить о них больные могут только в терминах, отражающих обычную психическую жизнь. Как правило, невозможность адекватно выразить испытываемые больными переживания характерна для начальных периодов болезни. Здесь же достаточно часто встречаются и тревожно-депрессивные переживания, и состояния растерянности, и возникающие на этом фоне чувства безнадежности, беспомощности и страха, выступающие основой формирования суицидальных тенденций.
В качестве примера подобного рода суицидального поведения, возникающего в начальной стадии психического заболевания и фактически выявляющего болезнь, можно привести одно клиническое наблюдение. Речь идет о 19-летней девушке, нанесшей себе с помощью ножа и бритвы множество порезов шеи и лучезапястных суставов и поступившей в психиатрическую больницу с диагнозом: депрессивный синдром, суицидальная попытка.
Из анамнеза известно следующее. Старшая сестра ее матери после совершения суицидальной попытки лечилась у психиатров. Мать больной неоднократно лечилась в психиатрических больницах с диагнозом «шизофрения», последние годы имела II группу инвалидности. Неоднократно сообщала дочери о воздействии на нее «голосов» («в голове шли разговоры, что дочь станет убийцей или проституткой»), говорила об Апокалипсисе и о «воскрешении в третьем тысячелетии уже умерших». Последняя госпитализация в психиатрическую больницу продолжалась более года (несмотря на интенсивную терапию, периодически была агрессивна, совершала нелепые поступки). Спустя несколько дней после выписки в возрасте 50 лет неожиданно для детей и мужа (были в разводе, но жили в одной квартире) ночью повесилась в дверном проеме. Девушке в это время было 14 лет, и она участвовала в снятии трупа матери и организации похорон.
Больная родилась в срок, третьим ребенком в семье, беременность протекала без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Из перенесенных заболеваний отмечались детские инфекции, простуды, пиелонефрит. В школу пошла своевременно, училась хорошо. После окончания 11 классов в течение двух лет училась на курсах секретарей-референтов. Одновременно с учебой на протяжении последнего года искала работу, вначале по специальности, затем «любую, лишь бы платили», но по месту жительства ничего устраивающего ее не было. Жила вдвоем с отцом на его пенсию, братья жили отдельно со своими семьями. Со слов отца, дочь переживала в связи с невозможностью найти работу, «обычно спокойная, последние месяцы стала какой-то резкой, грубила, иногда плохо спала». За полгода до настоящей госпитализации съездила к родственникам на юг, где некоторое время находилась в интимных отношениях с молодым человеком, а «вернувшись, стала еще более нервной». Отец связывал эту «нервность» с двумя моментами (поиски работы и «неудачная любовь».)
Однако вскоре после возвращения домой у больной появляются весьма необычные переживания и мысли. «Вначале временами просто не понимала происходящее вокруг, а потом стала чувствовать, что что-то должно случиться со мной, как будто я к чему-то готовлюсь, и становилось то ли тревожно, то ли просто не по себе. Видела, что со мной что-то происходит, какие-то изменения, но ничего не могла понять». Постепенно все больше залеживалась в постели, прекратила поиски работы («все равно нигде ничего нет»), очень мало и неохотно занималась домашними делами: приготовлением пищи, уборкой и проч. На обращенные к ней вопросы отца и знакомых молчала или отвечала односложно. Почти перестала выходить на улицу.
Периодически начала чувствовать, что люди могут узнать ее мысли и то, что окружающие могли считать ее «беременной» (никакой беременности у пациентки никогда не было). Непонятное для самой больной напряжение постепенно усиливалось, чувствовала внутри «панику». Самое большое беспокойство было связано с переживанием, что «вдруг кто-то сможет читать мои мысли». Периодически чувствовала внутри «сжимающую пустоту».
За два месяца до госпитализации средний брат больной неожиданно для окружающих выбросился из окна 5-го этажа. («Вроде говорил о преследовании», но детально характер переживаний, связанных с этим суицидом, выяснить не удалось. «Остался жив, ампутированы ноги, все еще лежит в больнице».) С этого времени больной все чаще и чаще (а в последние дни практически ежедневно) стала сниться мать. Переживала это как «кошмары». «Сначала сны становились все более и более реальными, особенно часто повторялась картина того, как она висит. А потом она стала приходить и звать к себе. Переживала ее как находящуюся дома, хотя и во сне знала, что она умерла. Последние дни она приходила в жутких обличьях - коричневая и как в «ужастиках». Во снах все больше и больше было страшных зрительных картинок, особенно висящая мать, но все нереально цветное».
За одну-две недели до госпитализации временами чувствовала, что за ней наблюдают и дома, однажды услышала детский плач на улице и почему-то очень испугалась этого. За несколько дней до госпитализации два дня по вечерам слышала голос матери: «Почему ты не идешь за мной?» «Голос был похож на голос матери, но какой-то загробный». Стала вспоминать, что неделю-две назад отец зачем-то точил нож, потом мать однажды позвала ее в час ночи со словами: «Я жить не хочу, звони в больницу». «Не знаю для чего, в последний вечер стала точить нож сама, хотя сначала о самоубийстве не думала». На вопрос отца о самочувствии сказала: «Оставь меня одну!»
В час ночи «поняла, что другого выхода нет и надо умереть». С этой целью начала наносить себе многочисленные порезы шеи, чтобы «разрезать сонную артерию». Вначале резала себя ножом, а затем сменила нож на бритву и наносила порезы как на шее, так и на обоих предплечьях. Несмотря на то что была вся в крови, продолжала наносить себе порезы. Чудом осталась жива, так как некоторые самопорезы на шее находились в 1-2 см от сонной артерии. После нанесения самопорезов «ждала смерти». Отец, обнаружив ночью окровавленную дочь, вызвал «скорую помощь», и больная была госпитализирована после осмотра хирурга в психиатрическую больницу.
В больнице при поступлении была плохо доступна продуктивному контакту, на вопросы отвечала односложно, периодически начинала плакать. Своего состояния не объясняла, характер болезненных переживаний не раскрывала. Предоставленная самой себе, сидела в скорбной позе, не проявляя интереса к окружающему. Совершенной ею суицидальной попытки не объясняла, но сообщила, что и «сейчас есть мысли что-либо сделать с собой», просила окружающих «навсегда усыпить» ее, так как она «не хочет жить». На отделении была плохо доступна контакту, большую часть времени проводила в постели, с больными и персоналом не контактировала, ела выборочно. Однако уже спустя несколько дней, после начала терапии, заметно оживилась. Одновременно стали отчетливо проявляться галлюцинатор-но-бредовые переживания, сопровождавшиеся выраженной тревогой. Временами к чему-то прислушивалась, затем вскакивала и бежала к двери, стремилась открыть ее, кричала, что «там кто-то есть». В дальнейшем стала говорить, что все происходящее вокруг имеет к ней «какое-то отношение», в частности разговоры больных и персонала между собой. Отказывалась выходить на прогулки, заявляя, что ее «преследуют, подслушивают и записывают разговоры». Эта же симптоматика выявлялась и на фоне проводимой терапии гало-перидолом и сонапаксом, начатой сразу после поступления пациентки в больницу.
Однако постепенно тревога исчезла, стала спокойнее и доступнее контакту. Заявила, что теперь она «уже хочет жить». В беседах с врачами все более подробно начала рассказывать о характере имевшихся у нее ранее переживаний. (Почти все приведенное выше о начале болезни получено со слов больной.) Сообщила, что она не может точно указать начало болезни, но «все началось еще раньше, задолго до падения брата из окна». Объяснить причины совершенного ею суицида в деталях не могла («было такое состояние, но и сейчас ничего не понимаю, что происходило тогда, был страх, и сходила с ума»).
На фоне проводимой терапии нейролептиками галлюцинаторно-бредовые переживания и тревога исчезли, но критика на протяжении всего оставшегося периода нахождения в больнице была достаточно сдержанной и несколько формальной. Скорее соглашалась с врачами (все происходящее с ней - это болезнь), чем в действительности расценивала те или иные переживания психотического характера как проявления болезни. Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, начала контактировать с больными своего возраста, помогала персоналу в уходе за беспомощными больными.
На свиданиях с отцом вела себя адекватно, тепло его встречала, интересовалась его и брата здоровьем, домашними делами. Высказывала реальные планы на будущее, прежде всего в отношении поиска работы. Сожалела о совершенном ею суициде, однако объяснить случившееся с ней не могла. Вместе с тем обещала принимать дома лекарства, выполнять все указания врачей и обращаться к ним за помощью при ухудшении состояния и появлении мыслей о нежелании жить. В пробном домашнем отпуске вела себя адекватно. На протяжении месяца психическое состояние больной в целом было стационарным. Настроение было ровное, психотических явлений не наблюдалось. Спустя 2,5 месяца после поступления была выписана домой под активное наблюдение психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками.
В представленном наблюдении ретроспективная оценка имеющегося заболевания не вызывает затруднений. В пользу диагноза шизофрении в данном случае говорит и выраженная наследственная отяго-щенность, и особенности продрома болезни, и так называемые симптомы первого ранга в клинической картине заболевания на этапе его манифестирования. Но диагностика с учетом ретроспективного знания достаточно специфического продрома и переживаний в дебюте болезни, раскрываемых больной в процессе выхода из острого психотического состояния, естественно, существенно отличается по своим возможностям от оценки этого состояния непосредственно на этапе его формирования. Поэтому, несмотря на обнаружившуюся вскоре ошибочность первоначального диагноза «депрессивный синдром», его постановка в тот период, даже при ретроспективной оценке, выглядит достаточно убедительной. Тем более что наличие выраженных эмоциональных нарушений не вызывало сомнений. Еще один аргумент оправдывающего характера: снятие тревожного компонента способствовало своеобразному «расщеплению» сложного синдрома с выявлением (а возможно, и некоторой активизацией) гал-люцинаторно-бредовых переживаний, выступающих в качестве основных так называемых «симптомов-мишеней» для адекватной терапии.
Затруднения в диагностике острого периода болезни, сопровождающегося суицидальным поведением и заведомо неадекватными поступками, не идет ни в какое сравнение со сложностью идентификации психического расстройства (болезни вообще) в продромальном периоде, связанной не только с тем, что в продроме характер имеющихся у больной переживаний непонятен для нее самой, но и с «психологической понятностью» для окружающих внешних проявлений болезни.
Оценка продромального и инициального периодов болезни возможна только в плане ретроспективного анализа имевшихся в тот период переживаний и только в рамках сведений, сообщаемых самой больной. Следует отметить весьма специфический и в чем-то парадоксальный факт: определенное диагностическое значение в данном случае имеет уже то обстоятельство, что на протяжении нескольких месяцев болезнь, по существу, проявляется только в сфере субъективных переживаний на фоне относительно упорядоченного поведения. Практически это означает, что реальное обнаружение болезни окружающими и тем более его адекватная диагностика врачами невозможны (даже при обращении больной). Субъективные изменения психического функционирования, ожидание того, что «что-то должно случиться... как будто к чему-то готовлюсь», и другие переживания слишком калейдоскопичны, невыразительны (почти «эфемерны») и вряд ли могут служить «серьезным» основанием для регистрации того или иного психопатологического синдрома. И хотя наиболее часто продром у больных шизофренией определяют астеноневрозоподобные проявления, настоящей четкой симптоматики астенического характера здесь нет. В рамках общепринятой систематики регистров психопатологических синдромов адекватная оценка переживаний больной вряд ли возможна. Это скорее асиндромальное состояние.
Однако в рамках феноменологических представлений, оценивающих происходящее с больными с точки зрения субъективных переживаний с позиций гештальтпсихологии, наиболее адекватный термин для оценки этих состояний был предложен К. Конрадом в его монографии «Начинающаяся шизофрения» (1957). В этой работе автор рассматривает стадии развития целостных психических переживаний начала болезни, включая продром и непосредственно период манифестирования, так как в контексте динамики субъективных переживаний их разграничение практически невозможно. Эти стадии (трёма, апофения и апокалипсис) - развитие расстройства самосознания от чувства несвободы к полной фрагментации «Эго» (для последнего состояния автор настоящей работы в одной из своих публикаций предложил использовать термин «аперсонализация»). Апофения и апокалипсис характеризуют субъективный мир больного на стадии возникновения и дальнейшего развития бреда, что дает достаточно оснований для адекватной оценки этого периода болезни и его проявлений в рамках известных психопатологических синдромов. Однако в рамках трёмы подобный переход от мира субъективных переживаний к адекватной синдромальной оценке этого периода вряд ли возможен.
Поэтому взятый К. Конрадом из сценического лексикона термин «трёма», по нашему мнению, необходим для оценки переживаний начального этапа шизофрении, характеризующегося, прежде всего, специфическим характером восприятия внутреннего и внешнего мира, утратой их единства. Наиболее выразительным и в чем-то даже специфическим названием для этого состояния является термин «трёма». Этим словом актер часто обозначает состояние напряжения, возникающее перед выходом на сцену. Трёма не идентична страху, это своеобразное ожидание «лихорадки при свете». Здесь важен не просто момент ожидания того, «что случится» перед выходом «на подмостки», а чувство (скорее, ожидание) раскрытое™, связанное с начинающейся потерей закрытости мира субъективных переживаний, психической жизни субъекта для других. Это начинающаяся утрата границ «Я», утрата независимого существования объектов внешнего мира, с последующим формированием на этой основе переживаний отношения, лежащих в основе бредового мировосприятия.
Если возвратиться к анализу переживаний начального периода болезни, то, по нашему мнению, наиболее адекватно отражает состояние больной именно термин «трёма». Чувство ожидания у больной - не столько страх, сколько подготовка к чему-то неизвестному. Очень важен момент периодического непонимания происходящего вокруг. Этот феномен отмечался рядом авторов (Каменева Е. Н., 1938, и др.) в начальном периоде формирования бреда в рамках так называемых незаконченных параноидных феноменов. По мнению исследователей, именно переживание «непонимания» зачастую предшествует непосредственному формированию «бредового понимания», бредовой трактовке происходящего вокруг. И чувство ожидания, подготовки к чему-то, и непонимание происходящего - все переживается больным на этом этапе как изменения, происходящие с самим заболевшим.
Однако выразить в адекватных терминах изменения, проявляющиеся в особой окрашенности психических актов, лежащие у самой границы психического в сфере мировосприятия и оцениваемые клинически как нарушения самосознания, больная заведомо не может. Относительно невыраженные объективные признаки изменения состояния больной в тот период (большая «нервность», лежание в постели, периодические нарушения сна и др.) не оцениваются как самой больной, так и окружающими как проявления болезни. Это определяется их абсолютной неспецифичностью и тем более вполне понятной психологической «обусловленностью» четкими психотравмирующи-ми моментами (трудности с работой, «неудачная любовь»).
Постепенно меняющийся характер восприятия окружающего мира и собственных психических актов определяет собой переход от переживаний в рамках нормальной психики к психопатологическим симптомам. Своеобразное предчувствие неизвестного переходит в чувство беспокойства по поводу возможного чтения мыслей больной, отрывочные бредовые идеи отношения и преследования. Объектом болезненных переживаний становится «наиболее закрытая для окружающих» тема - мысли по поводу беременности, которая могла случиться полгода назад и которая заведомо не может здесь выступать как реальный психотравмирующий фактор в инициальном периоде заболевания. Практически невозможно разграничение продромальных явлений и непосредственного периода дебюта заболевания, если продром рассматривается с позиций целостного субъективного переживания, а не внешних проявлений болезни. Последние, а это отмечается и у анализируемой больной, сплошь и рядом весьма не выражены и чаще всего объясняются как самой больной, так и окружающими как результат внешних воздействий, но ни в коем случае не связываются с изменениями психофизиологического функционирования мозга и с болезнью. И хотя качественные изменения субъективных переживаний еще не говорят о непосредственном содержании психической жизни, этот (феноменологический) подход к анализу начального периода болезни позволяет в какой-то мере связать динамику формирования конкретной психопатологической симптоматики с продромом.
Непосредственной манифестации болезни предшествует выраженная психотравма. При этом важное значение имеет не просто факт покушения на самоубийство, а характер суицидального акта. Исключительно «жесткий» способ подобного самоубийства - это заведомо эмоциогенный фактор для окружающих, и в первую очередь для родственников самоубийцы. Влияние суицида, совершенного братом, на характер психической жизни больной не вызывает сомнений. Однако это влияние не имеет столь однозначного характера, как это отмечается в рамках реакций, возникающих на фоне здоровой психики.
У анализируемой больной характер переживаний вовсе не отражает содержания психотравмирующей ситуации. Трагедия брата никак не фигурирует в ее переживаниях. Изменив психофизиологическое функционирование мозга (сразу после этого суицида резко учащаются сновидения весьма специфического содержания), психотравма как бы отходит на «закадровый уровень», не фигурируя ни в сновидениях больной, ни в ее самоощущениях или высказываниях (сны отражают другой трагический факт, но пятилетней давности).
Переживания больной, непосредственно предшествующие манифестированию болезни, внешне не отличаются от того, что встречается в рамках здоровой психики. Однако здесь можно заметить и все нарастающие качественные отличия не только содержания сновидений, но и отношения больной к этим психическим явлениям. У нее появляются не просто навязчивые реминисценции трагических картин прошлого, что характерно для посттравматического стрессового расстройства, но происходит своеобразное превращение психических феноменов в психопатологические: сны становятся все более и более реальными, а их содержание приобретает все более угрожающий характер. Качественное изменение сновидений предшествует возникновению собственно психопатологической симптоматики. Сначала в сновидениях мать начинает переживаться как находящаяся дома с одновременным знанием того, что она умерла. Затем она начинает звать к себе, вначале в сновидениях, потом в галлюцинаторных переживаниях. Картины сновидений становятся все более устрашающими и все больше выходят за границы переживаний здоровой психики («нереально цветная» висящая мать). Характер и динамика психических переживаний больной непосредственно перед манифестированием болезни отражают все более усиливающиеся нарушения психофизиологического функционирования мозга в рамках «саморазвития» болезненного процесса вне каких-либо внешних влияний.
Период манифестирования болезни - это одновременно и своеобразный пресуицидальный синдром. Дело здесь не во временном совпадении, а в наличии практически всех признаков состояния, непосредственно предшествующего суициду: резкое ограничение внешней активности, обращенность к внутреннему миру, появление в сновидениях и других формах психической жизни темы смерти. Однако не вызывает сомнений, что практически все составляющие пресуицидаль-ного синдрома здесь - это одновременно и явления психопатологии, обусловленные начинающейся болезнью.
Характер имеющихся переживаний, включающих не просто тему смерти, а непосредственный «загробный голос» самоубийцы-матери: «Почему ты не идешь за мной?» - как бы «подводит» больную к самоубийству, показывая совершенный ею суицид как некий закономерный итог развития определенного этапа заболевания. Этот суицид, безусловно, несет своеобразный отпечаток, свойственный суицидальному поведению больных шизофренией. На возникновении суицидального замысла и действиях, связанных с покушением на самоубийство, лежит отпечаток импульсивности. Суицидальные тенденции формируются здесь «за кадром», в подсознании.
Это «закадровое» формирование решения о самоубийстве и придает анализируемому суициду характер импульсивности. Непосредственно в сознании больной не отмечается столкновения суицидальных и антисуицидальных тенденций, борьбы мотивов за и против самоубийства (по крайней мере, пациентка не сообщает об этом после выхода из острого психотического состояния). Вся внутренняя «логика» самоубийства проходит без активной работы сознания и без участия личности. (Больная точит нож, но мыслей о самоубийстве у нее в это время нет.) Однако не вызывает сомнений наличие здесь другой «логики» формирования суицидальных тенденций: несомненная связь суицида с содержанием психических переживаний, приобретающих, с одной стороны, все более психотический, а с другой - все более «суицидогенный» характер (вплоть до непосредственного вопроса-призыва самоубийцы-матери).
Отмеченные особенности суицида вряд ли носят характер общих закономерностей, присущих всем больным шизофренией с суицидальными тенденциями. И в то же время состояние, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство у анализируемой больной, существенно отличается от пресуицидального синдрома в случаях «молниеносного суицида» лиц с пограничной психической патологией и психически здоровых. Аффективному сужению сознания у этих лиц не предшествуют психопатологические феномены и «закадровая работа психики», обусловливающая появление суицидального замысла и непосредственного покушения. Естественно, что относительно длительный пресуицидальный синдром (как это может быть при депрессивных расстройствах) - это тоже внутрипсихическая деятельность по формированию «логики» суицида, однако там это происходит как в подсознании, так и в рамках осознаваемых переживаний и участия личности.
Одной из особенностей анализируемого суицида является факт отсутствия его непосредственной связи с ситуацией, включающей несомненные психотравмирующие обстоятельства. Здесь и трудности поиска работы, и «неудачная любовь», и покушение на самоубийство брата весьма «впечатляющего» характера, и даже события пятилетней давности - непроизвольно «вторгшаяся» в психическую жизнь «нереально коричневая» висящая мать (далеко не ординарная сцена повседневной жизни). И тем не менее ни один из указанных выше моментов не фигурирует как прямой или косвенный мотив совершенного суицида. Объяснение больной показывает, что здесь суицид переживается как выход из своеобразного внутреннего тупика, обусловленного потерей «Я» - способности управления психической жизнью.
Поэтому, несмотря на обилие четко выраженных психотравмирую-щих факторов, назвать этот суицид ситуационным не представляется возможным. Здесь те или иные неблагоприятные ситуационные моменты никак не предъявляются больной в качестве мотивов совершенного покушения на самоубийство. И в то же время средовые факторы, безусловно, включаются как в клиническую картину болезни, так и в его динамику, участвуя в формировании механизмов ее запуска и развития. Однако на определенном этапе течения заболевания на первый план начинают выходить механизмы саморазвития болезненного процесса и неблагоприятные факторы среды никак не отражаются на клинике.
Хотя в целом анализируемый суицид может быть определен как психотический вариант суицидального поведения, связать его генез непосредственно с теми или иными психотическими переживаниями не удается (по крайней мере, как причина суицида у больной не фигурирует даже «загробный голос матери»). В первую очередь трудность установления связи между какой-то психотической симптоматикой и суицидальным актом связана с тем, что наблюдающиеся психопатологические феномены на этом этапе заболевания относительно мало структурированы, не объединены в рамках достаточно определенного клинического синдрома (еще ранее это состояние было названо асин-дромальным). Отдельные галлюцинаторные или бредовые переживания в период манифестирования болезни носят нестойкий характер и выступают как изолированные симптомы.
Суицид, совершаемый в так называемой турбулентной фазе заболевания, хотя и отнесен нами в соответствии с общепринятым делением суицидального поведения в разряд психотических, слишком отличается от самоубийств, совершаемых вследствие того, что «замучили голоса» или как «единственный» способ избавления от «преследования». Суицидальное поведение, «логически» вытекающее из характера галлюцинаторно-бредовых переживаний, - это тоже ситуационный тупик, хотя сама по себе ситуация здесь создается самим больным.
Иное дело - отсутствие «выхода» у человека, неспособного контролировать собственные психические акты («сходящего с ума», по выражению больных). Здесь на стадии становления психопатологического феномена «тупик» носит истинный характер, что связано с переживанием невозможности контроля над ранее подвластными психическими актами. Именно это обстоятельство делает период становления, формирования психопатологии наиболее суицидогенным.
Внешне совершенный анализируемой больной суицид даже не имеет мотива как «логического» основания для совершения конкретных действия, направленных на прекращение жизни. В значительной степени внешне безмотивный характер суицида возникает вследствие того, что здесь покушение на самоубийство не может быть четко отнесено к одному из выделяемых вариантов суицидального поведения у больных шизофренией (психогенному, аутистически-мировоззренче-скому, бредовому). При этом «бредовой вариант» является у многих исследователей практически синонимом слова «психотический». Однако и в рамках этого варианта суицидального поведения чаще всего можно проследить внутреннюю «логику» суицида: угроза жизни, несправедливое отношение, преследование, крайне неприятное содержание «голосов» и другие проявления болезни, заставляющие больных прибегать к столь радикальному способу избавления от них.
Несколько иначе выглядит суицид на стадии формирования психопатологической симптоматики. Переживание собственной измененно-сти, ожидание чего-то неопределенного, периодическое непонимание окружающего, «мерцающий» характер бредовых переживаний (вносящих пусть на короткое время, но «ясность» в происходящее вокруг) не позволяют больной (да и анализирующему этот суицид врачу) остановиться на каких-то определенных переживаниях, приводящих к «логическому» следствию - суициду. Вместе с тем не вызывает сомнений, что суицидальное поведение здесь обусловлено болезнью.
Однако решающим моментом возникновения суицидального поведения в данном случае выступает не столько факт наличия болезни и конкретной психопатологической симптоматики, сколько то обстоятельство, что заболевание находится в стадии становления. По нашему мнению, в этом суициде не столь важно суицидогенное значение отдельных психопатологических феноменов. На первый план выступают трудности перехода на уровень патологической адаптации, возникающей при сформировавшейся структуре психического расстройства.
В отличие от суицидов, совершаемых больными шизофренией и в инициальной стадии заболевания, но при наличии достаточно структурированной психопатологии, подобные суициды могут быть определены как первичные, или манифестные. Эти понятия вовсе не связаны со стремлением выделить «свой» вариант (подтип) психотического суицидального поведения. Скорее это определяется необходимостью подчеркнуть некоторое своеобразие внутренней картины суицида, совершаемого на самом раннем этапе инициального периода болезни, при отсутствии определенных психопатологических симптомов и синдромов, в самом начале их формирования.
Выделение этого подтипа, варианта (название здесь несущественно) - не просто аналогия с так называемым первичным деликтом больных шизофренией, выявляющим начинающуюся болезнь, но и попытка привлечь внимание к возможному клинико-диагностическому значению суицидального поведения в инициальном периоде заболевания. Это значение определяется тем обстоятельством, что внутренняя картина суицида, его мотивационная составляющая, может быть своеобразным показателем наличия и степени сформированнос-ти психопатологических феноменов. В подобных случаях на первый план выступает решающее социальное значение суицида: выявление
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 385
болезни и определение опасности больного для самого себя, что диктует необходимость обязательной госпитализации в психиатрическую больницу.
В целом, представленное наблюдение суицида, совершенного больной в начальной стадии шизофрении, показывает наличие определенных характеристик суицидального поведения и связанных с этим обстоятельств, наблюдающихся в рамках самых первых проявлений болезни. Суицид, совершаемый в инициальном периоде заболевания, с одной стороны, выступает как фактор, выявляющий болезнь, а с другой - как феномен, имеющий клинико-диагностическое значение. Важно, что суицидальное поведение на этой стадии по ряду определенных характеристик отличается от аналогичных феноменов на более поздних этапах шизофрении в условиях сформировавшейся психопатологической симптоматики. Суициды в инициальном периоде болезни - не столько следствие психотических переживаний, сколько отражение трудностей перехода на патологический уровень адаптации, связанный с психофизиологическим функционированием мозга, протекавшим при наличии болезненного процесса.
Первичный (манифестный) суицид инициального периода выступает как момент ее развития, переводящий субъективные переживания продрома и этапа формирования психопатологических феноменов в плоскость социального эффекта начинающегося психического расстройства. Подчеркивание своеобразия одного из видов суицидального поведения больных шизофренией на начальных этапах болезни определяется его возможным клинико-диагностическим значением. Подобный суицид как способ выхода из тупика, носящего чисто внутри-психический характер, существенно отличается от покушений на самоубийство, связанных с неблагоприятными факторами среды у больных в состоянии ремиссии или с «тупиковой ситуацией», обусловленной «призмой индивидуального сознания» при галлюцинатор-но-бредовых переживаниях.
В качестве иллюстрации приводится наблюдение, включающее суицид, совершенный больным шизофренией в начальной стадии заболевания.
Речь идет о 23-летнем сотруднике охранного предприятия. Из анамнеза известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена, но отец злоупотреблял алкоголем. Раннее развитие больного протекало без особенностей. На протяжении жизни тяжелых соматических заболеваний не отмечалось. В школе учился средне. После школы учился в ПТУ, затем работал с отцом в бригаде строителей. После службы в армии женился. Некоторое время вновь работал строителем, а потом брат жены помог устроиться охранником. Был доволен работой, алкоголем не злоупотреблял, взаимоотношения в семье, со слов жены, были нормальные.
Каких-либо странностей в поведении или неадекватных высказываний на протяжении первых полутора лет работы охранником не отмечалось. Однако вскоре после рождения сына и в дальнейшем на протяжении нескольких месяцев, предшествовавших совершению суицида, со слов жены, «стал какой-то непонятный, ничего не объяснял, что с ним происходит и чего он временами боится». Попытки жены выяснить у брата, работавшего вместе с ним, что случилось с мужем, не прояснили происходящее («радоваться надо, что сын родился, а он, наоборот, ни с кем не разговаривает, хотя работает нормально»). Со слов больного, на протяжении нескольких месяцев он «чувствовал», что про него «что-то могут узнать и в чем-то обвинить, хотя никакой своей вины не мог вспомнить».
Затем, по разговорам сотрудников, «понял», что они считают его гомосексуалистом («рассказывали анекдоты, смеялись, глядя на него, намекали, что ребенок не его, так как он другого цвета и ничего по мужской части не может» и т. п.). Относил к себе любого рода разговоры и взгляды. «Приготовился давать отпор при попытке изнасилования, но дальше намеков и наглого смеха ничего не было». Постепенно стал замечать, что и на улице на него смотрят «не так, как раньше, наверное, считали, что если служил в армии, то знаю какие-то секреты». «Не мог понять, зачем установлена слежка».
За несколько дней до суицида «понял, что просто хотят уничтожить, так как по действиям людей на улице видел, что знают мои мысли и то, что я догадался о слежке». Появился страх, хотя временами были мысли, что, «может, и не преследуют, а просто следят, а может, вообще я ошибаюсь». Плохо спал ночью, часто курил. На слова жены отвечал, что сам еще не все понимает, а потом объяснит, просил оставить его в покое и «лучше смотреть за ребенком». Утром не пошел на работу.
Как только жена попыталась его накормить, больной с криком «Понял!» бросился из квартиры и, взбежав этажом выше, выпрыгнул в открытое окно 3-го этажа. С ушибом головного мозга, переломом основания черепа и правой руки был доставлен в нейрохирургическое отделение. При первой же встрече с врачом, объясняя случившееся, больной заявил, что «хотел умереть, так как другого выхода не было». В дальнейшем, по мере улучшения соматического состояния, стал раскрывать характер психических переживаний, имевших место на протяжении последних месяцев перед совершенной им попыткой самоубийства. В первые дни говорил, что «может быть, не надо было выбрасываться из окна, а просто уехать, но в тот момент показалось, что другого выхода нет, если уж жену вовлекли в это дело».
Сообщил о появлении периодических состояний тревоги, о «насмешках и намеках» товарищей по работе в течение нескольких месяцев. «Но преследование началось только за несколько дней до самоубийства, а почему преследовали, не знаю и сейчас, но уверен, что вокруг вертелись разные люди не просто так. А в отношении жены я ошибся, пища не была отравлена, а она просто жалела меня и сама боялась, не зная, что делать». Отрицал желание умереть с момента поступления в больницу и на протяжении всего периода лечения. Объяснения причин своего суицида носило весьма однообразный характер: «Другого выхода не было». Не находил противоречий между заявлениями об ошибке в отношении участия жены в преследовании его и «отсутствием выхода» («жена ни при чем, мне показалось, но то, что происходило на улице, ничем другим не могло кончиться»).
Отрицал «преследование и слежку» во время нахождения в отделении. Спустя некоторое время, на фоне комплексной терапии (включая и психофармакологическую), стал соглашаться с врачами, что, возможно, ему все происходившее с ним «казалось». Однако не соглашался, что это могло быть связано с болезнью («просто ошибся, так как почему-то все время думал, что со службой в армии связаны секреты, а ребята и там, и на работе говорили о новом оружии, но я его не видел в глаза»). Категорически отказывался обсуждать тему «гомосексуальных насмешек и намеков»: «Они действительно шутили, но говорить об этом не хочу, считайте, что ничего не было». На отделении общался с больными и персоналом, с женой и родственниками, почти постоянно дежурившими возле него (в первые две-три недели почти не оставался один), вел себя адекватно. Интересовался сыном, проявлял живую эмоциональную реакцию, когда жена приносила его. Постепенно стал говорить, что в дальнейшем никогда не сделает «такой глупости», как самоубийство («у меня есть сын, и я его люблю»).
За время нахождения в нейрохирургическом отделении регулярно наблюдался психиатром, проводилось лечение транквилизаторами и нейролептиками. И хотя критика к психотическим переживаниям, предшествовавшим покушению на самоубийство, была достаточно сдержанной, можно было отметить четкую редукцию тревожно-бредовой симптоматики. Исчезла бредовая интерпретация происходящего вокруг, отношение к лицам, окружавшим больного (включая жену), стало адекватным, обнаружилось эмоциональное отношение не только к сыну, но и к совершенному суициду. Раскаивался в том, что «сделал глупость, надо было во всем разобраться и посоветоваться с врачами, как говорила жена». На фоне достаточной эмоциональной сохранности стал высказывать реальные планы на будущее: вначале лечиться, выполнять все, что скажут врачи, потом, в зависимости от самочувствия, пытаться работать («если не возьмут снова в охрану, то на строительство или сторожем»).
Тяжелых неврологических последствий черепно-мозговой травмы, к счастью, на настоящем этапе ее течения не обнаружилось. После обсуждения вопроса о месте дальнейшего лечения, с учетом необходимости восстановительного периода после тяжелой черепно-мозговой травмы и в связи с отсутствием актуальной психотической симптоматики и суицидальных тенденций, наличием критического отношения к суициду и реальных планов на будущее было принято решение о выписке больного домой с рекомендацией лечения и активного наблюдения у психиатра по месту жительства на поддерживающей терапии нейролептиками.
Указать точное время начала заболевания здесь не представляется возможным. Однако не вызывает сомнений, что уже за несколько месяцев до суицида у пациента отмечаются изменения психической жизни, охарактеризовать (а тем более понять) которые не может ни он сам, ни его жена («какой-то непонятный!»). Интересно, что эта «непонятность», оцениваемая как проявление болезни, только ретроспективно возникает также после определенного воздействия ситуационного фактора - рождения в семье ребенка. Однако вряд ли кто усомнится в том, что рождение здорового сына у молодых родителей, не испытывающих больших материальных трудностей, не может считаться неблагоприятным психосоциальным воздействием. Здесь, как это нередко отмечается в случае начинающейся шизофрении, важен факт самого изменения ситуации, а не ее психотравмирующее влияние с появлением отрицательных эмоций.
Личностные изменения в продроме болезни в виде замкнутости - это единственные внешние проявления начинающегося заболевания. Все остальное весьма неопределенно (хотя и понятно при ретроспекции); «что-то могут узнать». Ясно, что подобные переживания не исключены и в рамках здоровой психики. Четкие проявления болезни начинаются со времени возникновения так называемой «гомосексуальной паники», нередко встречающейся в начальном периоде шизофрении. Обращает на себя внимание то, что на первом этапе возникновения бредовых переживаний речь идет не столько о «преследовании», сколько о своеобразном чувстве собственной измененности и в какой-то мере формирующемся на этой основе бреде отношения. Эти переживания существенным образом не меняют поведение больного, что, безусловно, затрудняет выявление болезни.
Определенная трансформация фабулы бредовых переживаний и даже «вынесение бреда на улицу» до определенного времени также не отражается на поведении больного. Несмотря на все большую систематизацию бреда и своеобразный переход от идей отношения к непосредственной «слежке», появившиеся психотические переживания на первом этапе формирования бредовой системы не сопровождаются тревогой и заведомо неадекватным поведением. Цель «слежки», несмотря на ее мифический характер, находит какое-то объяснение в прошлом больного, т. е. связывается им с собственной личностью.
И только появление за несколько дней до суицида переживаний преследования, сочетающихся с чувством открытости мыслей, приводит к возникновению тревоги. Трансформация фабулы бреда здесь одновременно и своеобразная объективизация цели «слежки и преследования». Несмотря на относительную нестойкость тревожно-бредовых переживаний на этапе их становления («может, ошибаюсь»), это не просто нахождение цели преследования, но и определение ее «носителей». Таким образом, создается новая, бредовая реальность, адаптация к которой возможна только в условиях изменения личности больного и относительной стабилизации болезненного процесса, препятствующей дальнейшей экспансии бреда с вовлечением в психотические переживания все новых и новых элементов действительности.
Однако именно этой стабилизации и не происходит у анализируемого больного. Можно отметить, что бредовая система здесь уже достаточно сложилась, но стабилизации бреда, как ведущего, определяющего признака болезни, еще не наступило. Страх, тревога выступают, с одной стороны, как логическое следствие бредовых переживаний, принявших угрожающий характер, а с другой - как показатель трудности окончательного перехода на новый уровень адаптации.
Совершаемый в этот период суицид выступает как своеобразное следствие характера психотических переживаний. Однако существенное значение имеет не только содержание бреда, но и то обстоятельство, что бредовая система все еще находится в стадии становления. Этим в значительной степени определяются острота переживаний больного, специфическое эмоциональное сопровождение бреда в виде тревоги на протяжении нескольких дней и выраженный страх во время расширения круга «преследователей» с включением в их число жены. Созданный болезненными переживаниями «тупик», из которого нет «выхода», связан не только с включением в число преследователей жены, но и с конкретизацией характера преследования («отравление»). Конкретный характер действий, направленных на его «убийство», определяет остроту переживаний и совершение «молниеносного» суицида. Однако развитие острого состояния в данном случае «подготовлено» предшествующими психотическими переживаниями. Поэтому суицид никак не может в данном случае пониматься ни как импульсивный акт, ни как действия, не связанные с «логикой» бредового поведения. Пресуицидальный период, имеющий в данном случае исключительно кратковременный характер, отражает только остроту и выраженность тревожно-бредовых переживаний, но сам по себе факт самоубийства понятен и даже «логичен».
В этом существенное отличие представленного выше психотического (бредового) варианта суицида, совершаемого больным шизофренией, от описанного ранее так называемого первичного (манифестного) суицида в инициальной стадии заболевания, при отсутствии сформировавшейся активной психопатологической симптоматики. При наличии достаточно структурированной психопатологии суицидальное поведение чаще всего предстает как крайний способ выхода из тупика, носящего внешний (ситуационный) характер, хотя эта ситуация и создается болезненным воображением больного (в первую очередь бредовыми переживаниями).
Однако любой суицид в инициальной стадии заболевания всегда выступает как выявляющий болезнь признак. В момент суицида прекращается развитие болезни «за занавесом». Наличие психического расстройства после покушения на самоубийство практически не вызывает сомнений у лиц из ближайшего окружения больного. Термин «за занавесом» в рамках настоящей работы, как уже отмечалось выше, достаточно часто используется в расширенном (в чем-то почти житейском) понимании, а не в рамках его относительно узкого значения, относящегося только к продромальному периоду, предшествующему непосредственному началу болезни (собственно инициальной стадии заболевания).
Представленный выше психотический (бредовой) вариант суицида может встречаться не только в инициальной стадии шизофрении. И хотя суицидальное поведение чаще наблюдается на начальных этапах болезни (в первые 5 лет), исключить возможность суицида даже спустя десятилетие после начала заболевания не представляется возможным. Следует, однако, отметить, что в целом самоубийства на отдаленных этапах болезни встречаются относительно редко. В этих случаях нередко и сам суицид может отражать не только галлюцинаторно-бредовые переживания, но и нарушения самых различных составляющих психики (эмоционально-волевые расстройства, нарушения мышления) И хотя наиболее отчетливо расстройства мышления и эмоционально-волевой сферы выступают в случаях так называемого аутистиче-ски-рационалистического (мировоззренческого) варианта суицидального поведения, более характерного для вялотекущих форм, отмеченная выше патология может обнаруживаться и при более злокачественном течении заболевания. Связанные с нарушениями мышления аутистические построения, «объясняющие» суицид «пессимистическое мировоззрение» чаще встречаются в рамках простой шизофрении, психопатоподобных, псевдоневротических и других пограничных форм, объединяемых в настоящее время в рубрику «шизотипическое расстройство».
Здесь «инакомыслие» (понимаемое исключительно в узкоклиническом смысле), различного рода резонерские и аутистические построения могут обусловить формирование своеобразной «утраты смысла жизни». А переход от чисто мысленных конструкций к совершению конкретных действий по самоуничтожению облегчается сопутствующими нарушениями эмоционально-волевой сферы. Подобная утрата «смысла жизни» носит первичный характер и ни в коей мере не является следствием измененного настроения и связанного с ним мироощущения, что характерно для депрессивных расстройств. Подобные суициды встречаются редко и имеют высокую вероятность летального исхода.
Однако и в рамках так называемых классических форм шизофрении суицид, совершаемый больными с четко представленными галлю-цинаторно-бредовыми переживаниями, может также отражать и несомненные нарушения мышления. Этим объясняется встречающееся на более поздних этапах шизофрении отсутствие «логики» в суицидальном поведении. Подобные суициды не имеют четко прослеживаемой связи с психотическими переживаниями, что определяет их специфическую «окраску».
В качестве примера сказанного ниже приводится следующее наблюдение.
Речь идет о больной шизофренией, поступившей в психиатрическую больницу из токсикологического центра, где она находилась на протяжении двух дней после отравления нейролептиками с целью самоубийства. Больной 35 лет, настоящая госпитализация восьмая по счету. Точное время начала болезни установить не удается, но известно, что впервые госпитализировалась в возрасте 26 лет, вскоре после родов, с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Лечилась около двух месяцев, с последующей выпиской через дневной стационар. Затем на протяжении двух лет наблюдалась в психоневрологическом диспансере, но лекарства в связи с хорошим самочувствием не принимала и даже некоторое время работала по специальности.
Однако через два года стала говорить, что ее «пытаются вовлечь в какой-то заговор путем прослушивания ее мыслей, сделать ее «подставной фигурой в разборках между группировками». Стала постоянно упрекать мужа в том, что он «не просто отдалился от нее, но ведет себя странно», пыталась совершать агрессивные действия против него. В связи с неадекватным поведением муж вначале ушел от больной, затем развелся и забрал себе ребенка (на протяжении всего дальнейшего периода болезни больная практически не интересовалась сыном и говорила о том, что ребенок живет с отцом, весьма равнодушно). После агрессии против мужа, в связи с нелепыми высказываниями и поведением вновь была госпитализирована. Лечилась в психиатрической больнице свыше 3 месяцев, была переведена на II группу инвалидности.
В дальнейшем еще несколько раз госпитализировалась с галлюци-наторно-бредовой симптоматикой. Постепенно сформировался отчетливый эмоционально-волевой дефект. На фоне проводимой терапии нейролептиками у больной исчезали «голоса», она соглашалась с врачом, что испытываемые ею переживания - это проявление болезни. Однако не интересовалась сроками выписки, не строила каких-либо планов на будущее. В то же время достаточно активно работала в отделении, ухаживала за ослабленными больными. Родители больной сами забирали ее домой, несмотря на то что она их также не просила о выписке. Дома лекарства принимала нерегулярно, не проявляла какой-либо инициативы в домашних работах, но если ее просили, то «делала почти все». Последние несколько лет весьма активно увлекалась нетрадиционной медициной, астрологией и нумерологией, делала различные выписки и создавала «схемы жизненного пространства».
Перед настоящей госпитализацией, связанной с суицидом, находилась дома на протяжении пяти месяцев. Вскоре после выписки прекратила прием лекарств. Посещала диспансер только в том случае, если ее туда отводили родители. Заявляла, что лекарства ей не нужны, так как она «особый человек, подключенный к мировому разуму, но враждебные силы пытаются остановить ее мозг и говорят, что она ничего сделать не сможет». В качестве «враждебных сил» у больной фигурировали соседи, КГБ и бывший муж. Периодически сидела на кровати в позе йога с тюрбаном на голове («это облегчает соединение с мировым разумом»). Говорила, что «преследование и воздействие продолжается, но оно уже вышло из ее жизненного пространства».
За две-три недели до суицида больная тайно от родителей отправила в Академию наук «предложения по коренной реконструкции взаимодействия мозга и общества». Ждала ответа, родителям говорила, что «теперь заинтересованные лица оживятся и будут вредить» ей, но причин этой «заинтересованности» не раскрывала. Параллельно с помощью нумерологии вела «исчисления жизненной судьбы». В процессе этих вычислений «все цифры сошлись» на том, что у нее рак мозга и она «должна умереть еще до конца текущего месяца». С ее слов, понимала, что это «судьба», но стала думать о том, как тяжело умирают раковые больные. За два дня до окончания «вычисленного срока жизни», зная, что «от судьбы не уйдешь», решила умереть и с этой целью приняла все имеющиеся у нее лекарства.
В коматозном состоянии была обнаружена родителями и направлена в токсикологический центр, а оттуда, после проведения дезинтоксикации и нормализации жизненных функций, переведена в психиатрическую больницу. В отделении в первые дни была вяла, сонлива. С момента поступления и на протяжении всего периода нахождения в больнице суицидальных тенденций не обнаружила и даже высказывала сожаление по поводу совершенного суицида («все должно быть естественно, и вмешиваться в предначертанную судьбу и жизненное пространство никому нельзя»). Однако адекватной эмоциональной реакции по случаю спасения не обнаруживала, рассказывала о переживаниях, предшествовавших суициду, как о чем-то несущественном.
В дальнейшем постепенно стала активнее, включилась в трудовые процессы на отделении. Принимала лекарства, контактировала с больными. Активно-бредовых идей не высказывала, в поведении галлюцинаторно-бредовых переживаний не обнаруживала. Однако при расспросах говорила о «подключении к мировому разуму», о периодической остановке мозга «враждебными силами», о своем «предназначении и предложениях в Академию наук».
В данном случае оценка как заболевания в целом, так и характера психопатологии, наблюдающейся у больной, не вызывает трудностей. Речь идет о парафренном синдроме с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и идеями величия и о выраженных эмоционально-волевых изменениях, свидетельствующих о появлении признаков шизофренического дефекта. Сложнее дать оценку суициду, совершенному больной. Дело не только в том, что покушение на самоубийство совершается при достаточно сформировавшемся шизофреническом дефекте на отдаленных этапах заболевания и при одновременном наличии галлюцинаторно-бредовых переживаний. Следует отметить, что подобного рода суициды у больных шизофренией относительно редки. Но именно анализ этого суицида позволяет, на наш взгляд, достаточно наглядно показать значение в суицидальном поведении не столько галлюцинаторно-бредовых переживаний, сколько нарушений мышления и эмоциональности, характерных для этого заболевания.
И упомянутые выше так называемые аутистически-рационалис-тические суициды, несомненно, несут отпечаток свойственных расстройствам шизофренического спектра аномалий мышления и эмоций. Однако не случайны и весьма нередки диагностические споры и неоднозначность оценок совершаемых покушений на самоубийство. Аутистические построения, выступающие как свойственное человеку на протяжении жизни мировоззрение, и характерные особенности эмоциональности, в зависимости от диагностических взглядов и установок врача-психиатра, могут быть расценены как личностная патология и «инакомыслие», находящееся вне рамок психических расстройств. В МКБ-10 диагностическая рубрика «шизотипическое расстройство» не рекомендуется для общего пользования.
Необходимость анализа различных вариантов суицидального поведения больных шизофренией и рассмотрение некоторых особенностей наблюдающихся здесь суицидов и обусловили стремление найти «опоры» на строго очерченные (по крайней мере, не вызывающие диагностических споров) формы расстройств шизофренического круга. Именно в рамках так называемых классических форм шизофрении расстройства мышления или изменения эмоциональности, особенно у больных с большой длительностью заболевания с симптомами эмоционально-волевого дефекта, не вызывают разногласий у большинства психиатров, независимо от используемых диагностических критериев (знаменитые четыре «А» автора термина «шизофрения» Блей-лера, симптомы первого ранга К. Шнайдера, временные параметры в МКБ-10 и проч.).
У анализируемой больной диагноз шизофрении не вызывает сомнений, как не вызывает сомнений наличие галлюцинаторно-бредовых переживаний. Однако этот суицид, совершенный, безусловно, при наличии бреда и галлюцинаций, вряд ли может быть отнесен в рубрику «психотических» (бредовых). Внутренняя «логика» этого суицида (если можно говорить о наличии действительной логики во «внутреннем обосновании» суицидального поведения вообще и в данном случае в особенности) никак не связана ни с подключением к «мировому разуму», ни с «остановкой мозга враждебными силами», ни с «преследованием и воздействием».
Заведомо никак не может «обосновать» суицид и наличие у больной нелепых идей величия и изобретательства. Письмо в Академию наук с «предложениями по коренной реконструкции взаимодействия мозга и общества» и ожидание ответа скорее могут быть расценены как своеобразный антисуицидальный фактор (в рамках здоровой психики аналогичные явления чаще всего и выступают в таком качестве). Но у больной действительно «распалась связь времен», и различного рода психотические переживания и построения больного разума оказываются никак не связанными между собой. А главное, внутрипсихи-ческие переживания самого различного круга здесь перестали быть мотивирующим звеном поведенческого акта.
Произошло «расщепление», распад психической жизни больной не только в рамках одномоментного содержания и участия в этом различных составляющих психики, но и временной взаимосвязи отдельных актов и переживаний. Об этом «схизисе» говорит уже факт отсутствия какого-либо влияния на решение о самоубийстве заявленного больной ожидания ответа из Академии наук. Уже само «предложение о реконструкции мозга и общества» понять в рамках любого рода «логики» невозможно, так как сама эта идея никак не вытекает из нумерологии или «исчисления жизненной судьбы». О грубых нарушениях мышления свидетельствует и факт «диагностики» с помощью нумерологии рака мозга и вычисления даты смерти.
И как полностью лишенное какой-либо логической связи предстает так называемое разорванное мышление («шизофренический выверт» - по терминологии старых авторов) - решение больной покончить жизнь самоубийством за два дня до окончания «вычисленного срока жизни» при одновременном знании того, что «от судьбы не уйдешь». Здесь нет и какого-либо намека на отчаяние, связанное с «фазой бунта» онкологических больных, на непереносимость сложившейся ситуации, нет ничего похожего на суицид-призыв. Здесь решение об отказе от жизни связано только с построениями больного разума.
У анализируемой больной нет системы взглядов («мировоззрения»), обусловливающего суицидальное поведение, суицид обосновывается «разовым вывертом» мышления, одномоментным нелепым умозаключением. Но если решение о самоубийстве - это специфический продукт нарушенного мышления, то непосредственное совершение действий, направленных на самоубийство, по нашему мнению, было бы невозможно без нарушений других сфер психики. Речь идет прежде всего о характерных для шизофрении нарушениях эмоционально-волевой сферы. Как известно, эта патология в наибольшей степени выражена на более поздних этапах заболевания.
Совершаемый больной суицид отличается не только тем, что он «обоснован» не вызывающими сомнения нарушениями мышления, но и исключительной кратковременностью пресуицидального периода. Если решение о суициде - «выверт» мышления, то сам акт покушения на самоубийство здесь - это тоже своеобразный «выверт» волевой деятельности (парагномен). В данном случае нарушения мышления и парабулия идут параллельно, но вместе они позволяют рассматривать совершенный больной суицид как импульсивный акт. «Молниеносный суицид» в данном случае не является следствием быстро развивающегося аффекта, а выступает как показатель отсутствия характерных для волевого акта в условиях нормального функционирования борьбы мотивов в процессе принятия решения. Однако рисунок суицидального поведения в данном случае свидетельствует не только о грубых нарушениях мышления и волевой деятельности.
Можно с достаточными основаниями считать, что вне специфических изменений эмоциональной сферы подобный суицид вряд ли возможен. И только в условиях характерного для шизофрении эмоционального снижения вопрос «быть или не быть» решается легко и быстро. Сам характер суицида, отношение больной к случившемуся позволяют считать, что в данном случае речь идет об эмоциональной тупости. Здесь отсутствует своевременное включение эмоционального компонента психического функционирования, что в условиях нормальной психики приводит к тому, что далеко не всякие построения логики становятся мотивом для деятельности. У анализируемой больной сохраняющиеся знания об особенностях финального этапа онкологических больных не сопровождаются адекватной эмоциональной реакцией применительно к «вычисленному» ею собственному «раку мозга». Больная думает о том, как умирают раковые больные, но какого-либо эмоционального реагирования ни на этот факт, ни на «знание» времени собственной смерти нет.
В целом, это покушение никак не может быть отнесено к категории психогенных суицидов. Здесь нет ни нозогенного воздействия факта диагностики тяжелого заболевания, ни непосредственного страдания умирающих раковых больных. Участие ситуационных моментов в данном суициде не прослеживается ни в малейшей степени, даже если «ситуация» создавалась бы болезненным воображением больной. С другой стороны, связать этот суицид с имеющимися у больной психотическими переживаниями также не представляется возможным. Поэтому термин «психотический» или «бредовой» как характеристика варианта суицидального поведения больных шизофренией здесь может быть применен только с известными оговорками.
По выявляющимся в рамках суицидологического анализа нарушениям психики, обусловливающим совершение покушения на самоубийство, здесь, пожалуй, наиболее адекватным выглядел бы несколько вульгарный термин «шизофренический суицид». В наиболее полном виде в суицидальном поведении проявляются характерные для шизофрении и во многом специфические нарушения эмоционально-волевой сферы. Однако известная вульгарность слова «шизофренический» в данном контексте диктует необходимость поиска термина, отражающего наиболее существенные особенности данного варианта суицида у больных шизофренией. По нашему мнению, в какой-то мере для подобных вариантов суицидального поведения подходит название «аутистически-атактический суицид». Это название позволяет отличить суициды, совершаемые на различных (чаще более поздних) стадиях заболевания, как от аутистически-рационального (мировоззренческого), так и от психотического варианта суицидального поведения при шизофрении.
Необходимость выделения различных вариантов суицидов, совершаемых больными шизофренией, с терминами и понятиями, в наибольшей степени отражающими, по нашему мнению, специфические особенности тех или иных типов суицидального поведения, связана в определенной мере с задачами клинического раздела настоящей монографии. Эти задачи определяются не только необходимостью рассмотрения особенностей суицидального поведения при различных видах психических и поведенческих расстройств, но и с определением клинико-диагностического значения отдельных характеристик суицидов. При подобном подходе те или иные параметры суицидального поведения не только становятся важными в плане суицидологического анализа и профилактики повторного суицида, но и являются определенным подспорьем (свидетельством) для оценки психопатологии, включая нюансы симптоматики или определения степени выраженности дефекта.
Клинические наблюдения показывают, что большинство суицидов, совершаемых больными шизофренией, достаточно часто имеют определенную «шизофреническую» окраску. Именно это обстоятельство позволяет использовать анализ суицидального поведения больных в клинико-диагностических целях. Для различных вариантов этих суицидов предлагаются разные названия, каждое из которых несет определенную смысловую нагрузку. Естественно, что эта «нагрузка», в первую очередь связана с мотивационной стороной суицида, она включает и такие характеристики суицида, как особенности пресуицидального периода, отношение к случившемуся после покушения на самоубийство и проч. Ни в коей мере те или иные варианты не отражают такие важные моменты, как способ самоубийства, время, место и другие характеристики суицида. Следует оговориться, что в словосочетании «шизофреническая окраска» суицидов автор в первую очередь видит эту «окраску» не столько в выборе больными особо жестоких или странных способов самоубийства (по нашим наблюдениям, и в рамках шизофрении подобное встречается относительно редко), сколько в своеобразии тех или иных стадий суицидального акта, чаще всего совершаемого весьма привычными и наиболее распространенными методами. Среди этих методов у лиц с психическими расстройствами за последние годы преобладают, по нашим наблюдениям, отравления используемыми для лечения психотропными препаратами.
Поэтому так называемый «патологический суицид» (термин, нередко используемый рядом авторов для характеристики отдельных актов самоубийства у больных шизофренией) автор настоящей работы не считает удачным с точки зрения его отнесения только к определенной категории суицидентов.
Некоторые «нюансы» характеристик суицидального поведения при отдельных видах психической патологии неоднократно подчеркивались автором. При этом специфическая «окраска» отдельных параметров суицида наиболее характерна для шизофрении.
Практика показывает, что достаточно часто больные шизофренией совершают суициды, не отличающиеся по своим характеристикам от самоубийств, совершаемых другими группами суицидентов, в том числе психически здоровыми и лицами с пограничными формами психической патологии. Естественно, в первую очередь подобные покушения на самоубийства встречаются у больных шизофренией, находящихся в ремиссии или в продроме заболевания, и при вялотекущих формах расстройств шизофренического круга. Здесь речь идет о так называемых психогенных или ситуационных суицидах, которые по основным своим характеристикам не имеют какой-либо связи с психопатологической симптоматикой. Подобный суицид не имеет отмеченной выше весьма нередкой у больных шизофренией специфической окраски, даже если этот диагноз непосредственно фигурирует в переживаниях суицидента.
В качестве примера приводится суицид, совершенный 25-летней больной шизофренией в состоянии ремиссии вскоре после выписки из больницы.
Речь идет о живущей в общежитии работнице завода. Из ее анамнеза известно следующее. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родилась в сельской местности. Серьезных соматических заболеваний и других анамнестических вредностей в детстве и в зрелом возрасте не отмечалось. После окончания средней школы приехала в Ленинград поступать в вуз, однако не прошла по конкурсу и начала работать на заводе, где окончила курсы монтажниц. Работает по специальности на протяжении шести лет. Очень хорошо освоила основную и смежные профессии, была назначена бригадиром. В общежитии работала помощником коменданта и получила отдельную комнату. Алкоголь употребляла редко и в малых дозах. С 20 лет вела половую жизнь (случайные связи), однако на протяжении последнего года перед поступлением в больницу поддерживала постоянные отношения с молодым человеком, тоже работающим на заводе, с которым собирались пожениться и строили планы на совместную жизнь.
Психически заболела достаточно остро. Однако за две-три недели до манифестирования болезни отмечалось неустойчивое настроение. Со слов ее подруг, «то плакала, то смеялась без всякой причины, но чаще была какая-то задумчивая». Объясняя свое состояние, говорила, что не знает, как они будут жить, когда поженятся. Однако продолжала работать, в общежитии вела себя упорядоченно. Вместе с тем, со слов ее жениха, даже с ним вела себя так, что ее поведение было непонятно («как девчонка, выпившая первый раз, хотя она вообще не пьет»). За несколько дней до госпитализации почувствовала особое отношение к себе окружающих.
Перед госпитализацией ночью плохо спала, утром поняла, что с ней происходят какие-то изменения, что она становится в центре происходящего вокруг. Большинство людей смотрели на нее как на царицу, призванную спасти мир от ядерной войны, но замечала и недоброжелателей, «взгляд которых выражал презрение». «Почти летала» по улицам, пыталась обращаться к прохожим со словами, что «катастрофы не будет», замечала «необыкновенную красочность мира». Настроение было восторженно-приподнятое. Вернувшись в общежитие, пыталась собрать всех «на митинг» и была госпитализирована «скорой помощью» в психиатрическую больницу.
При поступлении и в первые дни нахождения в больнице была беспокойна, плохо удерживалась на месте, говорила о своем «предназначении», о том, что «дворец», в котором она находится, «является центром», в больных видела своих знакомых или «новообращенных». Говорила о «голосах», о том, что ее мысли «управляют миром». Порой становилась недоступной контакту, застывала на месте, во что-то всматривалась. На фоне проводимой интенсивной терапии стала спокойнее, доступнее контакту, исчезли неадекватные поступки и высказывания, состояние обездвиженности, но в течение месяца сохранялись «голоса». Некоторое время была вяловата, говорила о плохом настроении, объясняя это фактом попадания в психиатрическую больницу, просила «побыстрее выписать».
Появилась критика к психотическим переживаниям острого периода болезни, хотя в целом уклонялась от обсуждения этой темы. Сообщила, что некоторые переживания, имевшие место после поступления, она не помнит, временами считает, что находится во дворце и даже видела «украшения». Постепенно включилась в трудовые процессы на отделении, контактировала с больными и персоналом, на свиданиях с подругами и молодым человеком вела себя адекватно. Настроение выровнялось. Спустя два месяца нахождения в больнице была выписана под активное наблюдение психоневрологического диспансера по месту жительства. Перед выпиской обещала принимать дома лекарства, выполнять указания врачей, аргументируя это тем, что она «знает свой диагноз».
После выписки приступила к работе на прежнем месте, в общежитии вела себя упорядоченно, вновь начала общаться со своим женихом. Две недели находилась в отпуске у родителей. Со слов окружающих ее людей (в том числе и родителей), на протяжении всего этого периода каких-либо странностей в поведении или высказываниях не отмечалось. Месяц принимала лекарства, интересовалась их влиянием на возможную беременность.
С целью выяснения этого вопроса и характера ее заболевания купила книгу по психиатрии, прочла все о шизофрении и была в целом расстроена возможностью рецидивов болезни. Интересовалась этим у врача диспансера. Получив разъяснения, что шизофрения может протекать по-разному, успокоилась, продолжала работать, встречалась с женихом. Последний, обнаружив случайно у нее книгу по психиатрии, попросил почитать. Спустя некоторое время после этого заметила определенное охлаждение к ней жениха. «Убедил подождать со свадьбой, стал реже приходить, ссылаясь на занятость, спешил побыстрее уйти и т. п.». Происходящие изменения отношений переживала очень тяжело, хотя и понимала причины этого: наличие у нее «хронической психической болезни шизофрении». Однако продолжала работать, контактировала с окружающими.
После одного разговора с женихом, сказавшим, что об их дальнейших отношениях и свадьбе «надо еще думать», стала задумываться о перспективах ее дальнейшей жизни. Жениха, не сказавшего ни «да», ни «нет», ни в чем не винила («он не муж, и сам выбирает свою судьбу»), больше думала об имеющейся у нее «шизофрении». Резко упало настроение, и «сразу поняла, что нет никаких перспектив, так как снова попаду, как другие, в больницу, а потом стану дурой». Не видела
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 401
«смысла жизни», все перестало интересовать, «почему-то вспомнилась больная, которая находилась в отделении после отравления лекарствами и говорила, что с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла». Периодически стали появляться мысли о самоубийстве, но «жалела родителей или вспоминала, что шизофрения не обязательно сделает дурой», не находила у себя «признаков болезни».
Продолжала работать, но по вечерам «все время вертелась мысль, стоит ли дальше жить». Чтобы лучше засыпать, сама увеличила себе дозу азалептина («наглотаюсь и как проваливаюсь»). Однако в один из вечеров «мысли о самоубийстве пошли непроизвольно, уже ничего не останавливало их», и больная, окончательно решив, что «лучше умереть», написала предсмертную записку матери с просьбой простить ее и приняла все имеющиеся у нее лекарства. Находилась в коматозном состоянии, когда ее подруга вместе с женихом взломали дверь и вызвали «скорую помощь». Несколько дней находилась в токсикологическом центре, а затем была переведена в психиатрическую больницу. В больнице в первые дни была вяла и сонлива, но сожалела о совершенной ею попытке самоубийства. В дальнейшем охотно контактировала, помогала персоналу в уходе за ослабленными больными. Галлюцинаторно-бредовых переживаний за время нахождения в больнице не обнаружила. Настроение было ровным.
На свиданиях с подругами, матерью и женихом вела себя адекватно. Совершенный ею суицид объясняла тем, что «как-то особенно остро стала переживать наличие у себя шизофрении после изменения отношений с женихом». С ее слов, уже очнувшись в токсикологии, сожалела об этой «глупости» и сейчас также считает, что даже в отношениях с женихом еще не все ясно, а что будет дальше с болезнью - «тем более». О психотических переживаниях, имевших место во время прошлого поступления в больницу, говорила более охотно, чем непосредственно после выхода из острого состояния, относилась ко всему происходившему с ней тогда критически, но заявляла, что не может в этом разобраться, так как «был какой-то сумбур: и голоса, и считала себя царицей, видела и поклонение, и презрение людей, и мысленно управляла миром». По-прежнему предъявляла амнезию на некоторые переживания того периода.
Несмотря на известную неопределенность будущих отношений с женихом (по-прежнему не говорившим больной ни «да», ни «нет»), высказывала вполне адекватные планы на будущее при любом варианте развития событий. Обещала в случае обострения болезни или появления «плохих мыслей» обсудить их с родителями или врачом диспансера, прежде чем «так бить близким людям по мозгам». Эмоционально представлялась достаточно сохранной. За время нахождения в больнице настроение оставалось ровным, признаков депрессии не обнаруживала. Охотно посещала групповые занятия по психотерапии на отделении. При обследовании психолога качественных нарушений мышления, снижения фона настроения и суицидальных тенденций не было выявлено. Спустя три недели после поступления была выписана на лечение в дневной стационар с последующим активным наблюдением психоневрологического диспансера и рекомендацией продолжения психотерапевтических занятий.
В данном наблюдении, независимо от возможных расхождений диагностической оценки острого психотического состояния, следует в первую очередь отметить наличие у больной несомненного состояния ремиссии во время совершения суицида. И хотя поставленный больной диагноз шизофрении в целом выступил как выраженный психогенный (ситуационный) фактор, его психотравмирующее (нозоген-ное) влияние в полной мере определяется наличием состояния ремиссии без каких-либо признаков эмоционально-волевого дефекта. Форма реагирования больной на «диагноз» показывает его «значение» для нее. Если для врачей «острое шизофреноподобное психотическое расстройство», «циркулярная шизофрения» или «шизоаффективный психоз» нередко выступают как синонимы, то данный суицид показывает, что «словом можно убить», если это слово - «шизофрения».
Сказанное выше позволяет считать, что с точки зрения суицидологической превенции (как одно из мероприятий профилактики суицидов, подобных описанному выше) введение в последней Международной классификации (МКБ-10) временных параметров и обязательности наличия определенной психопатологической симптоматики для диагностики шизофрении имеет несомненное положительное значение. Такое же значение имеет и введение рубрики «острые и транзи-торные психотические расстройства», включающей различные виды этой патологии, в том числе и «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». В этом плане современная систематика психических расстройств позволяет достаточно успешно, в случае каких-либо сомнений в характере первого приступа заболевания, избежать обязательной постановки диагноза шизофрении, учитывая психотравмирующее (нозогенное) влияние возникающего в ремиссии осознания факта наличия тяжелой хронической болезни.
Возвращаясь к анализу, можно говорить о наличии некоторых симптомов шизофрении во время острого приступа болезни. Однако относительно острое начало, наличие на высоте приступа состояний измененного сознания (онейроида) с последующей амнезией характера
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 403
переживаний того периода, достаточно быстрый выход с хорошей ремиссией позволяют на данном этапе ограничиться диагнозом «острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении». С другой стороны, продолжительность психотического состояния более месяца (установить длительность конкретной симптоматики шизофрении, как это часто бывает в острых состояниях, не представляется возможным) делают понятным и постановку диагноза, сыгравшего роковую роль в совершении больной суицида после первой выписки из больницы.
Однако независимо от характера диагноза и возможных споров по диагностике подобных состояний (эти больные составляют основной контингент для различного рода диагностических «разборок») здесь важен именно факт наличия хорошей ремиссии (практического здоровья) после перенесенного приступа болезни. В данном случае суицидологический анализ случившегося выступает на первый план: важна оценка детерминирующих факторов, мотивации суицида, особенностей переживания в пре- и постсуицидальном периоде, отношение больной к случившемуся, мероприятия по возможной профилактике повторного самоубийства. Даже допуская гипотетические изменения личности после первого перенесенного приступа болезни, здесь не удается отметить какого-либо участия «шизофрении» (под каким угодно названием) или каких-то ее симптомов в формировании суицида на любом этапе суицидального акта.
Не вызывает сомнений, что основным (детерминирующим) фактором формирования суицидальных тенденций здесь является психотрав-мирующее воздействие ситуации, связанной с наличием у больной психического заболевания - шизофрении. Следует говорить именно о нозогенном влиянии диагностируемой болезни, а не о каком-либо реагировании на конкретные психотические переживания неприятного или угрожающего характера. Естественно, что в каждом случае факт диагностики тяжелой болезни в сознании заболевшего преломляется в зависимости от конкретных обстоятельств жизни, характера болезни, ее возможных последствий для жизни и работы.
Обстоятельства жизни пациентки таковы, что болезнь выступает как вероятное препятствие дальнейшим отношениям и браку, однако на первый план в переживаниях выступает само заболевание, а не возникшая неопределенность взаимоотношений с женихом. Безусловно, заведомо отрицательную роль здесь играло и знакомство больной с книгой по психиатрии, в которой шизофрения была представлена в ее самых неблагоприятных последствиях. Следует отметить, что тактика врачей с точки зрения деантологии не может вызвать каких-либо нареканий на протяжении всего периода общения с больной. Задним числом, с учетом совершенного больной суицида, можно говорить о недостаточной психотерапевтической и реабилитационной работе по «адаптации» пациентки к диагнозу и его возможным психосоциальным последствиям. Естественно, что подобная работа должна проводиться и с близкими заболевшего, что весьма трудно осуществимо (особенно в условиях жизни вне семьи).
Не только по характеру детерминирующего фактора, но и по другим параметрам совершенный больной суицид практически не отличается от ситуационных покушений на самоубийство психически здоровых и лиц с пограничной патологией. Можно говорить о возникновении пресуицидального синдрома с уменьшением внешней активности, обращенностью к миру внутренних переживаний, появлением мыслей и представлений суицидальной направленности (типа воспоминаний о больной, совершившей попытку самоубийства путем отравления).
Период формирования решения о суициде в данном случае относительно растянут и сопровождается достаточно четкой борьбой суицидальных и антисуицидальных тенденций: с одной стороны, «с диагнозом шизофрении жить не имеет смысла», а с другой стороны, «жалко родителей» и «шизофрения не обязательно сделает дурой». Здесь нет «шизофренической» импульсивности в появлении мысли о суициде и ее реализации, идет постепенное саморазвитие суицидальных феноменов.
Состояние больной, непосредственно предшествующее покушению на самоубийство, не имеет каких-либо признаков, указывающих на его психотический характер. Как уже отмечалось автором монографии, непроизвольное (навязчиво-насильственное) течение мыслей непосредственно перед суицидальным актом говорит о несомненном изменении психофизиологического функционирования мозга, но эти изменения далеко не всегда приводят к возникновению психотических феноменов. Как известно, навязчивости любого рода встречаются и при такой болезни, как шизофрения, и при неврозах, и в рамках психического здоровья (навязчивые сомнения - весьма частое переживание, особенно у тревожно-мнительных личностей).
У анализируемой больной непроизвольно идущие перед покушением на самоубийство мысли - это вовсе не психопатология шизофренического круга, а показатель выраженности эмоционального напряжения и исчезновения антисуицидальных тенденций, определяющих существование ранее борьбы мотивов «за» и «против». Это обычный путь развития суицидальных тенденций - от антивитальных переживаний через борьбу мотивов (чувств и аргументов) к своеобразному «овладению» мыслью о самоубийстве, клинически проявляющемся в состоянии аффективно суженного сознания.
Психологический смысл анализируемого суицида - отказ от жизни. О несомненной выраженности намерения ухода из жизни свидетельствует серьезность способа самоубийства. Его обыденность (отравление психотропными препаратами) говорит только о выборе наиболее доступного, находящегося всегда под рукой у амбулаторных психически больных способа самоубийства. Закрытая дверь, предсмертная записка, тяжесть коматозного состояния - все это показывает истинность и серьезность намерения уйти из жизни. Об этом же говорит и обнаружившееся сразу после выхода из коматозного состояния сожаление по поводу совершенной ею попытки самоубийства.
Здесь заведомо не было какого-либо намерения как-то изменить ситуацию, призвать с помощью суицида кого-то на помощь, кому-то ответить или чего-то избежать. Пациентка отказывается от жизни в силу неприемлемости для нее ситуации, изменить которую она не в силах. Отсутствие психотических переживаний и клинически значимого снижения настроения не позволяет связывать совершенный суицид с новым обострением заболевания или развитием постшизофренической депрессии, что нередко диагностируют врачи при совершении суицида вскоре после окончания острого приступа болезни.
В целом, анализ представленного выше покушения на самоубийство, совершенного больной в состоянии ремиссии, показывает возможность ситуационно обусловленного (психогенного) суицида после окончания острого приступа шизофрении (шизофреноподобного расстройства). Здесь закономерности развития суицидальных тенденций практически ничем не отличаются от аналогичных показателей суицидов психически здоровых и лиц с пограничной психической патологией. При этом сама постановка диагноза может выступать как психо-травмирующий фактор. Осознание факта наличия тяжелой психической болезни (шизофрении в данном случае) оказывает на больного в ремиссии неблагоприятное психическое воздействие - и заболевание обнаруживает свое нозогенное влияние.
Подобные суициды, связанные с нарушением эмоций и поведения, по мнению автора, должны рассматриваться в рубрике «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации». В этом случае важна именно диагностика текущего состояния, а не основного диагноза (его необходимость не вызывает сомнений). Поэтому исключительное значение имеет как появление в пре- и постсуицидальном периоде психопатологической симптоматики, так и ее возможное отражение в суицидальном поведении. При этом, наряду с галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, возможно и развитие постшизофренической депрессии.
Естественно, необходим дифференцированный подход при оценке суицидального поведения, наблюдающегося после выхода из острого психотического состояния. В данном случае характер суицида - это определенное диагностическое подспорье для оценки состояния пациентки при повторном направлении в больницу после совершения в ремиссии покушения на самоубийство. В зависимости от этой оценки речь может идти или о динамике основного болезненного процесса, или о связанных со стрессом формах реагирования с нарушением эмоций и поведения, но не сопровождающихся, однако, обострением ранее диагностируемого заболевания.
Адекватная оценка суицида и связанного с этим состояния имеет решающее значение для лечения и последующей тактики ведения и характера поддерживающей терапии. Ситуационный суицид требует гораздо большей психотерапевтической работы, нежели суицидальное поведение, наблюдающееся на фоне нового обострения болезни. Если возвращаться к анализируемой больной, то следует отметить необходимость соответствующей работы не только с пациенткой, но и с ее близкими людьми.
Существенные отличия от всех приведенных выше суицидов обнаруживают покушения на самоубийство у больных с хроническими бредовыми расстройствами. Симптоматика их болезни развивается относительно медленно, а суицидальные тенденции чаще всего имеют четкую и однозначную связь с психотическими переживаниями. Для подобных покушений на самоубийство в полной мере подходит термин «бредовой суицид». Галлюцинации и другие психопатологические симптомы, если они имеют место в тех или иных конкретных случаях заболевания, также могут отражаться на характере суицида, но, в целом, здесь не вызывает сомнение ведущая роль в суицидальном поведении бредовых переживаний.
Пример подобного рода суицида приводится ниже.
Больная впервые поступила в психиатрическую больницу в возрасте 49 лет после нанесения самоповреждений себе и мужу, вызвавших у последнего тяжкие последствия в виде потери речи и правостороннего частичного паралича. Четких данных о наследственной отягощенное™ психическими заболеваниями нет, но, со слов больной, родители страдали гипертонической болезнью. Родилась в сельской местности. В детстве, кроме простудных заболеваний, ничем не болела. После окончания 8 классов переехала в Ленинград, где окончила ПТУ по спе-
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 407
циальности маляр-штукатур. Жила в общежитии, некоторое время работала, а затем окончила техникум. Работала до последнего времени на одном месте мастером-бригадиром в ЖСК. Получила квартиру. Замужем за шофером. Детей в семье нет. Вместе с мужем эпизодически употребляла алкоголь, но клиники хронического алкоголизма не сформировалось. Менструальный цикл без особенностей, менструации отмечались до последнего времени. На протяжении последних двух лет страдает гипертонической болезнью, появилась метеозависимость и головные боли, но, со слов больной, «больничные листы по давлению брала редко».
За четыре месяца до госпитализации супруги продали комнату мужа и решили положить деньги в сберегательную кассу. Во время этой операции больная заметила, что какой-то мужчина наблюдает за ними. Когда вышли из сберкассы, женщина заметила, что за ними идет еще один мужчина («другой, но тоже очень подозрительный»). Сказала мужу: «За нами, наверное, следят», а в ответ услышала: «Не обращай внимания».
Дома несколько успокоилась, но начиная с этого дня, как только выходила на улицу, становилось страшно и замечала в любом проходящем на улице человека, который следит за ней. За две недели до начала слежки и такой же срок после находилась на больничном листе в связи с гипертоническим кризом. Давление постепенно нормализовалось, соматическое состояние было удовлетворительным, вышла на работу. Однако с этого времени вплоть до совершенного ею суицида почти постоянно испытывала страх, колеблющийся по интенсивности, и замечала вначале просто «слежку», а спустя некоторое время и «преследование». Вначале «все это» происходило только на улице, а потом стала замечать, что и соседи «перешептываются». В дальнейшем «почувствовала», что их телефон прослушивается, что и на работе о них «распускают слухи», намекают, что они «не получат деньги». Не могла дозвониться родственникам в другой город, однажды услышала: «Ну что, зайчики?» За месяц до случившегося стала чувствовать, что вечером, а иногда и ночью их стали «мучить газами или лучами, иногда это было и днем, и даже на работе». Говорила мужу о «травле», но «он ничего не замечал, чувствовала я одна». Страх все усиливался, временами не выходила на улицу, но «муж ко всему происходящему относился спокойно и даже шутил, что умрем вместе».
Периодически «ощущала покалывание в голове, временами что-то подкладывали в пищу, так что временами ничего не видела». По телевизору все время слышала, что пытают и убивают. Не случайно в это же время сломался телевизор. Намекали, что и родственников будут пытать. Однажды шедшая впереди женщина сказала: «По-человечески не могут умереть». Страх все усиливался, в «слежку и преследование» вовлекалось все большее число лиц из ближайшего окружения и случайных прохожих на улице, боялась выходить из дома. Муж стал говорить, что ее «надо показать врачу».
На фоне усиливающихся тревожно-бредовых переживаний за две-три недели до случившегося заявила однажды мужу: «Чем так мучиться, лучше вместе умереть». Муж вновь заявил, что ее надо лечить, но каких-либо конкретных действий не предпринимал, несмотря на повторяющиеся предложения жены о добровольной «совместной смерти». С ее слов, «для успокоения» совместно употребляли небольшие дозы алкоголя. Спустя три месяца после начала «слежки и преследования» в один из вечеров вместе выпили бутылку водки и, со слов больной, неожиданно стали «как роботы, не понимали ничего происходящего вокруг». Однако муж вскоре уснул, а больная, не желая «так мучиться», решила убить себя и мужа. Как объясняла она сама спустя некоторое время, во время нахождения в психиатрической больнице, «эта мысль все время вертелась в голове на протяжении нескольких недель, но здесь стала как какой-то робот и ни о чем другом уже не могла думать, хотя выпила не больше ста грамм водки».
Подойдя к спящему мужу, больная нанесла ему несколько ударов молотком по голове, в результате чего у него наступила потеря речи и частичный паралич правой половины тела. С ее слов, крови у мужа не было, на что больная заметила: «Видишь, Петя, мы даже умереть не можем!» Затем нанесла себе ножом несколько самопорезов на руках и ранение в живот с повреждением печени и кишечника («крови тоже не было»). Сразу же пошла к соседям и попросила вызвать «скорую помощь» и милицию, заявив, что она «убила мужа». Была направлена в хирургическое отделение, откуда спустя некоторое время после оказания соответствующей помощи, переведена в психиатрическую больницу.
Состояние больной на протяжении всего периода нахождения в психиатрической больнице оставалось стационарным. К контакту с окружающими не стремилась, однако поведение в целом было упорядоченным, принимала пищу и лекарства, выполняла указания персонала. Галлюцинаторно-бредовых переживаний в поведении не обнаруживала. Бредовой интерпретации происходящего не отмечалось. В то же время критики к психотическим переживаниям, имевшим место на протяжении нескольких месяцев до случившегося, не было. На вопросы, связанные с этими переживаниями, с плачем рассказывала о «слежке и преследовании», начавшихся с момента их похода в сберкассу с деньгами, полученными за квартиру.
Отмечалась некоторая неустойчивость настроения, в целом была депримирована, объясняя снижение настроения тем, что произошло с ней и мужем. Выраженной тревоги не отмечалось, периодически становилась плаксивой, временами не удерживалась на месте, объясняла свое поведение тем, что она «не знает, как жить после всего случившегося». Однако достаточно быстро успокаивалась. Отрицала намерение покончить с собой в течение всего периода нахождения в больнице. Сожалела о совершенной ею попытке убийства мужа, с плачем начинала стереотипно повторять: «Пусть бы лучше пытали». Конкретные мысли о возможности самоубийства в дальнейшем отрицала, но на вопросы об этом начинала плакать и спрашивала, как же ей дальше жить. С ее слов, в соматической больнице первое время «снились кошмары, чаще всего убитый муж», но за время нахождения в психиатрическом отделении кошмарных сновидений и выраженных расстройств сна не было.
Периодически жаловалась на головные боли, особенно при смене погоды, отмечалось повышение артериального давления. При психологическом исследовании было обнаружено истощение психических процессов, некоторое снижение памяти, внимания и уровня обобщений, легкая степень умственного дефекта. Депрессии и суицидальных тенденций не выявлено. Заключение невропатолога: признаки дисцир-куляторной энцефалопатии. Окулист диагностировал ангиопатию сетчатки. Проводилось лечение трифтазином, сосудистыми препаратами.
В этом состоянии в связи с возбуждением уголовного дела была переведена на судебно-психиатрическую экспертизу.
Наличие психического расстройства и его непосредственное «участие» в совершении больной весьма жестоких (по отношению не только к самой себе, но и к мужу) агрессивных действий не вызывает в данном случае сомнений. Уже сам характер аутоагрессивных действий, как и покушение на убийство мужа, свидетельствует не просто о наличии у анализируемой больной суицидальных тенденций, но и об особом состоянии сознания у пациентки во время выполнения этих действий. Сама больная характеризует имевшиеся у нее в тот период психические переживания достаточно четко - «была как робот». Связать произошедшую с больной «роботизацию» только с действием алкоголя и галлюцинаторными переживаниями, возникающими на высоте аффекта, не представляется возможным. Это не исключает диагноза органического бредового (шизофреноподобного) расстройства.
Совершенный больной так называемый расширенный суицид в данном случае может быть в полной мере охарактеризован как бредовый. Несомненно, его мотивационная составляющая заведомо не просто связана, а непосредственно вытекает из бредовых переживаний. Об этом говорит тот факт, что мысли о самоубийстве вдвоем и соответствующие предложения мужу об этом у больной отмечаются задолго до непосредственной их реализации. Возникновение суицидальных тенденций определяется полностью тревожно-бредовыми переживаниями, но непосредственная реализация суицидального замысла происходит в рамках особого состояния сознания. Наличие этого состояния на высоте тревожно-бредовых переживаний и после приема алкоголя ни в коей мере не исключает здесь именно «бредовой суицид» в его классическом виде.
Нарушение сознания любой степени выраженности (от суженного до сумеречного) скорее говорит в пользу сосудистого характера заболевания, при котором различного рода выраженные эмоциональные переживания меняют тонус сосудов головного мозга и тем самым приводят к сдвигу в психофизиологической деятельности. Клинически эти сдвиги выступают как различные варианты состояний измененного сознания. У анализируемой больной это состояние переживается ею как чувство своеобразного овладения («стали как роботы»). Однако говорить о том, что здесь суицидальное поведение определяется только наличием состояния измененного сознания, неправомерно. Само возникновение этого состояния во многом определяется наличием предшествующих тревожно-бредовых переживаний.
У анализируемой больной суицидальное поведение возникает как «логическое» следствие характера испытываемых ею болезненных переживаний, в первую очередь бредовых. И хотя практическое разграничение тревоги и бреда в данном случае представляется искусственным, весь комплекс имеющихся у больной переживаний можно оценивать как бредовое расстройство. Острота переживаний, в том числе наличие выраженного эмоционального компонента в виде тревоги, находит четкое объяснение в конкретном характере «преследования», несущего угрозу физическому существованию больной и ее мужу.
В целом, представленное выше клиническое наблюдение является иллюстрацией бредового варианта психотического суицида, в котором наиболее отчетливо проявляется непосредственная связь имеющейся психопатологической симптоматики и суицидального поведения. Выяснение мотивировки совершенных больной действий, включающих покушение на убийство мужа и самоубийство, здесь идет параллельно с определением характера симптоматики и диагностикой психического расстройства. Эта диагностика в условиях больницы существенно облегчается дополнительными обследованиями специалистов, подтверждающих наличие сосудистого поражения головного мозга.
Приведенное клиническое наблюдение показывает роль суицида как момента, обнаруживающего наличие психического заболевания. И хотя в данном конкретном случае подозрение на наличие заболевания достаточно определенно высказывалось мужем пациентки, совершенные ею действия с их тяжелейшими последствиями обнаружили не столько наличие самой болезни, сколько социальную опасность больной, определяющуюся характером тревожно-бредовых переживаний. К сожалению, весьма нередко близкие игнорируют высказывания суицидентов о самоубийстве (в данном примере это предложение «умереть вместе»).
В приведенном выше наблюдении произошедшая трагедия в какой-то мере была связана с тем, что пострадавший вплоть до самого покушения на него не придавал должного значения наличию у жены заболевания (хотя и считал, что ей надо лечиться) и практически полностью игнорировал четкие сигналы пресуицидального периода о возможности ее самоубийства. В наших наблюдениях показано, что диагностика психического заболевания и даже хорошая ремиссия, наступающая после лечения, вовсе не может исключить возможности покушения на самоубийство. Однако в рассмотренном выше наблюдении именно трагические последствия случившегося показывают необходимость большего внимания со стороны близких суицидента к сигналам-предупреждениям о готовящемся акте самоубийства.
При достаточной выраженности тревожно-бредовых переживаний наличие болезни у одного из членов семьи, как правило, не вызывает особых сомнений у близких. Другое дело - их отношение к необходимости госпитализации, лечения и понимание возможной социальной опасности больного. Здесь многое определяется этнокультуральными и иными особенностями лиц из ближайшего окружения, в том числе условиями жизни, конкретной ситуацией и другими моментами, носящими в основном индивидуальный характер.
Более сложный вариант взаимоотношений заболевшего и его окружения возникает тогда, когда признаки психического расстройства обнаруживаются и у человека, находящегося в тесном контакте с психически больным. В абсолютном большинстве случаев речь идет о различных вариантах взаимоотношений двух (не исключено и большее число) психически больных с бредовыми расстройствами. Достаточно часто встречается вариант, когда каждый из близко контактирующих людей страдает самостоятельным заболеванием, а содержание бредовых переживаний имеет далеко идущее сходство в силу развития болезни в одинаковых условиях и взаимовлияния больных друг на друга. Это так называемый конформный бред, при котором важно именно сходство содержания бредовых переживаний при возможном существенном различии психического расстройства каждого и механизмов развития бреда. Более сложная ситуация как в плане понимания этиопатогенетических механизмов развития болезни, так и с точки зрения диагностической оценки наблюдающихся болезненных переживаний появляется в тех случаях, когда в возникновении болезни обнаруживается механизм своеобразного психического заражения, индукции.
Суицидологический анализ может, с одной стороны, дать какие-то дополнительные диагностические критерии, а с другой - в какой-то мере способствовать оценке возможной общественной опасности заболеваний, объединяемых понятием «помешательство вдвоем». И хотя эти случаи в психиатрической практике встречаются относительно редко по сравнению с другими формами психической патологии, знание некоторых аспектов клиники индуцированных бредовых расстройств необходимо. Как и при других психических расстройствах, характеристики суицидов, совершаемых больными с индуцированными психозами, могут выступать как своеобразные элементы клиники.
Диагностика индуцированных бредовых расстройств может вызывать определенные трудности. Эти формы психической патологии граничат, с одной стороны, с уже упомянутыми выше случаями конформного бреда, развивающегося в условиях относительно одновременного развития различных заболеваний у тесно контактирующих лиц, с другой стороны, с различными формами неадекватного реагирования окружающих на болезнь близкого человека, оказывающего выраженное эмоциогенное воздействие в первую очередь на ближайших родственников заболевшего. Это воздействие достаточно часто может обусловливать некритическое отношение к психотическим переживаниям близкого человека и даже формировать «реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (одна из рубрик современной систематики заболеваний) с весьма специфическим содержанием клинической картины этого реагирования, вызывающим необходимость дифференциальной диагностики этих форм психической патологии с клиникой индуцированного бредового расстройства.
Таким образом, упомянутые выше формы патологии, смежные с индуцированными бредовыми расстройствами, определяют необходимость дифференцированного подхода к различным видам психических нарушений, объединяемых появившимся в XIX в. понятием «индуцированное помешательство». В соответствии с задачами настоящей главы автор монографии считает необходимым предварительно объяснить то, что в его представлении включает рубрика «индуцированное бредовое расстройство». У различных авторов отмечается неоднозначность понимания расстройств, относимых в эту рубрику. Не проясняют эту «неоднозначность» и критерии диагностики, и включаемые в эту рубрику формы психической патологии, представленные в соответствующем разделе Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10).
Многие формулировки русского перевода клинических описаний и указаний по диагностике в разделе, посвященном индуцированным бредовым расстройствам, носят весьма неопределенный и даже противоречивый характер: «Редкое бредовое расстройство, которое разделяется двумя или более лицами с тесными эмоциональными контактами. Только один из этой группы страдает истинным психотическим расстройством». Непонятно, из какой группы и почему лицо, не страдающее «истинным психотическим расстройством», рассматривается в рубрике, касающейся бредовых форм психической патологии?
Отмечено, что диагноз индуцированного бредового расстройства может быть поставлен при условии, когда «один или два человека разделяют один и тот же бред или бредовую систему...». Каким образом можно «разделить» бред, не вполне ясно. Понятно, что в данном контексте не может быть речи о делении бреда на части. Если же «один или два человека» некритически относятся к высказываемым больным бредовым идеям (о его преследовании, обкрадывании и проч.), то можно с достаточной уверенностью отметить, что между наличием бреда у того или иного лица и его способностью «разделить» мнение, т. е. согласиться порой с весьма нелепыми (не говоря о правдоподобных) построениями больного ума, существует дистанция огромного размера! Реальная клиническая практика зачастую преподносит в этом плане такие варианты «разделения бреда», при которых те или иные высказывания близких родственников, трактующих, в силу этнокуль-туральных или личностных характеристик, бредовые построения больного, оказываются намного более нелепыми, чем бредовая система заболевшего.
Вызывает также определенные возражения включение без каких-либо разъяснений или оговорок в «индуцированное бредовое расстройство» таких понятий, как помешательство вдвоем или симбиотиче-ский психоз, каждое из которых представляет сборную группу, далеко не совпадающую по критериям их оценки и характеру с психической патологией. В психиатрической литературе термин «folie a deux» (помешательство вдвоем) при рассмотрении случаев психических заболеваний у нескольких тесно общающихся лиц используется наиболее часто, что объясняется его относительной широтой и независимостью от конкретных представлений об этиопатогенетических механизмах расстройств, относящихся к этой группе патологии. Но немецкий психиатр Леманн, предложивший термин «индуцированный психоз» для одного из вариантов «помешательства вдвоем», выделял, с одной стороны, эмоциогенное происхождение психических расстройств у близких больного, а с другой - их развитие путем индукции, т. е. специфического механизма прогрессирования болезни.
Не случайно работа Ласега и Фальре (авторов термина «помешательство вдвоем») - сообщение в Парижском медико-психологическом обществе и последующая публикация на эту тему - нашла как активных сторонников, так и противников развиваемых ими положений. Одни разделяли точку зрения авторов о возникновении психической болезни под влиянием первично заболевшего, другие (Режи, Витковски) отрицали саму возможность психического заражения, считая психически больным только первое лицо, а второе - заблуждающимся до абсурда. По мнению Режи (автора термина «одновременное помешательство»), в тех случаях, где отсутствуют галлюцинаторные переживания у человека, только соглашающегося с бредовыми построениями больного, следует говорить о «психологическом курьезе», не заслуживающем специального научного анализа.
И только в работе Морондона де Монтиэля впервые была дана систематика различных форм «помешательства вдвоем», включающая как самостоятельно развивающиеся заболевания, так и различные формы влияния первично заболевшего на лиц из его окружения, в том числе и так называемое «внушенное помешательство», при котором пассивный партнер только верит и повторяет бредовые построения первого. Развитие подобных непсихотических форм реагирования на болезнь близкого обусловливают легкая внушаемость, недостаточность интеллекта, общность в образе жизни и интересах. В отличие от этого при сообщенном помешательстве бредовые идеи появляются вначале у одного, затем у другого больного. Бред остается и при разобщении больных и подвергается самостоятельному развитию.
Изложенное выше, по нашему мнению, не позволяет считать синонимами термин «folie a deux» (наиболее часто используемый в мировой литературе во время представления наблюдения развития психических заболеваний в особых условиях) и достаточно определенный вариант «помешательства вдвоем» - индуцированное параноидное или психотическое расстройство. Термин, используемый для общей характеристики представляемых наблюдений с их последующим анализом и уточнением диагноза, вряд ли адекватен для диагностических указаний в рамках классификации болезней.
Не вполне адекватным представляется и использование в рамках систематики психических расстройств в качестве синонимов терминов «индуцированное психотическое расстройство» и «симбиотические психозы». Термин был впервые использован в интересующем нас аспекте швейцарским психиатром X. Шарфеттером для названия анализируемых им случаев групповых психозов в монографии «Симбион-тические психозы». Исследование шизофреноподобных «индуцированных психозов» (помешательства вдвоем, психоз ассоциации)» (1970).
Уже в предисловии к монографии М. Блейлер пишет, что симбиотические психозы являются переходными случаями между шизофренией и психореактивными психозами, так как здесь влияние ситуационных факторов оказывается более видимым, чем в случаях «чистой» шизофрении. Проведенное X. Шарфеттером исследование чрезвычайно интересно и важно в плане понимания некоторых аспектов развития шизофрении и шизофреноподобных заболеваний реактивного ге-неза, а используемый автором термин очень четко отражает особенности проанализированных наблюдений. Однако, по нашему мнению, «симбиоз» (длительное совместное проживание) и индукция (специфический механизм развития психического расстройства) - хотя и соприкасающиеся, но далеко не совпадающие друг с другом понятия. Не случайно автор берет термин «индуцированные психозы» в заглавии в кавычки и использует для его расшифровки и другие понятия.
X. Шарфеттер, по существу, описывает смешанную группу заболеваний, весьма разнородных по нозологии, клинической картине, течению и исходу. Эти различия у автора весьма демонстративны. По диагнозам в группе первично заболевших шизофрения имеет место у 78 % больных, реактивный психоз - у 8 %; среди вторично заболевших шизофрения - у 16,5 %, реактивный психоз - у 77 % больных. Различие в исходах следующее: выздоровление - 5 и 36 %, улучшение - 17 и 28 %, без перемен - 78 и 36 % соответственно. Различия по отдельным симптомам: аутизм - 95 и 67 %, изменения «Я» - 40 и 7 %, характерные расстройства мышления - 35 и 9 % больных соответственно. Полная идентичность содержания бреда отмечалась только в 54 % случаев, 45 % вторично заболевших дополняли и развивали бредовую тематику, обнаруживаемую у заболевшего первым.
Сравнивая частоту заболеваемости шизофренией у вторично заболевших, являющихся и не являющихся кровными родственниками так называемого индуктора, автор нашел, что число последних приближется к числу первых и намного превышает показатель заболеваемости шизофренией среди населения. По мнению X. Шарфеттера, индуцированные шизофреноподобные психозы развиваются под влиянием психически больного только у лиц, несущих в себе наследственную предрасположенность к «шизофреническим заболеваниям», т. е. они в преморбиде уже были «потенциальными шизофрениками», но в ге-незе болезни большое значение имел жизненный опыт и его вредности как психодинамические факторы развития заболевания. В целом, монография X. Шарфеттера, впервые использовавшего термин «сим-биотический», в аспекте интересующей нас проблемы не говорит о возможности его включения в систематику психических расстройств как синонима индуцированного бредового расстройства.
Из всех форм так называемых коморбидных шизофрении заболеваний именно индуцированные бредовые расстройства обнаруживают самый широкий диапазон как диагностических, так и общетеоретических мнений и представлений. Автор попытался показать это уже на примере понимания этой формы патологии в МКБ-10, являющейся «официальным источником», своеобразным руководством по диагностике и систематике психических расстройств. Критическое изложение указаний по диагностике и критериям постановки диагноза индуцированного бредового расстройства в МКБ-10 является необходимой предпосылкой для адекватного клинико-суицидологического анализа, кратко представленного ниже.
В этом наблюдении речь идет о 52-летней женщине и ее 53-летнем муже. Жена - инженер-химик, длительное время работала на вредном производстве, с 50 лет на пенсии. Муж также длительное время работал инженером-технологом, а последние годы был администратором. Имеют двух взрослых детей, проживающих отдельно со своими семьями. Последние 4 года супружеская пара живет вдвоем в коммунальной квартире. Из перенесенных заболеваний у жены обнаружен хронический бронхит (длительный контакт на производстве с тяжелыми металлами), последние два года начались нарушения менструального цикла, климакс наступил за несколько месяцев до первой госпитализации в психиатрическую больницу с выраженными климактерическими явлениями и колебаниями артериального давления. Муж, кроме простудных заболеваний, ничем не болел. Алкоголь супруги употребляли эпизодически, в малых дозах. В связи с плохим самочувствием жены, переездом детей с семьями на некоторое удаление от родителей и рождением внуков последние годы супруги резко сократили контакты с другими людьми. Этому же способствовал и отъезд их друзей (супружеской пары) за границу к детям.
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 417
Точное время начала психического заболевания в семье установить невозможно. Однако можно с достаточной определенностью отметить, что первые признаки болезни впервые обнаружила жена около двух-трех лет тому назад. Как сообщал в последующем муж, он достаточно длительное время («года полтора или два») пытался успокаивать жену и считал, что «она преувеличивает козни соседей» против них, а в некоторых «вещах просто ошибается из-за своей мнительности». «Ошибки» касались различного рода запахов (керосина, дуста, кала), которые, по мнению жены, «специально» создавали соседи по ночам.
На протяжении двух лет (выше уже отмечалась невозможность установления времени начала болезни в семье) жена вначале периодически, а в дальнейшем практически ежедневно стала замечать, что живущая в коммунальной квартире вместе с ними молодая супружеская пара всячески пытается «вредить» им. Сначала, по ее мнению, это делалось для того, чтобы выжить и занять их комнату. («Тогда оставалось им выселить еще одну семью, но там все были пьющие, и они бы их выселили по суду».) Однако в дальнейшем козни соседей были уже направлены на их «физическое устранение» или «признание сумасшедшими», так как «вначале я, а спустя некоторое время и муж обо всем догадались».
Следует отметить, что муж «догадался» только спустя два года после того, как жена «настойчиво открывала ему глаза». «Козни» соседей, по мнению жены, «фактически начались сразу после того, как они въехали в эту комнату по обмену, но я об этом догадалась только через год или два, а вначале думала, что они просто хулиганят». «Глаза открыл» факт приглашения соседкой поехать в лес за грибами: «Поняла, что это серьезно, а раньше считала, что просто хулиганят, как невоспитанные люди, а здесь стало ясно: зачем же ездить в лес за грибами, когда их полно на рынке?» На это заявление больной муж вначале засмеялся, а потом стал доказывать ей, что когда приглашают за грибами, то «это не всегда с целью убийства».
В дальнейшем жена постоянно замечала, что соседи портят их вещи, в первую очередь посуду. Регулярно показывала мужу те или иные дефекты кастрюль, поварешек и другой кухонной утвари. Муж достаточно длительное время считал и пытался объяснять жене, что она «просто забыла» про тот или иной дефект. Часто по этому поводу спорил с ней, хотя, если жена начинала плакать, споры прекращал, но по-прежнему длительное время считал, что «многое ей кажется из-за мнительности». «Козни» соседей все увеличивались: пачкали мыло, отбили эмаль на всей посуде, остригли щетку, отогнули ободок и ручку на кастрюле и т. д. Постепенно характер преследования расширялся: «Пища приобретала все более дурной вкус, через дырочку в комнату напускали запах навоза и дихлорэтана, а потом стали ходить в комнату и что-то подсыпать в разных местах с целью колдовства, хотя я в это не верю, но здесь был нарушен закон, запрещающий проникновение в чужую квартиру». Когда началось «колдовство и разного рода шаманничание», жена попыталась поговорить об этом с соседкой, но услышала только, что ей никто не поверит, так как она, «наверное, заболела и ей нужно идти в психиатрический диспансер». Пыталась обращаться и к мужу, и к эпизодически контактирующей с ней дочери («Мама, тебе кажется»).
Муж достаточно длительное время критически относился к бредовым построениям жены и даже пытался ее уговаривать, чтобы она «успокоилась», так как, по его мнению, многое из того, что она говорит, «никак не может быть» и ей многие вещи, якобы происходящие в их квартире, «только кажутся». Однако это «кажется» никак не связывалось мужем с болезнью («она обо всем судила очень здраво и во многих вещах разбиралась лучше меня и всех здоровых, вместе взятых»). Любого рода споры о характере «козней» соседей прекращались, если жена начинала плакать. Многое из того, что происходило, «муж также видел, но не считал, что это делают специально, он тоже чувствовал запах и дуста, и навоза, но говорил, что соседи просто травят тараканов или принесли что-то плохо пахнущее в квартиру, но вовсе не для нас».
На протяжении двух месяцев перед первой госпитализацией супругов в психиатрическую больницу муж находился в отпуске, для того чтобы ухаживать за женой, у которой резко усилились головные боли, приливы и приступы удушья, отмечалось постоянное повышение артериального давления. В течение этого времени семья практически ни с кем не общалась. По настоянию жены после обнаружения «вначале просто грязи, а потом заведомой отравы в пище» убрали всю посуду к себе в комнату и перестали готовить на общей кухне, хотя муж вначале и не верил, что их начали травить». Жена все чаще и чаще показывала мужу разного рода «присыпки и знаки того, что в комнате наговаривают и колдуют».
Муж не верил в колдовство и «разные шаманские штуки», замечаемые женой на протяжении всего периода их совместной жизни, но спустя некоторое время «понял», что в их комнату ходят, и был возмущен этим «фактом». Это произошло спустя примерно месяц после его ухода в отпуск. Хотя супруги готовили пищу уже у себя в комнате, однажды муж «почувствовал такой привкус пищи, что сразу понял, что она отравлена». Затем «догадался» о посещении соседями их ком-
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 419
наты, когда супругов не было дома, а потом и по ночам. Один из супругов теперь должен был обязательно караулить комнату, в магазин выходили поодиночке, муж специально просыпался ночью, чтобы застать соседей на месте преступления.
С момента появления у мужа уверенности в том, что их «действительно преследуют соседи», он развернул бурную деятельность по написанию жалоб в различные инстанции и сам обращался туда же с заявлениями о привлечении к уголовной ответственности «за нарушение неприкосновенности жилища». В ожидании судебного разбирательства обратился в прокуратуру с «требованием организовать их немедленный обмен по суду, так как речь идет о жизни и смерти».
На протяжении месяца перед госпитализацией муж постоянно замечал «страшные вещи, которые творили соседи с целью их устранения или признания невменяемыми». «Сам видел, что в квартире кто-то бывает по ночам, несколько раз не успевали проследить, и пища оказалась отравленной, носили на анализ в санэпидстанцию, и там подтвердили, что все испорчено, заметил порезы на обуви, которых еще накануне вечером не было, ночью чувствовал запах навоза, нагнетаемый в дырочку, и проч.». Однако обращения в самые различные инстанции (в первую очередь в милицию и прокуратуру) не привели к «привлечению соседей к уголовной ответственности».
Со слов жены и мужа, сообщаемых раздельно, вместо привлечения «преступников по закону» получилось так, что «нами заинтересовались психиатры». Муж и ранее слышал от соседей, что жена больна и ее надо лечить, но не предполагал, что это может «происходить всерьез, только для того, чтобы, признав нас невменяемыми, избежать уголовной ответственности». Категорически отвергали предложение «сходить в диспансер на проверку», когда же врач-психиатр пришел домой, то, «посмотрев ему в глаза», оба сразу поняли, что он куплен, и от дальнейшего контакта отказались. И только слова кого-то из начальствующего состава милиции о том, что любого рода действия юридического характера возможны при условии «документов о дееспособности», убедили супругов согласиться вначале прийти в диспансер, а оттуда поехать в психиатрическую больницу на обследование.
В психиатрической больнице, будучи помещенными в разные отделения, в первые дни вели себя практически одинаково. При внешне упорядоченном поведении требовали «срочной экспертизы», так как «иначе преступники успеют замести следы», приводили многочисленные «факты» их преследования со стороны соседей, высказывая вместе с тем предположение, что отдельные сотрудники различных служб и учреждений «могут быть куплены». В содержании обнаруживаемого супругами бреда обкрадывания и преследования отмечалось совпадение многих деталей, однако муж не верил в «колдовство» соседей, хотя и приводил множество «фактов» проникновения в их комнату.
Муж постоянно подчеркивал, что на протяжении последнего месяца он «сам убедился» в том, что «происходит» в их квартире. «Раньше я даже спорил с женой, считая, что она все преувеличивает по мнительности, но последний месяц был в отпуске и на многое посмотрел уже другими глазами. Может, ей иногда что-то и казалось, но запах по ночам я сам чувствовал, видел, что утром вещи сдвинуты и что-то насыпано, подтверждено официально и отравление пищи».
На протяжении достаточно длительного времени пребывания в больнице жена продолжала рассказывать о «кознях» соседей по отношению к их семье. Доказательства того, что все происходящее у них в квартире - «не сумасшедшие бредни», жена видела прежде всего в том, что в последнее время и «муж уже убедился, на что способны эти люди, а раньше часто спорил со мной». Другим доказательством отсутствия «сумасшествия», по мнению больной, являлся тот факт, что на отделении она никакого «преследования» не замечала. Но в отношении «происходящего дома» у больной в процессе постоянных обращений к врачам возникали все новые и новые «доказательства», нередко носящие достаточно нелепый характер (типа специальной пропитки их туалетной бумаги, подмены продуктов и постельного белья и т. д.).
При подробных расспросах мужа выяснялось, что о многих «фактах», сообщаемых женой во время пребывания в психиатрической больнице, он ничего не знает. Спустя несколько дней после того, как мужу было отказано в срочной экспертизе и выдаче документов об отсутствии психического заболевания, его поведение изменилось. Исчезли назойливые требования об экспертизе и «доказательства» их преследования. Вместо этого больной стал соглашаться с врачом, что «жене многое казалось», а он ей «верил». Называл свои суждения о «кознях» соседей «ошибкой», произошедшей вследствие того, что он «всегда слишком уважал мнение жены, а когда у нее обнаружились климакс и гипертония, тем более спорить с ней было нельзя, так как она слишком расстраивалась».
Поведение больного на отделении было упорядоченным, контактировал с окружающими, на свиданиях с дочерью вел себя адекватно, заявлял ей, что «врачи считают маму заболевшей, ей дома многое казалось, вплоть до колдовства». Высказывал сожаление, что он «написал слишком много бумаг в разные инстанции, это была глупость». На свидании с женой интересовался ее здоровьем, характером лечения, говорил о том, что «скоро у них пойдет по-другому». Настроение было ровным. За время нахождения в отделении агрессивных и суицидальных тенденций не обнаружил, не писал каких-либо жалоб и писем. Проводилось лечение транквилизаторами и психотерапией.
В связи с упорядоченным поведением, отсутствием бредовой трактовки происходящего на отделении, появлением формальной критики к психотическим переживаниям спустя три недели после госпитализации муж был выписан домой с рекомендацией амбулаторного лечения в условиях психоневрологического диспансера. Однако, вопреки данным обещаниям, больной не пошел в диспансер и под любым предлогом стал избегать встречи с участковым психиатром.
Вместо контакта с врачами постоянно посещал различные учреждения, куда он ранее писал и обращался, требуя дать ему «ответ в письменной форме с отказом». В дальнейшем он собирался обратиться в «Генеральную прокуратуру или даже ООН и Международный суд» в связи с «вопиющим нарушением законов и прав человека». Предполагал «привлечь к ответственности» не только соседей, но и правоохранительные органы и прокуратуру, а возможно, и врачей диспансера и больницы, не пожелавших, по мнению больного, разбираться в том, что происходило в их квартире, и пытающихся скрыть следы преступления путем признания их с женой психически больными.
Однако вскоре «понял» по настойчивым звонкам из психиатрического диспансера и по отказам из всех учреждений «выдать соответствующие документы», что ему не дадут никуда обратиться и вскоре снова отправят в сумасшедший дом. Обдумывая «тупик», в котором он оказался, не видел никакого выхода. Неожиданно пришла мысль, что, если он покончит с собой, обязательно будет следствие и «все вскроется». Таким образом он предполагал, жертвуя собой, спасти жену, хотя первоначально «сам испугался» мысли о самоубийстве, так как «не мог бросить жену одну в этой ужасной ситуации». Оставил у себя в запертой комнате подробное изложение «фактов» преследования, перечислил все учреждения, куда он обращался за помощью. В предсмертной записке просил у жены прощения, но одновременно написал, что «теперь обязательно во всем разберутся».
Чтобы «следствие обязательно было проведено», решил повеситься на общей кухне, а не в собственной комнате. Ночью стал привязывать веревку к газовой трубе на кухне, но совершенно неожиданно в это время в квартиру вошел пьяный его второй сосед и стал его удерживать и звать жильцов квартиры. «Скорой помощью» был вновь направлен в психиатрическую больницу. Сопротивления при госпитализации не оказывал, у врача интересовался только тем, обязательно ли следствие по факту самоубийства.
В психиатрической больнице вел себя упорядоченно, с первых дней и на протяжении всего периода пребывания заявлял, что в дальнейшем «никаких самоубийств не будет, так как теперь следствие обязательно разберется». Извинился перед врачами, что он «вынужден был обмануть, но другого выхода не было». Необходимость обмана была связана с желанием «еще раз» убедить всех, что их преследовали. Вместе с тем сообщил, что за время его нахождения дома после выписки из больницы «ничего из тех кошмаров, что были раньше, не отмечалось». Связывал «отсутствие кошмаров» с тем, что «соседи почти добились своего».
О «преследовании и кознях» соседей при повторной госпитализации говорил только в том случае, если об этом спрашивали врачи, настойчивости (а тем более, назойливости) в приведении соответствующих «фактов» не отмечалось. В первые две-три недели, однако, по-прежнему давал бредовую трактовку очень многим явлениям, отмечавшимся у них в квартире за последние месяц-два перед первой госпитализацией. С его слов, раньше тоже были «факты», но о них догадывалась только жена, а он «не придавал значения и даже не верил, что такое может быть». Бредовой трактовки происходящего на отделении не было. Настроение было ровным, некоторое снижение объяснял фактом его повторной госпитализации. На свидании с дочерью просил не сообщать матери о совершенной им попытке самоубийства, но просил передать, что «теперь во всем разберутся».
Однако на фоне проводимой терапии нейролептиками уже к концу первого месяца повторной госпитализации сам стал говорить врачу о том, что, «наверное, многое мне начало казаться дома, так как поверил жене, которая уже больше года видела только преследование и колдовство». «Даже если приглашали за грибами в лес, то считала, что там могут убить, а обнаружив насыпанный песок или порошок, говорила, что это колдовство. И вообще-то то, что мне казалось раньше,- это какая-то чушь, даже если хотели занять нашу комнату, то зачем ночью приходить к нам». Сожалел о том, что «взбудоражил и милицию, и прокуратуру, и к кому только с этими глупостями не обращался, и сам чуть не повесился, спасибо соседу, что ночью домой приходит».
Понимание болезненного характера имевшихся ранее переживаний, связанных с соседом, становилось все более четким. На свиданиях с женой просил ее «поверить врачам и полечиться, так как многое ей казалось по болезни», разбирал с ней отдельные «факты преследо-
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 423
вания» и даже спорил с ней. Настроение оставалось ровным, суицидальных тенденций не выявлял. Собирался дальше жить в этой же квартире с женой. Вместе с тем допускал, что если и после лечения у жены будут подозрения в отношении соседей, а переубедить ее не удастся, то, возможно, придется поменять квартиру, «хотя это не выход, надо нам с дочерью убеждать ее, чтобы лечилась».
В связи с упорядоченным поведением, отсутствием суицидальных тенденций, критическим отношением к перенесенному психотическому состоянию и связанным с этим бредовым переживаниям, а также пониманием болезни жены и адекватным отношением к этому и реальными планами на будущее спустя два месяца после повторного поступления и совершения суицидальной попытки был выписан на лечение в дневной стационар психоневрологического диспансера.
В приведенном выше наблюдении характер заболевания жены не вызывает особых диагностических сомнений. Другое дело - точное время начала болезни. Его определение затруднено весьма нередким в заболеваниях позднего возраста ретроспективным переносом психотических переживаний на период времени, не относящийся к болезни. При наличии этого психопатологического феномена различного рода воспоминания у заболевших о событиях, ранее бывших фактом обыденной жизни, приобретают иное, связанное с возникшим бредом значение, что может приводить к ошибкам в установлении времени начала болезни. В повседневной клинической практике это не столь уж важно, за исключением ситуаций, связанных с решением вопросов судебно-психиатрической или врачебно-трудовой экспертизы.
В любом случае, наличие у больной хронического бредового расстройства не вызывает сомнений. В рамках диагностики, не связанной с МКБ-10, заболевание может быть диагностировано как инволюционный параноид. Начало заболевания в инволюционном возрасте одновременно с появлением выраженных климактерических расстройств, бытовое содержание бреда преследования и ущерба, участие в формировании бредовых переживаний ситуационных моментов - все это достаточно однозначно говорит в пользу этого диагноза. Даже возникающие по ночам обонятельные галлюцинации носят утрированно бытовой характер. Присоединение к имеющимся бредовым переживаниям бреда колдовства в целом тоже не выходит за рамки преследования, имеющего достаточно конкретную цель - любым способом занять квартиру.
В характере заболевания мужа следует прежде всего отметить, что на протяжении достаточно длительного времени (по крайней мере, свыше года) он живет в условиях постоянного психологического «давления» со стороны жены. Однако это не просто определенное лидерство жены в семейных отношениях, отмечаемые самим мужем постоянные «уступки и соглашения», касающиеся моментов, которые стали определяющими в жизни заболевшей на протяжении последнего времени. Это «давление» со стороны жены, связанное с воздействием психопатологических феноменов, к которым до определенного времени у мужа имелась критика.
Наличие критического отношения к бредовым переживаниям жены, наблюдавшееся в начале своеобразного, если можно так выразиться, «психопатологического давления», коренным образом отличает возникающие в дальнейшем у мужа психотические переживания от весьма нередкого у родственников заболевшего некритического отношения к обнаруживающимся у больного бредовым построениям. В последнем случае критики к болезни у близких нет с самого начала.
У анализируемого больного в начальном периоде его восприятия бредовых переживаний супруги обнаруживаются не только понимание того, что трактовка женой тех или иных событий не соответствует действительности, но и попытки переубеждения, изменения нелепых умозаключений. Однако эти попытки каждый раз останавливаются на определенном этапе объяснения «фактов» в связи с общим характером взаимоотношений супругов, при котором жена выступает как лидер. Интеллектуально-волевое лидерство жены своеобразно «усиливается» в процессе общения супругов в силу ее болезни, что исключает для мужа «обострение» споров из-за боязни психической травма-тизации близкого человека. В плане неблагоприятного воздействия заболевшей жены на психическую жизнь ее супруга важен не только ее интеллектуальный авторитет для супруга, но и продолжавшаяся достаточно длительное время и постепенно усиливающаяся практическая изоляция семьи от каких-либо дополнительных влияний. В течение года муж постоянно живет в мире болезненных переживаний жены с сохранением критики, носящей несколько своеобразный характер. Признавая ошибочность и несоответствие действительности ее суждений о происходящем в квартире, муж не допускает мысли о возможности психического заболевания у жены. Изоляция от окружающих резко усиливается после ухода мужа в отпуск, в дальнейшем вплоть до начала заболевания у него самого и госпитализации супругов (круг общения - это только супруга и ее все более усиливающиеся бредовые построения). Это усиление связано не только с расширением характера «преследования», но и с нарастанием тревоги и появлением галлюцинаторных переживаний. Именно эмоциональное сопровождение бреда выступает как один из важнейших факторов возможности его индукции, «передачи» от первично заболевшего лицам, общающимся с ним.
И все же решающим фактором формирования бреда, т. е. возникновения психического заболевания у мужа, в данном наблюдении (как и в большинстве других случаев индукции бреда) выступает фактор резко усилившейся изоляции семьи накануне заболевания супруга. Как известно, Е. Блейлер в соответствии со систематикой психогенных заболеваний, данной Крепелиным, относил индуцированные психозы к гомилопатиям (психозам общения), наряду с бредом преследования глухих. Таким образом, создатели нозологической системы исключительно четко подчеркивали решающее значение в происхождении индуцированных расстройств фактора изоляции. Впрочем, значение фактора относительной изоляции, жизни «вдали от посторонних влияний» для возникновения «помешательства вдвоем» отмечали еще основоположники учения об этой патологии - Ласег и Фальре.
Индуцированные бредовые психозы возникают вследствие нарушения взаимодействия людей, характера их общения, что отражается в изменении функционирования мозга, психофизиологическая деятельность которого приспособлена к определенным социально-психологическим условиям. Тесный контакт в условиях относительной психологической изоляции, связанной с наступающим доминированием представлений «значимого другого», приводит к временному снижению (частичной функциональной атрофии) психофизиологических механизмов разграничения нервной активности, связанной с отражением внешнего мира и «Я» больного, размыванию границ «Эго». Так как, благодаря этим механизмам разграничения, объекты внешнего мира даны человеку как нечто отличное от него самого, своеобразная функциональная атрофия этого механизма выступает в клинике как утрата «независимого» существования тех или иных элементов действительности, как недифференцированный бред отношения, составляет ядро бредового мировосприятия.
У анализируемого больного возникающие бредовые идеи хотя и совпадают по фабуле с основным содержанием идей первично заболевшей жены, однако отличаются все же относительно меньшим размахом и большей правдоподобностью. Уже на фоне имеющегося у него бреда супруг по-прежнему отказывается признавать «колдовство и шаманские штучки», своеобразно приспосабливая бредовые построения жены к действительности. Подобное уменьшение масштабности, своеобразное «смягчение» бреда у вторично заболевшего при безусловном следовании бредовой системе индуктора весьма характерно именно для индуцированных расстройств. В отличие от этого при конформном бреде достаточно часто бред заболевшего позже «обгоняет» по своей масштабности бредовые построения лица, первым обнаружившего признаки психического заболевания.
Если по содержанию бредовые построения вторично заболевшего (в данном случае это супруг) отличаются меньшим размахом, своеобразным «смягчением» наиболее нелепых высказываний индуктора-жены, то в отношении эмоциональной составляющей пальма первенства, безусловно, принадлежит мужу. Об этом говорит изменение поведения супругов сразу после начала заболевания мужа: бурная деятельность по написанию жалоб, обращение в различные инстанции и требование организации немедленного обмена, так как «речь идет о жизни и смерти». Как это нередко отмечается в случаях индуцированных заболеваний, именно появление бреда у вторично заболевшего существенно обостряет течение болезни и у индуктора вследствие взаимовлияния коделирантов.
Однако ведущим психопатологическим проявлением у супруга все же выступает бред, дающий основание диагностировать в данном случае индуцированное бредовое расстройство. Хотя бред супруга отличается относительно меньшим размахом, важен факт его появления на определенном этапе общения с психически больной женой. При возникновении бреда преследования, объектом которого становится сам вторично заболевший (здесь это муж) каждый из супругов говорит о том, что преследуют «нас». Однако каждый из них переживает себя как объект преследования, относя к себе факты окружающего мира и трактуя их в соответствии с имеющейся установкой.
Возникновение у супруга бреда не вызывает сомнений. Это именно бред, а не просто вера и некритическое отношение к болезненным построениям жены. О появлении качественно новых переживаний говорит исчезновение попыток переубеждения жены в том, что она «преувеличивает» и что-то ей «кажется вследствие мнительности», а главное, появление собственной бредовой трактовки происходящего, внешне, однако, выступающего под личиной коллективного объекта преследования (теперь «козни» соседей направлены не против нее, а против «нас»). Интересно, что обонятельные галлюцинаторные переживания весьма обыденного содержания фактически становятся истинными галлюцинациями только с возникновением бреда. Если ранее запах дуста муж объяснял тем, что соседи «травят насекомых», то «нагнетание запаха навоза в дырочку» - это, безусловно, галлюцинации, укладывающиеся в общий контекст психотических переживаний больного. Как и в случае бредовых переживаний, галлюцинации у индуцированного мужа менее выражены, отличаются эпизодичностью, бытовым содержанием и, по существу, носят вторичный характер (по отношению к бреду).
Более выраженное эмоциональное напряжение у мужа (в данном случае он выступает как индуцированный партнер), появление «преследуемого» соседями коллективного «мы» существенно ускоряет развитие бреда, определяемого взаимовлиянием коделирантов, резко усиливает патологическую социальную активность супружеской пары. К неадекватным высказываниям в пределах квартиры присоединяется заведомо нелепое поведение, обнаружившееся при «выносе» бреда в различного рода инстанции. Психическая болезнь жены, ранее «диагностируемая» только соседями, но никак не мужем, несмотря на понимание им неадекватности некоторых ее суждений, с возникновением у него заболевания становится «достоянием» всех организаций, которым поведение супругов доставляет немало хлопот.
Госпитализация супругов, явившаяся закономерным «итогом» их бурной деятельности по защите от «преследований», выявила, с одной стороны, далеко идущее сходство клинической картины заболевания у каждого из них, а с другой - существенные различия в характере болезни мужа и жены. Относительно меньший размах, масштабность бреда, обнаружившегося у мужа, сочетается с большей зависимостью от ситуации, связанной не только с общением с психически больной женой, но и с конкретной обстановкой и «фактами», подвергающимися бредовой трактовке. Следует также отметить меньшую спаянность бреда у вторично заболевшего с личностью, своеобразную «функциональность» и большее включение бредовых построений мужа в систему обычных социально-психологических связей. Предпринимаемые мужем действия по защите от «преследования» достаточно наглядно демонстрируют это.
Сказанное выше делает понятным возможность диссимуляции психотических переживаний, которую достаточно скоро обнаруживает больной при смене обстановки, связанной с госпитализацией супругов. Возможность этой диссимуляции в какой-то мере облегчается и вполне понятной и адекватной диагностической оценкой заболевания мужа как индуцированного бредового расстройства и связанного с этим диагнозом весьма частых представлений врачей о том, что этот бред «обычно проходит при разлучении» (взятые в кавычки слова приведены из указаний по диагностике МКБ-10). Решающую роль в формировании диссимуляции здесь играет именно факт своеобразного включения существующей у мужа бредовой системы в реальную жизнь с ее обычными социально-психологическими взаимоотношениями. Возможность диссимуляции в какой-то мере облегчается и тем, что к некоторым бредовым суждениям жены у мужа сохраняется критика и после начала психического заболевания у него самого: «колдовство и шаманские штучки» по-прежнему расцениваются им как «ошибки и преувеличения» жены. Понятно, что эти суждения вовсе не связаны с пониманием наличия болезни у жены. Однако именно эти суждения, сохраняющие способность ориентировки в происходящем, больной очень легко использует для сокрытия имеющегося бреда и введения в заблуждение врачей. Обыденный характер содержания бреда и психологически понятное поведение по «защите семьи от преследования» тоже облегчают «взаимное понимание» врачей и пациента в плане достижения целей каждой из «сторон»: лечение больного или быстрейшая выписка из психиатрического стационара для продолжения «борьбы».
Наличие у больного диссимуляции, т. е. сознательного сокрытия имеющихся и по-прежнему актуальных для больного бредовых переживаний, а не их исчезновение спустя некоторое время после госпитализации говорит и о его отношении к бредовым построениям жены. Больной говорит дочери о том, что врачи (а не он!) считают, что «мама заболела» и ей «многое казалось, вплоть до колдовства». Здесь критического отношения к болезни жены, по существу, нет, и даже оценка «казалось» относится только к «колдовству». Еще более демонстративным фактом, показывающим наличие именно диссимуляции, выступает изменение линии поведения больного после отказа в «проведении срочной экспертизы и выдаче документов об отсутствии психического заболевания».
Столь быстрое «выздоровление» бредового больного вскоре после отказа признать его психически здоровым может говорить только о сохраняющейся возможности приспособления бреда к конкретной ситуации, но никак не о его исчезновении. Обнаружившийся вскоре после выписки обман врачей, продолжение прежней линии поведения, связанной с бредовыми переживаниями, подтверждают наличие в данном случае не выздоровления, связанного с разлучением с индуктором, а диссимуляции болезни. По существу, отмечавшаяся врачами «формальная критика» выступала как форма приспособления бреда к сложившейся ситуации: «вынужден был обмануть в связи с необходимостью убедить всех, что нас преследовали».
Понятно, что у анализируемого больного диссимуляция облегчается снятием эмоционального напряжения, обусловленного изменением обстановки (госпитализация в больницу и исчезновение взаимовлияния коделирантов). О существенном изменении характера психотических переживаний говорит не только возможность их диссимуля-ции, но и исчезновение бредовой трактовки событий настоящего после выписки из больницы. После возвращения больного домой бред поддерживается только «фактами» прошлого. Бредовая установка теперь распространяется лишь на прбшлое и не касается происходящих в настоящее время событий.
Изменение бреда ни в коей мере не говорит о его дезактуализации и тем более о его исчезновении. Отсутствие «козней» со стороны соседей объясняется больным тем, что они «почти добились своего». И даже в отсутствии жены супруг ведет интенсивную «борьбу за выживание» их семьи путем продолжения прежней линии поведения, связанной с обращением в различные инстанции. Более того, бред больного и вне влияния жены развивается и приобретает «свою» масштабность: целью «борьбы» оказывается обращение в ООН и Международный суд.
О дальнейшем развитии самостоятельно существующих у больного бредовых идей, своеобразном увеличении их масштабности свидетельствует и совершенная больным суицидальная попытка. Покушение на самоубийство, прерванное по не зависящим от больного причинам, очень четко свидетельствует о бредовых умозаключениях, лежащих в основе мотивации данного суицида. Хотелось бы подчеркнуть «самостоятельность» принимаемого больным решения о самоубийстве в отличие от весьма нередких коллективных уходов из жизни кодели-рантов. Развитие бреда и появление связанных с бредовой установкой умозаключений, определяющих решение о суициде вне какого-либо влияния жены, говорит о безусловном наличии самостоятельного психического расстройства, развивающегося в дальнейшем независимо от причин и условий его возникновения по своим внутренним механизмам.
Вместе с тем этот «самостоятельный» суицид, как никакой другой, несет безусловный отпечаток продолжающегося влияния первично заболевшей жены на принимаемое мужем решение о самоубийстве. Здесь не просто общепринятое предсмертное обращение к самому близкому человеку, а попытка «восстановления справедливости» по отношению к «преследуемой» семье, своеобразный выход из «тупика», в котором супруги находились ранее и который муж не может разрешить, даже обманув врачей. Адресованная жене предсмертная записка включает фразу о том, что «теперь обязательно во всем разберутся». Своеобразный призыв к органам следствия - это подробное изложение всех «фактов преследования» и учреждений, куда он обращался за помощью. «Альтруистический» (по Э. Дюркгейму) характер данного суицида подчеркивается не только необходимостью, по мнению больного, самоубийства для проведения следствия и наказания соседей, но и выбором места и времени для ухода из жизни - общая кухня, ночь. Желание проведения «следствия», в процессе которого вскроются все «факты», в чем-то даже ухудшает условия доведения суицидального замысла до логического конца (что и произошло в действительности). Понятно, что на общей кухне большая вероятность появления посторонних, нежели в запертой собственной комнате. Хотя принципиально здесь нельзя исключить и мотив своеобразной мести «преследователям»-соседям в качестве личностного смысла совершенного больным суицида. При этом психологический смысл суицида-мести может до конца и не осознаваться покушавшимся на самоубийство в силу наличия в качестве определяющего мотива стремления установления «фактов преследования», что позволит «спасти» жену хотя бы ценой собственной жизни.
Отметив альтруистический характер анализируемого суицида, следует указать, что «альтруизм» в данном случае - вовсе не прямая аналогия введенного Э. Дюркгеймом понятия, характеризующего один из видов суицида, связанного с повышенной зависимостью самоубийцы от общества, интеграцией его, когда самоубийство совершается во благо того или иного коллектива. Несмотря на то что «симбиоз» данной супружеской пары, безусловно, привел к их чрезмерной интеграции и зависимости друг от друга, «альтруизм» совершаемого мужем самоубийства носит заведомо болезненный, бредовой характер. В силу этого социологическое понятие Э. Дюркгейма может здесь применяться условно и с определенными оговорками.
Однако не вызывает сомнений то, что анализируемый в данном случае суицид, несмотря на его заведомую обусловленность бредовыми переживаниями, действительно направлен во благо и для спасения жены, составляющей с возникновением болезни у мужа единое целое - «преследуемое "Мы"». Наверное, ббльшую степень интеграции трудно себе представить и в рамках любого рода сообщества психически здоровых. И только действительное выздоровление мужа, его избавление от бреда приводит к дезинтеграции «Мы» и появлению «Я», способного критически относиться к бредовым построениям жены и к ее заболеванию в целом.
Представленный выше суицид, по нашему мнению, является достаточно наглядным примером суицидального поведения, в котором наиболее последовательно прослеживается зависимость от бредовых переживаний. Это, если можно так выразиться, бредовой суицид
Суицидальное поведение при шизофрении и бредовых расстройствах 431
в наиболее чистом виде. В отличие от ранее представленных суицидов больных с бредовыми расстройствами, в которых суицид обусловлен «тупиком», созданным болезненным воображением больного, из которого нет выхода, следствием чего является отказ от жизни. Здесь самоубийство, по замыслу больного, должно быть включено в «борьбу с преследователями».
Привлекая самоубийство в качестве одного из элементов бредовой системы, больной, по существу, распространяет бредовую установку на «жизнь после смерти», поэтому в данном случае сама мотивировка суицида носит заведомо патологический характер. Это обстоятельство не только подчеркивает своеобразие данного суицида, но и показывает возможность существования суицидального поведения, при котором обнаруживается не просто психологически понятный выход из «тупика», а, в первую очередь, неадекватные, «нелогичные» умозаключения в рамках бредовой системы, имеющейся у больного.

Французский философ Рене Декарт (1596-1650) также как и Фрэнсис Бэкон, основной задачей философии считал увеличение человеческого могущества путем познания окружающего мира и господство над природой. Однако главное расхождение учений Декарта с Бэконом заключалось в совершенно другом понимании основного метода философского мышления. Для того чтобы создать новую систему взглядов, утверждал Декарт, следует усомниться в предыдущем знании, которое выработало человечество.

Что может считаться абсолютно ясным и очевидным, не вызывающим никаких сомнений? Наши чувства временами нас обманывают. Значит, можно предположить, что ничто в мире не является таким, каким нам представляется. Другой источник знания - наш ум. Чистый ум порождает, например, математику. И мы можем сказать, что 2+2=4 при любых обстоятельствах, во сне и наяву. Но ведь возможно, что и математическое знание есть всего лишь мистификация, изобретенная каким-либо злым духом?

Сомнение полезно и необходимо, оно - обязательный этап на пути к истине . Сомневаться можно во всем, но для этого все-таки необходимо, чтобы существовал тот, кто сомневается, думает, размышляет. Можно сомневаться даже в существовании своего собственного тела: нет ни какой гарантии, что оно действительно существует, не исключено, что моя телесная жизнь – и мне только кажется, что она есть.

Может ли мыслить то, чего в принципе нет, что не существует? Не может. Отсюда, как совершенно очевидный и бесспорный, выводит Декарт свой знаменитый тезис: «Мыслю, следовательно, существую» («Cogito ergo sum») . Абсолютная очевидность данного тезиса для нашего ума делает его образцом тех истин, которые могут считаться настолько ясными и отчетливыми, что не вызывают никаких сомнений. С другой стороны, именно очевидность идеи для ума оказывается высшим критерием истины. В уме человека Декарт выделяет три вида идей (табл).

Таблица. Идеи, содержащиеся в уме человека

Врожденные идеи содержатся в человеческом уме в свернутом виде, как зародыши. Важнейшей среди них является идея Бога как бесконечной, вечной, неизменной, независимой, всезнающей субстанции, породившей человека и весь мир. Благость Бога есть гарантия того, что и человек - Его творение - способен познавать мир, т.е. те идеи, которые Бог вложил при сотворении в мир как фундаментальные законы бытия. Эти же идеи, и в первую очередь математические законы и аксиомы, Бог вложил в сознание человека. В уме человека, занимающего наукой, они разворачиваются и становятся ясными и отчетливыми.

Принцип методического сомнения Декарта: интеллектуальная интуиция и следующая за ней дедукция . Интеллектуальная интуиция является началом дедукции. Она выступает как прямое, непосредственное, рациональное постижение сути дела.

Как методы исследования выделяются индукция - процесс выведения общего положения из ряда частных (менее общих) утверждений, из единичных фактов; дедукция, наоборот, - процесс рассуждения, идущий от общего к частному или менее общему. Обычно различают два основных вида индукции: полную и неполную. Полная индукция - вывод какого-либо общего суждения о всех предметах некоторого множества (класса) на основании рассмотрения каждого элемента этого множества. Понятно, что сфера применения такой индукции ограничена объектами, число которых конечно и практически обозримо.

Дедукция - это такое действие ума, посредством которого мы из определенных предпосылок делаем какие-то заключения, получаем определенные следствия. Дедукция, по Декарту, необходима потому, что вывод не всегда может представляться ясно и отчетливо. К нему можно придти лишь через постепенное движение мысли при ясном и отчетливом осознании каждого шага. С помощью дедукции мы неизвестное делаем известным. Декарт сформулировал следующие три основных правила дедуктивного метода.

1. Во всяком вопросе должно содержатся неизвестное.

2. Это неизвестное должно иметь какие-то характерные особенности, чтобы исследование было направлено на постижение именно этого неизвестного.

3. В вопросе также должно содержатся нечто известное.

Таким образом, дедукция - это определение неизвестного через ранее познанное и известное.

По Декарту, информацию не следует собирать в процессе жизненной практики – над всего лишь раскрыть, проявить или реализовать уже имеющиеся у нас доопытные представления. Поэтому, неуживительно, что основным методом познания, по Р. Декарту, должна быть дедукция, когда из неких широких утверждений делаются различные частные выводы. В мнению Декарта, верный путь познания верный путь познания заключается в том, чтобы вывести истины не из внешнего мира, и из мышления, и поэтому его философский метод получил название рационализма (от лат. «рацио» - ум, рассудок) и явился противоположностью бэконовскому эмпиризму.

29. Б. Спиноза: учение о субстанции и мышлении

Спиноза, Бенедикт (Барух) (1632 - 1677) - нидерландский философ - материалист, пантеист. Считал себя учеником Декарта (картезианцем).

Основные труды. «Принципы философии Декарта, изложенные в геометрическом порядке с приложением метафизических мыслей» (1663), «Богословско-политический трактат» (издан анонимно в 1670 г.), «Этика» (издана посмертно в 1677 г.), «Политический трактат» (издан посмертно в 1677 г.).

Спиноза считал себя картезианцем и во многом действительно следовал Декарту, но по целому ряду принципиальных вопросов он далеко отошел от него: вместо декартовского дуализма (одновременное наличие у его либо двух, как правило противоположных качеств) у Спинозы прослеживается последовательный монизм (философский принцип и способ рассмотрения многообразия явлений мира в свете единого начала всего существующего (материи или духа)), вместо деизма ((от лат. «деус» - Бог) представление о Боге, согласно которому он создал мир, наделил его законами и самоустранился) – пантеизм (представление о Боге, согласно которому он тождествен мироздания, т.е. все Бог). Но вслед за Декартом Спиноза развил рационализм (филосовское положение, согласно которому мир устроен разумно и поэтому вполне может быть познан рассудочными средствами, а также идея о приоритете рассудочных средств перед чувственным опытом в деле познания).

Продолжая традиции пантеизма Спиноза сделал центральным пунктом своей онтологии тождество бога и природы, которую он понимал как единую, вечную и бесконечную субстанцию , исключающую существование какого-либо другого начала, и тем самым - как причину самой себя (causa sui). Признавая реальность бесконечно многообразных отдельных вещей, Спиноза понимал их как совокупность модусов - единичных проявлений единой субстанции.

Сам Спиноза определял субстанцию следующим образом.

«Под причиной самого себя (causa sui) я разумею то, сущность чего заключает в себе существование, иными словами, то, чья природа может быть представляема не иначе, как существующей».

«Под субстанцией я разумею то, что существует само в себе и представляется само через себя, т.е. то, представление чего не нуждается в представлении другой вещи, из которой оно должно было бы образовываться».

Это определение субстанции близко к декартовскому. Но Декарт допускал существование двух субстанций (материи и сознания), и они для своего существования нуждались во внешней причине, т.е. в Боге. У Спинозы это противоречие ликвидируется: есть только одна субстанция, являющаяся причиной самой себя. Она есть одновременно и Бог, и Природа, т.е. Бог = Природа (пантеизм ). Эта субстанция является:

1) свободной , так как существует и действует исключительно в силу своей собственной природы;

2) вечной (не имеющей начала и конца во времени), так как существование заключено в ее сущности;

3) бесконечной (в пространстве);

4) не делимой и не имеющей частей .

Субстанция обладает бесконечным количеством атрибутов и является в бесконечном количестве модусов .

«Под атрибутом я разумею то, что ум представляет в субстанция как составляющее ее сущность. Различные атрибуты субстанции не тождественны друг другу и независимы друг от друга, каждый из них выражает бесконечность субстанции. Из бесконечного числа этих атрибутов людям известны только два: протяженность и мышление .

«Под «модусом » я разумею состояние субстанции, иными словами, то, что существует в другом и представляется через это другое». Модусы представляют собой некую реализацию атрибутов и их конкретизацию. Модусы бывают бесконечные и конечные. Бесконечные модусы занимают промежуточное положение между атрибутами и конечными модусами. Так, атрибут «мышление » проявляется в бесконечном модусе «бесконечный разум» и «бесконечная воля»; а атрибут «протяженность» – в бесконечных модусах «движение и покой». На базе бесконечных модусов каким-то образом возникают все конечные, т.е. различные, конкретные телесные вещи, явления, мысли. Но как происходит переход от бесконечных модусов к конечным, Спиноза не объясняет. Он только оговаривает, что всякий конкретный конечный модус имеет своей причиной также нечто конечное, и так до бесконечности.

Субстанция с ее атрибутами составляет «природу творящую » (natura naturans), а модусы, т.е. мир конечных вещей, есть «природа сотворенная » (natura naturata). Природа творящая - это причина, а природа сотворенная – следствие данной причины; при этом следствие не может существовать без порождающей ее причины, а причина, в силу своей сущности, не может не породить данное следствие. Таким образом, все существующее в природе сотворенной – в мире конечных телесных вещей (модусов) – является причинно-обусловленным, закономерным и необходимым, нет ничего случайного; тем самым, по учению Спинозы, в мире царит строжайший детерминизм. (Детерминизм (от лат. determino - определяю), философское учение об объективной закономерной взаимосвязи и взаимообусловленности явлений материального и духовного мира. Центральным ядром детерменизма служит положение о существовании причинности, т. е. такой связи явлений, в которой одно явление (причина) при вполне определённых условиях с необходимостью порождает, производит другое явление (следствие).

Мышление

Спиноза считал, что в принципе мир познаваем, но происходит это не потому, что в нашем сознании есть некие врожденные идеи (как полагал Декарт), и не потому, что в наше сознание попадают впечатления от вещей внешнего мира (как считал Фр. Бэкон, Гоббс и многие другие).

Человеческое сознание и все мысли (конечные модусы) есть результат проявления модуса «бесконечный разум », а последний в свою очередь – атрибута «божественное мышление ». Аналогично все конкретные явления и вещи и в том числе человеческое тело (конечные Модусы) через посредство бесконечных модусов «движение и покой» восходят к атрибуту «протяженность». Сами по себе атрибуты не воздействуют друг на друга и никак не связаны между собой. Таким образом, две области конечных модусов – «мыслей» и «вещей или явлений» – оказываются полностью изолированными друг от друга. Сущность атрибутов: каждый атрибут в равной степени, а именно полностью, выражает Божественную субстанцию, а значит, все модусы одного атрибута должны совершенно соответствовать модусам другого атрибута. Следовательно, наши человеческие мысли (конечные модусы) должны соответствовать другим конечным модусам – вещам и явлениям: «Порядок и связь идей те же, что порядок и связь вещей».

Спиноза выделяет четыре вида познания , трактуя их как различные степени познания:

1) Мнение ;

2) Чувственное познание (воображение) ;

3) Рациональное познание ;

4) Интуитивное познание .

Высшим является интуитивное познание, в котором происходит видение вещей, исходящих от Бога.