mitraalisen ahtauma venttiilin vika sydän, jolle on tunnusomaista verenvirtauksen estäminen vasemman atrioventrikulaarisen aukon kaventumisen muodossa. Mitraaliahtauma (MS) on mitraaliläpän aukon alueen pieneneminen.

Mitraalisen ahtauma kehittyy:

• eristetty;
• yhdessä mitraalisen vajaatoiminta(yhdistetty mitraalivika);
• yhdessä aorttaläppäsairauden (yhdistetty mitraali-aorttasairaus) tai kolmiulotteisen läpän kanssa.

Mitraaliläpän ahtauman kulku ennen laajaa leviämistä antibakteerinen hoito ORL ja kirurginen hoito Vialle oli ominaista korkea kuolleisuus, joka saavutti 78 % 20 vuotta vian havaitsemisen jälkeen. 1970-luvun puolivälissä tehdyssä prospektiivitutkimuksessa 10 vuoden kuolleisuus pysyi korkeana.

Suurin osa mitraaliläpän ahtaumapotilaista kärsii ensimmäisestä ARF:stä ennen 12 vuoden ikää, ja mitraaliläpän ahtauma auskultatorinen kuva tulee ilmi yleensä 10-20 vuoden kuluttua, mikä ei aina ole sama kuin hiippaläppästenoosin kliininen ilmentymä. tauti. Taudille on ominaista oireiden myöhäinen ilmaantuminen. Riittää, kun mainitaan esimerkkinä pikaluistelun maailmanmestari I. Voronina, joka kärsi mitraalisen ahtaumasta. Oireiden alkamisnopeus riippuu ARF:n uusiutumistiheydestä. Yleiset luonteenpiirteet mitraalisen ahtauma - suhteellisen hidas eteneminen. Ainutlaatuinen kokemus mitraalisen ahtaumapotilaiden tarkkailusta antibakteerista aikakaudella osoitti, että yli 10 vuoden aikana kliiniset oireet eloonjääneillä potilailla havaittiin vain 30 potilaalla.

Kaikukardiografialla tehdyt tutkimukset ovat mahdollistaneet mitraalisen aukon keskimääräisen vuotuisen kapenemisen laskemisen - 0,09 - 0,32 cm 2 /vuosi. Se lisääntyy merkittävästi ARF:n uusiutuessa. Tieto yksittäisen tai yhdistetyn mitraalisen ahtauman esiintymistiheydestä perustuu vuosien 1995 ja 2002 tutkimuksiin, jotka osoittivat, että ahtauma kehittyy 83 %:lla potilaista (2/s - yhdistelmä vajaatoiminnan kanssa), läpän vajaatoimintaa - 17 %:lla potilaista. Venttiiliin tehdään useita muutoksia:

• venttiilien reunojen kuitumainen paksuuntuminen;
• kuitumainen paksuuntuminen etu- ja takapinta, mikä tekee venttiileistä jäykkiä;
• lehtien fuusio, joka vähentää avautumisaluetta;
• kalsiumin kerääntyminen lehtisiin (kertyneen kalsiumin määrä korreloi ahtauman asteen kanssa ja on kääntäen verrannollinen lehtisten liikkuvuuteen);
• mitraaliläpän suppilomaisen kaventumisen muodostuminen sulautuneiden lehtisten vuoksi.

Normaalisti mitraaliläpän aukon pinta-ala on noin 5 cm 2 diastolen aikana, vakavalla mitraaliläpän ahtaumalla se voi pienentyä 1 cm 2:een (tai alle). Potilaat eivät valittaa ennen kuin aukko kapenee
2 cm2. Kapenemisen edetessä oireet ilmaantuvat ensimmäisen kerran vasta harjoituksen aikana (hengenahdistus, heikentynyt fyysinen suorituskyky); vakavan mitraalisen ahtauman yhteydessä paine LA:ssa kohoaa merkittävästi ja hengenahdistusta havaitaan levossa. Pienen ympyrän verisuonten laskimoosassa kroonisen laskimotukoksen aiheuttama keuhkojen elastisuuden heikkeneminen lisää myös hengenahdistusta ja alhainen sydämen minuuttitilavuus aiheuttaa heikkouden tunnetta, väsymys ja heikentynyt fyysinen suorituskyky.

Hyvin usein LA:n laajentuessa AF kehittyy. AF:n ilmaantuminen voi aiheuttaa keuhkoödeeman johtuen siitä, että siihen liittyvä takykardia ja eteissystolin prolapsi sydämen sykli aiheuttaa vakavia hemodynaamisia häiriöitä ja jyrkkää paineen nousua keuhkojen verenkierrossa (pääasiassa laskimoosassa verisuonisänky ja keuhkokapillaarit). Aktiivinen keuhkoverenpainetauti kehittyy (myöhemmin keuhkovaltimoiden kouristukset korvataan niiden morfologisilla muutoksilla), mikä suojaa potilasta keuhkoödeemalta. Keuhkoverenpainetauti aiheuttaa RV-hypertrofiaa ja dilataatiota, trikuspidaalisen regurgitaatiota ja oikean kammion vajaatoimintaa.

Alle 20 % mitraalisen ahtaumapotilaista pysyy sinusrytmissä; useimmilla näistä potilaista on pieni fibrosoiva LA.

Kaikilla potilailla, joilla on mitraalistenoosi, on riski saada parietaalinen LA-tromboosi ja systeeminen tromboembolia. Ennen antikoagulanttihoidon tuloa embolia aiheutti neljänneksen kaikista tämän taudin aiheuttamista kuolemista.

Mitraaliläpän ahtauman syyt

Seurauksena on melkein aina mitraalisen ahtauma reumaattinen endokardiitti, yksittäisissä tapauksissa - karsinoidikasvain tai systeeminen lupus erythematosus.

Patogeneesi. Paineen nousu leviää taaksepäin keuhkolaskimot, joissa ei ole venttiileitä, kapillaareihin ja keuhkovaltimo(passiivinen pulmonaalinen hypertensio). Noin 30 %:lle potilaista kehittyy keuhkojen valtimoiden heijastusspasmi (Kitaevin refleksi), joka johtuu baroreseptorien ärsytyksestä, mikä lisää merkittävästi keuhkovaltimon painetta (jopa 60-200 mm Hg - aktiivinen keuhkoverenpainetauti). Kitaev-refleksi säästää keuhkokapillaarit veren tulvimisesta, mutta johtaa oikean sydämen kuormituksen huomattavaan lisääntymiseen. Oikean kammion hypertrofia ja laajentuminen kehittyvät ensin ja sitten oikean eteisen. Kliinisesti tämä ilmenee veren ulosvirtauksen häiriintymisen oireina mahtava ympyrä liikkeeseen.

Kun mitraalisen ahtauma muodostuu, aukon pinta-ala pienenee ja verenvirtauksen estyminen vasemmasta eteisestä vasempaan kammioon alkaa kehittyä. Kun mitraaliaukon ahtaumaaste kasvaa (ala alle 1 cm 2), vasemman eteisen paineen tulisi nousta 25 mm Hg:iin. Vain tällaisella paineen nousulla on mahdollista karkottaa verta vasemmasta eteisestä. On "passiivinen" (laskimo) keuhkoverenpainetauti, paine keuhkovaltimossa nousee 50-60 mm Hg:iin, mikä ei johda merkittävään oikean kammion hypertrofiaan. Tässä taudin kehitysvaiheessa sydämen supistusten määrä alkaa olla yksi päärooleista. Mitä korkeampi syke, sitä lyhyempi diastoli, sitä vähemmän verta tulee vasempaan kammioon. Vasempaan kammioon tulevan veren tilavuuden muutoksen myötä painegradientti kasvaa, mikä johtaa vasemman eteisen tilavuuden kasvuun. Painegradientin kriittinen nousu ja keuhkoverenkierron pysähtyminen tapahtuu, kun rytmi muuttuu. Korkea painegradientti mitraaliläppä johtaa vasemman eteisen tilavuuden kasvuun ja kehitykseen eteisvärinä. Mille tahansa liikunta sykkeen nousu johtaa välityspainegradientin nousuun, keuhkoverenkierron pysähtymisen lisääntymiseen, hengenahdistuksen kehittymiseen ja keuhkoödeemaan äärimmäisen rasituksen aikana. Alle 1 cm 2:n aukeavalla alueella läpäisypainegradientti ylittää 20 mm Hg ja paine keuhkokapillaareissa on 25 mm Hg. ja enemmän. Tämä paineen nousu keuhkojen kapillaareissa johtaa nousuun hydrostaattinen paine kapillaareissa ja nesteen erittymisen alkaminen keuhkojen interstitiaaliseen kudokseen. Tässä tilanteessa keuhkojen lymfaattinen poisto lisääntyy jyrkästi, mikä ensimmäisissä vaiheissa kompensoi nesteen erittymistä interstitiumissa. Hyvin nopeasti kaikkiin ponnistuksiin alkaa kuitenkin liittyä hengenahdistus, joka ilmenee myös levossa.

On vaikea selittää, miksi joillekin potilaille kehittyy "aktiivinen" keuhkoverenpainetauti. kun taas toiset eivät kehity. Epäilemättä Kitaev-refleksin kehittyminen ei tarkoita vain suojaa keuhkoödeemaa vastaan, vaan myös oikean kammion vajaatoiminnan nopeaa kehittymistä.

Vasemman kammion ejektiofraktio pitkään aikaan pysyy normaalina. Kuitenkin alkaen mitraaliaukon alueen pienenemisestä<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

LA:n koon kasvu ja paineen nousu siinä johtavat harvinaisiin oireisiin.

Ulkonäkö (käheys, joka johtuu vasemman keuhkovaltimon vasemman kurkunpään hermon puristamisesta), hemoptyysi, joka johtuu keuhkokapillaarin repeämisestä sen voimakkaan paineen nousun vuoksi. Yksi vakavimmista lisääntyneestä LA:sta johtuvista komplikaatioista on eteisvärinä ja veritulpan muodostuminen eteisontelossa. Harvinainen komplikaatio on pallomaisen veritulpan muodostuminen, joka pääsääntöisesti kelluu vapaasti veressä, mutta voi tukkia mitraalisen aukon, johtaa pyörtymiseen tai kuolemaan. Hoitamaton mitraalisen ahtauma etenee tasaisesti ja johtaa kuolemaan. Yleisimmät kuolinsyyt:

• keuhkopöhö;
• siihen liittyvä keuhkokuume;
• embolia aivoissa tai suolistossa.

Hoitamattoman mitraaliläppästenoosin keskimääräinen elinajanodote on 40 vuotta.

Oireet ja merkit mitraaliläpän ahtaumasta

Oireet:

• Hengenahdistus.
• Väsymys (alhainen sydämen minuuttitilavuus).
• Turvotus, askites (haiman vajaatoiminta).
• Epäsäännöllinen syke (AF).
• Hemoptysis (keuhkojen tukkoisuus, keuhkoembolia).
• Yskä (keuhkojen tukkoisuus).
• Rintakipu (keuhkoverenpainetauti).
• Tromboembolisten komplikaatioiden oireet (esim. aivohalvaus, raajan iskemia)

Kliiniset merkit:

• Eteisvärinä.
• "Mitraaliset kasvot".
• Auskultaatio.
• Diastolinen sivuääni (proto-, meso-, presystolinen).
• Merkkejä kohonneesta paineesta keuhkojen kapillaareissa.
• Crepitus, keuhkopöhö, pleuraeffuusio.
• Keuhkoverenpainetaudin merkkejä.
• Oikean kammion laajentuminen, kova II sydämen ääni

Hengenahdistus rasituksessa on hallitseva oire. Hengenahdistus alkaa vähitellen ilmaantua levossa.

Voimat, jotka avaavat ja sulkevat mitraaliläpän, kasvavat paineen noustessa LA:ssa. Ensimmäinen sydämenääni muuttuu epätavallisen voimakkaaksi ja sen voi jopa tuntea tunnustelussa ("jyskyttävä" huippulyönti).

Turbulentti verenvirtaus tuottaa tyypillisen matalataajuisen diastolisen sivuäänen ja joskus diastolisen vapina, joka havaitaan tunnustelemalla kämmenellä kohtaa, jossa mitraaliläppä on parhaiten kuultavissa.

Jos tätä seuraa keuhkoverenpainetauti, on mahdollista siirtää oikea kammio rintalastan vasempaan reunaan (sen voimakkaan hypertrofian vuoksi) ja lisätä II-sydänäänen keuhkokomponenttia.

Fyysiset mitraalisen ahtauman merkit ilmaantuvat usein ennen kuin potilas valittaa, ja on erityisen tärkeää tunnistaa ne raskaana olevilla naisilla.

Keskivaikealla ahtaumalla ei ole valituksia. Venttiilin aukon merkittävän kaventumisen yhteydessä häiritsee heikkous, väsymys ja hengenahdistus, joka ilmenee aluksi merkittävässä fyysisessä rasituksessa ja muuttuu myöhemmin vakioksi ja voimistuu makuuasennossa. Lisääntyneen hengenahdistuksen myötä ilmaantuu yskä, harvemmin - hemoptysis. Ajoittain (useammin yöllä) hengenahdistus saa tukehtumisluonteen, mikä päättyy keuhkopöhön kehittymiseen. Tyypillinen vaiva on rasituksen aiheuttama sydämentykytys ja (tai) eteisvärinä.

Potilaat näyttävät ikänsä nuoremmilta. Kasvot ovat vaaleat, poskien alueella - jyrkästi erottuva punoitus sinertävällä sävyllä, huulten ja nenän kärjen syanoosi (haalistuu mitralis). Rintalastan alemman kolmanneksen alueelle määritetään sydämen kyhmy, joka, kuten näkyvät pulsaatiot sydämen absoluuttisen tylsyyden alueella ja epigastriumissa, johtuu oikean kammion hypertrofiasta ja laajentumisesta. Sydämen ja mahalaukun sykkiminen määritellään paremmin tunnustelulla. Vasemmalla puolella, maksimiuloshengitysalueella, 70 % potilaista tunnusteli diastolista vapinaa ("kissan kehrää") matalataajuisesta diastolisesta melusta.

Lyömäsoittimet paljastavat lisääntymisen vasemmassa (suhteellisen tylsyyden rajojen siirtyminen ylös ja vasemmalle kylkiluidenvälisessä III) ja oikeassa (suhteellisen tylsyyden oikean reunan siirtyminen oikealle) eteisessä. Huipun yläpuolella kuuluu kolmiaikainen viiriäinen rytmi: tehostettu I-ääni tyypillisellä räpyttelysävyllä, II-ääni ja mitraaliläpän aukon ääni (tai napsautus), joka tallennetaan diastolin alussa. I-sävyn vahvistuminen johtuu sen läppäkomponentin vahvistumisesta vasempaan kammioon kohdistuvan riittämättömän verenkierron vuoksi. Siksi systolen alkuun mennessä mitraaliläpän kyhmyt pysyvät siirtyneinä kammioonteloon ja sulkeutuvat suuremmalla nopeudella ja amplitudilla (nopeamman sydänlihaksen supistumisen takia). Avautumissävy johtuu siitä, että mitraaliläpän lehdet, jotka ovat kasvaneet yhteen tyvestä sen avautumishetkellä, painuvat vasemman kammion onteloon ja tulevat värähtelemään. Välittömästi mitraaliläpän avautumisäänen jälkeen kuuluu vähenevä protodiastolinen sivuääni. Jos eteissystol on säilynyt (eteisvärinän puuttuminen), kuuluu lisääntyvä presystolinen diastolinen sivuääni ja vakava ahtauma - pandiastolinen sivuääni. Keuhkoverenpainetautiin liittyy korostus ja II-sävyn halkeaminen keuhkovaltimon yli, jossa voidaan kuulla toimivaa protodiastolista sivuääniä keuhkoläpän suhteellisen vajaatoiminnan vuoksi.

Valitusten analysoinnin ja potilaan kuulustelun arvo

Taudin alkuvaiheessa potilaan kyseenalaistaminen ja valitukset eivät anna kliinisesti merkittäviä tuloksia, koska taudin tässä vaiheessa sen kulkua kompensoi LP:n lisääntynyt työ. Potilaat eivät pääsääntöisesti valittaa, selviävät helposti fyysisestä aktiivisuudesta ja pitävät itseään täysin terveinä. Seuraavina vuosina, 10-15 vuotta ja joskus jopa 20 vuotta ARF:n jälkeen, kun "passiivinen" keuhkoverenpainetauti alkaa muodostua, valitetaan ilmanpuutteen tunteesta, joka ilmenee harjoituksen aikana. Huolellisella kyselyllä on mahdollista tunnistaa tilanteet, joissa fyysinen aktiivisuus tai sen analogit (seksuaaliset yhteydet, henkinen stressi jne.) johtavat voimakkaaseen tukehtumis- tai hemoptyysikohtaukseen.

Kun stenoosin astetta kasvaa, ilmenee jyrkkä, potilaan selvästi tunnistama rasitustoleranssin lasku. Potilaat kuvaavat tätä tilaa heikkoudeksi, voimattomuudeksi, väsymykseksi. Tämän ajanjakson tyypillinen valitus on sydämentykytys. On tärkeää kysyä potilaalta, kuinka hän nukkuu (yksi tyyny vai pitääkö laittaa toinen? Nukkuuko hän istuma-asennossa? Onko yöllä tukehtumiskohtauksia?). Jos näihin kysymyksiin on saatu ainakin yksi myönteinen vastaus, voidaan olettaa, että mitraaliaukon alue<2 см 2 .

Potilaan valituksia sydämen työn keskeytymisestä on vaikea tulkita, koska hän ei pysty erottamaan eteisvärinää ekstrasystolista. Tämä valitus vaatii Holterin seurantaa. Harvinainen vaiva on rintalastan takainen kipu, usein rintakehän vasemmalla puolella. Nämä kivut selittyvät oikean kammion jyrkästi lisääntyneellä työllä ja sen sydänlihaksen iskemialla. Potilaan valitukset ovat epäspesifisiä ja antavat harvoin epäillä mitraaliläpän ahtaumaa. Anamneesi ja keskustelu vanhempien kanssa antavat kuitenkin mahdollisuuden selvittää, onko lapsella ollut ARF. Usein potilas muistaa lapsuudessa havaitun sivuäänen, niveltulehduksen ja reumaattisen sydänsairauden. Näiden tietojen selvittäminen lisää merkittävästi potilaan valitusten merkitystä ja antaa lääkärille mahdollisuuden epäillä mitraalista sydänsairautta.

Nuorelta potilaalta on tärkeää kysyä, miten raskaus sujui, oliko hengenahdistusta, ei motiivina moniraskaus tai monihydramnion. Potilasta kuulusteltaessa lääkärin on tärkeää muistaa, että valtaosa heistä ei muista lapsuudessa siirrettyä reumaa, sairaus jää huomaamatta. Anamneesia otettaessa epäsuorat kysymykset, jotka auttavat potilasta muistamaan sairaudet, ovat erittäin tärkeitä. Tyypillinen mitraalistenoosipotilaan valitusten ikä on 30-40 vuotta.

Potilaan tutkimus

Kaikki mitraalisen ahtaumapotilaan tutkimuksessa paljastuneet oireet ovat taudin myöhäisiä ilmentymiä.

• Syanoosi. Taudin alkuvaiheessa potilaalle kehittyy symmetrinen syanoottinen punoitus poskille. Sen luonne on epäselvä. Myöhemmissä vaiheissa syanoosi muuttuu hajanaiseksi, tunnustelu kylmäksi. Syanoosin esiintyminen antaa meille mahdollisuuden sanoa varmuudella, että mitraalisen aukon alue<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• Epigastrinen pulsaatio: esiintyy oikean kammion hypertrofian ja laajentumisen yhteydessä, osoittaa kolmikulmaisen vajaatoiminnan ja korkean keuhkoverenpainetaudin.
• Sydämen kyhmy - pullistuma rintalastan vasemmassa reunassa III-IV kylkiluiden välisessä tilassa oikean sydämen jyrkän kasvun vuoksi, ilmenee taudin loppuvaiheissa.
• Potilaan asennossa vasemmalla puolella sydämen kärjen projektiossa havaitaan vapina - epäsuora merkki ahtauman asteesta.
• Vasemmalla puolella sydämen 3. kuuntelupisteessä määritetään II-ääni - epäsuora merkki korkeasta keuhkoverenpaineesta.
• Kaulalaskimoiden turvotus on ehdoton merkki paineen merkittävästä noususta yläonttolaskimossa. Potilailla, joilla on mitraalisen ahtauma, kaulalaskimoiden turvotusta (turvotusta) esiintyy vakavan oikean kammion vajaatoiminnan yhteydessä - vakava oire, joka on ominaista taudin loppuvaiheelle.
• Askites ja turvotus. Turvotukset ovat symmetrisiä, tiheitä, kylmän sinisiä. Kuten askites, turvotus on osoitus oikean kammion vajaatoiminnasta.

Pulssin tunnustelu vasemmalla ja oikealla säteittäisvaltimolla potilaalla, jolla on mitraalisen ahtauma, jolla on merkittävästi laajentunut LA, paljastaa eron pulssin täyttymisessä. Vasemmassa säteittäisvaltimoon pulssiaalto on heikompi kuin oikeanpuoleisessa säteittäisvaltimoon, mikä selittyy pikemminkin refleksisellä kuin mekaanisella vaikutuksella laajentuneen vasemman eteisen valtimon sävyyn. Samasta syystä havaitaan anisokoria. Tutkimus- ja kuulustelutulosten perusteella voimme joskus epäillä tai ehdottaa mitraalisen ahtaumaa. Sydämen kuuntelu on välttämätöntä diagnoosin kannalta.

Sydämen kuuntelu mitraaliläppästenoosissa

Ensimmäisen sävyn analyysi. Suurin panos ensimmäisen sävyn muodostumiseen on LV-systolilla. LV-systolen aikana syntyvä ääniilmiö riippuu LV-ontelon veren tilavuudesta. I-äänen osalta laki pitää paikkansa: "I-äänen amplitudi on aina kääntäen verrannollinen LV:n veren tilavuuteen." Siten mitraalisen ahtauman yhteydessä LV: hen tulevan veren määrä vähenee ja ensimmäisen sävyn sonoriteetti kasvaa. I-äänen sointi vaatii jatkuvaa seurantaa. Eristetyssä stenoosissa I-ääni nousee suhteessa ahtauman asteeseen. I-äänen heikkeneminen - mitraalisen regurgitaatioon liittyminen.

Diastolisen kohinan analyysi. Melun muodostuminen perustuu veren pyörteiseen liikkeeseen kaventuneen mitraaliaukon läpi. Kohinan huolellinen kuunteleminen antaa sinun määrittää siinä olevan äänen heterogeenisyyden. Mitaaliläppästenoosin diastolisella sivuäänellä on 2 vahvistusta. Ensimmäinen nousu on diastolin alussa (antidiastolinen nousu), se johtuu korkeasta välityspainegradientista. Mitä korkeampi gradientti, sitä vahvempi antidiastolinen tehostus. Kokenut lääkäri voi määrittää ahtauman asteen antidiastolisen lisäyksen perusteella. Yleensä merkittävä voitto tapahtuu, kun reiän alueella<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

Vaikealla mitraaliläpän ahtaumalla ja sinusrytmillä on ominaista diastolinen sivuääni, joka kattaa koko diastolin ja jolla on 2 vahvistusta - antidiastolinen (painegradientin suuruudesta riippuen) ja presystolinen. Eteisvärinässä sydämen kuuntelu diastolisten sivuäänien havaitsemiseksi on vaikea tehtävä, hyvin usein mahdotonta erilaisista diastolisista supistuksista johtuen.

Ahtauma, jonka pinta-ala on noin 2 cm 2, on ominaista diastoliselle sivuäänelle vain diastolen alussa, harvemmin diastolen lopussa. Diastolinen sivuääni tulee kuulla potilaan asennossa, joka makaa vasemmalla kyljellään ja hengityksen pidättäminen on pakollista uloshengityksen yhteydessä. Kokenut lääkäri etsii melun maksimiäänen pistettä, koska se on aina yksilöllistä ja yleensä siirtyy perinteisestä 1. pisteestä vasemmalle samassa 5. kylkiluiden välisessä tilassa. Merkittävä apu diastolisten sivuäänien auskultaatiossa on potilaan asento, mikä johtaa sydämen verenvirtauksen lisääntymiseen. XX vuosisadan alussa. potilas sai hengittää amyylinitriittihöyryjä. Tämä vasodilataattori laajentaa keuhkovaltimon onteloa ja lisää siten verenkiertoa vasempaan eteiseen. Käytännössä saman vaikutuksen saavuttamiseksi riittää potilaan jalan nostaminen. Lisääntynyt verenvirtaus sydämeen lisää jyrkästi diastolisen sivuäänen ääntä.

Vaikealla mitraaliläpän ahtaumalla sen ekvivalentti määritetään tunnustelulla - diastolisella vapinalla - "kissan kehräämällä".

Mitraaliläpän avautumisääni. Sen muodostuminen perustuu ääniilmiöön, joka syntyy mitraaliläpän tiivistyneiden (usein kalsiumkerrostuneiden) lehtisten avaamisesta.

Muita ääniilmiöitä, jotka ovat ominaisiamitraaliläpän ahtauma:

• keuhkoverenpainetaudin kehittyessä 3. kuuntelupisteessä kuullaan II-äänen korostus. Mitä selvempi aksentti, sitä korkeampi keuhkoverenpainetauti. Pääsääntöisesti II-äänen korostuksella 3. pisteessä paine keuhkojen kapillaareissa on > 25 mm Hg;
• vaikean keuhkoverenpainetaudin yhteydessä kehittyy keuhkoläpän vajaatoimintaa, kun taas rintalastan vasenta reunaa pitkin alkaa kuulua diastolista sivuääniä. Melu on nimetty sitä kuvaaneiden kirjailijoiden Graham-Stillin mukaan. Melun esiintyminen osoittaa oikean kammion vajaatoiminnan loppuvaiheen;
• eteisvärinän yhteydessä ensimmäisen äänen amplitudi menettää toisen parametrin - pulssivajeen suuruuden. Laskemalla sydämenlyöntien lukumäärää sydämen kuuntelun aikana, laske samanaikaisesti pulssiaaltojen määrä. Löytämällä ero näiden arvojen välillä, he puhuvat pulssivajeesta. Mitä suurempi tämä arvo, sitä huonompi ennuste.

Tyypillinen mitraaliläpän ahtauma

Tyypillisessä tilanteessa taudin ensimmäinen vaihe jää huomaamatta, koska ilmassa olevan läppävian kompensointi LA:n lisääntyneellä työllä antaa potilaalle mahdollisuuden suorittaa tavanomaista kuormitusta eikä koe epämukavuutta ja hengenahdistusta. Suurin osa potilaista unohtaa ARF:n lapsuudessa ja lopettaa mielivaltaisesti ARF:n uusiutumisen ehkäisyn. Usein tässä vaiheessa mitraalisen ahtauma diagnosoidaan sydämen pätevällä auskultaatiolla tai suunnitellun kaikukardiogrammin avulla. Satunnaisesti tunnistetun yksittäisen mitraalisen ahtauman aukko on yleensä > 2,0 cm 2 tai hieman pienempi, harjoituksen aikana esiintyy ilmanpuutetta, sydämentykytys, heikkous. Potilaat kiinnittävät huomiota fyysisen toiminnan sietokyvyn heikkenemiseen (VR:n ei lisääntynyt fyysisen aktiivisuuden seurauksena). Rasituksessa voi esiintyä merkittävää hengenahdistusta, joskus tukehtumista ja yskäkohtausta - mikä vastaa akuuttia verenkiertohäiriötä. Sydämen kuuntelu tässä vaiheessa paljastaa aina mitraalisen ahtauman. Lääkärin on tärkeää muistaa tämä mitraaliaukon alueella<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

Mitraaliläpän turbulenttisesta liikkeestä johtuen IE voi kiinnittyä (8-10 %:lla potilaista). Merkittävästi suurentuneessa vasemmassa eteisessä muodostuu trombeja, jotka johtavat embolisyndroomaan (yleisin aivojen, munuaisten, suoliston ja alaraajojen valtimoiden embolia) ja eteisvärinään. Suuri vasen eteinen johtaa joskus anisokoriaan, äänen käheyteen (toistuvan hermon puristuminen) ja pulssiaaltojen täyttymiseroon vasemmalla ja oikealla säteittäisvaltimolla.

Taudin seuraavaa (ehdollisesti terminaalista) jaksoa leimaa oikean kammion vajaatoiminnan kliinisen kuvan hallitseminen. Tänä aikana potilaan tila "helpottuu", johtuen suhteellisen kolmikulmaisen vajaatoiminnan lisäämisestä, hengenahdistus vähenee. Huolellisessa tutkimuksessa paljastuu kuitenkin askites, maksan suureneminen, oikeanpuoleinen (yleensä oikeanpuoleinen, vasenpuolinen vaatii keuhkokuumeen poissulkemista tai muiden syiden etsimistä) hydrothoraxin, tiheän symmetrisen kylmän syanoottisen alaraajojen turvotuksen. Keuhkokuume, embolia tai ensisijainen sydämenpysähdys ovat yleisimmät kuolinsyyt.

Klinikalla passiivinen tarkkailu ja pelkkä vakauden kiinnittäminen eivät ole hyväksyttäviä. Tämän vakauden aikaisin mahdollinen kirurginen keskeytys on hoidon standardi. On tärkeää muistaa, että konservatiiviseen hoitoon ei ole olemassa erityisiä menetelmiä.

Mitaaliläpän ahtauman diagnoosi

Diastolisen tärinän esiintyminen tunnustelussa kärjessä, kuuntelutiedot (viiriäisen rytmi, diastolinen sivuääni) ja kaikukardiografia otetaan huomioon.

Erotusdiagnoosi tehdään vasemman eteisen myksooman, eteisen väliseinän vaurion, synnynnäisen ahtauman tapauksilla.

Tutkimusmenetelmät

EKG:ssä tallennetaan P-aaltoja, joissa on kaksi huippua (P - mitrale) tai eteisvärinä. Voi olla merkkejä oikean kammion hypertrofiasta. Rintakehän röntgentutkimus paljastaa vasemman eteisen ja sen lisäosan lisääntymisen, pääkeuhkovaltimon ja yläonttolaskimon lisääntymisen, vaakasuoran lineaarisen tummumisen costodiafragmaattisilla alueilla.

Sydämen katetrointi on hyödyllinen määritettäessä samanaikaista mitraalisen regurgitaatiota ja CAD:tä.

Mitraaliläpän ahtauman instrumentaalinen diagnoosi

Rintakehän röntgenkuva

Rintakehän röntgenkuvauksen tulokset ovat toissijaisia, ja niiden avulla voit määrittää keuhkoverenpainetaudin asteen. Tätä tarkoitusta varten röntgenkuvat määrittelevät:

• keuhkojen juurien laajeneminen;
• poikkeaminen "Kerley-linjojen" juurista, mikä osoittaa keuhkojen imusuonten ylivuotoa;
• vasemman ääriviivan 2. kaaren pullistuminen - keuhkovaltimo. Pulmonoitumisaste korreloi keuhkoverenpainetaudin kanssa. Keuhkon rungon voimakkaalla pullistumisella keuhkon juurissa juuren suonten poikittaishalkaisija (suonten kaliiperi) määritetään selvästi. Keuhkoverenpainetauti johtaa oikean kammion kasvuun, jonka jälkeen muodostuu trikuspidaalisen vajaatoiminta ja oikean eteisen ja onttolaskimon lisääntyminen. Nämä muutokset röntgenogrammissa suorassa projektiossa johtavat oikean ääriviivan 1. ja 2. kaaren kasvuun. Ensimmäisessä vinossa projektiossa ruokatorvi poikkeaa bariumin vastakohtana pienen säteen kaarella;
• mitraaliläpän stenoosin yhteydessä vasen eteinen kasvaa aina (vasemman piirin 3. kaari). Siten vasemman ääriviivan 2. ja 3. kaaren sekä oikean ääriviivan 1. ja 2. kaaren kasvu tasoittaa sydämen vyötäröä. Tässä tapauksessa LV voi olla muuttumaton - mikä osoittaa eristettyä tai vallitsevaa mitraaliläpän ahtaumaa, tai laajentunut, mikä osoittaa mitraalisen vajaatoiminnan lisäyksen.

Suhteellisen harvinainen merkki vakavasta keuhkoverenpaineesta on "keuhkojuuren amputaatio" -oireyhtymä. Röntgenkuvassa määritetään keuhkovaltimon suurten haarojen katkeaminen (niiden asteittaisen kapenemisen puuttuminen), mikä johtuu ääreishaarojen kouristusta. Tätä merkkiä havaitaan useissa muissa sairauksissa, eikä sillä ole suurta spesifisyys.

Elektrokardiografia mitraalisen ahtaumassa

Tärkein EKG:ssä havaittu merkki on mitraalisen P-aalto, joka havaitaan vain sinusrytmissä:

• johdossa II, P kesto > 0,12 s;
• % - kaksivaiheinen Р (toinen vaihe - negatiivinen, leveys 1,0 mm ja syvyys 1,0 mm);
• P-aallon akselilla alueella +45° - -30°.

Myöhemmissä vaiheissa oikean kammion hypertrofia ja laajentuminen liittyvät, jotka näkyvät EKG:ssä:

• sydämen akselin siirtyminen oikealle (akseli QRS> 80 °);
• in K, - R-aallon amplitudin yleisyys S-aallon amplitudin yli.

Ekokardiografia mitraalisen ahtaumassa

Historiallisesti M-moodin kaikukardiografiaa käytettiin ensimmäisenä mitraalisen ahtauman diagnosoinnissa. Mitraaliläpän lehtisten yksisuuntaisen liikkeen havaitseminen antaa meille mahdollisuuden puhua yksiselitteisesti mitraalistenoosista. Myöhemmin kliiniseen käytäntöön otettiin käyttöön 2D-tila, transesofageaalinen pääsy ja Doppler-kaikukardiografia.

• Doppler-kaikukardiografian avulla voit määrittää ja mitata tarkasti mitraaliläppien ja muiden läppien regurgitaation; trikuspidaaliläpän regurgitaation suuruus mittaa painetta keuhkovaltimossa.
• 2D-tila tunnistaa M-moodia tarkemmin mitraaliläpän ahtauman ja määrittää mitraaliaukon alueen.
• Transesofageaalinen pääsy on välttämätön IE-epäilyssä kasvillisuuden tunnistamiseksi, ja se on välttämätön, kun etsitään veritulppia vasemmasta eteisestä. Se paljastaa spontaanin kaikukontrastin, joka on veritulpan muodostumisen edeltäjä vasemmassa eteisessä.

Nykyinen standardi vaatii 2D- ja Doppler-kaikukardiografian yhdistelmää. Kaikukardiografialla määritetään mitraalisen aukon alue; LP-koko; regurgitaation esiintyminen tai puuttuminen mitraaliläppäissä ja muissa läppäissä; mitraaliläpän kynsien tila (paksuminen - marginaalinen, keskus, kalpinoosi, kasvillisuus); oikean kammion koko, keuhkovaltimon paine. Ekokardiografia - mitraalisen ahtauman diagnosoinnin perusta - on suurelta osin työntänyt sydämen katetroimisen toiselle sijalle.

Mitaaliläpän ahtauman erotusdiagnoosi

Kliinisessä käytännössä mitraalisen ahtauman diagnoosi ei yleensä ole vaikeaa. Joskus lääkäri kuitenkin kohtaa vaikeuksia. Esimerkiksi vasemman eteisen myksooma voi tukkia mitraaliläpän avautumisen ja aiheuttaa oireita, jotka ovat identtisiä reumaattisen MS-taudin kanssa. Lisäksi diastolinen sivuääni kärjessä voi johtua muustakin kuin vain mitraalisen ahtaumasta.

Vasemman eteisen myksooma on harvinainen patologia, vaikkakin yleisin sydämen primaarinen kasvain. Myksoomaa havaitaan missä tahansa iässä, useammin naisilla. LP-myksooma voidaan eristää (93%) tai kehittyä osana Carney-kompleksia - lisämunuaiskuoren hyperplasiaa, rintojen fibroadenoomaa, kiveskasvainta, aivolisäkkeen kasvainta hypopituitarismilla tai akromegalialla. Eristetty myksooma on lähes aina yksinäinen ja kasvaa eteisväliseinästä. Myksooma, jossa on geneettisesti määrätty kompleksi, on aina moninkertainen ja uusiutuu leikkauksen jälkeen. Eristetty myksooma on halkaisijaltaan 8 cm. Pienemmissä kooissa se prolapsoituu vasemmassa kammiossa, voi jäljitellä pallomaisen veritulpan klinikkaa, mitraaliaukon tukkeuman oireet ilmaantuvat äkillisesti, kun potilas vaihtaa asentoa. Vähemmän liikkuva myksooma peittää mitraaliläpän aukon ja luo auskultatiivisen kuvan mitraaliläpän ahtaumasta. Myksooma voi kasvaa verihyytymien peittoon ja toimia embolisen oireyhtymän lähteenä. Myksoomalle on ominaista hypertermia, painonpudotus (MS-taudin kanssa se on mahdollista vain verenkierron vajaatoiminnan loppuvaiheessa), nivelkipu, hypergammaglobulinemia, kohonnut ESR (kuume, nivelsärky, kohonnut ESR, jos niitä esiintyy mitraalisen ahtaumapotilailla, niin vain reuman paheneminen), Raynaud'n oireyhtymä, leukosytoosi (nämä oireet ovat epätyypillisiä reumaattiselle MS-taudille ja epäilyttäviä IE:lle). Potilasta tutkittaessa ratkaisevia ovat transesofageaalisen kaikukardiografian tulokset, jotka määrittelevät pinnan liikkuvuuden, koon ja luonteen. Nämä tiedot voidaan selvittää tekemällä MRI. Myksooman pinnan luonteen selvittämisen tarkoituksenmukaisuus on suuri, koska leikkaushetken embolian riski arvioidaan. Nuorelta potilaalta löydetty myksooma (multippeli) vaatii aina hänen suorien sukulaistensa tutkimista. Hoito on vain kirurgista.

Diastolinen sivuääni kärjessä, ei MS:n aiheuttama. Vaikeassa mitraalisen vajaatoiminnassa kärjessä voidaan kuulla suhteellisesta MS-taudista johtuvaa diastolista sivuääniä, ts. mitraaliaukon pinta-ala on niin pieni suhteessa LV:n tilavuuteen, että niiden ero diastolessa aiheuttaa melua - Coombs-kohina. Kuvatulle tilanteelle on ominaista vasemman kammion koon jyrkkä kasvu, jota ei tapahdu yksittäisessä MV-stenoosissa, ja yhdistetyssä MV-stenoosissa LV-laajenemisen aste ei alkuvaiheessa saavuta tällaisia ​​kokoja.

Aortan vajaatoiminnassa kärjessä kuuluu mesodiastolista sivuääniä (MS-taudissa protodiastolista sivuääniä) Mesodiastolista sivuääniä esiintyy potilailla, joilla on selkeästi ilmaistuja aortan vajaatoiminnan oireita, joita ei voida sekoittaa mitraalisen ahtauman oireisiin. Melu aortan vajaatoiminnassa sydämen kärjessä - Flingin sivuääni.

Tärkeä piirre, joka erottaa molemmat sivuäänet mitraaliläpän ahtauman diastolisesta sivuäänestä, on mitraaliläpän avautumisäänen puuttuminen.

Merkittävästi vaikeampi tilanne syntyy eteisen väliseinän vauriosta kärsivien potilaiden tutkimisessa.Yleensä vahingossa tehdyssä teini-iässä tehdyssä rintakehän röntgenkuvauksessa havaitaan vasemman ääriviivan (keuhkorungon) toisen kaaren ja oikeanpuoleisen kaaren lisääntyminen. ääriviivat. Vasemmalta oikealle suuntautuvan shuntauksen vuoksi esiintyy oikean eteisen ylikuormitusta, mikä johtaa turbulenttiin verenvirtaukseen kolmikulmaisen läpän läpi; sydämen kuuntelu paljastaa diastolisen sivuäänen rintalastan vasemmalla reunalla xiphoid-prosessin tyvessä. Toiminnalliset tutkimustiedot eivät mahdollista lopullista päätöstä. Transesofageaalinen kaikukardiografia ja Doppler-kaikukardiografia selventävät diagnoosia.

Mitaaliläpän ahtauman hoito

Potilaita, joilla on lieviä oireita, tulee hoitaa konservatiivisesti, mutta mitraalisen ahtauman lopullinen hoito on palloläppäleikkaus, mitraalivalvotomia tai mitraaliläpän vaihto (proteesi).

Konservatiivinen terapia

Se koostuu antikoagulanttien nimeämisestä systeemisen embolian riskin vähentämiseksi; digoksiinin, β-salpaajien tai sykettä alentavien kalsiumantagonistien yhdistelmät, jotka säätelevät kammioiden supistusten nopeutta eteisvärinän aikana; diureetit keuhkojen tukkoisuuden hillitsemiseksi ja antibiootit tarttuvan endokardiitin estämiseksi.

Mitraaliläpän ahtauman ennuste

Jos kirurgista korjausta ei ole, ennuste on epäsuotuisa, vaikka pitkä (jopa 20 vuotta) oireeton kulku on mahdollinen.

Nykyaikaisen lääketieteen saavutuksista huolimatta sydänvika on nykyään yleinen patologia, joka vaatii kardiologien tarkkaa huomiota. Tämä koskee vielä enemmän mitraaliläpän ahtaumaa, joka voi merkittävästi pahentaa potilaan elämää ja aiheuttaa vakavia komplikaatioita aina kuolemaan asti.

Mitraaliläppä edustaa sydämen sidekudoksen sisäisten rakenteiden osa, joka suorittaa verenvirtauksen jakamisen vasemman eteisen ja kammion välillä. Toisin sanoen venttiili muistuttaa ovea, jonka venttiilit sulkeutuvat kammion supistumisen ja veren poistuessa sen ontelosta ja avautuvat veren virtauksen aikana kammioon. Tämä mekanismi mahdollistaa sydämen kammioiden vuorottelevan rentoutumisen ja samalla varmistaa jatkuvan verenkierron sydämessä.

Patologisen prosessin kehittyessä venttiilin kudoksissa sen toiminta häiriintyy ja sydämensisäinen verenkierto häiriintyy. Tämä prosessi voidaan edustaa kahdella muodolla, samoin kuin niiden yhdistelmällä - ja venttiilirenkaan ahtauma. Ensimmäisessä tapauksessa kynät eivät sulkeudu hermeettisesti eivätkä siten pidä verta vasemman kammion ontelossa, ja toisessa tapauksessa venttiilin renkaan pinta-ala pienenee kynsien sulautumisen vuoksi (normi on 4-6 cm 2). Jälkimmäistä varianttia kutsutaan mitraalisen stenoosiksi, jossa vasen eteiskammio-aukko pienenee.

normaali sydämen ja mitraaliläpän ahtauma

Mitraalisen ahtauma esiintyy pääasiassa vanhemmalla ikäryhmällä (55-65-vuotiailla), se muodostaa noin 90% kaikista hankituista vaurioista ja kehittyy paljon useammin.

Video: Mitraalstenoosi - Lääketieteellinen animaatio

Taudin syyt

Mitraalisen ahtauma on yleensä hankittu patologia. Synnynnäisen läppärenkaan kaventuminen diagnosoidaan erittäin harvoin, mutta tällaisissa tapauksissa se liittyy lähes aina muihin vakaviin synnynnäisiin sydänvioihin, jotka eivät aiheuta vaikeuksia diagnoosin tekemisessä.

Pääasiallinen syy venttiilin renkaan hankitun kaventumiseen on. Tämä on vakava sairaus, joka johtuu nielurisatulehduksesta, toistuvasta nielurisatulehduksesta, kroonisesta nielutulehduksesta sekä tulirokkosta ja märkärakkulaisesta ihotulehduksesta. Kaikki nämä sairaudet ovat hemolyyttisen streptokokin aiheuttamia. Reumakuumeen vakavuus on se, että elimistö tuottaa vasta-aineita omia sydämen, nivelten, aivojen ja ihon kudoksia vastaan ​​(kehittyy reumaattinen sydänsairaus, niveltulehdus, korea ja erythema annulare). Reumaattisessa sydänsairaudessa autoimmuunitulehdus esiintyy venttiilien lehtisissä, jotka korvataan karkealla arpikudoksella ja juotetaan yhteen, mikä johtaa reiän fuusioimiseen - reumaattiseen mitraaliläpän ahtaumaan.

Toinen yleinen vian syy on bakteeri tai tarttuva. Useimmiten sen aiheuttavat samat streptokokit sekä muut mikro-organismit, jotka pääsevät systeemiseen verenkiertoon ihmisillä, joilla on heikentynyt immuniteetti, HIV-tartunnan saaneilla ja potilailla, jotka käyttävät huumeita suonensisäisesti.

Mistä oireista potilasta tulisi varoittaa?

Yleensä siirtyneen akuutin reumakuumeen, joka ilmenee 2-4 viikkoa streptokokki-infektion jälkeen, ja vian ensimmäisten kliinisten ilmentymien välinen aika on vähintään viisi vuotta.

Ensimmäiset oireet taudin alkuvaiheessa tai pienellä mitraalisen ahtaumalla, kun mitraaliaukon pinta-ala on yli 3 cm 2, ovat:

• lisääntynyt väsymys,
• Vaikea yleinen heikkous
• Syanoottinen (sinisellä sävyllä) poskipuna poskilla - "mitral poskipuna",
• sydämentykytys ja sydämen työn keskeytymisen tunne psykoemotionaalisen tai fyysisen stressin aikana sekä levossa,
• Hengenahdistus pitkiä matkoja kävellessä.

Ahtauman edetessä kehittyy muita oireita, jotka voivat olla kohtalaisia ​​(läppärenkaan pinta-ala 2,3-2,9 cm 2), vakavia (1,7-2,2 cm 2) ja kriittisiä (1,0-1,6 cm 2), ja ne määräytyvät suurelta osin sydämen tilasta. häiriöt ja verenkiertohäiriöt.

Joten ensimmäisessä vaiheessa potilas havaitsee hengenahdistuksen, sydämentykytys ja rintakipu, jotka johtuvat vain merkittävästä fyysistä rasitusta, esimerkiksi kävely pitkiä matkoja tai portaiden kiipeäminen jalkaisin.

Toisessa vaiheessa verenkiertohäiriöt, kuvatut merkit häiritsevät potilasta suoritettaessa pienempiä kuormia, ja laskimoiden tukkoisuutta havaitaan myös yhden verenkiertopiirin kapillaareissa ja suonissa - pienissä (keuhkojen verisuonissa) tai suurissa (sisäelinten verisuonet). Tämä ilmenee hengenahdistuksen kohtauksina, erityisesti makuulla, kuivalla yskällä, jalkojen ja jalkojen merkittävällä turvotuksella, vatsaontelokivulla maksan laskimotulvassa jne.

Kolmannessa vaiheessa sairaus normaalien kotitaloustoimien aikana (kengännauhojen sitominen, aamiaisen valmistaminen, liikkuminen kotona), potilas havaitsee hengenahdistuksen esiintymisen. Lisäksi raajojen, kasvojen turvotus lisääntyy, nesteen kertyminen vatsaonteloon ja rintaonteloihin, minkä seurauksena vatsan tilavuus kasvaa, ja keuhkojen puristuminen nesteellä vain pahentaa hengenahdistusta. Potilaan iho saa sinertävän sävyn - syanoosi kehittyy veren happipitoisuuden laskun vuoksi.

Neljännessä, vakavimmassa eli terminaalisessa vaiheessa kaikki edellä mainitut vaivat esiintyvät täydellisessä levossa. Sydän ei enää pysty pumppaamaan verta kehon läpi, sisäelimissä on puutos ravintoaineista ja hapesta, ja sisäelinten dystrofia kehittyy. Koska veri ei käytännössä liiku verisuonten läpi, vaan pysähtyy keuhkoissa ja sisäelimissä, esiintyy koko kehon turvotusta - anasarca. Tämän vaiheen luonnollinen lopputulos ilman hoitoa on kuolema.

Yleensä prosessin ensimmäiset vaiheet ilman hoitoa kliinisten oireiden alkamisesta vievät eri ajanjakson, pääasiassa 10-20 vuotta, ja niille on ominaista hidas kulku. Kuitenkin, jos veren staasi kehittyy molemmissa verenkierrossa, havaitaan nopeaa etenemistä. Lääketieteessä kuvataan yksittäisiä tapauksia elinajanodoteesta, jossa on noin 40 vuotta hoitamaton vika.

Kuinka diagnosoida mitraalisen ahtauma?

Jos potilas on huomannut yllä mainitut oireet itsellään, hänen tulee ottaa yhteyttä yleislääkäriin tai kardiologiin mahdollisimman pian. Lääkäri voi epäillä diagnoosia jo potilaan tutkimuksen aikana, esimerkiksi kuunnella fonendoskoopilla mitraaliläpän projektiokohdassa (vasemman nännin alla) kohoavia sivuääniä tai kuulla keuhkoissa kongestiivista vinkumista.

vasemman kammion tuotannon vähentyminen - merkki mitraalisen vajaatoiminnasta

Kuitenkin mitraalisen ahtauma voidaan luotettavasti varmistaa vain kuvantamismenetelmillä, erityisesti käyttämällä. Tämän menetelmän avulla voit arvioida mitraalirenkaan alueen ja asteen, nähdä paksunnetut, juotetut lehtiset, mitata painetta sydämen kammioissa. Yksi mitraalisen ahtaumassa arvioiduista tärkeimmistä indikaattoreista on aortaan ja edelleen koko organismin verisuonten kautta poistuneen verimäärän näyttäminen Normaali EF on vähintään 55%, mitraalisen ahtauman yhteydessä se voi laskea merkittävästi saavuttaen kriittiset arvot - 20-30% vakavalla ahtaumalla.

Sydämen ultraäänen lisäksi potilaalle näytetään:

1. Harjoitustestit - juoksumatotesti, polkupyöräergometria,
2. Henkilöille, joilla on sydänlihasiskemia, voidaan tehdä sepelvaltimoangiografia, jotta voidaan arvioida sepelvaltimoiden toimenpiteiden tarve,
3. Reumatologin tarkastus, jolla on ollut reumakuume,
4. Hammaslääkärin, kurkku- ja kurkkulääkärin, naisten gynekologin ja miesten urologin tarkastus kroonisten infektioiden (karioottiset hampaat, nenänielun krooninen tulehdus jne.) havaitsemiseksi ja poistamiseksi, mikä voi johtaa bac:n kehittymiseen. endokardiitti).

Joka tapauksessa potilaan, jolla epäillään mitraalisen ahtaumaa, ensimmäinen tutkimus alkaa vasta yleislääkärin tai kardiologin ensimmäisen konsultaation jälkeen.

Sairauden lääketieteellinen hoito

Mitaliläpän sairauden hoito on jaettu konservatiiviseen ja kirurgiseen. Näitä kahta menetelmää käytetään rinnakkain, koska potilaan lääketieteellinen tuki on erityisen tärkeää ennen ja jälkeen leikkauksen.

Lääkehoito sisältää seuraavien lääkeryhmien nimeämisen:

• Beetasalpaajat- lääkkeet, jotka vähentävät sydämen kuormitusta sydämen sykkeen laskun ja verisuonten vastuksen vähenemisen vuoksi, etenkin kun veri pysähtyy suonissa. Useammin määrätään concor, coronal, egilok jne.
• ACE:n estäjät- "suojaa" verisuonia, sydäntä, aivoja ja munuaisia ​​lisääntyneen verisuonivastuksen negatiivisilta vaikutuksilta. Käytä perindopriilia, lisinopriilia jne.
• ARA II -salpaajat- alentaa verenpainetta, mikä on tärkeää potilaille, joilla on ahtauma ja joilla on samanaikainen verenpainetauti. Yleisimmin käytettyjä ovat losartaani (lorista, lozap) ja valsartaani (valz).
• Lääkkeet, joilla on verihiutaleita ja antikoagulanttivaikutuksia- estämään lisääntynyttä tromboosia verenkierrossa, käytetään potilailla, joilla on angina pectoris, sydänkohtaus tai eteisvärinä. Aspirin Cardio, acecardol, thromboAss, varfariini, klopidogreeli, xarelto ja monet muut on määrätty.
• Diureetit- yksi tärkeimmistä ryhmistä kroonisen sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, koska ne estävät nesteen kertymistä valtimoissa ja suonissa ja vähentävät sydämen jälkikuormitusta. Indapamidin, veroshpironin, diuverin jne. käyttö on perusteltua.
• sydämen glykosidit- on tarkoitettu vasemman kammion supistumistoiminnan heikkenemiseen sekä henkilöille, joilla on jatkuva eteisvärinä. Digoksiini on pääasiassa määrätty.

Kussakin tapauksessa käytetään yksilöllistä hoito-ohjelmaa, jonka kardiologi määrittää, riippuen vian ilmenemismuodoista ja echokardioskopiatiedoista.

Mitraalistenoosin kirurginen hoito

Ahtauman asteesta ja CHF-vaiheesta riippuen leikkaus voi olla tarpeen tai ei.

Pienessä stenoosissa leikkaus ei ole elintärkeää, ja potilaan konservatiivinen hoito on hyväksyttävää. Kun venttiiliaukon pinta-ala on alle 3 neliömetriä. Katso kohta (kohtalainen, vaikea ja kriittinen ahtauma) on suositeltavaa tehdä mitraaliläpän leikkaus.

Samalla leikkaus on vasta-aiheinen loppuvaiheen sydämen vajaatoimintaa sairastaville potilaille, koska sydämessä ja sisäelimissä on alkanut peruuttamattomia prosesseja, joita palautunut verenkierto ei enää pysty korjaamaan, vaan kuolemaan johtava lopputulos avoimen aikana. täysin kuluneen sydämen leikkaus on melko todennäköistä.

Joten mitraalisen stenoosin kanssa voidaan suorittaa seuraavan tyyppisiä operaatioita:

Balloon valvuloplastia

Balloon mitraaliläppäplastiaa käytetään seuraavissa tapauksissa:

1. Kaikki läppärenkaan kaventuminen ilman lehtisten kalkkeutumista ja ilman trombeja vasemman eteisen ontelossa sekä oireeton kriittinen ahtauma,
2. Ahtauma, johon liittyy samanaikainen eteisvärinä,
3. Ultraäänen mukaan poissaolo
4. Yhdistettyjen ja yhdistettyjen vakavien sydänvikojen puuttuminen (usean venttiilin patologiat samanaikaisesti),
5. Samanaikaisen sepelvaltimon ohitusleikkauksen puuttuminen.

Teknisesti tämä leikkaus suoritetaan seuraavasti - rauhoittavien lääkkeiden suonensisäisen käyttöönoton jälkeen päästään reisivaltimoon, jonka kautta katetri, jonka päässä on pieni pallo, työnnetään ohjaimen (syöttimen) kautta laskimon kautta sydämeen . Kun pallo on saavuttanut ahtauman tason, se täytetään, mikä tuhoaa venttiililehtien välisiä tartuntoja ja adheesioita, minkä jälkeen se poistetaan. Leikkaus kestää enintään kaksi tuntia ja on lähes kivuton.

muunnelma avoläppäleikkauksesta, jossa poistetaan reumaattisen fibroosin alue

Avoin komissurotomia

Avoin menetelmä on tarkoitettu edellä mainittujen olosuhteiden läsnäollessa, suljetaan pois mahdollisuus palloläppäleikkaukseen. Pääasiallinen indikaatio on 2-4 asteen mitraalisen ahtauma. Leikkaus suoritetaan yleisanestesiassa avoimella sydämellä ja leikataan kaventunut venttiili skalpellilla.

Läppäproteesit

Se on tarkoitettu tapauksissa, joissa venttiileissä on vakava vaurio, joka ei ole tavanomaisen kirurgisen toimenpiteen kohteena. Käytetään mekaanisia ja biologisia (sian sydämen) siirtoja.

Toimenpide suoritetaan useimmissa tapauksissa kiintiön mukaan, joka voidaan saada muutaman viikon kuluessa tarvittavien asiakirjojen toimittamisesta. Jos potilas maksaa itse leikkauksesta, hinta voi vaihdella välillä 100-300 tuhatta ruplaa, jos puhumme mitraaliläpän vaihdosta. Teknisesti tällainen hoito on saatavilla lähes kaikissa Venäjän suurimmissa kaupungeissa.

Elämäntapa mitraalisen ahtauman kanssa

Elintapa, jossa on lievä, oireeton mitraalisen ahtauma, ei vaadi korjauksia, lukuun ottamatta seuraavia asioita:

• laihdutus,
• Säännölliset lääkärikäynnit
• äärimmäisen fyysisen toiminnan poissulkeminen,
• Reseptilääkkeiden säännöllinen nauttiminen.

Selvempi ahtauma ennen leikkausta voi tuoda potilaalle paljon haittaa, koska on tarpeen suojata sydäntä ja sulkea pois kaikki merkittävä epämukavuutta aiheuttava stressi. Siksi kirurginen hoito auttaa parantamaan elämänlaatua, mutta vaatii vastuullisempaa suhtautumista elämäntapoihin leikkauksen jälkeen, erityisesti vielä tiukempaa lääketieteellisten suositusten noudattamista sekä säännöllisiä käyntejä lääkärissä kaikukardioskoopiaa varten (ensimmäinen kuukausi, sitten kuuden kuukauden välein ja sitten joka vuosi).

Ovatko komplikaatiot mahdollisia?

Ennen leikkausta vakavan ahtauman ja sydämen vajaatoiminnan yhteydessä vakavien rytmihäiriöiden ja tromboembolisten komplikaatioiden riski on melko korkea.

Leikkauksen jälkeen tämä riski on minimoitu, mutta harvoissa tapauksissa voi esiintyä haitallisia tiloja, kuten leikkauksen jälkeisen haavan infektio, haavan verenvuoto avoleikkauksen yhteydessä, ahtauden uusiutuminen (restenoosi). Ennaltaehkäisy on hoidon laatua sekä antibioottien ja muiden tarpeellisten lääkkeiden oikea-aikaista määräämistä.

Ennuste

Ennuste määräytyy ahtauman asteen ja kroonisen sydämen vajaatoiminnan vaiheen mukaan. Kun ahtauma on 2-4 astetta yhdistettynä 3-4 CHF-vaiheeseen, ennuste on epäsuotuisa. Kirurginen interventio mahdollistaa tässä tapauksessa ennusteen muuttamisen suotuisaan suuntaan ja parantaa potilaan elämänlaatua verrattomasti.

Video: TV-ohjelma mitraalisen ahtaumasta

Video: luento mitraaliläpän stenoosista

Kehittyneissä maissa sen esiintymistiheys on vähentynyt huomattavasti, koska sen pääsyytä - reumakuumetta - vastaan ​​on taisteltu onnistuneesti.

Taajuus. Miljoonaa ihmistä kohden on 500–800 potilasta, joilla on tämä vika.

Reumaattisen mitraaliläppätulehduksen kehittymisen myöhemmissä vaiheissa ratkaiseva tekijä on stenoosin lisääminen tai hallitseminen, joka samalla yleensä puhuu pitkälle edenneestä sydänlihasvauriosta.

Patomorfologia

Mitraalistenoosin morfologisia muunnelmia on kolme:

1. commissural, jossa mitraaliläpän lehtiset kasvavat yhdessä niiden sulkemisen reunoja pitkin (commissures);
2. läppä, joka johtuu fibroosista ja läppien kalkkeutumisesta;
3. jänne - muutokset venttiileissä yhdistyvät lyhentymiseen ja jänteiden skleroosiin, jotka syrjäyttävät venttiilit vasemman kammion onteloon muodostaen inaktiivisen suppilon.

Mitraalistenoosin luokitus

On kohtalainen ahtauma, merkittävä ja voimakas.

Mitaalistenoosin patogeneesi ja tärkeimmät syyt

• Siirtynyt reumakuume.
• Muita harvinaisia ​​syitä: synnynnäinen, suuri kasvillisuus, eteismyksooma (Syitä mitraalisen ahtauma - siirtynyt RL ja synnynnäinen poikkeama. Myksooma, kasvillisuus jne. aiheuttavat MS:n kaltaisia ​​hemodynaamisia muutoksia).

Vasemman laskimon aukon ahtautuessa veren virtaus vasemmasta eteisestä vasempaan kammioon diastolen aikana on vaikeaa, minkä vuoksi vasen eteinen venyy korkean paineen alaisena ja hypertrofoituu, mikä puolestaan ​​varmistaa riittävän verenvirtauksen vasempaan kammioon. Kulkiessaan ahtautuneen aukon läpi veri synnyttää melua (stenoottista kohinaa), erityisen voimakasta diastolen alussa, kun paine-ero eteisessä ja kammiossa on suurin, ja diastolen lopussa, kun eteinen aktiivisesti supistuessaan työntyy. verta kammioon, mikä aiheuttaa tyypillisimpiä protodiastolisia ja presystolisia sivuääniä. Samanaikainen läpän vajaatoiminnan esiintyminen - veren virtaaminen takaisin kammioiden systolen aikana - lisää entisestään vasemman eteisen venymistä ja hypertrofiaa ja johtaa vasemman kammion lisääntymiseen (kun ahtauma on merkittävässä asemassa, vasen kammio voi päinvastoin, jonkin verran atrofiaa). Mitaalistenoosin kompensoinnin ensimmäisessä vaiheessa hypertrofoitunut vasen eteinen estää veren staasion keuhkosuonissa; tämä vaihe, jossa potilaat eivät juuri valittaa, ei kuitenkaan kestä kauan.

Vasemman eteisen vajaatoiminnassa pysähtyminen leviää pienen ympyrän suoniin, oikean kammion työ lisääntyy, mikä hypertrofoituu, ylläpitää korkeaa painetta pienen ympyrän suonissa ja varmistaa siten riittävän verenvirtauksen vasempaan sydämeen. Vasemman eteisen lihasten venyttely ja merkittävät vauriot reumaprosessista johtavat usein jo tässä vaiheessa eteisvärinään. Myöhemmin oikean kammion epäonnistuessa veri pysähtyy oikean sydämen laajentuneisiin onteloihin ja suuren ympyrän suonissa, tyypillinen oikean kammion vajaatoiminta tapahtuu maksassa. Stagnaatio pienessä ympyrässä samalla vähenee.

Dekompensaation alkamista ja etenemistä ei määrää ainoastaan ​​mekaaninen venttiilivika ja sydämen mekaaninen ylikuormitus, vaan samanaikainen reumaattinen sydänlihasvaurio.

Useimmiten mitraaliläpän ahtauma kehittyy reumaattisen endokardiitin seurauksena, harvemmin kasvaimen ja bakteerikasvun, kalkkeutumisen ja tromboosin seurauksena. On erittäin harvinaista, että kyseessä on synnynnäisen tai hankitun mitraalisen ahtauman ja synnynnäisen eteisväliseinävaurion (Lutambaschen oireyhtymän) yhdistelmä.

Diastolessa mitraaliläpän kaksi lehtistä avautuvat siten, että sekä vasemman eteisen ja kammion välinen pääaukko että joukko lisäaukkoja jännepainteiden välillä ovat auki. Venttiilin aukon kokonaispinta-ala sen renkaan tasolla on normaalisti 4-6 cm 2 . Endokardiitilla jänteet tarttuvat yhteen, mitraaliläpän pääaukko kapenee ja näppylät paksuuntuvat ja muuttuvat inaktiivisiksi (jäykiksi). Ekokardiografia paljastaa posteriorisen anteriorisen lehtisen diastolisen liikkeen hidastumisen, A-aallon muutoksen, joka heikkenee tai katoaa kokonaan, ja E-F-väli tasoittuu. Myös E-C-välin amplitudi pienenee. Takalehti liikkuu eteen (normaalisti takapuolelle). Venttiililehtien paksuus määritetään. Fonokardiografialla (sydämen äänien graafinen rekisteröinti) tallennetaan kova ja (suhteessa QRS-kompleksin alkuun) viivästynyt ensimmäinen ääni (90 ms, normaalisti 60 ms). Toista ääntä seuraa mitraaliläpän aukon ns.

Kun mitraaliläpän aukon pinta-ala on alle 2,5 cm 2, kliiniset oireet (hengitys, väsymys, hemoptysis) ilmaantuvat vakavan fyysisen rasituksen taustalla. Kun aukon pinta-ala pienenee, oireet ovat mahdollisia pienemmällä stressillä. Joten alle 1,5 cm 2:n avautumisalalla ne esiintyvät normaalin päivittäisen toiminnan taustalla ja alle 1 cm 2:n alueella - levossa. Alle 0,3 cm 2 reiän pinta-ala ei sovi elämään.

Mitraaliläpän aukon ahtautumisen aiheuttama lisääntynyt vastustuskyky veren virtaukselle johtaa CO:n laskuun. On kolme mekanismia, joilla kompensoidaan vähentynyt hiilidioksidi:

• kudosten hapenpoiston lisääntyminen, ts. hapen valtimo-laskimoeron lisääntyminen CO:n jatkuvan laskun myötä;
• diastolisen täyttöajan pidentyminen sydämen sykkeen laskun vuoksi. Tämän seurauksena SV:n ja CO:n lisääntyminen on suoraan verrannollinen;
• paineen nousu vasemmassa eteisessä (P LA) ja vastaavasti eteisen ja kammion välinen painegradientti (P ​​LA - P LV). Tämä kompensointimekanismi on tehokkain. Se syttyy fyysisen rasituksen ja sydämen mitraaliläpän aukon vakavan ahtauman aikana. Tämän seurauksena myös verenvirtauksen nopeus diastolessa (Q d) kasvaa ahtaumasta huolimatta (ilmenee keskidiastolisena sivuäänenä).

Taudin jatkokulku määräytyy kuitenkin korkean P LA:n negatiivisten vaikutusten perusteella: hypertrofia ja vasemman eteisen laajentuminen. Nämä muutokset voivat olla niin voimakkaita, että kehittyy eteisvärinä, johon liittyy presystolisen lisääntyvän (crescendo) melun häviäminen, mikä johtuu kammioiden nopeasta täyttymisestä (poststenoottinen turbulenssi) säännöllisesti supistuvien eteisten systolen aikana. Eteisvärinällä luodaan olosuhteet verihyytymien muodostumiselle (erityisesti korvakorvissa). Tässä suhteessa valtimoembolian riski infarktien (erityisesti aivoinfarktin) yhteydessä kasvaa. Eteisvärinän yhteydessä kammioiden supistumistaajuus (takyarytmia) lisääntyy myös. Tämän seurauksena diastolinen aika lyhenee merkittävästi sydämen syklissä systolaikaan verrattuna (diastolisen täyttöajan selvä lyhentyminen). SW:n putoamisen estämiseksi P LA kasvaa jälleen. Samasta syystä mikä tahansa tilapäinen (liikunta, kuume) ja erityisesti pysyvä sydämen sykkeen nousu (esimerkiksi raskauden aikana) johtaa jopa normaalin eteisen supistumisen yhteydessä eteisen seinämän voimakkaaseen jännitykseen.

Ilman kirurgista hoitoa (mitraaliläpän ahtauma, pallolaajennus tai läpän vaihto) vain 50 % potilaista selviää ensimmäiset 10 vuotta sen jälkeen, kun mitraaliläpän ahtauma tulee kliinisesti ilmeiseksi.

Mitraalisen ahtauman oireet ja merkit

Akuutti mitraalisen ahtauma on erittäin harvinainen. Useammin on krooninen muoto - äkilliset hengenahdistuskohtaukset, väsymys tai alhainen sietokyky kokonaiskuormitukseen.

Kliiniset merkit: Usein AF, "mitraaliperhonen" poskissa, voimakas pulsaatio kaulalaskimossa.

Kuunteleminen: S 1 , mitraaliläpän naksahdus, matala keskidiastolinen sivuääni systolisella vahvistuksella (eteissupistus).

EKG: P-aallon halkeaminen (± huippuluokan P-aallot pulmonaalihypertensiossa), AF.

Eteisvärinä

Kohtauksen kehittyessä heikentynyt eteisten supistumiskyky yhdistettynä äkilliseen sydämen sykkeen nousuun voivat pahentaa sydämen vajaatoimintaa dramaattisesti.

Vian korvaus

• Yleensä ohjaa syke. Takykardiaa ei siedä hyvin, koska kestää kauemmin, ennen kuin veri kulkee kaventuneen aukon läpi.
• Yleisiä syitä: AF, liikunta, infektiot (erityisesti rintakehä), raskaus.
• Ilmenee hengenahdistus ± sydämen vajaatoiminnan oireet.

Potilaan ulkonäkö on usein ominaista: sinertävät vaaleanpunaiset posket, nuorekas ulkonäkö (eräänlainen infantilismi). Naiset kärsivät todennäköisemmin mitraalisen ahtaumasta.

Valituista tyypillisimpiä ovat hengenahdistus, keuhkoverisuonien pysähtymisestä johtuva hemoptyysi ja sydämentykytys. Objektiivisesti sydämen puolelta havaitaan vasemmalle siirtynyt työntö, joka yleensä ilmaistaan ​​hyvin vain venttiilin vajaatoiminnan vallitessa, mikä johtaa vasemman kammion laajentumiseen ja hypertrofiaan; huipussa diastolinen (presystolinen) vapina, "kissan kehrääminen" määritetään tunnustelulla, koska veri kulkee paineen alaisena kavennetun aukon läpi; tunnustelulla on mahdollista määrittää keuhkovaltimon läppien paiskautuminen voimalla toisessa kylkiluuvälissä lähellä rintalasta vasemmalla, mikä vastaa tässä kuullun toisen äänen jyrkästi lisääntynyttä korostusta.

Lyömäsoittimet muodostavat sydämen vasemmalle laajentamisen lisäksi mykistyksen III kylkilukuun ja rintalastan vasemmalla olevaan toiseen kylkiluiden väliseen tilaan vasemman eteisen lisäkkeen ja conus pulmonalisin (oikean kammion ulosvirtaustie) venymisen seurauksena ). Venyneen conus pulmonalisin istuvuus antaa selkeän mykistyksen toisessa ja kolmannessa kylkiluiden välisessä tilassa rintalastan vasemmalla puolella. Sydämen oikea reuna ulottuu vain hieman rintalastan reunan yli, kun taas oikean kammion sisäänvirtauskanava ei laajene. Radiologisesti "mitraalikonfiguraatio" määritetään vastaavasti, eli ensinnäkin vasemman korvan pullistuminen ja keuhkovaltimon kaari-conus pulmonalis (joka suorittaa ns. sydämen vyötärön), mikä antaa pallomaisen ulkonäön sydämen projektio tavanomaisen dorsoventraalisen röntgenkuvauksen aikana. Sydämen vasen ääriviiva tasoittuu entisestään sydämen lievän pyörimisen myötä taaksepäin, kun aorttakaaren mutka kääntyy taaksepäin ja myös vasen kammio työntyy taaksepäin taaksepäin. Ensimmäisessä vinossa asennossa laajentunut vasen eteinen täyttää retrokardiaalitilan yläosan, minkä vuoksi ruokatorvessa on bariumilla täytettynä dorsaalinen taipuminen ja keuhkovaltimo ja conus pulmonalis työntyvät esiin ylemmällä anteriorisella ääriviivalla. sydän. Radiografisesti keuhkojen pysähtyneisyyden kuva on myös tyypillinen - laajentunut, haarautunut hilus, parantunut keuhkokuvio, verhotut keuhkokentät.

Auskultaation kärjessä määrää diastolinen sivuääni, erityisesti tyypillinen presystolinen sivuääni tai sekä protodiastolinen että presystolinen sivuääni. Protodiastolinen sivuääni on pehmeämpää, luonteeltaan puhaltavaa, lyhyt esisystolinen sivuääni on karkeampaa, pyörivää, sahaavaa ja päättyy taputukseen, joka on korostettu ensimmäisellä äänellä, koska ahtauman vallitseessa veri ei venytä vasenta kammiota merkittävästi "ja siksi sen supistuminen tapahtuu nopeammin, kuten ekstrasystoleissa; tämä supistuminen antaa taputusäänen jopa jäykällä venttiilillä, joka ei takaa sen sulkeutumista, eli vaikka ensimmäisen äänen venttiilikomponentti häviää. Presystolinen sivuääni saa crescendon luonteen vain toisin kuin taputtava ensimmäinen ääni, koska sivuäänellä ei ole lisääntyvää voimakkuutta kardiogrammissa.

Keuhkovaltimoon kuuluu toisen sävyn terävän korostuksen lisäksi toisen sävyn jatkuva haarautuminen hengitysvaiheista riippumatta, mikä johtuu aorttaläppäläppien paisumisen viivästymisestä, jonka paine on alhaisempi kuin paine keuhkoympyrässä; Toisen sävyn (viiriäisen rytmi) kahtiajako kuullaan usein yläosassa. Hyvin tyypillistä mitraalistenoosille on eteisvärinä, jossa on täysin kaoottisia ääniilmiöitä - "sepän melu" (Botkin).

EKG:ssa, jossa on mitraalistenoosi, löytyy suurentunut, usein leventynyt ja sahalaitainen hammas P 2 tai myös P 3 ja P 1, mikä heijastaa eteisen liikakasvua ja ylikuormitusta sekä akselin poikkeamaa oikealle. Jos kyseessä on myös merkittävä mitraaliläpän vajaatoiminta, ominaiseen P-aaltoon ei välttämättä liity aksiaalipoikkeamaa. Merkittävällä mitraalisen ahtauman todennäköisyydellä puhuu myös eteisvärinän ja oikean akselin poikkeaman yhdistelmä, joka on epätavallinen muissa sydänvaurioissa. Annettu ominaisuus on tyypillinen vakavalle mitraalisen ahtaumalle tai mitraalivauriolle, johon liittyy keuhkojen tukkoisuutta, kun oikean kammion vajaatoimintaa ja eteisvärinää ei ole (jonka esiintyessä merkit voivat olla hieman erilaisia).

Kurssi, mitraalistenoosin kliiniset muodot

Mitraalistenoosin muodostumisprosessissa ja sen dekompensaatiossa voidaan kaavamaisesti erottaa edellä mainitut kolme vaihetta seuraavilla ominaispiirteillä.

1. Aikainen vaihe. Kuten edellä on todettu, ahtauma kehittyy vähitellen, niin sanotun prestenoosivaiheen jälkeen, jolloin ahtauma voi aluksi ilmaantua kuuntelussa vain systolisen sivuäänen pitkittymänä tai lyhyenä, epätyypillisenä diastolisena, yleensä protodiastolisena sivuäänenä. Jo muodostunut ahtauma tyypillisellä presystolisella sivuäänellä ei välttämättä anna täydellistä kliinistä kuvaa. Potilaalla ei ole valituksia hengenahdistusta, verenvuotoa, ei ole tyypillistä syanoosille ominaista habitusta, keuhkojen tukkoisuutta, keuhkovaltimon painottumista, conus pulmonalisin laajenemista, sanalla sanoen, vika on piilossa ja havaitaan sattumalta kuunneltaessa, vaikka se voi jo varhaisessa vaiheessa aiheuttaa embolian näkyvien aivojen, verkkokalvon jne. terveiden valtimoiden joukossa. Tyypillistä tälle mitraalisairauden varhaiselle vaiheelle on vasemman eteisen (korvan) laajeneminen, joka todetaan röntgenkuvauksella ja usein erityisesti selkeästi röntgenkuvaus kymografisesti (sydämen vasemman ääriviivan eteisalueen varhainen laajeneminen).
2. Vasemman eteisen vajaatoiminnan vaihe ja keuhkojen tukkoisuus edustaa mitraalisairauden seuraavaa kehitysvaihetta, joka useimmiten johtaa potilaan lääkäriin. Vika on helppo diagnosoida, ja edellä kuvatut klassiset taudin merkit löytyvät selvässä muodossa. Hemoptysis ja jopa merkittävä keuhkoverenvuoto, hengenahdistus, yskä, jopa keuhkopöhö, jota voi esiintyä fyysisen ylikuormituksen, synnytyksen aikana, mikä vastaa suurta pysähtymistä pienessä ympyrässä, ovat tyypillisiä tälle vaiheelle ja ovat vähemmän ilmeisiä seuraavassa. Keuhkovaltimon laajeneminen ja oikean kammion conus pulmonalis myötävaikuttavat vasemman eteisen siirtymiseen takaosaan, minkä vuoksi vasemman eteisen laajeneminen asettuu erityisen selvästi ensimmäiseen vinoon asentoon fluoroskopian aikana; röntgenkuvassa potilaan normaaliasennossa vasemman eteisen vyöhyke pienenee samasta syystä.
3. Oikean kammion vajaatoiminnan vaihe, jossa veren pysähtyminen suuressa ympyrässä- tyypillinen oikean kammion vajaatoiminta - kehittyy dekompensaation viimeisenä vaiheena. Valitukset hengästyneisyydestä voivat vähentyä, verenvuoto harvemmin, mutta maksaan kehittyy kipuja, turvotusta jne. Oikea kammio, joka laajenee veren sisäänvirtauksen kohdalla, lisää rintalastan alaosassa tylsyyttä; oikean kammion takia pulsaatio kehittyy myös rintalastan vasemmalle puolelle ja epigastriselle alueelle (epigastrinen pulsaatio). Roentgenogrammissa sydämen oikea ääriviiva osoittautuu usein oikean kammion hampaiden muodostamaksi. Oikea kammio, venyttely, voi myös levitä vasemmalle muodostaen sydämen tylsyyden vasemman reunan, työntää vasenta kammiota taaksepäin ja kääntyä hieman taaksepäin ja aortan ulkoneman. Tämän seurauksena kärkilyönti menettää selkeän luonteensa ja voi olla jopa lähes havaitsematon (vasen kammio ei ole enää mukana sen muodostumisessa), aortan kaari lähtee taaksepäin, mikä tasoittaa sydämen vasenta ääriviivaa entisestään. Suurentunut oikea eteinen aiheuttaa tylsyyttä rintalastan oikealla puolella; kolmiulotteista läppää venyttäessä on myös kaikki kolmiulotteisen vajaatoiminnan merkit (maksan systolinen pulsaatio, systolinen sivuääni rintalastan alaosassa jne.).

Röntgenkuvaus yhdessä sydämen ääriviivojen tyypillisen muutoksen kanssa havaitsee jyrkän keuhkojen pysähtymisen vähenemisen. Auskultaatiotiedot ovat tässä vaiheessa vähemmän tyypillisiä, toisen sävyn korostus ja halkeaminen tasoittuvat tai häviävät keuhkovaltimojärjestelmän paineen laskun vuoksi, diastolinen (presystolinen) sivuääni huipussa ja "kissan kehrääminen" heikkenevät, koska verenpaineen laskuun vasemmassa eteisessä ja vasemman kammion poistamiseen takaosan oikean kammion venyessä, vaikka selvä räpyttely kärjessä jatkuu yleensä koko ajan. Pääsyy presystolisen karkean kohinan häviämiseen on yleensä eteisvärinän liittyminen niiden aktiivisen supistumisen lakkaamiseen, mikä on välttämätöntä tyypillisen presystolisen sivuäänen muodostumiselle. Diastolinen sivuääni säilyy diastolen ensimmäisellä puoliskolla, jolloin paine-ero laajentuneessa eteisessä ja ennen tyhjentyneessä kammiossa on suurin. Jos kammioiden supistukset vuorottelevat väärin lyhentyneen diastolisen tauon yhteydessä, kohina valtaa ikään kuin koko diastolin (ja sitä voidaan helposti pitää virheellisesti esisystolisena sivuäänenä), pidemmän tauon tapauksessa se tulee ilmeiseksi. että ennen systolia ei ole kohinaa.

Eteisvärinä kehittyy useammin reumaattisen prosessin toisen tyypin aikana vanhemmilla potilailla, jotka ovat kärsineet viasta pidempään. Eteisvärinää sairastavat mitraalisairautta sairastavat potilaat kuolevat keskimäärin 30-40 vuoden iässä. Päinvastoin, reumaattisen prosessin ensimmäisessä tyypissä vallitsevat jatkuvasti tai usein, lähes vuosittain toistuvat reumaattiset sydänsairaudet, ja potilaat kuolevat, jos sydämessä on tuoreita rakeita jne. ilman eteisvärinää. , keskimäärin 20-30 vuoden iässä. Subakuutin septisen endokardiitin mitraalivikaan liittymistapaukset liittyvät pääasiassa läppäläppävaurioihin, yleensä ilman eteisvärinää ja ilman kongestiivista dekompensaatiota.

Joskus mitraalisen ahtauma seurauksena pitkään ja huomaamattomasti jaloissa siirrettyä reumaattista sydänsairautta ilman nivelvaurioita havaitaan tytöillä, joilla on yleisen kehityksen hidastumisen ilmiö - Durozier-Pavlinov-tyyppiä, jota aiemmin virheellisesti ei pidetty reumaattisena. "perustuslaillinen" luonne. Kompensoitunut ahtauma voidaan havaita myös vanhuksilla, joiden sydänlihas on ilmeisesti vain vähäinen.

Komplikaatiot vaihteleva. Embolia aivoissa, erityisesti a. fossae Sylvii, verkkokalvon valtimoon jne., voidaan havaita jo mitraaliläpän taudin alkuvaiheessa, pääasiassa venyneen vasemman eteisen parietaalisten trombien seurauksena. Parietaaliset trombit muodostuvat erityisen pysyvinä eteisvärinän esiintyessä, kun eteissupistumisen puuttuminen helpottaa trombin muodostumista; samalla digitalis ja erityisesti strophanthus suonensisäisesti annettuna tehostavat verenkiertoa, samoin kuin eteissupistuksia palauttava kinidiini voi edistää verihyytymien irtoamista ja embolian syntymistä.

Parietaalinen trombi venytetyssä vasemmassa eteisessä voi joskus vapautua ja ottaa pallomaisen muodon veren liikkeestä; tällainen vapaa pallomainen veritulppa, liikkuva, voi sulkea reiän aiheuttaen omituisia kohtauksia, joihin liittyy vakava syanoos ja jopa äkillinen kuolema.

Hemoptysis tyypillinen mitraalisen ahtaumalle keuhkojen stagnaatiovaiheessa. Se ilmenee juovana ja veren sylkemisenä, joskus jopa runsaina vuotoina räjähtävistä suonista, erityisesti fyysisen työn aikana, kun veri täyttää pienen ympyrän vielä enemmän, mutta kohtaa esteen jäykässä venttiilissä. Alveoleissa oleva veri imeytyy takaisin histiosyytiin, jotka erittyvät yskökseen "sydänsairaussoluina". Tällaisilla potilailla croupous-keuhkokuumeeseen tai muuhun tulehdusprosessiin voi liittyä merkittävää keuhkoverenvuotoa.

Hemoptysis on usein, varsinkin terminaalivaiheessa, seurausta keuhkoinfarkista, joka johtuu emboliasta, joka johtuu parietaalisten trombien fragmenteista venytetyssä oikeassa eteisessä (edenneen oikean sydämen vajaatoiminnan yhteydessä, erityisesti eteisvärinän yhteydessä) tai perifeerisen tromboosin, esimerkiksi lonkan syvän laskimotukoksen, seurauksena, ja se tapahtuu myös keuhkosuonien paikallisen tromboosin perusteella, jossa verenkierto on jyrkästi hidastunut.

Lopuksi hemoptysis voi olla seurausta keuhkojen reumaattisesta vaskuliitista, joka joskus jo varhain liittyy reumaattiseen sydänsairauteen ja jonka uskotaan myötävaikuttavan pneumoskleroosin ja keuhkojen ruskean kovettuman kehittymiseen sekä oikean sydämen ylikuormittumiseen reumasairauksilla. vikoja.

sydämen astma ei ole yleinen mitraaliläpän taudissa ja sitä esiintyy, kuten akuutti keuhkopöhö, liiallisessa fyysisessä rasituksessa synnytyskipujen aikana, mikä johtuu, toisin kuin sydänastma ateroskleroottisessa kardioskleroosissa ja verenpainetaudissa, ei heikentämällä vasemman kammion lihaksia, vaan mekaaninen este kaventuneen aukon muodossa, jossa verenpaine kohoaa fyysisen toiminnan vuoksi.

Erikoisen kuvan antaa vasemman eteisen liiallinen, ns. aneurysmaalinen laajeneminen, jolloin eteis voi ulottua paitsi kauas taakse, myös merkittävästi oikealle rintalastan yläosasta, jossa on terävää tylsyyttä, systolista pulsaatiota. , joka joskus tuntuu kädestä, ja systolinen sivuääni määritetään ja radiografisesti ilmaistaan ​​kaareva pullistuma, jossa on laaja systolinen pulsaatio, kun taas oikean eteisen oikea alakaari supistuu systolen aikana oikean kammion supistumisen jälkeen (molempien ominainen pulsaatio kaaria oikealla vastakkaisiin suuntiin). Lihaksen kauaskantoisen rappeutumisen yhteydessä vasen eteinen voi venyessään sisältää paljon (jopa 2 litraa) verta ja aiheuttaa oikean keuhkon puristusatelektaasin, nielemishäiriötä, dysfoniaa (puristamalla p. recurrens vasemmalla - Ortnerin oire); keuhkojen tukkoisuus ja hengenahdistus voivat ilmetä paradoksaalisesti vähän (veri kerääntyy eteiseen); tällainen liiallinen eteisen turvotus voidaan sekoittaa effuusioperikardiitiksi, keuhkopussintulehdukseksi jne. Laajentuneen vasemman eteisen ja keuhkovaltimon paineen vuoksi pulsus differentens esiintyy vasemman klavivaltimon aortan lähtökohdassa pienemmällä pulssiaallolla vasen käsi verrattuna oikeaan. Botkin huomautti jo keuhkojen atelektaasin esiintyvyyden mitraalisen ahtaumassa.

Keuhkojen merkittävän tukkoisuuden ja keuhkovaltimon aukon venymisen vuoksi sen venttiilit eivät välttämättä sulkeudu, mikä johtaa suhteellisen keuhkoläpän vajaatoiminnan diastoliseen sivuääneen (Graham Stillin sivuääni), joka eroaa aorttaläpän vajaatoiminnan sivuäänestä hyppypulssin puuttuminen säteittäisvaltimoon ja tyypillinen apikaalinen impulssi.

Dekompensaation viimeinen vaihe jolle on ominaista peruuttamattomien muutosten kehittyminen pitkittyneen laskimopysähdyksen seurauksena, kun parenkyyma korvataan sidekudoksella maksassa (sydämen muskottipähkinän maksakirroosi), keuhkoissa (sydämen pneumoskleroosi, ruskea keuhkojen kovettuma), itse sydän (kun laskimopysähdyksen ja dystrofian vuoksi voi kehittyä myös sydämen myofibroosi), turvottavassa ihonalaisessa kudoksessa, jossa imusuonet ovat autioituneita, ihon ruskea pigmentaatio, haavaumat, striae distensae muodostuminen ihon paksuus jne. Dekompensaatioilmiöiden kehittymisessä jo sen varhaisista vaiheista lähtien keskushermostosäätelyn rikkomisella on suuri merkitys, mikä johtaa, kuten Botkin jo huomautti, suhteettoman lisääntyneeseen sydänlihaksen työhön; dekompensaation myöhäisessä vaiheessa hermotrofiset häiriöt eri elimistä ja kehon yleinen ravitsemus tulevat erityisen ilmeisiksi. Maksan, kudosten toimintahäiriöt, lihasten surkastuminen ruokahalun heikkenemisellä ja ruoansulatushäiriöt johtavat sekundaariseen hypovitaminoosiin, alhaiseen proteiinipitoisuuteen veren seerumissa, mikä puolestaan ​​tukee jatkuvaa anasarkaa (turvotuksen dystrofinen hypoproteineeminen komponentti). Kuitenkin loppuvaiheessa, mahdollisesti asidoosin kehittyessä, turvotus joskus häviää. Ruuhkat suuressa ympyrässä voivat yleensä rajoittua vain merkittäviin kongestiivisiin maksaan ja askitesiin, erityisesti kolmiulotteisen läpän vajaatoiminnan kehittyessä.

Kehonlämmön nousu potilailla, joilla on vaikea dekompensaatio, erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on eteisvärinä jne. reumaa, voi riippua nykyisestä reumaattisesta sydänsairaudesta (ts. tuoreista reumaattisten rakeiden ihottumasta jne.), ja useammin se riippuu monista muista syistä, kuten: keuhkoinfarkti ja infarktin keuhkokuume, jotka voivat ilmaantua lähes oireettomasti terminaalivaiheessa; reiden syvien laskimoiden maranttinen tromboflebiitti jne.; jatkuvasta turvotuksesta, erysipelasta, lymfangiitista johtuvat infektiokomplikaatiot; paiseet kamferin injektion jälkeen, joka imeytyy huonosti tällaisilla potilailla jne. Jopa 37 °:n lämpötilaa tulisi pitää kohonneena, koska sydämen turvotuksen yhteydessä ihon lämpötila laskee tarttuvien komplikaatioiden ulkopuolella eikä yleensä ylitä 36 °. Punasolujen sedimentaatioreaktio kongestiivisen dekompensaation ja syanoosin yhteydessä hidastuu ja voi jäädä kiihtymättömäksi infektioissa. Kongestiivinen dekompensaatio tapahtuu erytrosytoosin yhteydessä; jälkimmäisen puuttuminen osoittaa loppuvaiheen, jossa hematopoieettisten aineiden imeytyminen on heikentynyt tai aktiivisen prosessin läsnäolo (reumaattinen sydänsairaus).

Selvä keltaisuus on yleensä seurausta keuhkoinfarkista, jota seuraa hemolyysi ja lisääntynyt kongestiivinen maksavaurio. Turvotuksen yhteydessä keltaisuutta havaitaan vain vartalon yläosassa, jossa ei ole turvotusta. Harvoin keltaisuus johtuu maksan nekroosista tai muskottipähkinäkirroosista tai riippuu Botkinin taudin aiheuttamasta vahingossa tapahtuneesta infektiosta. Verenvuoto voi johtua koleemisesta hemorragisesta diateesista. Dyspeptiset vaivat johtuvat usein maksan tukkoisuudesta, kongestiivisesta gastriitista, maha-suolikanavan ärsytyksestä lääkkeillä (digitis, strophanthus jne.). Pitkittynyt digitalisaatio voi aiheuttaa muita oireita, joita ei aina ole helppo erottaa dekompensaation tai reumaattisen sydänsairauden ilmenemismuodoista, kuten oliguria, psykoottiset ilmiöt, bigeminia, R-R-välin piteneminen, T-aallon masennus, ja nämä elektrokardiografiset muutokset voivat säilyä viikkoja. digitaliksen poistamisen jälkeen.

Mitraalistenoosin diagnoosi

Mitraaliläpän taudin diagnoosi on helppo havaittavissa keskivaikea-asteisissa tapauksissa, kun on valituksia hengenahdistusta, hemoptyysistä jne. ja tyypillisiä fyysisiä oireita sydämen tutkimuksessa. Tyypillinen ns. "mitral habitus" mahdollistaa sydänsairauden epäilyn jopa kaukaa. Erityisen ominaista mitraalisen ahtaumalle on presystolinen sivuääni, eli lyhyt karkea sivuääni, joka edeltää välittömästi taputtavaa ensimmäistä ääntä ja päättyy siihen. Affektio mitralis -diagnoosi on kuitenkin täysin perusteltua kuunneltaessa vain pitkää systolista sivuääniä, jos havaitaan merkkejä, kuten poksahtava ensimmäinen ääni huipussa tai keuhkovaltimon terävä korostus tai erityisen ilmeinen, eristetty vasemmanpuoleinen laajeneminen. atrium tai oikea kammio ja keuhkovaltimo fluoroskopian aikana.

Se on vaikeampi diagnosoida ja enemmän virheitä aiheuttaa sekä alkuvaiheessa että pitkälle edenneitä mitraalisen ahtaumatapauksia. Alkutapauksissa potilaiden tyypillisen yleisilmeen ja vastaavien valitusten puuttuessa tutkimus tehdään usein puutteellisesti huolellisesti ja jopa tyypillinen presystolinen sivuääni jää huomaamatta, mikä voi rajoittua vain hyvin pienelle alueelle. On tarpeen tehdä säännöksi tutkittaessa jokaista potilasta, samoin kuin jokaista näennäisesti tervettä henkilöä, unohtamatta hänen vian mahdollisuutta ja kiinnittää siihen huomiota. Vian esiintyminen tulee hylätä erityisen huolellisesti, jos toinen kokenut lääkäri on aiemmin tunnistanut sen. Potilasta on kuunneltava huolellisesti seisoma- ja makuuasennossa, erityisen huolellisesti ensimmäiset 5-10 sydämenlyöntiä liikkeen jälkeen, asettamalla potilas välittömästi vasemmalle kyljelleen ja siirtämällä stetoskooppia eri kohtiin sydämen yläpuolella, alkaen ylhäältä. .

Epäilemättömän esisystolisen sivuäänen havaitseminen tällä tavalla vaatii aikaa ja huomiota, ei mitään erityistä kuulon hienovaraisuutta. Varhainen protodiastolinen sivuääni nuorten mitraalisen ahtauman kehittymisen aikana kuuluu ilmeisesti paremmin potilaan vasemmalla puolella. On muistettava, että mitraaliläpän vian diagnoosi on mahdollista jopa normaaleista radiologisista tiedoista.

Vakavassa dekompensaatiossa oikean kammion vajaatoiminnan tai eteisvärinän kehittyessä objektiiviset merkit häviävät. He sanovat mitraalisen ahtaumasta: pitkä "reumahistoria", jatkuva hengenahdistus hemoptysisillä, eteisvärinä, taputtava ensimmäinen ääni, ainakin jäljellä oleva diastolinen vapina huipussa jne. On ehdottomasti muistettava, että mitraalimelodia eteisvärinällä on pitkä sivuääni diastolen alussa, joskus keskeytettynä, jolloin presystolista sivuääniä ei esiinny pitkien taukojen aikana välittömästi ennen ensimmäistä ääntä ja usein viimeisen ja taputuksen menetyksen kanssa.

Cor bovinum -varjon röntgenkäyrässä sydämen yksittäisiä kammioita on usein vaikea erottaa toisistaan, vaikka vasemman eteisen venymisen hallitseva vaikutus voi vahvistaa mitraalisen ahtauman olemassaolon; johtuu vasemman sydämen siirtymisestä taaksepäin ja pienen ympyrän purkaminen kolmiulotteisen läpän vajaatoiminnan kehittyessä, röntgenkuva voi muuttua vähemmän tyypilliseksi.

Hiippaläppästenoosin olemassaolon tunnistaminen on tärkeää sydänsairauden etiologian selvittämiseksi, koska nykyaikaisten näkemysten mukaan mitraalisen ahtauma (tai affectio mitralis) on seurausta vain reumaattisesta läppätulehduksesta, joten aina poikkeuksetta reumaattinen, jopa jos historiassa ei ole muita merkkejä reumatismista.

Mitraalistenoosin erotusdiagnoosi

Yksittäiset fyysiset merkit, joiden perusteella mitraalisen ahtaumadiagnoosi perustuu, voivat johtaa erilaistumiseen muihin tiloihin.

Toisen sävyn korostaminen keuhkovaltimossa voidaan kuulla terveillä henkilöillä, erityisesti nuorilla, johtuen sydämen suuremmasta kiinnittymisestä rintakehän etureunaan, sekä muissa sairauksissa .. Jaksottainen, vain korkeudella inspiraation vuoksi toisen sävyn halkeaminen on myös fysiologinen ilmiö. Ensimmäisen äänen korostus sydämen huipulla voi olla missä tahansa takykardiassa terveillä ihmisillä, hermostuneella jännityksellä jne., Usein samanaikaisesti keuhkovaltimon toisen sävyn korostuksen kanssa.

Oikean kammion hypertrofiaa esiintyy mitraalivaurion lisäksi pneumoskleroosissa, kyfoskolioosissa jne. Ero puhtaasta mitraaliläpän vajaatoiminnasta on esitetty tämän vian kuvauksessa.

Mitraaliläpän ahtauman ennuste

Mitraaliläppäsairaus on vakava sairaus, joka johtuu sekä itse läppäleesion aiheuttamasta vakavasta hemodynaamisesta häiriöstä että usein samanaikaisesta akuutista sydänlihasvauriosta. Äkillinen heikkeneminen voi tapahtua fyysisen ylikuormituksen jälkeen, väliintulevilla infektioilla, kohtauksellisella eteisvärinällä, embolialla. Siksi mitraalistenoosista kärsivien potilaiden yleishoitoon ja työkykyyn liittyviä kysymyksiä on käsiteltävä erittäin huolellisesti.

Eteisvärinä

Pysyvä AF:n muoto on tyypillinen mitraalisen ahtaumalle, sykettä tarvitaan lääketieteellisesti.

Antikoagulanttiprofylaksia on elintärkeää - suuri veritulpan muodostumisriski (11 kertaa suurempi kuin muissa AF-tapauksissa).

Leikkaus- jos sinulla on oireita tai keuhkoverenpainetautia. Vaihtoehdot:

• Suljettu valvotomy.
• Avaa valvotomy (samanaikaisesti CABG:n kanssa).
• Mitraaliläpän vaihto.

Balloon valvuloplastia

• Venttiileille, joissa ei ole kalkkeutumista tai regurgitaatiota.
• Mahdollistaa helpotuksen useiden kuukausien/vuosien ajan, mutta restenoosia esiintyy yleensä.
• Se on erityisen kätevä akuuttiin dekompensaatioon raskauden aikana.

Mitaalistenoosin hoito ja ehkäisy

Keskivaikean mitraalisen stenoosin taustalla olevaa sydämen vajaatoimintaa on vaikea hoitaa, sinun on kiireellisesti etsittävä pätevää apua.

• Diureetit.
• Sykkeenhallinta (digoksiini AF:ssä; diltiatseemi/verapamiili, beetasalpaajat) - Sydämen vajaatoimintapotilailla on vaikea ylläpitää optimaalista sykettä.
• Harkitse paroksismia varten kardioversiota (ei tehokas pysyvässä muodossa).
• Balloon valvuloplastia.

Leikkaus on indikoitu. Käytetään komissurotomiaa, palloläppäplastiaa, venttiilinvaihtoa. Korjausaiheita ovat dekompensaation oireet, mitraalisen aukon pinta-ala alle 1 cm 2 , vaikea keuhkoverenpainetauti (yli 60 mm Hg). Lääkehoito on tarkoitettu komplikaatioiden ehkäisyyn ja hoitoon: akuutti ja krooninen sydämen vajaatoiminta, eteisvärinä, tromboembolia.

Mitaalistenoosiin ei ole lääketieteellistä hoitoa. Ainoa radikaali hoitomuoto on kirurginen hoito. Lääkkeitä käytetään potilailla, joilla on mitraalistenoosi, estämään komplikaatioita.

Asiantuntijoiden mukaan:

• kaikille nuorille potilaille, joilla on todettu mitraalisen ahtauma, tulee antaa antibakteerista estohoitoa ARF:n uusiutumisen varalta;
• kaikkien potilaiden tulee olla IE:n profylaktisia;
• ja ACE:tä ei mainita mitraalisen ahtaumapotilaiden lääkkeiden joukossa, vaikeissa MS-taudissa ne aiheuttavat jyrkkää tilan heikkenemistä;
• sydämen glykosidit sinusrytmissä MS-potilailla ei ole indikoituja, eteisvärinä - erittäin varovasti;
• p-salpaajat on tarkoitettu sydämen sykkeen korjaamiseen potilaille, joilla on mitraalistenoosi
• diureetit on tarkoitettu MS-potilaille, koska ne vähentävät esikuormitusta, mutta potilailla, joilla on veritulppa vasemmassa eteisessä tai spontaani kaikukontrasti, joka havaitaan kaikukardiografialla, diureetteja käytetään varoen, suun kautta otettavia loop-diureetteja, joilla on pitkä puoliintumisaika. ovat edullisia;
• antikoagulantit on tarkoitettu kaikille potilaille, joilla on mitraalistenoosi ja eteisvärinä, MS ja spontaani kaikukontrasti, MS ja embolia, MS ja havaitut trombit vasemmassa eteisessä, optimaalinen INR = 2,5.

Kemiallinen tai sähköinen kardioversio paroksysmaalisessa eteisvärinässä on tehotonta (100 % uusiutuminen) ja vaarallinen embolian suuren todennäköisyyden vuoksi.

MS-taudin kirurginen hoito

On olemassa 3 kirurgista menetelmää mitraalistenoosipotilaiden hoitoon:

• palloläppäplastia (BV);
• komissurotomia;
• mitraaliläpän vaihto.

Potilaille, joilla on eristetty tai vallitseva mitraalistenoosi, valintamenetelmä on endovaskulaarinen palloläppäleikkaus. BV on suosituin menetelmä iäkkäille potilaille, kun commissurotomia on vasta-aiheinen samanaikaisen patologian vuoksi. BV:stä voi tulla suosituin hoito raskaana oleville potilaille.

Commissurotomia on tarkoitettu potilaille, joilla on eristetty mitraalisen ahtauma ja selkeä kliininen kuva. Mitraaliläpän lehtisten välisten kiinnikkeiden dissektio vähentää painegradienttia ja parantaa merkittävästi potilaan tilaa ja elämänlaatua. Jos kliininen kuva (pääasiassa hengenahdistus keuhkoverenpainetaudin merkkinä) puuttuu, emboliajakso on ratkaiseva hetki commissurotomian valinnassa hoitomenetelmäksi. Avoimella commissurotomialla on mahdollista tarkistaa subvalvulaarinen laite ja leikata papillaarilihasten adheesiot. Potilaan seuranta leikkauksen jälkeisenä aikana edellyttää ilmanpuutteen tunteen seurantaa. Jos hengenahdistus ei ole muuttunut leikkauksen jälkeisenä aikana tai on ilmaantunut uudelleen, potilaalla on todennäköisesti vakava mitraalivajaus. Jos hengenahdistusta ilmenee muutaman vuoden kuluttua, todennäköisesti on tapahtunut restenoosi tai muiden sydänvikojen dekompensaatio. Toimintakuolleisuus saavuttaa 3 %. 10 vuoden kuluttua toistuva commissurotomia on tarkoitettu 50–60 %:lle potilaista.

Mitraaliläpän vaihto on tarkoitettu vaikeaan kalkkeutumiseen, lehtisten vaurioitumiseen commissurotomiassa, vakavaan samanaikaiseen mitraaliläpän vajaatoimintaan, ainoana menetelmänä mitraaliläpän taudin radikaalissa hoidossa.

Eristetyssä mitraalistenoosissa läpän vaihto on suositeltava menetelmä vain vaikean verenkierron vajaatoiminnan ja alle 0,8 cm2:n aukon tapauksessa. Toimintakuolleisuus jopa 4 %. Kymmenen vuoden eloonjäämisaste on yli 60 %.

Kaikki leikkauksen jälkeiset potilaat tarvitsevat elinikäistä IE:n ja tromboosin estohoitoa.

Mitral balloon valvuloplastia

Asiantuntijoiden tai teknisten valmiuksien puuttuessa valvuloplastian sijaan voidaan tehdä avoin ja suljettu valvotomia (commissurotomia). Potilaiden tulee saada antibiootteja mitraaliläppäleikkauksen tai valvotomian jälkeen. Oireet eivät välttämättä kerro ahtauman vakavuudesta, mutta Doppler-kaikukardiografia antaa tarkat tiedot.

Mitraaliläpän vaihto

Se on tarkoitettu mitraalisen vajaatoiminnan (regurgitaatio) tai jäykän ja kalkkeutuneen mitraaliläpän esiintymiseen.

Kriteerit mitraaliläppäplastialle

• Ilmeiset oireet.
• Eristetty mitraalisen ahtauma.
• Ei (lievää) mitraalista regurgitaatiota.
• Siirrettävät, kalkkeutumattomat venttiilit ja subvalvulaariset laitteet kaikukardiografiassa.
• Vasen eteinen ilman trombia

Vasemman atrioventrikulaarisen aukon kaventuminen, joka johtuu kaksoisläpän lehtisten fuusiosta, subvalvulaaristen rakenteiden muutoksista ja läppärenkaan kuitujen rappeutumisesta. Tämä aiheuttaa esteitä veren virtaukselle vasemmasta eteisestä ja siihen liittyy aivohalvauksen tilavuuden ja sydämen minuuttitilavuuden väheneminen. Mitraalstenoosi johtaa pulmonaalihypertensio-oireyhtymään.

Yleisin mitraalisen ahtauman syy on reumakuume. Vasemman atrioventrikulaarisen aukon ahtauma havaitaan 25 %:lla potilaista, joilla on reumaattista alkuperää oleva sydänsairaus. Noin 40 %:lle potilaista kehittyy yhdistetty mitraalivika (stenoosi ja vajaatoiminta) (kuva 1).

Toinen esiintymistiheys on synnynnäisen etiologian mitraalisen ahtauma (synnynnäinen mitraalistenoosi, Lutembashen oireyhtymä, kolmen eteisen sydän, synnynnäinen kalvo vasemman eteisen ontelossa).

Kasvaimet (myksooma), pallomaisen veritulpan esiintyminen vasemman eteisen ontelossa ja suuret kasvit mitraaliläpän tarttuvassa endokardiitissa voivat myös johtaa vasemman atrioventrikulaarisen aukon ahtautumiseen.

Hyvin harvoin mitraalisen ahtauma voi olla systeemisen lupus erythematosuksen, nivelreuman, pahanlaatuisen karsinoidin, Gunter-Harley-mukopolysakkaridoosin komplikaatio.

Luokittelu. A.N.:n ehdottama mitraalistenoosin luokittelu. Bakulev ja E.A. Damir. Se sisältää 5 vian kehitysvaihetta:

• I - verenkierron täydellisen kompensoinnin vaihe. Potilaalla ei ole valituksia, mutta objektiivinen tutkimus paljastaa mitraalisen ahtaumalle tyypillisiä merkkejä. Mitraalisen aukon pinta-ala on 3-4 cm2, vasemman eteisen koko on enintään 4 cm.
• II - suhteellisen verenkierron vajaatoiminnan vaihe. Potilas valittaa fyysisen rasituksen aikana ilmenevää hengenahdistusta, keuhkojen verenkierrossa on merkkejä kohonneesta verenpaineesta, laskimopaine on hieman kohonnut, mutta selkeitä merkkejä verenkierron vajaatoiminnasta ei ole. Mitraalisen aukon pinta-ala on noin 2 cm2. Vasemman eteisen koko on 4-5 cm.
• III - vakavan verenkiertohäiriön alkuvaihe. Tässä vaiheessa verenkierron pienissä ja suurissa ympyröissä on pysähtyneisyyttä. Sydän on laajentunut. Laskimopaine nousee merkittävästi. On maksan laajentuminen. Mitraalisen aukon pinta-ala on 1-1,5 cm 2 . Vasemman eteisen koko on 5 cm tai enemmän.
• IV - voimakkaan verenkiertohäiriön vaihe, jossa on merkittävä pysähtyminen suuressa ympyrässä. Sydän on suuresti laajentunut, maksa on suuri ja tiheä. Korkea laskimopaine. Joskus pieni askites ja perifeerinen hypostaasi. Eteisvärinää sairastavat potilaat kuuluvat myös tähän vaiheeseen. Terapeuttinen hoito parantaa. Mitraalisen aukon koko on alle 1 cm2, vasemman eteisen koko on yli 5 cm.
• V - vastaa verenkiertohäiriön terminaalista dystrofista vaihetta V.Kh:n mukaan. Vasilenko ja N.D. Strazhesko. Sydämen koko kasvaa merkittävästi, maksa on suuri, laskimopaine nousee jyrkästi, askites, merkittävä perifeerinen turvotus, jatkuva hengenahdistus jopa levossa. Terapeuttinen hoito ei auta. Mitraalisen aukon pinta-ala on alle 1 cm2, vasemman eteisen koko on yli 5 cm.

kliininen kuva. Pääasiallinen valitus potilailla, joilla on mitraalisen ahtauma, on hengenahdistus, joka johtuu verenkierron minuuttitilavuuden vähenemisestä ja ulkoisen hengitysmekanismin rikkomisesta. Sen intensiteetti riippuu suoraan mitraaliaukon kapenemisasteesta. Sydämentykytys on toinen merkki mitraalisen ahtaumasta hengenahdistuksen jälkeen, ja se on osoitus kompensaatiomekanismista olosuhteissa, joissa verenkierto ei ole riittävä. Hemoptysis ja keuhkoödeema ovat harvinaisempia ja niitä esiintyy pääasiassa silloin, kun reumaattinen vaskuliitti yhdistetään vakavaan keuhkolaskimoiden ja keuhkoputkien tukkoisuuteen. Harvoin hemoptysis liittyy keuhkoinfarktiin. Keuhkoödeema johtuu pienen ympyrän vaikeasta verenpaineesta yhdessä vasemman kammion vajaatoiminnan kanssa. Tuloksena oleva hypoksia johtaa verisuonen seinämän läpäisevyyden lisääntymiseen ja veren nestemäisen fraktion tunkeutumiseen alveoleihin. Yskä on yleinen mitraalisen ahtauman oire, ja se liittyy yleensä kongestiiviseen keuhkoputkentulehdukseen. Kipu sydämen alueella on vähemmän jatkuva merkki tästä viasta, ne ilmenevät vain vasemman eteisen merkittävän lisääntymisen yhteydessä, johon liittyy vasemman sepelvaltimon puristus. Yleinen fyysinen heikkous on erittäin tyypillistä mitraalisen ahtaumalle ja on seurausta kehon, erityisesti luustolihasten, kroonisesta hypoksiasta.

Mitaalistenoosin kliiniset oireet ovat hyvin erilaisia. Se voidaan peittää muista syistä johtuvilla sydämensisäisen hemodynamiikan rikkomuksilla, se ei välttämättä aiheuta subjektiivisia tuntemuksia ja samalla aiheuttaa äkillisen akuutin sydämen vajaatoiminnan hyökkäyksen, joka johtaa kuolemaan.

Diagnostiikka. Tyypillisissä tapauksissa esiintyy ihon kalpeutta ja huulten, poskien ja nenän kärjen syanoosia. Auskultaatiotiedot ovat hyvin tyypillisiä: "räpyttely", "tykki" ensimmäinen ääni, toisen sävyn korostus ja haarautuminen keuhkovaltimon yli. Tämän äänen toinen komponentti tallennetaan "napsaukseksi". Diastolinen sivuääni, johon liittyy presystolinen lisäys sydämen kärjen yli, on tyypillinen auskultatorinen merkki mitraalisen ahtaumasta, jos sinusrytmi jatkuu. Takykardiassa luetellut auskultatiiviset merkit saattavat puuttua. Siksi potilasta tutkittaessa on tarpeen saavuttaa sydämen sykkeen lasku (rauhoittaa, antaa potilaalle vaakasuora asento, mahdollisesti turvautua lääkkeisiin) ja toistaa sitten auskultaatio ja fonokardiografia.

Röntgenoireet ovat melko tyypillisiä: mitraalisen konfiguraation sydän, jossa keuhkovaltimon ja vasemman eteislisäkkeen jyrkkä laajeneminen, voimakas tukkoisuus sekamuotoisten keuhkojen verisuonissa, vaikeissa tapauksissa - hemosideroosin merkkejä. Röntgenkuvassa oikeasta lateraalisesta projektiosta näkyy oikean kammion kasvu ja rintalastan takaosan täyttyminen. Tämän ulokkeen kontrastimainen ruokatorvi poikkeaa pienen säteen kaarella (jopa 6 cm), mikä osoittaa vasemman eteisen lisääntymistä.

Tyypillinen elektrokardiografinen merkki on sydämen sähköakselin poikkeama oikealle, merkit oikean kammion ja vasemman eteisen liikakasvusta sekä eteisvärinä taudin myöhemmissä vaiheissa. Fonokardiografiset merkit vastaavat yleensä muita auskultaatioita. Kaikukuvaustiedot ovat erittäin luonteenomaisia, mikä mahdollistaa mitraalisen aukon suuren tarkkuuden mittaamisen, käsityksen saamiseksi läpän anatomisten muutosten luonteesta (kuvat 2, a, b), tunnistaa vasemman eteisen tromboosin esiintymisen. ja arvioida sydämen toimintaa.

Hoito. Pääasiallinen mitraalistenoosipotilaiden hoitomenetelmä on kirurginen. Kirurginen hoito on tarkoitettu potilaille, joilla on vaiheen II-IV sairaus. Potilaat, joilla on vaihe I, eivät tarvitse leikkausta. Potilailla, joilla on vaiheen V mitraalistenoosi, leikkaushoito on ehdottomasti vasta-aiheista, koska siihen liittyy erittäin suuri riski.

Mitraalistenoosilla on mahdollista suorittaa sekä suljettuja (eli ilman kardiopulmonaalista ohitusta) että avoimia (kardiopulmonaalisen ohituksen olosuhteissa) kirurgisia toimenpiteitä. Viimeiseen ryhmään kuuluvat läppäsäilöntätoimenpiteet (avoin mitraalikommissurotomia) sekä venttiilin korvaaminen keinotekoisella proteesilla.

Komplisoitumattomassa mitraalisen stenoosissa on mahdollista suorittaa suljettu mitraalisen commissurotomia. Leikkaus koostuu mitraaliaukon digitaalisesta tai instrumentaalisesta laajentamisesta erottamalla mitraaliläpän tartunnat subvalvulaaristen rakenteiden liitosten alueella. Suljettu mitraalinen komissurotomia voidaan tehdä vasemmasta tai oikeasta sydämen sisäänpääsystä, mutta tällä hetkellä se tehdään pääasiassa oikeanpuoleisesta anterolateraalisesta torakotomiasta. Tämä pääsy tarjoaa tarvittaessa mahdollisuuden siirtyä vian korjaamiseen kardiopulmonaalisen ohituksen avulla. Kun interventio suoritetaan oikeanpuoleisesta sydämen sisäänkäynnistä, sormi ja instrumentti viedään mitraaliläppään eteissuluksen kautta (kuva 3, a, b). Vasemman eteisen veritulppa, mitraaliläpän laaja kalkkeutuminen, suljetun commissurotomiayritysten tehottomuudet sekä vakavan läpän vajaatoiminnan (aste II tai enemmän), komissuoiden erotuksen tai läppärakenteiden vaurioitumisen yhteydessä , he jatkavat vian avoimeen korjaamiseen kardiopulmonaalisen ohituksen olosuhteissa.

Riisi. 3, a. Vasemman eteisen avautuminen suljetun mitraalisen commissurotomian aikana. Pääsy eteissulcusin kautta.	Riisi. 3b. Kaavio suljetun mitraalisen commissurotomian suorittamisesta (digitaalinen ja laajentajalla).
Riisi. 3, c. Kaavio suljetun mitraalisen commissurotomian suorittamisesta, jossa päästään mitraaliläppään vasemman eteisen lisäkkeen kautta.	Riisi. 3, d. Kaavio suljetun mitraalisen commissurotomian suorittamisesta transventrikulaarisella lähestymistavalla (vasemman kammion kärjen kautta).

Avoin mitraalikommissurotomia koostuu ahtautuneen mitraaliläpän commissorien ja subvalvulaaristen tartuntojen leikkaamisesta silmämääräisen valvonnan alaisena kardiopulmonaalisen ohituksen alaisena (kuva 4). Jos läpän pelastaminen on mahdotonta (vakavat subvalvulaariset kiinnikkeet, massiivinen kalkkeutuminen, aktiivisen tarttuvan endokardiitin merkkejä) sekä mitraaliläpän vajaatoiminnassa aikaisempien komissurotomioiden jälkeen, sen proteesi tehdään (kuva 5) keinotekoisesti tai biologisesti proteesit (kuva 6).

Yksi mahdollisista menetelmistä mitraalisen ahtauman korjaamiseksi sen mutkattomassa kulussa on perkutaaninen pallolaajennus. Menetelmän ydin on viedä erityinen ilmapallo röntgen- ja ultraääniohjauksessa mitraaliläpän aukkoon ja laajentaa sitä palloa jyrkästi täyttöön, minkä seurauksena venttiililehtiset irtoavat toisistaan ​​ja ahtauma poistuu. Mitraaliläpän instrumentointi voidaan toimittaa kahdella tavalla: antegradinen (reisilaskimosta eteisväliseinän kautta vasempaan eteiseen) tai retrogradinen (reisivaltimosta vasempaan kammioon).

Riisi. 5, a. Mitraaliläpän proteesin vaihe - sen leikkauksen jälkeen kuiturenkaan ompeleminen.	Riisi. 5 B. Proteesin "laskeutuminen" annulus fibrosuksen alueelle.
Riisi. 5, c. Proteesin kiinnitys.	Riisi. 5, d. Näkymä proteesista sen jälkeen, kun punos on kiinnitetty kuiturenkaaseen erillisillä U-muotoisilla ompeleilla välikappaleissa ja pidike irrotettu.

Yleisesti ottaen mutkattoman mitraalisen ahtauman kirurgisen hoidon tulokset ovat hyviä. Välittömästi leikkauksen jälkeen potilaat havaitsevat hengenahdistuksen vähenemisen, verenkierron vajaatoiminnan ilmiöt häviävät vähitellen. Pitkän aikavälin tulokset riippuvat potilaiden alkutilasta ja vian vaiheesta, jossa leikkaus on suoritettu. Ne ovat parhaita, jos leikkaus tehdään vaiheessa II-III, jolloin verenkierron vajaatoiminnasta johtuvat toissijaiset muutokset sisäelimissä ovat palautuvia. Suurin osa tällaisista potilaista 4-12 kuukauden kuluttua. palata entisiin töihinsä. Kirurginen hoito yleisen verenkierron vakavien häiriöiden vaiheessa, joissa on peruuttamattomia morfologisia muutoksia sisäelimissä (keuhkoverenpainetaudin skleroottinen vaihe, maksakirroosi, vakavat dystrofiset muutokset sydänlihaksessa jne.) ei mahdollista riittävän täydellistä potilaiden kuntoutusta ja saavutettujen tulosten vakautta pitkällä aikavälillä. Kaikkien leikkattujen potilaiden tulee olla reumatologin valvonnassa ja saada kausiluonteista reumaattista hoitoa, koska edelleen on olemassa restenoosin tai läpän vajaatoiminnan riski, joka vaatii usein toistuvaa leikkausta.

9849 0

Lääkärintarkastus

Palpaatio. Huippulyönti mitraalistenoosissa on useimmiten normaali tai vähentynyt, mikä kuvastaa normaalia LV-toimintaa. Vasemman puolen asennossa voidaan määrittää diastolinen vapina. Keuhkoverenpainetaudin kehittyessä sydämen impulssi havaitaan rintalastan oikeaa reunaa pitkin.

Auskultaatio. On olemassa mitraalisen ahtaumalle ominaisia ​​auskultatiivisia merkkejä:

• tehostettu (taputus) I-ääni, jonka voimakkuus vähenee ahtauman edetessä;
• mitraaliläpän avautumisääni (häviää läpän kalkkeutuessa);
• diastolinen sivuääni, jonka korkeus on huipussa (mesodiastolinen, presystolinen, pandiastolinen), joka on kuultava vasemmalla puolella.

Sydämen vajaatoiminnan vakavan dekompensaation kehittyessä dacies mitralis (sinertävän vaaleanpunainen punoitus poskilla ejektiofraktion vähenemisestä, systeemisestä vasokonstriktiosta ja oikean kammion sydämen vajaatoiminnasta), epigastrinen pulsaatio ja merkkejä oikean kammion sydämen vajaatoiminnasta (turvotus jalat, suurentunut maksa, niskalaskimojen turvotus jne.)

Laboratoriotutkimus

Laboratoriotutkimuksista saadut tiedot ovat epäspesifisiä.

Instrumentaalinen tutkimus

Elektrokardiografia. On olemassa useita mitraalisen ahtaumalle ominaisia ​​merkkejä:

• P-mitralen esiintyminen (leveä, lovi P-aalto toisessa standardijohdossa);
• sydämen sähköakselin poikkeama oikealle, erityisesti keuhkoverenpainetaudin kehittyessä;
• oikean (erillisen mitraalisen ahtauman) ja vasemman (yhdessä mitraalisen vajaatoiminnan) kammioiden sydänlihaksen hypertrofia.

Rintakehän röntgen. Ne paljastavat LA:n varjon lisääntymisen, ruokatorven posteriorisen siirtymän (sivukuvassa bariumkontrastilla). Menetelmää pidettiin "kultastandardina" mitraalisen stenoosin diagnosoinnissa ennen kaikukardiografian tuloa, mutta sitä ei tällä hetkellä käytetä. LV-varjo eristetyssä mitraalistenoosissa ei muutu; kun se yhdistetään mitraalisen vajaatoiminnan ja vian etenemisen kanssa sekä keuhkoverenpainetaudin läsnä ollessa, keuhkovaltimon runko laajenee ja sydämen vyötärö tasoittuu.

kaikukardiografia

Mitaalistenoosin diagnosoimiseksi tehdään kaksiulotteinen Doppler-, stressi- ja transesofageaalinen kaikukardiografia.

• Kaksiulotteinen kaikukardiografia. Se on valittu menetelmä mitraalisen ahtauman diagnosoimiseksi. Sen avulla voidaan arvioida lehtisten liikkuvuutta, commissure-adheesion, fibroosin ja kalkkeutumisen vakavuutta, subvalvulaaristen kiinnikkeiden esiintymistä (kuvat 1 ja 2). EchoCG-tiedot ovat erittäin tärkeitä myöhemmän kirurgisen hoidon ajoituksen ja tyypin valinnassa.
• Doppler-kaikukardiografia. Ahtauman vakavuus arvioidaan Doppler-tutkimuksella. Keskimääräinen välityspainegradientti ja mitraaliläpän pinta-ala voidaan määrittää melko tarkasti vakioaaltotekniikalla (kuva 3). Erittäin tärkeää on keuhkoverenpainetaudin asteen arviointi sekä samanaikainen mitraali- ja aortan regurgitaatio.
• Stressi kaikututkimus . Tällä stressitestillä saa lisätietoa transmissio- ja trikuspidaalisen verenkierron rekisteröinnin yhteydessä. Mitraaliläpän alueella<1,5 см² и градиенте давления >50 mmHg (harjoituksen jälkeen) tulisi harkita ilmapallon mitraaliläppäleikkauksen tekemistä.
• Transesofageaalinen kaikukardiografia. Spontaani kaikukontrasti tutkimuksen aikana on itsenäinen riskitekijä embolisille komplikaatioille potilailla, joilla on mitraalistenoosi. Tämän menetelmän avulla voidaan selvittää kysymys LA-veritulpan olemassaolosta tai puuttumisesta, määrittää mitraalisen regurgitaation aste suunnitellussa balloon mitraaliläppäplastiassa. Lisäksi sen avulla voit arvioida tarkasti läppälaitteen tilaa, subvalvulaaristen rakenteiden muutosten vakavuutta ja restenoosin todennäköisyyttä.

Riisi. 1. Mitraalstenoosi: mitraaliläpän lehtisten yksisuuntainen diastolinen liike; nelikammio-asennossa, mitraaliläpän takaosan lyheneminen, molempien lehtisten marginaalinen paksuuntuminen, mitraaliläpän etuosan kupumainen taipuma (potilas S., 52-vuotias; M-modaalinen tutkimus)

Riisi. 2. Mitraalstenoosi: parasternaalinen LV lyhyt akseli mitraaliläpän tasolla, diastoli; mitraaliläpän aukon alueen planimetrinen mittaus (potilas P., 54-vuotias; A1 - mitraaliaukon alue)

Riisi. 3. Liittynyt mitraalivika, johon liittyy vallitseva ahtauma: pulssi-Doppler-tutkimus mitraaliläpän välitysveren virtauksesta apikaalisesta nelikammio-asennosta; huippupainegradientti mitraaliläpän poikki 10,8 mm Hg, keskipainegradientti 5,0 mm Hg. (potilas T., 43 vuotta vanha).

Sydämen ja suurten verisuonten katetrointi. Tämä tutkimus suoritetaan tapauksissa, joissa on suunniteltu leikkaushoitoa, ja non-invasiivisten testien tiedot eivät anna yksiselitteistä tulosta. LA- ja LV-paineen suora mittaus edellyttää transseptaalista katetrointia, johon liittyy kohtuuton riski. Epäsuora menetelmä paineen mittaamiseksi LA:ssa on keuhkovaltimon kiilapaineen määritys.

Erotusdiagnoosi

Huolellisella tutkimuksella mitraalistenoosin diagnoosi ei yleensä ole epäselvä. Mitaalistenoosin ja muiden fyysisen tarkastuksen aikana havaittujen sydänvikojen differentiaalidiagnostiset merkit on esitetty taulukossa. 1.

Mitraalisen ahtauma erotetaan myös seuraavista sairauksista:

• myksooma LP;
• muut läppävauriot (mitraalisen vajaatoiminta, kolmiulotteisen läpän ahtauma);
• ASD;
• keuhkolaskimoiden ahtauma;
• synnynnäinen mitraalisen ahtauma.

pöytä 1

Sydänsairauksien erotusdiagnoosi fyysisen tutkimuksen perusteella

Vice	Melu	minä sävytin	II sävy	Muita merkkejä	Diagnostiset näytteet
aortan ahtauma mitraalisen ahtauma Aortan vajaatoiminta Mitraalin vajaatoiminta Mitraaliläpän prolapsi	Keski- tai myöhäissystolinen; vakavan kanssa ahtauma voi olla hiljaa tai poissa diastolinen, esisystolisella vahvistuksella Puhallus, diastolinen Holo-systolinen Keski- tai myöhäinen systolinen	Ei muuttunut äänekäs, "taputus" Heikentynyt Heikentynyt Ei muuttunut	Paradoksaalista jakaa Ei muuttunut Ei muuttunut ei muuttunut tai jakaa Ei muuttunut	Pulssi unelias valtimot hidastuivat ja heikentynyt; saattaa olla III ja IV sävy Avausnapsautus mitraaliläppä Korkea pulssi, systolinen verenpaine Ehkä III sävy; kaulavaltimoiden pulssi ei muutu Keskisystolinen klikkaus	Tekemisen jälkeen Valsalvan liikkeitä melua tulee hiljainen Melu voimistuu lyhyen fyysisen toiminnan jälkeen Melu voimistuu klo kyykkyjä Melu voimistuu testin jälkeen Valsalva Melu voimistuu raskaana seisomassa