Nonostante la comparsa di sempre più nuovi antidepressivi, in una percentuale significativa di pazienti affetti da depressione (25-30% secondo diversi ricercatori), il trattamento è inefficace o non sufficientemente efficace. Alcuni psichiatri spiegano i casi di terapia infruttuosa con la resistenza all'azione degli antidepressivi. A questo problema è dedicata un’ampia letteratura, sebbene il concetto stesso di resistenza terapeutica non sia chiaramente definito e sia interpretato in modo diverso dai singoli autori. Non ci soffermeremo su questo problema, poiché è trattato nel lavoro di R. Ya Bovin e I. O. Aksenova (1982). L’esperienza clinica quotidiana lo dimostra la maggior parte i fallimenti non sono dovuti alla resistenza terapeutica stati depressivi, UN trattamento improprio. Questo punto di vista è condiviso da N. Lehmann (1977) e da molti altri ricercatori.

Schematicamente, le ragioni dell'insuccesso terapeutico possono essere suddivise in 5 gruppi: 1) difficoltà nel riconoscere e qualificare uno stato depressivo (ad esempio, la cosiddetta depressione “mascherata”) e di conseguenza Non giusta scelta farmaco; 2) metodo di trattamento errato; 3) la bassa curabilità intrinseca di questa sindrome psicopatologica (sindrome depressiva-depersonalizzazione); 4) lunga durata spontanea della fase depressiva; 5) vera resistenza a tutti o certe specie terapia inerente a un dato paziente, indipendentemente dalle caratteristiche psicopatologiche dello stato depressivo.

Poiché le sezioni precedenti del capitolo hanno discusso i criteri psicopatologici per la scelta degli antidepressivi, non ci soffermeremo su di essi in dettaglio. L'uso del farmaco al di fuori della zona delle sue indicazioni (vedi Fig. 1) riduce l'efficacia della terapia e aumenta gli effetti collaterali: se un antidepressivo viene utilizzato a destra della sua zona (ad esempio novelil o imipramina per la sindrome ansioso-depressiva ), ciò può causare un'esacerbazione dell'ansia se a sinistra (ad esempio , amitriptilina per la depressione anergica)l'effetto antidepressivo diminuisce, il trattamento viene ritardato e, se è ancora possibile ottenere una remissione farmacologica, risulta essere incompleto.

Ma anche con la giusta scelta del farmaco, i risultati della terapia dipendono in gran parte dalla dose del farmaco, dalla sua distribuzione nell'arco della giornata e dal metodo di somministrazione. Si ritiene che per ottenere un effetto terapeutico sia necessario che la concentrazione di un antidepressivo nel sangue sia costantemente mantenuta al di sopra di un certo livello minimo. Per fare ciò, la quantità di farmaco che entra nel corpo deve reintegrare completamente la sua perdita, che avviene a causa della sua distruzione, principalmente nel fegato, del legame e dell'escrezione. Il tasso di distruzione degli antidepressivi dipende dall'attività di alcuni enzimi, che è geneticamente determinata e, inoltre, può essere aumentata sotto l'influenza dell'assunzione di determinati farmaci: barbiturici, una serie di altri anticonvulsivanti e gli stessi antidepressivi triciclici. Pertanto, i pazienti in cui la distruzione e l'eliminazione degli antidepressivi avviene troppo rapidamente richiedono dosi maggiori e dosi più frequenti, nonché la via di somministrazione parenterale, bypassando il circolo portale e il fegato.

Infatti effetto terapeutico gli antidepressivi dipendono anche da una serie di fattori: da quale parte del farmaco nel sangue penetra in quelle strutture cerebrali in cui si realizza la sua azione, dalla sensibilità dei recettori e dalla densità dei suoi siti di legame nell'area del terminazioni nervose, ecc. Pertanto, l'inizio del trattamento con piccole dosi e il loro lento aumento può contribuire all'emergere di resistenza a questo gruppo di antidepressivi, poiché con tali tattiche l'attivazione dei sistemi che eliminano gli antidepressivi aumenterà parallelamente all'aumento della dose.

Si possono quindi distinguere due forme di resistenza: congenita e acquisita. Tuttavia, il confine tra queste forme è relativo, poiché nel secondo caso l'induzione dei sistemi enzimatici si manifesta in misura maggiore in quei pazienti che hanno già un aumento dell'attività di questi enzimi geneticamente determinato. La velocità di sviluppo e l’entità della resistenza acquisita sono il risultato di due variabili: la durata dell’esposizione al farmaco e la predisposizione ereditaria. Pertanto, la resistenza terapeutica agli antidepressivi si manifesta durante fasi prolungate, ed è spesso osservata anche nel trattamento della depressione in pazienti con epilessia che assumono barbiturici da lungo tempo.

Nel corso di molti anni di trattamento di pazienti affetti da depressione, non abbiamo mai riscontrato una resistenza assoluta a tutti i tipi di terapia antidepressiva, ad eccezione dei pazienti con sindrome depressiva-depersonalizzazione grave e a lungo termine, e la sua esistenza ci sembra improbabile, sebbene a volte sia menzionato in letteratura.

La sindrome depressiva-depersonalizzazione non può essere considerata solo come una delle forme di depressione endogena, poiché la depersonalizzazione è un registro diverso e non solo uno dei sintomi della fase depressiva. Nei casi in cui è possibile ottenere una riduzione della depersonalizzazione, i sintomi depressivi rispondono abbastanza bene alla terapia. In presenza di grave depersonalizzazione, l'efficacia della terapia e di altre malattie mentali diminuisce drasticamente.

A volte i pazienti con depressione reattiva (nevrotica) prolungata rientrano nella categoria dei pazienti terapeuticamente resistenti, ma con depressione nevrotica (e non provocata reattivamente endogena), non ci si può aspettare un buon effetto terapeutico dagli antidepressivi, poiché la loro azione è mirata solo ai meccanismi patogenetici della depressione endogena. Si nota anche che la resistenza terapeutica agli antidepressivi si verifica spesso in condizioni depressivo-fobiche [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982, ecc.], tuttavia, in una percentuale significativa di casi, la base di questa sindrome è l'ansia, non il meccanismo della depressione endogena e, pertanto, gli antidepressivi dovrebbero essere inefficaci.

Pertanto, le ragioni del fallimento del trattamento in tali pazienti non sono dovute alla resistenza terapeutica, ma a un trattamento improprio. Tuttavia, al nostro livello di conoscenza, le cause della resistenza non sono ben note, e non è da escludere che si tratti di scarsa efficienza vari farmaci, la cui azione si esplica attraverso sistemi monoaminergici, è dovuta ad alcune peculiarità di risposta a livello recettoriale.

La letteratura descrive molti modi per combattere la resistenza terapeutica, ma la loro abbondanza indica la loro scarsa efficacia. In misura maggiore, la lotta contro la resistenza terapeutica si riduce ai metodi di trattamento degli stati depressivi protratti. Nei casi in cui l’effetto di un qualsiasi gruppo di antidepressivi, solitamente triciclici, nonostante le grandi dosi, la somministrazione parenterale e la validità della prescrizione, non è stato efficace fin dall’inizio o è gradualmente diminuito durante il trattamento, il primo passo è cambiare farmaco e nuovo antidepressivo deve appartenere ad un altro gruppo. Pertanto, gli antidepressivi triciclici vengono sostituiti dagli inibitori MAO, dagli antidepressivi “atipici” o (se non sufficientemente efficaci), dall’ECT. Spesso questa sostituzione porta ad un miglioramento significativo, che continua fino alla completa remissione. Tuttavia, durante fasi depressive particolarmente lunghe, il miglioramento che si verifica diminuisce gradualmente di nuovo, per cui è necessario prescrivere nuovamente un nuovo farmaco.

In questi casi viene confermato il presupposto che gli antidepressivi non interrompono il decorso spontaneo della fase depressiva, ma alleviano solo i sintomi durante il periodo di trattamento. La sospensione prematura della terapia, anche con la completa regressione delle manifestazioni della depressione, porta alla sua ricaduta e sembra che la rinnovata depressione sia meno suscettibile al trattamento. Per evitare la possibilità di ricadute, è necessaria un'analisi approfondita delle condizioni del paziente, poiché in questi casi si possono spesso rilevare segni residui di depressione: lievi sbalzi d'umore quotidiani, mancanza di sensazione di freschezza, "sonnolenza" al risveglio, costipazione, risveglio precoce, ecc. Gli antidepressivi dovrebbero essere sospesi lentamente. Un ulteriore metodo per valutare la tempestività della sospensione è il test del desametasone: se i suoi indicatori non sono normalizzati, il rischio di recidiva è elevato.

Tuttavia, una dipendenza così inequivocabile del decorso della fase depressiva solo dai ritmi endogeni non esiste in tutti i casi: spesso sessioni di ECT 1×2 o la somministrazione di pirrossano portano all'inizio dell'intervallo. Queste e altre osservazioni simili suggeriscono che il mantenimento di uno stato depressivo è effettuato da diversi sistemi biologici patologici e, nonostante la normalizzazione spontanea di uno di essi (probabilmente quello principale), altri continuano a mantenere un processo patologico prolungato. Questa ipotesi è confermata dal fatto che il rapido effetto di sollievo di singole dosi di bloccanti adrenergici, triptofano ed ECT si osserva solitamente nella seconda metà della fase depressiva.

In ogni caso, l'aggiunta di pirrossano o fentolamina agli antidepressivi triciclici secondo il metodo precedentemente descritto dà spesso un effetto positivo. I metodi che aumentano la sensibilità terapeutica comprendono la combinazione dei tradizionali antidepressivi triciclici con la cloracizina, con cicli settimanali di cloracizina (60-90 mg al giorno) alternati a cicli settimanali di melipramina somministrata per via parenterale; aggiunta di metilfenidato (centedrina); metodo break, che Ultimamenteè stato descritto in dettaglio da G. Ya Avrutsky e A. A. Neduva (1981). Tuttavia, il modo principale per ridurre la depressione resistente al trattamento è scegliere il giusto metodo di trattamento.

Il criterio principale per la scelta della terapia antidepressiva nella vita di tutti i giorni pratica clinica permangono sintomi psicopatologici, che riflettono la struttura della sindrome. Sono stati fatti tentativi per utilizzare metodi matematici, in particolare l'analisi discriminante, per identificare i fattori prognostici. sintomi significativi e i segni prognosticamente sfavorevoli furono rivelati più chiaramente [Zaitsev S.G. et al., 1983].

Negli ultimi anni, i test farmacologici e i test biologici sono diventati sempre più utilizzati per selezionare e prevederne l’efficacia. terapia farmacologica depressione. Singole iniezioni di imipramina sono state utilizzate per prevedere i risultati dei successivi cicli di trattamento con questo farmaco. Nonostante le singole pubblicazioni sui risultati positivi, ulteriori studi hanno mostrato uno scarso contenuto informativo del test. Questo era prevedibile, date le differenze tra gli effetti della somministrazione singola e sistematica di antidepressivi.

S.I. Pavlovsky (1984) ha utilizzato carichi singoli di triptofano e DOPA per prevedere l'efficacia di imipramina e amitriptilina: con una reazione positiva al triptofano, i migliori risultati sono stati ottenuti durante il trattamento con amitriptilina. Il miglioramento della condizione dopo l'assunzione di DOPA e anfetamine ha indicato l'efficacia dell'uso successivo di imipramina.

Selezionare la terapia, soprattutto nei pazienti depressione ansiosa, utilizziamo ampiamente i test del diazepam e del desametasone. Una versione allarmante del test del diazepam indica la necessità di un trattamento con ansiolitici. Nelle altre due opzioni, il grado di riduzione dei sintomi consente di giudicare la proporzione dell'ansia nella struttura della sindrome e, di conseguenza, di fare una scelta tra i singoli antidepressivi: con un miglioramento significativo durante la somministrazione di diazepam, amitriptilina o della sua combinazione con fenazepam o un altro ansiolitico dovrebbe essere usato con un leggero cambiamento nella condizione, si raccomanda l'imipramina o un altro antidepressivo che non abbia un forte componente tranquillante.

Un vantaggio significativo del test del diazepam è la sua semplicità, che ne consente l'esecuzione in qualsiasi condizione, e il fatto che i risultati possono essere ottenuti in 10 20 minuti. Il test del desametasone richiede un laboratorio chimico in grado di misurare il cortisolo o l'11-OCS e richiede più tempo. Pertanto è meno adatto per una diagnosi rapida. Tuttavia, il suo valore è grande nei casi in cui la diagnosi differenziale tra depressione endogena e nevrotica o tra depressione e ansia è difficile. Poiché in questi casi la diagnosi determina anche la terapia, i dati patologici del test al desametasone indicano la necessità dell'uso di antidepressivi piuttosto che di stimolanti o tranquillanti.

Ciò significa che il regime è stato selezionato tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e della natura dei suoi sintomi.

Le statistiche mediche generali mostrano che il problema sta diventando sempre più urgente. Il problema fu notato per la prima volta nella seconda metà degli anni '70 del XX secolo. Prima di ciò venivano somministrati farmaci risultato positivo e una remissione stabile si è verificata nel 50% dei pazienti. A partire dal 1975 circa, il numero dei pazienti che non avevano tratto alcun beneficio da diversi cicli di antidepressivi cominciò ad aumentare. Ora circa un terzo dei disturbi depressivi sono resistenti.

Revisione della terapia

In questo caso, ricorrono a una rivalutazione del tutto logica della terapia precedentemente condotta e ad un'analisi completa della situazione. Cosa può causarlo?

1. La diagnosi è stata fatta in modo errato. Il paziente è in cura per la depressione, ma in realtà soffre di disturbo affettivo bipolare, schizofrenia o qualcosa di simile.
2. Il metabolismo viene interrotto, il che impedisce la concentrazione necessaria di alcune sostanze.
3. Esiste una predisposizione genetica ad una risposta atipica agli antidepressivi.
4. Sta succedendo qualcosa effetti collaterali, che riducono l'efficacia degli antidepressivi.
5. Generalmente vengono scelti in modo errato.
6. Il trattamento viene effettuato senza psicoterapia complessa.
7. Resta qualche stimolo attivo. Potrebbe trattarsi di povertà, debiti, problemi nella tua vita personale e simili.

Questo non è affatto un elenco completo di ciò che deve essere considerato quando la depressione non risponde al trattamento.

Prestiamo attenzione a questo fatto importante. La resistenza è spesso associata alla transizione del disturbo alla forma cronica.

Il paziente lascia la clinica in uno stato leggermente migliorato. Ad esempio, la sensazione di depressione è scomparsa, ma l'ansia rimane; possono essere presenti elementi di altri disturbi emotivi.

Tuttavia, dopo un po ', il paziente ritorna in un istituto medico e la storia si ripete. Fuori dalle mura dell'ospedale, affronta i suoi soliti problemi e si ritrova nello stesso ambiente, il che rende la depressione quasi incurabile.

Metodi farmacologici e altri

Naturalmente, l'analisi della situazione porta a cambiamenti nei farmaci e nel metodo stesso del loro utilizzo. Tuttavia, spesso questo non fa altro che avviare un nuovo ciclo, e poi i sintomi diventano gli stessi.

Quest'ultimo è diviso in più tipi diversi influenze più vicine livello fisico e psicoterapia nella comprensione della psicoanalisi, della terapia della Gestalt e simili. Non tutte le procedure fisiche e correlate utilizzate lo hanno alto livello dimostrabilità scientifica della sua giustificazione.

Ciò include la privazione del sonno, l'irradiazione laser del sangue, l'uso di speciali lampade luminose, effetti elettroconvulsivi e simili.

Cause e varianti della depressione resistente

La depressione è considerata una delle malattie più pericolose del 21° secolo. Si raccomanda di trattare molte forme della malattia con metodi appropriati. La diagnosi corretta e un'adeguata prescrizione di farmaci sono la cosa principale nel trattamento.

In caso di una combinazione di fattori sfavorevoli, esiste il rischio di depressione resistente.

Cos'è la depressione resistente

La depressione resistente è una depressione che non può essere trattata con metodi convenzionali. Gli esperti notano che i principali segni di resistenza sono la mancanza di efficacia del trattamento o la sua insufficienza durante due cicli consecutivi.

È impossibile equiparare le forme croniche protratte alla depressione resistente. 6-10 settimane è il periodo durante il quale i farmaci dovrebbero essere efficaci almeno al 50%.

Cause

1. Gravità della malattia. Il livello di resistenza aumenta la natura protratta della malattia. Nella forma cronica di depressione può verificarsi uno "stile di vita depressivo": diminuzione del potenziale energetico, debolezza del corpo e cambiamenti della personalità.
2. Diagnosi errata. In caso di diagnosi errata, non tutti i sintomi vengono presi in considerazione e interpretati correttamente. La persistenza dei segni eterocromici della malattia ne rende difficile l'accertamento vera diagnosi e iniziare il trattamento in tempo. Prescritto in modo inappropriato metodi terapeutici i trattamenti potrebbero non essere efficaci.
3. Malattia parallela. Il decorso della depressione può essere accompagnato da altre malattie che indeboliscono il corpo e riducono l'efficacia del trattamento. In presenza di malattie cardiovascolari, mentali ed endocrine, la resistenza è una delle forme di reazione protettiva dell'organismo. I tratti della personalità isterica, paranoica e schizoide aumentano la resistenza al trattamento.
4. Fattori esterni. La presenza di un ambiente sociale sfavorevole può rafforzare o creare resistenza. Gli esperti hanno stabilito che lo sviluppo della società e della civiltà ha influenzato la patomorfosi della malattia. Gli studi hanno dimostrato che l’efficacia dei farmaci utilizzati con successo 50 anni fa è diminuita in modo significativo. Ciò richiede la ricerca di nuovi metodi di trattamento. I cambiamenti nel corso della depressione hanno coinciso con lo sviluppo della cultura di massa: questo fattore non può essere ignorato. L’opinione generalmente accettata è che la depressione sia una malattia postmoderna. I fattori culturali sono considerati importanti nel determinare l’intrattabilità dei disturbi mentali.
5. Regime di assunzione dei farmaci Nell'11-18% dei pazienti si osserva resistenza agli effetti di alcuni farmaci. In poche parole, il farmaco non funziona sugli esseri umani o non ha il livello di efficacia richiesto.
6. La resistenza può formarsi a livello genetico: ciò si manifesta nella tolleranza del corpo agli effetti dei farmaci tradizionalmente usati per trattare la depressione.
7. L’efficacia del trattamento può essere ridotta dalla competizione tra i farmaci o da una reciproca diminuzione della loro efficacia. Il corso del trattamento è influenzato negativamente dalla mancata osservanza del regime terapeutico da parte del paziente. Nella metà dei pazienti con resistenza il farmaco è stato prescritto in modo errato, quindi il trattamento non ha portato i risultati desiderati.

Quali sono le cause della depressione suicida? Leggi l'articolo.

Opzioni di resistenza

1. Primaria o assoluta – una forma che si presenta in relazione a tutti i farmaci. Questo è un meccanismo di base del corpo che funziona a livello genetico. La forma primaria è determinata dal quadro clinico della malattia.
2. Secondario – è una reazione a determinati farmaci che il paziente ha già assunto. Si manifesta come dipendenza dal farmaco: questo è associato a una diminuzione della sua efficacia.
3. La pseudoresistenza è una reazione a farmaci prescritti in modo inadeguato, può essere una manifestazione di un trattamento insufficiente o di una diagnosi errata;
4. Il negativo è raro. È una conseguenza dell'intolleranza e della sensibilità al farmaco: in questo caso il corpo si protegge dagli effetti collaterali del farmaco.

Metodi di psicoterapia

Esistono diversi ambiti della psicoterapia:

• digiuno e dieta;
• Terapia a raggi X;
• extracorporeo;
• biologico;
• microonde;
• medicinale;
• elettroconvulsivo;
• psicoterapeutico.

Se ciascun metodo non è efficace singolarmente, vengono utilizzate delle combinazioni. La combinazione di diversi metodi per combattere la depressione mostra buoni risultati, anche nei casi difficili.

Trattamento

Il metodo di trattamento più popolare sono i farmaci. Dopo la diagnosi, il medico curante deve determinare l'efficacia del farmaco. L'uso di antidepressivi dovrebbe avere un risultato positivo.

In caso di scarsa efficacia o sua assenza è necessario prescrivere un altro farmaco. Una condizione importante per il trattamento è il rispetto del regime di assunzione.

In assenza di un risultato positivo, si raccomanda un trattamento combinato: si tratta dell'uso di una combinazione di vari farmaci. Il secondo farmaco può essere un antidepressivo o farmaci contenenti litio. Un'opzione per la terapia di combinazione è un antidepressivo e ketiapina.

Cosa fare se non ci sono risultati. Alternativa

Un metodo di trattamento popolare è la psicoterapia. Esistono due forme: comportamentale e razionale. Gli esperti raccomandano di iniziare un ciclo di trattamento con questo metodo.

Perché la depressione ricorrente è pericolosa? Leggi l'articolo.

Qual è la diagnosi di depressione? La risposta è qui.

A poco a poco, i farmaci vengono introdotti nel corso del trattamento o diversi metodi vengono combinati tra loro se non si riscontra alcun effetto positivo.

• Il metodo dell’elettroshock è molto efficace ed è utilizzato da molti anni.
• Uso di farmaci antipsicotici. Questo metodo di trattamento è moderno ed efficace. L'efficacia è rilevata dalla ricerca condotta da scienziati del settore.
• Il metodo di stimolazione elettrica è nella fase di ricerca sperimentale. Gli esperti ne sottolineano l'efficacia, ma tutte le possibili conseguenze non sono state ancora studiate.

Quando si prescrive il trattamento, è necessario tenere conto delle caratteristiche della personalità del paziente, della presenza di controindicazioni e di altre malattie. Ciò è particolarmente vero per le malattie e le patologie cardiovascolari.

La chiave per il recupero dalla depressione è la diagnosi corretta e l'assistenza tempestiva al paziente.

Video: Autostima e disturbo depressivo

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Depressione resistente: diagnosi e trattamento

La depressione resistente, il cui trattamento dovrebbe avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista, è una malattia piuttosto grave. La depressione resistente (non suscettibile di trattamento) è uno dei tipi di depressione.

La sua essenza sta nel fatto che tale depressione non scompare dopo il metodo di trattamento standard, ma riprende dopo un certo tempo. Questo tipo di depressione si verifica nelle persone che hanno sperimentato la malattia più di una volta nella vita o nelle persone con depressione cronica.

Fattori di accompagnamento associati alla depressione resistente al trattamento

La malattia si manifesta spesso in in giovane età. I pazienti rispondono scarsamente al trattamento con antidepressivi e durante tutto il trattamento ciclo vitale la depressione spesso ritorna in loro.

L'uso eccessivo di droghe e alcol contribuisce a scarsi risultati terapeutici. C'è un'alta probabilità di recidiva. Tra questi pazienti si verificano i casi più comuni di suicidio o tentato suicidio.

Si verificano disturbi alimentari, i pazienti sviluppano bulimia e anoressia. Un indicatore di depressione grave sono i disturbi di panico, che non rispondono bene ai metodi standard di trattamento della malattia.

I risultati del trattamento scadenti si verificano quando c'è malattie somatiche in combinazione con depressione resistente e talvolta causa depressione.

Forme di resistenza

L'assoluto (primario) è causato da una malattia clinica e si manifesta in tutti i farmaci.

La forma secondaria di resistenza è una reazione negativa ad alcuni farmaci precedentemente assunti dal paziente. Si manifesta sotto forma di dipendenza dai farmaci, riducendo l'efficacia del trattamento.

La forma negativa è molto rara e si esprime nell'intolleranza ai farmaci prescritti.

La pseudoresistenza è la reazione del paziente a un trattamento prescritto in modo errato.

Sintomi di resistenza

I pazienti sperimentano depressione persistente (cronica) o patologie psicologiche. Una persona malata si chiude in se stessa e comunica meno con i propri cari. Una persona che soffre di depressione è costantemente sola ed evita le grandi cose. aziende rumorose. C'è una sensazione di malinconia, l'autostima è bassa, la persona è costantemente insoddisfatta di se stessa e appare una sensazione di ansia. Tra tutti questi fattori, spesso si verifica la dipendenza da droghe e alcol.

Oltre ai disturbi emotivi, sono associati malattie e sintomi fisiologici. I disturbi sorgono nella vita sessuale. L'appetito del paziente diminuisce o, al contrario, il paziente “mangia” tutte le esperienze, cioè soffre di eccesso di cibo. Ti senti stanco la mattina appena ti svegli. Ci sono problemi con il sonno, alzarsi di notte senza motivo, insonnia costante. La routine quotidiana viene interrotta e il paziente è sveglio nel cuore della notte e vuole dormire durante il giorno. Man mano che la malattia si complica, si verificano tentativi di suicidio.

Cause della malattia

I motivi della resistenza sono vari:

• la diagnosi non è corretta. In questo caso, il medico curante non ha tenuto conto di tutti i sintomi della malattia e il trattamento prescritto non è adatto. Il trattamento prescritto in modo inappropriato non produrrà un risultato positivo;
• gravità della malattia. Quando un paziente soffre spesso di depressione e si trova nella fase cronica della malattia, sviluppa un cosiddetto “stile di vita depressivo”. In questo caso il corpo si indebolisce e il livello di energia diminuisce;
• regime terapeutico. Il paziente non ottiene il risultato desiderato dal trattamento a causa della resistenza ad alcuni farmaci;
• fattori esterni. Lo sviluppo e la formazione della depressione refrattaria sono facilitati dall'ambiente sociale circostante, che non è sempre favorevole;
• l'efficacia del trattamento diminuisce durante l'assunzione di altri farmaci. Se non si segue il regime terapeutico prescritto si riduce anche il risultato dell’intero trattamento;
• la resistenza si forma a livello genetico. Il corpo mostra tolleranza ai farmaci usati nello stato depresso di una persona;
• malattia parallela. La depressione si verifica contemporaneamente ad altre malattie, il che porta all'indebolimento del corpo e all'inefficacia del suo trattamento.

Trattamento della depressione

• psicoterapeutico;
• microonde;
• digiuno e dieta;
• medicinale;
• Terapia a raggi X;
• elettroconvulsivo;
• biologico.

Se uno dei metodi non aiuta, vengono combinati, il che dà buoni risultati nel trattamento anche nei casi difficili.

Il metodo di trattamento più popolare sono i farmaci. Dopo aver effettuato la diagnosi, il medico determina l’efficacia del farmaco prescritto, spesso antidepressivi. Prenderli dovrebbe mostrare buoni risultati.

Vari metodi di psicoterapia sono utilizzati nel trattamento della depressione resistente al trattamento. Molto spesso, per aiutare ad affrontare il problema, viene utilizzata una terapia a breve termine e orientata ai risultati.

Se il trattamento con un ciclo di psicoterapia non dà un risultato positivo, prova un altro corso. Potrebbe trattarsi di una terapia familiare o di gruppo. Prova a consultare un altro terapista.

Quando la psicoterapia e i farmaci non ti aiutano, puoi usarli metodi alternativi trattamenti come i metodi neuroterapeutici.

Stimolazione cerebrale profonda (DBS). Questa terapia invia segnali elettrici ad alta frequenza al tessuto cerebrale attraverso fili collegati a una corrente che attraversa il cranio.

Stimolazione del nervo vago. La stimolazione elettrica del cervello avviene utilizzando un elettrodo avvolto attorno al nervo vago nel collo.

Terapia elettroconvulsivante (ECT). Convulsioni e convulsioni sono causate dall'irritazione del cervello umano con la corrente elettrica. Questa terapia è efficace nell’alleviare i sintomi della depressione, ma molti ne mettono in dubbio la sicurezza.

Stimolazione magnetica transcranica del cervello. C'è una bobina elettromagnetica vicino alla testa del paziente.

In questo momento dentro materia grigia Una corrente elettrica alternata viene generata quando un campo magnetico potente e in rapido cambiamento penetra per un paio di centimetri in profondità.

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/ !Depressione / Depressione resistente al trattamento

UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Depressione resistente al trattamento. – Stavropol, 2009. - 77 pag.

Il libro delinea visioni moderne per il trattamento delle condizioni depressive resistenti al trattamento; Vengono considerati i possibili meccanismi per la formazione della resistenza terapeutica agli antidepressivi, vengono fornite le principali classificazioni e caratteristiche cliniche delle condizioni resistenti. Particolare attenzione è rivolta ai possibili approcci terapeutici volti a superare le resistenze terapeutiche nella pratica medica. Sono stati descritti sia effetti medicinali che non medicinali che hanno un certo effetto terapeutico nella lotta contro le condizioni resistenti. Vengono analizzati gruppi separati di antidepressivi, nonché la possibilità della loro interazione sicura tra loro.

Revisore: dottore Scienze mediche, professore, Mazo Galina Elevna

SEZIONE I. Resistenza terapeutica e depressione……9

Alcune statistiche……………. 9

Il concetto di resistenza terapeutica…………………10

Dalla storia ai moderni criteri di resistenza terapeutica……………………11

Principali classificazioni della depressione resistente al trattamento……………..12

Alcuni possibili meccanismi per lo sviluppo della resistenza terapeutica (perché l’organismo non risponde ad un antidepressivo?)………………………17

Clinica e diagnosi differenziale degli stati depressivi protratti………………………21

SEZIONE II. Base tattiche terapeutiche …………………………. 23

Principali compiti, fasi e approcci al trattamento della depressione resistente……………….23

Caratteristiche generali degli antidepressivi……………. ……25

SEZIONE III. Principali fasi (fasi) del superamento della resistenza terapeutica …………. 33

Fase uno: ottimizzazione della terapia (cosa fare se non si riscontra alcun effetto sull’antidepressivo primario?)………………………33

Fase due: cambiare antidepressivo………………38

Fase tre: combinare gli antidepressivi……………. 40 Fase quattro: antidepressivo + “non antidepressivo”

Fase cinque: terapie non farmacologiche………. 51 1. Tecniche classiche non farmacologiche.……. 51

Terapia elettroconvulsiva………………………………. 51 Terapia dell'atropinocomatosi……………. 53

Farmacoterapia extracorporea…………. 56 Irradiazione laser endovenosa del sangue ………….56

2. Terapie non farmacologiche di recente sviluppo …………………..58

Terapia magnetica convulsiva ……………. 59 Stimolazione magnetica transcranica……………….…60

Stimolazione del nervo vago ……………..…..60 Stimolazione cerebrale profonda ……………..61 Terapia della luce (fototerapia) ………… ………. 62

Traiamo le conclusioni (invece di una conclusione)……….. ……………. 63

RECENSIONE DEL LIBRO

La pubblicazione di un libro incentrato sulla trattazione delle questioni relative alle condizioni depressive resistenti al trattamento è di grande attualità e importanza. Ciò è dovuto non solo al costante aumento della prevalenza della depressione, ma anche al fatto che, nonostante il rapido aumento del numero di farmaci con attività timoanalettica sul mercato degli antidepressivi, il problema della mancanza di effetto durante il loro utilizzo è ancora più diffuso. non si avvicina almeno a una risoluzione parziale.

Il concetto di depressione resistente al trattamento è uno dei più controversi e irrisolti nella psichiatria moderna. Ciò è indicato dalla mancanza di consenso nella definizione di questo concetto e dai numerosi approcci alla classificazione adottati dagli autori. In effetti, l'identificazione di questo concetto non è associata né alle caratteristiche cliniche degli stati depressivi né ai modelli del loro sviluppo o decorso. L’identificazione della depressione resistente al trattamento si basa solo sulla valutazione della risposta alla terapia antidepressiva. Ecco perché la depressione resistente al trattamento non è né una caratteristica diagnostica né una caratteristica sindromica.

Un aspetto importante del libro è la trattazione delle questioni terapeutiche. La letteratura moderna offre molti metodi diversi per superare la resistenza terapeutica, la cui base di prove è spesso insufficiente. Inoltre, negli ultimi anni, sono stati descritti un gran numero di metodi non farmacologici per superare la resistenza terapeutica nel disturbo depressivo. Nella realtà clinica, un medico di fronte alla mancanza di effetto o all'effetto insufficiente durante l'uso di un antidepressivo deve trovare una risposta alla domanda: qual è il passo successivo? La proposta di presentazione dettagliata passo passo degli approcci terapeutici consigliati utilizzati è senza dubbio un importante vantaggio del libro. Queste informazioni sono presentate chiaramente in un linguaggio comprensibile ai professionisti e forniscono certamente la base necessaria per ottimizzare la gestione dei pazienti con depressione resistente alla terapia antidepressiva.

Dottore in scienze mediche, professoressa Galina Elevna Mazo

ACT – terapia atropinocomatosa ACTH – ormone adrenocorticotropo

ILBI - irradiazione laser endovenosa del sangue DOS - stimolazione cerebrale profonda HCA - antidepressivi eterociclici

DAST – terapia stimolante la dopamina DS – privazione del sonno MAOI – inibitori della monoaminossidasi

MCT – terapia magnetica convulsiva MEIVNA – tecnica per il cambiamento di emergenza al momento della prescrizione di antidepressivi

NaSSA – antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici OOA – sospensione immediata degli antidepressivi PA – plasmaferesi

PR – psicorianimatologia PPT – psicofarmacoterapia

RCT – studi clinici randomizzati RLS – stimolazione del nervo vago SNRI – inibitori selettivi della ricaptazione della norepinefrina

SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della dopamina SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina

SSA – antidepressivi serotoninergici specifici T3 – triiodotironina T4 – tetraiodotironina

TMS – stimolazione magnetica transcranica TRD – depressione terapeutica resistente TCA – antidepressivi triciclici UFOK – irradiazione ultravioletta del sangue CNS – sistema nervoso centrale ECT – terapia elettroconvulsivante

EFT – farmacoterapia extracorporea

Dedicato ai miei insegnanti: Alexander Ilyich Nelson e Vladimir Aleksandrovich Baturin

Sollevare la questione della depressione resistente al trattamento è molto interessante, ma tutt’altro che semplice. Da un lato, la rilevanza di questo problema è ormai fuori dubbio da tempo: secondo numerosi fonti letterarie(sia domestici che

e straniera), la frequenza della depressione resistente al trattamento (TRD) nella pratica aumenta di anno in anno, il che è di crescente interesse per i ricercatori. D’altra parte, nonostante l’esperienza accumulata nella lotta alla depressione resistente, i confini di questo problema sono molto labili. Pertanto, i possibili meccanismi per lo sviluppo della TRD sono ancora lontani dall’essere risolti, e i criteri diagnostici per questa difficile condizione sollevano più domande che risposte. I tentativi non sempre riusciti di far fronte alla TRD hanno dato origine a più di una dozzina di metodi antiresistenti, molti dei quali sono già diventati storia, e quei metodi che rimangono e stanno emergendo sono spesso costretti a fare i conti con i canoni moderni medicina basata sull’evidenza. L'enfasi di questo libro è sulla resistenza come motivo della cronicizzazione della depressione. La descrizione dei classici dell'episodio depressivo stesso (classificazione, quadro clinico, diagnosi) rimane fuori dall'ambito di questo materiale, perché Oggi a questo è dedicata un'enorme quantità di letteratura. Le uniche eccezioni sono state le questioni di farmacologia e farmacocinetica dei moderni antidepressivi, il che è pienamente spiegato dal fatto che la conoscenza in quest'area dà un discreto vantaggio nella fase di scelta delle tattiche per combattere la TRD. Non abbiamo deciso di scrivere questa monografia sotto forma di una guida pratica completa. A causa della natura irrisolta di molte questioni relative alla TRD (causalità, criteri clinici, tattiche terapeutiche), questo libro ha più carattere di raccomandazione ed è un mix tra una revisione della letteratura e l’esperienza pratica dell’autore.

e consigli per la preparazione di questo libro. L'autore apprezzerebbe qualsiasi critica a questo libro e spera che questa pubblicazione possa essere di qualche beneficio per i medici nel trattamento di pazienti con depressione resistente al trattamento.

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Honoré de Balzac

SEZIONE I RESISTENZA TERAPEUTICA

È positivo che la depressione sia in aumento in tutto il mondo fatto noto. Le statistiche che lo confermano sono fornite in molte fonti letterarie e, per non ripeterci, non riscriveremo le cifre su tali desolanti dinamiche della depressione nella popolazione generale, ma ci soffermeremo più in dettaglio sulle “nostre” condizioni resistenti al problema. Ecco i dati che ci interessano. Secondo numerose fonti letterarie, il problema più grande associato ai disturbi depressivi oggi è quello, nonostante l'emergere grande quantità nuovi antidepressivi e progressi significativi nella comprensione dei meccanismi biologici dello sviluppo della depressione, in media circa il 30-60% dei pazienti con patologie legate ai disturbi dello spettro depressivo,

risultano resistenti alla terapia timoanalettica (cioè antidepressiva) in corso (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Non sorprende che, sulla base di questi dati, la progressione della depressione protratta e resistente al trattamento sia da tempo un serio problema clinico sia qui che all’estero. Oggi, circa il 60-75% dei pazienti con disturbi depressivi dopo il trattamento presenta segni residui di sintomi depressivi (S. Ballas, 2002) e il 5-10% di questi pazienti, nonostante ripetuti tentativi di trattamento con antidepressivi, non hanno alcun effetto tutti (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Il termine frequentemente utilizzato “depressione cronica” (un concetto che in gran parte coincide con la resistenza) si trova già in circa il 4% dell’intera popolazione (O. D. Pugovkina, 2006), e per il periodo dal 1945 al 2000, il numero totale di depressione prolungata che durano fino a due anni sono aumentati dal 20 al 45% (Cross-national..., 1999). È innegabile che la crescita di condizioni terapeuticamente resistenti causa notevoli difficoltà socioeconomiche non solo ai pazienti, ma anche alla società in

generalmente. Secondo autori stranieri, l’aumento significativo dei costi nel trattamento della depressione è dovuto principalmente alla crescita nella pratica di forme resistenti al trattamento (J. M. Russell, 2004). Inoltre, l’uso infruttuoso degli antidepressivi (e di altri metodi antiresistenti) per la depressione crea situazioni difficili da tollerare non solo per i pazienti, ma anche per i medici stessi. A proposito, tra i fattori di suicidio nei pazienti che soffrono di depressione prolungata, l'inefficacia del trattamento ricevuto gioca un ruolo importante.

IL CONCETTO DI RESISTENZA TERAPEUTICA

Per cominciare, ricordiamo il concetto di resistenza dal punto di vista della fisiopatologia generale. Si ritiene che la resistenza sia fondamentale caratteristiche biologiche organismo vivente. Per resistenza si intende il grado di resistenza dell'organismo all'uno o all'altro fattore patogeno o opportunistico, in altre parole si tratta di una risposta protettiva-adattativa individuale del biosistema; Strettamente correlato alla resistenza è il concetto di tolleranza, che si manifesta con l'induzione di alcuni enzimi, nonché con una diminuzione della densità dei recettori dovuta all'introduzione di sostanze medicinali nell'organismo.

Parliamo di resistenza terapeutica a medicinali sempre difficile, poiché il problema è ancora lungi dall’essere risolto non solo in psichiatria, ma anche in molti altri ambiti della medicina moderna. Tuttavia, tra tutte le varietà di insensibilità ai farmaci, la resistenza alla PPT è quella discussa più spesso a causa delle caratteristiche farmacologiche dei farmaci psicotropi. Ma nonostante ciò, né nel nostro Paese né all’estero, non esistono ancora definizioni generalmente accettate di resistenza terapeutica in psichiatria. Ecco perché la decisione sull’insensibilità agli psicofarmaci comporta ancora una notevole incertezza. La ragione di ciò, a quanto pare, sono i confini troppo sfumati dell'interpretazione di questa condizione, nonché un ampio arsenale di caratteristiche qualitative del concetto stesso di resistenza terapeutica nella pratica psichiatrica.

Tra i numerosi tentativi di caratterizzare questa condizione, l'opinione più comune nel nostro paese (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) è la seguente:

pazienti psichiatrici terapeuticamente resistenti –

Questi sono quei pazienti che non sperimentano i cambiamenti positivi attesi (previsti) nel quadro clinico con PFT sufficientemente attiva (adeguata). A sua volta, per PFT adeguata si intende solitamente la prescrizione di un trattamento in conformità con quanto esistente indicazioni cliniche, cioè quando esiste un approccio differenziato basato sulla corretta diagnosi utilizzando un dosaggio efficace degli psicofarmaci prescritti.

DALLA STORIA AI MODERNI CRITERI DI RESISTENZA TERAPEUTICA

Da molto tempo si tenta di definire direttamente il motore a turbogetto come un fenomeno. Già all'inizio degli anni '70 del secolo scorso (sulla base di un ventennio di utilizzo degli antidepressivi nella pratica psichiatrica), era stato accumulato ampio materiale clinico sulla resistenza di alcuni stati depressivi endogeni al trattamento antidepressivo. Verso la fine degli anni ’70, in letteratura veniva sempre più utilizzato il termine “depressione resistente al trattamento”. Nello stesso periodo fu identificato un gruppo dei cosiddetti “stati depressivi protratti”, che comprendeva pazienti nei quali, nonostante l’uso di tutti i metodi di trattamento conosciuti, sintomi depressivi non è scomparso affatto. C'erano altre definizioni di TRD (nella comprensione di quel tempo): "depressione protratta", "depressione cronica", "depressione irreversibile", "depressione incurabile". A quel tempo, la depressione era considerata resistente al trattamento manifestazioni cliniche durò più di un anno. Tuttavia, anche allora si credeva che i concetti di "resistenza" e "corso prolungato" (relativi ai disturbi depressivi) non fossero identici, ma processi biologici diversi (ne parleremo più avanti, perché le visioni moderne condividono questo punto di vista) . Nel 1986, l’OMS ha definito la TRD come “una condizione per la quale il trattamento per almeno due mesi con due cicli consecutivi di terapia antidepressiva adeguata alla condizione ha fallito”.

Secondo i moderni criteri generalmente accettati (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janichak, 1999; GE Mazo, 2005; M. N. Trivedi, 2003), la depressione è considerata resistente se entro due

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Depressione resistente al trattamento

Depressione resistente al trattamento (TRD), o depressione resistente, depressione refrattaria, è un termine usato in psichiatria per descrivere casi di depressione maggiore che sono resistenti al trattamento, cioè non rispondono ad almeno due cicli adeguati di trattamento con antidepressivi di diversi gruppi farmacologici (o non rispondono sufficientemente, cioè manca l'effetto clinico). La riduzione dei sintomi depressivi secondo la scala di Hamilton non supera il 50%.

L'adeguatezza della terapia deve essere intesa come la prescrizione di un antidepressivo in conformità con le sue indicazioni cliniche e le caratteristiche dello spettro della sua attività psicotropa, neurotropa e somatotropa, l'uso dell'intervallo di dosi richiesto con il loro aumento in caso di inefficacia di terapia al massimo o con somministrazione parenterale e rispetto della durata del ciclo di trattamento (almeno 3 -4 settimane).

Il termine “depressione resistente al trattamento” è stato utilizzato per la prima volta nella letteratura psichiatrica con l’emergere del concetto corrispondente nel 1974. In letteratura vengono utilizzati anche i termini “depressione resistente”, “depressione farmacoresistente”, “depressione farmacoresistente”, “depressione resistente”, “depressione resistente alla terapia”, “depressione refrattaria”, “depressione resistente al trattamento”, ecc. Tutti questi termini non sono strettamente sinonimi o equivalenti.

Classificazione dei motori a turbogetto e sue ragioni

Esiste gran numero varie classificazioni TRD. Quindi, ad esempio, I. O. Aksenova nel 1975 propose di distinguere i seguenti sottotipi di motori a turbogetto:

1. Stati depressivi che inizialmente hanno un decorso prolungato.
2. Stati depressivi che acquisiscono un decorso più lungo e protratto per ragioni sconosciute.
3. Stati depressivi con remissioni incomplete, cioè con “recupero parziale” (dopo il trattamento dei quali i pazienti hanno mantenuto sintomi depressivi residui e residui).

A seconda dei motivi, si distinguono i seguenti tipi di resistenza:

1. Resistenza terapeutica primaria (vera), che è associata a scarsa curabilità delle condizioni del paziente e decorso sfavorevole della malattia, e dipende anche da altri fattori biologici (questo tipo di resistenza è estremamente raro nella pratica).
2. Resistenza terapeutica secondaria (relativa) associata allo sviluppo del fenomeno dell'adattamento alla psicofarmacoterapia, cioè formata a seguito dell'uso di farmaci (la risposta terapeutica si sviluppa molto più lentamente del previsto, solo alcuni elementi dei sintomi psicopatologici vengono ridotti).
3. Pseudoresistenza, associata a terapia inadeguata (questo tipo di resistenza è molto comune).
4. La resistenza terapeutica negativa (intolleranza) è una maggiore sensibilità allo sviluppo di effetti collaterali, che in questo caso superano l'effetto principale dei farmaci prescritti.

Le cause più comuni di pseudoresistenza sono l'inadeguatezza della terapia (dose e durata dell'assunzione dell'antidepressivo); sottostima dei fattori che contribuiscono alla cronicità della condizione; monitoraggio insufficiente dell'aderenza alla terapia; Sono possibili anche altre ragioni: somatogeniche, farmacocinetiche, ecc. Esistono numerosi dati sperimentali che confermano il ruolo significativo dei fattori psicologici e sociali nella formazione della resistenza ai farmaci della depressione.

La depressione resistente al trattamento spesso si sviluppa anche nei pazienti con ipotiroidismo. La prevalenza dell'ipotiroidismo nei pazienti con depressione resistente al trattamento è particolarmente elevata e raggiunge fino al 50%. In questi casi è necessario il trattamento della malattia di base: sia per l'ipo che per l'ipertiroidismo, una terapia adeguatamente prescritta volta a normalizzare l'equilibrio ormonale, nella maggior parte dei casi porta ad un radicale miglioramento dello stato mentale dei pazienti.

Prevenzione primaria della TRD

Le misure prevenzione primaria I TRD, ovvero le misure per prevenire lo sviluppo di resistenza terapeutica durante il trattamento delle condizioni depressive, si dividono in:

1. Misure diagnostiche.
2. Misure terapeutiche.
3. Misure di riabilitazione sociale.

Trattamento della TRD

Per superare la resistenza terapeutica della depressione sono stati sviluppati molti metodi, sia farmacologici che non farmacologici. Tuttavia, il primo passo significativo in caso di inefficacia di un antidepressivo dovrebbe essere una completa rivalutazione della precedente terapia antidepressiva, che consiste nello scoprire possibili ragioni resistenza, che può includere, in particolare:

• dose o durata insufficiente dell'assunzione di antidepressivi;
• disordini metabolici che influenzano la concentrazione ematica di un antidepressivo;
• interazioni farmacologiche, che possono influenzare anche la concentrazione dell'antidepressivo nel sangue;
• effetti collaterali che hanno impedito il raggiungimento di una dose sufficientemente elevata;
• comorbilità con altri disturbi mentali o con patologie somatiche o neurologiche;
• diagnosi errata (se, ad esempio, in realtà il paziente non soffre di depressione, ma di nevrosi o di un disturbo della personalità);
• cambiamenti nella struttura dei sintomi psicopatologici durante il trattamento - ad esempio, il trattamento può causare la transizione del paziente da uno stato depressivo a uno stato ipomaniacale o può essere eliminato sintomi biologici la depressione, la malinconia e l'ansia continuano a persistere;
• circostanze di vita sfavorevoli;
• predisposizione genetica a una particolare reazione a un antidepressivo;
• monitoraggio insufficiente della compliance al regime terapeutico.

In quasi il 50% dei casi, la depressione resistente è accompagnata da una patologia somatica nascosta che gioca un ruolo importante nel loro sviluppo. Pertanto, è improbabile che i soli metodi psicofarmacologici per superare la resistenza senza un impatto globale sulla sfera somatica, un'influenza sulla situazione socio-psicologica e una correzione psicoterapeutica intensiva siano pienamente efficaci e portino a una remissione sostenibile.

In particolare, nel trattamento della depressione causata da ipotiroidismo o ipertiroidismo (tireotossicosi), nella maggior parte dei casi è sufficiente prescrivere una terapia adeguata per normalizzare l'equilibrio ormonale, che porta alla scomparsa dei sintomi della depressione. La terapia antidepressiva per l'ipotiroidismo è solitamente inefficace; Inoltre, i pazienti con disfunzione tiroidea hanno un rischio maggiore di svilupparla effetti indesiderati farmaci psicotropi: ad esempio, gli antidepressivi triciclici (e meno comunemente gli inibitori MAO) possono portare a cicli rapidi nei pazienti con ipotiroidismo; l'uso di antidepressivi triciclici per la tireotossicosi aumenta il rischio di effetti collaterali somatici.

Cambiamento farmacologico e terapia di combinazione

Se le misure di cui sopra non portano ad un'efficacia sufficiente dell'antidepressivo, viene applicata la seconda fase: sostituire il farmaco con un altro antidepressivo (di solito di un gruppo farmacologico diverso). Il terzo passo, se il secondo risulta inefficace, può essere la prescrizione di una terapia combinata con antidepressivi vari gruppi. Ad esempio, in combinazione si può assumere bupropione, mirtazapina e uno dei farmaci SSRI, come fluoxetina, escitalopram, paroxetina, sertralina; o bupropione, mirtazapina e un antidepressivo SNRI (venlafaxina, milnacipran o duloxetina).

Inibitori delle monoaminossidasi, nonostante il gran numero effetti collaterali(per questo motivo è meglio utilizzarli solo se tutti gli altri farmaci non sono riusciti a produrre effetto terapeutico), continuano ad essere i farmaci più efficaci per il trattamento di alcune forme di depressione, considerate molto resistenti alla terapia antidepressiva tradizionale, in particolare depressione atipica, nonché depressione in comorbilità con fobia sociale e disturbo di panico.

Potenziamento

Se la terapia combinata con antidepressivi è inefficace, viene utilizzato il potenziamento: l'aggiunta di un'altra sostanza, che di per sé non viene utilizzata come farmaco specifico per il trattamento della depressione, ma può migliorare la risposta all'antidepressivo assunto. Esistono molti farmaci che possono essere utilizzati per il potenziamento, ma la maggior parte di essi non dispone del livello di evidenza adeguato per il loro utilizzo. Il grado di evidenza più elevato riguarda i sali di litio, la lamotrigina, la quetiapina, alcuni farmaci antiepilettici, la triiodotironina, la melatonina, il testosterone, il clonazepam, la scopolamina e il buspirone; sono farmaci potenzianti di prima linea. Tuttavia, i farmaci che hanno basso livello evidenza, può essere utilizzato anche per la depressione resistente al trattamento in caso di inefficacia degli agenti potenzianti di prima linea. In particolare, per il potenziamento possono essere utilizzate le benzodiazepine come l'alprazolam, che riducono anche gli effetti collaterali degli antidepressivi. Alcuni autori raccomandano l'aggiunta di basse dosi dell'ormone tiroideo tiroxina o triiodotironina per la depressione resistente al trattamento.

Secondo i risultati di una meta-analisi, in caso di TRD, l'aggiunta di litio o antipsicotici atipici come quetiapina, olanzapina, aripiprazolo al trattamento antidepressivo porta ad un miglioramento delle condizioni del paziente approssimativamente nella stessa misura, ma il trattamento con litio è più economico. L'olanzapina è particolarmente efficace in combinazione con la fluoxetina e viene prodotta in combinazione con il nome Symbiax per il trattamento degli episodi depressivi bipolari e della depressione resistente al trattamento. Secondo uno studio su 122 persone, quando trattamento aggiuntivo Nei pazienti con depressione psicotica, la quetiapina in combinazione con venlafaxina ha dato un tasso di risposta terapeutica significativamente migliore (65,9%) rispetto alla venlafaxina in monoterapia, e il tasso di remissione (42%) è stato più elevato rispetto alla monoterapia con imipramina (21%) e venlafaxina (28). %). Altri dati suggeriscono che, sebbene l’effetto sulla depressione quando gli antipsicotici vengono aggiunti al regime principale sia clinicamente significativo, generalmente non si ottiene la remissione e i pazienti che assumevano antipsicotici avevano maggiori probabilità di abbandonare anticipatamente gli studi a causa degli effetti collaterali. Fondamentalmente esiste evidenza dell'efficacia degli antipsicotici atipici nella depressione resistente al trattamento; quelli tipici sono menzionati molto meno frequentemente; Inoltre, gli stessi antipsicotici tipici hanno un effetto depressogeno, cioè possono portare allo sviluppo della depressione.

Psicostimolanti e oppioidi

Gli psicostimolanti, come l'anfetamina, la metanfetamina, il metilfenidato, il modafinil, il mesocarb, sono utilizzati anche nel trattamento di alcune forme di depressione resistente al trattamento, ma è necessario tenere conto del loro potenziale di dipendenza e della possibilità di sviluppare dipendenza dal farmaco. Tuttavia, è stato dimostrato che gli psicostimolanti possono essere un trattamento efficace e sicuro per la depressione resistente al trattamento in quei pazienti che non hanno una predisposizione al comportamento di dipendenza e che non hanno una patologia cardiaca concomitante che limita l’uso degli psicostimolanti.

Anche nel trattamento di alcune forme di depressione resistente vengono utilizzati oppioidi - buprenorfina, tramadolo, antagonisti NMDA - ketamina, destrometorfano, memantina, alcuni farmaci anticolinergici centrali - scopolamina, biperiden, ecc.

Metodi non farmacologici

La terapia elettroconvulsivante può essere utilizzata anche per trattare la depressione resistente al trattamento. Oggi, nuovi trattamenti per queste condizioni, come la stimolazione magnetica transcranica, vengono intensamente studiati. Nel trattamento delle forme depressive più refrattarie si possono utilizzare tecniche psicochirurgiche invasive come ad esempio la stimolazione elettrica del nervo vago, la stimolazione cerebrale profonda, la cingulotomia, l'amigdalotomia, la capsulotomia anteriore.

La stimolazione del nervo vago è approvata dalla FDA statunitense come ulteriore rimedio per il trattamento a lungo termine della depressione cronica o ricorrente in pazienti che non hanno risposto adeguatamente a 4 o più antidepressivi adeguatamente selezionati. I dati riguardanti l’attività antidepressiva di questo metodo sono limitati.

Nel 2013, The Lancet ha pubblicato i risultati di uno studio che dimostrava che nei pazienti che avevano fallito il trattamento con antidepressivi, la terapia cognitivo comportamentale, utilizzata in aggiunta al trattamento con questi farmaci, può ridurre i sintomi della depressione e aiutare a migliorare la qualità della vita del paziente.

Ci sono prove di efficacia attività fisica come agente di potenziamento per la depressione resistente al trattamento.

In un numero significativo di pazienti, dopo il primo ciclo di trattamento con antidepressivi, non si riscontra alcun effetto o un effetto parziale. In questo caso è importante garantire la correttezza della diagnosi iniziale e confermare l'assenza di disturbi concomitanti (ad esempio alcolismo o disfunzione tiroidea) che potrebbero indebolire l'effetto terapeutico. Esistono tre trattamenti principali per la depressione resistente al trattamento che possono essere utilizzati in sequenza (questi metodi sono discussi in dettaglio per ciascuna classe di farmaci):

1.Ottimizzazione- verificare l'adeguatezza individuale del dosaggio, che può essere superiore alle dosi abituali (ad esempio, fluoxetina - 40-80 mg, desipramina - 200-300 mg). Viene inoltre controllata la durata sufficiente del trattamento (6 settimane o più). È inoltre necessario valutare la possibilità di mancata osservanza della terapia, che si verifica molto più spesso di quanto creda la maggior parte dei medici.

2.Potenziamento o combinazione- il potenziamento consiste nell'aggiungere al trattamento attuale farmaci che non sono antidepressivi, ma ne potenziano l'effetto. In particolare, l'aggiunta di litio o L-triiodotironina (T 3) ai TCA è stata ben studiata. Trattamento combinato si riferisce principalmente alla prescrizione di più di un antidepressivo. Con l'avvento di nuovi farmaci, il numero di metodi di potenziamento accettabili e il numero di possibili combinazioni sono aumentati in modo significativo. Tuttavia, solo alcune di queste tecniche sono state ben studiate e raccomandate per la pratica clinica.

3.Cambio di terapia- sostituzione del farmaco principale con un farmaco appartenente ad una classe diversa. Ad esempio, se il primo corso era un SSRI, si passa a bupropione, reboxetina o venlafaxina. Tuttavia, se il primo farmaco non era adatto al paziente a causa di effetti collaterali, allora un altro farmaco della stessa classe, se tollerato, può essere efficace. Per ragioni sconosciute, forse dovute a minori differenze farmacodinamiche tra i singoli farmaci SSRI, il passaggio a un altro SSRI può essere sufficiente per alcuni pazienti che non rispondono al primo ciclo di terapia. Se sintomi depressivi significativi persistono nonostante l’aggiunta o la modifica della terapia, il rischio di una terapia aggiuntiva (in base alla gravità dei sintomi e al ritardo nell’effetto terapeutico) deve essere valutato rispetto al rischio di ECT.

Terapia continua e di mantenimento.

Negli studi con TCA, è stato dimostrato che quando il trattamento veniva interrotto durante le prime 16 settimane di terapia, i pazienti con depressione unipolare avevano un alto rischio di recidiva. Di conseguenza, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la durata del trattamento per i pazienti responsivi dovrebbe essere di almeno 6 mesi. Per quasi tutti i nuovi antidepressivi è stata dimostrata la necessità di un trattamento a lungo termine (diversi mesi) per il primo episodio depressivo al fine di prevenire le ricadute. Rischio di recidiva dopo 6-8 mesi è particolarmente elevato nei pazienti con un lungo decorso dell'episodio in corso, nei pazienti con sintomi residui o con episodi multipli nell'anamnesi (tre o più) e anche se il primo episodio di depressione si è sviluppato in età avanzata. La durata ottimale del trattamento per tali pazienti non è stata stabilita, ma è chiaro che dovrebbe essere misurata in anni. L'effetto evidente dell'uso profilattico degli antidepressivi è stato osservato per almeno 5 anni. Nonostante le aspettative iniziali secondo cui la terapia di mantenimento sarebbe stata efficace a dosaggi inferiori a quelli necessari per alleviare le condizioni acute, oggi tutti gli esperti sono unanimi nel ritenere che una prevenzione efficace richieda la prescrizione di dosi complete di antidepressivi. Inoltre, in alcuni casi, per ottenere un effetto sono necessarie dosi più elevate rispetto a quelle utilizzate nel periodo acuto.

In passato, si è verificato un problema con la terapia di mantenimento a lungo termine perché gli effetti collaterali dei TCA, come aumento di peso e carie dentale, si sviluppano nel tempo e il disagio e i sintomi di secchezza delle fauci e costipazione possono aumentare. Con l'avvento di una nuova generazione di antidepressivi, la terapia a lungo termine è diventata più semplice. Gli SSRI e altri antidepressivi più recenti rimangono efficaci da 6 mesi a 1 anno. Tuttavia, ci sono pazienti in cui l’effetto terapeutico di questa classe di farmaci svanisce nel tempo. In tali pazienti vengono utilizzati i metodi e i metodi di trattamento descritti nel paragrafo sulla depressione resistente al trattamento.

Un piccolo numero di pazienti con uso a lungo termine di SSRI può sviluppare un sintomo avverso come l'apatia, che può essere erroneamente considerata una ricaduta della depressione. La comparsa di apatia in assenza di altri segni di depressione dovrebbe indurre il medico a ridurre, anziché ad aumentare, la dose o a prescrivere in aggiunta un farmaco ad attività noradrenergica o dopaminergica.

L'amoxapina 32 ha alcuni effetti antipsicotici e può causare discinesia tardiva. Non ci sono altri effetti collaterali specifici con l'uso a lungo termine di antidepressivi, escluso il rischio di sindrome da astinenza con l'uso di TCA, IMAO, SSRI e venlafaxina. È più probabile che questa sindrome si sviluppi quando il trattamento a lungo termine viene interrotto improvvisamente, soprattutto se vengono utilizzati farmaci con un’emivita breve.

Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1Stato di Stavropol Accademia medica
2Accademia medica statale di Voronezh dal nome. N.N.Burdenko

La depressione resistente al trattamento attualmente non ha una definizione chiara, una classificazione generalmente accettata o approvata criteri diagnostici e metodi affidabili di diagnosi differenziale, nonostante l'elevata frequenza di insorgenza nella pratica. Gli approcci terapeutici consistono in un sistema graduale, che comprende l'esclusione graduale e il trattamento della patologia in comorbilità, la valutazione della compliance del paziente con l'adeguatezza della dose e la durata della prescrizione dell'antidepressivo, la combinazione di antidepressivi, il cambiamento degli antidepressivi, la prescrizione di agenti potenzianti e transizione verso metodi di trattamento non farmacologici.
Parole chiave: depressione, resistenza, antidepressivi, terapia passo-passo, agenti potenzianti, terapia biologica.

Depressioni resistenti al trattamento: stato attuale della questione
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Accademia statale di medicina di Stavropol
2 Accademia statale di medicina N.N.Burdenko Voronezh

Ad oggi, è noto che le depressioni resistenti al trattamento (TRD) costituiscono un gruppo ampiamente definito di disturbi depressivi senza una definizione clinica valida, una classificazione riconosciuta, criteri diagnostici e nessun approccio di copertura alla diagnostica differenziale. Tale nebulosità influisce negativamente sulla rilevazione e sul trattamento della TRD. Si suppone che un trattamento efficace per la TRD includa sei passaggi seriali chiamati terapia passo dopo passo. Questa strategia prevede il trattamento di malattie psichiche o somatiche in comorbidità, la valutazione della precedente terapia antidepressiva (combinazioni, dosi, durata, turni, aderenza del paziente), seguita da un ulteriore utilizzo di agenti potenzianti e trattamenti non farmacologici.
Parole chiave: depressione, resistenza, antidepressivi, terapia passo-passo, agenti potenzianti, terapia biologica.

Informazioni sugli autori:
Bykov Yu.V. – Dottorato di ricerca Assistente presso il Dipartimento di Anestesiologia e Rianimazione, Accademia medica statale di Stavropol
Reznikov M.K. – Candidato di Scienze Mediche, Assistente presso il Dipartimento di Psichiatria e Narcologia, Accademia medica statale di Voronezh
loro. N.N.Burdenko

Attualmente, i disturbi depressivi sono al quarto posto tra tutte le cause di morbilità e mortalità nella popolazione mondiale. Nonostante i progressi nella comprensione degli aspetti eziopatogenetici dei disturbi depressivi, nonché l’ampia gamma di interventi terapeutici disponibili, il trattamento della depressione rimane un problema piuttosto serio. Pertanto, secondo alcuni autori, circa 1/3 dei pazienti non risponde al trattamento con il primo antidepressivo (AD) prescritto, indipendentemente dalla classe di farmaci prescelta, mentre l'altro 1/3 dei pazienti mostra solo un parziale miglioramento nel trattamento del BP, anche indipendentemente dalla classe di farmaci prescelta. I pazienti che non rispondono completamente o parzialmente alla terapia sono generalmente definiti come affetti da “depressione resistente al trattamento” (TRD).
Ad oggi non esiste una definizione generalmente accettata di motore a turbogetto, nonostante nelle pubblicazioni scientifiche si possano trovare circa 15 definizioni di motore a turbogetto. Tuttavia, l’analisi moderna della letteratura trova ancora una distinzione in due approcci all’interpretazione del TRD, in questo caso stiamo parlando dei significati “soft” e “hard” del termine TRD. Pertanto, nel significato “leggero” di questo termine, per depressione resistente si intende una risposta clinica insufficiente dopo un ciclo adeguato (in termini di dosaggio, durata e compliance) di terapia pressoria. Tuttavia, il numero richiesto di cicli adeguati di terapia (uno o più) e il momento della valutazione della resistenza (solo l’episodio corrente o anche quello precedente) rimangono poco chiari. La definizione, solitamente utilizzata nella sua versione "dura", descrive la TRD come "una condizione che non risponde a due cicli di diverse classi di pressione sanguigna, somministrati in una dose adeguata e per un tempo adeguato".
Inoltre, non c'è completa chiarezza riguardo alla classificazione dei motori a turbogetto, tuttavia, secondo i moderni autori nazionali, i motori a turbogetto sono solitamente suddivisi nei seguenti tipi:
1. Resistenza terapeutica primaria (vera). Si ritiene che tale resistenza sia associata alla scarsa curabilità iniziale delle condizioni del paziente e al decorso sfavorevole della malattia.
2. Resistenza terapeutica secondaria (resistenza relativa). Questo tipo la resistenza è associata ad una diminuzione dell'efficacia terapeutica dei farmaci psicotropi dovuta allo sviluppo della desensibilizzazione dei recettori per essi, ai cambiamenti nella circolazione delle monoammine, ecc.
3. Pseudoresistenza. Questo tipo di resistenza non è una vera resistenza ed è associata a una psicofarmacoterapia (PPT) inadeguata o non sufficientemente intensiva, che viene effettuata senza tenere conto della natura dei sintomi psicopatologici e del grado della loro gravità, della sindrome psicopatologica principale e della nosologia, come così come senza tener conto delle malattie concomitanti.
4. Resistenza terapeutica negativa (o intolleranza). In questo caso stiamo parlando di una maggiore sensibilità del paziente allo sviluppo di effetti collaterali dei farmaci psicotropi.
La classificazione mondiale generalmente accettata dei gradi di resistenza terapeutica della depressione oggi è considerata il "modello a cinque stadi" secondo M.E.Thase e A.J.Rush, proposto da loro in
1997 Nel trattamento pratico della TRD, il più ottimale è il cosiddetto sistema passo-passo, il cui significato è un approccio passo-passo per eliminare la pseudo-resistenza e determinare le successive tattiche di trattamento.
Il primo passo dell'algoritmo di trattamento per la TRD è l'esame del paziente al fine di identificare e trattare patologie concomitanti mentali, tossicodipendenze, neurologiche e somatiche generali. È noto che diverse condizioni concomitanti possono mascherare ed aggravare i disturbi depressivi. patologia mentale: generalizzato disturbo d'ansia disturbo di panico, disturbo d’ansia sociale, disturbo ossessivo compulsivo, disturbo di depersonalizzazione, disturbi della personalità ecc. Un ruolo importante è svolto dalla concomitante patologia neurologica: morbo di Parkinson, sclerosi multipla, ecc., patologia da dipendenza da droghe, ad esempio dipendenza da alcol, nonché concomitante patologia somatica, principalmente malattie del sistema endocrino, malattie cardiovascolari.
Il secondo passo è valutare l’adeguatezza della dose e la durata del precedente utilizzo di AD e la compliance del paziente al regime di trattamento. Secondo alcune fonti, una dose adeguata di pressione sanguigna è considerata una dose equivalente a 200-300 mg di imipramina o 200-300 mg di amitriptilina. Secondo altri dati, dosi di 150-300 mg/die per la clomipramina (pressione sanguigna triciclica) e 20-60 mg/die per la fluoxetina (inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina) possono essere considerate adeguate. In ogni caso è opportuno puntare su dosi non inferiori alla dose terapeutica media e, se possibile, sulla dose massima tollerata. L'inizio dell'effetto clinico degli AD dovrebbe essere previsto non prima di 2-3 settimane dall'inizio del loro utilizzo a dosi adeguate. Secondo le idee moderne, si ritiene che siano necessarie almeno 6-8 settimane per effettuare un'adeguata terapia antidepressiva. Ad esempio, le linee guida occidentali raccomandano di prescrivere BP per il disturbo depressivo maggiore (MDD) nella fase acuta per 6-12 settimane.
La terza fase prevede la somministrazione simultanea di più valori di pressione sanguigna contemporaneamente. È noto che per la maggior parte dei pazienti con TRD resistenti alla monoterapia con AD, gli effetti su vari sistemi neurotrasmettitori possono essere importanti per ottenere la remissione. Secondo la maggior parte degli autori, la strategia dell’uso combinato di AD è un metodo di trattamento efficace, soprattutto nei casi in cui i pazienti hanno una risposta parziale alla precedente monoterapia con AD.
Il quarto passo è cambiare la pressione sanguigna. È stato clinicamente dimostrato che la sostituzione della pressione sanguigna di un gruppo con un farmaco di un altro gruppo e con un diverso meccanismo d’azione nella TRD può essere utile in quasi il 50% dei casi. Tuttavia, alcuni autori forniscono dati secondo i quali, nel caso della TRD, l'efficienza del passaggio da una classe di pressione sanguigna a un'altra non è superiore all'efficienza del passaggio a un'altra pressione sanguigna della stessa classe. In questo caso, le tattiche terapeutiche dipendono dalla pressione sanguigna inizialmente prescritta.
Il quinto passo implica la necessità di includere “agenti potenzianti” - agenti farmacologici che hanno la capacità di potenziare l'effetto della pressione sanguigna o che hanno una propria attività antidepressiva. Oggi un numero abbastanza elevato di sostanze può essere classificato come agenti potenzianti. Occorre brevemente considerare i loro principali rappresentanti. Il litio, come principale rappresentante degli stabilizzatori dell'umore, ha mostrato un'efficacia del 30-65% nel trattamento della TRD, la sua efficacia nella TRD è stata dimostrata da un gran numero di studi clinici randomizzati (RCT). Si stanno gradualmente accumulando dati sull'efficacia di numerosi farmaci antiepilettici come agenti potenzianti, in particolare lamotrigina, carbamazepina e calcio-antagonisti. Alta efficienza, soprattutto nella depressione con sintomi psicotici, mostra anche la strategia di combinare l'AD con alcuni antipsicotici atipici come la quetiapina, l'olanzapina e possibilmente l'aripiprazolo. Alcuni autori russi sostengono anche l'efficacia del potenziamento della pressione sanguigna con alcuni antipsicotici tipici, ad esempio trifluoperazina, perfenazina. In genere, per la TRD vengono utilizzate dosi relativamente basse di antipsicotici. Anche i farmaci con l'effetto opposto - stimolanti della dopamina (L-dopa, amantadina, bromocriptina, ecc.) si sono dimostrati agenti potenzianti positivi. Anche nel trattamento della TRD vengono utilizzati con successo ormoni tiroidei, mineralcorticoidi, glucocorticoidi e loro antagonisti, rappresentanti degli ormoni sessuali: estrogeni e androgeni. Dati interessanti e promettenti sulla possibilità di utilizzare psicostimolanti, antagonisti e agonisti NMDA (ketamina, memantina, ecc.), farmaci antinfiammatori e immunomodulatori, agonisti e antagonisti degli oppioidi nel trattamento della TRD.
Il sesto passo è prescrivere trattamenti non farmacologici. Il posto principale e più comprovato qui è occupato dalla terapia elettroconvulsivante (ECT). Esistono anche lavori sull'efficacia di altri metodi: stimolazione magnetica transcranica, terapia magnetica convulsiva, stimolazione cerebrale profonda, ecc.
Va notato che questo algoritmo per superare la TRD non è assolutamente rigido e, se necessario, nelle fasi iniziali è possibile l’uso della ECT, di altre terapie non farmacologiche o agenti potenzianti, nonché di una combinazione di AD. Inoltre in qualsiasi fase è possibile affiancare agli interventi terapeutici principali la psicoterapia.

conclusioni
1. La depressione resistente rappresenta un problema urgente nella psichiatria moderna a causa della sua prevalenza piuttosto elevata, della mancanza di criteri diagnostici chiari per questa condizione e delle difficoltà nella scelta delle tattiche terapeutiche.
2. Non esiste un'unica definizione o classificazione generalmente accettata dei motori a turbogetto. Tuttavia, è ovvio che la TRD dovrebbe essere intesa come una condizione in cui non vi è una riduzione significativa dei sintomi depressivi con un’adeguata durata e intensità del trattamento e se il paziente è collaborante con il trattamento.
3. La strategia ottimale per superare la TRD è quella graduale, che comprende una valutazione obbligatoria delle condizioni generali somatiche, neurologiche, endocrine e stato immunitario paziente.
4. Nel trattamento della TRD, di norma, vengono utilizzate le dosi massime tollerate di pressione sanguigna, nonché le loro combinazioni, vengono prescritti agenti potenzianti e metodi di trattamento non farmacologici.

Letteratura
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UDC 616.895.4:615 BBK 56.14-324

Bykov Yu. V. Depressione resistente al trattamento. – Stavropol, 2009. - 77 pag.

Il libro delinea le visioni moderne sul trattamento delle condizioni depressive resistenti al trattamento; Vengono considerati i possibili meccanismi per la formazione della resistenza terapeutica agli antidepressivi, vengono fornite le principali classificazioni e caratteristiche cliniche delle condizioni resistenti. Particolare attenzione è rivolta ai possibili approcci terapeutici volti a superare le resistenze terapeutiche nella pratica medica. Sono stati descritti sia effetti medicinali che non medicinali che hanno un certo effetto terapeutico nella lotta contro le condizioni resistenti. Vengono analizzati gruppi separati di antidepressivi, nonché la possibilità della loro interazione sicura tra loro.

Revisore: Dottore in Scienze Mediche, Professore, Galina Elevna Mazo

©Bykov Yu., 2009

Recensione del libro………………………………………………………..5

Elenco delle abbreviazioni…………………………………………………6

Prefazione………..………………………………………………...8

SEZIONE I. Resistenza terapeutica e depressione......9

Alcune statistiche………………..............9

Il concetto di resistenza terapeutica…………………10

Dalla storia ai moderni criteri di resistenza terapeutica……………………11

Principali classificazioni della depressione resistente al trattamento……………..12

Alcuni possibili meccanismi per lo sviluppo della resistenza terapeutica (perché l’organismo non risponde ad un antidepressivo?)………………………17

Clinica e diagnosi differenziale degli stati depressivi protratti………………………21

SEZIONE II. Base delle tattiche di trattamento ………………………….....23

Principali compiti, fasi e approcci al trattamento della depressione resistente……………….23

Caratteristiche generali degli antidepressivi……………...……25

SEZIONE III. Principali fasi (fasi) del superamento della resistenza terapeutica …………………………...33

Fase uno: ottimizzazione della terapia (cosa fare se non si riscontra alcun effetto sull’antidepressivo primario?)………………………33

Fase due: cambiare antidepressivo………………38

Fase tre: combinare gli antidepressivi………………40 Fase quattro: antidepressivo + “non antidepressivo”

(aumento)…………………..43

Fase cinque: terapie non farmacologiche………...51 1. Tecniche classiche non farmacologiche.……...51

Terapia elettroconvulsiva ………………………………...51 Terapia dell'atropinocomatosi …………………………….....53

Plasmaferesi……………………....54

Farmacoterapia extracorporea…………...56 Irradiazione laser endovenosa del sangue…………..56

Privazione del sonno…………………………57

Psicoterapia…………………….58

2. Terapie non farmacologiche di nuova concezione…………………………………………………..58

Terapia magnetica convulsivante …………………………...59 Stimolazione magnetica transcranica……………….…60

Stimolazione del nervo vago ………………………..…..60 Stimolazione cerebrale profonda …………………………………..61 Terapia della luce (fototerapia) …………………………….....62

Traiamo le conclusioni (invece di una conclusione)………..…………….....63

Applicazioni................................................................65 Letteratura principale………..…………………...……………..68

RECENSIONE DEL LIBRO

La pubblicazione di un libro incentrato sulla trattazione delle questioni relative alle condizioni depressive resistenti al trattamento è di grande attualità e importanza. Ciò è dovuto non solo al costante aumento della prevalenza della depressione, ma anche al fatto che, nonostante il rapido aumento del numero di farmaci con attività timoanalettica sul mercato degli antidepressivi, il problema della mancanza di effetto durante il loro utilizzo è ancora più diffuso. non si avvicina almeno a una risoluzione parziale.

Il concetto di depressione resistente al trattamento è uno dei più controversi e irrisolti nella psichiatria moderna. Ciò è indicato dalla mancanza di consenso nella definizione di questo concetto e dai numerosi approcci alla classificazione adottati dagli autori. In effetti, l'identificazione di questo concetto non è associata né alle caratteristiche cliniche degli stati depressivi né ai modelli del loro sviluppo o decorso. L’identificazione della depressione resistente al trattamento si basa solo sulla valutazione della risposta alla terapia antidepressiva. Ecco perché la depressione resistente al trattamento non è né una caratteristica diagnostica né una caratteristica sindromica.

Un aspetto importante del libro è la trattazione delle questioni terapeutiche. La letteratura moderna offre molti metodi diversi per superare la resistenza terapeutica, la cui base di prove è spesso insufficiente. Inoltre, negli ultimi anni, sono stati descritti un gran numero di metodi non farmacologici per superare la resistenza terapeutica nel disturbo depressivo. Nella realtà clinica, un medico di fronte alla mancanza di effetto o all'effetto insufficiente durante l'uso di un antidepressivo deve trovare una risposta alla domanda: qual è il passo successivo? La proposta di presentazione dettagliata passo passo degli approcci terapeutici consigliati utilizzati è senza dubbio un importante vantaggio del libro. Queste informazioni sono presentate chiaramente in un linguaggio comprensibile ai professionisti e forniscono certamente la base necessaria per ottimizzare la gestione dei pazienti con depressione resistente alla terapia antidepressiva.

Dottore in scienze mediche, professoressa Galina Elevna Mazo

ELENCO DELLE ABBREVIAZIONI

ACT – terapia atropinocomatosa ACTH – ormone adrenocorticotropo

ILBI - irradiazione laser endovenosa del sangue DOS - stimolazione cerebrale profonda HCA - antidepressivi eterociclici

DAST – terapia stimolante la dopamina DS – privazione del sonno MAOI – inibitori della monoaminossidasi

MCT – terapia magnetica convulsiva MEIVNA – tecnica per il cambiamento di emergenza al momento della prescrizione di antidepressivi

NaSSA – antidepressivi noradrenergici e serotoninergici specifici OOA – sospensione immediata degli antidepressivi PA – plasmaferesi

PR – psicorianimatologia PPT – psicofarmacoterapia

RCT – studi clinici randomizzati RLS – stimolazione del nervo vago SNRI – inibitori selettivi della ricaptazione della norepinefrina

SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della dopamina SSRI - inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina

SSA – antidepressivi serotoninergici specifici T3 – triiodotironina T4 – tetraiodotironina

TMS – stimolazione magnetica transcranica TRD – depressione terapeutica resistente TCA – antidepressivi triciclici UFOK – irradiazione ultravioletta del sangue CNS – sistema nervoso centrale ECT – terapia elettroconvulsivante

EFT – farmacoterapia extracorporea

Dedicato ai miei insegnanti: Alexander Ilyich Nelson e Vladimir Aleksandrovich Baturin

PREFAZIONE

Sollevare la questione della depressione resistente al trattamento è molto interessante, ma tutt’altro che semplice. Da un lato, la rilevanza di questo problema è stata a lungo fuori dubbio: secondo numerose fonti letterarie (sia nazionali che

E straniero), la frequenza della depressione resistente al trattamento (TRD) nella pratica aumenta di anno in anno, il che è di crescente interesse per i ricercatori. D’altra parte, nonostante l’esperienza accumulata nella lotta alla depressione resistente, i confini di questo problema sono molto labili. Pertanto, i possibili meccanismi per lo sviluppo della TRD sono ancora lontani dall’essere risolti, e i criteri diagnostici per questa difficile condizione sollevano più domande che risposte. I tentativi non sempre riusciti di affrontare la TRD hanno dato origine a più di una dozzina di metodi anti-resistenza, molti dei quali sono già diventati storia, e quei metodi che rimangono e stanno emergendo di nuovo sono spesso costretti a fare i conti con i moderni canoni delle prove. medicina basata. L'enfasi di questo libro è sulla resistenza come motivo della cronicizzazione della depressione. La descrizione dei classici dell'episodio depressivo stesso (classificazione, quadro clinico, diagnosi) rimane fuori dall'ambito di questo materiale, perché Oggi a questo è dedicata un'enorme quantità di letteratura. Le uniche eccezioni sono state le questioni di farmacologia e farmacocinetica dei moderni antidepressivi, il che è pienamente spiegato dal fatto che la conoscenza in quest'area dà un discreto vantaggio nella fase di scelta delle tattiche per combattere la TRD. Non abbiamo deciso di scrivere questa monografia sotto forma di una guida pratica completa. A causa della natura irrisolta di molte questioni relative alla TRD (causalità, criteri clinici, tattiche terapeutiche), questo libro ha più carattere di raccomandazione ed è un mix tra una revisione della letteratura e l’esperienza pratica dell’autore.

E consigli per la preparazione di questo libro. L'autore apprezzerebbe qualsiasi critica a questo libro e spera che questa pubblicazione possa essere di qualche beneficio per i medici nel trattamento di pazienti con depressione resistente al trattamento.

Per raggiungere l'obiettivo, devi andare

Honoré de Balzac

SEZIONE I RESISTENZA TERAPEUTICA

E DEPRESSIONE

UN PO' DI STATISTICHE

È risaputo che la depressione è in aumento in tutto il mondo. Le statistiche che lo confermano sono fornite in molte fonti letterarie e, per non ripeterci, non riscriveremo le cifre su tali desolanti dinamiche della depressione nella popolazione generale, ma ci soffermeremo più in dettaglio sulle “nostre” condizioni resistenti al problema. Ecco i dati che ci interessano. Secondo numerose fonti letterarie, oggi il problema più grande associato ai disturbi depressivi è che, nonostante l'emergere di un gran numero di nuovi antidepressivi e progressi significativi nella comprensione dei meccanismi biologici dello sviluppo della depressione, in media, circa il 30-60% dei pazienti pazienti con patologie legate alla depressione, disturbi dello spettro depressivo,

sono resistenti alla terapia timoanalettica (cioè antidepressiva) in corso (V.V. Bondar, 1992; E.B. Lyubov

2006; O. D. Pugovkina, 2006). Non sorprende che, sulla base di questi dati, la progressione della depressione protratta e resistente al trattamento sia da tempo un serio problema clinico sia qui che all’estero. Oggi, circa il 60-75% dei pazienti con disturbi depressivi dopo il trattamento presenta segni residui di sintomi depressivi (S. Ballas, 2002) e il 5-10% di questi pazienti, nonostante ripetuti tentativi di trattamento con antidepressivi, non hanno alcun effetto tutti (M. E. Thase, 1987; A. A. Nierenberg, 1990). Il termine frequentemente utilizzato “depressione cronica” (un concetto che in gran parte coincide con la resistenza) si trova già in circa il 4% dell’intera popolazione (O. D. Pugovkina, 2006), e per il periodo dal 1945 al 2000, il numero totale di depressione prolungata che durano fino a due anni sono aumentati dal 20 al 45% (Cross-national..., 1999). È innegabile che la crescita di condizioni terapeuticamente resistenti causa notevoli difficoltà socioeconomiche non solo ai pazienti, ma anche alla società in

generalmente. Secondo autori stranieri, l’aumento significativo dei costi nel trattamento della depressione è dovuto principalmente alla crescita nella pratica di forme resistenti al trattamento (J. M. Russell, 2004). Inoltre, l’uso infruttuoso degli antidepressivi (e di altri metodi antiresistenti) per la depressione crea situazioni difficili da tollerare non solo per i pazienti, ma anche per i medici stessi. A proposito, tra i fattori di suicidio nei pazienti che soffrono di depressione prolungata, l'inefficacia del trattamento ricevuto gioca un ruolo importante.

IL CONCETTO DI RESISTENZA TERAPEUTICA

Per cominciare, ricordiamo il concetto di resistenza dal punto di vista della fisiopatologia generale. Si ritiene che la resistenza sia una caratteristica biologica fondamentale di un organismo vivente. Per resistenza si intende il grado di resistenza dell'organismo all'uno o all'altro fattore patogeno o opportunistico, in altre parole si tratta di una risposta protettiva-adattativa individuale del biosistema; Strettamente correlato alla resistenza è il concetto di tolleranza, che si manifesta con l'induzione di alcuni enzimi, nonché con una diminuzione della densità dei recettori dovuta all'introduzione di sostanze medicinali nell'organismo.

È sempre difficile parlare di resistenza terapeutica ai farmaci, poiché il problema è ancora lontano dall’essere risolto non solo in psichiatria, ma anche in molti altri ambiti della medicina moderna. Tuttavia, tra tutte le varietà di insensibilità ai farmaci, la resistenza alla PPT è quella discussa più spesso a causa delle caratteristiche farmacologiche dei farmaci psicotropi. Ma nonostante ciò, né nel nostro Paese né all’estero, non esistono ancora definizioni generalmente accettate di resistenza terapeutica in psichiatria. Ecco perché la decisione sull’insensibilità agli psicofarmaci comporta ancora una notevole incertezza. La ragione di ciò, a quanto pare, sono i confini troppo sfumati dell'interpretazione di questa condizione, nonché un ampio arsenale di caratteristiche qualitative del concetto stesso di resistenza terapeutica nella pratica psichiatrica.

Tra i numerosi tentativi di caratterizzare questa condizione, l'opinione più comune nel nostro paese (R. Ya. Vovin, 1975; S. N. Mosolov, 2004) è la seguente:

pazienti psichiatrici terapeuticamente resistenti –

Questi sono quei pazienti che non sperimentano i cambiamenti positivi attesi (previsti) nel quadro clinico con PFT sufficientemente attiva (adeguata). A sua volta, per PFT adeguata si intende solitamente la prescrizione del trattamento in conformità con le indicazioni cliniche esistenti, cioè quando esiste un approccio differenziato basato sulla diagnosi corretta utilizzando un dosaggio efficace dei farmaci psicotropi prescritti.

DALLA STORIA AI MODERNI CRITERI DI RESISTENZA TERAPEUTICA

Da molto tempo si tenta di definire direttamente il motore a turbogetto come un fenomeno. Già all'inizio degli anni '70 del secolo scorso (sulla base di un ventennio di utilizzo degli antidepressivi nella pratica psichiatrica), era stato accumulato ampio materiale clinico sulla resistenza di alcuni stati depressivi endogeni al trattamento antidepressivo. Verso la fine degli anni ’70, in letteratura veniva sempre più utilizzato il termine “depressione resistente al trattamento”. Nello stesso periodo fu identificato un gruppo dei cosiddetti “stati depressivi prolungati”, che comprendeva pazienti i cui sintomi depressivi non scomparivano completamente, nonostante l’uso di tutti i metodi di trattamento conosciuti. C'erano altre definizioni di TRD (nella comprensione di quel tempo): "depressione protratta", "depressione cronica", "depressione irreversibile", "depressione incurabile". A quel tempo, la depressione era considerata resistente al trattamento se le sue manifestazioni cliniche duravano più di un anno. Tuttavia, anche allora si credeva che i concetti di "resistenza" e "corso prolungato" (relativi ai disturbi depressivi) non fossero identici, ma processi biologici diversi (ne parleremo più avanti, perché le visioni moderne condividono questo punto di vista) . Nel 1986, l’OMS ha definito la TRD come “una condizione per la quale il trattamento per almeno due mesi con due cicli consecutivi di terapia antidepressiva adeguata alla condizione ha fallito”.

Secondo i moderni criteri generalmente accettati (S.N.

Mosolov, 1995; F. Janichak, 1999; GE Mazo, 2005; MN Trivedi, 2003), la depressione è considerata resistente, se entro due