La depressione resistente, il cui trattamento dovrebbe avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista, è una malattia piuttosto grave. La depressione resistente (che non risponde al trattamento) è uno dei tipi di depressione.

La sua essenza sta nel fatto che tale depressione non scompare dopo il metodo di trattamento standard, ma si ripresenta dopo certo tempo. Questo tipo di depressione si verifica nelle persone che hanno sperimentato la malattia più di una volta nella loro vita o nelle persone che ne soffrono.

Fattori di accompagnamento associati alla depressione resistente al trattamento

La malattia si manifesta spesso in in giovane età. I pazienti rispondono scarsamente al trattamento con antidepressivi e durante tutto il trattamento ciclo vitale la depressione spesso ritorna in loro.

L'uso eccessivo di droghe e alcol contribuisce a scarsi risultati terapeutici. C'è un'alta probabilità di recidiva. Tra questi pazienti si verificano i casi più comuni di suicidio o tentato suicidio.

Si verificano disturbi alimentari, i pazienti sviluppano bulimia e anoressia. Un indicatore sono i disturbi di panico, che non rispondono bene ai metodi standard di trattamento della malattia.

In presenza di malattie somatiche in combinazione con depressione resistente si verificano scarsi risultati terapeutici e talvolta sono la causa della depressione.

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Forme di resistenza

Condizionato assoluto (primario). malattia clinica e si verifica con tutti i farmaci.

La forma secondaria di resistenza è reazione negativa per alcuni farmaci precedentemente assunti dal paziente. Si manifesta sotto forma di dipendenza dai farmaci, riducendo l'efficacia del trattamento.

La forma negativa è molto rara e si esprime nell'intolleranza ai farmaci prescritti.

La pseudoresistenza è la reazione del paziente a un trattamento prescritto in modo errato.

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Sintomi di resistenza

I pazienti sperimentano depressione persistente (cronica) o patologie psicologiche. Una persona malata si chiude in se stessa e comunica meno con i propri cari. Una persona che soffre di depressione è costantemente sola ed evita le grandi cose. aziende rumorose. C'è una sensazione di malinconia, l'autostima è bassa, la persona è costantemente insoddisfatta di se stessa e appare una sensazione di ansia. Tra tutti questi fattori, spesso si verifica la dipendenza da droghe e alcol.

Tranne disturbi emotivi, malattie che accompagnano e sintomi fisiologici. I disturbi sorgono nella vita sessuale. L'appetito del paziente diminuisce o, al contrario, il paziente “mangia” tutte le esperienze, cioè soffre di eccesso di cibo. Ti senti stanco la mattina appena ti svegli. Ci sono problemi con il sonno, alzarsi di notte senza motivo, insonnia costante. La routine quotidiana viene interrotta e il paziente è sveglio nel cuore della notte e vuole dormire durante il giorno. Man mano che la malattia si complica, si verificano tentativi di suicidio.

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Cause della malattia

I motivi della resistenza sono vari:

• la diagnosi non è corretta. In questo caso, il medico curante non ha tenuto conto di tutti i sintomi della malattia e il trattamento prescritto non è adatto. Il trattamento prescritto in modo inappropriato non funzionerà risultato positivo;
• gravità della malattia. Quando un paziente soffre spesso di depressione, è dentro fase cronica malattia, sviluppa un cosiddetto “stile di vita depressivo”. In questo caso il corpo si indebolisce e il livello di energia diminuisce;
• regime terapeutico. Il paziente non ottiene il risultato desiderato dal trattamento a causa della resistenza ad alcuni farmaci;
• fattori esterni. Lo sviluppo e la formazione della depressione refrattaria sono facilitati dall'ambiente contesto sociale, il che non è sempre favorevole;
• l'efficacia del trattamento diminuisce durante l'assunzione di altri farmaci. Se non viene seguito il regime posologico prescritto medicinali il risultato dell'intero trattamento diminuisce;
• la resistenza si forma a livello genetico. Il corpo mostra tolleranza ai farmaci utilizzati stato depresso persona;
• malattia parallela. La depressione si verifica contemporaneamente ad altre malattie, il che porta all'indebolimento del corpo e all'inefficacia del suo trattamento.

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Trattamento della depressione

Aree di psicoterapia:

• psicoterapeutico;
• microonde;
• digiuno e dieta;
• medicinale;
• Terapia a raggi X;
• elettroconvulsivo;
• biologico.

Se uno dei metodi non aiuta, vengono combinati, il che dà buoni risultati nel trattamento anche nei casi difficili.

Il metodo di trattamento più popolare sono i farmaci. Dopo aver effettuato la diagnosi, il medico determina l'efficacia del farmaco prescritto, spesso antidepressivi. Prenderli dovrebbe mostrare buoni risultati.

Vari metodi di psicoterapia sono utilizzati nel trattamento della depressione resistente al trattamento. Molto spesso, per aiutare ad affrontare il problema, viene utilizzata una terapia a breve termine e orientata ai risultati.

Se il trattamento con un ciclo di psicoterapia non dà un risultato positivo, prova un altro corso. Potrebbe trattarsi di una terapia familiare o di gruppo. Prova a consultare un altro terapista.

Quando la psicoterapia non ti aiuta metodo medicinale, Puoi usare metodi alternativi trattamenti come i metodi neuroterapeutici.

Metodi neuroterapeutici:

Stimolazione cerebrale profonda (DBS). Questa terapia invia segnali elettrici ad alta frequenza al tessuto cerebrale attraverso fili collegati a una corrente che attraversa il cranio.

Stimolazione nervo vago. La stimolazione elettrica del cervello avviene utilizzando un elettrodo avvolto attorno al nervo vago nel collo.

Terapia elettroconvulsivante (ECT). Convulsioni e convulsioni sono causate dall'irritazione del cervello umano con la corrente elettrica. Questa terapia è efficace nell’alleviare i sintomi della depressione, ma molti ne mettono in dubbio la sicurezza.

Stimolazione magnetica transcranica del cervello. C'è una bobina elettromagnetica vicino alla testa del paziente.

450, che metabolizza i TCA. Pertanto, quando si associano TCA + SSRI, per evitare lo sviluppo di effetti collaterali, i TCA vengono prescritti solo a basse dosi (ad esempio 50 mg/die di amitriptilina o melipramina).

Combinazione di SSRI e IMAO

Questa combinazione non è raccomandata per l'uso pratico a causa dello sviluppo della “sindrome serotoninergica”, che si manifesta con ansia, disturbi gastrointestinali, ipertonicità muscolare, tachicardia e ipertensione (D. I. Malin, 2000).

La combinazione di due o più antidepressivi può migliorare la tollerabilità grazie all’efficacia clinica dei dosaggi più bassi. Allo stesso tempo, la varietà delle possibili interazioni farmacocinetiche può aumentare il rischio di effetti collaterali gravi. Merita attenzione speciale, poiché il monitoraggio di questi farmaci non è così diffuso. Inoltre, questo rischio aumenta in caso di malattie somatiche in comorbidità che richiedono una farmacoterapia aggiuntiva.

Dopo aver descritto le possibili combinazioni di antidepressivi, ricordiamone alcune tecniche alternative combattere le condizioni resistenti che, per le loro proprietà farmacologiche, sarebbe opportuno richiamare in questa fase della terapia. Riguarda

"terapia di contrasto".

L'essenza della "terapia di contrasto" è un brusco cambiamento negli antidepressivi e nei loro dosaggi durante il processo terapeutico (R. Ya. Vovin, 1989). È stata dimostrata la fattibilità dell’utilizzo di un forte aumento delle dosi di antidepressivi (megadosi) e di una successiva forte diminuzione (la tecnica dello “zigzag”) o di un metodo di sospensione completa degli antidepressivi nel trattamento della TRD.

Metodo di sospensione immediata degli antidepressivi (OA)

La tecnica OOA è indicata per rompere condizioni di resistenza protratta quando compaiono segni di adattamento alla PFT durante la terapia. Secondo i resoconti di alcuni autori (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995), questa tecnica è abbastanza uno strumento potente superamento resistenza terapeutica e nella metà dei pazienti porta alla brusca fine dei sintomi depressivi. L'essenza della tecnica è che entro 10-14 giorni viene eseguita una fase di "saturazione", che comprende

aumentare le dosi di TCA con effetti anticolinergici al massimo consentito (comparsa di effetti collaterali). Quindi tutta la terapia viene bruscamente interrotta (per potenziare l'effetto, terapia infusionale, vengono prescritti diuretici). La riduzione dei sintomi depressivi si verifica nei giorni 5-10 dall’astinenza. L'efficacia dell'OOA è significativamente influenzata dalla tempistica esatta della tecnica. Il periodo ottimale è quello in cui i sintomi iniziano ad attenuarsi; non è consigliabile posticipare l'OOA a stadi più distanti, poiché ciò potrebbe ridurre l'efficacia clinica del metodo.

Modalità di modifica in emergenza dei tempi di prescrizione degli antidepressivi (MEIVNA)

Questo approccio al trattamento del TDD si basa su approcci cronobiologici per comprendere i disturbi depressivi. Il metodo si basa sul superamento della resistenza terapeutica influenzando la desincronosi dei ritmi circadiani biologici, che, come è noto, accompagna quasi tutti i disturbi depressivi (V. B. Yarovitsky 1993). L'essenza di MEIVNA è che l'intera dose giornaliera di antidepressivo viene somministrata una volta al mattino o alla sera, dopo che tre o quattro settimane di terapia antidepressiva effettuata il giorno precedente (prescritta tre volte al giorno) non hanno prodotto risultati positivi. Questa tecnica è facile da usare e effetto curativo ottenuto senza aumentare la dose giornaliera di antidepressivo.

FASE QUATTRO: ANTIDEPRESSIONE + “NON ANTIDEPRESSIONE”

(AUMENTO)

Già negli anni '70 del secolo scorso, nel trattamento delle condizioni resistenti, iniziarono ad essere utilizzati farmaci che non vengono utilizzati come farmaci specifici nel trattamento della depressione, ma possono migliorare la risposta all'assunzione di un antidepressivo. In pratica, questa tattica si chiama “aumento” (dall'inglese augmentation - aumento, aumento). Esistono molti farmaci che possono potenziare l'effetto antidepressivo dei timoanalettici, ma non tutti sono ampiamente utilizzati nella pratica. Pertanto, di seguito considereremo l'individuo gruppi farmacologici, che rappresenta uno speciale

interesse per le attività pratiche e avere una base di prove della loro efficacia terapeutica.

Normotimica

È stato dimostrato che i farmaci di questo gruppo attenuano i sintomi di disturbi affettivi. Sebbene l’uso del litio sia più efficace negli stati maniacali, anche la componente depressiva può essere significativamente ridotta. Si ritiene che il litio abbia effetti sia acuti che a lungo termine sul rilascio di serotonina e norepinefrina dalle terminazioni nervose. È stato rivelato un effetto significativo del litio sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, consistente in un aumento della produzione di cortisolo e ACTH.

Le linee guida internazionali considerano il trattamento della TRD con ulteriore litio strategia di prima linea, circa il 30-65% dei pazienti con TRD risponde al litio entro 2-6 settimane di terapia (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). L'efficacia del potenziamento con litio di vari gruppi di antidepressivi è stata confermata da numerosi studi controllati con placebo. Ad esempio, i risultati di una meta-analisi (M. Bauer, 1999) hanno dimostrato che dopo l'aggiunta di litio a un antidepressivo, la possibilità di una risposta terapeutica aumentava di tre volte rispetto al placebo. In alcuni casi, miglioramenti clinici in pazienti resistenti furono notati entro 48 ore dall'inizio della terapia (C. de Montigny, 1994). Esistono prove (J. Arana, 2004) che la strategia di potenziamento degli SSRI con il litio non è così comune, ma la strategia litio + TCA ha un effetto più pronunciato.

La concentrazione di litio nel plasma sanguigno necessaria per ottenere un effetto antidepressivo nei pazienti con TRD non è stata ancora stabilita con precisione, ma, di norma, sono considerate adeguate concentrazioni di 0,5–0,8 mmol/L. Le raccomandazioni riguardanti le dosi terapeutiche di litio per la TRD variano. Pertanto, P. J. Cowen (1998) suggerisce di iniziare la terapia con dosi basse, ad esempio 200-400 mg al giorno, soprattutto se i pazienti assumono antidepressivi serotoninergici, come SSRI e IMAO, e quindi la dose di litio dovrebbe essere aumentata di 200 mg. a settimana. J. Arana (2004) consiglia di iniziare il trattamento con litio a dosi più elevate: da 300

mg 2-3 volte al giorno. Il trattamento con una combinazione di antidepressivi e sali di litio deve essere effettuato con cautela, poiché un aumento del dosaggio può portare allo sviluppo di reazioni neurotossiche come atassia, agitazione e contrazioni muscolari miocloniche.

A volte alla combinazione litio + antidepressivo viene aggiunto il precursore della serotonina L-triptofano (per stimolare ulteriormente l'effetto antidepressivo). Questa combinazione è chiamata cocktail “Newcastle” o “serotonina”.

2. Anticonvulsivanti

È stata dimostrata l'efficacia della somministrazione aggiuntiva di altri rappresentanti del gruppo degli stabilizzatori dell'umore: anticonvulsivanti, come carbamazepina e sodio valproato. Numerosi studi hanno notato un risultato positivo (nel 20-40% dei casi) quando la carbamazepina viene aggiunta agli antidepressivi (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). La dose raccomandata di carbamazepina è 400-2000 mg/die, la durata della terapia è di 3-4 settimane.

Ormoni ghiandola tiroidea

Già negli anni '70 del secolo scorso si sapeva che un aumento del livello degli ormoni tiroidei nel sangue porta ad un aumento della sensibilità tessuto nervoso agli antidepressivi. Il meccanismo di questa azione è spiegato dal fatto che gli ormoni tiroidei interferiscono con il legame degli antidepressivi con le proteine ​​del sangue e aumentano la loro frazione libera nel sangue. Si presume che l'effetto degli ormoni tiroidei possa essere dovuto al potenziamento dell'ipotiroidismo latente. Esistono prove, confermate da esperimenti su animali, che l'uso di ormoni tiroidei porta ad un aumento del rilascio di serotonina nel sangue. strutture corticali. Esiste un'ipotesi secondo la quale la triiodotironina può agire come cotrasmettitore della norepinefrina nelle strutture adrenergiche sistema nervoso(GE Mazo, 2008).

Si ritiene che l'ormone tiroideo triiodotironina (T3) sia maggiore rimedio efficace terapia antidepressiva aggiuntiva rispetto alla tetraiodotironina (T4) (R. T Joffe, 1990). Studi clinici hanno dimostrato che l’aggiunta di T3 alla dose giornaliera di 20-40 mg/die ad un TCA inefficace può produrre buoni risultati nel 50-60% dei casi (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). Secondo alcuni dati (M. E. Thase, 1995), T3 può

utilizzato per aumentare la risposta di altri gruppi di antidepressivi (IMAO e SSRI). Secondo altri dati (P. J. Cowen, 1998), nei pazienti con TRD, il T3 viene utilizzato come farmaco aggiuntivo attrezzo utile, aumenta l'efficacia dei soli TCA e attualmente non esistono dati comparativi che dimostrino che il T3 possa potenziare l'effetto di altre classi di antidepressivi.

L– triptofano

L’L-triptofano ha un effetto antidepressivo in alcune forme di depressione. Il farmaco è un precursore della serotonina, utilizzato alla dose di 4-7 g al giorno, il corso della terapia dura 3-4 settimane. Si consiglia di prescrivere contemporaneamente nicotinamide (1–4 g/giorno), che previene la distruzione periferica del triptofano (S. N. Mosolov, 1995). Esistono prove provenienti da studi controllati che l'aggiunta di L-triptofano può potenziare l'effetto terapeutico degli IMAO (P. J Cowen, 1998). Ricordiamo che la somministrazione di L-triptofano è consigliata per un ulteriore potenziamento degli effetti serotoninergici delle combinazioni “litio + IMAO” e “litio + clomipramina” (“cocktail di serotonina”).

Stimolanti della dopamina (L-dopa e altri)

L'uso di farmaci dopaminergici nel trattamento della TRD è noto fin dagli anni '70 del secolo scorso e si basa sull'ipotesi dopaminergica dei disturbi affettivi. È noto che gli antidepressivi hanno un effetto diretto sul sistema dopaminergico. Si presume che quando uso a lungo termine antidepressivi, la sensibilità dei recettori della dopamina diminuisce gradualmente (S. N. Mosolov, 1995). La tattica di stimolazione farmacologica del sistema dopaminergico ai fini dell'effetto antidepressivo è chiamata terapia stimolante la dopamina (DAST). L'effetto clinico positivo degli antidepressivi dopaminergici (bupropione, amineptina) e di altre terapie dopaminergiche (L-dopa, bromocroptina) viene rilevato quando condizioni resistenti ai TCA e agli SSRI. L'effetto del DAST si sviluppa abbastanza rapidamente nell'arco di diverse settimane e soprattutto nei pazienti con forme inibite depressione resistente. La L-dopa è un precursore della dopamina, utilizzato in dosi fino a 3,5–4 g/giorno,

il corso della terapia dura circa un mese. Può essere notato effetti collaterali sotto forma di nausea, è diminuito pressione sanguigna, mal di testa e insonnia.

Neurolettici

Molti neurolettici hanno un certo effetto antidepressivo: clorprotixene (Truxal), sulpiride (Eglonil), flupentixolo (Fluanxol), levomepromazina (Tizercin), rispolept (risperidone), olanzapina (Zyprexa). Nonostante ciò, il trattamento della depressione resistente con antipsicotici ha poca efficacia - in media circa il 20-30% (M. M. Robertson, 1982), e ci sono pochissimi dati empirici che confermano l'efficacia degli antipsicotici nel trattamento della TRD. Pertanto, l'uso degli antipsicotici tipici nel trattamento della depressione è oggi limitato ai casi con sindromi psicotiche gravi. Inoltre, dopo l'aggiunta di antipsicotici vi è il rischio di sviluppare disturbi extrapiramidali e discinesia tardiva. Queste circostanze hanno dato impulso all’introduzione degli antipsicotici atipici nella pratica del trattamento della TRD. L'attività antidepressiva dei neurolettici atipici è stata scoperta nel trattamento di pazienti con schizofrenia e ora l'attenzione è rivolta all'uso combinato di neurolettici atipici e SSRI (G. E. Mazo, 2007; 2008). Si presume che l'efficacia di questo tipo combinato di terapia possa essere spiegata dagli effetti farmacologici opposti dei farmaci di queste classi sull'attività noradrenergica.

Oggi c'è interesse per antipsicotici atipici come risperidone e clozapina, soprattutto per uso prolungato psicosi depressive. Ciò è evidenziato dalla comparsa di numerosi rapporti che riflettono i risultati positivi del trattamento con questi farmaci (P. J. Cowen 1998; 2005). Studi cliniciÈ in fase di valutazione anche l'efficacia di antipsicotici atipici come quetiapina, ziprosidone e aripiprazolo, che possono dare un contributo significativo al trattamento della TRD.

Psicostimolanti

Gli psicostimolanti possono aumentare il livello di antidepressivo nel plasma sanguigno; inoltre, un possibile miglioramento nei pazienti può essere associato ad un aumento dei livelli dopaminergici e

neurotrasmissione noradrenergica (J. Arana, 2004). È noto che gli psicostimolanti (sydnophen, sydnocarb) aumentano l'affidabilità dei singoli TCA nel trattamento della TRD che si manifesta con ipocondria e ritardo motorio (E. B. Arushanyan, 2002). L'uso di psicostimolanti del gruppo delle anfetamine ha dimostrato efficacia in combinazione con IMAO in condizioni resistenti, tuttavia, secondo autori stranieri (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991), la possibilità di sviluppare dipendenza da questi farmaci impedisce la diffusa uso di psicostimolanti nel trattamento della TRD.

Approccio polifarmacoterapeutico al trattamento delle condizioni depressive resistenti

(secondo M.V. Ivanov, G.E. Mazo, 2007)

Interessante, a nostro avviso, è la nuova tecnologia migliorata, testata in pratica nel dipartimento di terapia biologica dei malati di mente dell'omonimo NIPNI. V. M. Bekhtereva. L'essenza di questo approccio polifarmacoterapeutico risiede in diverse fasi successive, che rappresentano un algoritmo per superare la TRD attraverso la monoterapia con antidepressivi del gruppo SSRI.

Le fasi specificate in schema generale Li abbiamo già descritti nella prima fase del superamento della resistenza terapeutica, ma li considereremo più in dettaglio per quanto riguarda la resistenza alla monoterapia con SSRI.

Registrazione della resistenza della depressione alla monoterapia con SSRI I segni di TRD vengono registrati in assenza di una risposta adeguata a un ciclo completo di monoterapia con SSRI, utilizzando dosi sufficienti di antidepressivo, comprese quelle submassimali e massime, individuali per ciascuno di essi. Allo stesso tempo, la durata del trattamento è stata piuttosto lunga (almeno 4 settimane) ed ha escluso i fenomeni

pseudoresistenza.

Immagine 1.

Fasi del superamento della resistenza terapeutica utilizzando un approccio polifarmacoterapeutico

Chiarimento dell'affiliazione diagnostica della depressione secondo l'ICD-10

Verifica della diagnosi disordine depressivoè stato effettuato utilizzando le rubriche diagnostiche ICD-10. I casi che soddisfacevano i criteri per disturbo affettivo bipolare, depressione nevrotica, disturbo schizoaffettivo e depressione post-ictale sono stati esclusi dalla coorte di pazienti.

Definizione della struttura clinica della depressione resistente In questa fase viene tradizionalmente identificata la triade strutturale principale dell’affetto depressivo: malinconico, ansioso e apatico. Tuttavia, in questa fase, gli autori propongono una valutazione più differenziata delle condizioni del paziente, evidenziando i disturbi psicopatologici che sono più chiaramente delineati in

stato mentale.

Scelta opzione efficace Polifarmacoterapia antiresistente della depressione

Come affermato in precedenza, questa tecnica sviluppato principalmente con un focus sugli SSRI, a causa della disponibilità di questo gruppo di antidepressivi per i pazienti e del loro uso diffuso nella pratica. Basato sul gruppo degli SSRI, il modello descritto dagli autori prevede due tipologie di politerapia, di cui la seconda è suddivisa in opzioni che utilizzano un antipsicotico atipico e uno tradizionale.

Terapia di associazione con antidepressivi: SSRI e TCA (amitriptilina)

Tattiche di aumento:

SSRI e antipsicotici atipici (quetiapina e respiridone) SSRI e antipsicotici tipici (triftazina)

Questa tecnologia è stata testata su 174 pazienti con segni di resistenza terapeutica agli SSRI. Le dosi per il gruppo antidepressivo SSRI erano: fluoxetina 20-60 mg/giorno, sertralina 50-150 mg/giorno, fluvoxamina 100-200 mg/giorno, paroxetina 50-200 mg/giorno. È stato effettuato l'incremento: amitriptilina alla dose di 50–300 mg/die, triftazina 2,5–30 mg/die, risperidone 1–6 mg/die, quetiapina 100–300 mg/die.

Trattamento polifarmacologico della TRD con predominanza disturbi d'ansia Si consiglia di effettuare l'aumento degli SSRI con la prescrizione di triftazina o risperidone.

Quando diagnosticato nella struttura della depressione disturbi in comorbilità (ipocondriaco, ossessivo) difficile rispondere alla monoterapia con SSRI, è indicato il passaggio all'aumento con neurolettici atipici (quetiapina o rispolept). Meno preferita è la combinazione di un SSRI e triftazina.

Disturbi dell'insonnia in caso di TRD, rispondono bene al trattamento con SSRI con una associazione di antipsicotici tipici (triftazina), meno efficacemente con l'uso di antipsicotici atipici (quetiapina e resperidone).

Durante 4 settimane di terapia polifarmacoterapeutica antiresistente è stata osservata in più della metà dei pazienti trattati una riduzione dei sintomi psicopatologici di oltre il 50% sulla scala di Hamilton. A

utilizzando questa tecnologia gravi complicazioni Non sono state registrate complicanze associate alla sospensione del trattamento. La frequenza degli effetti collaterali con l'aumento degli SSRI e degli antipsicotici atipici nella maggior parte dei casi non superava il 10-20%.

In generale, i dati presentati ci consentono di considerare la terapia combinata e le tattiche di potenziamento come metodo efficace ottimizzazione della terapia per i pazienti con TRD.

FASE CINQUE: TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Non importa quanto sia potente l'effetto antidepressivo medicinali, in pratica accade che, nonostante tutti i nostri sforzi terapeutici (dose e durata della terapia, varie combinazioni di farmaci), in alcuni casi non riusciamo comunque ad ottenere un risultato positivo. Ciò ci costringe a ricorrere ad altri metodi, ora alternativi (ma non per questo meno patogeneticamente comprovati), di trattamento della TRD. I metodi che descriveremo in questa sezione sono ben noti in psichiatria da decenni, la loro efficacia (e nella maggior parte dei casi, la sicurezza) è stata testata nel tempo e oggi stanno diventando sempre meno controversi tra i medici. Si noti che l'uso di metodi classici non farmacologici per combattere la resistenza è particolarmente popolare nella scuola psichiatrica russa, cosa che non si può dire delle opinioni occidentali, ad esempio, l'unica metodo biologico, che è prescritto nell'algoritmo di trattamento per la TRD all'estero, è l'ECT ​​(vedi Appendice

1. METODI CLASSICI NON FARMACOLOGICI

Terapia elettroconvulsivante (ECT)

Non è un caso che abbiamo iniziato questa sezione con la descrizione di questa particolare tecnica. Cosa est assolutamente mostrato con i motori turbogetto oggi pochi hanno dubbi. Non per niente l’ECT è chiamata il “gold standard” nel trattamento della TRD, perché questa tecnica rimane il trattamento più efficace e ad azione più rapida per la depressione resistente.

Ricordiamo le caratteristiche generali moderne dell'ECT ​​(secondo A.I. Nelson, 2005). L'essenza del metodo è terapeutica

Cosa significa resistente?

Resistente è testardo, incontrollabile, insensibile, resistente, inflessibile.

Un termine con tali significati è ampiamente utilizzato in psicologia, medicina, tecnologia e linguaggio colloquiale.

Resistente significa:

persone difficili da gestire (incontrollabili) e che controllano il proprio comportamento;

condizioni patologiche che non rispondono ai tentativi di terapia;

malattie difficili o impossibili da curare;

neuroni che non rispondono alla stimolazione;

una superficie difficile da danneggiare con mezzi convenzionali;

batteri resistenti a molti antibiotici e così via.

Ha condotto un sondaggio: “ Ciò che è resistente ? Ho ricevuto la risposta: “Resistente è colui che resiste a tutto”. Sì, puoi dirlo anche tu!

Cosa significa forma intrattabile di epilessia?

Epilessia resistente – si tratta di una forma di epilessia incurabile o resistente alle terapie.

La remissione dell'epilessia, cioè la completa cessazione delle crisi, si ottiene solitamente immediatamente dopo l'inizio dell'assunzione del primo farmaco antiepilettico correttamente selezionato. Per fare questo, i farmaci di prima scelta dovrebbero essere utilizzati in monoterapia e utilizzati in una dose terapeutica media.

Ma nel 30% dei casi l’epilessia non può essere curata, nonostante gli sforzi dei medici.

Misure per superare la resistenza all’epilessia:

Trattamento con vari farmaci antiepilettici in monoterapia.
L'uso della politerapia: diverse combinazioni di due, tre o quattro farmaci.
Applicazione di nuovi DAE.

Se tutte queste misure non portano al controllo delle crisi, allora lo è casi resistenti di epilessia , cioè non curabile.

A epilessia resistente i medici sono costretti a risolvere possibili opzioni anticonvulsivanti, e questo non porta al successo.

Negli ultimi decenni sono stati introdotti nuovi farmaci per il trattamento dell’epilessia con meccanismi d’azione precedentemente inutilizzati. Ad alcuni hanno dato speranza pazienti resistenti con epilessia per la riduzione, il sollievo degli attacchi o per la remissione. Il processo di creazione e registrazione di nuovi AEP non si ferma. Forse in futuro ci saranno meno casi resistenti di epilessia.

Cause di resistenza all'epilessia

1. Esistono meccanismi ereditari che determinano una risposta negativa al trattamento.

Ad esempio, inizialmente grave, ereditariamente determinato, forma resistente sono la sindrome di Lennox-Gastaut.

2. Anche alcune forme focali di epilessia, basate su danni strutturali al cervello, possono rispondere scarsamente al trattamento.

Un esempio sono le malformazioni della corteccia cerebrale. Nel corso del tempo, a causa di questa anomalia dello sviluppo (come displasia corticale focale, eterotopia), si manifestano sintomi epilessia focale, non risponde alla terapia.

In quali casi di resistenza è possibile?:

se la terapia antiepilettica è inefficace,

in presenza di un focolaio localizzato di attività epilettica,

con una diagnosi raffinata stabilita dalla risonanza magnetica del cervello.

Il trattamento chirurgico dell’epilessia è possibile solo per una piccola parte della popolazione. pazienti resistenti con epilessia con un'attenta selezione preoperatoria, formazione specializzata, nonché con l'attrezzatura tecnica e la preparazione del personale di centri medici neurochirurgici specializzati. Negli ultimi decenni, tali operazioni sono diventate disponibili a una fascia più ampia di persone, grazie al sostegno del governo.

Un metodo efficace nel caso farmacoresistenza l’epilessia è una dieta chetogenica specializzata. è ora disponibile per i pazienti a Novosibirsk.

Criteri per l’epilessia intrattabile:

Epilessia resistente - epilessia, in cui l'uso di due farmaci antiepilettici di base in combinazione con uno dei nuovi farmaci in dosaggio adeguato non fornisce il controllo completo delle crisi.

Le convulsioni nelle forme di epilessia resistenti al trattamento possono talvolta essere ridotte aumentando il numero di farmaci o aumentandone le dosi rispetto a quella raccomandata. Ma questo porta ad un aumento degli effetti collaterali indesiderati e riduce la qualità della vita dei pazienti. È necessario raggiungere un equilibrio ottimale tra l’effetto della terapia e la tollerabilità dei farmaci. In modo che non vada così , che tratti una cosa e ne paralizzi un'altra . A volte non è necessario lottare per la completa cessazione degli attacchi, ma solo per ridurli e alleviarli.

La resistenza potrebbe esserlo assoluto e relativo.

Tipi di resistenza all'epilessia:

Resistenza Denova – in cui, dall’esordio della malattia, non si otterrà mai la remissione.

Resistenza progressiva – si verifica l’evasione dalla terapia e la remissione già ottenuta viene interrotta; gli attacchi diventano quindi incontrollabili.

Resistenza ondulatoria – cambiamento della remissione per più di 1 anno con periodi di ripresa degli attacchi.

Superare la resistenza- epilessia inizialmente resistente, successivamente si ottiene la remissione.

La prescrizione anticipata di AED altamente efficaci aumenta la probabilità di remissione e di conservazione dell’intelligenza.
Il trattamento dovrebbe iniziare con nuovi farmaci antiepilettici. Ogni successivo farmaco provato riduce la possibilità di remissione.
L'uso di combinazioni efficaci di nuovi AED: oxcarbazepina, levetiracetam, topiramato, lacosamide e altri.
Raggiungere la massima compliance, compreso lo svolgimento di un lavoro educativo con i pazienti, i loro cari, nonché tra i professionisti da cui dipende la creazione di condizioni di trattamento ottimali.

COSÌ, resistente significa resistente, inflessibile. Epilessia resistente: questa è incurabile forma di epilessia o resistente al trattamento. L'articolo ha esaminato i criteri, i tipi, i metodi per il possibile superamento della resistenza e ha fornito esempi.

La depressione resistente è un termine tecnico usato per descrivere l'assenza effetto terapeutico nel trattamento del disturbo depressivo maggiore. Ciò implica che siano stati completati almeno due cicli di trattamento adeguato con antidepressivi. Ciò significa che il regime è stato selezionato tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e della natura dei suoi sintomi.

Le statistiche mediche generali mostrano che il problema sta diventando sempre più urgente. Il problema fu notato per la prima volta nella seconda metà degli anni '70 del XX secolo. Prima di ciò, i farmaci hanno dato un risultato positivo e si è verificata una remissione stabile nel 50% dei pazienti. A partire dal 1975 circa, il numero dei pazienti che non avevano tratto alcun beneficio da diversi cicli di antidepressivi cominciò ad aumentare. Ora circa un terzo dei disturbi depressivi sono resistenti.

A volte il trattamento per la depressione non porta alcun risultato

In questo caso, ricorrono a una rivalutazione del tutto logica della terapia precedentemente effettuata e analisi esaustiva situazioni. Cosa può causarlo?

1. La diagnosi è stata fatta in modo errato. Il paziente è in cura per la depressione, ma in realtà soffre di bipolarismo disturbo affettivo, schizofrenia o qualcosa di simile.
2. Il metabolismo viene interrotto, il che impedisce la concentrazione necessaria di alcune sostanze.
3. Esiste una predisposizione genetica ad una risposta atipica agli antidepressivi.
4. Si verificano alcuni effetti collaterali che riducono l’efficacia degli antidepressivi.
5. Generalmente vengono scelti in modo errato.
6. Il trattamento viene effettuato senza psicoterapia complessa.
7. Resta qualche stimolo attivo. Potrebbe trattarsi di povertà, debiti, problemi nella tua vita personale e simili.

La depressione può essere così grave che nemmeno gli antidepressivi sono di aiuto.

Questo non è affatto un elenco completo di ciò che deve essere considerato quando la depressione non risponde al trattamento.

Prestiamo attenzione a questo fatto importante. La resistenza è spesso associata alla transizione del disturbo alla forma cronica.

Il paziente lascia la clinica in condizioni leggermente migliorate. Ad esempio, la sensazione di depressione è scomparsa, ma l'ansia rimane; possono essere presenti elementi di altri disturbi emotivi.

Tuttavia, dopo un po ', il paziente ritorna in un istituto medico e la storia si ripete. Fuori dalle mura dell'ospedale, affronta i suoi soliti problemi e si ritrova nello stesso ambiente, il che rende la depressione quasi incurabile.

Se sei in cura e la tua depressione sta solo peggiorando, allora ha senso riconsiderare i tuoi metodi di trattamento

Metodi farmacologici e altri

Naturalmente, l'analisi della situazione porta a cambiamenti nei farmaci e nel metodo stesso del loro utilizzo. Tuttavia, spesso questo non fa altro che avviare un nuovo ciclo, e poi i sintomi diventano gli stessi.

Quest'ultimo è diviso in più tipi diversi influenze più vicine livello fisico e psicoterapia nella comprensione della psicoanalisi, della terapia della Gestalt e simili. Non tutte le procedure fisiche e correlate utilizzate lo hanno alto livello dimostrabilità scientifica della sua giustificazione.

A volte i farmaci sono indispensabili nel trattamento della depressione.

Ciò include la privazione del sonno, l'irradiazione laser del sangue, l'uso di speciali lampade luminose, effetti elettroconvulsivi e simili.

Depressione resistentepuò, in casi sfavorevoli, portare alcuni pazienti depressi alla perdita della speranza. Questa sensazione può colpire anche un medico. E questo porta al fatto che il medico presta meno attenzione a un gruppo di pazienti depressi resistenti alla terapia e, quindi, non ricevono la stessa terapia intensiva come se fossero gravemente malati.

Se un medico si sente frustrato quando la depressione di un paziente non migliora entro poche settimane o almeno pochi mesi, c'è il pericolo che il medico possa trattenere, abbandonare o etichettare il paziente depresso a lungo termine. ", indicando persistente cambiamenti personali. Di conseguenza, la depressione resistente dovrebbe essere considerata non solo come un problema per i pazienti stessi, ma soprattutto come un problema diagnostico e terapeutico per il medico curante.

Queste considerazioni vogliono indicare che il “principio della speranza” è di particolare importanza per i pazienti con depressioni prolungate. In effetti, ha senso instillare speranza nei pazienti depressi con attacchi protratti e inclini alla cronicità. Ci sono almeno tre ragioni per questo. Secondo un nuovo studio, i pazienti con depressione resistente al trattamento erano sottotrattati. In secondo luogo, alcuni di questi pazienti potrebbero avere contemporaneamente malattie somatiche, che complicano ulteriormente il trattamento; Il terzo gruppo di pazienti depressi resistenti al trattamento è gravato da un isolamento sociale particolarmente pronunciato o dal confronto con i membri della famiglia. In questi casi, costruendo un cosiddetto “ rete sociale"o terapia familiare.

In tutti questi casi depressione resistenteè possibile stabilire fattori interni o esterni che contrastano l'autolimitazione della depressione nutrendosi umore depresso stimoli negativi costanti. È necessario affrontare da vicino questi impatti e, se possibile, eliminarli o, se possibile, almeno, diminuire. Allo stesso tempo, non tutti i problemi possono essere risolti, quindi non si può sognare il delirio di onnipotenza terapeutica. Ma ci sono buone basi per non lasciarsi contagiare dalle idee di disperazione di un paziente depresso, ma per rimanere portatore di speranza come terapeuta.