Mga komplikasyon ng pyloroplasty. Mga yugto at pamamaraan ng pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei. Mga pangunahing panuntunan para sa pamamahala ng isang pasyenteng nasa hustong gulang

Ang Pyloroplasty ay isang surgical intervention na naglalayong palawakin ang pyloric canal sa pamamagitan ng muling pagtatayo nito. Ang operasyon na ito ay isinasagawa upang mapadali ang pagpasa ng mga nilalaman ng digestive canal mula sa tiyan patungo sa duodenum at, bilang isang panuntunan, ay inireseta sa kaso ng pagkagambala sa innervation ng tiyan ng mga vagus nerves, na nabuo pagkatapos ng vagotomy o paghihiwalay vagus nerves sa panahon ng resection proximal na bahagi tiyan at esophagus at ibalik ang integridad ng mga organ na ito.

Sa katunayan, ang pyloroplasty ay hindi nakakaapekto sa integridad gastrointestinal tract. Nakakatulong ito upang bahagyang maalis ang antral phase ng gastric secretion at binabawasan ang posibilidad ng pagbuo ng mga marginal ulcers, na kung minsan ay maaaring maobserbahan pagkatapos ng gastrojejunostomy.

SA teknikal na punto Mula sa isang visual na pananaw, ang mga naturang interbensyon sa kirurhiko ay medyo simple, samakatuwid ang mga ito ay halos hindi nauugnay sa anumang malubhang komplikasyon at nagdadala. mababang antas surgical morbidity at mortality.

Sa kasalukuyan ay may sapat malaking bilang ng mga pamamaraan ng pyloroplasty at ang kanilang iba't ibang mga pagbabago. Ang mga pangunahing kabilang sa mga ito ay ang mga pamamaraan ng Heineke-Mikulich at Finney, ang mga doktor ay bumaling sa mga operasyon ng Frede-Ramstedt at Dzhabulei. Ang pangunahing kinakailangan para sa lahat mga interbensyon sa kirurhiko ng ganitong uri - tinitiyak ang isang 4-5 cm na lapad ng pyloroduodenal canal. Ang mga sukat na ito ay tinutukoy ng katotohanan na sa paglipas ng panahon ang bibig ng anastomosis ay unti-unting lumiliit dahil sa natural na proseso pagkakapilat.

Ang pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich ay nagsasangkot ng longitudinal dissection ng mga dingding ng tiyan at duodenum distal at proximal sa pylorus nang hindi binubuksan ang mucosa at kasunod na suturing ng serous membrane sa isang direksyon na patayo sa cut line (classic na bersyon).

Kapag nagsasagawa ng pyloroplasty ayon kay Finney, sa parehong paraan tulad ng kapag nag-aaplay ng nakaraang pamamaraan, ang isang longitudinal incision ay ginawa, ngunit ito ay may mas malaking lawak at, kung kinakailangan ito ng sitwasyon, ay maaaring sinamahan ng pagtanggal ng ulser o bahagi ng ang pyloric sphincter. Ang lumen ng tiyan at duodenum ay palaging nakabukas dito, maingat na inilikas ang mga nilalaman ng mga organo na ito. Bumubuo ng isang hugis-V na gastroduodenal anastomosis, hinihila ng katulong ang linya ng inflection ng surgical wound sa lugar ng pylorus gamit ang thread-holder o ang unang tahi kapag inilalapat ang parehong posterior at anterior row ng sutures. Ang maingat na paglalapit sa mga dulo ng hiwa sa isa't isa ay nagsisiguro ng tamang pagbagay ng mga gilid ng mga tisyu na konektado.

Ang pamamaraang Frede-Ramstedt ay nagsasangkot din ng isang longitudinal tissue dissection, na kinabibilangan ng seromuscular layer ng pylorus nang hindi pinuputol ang mucous membrane. Sa pamamaraang Dzhabulei, ang duodenum ay nahati sa paayon na direksyon, at antrum tiyan - nakahalang, na iniiwan ang pylorus na buo.

Dapat pansinin na sa modernong yugto Ang mga surgeon ay nagsasanay hindi lamang sa tradisyonal, bukas na diskarte sa pyloroplasty, kundi pati na rin sa laparoscopic, na maaaring makabuluhang bawasan ang invasiveness ng interbensyon at paikliin ang panahon ng rehabilitasyon para sa mga pasyente.

Mayroong ilang mga uri ng pagpapatakbo ng paagusan. Pinipili ng surgeon ang isa sa kanila.

Pyloroplasty ayon kay Heinike-Mikulich.

Matapos maingat na ihiwalay ang surgical field na may mga napkin sa mga gilid ng anterior semicircle ng pylorus, malayo sa ulcerative infiltrate, ang surgeon ay naglalagay ng 2 stay sutures (silk No. 2). Ang operating nurse ay nagbibigay sa surgeon tweezers at gunting, kung saan siya excises ang ulcer na may infiltrate. Sa oras na ito, inaalis ng katulong ang duodenal at gastric na nilalaman na may electric suction. Ang matinding dumudugo na mga sisidlan ay kinukuha gamit ang mga clamp at tinatalian ng mga sinulid ng catgut No. 2.

Ang unang katulong, na lumalawak sa paghiwa gamit ang inilapat na mga tahi ng pananatili, ay lumiliko ito mula sa pahaba hanggang sa nakahalang. Sa oras na ito, ang operating nurse ay naghahanda ng isang mahabang thread ng catgut (No. 2), na inilagay sa isang manipis na bilog na karayom, at ang siruhano ay naglalapat ng tuluy-tuloy na tahi ng catgut sa lahat ng mga layer. Ang pangalawang hilera ng serous-brachial sutures naputol na tahi mula sa seda No. 3.

Pyloroplasty ayon kay Finney.

Upang mapakilos ang duodenum ayon kay Kocher, binibigyan ng operating nurse ang surgeon ng mahabang sipit at gunting, at ang katulong na may hepatic speculum at napkin para sa pagbawi ng bituka sa medial na direksyon. Gumagamit ang siruhano ng mahabang gunting upang putulin ang peritoneum sa kahabaan ng panlabas na gilid duodenum. Gamit ang interrupted seromuscular sutures (silk No. 3), ikinokonekta ng siruhano ang mas malaking kurbada ng tiyan at ang panloob na gilid ng duodenum. Ang mga dulo ng nakatali na mga sinulid na sutla ay pinutol, maliban sa mga pinakalabas, na ginagamit bilang mga may hawak. Gumagamit ang siruhano ng scalpel upang putulin ang nauunang pader ng duodenum, pylorus at tiyan gamit ang isang arcuate incision sa isang malawak na lugar, na nag-iiwan ng isang linya ng seromuscular sutures sa loob ng arko. Upang maglapat ng tuluy-tuloy na tahi, ang operating nurse ay nagpapakain ng mahabang thread ng catgut No. 2 na inilagay sa isang bilog na karayom sa bituka. Ang siruhano ay naglalagay ng tuloy-tuloy na tahi muna sa posterior lip ng anastomosis, at pagkatapos ay lumipat sa nauuna. Ang pagbuo ng isang malawak na gastroduodenoanastomosis ay nakumpleto sa pamamagitan ng paglalagay ng seromuscular knotted silk sutures (silk No. 3) sa anterior lip ng anastomosis.

Gastroduodenoanastomosisayon kay Dzhabulei.

Tulad ng pyloroplasty ni Finney, pinapakilos ng surgeon ang duodenum ayon kay Kocher at naglalagay ng serye ng mga seromuscular sutures sa pagitan ng bituka na ito at ng tiyan (silk No. 3). Ang matinding tahi ay ginagamit bilang mga may hawak. Ang siruhano ay pinuputol ang nauunang dingding ng duodenum at tiyan nang hiwalay gamit ang isang scalpel, nang hindi pinagsasama ang mga pagbawas na ito sa isa, tulad ng ginagawa sa Finney pyloroplasty. Susunod, ang isang mahabang thread ng catgut No. 2 ay ginagamit upang maglagay ng tuluy-tuloy na tahi sa magkabilang panig ng anastomosis, at pagkatapos ay nagambala ang mga suture ng sutla (silk No. 3) ay inilalagay sa nauunang dingding.

Sa isang malawak pagsasanay sa kirurhiko Ang operasyon ni Finney ay tinatawag na pyloroplasty, ngunit ang ilang mga may-akda, hindi nang walang dahilan, ay tinatawag itong gastroduodenostomy (Kraft R., Fry W., 1963). Gagamitin pa namin ang una, pinakakaraniwang termino.

Kapag nagsasagawa ng pyloroplasty ayon sa Finney (Larawan 13), ang dingding ng duodenum ay tinahi na may nagambala na mga grey-serous na mga suture na gawa sa mga sintetikong sinulid sa mas malaking kurbada ng labasan ng tiyan para sa 5-6 cm Ang lumen ng tiyan at ang duodenum ay binubuksan na may isang hugis-kabayo na paghiwa na dumadaan sa pyloric sphincter hangga't maaari nang mas malapit sa linya ng grey-serous sutures, at pagkatapos ay ang posterior lip ng anastomosis ay nabuo sa pamamagitan ng pangalawang hilera ng isang tuluy-tuloy na tahi. Ang anterior na labi ay nabuo gamit ang madalas na single-row na interrupted sutures na gawa sa sintetikong mga thread. Ang lapad ng gastroduodenal canal ay 5-6 cm ay iminungkahi ni Bely at R. Sh na kung mayroong isang duodenum sa anterior na dingding ng bombilya.

kanin. 13. Scheme ng pyloroplasty ayon kay Finney.

a - tahi ng duodenum sa mas malaking kurbada ng labasan ng tiyan; b - pagbuo ng posterior lip ng anastomosis gamit ang isang double-row suture; c - pagbuo ng anterior lip ng anastomosis na may isang solong hilera na tahi.

duodenal na butas-butas o dumudugo na ulser, ang huli ay hinuhukay na may eksaktong kaparehong hugis ng horseshoe incision, na tumatakbo halos parallel sa una at nagtatagpo sa mga dulo nito. Ang natitirang mga yugto ng operasyon ay hindi naiiba sa pyloroplasty ni Finney.

Ang mga maliliit na pagbabago, ngunit pinadali ang interbensyon sa kirurhiko sa ilang mga kaso, ay ginawa sa operasyon ng Finney nina Yu.

Para sa mga duodenal ulcer na matatagpuan sa ibaba ng malaking bituka utong ng duodenal at kumplikado sa pamamagitan ng binibigkas na stenosis, ang pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich ay walang silbi, at ang pyloroplasty ayon kay Finney ay maaaring imposible. Ang paggamit ng conventional gastrojejunostomy bilang isang drainage operation ay hindi ipinapayong, dahil habang ang ulser ay gumagaling at ang cicatricial narrowing ng duodenum ay umuusad, ang kumpletong obstruction sa ibaba ng confluence ng bile duct ay maaaring bumuo. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang duodenum ay maaari lamang maubos sa pamamagitan ng tiyan.

Sa kasong ito, pinahusay namin ang operasyon ng L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomy - at tinawag itong gastro-duodenojejunostomy (1972). Ang kakanyahan ng operasyon ay ang isang anastomosis ay ginanap sa pagitan ng paunang loop jejunum, na isinasagawa sa pamamagitan ng isang window sa mesentery ng transverse colon, ang pyloric na bahagi ng tiyan, ang bombilya at ang vertical na bahagi ng duodenum. Sa kasong ito, ang pyloric sphincter ay intersected, at ang paghiwa ng duodenum ay umaabot sa ibaba ng pagpapaliit nito. Kaya ang operasyong ito

kanin. 14. Scheme ng drainage surgery para sa mababang duodenal ulcer.

a - ang tuldok na linya ay nagpapahiwatig ng cut line ng dingding ng tiyan at duodenum;

b - diagram ng gastroduodenojejunostomy.

pinagsasama ang mga tampok ng pyloroplasty at gastrointestinal anastomosis(Larawan 14).

Kabilang sa mga pagpapatakbo ng paagusan kung saan ang pyloric sphincter ay hindi intersected, ang pinakakaraniwan ay gastroduodenoanastomosis ayon sa Dzhabulei at gastrojejunostomosis.

Ang pyloroplasty ay ginagamit upang gamutin ang pyloric stenosis upang maalis ang spasm ng pyloric sphincter, mapawi ang stasis sa tiyan kapag inililipat ang huli sa lukab ng dibdib sa mga kaso ng plastic surgery ng esophagus na may tiyan, na may vagotomy bilang isang pagpapatakbo ng paagusan.
Mula sa sa iba't ibang paraan pyloroplasty, pinakamainam na gamitin ang mga sumusunod: ang pamamaraang Mikulicz sa mga kaso kung saan ang mauhog lamad ay pumasok din sa pyloric scar; Weber - bilang pangunahing operasyon; Fred-Ramstedt - sa mga bagong silang; Deaver - Bourdain - Shalimov - para sa plastic surgery ng esophagus na may tiyan at bilang isang pagpapatapon ng tubig.
Pyloroplasty ayon kay Weber.

stupa kanan, pararectal o median. Ang pylorus ay inalis sa sugat at hinihiwalay sa mauhog lamad sa kahabaan ng anterior na pader sa kahabaan ng axis ng tiyan para sa 5-7 cm (Larawan 362). Ang mga seromuscular stay suture ay inilalagay sa mga gilid ng sugat sa pylorus. Ang mauhog lamad ay inilabas upang ito ay bumukol nang mabuti. Ang isang serye ng mga seromuscular knotted sutures ay inilapat nang transversely sa axis ng tiyan (Larawan 363).
Pyloroplasty ayon kay Heineke - Mikulicz. Access, tulad ng sa pamamaraan ni Weber. Ang gatekeeper ay dinala sa sugat. Sa pamamagitan ng buong makitid na bahagi nito, ang isang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng axis ng tiyan para sa 5-7 cm (Larawan 364), nang hindi pinuputol ang mauhog na lamad. Ang sugat ay tinatahi ng isang transversely continuous catgut screw-in furrier's suture (Fig. 365) o isang Connell suture na may reinforcement ng tightness na may Lambertian sutures (Fig. 366).
Pyloroplasty ayon kay Fred-Ramstedt. Pangunahing ginagamit sa mga bata maagang edad. Ang access ay right pararectal o median. Ang tiyan na may pylorus ay inalis sa sugat sa operasyon. Disect nila ang serous-we-

1. Gastrotomy. Pagtahi ng butas sa tiyan. Unang hilera ng mga tahi.
2. Gastrotomy. Pagtahi ng butas sa tiyan. Pangalawang hilera ng mga tahi.

mga shell.

1. Pyloroplasty ayon kay Heineke - Mikulicz. Dissection ng pylorus na may pagbubukas ng mauhog lamad.

1. Pyloroplasty ayon kay Heineke Miku 366. Pyloroplasty ayon kay Heineke - Miku-

lich. Pagtahi ng butas nang crosswise. Pangalawang hilera ng mga tahi.
nom direksyon. Unang hilera ng mga tahi.

ang cervical layer sa mauhog lamad sa buong pylorus hanggang sa duodenum kasama ang axis ng tiyan (Fig. 367).

Gamit ang mga pagpindot, ang hindi sinasadyang natitirang mga bundle ng kalamnan ay tinanggal mula sa mauhog na lamad. Itigil ang pagdurugo at maingat na suriin ang pyloric incision kung may mga tagas. Kinukumpleto nito ang gastric surgery (Fig. 368). Sa kaso ng pinsala sa duodenum, ang sugat ay tahiin ng isang manipis na naylon thread, isang atraumatic needle o manipis na catgut at pagkatapos ay lumipat sa Weber technique. Ang tiyan ay nakalubog sa lukab ng tiyan at ang sugat sa operasyon ay tinatahi.
Pyloroplasty ayon kay Deaver - Bourdain - Shalimov. Ang operasyon na ito ay ginagamit bilang isang yugto para sa plasty ng esophagus na may tiyan at bilang isang drainage operation para sa vagotomy.
Ang pylorus ay dinala sa sugat, at dalawang seromuscular stay sutures ang inilalagay sa anterior surface nito sa layo na 3 cm mula sa isa't isa. Kasama ang pyloric sphincter, ang isang paghiwa ay ginawa sa pagitan ng mga may hawak sa layer ng kalamnan (Larawan 369). Ang muscle sphincter ay nakahiwalay na bahagyang bluntly, bahagyang matindi at excised sa haba na 1.5-2 cm (Fig. 370). Ang mauhog lamad sa itaas ng site ng depekto ng muscle sphincter ay mahusay na umuumbok (subukang huwag masira ito!). Ang dissected seromuscular wall ay tinatahi sa ibabaw ng bahagi ng muscle sphincter defect na may knotted silk sutures (Fig. 371). Sa pyloroplasty na ito, walang pagpapaikli ng haba ng tiyan.
Ang ilang mga surgeon ay gumagamit ng Finney's pyloroplasty o gastroduodenostomy bilang mga pamamaraan ng pagpapatuyo, na maaaring maubos ang pinakamababang lugar ng tiyan at mapanatili ang pagpapatuloy ng gastrointestinal tract.
Ang pyloroplasty ayon kay Finney (1902) ay isinasagawa bilang mga sumusunod. Ang tiyan sa kahabaan ng mas malaking kurbada at ang duodenum ay tinatahi sa bawat isa para sa 4-6 cm upang ang pylorus ay matatagpuan sa itaas na bahagi (Larawan 372). Pagkatapos ay ang lumen ng parehong mga organo ay binuksan na may isang paghiwa na dumadaan mula sa mas malaking kurbada ng tiyan sa pamamagitan ng pylorus hanggang sa pababang bahagi ng duodenum (Larawan 373). Pagkatapos nito ay nag-a-apply sila

1. Pyloroplasty ayon kay Freud-Ramstedt.

1. Pyloroplasty ayon kay Freud-Ramstedt. Paglabas ng mauhog lamad.

1. Pyloroplasty ayon kay Finney. Tahi sa harap na labi.
2. Pyloroplasty ayon kay Finney. Pangalawang hilera ng mga tahi.

1. Mga variant ng pyloroplasty.

1 - ayon kay Heineke - Mikulic; 2 - ayon kay Finney; 3 - ayon kay Jad - Horsley; 4 - ayon kay Weber - Braitsev, 5 - ayon kay Strauss; 6 - ayon sa Payr; 7- ayon kay Deaver-Burdain; 8 - ayon kay Weinberg; 9 - ayon kay Moshel; 10 - ayon sa Ost; 11 - ayon kay Jad-Tanak; 12 - ayon kay A. A. Shalimov.

isang tuluy-tuloy na catgut suture na "nagpapatong" sa posterior lip (Fig. 374) at isang screwing furrier suture o Connel suture sa anterior lip ng anastomosis (Fig.

5). Ang mga gray-serous na U-shaped na tahi ay inilapat (Larawan 376).
Ang iba't ibang mga pagpipilian para sa pyloroplasty ay ipinakita sa Fig. 377 at 378.
Gastroduodenostomy ayon kay Zhabula. Ang operasyon ng gastroduodenoanastomosis ay ginagamit para sa benign narrowing ng pylorus at upper duodenum, kabilang ang annular pancreas, at vagotomy kasama ng pyloric stenosis.
Putulin kasama midline buksan ang lukab ng tiyan. Ang atay ay hinila paitaas, na inilalantad ang hepatoduodenal ligament at ang kanang lateral wall ng duodenum. Bumaba mula sa hepatoduodenal ligament sa kahabaan ng kanang gilid ng bituka, ang anterior fold ng peritoneum ay dissected (Fig. 379). Ang duodenum ay tahasang pinakilos ayon kay Kocher, na nakahiwalay sa mga sisidlan sa likod (mas mababa vena cava), dinadala ito sa anterior wall ng prepyloric na tiyan. Sa mahinang gastric motility, kung minsan ay posible na mapakilos ang mas malaking curvature ng antrum ng tiyan at dalhin ito sa duodenum. Ang unang hilera ng gray-serous sutures ay inilapat sa haba na 4-5 cm sa mga dingding ng mobilized duodenum at sa prepyloric na seksyon ng tiyan (Fig. 380). Ang lumens ng bituka at tiyan ay binubuksan sa layo na 0.5 cm mula sa gray-serous sutures at ang posterior lip ng anastomosis ay tinatahi ng tuluy-tuloy na catgut suture. Ang tuluy-tuloy na tahi ng catgut ay inilalapat din sa nauunang labi ng anastomosis (Larawan 381),

380. Gastroduodenostomy ayon kay Zhabula. Autopsy - 381. Gastroduodenostomy ayon kay Zhabula. Tali ng lumen ng tiyan at duodenum - Suture sa harap na labi.
bituka ni Noah.

1. Gastroduodenostomy ayon sa Zhabula (scheme).
2. Gastroduodenostomy ayon kay Brun (scheme).

mas mainam na gumamit ng submersible furrier o Connel method, at pagkatapos ay mag-apply ng pangalawang hilera ng gray-serous knotted silk sutures.
Bilang karagdagan sa ginamit, pinakakaraniwang paraan ng gastroduodenostomy ayon sa Zhabula (Fig. 382), bilang isang variant ng gastroduodenostomy, iminungkahi ni Brun na tumawid sa gastrointestinal tract sa pylorus, tinatahi ang gilid na nauugnay sa simula ng duodenum at tinatahi ang tuod ng tiyan sa gilid ng duodenum (Larawan 383).

Ang Pyloroplasty ay isang surgical intervention na naglalayong palawakin ang pyloric canal sa pamamagitan ng muling pagtatayo nito. Ang operasyon na ito ay isinasagawa upang mapadali ang proseso ng pagpasa ng mga nilalaman ng digestive canal mula sa tiyan patungo sa duodenum at, bilang isang panuntunan, ay inireseta sa kaso ng pagkagambala sa innervation ng tiyan ng mga vagus nerves, na nabuo. pagkatapos ng vagotomy o paghihiwalay ng vagus nerves sa panahon ng resection ng proximal na tiyan at esophagus at pagpapanumbalik ng integridad ng mga organ na ito.

Mahalaga, ang pyloroplasty ay hindi nakakaapekto sa integridad ng gastrointestinal tract. Nakakatulong ito upang bahagyang maalis ang antral phase ng gastric secretion at binabawasan ang posibilidad ng pagbuo ng mga marginal ulcers, na kung minsan ay maaaring maobserbahan pagkatapos ng gastrojejunostomy.

Mula sa isang teknikal na pananaw, ang mga naturang interbensyon sa kirurhiko ay medyo simple, samakatuwid ang mga ito ay halos hindi nauugnay sa anumang malubhang komplikasyon at nagdadala ng mababang antas ng surgical morbidity at mortality.

Sa kasalukuyan, mayroong isang malaking bilang ng mga pamamaraan ng pyloroplasty at ang kanilang iba't ibang mga pagbabago. Ang mga pangunahing kabilang sa mga ito ay ang mga pamamaraan ng Heineke-Mikulich at Finney na mas madalas, ang mga doktor ay bumaling sa mga operasyon ng Frede-Ramstedt at Dzhabulei. Ang pangunahing kinakailangan para sa lahat ng mga surgical intervention ng ganitong uri ay upang matiyak ang isang 4-5 cm na lapad ng pyloroduodenal canal. Ang mga sukat na ito ay tinutukoy ng katotohanan na sa paglipas ng panahon, ang bibig ng anastomosis ay unti-unting lumiliit dahil sa natural na proseso ng pagkakapilat.

Ang pamamaraang Frede-Ramstedt ay nagsasangkot din ng isang longitudinal tissue dissection, na kinabibilangan ng seromuscular layer ng pylorus nang hindi pinuputol ang mucous membrane. Sa pamamaraang Dzhabulei, ang duodenum ay hinihiwalay sa longitudinal na direksyon, at ang antrum ng tiyan ay hinihiwalay sa transverse na direksyon, na iniiwan ang pylorus na buo.

Dapat pansinin na sa kasalukuyang yugto, ang mga surgeon ay nagsasagawa hindi lamang ng tradisyonal, bukas na diskarte sa pyloroplasty, kundi pati na rin ang laparoscopic, na maaaring makabuluhang bawasan ang invasiveness ng interbensyon at paikliin ang panahon ng rehabilitasyon para sa mga pasyente.

Ang vagotomy sa paggamot ng duodenal at gastric ulcers ay sa karamihan ng mga kaso na sinamahan ng mga pagpapatakbo ng paagusan sa tiyan. Mahigit sa dalawang dosenang pagpapatakbo ng paagusan ang iminungkahi, na maaaring nahahati sa dalawang pangunahing magkakaibang grupo - na may at walang intersection ng pyloric na kalamnan.

Kasama sa unang grupo ng mga pagpapatakbo ng drainage ang pyloroplasty ayon sa Heineke-Mikulich at ang mga pagbabago nito, pyloroplasty ayon kay Finney at ang mga pagbabago nito, pati na rin ang ilang mga plastic na interbensyon sa rehiyon ng pyloroduodenal.

Ang grupo na hindi tumatawid sa pyloric sphincter ay dapat kasama iba't ibang uri gastrointestinal anastomoses (gastro-duodenoanastomosis ayon sa Dzhabulei, gastrojejunostomy) at duodenoplasty. Sa ilang reserbasyon, maaaring isama ang pyloric at duodenal dilatation sa parehong kategorya ng mga drainage intervention.

Sa wakas, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa anthrumectomies at mas malawak na gastrectomies, na, kahit na hindi pagpapatakbo ng paagusan, ay madalas na pinagsama sa vagotomy.

Hindi namin ilalarawan nang detalyado ang pamamaraan ng lahat ng umiiral na mga pagpapatakbo ng paagusan, ngunit tututuon ang mga pinakakaraniwan sa malawak na pagsasanay sa operasyon.

Pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulicz at mga pagbabago nito

Ang Heineke-Mikulich pyloroplasty technique ay sumailalim sa ilang mga pagbabago sa panahon ng pag-iral ng operasyong ito at ginagawa na ngayon bilang pagsunod sa mga panuntunang binuo ng mga may-akda na may pinakamaraming karanasan sa paggamit nito. Ang mga patakarang ito ay ang paghiwa ng pyloroduodenal canal ay ginawa sa haba na 5-6 cm, na umaabot ng 2.5-3 cm sa magkabilang panig ng pyloric sphincter na may intersection ng huli, ang mga gilid ng sugat ng tiyan at duodenum ay tinatahi sa transverse na direksyon gamit ang single-row nodal sutures na gawa sa synthetic thread na dumaan sa lahat ng layers ng organ (Fig. 8). Upang maiwasan ang mga pagdirikit sa pagitan ng lugar ng pyloroplasty at sa ibabang ibabaw ng atay, na maaaring humantong sa matinding pagpapapangit ng gastroduodenal canal at kapansanan sa paglisan ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura, inirerekomenda ng ilang mga may-akda na takpan ang linya ng tahi na may isang strand ng omentum sa pedicle, tinatahi ito.

kanin. 8. Scheme ng pyloroplasty ayon kay Heineke - Mikulicz.

a - seksyon ng dingding ng tiyan at duodenum; b - pagbuo ng gastroduodenal canal gamit ang isang solong hilera na tahi; c - tingnan pagkatapos makumpleto ang pyloroplasty.

sa magkabilang panig ng linya ng tahi sa dingding ng tiyan at duodenum [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Ang double-row suture ay hindi kanais-nais dahil kapag nag-aaplay sa pangalawang hilera ng mga tahi, madalas na nangyayari ang intussusception ng dingding ng tiyan at duodenum at pagpapaliit ng kanilang lumen. Gayunpaman, kung ang mucous membrane ng duodenum ay napaka-mobile, pinahihintulutang tahiin muna ang mucous at submucosal layers ng tiyan at duodenum gamit ang manipis na mga thread na nasisipsip, at pagkatapos ay gumamit ng pangalawang hilera ng mga tahi upang tahiin ang serous at muscular layers ng mga organ na ito. Sa kasong ito, ang double-row suture ay katulad sa pagsasaayos sa isang single-row suture, at ang absorbable thread ng unang hilera ay hindi maaaring maging sanhi ng pagbuo ng tinatawag na ligature ulcers sa lugar ng pyloroplasty.

Ang isang sapat na mahabang paghiwa at isang solong hilera na tahi ay ginagawang posible upang maiwasan ang isang matalim na pagpapaliit ng kanal ng gastroduodenal, na hindi maiiwasang mangyari sa isang antas o iba pa habang ang ulser ay gumagaling at nagkakapilat sa lugar ng linya ng tahi. Ipinapakita ng pagsasanay na ang pyloroplasty ay sapat kapag ang lapad ng lumen ng gastroduodenal canal sa pangmatagalang panahon pagkatapos ng operasyon ay nananatili sa loob ng hindi bababa sa 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; Bloch S., Wolf B., 1965]. Matapos mabuo ang isang solong gastroduodenal canal sa ganitong paraan kasama ang mga pole ng suture line, ang pseudodiverticula ay nabuo, malinaw na nakikita sa radiographs ng lugar na ito at kung minsan ay napagkakamalan ng mga radiologist na walang karanasan sa bagay na ito para sa isang ulcerative niche (Fig. 9).

Mayroong ilang mga pagbabago ng Heineke-Mikulicz pyloroplasty. Sa paggawa nito, ang mga may-akda ay nagtataguyod ng iba't ibang layunin. Ang ilan, na inaalis ang obturator function ng pyloric sphincter, ay nagsisikap na mapanatili ang normal na lumen at pagsasaayos ng pyloroduodenal canal. Kaya, ayon sa paraan ng Frede-Weber (1969), ang serous at muscular layers ng pyloroduodenal canal ay hinahati nang longitudinally sa mauhog lamad na may kumpletong intersection ng pyloric na kalamnan. Sa hinaharap, walang mga tahi na inilapat, ibig sabihin, ang operasyon ay isinasagawa bilang ito ay ginagawa para sa pyloric stenosis sa mga bagong silang. Ang parehong ay ginanap sa panahon ng pyloroplasty ayon sa Weber-Braitsev (1968), ngunit, hindi tulad ng nakaraang operasyon, ang seromuscular layer ay sutured sa transverse direksyon.

Ang Dever-Bourden-Shalimov technique (1965) ay nagtataguyod ng parehong layunin tulad ng naunang dalawang pagbabago: sa pamamagitan ng pag-dissect ng seromuscular layer kasama ang pyloric sphincter, pag-excision ng huli para sa 2 cm at pagtahi ng nagresultang tissue defect sa parehong pabilog na direksyon (Fig . 10). Pareho ang ginagawa ni Pair (1925), ngunit pagkatapos ng excision ng anterior semicircle ng pyloric na kalamnan, ang depekto sa seromuscular layer ng tiyan ay tinatahi sa longitudinal na direksyon.

Sa pyloroplasty ayon kay Zolanka (1966), ang dingding ng isang loop ng maliit na bituka ay natahi sa paghiwa ng lahat ng mga layer ng pyloroduodenal zone na may intersection ng pyloric sphincter, ang serous na takip na kung saan ay nagiging isang pagpapatuloy ng mucous membrane. ng pyloric canal at nakikipag-ugnayan sa mga nilalaman ng gastroduodenal. Ginawa ni Quist (1969) ang parehong bagay, ngunit tinatahi ang isang strand ng omentum sa isang tangkay sa depekto sa dingding ng pnoloroduodenal canal. Ang mga may-akda ay naniniwala na ang duodenal-gastric reflux ay nangyayari nang mas madalas pagkatapos ng ganitong uri ng pyloroplasty.

Ang kapansanan sa paggana ng obturator ng pyloric na kalamnan at pagpapanatili ng pagsasaayos ng pyloroduodenal canal ay nakakamit

kanin. 10. Scheme ng pyloroplasty ayon kay Dever-Bourdin-Shalimov (ayon kay I. S. Bely at R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).

a - seksyon ng dingding ng tiyan hanggang sa layer ng kalamnan; b - bahagyang excision ng pyloric na kalamnan; c - pagkumpleto ng operasyon

Ang mga ito ay ginagamot din ng isang hugis-V na paghiwa ayon kay Vohell (1958) o isang hugis-tatsulok na paghiwa ayon kay Izbenko (1974) na may pag-alis ng ulser, kung matatagpuan sa anterior na dingding ng duodenal bulb, at intersection ng pyloric spinkter. Kung saan matalim na sulok Ang pyramid ay nakaharap sa duodenum, at ang nagresultang depekto ay tinatahi upang ang dingding ng tiyan ay lumipat sa talamak na anggulo na ito (Larawan 11).

Ang isang bilang ng mga pagbabago ng pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich ay nagsasangkot ng intersection o excision ng isang bahagi ng pyloric sphincter kasama ang ulser, hugis brilyante (ayon kay Judd, 1915) o sa anyo ng isang parisukat (ayon kay Starr- Judd, 1927 ayon kay Aust, 1963 ayon kay Borisov, 1973) na may mga paghiwa na sinusundan ng pagtahi ng mga sugat sa nakahalang direksyon (Fig. 12).

Ang ilang mga may-akda, gamit ang iba't ibang mga teknikal na trick, ay nakakamit ng isang makabuluhang pagpapalawak ng pyloroduodenal canal upang matiyak ang pinakamabilis na posibleng pag-alis ng laman ng tiyan. Kaya, sa pyloroplasty ayon kay Burri-Hill (1969), ang isang longitudinal incision ng dingding ng tiyan at duodenum ay ginawa sa parehong paraan tulad ng pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulicz, ngunit ang nauunang bahagi ng pyloric na kalamnan ay natanggal mula sa isang karagdagang paghiwa kasama nito, pagkatapos kung saan ang sugat ay tahiin sa nakahalang direksyon.

kanin. 11. Mga yugto (a-c) ng pyloroplasty ayon kay Vohell (ayon kay I. S. Bely at R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).

Dapat pansinin na alinman sa isang simpleng intersection ng pyloric na kalamnan, o sa bahagyang pag-alis ng anterior semicircle nito, ang obturator function nito ay ganap na tinanggal. Ang pyloric sphincter ay hindi isang nakahiwalay na singsing ng kalamnan; ito ay malapit na konektado sa dingding ng tiyan at duodenum [Saks F.F. et al., 1987], at samakatuwid ang natitirang bahagi nito ay nakakakontrata at gumaganap

kanin. 12. Scheme ng pyloroplasty ayon kay Judd-Horsley (ayon kay I. S. Bely at R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - hugis brilyante na pagtanggal ng ulser; b - pnloroplasty.

sa isang mas malaki o mas maliit na lawak obturator function. Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay makikita sa fibrogastroscopy, fluoroscopy ng tiyan; ito ay lalo na malinaw na kapansin-pansin sa panahon ng X-ray kymographic na pagsusuri.

Tulad ng makikita mula sa data sa itaas, maraming mga pagbabago ng Heineke-Mikulich pyloroplasty ay hindi naglalaman ng anumang mga pangunahing tampok, at, sa aming malalim na paniniwala, maraming mga teknikal na trick ang kadalasang hindi kailangan at nagpapalubha sa operasyon.

Gastroduodenoanastomosis ayon kay Zhabula

Ang kakanyahan ng gastroduodenoanastomosis ayon kay Zhabula ay ang pagpapakilos ng duodenum ayon kay Kocher, na sinusundan ng pagpapataw ng gastroduodenal anastomosis na may diameter na higit sa 2.5 cm sa isang side-to-side na paraan, na lumalampas sa site ng balakid. Ang anastomosis ay dapat na matatagpuan nang mas malapit hangga't maaari sa pyloric sphincter (sa itaas ng malaki duodenal papilla). Ang lateral anastomosis sa pagitan ng tiyan at duodenum, bilang isang pagpapatakbo ng paagusan sa kumbinasyon ng vagotomy para sa stenosis, sa ilang mga kaso ay may kalamangan sa pyloroplasty.

Pamamaraan. Sa isang limitadong lugar, ang distal na bahagi ng tiyan sa mas malaking curvature ay napalaya mula sa mga adhesions upang ito ay madala sa nauuna na ibabaw ng duodenum. Pagkatapos nito, ang anterior surface ng distal na bahagi ng tiyan sa mas malaking curvature at ang panloob na gilid ng duodenum ay maaaring pagsamahin nang walang anumang pag-igting.

Ang itaas na tahi ay inilagay kaagad sa ibaba ng pylorus, ang mas mababang isa sa layo na 7-8 cm Ang nauuna na dingding ng tiyan at duodenum ay pinutol sa dalawang paghiwa nang hindi tumatawid sa pylorus. Upang maiwasan ang pamamaluktot ng duodenum, ang linya ng pag-aayos nito na may serous-muscular sutures sa tiyan at ang linya ng paghiwa ay dapat na mahigpit na kahanay sa vertical axis ng bituka. Pagkatapos ay inilapat ang posterior at anterior internal hemostatic suture na may tuluy-tuloy na thread ng catgut. Pagkatapos nito, nagsisimula silang mag-aplay ng isang nauunang panlabas na hilera ng mga nagambalang seromuscular sutures.

Pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich-Radetzky

Ang kakanyahan ng pamamaraan ay isang longitudinal dissection ng antrum ng tiyan at ang paunang bahagi ng duodenum sa magkabilang panig ng pylorus. Upang lumikha ng sapat na lumen ng pylorus, ang isang longitudinal dissection ng mga dingding ng tiyan at duodenum ay dapat isagawa sa haba na 3-4 cm, na sinusundan ng cross-stitching ng nagresultang sugat.

Una, ang nauunang dingding ng tiyan ay binubuksan gamit ang gunting sa gitna ng distansya sa pagitan ng mas malaki at mas maliit na kurbada. Ang mga nilalaman ay tinanggal sa pamamagitan ng pagsipsip. Ang ulcerative infiltrate ay na-excised sa loob ng malusog na tissue gamit ang dalawang semi-oval o hugis-brilyante na incisions. Pagkatapos ang longitudinal incision ng anterior wall ng tiyan at duodenum ay binago sa isang transverse at sutured na may isang solong hilera na tuloy-tuloy na tahi sa lahat ng mga layer na walang magaspang na pagkuha ng tissue, na ganap na maaasahan, nag-aalis ng magaspang na pagbabaligtad ng tissue, ay nagbibigay ng banayad na peklat at mga garantiya laban sa cicatricial narrowing ng exit mula sa tiyan.

Gayunpaman, posible ring gumamit ng double-row suture, kapag ang seromuscular interrupted sutures ay inilapat nang walang magaspang na screwing ng tissue.

Pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich Radetzky na may pagtahi ng isang dumudugong sisidlan sa isang ulser

Ang operasyon para sa labis na pagdurugo mula sa isang duodenal ulcer na matatagpuan sa posterior wall ay nagsisimula sa pagtahi sa dumudugo na sisidlan. Ang vagotomy ay isinasagawa bilang ikalawang yugto ng interbensyon.

Pamamaraan. Pagkatapos ng pag-audit ng mga organo lukab ng tiyan at upang matukoy ang pinagmulan ng pagdurugo, ang mga stay suture ay inilalagay sa duodenum kasama ang mga gilid ng anterior semicircle ng pylorus, na sinusundan ng isang malawak na pyloroduodenotomy. Ang nabuong butas ay malawak na nakaunat sa nakahalang direksyon upang magbigay ng magandang access sa dumudugong ulser.

Upang maiwasan ang pagputol sa mga callous na gilid ng ulser, dapat makuha ng piercing ligature ang malusog na lugar ng mauhog lamad sa layo na 0.5-1 cm mula sa ulcerative defect at dumaan sa ilalim ng ilalim ng ulcer. Ang pag-iingat ay dapat gawin, na isinasaisip ang posibilidad ng pinsala sa karaniwang bile duct kung ang tissue ay natahi ng masyadong malalim.

Pagkatapos nito, nagpapatuloy sila sa pagsasara ng pylorotomy incision. Gamit ang stay sutures, ang paghiwa ng tiyan at duodenum ay ginagawang transverse at ang sugat ay tinatahi ayon sa pamamaraang inilarawan sa itaas. Ang pagsasara ng pylorotomy incision sa panahon ng operasyong ito ay maaari ding gawin gamit ang isang solong hilera na tahi.

Ang pyloroplasty ni Finney

Ang Phyloroplasty ayon kay Finney ay naiiba sa inilarawang paraan dahil nabuo ang mas malawak na labasan mula sa tiyan. Ang ganitong uri ng pyloroplasty ay ginagamit para sa cicatricial ulcerative stenosis ng outlet section, pati na rin para sa pinagsamang mga komplikasyon ng duodenal ulcers kapag ang pyloroplasty ayon kay Heineke-Mikulich Radetzky ay maaaring hindi magbigay ng sapat na drainage ng tiyan.

Pamamaraan. Ang duodenum ay pinakilos ayon kay Kocher, ang antrum ng tiyan ay hinihiwalay at pangunahing departamento duodenum na may tuluy-tuloy na paghiwa 4-6 cm ang haba. Ang mga interrupted seromuscular sutures ay nag-uugnay sa mas malaking curvature ng pyloric na tiyan sa panloob na gilid ng duodenum. Ang mga tahi ay inilalagay sa paghiwa ayon sa prinsipyo ng upper gastroduodenal anastomosis, magkatabi. Ang itaas na tahi ay matatagpuan kaagad sa pylorus, ang mas mababang isa sa layo na 7-8 cm mula sa pylorus.

Ang nauuna na dingding ng tiyan at duodenum ay hinihiwalay na may tuluy-tuloy na arcuate incision. Pagkatapos nito, ang isang tuluy-tuloy na tahi ay inilalagay sa posterior lip ng anastomosis na may isang magkakapatong na thread ng catgut upang matiyak ang maaasahang hemostasis.

Ang anterior na labi ng anastomosis ay tinatahi gamit ang isang Schmiden screw-in suture mula sa ibabang sulok ng incision pataas patungo sa pylorus. Pagkatapos nito, nagsisimula silang mag-aplay ng isang nauunang panlabas na hilera ng mga nagambalang seromuscular sutures.