Vagosympathetic cervical blockade ayon kay Vishnevsky.
Mga pahiwatig: mga traumatikong pinsala at sugat ng lukab ng dibdib na may sarado at bukas na pneumothorax, pinagsamang mga pinsala sa dibdib at mga lukab ng tiyan, kapag kinakailangan upang matakpan ang mga nerve impulses na nagmumula sa lugar ng pinsala.
Ang pasyente ay inilalagay sa mesa na may isang maliit na unan na inilagay sa ilalim ng mga blades ng balikat; ang kanyang ulo ay nakatungo sa surgeon, nakatayo sa gilid sa tapat ng blockade. Pagkatapos gamutin ang balat, ang kawalan ng pakiramdam ay isinasagawa sa lugar kung saan ipinasok ang karayom - sa posterior edge ng sternocleidomastoid na kalamnan, sa itaas ng intersection ng panlabas na jugular vein nito. Ang kalamnan, kasama ang mga sisidlan na matatagpuan sa ilalim nito, ay inilipat papasok. Ang isang mahabang karayom u1076 ay ipinasok sa nagresultang libreng espasyo pataas at papasok sa nauunang ibabaw ng gulugod; pagkatapos ay ang karayom ay hinila mula sa gulugod sa pamamagitan ng 0.5 cm at 40-50 ml ng isang 0.25% na solusyon ng novocaine ay iniksyon sa tissue. Ang isang stream ng novocaine mula sa isang karayom ay nagtutulak pabalik sa mga daluyan ng dugo. Kapag hinila mo pabalik ang plunger, walang dugong dapat lumabas sa syringe. Kung mas mataas ang kumakalat na solusyon ng novocaine, mas mapagkakatiwalaan ang pagbara ng dalawang nerbiyos ay nakakamit - ang vagus at ang nagkakasundo. Ang positibong epekto ng novocaine sa cervical vagosympathetic blockade ay hinuhusgahan ng paglitaw ng Horner's syndrome sa pasyente: pagbawi ng eyeball (enophthalmos), paninikip ng mag-aaral at palpebral fissure, pati na rin ang hyperemia na may pagtaas sa temperatura ng balat ng kalahati ng mukha sa gilid ng blockade.
Tanong Blg. 14 Fascia at cellular space ng leeg. Pagbubukas ng submandibular phlegmon.
Sa nauunang bahagi ng leeg, ang mga kalamnan at fascia ay matatagpuan sa ilang mga layer, na nililimitahan ang mga cellular space na nakapalibot sa mga kalamnan, organo at neurovascular bundle. Mababaw na fascia, fascia superficialis, manipis at maluwag, na matatagpuan direkta sa ilalim ng balat. Kapag nahati, ito ay bumubuo ng isang kaso para sa m. platysma. Ang mababaw na fascia ay umaabot mula sa leeg hanggang sa mukha at dibdib.
Sariling fascia, fascia propria, bumabalot sa leeg sa lahat ng panig at bumubuo ng mga kaso ng mababaw na mga kalamnan - ang sternocleidomastoid at trapezius. Sa itaas ng hyoid bone ito ay bumubuo sa kama ng submandibular salivary gland. Sa pagitan ng mga plato ng pangalawang fascia ng leeg, nabuo ang isang suprasternal interaponeurotic cellular space, spatium interaponeuroticum suprasternale. Sa loob nito, mas malapit sa jugular notch, ay ang arcus venosus juguli.
Scapular-clavicular fascia, fascia omoclavicularis, ay may hugis ng isang trapezoid, na kung saan ay naayos sa tuktok sa buto ng hyoid, at sa ibaba - sa panloob na ibabaw ng manubrium ng sternum at parehong clavicles, ay bumubuo ng mga kaso para sa isang grupo ng mga kalamnan na nakahiga sa harap ng trachea: mm. thyrohyoideus, sternohyoideus, sternothyroideus, omohyoideus.
Intracervical fascia, fascia endocervicalis, ay binubuo ng isang visceral plate na bumabalot sa mga organo ng leeg, at isang parietal plate na bumubuo sa karaniwang kaluban ng neurovascular bundle ng leeg. Sa antas ng thyroid gland, ang parietal plate ng ikaapat na fascia at ang ikatlong fascia ay pinagsama sa isa't isa.
Prevertebral fascia, ay mahusay na binuo sa gitnang seksyon, na bumubuo dito ng osteo-fascial sheaths para sa mahabang kalamnan ng ulo at leeg. Sa tuktok ito ay naka-attach sa panlabas na base ng bungo posterior sa pharyngeal tubercle ng occipital bone; umabot pababa kasama ang mahabang kalamnan hanggang sa III - IV thoracic vertebra. Sa mga lateral na seksyon ng leeg, ang ikalimang fascia ay bumubuo ng mga kaso para sa mga kalamnan simula sa mga transverse na proseso ng cervical vertebrae. Ang mga spurs ng prevertebral fascia ng leeg, na dumadaan mula sa mga kaluban ng mga kalamnan ng scalene hanggang sa mga bundle ng cervical at brachial plexuses ng spinal nerves, hanggang sa subclavian artery at mga sanga nito, ay bumubuo ng mga kaluban ng mga daluyan ng dugo at nerbiyos.
Ang fascia ng leeg ay may malaking praktikal na kahalagahan sa pagkalat ng hematomas at mga impeksyon sa purulent na sakit.
Depende sa kurso ng mga fascial sheet at sa kanilang mga relasyon, ang mga closed fascial sheet ay nabuo at nakikipag-usap. mga interfascial na espasyo. Kasama sa mga saradong fascial bag, o mga kaluban, ang sumusunod.
Fascial sac ng submandibular gland (saccus gl. mandibularis), na nabuo sa pamamagitan ng mababaw at malalim na mga layer ng pangalawang cervical fascia at periosteum ibabang panga. Bilang karagdagan sa submandibular gland, ang sac na ito ay naglalaman ng tissue, lymph nodes, facial artery at vein.
Suprasternal interaponeurotic space (spatium interaponeuroticum suprasternale), nakapaloob sa pagitan ng pangalawa at pangatlong fascia, na matatagpuan sa itaas ng jugular notch ng sternum. Narito ang mga hibla mababaw na ugat leeg at jugular venous arch (arcus venosus juguli), na isang anastomosis sa pagitan ng mga mababaw na ugat ng leeg, at kung minsan ay mga lymph node.
Ang posterior sa sternocleidomastoid na kalamnan ay ang suprasternal interaponeurotic space nakikipag-usap sa blind sac saccus caecus retrosternocleidomastoideus, na inilarawan ni V.L. Ito ay limitado sa anteriorly ng posterior wall ng vagina ng sternocleidomastoid muscle, posteriorly ng scapuloclavicular fascia, at inferiorly ng posterior surface ng clavicle. Ang huling seksyon ng anterior jugular vein at lymphatic vessel ay matatagpuan sa blind sac.
Kasama ni na may mga saradong cellular space sa leeg mayroong isang bilang ng mga fascial gaps na nakikipag-usap sa mga katabing lugar. Ang mga puwang na ito ay maaaring magsilbing daanan para kumalat ang impeksiyon sa mga kalapit na lugar. Ang mga pangunahing ay ang mga sumusunod.
Previsceral space (spatium previscerale), na matatagpuan sa pagitan ng parietal at visceral layer ng fascia IV. Nagsisimula ito sa hyoid bone at nagtatapos sa sternal notch. Sa antas ng trachea, ito ay tinatawag na pretracheal cellular space (spatium pretracheale), na sa mga gilid at likod ng trachea ay dumadaan sa paraesophageal space. Sa pretracheal tissue sa ibabang seksyon ay may mga venous vessel - ang hindi magkapares na thyroid plexus (plexus thyroideus impar) at ang pinakamababang thyroid veins (v. thyroidea ima), at kung minsan ang arterya ng parehong pangalan (a. thyroidea ima). Ang huli ay nagmula sa brachiocephalic trunk (truncus brachiocephalicus) o mula sa aortic arch, kaya ang presyon sa loob nito ay napakataas. Dapat palaging isaisip ng siruhano ang mga vascular formation na ito kapag nagsasagawa ng mga operasyon sa lugar na ito. Ang hibla ng pretracheal space sa ibabang bahagi ay hiwalay sa fiber anterior mediastinum isang marupok na septum na natagos ng maraming mga daluyan ng dugo at lymphatic. Sa mga kondisyon ng isang nagkakalat na purulent na proseso, ang pamamaga ay maaaring kumalat sa anterior mediastinum.
Posterior organ visceral space (spatium retroviscerale) na matatagpuan sa likod ng pharynx at esophagus, sa pagitan ng visceral layer ng fascia IV, na sumasaklaw sa pharynx at esophagus, at ang ikalimang prevertebral fascia. Nakikipag-ugnayan ito sa posterior mediastinum at umaabot mula sa base ng bungo hanggang sa diaphragm.
Ang cellular space ng neurovascular vagina (vag. vasonervorum) ay ipinares, ay matatagpuan sa mga gilid sa kahabaan ng neurovascular bundle at nililimitahan ng kaluban ng mga daluyan ng dugo at nerbiyos. Kasama ng mga sisidlan at nerbiyos, ang tissue ng espasyong ito ay naglalaman ng mga lymph node. Sa itaas ang espasyo ay umabot sa base ng bungo, sa ibaba ito ay papunta sa anterior space, at sa daan vagus nerve- sa posterior mediastinum.
Ang cellular space ng lateral cervical triangle ay matatagpuan sa pagitan ng II at V fascia, kasama ang suprascapular vessels (vasa suprascapularia), nakikipag-ugnayan sa tissue ng supraspinous at axillary fossae.
Pagbubukas ng submandibular phlegmon. Ang mga indikasyon at layunin ng operasyon ay upang maiwasan ang pagkalat ng suppuration sa peripharyngeal space at upang lumikha ng pag-agos ng nana. Iposisyon ang pasyente sa kanyang likod na may isang unan sa ilalim ng kanyang mga talim ng balikat at ang kanyang ulo ay bahagyang itinapon pabalik. Ang isang 5-6 cm na haba ng paghiwa ng balat, subcutaneous tissue, platysma at superficial fascia ay ginawa pababa at kahanay sa gilid ng ibabang panga sa harap ng anggulo nito. Paghila pataas gamit ang isang mapurol na kawit r. marginalis mandibuli n. facialis, maingat na dissect ang kapsula ng submandibular gland (2nd fascia ng leeg) at sa loob nito ang facial vein, na dati ay nakatali sa dalawang ligatures. Ang nana ay inilikas. Isang drainage rubber tube ang naiwan sa sugat. Sa kaso ng purulent na pinsala sa glandula mismo, ito ay inalis kasama ang nakapaligid na tissue at mga lymph node.
| " |
Upang matukoy ang paunang bahagi jejunum Ginagamit nila ang pamamaraan ni Gubarev: sa kaliwang kamay ay kinukuha nila ang transverse colon (TC) na may mas malaking omentum, hinila sila pasulong at pataas, gamit ang kanang kamay ay tumagos sila kasama ang nakaunat na mesentery ng TCO sa kaliwang ibabaw ng katawan ng pangalawang lumbar vertebra at kunin ang loop ng bituka na nakahiga sa gilid nito. Iyon na iyon pangunahing departamento Maaaring ma-verify ang jejunum sa pamamagitan ng pag-detect ng duodenum-jejunal flexure, kung saan ang loop ng bituka ay naayos sa posterior wall ng tiyan.
Mga tahi sa bituka
Ang tahiin ng bituka ay isang paraan ng pagkonekta sa dingding ng bituka. Ginagamit ito kapwa para sa mga operasyon sa mga bituka at sa isang bilang ng iba pang mga organo ng tubo ng pagtunaw: esophagus, tiyan, pantog ng apdo, atbp. Kapag nag-aaplay ng suture ng bituka, ang prinsipyo ng kaso ng istraktura ng mga dingding ng digestive canal ay isinasaalang-alang. Ang panloob na kaso ay binubuo ng mucous membrane at submucosal layer, ang panlabas na kaso ay binubuo ng muscular at serous membranes. Mayroong isang maluwag na koneksyon sa pagitan ng muscularis mucosa at ang submucosal layer, bilang isang resulta kung saan ang dalawang mga kaso ay maaaring lumipat na may kaugnayan sa bawat isa.
Ang antas ng pag-aalis ng mga kaso ay bumababa sa direksyon mula sa esophagus hanggang sa colon. Isinasaalang-alang ito, sa esophagus ang karayom ay ipinasok na medyo mas malapit sa gilid ng paghiwa kaysa sa pagbutas nito, at sa tiyan, sa kabaligtaran, ang iniksyon ay ginawa sa gilid ng paghiwa, at ang pagbutas ay ginawa nang bahagya. malayo sa gilid. Sa maliit at malalaking bituka, ang suture thread ay iginuhit nang mahigpit na patayo sa gilid ng paghiwa.
Ang mga tahi ng bituka ay nahahati sa malinis (nang hindi tinatahi ang mauhog lamad) at marumi (na may pagtahi sa mauhog lamad), nagambala at tuloy-tuloy, single- at multi-row.
Pinagtahian ni Lambert(1826) – nodular single-row gray-serous. Ang karayom ay ipinasok at tinutusok sa serous na ibabaw ng bawat panig, at ang karayom ay ipinapasa sa pagitan ng serous at muscular membranes. Sa pagsasagawa, ang tahi ay ginaganap sa pamamagitan ng pagtahi ng serous at muscular layers, i.e. ay seromuscular.
Larawan 79.Pinagtahian ni Lambert.
Shov N.I. Pirogov(1865) – single-row serous-muscular-submucosal. Ang karayom ay ipinasok mula sa gilid ng serous na ibabaw, at ang pagbutas ay ginawa sa paghiwa ng sugat sa hangganan ng submucosal at mucous layer. Sa kabilang gilid ng sugat, ang karayom ay gumagalaw sa kabaligtaran na direksyon: ang karayom ay ipinasok sa mauhog na layer sa hangganan ng mucosa, at ang pagbutas ay ginawa mula sa gilid ng serous layer.
Larawan 80.Pinagtahian Pirogov
Shov V.P. Mateshuka(1945) – single-row serous-muscular-submucosal. Ito ay naiiba sa Pirogov suture na ang unang pagbutas ay ginawa hindi mula sa gilid ng serous membrane, ngunit sa hangganan ng mauhog lamad at ang submucosal layer, at ang pagbutas ay ginawa sa serosa. Sa kabilang gilid, sa kabaligtaran, ang iniksyon ay ginawa mula sa gilid ng serous na ibabaw, at ang pagbutas ay ginawa sa paghiwa ng sugat sa hangganan ng submucosal at mucous layer. Salamat dito, ang buhol ay nakatali sa lumen ng bituka, at hindi mula sa serous side, tulad ng sa Pirogov suture.
Larawan 81.Pirogov-Mateshuk tahi.
Dahil imposibleng ilagay ang mga huling tahi at itali ang mga ito sa loob ng lumen ng bituka, tinatapos nila ito sa mga tahi ng Pirogov. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang naturang bituka na tahi ay karaniwang tinatawag Pirogov-Mateshuk suture.
Albert Seam(1881) - dalawang hilera: ang panloob na hilera ay inilapat na may tuluy-tuloy na entwining suture sa lahat ng mga layer, at ang panlabas na hilera ay inilapat na may naputol na serous-serous sutures.
Larawan 82.Albert Seam
tahi ni Schmieden(1911) ay isang sa pamamagitan ng tuloy-tuloy na screw-in suture, kung saan ang karayom ay palaging ipinapasok mula sa loob ng mucosa - palabas na may butas mula sa gilid ng serous layer. Bilang isang solong hilera na tahi, ito ay karaniwang hindi inilalapat, ngunit dinadagdagan ng isang Lambert suture upang matiyak ang aseptiko.
Larawan 83.tahi ni Schmieden.
Purse-string at half-purse-string sutures
Ang isang tuluy-tuloy na simpleng seromuscular purse-string suture ay ginagamit upang ilubog ang tuod ng maliit at duodenal na bituka, ang apendiks, atbp. Ang isang tahi ay inilalagay na may isang bilog na hubog na karayom sa paligid ng tuod, na kinukuha ang mga serous at muscular membranes, pagkatapos ang tuod ay inilubog sa gitna na may mga sipit at nakatali.
Larawan 84.a – purse-string suture; b – semi-purse string suture.
Kung ito ay kinakailangan upang isawsaw ang isang malaking-diameter tuod na may isang thread, seromuscular half-purse string sutures: ang unang thread ay nasa isang kalahating bilog ng bituka, at ang isa pang thread ay nasa kabilang kalahating bilog.
Z-shaped seam (Rusanov seam)
Ang pamamaraan para sa paglalapat ng tahi na ito ay naiiba sa purse-string suture dahil pagkatapos maglagay ng dalawang tahi sa isang kalahating bilog ng bituka, ang sinulid ay itatapon sa ibabaw ng tuod, at pagkatapos ay dalawang tahi ang inilapat sa kabaligtaran ng direksyon.
Larawan 85.Seam Rusanova
22005 0
Matapos matiyak na ang pansamantalang hemostasis ay nakamit at kumukuha ng dugo mula sa lukab ng tiyan, simulan ang isang masusing pag-audit ng mga organo. Mas mabuting magsimula sa guwang na organo, dahil ang pagtuklas ng kanilang pinsala ay magbibigay-daan, una, upang ihiwalay ang mga site ng pinsala, sa gayon ay huminto sa patuloy na impeksiyon ng lukab ng tiyan, at pangalawa, upang malutas ang isyu ng admissibility ng muling pagbubuhos ng dugo na nakolekta mula sa lukab ng tiyan.
Bago ang rebisyon ng lukab ng tiyan, kinakailangan novocaine blockade ugat ng mesentery ng maliit, transverse colon at sigmoid colon (200 ml ng 0.25% procaine solution). Pag-audit magsimula sa tiyan. Para sa anumang pinsala sa nauuna na dingding ng tiyan, duodenum, o pancreas, ang gastrocolic ligament ay dapat na hiwain nang malawak at suriin ang posterior wall ng tiyan, pancreas, at duodenum.
Pinsala sa duodenum kinikilala sa pamamagitan ng paglamlam ng apdo ng retroperitoneal space at ang pagkakaroon ng mga bula ng gas sa loob nito. Ang diagnosis ng pinsala sa duodenal ay maaaring mapadali ng intraoperative administration ng isang solusyon ng methylthioninium chloride sa pamamagitan ng gastric tube. Kung may pinsala sa duodenum, ang posterior wall nito ay dapat na maingat na suriin pagkatapos ng pagpapakilos ayon kay Kocher: ang peritoneum ay dissected sa isang vertical na direksyon sa kahabaan ng lateral edge ng duodenum, at ang bituka ay inilabas mula sa kanyang kama bluntly gamit ang isang tuffer. Sa kasong ito, ang pangangalaga ay dapat gawin upang hindi makapinsala sa inferior vena cava, na matatagpuan mismo sa likod ng bituka.
Pag-audit maliit na bituka magsimula sa unang loop, na matatagpuan sa ugat ng mesentery ng transverse colon, bahagyang sa kaliwa ng gulugod (lugar ng Treitz ligament). Pagkatapos ang mga loop ng maliit na bituka ay sunud-sunod na inalis, siniyasat at inilulubog sa lukab ng tiyan. Kapag nagsasagawa ng operasyon nang huli pagkatapos ng pinsala (12-24 na oras), kahit na ang maliit na pinsala sa maliit na bituka ay maaaring makita sa pamamagitan ng pagkakaroon ng nagpapasiklab na paglusot sa mga lugar na ito. Maaaring masakop ng mga namuong dugo sa dingding ng bituka ang sugat. Ang mga malalaking subserous hematoma ay dapat buksan upang ibukod ang kanilang komunikasyon sa lumen ng bituka. Sa espesyal na atensyon, kailangan mong suriin ang mesenteric na gilid ng bituka, kung saan madalas na tinatakpan ng hematoma ang site ng pagbubutas.
Nagsisimula mga pagbabago sa colon, suriin muna ang anggulo ng ileocecal. Kung ang pinsala sa retroperitoneal na bahagi ng colon ay pinaghihinalaang, ang peritoneum ay dissected kasama ang panlabas na gilid ng bituka para sa 15-20 cm Mga indikasyon para sa pagpapakilos ng mga nakapirming bahagi ng colon: pagtuklas ng pinpoint hemorrhages, hematomas, mga pasa sa posterior. layer ng peritoneum, pati na rin ang mga sugat, kung ang direksyon ng channel ng sugat ay nagpapahiwatig tungkol sa posibilidad ng pinsala sa retroperitoneal na bahagi ng colon. Ang mga paghihiwalay ng pamunas ay pansamantalang inilalapat sa mga lugar ng nakitang pinsala.
Ang inspeksyon ng mga guwang na organo ay nagtatapos sa pagsusuri sa tumbong at pantog. Sa panahon ng rebisyon, ang mga depekto ng organ ay hindi dapat tahiin, dahil maaaring kailanganin ang pagputol ng alinman sa mga ito.
Inspeksyon sa atay isinasagawa nang biswal at sa pamamagitan ng palpation. Pagkatapos ng inspeksyon ng palpation at pagpapasiya ng lokasyon ng pinsala, upang suriin ang diaphragmatic na ibabaw ng atay, kinakailangan upang mapakilos ang organ. Upang mapakilos ang kaliwang umbok ng atay, ito ay itinutulak pababa at sa kanan, ang kaliwang tatsulok na ligament at bahagi ng coronary ligament ay tinawid. Dahil ang maliliit na ducts ng apdo minsan ay dumadaan sa mga ligaments, sila ay unang na-clamp at tinatalian ng catgut. Sa katulad na paraan, ngunit hinihila ang atay pababa at sa kaliwa lampas sa kanang umbok, ang kanang triangular na ligament ay inililipat upang mapakilos ang kanang umbok ng atay. Ito ay teknikal na mas madaling hatiin ang falciform ligament, ngunit dapat itong isipin na sa kaso ng portal hypertension, ang mga malalaking vessel ay maaaring dumaan dito. Samakatuwid, ang ligation ng falciform ligament ay sapilitan. Sa kaso ng pinsala sa infero-posterior na ibabaw ng atay, kinakailangan na tumawid sa hepatorenal ligament. Upang gawin ito, ang atay ay itinaas paitaas, ang ligament ay nakaunat, at ito ay pinutol. Hindi ito naglalaman ng mga sisidlan.
Sa kaso ng matinding pagdurugo mula sa atay, kung ang pag-clamping ng hepatoduodenal ligament ay walang epekto, ang inferior vena cava ay pansamantalang i-clamp upang ganap na maisara ang atay mula sa sirkulasyon ng dugo. Ito ay ikinakapit sa itaas at ibaba ng atay gamit ang mga tourniquet. Upang i-clamp ang vena cava sa ibaba ng atay, ang duodenum ay pinakilos ayon sa Kocher at binawi sa gitna, na nagpapahintulot sa pag-access sa inferior vena cava sa itaas ng mga daluyan ng bato. Ang pag-clamp ng inferior vena cava sa itaas ng atay ay nangangailangan ng thoracofrenolaparotomy. Ang mga gilid ng diaphragm, na kinuha sa mga may hawak, ay kumakalat nang malawak at, inilipat ang atay sa harap, gamit ang isang dissector, isang tourniquet ang inilalagay sa paligid ng maikling seksyon na ito ng inferior vena cava. Ang kumpletong pagbubukod ng atay mula sa sirkulasyon ng dugo ay posible nang hindi hihigit sa 20 minuto.
pali. Ang dingding ng tiyan ay inilipat sa kaliwa gamit ang isang salamin at sa parehong oras na hinila ang tiyan sa kanan, ang pali ay biswal at nadarama na sinusuri. Ang pagkakaroon ng mga clots sa lugar ng organ ay nagpapahiwatig ng pinsala nito. Upang ilantad ang vascular pedicle sa kahabaan ng gastrocolic ligament (mas malapit sa transverse colon), ang distal na bahagi ng omental bursa ay nakalantad, na pinuputol ang gastrocolic ligament. Ang isang tourniquet ay inilalagay sa paligid ng vascular pedicle gamit ang isang dissector, o isang malambot na vascular clamp ay inilalapat sa arterya at ugat, na humihinto sa daloy ng dugo.
Pancreas. Upang tingnan ito, ang gastrocolic ligament ay malawak na dissected, ligating ang mga sisidlan sa kahabaan nito. Upang hindi maputol ang suplay ng dugo sa tiyan, ang dissection ay isinasagawa sa pagitan ng gastroepiploic arteries at ng colon. Sa pamamagitan ng pag-angat ng tiyan pataas at pagtulak pababa sa transverse colon, ang buong haba ng pancreas ay nakalantad.
Retroperitoneal hematoma. Ang isang retroperitoneal hematoma ay sasailalim sa rebisyon sa kaso ng anumang pinsala (malamig na bakal o mga baril). Sa saradong pinsala Ang retroperitoneal hematoma ng tiyan ay hindi nabubuksan kung ang integridad ng mga bato ay walang pagdududa sa pamamagitan ng palpation, ang hematoma ay hindi lumalaki sa harap ng ating mga mata at ang sanhi nito ay halata - isang bali ng pelvic bones o gulugod.
Mabilis na paglaki ng hematoma, na nagpapahiwatig ng posibleng pinsala malalaking sisidlan, ang pagdurugo mula sa hematoma na ito patungo sa libreng lukab ng tiyan, hinala ng pagkalagot ng inferior vena cava o pagkalagot ng bato ay mga indikasyon para sa pagbabago nito. Pagkatapos ng paitaas na traksyon ng ileocecal angle at pag-aalis ng mga loop ng maliit na bituka sa itaas ng hematoma, ang posterior layer ng peritoneum ay dissected, at ang mga hemostatic clamp ay inilalapat sa labis na pagdurugo (pulsating stream) na mga sisidlan. Pansamantalang itinigil ang venous at capillary bleeding sa pamamagitan ng masikip na tamponade.
Savelyev V.S.
Mga sakit sa kirurhiko
Ang isang inspeksyon ng lukab ng tiyan ay isinasagawa upang makita ang mga nasirang organo dahil sa mga pinsala sa tiyan, upang matukoy ang pinagmulan ng proseso ng nagpapasiklab sa talamak na abdominal syndrome. Sa hindi malinaw na diagnosis Ang operasyon ay isinasagawa mula sa isang midline incision nang sunud-sunod at pamamaraan. Ang pagsusuri sa tiyan ay ginagabayan ng mga preoperative assumptions, ngunit ang unang pagkilalang senyales ay maaaring ang pagkakaroon ng abnormal na peritoneal content, ibig sabihin, gas, dugo, tiyan o bituka na nilalaman, apdo, ihi, o peritoneal exudate.
Kung mayroong dugo sa peritoneal na lukab, pagkatapos ay una sa lahat ang mga organo ng parenchymal ay sinusuri: atay, pali, pancreas.
Sa panahon ng inspeksyon ng atay, ang anterior edge at lower surface nito ay sinusuri, na hinihila ang transverse colon pababa. Natutukoy ang kondisyon ng gallbladder at hepatoduodenal ligament. Ang diaphragmatic na ibabaw ng atay ay sinusuri gamit ang isang kamay na inilagay sa kanang hypochondrium, sa ilalim ng simboryo ng diaphragm. Upang suriin ang pali, ang tiyan ay hinila sa kanan, at ang kaliwang flexure ng colon ay hinila pababa. Ito ay maaaring mapigilan ng diaphragmatic-colic ligament, kung saan ang pali ay namamalagi sa ibabang dulo nito. Sa pamamagitan ng isang kamay na inilagay sa ilalim ng pali at pagkatapos ay sa kaliwang hypochondrium, ang pinsala ay natutukoy sa pamamagitan ng palpation.
Upang makita ang pinsala sa pancreas, ang gastrocolic ligament ay dapat na ihiwa. Ang iba pang mga diskarte sa pancreas sa panahon ng inspeksyon nito ay hindi nagbibigay ng malawak na pangkalahatang-ideya ng organ.
Upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo mula sa mga bitak sa parenchymal organs, minsan ginagamit ang tamponing o compression ng vascular pedicle.
Kung ang mga nilalaman ay nakita sa peritoneal cavity gastrointestinal tract Una, ang anterior wall ng tiyan, ang pyloric section nito, ang itaas na pahalang na bahagi ng duodenum, at pagkatapos ay ang posterior wall ng tiyan ay sinusuri, kung saan ang gastrocolic ligament ay dissected. Upang makita ang pinagmumulan ng pinsala sa posterior wall ng pababang bahagi ng duodenum, ang parietal layer ng peritoneum ay dissected kasama ang panlabas na gilid nito (ayon kay Kocher) at, na pinakilos ang duodenum, ang buong ibabaw nito ay maingat na sinusuri. Katabi ng posterointernal na ibabaw ng bituka ay ang mas mababa vena cava at ang mga terminal section ng common bile duct at pancreatic ducts, kaya kailangan ng espesyal na pangangalaga.
Upang suriin ang maliit na bituka, ang omentum at transverse colon kasama ang mesentery nito ay itinaas (maneuver ni Gubarev) at natagpuan ang duodenojejunal flexure. Susunod, maingat at sunud-sunod na suriin ang bawat loop ng maliit na bituka kasama ang libre at mesenteric na mga gilid nito. Ang mga natagpuang pinsala sa bituka ay hindi tinatahi hanggang sa katapusan ng inspeksyon, dahil ang maraming pinsala ay maaaring mangailangan ng pagputol sa mga lugar na ito. Ang bituka loop sa lugar na ito ay nakabalot sa isang napkin, nababanat na bituka clamp ay inilalagay sa mga gilid ng pinsala at ang inspeksyon ay nagpapatuloy.
Ang inspeksyon ng colon ay nagsisimula sa rebisyon ng ileocecal angle. Ang pamamaraan ay katulad ng rebisyon ng maliit na bituka. Ang kanan at kaliwang flexure ng colon ay dapat na suriing mabuti. Kung ang posterior wall ng pataas o pababang colon ay nasira, ang nagreresultang hematoma (karaniwang nahawaan) ay maaaring lapitan sa pamamagitan ng posterior wall ng tiyan - ang lumbar region, na nagdadala ng drainage sa nasirang colon.
Ang inspeksyon ng mga organo ng tiyan ay nagtatapos sa pagsusuri ng mga organo ng peritoneal floor ng maliit na pelvis.
Ang dingding ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit o may pinapasok na paagusan, depende sa mga indikasyon.
Mga tahi sa bituka
Ang batayan ng karamihan sa mga operasyon sa gastrointestinal tract ay ang bituka suture. Ang terminong "intestinal suture" ay nangangahulugang lahat ng uri ng mga tahi na inilagay sa dingding ng isang guwang na organ ng gastrointestinal tract (esophagus, tiyan, bituka), gayundin sa iba pang mga guwang na organo na may peritoneal cover, muscular tissue, submucosal layer at mucous lamad (biliary At pantog). Ang mga pangunahing kinakailangan para sa isang bituka suture:
Siya dapat matibay, ibig sabihin. pagkatapos ilapat ang tahi, ang mga gilid ng mga sutured na organo ay hindi dapat magkakaiba;
Ang tahi dapat airtight. Dapat itong isaisip higpit mekanikal na hindi pinapayagan ang isang patak ng mga nilalaman nito na tumagas mula sa lumen ng organ, at higpitbiological, pinipigilan ang microflora mula sa pag-alis sa lukab ng organ;
Ang tahi dapat tiyakin ang magandang hemostasis;
Pagtahi ng bituka hindi dapat makitid lumen ng isang guwang na organ;
Ang tahi ay hindi dapat makagambala sa peristalsis.
Ang katuparan ng mga kinakailangang ito ay posible lamang na isinasaalang-alang ang anatomical at physiological na mga katangian ng mga guwang na organo ng peritoneal na lukab. Ang una sa kanila ay ang kakayahan ng peritoneum na magkadikit at kasunod na lumaki nang magkasama sa lugar ng pinsala o kapag ang dalawang layer ay mahigpit na pinindot laban sa isa't isa. Ang pangalawa ay ang istraktura ng kaso ng dingding ng gastrointestinal tract. Mayroong 4 na pangunahing layer ng dingding ng gastrointestinal tract: mauhog lamad; submucosal layer; lamad ng kalamnan; serous membrane (sa esophagus - adventitia). Ang unang dalawang layer ay pinaghihiwalay mula sa susunod sa pamamagitan ng maluwag na connective tissue, bilang isang resulta kung saan maaari silang mag-slide laban sa isa't isa. Ito ay kapansin-pansin kapag binubuksan ang lumen ng isang guwang na organ: ang mauhog at submucosal na mga layer ay lumiliko palabas sa ilalim ng paghila ng muscular layer. Kaugnay nito, at dahil din sa pulang kulay ng mauhog na lamad, ang mga baligtad na gilid ng paghiwa ng bituka ay tinatawag na "mga labi". Ang pagbuo ng "mga labi" kung minsan ay nagpapahirap na malinaw na mailarawan ang bawat layer kapag naglalagay ng isang bituka na tahi.
Ang pinaka matibay ay ang submucosal layer. Ang natitirang mga layer, kabilang ang layer ng kalamnan, ay madaling maputol ng thread kahit na may bahagyang pag-igting. Upang matiyak ang lakas at mekanikal na higpit, ang bituka na tahi ay dapat dumaan sa submucosal layer.
Ang submucosal layer ay naglalaman ng karamihan sa mga daluyan ng dugo ng organ, kaya naman ang pagdurugo ay nangyayari kapag ito ay naputol. Ang isang tahi na dumadaan sa submucosal layer ay dapat magbigay ng hemostasis.
Dahil sa malapit na koneksyon sa pagitan ng submucosal at mucous layer, napakahirap na dumaan sa isang tahi nang hindi hinahawakan ang mauhog na lamad at, samakatuwid, nang hindi nakakahawa. materyal ng tahi. Ang tinahi ng bituka na kumukuha ng mga submucosal at mucous layer ay tinatawag na through suture (Cherny suture); mabutas sa dingding at sa kahabaan ng suture thread.
Maaaring makamit ang biological tightness sa pamamagitan ng paggamit ng kakayahan ng peritoneum na magkadikit kapag malapit. Ang kalidad na ito ay ginamit ni Lambert, na nagmungkahi ng paglalapat ng tinatawag na purong serous-serous sutures. Gayunpaman, mabilis na naging malinaw na ang materyal ng tahi ay mabilis na pumutol sa manipis na peritoneum. Nang maglaon, nagsimula silang gumamit ng bahagyang mas malakas na seromuscular suture, na tinatawag ding Lambert's suture.
Kaya, sa proseso ng pagbuo ng isang pinakamainam na suture ng bituka, lumabas na ang pagtahi lamang ng isang layer (muco-submucosal o seromuscular) ay hindi matiyak na ang lahat ng mga kinakailangan para sa isang bituka suture ay natutugunan. mungkahi ni Albert double row seam(Larawan 7.63).
kanin. 7.63. Ang double-row na tahi ng bituka ni Albert.
1 – serous-muscular suture ng Lambert; 2 – sa pamamagitan ng interrupted suture Cherny
Ang unang hilera ng mga tahi ay dumadaan sa lahat ng mga patong ng dingding ng bituka, na nagbibigay ng lakas at mekanikal na higpit. Ang pangalawang hilera ng mga tahi - ang seromuscular suture ni Lambert - bilang karagdagan dito, ay nagbibigay ng biological tightness.
Ang mahusay na hemostasis ay maaaring makuha sa pamamagitan ng paggamit ng isang tuluy-tuloy na entwining suture sa lahat ng mga layer, dahil pinipiga nito ang lahat ng mga vessel na dumadaan sa dingding ng bituka. Ang parehong epekto ay nakuha kapag gumagamit ng tuloy-tuloy na Schmieden screw-in seam (Larawan 7.64).
kanin. 7.64. Screwing sa pamamagitan ng Schmieden suture (mga tahi sa magkabilang panig ay pumunta mula sa mauhog lamad sa serous).
Gayunpaman, sa parehong mga kaso, ang isang matibay na loop ng suture material ay nabuo sa paligid ng mga stitched na seksyon ng bituka, na nakakasagabal sa pagpasa ng peristaltic wave. Upang maalis ang salik na ito, nagsimula silang gumamit ng absorbable suture material, unang catgut, at mas kamakailan-lamang na sintetiko, tulad ng vicryl. Matapos masipsip ang materyal ng tahi, nawawala ang loop. Upang maiwasan ang naturang loop mula sa pagbuo kapag nag-aaplay ng pangalawang, seromuscular, hilera ng mga sutures, ito ay ginawa nang paulit-ulit na nagambala. Ang materyal ay hindi gumaganap ng isang mahalagang papel sa kasong ito. Upang ilapat ang pangalawang hilera ng mga tahi, ang parehong sutla at sintetikong hindi nasisipsip na mga sinulid ay ginagamit.
Upang hindi paliitin ang lumen ng bituka, kapag dissecting ito, ang paghiwa ay ginawa obliquely, na pinatataas ang diameter ng sutured bahagi, at may natural at hindi maiwasan narrowing ng lumen dahil sa double pader ng sutured lugar, ito sa huli ay nananatiling hindi nagbabago.
Kamakailan lamang, maraming mga surgeon ang nagsimulang magbigay ng kagustuhan sa nagambala sa pamamagitan ng mga tahi (ang unang hilera ng Albert suture). Kabilang dito ang paggamit ng electric knife para putulin ang dingding ng bituka. Kapag gumagawa ng isang paghiwa, ang lahat ng mga layer ng dingding ng bituka ay na-coagulated, at ang pagdurugo mula sa submucosal layer ay hindi nangyayari. , na nag-aalis ng pangangailangan para sa hemostasis.
Pagtahi ng sugat sa maliit na bituka
Para sa isang maliit na depekto sa dingding ng bituka (hanggang sa 1 cm ang haba), isang solong hilera na purse-string suture ay inilalagay sa paligid ng sugat (Larawan 7.65).
kanin. 7.65. Mga yugto ng paglalagay ng purse-string suture gamit ang halimbawa ng paglikha ng tuod ng maliit na bituka.
Sa kasong ito, ginagamit ang hindi nasisipsip na materyal na suture at ang ligature ay ipinapasa lamang sa pamamagitan ng serous at muscular layers ng bituka na dingding.
Hawak ang bituka na dingding na may anatomical tweezers, ang mga tahi na 0.2 cm ang haba ay inilapat sa pagitan ng 0.4 cm sa paligid ng circumference sa layo na 0.5 cm mula sa gilid ng sugat. Ang karayom ay dapat pumasok sa serosa, dumaan sa muscular layer at lumabas pabalik mula sa serosa. Pagkatapos ng pagtahi sa buong circumference, ang mga dulo ng thread ay nakatali sa isang kalahating buhol, ngunit huwag higpitan ito. Gumagamit ang katulong ng anatomical tweezers upang kunin ang gilid ng sugat at ilubog ito habang humihigpit ang buhol. Pagkatapos, nang sabay-sabay, maayos na alisin ang mga sipit at sa wakas ay higpitan ang unang buhol.
Ito ay sinigurado ng pangalawang (pag-aayos) na buhol.
Kung ang mga sipit ay hindi matagumpay na tinanggal, ang mga lugar ng mauhog lamad ay maaaring lumabas sa pagitan ng mga fold ng serous membrane. Sa kasong ito, ang paglalapat ng karagdagang seromuscular Z-shaped suture ay ipinahiwatig (Larawan 7.66).
kanin. 7.66. Z-shaped suture sa cecum
Kapag tinatahi ang mga sugat sa bituka na mas mahaba kaysa sa 1 cm, kadalasang ginagamit ang mga double-row na tahi. Kung ang sugat ay matatagpuan sa longitudinal na direksyon, dapat itong ilipat sa transverse na direksyon gamit ang mga suture thread upang maiwasan ang pagpapaliit ng lumen. Sa kanilang tulong, maingat na iniuunat ng katulong ang mga gilid ng sugat at inaayos ito sa posisyon na ito hanggang sa matahi ang sugat.
Ang unang hilera ng isang double-row seam ay isang nagambala o tuloy-tuloy na gilid sa pamamagitan ng tahi. Nagbibigay ito ng paninikip, lakas, hemostasis, ngunit mahawahan ito habang dumadaan ito sa lumen ng bituka. Kadalasan, ang isang screw-in na tuloy-tuloy na tahi ay inilapat ayon sa Schmieden ("furrier") na may thread ng catgut. Ang pagkakaroon ng pag-aayos ng isang mahabang thread na may buhol sa sulok ng bituka na sugat, ang mga tahi ay inilapat sa buong kapal ng bituka na pader 0.3-0.4 cm mula sa gilid ng sugat, halili mula sa gilid ng mauhog lamad ng bawat gilid ng ang sugat, ang distansya sa pagitan ng mga tahi ay 0.5 cm.
Pagkatapos ng pagtahi ng sugat, ang isang dulo ng thread ay nananatili, kung saan kailangan mong bumuo ng isang buhol at i-secure ang tahi. Upang gawin ito, kapag tinatahi ang huling tusok, huwag hilahin ang sinulid sa kabuuan; Ang pagkakaroon ng paglapit sa magkabilang kalahati ng loop (i.e., nagiging isa), sila ay nakatali sa isang simpleng buhol na may libreng dulo.
Ang sterility ng suture ay sinisiguro sa pamamagitan ng paglalagay ng pangalawang hilera ng interrupted aseptic peritonic seromuscular sutures (Lambert).
Mga anastomoses ng bituka
Ang koneksyon ng mga crossed section ng bituka ay tinatawag na intestinal anastomosis. Ang mga anastomoses ng bituka ay ginagawa mula dulo hanggang dulo, gilid sa gilid, dulo sa gilid at gilid sa dulo.
Ang end-to-end anastomosis ay isang direktang koneksyon ng mga dulo ng guwang na organo na may paglalagay ng double-row Albert suture. Ang unang hilera ng mga tahi ay sa pamamagitan ng tuloy-tuloy o nagambalang catgut, ang pangalawa ay nagambala ng serous-muscular sutures ng Lambert. Kapag tinatahi ang mga seksyon ng colon, ginagamit ang isang tatlong-hilera na tahi. Ang ikatlong hilera ay isa pang hilera ng mga tahi ni Lambert. Ang end-to-end anastomosis ay mas pisyolohikal at samakatuwid ay malawakang ginagamit sa iba't ibang operasyon.
Sa panahon ng isang side-to-side anastomosis, dalawang mahigpit na saradong tuod ang unang ginawa sa mga bahagi ng bituka na konektado. Upang mabuo ang mga ito, ang libreng dulo ng bituka ay itinali at inilulubog sa isang tahi ng pitaka. Ang mga tuod ay nakaposisyon sa isoperistaltically na may kaugnayan sa bawat isa;
kanin. 7.67. Side-to-side interintestinal anastomosis pagkatapos ng pagputol ng maliit na bituka.
a – paggamot ng tuod ng bituka: paglulubog ng nakabenda na tuod sa isang tahi-tali ng pitaka; b – pagtahi ng posterior lips ng anastomosis na may tuluy-tuloy na nakapaligid na tahi; c – ang unang sandali ng paglalagay ng tahi sa mga nauunang labi ng anastomosis; d - pagtahi sa mga nauunang labi ng anastomosis gamit ang tahi ng Schmieden (furrier's); e – paglalapat ng pangalawang hilera ng nagambalang mga tahi ng Lambert sa mga nauunang labi ng anastomosis; e – pangkalahatang anyo gilid sa gilid anastomosis; tinatahi ang mga gilid ng transected mesentery.
Sa ganitong uri ng anastomosis walang panganib ng pagpapaliit, dahil ang lapad ng anastomosis ay hindi limitado sa diameter ng mga bituka na tinatahi at maaaring malayang ayusin.
Ang end-to-side anastomosis ay ginagamit kapag kumokonekta sa mga segment ng gastrointestinal tract ng iba't ibang diameters: sa panahon ng gastric resection at kapag kumokonekta sa maliit na bituka sa malaking bituka.
Mga operasyon sa tiyan
Ang operasyon ng pagbuo ng isang artipisyal na panlabas na gastric fistula ay tinatawag na gastrostomy. Ginagawa ito upang mabigyan ng nutrisyon ang pasyente. Ito ay ipinahiwatig para sa pagbara ng esophagus ng iba't ibang etiologies (burn, tumor) o para sa isang tumor ng cardiac na bahagi ng tiyan, kapag ang pagkain ay hindi makapasok sa mga bituka nang natural.
Ang isang tubular fistula ay nabuo sa pamamagitan ng paglikha ng isang kanal mula sa nauunang dingding ng tiyan, kung saan inilalagay ang isang goma na tubo, ang isang dulo nito ay nasa lukab ng tiyan, at ang isa ay inilabas.
Gastrostomy ayon kay Witzel. Ang ginamit na access ay isang transrectal left-sided laparotomy na 10 cm ang haba mula sa costal arch pababa (tingnan ang Fig. 7.62). Ang tiyan ay inalis sa sugat sa operasyon. Sa gitna ng distansya sa pagitan ng mas maliit at mas malaking mga kurbada, ang isang goma na tubo ay inilalagay sa kahabaan ng mahabang axis ng anterior wall upang ang gastric na dulo nito ay nakadirekta patungo sa fundus ng tiyan. Ang 6-8 seromuscular silk sutures ay inilalagay sa ibabaw ng tubo (katulad ng isang Lambert suture), pagkatapos itali kung saan ang tubo ay inilulubog sa dingding ng tiyan (Larawan 7.68).
kanin. 7.68. Gastrostomy ayon kay Witzel:
1 - paglikha ng isang seromuscular tunnel at paglulubog ng tubo sa purse-string suture;
2 - posisyon ng gastrostomy tube sa tiyan
Ang isang purse-string suture ay inilalagay sa proximal na tiyan sa gilid ng mga tahi. Ang dingding sa loob nito ay binuksan at sa pamamagitan ng nagresultang butas ang libreng dulo ng tubo ay ipinasok sa lumen ng tiyan. Ang suture ng tali ng pitaka ay hinihigpitan. 2-3 seromuscular sutures ang inilalagay sa ibabaw nito.
Dalawang seromuscular stay suture ang inilalagay sa dingding ng tiyan sa magkabilang panig ng tubo. Ang libreng dulo ng tubo at may hawak ay inilabas sa pamamagitan ng karagdagang paghiwa sa panlabas na gilid ng kaliwang rectus abdominis na kalamnan. Upang gawin ito, ang isang maliit na paghiwa ng balat ay ginawa gamit ang isang scalpel, ang natitirang malambot na mga tisyu ng dingding ng tiyan ay tinusok ng isang forceps o iba pang clamp, ang parehong mga may hawak at ang libreng dulo ng tubo ay nakuha nito, at sa pamamagitan ng butas na ginawa. , sila ay inilabas sa harap na dingding ng tiyan. Ang mga inalis na mga thread ay nag-aayos ng tubo sa balat.
Ang susunod na ipinag-uutos na hakbang para sa anumang uri ng gastrostomy ay gastropexy, ibig sabihin. pagtahi sa dingding ng tiyan sa panloob na ibabaw ng nauuna na dingding ng tiyan na may 4-5 na interrupted na tahi. Naghahain ito ng dalawang layunin: pag-aayos ng tiyan, bilang isang resulta kung saan hindi ito "madulas" mula sa tubo, at paghihiwalay ng gastrostomy channel mula sa libreng peritoneal na lukab. Ang sugat sa dingding ng tiyan ay tinatahi nang mahigpit.
Gastric resection. Ang pagputol, o bahagyang pagtanggal ng tiyan, ay ginagawa para sa mga ulser, malalawak na sugat at tumor ng organ. Kabilang sa maraming pagbabago ng mga gastric resection, ang pinakalaganap ay ang mga operasyong iminungkahi ni Billroth (mga opsyon I at II), at isang pinahusay na bersyon ng Billroth II - Hoffmeister-Finsterer na operasyon.
Sa unang opsyon (Billroth I) pagkatapos alisin ang bahagi ng tiyan, ang proximal stump, na may makabuluhang lumen, ay bahagyang natahi sa gilid ng mas mababang curvature, ngunit ang lugar sa gilid ng mas malaking curvature, na tumutugma sa laki sa diameter ng duodenum, ay naiwan na hindi sinulid. Ang isang end-to-end anastomosis ay isinasagawa sa pagitan ng tuod ng tiyan at duodenum (Larawan 7.69).
kanin. 7.69. Gastric resection ayon sa Billroth I (schematically)
Ang pamamaraan ay physiological, dahil lumilikha ito ng mga kondisyon para sa normal na paggalaw ng pagkain, at ang gastric mucosa ay konektado sa duodenal mucosa, gaya ng normal. Ang huling pangyayari ay hindi kasama ang pagbuo ng mga peptic ulcer ng anastomosis. Gayunpaman, hindi laging posible na dalhin ang tuod ng tiyan sa duodenum. Ang pag-igting ng mga dulo kapag lumilikha ng isang anastomosis ay hindi katanggap-tanggap, dahil ito ay humahantong sa pagputol ng mga tahi at pagkabigo ng anastomosis.
Sa pangalawang opsyon ng pagputol ( Billroth II) ang mga tuod ng duodenum at tiyan ay tinatahi nang mahigpit, at pagkatapos ay nilikha ang isang side-to-side gastrojejunal anastomosis. Ang isang loop ng jejunum ay dinadala sa tuod ng tiyan sa likod ng transverse colon sa pamamagitan ng isang butas sa mesocolon transversum (Larawan 7.70).
kanin. 7.70.
1 - gastric resection ayon sa Billroth II; 2 - gastric resection ayon kay Billroth II sa pagbabago ng Hoffmeister-Finsterer
Pagbabago ng pamamaraang ito ayon kay Hoffmeister-Finsterer ay binubuo sa katotohanan na ang gastroenteroanastomosis ay ginaganap sa dulo-sa-panig (ang dulo ng gastric stump ay tinatahi sa gilid ng pagbubukas sa maliit na bituka) sa isoperistaltic na direksyon.
Ang lapad ng lumen ay 5-6 cm Ang adducting dulo ng bituka ay tahiin na may 2-3 tahi sa tiyan na mas malapit sa mas mababang kurbada. Ang mga gilid ng mesocolon incision ay tinatahi sa tiyan sa paligid ng nilikha na anastomosis na may nagambalang mga tahi.
Sa pamamaraang ito, ang mga disadvantages ng pamamaraang Billroth I na nabanggit sa itaas ay inalis, ngunit mayroong isang unilateral na pagbubukod ng duodenum mula sa pag-andar ng gastrointestinal tract, na hindi physiological. Bilang karagdagan, ang pagkain sa pamamagitan ng adductive na dulo ng bituka ay maaaring pumasok sa duodenum, kung saan ito ay tumitigil at nabubulok. Upang maiwasan ito, kayumanggi iminungkahi na maglapat ng enteroenteroanastomosis sa pagitan ng adducting at efferent na dulo ng maliit na bituka.
Ang parehong layunin ay hinahabol ng operasyon ng Roux(Larawan 7.71).
kanin. 7.71. Gastric resection ayon sa Roux (schematically)
Gastrectomy- kumpletong pag-alis ng tiyan na may pagpapataw ng isang end-to-side esophageal-intestinal anastomosis. Ang operasyon ay pangunahing ginagawa para sa advanced na kanser sa tiyan. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang lymph node dissection ay dapat isagawa - kumpletong pag-alis ng buong lymphatic system ng tiyan.
Mga operasyon sa atay at bile ducts
Sa kaso ng pinsala sa atay, ang pangunahing gawain ay upang ihinto ang pagdurugo at pagtagas ng apdo. Para sa pag-access, ang diskarte ng Fedorov ay madalas na ginagamit - isang paghiwa sa kahabaan ng midline ng tiyan mula sa proseso ng xiphoid 2-3 cm pababa, pagkatapos ay ginawa sa kanang parallel sa costal arch (tingnan ang Fig. 7.62). Para sa mga kumplikadong sugat, ginagamit ang thoracoabdominal access.
Upang pansamantalang ihinto ang pagdurugo, maaari mong pindutin ang atay gamit ang iyong mga daliri at saglit (hindi hihigit sa 15 minuto) pisilin ang hepatoduodenal ligament sa pagitan ng hintuturo na ipinasok sa omental opening at ang hinlalaki, na nasa harap ng ligament.
Upang ganap na ihinto ang pagdurugo mula sa parenkayma ng atay, ang isang hugis-U o suture ng kutson ay inilapat, ang mga sisidlan sa sugat ay nakatali, at ang sugat ay tamponade. Kapag nag-aaplay ng hepatic suture, ginagamit ang isang karayom na may mapurol na dulo, na nagpapahintulot sa karayom na dumaan sa parenchyma ng organ nang hindi nakakagambala sa integridad ng mga daluyan ng dugo at mga duct ng apdo. Ang mga tahi ay karaniwang dumadaan sa omentum, na bumabalot sa atay. Ang paggamit ng isang omentum sa pedicle ay pumipigil sa pagputol ng mga tahi at tinitiyak ang hemostasis (Larawan 7.72).
kanin. 7.72.
1 - U-shaped sutures para sa ruptures ng atay sa pamamagitan ng omentum; 2 - U-shaped sutures na may mapurol na karayom sa pamamagitan ng omentum sa gilid ng atay
Pagputol ng atay. May mga atypical (marginal, wedge-shaped, transverse) at tipikal (anatomical) liver resections. Ginagamit ang mga marginal at wedge resection kapag kinakailangan upang alisin ang mga peripheral na lugar ng atay.
Ang mga tipikal na anatomical resection ay isinasagawa na isinasaalang-alang ang intraorgan na istraktura ng atay. Sa kasong ito, ang mga elemento ng Glissonian pedicle at ang hepatic veins ng inalis na bahagi ay preliminarily bandaged. May mga segmental liver resections, resection ng kanan at kaliwang halves ng atay (kanan at kaliwang hemihepatectomy), resection ng liver lobe (lobectomy).
Sa kasalukuyan, matagumpay na isinasagawa ang mga operasyon sa paglipat ng atay sa Russia at sa ibang bansa. Sa kasamaang palad, ang mga ito ay bihirang gumanap dahil sa kahirapan sa pagpili ng isang donor.
Cholecystectomy. Ang isang pahilig na paghiwa ng dingding ng tiyan ay ginawa 2 cm sa ibaba at parallel sa kanang costal arch (ayon kay Riedel-Kocher o Fedorov).
Cholecystectomy mula sa cervix, o retrograde(Larawan 7.73).
kanin. 7.73. Cholecystectomy mula sa cervix:
1 - paghihiwalay at ligation ng cystic artery at ugat; 2 - paglabas ng gallbladder mula sa kama; 3 - peritonization ng gallbladder bed
Ang atay ay itinaas pataas, ang duodenum ay binawi pababa, at ang gallbladder ay napalaya mula sa mga adhesion. Ang hepatoduodenal ligament ay naglalaman ng cystic, hepatic at common bile ducts. Sa tatsulok ng Cal, ang cystic artery ay matatagpuan at nakagapos. Dalawang ligature ang inilalagay sa ilalim ng cystic duct at una itong nakatali mula sa gilid ng gallbladder. Kung kinakailangan, ang cholangiography ay isinasagawa sa pamamagitan ng unligated na bahagi ng duct sa pamamagitan ng pagpasok ng catheter sa pamamagitan ng cystic duct sa karaniwang bile duct. Pagkatapos nito, ang bahagi ng terminal ay may benda cystic duct, umaatras ng 0.5 cm mula sa lugar ng pagkakatagpo nito sa karaniwang bile duct. Ang cystic duct ay tumawid sa pagitan ng mga ligature. Nahihiwalay ang gallbladder sa pamamagitan ng paghiwa ng peritoneum sa gilid ng mga gilid nito at paghihiwalay nito mula sa pinagbabatayan na mga tisyu sa mapurol at matalim na paraan. Ang bula ay tinanggal. Ang peritonization ng bladder bed at hepatoduodenal ligament ay isinasagawa. Mahalagang takpan ng peritoneum ang cystic duct stump.
Cholecystectomy mula sa fundus, o antegrade. Ang operasyon ay nagsisimula sa paghihiwalay ng gallbladder mula sa kama nito mula sa ibaba. Pagkatapos ay ang cystic artery ay ligated, ang lugar kung saan ang cystic duct ay dumadaloy sa common bile duct ay matatagpuan, at ang cystic duct ay pinag-ligat ng dalawang ligatures - mula sa gilid ng bladder neck at 0.5 cm ang layo mula sa lugar kung saan ang cystic duct. dumadaloy sa karaniwang bile duct. Ang pantog ay tinanggal, ang kama nito ay peritoneized.
Sa kasalukuyan, sa mga klinika na mayroong video endoscopic equipment, halos lahat ng operasyon ay isinasagawa sa apdo isinagawa sa laparoscopically, kadalasang nagsisimula sa cervix. Lamang sa sa mga bihirang kaso Para sa napakakomplikadong topographic-anatomical na variant ng kurso ng bile ducts o vessels sa hepatoduodenal ligament, ang operasyon ay nakumpleto mula sa karaniwang pag-access sa laparotomy.
Mga operasyon sa pali
Para sa mga solong mababaw na pinsala ng organ, inilalapat ang catgut mattress, hugis-U o mga tahi na pambalot. Upang maiwasang maputol ang mga suture thread, ang mga sintetikong lining o isang seksyon ng mas malaking omentum ay inilalagay sa ilalim ng mga ito. Kahit na may malaking pinsala sa pali, sinisikap nilang mapanatili ito sa pamamagitan ng pagsasagawa ng resection na may pambalot sa naputol na ibabaw na may omentum o isang muscle plate na nakahiwalay sa transverse abdominis na kalamnan. Tanging sa maraming malalim na pagkalagot ng pali at pinsala sa vascular pedicle ay ipinahiwatig ang splenectomy.
Splenectomy para sa splenic rupture. Access - upper midline laparotomy o oblique laparotomy incision sa kaliwang hypochondrium parallel sa kaliwang costal arch. Kapag naipon ang dugo sa peritoneal cavity bilang resulta ng splenic rupture, ang pangunahing gawain ay ang pag-access sa vascular pedicle at clamping ng splenic artery. Magagawa ito sa pamamagitan ng pagdaan sa butas na ginawa sa pagitan ng gastrocolic at gastrosplenic ligaments patungo sa vascular pedicle ng spleen. Hawakan ito gamit ang iyong mga daliri at pinipiga ang mga sisidlan, pagkatapos ay maingat na ihiwalay ang arterya na nakahiga sa pancreasplenic ligament at ang mga sanga nito na pumapasok sa hilum ng pali. Ang mga sanga ng arterya ay unang nakatali sa malakas na ligatures, at pagkatapos lamang ang mga ugat. Ang pangunahing trunk ng splenic artery ay hindi nakagapos upang maiwasan ang pagkagambala ng suplay ng dugo sa tiyan sa pamamagitan ng maikling gastric arteries at ang kaliwang gastroepiploic artery. Sa pamamagitan ng paghila sa pali pababa, ang diaphragmatic-splenic ligament ay kaya nauunat. Pagkatapos ng dissection nito, ang pali ay madaling ma-dislocate sa surgical wound. Ang maingat na hemostasis ay isinasagawa, lalo na sa lugar ng simboryo ng diaphragm. Ang pali ay pinaghihiwalay mula sa mga nauugnay na ligaments at posibleng adhesions at inalis. Ang kondisyon ng buntot ng pancreas, na kung minsan ay lumalapit nang napakalapit sa hilum ng pali, ay nasuri. Ang mga ligated na sanga ng splenic artery ay peritonize.
Ang operasyon ay maaaring maging mas kumplikado sa mga kaso ng splenomegaly, bagaman ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang ay pareho.
Mga operasyon sa pancreas
Operasyon acute pancreatitis nananatiling mahirap. Paraan kirurhiko paggamot Ang talamak na pancreatitis ay conventionally nahahati sa radical (bahagyang o kumpletong pancreatectomy) o palliative (necrosequestrectomy ng pancreas at mga nakapaligid na tisyu, maraming mga pamamaraan ng pagpapatuyo ng omental bursa, peritoneal cavity, retroperitoneal tissue laban sa background ng aktibong konserbatibong therapy). Sa kasalukuyan, ang kagustuhan ay ibinibigay sa pangalawang pangkat ng mga operasyon.
Ang pagpapatuyo ng omental bursa ay pinaka-maginhawang isinasagawa sa pamamagitan ng gastrocolic ligament sa avascular section nito. Upang lumikha ng isang mahusay na pag-agos ng exudate mula sa omental bursa at maiwasan ang pagkalat ng purulent na proseso sa iba pang mga bahagi ng peritoneal cavity, isang bursoomentostomy ay nilikha: isang permanenteng fistula ng omental bursa. Upang gawin ito, ang mga gilid ng gastrocolic ligament ay sutured sa parietal peritoneum.
Kung imposibleng makapasok sa omental bursa sa pamamagitan ng gastrocolic ligament para sa ilang kadahilanan, ang pag-access sa pamamagitan ng mesentery ng transverse colon ay ginagamit, at sa isang prolapsed na tiyan na may mga stretch ligament ng mas mababang omentum, ang pag-access sa itaas ng mas mababang curvature ng tiyan ay maaari.
Kapag ang retroperitoneal tissue ay nahawahan, ang extraperitoneal oblique lumbar (lumbotomy) incisions ay ginagamit, na ginagawang posible upang lumikha ng isang pag-agos ng purulent exudate at maiwasan ang pagkalat ng purulent na proseso sa peritoneal cavity. Kasabay nito, ang napakalaking muscular layer ng pader ng cavity ng tiyan mula sa rehiyon ng lumbar ay lumikha ng posibilidad ng matinding suppuration ng malambot na mga tisyu ng sugat.
Kamakailan, matagumpay na nagamit ang endoscopic (laparoscopic) na pagpasok ng drainage sa parehong omental bursa at sa retroperitoneal space. Ang mga bentahe ng pamamaraang ito ay halata: sa halip na malawak na traumatic incisions na may mataas na posibilidad ng suppuration ng surgical sugat, ang mga tubo ng paagusan ay inalis sa pamamagitan ng halos matukoy na mga butas sa dingding ng tiyan. Dapat asahan na habang ang mga ospital ay nagiging mas malawak na nilagyan ng video endoscopic na teknolohiya, mas madalas na gagamitin ang mga ganitong uri ng operasyon.
Mga sakit sa oncological ang pancreas, lalo na ang ulo nito, ay nangangailangan ng labis kumplikadong operasyon sa pag-alis ng hindi lamang ang pancreas, kundi pati na rin ang duodenum (pancreaticoduodenectomy). Ang ganitong operasyon ay hindi maaaring hindi sinamahan ng gastrojejunostomy, choledochojejunostomy at ilang enterojejunostomy.
Pagputol ng maliit na bituka
Ang pagputol o pagtanggal ng isang seksyon ng maliit na bituka ay isinasagawa sa kaso ng mga sugat, nekrosis sa mga kaso ng vascular strangulation at trombosis, at mga tumor.
Ang bituka na aalisin ay aalisin sa sugat at tinatakpan ng gasa. Ang mga hangganan ng pagputol ay dapat nasa loob ng bituka na hindi kasangkot sa proseso ng pathological. Ang bituka ay pinakilos, ibig sabihin, ang bahagi ng bituka na aalisin ay pinutol mula sa mesentery. Ang mesentery ay hinihiwalay sa pagitan ng mga clamp na inilapat dito. Ang resected na seksyon ng bituka ay naka-clamp na may mga bituka clamp. Pagkatapos ng pagtanggal ng bituka, isinasagawa ang isang end-to-end o end-to-side anastomosis (tingnan ang Fig. 7.67).
Appendectomy
Access. Bilang isang patakaran, ginagamit ang Volkovich-Dyakonov oblique variable access. Ang perirectal incision ni Lennander ay hindi gaanong karaniwang ginagamit (tingnan ang Fig. 7.62). Isang pahilig na paghiwa na 9-10 cm ang haba sa kanan lugar ng singit Ang nauunang dingding ng tiyan ay binubuksan sa bawat layer. Ang gitna ng paghiwa ay dapat nasa hangganan ng gitna at panlabas na ikatlong bahagi ng linya na nagkokonekta sa anterior superior spine ilium na may pusod (McBarney point). Pinutol nila ang balat, tisyu sa ilalim ng balat at mababaw na fascia. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan ay nakalantad at, gamit ang isang grooved probe o curved scissors, ito ay binabalatan mula sa mga kalamnan at pinutol sa buong haba ng balat na sugat patungo sa itaas at pagkatapos ay sa ibabang sulok nito (ang ang kalamnan ay hinihiwa sa itaas na sulok ng sugat). Gamit ang mapurol na gunting, ang panloob na pahilig at nakahalang na mga kalamnan ng tiyan ay dahan-dahang pinaghihiwalay kasama ang mga hibla ng kalamnan. Sa kasong ito, ang mga gilid ng sugat ng kalamnan ay matatagpuan halos patayo sa mga gilid ng paghiwa ng balat. Ang transversus abdominis fascia ay hinihiwa sa pamamagitan ng pag-angat nito gamit ang mga sipit. Ang peritoneum ay itinataas sa sugat sa anyo ng isang kono na may anatomical tweezers, sinuri upang makita kung anumang organ ang nakuha kasama nito, at pinutol ng gunting o scalpel. Ang mga gilid ng peritoneum ay hinawakan ng Mikulicz clamp, itinaas at ang peritoneum ay pinutol sa buong haba ng sugat.
Pag-alis ng cecum. Ang cecum ay matatagpuan, na ginagabayan ng kulay-abo na kulay nito, mga ribbons, kawalan ng mesentery at omental na mga proseso sa gilid ng kanang lateral sulcus. Hawakan ang cecum gamit ang iyong mga daliri gamit ang isang gauze napkin, maingat na alisin ito kasama ng apendiks mula sa paghiwa, takpan ito ng mga gauze napkin at magpatuloy sa bahagi ng operasyon na ginagawa sa labas ng peritoneal na lukab (Larawan 7.74).
kanin. 7.74. Mga yugto ng appendectomy:
1 - pag-alis ng cecum at apendiks; 2 - ligation ng mesentery; 3 - pagputol ng proseso mula sa mesentery; 4 - paglalagay ng purse-string suture sa paligid ng base ng proseso; 5 - ligation ng apendiks na may isang catgut ligature; 6 - pagputol ng proseso, pagproseso ng tuod nito; 7 - paglulubog ng tuod ng proseso sa purse-string suture; 8 - application ng isang Z-shaped seam
Pagputol sa mesentery ng proseso. Ang mesentery ng apendiks ay hinawakan ng isang clamp sa tuktok nito (15-20 ml ng isang 0.25% na solusyon ng novocaine ay maaaring ma-injected sa mesentery). Ang mga hemostatic clamp ay inilalapat sa mesentery ng apendiks, at ang mesentery ay pinutol.
Pag-alis ng proseso. Hilahin ang mobilized appendage pataas gamit ang clamp na inilagay sa mesentery sa tuktok nito, isang seromuscular purse-string suture ay inilalagay sa dingding ng cecum na may silk o nylon sa paligid ng base ng appendix. Ang tahi ay hindi mahigpit. Sa puntong ito, ang apendiks ay naka-clamp ng isang hemostatic clamp, pagkatapos ay ang clip ay tinanggal at ang apendiks ay nakatali sa catgut kasama ang nagresultang uka. Ang isang hemostatic clamp ay inilalapat sa itaas ng ligature na nakahiga sa base ng proseso, at sa pagitan nito at ng ligature ang proseso ay pinutol gamit ang isang scalpel at tinanggal. Ang mauhog lamad ng tuod ng apendiks ay ginagamot ng isang alkohol na solusyon ng yodo, ang mga dulo ng thread ng catgut ay pinutol at ang tuod ay inilulubog sa lumen ng cecum gamit ang isang naunang inilapat na purse-string suture. Hawakan ang mga dulo ng hinihigpit na tahi ng pitaka, lagyan ng isang hugis-Z na tahi at higpitan ito pagkatapos putulin ang mga dulo ng tahi ng pitaka. Pagkatapos ay pinutol ang mga dulo ng mga thread ng Z-stitch.
Ang cecum ay maingat na inilulubog sa peritoneal cavity. Ang lukab ng tiyan ay sarado sa mga layer. Ang parietal peritoneum ay tinatahi ng tuluy-tuloy na tahi. Ang mga gilid ng mga kalamnan ay pinagsama sa 2-3 na interrupted sutures. Ang aponeurosis ng panlabas na pahilig na kalamnan ng tiyan, pati na rin ang balat, ay tinahi ng mga naputol na suture ng sutla.
Naka-on modernong yugto Sa pag-unlad ng operasyon, ang mga appendectomies ay lalong ginagawang laparoscopically. Ang pangkalahatang pamamaraan ng operasyon ay ipinapakita sa Fig. 7.75.
kanin. 7.75. Mga yugto ng laparoscopic appendectomy:
1 - mga punto ng pagpasok ng mga laparoport sa pamamagitan ng anterior wall ng tiyan; 2 - pag-aayos ng dulo ng apendiks; 3 - dissection ng mesentery gamit ang isang diathermocoagulator; 4 - pag-clamping sa base ng proseso gamit ang isang staple at paglalapat ng pangalawang ligature sa inalis na bahagi ng proseso; 5 - pagputol ng apendiks; 6 - paglulubog ng inalis na proseso sa isang plastic bag; 7 - pag-alis ng sac na may apendiks sa pamamagitan ng laparoport; 8 - pag-alis ng isang malaking dami ng pouch sa pamamagitan ng isang karagdagang mini-incision sa anterior na dingding ng tiyan (ayon sa mga indikasyon)
Hindi natural (artipisyal) anus ( anus praeternaturalis)
Ang isang hindi natural (artipisyal) na anus ay pansamantalang inilalagay sa kaso ng mga pinsala sa tumbong upang lumikha ng pahinga para dito, inilihis sa pamamagitan ng stoma dumi palabas lamang, hindi kasama ang kanilang pagpasok sa distal colon. Ang operasyong ito ay karaniwang ginagawa sa sigmoid colon. Matapos gumaling ang sugat, ang artipisyal na anus ay tinanggal sa pamamagitan ng karagdagang operasyon.
Ang isang permanenteng artipisyal na anus ay inilalapat para sa mga di-maandar na mga bukol ng tumbong o sa panahon ng pagkaubos nito (Larawan 7.76).
Pamamaraan ni Maydl.
kanin. 7.76. Mga yugto ng paglalagay ng pansamantalang hindi natural (artipisyal) na anus:
1 - left-sided oblique variable incision ng anterior abdominal wall; 2 - ang isang loop ng sigmoid colon ay tinanggal at dinala sa isang lalagyan ng gauze; 3 - ang mga gilid ng parietal peritoneum ay sutured sa balat na may nagambala sutures; 4 - pagbuo ng isang "spur"; 5 - suturing ang bituka pader sa parietal peritoneum na may kulay-abo-serous sutures; 6 - linya ng dissection ng dingding ng bituka; 7 - pagtahi ng bituka mucosa sa balat
Ang isang paghiwa ng balat na 10-12 cm ang haba ay ginawa sa kaliwa, parallel at 2 transverse na mga daliri sa itaas ng projection ng inguinal ligament, tulad ng sa panahon ng appendectomy. Naabot nila ang peritoneal cavity sa mga layer. Ang sigmoid colon ay matatagpuan at ang isang gauze strip ay dumaan sa butas sa mesentery nito at kinuha gamit ang isang clamp.
Maliit na bituka- plot digestive tract sa pagitan ng tiyan at malaking bituka. Nahahati ito sa tatlong seksyon - duodenum, jejunum at ileum. Ang simula at dulo ng bituka ay naayos ng ugat ng mesentery sa posterior wall ng cavity ng tiyan. Tinitiyak ng natitirang bahagi ng mesentery ang kadaliang kumilos at posisyon nito sa anyo ng mga loop. Ang mga ito ay may hangganan sa tatlong panig ng mga seksyon ng malaking colon; mula sa itaas - transverse colon, sa kanan - pataas, sa kaliwa - pababang, nagiging sigmoid. Ang mga bituka na loop sa lukab ng tiyan ay matatagpuan sa ilang mga layer, ang ilan ay mababaw, sa pakikipag-ugnay sa mas malaking omentum at ang nauuna na dingding ng tiyan, ang iba ay malalim, na katabi ng posterior wall. Ang gilid ng maliit na bituka na nakakabit sa mesentery ay tinatawag na mesenteric, ang kabaligtaran ay tinatawag na libre. Sa kahabaan ng mesenteric margin sa pagitan ng mga layer ng mesentery mayroong isang makitid na strip na hindi sakop ng peritoneum.
Mga tahi kapag inilapat anastomoses ng bituka sa lugar na walang peritoneum, ang mga ito ay marupok, na isinasaalang-alang kapag nagsasagawa ng peritonization ng lugar na ito. Ang projection papunta sa nauuna na dingding ng tiyan ay tumutugma sa mga rehiyon ng celiac at hypogastric. Ang duodenum-jejunal flexure ay karaniwang mahusay na tinukoy. Para makahanap ng flex. duodenojejunalis ay gumagamit ng pamamaraan ni Gubarev - mas malaking omentum na may nakahalang colon binawi pataas; pumunta sila sa kahabaan ng mesentery sa gulugod at dumudulas ito sa kaliwa, kinukuha ang una, naayos, loop ng maliit na bituka. Upang matukoy ang mga afferent at efferent na mga loop, ginagamit ang pamamaraang Wilms-Gubarev - ang bituka na loop ay naka-install kasama ang ugat ng mesentery, i.e. mula sa itaas hanggang sa ibaba, mula kaliwa hanggang kanan. Sa kasong ito, ang adducting dulo ay matatagpuan sa kaliwa at sa itaas, at ang efferent dulo ng bituka ay matatagpuan sa kanan at ibaba.
Mga anomalya sa pag-unlad ng maliit na bituka- atresia, stenosis, congenital dilatation ng maliit na bituka, mga sakit sa pag-ikot ng bituka, atbp. Meckel's diverticulum - protrusion ng maliit na bituka bilang resulta ng patolohiya ng reverse development ng vitelline duct. Extraorganic sistema ng arterya kinakatawan ng sistema ng superior mesenteric artery, mga sanga nito, mga arcade at vasa recta. Ang superior mesenteric artery ay nagmumula sa aorta ng tiyan sa antas ng unang lumbar vertebra. Sa ilang mga kaso, maaaring i-compress ng superior mesenteric artery ang duodenum, na nagiging sanhi ng arteriomesenteric obstruction. Mula dito, sa ibabang gilid ng pancreas, ang mas mababang anterior at posterior pancreaticoduodenal arteries ay umaalis. Ang mga sanga ng maliit na bituka ay nahahati sa jejunal arteries at ileoitestinal arteries. Ang bawat isa sa kanila ay naghahati at nagbibigay ng dugo sa isang limitadong seksyon ng bituka - pataas at pababa, na anastomose sa bawat isa, na bumubuo ng mga arko (arcade) ng unang pagkakasunud-sunod. Ang mga bagong sanga ay umaabot mula sa kanila sa malayo, na bumubuo ng mga arcade ng pangalawang pagkakasunud-sunod, atbp.
Ang huling hilera ng mga arcade ay bumubuo ng isang parallel o marginal na sisidlan, kung saan ang mga direktang sisidlan ay umaabot, na nagbibigay ng dugo sa lugar ng bituka. Ang mga ugat ng maliit na bituka ay nagsisimulang mabuo mula sa mga tuwid na ugat patungo sa isang sistema ng mga venous arcade. Ang lahat ng mga ugat ay nagsasama upang bumuo ng superior mesenteric vein.
