Pahina 8 ng 25

"Tulad ng isang basking panter, inihiga niya ang kanyang ulo sa liko ng duodenum, iniladlad ang kanyang manipis na katawan sa aorta, na nagpatulog sa kanya ng mga sinusukat na paggalaw, at walang ingat na inilihis ang kanyang buntot sa pintuan ng pali. Kung paanong ang maganda at mahiyaing mandaragit na ito ay maaaring hindi inaasahang magdulot ng hindi na mapananauli na pinsala, gayundin ang pancreas. Maganda, parang anghel sa langit, parang tuso at masamang demonyo” - prof. Golubev.
Anatomy at pisyolohiya. Pan - buo, creas - karne (lahat ay gawa sa karne). Ang pancreas (PG) ay bubuo mula sa tatlong primordia: dalawang ventral at isang dorsal. Sa 4-5 na linggo ng pag-unlad ng intrauterine, ang isang malapit na koneksyon sa duodenum at karaniwang bile duct ay maaaring masubaybayan. Nakahiga sa likod ng tiyan sa antas ng L1 - L2. Haba 15-23 cm, taas - 3-6 cm, timbang 70-150 g. May ulo na may hugis-hook na proseso, isang leeg (ang makitid na bahagi sa site ng pagdaan ng mga daluyan ng dugo), isang katawan at isang buntot. Walang malinaw na kapsula.
Klinikal na kahalagahan ng anatomical na mga tampok:

• malapit na embryologically tinutukoy na koneksyon ng ulo at duodenum;
• bahagi ng karaniwang bile duct ay dumadaan sa ulo ng pancreas (jaundice);
• lokasyon ng retroperitoneal (laging retroperitoneal na reaksyon hanggang sa phlegmon);
• posterior solar plexus (irradiation posteriorly at relief sa lahat ng apat);
• ay nakikipag-ugnayan sa pinakamalaking sanga ng aorta at mga tributaries ng portal vein (arrosive bleeding);
• na may patolohiya ng buntot - splenomegaly;
• sa pagitan ng prerenal fascia at pancreatic fascia mayroong isang layer ng maluwag na hibla (ang katawan at buntot ay madaling mapakilos);
• ang ugat ng mesocolon ay namamalagi sa nauunang ibabaw ng pancreas (ang colon paresis ay nangyayari mula sa pinakadulo simula ng panreatitis).

Ang pancreas ay isang halo-halong glandula ng pagtatago: ang seksyon ng endocrine ay kinabibilangan ng mga islet ng Langerhans, ang seksyon ng exocrine ay binubuo ng mga pancreatocytes na pinagsama sa acini.
Exocrine function: ecbolic (tubig hanggang 1-4 l/araw); paggawa ng 20 enzymes at proenzymes; pagtatago ng mga electrolytes (neutralisasyon ng gastric juice at paglikha ng isang alkaline na kapaligiran).
Mga function ng endocrine: amylolysis (a-amylase - polysaccharides); proteolysis (ang trypsinogen ay na-convert sa trypsin sa duodenum); lipolysis; nucleolysis (ribonuclease, deoxyribonuclease).
Pagkatapos kumain, ang pagtatago ay tumatagal ng 3 oras. Ang mga matigas, makapal at mataba na pagkain ay pinananatili nang mas matagal at ang mga panrcea ay nagtatago ng mas matagal.
Acute pancreatitis - aseptic na pamamaga ng pancreas ng uri ng demarcation, na batay sa pancreatic necrobiosis at enzymatic autoaggression na may kasunod na nekrosis at dystopia ng glandula at ang pagdaragdag ng pangalawang purulent na impeksiyon(V.S. Savelyev, 1986).
Sa paglipas ng 25 taon, ang insidente ay tumaas ng 40 beses. Edad 30-50 taon. Ang postoperative mortality ay 30-60%. Ang dami ng namamatay sa mga pasyente na may acute necrotizing pancreatitis ay mula 20 hanggang 70%.
Etiopathogenesis. Ang talamak na pancreatitis ay isang polyetiological disease, ngunit monopathogenetic. Ang kakanyahan ay depressurization ng ductal system, sanhi ng intraductal hypertension at direktang pinsala sa mga pancreatocytes, na humahantong sa napaaga na pag-activate ng mga enzyme sa glandula. Sa eksperimento, ang mga epithelial rupture sa lugar ng mga ductoacinar junction ay nangyayari na sa 40 cm ng haligi ng tubig.
1. Mga salik na mekanikal ( pinsala sa makina iba't ibang anatomical na istruktura):

• trauma sa pancreatocytes dahil sa intraductal hypertension (mga bato, stenosis ng dingding ng tiyan, polyp, ERCP, diverticulitis ng papillary localization);
• reflux (biliary-pancreatic, duodenopancreatic na may duodenal hypertension);
• direktang trauma (mekanikal, kemikal, intraoperative).

Ang teorya ng microcholedocholithiasis sa mga pasyente (strangulation ng maliliit na bato sa urinary tract) ay lohikal, bagaman mahirap patunayan.
2. Neurohumoral factor: stress, hormone therapy, nutritional pathology (obesity!), pagbubuntis, hypercalcemia, hypertriglyceridemia.
3. Toxicallergic na mga kadahilanan : impeksyon (virus), allergy, gamot, alak at mga kahalili, pagkalason, endogenous na pagkalasing.
Bagama't biglang nagsimula, may background - Mondor. Mayroong halos dalawang dahilan: cholelithiasis at pag-inom ng alkohol.
Ang kadahilanan na direktang nag-uudyok ng pag-atake ay anumang bagay na nagiging sanhi ng paggawa ng pancreatic juice: bukas-palad na pagtanggap mga pagkain (mataba, pinirito), pagpapasigla ng gamot ng pancreatic secretion (prozerin, pilocarpine, secretin, pancreazimin).
Teorya ng pathogenesis ay batay sa tatlong probisyon (V.S. Savelyev, 1986):
1. Ang nangungunang papel ng mga biochemical disorder ng lipolysis at proteolysis (na may intraacinar activation ng mga enzyme sa ilalim ng impluwensya ng cytokinase).
2. Pangunahing aseptiko ang foci ng nekrosis.
3. Ang pancreatogenic toxemia ay humahantong sa malalalim na paglabag central at peripheral hemodynamics at multiple organ failure.
Genesis ng pagkalasing.
Pangunahing mga kadahilanan ng pagsalakay - pagpasok sa dugo ng activated pancreatic enzymes.
Pangalawang salik ng pagsalakay - activation na may pakikilahok ng trypsin ng kallikrein-kinin system ng dugo at mga tisyu, pagpapalabas ng mga libreng kinin (bradykinin, histamine, serotonin). Ito ay nagpapakita ng sarili bilang isang katangian ng sakit na sindrom at nadagdagan ang vascular permeability. Pag-activate ng lipid peroxidation na may pagbaba sa proteksyon ng antioxidant ng tissue.
Tertiary factor ng agresyon - ischemic toxins (myocardial depression factor).
Ang mga kadahilanan ng pagsalakay at mga lason ay pumapasok sa pamamagitan ng portal vein at thoracic lymphatic duct. Ang mga unang target na organo ay: atay, baga, pagkatapos ay puso, central nervous system, bato. Nabubuo ang multiple organ failure syndrome.
Ang ruta kung saan ang impeksyon ay naililipat sa sterile pancreatic necrosis ay ang pagsasalin ng bituka bacteria.
Mga panahon ng morphogenesis:
Ang panahon ng pagbabago at pagbuo ng nekrosis (bilang karagdagan sa pinsala sa mga pancreatocytes, ang matinding exudation ay nangyayari sa retroperitoneal space at ang peritoneal cavity).
Ang panahon ng perifocal inflammation ay unang aseptiko, pagkatapos ay septic (mula sa bituka at sa panahon ng operasyon).
Ang panahon ng pagsasauli (karaniwang hindi kumpleto sa bahagyang pagpapanumbalik ng exo- at mga function ng endocrine).
Pag-uuri(klinikal at morphological):
Mga anyo: edematous pancreatitis (abortive pancreatic necrosis),
matabang pancreatic necrosis,
hemorrhagic pancreatic necrosis (generalization ng proseso dahil sa pinsala sa mga istruktura ng protina ng stroma sa pamamagitan ng activated proteolytic enzymes).
Ang talamak na pancreatitis ay isang yugto ng sakit:

• yugto ng pancreatic colic at shock;
• yugto ng maagang endogenous intoxication;
• yugto ng pangkalahatang nagpapasiklab na pagbabago;
• yugto ng lokal na purulent-inflammatory na pagbabago.

Sa isang kumperensya sa Atlanta (1992), apat na pangunahing anyo ng talamak na pancreatitis ang natukoy, na prayoridad na ginagamit ngayon, habang tinutukoy nila ang mga modernong taktika:

• edematous interstitial pancreatitis (75 - 80%: kung saan 30% - mga bato sa apdo, 50% - alkohol);
• talamak na necrotizing (necrotizing) pancreatitis - 20%;
• pancreatic abscess (upang makilala mula sa nahawaang nekrosis);
• Ang subacute pancreatic pseudocyst ay bubuo sa 3-5 na linggo.

Bilang karagdagan, ang proseso ay naiiba sa pamamagitan ng lokalisasyon at daloy.
Sa pamamagitan ng lokalisasyon: capitate, caudal, total.
Ayon sa daloy: 1) abortive (interstitial o edematous); 2) mabagal na progresibo (mataba panreonecrosis); 3) mabilis na progresibo (hemorrhagic pancreatic necrosis); 4) mabilis ang kidlat.
Klinika. sakit - palagiang sintomas. Nagsisimula bigla sa pancreatic colic. Mula sa pinakaunang sandali ito ay napakatindi, nakakatakot, malupit. 6% lamang ang may katamtamang pananakit. Sa 10%, ang sakit ay humahantong sa pagbagsak. Posterior irradiation ng 65%. Halos hindi ito lumalala sa pag-ubo o paghinga ng malalim.
suka - tuloy-tuloy. Maramihan. Hindi nito pinapagaan ang kondisyon, ngunit pinapataas pa ang sakit (dahil sa pagtaas ng presyon sa ductal system dahil sa pagtaas ng intra-abdominal pressure). Sa pagsali erosive gastritis- pagsusuka ng coffee ground.
Iba pang mga mekanismo ng pagsusuka: progresibong paresis ng bituka (sa mga araw 5-7) at ang pagkakaroon ng mataas na bituka na sagabal (pagkatapos ng 8-12 araw) dahil sa compression ng duodenum sa pamamagitan ng infiltrate ng ulo ng pancreas. Ang kakaiba ng naturang pagsusuka ay ang kawalan ng paunang pagduduwal.
Mga palatandaan ng pancreatogenic toxemia: pagkabigla, takot, pagbabago sa mga tampok ng mukha, igsi ng paghinga, tachycardia, pagbagsak, tuyong dila. Mga pagbabago sa katangian sa kulay ng balat (pallor, jaundice, cyanosis, vascular spots, marbling, acrocyanosis). Bumangon ang mga ito at naabot ang kanilang pinakamalaking kalubhaan sa unang 5 araw mula sa simula.
Layunin na datos naantala dahil sa malalim na lokasyon ng glandula.
Pagdurugo ng tiyan dahil sa paresis ng nakararami sa transverse colon. Masakit na pag-igting sa epigastrium. Pananakit sa kaliwa o kanang lumbocostal angle (Mayo-Robson symptom). Sa mataba na pancreatic necrosis, ang isang masakit na infiltrate ay maaaring palpated sa epigastrium at kaliwang hypochondrium (3-5 araw mula sa simula). Mga cyanotic spot sa balat ng tiyan at limbs (Mondor's sign), petechiae sa paligid ng pusod, sa mga bahagi ng buttock dahil sa mga sugat mga peripheral na sisidlan(sintomas ni Grunwald).
Ang mga pasyente ay natatakot sa palpation - Mondor. "Goma" na tiyan dahil sa nakahiwalay na pamamaga ng transverse colon.
Mga sanhi ng jaundice: 1) karaniwang mga bato sa bile duct, 2) pamamaga ng ulo ng pancreas, 3) nakakalason na hepatitis.
Ang mga phenomena ng kabiguan ng cardiovascular, respiratory, hepatic-renal at endocrine system ay mabilis na umuunlad.
Kaya tipikal para sa talamak na pancreatitis psychotic mga karamdaman dahil sa pagkalasing sa utak, na maaaring ituring na tipikal na sintomas nito. Nangibabaw ang delirious syndrome, na binubuo ng isang disorder ng kamalayan, may kapansanan na oryentasyon sa oras at lugar. Matalim na motor at pagsasalita pagkabalisa, takot, pagkabalisa, guni-guni. Maaaring mangyari ang pagbawi nang sabay-sabay sa mga sakit sa somatic, ngunit maaaring maantala. Kabigatan mga karamdaman sa pag-iisip ay hindi palaging tumutugma sa antas ng pagkasira ng glandula. Ang mga ito ay pinalubha ng background, madalas sa pamamagitan ng paunang kakulangan ng cerebrovascular.
Thrombohemorrhagic syndrome - ang pangunahing klinikal at laboratoryo na epekto ng pancreatic aggression sa talamak na pancreatitis. Mga dahilan: pag-iwas sa mga pancreatic enzymes sa dugo, malalim na microcirculation disorder, hypoxia at acidosis, immune aggression sa anyo ng complement activation, nadagdagan ang pagbuo ng mga immune complex, ang hitsura ng isang makabuluhang bilang ng T-killer lymphocytes.
Nailalarawan sa pamamagitan ng kalubhaan mula sa mga unang oras. Ang kakanyahan ay nagkakalat ng hypercoagulation at pagbuo ng fibrin. Lumalala ang mga microcirculation disorder at nagiging mas mahirap ang palitan ng cell. Napakabilis, ang pool ng mga coagulants at antiplasmins ay naubos at ang yugto ng hypercoagulation ay nagiging coagulopathy ng pagkonsumo na may pagbuo ng thrombocytopenia. Bilang isang resulta, ang intravascular coagulation ay pumipigil sa hemostasis. Kaayon ng mga protease, na nakakaapekto sa mga protina basement lamad vascular wall, makabuluhang taasan ang pagkamatagusin nito - karaniwang mga pagdurugo ng isang unibersal na kalikasan.
Klinika ng thrombohemorrhagic syndrome: nadagdagan ang trombosis ng mga daluyan ng dugo sa mga lugar ng pagbutas, mga pagdurugo sa lugar ng pagbutas dahil sa kasunod na pag-unlad ng coagulopathy ng pagkonsumo.
Paggamot ng thrombohemorrhagic syndrome: Pang-iwas na paggamit ng mga reomodifier (reopoliglucin, neorondex) at disaggregants (dipyridamole), mga gamot na nakakaapekto sa microcirculation (trental, agapurin, heparin sa mga prophylactic na dosis). Ang mga low molecular weight na heparin ay nangangako.
Sa yugto ng hypercoagulation na may pinsala sa baga, atay, at utak, therapeutic doses ng heparin na may fibrinolysis activators (teonicol, complamin, nicotinic acid).
Sa yugto ng pagkonsumo ng coagulopathy, pagsasalin ng mga coagulants (katutubong plasma, cryoprecipitate, fibrinogen), masa ng platelet, etamsylate hanggang sa 1.5 g / araw.
Mga pamantayan na nagpapalubha sa pagbabala ng pancreatitis.
Klinikal: kawalan o hindi tipikal na lokalisasyon ng sakit, lagnat hanggang 38 pataas, pagkakaroon ng infiltrate sa epigastrium, cyanosis, tuyong balat, edema lower limbs, mga komplikasyon (peritonitis, pagdurugo, sagabal, encephalopathy, coma, cardiovascular failure), ang presensya malalang sakit(diabetes mellitus, hypertension, ischemic disease, talamak na pulmonya, talamak na pyelonephritis, collagenosis, hepatitis, cirrhosis sa atay).
Mga pagsusuri sa laboratoryo: leukocytosis 15·109/l pataas, isang matalim na pagbaba sa diastase ng ihi, hyperglycemia 12 mmol/l pataas, hypoproteinemia 60 g/l, natitirang nitrogen 42.8 mmol/l pataas, hyperbilirubinemia na higit sa 30 µmol/l; pagtaas sa ALT at AST na higit sa 1.0, aktibidad ng ALT higit sa 6 na beses, aktibidad ng serum LDH 4 beses, antas ng urea sa dugo higit sa 17 mmol/l, calcium sa ibaba 1.75 mmol/l - mga indikasyon para sa operasyon (kung mas mababa sa 1, 5 mmol/ l ay isang ganap na hindi kanais-nais na pagbabala).
Mga diagnostic.
Mga gawain sa diagnostic: 1) pagtatatag ng pancreatitis; 2) pagkakakilanlan ng mga pasyente na may pagbuo ng pancreatic necrosis; 3) pagpapasiya ng impeksyon ng pancreatic necrosis.
Ang klinikal na diagnosis ay isang priyoridad. Ang pananakit sa rehiyon ng epigastric, na pinalala ng palpation, na may posterior at nakapaligid na pag-iilaw, at pagsusuka na hindi nagdudulot ng kaluwagan ay mapagkakatiwalaang matukoy ang diagnosis. Ang amylasemia at amylasuria ay nakumpirma. Mga modernong biochemical marker: CPR (higit sa 120 mgdL), LDH (higit sa 270 U), PMN-elastase (higit sa 15 U).
Ang pamantayan para sa necrotizing pancreatic necrosis ay ang kalubhaan ng intoxication syndrome, pati na rin ang mga sintomas mula sa cavity ng tiyan: bloating itaas na mga seksyon na may mga sintomas ng paresis ng bituka.
Ang impeksyon ay itinatag sa pamamagitan ng pagtatala ng mga klinikal at paraclinical na tagapagpahiwatig ng proseso ng septic.
Mga diagnostic sa ultratunog. Mga direktang palatandaan ng talamak na pancreatitis: isang pagtaas sa lahat ng laki ng glandula, malabong mga contour, heterogeneity ng parenchyma, nabawasan ang density ng echo, diagnosis ng patolohiya biliary tract, pagbubuhos sa omental bursa. Hindi direktang mga palatandaan: ang pagkakaroon ng pagbubuhos sa lukab ng tiyan, isang pagtaas sa puwang ng retrogastric, ectasia ng mga duct ng apdo, gastrointestinal paresis.
Mga palatandaan ng pagkawasak: heterogeneity ng echostructure at ang pagkakaroon ng mga tahimik na lugar, malabo na mga contour, isang pagtaas ng mga contour sa paglipas ng panahon, ang pagkakaroon ng pagbubuhos sa lukab ng tiyan.
Sa mga huling yugto, ang pagsusuri sa ultrasound ng isang pagbuo ng cyst ay may kaugnayan.
Sinusuri ng CT (kabilang ang spiral) ang nekrosis ng glandula at peripancreatic tissue na may katumpakan na 85-90%. Ang presensya at magnitude ng nekrosis ay tinutukoy sa 90% sa pamamagitan ng contrast-enhanced CT.
Ang biopsy ng pinong karayom ​​sa ilalim ng ultrasound ay nagpapakita ng impeksiyon ng nekrosis (100% na pagtitiyak ) - ang pangunahing indikasyon para sa operasyon.
Pancreatography at papillotomy. Ipinakita ng mga modernong pag-aaral na ang pag-alis ng mga bato sa bile duct sa pamamagitan ng papillotomy ay may kapaki-pakinabang na epekto sa kurso ng biliary pancreatitis. Ang pancreatography ay maaaring isagawa sa loob ng 6 hanggang 12 oras mula sa pagsisimula ng mga sintomas upang matukoy ang mga pagbabago sa ductal o mga abala sa pag-agos sa dorsal ductal system. Inirerekomenda ang paglalagay ng mga stent upang makontrol ang pamamaga. Hindi ito kinakailangan sa mga kaso ng halatang alkohol na pancreatitis at ang kawalan ng mga bato sa bile duct.
Laparoscopy nagpapakita ng:

• mga plake ng steatonecrosis sa peritoneum;
• serous infiltration ("vitreous edema") ng mga tisyu na katabi ng glandula, mas malaki at mas maliit na omentum;
• ang likas na katangian ng peritoneal exudate (serous o hemorrhagic) at ang transparency nito (transparency ay nagbabago mula sa katapusan ng 1 linggo);
• pagtulak pabalik ng tiyan at pag-umbok ng gastrocolic ligament;
• tumaas na panahunan apdo.

Paggamot.
Karamihan sa mga pasyente ay dumaranas ng banayad hanggang katamtamang sakit at kadalasang gumagaling. Ang pancreatic necrosis ay kumplikado sa 20-30% ng mga kaso. Pag-iwas sa droga Ang pancreatic necrosis ay hindi pa posible. "Ang pancreas ay isang organ na hindi maasahan" - Zollinger.
Noong 1894, ipinahayag ni Korte ang ideya ng priyoridad ng operasyon sa paggamot ng pancreatitis. Ngunit, marahil, sa walang emerhensiyang sakit ay nagkaroon ng madalas na pagbabago sa magkasalungat na mga estratehiya paggamot sa kirurhiko.
Kapag isinasaalang-alang ang kirurhiko paggamot ng pancreatitis, at dapat lamang nating pag-usapan ang tungkol sa necrotizing pancreatitis, mahalagang tandaan na ang bukas na mga klasikal na interbensyon at pagpapatapon ng tubig na may mga tampon ay hindi maiiwasang humantong sa impeksyon sa lukab ng tiyan at retroperitoneal na espasyo na may malubhang impeksyon sa ospital (ito ang problema ay pinalala sa mga ospital ng Russia). Kasabay nito, ang lugar ng impeksyon bilang isang resulta ng mga operasyon ay hindi maiiwasang lumalawak. Bilang resulta, ang detoxifying effect ng operasyon ay mabilis na napalitan ng generalization nakakahawang proseso. Susunod sa maagang panahon sakit, ang pasyente ay nakakaranas ng isang estado ng endo nakakalason na pagkabigla at mas mahina sa operational aggression.
Sa kasalukuyan, ang isang aktibong konserbatibong diskarte na may mga naantalang operasyon ay dapat kilalanin bilang priyoridad para sa malawakang paggamit. Ito ay batay sa makapangyarihan masinsinang pagaaruga, kabilang ang detoxification sa circulatory at mga sistemang lymphatic, antibacterial therapy, paggamot ng bituka failure syndrome upang mapawi ang translocation ng bituka flora, pagwawasto ng organ at system failure. Ang kirurhiko paggamot na may ganitong opsyon sa diskarte ay naantala hangga't maaari. pangmatagalang panahon. Ang ganitong masinsinang therapy ay madalas na umiiwas sa mga lokal at sistematikong komplikasyon. Sa organisasyon, ang mga pasyente ay dapat gamutin kaagad pagkatapos matanggap ng mga espesyalista sa resuscitation na may dynamic na pangangasiwa ng isang siruhano.
Konserbatibong paggamot:

• pagpapanumbalik ng sentral na sirkulasyon. Para sa edematous form, 2-4 liters bawat araw ay sapat, para sa malubhang anyo - 6-10 liters. Sa huling kaso, ang karagdagang 500-1000 ml ng 5% albumin o plasma ay mahalaga dahil sa makabuluhang pagkawala ng protina;
• gutom;
• parenteral nutrition pagkatapos ng 24 na oras kung inaasahan ang pangmatagalang paggamot. Ang enteral nutrition ay unti-unting nagsisimula sa mga pagkaing mababa ang taba;
• pampawala ng sakit. Ang mga banayad na reklamo ay napapawi sa pamamagitan ng pagsasama ng antispasmodics sa peripheral analgesics. Sa kaso ng kakulangan, ginagamit ang centrally acting analgesics (tramal). Sa ikatlong yugto, ang mga gamot ay inireseta. Para sa mahabang panahon matinding sakit- epidural anesthesia.

Glucose novocaine mixture (25 ml ng 2% novocaine solution sa 400 ml ng 5% glucose solution), novocaine blockades.
Relief ng spasm upang mapawi ang intraductal hypertension at vasoconstriction: nitroglycerin, platiphylline, noshpa.
Antiemetics: dimetpramide, torekan, metaclopramide (cerucal, raglan), permanenteng tubo sa tiyan.
Isang pagsisiyasat sa tiyan sa malubhang anyo na may halatang kapansanan sa motility. Gastric lavage upang maalis ang pinagmumulan ng humoral stimulation ng pancreas (tubig +4-+6°C para sa 2-4 na oras, 2 beses sa isang araw).
Pagpapasigla ng mga bituka (huwag gumamit ng proserin!): novocaine 0.25% 100-200 ml + sorbitol 20% 100-200 ml i.v.
Protease inhibitors: = contrical pagkatapos ng 4 na oras (40-60 thousand units kada araw sa banayad na anyo, 100 libong mga yunit. - para sa malubhang)
= E-AKK - 150 ml ng 5% na solusyon pagkatapos ng 4-6 na oras,
= 5 FU - 15% mg/kg body weight bawat araw (3-4 ampoules 750 - 1000 mg IV - 3 araw).
Reseta ng protease inhibitors at pagsugpo sa droga ng pancreatic secretion sa panahon ng internasyonal mga klinikal na pagsubok natuklasang hindi epektibo. Ang mga pagsisikap na "pakalmahin" ang glandula na may gamot (glucagon, somatostatin, atropine, calcitonin, carbonic anhydrase inhibitors, blockade ng gamot sa pagtatago ng gastric juice, pag-alis ng mga nilalaman ng gastric sa pamamagitan ng isang tubo) ay hindi matagumpay, dahil sa talamak na pamamaga ang pagtatago ay pinigilan na.
Ang eksperimento ay nagpakita na ang pangangasiwa ng antitrypsin ay kapaki-pakinabang lamang kung ito ay isinasagawa nang prophylactically bago ang simula ng pancreatitis. Sa pagsasagawa, ang mga antienzyme ay inireseta kapag ang activation ng trypsin sa panahon ng cascade activation ng iba pang mga enzymes (elastase at phospholipase) ay natapos na.
Infusion detoxification, pag-aalis ng hypovolemia at dehydration (colloids + crystalloids 3000-4000 ml bawat araw) sa ilalim ng kontrol ng dami ng dugo, central venous pressure, presyon ng dugo at rate ng puso. Pagwawasto ng mga karamdaman sa protina. Kasama rin sa masinsinang paggamot artipisyal na paghinga, hemofiltration hanggang hemodialysis.
Pagpapabuti ng microcirculation. Iminumungkahi ng mga bagong gawa ang paggamit ng isovolemic hemodilution at plasmapheresis.
Antibacterial therapy. Hitsura mataas na temperatura at iba pang septic phenomena ay nangangailangan ng agarang appointment nito. Mas madalas mayroong dalawang variant ng flora: oportunistikong flora ng gastrointestinal tract (bago ang operasyon) at impeksyon sa ospital (pagkatapos ng operasyon). Ang maagang therapy ay binabawasan ang pangalawang impeksiyon. Maipapayo na magreseta ng mga antibiotic na malinaw na sumasakop sa kaukulang spectrum ng mga pathogen. Mas gusto ang IMIPENEM at gyrase inhibitors (CIPROFLOXACIN, OFLOXACIN). Ang pagtuklas ng mga pathogen sa panahon ng pancreatic puncture sa ilalim ng ultrasound ay nangangako.
Ang intraluminal na pagpatay ng aerobic gram-negative na microorganism sa bituka ay pumipigil sa mga impeksyon sa pancreas. Halimbawa, colistin sulfate - 200 mg, amphotericin - 500 mg at norfloxacin - 50 mg pasalita tuwing 6 na oras.
Paggamot ng disseminated intravascular coagulation syndrome. Upang maiwasan ang trombosis, ipinapayong magreseta ng heparin sa mga prophylactic na dosis.
Immunocorrection, bitamina therapy.

Operasyon. Bago ang 1985, ang mga pasyente ay mas madalas na namatay mula sa nakakalason na pagkabigla sa maagang yugto.
Ang mga pasyente na may limitado at aseptikong nekrosis ay dapat tratuhin nang konserbatibo (ang dami ng namamatay ay dalawang beses na mas mababa). Ang kabuuang porsyento ng impeksyon ng pancreatic necrosis ay 40-60%, na nangyayari humigit-kumulang 2 linggo mula sa simula.
Mga indikasyon para sa operasyon (impeksyon ng pancreatic necrosis): 1) pagkabigo ng intensive care para sa higit sa 3-4 na araw; 2) progresibong maramihang organ failure (baga, bato); 3) pagkabigla; 4) sepsis; 5) malubhang peritonitis; 6) nahawaang pancreatic necrosis (pagkakaroon ng mga pathogens sa panahon ng gland necrosis); 7) napakalaking nekrosis (higit sa 50% na may contrast CT); 8) napakalaking pagkawala ng dugo; 9) pagtaas ng obstructive jaundice, sagabal ng karaniwang bile duct at duodenum; 10) mga maling cyst; 11) acute obstructive cholecystitis.
Ang mga maagang interbensyon ay isinasagawa para sa kabuuan o subtotal nahawaan nekrosis. Ang mga karagdagang operasyon ay isinasagawa sa panahon ng pagtunaw at pagsamsam (sa mga araw na 7-10-14) - itinanghal na necrosequestrectomy.
Ang parehong mga opsyon ay nagbibigay ng detoxification. Kaya, ang peritoneal exudation sa hemorrhagic pancreatic necrosis ay nagbibigay ng maximum na pagkalasing sa unang 4-6 na oras at tumatagal ng 24-48 na oras. Matapos alisin ang peritoneal effusion, ang intensity ng peritoneal exudation ay bumababa ng 10-12 beses.
Mga gawain sa maagang interbensyon (hindi apurahan!):

• pinapawi ang tumaas na interstitial pressure sa gland mismo at parapancreatic (retroperitoneal) na mga tisyu;
• pinapawi ang hypertension sa biliary tract at pancreatic ducts;
• pag-aalis ng peritonitis;
• kaluwagan ng retroperitoneal phlegmon (karaniwan ay enzymatic);
• blockade ng ugat ng mesentery, parapancreatic at retroduodenal tissue.

Mga klasikong operasyon bukas na access sa kaso ng edematous pancreatitis, dapat itong ituring na isang error dahil sa hindi maiiwasang impeksiyon ng glandula.
Ang modernong teknolohiya ay maingat na banayad na necrectomy (pangunahin sa digital) na may intraoperative at staged lavage, na sinusundan ng open management at multiple sanitation. Ang dami ng anlaw na likido sa mga unang araw pagkatapos ng operasyon ay 24-48 litro. Ang criterion para sa pagiging epektibo ng paghuhugas ay maaaring ang presensya at antas ng mga enzyme at microbiological analysis ng washing liquid.
Progreso ng operasyon:

• upper midline laparotomy;
• aspirasyon ng peritoneal effusion;
• pagsusuri ng omentum (purulent omentitis), mesocolon, mesentery ng maliit na bituka, gallbladder, karaniwang bile duct, duodenum;
• malawak na dissection ng gastrocolic ligament;
• malawak na pagbubukas ng omental bursa (pagpapakilos ng splenic angle ng colon;
• na may binibigkas na mga pagbabago sa parapancreatic, ang retroperitoneal space ay malawak na binuksan sa pamamagitan ng pag-dissect ng parietal peritoneum kasama ang perimeter ng pancreas, pati na rin sa kahabaan ng panlabas na gilid ng duodenum (ayon kay Kocher), ang pataas at pababang mga seksyon ng colon;
• parapancreatic injection (Novocaine 1/4% - hanggang 200 ml + Contrical 20-40 thousand units + penicillin 2 million units + hydrocortisone 125 mg);
• omentopancreatopexy;
• pagpapatuyo ng omental bursa sa pamamagitan ng kaliwang hypochondrium;
• cholecystectomy na may choledochostomy (ayon kay Pikovsky) para sa talamak at talamak na calculous cholecystitis o cholecystostomy;
• sequestrectomy, necrectomy (hindi mas maaga kaysa sa 10 araw mula sa simula) o distal resection ng pancreas na may splenectomy (3-5 araw mula sa simula na may pinsala sa buntot, kapag may hangganan, trombosis ng splenic veins, splenic infarction) ;
• flow-through lavage ng omental bursa 2-3 liters na may dialysate outflow sa pamamagitan ng lumbar incision;
• pagpapatuyo ng mga gilid at pelvis;
• pagpapatuyo ng retroperitoneal space mula sa rehiyon ng lumbar;
• duodenpancreatsplenectomy para sa nekrosis ng duodenum.

Ang isang modernong opsyon ay upang isara ang lukab ng tiyan na may retroperitoneal drainage na may mga tampon sa loob ng 48 oras. Kasunod na pagbabago sa drainage. Ang average na tagal ng lavage ng retroperitoneal space ay 22 araw.
Mga interbensyon nang higit sa 10 araw mula sa simula (kabilang ang mga paulit-ulit). Ang layunin ay napapanahong pag-alis ng patay na pancreatic tissue at retroperitoneal tissue. Maaaring may ilang mga interbensyon, dahil ang nekrosis sa iba't ibang lugar ay nag-iiba sa paglipas ng panahon at ang necrectomy sa isang hakbang ay kadalasang hindi posible. Mga indikasyon para sa paulit-ulit na interbensyon:
1) klinikal na larawan ng abscessation ng pancreas (pagtaas ng intoxication syndrome sa kabila ng detoxification);
2) arrosive dumudugo;
3) klinika ng patuloy na peritonitis.
Ang mga pagpapabuti sa minimally invasive surgical na teknolohiya sa mga nakaraang taon ay nagsulong ng alternatibong diskarte, na nagbibigay ng pagbabalik sa ideya ng maagang interbensyon. Ang huli ay batay sa ang katunayan na ang maagang kaluwagan ng pinagmulan ng pagkalasing nang direkta sa glandula, pag-alis ng enzymatic effusion mula sa peritoneal na lukab at retroperitoneal na espasyo, organisasyon ng saradong paagusan na may kaunting surgical trauma, visual monitoring ng pancreas na may posibilidad ng lohikal at epektibo ang pag-uulit. Ang pagpapatupad nito ay naging posible sa paggamit ng laparoscopic (V.S. Savelyev et al. 1992; V.P. Sazhin et al., 1999) at mini-accessible na mga interbensyon para sa sanitation at drainage ng cavity ng mas mababang omentum, abdominal cavity at retroperitoneal space (M.I. Prudkov). et al., 1999; V. A. Kozlov et al., 1999).
Ang pag-asam ng kirurhiko paggamot ng pancreatic necrosis ngayon ay makikita sa isang kumbinasyon ng masinsinang paggamot, simula sa mga unang minuto ng pagbisita ng pasyente sa klinika, at ang paggamit ng minimally invasive surgical technologies upang ayusin ang epektibong drainage ng destruction zone at purulent na pamamaga mga glandula, lukab ng tiyan at puwang ng retroperitoneal. Ang paulit-ulit na sanitasyon ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space ay kapaki-pakinabang. Ang huli ay ang testing ground kung saan gumaganap ang purulent-necrotic drama, dahil ang pancreas ay ito ay isang retroperitoneal organ.
Ang mga LATE OPERATIONS ay ginaganap kapag ang mga talamak na proseso ng pamamaga ay humina (hindi mas maaga kaysa sa 2-3 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng sakit): para sa mga subacute pseudocysts, cicatricial strictures ng pancreatic duct.
Ang mga maling cyst, bilang resulta ng pag-unlad ng pancreatitis, ay maaaring mawala sa kanilang sarili. Maaaring mabutas muna ang mga cyst gamit ang ultrasound o CT. Kung pagkatapos ng maraming pagbutas ang cyst ay napuno ng higit sa 5-6 cm, ang catheterization sa ilalim ng patnubay ng ultrasound ay ipinahiwatig. Kung hindi matagumpay - operasyon.

Ipinapahiwatig kapag tumaas ang mga sintomas ng peritonitis.

Matapos ilantad ang pancreas, dapat itong harangan sa pamamagitan ng pag-iniksyon sa ugat ng mesentery ng transverse colon at maliit na bituka ng 200 - 300 ML ng isang pinainit na solusyon ng novocaine 0.25%, kung saan ang trasylol (100,000 unit) o ​​ang mga analogue nito at isa sa ang mga sumusunod ay naidagdag.

Sa kaso ng mapanirang pancreatitis sa pancreas, ang isa sa mga sumusunod na operasyon ay isinasagawa: tamponade ng omental bursa na may o walang dissection ng pancreatic capsule; drainage ng retroperitoneal space sa pamamagitan ng lumbotomy, omentopancreatopexy na may blind suture ng cavity ng tiyan o resection ng necrotic area ng pancreas.

Walang pinagkasunduan sa pagtatasa ng mga manipulasyong ito. Ang tanong ng pangangailangan na gumawa ng mga paghiwa ng paglabas sa lugar ng pancreas ay kontrobersyal, dahil hindi nito inaalis ang compression ng organ, na binubuo ng maraming lobules na nakapaloob sa magkahiwalay na mga kapsula. Sa pancreatic necrosis, ang kapsula ng glandula ay madalas na natutunaw, at ang mga paghiwa ay humantong sa karagdagang trauma sa organ at nag-aambag sa paglitaw ng mga komplikasyon.
Nang walang pagtatalaga ng isang eksklusibong papel sa decapsulation, dapat itong ituring na isang naaangkop na elemento ng interbensyon sa kirurhiko para sa mapanirang pancreatitis, lalo na sa pagkakaroon ng isang makapal at siksik na glandula.

Pagkatapos ng operasyon, ang pasyente ay dapat bigyan ng indibidwal na pangangalaga, na maaari lamang maayos na maayos sa intensive care unit. Mahalagang subaybayan, lalo na sa unang araw pagkatapos ng operasyon, ang estado ng mahahalagang pag-andar. mahahalagang organo, mga karamdaman sa homeostasis. Ang intensive therapy ay binubuo ng napapanahong pag-alis ng sakit, paglaban sa impeksyon, at metabolic disorder. Kinakailangang sistematikong matukoy ang arterial at venous pressure, CBS, blood glucose, hematocrit, gawin ang chest X-ray, labanan ang atelectasis, may kapansanan sa bentilasyon, subaybayan ang mga pagbabago sa kulay ng balat, sclera ng mga mata, ihi, kondisyon at paggana ng mga bituka. Para sa layuning ito, ang 60-80 ml ng 10% sodium chloride solution ay ibinibigay sa intravenously, alternating ito ng 100 ml ng 3% potassium chloride sa isang isotonic sodium chloride solution, pati na rin ang proserin subcutaneously.

Mahalagang magtatag ng aktibong aspirasyon ng paglabas mula sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng tubo ng paagusan gamit ang pagsipsip, isang vacuum unit o isang three-ampulle system.

Ang promedol, atropine, diphenhydramine, mga gamot na antispastic ay dapat ibigay nang regular, sa mga regular na pagitan, na kahalili ng mga ito ng mga gamot para sa puso at vascular gaya ng ipinahiwatig. Ang mga antibiotic ay dapat munang inireseta sa intravenously, sa pamamagitan ng pagtulo, bilang bahagi ng ibinibigay na likido (mga paghahanda ng protina, glucose, bitamina), pagkatapos ay intramuscularly.

Ang mga tampon mula sa omental bursa ay nagsisimulang higpitan sa mga araw 4-5 mula sa sandali ng operasyon at pinapalitan sa mga araw na 7-8, na bumubuo ng isang medyo malawak na channel ng sugat.

Sa isang pasyente na may mapanirang pancreatitis sa postoperative period Maaaring magkaroon ng talamak na hepatic-renal failure na may encephalopathic syndrome. Upang maiwasan ito, kinakailangang regular na pag-aralan ang ammonia at natitirang nitrogen ng dugo, araw-araw na diuresis at ang dami ng excreted apdo, at subaybayan ang antas ng mga electrolyte. Kapag lumitaw ang mga sintomas ng pagkabigo sa atay, ang intravenous na pangangasiwa ng isang 2% na solusyon ng glutamic acid sa isang 5% na solusyon ng glucose hanggang sa 1 litro bawat araw, isang complex ng mga bitamina B, bitamina C at K ay ipinahiwatig.

Ang pagkain ng mga pasyente sa pamamagitan ng bibig ay maaaring magsimula lamang pagkatapos na maibsan ang sakit at mawala ang gastrointestinal paresis. Una, ang pasyente ay tumatanggap ng tsaa, kefir, halaya sa mga fractional na dosis, pagkatapos ay idinagdag ang cottage cheese at steamed meat dumplings. Unti-unting inililipat ang pasyente sa espesyal na diyeta. Ang nutrisyon sa bibig ay hindi nagbubukod ng patuloy na pagbubuhos ng plasma, pagsasalin ng dugo gaya ng ipinahiwatig, glucose na may insulin, at mga bitamina. Diet therapy para sa talamak na pancreatitis: sa mga unang araw, ang isang banayad na pancreatic diet ay inireseta - diyeta 1, na pagkatapos ay pinalitan ng diyeta II.

Diagram ng power supply. Sa unang 3-4 na araw ng gutom, pinapayagan kang uminom ng Borzhom. Para sa mga banayad na kaso ng sakit, ang diyeta 1 ay inireseta sa mga araw na 4-7. Sa katamtamang kalubhaan at malubhang sakit, ang diyeta 1 ay inireseta para sa 5-10 araw.
Para sa mga banayad na kaso, ang diyeta II ay inireseta sa mga araw na 8-11, at para sa mga malubhang kaso - sa mga araw na 11-12.

Ang wastong isinagawang dressing ay napakahalaga para sa pagbabala. Maipapayo na magsagawa ng masakit na manipulasyon sa dressing room sa ilalim magaan na kawalan ng pakiramdam nitrous oxide o 10 minuto bago magbihis, ibigay ang promedol na may atropine (1 ml bawat isa) sa pasyente. Mula sa ika-2 araw pagkatapos ng operasyon, 100-150 ml ng isang solusyon ng novocaine na may mga antibiotics at isang solusyon ng Trasylol (25,000 - 50,000 na mga yunit) ay maaaring iturok sa omental bursa. Alisin ang mga tampon mula sa omental bursa at alisin ang mga sequester na may espesyal na pangangalaga. Dapat bigyan ng malaking pansin ang kalinisan ng sugat. Ang wastong ginanap na malawak na tamponade ng omental bursa ay pumipigil sa pagbuo ng pangmatagalang non-healing pancreatic fistula. Napakahalaga ng pangangalaga sa bibig (pagbanlaw ng 2-3 beses sa isang araw na may solusyon sa disinfectant).

Kung ang pamamaga ng pancreas ay hindi ginagamot sa oras, maaari itong humantong sa mga necrotic disorder sa mga tisyu at ang hitsura ng purulent na proseso. Sa ganitong mga sitwasyon, hindi mo magagawa nang wala operasyon. Kung hindi papansinin, hindi maibubukod ang mga sakit mapanganib na komplikasyon, at sa advanced stage – kamatayan.

Ang operasyon para sa pancreatitis ay isang medyo mahirap na proseso, na sinamahan ng maraming mga paghihirap na nauugnay sa ilang mga anatomical na katangian ng istraktura ng pancreas.

Ang pagbabala ay tinutukoy ng pagiging maagap ng pagtuklas at yugto ng pancreatitis, ang kondisyon ng pasyente at ang kanyang edad. Pagkatapos ng operasyon kakailanganin mo matagal na panahon para sa pagpapanumbalik ng pancreas at para sa rehabilitasyon ng pasyente.

Ang pangangailangan para sa paggamot sa kirurhiko ay sanhi ng mga pathology ng pancreas kung napansin ang malubhang pinsala sa tissue. Ang pamamaraan ay isinasagawa kapag alternatibong pamamaraan ang mga paggamot para sa pancreatitis ay walang positibong epekto, o ang pasyente ay nasa napakahirap na sitwasyon.

Ang isang nakaranasang espesyalista ay dapat magsagawa ng naturang operasyon para sa pamamaga ng pancreas at kung talagang kinakailangan. Ang pagmamanipula ay isinasagawa sa mga sumusunod na sitwasyon:

• patuloy na exacerbations talamak na anyo pancreatitis;
• talamak na antas ng mapanirang pamamaga;
• o, pancreatic necrosis;
• pinsala sa pancreatic;
• mga pseudocyst, mga cyst na lumalabas sakit na sindrom at mga pagbabago sa pag-agos;
• malignant na mga tumor sa pancreas.

Ang mga pathology na ito, sa kawalan ng surgical therapy, ay maaaring humantong sa negatibong kahihinatnan. Kung ang iba't ibang mga pamamaraan ng konserbatibong therapy ay walang epektibong resulta, ang tanging pagpipilian ay ang paggamot sa kirurhiko.

Mga uri ng mga interbensyon sa kirurhiko para sa pancreatitis

Mayroong ilang mga uri ng mga operasyon sa kirurhiko upang gamutin ang pancreatitis.

Ang isang uri ng surgical intervention para sa pancreatitis ay distal resection

Distal pancreatectomy. Sa oras ng pagmamanipula, ang buntot at katawan ng organ ay tinanggal. Ang laki ng excision ay depende sa lawak ng sugat. Ang pamamaraang ito ay ibinibigay kung hindi ang buong pancreas ay nasira, ngunit bahagi lamang nito.

Necrosequestrectomy. Isinasagawa gamit ang fluoroscopy pagsusuri sa ultrasound. Ang nakitang likido sa pancreas ay pinatuyo ng mga espesyal na tubo. Pagkatapos ay ipinakilala ang drainage mas malaking sukat para sa paghuhugas at paglikha ng vacuum extraction. Sa pagtatapos ng pagmamanipula, ang mga malalaking drainage ay pinalitan ng mas maliit. Unti-unting gumagaling ang sugat, at patuloy ang pag-agos ng likido.

Subtotal na pagputol. Ang katawan, buntot at isang malaking bahagi ng ulo ng pancreas ay tinanggal. Maliit na lugar lamang ang natitira, malapit sa. Ang pamamaraang ito ng paggamot ay isinasagawa na may kabuuang antas ng pinsala.

Ang pinakakaraniwan ay purulent abscesses, kung saan mayroong hyperglycemia, lagnat, pag-aalis formula ng leukocyte pa-kaliwa.

Mga aspeto ng postoperative at preoperative

Ang paghahanda para sa operasyon para sa pancreatitis ay kapareho ng paghahanda para sa iba pang operasyon. Ang kakaiba ay ang pamamaraan ay isinasagawa lamang sa mga sitwasyong iyon kung saan ang posibilidad ng hindi interbensyon ay lubos na pinalalaki ang panganib ng operasyon mismo. Ang pagmamanipula ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam.

Anuman ang anyo (alkohol, biliary) na pancreatitis, ang pag-aayuno ay itinuturing na pangunahing panukala sa paghahanda. Kailan, ito ay napakahalaga din. Ang kawalan ng pagkain sa gastrointestinal tract ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng postoperative o surgical komplikasyon. Sa araw kung kailan naka-iskedyul ang operasyon, ang pasyente ay hindi dapat kumain, ginagawa nila ito, pagkatapos ay ibinibigay ang premedication.

Ang huling hakbang ay ang pagpasok mga gamot, pinapabuti nila ang kondisyon ng preoperative:

• lunurin ang takot sa operasyon;
• bawasan ang pancreatic secretion;
• maiwasan ang pagbuo ng mga reaksiyong alerdyi.

Maaaring gamitin ang anticholinergics para dito, mga antihistamine, tranquilizer, neuroleptics.

Ang mga unang araw ng postoperative period ay nutrisyon ng parenteral(ang mga kinakailangang solusyon ay ipinakilala sa dugo sa pamamagitan ng) o sa oras ng operasyon ay inilalagay ang isang espesyal na tubo ng bituka kung saan ang likido ay pumasa sa mga bituka. Pagkatapos ng tatlong araw, pinapayagan ang pag-inom, pagkatapos ay puro likidong pagkain (pagdaragdag ng asin at asukal ay hindi kasama).

Ang postoperative period ng pancreatitis ay maaaring magsama ng ilang komplikasyon:

• malabsorption syndrome (pinsala sa panunaw at pagsipsip ng pagkain);
• purulent nagpapasiklab na kahihinatnan (sepsis,);
• kawalan ng kapanatagan ng anastomoses;
• pagdurugo.

Ang isang karaniwang komplikasyon na lumilitaw pagkatapos ng kirurhiko paggamot sa lukab ng tiyan ay paglala ng diabetes mellitus o bato at hepatic failure.

Rehabilitasyon ng pasyente

Ang panahon ng rehabilitasyon pagkatapos ng paggamot ay nagaganap sa isang intensive care facility at pagkatapos ay sa bahay. Ang pasyente ay nananatili sa ospital nang hindi bababa sa 4 na linggo. Sa panahong ito, may posibilidad na magkaroon ng mga komplikasyon.

Sa departamentong medikal ay bibigyan siya ng tamang pangangalaga at pagkain sa pandiyeta at kumplikadong paggamot. Ang pattern ng kasunod na mga therapeutic intervention ay matutukoy ng antas ng pagiging kumplikado at ang pagkakaroon o kawalan ng masamang epekto.

Mga tip para sa rehabilitasyon ng pasyente:

• pahinga sa kama;
• pagpapanatili ng ganap na kapayapaan;
• idlip sa hapon;
• isang tiyak na diyeta.

Ang kapaligiran ng pamilya ay mahalaga. Ang mga kamag-anak ay dapat magbigay sa pasyente ng suporta na makakatulong na matiyak ang matagumpay na kasunod na paggamot.

14 na araw pagkatapos ng paglabas, ang pasyente ay maaaring lumabas, upang Sariwang hangin, maglakad nang dahan-dahan, dahan-dahan. SA panahon ng pagbawi Huwag kang magpakapagod. Kapag nagbabasa, naglalakad, kung lumala ang iyong kondisyon, dapat mong ihinto agad ang lahat at humiga.

Paggamot pagkatapos ng operasyon

Ang pagpapanumbalik ng paggamot para sa pancreatitis ay tinutukoy ng maraming mga kadahilanan. Upang itatag kinakailangang uri Sa panahon ng paggamot, nakikilala ng doktor ang kasaysayan ng medikal ng pasyente, ang resulta ng operasyon, at ang mga pagsusuring isinagawa. Ito ay nagpapahintulot sa iyo na pumili ng tamang diskarte para sa sandali ng rehabilitasyon. Mayroong ilang mga rekomendasyon para sa postoperative complex na paggamot.

Ang pangunahing hakbang sa pagbawi ay banayad na nutrisyon (ibukod mula sa menu ang lahat ng mga pagkain na negatibong nakakaapekto sa mga organ ng pagtunaw).

Layunin ng mga pandagdag sa pandiyeta:

• pagbutihin ang pagganap ng kinakailangang bilang ng mga enzyme;
• gawing normal ang paggana ng digestive tract;
• bawasan ang pagbuo ng gas;
• maiwasan ang pagbuo ng pagtatae.

Dahil sa hindi sapat na produksyon ng mga enzyme ng pancreas, kakailanganin ang insulin. Ipinapanumbalik nito ang antas ng asukal sa dugo ng isang tao, dahil ang diabetes mellitus ay kadalasang nauugnay na patolohiya ng pancreatitis.

Ang mga physiotherapeutic na hakbang ay makakatulong sa pagsulong ng mabilis na paggaling ng tissue pagkatapos ng surgical treatment.

Ang pisikal na therapy at isang tiyak na banayad na regimen, kasama ang mga aksyon na inilarawan sa itaas, ay maaaring magkaroon ng isang kanais-nais na resulta.

Buhay pagkatapos ng pagputol

Ito ay kilala na walang pancreas ang isang tao ay maaaring mabuhay ng maraming taon, ang pangunahing bagay ay upang sumunod sa tamang pamumuhay at ang kinakailangang paggamot.

Pagtigil sa alak pagkatapos ng operasyon

Mga panuntunan para sa buhay pagkatapos ng operasyon:

• mahigpit na pagsunod sa diyeta - kumain ng 6 na beses sa isang araw sa maliliit na bahagi, ang pagkain ay dapat na mababa ang taba at madaling matunaw;
• isuko ang alkohol;
• sa Diabetes mellitus Kakailanganin ang insulin therapy.

Pagkatapos paggamot sa kirurhiko para sa pancreatitis, ang mga ehersisyo ay isang kailangang-kailangan na bahagi ng recovery complex. Ang pisikal na edukasyon na naglalayong mapabuti ang paghinga, ng cardio-vascular system, para sa paggana ng mga organo ng paggalaw, ay inireseta ng isang doktor.

Ang paglala ng pancreatitis o ang pag-ulit nito pagkatapos ng interbensyon ay kadalasang dahil sa kabiguang sumunod sa mga espesyal na alituntunin ng rehabilitation therapy at hindi tamang pagkakasunod-sunod ng mga aksyon sa rehabilitasyon.

Ang therapeutic exercise ay isa sa mga mahalagang bahagi ng rehabilitasyon

Diet therapy

Ang therapeutic nutrition at diet ay napakahalaga para sa rehabilitasyon ng mga pasyente na sumailalim sa pagtanggal ng pancreas o ilang bahagi nito. Ang paggamot sa diyeta ay nagsisimula pagkatapos ng dalawang araw ng pag-aayuno. Sa ika-3 araw, pinapayagan ang mga magagaan na pagkain.

Pinapayagan ang mga sumusunod na produkto:

• purong sopas;
• sariwa, hindi maasim na cottage cheese;
• unsweetened tea na may crackers;
• mula sa 6 na araw puting tinapay (tinapay kahapon) ay pinapayagan;
• kanin, sinigang na bakwit(Ang gatas ay dapat na lasaw ng tubig);
• mantikilya (hindi hihigit sa 15 gramo bawat araw);
• omelette na walang yolk (kalahating itlog bawat araw ay pinapayagan).

Sa gabi maaari kang uminom ng isang baso ng yogurt, kung minsan pinapayagan itong palitan ito ng maligamgam na tubig at pulot. Para sa unang 7 araw pagkatapos ng operasyon, ang pagkain ay dapat na singaw, pagkatapos ay ang pinakuluang pagkain ay dapat kainin. Pagkatapos ng 8–10 araw, maaari kang kumain ng kaunting isda at karne.

Nalalapat dito ang Diet No. 5. Pagkatapos ng 15 araw, pinapayagan na dagdagan ang calorie na nilalaman ng menu, pagkatapos ay ang Opsyon 2 ng diyeta ay ginagamit - madalas, maliliit na pagkain, walang acidic, mataba na pagkain, o alkohol.

Sa kabila ng katotohanan na ang kirurhiko paggamot ay isang napaka-kumplikado at mapanganib na pamamaraan, ito ay madalas na ang tanging paraan upang mabawi ang nawalang kalusugan dahil sa pancreatitis. Tinitiyak ang kanais-nais na paggaling at pagpasa panahon ng rehabilitasyon ay binubuo ng mahigpit na pagpapatupad ng mga aktibidad na inireseta ng espesyalista.

Ang operasyon para sa talamak na pancreatitis ay isang kinakailangang pang-emerhensiyang hakbang kung ang malawakang pinsala sa pancreas ay nangyayari o malubhang komplikasyon mga sakit. Bago ang operasyon, kinakailangan upang matukoy ang lawak ng pinsala sa organ. Degree mga pagbabago sa pathological Ang pancreatic tissue ay gumaganap ng isang mapagpasyang papel.

Mga indikasyon para sa interbensyon

Ang pagiging posible ng operasyon ay tinutukoy ng doktor, ngunit ang pangunahing indikasyon ay nekrosis ng pancreatic tissue, ang pagkalat nito ay maaaring humantong sa pagkamatay ng pasyente. Ginagamit din ang kirurhiko paggamot sa mga sumusunod na kaso:

• kung ang isang purulent abscess ng isang organ ay umuunlad;
• na may pancreatitis, na sinamahan ng pagbuo ng isang cyst;
• kung ang impeksiyon ng glandula ay naghihikayat sa paglitaw ng peritonitis;
• na may kumpletong pagkamatay ng tissue at pagkawala ng mga function ng organ.

Sa tulong ng operasyon posible na maiwasan mapanganib na kahihinatnan at iligtas ang buhay ng pasyente.

Mga uri ng operasyon

Ang mga diskarte sa etiopathogenetic ay tumutulong sa doktor na bumuo ng isang karampatang algorithm ng pagkilos kapag may kumakalat na pinsala sa pancreas.

2010 03 12 Surgeon tungkol sa pancreatitis

OPERASYON SA PANCREAS

Ang operasyon sa ospital ay nakikilala ang ilang paraan ng interbensyon sa kirurhiko para sa. Mga karaniwang ginagamit na pamamaraan:

• Distal resection. Kumakatawan sa isang bahagyang pag-aalis. Sa kasong ito, ang katawan at buntot lamang ng organ ang natanggal. Ganitong klase Ang interbensyon ay kinakailangan sa mga kaso kung saan ang impeksyon ay nakaapekto lamang sa ilan sa mga tisyu sa pancreatitis.
• Subtotal na pag-alis. Sa ganitong uri ng operasyon, hindi lamang ang katawan at buntot ay natanggal, kundi pati na rin ang ilang bahagi ng ulo. Isang maliit na lugar lamang ang napanatili, na matatagpuan malapit sa duodenum.
• Necrosequestrectomy. Ang ganitong uri ng operasyon para sa talamak na pancreatitis ay isinasagawa lamang sa ilalim ng maingat na pangangasiwa ng ultrasound. Ang mga likidong pormasyon ng pancreas ay nabutas at ang mga nilalaman ay pinatuyo gamit ang paagusan.

Ang pag-access sa sugat ay posible gamit ang mga pamamaraang laparotomic at endoscopic. Ang pangalawang diskarte ay hindi gaanong invasive kaysa sa una.

Nutrisyon pagkatapos ng operasyon

Sa panahon ng postoperative therapy ng pancreatitis, ang isang radikal na pagbabago ng diyeta ay mahalaga. Sa unang 2 araw, ang anumang pagkain ay ganap na hindi kasama. Pagkatapos, sa loob ng 7-10 araw, ang isang espesyal na menu ay ibinibigay kasama ang pagsasama sa diyeta ng mahinang brewed na tsaa, purong gulay na sopas, pati na rin ang mga lugaw na walang pagawaan ng gatas, steamed omelette, crackers at isang maliit na halaga ng cottage cheese.

Ang muling pagdaragdag ng kakulangan ng mga enzyme ay isinasagawa sa tulong ng mga gamot na umakma sa bawat pagkain. Ang isang karaniwang diyeta para sa pancreatitis ay ginagamit pagkatapos ng panahon ng pagbawi.

Mga posibleng kahihinatnan

Ang mga sequelae pagkatapos ng operasyon para sa pancreatitis ay hindi pangkaraniwan, lalo na kapag mayroong isang nahawaang pseudocyst.

Kung may kakulangan ng sangkap na enzymatic, nangyayari ang isang malubhang karamdaman digestive function. Sa mga detalye.

Ang anumang pagkakamali sa diyeta ay maaaring mag-trigger ng pagkamatay ng natitirang tissue.

Mga komplikasyon pagkatapos ng operasyon

Ang pinakakaraniwang komplikasyon pagkatapos ng operasyon para sa talamak na pancreatitis:

• Purulent peritonitis. Nangyayari kapag ang hibla ay nahawahan. Ang pagkalat ng purulent-necrotic na masa sa retroperitoneal space ay maaaring humantong sa kamatayan. Posible rin ang kahihinatnan na ito sa maling diskarte sa laparotomy.
• Paglala ng sakit na Hirschsprung. Sa isang pangmatagalang talamak na kurso ng mga pathology ng malaking bituka, ang pagtanggal ng ilang mga fragment ng pancreas ay humahantong sa patuloy na paninigas ng dumi.
• Pancreatic shock. Isang talamak na proseso ng pathological na sinamahan ng pagkakalantad sa mga endotoxin, na humantong sa nekrosis ng natitirang bahagi ng organ. Nagdudulot ng pag-minimize ng mga microcirculatory na katangian ng dugo. Kasabay ng pagbagsak nito presyon ng arterial. Sa likas na katangian ng aseptiko ng pancreatic necrosis, ang mga endotoxin ay sariling mga enzyme ng glandula, na agresibong nakakaapekto sa organ, na pumukaw sa pagbuo ng isang pokus ng pamamaga.

· Kumplikadong konserbatibong paggamot ng talamak na pancreatitis.

Isinasaalang-alang ang pangunahing asepsis ng proseso sa talamak na pancreatitis sa paunang panahon mga sakit, ang aktibong therapeutic na paggamot ay pinagtibay na naglalayong ihinto ang mga proseso sa pancreas mismo, maiwasan at gamutin ang pancreatogenic toxemia syndrome, at maiwasan ang purulent-septic na mga komplikasyon. Ang pinakakaraniwang ginagamit na paraan ng paggamot sa panahong ito ay antienzyme therapy. Bilang karagdagan sa mga inhibitor ng proteinase, ginagamit ang mga cytostatic na gamot na pumipigil sa synthesis ng protina at, lalo na, ang intracellular formation ng mga enzyme (5-fluorouracil). Ang pancreatic ribonuclease ay may katulad na mekanismo ng pagkilos, na, sa pamamagitan ng pagsira sa m-RNA, ay nagiging sanhi ng isang nababaligtad na pagkagambala ng biosynthesis ng protina sa pancreas. Karamihan parehong dahilan ang pagkamatay ng mga pasyente na may talamak na pancreatitis sa mga unang araw ng sakit ay endogenous intoxication, sinamahan ng pag-unlad ng circulatory hypovolemic shock, cerebral edema, acute pagkabigo sa bato. Kaugnay nito, ipinapayong magsagawa ng hemo-, lympho- o plasma sorption upang ma-detoxify ang katawan. Ang isang promising na paraan ng extracorporeal detoxification ay ang paraan ng pumipili na pagtanggal ng proteolytic enzymes. Para sa layuning ito, iminungkahi at sinubukan ang isang proteinase plasma sorbent na na-immobilize sa KSI sepharose (KSI-Sepharose). Ang KSI ay may natatanging pagtitiyak ng enzyme. Pinipigilan nito ang aktibidad ng pancreatic trypsin, chymotrypsin, elastase, pati na rin ang intracellular proteinases - elastase. Kasabay nito, hindi pinipigilan ng CSI ang aktibidad ng pinakamahalagang protina ng plasma ng dugo: thrombin, plasmin, kallikrein. Salamat sa paggamit ng diskarteng ito, nabawasan ang dami ng namamatay at umabot sa 20.7% sa mga pasyente na may talamak na mapanirang pancreatitis. Isinasaalang-alang ang mga problema ng konserbatibong paggamot ng talamak na pancreatitis, ang isa ay hindi maaaring makatulong ngunit manatili sa paggamit ng somatostatin at mga analogue nito, ang hitsura nito ay may magandang epekto sa parehong kurso ng sakit mismo at ang kinalabasan nito. Ang pagiging epektibo ng pag-alis ng talamak na pancreatitis sa tulong ng mga gamot na ito ay sapat na pinag-aralan. Sila ay makabuluhang bawasan ang pancreatic secretion, ang pangangailangan para sa analgesic therapy, ang saklaw ng mga komplikasyon at dami ng namamatay. Bilang karagdagan, ang pagbubuhos ng somatostatin ay nagpapabuti sa pag-andar ng bato sa pamamagitan ng pagtaas ng glomerular filtration index at pagtaas ng daloy ng dugo sa bato. Ito ay maaaring makabuluhang bawasan ang dalas at kalubhaan ng renal dysfunction sa mga mapanirang anyo ng talamak na pancreatitis. Ang mga positibong katangian ng paggamit ng somatostatin ay nakumpirma ng pagiging epektibo ng paggamot ng higit sa 100 mga pasyente sa aming klinika. Ang pananaliksik ay nagpakita na gamot na ito ipinahiwatig at kinakailangan para sa talamak na pancreatitis, ay hindi nagiging sanhi ng binibigkas side effects, binabawasan ang oras ng pag-ospital. Sa konklusyon, dapat itong bigyang-diin na ang therapy ay dapat piliin nang mahigpit nang paisa-isa, depende sa mga pathogenetic na kadahilanan ng isang partikular na yugto. iba't ibang anyo mapanirang pancreatitis.

· Mga taktika at pamamaraan ng kirurhiko mga interbensyon sa kirurhiko para sa talamak na pancreatitis.

Isinasaalang-alang mga pamamaraan ng kirurhiko paggamot ng talamak na pancreatitis, una sa lahat, ito ay kinakailangan upang tumutok sa laparoscopy. Ginagawang posible ng pamamaraang ito na gumawa ng tamang diagnosis na may medyo mataas na katumpakan, i-verify ang mga anyo ng pancreatic necrosis at tukuyin ang peritonitis. Ang paggamit ng laparoscopy ay nagbibigay-daan sa isa na maiwasan ang mga hindi kinakailangang laparotomy, upang matiyak, sa ilang mga kaso, ang sapat na pagpapatuyo at mabisang paggamot, at sa ibang mga kaso bigyang-katwiran ang mga indikasyon para sa laparotomy. Ang mga taktika ng surgical intervention ay pangunahing tinutukoy ng lalim ng anatomical na pagbabago sa pancreas mismo. Sa panahon ng operasyon para sa talamak na mapanirang pancreatitis, dapat lutasin ng siruhano ang problema sa pagpili ng mga makatuwirang taktika sa operasyon. Tulad ng alam mo, dalawang pangunahing direksyon ang kasalukuyang ginagamit. Ito ay, una, ang pag-install ng mga drainage at peritoneal lavage dialysis, na nagpapahintulot sa pag-alis ng mga nakakalason at vasoactive substance. Pangalawa, ang resection (kadalasan ng mga distal na bahagi) ng pancreas, na pumipigil sa posibleng kasunod na pagguho ng vascular at pagdurugo, pati na rin ang pagbuo ng mga abscesses.

Hiwalay, kinakailangang banggitin ang operasyon ni Lawson, ang tinatawag na "multiple stoma" na operasyon, na binubuo ng paglalapat ng gastrostomy at cholecystoma, pag-draining ng omental foramen at ang pancreas area. Sa kasong ito, posible na kontrolin ang pag-agos ng enzyme-saturated discharge, magsagawa ng decompression ng extrahepatic bile ducts, at magbigay ng enteral nutrition sa pasyente.

Ang bawat isa sa mga uri ng operasyon sa itaas ay may ilang mga disadvantages. Kaya, sa panahon ng pancreatic resection, ang isang makabuluhang bilang ng mga pasyente ay nagkakaroon ng exo- at endocrine insufficiency sa postoperative period, na kung minsan ay nauugnay sa makabuluhang pinsala sa pancreas, at kung minsan ay may kawalan ng kakayahan sa panahon ng operasyon (kahit na gumagamit ng intraoperative ultrasound ng pancreas). upang matukoy ang dami ng sugat, sa Bilang isang resulta, ang hindi nagbabago na tissue ng glandula ay tinanggal din. Sa pagsasagawa, ang mga naturang operasyon ay hindi palaging nag-aalis ng posibilidad na umunlad purulent na komplikasyon. Kaugnay nito, minsan ay nangangailangan ng paulit-ulit na operasyon, na nagpapataas ng postoperative mortality. Sa unang uri ng mga taktika sa pag-opera, ang pagpapabuti sa kondisyon ng pasyente ay madalas na napapansin sa loob ng unang 10 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Gayunpaman, ang pag-unlad ng mga komplikasyon sa hinaharap ay hindi maaaring maalis. Bilang karagdagan, ang dialysis ay maaaring isagawa lamang sa unang 48 oras pagkatapos ng pag-install ng mga drains, dahil pagkatapos nito ay tumigil sila sa paggana.

Ang pagkamatay ng mga pasyente na may ganitong patolohiya, bilang panuntunan, ay nangyayari mula sa malubhang komplikasyon ng septic at pagkabigo sa paghinga. Ang operasyon ni Lawson ay hindi dapat isagawa sa setting ng pancreatogenic peritonitis. Ang pinakamahalaga at hindi nalutas na problema sa lahat ng mga uri ng operasyon sa itaas ay ang napakadalas na pangangailangan para sa relaparotomy dahil sa patuloy na pancreatic necrosis o dahil sa pag-unlad ng mga pangalawang komplikasyon (abscesses, pagdurugo, atbp.)

Upang maisagawa ang paulit-ulit na binalak na relaparotomy at pansamantalang isara ang sugat ng laparotomy, ang paggamit ng "zippers" ay iminungkahi. Gayunpaman, mayroon silang mga disadvantages, dahil maaari silang maging sanhi ng nekrosis ng mga tisyu ng dingding ng tiyan at nangangailangan ng karagdagang interbensyon upang alisin ang mga ito pagkatapos ng pagtigil. proseso ng pathological sa lukab ng tiyan, bilang karagdagan, hindi nila pinapayagan ang sapat na regulasyon ng mga pagbabago sa presyon ng intra-tiyan.

Isa sa mga promising na paraan ng surgical treatment ng talamak na mapanirang pancreatitis ay ang pamamaraan ng dynamic na omentopancreatostomy, na binuo sa Department of Surgery ng UC at natagpuan ang application sa mga institusyong medikal Russia at mga bansa ng CIS. Ang operasyong ito ay isinasagawa sa sumusunod na pagkakasunud-sunod. Matapos ang itaas na median (posibleng magsagawa ng transverse) laparotomy, ang gastrocolic ligament at ang pancreatic capsule ay hinihiwalay sa buong haba nito, pagkatapos kung saan ang glandula ay siniyasat (kung ang pinsala sa ulo ay pinaghihinalaang, ang pagpapakilos ay ginaganap. duodenum ayon kay Kocher). Sa pagkakaroon ng mapanirang pancreatitis o mga komplikasyon nito, ang abdominalization ng glandula ay ginaganap. Pagkatapos ay ang aparato ay naayos upang dalhin ang mga gilid ng sugat na mas malapit sa anterior na dingding ng tiyan. Sa pamamagitan ng mga counterperture sa lateral flanks ng tiyan, dalawang silicone drains ang inilalagay sa tapat ng bawat isa sa lugar ng pancreas (sa itaas at ibaba nito) upang magsagawa ng flow lavage. Susunod, ang mga gilid ng gastrocolic ligament ay naayos sa parietal peritoneum ng mga gilid ng sugat ng laparotomy ("marsupialization" ng pancreas). Ang susunod na yugto ng operasyon ay ang paglalapat ng mga pansamantalang tahi sa aponeurosis ng gilid ng sugat ng laparotomy sa buong pagbubukas ng "bag" nang walang pag-aayos. Ang operasyon ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng mga vertical na plato ng aparato gamit ang mga umiiral na turnilyo. Kapag ang nagpapasiklab na proseso ay humina laban sa background ng konserbatibo at/o kirurhiko na paggamot at walang mga indikasyon para sa pagbubukas ng laparostomy, ang mga pansamantalang tahi ay hinihigpitan at ang mga vertical na plato ng apparatus na inilapat sa anterior na dingding ng tiyan ay ganap na hinila, at sa ibang pagkakataon , sa panahon ng pagpapagaling, ito at ang mga pansamantalang tahi ay tinanggal. Ang mortalidad kapag ginagamit ang pamamaraang ito sa aming klinika ay 42.85%.

Kaya, ang paggamit ng iminungkahing paraan ng kirurhiko paggamot ng talamak na mapanirang pancreatitis ay nagbibigay, kumpara sa gamit ang mga umiiral na pamamaraan ang mga sumusunod na pakinabang:

1. Posibilidad ng panaka-nakang rebisyon ng pancreas nang hindi nagsasagawa ng relaparotomy.

2. Ang kakayahang maiwasan ang pangalawang suppuration ng pancreas dahil sa karagdagang pagpapakilala ng dressing material.

3. Paghihiwalay ng proseso ng pathological mula sa libreng lukab ng tiyan.

4. Pagsubaybay sa kasapatan at bisa ng konserbatibo at surgical na paggamot. Ang kakayahan, depende sa kurso ng sakit, na mas makatwiran na pagsamahin ang aktibo, agresibong mga taktika sa pag-opera na may mas banayad, konserbatibo.

5. Ang posibilidad ng pagpapagaling ng sugat ng laparotomy na may linear na peklat nang walang karagdagang mga interbensyon sa kirurhiko at ang pagbuo ng isang ventral hernia.

Ang pamamaraang ito ay nagbibigay-daan para sa sapat na pagpapatuyo ng pancreatic enzyme-saturated exudate, nana kapag pangalawang komplikasyon. Ang paggamit nito ay nagtataguyod ng pagpapalabas ng mga sequester, na mabilis na huminto sa arrosive bleeding kung ito ay bubuo, nang hindi nangangailangan ng pangmatagalang mekanikal na bentilasyon, at binabawasan ang panganib na magkaroon ng fistula ng gastrointestinal tract sa panahon ng paulit-ulit na mga pagbabago sa lukab ng tiyan. Kaya, ang paggamit ng mga kinakailangang pagsusuri sa diagnostic at mga palatandaan ng prognostic ay nagpapahintulot sa iyo na piliin ang tama therapeutic taktika, kabilang ang napapanahon at sapat na mga interbensyon sa operasyon. Aplikasyon modernong mga pamamaraan Ang extracorporeal detoxification at orihinal na operasyon ay maaaring mapabuti ang mga resulta ng paggamot ng mga pasyente na may talamak na mapanirang pancreatitis.

Mga interbensyon sa kirurhiko na ginagamit para sa talamak na pancreatitis.

I -- pancreatoduodenal resection (operasyon ni Whipple) na may preserbasyon ng pyloric sphincter. II - pancreaticojejunostomy sa isang Roux-enhanced loop jejunum. Sakit - pseudocystogastrostomy (anastomosis sa pagitan ng tiyan at isang pancreatic false cyst). IV - choledochogastrojejunostomy (palliative surgery, shunting mga duct ng apdo) na may tumor sa ulo ng pancreas. (S - tiyan, D - duodenum, J - jejunum, P - pancreas, C - pancreatic false cyst, T - tumor ng ulo ng pancreas, GB - gallbladder, A - ampulla malaking utong duodenum, PD - pancreatic duct) sa postoperative period, ang kumplikadong etiotropic at pathogenetically based na konserbatibong paggamot ay isinasagawa.

Mga protocol para sa diagnosis at paggamot ng talamak na pancreatitis sa enzymatic phase (ang unang limang araw ng sakit)

Pangunahing protocol para sa diagnosis at mga taktika para sa talamak na pancreatitis

Bilang isang patakaran, ito ay isinasagawa sa departamento ng emerhensiya o departamento ng emerhensiya.

1) Ang batayan para sa pagtatatag ng diagnosis ng talamak na pancreatitis (pagkatapos ng pagbubukod ng iba pang mga patolohiya ng kirurhiko) ay isang kumbinasyon ng hindi bababa sa dalawa sa mga sumusunod na natukoy na mga palatandaan:

a) tipikal klinikal na larawan(matinding pananakit ng bigkis na hindi makontrol ng antispasmodics, hindi makontrol na pagsusuka, bloating; pag-inom ng alak, maanghang na pagkain, o isang kasaysayan ng cholelithiasis, atbp.);

b) Ultrasound (pagtaas ng laki, pagbaba ng echogenicity, blur na contours ng pancreas; pagkakaroon ng libreng likido sa lukab ng tiyan);

c) mga parameter ng laboratoryo (hyperamylasemia, hyperamylasuria);

G) mataas na aktibidad amylase ng enzymatic exudate (2-3 beses na mas mataas kaysa sa aktibidad ng amylase ng dugo) na nakuha sa panahon ng laparocentesis;

e) laparoscopic na mga palatandaan ng talamak na pancreatitis (tingnan ang protocol IV).

Ang mga pamamaraan a), b), c) ay sapilitan kapag nag-diagnose ng AP, at d) at e) (laparoscopy at laparocentesis) ay isinasagawa ayon sa mga indikasyon (tingnan ang protocol IV).

2) Kaayon ng diagnosis ng talamak na pancreatitis, kinakailangan upang matukoy ang kalubhaan ng sakit (malubha o hindi malubha). Pinaka importante maagang pagtuklas malubhang pancreatitis, ang mga resulta ng paggamot na higit sa lahat ay tinutukoy ng tiyempo ng pagsisimula nito. Ang mga palatandaan na katangian ng malubhang AP ay ang mga sumusunod:

a) klinikal:

Peritoneal syndrome;

Hindi matatag na hemodynamics - tachy- (>120 kada minuto) o bradycardia (<60 в 1мин); снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.;

Oliguria (mas mababa sa 250 ml sa huling 12 oras);

Encephalopathy (pagkahilo o pagkabalisa, delirium);

Ang pagkakaroon ng mga sintomas ng "balat" (facial hyperemia, marbling, atbp.);

b) pangkalahatang pagsusuri sa dugo: - hemoglobin na higit sa 150g/l;

Ang leukocytosis ay mas mataas sa 14x109/l;

c) pagsusuri sa dugo ng biochemical:

Glucose sa itaas 10 mmol/l;

Urea sa itaas 12 mmol/l;

d) ECG - myocardial ischemia o malubhang metabolic disorder.

3) Ang pagkakaroon ng hindi bababa sa dalawang palatandaan na nakalista sa talata 2 ay nagpapahintulot sa isa na masuri ang malubhang AP, na napapailalim sa referral sa intensive care unit. Para sa natitirang mga pasyente (hindi malubhang pancreatitis), ipinahiwatig ang ospital sa departamento ng kirurhiko.

4) Ang matinding sakit na sindrom, na hindi napapawi ng narcotic analgesics, mabilis na pag-unlad ng jaundice, kawalan ng apdo sa duodenum sa panahon ng FGDS, ang mga palatandaan ng biliary hypertension ayon sa data ng ultrasound ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng naapektuhang bato sa major duodenal papilla (MDP). Sa kasong ito, ang pasyente ay nangangailangan ng kagyat na pagpapanumbalik ng pagpasa ng apdo at pancreatic juice, ang pinakamainam na paraan kung saan ay EPST. Sa kaso ng isang naapektuhang BDS na bato at sa talamak na pancreatitis, ang EPST ay isinasagawa nang walang ERCP.

5) Ang pinakamainam na uri ng paggamot para sa AP sa enzymatic phase ay intensive konserbatibong therapy.

Protocol ng paggamot para sa hindi malubhang talamak na pancreatitis

1) Para sa paggamot ng hindi malubhang pancreatitis, sapat na ang isang pangunahing kumplikadong paggamot:

Pagsusuri at paghahangad ng mga nilalaman ng o ukol sa sikmura;

Lokal na hypothermia (malamig na sensasyon sa tiyan);

analgesics;

Antispasmodics;

Infusion therapy sa dami ng 40 ml bawat 1 kg ng bigat ng katawan ng pasyente na may sapilitang diuresis sa loob ng 24-48 na oras.

Maipapayo na pahusayin ang pangunahing therapy na may antisecretory at antienzyme therapy (tingnan ang protocol III).

2) Kung walang epekto mula sa pangunahing therapy (p. 1) sa loob ng 6 na oras at mayroong hindi bababa sa isa sa mga palatandaan ng malubhang pancreatitis (protocol I, p. 2), dapat na masuri ang malubhang pancreatitis at ang pasyente ay dapat na inilipat sa intensive care unit at ginagamot , na tumutugma sa matinding talamak na pancreatitis (protocol III).

Intensive care protocol para sa matinding pancreatitis

Ang pangunahing uri ng paggamot ay masinsinang konserbatibong therapy. Ang pangunahing kumplikadong paggamot sa itaas para sa malubhang AP ay hindi sapat na epektibo at dapat na dagdagan ng isang espesyal na kumplikadong paggamot (tingnan sa ibaba). Ang pagiging epektibo ng huli ay pinakamataas kapag ang paggamot ay sinimulan nang maaga (ang unang 12 oras mula sa pagsisimula ng sakit). Ang interbensyon sa kirurhiko sa anyo ng laparotomy ay ipinahiwatig lamang sa kaganapan ng pag-unlad ng mga komplikasyon sa kirurhiko na hindi maalis ng mga endoscopic na pamamaraan (mapanirang cholecystitis, gastrointestinal dumudugo, talamak na sagabal sa bituka, atbp.).

Espesyal na paggamot.

1) Antisecretory therapy (ang pinakamainam na panahon ay ang unang tatlong araw ng sakit): - ang piniling gamot ay sandostatin (octreotide) 100 mcgx3r subcutaneously; - reserbang gamot - quamatel (40mgx2r i.v.), 5-fluorouracil (5% 5ml i.v.).

2) Rheologically active therapy (heparin, rheopolyglucin, refortan, atbp.).

3) Kompensasyon para sa pagkawala ng plasma (pagwawasto ng tubig-electrolyte, pagkawala ng protina, atbp.: sa kabuuan, hindi bababa sa 40 ML ng naaangkop na mga ahente ng pagbubuhos bawat 1 kg ng timbang ng katawan; ang ratio ng mga colloid at crystalloid na solusyon ay 1:4).

4) Histoprotection: - antienzyme therapy (contrical - hindi bababa sa 50 libong mga yunit, gordox - hindi bababa sa 500 libong mga yunit sa intravenously; pinakamainam na panahon - ang unang 5 araw ng sakit); - antioxidant at antihypoxic therapy.

5) Detoxification: - sa kaso ng malubhang AP, ang mga pamamaraan ng extracorporeal detoxification ay ipinahiwatig, kung saan ang pinaka-epektibo ay serial therapeutic plasmapheresis (pagkatapos ng muling pagdadagdag ng dami ng dugo at sa kawalan ng endotoxin shock) na sinusundan ng pagpapalit ng plasma (1-3 session bawat 24-48 na oras, ang average na dami ng plasma exfusion ay tungkol sa 1 litro ); ang bawat sesyon ng extracorporeal detoxification (bilang karagdagan sa direktang plasmapheresis) ay dapat na sinamahan ng rehydration at pagwawasto ng metabolismo ng tubig-asin sa mode ng sapilitang diuresis; - ang proseso ng detoxification sa matinding AP ay maaari ding makamit sa pamamagitan ng paglisan ng mga nakakalason na exudates (peritoneal, at lalo na ang retroperitoneal) sa panahon ng laparoscopic (o paggamit ng laparocentesis) drainage ng cavity ng tiyan at sa panahon ng laparoscopic decompression ng retroperitoneal tissue (tingnan ang standard IV).

6) Broad-spectrum na antibiotic therapy (cephalosporins ng III-IV na henerasyon o fluoroquinolones ng II-III na henerasyon kasama ng metronidazole).

Laparoscopic surgery protocol

Ang laparoscopy ay ipinahiwatig:

Mga pasyente na may peritoneal syndrome, kabilang ang mga may mga palatandaan ng ultrasound ng libreng likido sa lukab ng tiyan;

Kung kinakailangan, iba-iba ang diagnosis mula sa iba pang mga sakit ng mga organo ng tiyan.

Ang mga layunin ng laparoscopic surgery ay maaaring diagnostic, prognostic at therapeutic. Kung ang laparoscopy ay hindi posible, ang laparocentesis ay ipinahiwatig, na bahagyang nalulutas ang mga problema.

Mga layunin ng laparoscopic surgery:

a) kumpirmasyon ng diagnosis ng talamak na pancreatitis (at, nang naaayon, pagbubukod ng iba pang mga sakit ng cavity ng tiyan, pangunahin ang talamak na patolohiya ng kirurhiko - mesenteric thrombosis, atbp.); Ang mga palatandaan ng AP ay kinabibilangan ng: - ang pagkakaroon ng edema ng ugat ng mesentery ng transverse colon; - pagkakaroon ng effusion na may mataas na aktibidad ng amylase (2-3 beses na mas mataas kaysa sa aktibidad ng amylase ng dugo); - pagkakaroon ng steatonecrosis;

b) pagkakakilanlan ng mga palatandaan ng matinding pancreatitis: - hemorrhagic na katangian ng enzymatic effusion (pink, raspberry, cherry, brown); - malawakang foci ng steatonecrosis; - malawak na hemorrhagic permeation ng retroperitoneal tissue, na umaabot sa kabila ng pancreas;

Ang pagpapatunay ng serous ("vitreous") edema sa mga unang oras ng sakit (lalo na laban sa background ng malubhang pangkalahatang kondisyon ng pasyente) ay hindi nagbubukod sa pagkakaroon ng malubhang pancreatitis, dahil ang laparoscopy sa mga unang yugto ay maaaring hindi magbunyag ng mga palatandaan ng malubhang pancreatitis , ibig sabihin. ang sakit ay maaaring higit pang umunlad.

c) mga gawaing panterapeutika:

Pag-alis ng peritoneal exudate at drainage ng cavity ng tiyan;

Laparoscopic decompression ng retroperitoneal tissue (ipinahiwatig sa mga kaso ng hemorrhagic penetration sa retroperitoneal tissue kasama ang pataas at pababang colon sa mga lugar na may pinakamataas na pinsala);

Ang cholecystostomy ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng progresibong biliary hypertension na may hyperbilirubinemia na higit sa 100 µmol/l at hindi mas maaga kaysa sa 24 na oras mula sa simula ng intensive therapy;

Kapag ang talamak na pancreatitis ay pinagsama sa mapanirang cholecystitis, bilang karagdagan sa mga nakalistang hakbang, ang cholecystectomy na may pagpapatuyo ng karaniwang bile duct ay ipinahiwatig;

Ang laparoscopy ay kontraindikado sa:

Hindi matatag na hemodynamics (endotoxin shock);

Pagkatapos ng maraming operasyon sa lukab ng tiyan (binibigkas na pagkakapilat ng anterior na dingding ng tiyan at higanteng ventral hernias).

Mga protocol para sa pagsusuri at paggamot ng talamak na pancreatitis sa reaktibong yugto

Protocol para sa diagnosis at pagsubaybay sa peripancreatic infiltrate

Ang reaktibo (intermediate) na yugto ay sumasakop sa ikalawang linggo ng sakit at nailalarawan sa pamamagitan ng pagsisimula ng isang panahon ng aseptiko na nagpapasiklab na reaksyon sa foci ng nekrosis sa pancreas at parapancreatic tissue, na klinikal na ipinahayag ng peripancreatic infiltrate (lokal na bahagi) at resorptive lagnat (systemic component ng pamamaga). Ang peripancreatic infiltrate (PI) at resorptive fever ay natural na mga palatandaan ng reaktibong yugto ng mapanirang (malubha o katamtaman) na pancreatitis, habang sa edematous (banayad) na pancreatitis ang mga palatandaang ito ay hindi nakikita.

1. Bilang karagdagan sa mga klinikal na palatandaan (peripancreatic infiltrate at lagnat), ang reaktibong yugto ng ADP ay nailalarawan sa pamamagitan ng:

1.1 mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo ng systemic inflammatory response syndrome (SIRS): leukocytosis na may paglipat sa kaliwa, lymphopenia, pagtaas ng ESR, pagtaas ng konsentrasyon ng fibrinogen, C-reactive na protina, atbp.;

1.2 Ultrasound sign ng PI (patuloy na pagtaas ng laki ng pancreas, malabong contour at ang hitsura ng likido sa peripancreatic tissue).

2. Ang pagsubaybay sa peripancreatic infiltrate ay binubuo ng isang dynamic na pag-aaral ng mga parameter ng klinikal at laboratoryo at paulit-ulit na data ng ultrasound (hindi bababa sa 2 pag-aaral sa ikalawang linggo ng sakit).

3. Sa pagtatapos ng ikalawang linggo ng sakit, ang isang computed tomography scan ng pancreas ay ipinapayong, dahil sa oras na ito ang karamihan ng mga pasyente ay nakakaranas ng isa sa tatlong posibleng resulta ng reaktibong yugto:

3.1 Resorption, kung saan mayroong pagbawas sa mga lokal at pangkalahatang pagpapakita ng talamak na nagpapasiklab na reaksyon.

3.2 Aseptic sequestration ng pancreatic necrosis na nagreresulta sa pancreatic cyst: pagpapanatili ng laki ng PI na may normalisasyon ng kalusugan at paghupa ng systemic inflammatory response syndrome (SIRS) laban sa background ng persistent hyperamylasemia.

3.3 Septic sequestration (pag-unlad ng purulent na komplikasyon).

Protocol para sa paggamot ng peripancreatic infiltrate

Sa karamihan ng mga pasyente, ang paggamot ng talamak na pancreatitis sa reaktibong yugto ay konserbatibo. Ang Laparotomy sa ikalawang linggo ng ADP ay isinasagawa lamang para sa mga komplikasyon sa operasyon (mapanirang cholecystitis, pagdurugo ng gastrointestinal, talamak na sagabal sa bituka, atbp.) na hindi maalis sa pamamagitan ng mga endoscopic na pamamaraan.

Komposisyon ng kumplikadong paggamot:

1. Pagpapatuloy ng pangunahing infusion-transfusion therapy na naglalayong muling punan ang mga pagkawala ng tubig-electrolyte, enerhiya at protina gaya ng ipinahiwatig.

2. Medikal na nutrisyon (talahanayan Blg. 5 para sa moderate AP) o enteral nutritional support (severe AP).

3. Systemic antibiotic therapy (cephalosporins ng III-IV generations o fluoroquinolones ng II-III generations kasama ng metronidazole, reserbang gamot - carbapenems).

4. Immunomodulation (dalawang subcutaneous o intravenous injection ng roncoleukin sa 250,000 units (para sa body weight na mas mababa sa 70 kg) - 500,000 units (para sa body weight na higit sa 70 kg) na may pagitan ng 2-3 araw);

Mga protocol para sa pagsusuri at paggamot ng talamak na pancreatitis sa yugto ng purulent na komplikasyon

Protocol para sa pagsusuri ng purulent na komplikasyon ng talamak na pancreatitis

Ang klinikal na anyo ng talamak na mapanirang pancreatitis sa yugto ng septic melting at sequestration (ang ikatlong linggo mula sa pagsisimula ng sakit o higit pa) ay nahawaang pancreatic necrosis (IP) at purulent-necrotic parapancreatitis (NPP) ng iba't ibang antas ng pagkalat.

Pamantayan ng IP at GNPP:

1. Mga klinikal at laboratoryo na pagpapakita ng purulent na pokus:

1.1 Pag-unlad ng mga parameter ng klinikal at laboratoryo ng talamak na pamamaga sa ikatlong linggo ng ADP.

1.2 Acute inflammatory marker (nadagdagan ang fibrinogen ng 2 beses o higit pa, mataas na C-reactive na protina, precalcitonin, atbp.).

2. CT, ultrasound (pagtaas sa proseso ng pagmamasid sa mga likidong pormasyon, pagkilala sa mga devitalized na tisyu at/o pagkakaroon ng mga bula ng gas).

3. Mga positibong resulta ng bacterioscopy at bacterial culture ng aspirate na nakuha sa pamamagitan ng fine-needle puncture. Ang desisyon tungkol sa pagkakaroon ng GNP sa mga pasyente ay ginawa batay sa laboratoryo at klinikal na minimum (sugnay 1.1). Ang natitirang mga palatandaan ay karagdagang.

Protocol para sa paggamot ng purulent na komplikasyon ng talamak na pancreatitis

1. Sa kaso ng purulent na komplikasyon ng ADP, ipinahiwatig ang interbensyon sa kirurhiko, ang layunin nito ay upang sanitize ang apektadong retroperitoneal tissue. Ang object ng surgical intervention ay purulent-necrotic parapancreatitis at/o infected pancreatic necrosis. Kasama sa interbensyon ang pagbubukas, sanitasyon at pagpapatuyo ng apektadong retroperitoneal tissue. Ang pangunahing paraan ng sanitasyon ng purulent-necrotic foci ay necrosequestrectomy, na maaaring maging single-stage o multi-stage, at nakamit ng parehong tradisyonal at minimally invasive na mga pamamaraan.

2. Sa postoperative period, ang kumplikadong therapy ay ipinahiwatig:

2.1 Enteral nutritional support (sa pamamagitan ng isang tubo na ipinasok sa maliit na bituka sa pamamagitan ng ligament ng Treitz).

2.2 Systemic antibiotic therapy ayon sa mga indikasyon (ang pagpili ng antibacterial na gamot ay depende sa sensitivity ng mga nakahiwalay na microorganism) kasama ang pag-iwas sa dysbacteriosis at iba pang mga komplikasyon.

2.3 Immunocorrection, ang mga pagpipilian kung saan ay tinutukoy nang paisa-isa depende sa mga parameter ng klinikal at laboratoryo:

Sa matinding sepsis at, lalo na sa banta ng septic shock,

Ang kapalit na therapy na may mga immunoglobulin para sa intravenous administration kasama ang paggamit ng mga hormone;

Para sa paulit-ulit at malubhang SIRS - anti-cytokine therapy (protease inhibitors, efferent procedures);

Sa isang mababang ganap na bilang ng mga peripheral blood lymphocytes (kinakalkula ng formula: ganap na bilang ng mga leukocytes x porsyento ng mga lymphocytes sa leukocyte formula / 100%) - cytokine therapy na may roncoleukin sa isang dosis na 250,000 - 1,000,000 na mga yunit hanggang sa maibalik ang tagapagpahiwatig isang average ng 2-5 iniksyon).