Nástroje: anatomické pinzety, hemostatické svorky, držiak na ihly, vpichovacie ihly malého priemeru (zakrivené alebo rovné), tenké vstrebateľné (katgut atď.) a nevstrebateľné (hodváb, nylon atď.) materiál na šitie. V prípade potreby použite mäkkú črevnú dužinu.

Model: trup s otvorenou brušnou dutinou, alebo izolovaný komplex vnútorné orgány(upevnená vo formalíne), alebo izolovaná slučka tenké črevo.

Štruktúra puzdra steny tenkého čreva (sliznica, submukóza, svalové a serózne membrány), infekcia obsahu a špecifickosť funkcie (intenzívny krvný obeh, vysoký vnútročrevný tlak, peristaltika, tráviace enzýmy) určujú špeciálne požiadavky na steh ktorý je umiestnený na črevnej stene. Musí zabezpečiť (1) tesnosť, (2) pevnosť, (3) nezasahovať do peristaltiky, (4) nezužovať lúmen, (5) zabezpečiť spoľahlivú hemostázu, (6) neinfikovať povrch seróznej membrány.

Pri malom defekte črevnej steny (do 1 cm dĺžky) je možné všetky tieto požiadavky realizovať kladením jednoradové šitie kabelky okolo rany (obr. 34). V tomto prípade nie drsné

Ryža. 34. 1 - šitie kabelkou; 2 - Šitie čreva v tvare Z

Pri držaní črevnej steny anatomickou pinzetou sa po obvode aplikujú stehy vo vzdialenosti 0,5 cm od okraja rany, 0,2 cm dlhé v intervaloch 0,4 cm. Ihla by mala vstúpiť do serózy, prejsť pozdĺž svalu a vyjsť späť zo serózy: pri vizuálnej kontrole by sa ihla mala tvarovať ako valček v stene čreva. Ak je ihla viditeľná, prešla iba pod seróznu membránu, ak vôbec nekoitus, „spadla“ do lúmenu a infikovala sa. Pri vykonávaní prvého stehu sa niť stiahne na polovicu dĺžky alebo o niečo viac, pri každom nasledujúcom stehu sa niť vytiahne na koniec, bez utiahnutia okrajov rany. Keď sa pohybujete okolo rany, mali by ste zmeniť polohu ihly v držiaku ihly (šiť, ako je to vhodné - „smerom k vám“ alebo „preč od vás“), pričom ihlu držte pinzetou. Po prešití po celom obvode sa konce nite zviažu na jeden uzol, ale nedoťahujte ho. Asistent pomocou anatomickej pinzety uchopí okraj rany a pri uťahovaní uzla ju ponorí (lepšie je vytiahnuť konce nite nahor). Potom sa pinzeta hladko odstráni (odporúča sa mierne ju pootočiť okolo jej osi, aby sa záhyby steny čreva vysúvali z jej vetiev a nepadali medzi stehy kabelkového stehu) a nakoniec utiahnite uzol. Uzol je zaistený druhým (fixačným) uzlom.

Keď sa kabelkový steh vykonáva správne, okraje rany sú úplne ponorené a serózna membrána sa zhromažďuje v záhyboch, ktoré k sebe tesne priliehajú.

Ak sa postup odstránenia pinzety neúspešne vykoná, oblasti sliznice môžu vyčnievať medzi záhyby seróznej membrány. V tomto prípade uloženie dodatočných 2-tvarovaný šev(obr. 34.2).

Stehy sa tiež uskutočňujú cez serózne a svalové membrány (aseptické šitie!) nie bližšie ako 0,5-0,7 cm od uzla nite; mali by byť umiestnené na oboch jeho stranách a mali by byť navzájom rovnobežné vo forme priečnikov písmena 2. Po zošití

dva stehy (spodná priečka) seromuskulárneho stehu, dlhá niť by mala byť prehodená v šikmom smere cez uzol kabelkového stehu. Potom sa črevná stena zošije v rovnakom smere dvoma stehmi (horná priečka).

Pri šití črevných rán dlhších ako 1 cm sa zvyčajne používa dvojradové švy. Ak sa rana s rozmermi 2,0-2,5 cm nachádza v pozdĺžnom smere, musí sa preniesť do priečneho smeru, aby sa predišlo zúženiu lúmenu. Na tento účel sa na úrovni strednej dĺžky črevnej rany vo vzdialenosti 0,7 až 1,0 cm od jej okrajov aplikujú držiaky: serózne a svalové membrány sa zošijú jedným stehom neabsorbovateľnou ligatúrou. Konce nití nie sú zviazané, ale zachytené hemostatickými svorkami. S ich pomocou asistent opatrne natiahne okraje rany, premení ju na priečnu a v tejto polohe ju zafixuje až do konca operácie zošívania rany (obr. 35.1).

Ryža. 35. 1 - pobytové stehy na črevnej stene; 2 - Schmieden šev

Prvý rad švu je prerušovaný alebo súvislý okraj cez švík. Poskytuje tesnosť, pevnosť a hemostázu. Ale bude infikovaný, pretože prechádza cez lúmen čreva. Najčastejšie sa aplikuje skrutkovací kontinuálny steh podľa Schmiedena, „furrier“ (obr. 35.2). V tomto prípade sa používa vstrebateľný šijací materiál (zvyčajne katgut), dĺžka podviazania je asi 30 cm, ustúpime od rohu rany o 0,4 cm a od jej okraja o 0,3-0,5 cm prevlečieme ihlu zo strany seróznej membrány do lúmenu čreva a zo strany sliznice sa ihla vytiahne na seróznu membránu protiľahlého okraja rany. Niť sa potiahne tak, aby v mieste vpichu zostal krátky koniec dlhý 6-8 cm Dlhé a krátke konce ligatúry sa zviažu na uzol. Črevná rana je šitá dlhým koncom.

Nasledujúce stehy sa vykonávajú cez celú hrúbku steny čreva 0,3-0,4 cm od okraja rany, striedavo zo strany sliznice každého okraja rany, vzdialenosť medzi stehmi je 0,5 cm. práce, poloha ihly sa mení po každom stehu

v držiaku ihly (hrot ihly je otočený doľava a doprava), ihlu držíme pinzetou. Po každom stehu asistent potiahne niť, kým okraje rany nebudú v tesnom kontakte, a zafixuje ju anatomickou pinzetou: uistite sa, že okraje sú zaskrutkované dovnútra.

Ryža. 36. 1 - dokončenie švu Schmieden: viazanie poslednej slučky s voľným koncom vlákna; Lambertove stehy nad Schmiedenovými stehmi; 2 - prerušované stehy Lambert úplne ponoril Schmiedenov šev

Po zašití rany zostane jeden koniec nite, pomocou ktorého musíte vytvoriť uzol a zaistiť šev. Aby ste to dosiahli, pri šití posledného stehu neťahajte niť až na koniec, musíte nechať poslednú slučku voľnú, ktorá má rovnakú dĺžku ako zostávajúci voľný koniec nite. Priblížte obe polovice slučky k sebe (t. j. spojte ich do jednej nite) a zviažte ich jednoduchým uzlom s voľným koncom nite (obr. 36.1). Nite uzlov na začiatku a na konci švu sú odrezané na úrovni 0,2-0,3 cm od uzla.

Pri správnom vykonaní skrutkovacieho stehu sa pri uťahovaní stehov okraje rany „zaskrutkujú“ do lúmenu čreva a steh má vzhľad „rybie kosti“. Serózne membrány okrajov rany opakovane prichádzajú do vzájomného kontaktu.

Sterilita stehu je zabezpečená aplikáciou druhého radu prerušené aseptické peritonické serózno-svalové stehy (Lambert)(obr. 36.1). Vo vzdialenosti 0,6 až 0,8 cm od línie vnútorného stehu v smere kolmom na ňu sa prepichnú serózne a svalové membrány črevnej steny. Prepichnutie sa robí na rovnakej úrovni, ale už 0,2-0,3 cm od okraja vnútorného švu. Dĺžka stehu (pun-pun) je približne 0,3-0,4 cm Niť by mala byť stiahnutá do polovice dĺžky.

Na druhej strane vnútorného švu, na rovnakej úrovni, je stena čreva zošitá v opačnom poradí: prepichnutie vo vzdialenosti 0,2-0,3 cm a prepichnutie vo vzdialenosti 0,6-0,8 cm od línie vnútorný šev.

Prerušované seromuskulárne stehy sú umiestnené približne vo vzdialenosti 0,4-0,5 cm od seba. Pri uťahovaní stehov sa vytvárajú záhyby serózno-svalovej vrstvy, do hĺbky ktorých je ponorený vnútorný steh. V tomto prípade sú serózne membrány na oboch stranách vnútorného stehu v tesnom kontakte. Uzly sú zviazané a okamžite rezané na úrovni 0,2-0,3 cm nad uzlom. Pri správne aplikovaných stehoch sú záhyby seróznej membrány v tesnom kontakte, vnútorný steh je úplne ponorený a nie je viditeľný (obr. 36.2).

Šijacie nite sa odstránia po aplikácii druhého radu stehov. Je potrebné vziať do úvahy, že boli v operačnej rane v „špinavom“ štádiu operácie (s otvoreným lúmenom čreva) a teda infikovaní.

Jeden z koncov nite sa odreže na úrovni jeho výstupu z črevnej steny a oba konce sa odstránia. V tomto prípade prejde cez črevnú stenu časť nite, ktorá sa nachádzala v jej hrúbke a nebola infikovaná.

Moskva lekárska akadémia ich. I.M.Sechenova

Rozloženie, dizajn, tlač vo vydavateľstve LLC "Russian Doctor" 119992, Moskva, M. Trubetskaya, 8 (5. poschodie)

Ed. osôb č.02358 zo dňa 14.7.2000 Ministerstvo Ruská federácia pre tlač, televízne a rozhlasové vysielanie a mediálne záležitosti masovej komunikácie

Objednávka č. 154. Náklad 300 výtlačkov. Formát 84x108 1/32

Technika šitia rán tenkého čreva

Prístup - stredná laparotómia.

Pri malom defekte v črevnej stene (do 1 cm dĺžky) sa okolo rany umiestni jednoradový niťový steh. V tomto prípade nepoužívajú

vstrebateľný šijací materiál a prechádzajú ligatúrou len cez serózne a svalové vrstvy črevnej steny.

Pri šití črevných rán dlhších ako 1 cm sa zvyčajne používajú 2-radové stehy. Ak je rana umiestnená v pozdĺžnom smere, musí sa pomocou šijacích nití preniesť do priečneho smeru, aby sa predišlo zúženiu lúmenu. S ich pomocou asistent opatrne natiahne okraje rany a fixuje ju v tejto polohe, kým ranu nezašije.

Prvý rad dvojradového švu je súvislý priechodný steh. Najčastejšie sa aplikuje kontinuálny skrutkovací steh podľa Schmiedena s katgutovým závitom. Po upevnení dlhej nite s uzlom na rohu črevnej rany sa stehy aplikujú cez celú hrúbku črevnej steny 0,3-0,4 cm od okraja rany, striedavo zo strany sliznice každého okraja rany, vzdialenosť medzi stehmi je 0,5 cm.

Druhý rad sú Lambertove prerušované aseptické peritonické seromuskulárne stehy.

Technika šitia rán hrubého čreva

Šitie hrubého čreva sa vykonáva v prípadoch poškodenia malých a stredne veľkých rán. Malé jednotlivé bodné rany hrubého čreva a panvovej časti rekta, pokryté viscerálnym peritoneom, sa musia zašiť. Môžu byť šité kabelkovým stehom, ale na rozdiel od rán tenkého čreva - s následnou aplikáciou 2 radov seromuskulárnych stehov. Veľké rany hrubého čreva vyžadujú šitie trojradovým stehom v smere priečnom na os čreva: 1. rad - kontinuálny skrutkovací katgutový steh cez všetky vrstvy, potom po výmene obrúskov, nástrojov a rukavíc 2. a 3. rad sa aplikuje na rad serózno-svalových stehov. Je vhodné peritonizovať líniu stehu (omentum na pedikle, tukové vankúšiky, parietálne pobrušnice).

Použitie 3-radového stehu na hrubom čreve je opodstatnené a vhodné, berúc do úvahy nasledujúce úvahy. Okrajová traumatická nekróza hrubého čreva v dôsledku aplikácie 1. radu stehov (cez všetky vrstvy) sa neobmedzuje len na sliznicu, ale často postihuje aj submukóznu vrstvu a dokonca aj svalovú vrstvu až po serózny povrch. Takáto hlboká povaha okrajovej nekrózy vedie k tomu, že po odmietnutí mŕtveho tkaniva zo strany lúmenu je obnažený vonkajší (2.) rad stehov (séromuskulárny), ktorý sa v dôsledku toho infikuje. Na ochranu tohto 2. radu švov a oddeľte ho od brušná dutina je potrebný 3. rad stehov - serózno-svalový (I. D. Kirpatovsky, 1964).

2.8 Indikácie a technika vykonávania resekcie tenkého čreva

Resekcia tenkého čreva sa týka odstránenia jednej alebo druhej časti tohto čreva. Najčastejšie sa vykonáva pri nádore, uškrtených herniách, nepriechodnosti čriev, trombóze mezenterické cievy Resekcia tenkého čreva by sa mala vykonávať v zdravých tkanivách: proximálne 30–40 cm a distálne 15–20 cm od resekovaného úseku čreva.

Etapy resekcie tenkého čreva:

Infero-stredná laparotómia;

。revízia brušnej dutiny;

---------------- mobilizácia mezentéria tenkého čreva (pozdĺž zamýšľanej línie črevnej transekcie);

---------------- Resekcia čreva;

Tvorba interintestinálnej anastomózy.

V avaskulárnej zóne mezentéria tenkého čreva sa pomocou svorky vytvorí otvor, na ktorého oboch okrajoch je umiestnený jeden enteromezenterický serózny steh. V tomto prípade sa prepichne mezentérium, cez ňu prechádzajúca okrajová cieva a svalová vrstva črevnej steny bez toho, aby prenikli do lúmenu čreva. Viazaním stehu sa cieva fixuje na črevnú stenu. Tieto stehy sú umiestnené pozdĺž resekčnej línie z proximálnej aj distálnej strany. Vo vzdialenosti asi 5 cm od koncov čreva určených na resekciu sa aplikujú 2 črevné svorky na koprostázu, ktorých konce by nemali presahovať mezenterické okraje čreva. Táto poloha svoriek zachováva prívod krvi do mezentéria v jeho peri-intestinálnej zóne. Približne 2 cm pod proximálnou svorkou a 2 cm nad distálnou svorkou sa aplikuje jedna svorka.

Medzi ligatúrami sa prekríži mezentéria tenkého čreva. Najčastejšie sa vykonáva priesečník tenkého čreva v tvare kužeľa. V tomto prípade by sklon priesečníkovej čiary mal vždy začínať od mezenterického okraja a končiť na opačnom okraji čreva, pretože len pri takejto orientácii je zabezpečená vaskularizácia konca podliehajúceho anastomóze a možnosť správna aproximácia okrajov prekríženého mezentéria.

Bodná rana sa uzavrie ponornou taštičkovou šnúrkou alebo stehmi v tvare Z (používa sa syntetický vstrebateľný materiál: Dexon, Vicryl, Darwin atď.).

Rezaná rana malej veľkosti (menej ako 1/3 obvodu čreva) sa uzavrie v priečnom smere pre zabezpečenie dostatočného priesvitu čreva dvojradovým stehom (prvý rad je kontinuálny kontinuálny skrutkovací steh Schmieden, druhý je serózno-svalové stehy podľa Lamberta) alebo čistý jednoradový steh akéhokoľvek typu. 3. Ak je poškodená viac ako 1/3 obvodu dutého orgánu, vykoná sa resekcia tenkého čreva.

Resekcia tenkého čreva

Indikácie: uškrtenie alebo trombóza mezenterických ciev, nádory, perforované vredy.

Hlavné fázy operácie

1. Mobilizácia resekovanej oblasti - ligácia ciev a priesečník mezentéria odstráneného segmentu. Podľa spôsobu mobilizácie sa rozlišujú priame a klinové resekcie tenkého čreva.

2. Resekcia čreva - aplikácia elastických a drvivých črevných svoriek pozdĺž línie zamýšľaného rezu v šikmom smere (na aplikáciu endoanastomózy end-to-end) a disekcia orgánu medzi nimi, pričom sa odoberie viac tkaniva na voľnom (antimezenterický) okraj čreva. (V súčasnosti sa na zníženie traumy čriev nepoužívajú svorky, ale používajú sa stehy).

Základné pravidlá resekcie:

1. produkované v zdravých tkanivách - pri poraneniach, gangréne, ustupujú od postihnutého segmentu 7–10 cm v proximálnom a distálnom smere a pri rakovine sa priesečníky posúvajú do väčšej vzdialenosti;

2. vykonáva sa s prihliadnutím na zásobenie krvou – pahýle čreva by mali byť dobre zásobené krvou;

3. disekcia sa vykonáva len pozdĺž úsekov čreva pokrytých zo všetkých strán pobrušnicou (toto pravidlo platí len pre resekciu hrubého čreva, keďže tenké črevo je pokryté pobrušnicou zo všetkých strán).

Vytvorenie interintestinálnej anastomózy, palpačná kontrola anastomózy na priechodnosť, šitie okienka v mezentériu čreva.

V závislosti od spôsobov pripojenia aferentných a eferentných častí tráviaceho ústrojenstva sa rozlišujú tieto typy anastomóz:

1. End-to-end anastomóza - koniec úseku adduktora je spojený s koncom úseku eferentného.

Technika:

* tvorba zadnej steny anastomózy - aplikácia súvislého spleteného stehu k vnútorné pery anastomóza;

* tvorba prednej steny - aplikácia kontinuálneho skrutkovacieho stehu (Schmieden) na vonkajšie pysky anastomózy rovnakým závitom;

* ponorenie skrutkovacích a obaľovacích stehov do lúmenu anastomózy s prerušenými Lambertovými seromuskulárnymi stehmi.

Charakteristika anastomózy

* fyziologický – nie je narušený prirodzený prechod potravy;

* ekonomické - nevytvárajú sa žiadne slepé vrecká, ako pri anastomóze zo strany na stranu;

* spôsobuje zúženie - na prevenciu sa resekcia vykonáva pozdĺž línií smerujúcich pod uhlom 45 ° k mezenterickému okraju čreva;

* technicky zložitá - anastomóza zahŕňa mezenterický okraj čreva, ktorý nie je pokrytý peritoneom (pars nuda), kde je ťažké zabezpečiť tesnosť;

* touto metódou je možné spojiť len rovnaké priemery (tenké črevo s tenkým črevom).

2. Anastomóza zo strany na stranu – spojte bočné plochy addukčné a eferentné úseky čreva.

Technika:

* šitie proximálnych a distálne konce tenké črevo, tvoriace pahýle; S izooperistaltické porovnanie aferentných a eferentných úsekov čreva a ich spojenie na vzdialenosť 6–8 cm sériou prerušovaných Lambertových seromuskulárnych stehov;

* otvorenie lúmenu čreva, ktoré nedosahuje 1 cm ku koncu línie seromuskulárnych stehov;

* spojenie vnútorných okrajov (pyskov) vytvoreného lúmenu a aplikácia kontinuálneho kontinuálneho stehu na ne;

* šitie vonkajších okrajov dierok rovnakou niťou pomocou kontinuálneho skrutkovacieho švu;

* umiestnenie série seromuskulárnych stehov na prednú stenu anastomózy.

Charakteristika anastomózy:

* žiadne zúženie pozdĺž švíkov;

* technicky jednoduchšie prevedenie - pars nuda čreva nevstupuje do anastomózy;

* môžete pripojiť rôzne priemery čriev (malé a veľké);

* nefyziologické a neekonomické - v oblasti pahýľa sa tvoria slepé vrecká, kde môže dochádzať k stagnácii.

3. End-to-side anastomóza - koniec adduktorového úseku je spojený s laterálnou plochou eferentného úseku (častejšie sa používa na spojenie úsekov čriev rôznych priemerov, t.j. pri vytváraní anastomózy medzi tenkým a hrubým črevom) .

Technika:

* spojenie steny tenkého čreva so stenou hrubého čreva bližšie k mezenterickému okraju pomocou samostatných lambertovských seromuskulárnych stehov;

* pozdĺžne otvorenie lúmenu hrubého čreva;

* aplikácia kontinuálneho spletacieho stehu na vnútorné pysky anastomózy;

* aplikácia kontinuálneho skrutkovacieho stehu (Schmieden) na vonkajšie pysky anastomózy s rovnakým závitom; Aplikácia Lambertových serózno-svalových stehov na vonkajšiu stenu anastomózy nad skrutkovacím stehom.

Šitie hrubého čreva Vykonáva sa v prípadoch poškodenia, pri malých a stredne veľkých ranách. Malé jednotlivé bodné rany hrubého čreva a panvovej časti rekta, pokryté viscerálnym peritoneom, sa musia zašiť. Môžu byť šité kabelkovým stehom, ale na rozdiel od rán tenkého čreva - s následnou aplikáciou dvoch radov seromuskulárnych stehov. Veľké rany hrubého čreva vyžadujú šitie trojradovým stehom v smere priečnom k ​​osi čreva: prvý rad je kontinuálny skrutkovací katgut steh cez všetky vrstvy, potom po výmene obrúskov, nástrojov a rukavíc aplikuje sa druhý a tretí rad serózno-svalových stehov. Okrem toho je vhodné peritonizovať líniu stehu (s omentom na pedikle, tukovými suspenziami, parietálnym peritoneom).

V prípadoch, keď je niekoľko otvorov a sú umiestnené na krátka oblasť, je vhodné vykonať resekciu hrubého čreva s následnou aplikáciou výtokovej fistuly (kolostómia) a použitím trojradového stehu.

Aplikácia trojradového stehu na hrubé črevo je rozumné a vhodné, berúc do úvahy nasledujúce úvahy. Okrajová traumatická nekróza hrubého čreva v dôsledku aplikácie prvého radu stehov (cez všetky vrstvy) sa neobmedzuje len na sliznicu, ale často postihuje aj submukóznu vrstvu a dokonca aj svalovú vrstvu až po serózny povrch. Takáto hlboká povaha okrajovej nekrózy vedie k tomu, že po odmietnutí mŕtveho tkaniva zo strany lúmenu je obnažený vonkajší (druhý) rad stehov (serózno-svalový), ktorý sa v dôsledku toho infikuje. Na ochranu tohto druhého radu stehov a jeho ohraničenie od brušnej dutiny je potrebný tretí rad stehov - serózno-svalový (I. D. Kirpatovsky, 1964).

Na okraj treba spomenúť, že niektoré autori ho používajú na tenkú resekciu a dokonca aj hrubé črevo, jednoradový intranodulárny steh (V.P. Mateshuk a E.Ya. Saburov, 1962).

Pre veľké a vysoko umiestnené extraperitoneálne rany konečníka aplikované zo strany lúmenu, taktika môže byť odlišná. A. M. Aminev (1965) ponúka nasledujúce dve možnosti.

Disekcia zvierača a črevnej steny ku kostrči vzadu a až po kanál rany; potom nasleduje odstránenie kostrče a široké otvorenie čreva. Opatrné ošetrenie (excízia kontaminovaných okrajov a dna) a aplikácia trojvrstvového stehu na ranu s následnou obnovou vypreparovaného čreva a zvierača.

Vonkajší (parasakrálny) prístup k miestu poranenia čreva, ošetrenie (excízia) rany s následným trojvrstvovým zošitím. Drenážny alebo masťový tampón; Vonkajšia rana sa zašije, kým nedôjde k drenáži. Otázka vnucovania neprirodzeného konečník na esovité hrubé črevo sa rozhoduje individuálne.

Pri rozsiahlych poškodeniach konečníka(intra- a extraperitoneálne), je vhodné aplikovať umelý konečník do sigmoidálneho hrubého čreva. IN pooperačné obdobie nemali by sa používať klystíry a odvzdušňovacie potrubia, čo môže narušiť primárnu adhéziu okrajov rany.

Hovoríme o operácii čriev, je potrebné pripomenúť mechanickú sutúru, ktorá sa rozšírila v brušnej chirurgii. Pomocou početných zošívačiek je možné rýchlo a asepticky vykonávať rôzne typy anastomóz.

Na záver treba zdôrazniťže zo všetkých vrstiev čreva má submukózna vrstva najväčšiu mechanickú pevnosť, preto stehy cez všetky vrstvy (vrátane cez sliznicu) nie sú pevnejšie ako iba serózno-svalové-submukózne stehy; šitie submukóznej vrstvy zvyšuje pevnosť serózno-svalových stehov 2-3 krát a šitie sliznice nezvyšuje pevnosť stehov v dôsledku prerezania cez sliznicu (N. P. Raikevich, 1963).

V pooperačnom období Nemali by ste používať klystíry alebo plynové trubice, ktoré môžu narušiť primárne spojenie okrajov rany.