تضيق تاجي عيب الصمامالقلب ، ويتميز بوجود إعاقة لتدفق الدم على شكل تضيق في الفتحة الأذينية البطينية اليسرى. تضيق الصمام التاجي هو انخفاض في منطقة فتحة الصمام التاجي.

يتطور تضيق المترالي:

• معزول؛
• بالاشتراك مع القصور التاجي(عيب تاجي مشترك) ؛
• بالاشتراك مع مرض الصمام الأبهري (مرض الصمام التاجي - الأبهر المشترك) أو الصمام ثلاثي الشرف.

مسار تضيق الصمام التاجي قبل الانتشار الواسع العلاج المضاد للبكتيريا ORL و العلاج الجراحيوتميز الخلل بارتفاع معدل الوفيات حيث وصل إلى 78٪ بعد 20 سنة من اكتشاف العيب. في دراسة مستقبلية أجريت في منتصف السبعينيات ، ظل معدل الوفيات لمدة 10 سنوات مرتفعًا.

تعاني الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي من أول ARF قبل سن 12 عامًا ، وتصبح الصورة التسمعية لتضيق الصمام التاجي واضحة ، كقاعدة عامة ، بعد 10-20 عامًا ، والتي لا تتزامن دائمًا مع المظاهر السريرية لـ المرض. يتميز المرض بالظهور المتأخر للأعراض. يكفي أن أذكر على سبيل المثال بطل العالم في التزلج السريع I. Voronina ، الذي عانى من تضيق الصمام التاجي. يعتمد معدل ظهور الأعراض على تكرار تكرار ARF. الخصائص العامةتضيق الصمام التاجي - تقدم بطيء نسبيًا. أظهرت التجربة الفريدة في مراقبة المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي في عصر ما قبل مضادات البكتيريا أنه على مدى 10 سنوات ، هناك زيادة في أعراض مرضيةفي المرضى الذين نجوا ، لوحظ فقط في 30 مريضا.

جعلت الدراسات التي تستخدم تخطيط صدى القلب من الممكن حساب المعدل السنوي لتضيق الفتحة التاجية - من 0.09 إلى 0.32 سم 2 / سنة. ويزداد بشكل ملحوظ مع انتكاسات ARF. تستند المعرفة حول تواتر تضيق الصمام التاجي المنعزل أو المشترك إلى الدراسات التي أجريت في عامي 1995 و 2002 ، والتي أظهرت أن التضيق يحدث في 83٪ من المرضى (2 / ثانية - مزيج مع القصور) ، قصور الصمام - في 17٪ من المرضى. يخضع الصمام لعدد من التغييرات:

• سماكة ليفية لحواف الصمامات.
• سماكة ليفية من الأمام و السطح الخلفي، مما يجعل الصمامات صلبة ؛
• انصهار الأوراق ، مما يقلل من منطقة الفتح ؛
• ترسب الكالسيوم في المنشورات (ترتبط كمية الكالسيوم المودعة بدرجة التضيق وتتناسب عكسياً مع حركة المنشورات) ؛
• تشكيل تضيق على شكل قمع للصمام التاجي بسبب الوريقات المندمجة.

عادة ، تبلغ مساحة فتحة الصمام التاجي حوالي 5 سم 2 أثناء الانبساط ، مع تضيق الصمام التاجي الشديد ، يمكن أن تنخفض إلى 1 سم 2 (أو أقل). لا يشكو المرضى حتى تضيق الفتحة
2 سم 2. مع تطور التضيق ، تظهر الأعراض أولاً أثناء التمرين فقط (ضيق التنفس ، انخفاض الأداء البدني) ؛ مع تضيق الصمام التاجي الشديد ، يزداد الضغط في لوس أنجلوس بشكل ملحوظ ويلاحظ ضيق التنفس أثناء الراحة. كما أن انخفاض مرونة الرئتين بسبب الاحتقان الوريدي المزمن في الجزء الوريدي لأوعية الدائرة الصغيرة يزيد أيضًا من ضيق التنفس ، كما يؤدي انخفاض النتاج القلبي إلى الشعور بالضعف ، تعبوانخفاض الأداء البدني.

في كثير من الأحيان ، مع توسع LA ، يتطور الرجفان الأذيني. يمكن أن يسبب ظهور الرجفان الأذيني الوذمة الرئوية بسبب عدم انتظام دقات القلب المصاحب وتدلي الانقباض الأذيني من الدورة القلبيةيؤدي إلى اضطرابات شديدة في الدورة الدموية وزيادة حادة في الضغط في الدورة الدموية الرئوية (بشكل رئيسي في القسم الوريدي سرير الأوعية الدمويةوالشعيرات الدموية الرئوية). يتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي النشط (بعد ذلك ، يتم استبدال تشنج الشرايين الرئوية بتغييراتها المورفولوجية) ، مما يحمي المريض من الوذمة الرئوية. يسبب ارتفاع ضغط الدم الرئوي تضخم وتوسع RV ، وقلس ثلاثي الشرفات ، وفشل البطين الأيمن.

أقل من 20 ٪ من المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي يبقون في إيقاع الجيوب الأنفية. معظم هؤلاء المرضى لديهم LA صغير الليفي.

في جميع المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ، هناك خطر الإصابة بتجلط LA الجداري والانصمام الخثاري المجموعي. قبل ظهور العلاج المضاد للتخثر ، تسبب الانسداد في ربع الوفيات الناجمة عن هذا المرض.

أسباب تضيق الصمام التاجي

دائمًا ما يكون تضيق المترالي هو النتيجة التهاب الشغاف الروماتيزمي، في حالات معزولة - ورم سرطاني أو الذئبة الحمامية الجهازية.

طريقة تطور المرض. تنتشر زيادة الضغط بشكل عكسي أوردة رئوية، التي لا تحتوي على صمامات ، إلى الشعيرات الدموية و الشريان الرئوي(ارتفاع ضغط الدم الرئوي السلبي). ما يقرب من 30 ٪ من المرضى يصابون بتشنج انعكاسي في شرايين الرئتين (منعكس كيتاييف) بسبب تهيج مستقبلات الضغط ، مما يزيد بشكل كبير من الضغط في الشريان الرئوي (يصل إلى 60-200 ملم زئبق - ارتفاع ضغط الدم الرئوي النشط). ينقذ منعكس Kitaev الشعيرات الدموية الرئوية من الفيضان بالدم ، ولكنه يؤدي إلى زيادة ملحوظة في الحمل على القلب الأيمن. يتطور تضخم وتوسع البطين الأيمن أولاً ، ثم الأذين الأيمن. سريريًا ، يتجلى ذلك من خلال أعراض انتهاك تدفق الدم من دائرة كبيرةالدوران.

مع تكوين تضيق الصمام التاجي ، تقل مساحة الثقب ويبدأ انسداد تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر في التطور. مع زيادة درجة تضيق فتحة التاج (مساحة أقل من 1 سم 2) ، يجب أن يزيد الضغط في الأذين الأيسر إلى 25 مم زئبق. فقط مع مثل هذه الزيادة في الضغط يمكن طرد الدم من الأذين الأيسر. هناك ارتفاع ضغط دم رئوي "سلبي" (وريدي) ، يرتفع الضغط في الشريان الرئوي إلى 50-60 ملم زئبق ، مما لا يؤدي إلى تضخم كبير في البطين الأيمن. في هذه المرحلة من تطور المرض ، يبدأ عدد تقلصات القلب في لعب أحد الأدوار الرئيسية. كلما زاد معدل ضربات القلب ، كلما كان الانبساط أقصر ، قل الدم الذي يدخل البطين الأيسر. إلى جانب التغيير في حجم الدم الداخل إلى البطين الأيسر ، يزداد تدرج الضغط ، مما يؤدي إلى زيادة حجم الأذين الأيسر. تحدث زيادة حرجة في تدرج الضغط والركود في الدورة الدموية الرئوية عندما يتغير الإيقاع. تدرج الضغط العالي الصمام المترييؤدي إلى زيادة حجم الأذين الأيسر وتطوره رجفان أذيني. لأي النشاط البدنيتؤدي الزيادة في معدل ضربات القلب إلى زيادة تدرج الضغط عبر النقل ، وزيادة الركود في الدورة الرئوية ، وتطور ضيق التنفس ، وصولاً إلى الوذمة الرئوية أثناء المجهود الشديد. مع مساحة فتح أقل من 1 سم 2 ، يتجاوز تدرج الضغط المرسل 20 مم زئبق ، ويصبح الضغط في الشعيرات الدموية الرئوية 25 مم زئبق. و اكثر. هذه الزيادة في الضغط في الشعيرات الدموية في الرئة تؤدي إلى زيادة الضغط الهيدروليكيفي الشعيرات الدموية وبداية نضح السوائل في النسيج الخلالي للرئتين. في هذه الحالة ، يزداد التصريف اللمفاوي للرئتين بشكل حاد ، والذي يعوض في المراحل الأولى عن إفراز السائل في النسيج الخلالي. ومع ذلك ، وبسرعة كبيرة ، يبدأ أي جهد يصاحبه ضيق في التنفس ، والذي يظهر أيضًا عند الراحة.

من الصعب تفسير سبب إصابة بعض المرضى بارتفاع ضغط الدم الرئوي "النشط". بينما البعض الآخر لا يتطور. مما لا شك فيه أن تطور رد الفعل Kitaev لا يعني فقط الحماية من الوذمة الرئوية ، ولكن أيضًا التطور السريع لفشل البطين الأيمن.

الكسر القذفي للبطين الأيسر لفترة طويلةيبقى طبيعيا. ومع ذلك ، بدءًا من انخفاض مساحة الفتحة التاجية إلى<1 см 2 она снижается, при этом снижение не носит выраженного характера и только при площади отверстия <0,8 см 2 происходит значимое уменьшение фракции выброса. Особенность сердечного выброса - отсутсвие роста при физической нагрузке, а иногда падение. Это происходит из-за невозможности увеличить кровенаполнение левого желудочка у больных с митральным стенозом. Высокая степень стеноза и присоединившаяся мерцательная аритмия или тахикардия в ответ на физическую нагрузку делают возникающие изменения гемодинамики малоуправляемыми, а прогноз больного тяжелым. Пароксизмальная или постоянная форма мерцательной аритмии, возникающей в ответ на увеличение объема ЛП и давления в нем, приводит к возникновению внутрипредсердных тромбов и эмболическому синдрому.

تؤدي زيادة حجم لوس أنجلوس وزيادة الضغط فيه إلى ظهور أعراض نادرة.

المظهر (بحة في الصوت بسبب ضغط العصب الحنجري الأيسر بواسطة الشريان الرئوي الأيسر) ، نفث الدم بسبب تمزق الشعيرات الدموية الرئوية بسبب الزيادة الحادة في الضغط فيها. يعد الرجفان الأذيني وتشكيل الجلطة في التجويف الأذيني من أخطر المضاعفات الناتجة عن زيادة لوس أنجلوس. من المضاعفات النادرة تكوين خثرة كروية ، والتي ، كقاعدة عامة ، تطفو بحرية في الدم ، ولكنها يمكن أن تسد فتحة التاج ، وتؤدي إلى الإغماء ، أو الموت. يتطور تضيق الصمام التاجي غير المعالج بشكل مطرد ويؤدي إلى الوفاة. الأسباب الرئيسية للوفاة:

• وذمة رئوية؛
• الالتهاب الرئوي المصاحب
• انسداد في الدماغ أو الأمعاء.

يبلغ متوسط ​​العمر المتوقع لتضيق الصمام التاجي غير المعالج 40 عامًا.

أعراض وعلامات تضيق الصمام التاجي

أعراض:

• ضيق التنفس.
• التعب (انخفاض النتاج القلبي).
• وذمة ، استسقاء (قصور في البنكرياس).
• عدم انتظام ضربات القلب (AF).
• نفث الدم (احتقان رئوي ، انسداد رئوي).
• سعال (احتقان رئوي).
• ألم في الصدر (ارتفاع ضغط الدم الرئوي).
• أعراض مضاعفات الانصمام الخثاري (مثل السكتة الدماغية ونقص تروية الأطراف)

علامات طبيه:

• رجفان أذيني.
• "وجه ميترال".
• التسمع.
• النفخة الانبساطية (بروتو ، متوسط ​​، انقباضي).
• علامات زيادة الضغط في الشعيرات الدموية في الرئتين.
• الخرق ، الوذمة الرئوية ، الانصباب الجنبي.
• علامات ارتفاع ضغط الدم الرئوي.
• تضخم البطين الأيمن ، بصوت عالٍ للقلب الثاني

العرض السائد هو ضيق التنفس عند المجهود. تدريجيًا ، يبدأ ضيق التنفس بالحدوث عند الراحة.

تزداد القوى التي تفتح وتغلق الصمام التاجي مع زيادة الضغط في LA. يصبح الصوت الأول للقلب مرتفعًا بشكل غير عادي ويمكن الشعور به عند الجس (نبضة القمة "الخافقة").

ينتج عن تدفق الدم المضطرب نفخة انبساطية منخفضة التردد وأحيانًا ارتعاش انبساطي ، والتي يتم اكتشافها عن طريق ملامسة راحة اليد في المكان الذي يكون فيه الصمام التاجي أفضل تسمعًا.

إذا تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي بعد ذلك ، فقد يتحول البطين الأيمن إلى الحافة اليسرى من القص (بسبب تضخمه الواضح) وسيزداد المكون الرئوي لصوت القلب الثاني.

غالبًا ما تظهر العلامات الجسدية لتضيق الصمام التاجي قبل أن يشكو المريض ، ومن المهم بشكل خاص التعرف عليها عند النساء الحوامل.

مع تضيق شديد بشكل معتدل ، لا توجد شكاوى. مع وجود ضيق كبير في فتحة الصمام ، يكون الضعف والتعب وضيق التنفس أمرًا مزعجًا ، والذي يحدث في البداية مع مجهود بدني كبير ، ثم يصبح ثابتًا ويزداد حدة في وضع الاستلقاء. مع زيادة ضيق التنفس ، يظهر السعال ، في كثير من الأحيان - نفث الدم. بشكل دوري (غالبًا في الليل) ، يأخذ ضيق التنفس طابع الاختناق ، وينتهي بتطور الوذمة الرئوية. الشكوى المميزة هي الخفقان بسبب التمرين و (أو) الرجفان الأذيني.

يبدو المرضى أصغر من سنهم. الوجه شاحب ، في منطقة الخدين - أحمر خدود محدد بشكل حاد مع مسحة مزرقة ، زرقة في الشفاه وطرف الأنف (يتلاشى التاجي). في منطقة الثلث السفلي من القص ، يتم تحديد سنام القلب ، والذي ، مثل النبضات المرئية في منطقة بلادة القلب المطلقة وفي المنطقة الشرسوفية ، ناتج عن تضخم وتوسع البطين الأيمن. يتم تحديد النبضات القلبية والشرسوفية بشكل أفضل عن طريق الجس. في الموضع الموجود على الجانب الأيسر في منطقة القمة مع أقصى قدر من الزفير ، شعر 70٪ من المرضى بارتعاش انبساطي ("خرخرة القط") ، بسبب الضوضاء الانبساطية منخفضة التردد.

يكشف الإيقاع عن زيادة في اليسار (تحول حدود البلادة النسبية لأعلى ولليسار في الفضاء الوربي الثالث) واليمين (إزاحة الحد الأيمن من البلادة النسبية إلى اليمين) الأذينين. فوق القمة ، يتم سماع إيقاع السمان ثلاثي المدى: نغمة I محسنة مع نغمة خفقان مميزة ، ونغمة II ونغمة (أو نقرة) لفتح الصمام التاجي ، والتي يتم تسجيلها في بداية الانبساط. يرجع تقوية النغمة I إلى تقوية مكونها الصمامي بسبب عدم كفاية تدفق الدم إلى البطين الأيسر. لذلك ، مع بداية الانقباض ، تظل شرفات الصمام التاجي مشردة إلى التجويف البطيني وتغلق بقوة أكبر وسعة أكبر (بسبب سرعة تقلص عضلة القلب). تحدث نغمة الفتح بسبب حقيقة أن وريقات الصمام التاجي ، التي نمت معًا عند القاعدة ، في لحظة فتحها ، تتدلى في تجويف البطين الأيسر وتتأرجح. مباشرة بعد نغمة فتح الصمام التاجي ، يتم سماع نفخة متناقصة في البروتودبساطي. مع الانقباض الأذيني المحفوظ (عدم وجود الرجفان الأذيني) ، يتم سماع نفخة انبساطية متزايدة الانقباضي ، مع تضيق شديد - نفخة انبساطية. يصاحب ارتفاع ضغط الدم الرئوي لهجة وانقسام للنغمة الثانية فوق الشريان الرئوي ، حيث يمكن سماع نفخة وظيفية أولية بسبب القصور النسبي في الصمام الرئوي.

قيمة تحليل الشكاوى واستجواب المريض

في المراحل الأولى من المرض ، لا يعطي استجواب المريض والشكاوى نتائج مهمة سريريًا ، حيث يتم تعويض مساره في هذه المرحلة من المرض من خلال زيادة عمل LP. كقاعدة عامة ، لا يشتكي المرضى ، ويتعاملون بسهولة مع النشاط البدني ويعتبرون أنفسهم أصحاء تمامًا. في السنوات اللاحقة ، من 10 إلى 15 عامًا ، وأحيانًا حتى 20 عامًا بعد ARF ، عندما يبدأ ارتفاع ضغط الدم الرئوي "السلبي" في التكون ، هناك شكوى حول الشعور بنقص الهواء الذي يحدث أثناء التمرين. من خلال الاستجواب الدقيق ، من الممكن تحديد المواقف التي يؤدي فيها النشاط البدني أو نظائره (الاتصال الجنسي ، والضغط العاطفي ، وما إلى ذلك) إلى نوبة حادة من الاختناق أو نفث الدم.

مع زيادة درجة التضيق ، يحدث انخفاض حاد في تحمل التمرين ، ويمكن تحديده بوضوح من قبل المريض. يصف المرضى هذه الحالة بأنها ضعف ، وعجز ، وإرهاق. الشكوى المميزة لهذه الفترة هي الخفقان. من المهم أن تسأل المريض كيف ينام (وسادة واحدة أم من الضروري وضع وسادة أخرى؟ هل ينام في وضعية الجلوس؟ هل هناك نوبات اختناق ليلية؟). مع إجابة واحدة إيجابية على الأقل لهذه الأسئلة ، يمكن افتراض أن منطقة فتحة التاج<2 см 2 .

يصعب تفسير شكاوى المريض من الانقطاعات في عمل القلب ، لأنه لا يستطيع التمييز بين الرجفان الأذيني من خارج الانقباض. تتطلب هذه الشكوى مراقبة هولتر. الشكوى النادرة هي ألم خلف القص ، غالبًا في الجانب الأيسر من الصدر. يتم تفسير هذه الآلام من خلال العمل المتزايد بشكل حاد للبطين الأيمن ونقص تروية عضلة القلب. شكاوى المريض غير محددة ونادرًا ما تسمح للشخص بالشك في تضيق الصمام التاجي. ومع ذلك ، فإن سوابق المريض والمحادثة مع الوالدين تجعل من الممكن معرفة ما إذا كان الطفل مصابًا بـ ARF. غالبًا ما يتذكر المريض نفخة قلبية تم اكتشافها في الطفولة والتهاب المفاصل وأمراض القلب الروماتيزمية. إن اكتشاف هذه البيانات يزيد بشكل كبير من أهمية شكاوى المريض ويسمح للطبيب بالشك في مرض القلب التاجي.

من المهم أن تسأل المريضة الصغيرة عن كيفية سير الحمل ، وما إذا كان هناك ضيق في التنفس ، وليس بسبب حالات الحمل المتعددة أو كثرة السوائل. عند استجواب المريض ، من المهم أن يتذكر الطبيب أن الغالبية العظمى منهم لا يتذكرون الروماتيزم المنقول في مرحلة الطفولة ، والمرض يمر دون أن يلاحظه أحد. عند أخذ سوابق المريض ، تعتبر الأسئلة غير المباشرة التي تساعد المريض على تذكر الأمراض مهمة للغاية. العمر النموذجي الذي تظهر فيه شكاوى المريض المصاب بتضيق الصمام التاجي هو 30-40 سنة.

فحص المريض

جميع الأعراض التي تم الكشف عنها أثناء فحص المريض المصاب بتضيق الصمام التاجي هي مظاهر متأخرة للمرض.

• زرقة. في المراحل المبكرة من المرض ، يظهر لدى المريض احمرار متماثل مزرق على الخدين. طبيعتها غير واضحة. في المراحل اللاحقة ، يصبح الزرقة منتشرًا ، وملامسًا باردًا. يسمح لنا ظهور الزرقة أن نقول بثقة أن منطقة فتحة التاج<1,0 см 2 , и к течению митрального стеноза присоединилась легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность.
• النبض الشرسوفي: يظهر مع تضخم وتوسع البطين الأيمن ، ويشير إلى قصور ثلاثي الشرفات وارتفاع ضغط الدم الرئوي.
• نتوء القلب - يظهر انتفاخ على الحافة اليسرى من القص في الفضاء الوربي من الثالث إلى الرابع ، بسبب الزيادة الحادة في القلب الأيمن ، في المراحل النهائية من المرض.
• في وضع المريض على الجانب الأيسر ، يرتجف عند بروز قمة القلب - وهي علامة غير مباشرة على درجة التضيق.
• في الموضع الموجود على الجانب الأيسر عند النقطة الثالثة لتسمع القلب ، يتم تحديد النغمة الثانية - وهي علامة غير مباشرة لارتفاع ضغط الدم الرئوي.
• تورم الأوردة الوداجية هو علامة مطلقة على زيادة كبيرة في الضغط في الوريد الأجوف العلوي. في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ، يحدث تورم (انتفاخ) في أوردة العنق مع فشل البطين الأيمن الشديد - وهو من الأعراض الشديدة المميزة للمرحلة النهائية من المرض.
• الاستسقاء والوذمة. الانتفاخات متناظرة ، كثيفة ، زرقاء باردة. مثل الاستسقاء ، فإن الوذمة هي مظهر من مظاهر فشل البطين الأيمن.

يكشف جس النبض على الشرايين الشعاعية اليمنى واليسرى في مريض مصاب بتضيق الصمام التاجي مع تضخم LA اختلافًا في ملء النبض. على الشريان الشعاعي الأيسر ، تكون الموجة النبضية أضعف من الموجة على الشريان الشعاعي الأيمن ، وهو ما يفسره الانعكاس ، وليس التأثير الميكانيكي ، على نغمة الشرايين للأذين الأيسر المتضخم. للسبب نفسه ، لوحظ أنيسوكوريا. تسمح لنا نتائج الفحص والاستجواب أحيانًا بالشك أو اقتراح تضيق الصمام التاجي. تسمع القلب ضروري للتشخيص.

تسمع القلب في تضيق الصمام التاجي

تحليل النغمة الأولى. يتم الإسهام الرئيسي في تشكيل النغمة الأولى بواسطة انقباض LV. تعتمد ظاهرة الصوت الناتجة أثناء انقباض LV على حجم الدم في تجويف LV. بالنسبة إلى نغمة I ، فإن القانون صحيح: "سعة نغمة I دائمًا تتناسب عكسياً مع حجم الدم في LV." وبالتالي ، مع تضيق الصمام التاجي ، ينخفض ​​حجم الدم الداخل إلى LV ، وتزداد صوت النغمة الأولى. تتطلب سماع النغمة مراقبة مستمرة. مع التضيق المعزول ، تزداد النغمة بما يتناسب مع درجة التضيق. إضعاف النغمة - دخول قلس الصمام التاجي.

تحليل الضوضاء الانبساطية. يعتمد تكوين الضوضاء على الحركة المضطربة للدم من خلال الفتحة التاجية الضيقة. سيسمح لك الاستماع الدقيق للضوضاء بتحديد عدم تجانس الصوت فيه. النفخة الانبساطية لتضيق الصمام التاجي لها تضخيمان. الزيادة الأولى هي في بداية الانبساط (زيادة مقاومة الانبساطي) ، ويرجع ذلك إلى وجود تدرج ضغط عالي. كلما زاد التدرج ، كان التحسين المضاد للانبساطي أقوى. يمكن للطبيب المتمرس تحديد درجة التضيق بكمية تعزيز مضادات الانبساطي. كقاعدة عامة ، يحدث مكسب كبير عند منطقة الثقب<1 см 2 . Второе усиление диастолического шума возникает перед систолой и обусловлено активной систолой увеличенного левого предсердия. Естественно, что это усиление исчезает с момента мерцательной аритмии.

مع تضيق الصمام التاجي الشديد وإيقاع الجيوب الأنفية ، تكون النفخة الانبساطية مميزة ، حيث تشغل الانبساط بأكمله ولها تضخمان - مضاد للانبساطي (حسب حجم تدرج الضغط) وانقباضي. في الرجفان الأذيني ، يعتبر تسمع القلب لاكتشاف النفخات الانبساطية مهمة صعبة ، وغالبًا ما تكون مستحيلة بسبب الانقباضات الانبساطية المختلفة.

يتميز التضيق الذي تبلغ مساحته حوالي 2 سم 2 بالنفخة الانبساطية فقط في بداية الانبساط ، وغالبًا ما يكون في نهاية الانبساط. يجب سماع النفخة الانبساطية في وضع المريض مستلقيًا على الجانب الأيسر مع التنفس الإجباري عند الزفير. يبحث الطبيب المتمرس عن نقطة الحد الأقصى من الصوت للضوضاء ، لأنه دائمًا ما يكون فرديًا ، وكقاعدة عامة ، يميل إلى التحول من النقطة الأولى التقليدية إلى اليسار في نفس المساحة الوربية الخامسة. تساعد وضعية المريض بشكل كبير في تسمع النفخات الانبساطية ، مما يؤدي إلى زيادة تدفق الدم إلى القلب. في بداية القرن العشرين. تم إعطاء المريض لاستنشاق أبخرة النتريت الأميل. يوسع موسع الأوعية الدموية تجويف الشريان الرئوي وبالتالي يزيد من تدفق الدم إلى الأذين الأيسر. في الممارسة العملية ، لتحقيق نفس التأثير ، يكفي رفع ساق المريض. يؤدي زيادة تدفق الدم إلى القلب إلى زيادة صوت النفخة الانبساطية بشكل حاد.

مع تضيق الصمام التاجي الشديد ، يتم تحديد ما يعادله عن طريق الجس - الارتعاش الانبساطي - "خرخرة القط".

نغمة فتح الصمام التاجي. يعتمد تكوينه على ظاهرة الصوت ، والتي تنشأ عندما تفتح وريقات الصمام التاجي المضغوطة (غالبًا مع ترسيب الكالسيوم).

الظواهر الصوتية الإضافية المميزة لـتضيق الصمام التاجي:

• مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي عند النقطة الثالثة من التسمع ، يتم سماع لهجة من النغمة الثانية. كلما كانت اللكنة أكثر وضوحًا ، زاد ارتفاع ضغط الدم الرئوي. كقاعدة عامة ، مع لهجة II عند النقطة الثالثة ، يكون الضغط في الشعيرات الدموية في الرئة> 25 مم زئبق ؛
• مع ارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد ، يتطور قصور الصمام الرئوي ، بينما يبدأ سماع نفخة انبساطية على طول الحافة اليسرى من القص. سميت الضوضاء على اسم المؤلفين الذين وصفوها ، جراهام-ستيل. يشير ظهور الضوضاء إلى المرحلة النهائية من فشل البطين الأيمن ؛
• مع الرجفان الأذيني ، يفقد اتساع النغمة الأولى معلمة أخرى - حجم عجز النبض. حساب عدد دقات القلب أثناء سماع القلب ، وحساب عدد موجات النبض في نفس الوقت. إيجاد الفرق بين هذه القيم ، يتحدثون عن عجز في النبض. كلما زادت هذه القيمة ، كان التكهن أسوأ.

مسار نموذجي لتضيق الصمام التاجي

في حالة نموذجية ، تمر الفترة الأولى من المرض دون أن يلاحظها أحد ، لأن تعويض العيب الصمامي الناشئ عن طريق العمل المتزايد في LA يسمح للمريض بأداء الحمل المعتاد وعدم الشعور بعدم الراحة وضيق التنفس. تنسى الغالبية العظمى من المرضى حول ARF في مرحلة الطفولة ، ويوقفون بشكل تعسفي منع تكرار ARF. في كثير من الأحيان في هذه المرحلة ، يتم تشخيص تضيق الصمام التاجي من خلال تسمع كفء للقلب أو مخطط صدى القلب. تضيق الصمام التاجي المعزول الذي تم تحديده بالصدفة ، كقاعدة عامة ، له مساحة فتح> 2.0 سم 2 أو أقل قليلاً ، هناك شعور بنقص الهواء أثناء التمرين ، والخفقان ، والضعف. ينتبه المرضى إلى انخفاض تحمل النشاط البدني (لا توجد زيادة في الواقع الافتراضي استجابةً للنشاط البدني). قد يكون هناك ضيق كبير في التنفس عند المجهود ، وأحيانًا الاختناق والسعال - وهو ما يعادل فشل الدورة الدموية الحاد. يكشف تسمع القلب في هذه المرحلة دائمًا عن تضيق الصمام التاجي. من المهم أن يتذكر الطبيب ذلك مع منطقة فتحة التاج<1,0 см 2 градиент трансмитрального давления высокий.

بسبب الحركة المضطربة للدم على الصمام التاجي ، قد يتم ربط IE (في 8-10٪ من المرضى). في الأذين الأيسر المتضخم بشكل كبير ، تكون الجلطة الدموية ، مما يؤدي إلى متلازمة الصمة (الانسداد الأكثر شيوعًا لشرايين الدماغ والكلى والأمعاء والأطراف السفلية) والرجفان الأذيني. يؤدي الأذين الأيسر الكبير في بعض الأحيان إلى اضطراب في الصوت ، وبحة في الصوت (انضغاط العصب المتكرر) ، واختلاف في امتلاء موجات النبض على الشرايين الشعاعية اليمنى واليسرى.

تتميز الفترة التالية (النهائية المشروطة) للمرض بغلبة الصورة السريرية لفشل البطين الأيمن. خلال هذه الفترة ، بسبب إضافة القصور النسبي ثلاثي الشرفات ، تصبح حالة المريض "مرتاحة" ، ويقل ضيق التنفس. ومع ذلك ، فإن الفحص الدقيق سيكشف عن الاستسقاء ، وتضخم الكبد ، والجانب الأيمن (عادةً ما يتطلب الجانب الأيمن ، والجانب الأيسر استبعاد الالتهاب الرئوي أو البحث عن أسباب أخرى) استسقاء الصدر ، وذمة باردة مزرقة كثيفة متناظرة في الأطراف السفلية. يعد الالتهاب الرئوي أو الانسداد أو السكتة القلبية الأولية من أكثر أسباب الوفاة شيوعًا.

في العيادة ، الملاحظة السلبية وتثبيت الاستقرار فقط أمر غير مقبول. يعتبر معيار الرعاية هو أقرب انقطاع جراحي ممكن لهذا الاستقرار. من المهم أن تتذكر أنه لا توجد طرق محددة للعلاج المحافظ.

تشخيص تضيق الصمام التاجي

يؤخذ في الاعتبار وجود الارتعاش الانبساطي عند الجس في القمة ، وبيانات التسمع (إيقاع السمان ، نفخة انبساطية) وتخطيط صدى القلب.

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع الورم المخاطي الأذيني الأيسر ، عيب الحاجز الأذيني ، حالات التضيق الخلقي.

طرق البحث

على مخطط كهربية القلب ، يتم تسجيل موجات P ذات قمتين (P - mitrale) أو الرجفان الأذيني. قد تكون هناك علامات على تضخم البطين الأيمن. يكشف الفحص بالأشعة السينية للصدر عن زيادة في الأذين الأيسر وملاحقه ، وزيادة في الشريان الرئوي الرئيسي والوريد الأجوف العلوي ، وظهور عتامة خطية أفقية في أقسام الحاجز الضلعي.

القسطرة القلبية مفيدة في تحديد ما يصاحب ذلك من ارتجاع تاجي و CAD.

التشخيص الآلي لتضيق الصمام التاجي

تصوير الصدر بالأشعة

تعتبر نتائج تصوير الصدر بالأشعة السينية ذات أهمية ثانوية وتسمح لك بتحديد درجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي. لهذا الغرض ، تحدد الصور الشعاعية:

• توسع جذور الرئتين.
• الخروج من جذور "خطوط كيرلي" ، مما يشير إلى فيضان الأوعية اللمفاوية في الرئتين ؛
• انتفاخ القوس الثاني من الكفاف الأيسر - الشريان الرئوي. ترتبط درجة الانتفاخ بارتفاع ضغط الدم الرئوي. مع انتفاخ واضح للجذع الرئوي في جذور الرئة ، يتم تحديد القطر العرضي لأوعية الجذر (عيار الأوعية) بوضوح. يؤدي ارتفاع ضغط الدم الرئوي إلى زيادة البطين الأيمن ، مما يؤدي لاحقًا إلى تكوين قصور ثلاثي الشرفات وزيادة الأذين الأيمن والوريد الأجوف. تؤدي هذه التغييرات في الرسم الشعاعي في الإسقاط المباشر إلى زيادة القوسين الأول والثاني من الكفاف الأيمن. في الإسقاط المائل الأول ، ينحرف المريء المتناقض مع الباريوم على طول قوس نصف قطر صغير ؛
• مع تضيق الصمام التاجي ، يزداد الأذين الأيسر دائمًا (القوس الثالث للدائرة اليسرى). وبالتالي ، فإن الزيادة في القوسين الثاني والثالث من الكفاف الأيسر والأقواس الأولى والثانية من الكفاف الأيمن ستعمل على تهدئة خصر القلب. في هذه الحالة ، قد لا يتغير الجهد المنخفض - مما يشير إلى تضيق الصمام التاجي المعزول أو السائد ، أو تضخمه ، مما يشير إلى إضافة القصور التاجي.

من العلامات النادرة نسبيًا لارتفاع ضغط الدم الرئوي الحاد متلازمة "بتر جذر الرئة". في التصوير الشعاعي ، يتم تحديد كسر في الفروع الكبيرة للشريان الرئوي (غياب تضيقها التدريجي) ، والذي يرجع إلى تشنج الفروع المحيطية. لوحظت هذه العلامة في عدد من الأمراض الأخرى ، وليس لها خصوصية عالية.

تخطيط كهربية القلب في تضيق الصمام التاجي

أهم علامة تم اكتشافها في مخطط كهربية القلب هي الموجة التاجية P ، والتي يتم اكتشافها فقط في إيقاع الجيوب الأنفية:

• في الرصاص الثاني ، مدة P> 0.12 ثانية ؛
• في ٪ - على مرحلتين Р (المرحلة الثانية - سلبية ، عرض 1.0 مم وعمق 1.0 مم) ؛
• محور الموجة P في النطاق من + 45 درجة إلى -30 درجة.

في المراحل اللاحقة ، تضخم وتوسع البطين الأيمن ، والذي يظهر على مخطط كهربية القلب:

• تحول محور القلب إلى اليمين (محور QRS> 80 درجة) ؛
• في K - انتشار اتساع الموجة R على اتساع الموجة S.

تخطيط صدى القلب في تضيق الصمام التاجي

تاريخياً ، تم استخدام تخطيط صدى القلب M-mode أولاً في تشخيص تضيق الصمام التاجي. يتيح لنا اكتشاف الحركة أحادية الاتجاه لوريقات الصمام التاجي التحدث بشكل لا لبس فيه عن تضيق الصمام التاجي. بعد ذلك ، تم إدخال الوضع ثنائي الأبعاد والوصول عبر المريء وتخطيط صدى القلب الدوبلري في الممارسة السريرية.

• يسمح لك تخطيط صدى القلب الدوبلري بتحديد وقياس ارتجاع الصمام التاجي والصمامات الأخرى بدقة ؛ حجم القلس على الصمام ثلاثي الشرفات يقيس الضغط في الشريان الرئوي.
• يحدد الوضع ثنائي الأبعاد بدقة أكثر من الوضع M تضيق الصمام التاجي ويحدد منطقة فتحة الصمام التاجي.
• يعد الوصول عبر المريء ضروريًا لأي اشتباه في IE لتحديد الغطاء النباتي ، ولا غنى عنه عند البحث عن جلطات الدم في الأذين الأيسر. يكشف عن تباين تلقائي في الصدى - مقدمة لتشكيل الجلطة في الأذين الأيسر.

يستدعي المعيار الحالي توليفة من تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد ودوبلر. مع تخطيط صدى القلب ، يتم تحديد منطقة فتحة التاج ؛ حجم LP وجود أو عدم وجود قلس على الصمامات التاجية والصمامات الأخرى ؛ حالة شرفات الصمام التاجي (سماكة - هامشية ، مركزية ، قصور ، غطاء نباتي) ؛ حجم البطين الأيمن ، ضغط الشريان الرئوي. دفع تخطيط صدى القلب - وهو الأساس لتشخيص تضيق الصمام التاجي - القسطرة القلبية إلى المرتبة الثانية.

التشخيص التفريقي لتضيق الصمام التاجي

في الممارسة السريرية ، عادة ما يكون تشخيص تضيق الصمام التاجي غير صعب. ومع ذلك ، في بعض الأحيان يواجه الطبيب صعوبات. على سبيل المثال ، يمكن أن يعيق الورم المخاطي الأذيني الأيسر فتح الصمام التاجي ويسبب أعراضًا مماثلة لمرض التصلب العصبي المتعدد الروماتيزم. بالإضافة إلى ذلك ، قد تكون النفخة الانبساطية في القمة ناتجة عن أكثر من مجرد تضيق الصمام التاجي.

الورم المخاطي في الأذين الأيسر هو مرض نادر ، على الرغم من أنه الورم الأساسي الأكثر شيوعًا للقلب. لوحظ الورم المخاطي في أي عمر ، في كثير من الأحيان عند النساء. يمكن عزل الورم المخاطي LP (93 ٪) أو يتطور كجزء من مجمع كارني - تضخم قشرة الغدة الكظرية أو ورم غدي ليفي بالثدي أو ورم الخصية أو ورم الغدة النخامية مع قصور الغدة النخامية أو ضخامة النهايات. يكون الورم المخاطي المعزول دائمًا انفراديًا وينمو من الحاجز الأذيني. الورم المخاطي ذو المركب المحدد وراثيًا دائمًا ما يكون متعددًا ويتكرر بعد الاستئصال الجراحي. يصل قطر الورم المخاطي المعزول إلى 8 سم. في الأحجام الصغيرة ، يتدلى في البطين الأيسر ، ويمكن أن يقلد عيادة الجلطة الكروية ، وتحدث أعراض انسداد الفتحة التاجية فجأة عندما يغير المريض وضعه. يغطي الورم المخاطي الأقل حركة فتحة الصمام التاجي ويخلق صورة تسمعية لتضيق الصمام التاجي. يمكن أن يتضخم الورم المخاطي بجلطات الدم ويكون بمثابة مصدر لمتلازمة الصمة. يتميز الورم المخاطي بارتفاع الحرارة ، وفقدان الوزن (مع مرض التصلب العصبي المتعدد لا يكون ممكنًا إلا في المرحلة النهائية من فشل الدورة الدموية) ، وآلام المفاصل ، وزيادة غاماغلوبولين الدم ، وزيادة ESR (الحمى ، وآلام المفاصل ، وزيادة ESR ، إذا ظهرت في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ، ثم فقط أثناء تفاقم الروماتيزم) ، متلازمة رينود ، زيادة عدد الكريات البيضاء (هذه المظاهر غير نمطية لمرض التصلب العصبي المتعدد الروماتيزم وهي مشبوهة لـ IE). عند فحص المريض ، تكون نتائج تخطيط صدى القلب عبر المريء حاسمة ، والتي تحدد حركة وحجم وطبيعة السطح. يمكن توضيح هذه البيانات عن طريق إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي. تعد ملاءمة توضيح طبيعة سطح الورم المخاطي عالية ، حيث سيتم تقييم خطر الإصابة بالانسداد في وقت الجراحة. يتطلب الورم المخاطي (متعدد) الموجود في مريض صغير دائمًا فحص أقاربه المباشرين. العلاج جراحي فقط.

النفخات الانبساطية في القمة ، غير الناتجة عن مرض التصلب العصبي المتعدد. مع القصور التاجي الشديد في القمة ، يمكن للمرء أن يسمع نفخة انبساطية بسبب مرض التصلب العصبي المتعدد النسبي ، أي مساحة الفتحة التاجية صغيرة جدًا بالنسبة إلى حجم الجهد المنخفض لدرجة أن تناقضها في الانبساط يولد ضوضاء - ضوضاء كومبس. تتميز الحالة الموصوفة بزيادة حادة في حجم البطين الأيسر ، والتي لا تحدث مع تضيق MV المعزول ، ومع تضيق MV المشترك ، لا تصل درجة تضخم LV في المراحل الأولية إلى مثل هذه الأحجام.

في قصور الشريان الأبهر ، تسمع نفخة انبساطية متوسطة في القمة (مع نفخة انبساطية أولية في مرض التصلب العصبي المتعدد). تحدث النفخة الانبساطية المتوسطة في المرضى الذين يعانون من أعراض واضحة لقصور الأبهر ، والتي لا يمكن الخلط بينها وبين أعراض تضيق الصمام التاجي. ضوضاء في قصور الأبهر عند قمة القلب - نفخة فلينج.

من السمات المهمة التي تميز كل من النفخات عن النفخة الانبساطية لتضيق الصمام التاجي عدم وجود نغمة فتح الصمام التاجي.

تنشأ حالة أكثر صعوبة بشكل ملحوظ عند فحص المرضى الذين يعانون من عيب الحاجز الأذيني. وكقاعدة عامة ، يكشف تصوير الصدر بالأشعة السينية عن طريق الخطأ في مرحلة المراهقة عن زيادة في القوس الثاني من الكفاف الأيسر (الجذع الرئوي) والأقواس اليمنى محيط شكل. بسبب التحويلة من اليسار إلى اليمين ، يحدث الحمل الزائد الأذيني الأيمن ، مما يؤدي إلى تدفق الدم المضطرب عبر الصمام ثلاثي الشرف ؛ يكشف تسمع القلب عن نفخة انبساطية على طول الحافة اليسرى من القص عند قاعدة عملية الخنجري. لا تسمح بيانات الفحص الوظيفي باتخاذ قرار نهائي. يوضح تخطيط صدى القلب عبر المريء وتخطيط صدى القلب الدوبلري التشخيص.

علاج تضيق الصمام التاجي

يجب علاج المرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة بشكل متحفظ ، ولكن العلاج النهائي لتضيق الصمام التاجي هو رأب الصمام بالبالون أو بضع الصمام التاجي أو استبدال الصمام التاجي (الأطراف الاصطناعية).

العلاج المحافظ

يتمثل في تعيين مضادات التخثر لتقليل خطر الإصابة بالانسداد الجهازي ؛ مجموعات من الديجوكسين أو حاصرات بيتا أو مضادات الكالسيوم التي تخفض معدل ضربات القلب ، والتي تتحكم في معدل تقلصات البطين أثناء الرجفان الأذيني ؛ مدرات البول للسيطرة على احتقان الرئة والمضادات الحيوية للوقاية من التهاب الشغاف المعدي.

تشخيص تضيق الصمام التاجي

إذا لم يكن هناك تصحيح جراحي ، فإن التكهن يكون غير موات ، على الرغم من أن الدورة الطويلة بدون أعراض ممكنة (تصل إلى 20 عامًا).

على الرغم من إنجازات الطب الحديث ، فإن عيوب القلب أصبحت الآن من الأمراض الشائعة التي تتطلب اهتمامًا وثيقًا من أطباء القلب. وهذا ينطبق بشكل أكبر على تضيق الصمام التاجي يمكن أن يؤدي إلى تفاقم حياة المريض بشكل كبير ويسبب تطور مضاعفات خطيرة ، حتى الموت.

يمثل الصمام التاجي قسمًا من الهياكل الداخلية للنسيج الضام للقلب ، والذي يؤدي وظائف تقسيم تدفق الدم بين الأذين الأيسر والبطين. بمعنى آخر ، يشبه الصمام الباب الذي تنغلق الصمامات أثناء انقباض البطين وطرد الدم من تجويفه ، وتنفتح أثناء تدفق الدم إلى البطين.توفر هذه الآلية الاسترخاء البديل لغرف القلب ، مع ضمان استمرار تدفق الدم داخل القلب في نفس الوقت.

مع تطور عملية مرضية على أنسجة الصمام ، تتعطل وظيفتها ، ويتعطل تدفق الدم داخل القلب. يمكن تمثيل هذه العملية من خلال شكلين ، بالإضافة إلى الجمع بينهما - وتضيق حلقة الصمام. في الحالة الأولى ، لا تغلق الشرفات بإحكام ، وبالتالي لا تحتفظ بالدم في تجويف البطين الأيسر ، وفي الحالة الثانية ، تقل مساحة حلقة الصمام بسبب اندماج الشرفات (القاعدة هي 4-6 سم 2). يُطلق على البديل الأخير تضيق الصمام التاجي ، حيث تصبح الفتحة الأذينية البطينية اليسرى (الأذيني البطيني) أصغر.

تضيق القلب الطبيعي وتضيق الصمام التاجي

يحدث تضيق الصمام التاجي بشكل رئيسي عند الأشخاص من الفئة العمرية الأكبر سنًا (55-65 عامًا) ، ويمثل حوالي 90٪ من جميع حالات العيوب المكتسبة ويتطور كثيرًا.

فيديو: تضيق المترالي - رسوم متحركة طبية

أسباب المرض

عادة ما يكون تضيق المترالي من الأمراض المكتسبة. نادرًا ما يتم تشخيص تضييق الحلقة الصمامية ذات الطبيعة الخلقية ، ولكن في مثل هذه الحالات يتم دمجه دائمًا تقريبًا مع عيوب القلب الخلقية الحادة الأخرى التي لا تسبب صعوبات في التشخيص.

السبب الرئيسي للتضييق المكتسب لحلقة الصمام هو.وهو مرض خطير ينتج عن التهاب اللوزتين ، والتهاب اللوزتين المتكرر ، والتهاب البلعوم المزمن ، وكذلك الحمى القرمزية والتهاب الجلد البثرى. كل هذه الأمراض سببها العقديات الحالة للدم. تكمن شدة الحمى الروماتيزمية في أن الجسم ينتج أجسامًا مضادة ضد أنسجة القلب والمفاصل والدماغ والجلد (أمراض القلب الروماتيزمية والتهاب المفاصل والرقص والحمامي الحلقي). مع مرض القلب الروماتيزمي ، يحدث التهاب المناعة الذاتية على وريقات الصمامات ، والتي يتم استبدالها بأنسجة ندبة خشنة وملحومة معًا ، مما يؤدي إلى اندماج الفتحة - لتضيق الصمام التاجي الروماتيزمي.

سبب شائع آخر للعيب هو البكتيريا أو المعدية.في أغلب الأحيان ، يحدث بسبب نفس المكورات العقدية ، وكذلك الكائنات الحية الدقيقة الأخرى التي تدخل الدورة الدموية الجهازية في الأشخاص الذين يعانون من ضعف المناعة ، والأشخاص المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية ، وفي المرضى الذين يتعاطون الأدوية عن طريق الوريد.

ما الأعراض التي يجب أن تنبه المريض؟

عادة ، الفترة الزمنية بين الحمى الروماتيزمية الحادة المنقولة ، والتي تحدث بعد 2-4 أسابيع من الإصابة بالمكورات العقدية ، وأول المظاهر السريرية للعيب هي خمس سنوات على الأقل.

تشمل الأعراض الأولى في المرحلة الأولى من المرض ، أو مع تضيق الصمام التاجي الطفيف ، عندما تكون مساحة فتحة التاج أكثر من 3 سم 2 ، ما يلي:

• زيادة التعب
• ضعف عام شديد
• أحمر خدود مزرق (بلون أزرق) على الخدين - "أحمر الخدود التاجي" ،
• الشعور بالخفقان والانقطاعات في عمل القلب أثناء الإجهاد النفسي والعاطفي أو الجسدي ، وكذلك أثناء الراحة ،
• ضيق التنفس عند المشي لمسافات طويلة.

تتطور الأعراض الأخرى مع تقدم التضيق ، والتي يمكن أن تكون معتدلة (منطقة حلقة الصمام 2.3-2.9 سم 2) ، شديدة (1.7-2.2 سم 2) وحرجة (1.0-1.6 سم 2) ، ويتم تحديدها إلى حد كبير حسب مرحلة القلب فشل واضطرابات الدورة الدموية.

لذلك ، في المرحلة الأولى ، يلاحظ المريض ضيق في التنفس وخفقان وألم في الصدر ناتج فقط عن مجهود بدني كبير ، على سبيل المثال ، المشي لمسافات طويلة أو صعود السلالم سيرًا على الأقدام.

في المرحلة الثانيةاضطرابات الدورة الدموية ، والعلامات الموصوفة تزعج المريض عند القيام بأحمال أصغر ، ويلاحظ أيضًا احتقان وريدي في الشعيرات الدموية والأوردة في إحدى دوائر الدورة الدموية - الصغيرة (أوعية الرئتين) أو الكبيرة (الأوعية الدموية للأعضاء الداخلية). يتجلى ذلك من خلال نوبات ضيق التنفس ، خاصة عند الاستلقاء ، والسعال الجاف ، والتورم الكبير في الساقين والقدمين ، وألم في التجويف البطني بسبب كثرة الأوردة في الكبد ، وما إلى ذلك.

في المرحلة الثالثةالمرض أثناء الأنشطة المنزلية العادية (ربط الحذاء ، تحضير الإفطار ، التحرك في المنزل) ، يلاحظ المريض حدوث نوبات ضيق في التنفس. بالإضافة إلى ذلك ، هناك زيادة في وذمة الأطراف والوجه وتراكم السوائل في تجاويف البطن والصدر ، مما يؤدي إلى زيادة حجم البطن ، وضغط الرئتين بواسطة السوائل يؤدي فقط إلى تفاقم ضيق التنفس. يكتسب جلد المريض لونًا مزرقًا - يتطور الزرقة بسبب انخفاض مستوى الأكسجين في الدم.

في المرحلة الرابعة ، أو الأكثر خطورة ، أو المرحلة النهائية ، تحدث جميع الشكاوى المذكورة أعلاه في حالة راحة تامة. لم يعد بإمكان القلب أداء وظيفة ضخ الدم عبر الجسم ، وتعاني الأعضاء الداخلية من نقص في العناصر الغذائية والأكسجين ، ويتطور ضمور الأعضاء الداخلية. نظرًا لحقيقة أن الدم لا يتحرك عمليًا عبر الأوعية ، ولكنه يركد في الرئتين والأعضاء الداخلية ، يحدث تورم في الجسم كله - anasarca. النتيجة الطبيعية لهذه المرحلة بدون علاج هي الموت.

بشكل عام ، تستغرق المراحل الأولى من العملية بدون علاج منذ ظهور المظاهر السريرية فترة زمنية مختلفة ، بشكل أساسي من 10 إلى 20 عامًا ، وتتميز بسير بطيء. ومع ذلك ، إذا تطور ركود الدم في كلتا الدورتين ، لوحظ تقدم سريع. في الطب ، يتم وصف حالات معزولة لمتوسط ​​العمر المتوقع مع عيب غير معالج يبلغ حوالي 40 عامًا.

كيف يتم تشخيص تضيق الصمام التاجي؟

إذا كان المريض قد لاحظ الأعراض المذكورة أعلاه بنفسه ، فعليه استشارة طبيب عام أو طبيب قلب في أسرع وقت ممكن. قد يشك الطبيب في التشخيص حتى أثناء فحص المريض ، على سبيل المثال ، الاستماع باستخدام منظار صوتي للفخات تضيق الصمام التاجي عند نقطة إسقاط الصمام التاجي (تحت الحلمة اليسرى) ، أو سماع صفير احتقاني في الرئتين.

انخفاض النتاج من البطين الأيسر - علامة على القصور التاجي

ومع ذلك ، لا يمكن تأكيد تضيق الصمام التاجي بشكل موثوق إلا باستخدام طرق التصوير ، على وجه الخصوص ، باستخدام. تسمح لك هذه الطريقة بتقييم منطقة الحلقة التاجية ودرجتها ، لرؤية المنشورات السميكة والملحومة ، لقياس الضغط في غرف القلب. أحد المؤشرات الرئيسية التي تم تقييمها في حالة تضيق الصمام التاجي هو إظهار حجم الدم الذي يتم طرده إلى الشريان الأورطي وكذلك من خلال أوعية الكائن الحي بأكمله يكون EF الطبيعي 55٪ على الأقل ، مع تضيق الصمام التاجي يمكن أن ينخفض ​​بشكل ملحوظ ، ويصل إلى القيم الحرجة - 20-30٪ مع تضيق شديد.

بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية للقلب ، يظهر للمريض:

1. اختبارات التمرين - اختبار جهاز المشي ، قياس جهد الدراجة ،
2. قد يخضع الأفراد المصابون بنقص تروية عضلة القلب لتصوير الأوعية التاجية لتقييم الحاجة إلى التدخل في الأوعية التاجية ،
3. فحص من قبل أخصائي أمراض الروماتيزم لتاريخ الحمى الروماتيزمية.
4. الفحص من قبل طبيب الأسنان وطبيب الأنف والأذن والحنجرة وطبيب أمراض النساء وطبيب المسالك البولية للرجال من أجل الكشف عن بؤر الالتهابات المزمنة والقضاء عليها (أسنان نخرية ، التهاب مزمن في البلعوم الأنفي ، وما إلى ذلك ، مما قد يؤدي إلى تطور البكالوريا. التهاب داخلى بالقلب).

على أي حال ، لا يبدأ الفحص الأولي للمريض المشتبه بتضيق الصمام التاجي إلا بعد استشارة أولية مع ممارس عام أو طبيب قلب.

العلاج الطبي للمرض

ينقسم علاج مرض الصمام التاجي إلى علاج محافظ وجراحي. يتم استخدام هاتين الطريقتين بالتوازي ، حيث أن الدعم الطبي للمريض مهم بشكل خاص قبل العملية وبعدها.

يشمل العلاج الدوائي تعيين مجموعات الأدوية التالية:

• حاصرات بيتا- الأدوية التي تقلل من الحمل على القلب نتيجة انخفاض معدل ضربات القلب وانخفاض مقاومة الأوعية الدموية ، خاصة عند ركود الدم في الأوعية. في كثير من الأحيان ، يتم وصف concor ، و coral ، و egilok ، وما إلى ذلك.
• مثبطات إيس- "حماية" الأوعية الدموية والقلب والدماغ والكلى من الآثار السلبية لزيادة مقاومة الأوعية الدموية. ضع perindopril ، lisinopril ، إلخ.
• حاصرات ARA II- خفض ضغط الدم ، وهو أمر مهم للمرضى الذين يعانون من تضيق مصاحب لارتفاع ضغط الدم. الأكثر شيوعًا هي اللوسارتان (لوريستا ، لوزاب) وفالسارتان (فالز).
• الأدوية التي لها تأثيرات مضادة للصفيحات ومضادة للتخثر- يمنع زيادة تجلط الدم في مجرى الدم ، ويستخدم في المرضى الذين يعانون من الذبحة الصدرية ، تاريخ من النوبات القلبية ، وكذلك الرجفان الأذيني. يتم وصف الأسبرين كارديو ، والأسيكارول ، وثرومبوآس ، والوارفارين ، وكلوبيدوجريل ، وزارلتو والعديد من الأدوية الأخرى.
• مدرات البول- من أهم المجموعات في وجود قصور القلب المزمن ، حيث أنها تمنع احتباس السوائل في الشرايين والأوردة ، وتقلل من الحمل على القلب. استخدام إنداباميد ، فيروشبيرون ، ديوفير ، إلخ. له ما يبرره.
• جليكوسيدات القلب- يشار إليها مع انخفاض في وظيفة انقباض البطين الأيسر ، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من الرجفان الأذيني المستمر. يتم وصف الديجوكسين بشكل أساسي.

في كل حالة ، يتم استخدام نظام علاج فردي ، يحدده طبيب القلب ، اعتمادًا على مظاهر العيب وبيانات تنظير صدى القلب.

العلاج الجراحي لتضيق الصمام التاجي

اعتمادًا على درجة التضيق ومرحلة فشل القلب الاحتقاني ، قد يتم أو لا تتم الإشارة إلى الجراحة.

في حالة التضيق الطفيف ، فإن الجراحة ليست حيوية ، والإدارة المحافظة للمريض مقبولة. عندما تكون مساحة فتح الصمام أقل من 3 أمتار مربعة. انظر (تضيق متوسط ​​وحاد وحرج) ويفضل إجراء عملية جراحية على الصمام التاجي.

في الوقت نفسه ، يُمنع إجراء العملية في المرضى الذين يعانون من قصور القلب الطرفي ، نظرًا لحدوث عمليات لا رجعة فيها في القلب والأعضاء الداخلية ، والتي لن يتمكن تدفق الدم المستعاد من تصحيحها ، ولكنها نتيجة مميتة أثناء الجراحة المفتوحة في من المحتمل جدًا أن يكون القلب البالي تمامًا.

لذلك ، مع تضيق الصمام التاجي ، يمكن إجراء الأنواع التالية من العمليات:

رأب الصمام بالبالون

يستخدم رأب الصمام التاجي بالبالون في الحالات التالية:

1. أي درجة من تضيق الحلقة الصمامية في غياب تكلس الوريقات وبدون جلطة في تجويف الأذين الأيسر ، وكذلك تضيق حرج بدون أعراض ،
2. تضيق مع ما يصاحب ذلك من الرجفان الأذيني ،
3. الغياب حسب الموجات فوق الصوتية
4. عدم وجود عيوب القلب الشديدة والمشتركة (أمراض عدة صمامات في نفس الوقت) ،
5. عدم وجود ما يصاحب ذلك يتطلب تطعيم مجازة الشريان التاجي.

من الناحية الفنية ، تتم هذه العملية على النحو التالي - بعد إدخال المهدئات عن طريق الوريد ، يتم الوصول إلى الشريان الفخذي ، والذي يتم من خلاله إدخال قسطرة ببالون صغير في نهايته من خلال دليل (مُدخل) عبر الوريد إلى القلب . يتم نفخ البالون بعد وصوله إلى مستوى التضيق ، مما يؤدي إلى تدمير التصاقات والالتصاقات بين وريقات الصمام ، وبعد ذلك يتم إزالته. لا تستغرق العملية أكثر من ساعتين وهي غير مؤلمة تقريبًا.

نوع من جراحة الصمام المفتوح مع إزالة منطقة من التليف الروماتيزمي

فتح كوميسيروتومي

يشار إلى طريقة الفتح في وجود الشروط المذكورة أعلاه ، باستثناء إمكانية رأب الصمام بالبالون. المؤشر الرئيسي هو تضيق الصمام التاجي من 2-4 درجات. تجرى العملية تحت تأثير التخدير العام على قلب مفتوح ، ويتم إجراؤها عن طريق تشريح الصمام المتضيق بمشرط.

الأطراف الصناعية للصمام

يشار إلى أنه في الحالات التي يوجد فيها آفة جسيمة في الصمامات ، والتي لا تخضع للتدخل الجراحي التقليدي. يتم استخدام عمليات زرع ميكانيكية وبيولوجية (قلب الخنازير).

تتم العملية في معظم الحالات وفقًا للحصة التي يمكن الحصول عليها في غضون أسابيع قليلة بعد تقديم المستندات اللازمة. في حالة الدفع الذاتي للعملية من قبل المريض ، يمكن أن تتراوح التكلفة بين 100-300 ألف روبل ، إذا كنا نتحدث عن استبدال الصمام التاجي. من الناحية الفنية ، يتوفر هذا العلاج في جميع المدن الرئيسية في روسيا تقريبًا.

نمط الحياة مع تضيق الصمام التاجي

لا يتطلب نمط الحياة مع تضيق الصمام التاجي البسيط بدون أعراض أي تصحيح ، باستثناء عناصر مثل:

• اتباع نظام غذائي
• زيارات منتظمة للطبيب
• استبعاد النشاط البدني الشديد ،
• تناول الأدوية الموصوفة بانتظام.

يمكن أن يؤدي التضيق الأكثر وضوحًا قبل الجراحة إلى إزعاج المريض كثيرًا ، حيث إنه ضروري لحماية القلب واستبعاد أي ضغوط كبيرة تسبب عدم الراحة. لذلك ، يساعد العلاج الجراحي على تحسين نوعية الحياة ، ولكنه يتطلب نهجًا أكثر مسؤولية تجاه نمط الحياة بعد الجراحة ، ولا سيما تنفيذ أكثر صرامة للتوصيات الطبية ، وكذلك زيارات متكررة للطبيب لغرض تنظير القلب (أول شهر ، ثم كل ستة أشهر ، ثم كل عام).

هل المضاعفات ممكنة؟

قبل الجراحة ، في حالة التضيق الشديد وفي حالة وجود قصور في القلب ، يكون خطر عدم انتظام ضربات القلب الخطيرة ومضاعفات الانصمام الخثاري مرتفعًا جدًا.

بعد الجراحة ، يتم تقليل هذا الخطر إلى الحد الأدنى ، ولكن في حالات نادرة ، قد تحدث حالات معاكسة مثل إصابة الجرح بعد الجراحة ، والنزيف من الجرح في حالة الجراحة المفتوحة ، وإعادة تطور التضيق (عودة التضيق) في حالات نادرة. الوقاية هي جودة التدخل ، وكذلك وصف المضادات الحيوية والأدوية الضرورية الأخرى في الوقت المناسب.

تنبؤ بالمناخ

يتم تحديد التشخيص حسب درجة التضيق ومرحلة قصور القلب المزمن. مع 2-4 درجات من التضيق بالاشتراك مع 3-4 مراحل من قصور القلب الاحتقاني ، فإن التشخيص غير موات. يجعل التدخل الجراحي في هذه الحالة من الممكن تغيير التشخيص في اتجاه مواتٍ وتحسين نوعية حياة المريض بشكل لا يضاهى.

فيديو: برنامج تلفزيوني عن تضيق الصمام التاجي

فيديو: محاضرة عن تضيق الصمام التاجي

في البلدان المتقدمة ، انخفض معدل تكرارها بشكل ملحوظ بسبب الكفاح الناجح ضد سببها الرئيسي - الحمى الروماتيزمية.

تكرار. هناك 500-800 مريض بهذا العيب لكل مليون شخص.

في المراحل اللاحقة من تطور التهاب الصمام التاجي الروماتيزمي ، يكون العامل المحدد هو إضافة أو غلبة التضيق ، والذي يتحدث في نفس الوقت عادةً عن تلف عضلة القلب المتقدم.

علم الأمراض

هناك ثلاثة متغيرات مورفولوجية لتضيق الصمام التاجي:

1. صواري ، حيث تنمو وريقات الصمام التاجي معًا على طول حواف إغلاقها (مفاصل) ؛
2. الصمامات ، بسبب تليف الصمامات وتكلسها ؛
3. الحبل - يتم دمج التغييرات في الصمامات مع تقصير وتصلب الحبال ، مما يؤدي إلى إزاحة الصمامات في تجويف البطين الأيسر ، وتشكيل قمع غير نشط.

تصنيف تضيق الصمام التاجي

هناك تضيق معتدل ، كبير وواضح.

التسبب في المرض والأسباب الرئيسية لتضيق الصمام التاجي

• الحمى الروماتيزمية المنقولة.
• الأسباب النادرة الأخرى: الخلقية ، والنباتات الكبيرة ، والورم العضلي الأذيني (أسباب تضيق الصمام التاجي - RL المنقولة والشذوذ الخلقي. الورم المخاطي ، والنباتات ، وما إلى ذلك تسبب تغيرات في الدورة الدموية مشابهة لمرض التصلب العصبي المتعدد).

مع تضيق الفتحة الوريدية اليسرى ، يكون تدفق الدم من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر أثناء الانبساط أمرًا صعبًا ، وبالتالي يتم شد الأذين الأيسر تحت ضغط مرتفع ومتضخم ، مما يضمن بدوره تدفق دم كافٍ إلى البطين الأيسر. عند المرور عبر الفتحة الضيقة ، يُحدث الدم ضوضاء (ضوضاء تضيق) ، خاصة حادة في بداية الانبساط ، عندما يكون فرق الضغط في الأذين والبطين أكبر ، وفي نهاية الانبساط ، عندما ينقبض الأذين بنشاط ، الدم في البطين ، وبالتالي فإن النفخات الانبساطية والانبساطية الأكثر شيوعًا. يؤدي الوجود المتزامن لقصور الصمامات - تدفق الدم إلى الخلف أثناء الانقباض البطيني - إلى زيادة تمدد وتضخم الأذين الأيسر ويؤدي إلى زيادة في البطين الأيسر (مع غلبة كبيرة للتضيق ، يمكن للبطين الأيسر ، على العكس من ذلك ، ضمور إلى حد ما). في المرحلة الأولى من تعويض تضيق الصمام التاجي ، يمنع تضخم الأذين الأيسر ركود الدم في الأوعية الرئوية ؛ ومع ذلك ، فإن هذه المرحلة ، التي يكاد لا يشتكي فيها المرضى ، لا تدوم طويلاً.

مع قصور الأذين الأيسر ، ينتشر الركود إلى أوعية الدائرة الصغيرة ، ويزداد عمل البطين الأيمن ، مما يؤدي إلى تضخم ، مما يحافظ على ضغط مرتفع في أوعية الدائرة الصغيرة وبالتالي ضمان تدفق الدم الكافي إلى القلب الأيسر. غالبًا ما يؤدي التمدد والضرر الكبير من العملية الروماتيزمية لعضلات الأذين الأيسر بالفعل في هذه المرحلة إلى الرجفان الأذيني. مع فشل البطين الأيمن اللاحق ، يتجمد الدم في التجاويف المنتفخة للقلب الأيمن وفي أوردة الدائرة الكبيرة ، ويحدث فشل البطين الأيمن النموذجي في الكبد. ينخفض ​​الركود في دائرة صغيرة في نفس الوقت.

يتم تحديد بداية وتطور عدم المعاوضة ليس فقط وليس بسبب عيب الصمام الميكانيكي والحمل الزائد الميكانيكي للقلب ، ولكن عن طريق تلف عضلة القلب الروماتيزمي المتزامن.

غالبًا ما يحدث تضيق الصمام التاجي نتيجة لالتهاب الشغاف الروماتيزمي ، وغالبًا ما يكون ذلك نتيجة نمو الورم والبكتيريا والتكلس والتخثر. من النادر جدًا وجود مزيج من تضيق الصمام التاجي الخلقي أو المكتسب مع عيب الحاجز الأذيني الخلقي (متلازمة لوتامباشي).

في حالة الانبساط ، تفتح وريقتا الصمام التاجي بطريقة تفتح الفتحة الرئيسية بين الأذين الأيسر والبطين وعدد من الفتحات الإضافية بين أوتار الوتر. تبلغ المساحة الكلية لفتح الصمام عند مستوى حلقته عادة 4-6 سم 2. في حالة التهاب الشغاف ، تلتصق الأوتار ببعضها البعض ، وتضيق الفتحة الرئيسية للصمام التاجي ، وتزداد ثخانة الشرفات وتصبح غير نشطة (صلبة). يكشف تخطيط صدى القلب عن تباطؤ في الحركة الانبساطية للورقة الأمامية الخلفية ، وتغير في الموجة A ، والتي تصبح أقل وضوحًا أو تختفي تمامًا ، وتتسطح الفاصل الزمني E-F. ينخفض ​​أيضًا اتساع الفاصل الزمني E-C. النشرة الخلفية تتحرك للأمام (عادة للخلف). يتم تحديد سماكة وريقات الصمام. باستخدام تخطيط صوتي للقلب (تسجيل رسومي لأصوات القلب) ، يتم تسجيل النغمة الأولى بصوت عالٍ و (بالنسبة إلى بداية مجمع QRS) (بمقدار 90 مللي ثانية ، عادةً بمقدار 60 مللي ثانية). يتبع النغمة الثانية ما يسمى بضغطة فتح الصمام التاجي.

عندما تكون مساحة فتحة الصمام التاجي أقل من 2.5 سم 2 ، تظهر الأعراض السريرية (ضيق التنفس ، والتعب ، ونفث الدم) على خلفية مجهود بدني شديد. مع انخفاض مساحة الفتحة ، تصبح الأعراض ممكنة مع ضغط أقل. لذلك ، مع مساحة فتح أقل من 1.5 سم 2 ، تحدث على خلفية الأنشطة اليومية العادية ، وبمساحة أقل من 1 سم 2 - في حالة الراحة. مساحة الحفرة أقل من 0.3 سم 2 غير متوافقة مع الحياة.

تؤدي زيادة مقاومة تدفق الدم نتيجة تضيق فتحة الصمام التاجي إلى انخفاض ثاني أكسيد الكربون. هناك ثلاث آليات للتعويض عن انخفاض ثاني أكسيد الكربون:

• زيادة في استخراج الأكسجين من الأنسجة ، أي زيادة الاختلاف الشرياني الوريدي في الأكسجين مع استمرار انخفاض ثاني أكسيد الكربون ؛
• زيادة وقت الملء الانبساطي نتيجة لانخفاض معدل ضربات القلب. نتيجة لذلك ، هناك زيادة تناسبية مباشرة في SV وزيادة في ثاني أكسيد الكربون ؛
• زيادة الضغط في الأذين الأيسر (P LA) ، وبالتالي ، تدرج الضغط بين الأذين والبطين (P LA -P LV). هذه الآلية التعويضية هي الأكثر فعالية. يتم تشغيله أثناء المجهود البدني والتضيق الشديد لفتح الصمام التاجي للقلب. نتيجة لذلك ، تزداد سرعة تدفق الدم في الانبساط (Q d) أيضًا ، على الرغم من التضيق (الذي يتجلى في النفخة الانبساطية الوسطى).

ومع ذلك ، يتم تحديد المسار الإضافي للمرض من خلال الآثار السلبية لارتفاع P LA: تضخم وتوسع الأذين الأيسر. يمكن أن تكون هذه التغييرات واضحة لدرجة أن الرجفان الأذيني يتطور ، مصحوبًا باختفاء الضجيج المتزايد قبل الانقباض (التصاعدي) ، والذي يرجع إلى الملء السريع للبطينين (اضطراب ما بعد الضيق) أثناء انقباض الأذينين المنتظمين. مع الرجفان الأذيني ، يتم إنشاء ظروف لتشكيل جلطات الدم (خاصة في الأذنين). في هذا الصدد ، يزداد خطر الإصابة بالانسداد الشرياني المصحوب باحتشاء (خاصة الاحتشاء الدماغي). مع الرجفان الأذيني ، يزداد أيضًا تواتر تقلصات البطينين (عدم انتظام ضربات القلب). نتيجة لذلك ، يتم تقليل وقت الانبساط بشكل كبير في الدورة القلبية مقارنة بوقت الانقباض (تقصير واضح لوقت الملء الانبساطي). لمنع سقوط SW ، يزيد P LA مرة أخرى. لنفس السبب ، حتى مع الانقباض الأذيني الطبيعي ، فإن أي زيادة مؤقتة (تمرين ، حمى) وخاصة الزيادة الدائمة في معدل ضربات القلب (على سبيل المثال ، أثناء الحمل) تؤدي إلى توتر واضح في جدار الأذين.

بدون العلاج الجراحي (بضع الصوار التاجي أو التوسيع بالبالون أو استبدال الصمام) ، يبقى 50 ٪ فقط من المرضى على قيد الحياة خلال السنوات العشر الأولى بعد أن يصبح تضيق الصمام التاجي واضحًا سريريًا.

أعراض وعلامات تضيق الصمام التاجي

يعد تضيق الصمام التاجي الحاد نادرًا للغاية. غالبًا ما يكون هناك شكل مزمن - نوبات مفاجئة من ضيق في التنفس أو إرهاق أو تحمل منخفض للحمل الكلي.

علامات طبيه:غالبًا ما يُطلق AF ، "الفراشة التاجية" على الخدين ، نبضًا واضحًا في الوريد الوداجي.

الاستماع: S 1 ، ضغط الصمام التاجي ، نفخة منخفضة في منتصف الانبساطي مع تعزيز الانقباض (الانقباض الأذيني).

تخطيط كهربية القلب:تقسيم الموجة P (موجات P الذروة ± في ارتفاع ضغط الدم الرئوي) ، AF.

رجفان أذيني

مع تطور الانتيابي ، يمكن أن يؤدي ضعف انقباض الأذين ، إلى جانب الزيادة المفاجئة في معدل ضربات القلب ، إلى تفاقم قصور القلب بشكل كبير.

تعويض الخلل

• عادة يقودها معدل ضربات القلب. لا يتم تحمل تسرع القلب جيدًا لأنه يستغرق وقتًا أطول حتى يمر الدم عبر الفتحة الضيقة.
• الأسباب الشائعة: الرجفان الأذيني ، التمارين الرياضية ، الالتهابات (خاصة الصدر) ، الحمل.
• يتجلى من خلال ضيق في التنفس ± أعراض قصور القلب.

غالبًا ما يكون مظهر المريض مميزًا: خدود وردية مزرقة ، مظهر شاب (نوع من الطفولة). النساء أكثر عرضة للمعاناة من تضيق الصمام التاجي.

من بين الشكاوى أكثر ما يميزها ضيق التنفس ونفث الدم نتيجة الركود في الأوعية الرئوية والخفقان. من الناحية الموضوعية ، من جانب القلب ، يُلاحظ وجود دفع متحرك إلى اليسار ، وعادة ما يتم التعبير عنه بشكل جيد فقط مع غلبة قصور الصمام ، مما يؤدي إلى توسع وتضخم البطين الأيسر ؛ في القمة ، الهزة الانبساطية (الانقباضية) ، يتم تحديد "خرخرة القط" عن طريق الجس بسبب مرور الدم تحت الضغط من خلال الفتحة الضيقة ؛ عن طريق الجس ، من الممكن تحديد انسداد صمامات الشريان الرئوي بقوة في الحيز الوربي الثاني بالقرب من القص على اليسار ، وهو ما يتوافق مع اللهجة المتزايدة بشكل حاد للنغمة الثانية المسموعة هنا.

يؤسس الإيقاع ، بالإضافة إلى توسيع القلب إلى اليسار ، كتم صوت الضلع الثالث وفي الفراغ الوربي الثاني على يسار القص نتيجة لتمدد الزائدة الأذينية اليسرى والمخروط الرئوي (القناة الخارجة للبطين الأيمن ). يعطي ملاءمة المخروط الرئوي الممتد صوتًا واضحًا في الفراغ الوربي الثاني والثالث على الجانب الأيسر من القص. يمتد الحد الأيمن للقلب إلى ما وراء حافة القص بشكل طفيف ، بينما لا يوجد توسع في السبيل البطيني الأيمن. إشعاعيًا ، يتم تحديد "التكوين التاجي" وفقًا لذلك ، أي ، أولاً وقبل كل شيء ، انتفاخ الأذن اليسرى وقوس الشريان الرئوي المخروط الرئوي (إجراء ما يسمى بخصر القلب) ، مما يعطي مظهرًا كرويًا إسقاط القلب خلال الدورة العادية الظهرية البطنية للأشعة السينية. يتم تنعيم المحيط الأيسر للقلب بشكل أكبر بسبب الدوران الطفيف للقلب للخلف ، عندما يتحول انحناء القوس الأبهري للخلف ويدفع البطين الأيسر أيضًا للخلف. في الوضع المائل الأول ، يملأ الأذين الأيسر المتضخم الجزء العلوي من الحيز الخلفي للقلب ، وهذا هو السبب في أن المريء ، عندما يمتلئ بالباريوم ، يُظهر ثنيًا ظهرًا ، ويبرز الشريان الرئوي والمخروط الرئوي على الكفاف الأمامي العلوي للقلب. قلب. بالأشعة ، صورة الركود في الرئتين مميزة أيضًا - نقير متوسعة ومتفرعة ونمط رئوي محسن وحقول رئوية محجبة.

يتم تحديد التسمع في القمة عن طريق النفخة الانبساطية ، وخاصة نفخة ما قبل الانقباض المميزة ، أو النفخات الانبساطية الأولية والنفخة الانقباضية. النفخة الانبساطية البدائية أكثر نعومة وتنفخ بطبيعتها ، وتكون النفخة الانقباضية القصيرة أكثر خشونة ومتدحرجة ومنشارًا وتنتهي بنبرة أولية بارزة بالتصفيق ، لأنه مع غلبة التضيق ، لا يتمدد البطين الأيسر بشكل كبير عن طريق الدم "وبالتالي يحدث تقلصها بشكل أسرع ، كما هو الحال مع الانقباضات الخارجية ؛ يعطي هذا الانكماش نغمة تصفيق حتى مع وجود صمام صلب لا يضمن إغلاقه ، أي على الرغم من فقدان مكون الصمام من النغمة الأولى. تكتسب نفخة ما قبل الانقباض صفة التصعيد فقط على عكس نغمة التصفيق الأولى ، حيث لا تزداد قوة النفخة على مخطط صوت القلب.

على الشريان الرئوي ، بالإضافة إلى لهجة حادة من النغمة الثانية ، يتم سماع تشعب مستمر للنغمة الثانية ، بغض النظر عن مراحل التنفس ، بسبب التأخير في غلق الصمام الأبهري ، والضغط الذي يكون فيه أقل من الضغط في نظام الدائرة الرئوية. غالبًا ما يُسمع تشعب النغمة الثانية (إيقاع السمان) في الأعلى. من الخصائص المميزة للتضيق التاجي الرجفان الأذيني مع ظواهر صوتية فوضوية تمامًا - "ضوضاء الحداد" (بوتكين).

في مخطط كهربية القلب مع تضيق الصمام التاجي ، تم العثور على سن متضخم ، وغالبًا ما يكون موسعًا ومسننًا P 2 أو أيضًا P 3 و P 1 ، مما يعكس تضخمًا وإجهادًا مفرطًا في الأذين ، وانحراف المحور إلى اليمين. إذا كان هناك أيضًا قصور كبير في الصمام التاجي ، فقد لا تكون الموجة P المميزة مصحوبة بانحراف محوري. مع وجود احتمال كبير لتضيق الصمام التاجي ، فإن الجمع بين الرجفان الأذيني وانحراف المحور الأيمن ، وهو أمر غير معتاد في آفات القلب الأخرى ، يتحدث أيضًا. السمة المعينة نموذجية للتضيق التاجي الشديد أو العيب التاجي مع احتقان في الرئتين في حالة عدم وجود فشل البطين الأيمن والرجفان الأذيني (حيث قد تكون العلامات مختلفة إلى حد ما).

بالطبع الأشكال السريرية لتضيق الصمام التاجي

في عملية تكوين تضيق الصمام التاجي وانعدام المعاوضة ، يمكن للمرء أن يميز بشكل تخطيطي المراحل الثلاث المذكورة أعلاه بالسمات المميزة التالية.

1. المرحلة المبكرة.كما هو موضح أعلاه ، يتطور التضيق تدريجيًا ، بعد ما يسمى بمرحلة ما قبل التضيق ، عندما يظهر التضيق في البداية بشكل تسمعي فقط كإطالة للغط الانقباضي أو نفخة انبساطية قصيرة غير معيّنة ، وعادة ما تكون أولية - نفخة انبساطية. قد لا يعطي التضيق المتشكل بالفعل مع النفخة الانقباضية النموذجية صورة سريرية كاملة. المريض ليس لديه شكاوى من ضيق في التنفس ، نفث الدم ، لا يوجد موطن مميز مع زرقة ، احتقان في الرئتين ، تركيز على الشريان الرئوي ، توسع المخروط الرئوي ، باختصار ، الخلل مخفي ويتم اكتشافه بالصدفة عند الاستماع ، على الرغم من أنه يمكن أن يسبب انسدادًا مبكرًا بين الشرايين الصحية الكاملة المرئية للدماغ ، وشبكية العين ، وما إلى ذلك. النموذج النموذجي لهذه المرحلة المبكرة من المرض التاجي هو توسيع الأذين الأيسر (الأذن) ، والذي يتم إنشاؤه بالأشعة وغالبًا بشكل خاص بوضوح تصوير بالأشعة السينية kymographically (التوسع المبكر للمنطقة الأذينية من الكفاف الأيسر للقلب).
2. مرحلة قصور الأذين الأيسر مع احتقان رئوييمثل المرحلة التالية في تطور المرض التاجي ، وغالبًا ما يقود المريض إلى الطبيب. يتم تشخيص الخلل بسهولة ، وتوجد العلامات الكلاسيكية للمرض الموصوفة أعلاه بشكل واضح. نفث الدم وحتى النزيف الرئوي الكبير ، وضيق التنفس ، والسعال ، وحتى الوذمة الرئوية ، التي يمكن أن تحدث أثناء الحمل البدني الزائد ، والولادة ، والتي تقابل ركودًا كبيرًا في الدائرة الصغيرة ، هي نموذجية في هذه المرحلة وتكون أقل وضوحًا في المرحلة التالية. يساهم تمدد الشريان الرئوي والمخروط الرئوي في البطين الأيمن في إزاحة الأذين الأيسر للخلف ، وهذا هو السبب في أن تمدد الأذين الأيسر يكون واضحًا بشكل خاص في الوضع المائل الأول أثناء التنظير التألقي ؛ على الرسم الشعاعي في الوضع الطبيعي للمريض ، تنخفض منطقة الأذين الأيسر لنفس السبب.
3. مرحلة فشل البطين الأيمن مع ركود الدم في دائرة كبيرة- فشل البطين الأيمن النموذجي - يتطور كمرحلة أخيرة من المعاوضة. قد تقل الشكاوى من ضيق التنفس ، ونفث الدم أقل في كثير من الأحيان ، ولكن تتطور الآلام في الكبد ، والتورم ، وما إلى ذلك. البطين الأيمن ، الذي يتمدد في مكان تدفق الدم ، يعطي اتساعًا في أسفل القص ؛ بسبب البطين الأيمن ، يتطور نبض أيضًا على الجانب الأيسر من القص وفي المنطقة الشرسوفية (النبض الشرسوفي). غالبًا ما يتشكل المحيط الأيمن للقلب على مخطط الأشعة السينية من أسنان البطين الأيمن. البطين الأيمن ، المتمدد ، يمكن أن ينتشر أيضًا إلى اليسار ، مكونًا الحافة اليسرى لبلادة القلب ، ويدفع البطين الأيسر للخلف ويتحول إلى الخلف إلى حد ما وبروز الشريان الأورطي. ونتيجة لذلك ، تفقد ضربات القمة طابعها المميز وقد لا يمكن اكتشافها تقريبًا (لم يعد البطين الأيسر مشاركًا في تكوينه) ، وينحرف القوس الأبهري للخلف ، مما يؤدي إلى تساوي محيط القلب الأيسر بشكل أكبر. يسبب الأذين الأيمن المتضخم بهتانًا بعيدًا عن يمين القص ؛ عند شد الصمام ثلاثي الشرف ، توجد أيضًا جميع علامات قصور الصمام ثلاثي الشرف (النبض الانقباضي للكبد ، نفخة انقباضية أسفل القص ، إلخ).

وجدت الأشعة السينية ، إلى جانب التغيير المميز في محيط القلب ، انخفاضًا حادًا في الركود في الرئتين. تكون البيانات التسمعية في هذه المرحلة أقل تميزًا ، وتنعيم النغمة الثانية وتقسيمها أو تختفي بسبب انخفاض الضغط في نظام الشريان الرئوي ، كما أن النفخة الانبساطية (الانقباضية) في القمة و "خرخرة القط" تصبح أقل تميزًا بسبب إلى انخفاض في ضغط الدم في الأذين الأيسر وإزالة البطين الأيسر للخلف بواسطة البطين الأيمن المنتفخ ، على الرغم من أن صوت خفقان قمي مميز يستمر عادة طوال الوقت. السبب الرئيسي لاختفاء الضجيج الخشن قبل الانقباضي هو عادةً ربط الرجفان الأذيني مع توقف الانقباض النشط ، وهو أمر ضروري لتشكيل نفخة ما قبل الانقباض النموذجية. تبقى النفخة الانبساطية في النصف الأول من الانبساط ، عندما يكون فرق الضغط في الأذين المنتفخ والبطين الذي أفرغ من قبل أكبر. مع انقباضات البطينين المتناوبة بشكل غير صحيح في حالة التوقف الانبساطي القصير ، تحتل الضوضاء ، كما كانت ، الانبساط بالكامل (ويمكن اعتباره خطأً على أنه نفخة انقباضية) ، في حالة التوقف لفترة أطول ، يصبح الأمر واضحًا أنه لا يوجد ضوضاء قبل الانقباض.

يتطور الرجفان الأذيني في كثير من الأحيان في النوع الثاني من مسار العملية الروماتيزمية لدى المرضى الأكبر سنًا الذين يعانون من خلل لفترة أطول. المرضى الذين يعانون من مرض التاجي في وجود الرجفان الأذيني يموتون في المتوسط ​​في سن 30-40 سنة. على العكس من ذلك ، في النوع الأول من مسار العملية الروماتيزمية ، تسود ظواهر أمراض القلب الروماتيزمية المتكررة أو في كثير من الأحيان تقريبًا سنويًا ، ويموت المرضى في وجود حبيبات جديدة في القلب ، وما إلى ذلك ، دون الأذين. الرجفان في المتوسط ​​في سن 20-30 سنة. ترتبط حالات الانضمام إلى الخلل التاجي من التهاب الشغاف الإنتاني تحت الحاد بشكل أساسي بآفات الصمامات القريبة ، عادةً بدون رجفان أذيني وبدون إزالة المعاوضة الاحتقاني.

في بعض الأحيان ، يتم العثور على تضيق الصمام التاجي كنتيجة لفترة طويلة وغير محسوسة ، على الساقين ، وأمراض القلب الروماتيزمية المنقولة دون تلف المفاصل في الفتيات المصابات بظواهر التخلف التنموي العام - نوع Durozier-Pavlinov ، الذي كان يُعتبر سابقًا بشكل غير صحيح أنه ليس من الروماتيزم الطبيعة "الدستورية". يمكن أيضًا اكتشاف التضيق المعوض عند كبار السن ، على ما يبدو مع تأثر بسيط لعضلة القلب.

المضاعفاتمتنوع. الانسداد في الدماغ ، وخاصة في أ. يمكن بالفعل ملاحظة الحفرة السيلفية ، في الشريان الشبكي ، وما إلى ذلك ، في المراحل المبكرة من مرض الصمام التاجي ، وذلك بشكل رئيسي نتيجة للخثرات الجدارية في الأذين الأيسر المنتفخ. تتشكل الجلطات الجدارية بثبات خاص في وجود الرجفان الأذيني ، عندما يتم تسهيل تكوين الجلطة بسبب عدم وجود تقلصات الأذين ؛ في الوقت نفسه ، فإن الديجيتال وخاصة ستروفانثوس ، عند إعطائه عن طريق الوريد ، يعزز الدورة الدموية ، وكذلك الكينيدين ، الذي يعيد الانقباضات الأذينية ، يمكن أن يساهم في فصل الجلطات الدموية وحدوث الانسداد.

يمكن أن تصبح الجلطة الجدارية في الأذين الأيسر الممتد حرة أحيانًا وتأخذ شكلًا كرويًا من حركة الدم ؛ يمكن لمثل هذه الخثرة الكروية الحرة ، والمتحركة ، أن تغلق الفتحة ، مما يسبب نوبات غريبة مع زرقة شديدة وحتى الموت المفاجئ.

نفث الدمنموذجي لتضيق الصمام التاجي في مرحلة الركود الرئوي. يتجلى في شكل خطوط وبصق دم ، وأحيانًا نزيف غزير من انفجار الأوعية ، خاصة أثناء العمل البدني ، عندما يملأ الدم الدائرة الصغيرة أكثر ، لكنه يواجه عقبة في الصمام الصلب. يتم امتصاص الدم في الحويصلات الهوائية بواسطة المنسجات ، والتي تفرز في البلغم باسم "خلايا أمراض القلب". في مثل هؤلاء المرضى ، قد يصاحب الالتهاب الرئوي الخانقي أو عملية التهابية أخرى نزيف رئوي كبير.

غالبًا ما يكون نفث الدم ، خاصة في الفترة النهائية ، نتيجة لاحتشاء رئوي بسبب الانسداد نتيجة لشظايا من الجلطات الجدارية في الأذين الأيمن الممتد (مع قصور القلب الأيمن المتقدم ، خاصة في وجود الرجفان الأذيني) أو نتيجة تجلط الدم المحيطي ، على سبيل المثال ، الأوردة العميقة في الوركين ، ويحدث أيضًا على أساس تجلط الدم الموضعي للأوعية الرئوية مع تباطؤ حاد في الدورة الدموية.

أخيرًا ، يمكن أن يكون نفث الدم أيضًا نتيجة لالتهاب الأوعية الدموية الروماتيزمي في الرئتين ، وفي بعض الأحيان يصاحب مرض القلب الروماتيزمي في وقت مبكر ويساهم ، كما يُعتقد ، في الإصابة بتصلب الرئة والتصلب البني في الرئتين ، بالإضافة إلى زيادة الحمل على القلب الأيمن بالروماتيزم. عيوب.

الربو القلبيليس شائعًا لمرض الصمام التاجي ويحدث ، مثل الوذمة الرئوية الحادة ، مع مجهود بدني مفرط ، أثناء آلام المخاض ، على عكس الربو القلبي في تصلب القلب الناتج عن تصلب الشرايين وارتفاع ضغط الدم ، ليس عن طريق إضعاف عضلة البطين الأيسر ، ولكن بسبب عائق ميكانيكي في شكل فتحة ضيقة مع زيادة ضغط الدم بسبب النشاط البدني.

يتم إعطاء صورة غريبة عن طريق التوسع المفرط ، ما يسمى تمدد الأوعية الدموية ، في الأذين الأيسر ، عندما يمكن أن يمتد الأذين ليس فقط للخلف بعيدًا ، ولكن أيضًا بشكل كبير إلى يمين الجزء العلوي من القص ، حيث بلادة حادة ، ونبض انقباضي ، يتم الشعور بها أحيانًا بواسطة اليد ، ويتم تحديد النفخة الانقباضية ، ويتم التعبير عن انتفاخ مقوس مع نبض انقباضي متوسع ، بينما يتقلص القوس السفلي الأيمن للأذين الأيمن أثناء الانقباض ، بعد انقباض البطين الأيمن (النبض المميز لكليهما أقواس على اليمين في اتجاهين متعاكسين). مع انحطاط بعيد المدى للعضلة ، يمكن أن يحتوي الأذين الأيسر ، الممتد ، على الكثير (حتى 2 لتر) من الدم ويسبب انخماص الرئة اليمنى ، وعسر البلع ، وخلل النطق (عن طريق الضغط على p. يتكرر على اليسار) - أعراض أورتنر) ؛ يمكن للمفارقة أن يظهر احتقان في الرئتين وضيق في التنفس قليلاً (يتراكم الدم في الأذين) ؛ يمكن الخلط بين هذا الانتفاخ الأذيني المفرط والتهاب التامور الارتشائي ، وذات الجنب ، وما إلى ذلك. بسبب ضغط الأذين الأيسر المتضخم والشريان الرئوي ، يختلف النبض عند نقطة الخروج من الشريان الأورطي للشريان تحت الترقوة الأيسر مع موجة نبضية أصغر في اليد اليسرى مقارنة باليمين. أشار بوتكين بالفعل إلى تواتر انخماص الرئة في تضيق الصمام التاجي.

مع الاحتقان الشديد في الرئتين وتمدد فتحة الشريان الرئوي ، قد لا تنغلق صماماته ، مما يؤدي إلى نفخة انبساطية من قصور الصمام الرئوي النسبي (نفخة غراهام ستيل) ، والتي تختلف عن نفخة في قصور الصمام الأبهري بسبب عدم وجود نبضة قافزة على الشريان الكعبري ونبض قمي مميز.

المرحلة النهائية من التعويضتتميز بتطور تغيرات لا رجعة فيها نتيجة الركود الوريدي المطول مع استبدال النسيج الضام لحمة الكبد (تليف الكبد بجوزة الطيب القلبي) ، في الرئتين (التهاب الرئة القلبي ، تصلب الرئتين البني) ، في القلب نفسه (عندما يكون ذلك بسبب الركود الوريدي والحثل ، يمكن أن يتطور التليف العضلي للقلب أيضًا) ، في الأنسجة تحت الجلد المتوذمة مع خراب الأوعية اللمفاوية ، مع تصبغ الجلد البني ، وتقرحات عليه ، وتشكيل السطور المنتفخة في سمك الجلد ، إلخ. في تطور ظاهرة عدم المعاوضة ، منذ فتراتها الأولى ، يعد انتهاك التنظيم العصبي المركزي ذا أهمية كبيرة ، مما يؤدي ، كما أشار بوتكين بالفعل ، إلى زيادة عمل عضلة القلب بشكل غير متناسب ؛ في الفترة المتأخرة من المعاوضة ، تصبح الاضطرابات العصبية من مختلف الأعضاء والتغذية العامة للجسم واضحة بشكل خاص. يؤدي انتهاك وظائف الكبد والأنسجة وضمور العضلات مع انخفاض الشهية وعسر الهضم إلى نقص فيتامين ثانوي ، وانخفاض محتوى البروتين في مصل الدم ، والذي بدوره يدعم anasarca المستمر (مكون نقص بروتينات الدم الضمور للوذمة). ومع ذلك ، في الفترة النهائية ، ربما مع تطور الحماض ، تختفي الوذمة أحيانًا. يمكن أن يقتصر الازدحام في الدائرة الكبيرة بشكل عام على احتقان الكبد والاستسقاء بشكل كبير ، خاصة مع تطور قصور الصمام ثلاثي الشرف.

قد تعتمد الزيادة في درجة حرارة الجسم لدى المرضى الذين يعانون من عدم المعاوضة الشديدة ، خاصةً في المرضى الأكبر سنًا المصابين بالروماتيزم مع الرجفان الأذيني ، وما إلى ذلك ، على مرض القلب الروماتيزمي الحالي (أي الطفح الجلدي الجديد من الحبيبات الروماتيزمية ، وما إلى ذلك) ، وغالبًا ما يعتمد على مرض القلب الروماتيزمي. مجموعة متنوعة من الأسباب الأخرى ، مثل: احتشاء رئوي والالتهاب الرئوي احتشاء ، والتي يمكن أن تحدث بشكل شبه عَرَضي في الفترة النهائية ؛ التهاب الوريد الخثاري في الأوردة العميقة في الفخذ ، وما إلى ذلك ؛ المضاعفات المعدية بسبب الوذمة المستمرة ، الحمرة ، التهاب الأوعية اللمفاوية. خراجات بعد حقن الكافور ، والتي يتم امتصاصها بشكل سيئ في مثل هؤلاء المرضى ، وما إلى ذلك. حتى درجة حرارة 37 درجة يجب اعتبارها مرتفعة ، لأنه مع الوذمة القلبية ، تنخفض درجة حرارة الجلد خارج المضاعفات المعدية وعادة لا تتجاوز 36 درجة. يتباطأ تفاعل ترسيب كريات الدم الحمراء في وجود المعاوضة الاحتقاني والزرقة وقد يظل غير متسارع في حالات العدوى. يحدث عدم المعاوضة الاحتقاني مع كثرة الكريات الحمر. يشير غياب الأخير إلى المرحلة النهائية مع ضعف امتصاص المواد المكونة للدم أو وجود عملية نشطة (أمراض القلب الروماتيزمية).

عادة ما ينتج اليرقان الصريح عن احتشاء رئوي ، يليه انحلال الدم وزيادة تلف الكبد الاحتقاني. في حالة وجود وذمة ، يتم اكتشاف اليرقان فقط في النصف العلوي من الجسم ، خالٍ من الوذمة. نادرًا ما يكون اليرقان ناتجًا عن نخر في الكبد الاحتقاني أو تليف الكبد بجوزة الطيب ، أو يعتمد على عدوى عرضية بمرض بوتكين. قد يكون النزيف بسبب أهبة النزف الكولي. غالبًا ما تكون شكاوى عسر الهضم نتيجة للكبد الاحتقاني والتهاب المعدة الاحتقاني وتهيج الجهاز الهضمي بالأدوية (التهاب الإصبع ، ستروفانثوس ، إلخ). يمكن أن تسبب الرقمنة المطولة أعراضًا أخرى ليس من السهل دائمًا تمييزها عن مظاهر عدم المعاوضة أو أمراض القلب الروماتيزمية ، مثل قلة البول ، والظواهر الذهانية ، والتضخم ، وإطالة فترة R-R ، والاكتئاب الموجي T ، ويمكن أن تستمر هذه التغييرات في تخطيط القلب لأسابيع بعد انسحاب الديجيتال.

تشخيص تضيق الصمام التاجي

تشخيص مرض الصمام التاجي سهل في الحالات الواضحة من الشدة المعتدلة في ظل وجود شكاوى من ضيق في التنفس ونفث الدم وما إلى ذلك ، وعلامات جسدية مميزة في دراسة القلب. إن ما يسمى "الموطن التاجي" النموذجي يجعل من الممكن الاشتباه بأمراض القلب حتى عن بعد. السمة المميزة لضيق الصمام التاجي هي نفخة ما قبل الانقباض ، أي ، نفخة خشنة قصيرة تسبق مباشرة النغمة الأولى للتصفيق وتنتهي بها. ومع ذلك ، فإن تشخيص التهاب الصمام التاجي يكون له ما يبرره تمامًا عند الاستماع فقط إلى نفخة انقباضية طويلة ، إذا كانت هناك علامات مثل ظهور النغمة الأولى في القمة أو التركيز الحاد على الشريان الرئوي ، أو تمدد معزول واضح بشكل خاص لليسار الأذين أو البطين الأيمن والشريان الرئوي أثناء التنظير.

يكون التشخيص أكثر صعوبة ويتسبب المزيد من الأخطاء في الحالات الأولية والمتقدمة من تضيق الصمام التاجي. في الحالات الأولية ، في حالة عدم وجود مظهر عام مميز للمرضى والشكاوى المقابلة ، يتم إجراء الفحص في كثير من الأحيان بشكل غير كافٍ بعناية وحتى نفخة ما قبل الانقباض المميزة ، والتي يمكن أن تقتصر على مساحة صغيرة جدًا فقط. من الضروري جعلها قاعدة عند فحص كل مريض ، وكذلك كل شخص يبدو بصحة جيدة ، وعدم نسيان احتمال وجود عيب فيه وتركيز الانتباه على ذلك. يجب رفض وجود الخلل بعناية خاصة إذا تم التعرف عليه مسبقًا من قبل طبيب آخر ذي خبرة. من الضروري الاستماع بعناية إلى المريض في وضع الوقوف والاستلقاء ، خاصةً أول 5-10 نبضات قلب بعد الحركة ، ووضع المريض على جانبه الأيسر فورًا وتحريك السماعة إلى نقاط مختلفة فوق القلب ، بدءًا من الأعلى .

يستغرق الأمر وقتًا واهتمامًا ، وليس أي دقة خاصة في السمع ، للكشف عن نفخة ما قبل الانقباض التي لا شك فيها بهذه الطريقة. يُسمع صوت نفخة أولية مبكرة أثناء تطور تضيق الصمام التاجي لدى المراهقين ، على ما يبدو ، بشكل أفضل في وضع المريض على الجانب الأيسر. يجب أن نتذكر أن تشخيص عيب الصمام التاجي ممكن حتى مع البيانات الإشعاعية العادية.

في حالة عدم المعاوضة الشديدة مع تطور فشل البطين الأيمن أو الرجفان الأذيني ، يتم محو العلامات الموضوعية. يقولون عن تضيق الصمام التاجي: تاريخ طويل من الروماتيزم ، وضيق مستمر في التنفس مع نفث الدم ، ووجود رجفان أذيني ، ونغمة أولية تصفيق ، على الأقل ارتعاش انبساطي متبقي في القمة ، وما إلى ذلك. اللحن التاجي مع الرجفان الأذيني هو نفخة طويلة في بداية الانبساط ، وأحيانًا تنقطع ، مع عدم وجود نفخة قبل الانقباض أثناء فترات توقف طويلة قبل النغمة الأولى مباشرة ، وغالبًا مع فقدان الشخصية الأخيرة والتصفيق.

على محيط الأشعة السينية للظل مع cor bovinum ، غالبًا ما يكون من الصعب التمييز بين غرف القلب الفردية ، على الرغم من أن غلبة تمدد الأذين الأيسر قد تؤكد وجود تضيق الصمام التاجي ؛ بسبب إزاحة القلب الأيسر للخلف وتفريغ الدائرة الصغيرة مع تطور قصور الصمام ثلاثي الشرفات ، قد تصبح صورة الأشعة السينية أقل شيوعًا.

يعد التعرف على وجود تضيق الصمام التاجي أمرًا مهمًا لتوضيح مسببات أمراض القلب ، حيث أنه وفقًا لوجهات النظر الحديثة ، فإن تضيق الصمام التاجي (أو التأثر التاجي) هو نتيجة لالتهاب الصمامات الروماتيزمية فقط ، لذلك دائمًا دون استثناء من الطبيعة الروماتيزمية ، حتى في غياب أي مؤشرات أخرى للروماتيزم في التاريخ.

التشخيص التفريقي لتضيق الصمام التاجي

قد تؤدي العلامات الجسدية الفردية ، التي يستند إليها تشخيص تضيق الصمام التاجي ، إلى التمايز مع الحالات الأخرى.

يمكن سماع تأكيد النغمة الثانية على الشريان الرئوي لدى الأشخاص الأصحاء ، وخاصة عند المراهقين ، وذلك بسبب زيادة التصاق القلب بجدار الصدر الأمامي ، وكذلك في الأمراض الأخرى .. متقطع ، فقط في ارتفاع الإلهام ، فإن تقسيم النغمة الثانية هو أيضًا ظاهرة فسيولوجية. يمكن أن تكون لهجة النغمة الأولى في قمة القلب مع أي عدم انتظام دقات القلب لدى الأشخاص الأصحاء ، مع إثارة عصبية ، وما إلى ذلك ، غالبًا بالتزامن مع لهجة النغمة الثانية للشريان الرئوي.

يوجد تضخم في البطين الأيمن ، بالإضافة إلى عيب التاجي ، في التهاب الرئة ، وتقوس الحداب ، وما إلى ذلك. ويرد الاختلاف عن قصور الصمام التاجي الخالص في وصف هذا العيب.

تشخيص تضيق الصمام التاجي

مرض الصمام التاجي هو مرض خطير ، سواء بسبب اضطراب خطير في الدورة الدموية بسبب الآفة الصمامية نفسها ، أو بسبب تلف عضلة القلب الحاد المصاحب في كثير من الأحيان .. يمكن أن يحدث التدهور المفاجئ بعد الحمل البدني الزائد ، مع التهابات متداخلة ، مع الرجفان الأذيني الانتيابي ، والانسداد. لذلك ، يجب معالجة قضايا النظام العام ، والقدرة على العمل للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي بعناية شديدة.

رجفان أذيني

الشكل الدائم للرجفان الأذيني هو نموذجي للتضيق التاجي ، يلزم التحكم الطبي في معدل ضربات القلب.

الوقاية المضادة للتخثر أمر حيوي - خطر كبير لتكوين الجلطة (أعلى 11 مرة من حالات أخرى من الرجفان الأذيني).

جراحة- في حالة وجود أعراض أو ارتفاع ضغط الدم الرئوي. خيارات:

• إغلاق الصمام.
• فتح الصمام (بالتزامن مع تحويل مسار الشريان التاجي).
• استبدال الصمام التاجي.

رأب الصمام بالبالون

• للصمامات في حالة عدم وجود تكلس أو قلس.
• يسمح بالراحة لعدة أشهر / سنوات ، ولكن عادة ما يحدث عودة التضيق.
• إنه مناسب بشكل خاص للتعويضات الحادة أثناء الحمل.

العلاج والوقاية من تضيق الصمام التاجي

يصعب علاج فشل القلب على خلفية تضيق الصمام التاجي المعتدل ، فأنت بحاجة إلى طلب المساعدة المؤهلة بشكل عاجل.

• مدرات البول.
• التحكم في معدل ضربات القلب (الديجوكسين في الرجفان الأذيني ؛ الديلتيازيم / فيراباميل ، حاصرات بيتا) - من الصعب الحفاظ على معدل ضربات القلب الأمثل في مرضى قصور القلب.
• بالنسبة للنوبات المرضية ، ضع في اعتبارك تقويم نظم القلب (غير فعال بشكل دائم).
• رأب الصمام بالبالون.

يشار إلى الجراحة. يتم استخدام بضع الصوار ، ورأب الصمام بالبالون ، واستبدال الصمام. مؤشرات التصحيح هي أعراض عدم المعاوضة ، منطقة فتحة التاج أقل من 1 سم 2 ، ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد (أكثر من 60 ملم زئبق). يهدف العلاج الدوائي إلى الوقاية والعلاج من المضاعفات: قصور القلب الحاد والمزمن ، والرجفان الأذيني ، والانصمام الخثاري.

لا يوجد علاج طبي لتضيق الصمام التاجي. العلاج الجذري الوحيد هو العلاج الجراحي. يتم استخدام الأدوية في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي لمنع حدوث مضاعفات.

وفقا للخبراء:

• يجب إعطاء جميع المرضى الصغار الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي المحدد الوقاية من البكتيريا لتكرار ARF ؛
• يجب أن يكون جميع المرضى وقائيين من IE ؛
• و ACE لم يرد ذكرهما من بين الأدوية للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي ؛ مع مرض التصلب العصبي المتعدد الشديدة ، فإنها تسبب تدهورًا حادًا في الحالة ؛
• لا يشار إلى جليكوسيدات القلب في إيقاع الجيوب الأنفية في مرضى التصلب المتعدد ، مع الرجفان الأذيني - بحذر شديد ؛
• يشار إلى حاصرات p في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي لتصحيح معدل ضربات القلب
• يشار إلى مدرات البول في المرضى الذين يعانون من مرض التصلب العصبي المتعدد ، لأنها تؤدي إلى انخفاض في التحميل المسبق ، ومع ذلك ، في المرضى الذين يعانون من الجلطة في الأذين الأيسر أو تباين الصدى التلقائي الذي تم الكشف عنه بواسطة تخطيط صدى القلب ، يتم استخدام مدرات البول بحذر ، ومدرات البول ذات العروة الفموية مع عمر نصف طويل مفضل
• يشار إلى مضادات التخثر لجميع المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي والرجفان الأذيني ، ومرض التصلب العصبي المتعدد والصدى العفوي ، والتصلب المتعدد والانسداد ، والتصلب المتعدد والتخثر المكتشف في الأذين الأيسر ، والمستوى الأمثل لـ INR = 2.5.

تقويم نظم القلب الكيميائي أو الكهربائي في الرجفان الأذيني الانتيابي غير فعال (100٪ تكرار) وخطير بسبب الاحتمال الكبير للإصابة بالانسداد.

العلاج الجراحي لمرض التصلب العصبي المتعدد

هناك ثلاث طرق جراحية لعلاج المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي:

• رأب الصمام بالبالون (BV) ؛
• صوار.
• استبدال الصمام التاجي.

في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي المعزول أو السائد ، تكون الطريقة المفضلة هي رأب الصمام بالبالون داخل الأوعية الدموية. BV هي الطريقة المفضلة لدى المرضى المسنين عندما يُمنع استخدام بضع الصوار بسبب الأمراض المصاحبة. قد يصبح التهاب المهبل البكتيري هو العلاج المفضل لدى المرضى الحوامل.

يشار إلى بضع كوميسيروتومي للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي المعزول وصورة سريرية واضحة. تشريح الالتصاقات بين وريقات الصمام التاجي يقلل من تدرج الضغط ويحسن بشكل كبير حالة المريض ونوعية الحياة. إذا كانت الصورة السريرية (ضيق التنفس في المقام الأول كعلامة لارتفاع ضغط الدم الرئوي) غائبة ، فإن حلقة الانسداد ستكون اللحظة الحاسمة لاختيار بضع الصوار كطريقة علاج. مع فتح الصوار ، يمكن مراجعة الجهاز تحت الصمام وتشريح الالتصاقات للعضلات الحليمية. تتطلب مراقبة المريض في فترة ما بعد الجراحة مراقبة الشعور بنقص الهواء. إذا لم يتغير ضيق التنفس في فترة ما بعد الجراحة أو عاد للظهور مرة أخرى ، فمن المرجح أن المريض قد أصيب بقصور تاجي حاد. إذا ظهر ضيق في التنفس بعد بضع سنوات ، فقد حدث على الأرجح عودة التضيق أو عدم المعاوضة لعيوب القلب الأخرى. تصل نسبة الوفيات أثناء التشغيل إلى 3٪. بعد 10 سنوات ، يشار إلى بضع الصوار المتكرر في 50-60 ٪ من المرضى.

يشار إلى استبدال الصمام الميترالي في حالة التكلس الشديد ، وتلف الوريقات أثناء بضع الصوار ، والقصور التاجي المصاحب الشديد ، باعتبارها الطريقة الوحيدة للعلاج الجذري لمرض الصمام التاجي.

في حالة تضيق الصمام التاجي المعزول ، يكون استبدال الصمام هو الطريقة المفضلة فقط لقصور الدورة الدموية الشديدة ومنطقة فتحة تقل عن 0.8 سم 2. معدل وفيات العمليات يصل إلى 4٪. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عشر سنوات أكثر من 60٪.

يحتاج جميع المرضى في فترة ما بعد الجراحة إلى وقاية مدى الحياة من IE والتخثر.

رأب الصمام التاجي بالبالون

في حالة عدم وجود متخصصين أو قدرات فنية ، يمكن إجراء بضع الصمامات المفتوحة والمغلقة (بضع الصمامات) بدلاً من رأب الصمام. بعد رأب الصمام التاجي أو بضع الصمامات ، يجب أن يتلقى المرضى المضادات الحيوية. قد لا تشير الأعراض إلى شدة التضيق ، لكن تخطيط صدى القلب دوبلر يوفر معلومات دقيقة.

استبدال الصمام التاجي

يشار إليه في وجود قصور تاجي (قلس) أو مع وجود صمام تاجي صلب ومتكلس.

معايير رأب الصمام التاجي

• أعرب عن الأعراض.
• تضيق الصمام التاجي المنعزل.
• لا قلس تاجي (طفيف).
• الصمامات المنقولة وغير المتكلسة والجهاز تحت الصمامي على تخطيط صدى القلب.
• الأذين الأيسر بدون خثرة

تضييق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى بسبب اندماج وريقات الصمام ثنائي الشرف ، والتغيرات في الهياكل تحت الصمامية ، والتنكس الليفي في حلقة الصمام. هذا يخلق عقبات أمام تدفق الدم من الأذين الأيسر ويرافقه انخفاض في حجم الضربة وناتج القلب. يؤدي تضيق المترالي إلى متلازمة ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

السبب الأكثر شيوعًا لتضيق الصمام التاجي هو الحمى الروماتيزمية. لوحظ تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى في 25٪ من المرضى المصابين بأمراض القلب الروماتيزمية. يُصاب حوالي 40٪ من المرضى بعيب تاجي مشترك (تضيق وقصور) (الشكل 1).

التردد الثاني هو تضيق الصمام التاجي من المسببات الخلقية (تضيق الصمام التاجي الخلقي ، متلازمة Lutembashe ، القلب ثلاثي الأذين ، الغشاء الخلقي في تجويف الأذين الأيسر).

يمكن أن تؤدي الأورام (الورم المخاطي) ، ووجود جلطة كروية في تجويف الأذين الأيسر ، والنباتات الكبيرة في التهاب بطانة القلب المعدية للصمام التاجي إلى تضيق الفتحة الأذينية البطينية اليسرى.

في حالات نادرة جدًا ، يمكن أن يكون تضيق الصمام التاجي من مضاعفات الذئبة الحمامية الجهازية والتهاب المفاصل الروماتويدي والسرطان الخبيث وداء عديد السكاريد المخاطي في جونتر-هارلي.

تصنيف.تصنيف تضيق الصمام التاجي الذي اقترحه A.N. باكوليف وإي. دامير. ويشمل 5 مراحل لتطور الخلل:

• ط- مرحلة التعويض الكامل للدورة الدموية. لا يظهر المريض أي شكاوى ، ولكن الفحص الموضوعي يكشف عن العلامات المميزة لتضيق الصمام التاجي. تبلغ مساحة الفتحة التاجية 3-4 سم 2 ، ولا يزيد حجم الأذين الأيسر عن 4 سم.
• الثاني - مرحلة القصور النسبي في الدورة الدموية. يشكو المريض من ضيق التنفس الذي يحدث أثناء المجهود البدني ، وهناك علامات لارتفاع ضغط الدم في الدورة الدموية الرئوية ، والضغط الوريدي يزداد قليلاً ، ولكن لا توجد علامات واضحة على فشل الدورة الدموية. تبلغ مساحة فتحة التاج حوالي 2 سم 2. حجم الأذين الأيسر من 4 إلى 5 سم.
• ثالثا - المرحلة الأولية من قصور شديد في الدورة الدموية. في هذه المرحلة ، توجد ظواهر ركود في دوائر الدورة الدموية الصغيرة والكبيرة. تضخم القلب. زيادة الضغط الوريدي بشكل ملحوظ. هناك تضخم في الكبد. تبلغ مساحة الفتحة التاجية 1-1.5 سم 2. حجم الأذين الأيسر 5 سم أو أكثر.
• رابعا - مرحلة القصور الدوراني الواضح مع ركود كبير في الدائرة الكبيرة. تضخم القلب بشكل كبير ، والكبد كبير وكثيف. ضغط وريدي مرتفع. في بعض الأحيان استسقاء صغير وتورم محيطي. ينتمي مرضى الرجفان الأذيني أيضًا إلى هذه المرحلة. العلاج العلاجي يعطي التحسن. الفتحة التاجية أقل من 1 سم 2 ، وحجم الأذين الأيسر أكبر من 5 سم.
• V - يتوافق مع المرحلة الضمورية النهائية لفشل الدورة الدموية وفقًا لـ V.Kh. فاسيلينكو و ن. سترازيسكو. هناك زيادة كبيرة في حجم القلب ، كبد كبير ، زيادة حادة في الضغط الوريدي ، استسقاء ، وذمة محيطية كبيرة ، ضيق مستمر في التنفس ، حتى في حالة الراحة. العلاج العلاجي لا يعمل. مساحة الفتحة التاجية أقل من 1 سم 2 ، وحجم الأذين الأيسر أكثر من 5 سم.

الصورة السريرية.الشكوى الرئيسية للمرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي هي ضيق التنفس نتيجة انخفاض حجم الدورة الدموية وانتهاك آلية التنفس الخارجي. شدته تعتمد بشكل مباشر على درجة تضيق فتحة التاج. يعد الخفقان العلامة الثانية لتضيق الصمام التاجي بعد ضيق التنفس وهو مظهر من مظاهر آلية تعويضية في ظروف عدم كفاية حجم الدورة الدموية الدقيقة. يعتبر نفث الدم والوذمة الرئوية أقل شيوعًا وتحدثان بشكل رئيسي عندما يقترن التهاب الأوعية الدموية الروماتيزمي بالاحتقان الشديد في الأوردة الرئوية والأوعية القصبية. نادرًا ما يرتبط نفث الدم باحتشاء رئوي. تحدث الوذمة الرئوية بسبب ارتفاع ضغط الدم الشديد للدائرة الصغيرة مع فشل البطين الأيسر. يؤدي نقص الأكسجة الناتج إلى زيادة نفاذية جدار الأوعية الدموية وتغلغل الجزء السائل من الدم في الحويصلات الهوائية. السعال من الأعراض الشائعة لتضيق الصمام التاجي وعادة ما يرتبط بالتهاب الشعب الهوائية الاحتقاني. يعد الألم في منطقة القلب علامة أقل ثباتًا على هذا العيب ، فهي تظهر فقط مع زيادة كبيرة في الأذين الأيسر ، مصحوبة بانضغاط الشريان التاجي الأيسر. الضعف الجسدي العام هو سمة مميزة لتضيق الصمام التاجي وهو نتيجة لنقص الأكسجة المزمن في الجسم ، وخاصة عضلات الهيكل العظمي.

تتنوع المظاهر السريرية لتضيق الصمام التاجي بشكل كبير. يمكن إخفاءه من خلال انتهاكات ديناميكا الدم داخل القلب من أسباب أخرى ، وقد لا يسبب أحاسيس ذاتية على الإطلاق وفي نفس الوقت يسبب نوبة مفاجئة من قصور القلب الحاد مع نتيجة قاتلة.

التشخيص.في الحالات النموذجية ، يكون هناك شحوب في الجلد مع زرقة في الشفاه والخدود وطرف الأنف. البيانات التسمعية مميزة للغاية: "الخفقان" ، "المدفع" النغمة الأولى ، اللكنة والتشعب للنغمة الثانية فوق الشريان الرئوي. يتم تسجيل المكون الثاني من هذه النغمة على أنها "نقرة". النفخة الانبساطية مع التحسين الانقباضي على قمة القلب هي علامة تسمع مميزة لتضيق الصمام التاجي إذا استمر إيقاع الجيوب الأنفية. مع عدم انتظام دقات القلب ، قد تكون علامات التسمع المذكورة غائبة. لذلك ، عند فحص المريض ، من الضروري تحقيق انخفاض في معدل ضربات القلب (تهدئة ، وإعطاء المريض وضعًا أفقيًا ، وربما اللجوء إلى الأدوية) ، ثم تكرار التسمع وتخطيط الصوت.

علامات الأشعة السينية مميزة تمامًا: قلب التكوين التاجي مع توسع حاد في الشريان الرئوي والملحق الأذيني الأيسر ، وركود واضح في أوعية الرئتين ذات الطبيعة المختلطة ، في الحالات الشديدة - علامات داء الهيموسيدية. على الصورة الشعاعية في الإسقاط الجانبي الأيمن ، لوحظ زيادة في البطين الأيمن مع ملء الفراغ خلف القص. ينحرف المريء المتباين في هذا الإسقاط على طول قوس نصف قطر صغير (يصل إلى 6 سم) ، مما يشير إلى زيادة في الأذين الأيسر.

علامة مميزة لتخطيط القلب هي انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين ، وعلامات تضخم البطين الأيمن والأذين الأيسر ، وكذلك الرجفان الأذيني في المراحل المتأخرة من المرض. تتوافق العلامات الصوتية للقلب ، كقاعدة عامة ، مع تسمعات أخرى. تعد بيانات تخطيط صدى القلب مميزة للغاية ، مما يسمح بقياس فتحة التاج بدقة كبيرة ، للحصول على فكرة عن طبيعة التغييرات التشريحية في الصمام (الشكل 2 ، أ ، ب) ، للتعرف على وجود تجلط الأذين الأيسر وتقييم وظيفة القلب.

علاج.الطريقة الرئيسية لعلاج المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي هي الجراحة. يشار إلى العلاج الجراحي للمرضى الذين يعانون من مرض المرحلة الثانية إلى الرابعة. المرضى بالمرحلة لا يحتاجون لعملية جراحية. في المرضى الذين يعانون من المرحلة الخامسة من تضيق الصمام التاجي ، فإن العلاج الجراحي هو بطلان مطلق ، لأنه يرتبط بمخاطر عالية للغاية.

مع تضيق الصمام التاجي ، من الممكن إجراء التدخلات الجراحية المغلقة (أي بدون استخدام المجازة القلبية الرئوية) والمفتوحة (في حالات المجازة القلبية الرئوية). تشمل المجموعة الأخيرة تدخلات الحفاظ على الصمام (بضع الصوار التاجي المفتوح) ، بالإضافة إلى استبدال الصمام بطرف اصطناعي.

في حالة تضيق الصمام التاجي غير المعقد ، من الممكن إجراء بضع صوار تاجي مغلق. تتكون العملية من توسع رقمي أو آلي للفتحة التاجية عن طريق فصل التصاقات الصمام التاجي في منطقة الصوالات مع الهياكل تحت الصمامية. يمكن إجراء بضع الصوار التاجي المغلق من الجانب الأيسر أو الأيمن للقلب ، ومع ذلك ، في الوقت الحالي ، يتم إجراؤه بشكل أساسي من شق الصدر الأمامي الجانبي الأيمن. يوفر هذا الوصول ، إذا لزم الأمر ، إمكانية الانتقال إلى تصحيح الخلل تحت المجازة القلبية الرئوية. عند إجراء تدخل من مدخل الجانب الأيمن إلى القلب ، يتم إدخال إصبع وأداة إلى الصمام التاجي من خلال التلم بين الأذينين (الشكل 3 ، أ ، ب). في حالات الجلطة في الأذين الأيسر ، تكلس واسع النطاق للصمام التاجي ، عدم فعالية محاولات بضع الصوار المغلق ، وكذلك في حالة قصور الصمام الشديد (الدرجة الثانية أو أكثر) ، بعد فصل الصواميل أو حدوث تلف في الصمام. الهياكل الصمامية ، تشرع في فتح تصحيح الخلل تحت ظروف المجازة القلبية الرئوية.

أرز. 3 ، أ. فتح الأذين الأيسر أثناء عملية بضع الصوار التاجي المغلق. الوصول من خلال التلم بين الأذينين.	أرز. 3 ب. مخطط إجراء بضع صوار تاجي مغلق (رقمي وباستخدام موسع).
أرز. 3 ، ج. مخطط إجراء بضع صوار تاجي مغلق مع الوصول إلى الصمام التاجي من خلال ملحق الأذين الأيسر.	أرز. 3 ، د. مخطط إجراء بضع صوار تاجي مغلق من خلال نهج عبر البطين (من خلال قمة البطين الأيسر).

إجراء بضع صوار تاجي مفتوح يتكون من تشريح المفصلات والتصاقات تحت الصمامات للصمام التاجي الضيق تحت التحكم البصري تحت المجازة القلبية الرئوية (الشكل 4). إذا كان من المستحيل حفظ الصمام (مع التصاقات تحت الصمامات الشديدة ، والتكلس الهائل ، وعلامات التهاب الشغاف المعدي النشط) ، وكذلك في حالة قصور الصمام التاجي بعد عمليات الصواري السابقة ، يتم إجراء الطرف الاصطناعي (الشكل 5) باستخدام اصطناعي أو بيولوجي الأطراف الاصطناعية (الشكل 6).

يعد التوسيع بالبالون عن طريق الجلد إحدى الطرق الممكنة لتصحيح تضيق الصمام التاجي في مساره غير المعقد. جوهر الطريقة هو إجراء بالون خاص تحت الأشعة السينية والتحكم بالموجات فوق الصوتية في فتح الصمام التاجي وتوسيعه عن طريق نفخ حاد في البالون ، ونتيجة لذلك يتم فصل وريقات الصمام و يتم التخلص من التضيق. يمكن توصيل الأجهزة إلى الصمام التاجي باستخدام طريقتين: التراجع (من الوريد الفخذي عبر الحاجز الأذيني إلى الأذين الأيسر) أو الرجوع (من الشريان الفخذي إلى البطين الأيسر).

أرز. 5 ، أ. مرحلة الأطراف الصناعية للصمام التاجي - بعد استئصالها ، خياطة الحلقة الليفية.	أرز. 5 ب. "هبوط" الطرف الاصطناعي في منطقة الحلقة الليفية.
أرز. 5 ، ج. تثبيت البدلة.	أرز. 5 ، د. عرض الطرف الاصطناعي بعد تثبيت الجديلة على الحلقة الليفية بخيوط منفصلة على شكل حرف U على الفواصل وإزالة الحامل.

بشكل عام ، نتائج العلاج الجراحي للتضيق التاجي غير المعقد جيدة. مباشرة بعد العملية ، يلاحظ المرضى انخفاضًا في ضيق التنفس ، وتختفي ظاهرة قصور الدورة الدموية تدريجياً. تعتمد النتائج طويلة المدى على الحالة الأولية للمرضى ومرحلة الخلل الذي تم إجراء التدخل الجراحي فيه. من الأفضل إجراء العملية في المرحلة الثانية والثالثة ، عندما تكون التغييرات الثانوية في الأعضاء الداخلية بسبب فشل الدورة الدموية قابلة للعكس. الغالبية العظمى من هؤلاء المرضى بعد 4-12 شهرًا. العودة إلى وظائفهم السابقة. العلاج الجراحي في مرحلة الاضطرابات الشديدة في الدورة الدموية العامة مع التغيرات المورفولوجية التي لا رجعة فيها في الأعضاء الداخلية (المرحلة التصلبية من ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، والتليف القلبي للكبد ، والتغيرات التصنعية الشديدة في عضلة القلب ، وما إلى ذلك) لا تسمح بإجراء كامل بما فيه الكفاية تأهيل المرضى واستقرار النتائج المحققة على المدى الطويل. يجب أن يخضع جميع المرضى الذين خضعوا لعملية جراحية لإشراف أخصائي أمراض الروماتيزم وأن يتلقوا علاجًا موسميًا مضادًا للروماتيزم ، حيث لا يزال هناك خطر عودة التضيق أو قصور الصمام ، الأمر الذي يتطلب غالبًا جراحة متكررة.

9849 0

الفحص البدني

جس. غالبًا ما تكون ضربات القمة في تضيق الصمام التاجي طبيعية أو منخفضة ، مما يعكس وظيفة LV الطبيعية. في الموضع الموجود على الجانب الأيسر ، يمكن تحديد الارتعاش الانبساطي. مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، يتم الكشف عن الدافع القلبي على طول الحد الأيمن من القص.

التسمع. هناك علامات تسمع مميزة لتضيق الصمام التاجي:

• النغمة المعززة (التصفيق) ، والتي تقل شدتها مع تقدم التضيق ؛
• نغمة فتح الصمام التاجي (تختفي مع تكلس الصمام) ؛
• نفخة انبساطية بحد أقصى في القمة (الانبساطي ، الانبساطي ، الانبساطي) ، والتي يجب سماعها في الموضع على الجانب الأيسر.

مع تطور عدم المعاوضة الشديدة لفشل القلب ، فإن dacies mitralis (أحمر الخدود الوردي المزرق على الخدين بسبب انخفاض جزء القذف ، وتضيق الأوعية الدموية وفشل القلب البطيني الأيمن) ، ونبض شرسوفي وعلامات فشل قلب البطين الأيمن (وذمة في الساقين ، تضخم الكبد ، تورم أوردة العنق ، إلخ).)

البحوث المخبرية

البيانات من الدراسات المختبرية غير محددة.

البحث الآلي

تخطيط كهربية القلب. هناك العديد من العلامات المميزة لتضيق الصمام التاجي:

• ظهور P-mitrale (عريض ، مع وجود موجة P في المقدمة القياسية الثانية) ؛
• انحراف المحور الكهربائي للقلب إلى اليمين ، خاصة مع تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي ؛
• تضخم عضلة القلب الأيمن (مع تضيق الصمام التاجي المعزول) والبطين الأيسر (بالاقتران مع القصور التاجي).

الأشعة السينية الصدر. يكشفون عن زيادة في ظل LA ، إزاحة خلفية للمريء (في الصورة الجانبية مع تباين الباريوم). كانت الطريقة تعتبر "المعيار الذهبي" لتشخيص تضيق الصمام التاجي قبل ظهور تخطيط صدى القلب ، ولكنها لا تستخدم حاليًا. ظل LV في تضيق الصمام التاجي المعزول لا يتغير ؛ عندما يقترن بقصور الصمام التاجي وتطور الخلل ، وكذلك في وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، يتم توسيع جذع الشريان الرئوي ، ويتم تنعيم خصر القلب.

تخطيط صدى القلب

من أجل تشخيص تضيق الصمام التاجي ، يتم إجراء تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد ، دوبلر ، الإجهاد وتخطيط صدى القلب عبر المريء.

• تخطيط صدى القلب ثنائي الأبعاد. إنها الطريقة المفضلة لتشخيص تضيق الصمام التاجي. يسمح بتقييم حركة المنشورات ، وشدة التصاق الصوار ، والتليف والتكلس ، ووجود التصاقات تحت الصمام (الشكل 1 و 2). تعد بيانات EchoCG مهمة للغاية للاختيار اللاحق لتوقيت ونوع العلاج الجراحي.
• تخطيط صدى القلب دوبلر. يتم تقييم شدة التضيق باستخدام دراسة دوبلر. يمكن تحديد متوسط ​​تدرج الضغط عبر الإرسال ومنطقة الصمام التاجي بدقة تامة باستخدام تقنية الموجة الثابتة (الشكل 3). من الأهمية بمكان تقييم درجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي ، وكذلك ما يصاحب ذلك من قلس التاجي والأبهر.
• تخطيط صدى القلب بالإجهاد . يمكن الحصول على معلومات إضافية باستخدام اختبار الإجهاد هذا عند تسجيل تدفق الدم عن طريق الإرسال وثلاثي الشرفات. مع منطقة الصمام التاجي<1,5 см² и градиенте давления >50 مم زئبق (بعد التمرين) يجب أن يفكر في إجراء عملية رأب الصمام التاجي بالبالون.
• تخطيط صدى القلب عبر المريء. تباين الصدى العفوي أثناء الدراسة هو عامل خطر مستقل للمضاعفات الانصمامية في المرضى الذين يعانون من تضيق الصمام التاجي. تسمح هذه الطريقة بتوضيح مسألة وجود أو عدم وجود خثرة في LA ، لتحديد درجة ارتجاع الصمام التاجي في رأب الصمام التاجي بالبالون المخطط له. بالإضافة إلى ذلك ، يسمح لك بإجراء تقييم دقيق لحالة الجهاز الصمامي ، وشدة التغيرات في الهياكل تحت الصمامية واحتمال عودة التضيق.

أرز. 1. تضيق الصمام التاجي: حركة انبساطية أحادية الاتجاه لوريقات الصمام التاجي. في وضع أربع غرف ، تقصير النشرة الخلفية للصمام التاجي ، سماكة هامشية لكلا الوريقتين ، انحراف على شكل قبة للنشرة الأمامية للصمام التاجي (المريض S. ، 52 عامًا ؛ دراسة M-modal)

أرز. 2. تضيق المترالي: محور قصير فوق القص على مستوى الصمام التاجي ، الانبساط. القياس الكروي لمنطقة فتحة الصمام التاجي (المريض P. ، 54 عامًا ؛ A1 - منطقة فتحة الصمام التاجي)

أرز. 3. الخلل التاجي المرتبط بغلبة التضيق: دراسة دوبلر النبضية لتدفق الدم عبر الصمام التاجي من الوضع القمي المكون من أربع حجرات. تدرج ذروة الضغط عبر الصمام التاجي 10.8 مم زئبق ، يعني انحدار ضغط 5.0 مم زئبق. (المريض ت ، 43 سنة).

قسطرة القلب والأوعية الكبيرة.يتم إجراء هذه الدراسة في الحالات التي يتم فيها التخطيط للتدخل الجراحي ، ولا تعطي بيانات الاختبارات غير الغازية نتيجة لا لبس فيها. يتطلب القياس المباشر لضغط LA و LV قسطرة عبر الحاجز ، مصحوبة بمخاطر غير مبررة. طريقة غير مباشرة لقياس الضغط في لوس أنجلوس هي تحديد ضغط إسفين الشريان الرئوي.

تشخيص متباين

من خلال الفحص الدقيق ، لا يكون تشخيص تضيق الصمام التاجي موضع شك عادةً. يتم عرض العلامات التشخيصية التفاضلية لتضيق الصمام التاجي وعيوب القلب الأخرى المكتشفة أثناء الفحص البدني في الجدول. 1.

يختلف تضيق المترالي أيضًا عن الأمراض التالية:

• myxoma LP.
• عيوب الصمامات الأخرى (القصور التاجي ، تضيق الصمام ثلاثي الشرف) ؛
• ASD.
• تضيق الأوردة الرئوية.
• تضيق الصمام التاجي الخلقي.

الجدول 1

التشخيص التفريقي لأمراض القلب على أساس الفحص البدني

نائب	ضوضاء	انها واحدة	الثاني لهجة	علامات أخرى	الاختبارات التشخيصية
تضيق الأبهر تضيق تاجي قصور الأبهر قصور المترالي تدلي الصمام التاجي	الانقباضي الأوسط أو المتأخر. مع شديد تضيق قد تكون صامتة أو غائبة الانبساطي مع تضخيم ما قبل الانقباض تهب ، انبساطي هولو الانقباضي واسطة- أو الانقباضي المتأخر	لم يتغير عالي، "تصفيق" ضعيف ضعيف لم يتغير	متناقض ينقسم لم يتغير لم يتغير لم يتغير أو ينقسم لم يتغير	نبض على النعاس تباطأت الشرايين وضعف يمكن يكون الثالث والرابع لهجة فتح انقر الصمام المتري ضغط الدم المرتفع ، ضغط الدم الانقباضي ربما لهجة III. النبض على الشرايين السباتية لا يتغير منتصف الانقباض انقر	بعد القيام مناورات فالسالفا ضوضاء يصبح هادئ ضوضاء يكثف بعد نشاط بدني قصير ضوضاء يكثف في القرفصاء ضوضاء يكثف بعد الاختبار فالسالفا ضوضاء يكثف حامل يقف