Усложнения на пилоропластиката. Етапи и техника на пилоропластика според Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei. Основни правила за лечение на възрастен пациент

Пилоропластиката е хирургична интервенция, насочена към разширяване на пилорния канал чрез реконструкцията му. Тази операция се извършва, за да се улесни преминаването на съдържанието на храносмилателния канал от стомаха в дванадесетопръстника и, като правило, се предписва в случай на нарушение на инервацията на стомаха от блуждаещите нерви, развито след ваготомия или раздяла блуждаещи нервипо време на резекция проксимална частстомаха и хранопровода и възстановява целостта на тези органи.

По същество пилоропластиката не засяга целостта стомашно-чревния тракт. Помага за частично елиминиране на антралната фаза на стомашната секреция и намалява вероятността от образуване на маргинални язви, които понякога могат да се наблюдават след гастроеюностомия.

СЪС техническа точкаОт визуална гледна точка такива хирургични интервенции са доста прости, поради което практически не са свързани със сериозни усложнения и носят ниско нивохирургична заболеваемост и смъртност.

В момента има достатъчно голям бройметоди на пилоропластика и техните различни модификации. Основните сред тях са методите Heineke-Mikulich и Finney, по-рядко лекарите се обръщат към операциите Frede-Ramstedt и Dzhabulei. Основното изискване за всички хирургични интервенцииот този вид - осигуряване на 4-5 cm ширина на пилородуоденалния канал. Тези размери се определят от факта, че с течение на времето устието на анастомозата постепенно се стеснява поради естествен процесбелези.

Пилоропластиката по Heineke-Mikulich включва надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника дистално и проксимално на пилора без отваряне на лигавицата и последващо зашиване на серозната мембрана в посока, перпендикулярна на линията на разреза (класически вариант).

При извършване на пилоропластика по Finney, по същия начин, както при прилагането на предишната техника, се прави надлъжен разрез, но той има значително по-голяма степен и, ако ситуацията го изисква, може да бъде придружен от изрязване на язва или част от пилорния сфинктер. Луменът на стомаха и дванадесетопръстника винаги се отваря тук, като внимателно се евакуира съдържанието на тези органи. Оформяйки V-образна гастродуоденална анастомоза, асистентът издърпва линията на инфлексия на хирургическата рана в областта на пилора с помощта на държача на конеца или първия шев при прилагане както на задния, така и на предния ред конци. Внимателното приближаване на краищата на разреза един към друг осигурява правилно адаптиране на ръбовете на тъканите, които се свързват.

Методът на Frede-Ramstedt също включва надлъжна тъканна дисекция, която включва серомускулния слой на пилора без разрязване на лигавицата. С метода Dzhabulei дванадесетопръстника се дисектира в надлъжна посока и антрумастомах - напречно, оставяйки пилора непокътнат.

Трябва да се отбележи, че на модерен етапХирурзите практикуват не само традиционния, отворен подход към пилоропластиката, но и лапароскопския, който може значително да намали инвазивността на интервенцията и да съкрати периода на рехабилитация на пациентите.

Има няколко вида дренажни операции. Хирургът избира един от тях.

Пилоропластика по Heinike-Mikulich.

След внимателно изолиране на хирургичното поле със салфетки по краищата на предния полукръг на пилора, встрани от улцеративния инфилтрат, хирургът поставя 2 стационарни конци (коприна № 2). Операционната сестра дава на хирурга пинсети и ножици, с които той изрязва язвата с инфилтрат. По това време асистентът отстранява дуоденално и стомашно съдържимо с електрическо изсмукване. Силно кървящите съдове се хващат със скоби и се превързват с кетгутови конци No2.

Първият асистент, разтягайки разреза с помощта на поставените шевове, го превръща от надлъжен в напречен. До този момент операционната сестра подготвя дълга кетгутова нишка (№ 2), заредена в тънка кръгла игла, а хирургът прилага непрекъснат кетгутов шев през всички слоеве. Вторият ред серозно-брахиални конци прекъснати конциот коприна №3.

Пилоропластика по Фини.

За да мобилизира дванадесетопръстника според Kocher, операционната сестра предоставя на хирурга дълги пинсети и ножици, а асистентът - чернодробен спекулум и салфетки за прибиране на червата в медиалната посока. Хирургът използва дълга ножица, за да отреже перитонеума по външния ръб дванадесетопръстника. Използвайки прекъснати серомускулни конци (коприна № 3), хирургът свързва голямата кривина на стомаха и вътрешния ръб на дванадесетопръстника. Краищата на завързаните копринени конци се отрязват, с изключение на най-външните, които се използват за държачи. Хирургът използва скалпел, за да разреже предната стена на дванадесетопръстника, пилора и стомаха, като използва дъговиден разрез върху широка област, оставяйки линия от серомускулни конци вътре в дъгата. За да наложи непрекъснат шев, операционната сестра подава дълга кетгутова нишка № 2, заредена в кръгла чревна игла. Хирургът поставя непрекъснат шев първо върху задната устна на анастомозата и след това преминава към предната. Образуването на широка гастродуоденоанастомоза завършва чрез прилагане на серомускулни копринени конци (коприна № 3) към предната устна на анастомозата.

Гастродуоденоанастомозаспоред Джабулей.

Както при пилоропластиката на Finney, хирургът мобилизира дванадесетопръстника според Kocher и поставя серия от серомускулни конци между това черво и стомаха (коприна № 3). Екстремните шевове се използват като държачи. Хирургът разрязва предната стена на дванадесетопръстника и стомаха отделно със скалпел, без да комбинира тези разфасовки в едно, както се прави при пилоропластиката на Finney. След това с дълга нишка от кетгут № 2 се поставя непрекъснат шев от двете страни на анастомозата, след което се поставят прекъснати копринени конци (коприна № 3) върху предната стена.

В широк хирургическа практикаОперацията на Фини се нарича пилоропластика, но някои автори не без основание я наричат гастродуоденостомия (Kraft R., Fry W., 1963). По-нататък ще използваме първия, най-често срещания термин.

При извършване на пилоропластика по Finney (фиг. 13) стената на дванадесетопръстника се зашива с прекъснати сиво-серозни конци от синтетични нишки до по-голямата кривина на изхода на стомаха за 5-6 cm и дванадесетопръстника се отваря с подковообразен разрез, преминаващ през пилорния сфинктер, доколкото е възможно по-близо до линията на сиво-серозни шевове, след което задната устна на анастомозата се образува от втория ред непрекъснат шев. Предната устна се оформя с помощта на чести едноредови прекъснати шевове от синтетични нишки. Ширината на гастродуоденалния канал е 5-6 cm.

Ориз. 13. Схема на пилоропластика по Фини.

а - шев на дванадесетопръстника до по-голямата кривина на изхода на стомаха; b - образуване на задната устна на анастомозата с помощта на двуредов шев; c - образуване на предната устна на анастомозата с едноредов шев.

перфорирана или кървяща язва на дванадесетопръстника, последният се изрязва с абсолютно същия подковообразен разрез, който върви почти успоредно на първия и се сближава с краищата му. Останалите етапи на операцията не се различават от пилоропластиката на Фини.

Незначителни промени, но в някои случаи улесняващи хирургическата намеса, бяха направени в операцията на Фини от Ю. М. Панцирев и А. А. Гринберг (1979), А. А. Шалимов (1981).

За дуоденални язви, разположени под дебелото черво дуоденално зърнои усложнена от изразена стеноза, пилоропластиката по Heineke-Mikulich е безполезна, а пилоропластиката по Finney може да бъде невъзможна. Използването на конвенционална гастроеюностомия като дренажна операция не е препоръчително, тъй като с оздравяването на язвата и напредването на цикатрициалното стесняване на дванадесетопръстника може да се развие пълна обструкция под сливането на жлъчния канал. При тези условия дванадесетопръстникът може да се дренира само ретроградно през стомаха.

В този случай ние подобрихме операцията на L. Tretbar (1971) - пилороеюностомия - и я нарекохме гастро-дуоденоеюностомия (1972). Същността на операцията е, че се извършва анастомоза между първоначалната бримка йеюнум, проведено през прозорец в мезентериума на напречното дебело черво, пилорната част на стомаха, луковицата и вертикалната част на дванадесетопръстника. В този случай пилорният сфинктер се пресича и разрезът на дванадесетопръстника се простира под стеснението му. Така че тази операция

Ориз. 14. Схема на дренажна операция при ниска дуоденална язва.

а - пунктираната линия показва линията на разреза на стената на стомаха и дванадесетопръстника;

b - диаграма на гастродуоденоеюностомия.

съчетава характеристиките на пилоропластиката и стомашно-чревна анастомоза(фиг. 14).

Сред дренажните операции, при които пилорният сфинктер не се пресича, най-често срещаните са гастродуоденоанастомоза по Джабулей и гастроеюностомоза.

Пилоропластиката се използва за лечение на стеноза на пилора, за да се елиминира спазъмът на пилорния сфинктер, да се облекчи стазата в стомаха при преместване на последния в гръдна кухинапри пластична хирургия на хранопровода със стомаха, с ваготомия като дренажна операция.
от по различни начинипилоропластика, най-препоръчително е да се използва следното: методът на Mikulicz в случаите, когато лигавицата е навлязла и в пилорния белег; Weber - като основна операция; Fred-Ramstedt - при новородени; Deaver - Bourdain - Shalimov - за пластика на хранопровода със стомаха и като дренажна операция.
Пилоропластика по Weber.

ступа вдясно, параректално или средно. Пилорът се отстранява в раната и се дисектира до лигавицата по протежение на предната стена по оста на стомаха за 5-7 cm (фиг. 362). Серомускулните шевове се поставят отстрани на раната при пилора. Освобождава се лигавицата, за да набъбне добре. Серия от серозно-мускулни възли се прилагат напречно на оста на стомаха (фиг. 363).
Пилоропластика по Heineke - Mikulicz. Достъп, както в техниката на Вебер. Пазачът е въведен в раната. През цялата му стеснена част се прави разрез по оста на стомаха в продължение на 5-7 cm (фиг. 364), без да се разрязва лигавицата. Раната се зашива с напречно непрекъснат кетгутов завинтващ се кожухарски шев (фиг. 365) или шев на Connell с подсилване на стегнатостта с ламбертови шевове (фиг. 366).
Пилоропластика по Fred-Ramstedt. Използва се главно при деца ранна възраст. Достъпът е десен параректален или медианен. Стомахът с пилора се отстранява в хирургическата рана. Те дисектират серозно-ние-

1. Гастротомия. Зашиване на дупката в стомаха. Първи ред шевове.
2. Гастротомия. Зашиване на дупката в стомаха. Втори ред шевове.

черупки.

1. Пилоропластика по Heineke - Mikulicz. Дисекция на пилора с отваряне на лигавицата.

1. Пилоропластика по Heineke Miku 366. Пилоропластика по Heineke - Miku-

лич. Зашиване на дупката на кръст. Втори ред шевове.
nom посока. Първи ред шевове.

цервикалния слой до лигавицата през целия пилор до дванадесетопръстника по оста на стомаха (фиг. 367).

С помощта на преси случайно останалите мускулни снопове се отстраняват от лигавицата. Спрете кървенето и внимателно проверете пилорния разрез за течове. Това завършва стомашната операция (фиг. 368). В случай на увреждане на дванадесетопръстника раната се зашива с тънка найлонова нишка, атравматична игла или тънък кетгут и след това се преминава към техниката на Weber. Стомахът се потапя в коремната кухина и оперативната рана се зашива.
Пилоропластика по Deaver - Bourdain - Shalimov. Тази операция се използва като етап за пластика на хранопровода със стомаха и като дренажна операция за ваготомия.
Пилорът се вкарва в раната и на предната му повърхност се налагат два серомускулни шевове на разстояние 3 cm един от друг. По протежение на пилорния сфинктер се прави разрез между държачите към мускулния слой (фиг. 369). Мускулният сфинктер се изолира отчасти тъпо, отчасти рязко и се изрязва на дължина 1,5-2 cm (фиг. 370). Лигавицата над мястото на дефекта на мускулния сфинктер се издува добре (опитайте се да не я повредите!). Разчленената серомускулна стена се зашива върху областта на дефекта на мускулния сфинктер с възли от копринени конци (фиг. 371). При тази пилоропластика няма скъсяване на дължината на стомаха.
Редица хирурзи използват пилоропластиката на Finney или гастродуоденостомията като дренажни методи, които могат да дренират най-ниско разположените области на стомаха и да поддържат непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт.
Пилоропластиката според Finney (1902) се извършва по следния начин. Стомахът по протежение на голямата кривина и дванадесетопръстника се зашиват един към друг за 4-6 cm, така че пилорът да е разположен в горната част (фиг. 372). След това луменът на двата органа се отваря с разрез, преминаващ от голямата кривина на стомаха през пилора до низходящата част на дванадесетопръстника (фиг. 373). След това се прилагат

1. Пилоропластика по Freud-Ramstedt.

1. Пилоропластика по Freud-Ramstedt. Освобождаване на лигавицата.

1. Пилоропластика по Фини. Шев на предната устна.
2. Пилоропластика по Фини. Втори ред шевове.

1. Варианти на пилоропластика.

1 - по Хайнеке - Микулич; 2 - според Фини; 3 - според Джад - Хорсли; 4 - по Вебер - Брайцев, 5 - по Щраус; 6 - според Payr; 7- по Deaver-Burdain; 8 - според Вайнберг; 9 - според Мошел; 10 - според Ost; 11 - според Джад-Танак; 12 - според А. А. Шалимов.

непрекъснат кетгутов шев, „припокриващ се“ върху задната устна (фиг. 374) и завинтващ се шев на кожухар или конел на предната устна на анастомозата (фиг.

5). Налагат се сиво-серозни U-образни конци (фиг. 376).
Различни варианти за пилоропластика са представени на фиг. 377 и 378.
Гастродуоденостомия по Жабула. Операцията на гастродуоденоанастомоза се използва за доброкачествено стесняване на пилора и горната част на дванадесетопръстника, включително пръстеновидния панкреас, и ваготомия в комбинация с стеноза на пилора.
Разрежете покрай средна линияотворете коремната кухина. Черният дроб се изтегля нагоре, разкривайки хепатодуоденалния лигамент и дясната странична стена на дванадесетопръстника. Надолу от хепатодуоденалния лигамент по десния ръб на червата се дисектира предната гънка на перитонеума (фиг. 379). Дванадесетопръстникът се мобилизира тъпо по Кохер, отделя се от съдовете отзад (долно Главна артерия), той се довежда до предната стена на препилорния стомах. При слаба стомашна подвижност понякога е възможно да се мобилизира по-голямата кривина на антралната част на стомаха и да се доведе до дванадесетопръстника. Първият ред сиво-серозни шевове се прилага на дължина от 4-5 cm към стените на мобилизирания дванадесетопръстника и препилорния отдел на стомаха (фиг. 380). Лумените на червата и стомаха се отварят на разстояние 0,5 cm от сиво-серозните шевове и задната устна на анастомозата се зашива с непрекъснат кетгутов шев. Непрекъснат кетгутов шев също се прилага върху предната устна на анастомозата (фиг. 381),

380. Гастродуоденостомия по Жабула. Аутопсия - 381. Гастродуоденостомия по Жабула. Връзка на лумена на стомаха и дванадесетопръстника - Шев на предната устна.
Ной червата.

1. Гастродуоденостомия по Жабула (схема).
2. Гастродуоденостомия по Брун (схема).

по-добре е да използвате потопяем кожухар или метод на Connel и след това да приложите втори ред сиво-серозни копринени конци.
В допълнение към използвания, най-често срещаният метод на гастродуоденостомия според Zhabula (фиг. 382), като вариант на гастродуоденостомия, Brun предложи да се пресече стомашно-чревния тракт в пилора, зашиване на ръба, свързан с началото на дванадесетопръстника и зашиване на стомашно пънче в страната на дванадесетопръстника (фиг. 383).

Пилоропластиката е хирургична интервенция, насочена към разширяване на пилорния канал чрез реконструкцията му. Тази операция се извършва, за да се улесни преминаването на съдържанието на храносмилателния канал от стомаха в дванадесетопръстника и, като правило, се предписва в случай на нарушение на инервацията на стомаха от блуждаещите нерви, развито след ваготомия или отделяне на блуждаещите нерви по време на резекция на проксималния стомах и хранопровод и възстановяване на целостта на тези органи.

По същество пилоропластиката не засяга целостта на стомашно-чревния тракт. Помага за частично елиминиране на антралната фаза на стомашната секреция и намалява вероятността от образуване на маргинални язви, които понякога могат да се наблюдават след гастроеюностомия.

От техническа гледна точка такива хирургични интервенции са доста прости, поради което практически не са свързани със сериозни усложнения и носят ниско ниво на хирургична заболеваемост и смъртност.

В момента има доста голям брой методи за пилоропластика и техните различни модификации. Основните сред тях са методите Heineke-Mikulich и Finney, по-рядко лекарите се обръщат към операциите Frede-Ramstedt и Dzhabulei. Основното изискване за всички хирургични интервенции от този вид е да се осигури 4-5 см ширина на пилородуоденалния канал. Тези размери се определят от факта, че с течение на времето устието на анастомозата постепенно се стеснява поради естествения процес на белези.

Методът на Frede-Ramstedt също включва надлъжна тъканна дисекция, която включва серомускулния слой на пилора без разрязване на лигавицата. С метода Dzhabulei дванадесетопръстника се дисектира в надлъжна посока, а антрумът на стомаха се дисектира в напречна посока, оставяйки пилора непокътнат.

Трябва да се отбележи, че на настоящия етап хирурзите практикуват не само традиционния, отворен подход към пилоропластиката, но и лапароскопския, който може значително да намали инвазивността на интервенцията и да съкрати периода на рехабилитация на пациентите.

Ваготомията при лечението на дуоденална и стомашна язва в повечето случаи се комбинира с дренажни операции на стомаха. Предложени са повече от две дузини дренажни операции, които могат да бъдат разделени на две принципно различни групи - със и без пресичане на пилорния мускул.

Първата група дренажни операции включва пилоропластика по Heineke-Mikulich и неговите модификации, пилоропластика по Finney и неговите модификации, както и някои пластични интервенции върху пилородуоденалната област.

Групата без пресичане на пилорния сфинктер трябва да включва различни видовестомашно-чревни анастомози (гастро-дуоденоанастомоза по Джабулей, гастроеюностомия) и дуоденопластика. С известни резерви пилорната и дуоденалната дилатация могат да бъдат включени в същата категория дренажни интервенции.

И накрая, специално внимание трябва да се обърне на антрумектомиите и по-обширните гастректомии, които, въпреки че не са дренажни операции, често се комбинират с ваготомия.

Няма да описваме подробно техниката на всички съществуващи дренажни операции, а ще се спрем на най-често срещаните в широката хирургична практика.

Пилоропластика по Heineke-Mikulicz и нейните модификации

Техниката на пилоропластиката Heineke-Mikulich претърпя някои промени по време на съществуването на тази операция и сега се извършва в съответствие с правилата, разработени от авторите, които имат най-голям опит в нейното използване. Тези правила са, че разрезът на пилородуоденалния канал се прави на дължина от 5-6 cm, като се простира на 2,5-3 cm от двете страни на пилорния сфинктер с пресечната точка на последния, ръбовете на раната на стомаха и дванадесетопръстника се зашиват в напречна посока с помощта на едноредови възлови конци от синтетични нишки, прекарани през всички слоеве на органа (фиг. 8). За да се предотвратят срастванията между зоната на пилоропластиката и долната повърхност на черния дроб, което може да доведе до груба деформация на гастродуоденалния канал и нарушена евакуация на стомашно съдържимо, някои автори препоръчват покриване на линията на шева с нишка от оментум на дръжката, зашиване

Ориз. 8. Схема на пилоропластика по Heineke - Mikulicz.

а - участък от стената на стомаха и дванадесетопръстника; б - образуване на гастродуоденалния канал с помощта на едноредов шев; c - изглед след завършване на пилоропластика.

от двете страни на линията на шева към стената на стомаха и дванадесетопръстника [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Двуредовият шев е недостатък, тъй като при прилагането на втория ред конци често се появява инвагинация на стената на стомаха и дванадесетопръстника и стесняване на техния лумен. Въпреки това, ако лигавицата на дванадесетопръстника е много подвижна, е допустимо първо да се зашият лигавичните и субмукозните слоеве на стомаха и дванадесетопръстника с тънки резорбируеми конци и след това да се използва втори ред конци за зашиване на серозните и мускулните слоеве на тези органи. В този случай двуредовият шев е подобен по конфигурация на едноредовия шев, а резорбируемите нишки на първия ред не могат впоследствие да причинят образуването на така наречените лигатурни язви в областта на пилоропластиката.

Достатъчно дълъг разрез и едноредов шев позволяват да се предотврати рязкото стесняване на гастродуоденалния канал, което неизбежно възниква в една или друга степен при заздравяването на язвата и образуването на белези в областта на линията на шева. Практиката показва, че пилоропластиката е адекватна, когато ширината на лумена на гастродуоденалния канал в дългосрочен период след операцията остава в рамките на най-малко 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; BlochS., WolfB., 1965]. След формирането на един гастродуоденален канал по този начин по полюсите на линията на шева се образуват псевдодивертикули, ясно видими на рентгенографиите на тази област и понякога погрешно от неопитните рентгенолози в този въпрос за улцеративна ниша (фиг. 9).

Има няколко модификации на пилоропластиката на Heineke-Mikulicz. При това авторите преследват различни цели. Някои, елиминирайки обтураторната функция на пилорния сфинктер, се стремят да поддържат нормалния лумен и конфигурация на пилородуоденалния канал. Така, съгласно метода на Frede-Weber (1969), серозните и мускулните слоеве на пилородуоденалния канал се дисектират надлъжно до лигавицата с пълно пресичане на пилорния мускул. В бъдеще не се прилагат шевове, т.е. операцията се извършва, както се прави при стеноза на пилора при новородени. Същото се извършва по време на пилоропластика според Weber-Braitsev (1968), но за разлика от предишната операция серомускулният слой се зашива в напречна посока.

Техниката Dever-Bourden-Shalimov (1965) преследва същата цел като предишните две модификации: чрез дисекция на серомускулния слой по протежение на пилорния сфинктер, изрязване на последния за 2 cm и зашиване на получения тъканен дефект в същата кръгова посока (фиг. 10). Pair (1925) прави същото, но след изрязване на предния полукръг на пилорния мускул, дефектът в серомускулния слой на стомаха се зашива в надлъжна посока.

При пилоропластика според Zolanka (1966) стената на бримката на тънките черва се зашива в разреза на всички слоеве на пилородуоденалната зона с пресечната точка на пилорния сфинктер, чиято серозна обвивка се превръща в продължение на лигавицата на пилорния канал и е в контакт с гастродуоденалното съдържимо. Quist (1969) прави същото нещо, но зашива нишка от оментум на стъбло в дефекта в стената на пнолородуоденалния канал. Тези автори смятат, че дуоденално-стомашен рефлукс се появява по-рядко след този тип пилоропластика.

Постига се нарушение на обтураторната функция на пилорния мускул и запазване на конфигурацията на пилородуоденалния канал.

Ориз. 10. Схема на пилоропластика по Dever-Bourdin-Shalimov (според I. S. Bely и R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).

а - участък от стомашната стена до мускулния слой; б - частично изрязване на пилорния мускул; c - завършване на операцията

Те се лекуват и с V-образен разрез по Vohell (1958) или триъгълен разрез по Izbenko (1974) с изрязване на язвата, ако е разположена на предната стена на луковицата на дванадесетопръстника, и пресичане на пилора. сфинктер. При което остър ъгълПирамидата е обърната към дванадесетопръстника и полученият дефект се зашива, така че стената на стомаха да се премести в този остър ъгъл (фиг. 11).

Редица модификации на пилоропластиката според Heineke-Mikulich включват пресичане или изрязване на част от пилорния сфинктер заедно с язвата, във формата на диамант (според Judd, 1915) или под формата на квадрат (според Starr- Judd, 1927; по Aust, 1963; по Borisov, 1973) с разрези, последвани от зашиване на рани в напречна посока (фиг. 12).

Някои автори, използвайки различни технически трикове, постигат значително разширяване на пилородуоденалния канал, за да осигурят възможно най-бързото изпразване на стомаха. Така при пилоропластика според Burri-Hill (1969) се прави надлъжен разрез на стената на стомаха и дванадесетопръстника по същия начин, както при пилоропластика според Heineke-Mikulicz, но предната част на пилорния мускул се изрязва от допълнителен разрез по него, след което раната се зашива в напречна посока.

Ориз. 11. Етапи (a-c) на пилоропластика по Vohell (според I. S. Bely и R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).

Трябва да се отбележи, че нито с просто пресичане на пилорния мускул, нито с частично изрязване на предния му полукръг, неговата обтураторна функция е напълно елиминирана. Пилорният сфинктер не е изолиран мускулен пръстен; тя е тясно свързана със стената на стомаха и дванадесетопръстника [Saks F.F. et al., 1987] и следователно останалата част от него е в състояние да се свива и изпълнява

Ориз. 12. Схема на пилоропластика по Judd-Horsley (според I. S. Bely и R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). а - диамантено изрязване на язвата; b - pnloroplasty.

в по-голяма или по-малка степен обтураторна функция. Това явление може да се види с фиброгастроскопия, флуороскопия на стомаха; особено ясно се забелязва по време на рентгеново кимографско изследване.

Както може да се види от горните данни, много модификации на пилоропластиката на Heineke-Mikulich не съдържат никакви основни характеристики и, по наше дълбоко убеждение, много технически трикове често са ненужни и усложняват операцията.

Гастродуоденоанастомоза по Жабула

Същността на гастродуоденоанастомозата според Zhabula е мобилизирането на дванадесетопръстника според Kocher, последвано от налагането на гастродуоденална анастомоза с диаметър над 2,5 cm отстрани до страната, заобикаляйки мястото на препятствието. Анастомозата трябва да бъде разположена възможно най-близо до пилорния сфинктер (над големия дуоденална папила). Страничната анастомоза между стомаха и дванадесетопръстника, като дренажна операция в комбинация с ваготомия при стеноза, в някои случаи има предимство пред пилоропластиката.

Техника. В ограничен участък дисталната част на стомаха при по-голямата кривина се освобождава от сраствания, за да може да се изведе до предната повърхност на дванадесетопръстника. След това предната повърхност на дисталната част на стомаха при голямата кривина и вътрешният ръб на дванадесетопръстника могат да се съберат без напрежение.

Горният шев се поставя непосредствено под пилора, долният на разстояние 7-8 cm се разрязва през два разреза на предната стена на стомаха и дванадесетопръстника, без да се пресича пилора. За да се избегне усукване на дванадесетопръстника, линията на неговото фиксиране със серозно-мускулни конци към стомаха и линията на разреза трябва да са строго успоредни на вертикалната ос на червата. След това се налагат задни и предни вътрешни хемостатични конци с непрекъсната кетгутова нишка. След това започват да прилагат преден външен ред прекъснати серомускулни конци.

Пилоропластика по Heineke-Mikulich-Radetzky

Същността на метода е надлъжна дисекция на антрума на стомаха и началната част на дванадесетопръстника от двете страни на пилора. За да се създаде достатъчен лумен на пилора, трябва да се извърши надлъжна дисекция на стените на стомаха и дванадесетопръстника с дължина 3-4 cm, последвано от кръстосано зашиване на получената рана.

Първо с ножица се отваря предната стена на стомаха на средата на разстоянието между голямата и малката кривина. Съдържанието се отстранява чрез изсмукване. Язвеният инфилтрат се изрязва в здравата тъкан с помощта на два полуовални или ромбовидни разреза. След това надлъжният разрез на предната стена на стомаха и дванадесетопръстника се превръща в напречен и се зашива с едноредов непрекъснат шев през всички слоеве без грубо улавяне на тъканта, което е напълно надеждно, елиминира грубата тъканна инверсия, дава нежен белег и гарантира срещу цикатрициално стесняване на изхода от стомаха.

Но също така е възможно да се използва двуредов конец, когато серомускулни прекъснати конци се прилагат без грубо завинтване на тъканта.

Пилоропластика по Heineke-Mikulich Radetzky със зашиване на кървящ съд в язва

Операцията при профузно кървене от язва на дванадесетопръстника, разположена на задната стена, започва със зашиване на кървящия съд. Като втори етап от интервенцията се извършва ваготомия.

Техника.След одит на органи коремна кухинаи за установяване на източника на кървене се поставят шевове на дванадесетопръстника по ръбовете на предния полукръг на пилора, последвано от широка пилородуоденотомия. Образуваният отвор се разтяга широко в напречна посока, за да се осигури добър достъп до кървящата язва.

За да се избегне разрязването на калозните ръбове на язвата, прободната лигатура трябва да улавя здрави участъци от лигавицата на разстояние 0,5-1 cm от язвения дефект и да преминава под дъното на язвата. Трябва да се внимава, като се има предвид възможността от увреждане на общия жлъчен канал, ако тъканта е зашита твърде дълбоко.

След това се пристъпва към затваряне на пилоротомичния разрез. С помощта на фиксиращи конци разрезът на стомаха и дванадесетопръстника се превръща в напречен и раната се зашива по описания по-горе метод. Затварянето на пилоротомичния разрез по време на тази операция може да се извърши и с едноредов шев.

Пилоропластика на Фини

Филоропластиката по Фини се различава от описания метод по това, че се образува по-широк изход от стомаха. Този тип пилоропластика се използва за цикатрициална улцеративна стеноза на изходния участък, както и за комбинирани усложнения на дуоденални язви, когато пилоропластиката според Heineke-Mikulich Radetzky може да не осигури адекватен дренаж на стомаха.

Техника.Дуоденумът се мобилизира по Кохер, антрумът на стомаха се дисектира и първичен отделдуоденум с непрекъснат разрез с дължина 4-6 cm. Прекъснати серомускулни конци свързват голямата кривина на пилорния стомах с вътрешния ръб на дванадесетопръстника. Върху разреза се поставят конци на принципа на горната гастродуоденална анастомоза, отстрани. Горният шев се намира непосредствено до пилора, долният на разстояние 7-8 см от пилора.

Предната стена на стомаха и дванадесетопръстника се дисектира с непрекъснат дъговиден разрез. След това върху задната устна на анастомозата се поставя непрекъснат шев с припокриваща се кетгутова нишка, за да се осигури надеждна хемостаза.

Предната устна на анастомозата се зашива с помощта на шев на Шмиден от долния ъгъл на разреза нагоре към пилора. След това започват да прилагат преден външен ред прекъснати серомускулни конци.