"2014 التغذية الوريدية لحديثي الولادة التوصيات المنهجية التغذية الوريدية لحديثي الولادة في موسكو المنهجية..."

التغذية الوريدية

مولود جديد

حرره الأكاديمي في الأكاديمية الروسية للعلوم ن.ن. فولودين من إعداد: الجمعية الروسية لأخصائيي طب الفترة المحيطة بالولادة بالتعاون مع جمعية أطباء حديثي الولادة بموافقة: اتحاد أطباء الأطفال في روسيا بروتكين مارك إيفجينيفيتش

تشوباروفا أنتونينا إيجوريفنا كريوتشكو داريا سيرجيفنا باباك أولغا ألكسيفنا بالاشوفا إيكاترينا نيكولاييفنا جروشيفا إيلينا فلاديميروفنا جيركوفا يوليا فيكتوروفنا إيونوف أوليغ فاديموفيتش لينيوشكينا آنا ألكسيفنا كيتربايا آنا ريفازييفنا كوتشيروف يوري إيفانوفيتش موناخوفا أوكسانا أناتوليفنا ريميزوف ميخائيل فاليريفيتش ريومينا إيرين وإيفان أوفنا تيرلياكوفا أولغا يوريفنا شتاتنوف ميخائيل كونستانتينوفيتش

قسم طب الأطفال بالمستشفى رقم 1، الجامعة الوطنية الروسية للأبحاث الطبية التي سميت باسمه. إن آي بيروغوفا؛

مؤسسة الرعاية الصحية التابعة لميزانية الدولة "مستشفى المدينة رقم 8" التابع لوزارة الصحة في موسكو ؛

مؤسسة الرعاية الصحية التابعة لميزانية الدولة التابعة لمنظمة معاهدة الأمن الجماعي رقم 1 في يكاترينبورغ؛

مؤسسة الموازنة الفيدرالية للدولة NTsAGP im. الأكاديمي ف. كولاكوفا؛

قسم جراحة الأطفال، الجامعة الوطنية الروسية للأبحاث الطبية التي سميت بهذا الاسم. إن آي. بيروجوف.

FFNKTs DGOI im. ديمتري روجاتشيف؛

مؤسسة الرعاية الصحية التابعة لميزانية الدولة "مستشفى مدينة توشينو للأطفال" التابعة لوزارة الصحة في موسكو؛

الأكاديمية الطبية الروسية للتعليم العالي.

1. السائل

2. الطاقة

5. الكربوهيدرات

6. الحاجة إلى الشوارد والعناصر النزرة

6.2. صوديوم

6.3. الكالسيوم والفوسفور

6.4. المغنيسيوم

7. الفيتامينات

8. الرصد خلال PP

9. مضاعفات التغذية الوريدية

10. إجراء حساب PP عند الخدج

10.1. سائل

10.2. بروتين

10.4. الشوارد

10.5. الفيتامينات

10.6. الكربوهيدرات

11. التحكم في تركيز الجلوكوز الناتج في المحلول المركب

12. التحكم في السعرات الحرارية

13. إعداد ورقة العلاج بالتسريب

14. حساب معدل التسريب

15. الوصول الوريدي أثناء التغذية الوريدية

16. تكنولوجيا تحضير وإدارة المحاليل للـPP

17. إدارة التغذية المعوية. ميزات حساب PP الجزئي

18. إنهاء التغذية الوريدية ملحق بالجداول دراسات سكانية واسعة النطاق في السنوات الأخيرة مقدمة تثبت أن صحة السكان في فترات عمرية مختلفة تعتمد بشكل كبير على الإمداد الغذائي ومعدل النمو لجيل معين في فترات ما قبل الولادة وأوائل ما بعد الولادة. يزداد خطر الإصابة بأمراض شائعة مثل ارتفاع ضغط الدم والسمنة والسكري من النوع 2 وهشاشة العظام في وجود نقص التغذية في الفترة المحيطة بالولادة.

الفكرية و الصحة النفسيةويعتمد أيضًا على الحالة التغذوية خلال هذه الفترة من تطور الفرد.

وتتيح التقنيات الحديثة ضمان بقاء غالبية الأطفال المولودين قبل الأوان على قيد الحياة، بما في ذلك تحسين معدلات البقاء على قيد الحياة للأطفال المولودين على وشك الحياة. في الوقت الحالي، تتمثل المهمة الأكثر إلحاحًا في الحد من الإعاقة وتحسين صحة الأطفال المولودين قبل الأوان.

متوازنة وصحيحة وجبات منظمةيعد أحد أهم مكونات رعاية الأطفال المبتسرين، حيث لا يحدد فقط التشخيص الفوري ولكن أيضًا التشخيص على المدى الطويل.

مصطلحات "التغذية المتوازنة والمنظمة بشكل سليم" تعني أن وصف كل مكون غذائي يجب أن يكون بناءً على احتياجات الطفل لهذا المكون، مع الأخذ في الاعتبار أن نسبة المكونات الغذائية يجب أن تساهم في تكوين عملية التمثيل الغذائي السليم، بالإضافة إلى عوامل خاصة. يحتاج لبعض أمراض الفترة المحيطة بالولادة، وأن تقنية وصف التغذية هي الأمثل لامتصاصه الكامل.

لتوحيد مناهج التغذية الوريدية لكن هذه التوصيات تهدف إلى:

الأطفال حديثي الولادة في المؤسسات الطبية المتخصصة؛

توفير فهم للحاجة إلى نهج مختلف للتغذية الوريدية، اعتمادا على عمر الحمل وعمر ما بعد الحمل؛

تقليل عدد المضاعفات أثناء التغذية بالحقن.

التغذية الوريدية (من الكلمة اليونانية para - about و enteron - الأمعاء) هي هذا النوع من الدعم الغذائي الذي يتم من خلاله إدخال العناصر الغذائية إلى الجسم متجاوزًا الجهاز الهضمي.

يمكن أن تكون التغذية الوريدية كاملة عندما تعوض تمامًا الحاجة إلى العناصر الغذائية والطاقة، أو جزئية عندما يتم تعويض جزء من الحاجة إلى العناصر الغذائية والطاقة عن طريق الجهاز الهضمي.

يشار إلى التغذية الوريدية (الكاملة أو الجزئية).

مؤشرات للتغذية الوريدية:

بالنسبة للأطفال حديثي الولادة، إذا كانت التغذية المعوية مستحيلة أو غير كافية (لا تغطي 90٪ من الاحتياجات الغذائية).

لا يتم تنفيذ التغذية الوريدية أثناء العناية المركزة.

يتم اتخاذ التدابير ويبدأ فورًا بعد استقرار الحالة على خلفية العلاج المختار. العمليات الجراحية والتهوية الميكانيكية والحاجة إلى دعم مؤثر في التقلص العضلي لن تكون موانع للتغذية بالحقن.

– &نبسب- &نبسب-

يعد نومو عاملاً مهمًا للغاية عند وصف التغذية الوريدية. يتم تحديد ميزات توازن السوائل من خلال إعادة التوزيع بين الفضاء بين الخلايا وقاع الأوعية الدموية، والذي يحدث في الأيام القليلة الأولى من الحياة، بالإضافة إلى الخسائر المحتملة من خلال الجلد غير الناضج عند الأطفال ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية.

يتم تحديد الحاجة إلى الماء للأغراض الغذائية

1. يتم التأكد من إخراج البول من خلال ضرورة:

2. التعويض عن فقدان الماء غير المحسوس (مع التبخر من الجلد وأثناء التنفس، فإن فقدان العرق عند الأطفال حديثي الولادة غائب عمليا)،

3. كمية إضافية لضمان تكوين أنسجة جديدة: زيادة الوزن بمقدار 15-20 جم/كجم/يوم سوف تتطلب من 10 إلى 12 مل/كجم/يوم من الماء (0.75 مل/جم من الأنسجة الجديدة).

بالإضافة إلى توفير التغذية، قد تكون هناك حاجة أيضًا إلى السوائل لتجديد حجم الدم في حالة انخفاض ضغط الدم الشرياني أو الصدمة.

يمكن تقسيم فترة ما بعد الولادة، اعتمادا على التغيرات في استقلاب الماء والكهارل، إلى 3 فترات: فترة فقدان عابر لوزن الجسم، وفترة استقرار الوزن وفترة الزيادة المستقرة في الوزن.

خلال الفترة العابرة يحدث فقدان في وزن الجسم بسبب فقدان الماء، وينصح بالتقليل من كمية فقدان وزن الجسم عند الأطفال المبتسرين عن طريق منع تبخر السوائل، على أن لا تقل عن 2% من الوزن. عند الولادة. يتميز تبادل الماء والكهارل خلال الفترة العابرة عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين، مقارنة بالأطفال الناضجين، بما يلي: (1) فقدان كبير للمياه خارج الخلية وزيادة في تركيز إلكتروليتات البلازما بسبب التبخر من الجلد، ( 2) تحفيز أقل لإدرار البول التلقائي، (3) انخفاض تحمل التقلبات في حجم الدم وأوسمولية البلازما.

خلال فترة الفقدان العابر لوزن الجسم، يزداد تركيز الصوديوم في السائل خارج الخلية. يقلل تقييد الصوديوم خلال هذه الفترة من خطر الإصابة ببعض الأمراض عند الأطفال حديثي الولادة، لكن نقص صوديوم الدم (125 مليمول / لتر) غير مقبول بسبب خطر تلف الدماغ. يقدر فقدان الصوديوم في البراز عند الرضع الأصحاء بـ 0.02 مليمول / كجم / يوم. يُنصح بإعطاء السوائل بكمية تسمح لك بالحفاظ على تركيز الصوديوم في الدم أقل من 150 مليمول / لتر.

فترة استقرار الكتلة، والتي تتميز بالحفاظ على حجم منخفض من السوائل والأملاح خارج الخلية، ولكن توقف المزيد من فقدان الوزن. يبقى إدرار البول منخفضًا إلى مستوى 2 مل/كجم/ساعة إلى 1 أو أقل، ويصل الإطراح الجزئي للصوديوم إلى 1-3% من الكمية الموجودة في الراشح. خلال هذه الفترة، يتم تقليل فقدان السوائل من خلال التبخر، لذلك لا يلزم زيادة كبيرة في حجم السائل المحقون، يصبح من الضروري تجديد خسائر الشوارد الكهربائية، التي يتزايد بالفعل إفرازها عن طريق الكلى. إن زيادة وزن الجسم نسبة إلى الوزن عند الولادة خلال هذه الفترة ليست من الأولويات، بشرط توفير التغذية الوريدية والمعوية المناسبة.

فترة زيادة الوزن المستقرة: تبدأ عادة بعد 7-10 أيام من الحياة. عند وصف الدعم الغذائي، تأتي مهام ضمان النمو البدني في المقام الأول. يكتسب الطفل السليم بعد فترة حمله ما معدله 7-8 جم/كجم/يوم (بحد أقصى يصل إلى 14 جم/كجم/يوم). يجب أن يتوافق معدل نمو الرضيع الخديج مع معدل نمو الجنين في الرحم - من 21 جم / كجم عند الأطفال المصابين بـ EBMT إلى 14 جم / كجم عند الأطفال الذين يزنون 1800 جم أو أكثر. لا تزال وظائف الكلى خلال هذه الفترة منخفضة، لذلك، من أجل إدخال كميات كافية من العناصر الغذائية للنمو، هناك حاجة إلى كميات إضافية من السوائل (لا يمكن تناول الأطعمة ذات الأسمولية العالية كغذاء). يظل تركيز الصوديوم في البلازما ثابتًا عند إمداد الصوديوم من الخارج بكمية تتراوح بين 1.1-3.0 مليمول/كجم/يوم. لا يعتمد معدل النمو بشكل كبير على تناول الصوديوم عند تزويده بالسوائل بكمية 140-170 مل/كجم/يوم.

حجم السوائل في التغذية الوريدية يتم حساب توازن السوائل مع الأخذ بعين الاعتبار:

حجم التغذية المعوية (لا تؤخذ التغذية المعوية بكميات تصل إلى 25 مل / كجم في الاعتبار عند حساب السوائل والمواد الغذائية المطلوبة) إدرار البول ديناميكيات وزن الجسم مستوى الصوديوم يجب الحفاظ على مستوى الصوديوم عند 135 زيادة في مستوى الصوديوم تشير إلى الجفاف. يحتوي هذا على 145 مليمول / لتر.

الحالة، ينبغي زيادة حجم السائل، وليس باستثناء مستحضرات الصوديوم. غالبًا ما يكون انخفاض مستويات الصوديوم مؤشرًا على الجفاف.

يتميز الأطفال المصابون بـ ELBW بمتلازمة "نقص صوديوم الدم المتأخر" المرتبطة بضعف وظائف الكلى وزيادة تناول الصوديوم على خلفية النمو المتسارع.

يجب حساب حجم السوائل لدى الأطفال المصابين بـ ELBW بحيث لا يتجاوز فقدان الوزن اليومي 4٪، ولا يتجاوز فقدان الوزن في الأيام السبعة الأولى من الحياة 10٪ في فترة الحمل الكاملة و 15٪ عند الخدج. . وترد الأرقام الإرشادية في الجدول 1.

الجدول 1.

متطلبات السوائل المقدرة لحديثي الولادة

– &نبسب- &نبسب-

750 90-110 110-150 120-150 130-190 750-999 90-100 110-120 120-140 140-190 1000-1499 80-100 100-120 120-130 140-180 1500-2500 70-80 80-110 100-130 110-160 2500 60-70 70-80 90-100 110-160

– &نبسب- &نبسب-

ينبغي للمرء أن يسعى جاهداً لتغطية جميع مكونات استهلاك الطاقة بشكل كامل من خلال التغذية الوريدية والمعوية. فقط إذا تمت الإشارة إلى التغذية الكاملة بالحقن، فيجب توفير جميع الاحتياجات بالحقن. وفي حالات أخرى، يتم إعطاء كمية الطاقة التي لا يستقبلها المسار المعوي عن طريق الحقن.

أسرع معدل نمو يكون في الثمار الأقل نضجاً، لذا من الضروري تزويد الطفل بالطاقة اللازمة للنمو في أسرع وقت ممكن. خلال الفترة الانتقالية، بذل الجهود لتقليل فقدان الطاقة (التمريض في منطقة محايدة للحرارة، والحد من التبخر من الجلد، ووضع الحماية).

في أسرع وقت ممكن (1-3 أيام من الحياة)، قم بتوفير مصدر طاقة يساوي عملية التمثيل الغذائي أثناء الراحة - 45-60 سعرة حرارية/كجم.

زيادة محتوى السعرات الحرارية في التغذية الوريدية يوميًا بمقدار 10-15 سعرة حرارية/كجم بهدف تحقيق محتوى من السعرات الحرارية قدره 105 سعرة حرارية/كجم خلال 7-10 أيام من الحياة.

مع التغذية الوريدية الجزئية، قم بزيادة إجمالي استهلاك الطاقة بنفس الوتيرة من أجل تحقيق محتوى من السعرات الحرارية يبلغ 120 سعرة حرارية / كجم خلال 7-10 أيام من الحياة.

توقف عن التغذية بالحقن فقط عندما تصل التغذية المعوية إلى 100 سعرة حرارية/كجم على الأقل.

بعد التوقف عن التغذية بالحقن، استمر في مراقبة مؤشرات القياسات البشرية وقم بإجراء التصحيحات الغذائية.

إذا كان من المستحيل تحقيق النمو البدني الأمثل مع التغذية المعوية حصريا، فاستمر في التغذية الوريدية.

الدهون هي ركيزة أكثر كثافة في الطاقة من الكربوهيدرات.

يمكن أيضًا أن يستخدم الجسم البروتينات عند الأطفال المبتسرين جزئيًا للحصول على الطاقة. يتم استخدام السعرات الحرارية الزائدة غير البروتينية، بغض النظر عن المصدر، لتخليق الدهون.

تظهر الأبحاث الحديثة أن البروتينات ليست فقط مصدرًا مهمًا للمواد البلاستيكية لتخليق بروتينات جديدة، ولكنها أيضًا ركيزة للطاقة، خاصة عند الأطفال ذوي وزن الجسم المنخفض للغاية والمنخفض جدًا. يمكن استخدام حوالي 30% من الأحماض الأمينية الواردة لأغراض تخليق الطاقة. المهمة ذات الأولوية هي ضمان تخليق بروتينات جديدة في جسم الطفل. مع عدم كفاية السعرات الحرارية غير البروتينية (الكربوهيدرات، الدهون)، تزداد نسبة البروتين المستخدمة في تخليق الطاقة، ويتم استخدام نسبة أقل للأغراض البلاستيكية، وهو أمر غير مرغوب فيه. تعتبر مكملات الأحماض الأمينية بجرعة 3 جم/كجم/يوم خلال الـ 24 ساعة الأولى بعد الولادة عند الرضع VLBW وELBW آمنة وترتبط بزيادة أفضل في الوزن.

الاستعدادات الزلال، البلازما الطازجة المجمدةومكونات الدم الأخرى ليست مستحضرات للتغذية بالحقن. عند وصف التغذية الوريدية، لا ينبغي أن تؤخذ بعين الاعتبار كمصدر للبروتين.

في حالة الأدوية المعدة للإعطاء لحديثي الولادة، يعد الحماض الأيضي من المضاعفات النادرة للغاية لاستخدام الأحماض الأمينية عند الأطفال حديثي الولادة. الحماض الأيضي ليس موانع لاستخدام الأحماض الأمينية.

من الضروري أن نتذكر أن الحماض الأيضي

في معظم الحالات، لا يعد مرضًا مستقلاً، بل مظهرًا

أمراض أخرى

يتم تحديد الحاجة إلى البروتين على أساس كمية البروتين المطلوبة (1) لتخليق وإعادة تركيب البروتين في الجسم (البروتين المخزن)، (2) المستخدم للأكسدة كمصدر للطاقة، (3) كمية البروتين المفرز .

يتم تحديد الكمية المثلى من البروتين أو الأحماض الأمينية في النظام الغذائي حسب عمر الحمل للطفل، حيث يتغير تكوين الجسم مع نمو الجنين.

في الثمار الأقل نضجا، يكون معدل تخليق البروتين أعلى عادة منه في الثمار الأكثر نضجا، ويحتل البروتين نسبة أكبر في الأنسجة المصنعة حديثا. ولذلك، كلما انخفض عمر الحمل، زادت الحاجة إلى البروتين، وتغير تدريجي في نسبة البروتين والسعرات الحرارية غير البروتينية في النظام الغذائي من 4 جم / 100 سعرة حرارية أو أكثر عند الخدج الأقل نضجًا إلى

2.5 جم/100 سعرة حرارية في الأنواع الأكثر نضجًا تجعل من الممكن محاكاة تكوين وزن الجسم المميز للجنين السليم.

جرعات البدء ومعدل الزيادة ومستوى دوتا المستهدف تكتيكات الوصف:

معدلات البروتين حسب عمر الحمل موضحة في الجدول رقم 1 من الملحق. يعد إدخال الأحماض الأمينية منذ الساعات الأولى من حياة الطفل أمرًا إلزاميًا للأطفال حديثي الولادة ذوي وزن الجسم المنخفض جدًا والمنخفض للغاية.

في الأطفال الذين يقل وزنهم عند الولادة عن 1500 جرام، يجب أن يظل مكمل البروتين عن طريق الحقن دون تغيير حتى يصل حجم التغذية المعوية إلى 50 مل / كجم / يوم.

1.2 جرام من الأحماض الأمينية من محاليل التغذية الوريدية تعادل حوالي 1 جرام من البروتين. بالنسبة للحسابات الروتينية، من المعتاد تقريب هذه القيمة إلى أقرب 1 جرام.

يحتوي استقلاب الأحماض الأمينية عند الأطفال حديثي الولادة على عدد من الميزات، لذلك، من أجل التغذية الوريدية الآمنة، يجب استخدام مستحضرات البروتين، التي تم تطويرها مع مراعاة خصائص استقلاب الأحماض الأمينية عند الأطفال حديثي الولادة والمسموح بها من 0 أشهر (انظر الجدول رقم 2 من الزائدة الدودية). لا ينبغي استخدام مستحضرات التغذية الوريدية للبالغين عند الأطفال حديثي الولادة.

يمكن إجراء مكملات الأحماض الأمينية من خلال الوريد المحيطي ومن خلال الوريد المركزي. القسطرة الوريديةحتى الآن، لم يتم تطوير أي اختبارات فعالة لمراقبة السلامة والفعالية لمراقبة كفاية وسلامة إعطاء البروتين بالحقن. من الأفضل استخدام مؤشر توازن النيتروجين لهذا الغرض، ولكن في الطب العملي يتم استخدام اليوريا لإجراء تقييم متكامل لحالة استقلاب البروتين. يجب إجراء المراقبة اعتبارًا من الأسبوع الثاني من العمر على فترات مرة واحدة كل 7-10 أيام. في هذه الحالة، يشير انخفاض مستوى اليوريا (أقل من 1.8 مليمول / لتر) إلى عدم كفاية إمدادات البروتين. لا يمكن تفسير الزيادة في مستويات اليوريا بوضوح على أنها علامة على الحمل الزائد للبروتين. قد تزيد اليوريا أيضًا بسبب الفشل الكلوي(ثم ​​سيرتفع مستوى الكرياتينين أيضًا) ويكون علامة على زيادة تقويض البروتين مع نقص ركائز الطاقة أو البروتين نفسه.

– &نبسب- &نبسب-

الأحماض الدهنية ضرورية لنضج الدماغ والشبكية.

الفوسفوليبيدات هي أحد مكونات أغشية الخلايا والفاعل بالسطح.

البروستاجلاندين، الليكوترين والوسطاء الآخرين هم مستقلبات الأحماض الدهنية.

جرعات البدء ومعدل الزيادة ومستوى دوتا المستهدف.تم توضيح متطلبات الدهون والدهون حسب عمر الحمل.إذا لزم الأمر، الحد من تناول الدهون، الجدول رقم 1 من الملحق.

لا ينبغي تقليل الجرعة إلى أقل من 0.5-1.0 جم/كجم/يوم هذه الجرعة هي التي تساعد على منع نقص الأحماض الدهنية الأساسية.

تشير الأبحاث الحديثة إلى فوائد استخدام المستحلبات الدهنية في التغذية الوريدية التي تحتوي على أربعة أنواع من الزيوت (زيت الزيتون، زيت فول الصويا، زيت السمك، الدهون الثلاثية متوسطة السلسلة)، والتي لا تعد مصدراً للطاقة فحسب، بل هي أيضاً مصدر للأحماض الدهنية الأساسية، بما في ذلك أحماض أوميغا 3 الدهنية. على وجه الخصوص، فإن استخدام هذه المستحلبات يقلل من خطر الإصابة بالركود الصفراوي.

غرام واحد من الدهون يحتوي على 10 سعرة حرارية.

أقل عدد من المضاعفات ناتج عن استخدام تكتيكات الوصفات الطبية:

20% مستحلب دهون. يتم سرد مستحلبات الدهون المعتمدة للاستخدام في طب حديثي الولادة في الجدول 3؛

يجب أن يتم ضخ مستحلب الدهون بالتساوي وبمعدل ثابت طوال اليوم؛

يفضل أن يتم التبرع بالمستحلبات الدهنية من خلال الوريد المحيطي؛

إذا تم إجراء ضخ مستحلب الدهون من خلال الوصول الوريدي المشترك، فيجب توصيل خطوط التسريب في أقرب مكان ممكن من موصل القسطرة ويجب استخدام مرشح مستحلب الدهون؛

يجب حماية الأنظمة التي يتم من خلالها حقن مستحلب الدهون والمحقنة مع المستحلب من الضوء؛

لا ينبغي إضافة محلول الهيبارين إلى مستحلب الدهون.

مراقبة سلامة وفعالية الدعم

التحكم في سلامة كمية الدهون التي يتم تناولها

يعتمد على مراقبة تركيز الدهون الثلاثية في بلازما الدم بعد يوم واحد من تغيير معدل الإعطاء. إذا لم يكن من الممكن التحكم في مستويات الدهون الثلاثية، فيجب إجراء اختبار وضوح المصل. في هذه الحالة، قبل 2-4 ساعات من التحليل، من الضروري التوقف عن تناول المستحلبات الدهنية.

في العادة، يجب ألا تتجاوز مستويات الدهون الثلاثية 2.26 مليمول/لتر (200 مجم/ديسيلتر)، على الرغم من أنه وفقًا لمجموعة عمل التغذية الوريدية الألمانية (GerMedSci 2009)، يجب ألا تتجاوز مستويات الدهون الثلاثية في البلازما 2.8 مليمول/لتر.

إذا كانت مستويات الدهون الثلاثية أعلى من المستوى المقبول، فيجب تقليل مكملات مستحلب الدهون بمقدار 0.5 جم/كجم/يوم.

تؤدي بعض الأدوية (مثل الأمفوتريسين والستيرويدات) إلى زيادة تركيزات الدهون الثلاثية.

الآثار الجانبية ومضاعفات إعطاء الدهون عن طريق الوريد، بما في ذلك ارتفاع السكر في الدم، تحدث بشكل متكرر أكثر عند معدلات تناول أكبر من 0.15 جرام من الدهون لكل كجم / ساعة.

الجدول 3.

قيود إدارة المستحلبات الدهنية

– &نبسب- &نبسب-

جزء من التغذية الوريدية، بغض النظر عن عمر الحمل والوزن عند الولادة.

يحتوي جرام واحد من الجلوكوز على 3.4 سعرة حرارية.في البالغين، يبدأ إنتاج الجلوكوز الداخلي عندما يكون مستوى تناول الجلوكوز أقل من 3.2 ملجم/كجم/دقيقة، عند الأطفال حديثي الولادة - أقل من 5.5 ملجم/كجم/دقيقة (7.2 جم/كجم/يوم) )، عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين - عند أي معدل تناول جلوكوز أقل من 7.5-8 مجم/كجم/دقيقة (44 مليمول/كجم/دقيقة أو

11.5 جم/كجم/يوم). يكون إنتاج الجلوكوز القاعدي بدون إعطاء خارجي متساويًا تقريبًا عند الرضع الناضجين والخدج وهو 3.0 - 5.5 ملغم / كغم / دقيقة بعد 3-6 ساعات من الرضاعة. عند الرضع الناضجين، يغطي إنتاج الجلوكوز الأساسي 60-100% من الاحتياجات، بينما عند الخدج يغطي 40-70% فقط. وهذا يعني أنه بدون إعطاء خارجي المنشأ، فإن الأطفال المبتسرين سوف يستنزفون بسرعة مخازن الجليكوجين لديهم، وهي منخفضة، ويكسرون البروتينات والدهون الخاصة بهم. ولذلك، فإن الحد الأدنى المطلوب هو معدل الدخول، الذي يسمح بتقليل الإنتاج الداخلي.

يتم حساب حاجة المولود للكربوهيدرات - الحاجة للكربوهيدرات

بناءً على الاحتياجات من السعرات الحرارية ومعدل استخدام الجلوكوز (انظر الجدول رقم 1 في الملحق). في حالة تحمل حمل الكربوهيدرات (مستوى الجلوكوز في الدم لا يزيد عن 8 مليمول / لتر)، يجب زيادة حمل الكربوهيدرات يوميًا بمقدار 0.5 - 1 مجم / كجم / دقيقة، ولكن ليس أكثر من 12 مجم / كجم / دقيقة.

تتم مراقبة سلامة وفعالية مكملات الجلوكوز من خلال مراقبة مستويات الجلوكوز في الدم. إذا كان مستوى الجلوكوز في الدم بين 8 و10 مليمول/لتر، فلا ينبغي زيادة كمية الكربوهيدرات لديك.

من الضروري أن نتذكر أن ارتفاع السكر في الدم أكثر شيوعًا

إنه مجرد عرض لمرض آخر يجب استبعاده.

إذا ظل مستوى السكر في الدم لدى المريض أقل من 3 مليمول / لتر، فيجب زيادة حمل الكربوهيدرات بمقدار 1 مجم / كجم / دقيقة. إذا كان مستوى السكر في الدم لدى المريض أثناء التحكم أقل من 2.2 مليمول/لتر، فيجب إعطاء محلول جلوكوز 10% كبلعة بمعدل 2 مل/كجم.

يرجى تذكر أن نقص السكر في الدم أمر خطير

حالة تدوم مدى الحياة ويمكن أن تؤدي إلى الإعاقة

6. الحاجة إلى الإلكتروليتات والعناصر الدقيقة

– &نبسب- &نبسب-

دورها البيولوجي الرئيسي هو ضمان انتقال النبضات العصبية والعضلية. ويبين الجدول رقم 3 من الملحق المؤشرات الأولية لدعم البوتاسيوم ونسبة الزيادة.

من الممكن وصف البوتاسيوم للأطفال الذين يعانون من ELBW بعد أن لا يتجاوز التركيز في مصل الدم 4.5 مليمول / لتر (منذ اللحظة التي يتم فيها إنشاء إدرار البول المناسب عند 3-4).

- اليوم الرابع من الحياة). يزداد متوسط ​​الاحتياجات اليومية من البوتاسيوم لدى الأطفال الذين يعانون من نقص الوزن عند الولادة مع تقدم العمر ويصل إلى 3-4 مليمول/كجم مع بداية الأسبوع الثاني من الحياة.

معيار فرط بوتاسيوم الدم في فترة حديثي الولادة المبكرة هو زيادة تركيز البوتاسيوم في الدم بأكثر من 6.5 مليمول / لتر، وبعد 7 أيام من الحياة - أكثر من 5.5 مليمول / لتر. فرط بوتاسيوم الدم هو مشكلة خطيرة عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ ELBW، ويحدث حتى مع وجود وظيفة كلوية كافية وإمداد طبيعي بالبوتاسيوم (فرط بوتاسيوم الدم غير قليل القلة).

تعتبر الزيادة السريعة في مستويات البوتاسيوم في الدم خلال الـ 24 ساعة الأولى من الحياة أمرًا طبيعيًا بالنسبة للأطفال غير الناضجين للغاية.

قد يكون سبب هذه الحالة فرط الألستيرونية، وعدم نضج الأنابيب الكلوية البعيدة، والحماض الاستقلابي.

نقص بوتاسيوم الدم هو حالة يكون فيها تركيز البوتاسيوم في الدم أقل من 3.5 مليمول / لتر. في الأطفال حديثي الولادة، يحدث هذا غالبًا بسبب فقدان كميات كبيرة من السوائل من خلال القيء والبراز، والإفراط في إفراز البوتاسيوم في البول، خاصة مع تناول مدرات البول على المدى الطويل، والعلاج بالتسريب دون إضافة البوتاسيوم. العلاج بالجلوكوكورتيكويدات (بريدنيزولون ، الهيدروكورتيزون) ، والتسمم بالجليكوسيدات القلبية يصاحبه أيضًا تطور نقص بوتاسيوم الدم. سريريا، نقص بوتاسيوم الدم يتميز باضطرابات ضربات القلب (عدم انتظام دقات القلب، خارج الانقباض)، بوال. يعتمد علاج نقص بوتاسيوم الدم على تجديد مستويات البوتاسيوم الذاتية.

الصوديوم هو الكاتيون الرئيسي في السائل خارج الخلية للعظم، والذي يحدد محتواه الأسمولية لهذا الأخير. المؤشرات الأولية لدعم الصوديوم، معدل الزيادة، مبينة في الجدول رقم 3 من الملحق.يبدأ التناول المخطط للصوديوم من 3-4 أيام من العمر أو من عمر مبكر عندما ينخفض ​​مستوى الصوديوم في الدم إلى أقل من 140 مليمول / لتر. تبلغ متطلبات الصوديوم عند الأطفال حديثي الولادة 3-5 مليمول/كجم يوميًا.

غالبًا ما يصاب الأطفال المصابون بـ ELBW بمتلازمة "نقص صوديوم الدم المتأخر" الناجمة عن اختلال وظائف الكلى وزيادة تناول الصوديوم على خلفية النمو المتسارع.

نقص صوديوم الدم (مستوى الصوديوم في البلازما أقل من 130 مليمول / لتر)، والذي حدث في أول يومين على خلفية زيادة الوزن المرضية ومتلازمة الوذمة، يسمى "نقص صوديوم الدم المخفف". في مثل هذه الحالة، ينبغي إعادة النظر في حجم السائل المعطى. في حالات أخرى، يوصى بإعطاء أدوية الصوديوم الإضافية عندما ينخفض ​​تركيزه في مصل الدم إلى أقل من 125 مليمول / لتر.

فرط صوديوم الدم هو زيادة في تركيز الصوديوم في الدم لأكثر من 145 مليمول / لتر. يتطور فرط صوديوم الدم عند الأطفال المصابين بـ ELBW في الأيام الثلاثة الأولى من الحياة بسبب فقدان السوائل بشكل كبير ويشير إلى الجفاف. يجب زيادة حجم السائل، باستثناء مستحضرات الصوديوم. السبب الأكثر ندرة لفرط صوديوم الدم هو الإفراط في تناول بيكربونات الصوديوم أو الأدوية الأخرى التي تحتوي على الصوديوم عن طريق الوريد.

يشارك أيون الكالسيوم في مختلف عمليات الكالسيوم والفوسفور البيوكيميائية في الجسم. فهو يوفر النقل العصبي العضلي، ويشارك في تقلص العضلات، ويضمن تخثر الدم، ويلعب دورًا مهمًا في تكوين الأنسجة العظمية. يتم الحفاظ على مستوى ثابت من الكالسيوم في مصل الدم عن طريق هرمونات الغدة الدرقية والكالسيتونين. مع عدم كفاية دعم الفوسفور، يتم الاحتفاظ به عن طريق الكلى، ونتيجة لذلك، اختفاء الفوسفور في البول. يؤدي نقص الفوسفور إلى تطور فرط كالسيوم الدم وفرط كالسيوم البول، وبالتالي إلى نزع المعادن في العظام وتطور قلة العظام عند الخداج.

ويبين الجدول رقم 3 من الملحق المؤشرات الأولية لدعم الكالسيوم ونسبة الزيادة.

علامات نقص الكالسيوم عند الأطفال حديثي الولادة: النوبات، انخفاض كثافة العظام، تطور الكساح، هشاشة العظام، التكتان.

علامات نقص الفوسفور عند الأطفال حديثي الولادة: انخفاض كثافة العظام، الكساح، الكسور، آلام العظام، فشل القلب.

نقص كلس الدم عند الأطفال حديثي الولادة هو حالة مرضية تتطور عندما يكون تركيز الكالسيوم في الدم أقل من 2 مليمول / لتر (الكالسيوم المتأين أقل من 0.75-0.87 مليمول / لتر) عند الرضع الناضجين و 1.75 مليمول / لتر (الكالسيوم المتأين أقل من 0.75-0.87 مليمول / لتر) عند الرضع الناضجين و 1.75 مليمول / لتر (الكالسيوم المتأين أقل من 0.62-0.75 مليمول/لتر) عند الأطفال حديثي الولادة المبتسرين. تعتبر عوامل الخطر في الفترة المحيطة بالولادة لتطور نقص كلس الدم هي الخداج، والاختناق (درجة أبغار 7 نقاط)، ومرض السكري المعتمد على الأنسولين لدى الأم، ونقص تنسج الغدة الدرقية الخلقي.

علامات نقص كلس الدم عند الأطفال حديثي الولادة: في كثير من الأحيان بدون أعراض، فشل الجهاز التنفسي (تسرع التنفس، انقطاع النفس)، والأعراض العصبية (متلازمة زيادة استثارة المنعكس العصبي، والتشنجات).

تركيز المصل هو 0.7-1.1 مليمول / لتر. ومع ذلك، لا يتم دائمًا تشخيص نقص المغنيسيوم الحقيقي، حيث يوجد حوالي 0.3٪ فقط من إجمالي محتوى المغنيسيوم في الجسم في مصل الدم. الأهمية الفسيولوجية للمغنيسيوم كبيرة: يتحكم المغنيسيوم في العمليات المعتمدة على الطاقة (ATP)، ويشارك في تخليق البروتينات والأحماض النووية والدهون والدهون الفوسفاتية السطحية وأغشية الخلايا، ويشارك في توازن الكالسيوم واستقلاب فيتامين د، وهو منظم للأيونات. القنوات وبالتالي الوظائف الخلوية (الجهاز العصبي المركزي والقلب والأنسجة العضلية والكبد وما إلى ذلك). المغنيسيوم ضروري للحفاظ على مستويات البوتاسيوم والكالسيوم في الدم.

يبدأ إدخال المغنيسيوم كجزء من التغذية المغذية في اليوم الثاني من الحياة، وفقًا للحاجة الفسيولوجية البالغة 0.2-0.3 مليمول/كجم/يوم (الجدول رقم 3 من الملحق). قبل البدء بتناول المغنيسيوم، يتم استبعاد فرط مغنيزيوم الدم، خاصة إذا تم إعطاء المرأة مكملات المغنيسيوم أثناء الولادة.

تتم مراقبة إعطاء المغنيسيوم بعناية وربما يتم إيقافه في حالة الركود الصفراوي، حيث أن المغنيسيوم هو أحد العناصر التي يتم استقلابها عن طريق الكبد.

عندما تكون مستويات المغنيسيوم أقل من 0.5 مليمول / لتر، قد تظهر الأعراض السريرية لنقص مغنيزيوم الدم، والتي تشبه أعراض نقص كلس الدم (بما في ذلك النوبات). إذا كان نقص كالسيوم الدم مقاومًا للعلاج، فيجب استبعاد وجود نقص مغنيزيوم الدم.

في حالة نقص مغنيزيوم الدم العرضي: كبريتات المغنيسيوم على أساس المغنيسيوم 0.1-0.2 ملي مول/كجم في الوريد لمدة 2-4 ساعات (يمكن تكرارها بعد 8-12 ساعة إذا لزم الأمر). يتم تخفيف محلول كبريتات المغنيسيوم 25٪ بنسبة 1: 5 على الأقل قبل تناوله. أثناء الإدارة، تتم مراقبة معدل ضربات القلب وضغط الدم.

جرعة الصيانة: 0.15-0.25 مليمول/كجم/يوم في الوريد لمدة 24 ساعة.

فرط مغنيزيوم الدم. مستوى المغنيسيوم أعلى من 1.15 مليمول / لتر. الأسباب: جرعة زائدة من أدوية المغنيسيوم؛ فرط مغنيزيوم الدم لدى الأم بسبب علاج تسمم الحمل أثناء الولادة. يتجلى في متلازمة اكتئاب الجهاز العصبي المركزي، انخفاض ضغط الدم الشرياني، اكتئاب الجهاز التنفسي، انخفاض حركة الجهاز الهضمي، واحتباس البول.

ويشارك الزنك في عملية التمثيل الغذائي للطاقة والمغذيات الكبيرة والأحماض النووية الزنك. يحدد معدل النمو السريع للأطفال المبتسرين حاجتهم الأكبر للزنك مقارنة بالأطفال حديثي الولادة. يحتاج الأطفال المبتسرون جدًا والأطفال الذين يعانون من خسائر عالية في الزنك بسبب الإسهال ووجود فغر وأمراض جلدية حادة إلى إدراج كبريتات الزنك في التغذية الوريدية.

السيلينيوم هو أحد مضادات الأكسدة والعنصر النشط

6.6 سيلينيوم جلوتاثيون بيروكسيديز، وهو إنزيم يحمي الأنسجة من التلف الناتج عن أنواع الأكسجين التفاعلية. مستوى منخفضغالبًا ما يوجد السيلينيوم عند الأطفال المبتسرين، مما يساهم في تطور اضطراب الشخصية الحدية واعتلال الشبكية الخداجي لدى هذه الفئة من الأطفال.

متطلبات السيلينيوم عند الخدج: 1-3 ملغم / كغم / يوم (مناسب للتغذية الوريدية طويلة الأمد لعدة أشهر).

في الوقت الحالي، لم يتم تسجيل مستحضرات الفوسفور والزنك والسيلينيوم للإعطاء بالحقن في روسيا، مما يجعل من المستحيل استخدامها عند الأطفال حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة.

الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون. فيتاليبيد ن للأطفال - يستخدم فيتامين في الأطفال حديثي الولادة لتلبية الاحتياجات اليومية من الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون A، D2، E، K1. الاحتياجات: 4 مل/كجم/يوم. يتم إضافة فيتاليبيد ن للأطفال إلى مستحلب الدهون. يتم خلط المحلول الناتج عن طريق الرج اللطيف ثم استخدامه للتسريب الوريدي. يوصف اعتمادا على عمر الحمل ووزن الجسم، بالتزامن مع تعيين مستحلب الدهون.

الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء - سولوفيت ن (Soluvit-N) - يستخدم كأحد مكونات التغذية الوريدية لتلبية الحاجة اليومية للفيتامينات القابلة للذوبان في الماء (أحادي نترات الثيامين، ريبوفلافين ثنائي هيدرات فوسفات الصوديوم، نيكوتيناميد، هيدروكلوريد البيريدوكسين، بانتوثينات الصوديوم، أسكوربات الصوديوم). ، البيوتين، حمض الفوليك، السيانوكوبالامين). الاحتياجات: 1 مل/كجم/يوم. يضاف محلول سولوفيت ن إلى محاليل الجلوكوز (5%، 10%، 20%)، أو مستحلب الدهون، أو إلى محلول للتغذية الوريدية (وصول مركزي أو طرفي). يوصف بالتزامن مع بداية التغذية بالحقن.

8. المراقبة أثناء التنفيذ

التغذية الوريدية

في وقت واحد مع بدء التغذية الوريدية، وتركيز الجلوكوز في الدم.

قم بإجراء فحص دم عام وتحديد:

أثناء التغذية الوريدية، من الضروري تغيير وزن الجسم كل يوم؛

تحديد يومي:

تركيز الجلوكوز في البول.

تركيز المنحل بالكهرباء (K، Na، Ca)؛

تركيز الجلوكوز في الدم (مع زيادة في معدل استخدام الجلوكوز - مرتين في اليوم)؛

مع الإعطاء بالحقن على المدى الطويل، تتم مراقبة تركيز الجلوكوز في الدم أسبوعيًا.

إجراء فحص دم عام وتحديد الشوارد (K، Na، Ca)؛

مستويات الكرياتينين واليوريا في البلازما.

9. مضاعفات التغذية الوريدية

تعتبر التغذية الوريدية أحد عوامل الخطر الرئيسية لعدوى المستشفيات، إلى جانب القسطرة الوريدية المركزية والتهوية الميكانيكية. لم يظهر التحليل التلوي فروق ذات دلالة إحصائية في حدوث المضاعفات المعدية عند استخدام القسطرة الوعائية المركزية والمحيطية.

تسرب المحلول وحدوث ارتشاحات والتي قد تكون هي السبب. تشكيل عيوب تجميلية أو وظيفية. في أغلب الأحيان، يتطور هذا التعقيد على خلفية القسطرة الوريدية الطرفية الدائمة.

الانصباب في التجويف الجنبي/التأمور (1.8/1000 خط عميق موضوع، معدل الوفيات 0.7/1000 خط موضوع).

يحدث الركود الصفراوي لدى 10-12% من الأطفال الذين يتلقون تغذية بالحقن على المدى الطويل. هناك أكبر عدد ممكن من الطرق الفعالة للوقاية من الركود الصفراوي بدايه مبكرهالتغذية المعوية واستخدام مستحضرات مستحلب الدهون مع إضافة زيت السمك (SMOF - lipid).

نقص السكر في الدم / ارتفاع السكر في الدم اضطرابات الكهارل التهاب الوريد قلة العظام خوارزمية لحساب البرنامج الوريدي هذا المخطط تقريبي ويأخذ في الاعتبار المتطلبات الغذائية للحالة مع الامتصاص الناجح للتغذية المعوية.

10. إجراء حساب التغذية الوريدية

– &نبسب- &نبسب-

2. حساب حجم التغذية الوريدية (مع الأخذ بعين الاعتبار حجم التغذية المعوية).

3. حساب الحجم اليومي لمحلول البروتين.

4. حساب الحجم اليومي من مستحلب الدهون.

5. حساب الحجم اليومي للشوارد.

6. حساب الكمية اليومية من الفيتامينات.

7. حساب الحجم اليومي للكربوهيدرات.

8. حساب حجم السائل المحقون لكل جلوكوز.

9. اختيار أحجام محاليل الجلوكوز.

10. إعداد ورقة العلاج بالتسريب.

11. حساب معدل إدخال المحاليل.

10.1. السائل: اضرب وزن الطفل بالكيلو جرام في الجرعة المحسوبة من السائل لكل كجم. وزن الجسم (انظر الجدول). إذا كانت هناك مؤشرات لزيادة أو تقليل تناول السوائل، يتم تعديل الجرعة بشكل فردي.

يتضمن هذا المجلد جميع السوائل المقدمة للطفل:

التغذية الوريدية، التغذية المعوية، السائل في المضادات الحيوية التي تدار بالحقن. الحد الأدنى من التغذية الغذائية (أقل من 25 مل/كجم/يوم)، والذي يجب إجراؤه في اليوم الأول من الحياة، لا يؤخذ في الاعتبار في الحجم الإجمالي للسوائل.

– &نبسب- &نبسب-

عندما يتجاوز حجم التغذية المعوية الغذائية:

الجرعة اليومية من السوائل (مل/يوم) – حجم التغذية المعوية (مل/يوم) = الحجم اليومي للتغذية الوريدية.

10.2. البروتين: اضرب وزن الطفل بالكيلو جرام في الجرعة المقدرة من البروتين بالحقن لكل كجم. وزن الجسم (انظر الجدول) مع الأخذ في الاعتبار البروتين المعوي الذي تم إدخاله (مع تجاوز حجم التغذية المعوية الغذائية)

– &نبسب- &نبسب-

عند حساب التغذية الوريدية الجزئية، يتم حساب جرعة البروتين بالجرام في الحجم اليومي للتغذية المعوية، ويتم طرح النتيجة من جرعة البروتين اليومية.

10.3. الدهون: اضرب وزن الطفل (كجم) في الجرعة المحسوبة من الدهون لكل كجم. وزن الجسم (انظر الجدول) مع الأخذ في الاعتبار البروتين المعوي الذي تم إدخاله (مع تجاوز حجم التغذية المعوية الغذائية)

– &نبسب- &نبسب-

عند حساب التغذية الوريدية الجزئية، يتم حساب جرعة الدهون بالجرام في الحجم اليومي للتغذية المعوية، ويتم طرح النتيجة من جرعة الدهون اليومية.

10.4. المنحل بالكهرباء: حساب جرعة الصوديوم عند استخدامه محلول ملحي:

– &نبسب- &نبسب-

تحضير الفيتامينات الذائبة في الماء – سولوفيت ن ديت فيتامينات :

صيني - 1 مل/كجم/يوم. حل عن طريق إضافة إلى أحد الحلول:

فيتاليبيد إن للأطفال، إنتراليبيد 20%، سموفليبيد 20%؛

ماء للحقن محلول الجلوكوز (5 أو 10 أو 20٪).

– &نبسب- &نبسب-

يضاف مستحضر الفيتامينات الذائبة في الدهون - فيتاليبيد ن للأطفال - فقط إلى محلول المستحلب الدهني المخصص للتغذية الوريدية بمعدل 4 مل/كجم.

– &نبسب- &نبسب-

1. حساب عدد جرامات الجلوكوز في اليوم: ضرب الكربوهيدرات:

نحن نأخذ وزن الطفل بالكيلوجرام من خلال الجرعة المحسوبة لمعدل استخدام الجلوكوز (انظر الجدول) ونضربه في العامل 1.44.

معدل تناول الكربوهيدرات (ملجم/كجم/دقيقة) × م (كجم) × 1.44 = جرعة الجلوكوز (جم/يوم).

2. عند حساب التغذية الوريدية الجزئية، يتم حساب جرعة الكربوهيدرات بالجرام في الحجم اليومي للتغذية المعوية وطرحها من الجرعة اليومية من الكربوهيدرات.

3. حساب حجم السوائل المُتناولة لكل جلوكوز: من الجرعة اليومية من السوائل (مل/يوم)، اطرح حجم التغذية المعوية، والحجم اليومي للبروتين والدهون والكهارل والسوائل الموجودة في المضادات الحيوية المُعطى عن طريق الحقن.

الحجم اليومي من التغذية الوريدية (مل) - الحجم اليومي من البروتين (مل) - الحجم اليومي من مستحلب الدهون (مل) - الحجم اليومي من الشوارد (مل)

حجم السائل في تركيبة المضادات الحيوية التي يتم تناولها عن طريق الحقن والأدوية المؤثرة في التقلص العضلي وما إلى ذلك - حجم محاليل الفيتامينات (مل) = حجم محلول الجلوكوز (مل).

4. اختيار أحجام محاليل الجلوكوز:

عند تحضير محلول خارج الصيدلية من الجلوكوز القياسي 5% و10% و40%، هناك خياران للحساب:

1. احسب حجم 40% من الجلوكوز الموجود

الخيار الأول:

كمية محددة من الجلوكوز الجاف - جم/يوم: جرعة الجلوكوز (جم/يوم)x10 = جلوكوز 40% مل

2. احسب كمية الماء التي يجب إضافتها:

حجم السائل لكل جلوكوز – حجم 40% جلوكوز = حجم الماء (مل)

1. احسب حجم محلول الجلوكوز بتركيز أكبر الخيار الثاني:

– &نبسب- &نبسب-

حيث C1 هو تركيز أقل (على سبيل المثال، 10)، C2 هو تركيز أعلى (على سبيل المثال، 40)

2. احسب حجم المحلول ذي التركيز الأقل حجم محاليل الجلوكوز (مل) - حجم الجلوكوز عند التركيز C2 = حجم الجلوكوز عند التركيز C1

11. التحكم في تركيز الجلوكوز الذي تم الحصول عليه

الجرعة اليومية من الجلوكوز (جم) × 100/الحجم الإجمالي للمحلول المركب (مل) = تركيز الجلوكوز في المحلول (%)؛

1. حساب محتوى السعرات الحرارية في التغذية المعوية

12. التحكم في السعرات الحرارية للأغذية

2. حساب محتوى السعرات الحرارية للتغذية الوريدية:

جرعة الدهون جم/يوم × 9 + جرعة الجلوكوز جم/يوم × 4 = محتوى السعرات الحرارية في التغذية الوريدية سعر حراري/يوم؛

ولا تعتبر الأحماض الأمينية مصدرًا للسعرات الحرارية، على الرغم من إمكانية استخدامها في استقلاب الطاقة.

3. قيمة إجمالي السعرات الحرارية:

محتوى السعرات الحرارية في التغذية المعوية (سعر حراري/يوم) + محتوى السعرات الحرارية في التغذية المعوية (سعر حراري/يوم)/وزن الجسم (كجم).

13. إعداد ورقة العلاج بالتسريب

تقطير وريدي:

أدخل أحجام محاليل التسريب على الورقة:

40% جلوكوز - ... مل حي. ماء - ... مل أو 10% جلوكوز - ... مل 40% جلوكوز - ... مل 10% مستحضر بروتين - ... مل 0.9% (أو 10%) محلول كلوريد الصوديوم - ... مل 4% بوتاسيوم محلول كلوريد - ... مل 25٪ محلول كبريتات المغنيسيوم - ... مل 10٪ تحضير جلوكونات الكالسيوم - ... مل هيبارين - ... مل (حساب جرعة الهيبارين، راجع قسم "تقنية التحضير و إدارة المحاليل لparenteSoluvit - ... مل التغذية عن طريق الفم")

تقطير وريدي:

مستحلب دهون 20% -... مل فيتاليبيد -... مل يتم حقن محلول مستحلب الدهون بالتوازي مع المحلول الرئيسي في محاقن مختلفة، من خلال نقطة الإنطلاق.

الوقت الأمثل لبدء العلاج هو القبول

14. حساب معدل التسريب

مكونات التغذية الوريدية بنفس المعدل طوال اليوم. عند إجراء التغذية الوريدية على المدى الطويل، فإنها تتحول تدريجيا إلى التسريب الدوري.

حساب معدل إدخال المحلول الرئيسي:

حجم محلول الجلوكوز الكلي مع البروتين والفيتامينات والكهارل / 24 ساعة = معدل الإعطاء (مل / ساعة) حساب معدل إعطاء المستحلب الدهني حجم المستحلب الدهني مع الفيتامينات / 24 ساعة = معدل إعطاء المستحلب الدهني (مل / ساعة)

15. الوصول الوريدي أثناء التنفيذ

ويمكن توفير التغذية الوريدية إما من خلال

التغذية الوريدية

الطرفية ومن خلال الوصول الوريدي المركزي.

يتم استخدام الوصول المحيطي عندما لا يتم التخطيط للتغذية الوريدية على المدى الطويل ولن يتم استخدام محاليل فرط الأسمولية. يتم استخدام الوصول الوريدي المركزي عند التخطيط للتغذية الوريدية على المدى الطويل باستخدام محاليل فرط الأسمولية. عادة، يتم استخدام تركيز الجلوكوز في المحلول كمقياس غير مباشر للأوسمولية. لا ينصح بحقن المحاليل التي يزيد تركيز الجلوكوز فيها عن 12.5٪ في الوريد المحيطي.

ومع ذلك، لحساب الأسمولية للحل بشكل أكثر دقة، يمكنك استخدام الصيغة:

الأسمولية (موسم/لتر) = [الأحماض الأمينية (جم/لتر) × 8] + [الجلوكوز (جم/لتر) × 7] + [الصوديوم (مليمول/لتر) × 2] + [الفوسفور (ملجم/لتر) × 0 ، 2] -50 لا ينصح بإعطاء المحاليل التي تتجاوز الأسمولية المحسوبة 850 - 1000 ملي أوسمول / لتر في الوريد المحيطي.

في الممارسة السريرية، ينبغي أخذ تركيز المادة الجافة في الاعتبار عند حساب الأسمولية.

16. تكنولوجيا التحضير والغرض

يجب تحضير محاليل التغذية الوريدية في غرفة منفصلة. يجب أن تستوفي الغرفة معايير تهوية الغرفة فائقة النظافة. ينبغي أن يتم إعداد الحلول في غطاء الاندفاق الصفحي. ينبغي أن يعهد بإعداد حلول التغذية الوريدية إلى الممرضة الأكثر خبرة. قبل تحضير المحاليل، يجب على الممرضة إجراء تنظيف جراحي لليدين، وارتداء غطاء معقم، وقناع، وقناع، وثوب معقم، وقفازات معقمة. يجب وضع طاولة معقمة في غطاء الاندفاق الصفحي. يجب أن يتم تحضير المحاليل وفقًا لجميع قواعد التعقيم والمطهرات. يُسمح بخلط محاليل الجلوكوز والأحماض الأمينية والكهارل في عبوة واحدة. لمنع تجلط القسطرة، ينبغي إضافة الهيبارين إلى الحل. يمكن تحديد جرعة الهيبارين بمعدل 0.5 - 1 وحدة لكل 1 مل. محلول جاهز، أو 25 - 30 وحدة دولية لكل كيلوغرام من وزن الجسم يومياً. يتم تحضير مستحلبات الدهون بالفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون في زجاجة أو محقنة منفصلة دون إضافة الهيبارين. من أجل منع العدوى المرتبطة بالقسطرة، يجب عليك ملء نظام التسريب في ظروف معقمة والسعي لكسر إحكامه بأقل قدر ممكن. من وجهة النظر هذه، يبدو من المعقول استخدام مضخات التسريب الحجمي بدقة كافية في جرعات المحلول بمعدلات منخفضة للإعطاء عند توفير التغذية الوريدية. من الأفضل استخدام موزعات الحقن عندما لا يتجاوز حجم الوسط المحقون حجم حقنة واحدة. لضمان أقصى قدر من الإحكام، يُنصح باستخدام صنابير ثلاثية الاتجاه وموصلات خالية من الإبر عند تجميع دائرة التسريب لإدارة الوصفات الطبية لمرة واحدة. يجب أيضًا أن يتم تغيير دائرة التسريب بجانب سرير المريض وفقًا لجميع قواعد التطهير والتطهير.

17. إدارة التغذية المعوية. الخصائص

بدءا من اليوم الأول من الحياة، في حالة عدم وجود موانع، من الضروري البدء بالتغذية الغذائية. في المستقبل، إذا تم التسامح مع التغذية الغذائية، فيجب توسيع حجم التغذية المعوية بشكل منهجي. حتى تصل التغذية المعوية إلى 50 مل/كجم، يجب إجراء تعديلات على السوائل التي يتم إعطاؤها عن طريق الحقن، ولكن ليس على العناصر الغذائية التي يتم إعطاؤها عن طريق الحقن. بعد أن يتجاوز حجم التغذية الوريدية 50 مل/كجم، يتم إجراء التغذية الوريدية الجزئية على أساس متبقي لتغطية نقص التغذية المعوية.

عندما يصل حجم التغذية المعوية إلى 120 – 140

18. التوقف عن التغذية الوريدية

مل/كجم، يمكن إيقاف التغذية بالحقن.

وزارة الصحة في جمهورية بيلاروسيا المؤسسة التعليمية "ولاية غرودنو الجامعة الطبية"المؤتمر العلمي والعملي الدولي "الطب في مطلع القرن: الذكرى المئوية للحرب العالمية الأولى" مجموعة من المواد Grodno GrSMU BBK 61+615.1 (091) UDC 5g M 34 موصى به لـ... " "الأطراف المتضررة؛ إجلاء المتضررين إلى المراكز الطبية لتلقي الإسعافات الأولية ومواصلة العلاج. أولاً الرعاىة الصحيةوينبغي تقديم الشخص المصاب مباشرة إلى مكان الإصابة. قائمة الأدبيات المستخدمة 1. Vishnyakov Ya.D., Vagin V.I., Ovchinnikov V.V., Starodubets A.N...." "تحليل سريع لسوق الخدمات الطبية مدفوعة الأجر (أمراض النساء والمسالك البولية) نسخة توضيحية تاريخ إصدار التقرير: ديسمبر 2008. تم إعداد هذه الدراسة بواسطة MA Step by Step لأغراض إعلامية فقط. المعلومات المقدمة في الدراسة تم الحصول عليها من مصادر مفتوحة أو تم جمعها من خلال السوق..." "المؤسسة التعليمية الحكومية المخصصة للتعليم المهني العالي "جامعة كراسنويارسك الطبية الحكومية التي تحمل اسم البروفيسور ف.ف. فوينو-ياسينتسكي" من وزارة الصحة في الاتحاد الروسي REC "علم الشباب" الإقليمية..." "أهمية مراقبة تكرار براز الأطفال حديثي الولادة بقلم دينيس باستين، نُشرت في مجلة LEAVEN، المجلد. 33 رقم 6 ديسمبر 1997-يناير 1998، ص. 123-6 ترجمة أوكسانا ميخائيلتشكو وناتاليا ويلسون تم توفير هذه المقالة للحصول على معلومات عامة لقادة وأعضاء رابطة لا ليتشه. انتبه على..." "UDC 17.023.1 ماكولين أرتيوم فلاديميروفيتش ماكولين أرتيوم فلاديميروفيتش مرشح للفلسفة، دكتوراه في الفلسفة، رئيس قسم العلوم الإنسانية رئيس قسم العلوم الإنسانية، جامعة الولاية الشمالية الطبية جامعة الولاية الشمالية الطبية تاك..." "ترشيح الهلام الترشيح الهلامي (مرادف كروماتوغرافيا الهلام) هو وسيلة لفصل خليط من المواد ذات الأوزان الجزيئية المختلفة عن طريق الترشيح من خلال ما يسمى المواد الهلامية الخلوية المختلفة. يستخدم الترشيح الهلامي على نطاق واسع لتحديد..." "وزارة الصحة في جامعة زابوروجي الطبية الحكومية في أوكرانيا قسم أمراض العيون ورشة عمل العصب البصري للمتدربين في تخصص "طب العيون" زابوروجي تمت الموافقة عليه في اجتماع المجلس المنهجي المركزي لطب ولاية زابوروجي..." 2017 www.site - "مجاني المكتبة الرقمية- وثائق مختلفة" يتم نشر المواد الموجودة على هذا الموقع لأغراض إعلامية فقط، وجميع الحقوق مملوكة لمؤلفيها. إذا كنت لا توافق على نشر المواد الخاصة بك على هذا الموقع، فيرجى الكتابة إلينا وسنقوم بإزالتها خلال يوم أو يومي عمل.

المؤسسة التعليمية الحكومية للتعليم المهني العالي أكاديمية سانت بطرسبرغ الحكومية لطب الأطفال التابعة لوزارة الصحة والتنمية الاجتماعية في روسيا

موستوفوي إيه في، بروتكين إم إي، جوريليك كيه دي، كاربوفا إيه إل.

بروتوكول العلاج بالتسريب والحقن

تغذية حديثي الولادة

المراجعون:

البروفيسور ألكسندروفيتش يو إس. البروفيسور جوردييف ف.

سان بطرسبورج

أ.ف. موستوفوي1، 4، م. بروتكين2، د.ك. جوريليك 4، أ.ل. كاربوفا3.

1 سان بطرسبرجالأكاديمية الحكومية لطب الأطفال

2 مستشفى الأطفال الإقليمي، يكاترينبورغ

3 إقليمي مستشفى الولادةياروسلافل

4 مستشفى مدينة الأطفال رقم 1،سان بطرسبورج

الغرض من إنشاء البروتوكول:توحيد الأساليب لتنظيم العلاج بالتسريب والتغذية الوريدية لحديثي الولادة الذين يعانون من أمراض مختلفة في الفترة المحيطة بالولادة والذين، لسبب ما، لا يتلقون التغذية المعوية بالحجم المناسب في فترة عمرية معينة (حجم التغذية المعوية الفعلية أقل من 75٪) بالمبلغ المطلوب).

تتمثل المهمة الرئيسية لتنظيم التغذية بالحقن عند الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من أمراض شديدة في الفترة المحيطة بالولادة في محاكاة (إنشاء نموذج) تناول العناصر الغذائية داخل الرحم.

مفهوم التغذية الوريدية المبكرة:

المهمة الرئيسية هي توفير الكمية المطلوبة من الأحماض الأمينية

توفير الطاقة من خلال الإدخال المبكر للدهون

إدارة الجلوكوز مع مراعاة خصائص تناوله داخل الرحم.

بعض ميزات تناول المغذيات داخل الرحم:

في الرحم، تصل الأحماض الأمينية إلى الجنين بحجم 3.5 - 4.0 جم / كجم / يوم (أكثر مما يستطيع امتصاصه)

تتأكسد الأحماض الأمينية الزائدة في الجنين وتكون بمثابة مصدر للطاقة

يتراوح معدل تناول الجلوكوز لدى الجنين بين 6 – 10 ملغم / كغم / دقيقة.

المتطلبات الأساسية للتغذية الوريدية المبكرة:

يجب أن تدخل الأحماض الأمينية والمستحلبات الدهنية إلى جسم الطفل ابتداء من اليوم الأول من حياته (ب)

يرتبط فقدان البروتين عكسيا بعمر الحمل

في الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم (ELBW)، تكون الخسائر أعلى مرتين من تلك الموجودة في الأطفال حديثي الولادة في فترة الحمل الكاملة.

عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ EBMT، يكون فقدان البروتين من المستودع الإجمالي 1-2% يوميًا إذا لم يتلقوا الأحماض الأمينية عن طريق الوريد

يؤدي التأخير في إمداد البروتين في الأسبوع الأول من الحياة إلى زيادة نقص البروتين إلى 25٪ من المحتوى الإجمالي في جسم الرضيع الخديج المصاب بـ ELBW

يمكن تقليل حالات فرط بوتاسيوم الدم عن طريق إعطاء المكملات الغذائية عن طريق الحقن مع الأحماض الأمينية بجرعة لا تقل عن 1 جم / كجم / يوم، بدءًا من اليوم الأول من الحياة عند الأطفال المبتسرين الذين يقل وزنهم عن 1500 جرام (II)

إن إعطاء الأحماض الأمينية عن طريق الوريد قد يحافظ على توازن البروتين ويحسن امتصاص البروتين

الإدخال المبكر للأحماض الأمينية آمن وفعال

الإدخال المبكر للأحماض الأمينية يعزز النمو والتطور بشكل أفضل

يجب أن يتراوح الحد الأقصى لتناول الأحماض الأمينية عن طريق الحقن بين 2 إلى 4 جم / كجم / يوم كحد أقصى عند الولدان الخدج وحديثي الولادة (B)

يجب ألا يتجاوز الحد الأقصى لتناول الدهون 3 - 4 جم / كجم / يوم عند الأطفال حديثي الولادة الخدج وحديثي الولادة (B)

تقييد السوائل مع تقييد كلوريد الصوديوم قد يقلل من الحاجة إلى التهوية الميكانيكية

_____________________

* أ - تحليلات تلوية عالية الجودة أو تجارب معشاة ذات شواهد، بالإضافة إلى تجارب معشاة ذات شواهد ذات قوة كافية، يتم إجراؤها على "السكان المستهدفين" من المرضى.

ب - التحليلات التلوية أو التجارب المعشاة ذات الشواهد (RCTs) أو المراجعات عالية الجودة لدراسات الحالات والشواهد أو التجارب المعشاة ذات الشواهد منخفضة الدرجة، ولكن مع حساسية عالية مقارنة بالمجموعة الضابطة.

ج - الحالات المجمعة جيدًا أو الدراسات الأترابية ذات خطر التحيز المنخفض.

د - الأدلة التي تم الحصول عليها من الدراسات الصغيرة، وتقارير الحالة، وآراء الخبراء.

مبادئ تنظيم التغذية الوريدية:

من الضروري الفهم الشامل للمسارات الأيضية لركائز التغذية الوريدية

مطلوب القدرة على حساب جرعات الدواء بشكل صحيح

من الضروري ضمان الوصول الوريدي المناسب (عادةً قسطرة وريدية مركزية: خط سري، خط عميق، وما إلى ذلك؛ وفي كثير من الأحيان محيطية). من الممكن استخدام الوصول الوريدي المحيطي 1-2 يوم من الحياة عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ ELBW وVLBW، بشرط أن تكون نسبة الجلوكوز في برنامج التسريب الأساسي (محلول التغذية الوريدي المحضر) أقل من 12.5%

معرفة ميزات المعدات والمواد الاستهلاكية المستخدمة في العلاج بالتسريب والتغذية الوريدية

من الضروري معرفة المضاعفات المحتملة والقدرة على التنبؤ بها ومنعها.

خوارزمية لحساب العلاج بالتسريب والتغذية الوريدية

أنا. عملية حسابية الرقم الإجماليالسوائل لليوم

ثانيا. حساب التغذية المعوية

ثالثا. حساب الحجم المطلوب من الشوارد

رابعا. حساب حجم مستحلب الدهون

الخامس. حساب جرعات الأحماض الأمينية

السادس. حساب جرعة الجلوكوز على أساس معدل الاستفادة سابعا. تحديد الحجم لكل الجلوكوز

ثامنا. اختيار الكمية المطلوبة من الجلوكوز تركيزات مختلفةتاسعا. برنامج التسريب، حساب معدل ضخ المحاليل و

تركيز الجلوكوز في محلول التسريب

X. تحديد وحساب إجمالي كمية السعرات الحرارية اليومية.

أنا. حساب الكمية الإجمالية للسائل

1. بالنسبة لجميع الأطفال حديثي الولادة الذين يحتاجون إلى إنعاش السوائل و/أو التغذية بالحقن، يجب تحديد الحجم الإجمالي للسوائل التي يتم إعطاؤها. ومع ذلك، قبل حساب حجم التسريب و/أو التغذية الوريدية، من الضروري الإجابة الأسئلة القادمة:

أ. هل يعاني الطفل من علامات انخفاض ضغط الدم الشرياني؟

العلامات الرئيسية لانخفاض ضغط الدم الشرياني ، والتي تحتاج إلى الانتباه إليها: ضعف تروية الأنسجة المحيطية (شحوب الجلد، تحوله إلى اللون الوردي عند فركه، أعراض " نقطة بيضاء"أكثر من 3 ثوان، انخفاض معدل إدرار البول)، عدم انتظام دقات القلب، نبض ضعيف في الشرايين الطرفية، وجود الحماض الأيضي المعوض جزئيا

ب. هل تظهر على الطفل علامات الصدمة؟

العلامات الرئيسية للصدمة: علامات توقف التنفس(انقطاع التنفس، انخفاض التشبع، اتساع أجنحة الأنف، تسرع النفس، تراجع المناطق المتوافقة من الصدر، بطء التنفس، زيادة عمل التنفس). ضعف تروية الأنسجة المحيطية (شحوب الجلد، تحوله إلى اللون الوردي عند فركه، أعراض "البقعة البيضاء" لأكثر من 3 ثوانٍ، برودة الأطراف). اضطرابات الدورة الدموية المركزية (عدم انتظام دقات القلب أو بطء القلب، انخفاض ضغط الدم)، الحماض الأيضي، انخفاض إدرار البول (خلال 6-12 ساعة الأولى أقل من 0.5 مل / كجم / ساعة، بعد 24 ساعة أقل من 1.0 مل / كجم / ساعة). ضعف الوعي (انقطاع التنفس، والخمول، وانخفاض قوة العضلات، والنعاس، وما إلى ذلك).

2. إذا أجبت على أحد الأسئلة المطروحة بالإيجاب، فمن الضروري البدء في علاج انخفاض ضغط الدم الشرياني أو الصدمة، باستخدام البروتوكولات المناسبة، وفقط بعد استقرار الحالة، يمكن البدء في استعادة تروية الأنسجة وعودة الأوكسجين إلى طبيعتها رقابة أبويةالعناصر الغذائية.

3. إذا كان بإمكانك الإجابة بحزم بـ "لا" على الأسئلة، فابدأ بالحساب التقليدي للتغذية الوريدية باستخدام هذا البروتوكول.

4. يعرض الجدول 1 طريقة مبسطة لتحديد الاحتياجات اليومية من السوائل للأطفال حديثي الولادة المبتسرين الموضوعين في حاضنة مع ترطيب مناسب لبيئة الطفل وبيئة محايدة حرارياً:

الجدول 1

متطلبات السوائل للأطفال حديثي الولادة الذين يتم الاعتناء بهم في الحاضنة (مل/كجم/يوم)

العمر، يوم			وزن الجسم، ز.

5. إذا كان الطفل قد وصل إلى اليوم الثالث من العمر أو ما يسمى "المرحلة الانتقالية" فيمكن التركيز على القيم الواردة أدناه (الجدول رقم 2). تنتهي المرحلة الانتقالية عندما يستقر معدل إدرار البول عند 1 مل/كجم/ساعة، وتصبح الكثافة النسبية للبول > 1012 وينخفض ​​مستوى إفراز الصوديوم:

									الجدول 2
		المرحلة الانتقالية (أول 3-5 أيام من الحياة)
		يزيد			(مل/كجم/يوم)
								مكافئ/كجم/يوم
		وزن الجسم
1000 <

* - إذا كان الطفل في الحاضنة تقل حاجته 10-20%

** - للأيونات أحادية التكافؤ 1 ملي مكافئ = 1 ملي مول

6. يعرض الجدول رقم 3 القيم الموصى بها لمتطلبات السوائل الفسيولوجية للأطفال حديثي الولادة حتى عمر أسبوعين (ما يسمى بمرحلة الاستقرار). بالنسبة للأطفال المبتسرين، من المهم زيادة إفراز الصوديوم على خلفية تطور البوال. أيضا خلال هذه الفترة من المهم توسيع حجم التغذية المعوية، لذلك يتطلب هذا العمر اهتماما خاصا من الطبيب عند حساب الحجم الكلي للسوائل والمواد المغذية

								الجدول 3
		مرحلة الاستقرار (5 - 14 يومًا من الحياة)
		يزيد	(مل/كجم/يوم)		مكافئ/كجم/يوم
		وزن الجسم

مثال سريري:

الطفل 3 أيام من العمر، الوزن – 1200 جرام عند الولادة الحجم المناسب من التسريب في اليوم = متطلبات السوائل اليومية (DRL) × وزن الجسم (كجم)

FV = 100 مل/كجم حجم التسريب المناسب يوميًا = 120 مل × 1.2 = 120 مل

الجواب: إجمالي حجم السوائل (العلاج بالتسريب + التغذية الوريدية

التغذية المعوية) = 120 مل يوميا

ثانيا. حساب التغذية المعوية

في يعرض الجدول رقم 4 بيانات عن قيمة الطاقة والتكوين والأوسمولية لبعض تركيبات الرضع مقارنة بمتوسط ​​تكوين حليب الثدي البشري. هذه البيانات ضرورية لحساب دقيق للعناصر الغذائية للأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من التغذية المعوية والحقنية المختلطة.

					الجدول 4
تكوين حليب الثدي البشري وصيغ الرضع
الحليب/الصيغة	الكربوهيدرات				الأسمولية,
حليب الثدي الناضج
(موعد الولادة)
نوتريلون
إنفاميل بريميوم 1
حليب الثدي
(الولادة المبكرة)
نوتريلون ببتي تي إس سي
ما قبل نيوتريلون
سيميلاك نيو بالتأكيد
سيميلاك رعاية خاصة
فريسوبري
بريجيستيميل
إنفاميل من السابق لأوانه

احتياجات الطاقة لحديثي الولادة:

تعتمد احتياجات الطاقة لحديثي الولادة على عوامل مختلفة: عمر الحمل وما بعد الولادة، وزن الجسم، مسار الطاقة، معدل النمو، نشاط الطفل وفقدان الحرارة التي تحددها البيئة. يحتاج الأطفال المرضى، وكذلك الأطفال حديثي الولادة الذين يعانون من مواقف مرهقة خطيرة (الإنتان، اضطراب الشخصية الحدية، علم الأمراض الجراحي)، إلى زيادة إمدادات الطاقة إلى الجسم

البروتين ليس مصدرا مثاليا للطاقة، فهو مخصص لتخليق أنسجة جديدة. عندما يتلقى الطفل كمية كافية من السعرات الحرارية غير البروتينية، فإنه يحافظ على توازن النيتروجين الإيجابي. في هذه الحالة، يتم إنفاق جزء من البروتين للأغراض الاصطناعية. وبالتالي، من المستحيل مراعاة جميع السعرات الحرارية من البروتين المقدم، لأن جزءا منه لن يكون متاحا لتغطية احتياجات الطاقة وسيتم استخدامه من قبل الجسم لأغراض بلاستيكية.

النسبة المثالية للطاقة الواردة: 65% من الكربوهيدرات و35% من مستحلبات الدهون. بشكل أساسي، بدءًا من الأسبوع الثاني من العمر، يحتاج الأطفال ذوو معدل النمو الطبيعي إلى 100 - 120 سعرة حرارية / كجم / يوم، وفقط في حالات نادرة يمكن أن تزيد المتطلبات بشكل كبير، على سبيل المثال، في المرضى الذين يعانون من اضطراب الشخصية الحدية حتى 160 - 180 سعرة حرارية /كجم/يوم

الجدول 5

احتياجات الطاقة لحديثي الولادة في فترة حديثي الولادة المبكرة

				سعر حراري/كجم/يوم
النشاط البدني (+30% من متطلبات التمثيل الغذائي الأساسي)
	فقدان الحرارة (التنظيم الحراري)
عمل ديناميكي محدد للطعام
	خسائر في البراز (10٪ من الوارد)
النمو (احتياطيات الطاقة)
	إجمالي التكاليف
	متطلبات الطاقة لعملية التمثيل الغذائي الأساسي (في حالة الراحة) هي 49 – 60
	سعرة حرارية/كجم/يوم من عمر 8 إلى 63 يومًا (سنكلير، 1978)
	لطفل سابق لأوانه على المعوية الكاملة
التغذية فإن حساب الطاقة الواردة سيكون مختلفا (الجدول رقم 6)
					الجدول 6
	إجمالي متطلبات الطاقة على خلفية زيادة الوزن هو 10 - 15 جم/اليوم*
	تكاليف الطاقة يوميا			سعر حراري/كجم/يوم
	إنفاق الطاقة أثناء الراحة (معدل الأيض الأساسي)
الحد الأدنى من النشاط البدني
	الإجهاد البارد المحتمل
خسائر في البراز (10-15% من الطاقة الواردة)
	الارتفاع (4.5 كيلو كالوري/جرام)
الاحتياجات العامة
* بحسب إن أمبالافانان، 2010

يتم توزيع احتياجات الطاقة لدى الأطفال في فترة حديثي الولادة المبكرة بشكل غير متساو. جدول رقم 7 يوضح الكمية التقريبية للسعرات الحرارية حسب عمر الطفل:

								الجدول 7
	متطلبات الطاقة في فترة حديثي الولادة المبكرة

في الأسبوع الأول من الحياة، يجب أن يكون مصدر الطاقة الأمثل في حدود 50-90 سعرة حرارية/كجم/يوم. يجب أن تكون إمدادات الطاقة الكافية بحلول اليوم السابع من العمر عند الأطفال حديثي الولادة مكتملي النمو 120 سعرة حرارية / كجم / يوم. عندما يتم توفير التغذية الوريدية للخدج، تكون متطلبات الطاقة أقل بسبب عدم فقدان البراز، وعدم وجود نوبات من الإجهاد الحراري أو البارد، وقلة النشاط البدني. وهكذا مجموع الطاقة

الاحتياجات خلال التغذية الوريديةيمكن أن يكون حوالي 80 -

100 سعرة حرارية/كجم/يوم.

طريقة السعرات الحرارية لحساب التغذية للأطفال حديثي الولادة المبتسرين

مثال سريري:

وزن جسم المريض – 1.2 كجم العمر – 3 أيام من العمر تركيبة الرضع – ما قبل نيوتريلون

*حيث 8 هو عدد الرضعات في اليوم

الحد الأدنى من التغذية الغذائية (MTP). يتم تعريف الحد الأدنى من التغذية الغذائية على أنها كمية التغذية التي يتلقاها الطفل معويًا بكمية ≥ 20 مل/كجم/يوم. مزايا الخطة المتوسطة الأجل:

يسرع نضوج المحرك والوظائف الأخرىالجهاز الهضمي (GIT)

يحسن تحمل التغذية المعوية

يسرع الوقت لتحقيق التغذية المعوية الكاملة

لا يزيد (وفقا لبعض البيانات النقصان) وتيرة NEC

يقلل من مدة البقاء في المستشفى.

يمتص الطفل خليط Pre-Nutrilon 1.5 مل كل 3 ساعات

الحجم الفعلي المعوي للتغذية في اليوم (مل) = حجم التغذية الفردية (مل) × عدد الرضعات

حجم التغذية المعوية يوميا = 1.5 مل × 8 رضعات = 12 مل / يوم

حساب كمية العناصر الغذائية والسعرات الحرارية التي سيحصل عليها الطفل يومياً معوياً:

كربوهيدرات معوية = 12 مل × 8.2 / 100 = 0.98 جم بروتين معوي = 12 مل × 2.2 / 100 = 0.26 جم دهون معوية = 12 مل × 4.4 / 100 = 0.53 جم

السعرات الحرارية المعوية = 12 مل × 80/100 = 9.6 سعرة حرارية

ثالثا. حساب الحجم المطلوب من الشوارد

يُنصح ببدء تناول الصوديوم والبوتاسيوم في موعد لا يتجاوز اليوم الثالث من العمر والكالسيوم

- من اليوم الأول للحياة.

1. حساب جرعة الصوديوم

متطلبات الصوديوم هي 2 مليمول / كجم / يوم

نقص صوديوم الدم<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

فرط صوديوم الدم > 150 مليمول / لتر، خطير > 155 مليمول / لتر

يوجد 1 ملي مول (mEq) من الصوديوم في 0.58 مل من 10% NaCl

يوجد 1 ملي مول (mEq) من الصوديوم في 6.7 مل من 0.9% NaCl

1 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9% (فسيولوجي) يحتوي على 0.15 ملي مول Na

مثال سريري (تابع)

العمر – 3 أيام من العمر، وزن الجسم – 1.2 كجم، متطلبات الصوديوم – 1.0 مليمول/كجم/يوم

V المالحة = 1.2 × 1.0 / 0.15 = 8.0 مل

تصحيح نقص صوديوم الدم (Na< 125 ммоль/л)

حجم 10% كلوريد الصوديوم (مل) = (135 - نا للمريض) × الجسم م × 0.175

2. حساب جرعة البوتاسيوم

متطلبات البوتاسيوم هي 2 – 3 مليمول / كجم / يوم

نقص بوتاسيوم الدم< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

فرط بوتاسيوم الدم> 6.0 مليمول/لتر (في حالة عدم وجود انحلال الدم)، خطير> 6.5 مليمول/لتر (أو إذا كانت هناك تغيرات مرضية في مخطط كهربية القلب)

يوجد 1 ملي مول (مي مكافئ) من البوتاسيوم في 1 مل من 7.5% كلوريد كلوريد

يوجد 1 ملي مول (mEq) من البوتاسيوم في 1.8 مل من 4% كلوريد كلوريد

V (ml 4% KCl) = متطلبات K+ (مليمول) × mbody × 2

مثال سريري (تابع)

العمر – 3 أيام من العمر، وزن الجسم – 1.2 كجم، متطلبات البوتاسيوم – 1.0 مليمول/كجم/يوم

V 4% بوكل (مل) = 1.0 × 1.2 × 2.0 = 2.4 مل

* تأثير مستوى الأس الهيدروجيني على K+: تغيرات في الأس الهيدروجيني بمقدار 0.1 ← تغيير 9 K+ بمقدار 0.3-0.6 مليمول/لتر (الكثير من الحمض، المزيد من K+، الحمض القليل، أقل K+)

ثالثا. حساب جرعة الكالسيوم

متطلبات كاليفورنيا++ عند الأطفال حديثي الولادة: 1-2 مليمول/كجم/يوم

نقص كلس الدم< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са ++ ), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++ )

فرط كالسيوم الدم> 1.25 مليمول / لتر (الكالسيوم المتأين++ )

1 مل من كلوريد الكالسيوم 10% يحتوي على 0.9 ملي مول كالسيوم++

1 مل من جلوكونات الكالسيوم 10% يحتوي على 0.3 ملي مول كالسيوم++

مثال سريري (تابع)

العمر – 3 أيام من العمر، وزن الجسم – 1.2 كجم، متطلبات الكالسيوم – 1.0 مليمول/كجم/يوم

V 10% CaCl2 (مل) = 1 × 1.2 × 1.1*= 1.3 مل

* - معامل الحساب لـ 10% كلوريد الكالسيوم هو 1.1، لـ 10% جلوكونات الكالسيوم – 3.3

4. حساب جرعة المغنيسيوم:

متطلبات المغنيسيوم هي 0.5 ملي مول / كجم / يوم

نقص مغنيزيوم الدم< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

فرط مغنيزيوم الدم > 1.15 مليمول / لتر، خطير > 1.5 مليمول / لتر

1 مل من 25٪ كبريتات المغنيسيوم يحتوي على 2 ملي مول من المغنيسيوم

مثال سريري (تابع)

العمر - 3 أيام من الحياة، وزن الجسم - 1.2 كجم، متطلبات المغنيسيوم - 0.5 ملي مول/كجم/يوم

V 25% MgSO4 (مل)= 0.5 × 1.2/ 2= 0.3 مل

تم استخدام PN للأطفال حديثي الولادة في بلدنا منذ أكثر من 20 عامًا. خلال هذا الوقت، تم تجميع البيانات حول الجوانب النظرية والعملية لاستخدامه. على الرغم من أن العالم يعمل بنشاط على تطوير وإنتاج أدوية PN، إلا أن طريقة التغذية هذه لا تستخدم على نطاق واسع في بلدنا.

الاستخدام الفعال للـ PN مستحيل دون معرفة المسارات الأيضية لركائز PN، والقدرة على حساب جرعات الدواء بشكل صحيح، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة ومنعها.

مسارات استقلاب ركائز التغذية الوريدية

الغرض من استخدام التغذية بالتغذية هو إدخال الأحماض الأمينية ومصادر الطاقة إلى جسم الطفل لضمان تخليق البروتين. تستخدم الكربوهيدرات والدهون كمصادر للطاقة، وتختلف نسبة هذه الركائز. تختلف مسارات استقلاب الأحماض الأمينية - يمكن استهلاك الأحماض الأمينية لتخليق البروتين أو، في حالات نقص الطاقة، يمكن أن تدخل في عملية تكوين الجلوكوز مع تكوين اليوريا. تحدث هذه التحولات للأحماض الأمينية في الجسم في وقت واحد، ولكن يسود أحد المسارات الأيضية (الشكل 20-1). وهكذا، في تجربة أجريت على الفئران، تبين أنه مع تناول البروتين الزائد ونقص الطاقة، يتأكسد 57٪ من الأحماض الأمينية إلى اليوريا. للحفاظ على فعالية الابتنائية الكافية للـPP، يجب إعطاء ما لا يقل عن 30 سعرة حرارية غير بروتينية لكل جرام من الأحماض الأمينية.

أرز. 1 م

تقييم فعالية التغذية الوريدية

من الصعب تقييم فعالية التغذية بالحقن عند الأطفال حديثي الولادة المصابين بأمراض خطيرة. تعكس المعايير الكلاسيكية مثل زيادة الوزن وزيادة سماكة ثنيات الجلد في الحالات الحادة التغيرات في استقلاب الماء (في الغالب). في حالة عدم وجود أمراض الكلى، يتم استخدام طريقة لتقييم زيادة اليوريا (الفرق في تركيز اليوريا قبل وبعد تناول الأحماض الأمينية). إذا لم يدخل جزيء الحمض الأميني في عملية تصنيع البروتين، فإنه يتحلل ليشكل جزيء اليوريا. كلما قلت الزيادة، زادت كفاءة البرنامج.

تعقيد الطريقة الكلاسيكية لتحديد توازن النيتروجين لا يسمح باستخدامها في الممارسة السريرية واسعة النطاق. يتم استخدام حساب تقريبي لتوازن النيتروجين (65٪ من النيتروجين الذي يفرزه الأطفال هو نيتروجين اليوريا في البول). عند تحويل البروتينات المدخلة إلى نيتروجين، استخدم الصيغة التالية: كمية البروتين (جم) / 6.25 = كمية النيتروجين (جم). البيانات التي تم الحصول عليها قابلة للمقارنة مع المؤشرات السريرية والكيميائية الحيوية الأخرى وتتيح مراقبة فعالية العلاج.

تتيح لنا نسبة كمية البروتين المستهلكة والزيادة في كتلة البروتين تقدير مؤشر الكفاءة (كمية البروتين المستهلكة المستخدمة لنمو الأنسجة). تسمى نسبة الزيادة في كتلة البروتين واستهلاكه بمعامل استخدام البروتين أو كفاءة اكتساب البروتين. العوامل المؤثرة على استخدام البروتين:

العوامل الغذائية (القيمة البيولوجية للبروتين الذي يتم الحصول عليه من الغذاء، ونسبة الطاقة إلى البروتين)، والحالة التغذوية؛

العوامل الفسيولوجية، والخصائص الفردية (على سبيل المثال، تأخر النمو داخل الرحم)؛

عوامل الغدد الصماء، بما في ذلك عامل النمو الشبيه بالأنسولين.

العوامل المرضية (الإنتان والأمراض الأخرى).

يبلغ متوسط ​​معامل استخدام البروتين عند الخدج الأصحاء 0.7 (70٪). لا يعتمد على عمر الحمل.

الزيادة في كتلة البروتين هي نتيجة للتخليق الحيوي المتوازن والانهيار (التبليل التأكسدي) للبروتين. يتطلب كل جرام من اكتساب البروتين 5-6 مرات أكثر من البروتين ليتم تصنيعه.

يتجاوز معدل تخليق البروتين لدى الأطفال المبتسرين بشكل كبير المعدل الضروري فقط لزيادة كتلة البروتين (10 جم / كجم يوميًا للتوليف و 2 جم / كجم يوميًا لزيادة كتلة البروتين). تظهر الدراسات التي أجريت على الجسم الحي أن النمو المتسارع وزيادة كتلة البروتين يصاحبهما عمليات معززة لتخليق البروتين وتكسيره. يتم تنظيم إنتاج البروتين داخل الخلايا عن طريق تغيير معدل تخليق البروتين وانهياره.

توجد علاقة عكسية بين عمر الطفل بعد الإدراك وكثافة استقلاب البروتين. كلما كان الطفل غير ناضج، كلما كان تخليق البروتين وزيادة الوزن أكثر كثافة. تم الحصول على نتائج مماثلة في الحيوانات المبكرة. يجب أن يؤخذ هذا التأثير في الاعتبار في الممارسة السريرية، عند حساب الكمية المثلى من البروتين والطاقة للأطفال المبتسرين ذوي الوزن المنخفض والمنخفض للغاية عند الولادة، خاصة عندما يكون عمر الحمل للطفل 27-28 أسبوعًا أو أقل.

IUGR، يكون استقلاب البروتين أكثر كثافة، ونسبة تخليق البروتين وانهياره أعلى منه عند الأطفال المبتسرين، وهو أمر طبيعي بالنسبة لعمر الحمل. الرضع الصغار بالنسبة لعمر الحمل يكتسبون الوزن بشكل أسرع من الأطفال المبتسرين من نفس عمر الحمل أو نفس الوزن عند الولادة (بنفس التغذية).

تؤدي الأمراض الخطيرة التي تهدد الحياة والظروف العصيبة إلى إبطاء نمو الطفل وتوقفه، حتى عندما يتلقى جميع العناصر الغذائية الضرورية. الغرض من التغذية لهؤلاء الأطفال هو الحفاظ على توازن النيتروجين المتوازن. للقيام بذلك، يتم الحفاظ على حمل البروتين عند 1.0-1.5 جم / كجم يوميًا. يتم بدء التغذية بالحقن للمرضى الذين يكون هذا الحمل مرتفعًا جدًا لديهم بحد أدنى من حمل البروتين يبلغ 0.5 جم / كجم يوميًا مع زيادة تدريجية في الجرعة. في حالة المرض الخطير، يجب ألا يتجاوز تناول البروتين 1.0-1.5 جم / كجم يوميًا. وفي الوقت نفسه، يحافظون على توازن النيتروجين الصفري (التوازن بين تخليق البروتين وتكسيره).

الاستعدادات للتغذية الوريدية

مصادر الأحماض الأمينية

محاليل الأحماض الأمينية البلورية هي مستحضرات حديثة. لا يتم استخدام هيدروليزات البروتين في طب حديثي الولادة بسبب عيوب عديدة (عدم توازن تكوين الأحماض الأمينية، ووجود مواد الصابورة، وما إلى ذلك). محاليل الأحماض الأمينية البلورية المستخدمة على نطاق واسع: Vamin 18، Aminosteril KE 10٪، Moriamin-S-2. حاليًا، تشتمل تركيبة محاليل الأحماض الأمينية البلورية، بالإضافة إلى الأدوية ذات الأغراض العامة، على أدوية مستهدفة تعزز ليس فقط الامتصاص الأمثل للأحماض الأمينية في بعض الحالات السريرية (الفشل الكلوي والكبد، وحالات فرط التقويض)، ولكن أيضًا التخلص من الأحماض الأمينية. عدم توازن الأحماض الأمينية.

تتمثل إحدى طرق إنشاء أدوية مستهدفة في تطوير تركيبات خاصة لحديثي الولادة والرضع بناءً على تركيبة الأحماض الأمينية الموجودة في الحليب البشري. ميزات الأدوية هي نسبة عالية من الأحماض الأمينية الأساسية (حوالي 50٪) والسيستين والتيروزين والبرولين وكمية صغيرة من الفينيل ألانين والجليسين. يعتبر من الضروري إدخال التوراين في تركيبة محاليل الأحماض الأمينية البلورية للأطفال، حيث يتم تقليل تخليقها الحيوي من الميثيونين والسيستين عند الأطفال حديثي الولادة (حمض أميني أساسي لحديثي الولادة). ويشارك توراين في العديد من العمليات الفسيولوجية الهامة، بما في ذلك تنظيم تدفق الكالسيوم واستثارة الخلايا العصبية، وإزالة السموم، وتثبيت الغشاء، وتنظيم الضغط الأسموزي. ويشارك التورين في تخليق الأحماض الصفراوية، ويمنع أو يزيل الركود الصفراوي ويمنع تنكس الشبكية.

الاستعدادات للتغذية الراجعة عند الرضع: Aminoven Infant، Vaminolact. لا ينبغي إضافة حمض الجلوتاميك إلى محاليل الأحماض الأمينية البلورية للأطفال، لأنه يحفز زيادة محتوى الصوديوم والماء في الخلايا الدبقية (غير مواتية في أمراض الدماغ الحادة). هناك تقارير عن فعالية الجلوتامين بالحقن لتغذية الأطفال حديثي الولادة. يتراوح تركيز الأحماض الأمينية في المستحضرات عادة من 5 إلى 10٪. مصادر الطاقة

تشمل الأدوية في هذه المجموعة مستحلبات الجلوكوز والدهون. قيمة الطاقة لكل 1 جرام من الجلوكوز هي 4 سعرة حرارية، و1 جرام من الدهون 9-10 سعرة حرارية. مستحلبات الدهون Intralipid وLipovenoz، وكذلك Lipofundin 20% MCT/LCT تستخدم على نطاق واسع.

قد تكون نسب الطاقة التي يتم الحصول عليها من تحلل الكربوهيدرات والدهون مختلفة. استخدام المستحلبات الدهنية يزود الجسم بالدهون المتعددة غير المشبعة الأحماض الدهنيةيساعد على حماية جدار الوريد من التهيج بواسطة محاليل فرط الأسمولية. يفضل استخدام التركيبات المتوازنة للـ PN، لكن في حالة عدم وجود مستحلبات دهنية يمكن تزويد الطفل بالطاقة اللازمة فقط من الجلوكوز. في أنظمة التغذية بالتغذية الكلاسيكية، يحصل الأطفال على 60-70% من طاقتهم من الجلوكوز، و30-40% من الدهون. عندما يتم تناول الدهون بكميات أقل، يتم الاحتفاظ بكمية أقل من البروتين في جسم الأطفال حديثي الولادة. الكربوهيدرات هي عنصر مهم في PP. الكربوهيدرات:

تحسين وظائف الأمعاء (مع الأحماض الدهنية قصيرة السلسلة)، وتحفيز تكاثر الخلايا وامتصاص الأيونات؛

تحفيز إفراز الأنسولين، ويؤثر على إفراز الصوديوم عن طريق الكلى؛

يحفز عملية التمثيل الغذائي ونمو أنسجة الجسم؛

المساهمة في تنفيذ التأثيرات البيولوجية لهرمون النمو؛

يزيد من امتصاص أيونات الكالسيوم.

الدهون هي المصدر الرئيسي للأحماض الدهنية الأساسية.

الأحماض الدهنية الأساسية: حمض الأراكيدونيك (الأحماض الدهنية من العائلة -6)، والأحماض الدهنية إيكوسابنتاينويك والدوكوساهيكسانويك (العائلة -3). إن استقلاب سلائفها - أحماض اللينوليك واللينولينيك - يلبي حاجة الجسم المتزايدة للأحماض الدهنية الأساسية.

الأحماض الدهنية هي جزء من الدهون الفوسفاتية (وهي تشكل المصفوفة الهيكلية للخلية وأغشية الخلايا). يحدد تكوين الدهون الغشائية نشاط المستقبلات الهرمونية ونقل الغشاء ونشاط إنزيمات الغشاء. بالإضافة إلى ذلك، حمض ثنائي هومولينولينيك (20:3ن-6)، وحمض الأراكيدونيك (20:4ن-6)، وحمض إيكوسابنتاينويك (20:5ن-3) هي سلائف لتخليق المستقلبات المؤكسدة النشطة للغاية - الإيكوسانويدات (الليوكوترين، الثرومبوكسانات، البروستاجلاندين، والبروستاسيكلين).

الإيكوسانويدات هي هرمونات الأنسجة المسؤولة عن الوظائف الفسيولوجية والتمثيل الغذائي المختلفة. تعمل الثرومبوكسانات على تعزيز انقباض الأوعية الدموية وزيادة تخثر الدم، بينما تعمل البروستاسيكلينات على تعزيز توسع الأوعية. يُظهر البروستاجلاندين E خصائص مؤيدة للالتهابات، ويظهر البروستاجلاندين F2-a خصائص مضادة للالتهابات. تعتبر أحماض Eicosapentaenoic و docosahexaenoic ضرورية للتطور الطبيعي للدماغ والأعضاء البصرية. ويشارك حمض الأراكيدونيك (20:4n-6)، كمقدمة لعدد من الإيكوسانويدات والليكوترينات، وحمض الدوكوساهيكسانويك (22:6n-3) في العملية البصرية. يرتبط استقلاب حمض اللينوليك (18:2ن-6) باستقلاب الكوليسترول، بالإضافة إلى توفير ركيزة لتخليق حمض الأراكيدونيك (20:4ن-6).

المظاهر السريرية لنقص الأحماض الدهنية الأساسية هي تلف الجلد. ومع ذلك، يؤدي النقص المطول إلى تعطيل تخليق الفاعل بالسطح الرئوي الطبيعي وضعف وظائف الرئة لدى الأطفال. تم وصف ضعف الصفائح الدموية والنزيف.

مستحلبات الدهون شائعة الاستخدام مصنوعة من الدهون الثلاثية في زيت فول الصويا المستحلب بفوسفاتيدات البيض أو فوسفاتيدات فول الصويا. يحتوي زيت فول الصويا على حوالي 45-55% من حمض اللينوليك (18:2n-6) و6-9% من حمض اللينوليك (18:3n-3)، وهو منخفض في الدهون المشبعة أو الأحادية غير المشبعة. لا يتجاوز حجم جزيئات الدهون في الوريد حجم الكيلومكرونات، حيث يتم تحلل قلب الدهون الثلاثية بواسطة الليباز الداخلي، ويتم تحديد كمية الدهون الثلاثية الأيضية من خلال نشاط الليباز. يتناقص نشاط التحلل الدهني مع تطور العملية المعدية والإصابة والإجهاد. يعزز الهيبارين إطلاق الليباز الكبدي والليباز البروتيني الدهني من بطانة الأوعية الدموية. إن ضخه المستمر بجرعة 5 وحدة / ساعة يخفض ويحافظ على تركيز ثابت من الدهون الثلاثية.

تعتمد إزالة البلازما من الدهون المعطاة عن طريق الوريد على نشاط الليباز البروتين الدهني، والليباز الكبدي، وترانسفيراز أسيل الليسيثين-الكوليسترول. يتناقص نشاط هذه الإنزيمات مع انخفاض عمر الحمل. يكون نشاط الليباز البروتيني الدهني منخفضًا بشكل خاص عند الأطفال المولودين في الأسبوع 26 من الحمل أو أقل. في 30% من الأطفال في الفترة من الأسبوع 27 إلى الأسبوع 32 من الحمل، تتجاوز مستويات الدهون في الدم 100 ملجم/ديسيلتر عندما يتم وصف الدهون بجرعة 2-3 جم/كجم يوميًا. الحد الأقصى المسموح به لتركيز الدهون الثلاثية في الدم لدى هؤلاء الأطفال هو 200 ملجم/ديسيلتر.

المغذيات الدقيقة

المغذيات الدقيقة غير العضوية (العناصر الدقيقة) والعضوية (الفيتامينات)، على الرغم من محتواها الضئيل في الجسم (أقل من 0.01٪)، تشارك في عمليات التمثيل الغذائي. يؤدي نقصها إلى عواقب وخيمة، لذلك يجب إدراجها في مخططات التغذية الراجعة.

تشارك العناصر الدقيقة في بناء خلايا وأنسجة الجسم، ونشاط الأنظمة الإنزيمية (الجدول 20-1).

الجدول 20-1. الآثار البيولوجية للعناصر النزرة

عناصر	المهام	الأشكال البيوكيميائية والإنزيمات	علامات النقص	الجرعة اليومية الموصى بها للأطفال المبتسرين
الزنك	تخليق البروتين - التحكم في تمايز الأنسجة	العامل المساعد للإنزيم	انخفاض الطول. الصلع. الطفح الجلدي. اضطرابات المناعة	500-700 ميكروجرام/كجم
حديد	نقل الأكسجين نقل الإلكترون	الهيموجلوبين والميوجلوبين السيتوكروم	فقر الدم الناقص الصباغ - انخفاض المقاومة للأمراض المعدية	100-200 ميكروجرام/كجم
نحاس	تركيب الكولاجين/الإيلاستين المضاد للأكسدة	ليسيل أوكسيديز * Zn/Cu فوق أكسيد ديسموتاز السيرولوبلازمين	عدم انتظام ضربات القلب، فقر الدم، قلة العدلات	20-50 ميكروجرام/كجم
السيلينيوم	مضادات الأكسدة. وظيفة الغدة الدرقية. وظيفة المناعة	الجلوتااديون بيروكسيداز، تيروزين ديوديناز، مستقبلات الخلايا اللمفاوية التائية	اعتلال عضلة القلب (CM) اعتلال عضلي هيكلي اضطراب نمو الأظافر نشاط الورم	1-2 ميكروجرام/كجم
الكروم	التمثيل الغذائي للكربوهيدرات	نشاط الأنسولين واستقلاب البروتين الدهني	عدم تحمل الجلوكوز، فقدان الوزن، الاعتلال العصبي المحيطي	0.25-3 ميكروجرام/كجم
الموليبدينوم	استقلاب الأحماض الأمينية استقلاب البيورين	أوكسيديز الكبريتيتأكسيداز الزانثين	ضعف تحمل أشكال S من الأحماض الأمينية	0.25-2 ميكروجرام/كجم
اليود	استقلاب الطاقة	هرمونات الغدة الدرقية	قصور الغدة الدرقية	1-1.5 ميكروجرام/كجم
الفلور	تمعدن العظام والأسنان	اعتلالات فلوروبات الكالسيوم	تسوس	لا توجد جرعة مقبولة بشكل عام للأطفال المبتسرين، أما بالنسبة للأطفال في فترة الحمل الكاملة - 20 ميكروجرام/كجم

تنظم الفيتامينات عملية التمثيل الغذائي في الجسم (جدول 20-2). هناك الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء (B، C، P، PP، حمض الفوليك، حمض البانتاثينيك، البيوتين) والفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (A، D، E، K).

الجدول 20-2. التأثيرات البيولوجية للفيتامينات

فيتامي	المهام	الأشكال البيوكيميائية و	علامات النقص	مُستَحسَن
ن		الانزيمات		الجرعة اليومية للأطفال المبتسرين
أ	الحماية البصريةمضادات الأكسدةتطوير الجهاز المناعي	رودوبسين في شبكية العين ينقي الجذور الحرة	جفاف الملتحمة العمى الليلي	75-300 ميكروغرام
د	امتصاص الكالسيوم وتمايز البلاعم	وسيط النسخ مستقبلات	تلين العظام والكساح.انخفاض الحالة المناعية	200-500 م
ه	غشاء مضاد للأكسدة	التقاط الجذور الحرة	فقر الدم الانحلالي	3-15 ملغ
ل	تخثر الدم. تكلس العظام	أ-جلوتاميل كربوكسيلاز بروتينات التخثر والأوستيوكالسين	هشاشة العظام	5-80 ميكروغرام
ب (الثيامين)	المشاركة في الكربوهيدرات و التمثيل الغذائي للدهون	تفاعلات نزع الكربوكسيل	مرض البري بري مع تورط الجهاز العصبي المركزي، متلازمة فيرنيكي كورساكوف، انخفاض المناعة	0.1-0.5 ملغ
في 2	المشاركة في الأكسدة	FAD وFMN (الإنزيم المساعد)	الأضرار التي لحقت الغشاء المخاطي للشفاه ،	0.15-0.3 ملغ
(ريبوفل	التصالحية		جلد
أفين)	تفاعلات		اضطرابات المناعة
في 6	استقلاب الأحماض الأمينية	تفاعلات النقل	فقر دم	0.08-0.35 ملغ
(بيريدو شين)			الأضرار التي لحقت الشفاه والجلد
النياسين	المشاركة في تفاعلات الأكسدة والاختزال	NAD/NADP (الإنزيم المساعد)	البلاجرا التعب الإسهال	0.5-2 ملغ
في 12	تفاعل Transmethylation نقل أيون H+ وتكوين رابطة هيدروكربونية جديدة	استقلاب فالين	فقر الدم الضخم الأرومات (إزالة الميالين). الألياف العصبية	0.3-0.6 ميكروغرام
حمض الفوليك	استقلاب البيورين استقلاب البيريميدين	نقل ذرة الكربون	فقر الدم الضخم الأرومات	50-200 ميكروغرام
البيوتين	تكوين الدهون	تفاعلات الكربوكسيلة	الصلع. التهاب الجلد	5-30 ميكروجرام
مع	تخليق الكولاجين	أوه-البرولين و أوه-ليسين	الاسقربوط	20-40 ملغ
	مضاد للأكسدة	(توليف)	نمشات
	امتصاص الحديد		التعب

جرعات من الأدوية للتغذية الوريدية

عند استخدام التغذية بالحقن، يتم زيادة جرعة الأحماض الأمينية تدريجيًا من 0.5 جم/كجم يوميًا إلى 2-2.5 جم/كجم؛ وفي الحالات المستقرة للأطفال المبتسرين جدًا، يتم زيادة الجرعة إلى 3.0-3.5 جم/كجم يوميًا.

يتم إدخال الدهون تدريجياً، بدءاً من 0.5 جرام/كجم يومياً. الجرعة اليومية الكاملة هي 2-4 جم/كجم. يضمن تناول هذه الجرعة احتياجات الطاقة للنمو وزيادة الوزن وإمداد الجسم بالكمية المثلى من "-6" و"-3" من الأحماض الدهنية الأساسية. جرعة يومية من الدهون تتراوح بين 0.5-1.0 جم/كجم تغذي الحاجة إلى الأحماض الدهنية الأساسية.

الجرعة اليومية الكاملة من الجلوكوز هي 12-15 جم/كجم، وإمدادات الطاقة تصل إلى 80-110 سعرة حرارية/كجم. يتم حساب الجرعة المطلوبة من الجلوكوز بمعدل استخدامه (المعدل عند الأطفال المبتسرين هو 4.0-5.0 ملجم/كجم في الدقيقة في اليوم الأول من الحياة، ثم يرتفع تدريجياً بمقدار 0.5-1.0 ملجم/كجم إلى مستوى أقصى 11-12 ملغم/كغم في الدقيقة). يتم زيادة جرعة الجلوكوز تدريجيا، وفقا لتحمل الأدوية، مع الحفاظ على النسبة اللازمة بين ركائز البلاستيك والطاقة. الاحتياجات التقريبية من الطاقة اليومية:

اليوم الأول - 10 سعرة حرارية/كجم؛

اليوم الثالث - 30 سعرة حرارية/كجم؛

اليوم الخامس - 50 سعرة حرارية/كجم؛

اليوم السابع - 70 سعرة حرارية/كجم؛

اليوم العاشر - 100 سعرة حرارية/كجم؛

السنة الأولى من العمر (من الأسبوع الثاني) - 110-120 سعرة حرارية/كجم.

خوارزمية لتطوير برنامج التغذية الوريدية

1. حساب حجم السوائل التي يحتاجها الطفل يوميا.

2. اتخاذ قرار بشأن استخدام الأدوية ذات الأغراض الخاصة للعلاج بالتسريب (الأدوية الحجمية، الجلوبيولين المناعي، وما إلى ذلك) وحجمها.

3. حساب كمية المحاليل المركزة من الأملاح والفيتامينات والعناصر الدقيقة التي يحتاجها الطفل وفقاً للاحتياجات الفسيولوجية اليومية وحجم النقص الذي تم تحديده. الجرعة الموصى بها من مجموعة الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء للإعطاء عن طريق الوريد (Soluvit N) هي 1 مل / كجم (10 مل مخفف)، والجرعة اليومية من مجموعة الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (Vitalipid Children) هي 4 مل / كجم.

4. تحديد متطلبات الأحماض الأمينية: عندما يتم وصف إجمالي حجم السوائل بمقدار 40-60 مل/كجم، يتم إعطاء 0.6 جم/كجم من الأحماض الأمينية. عند وصف إجمالي حجم السائل 85-100 مل/كجم - 1.5 جم/كجم من الأحماض الأمينية، حجم سائل 125-150 مل/كجم - 2-3.5 جم/كجم من الأحماض الأمينية.

5. تحديد حجم مستحلب الدهن. الجرعة الأولية هي 0.5 جم/كجم، ثم يتم زيادتها إلى 2-2.5 جم/كجم، بحد أقصى 4 جم/كجم. لا يتجاوز معدل التسريب 0.4 جم/(كجم).

6. تحديد حجم محلول الجلوكوز. من الحجم الذي تم الحصول عليه في النقطة 1 من الخوارزمية، يتم طرح الأحجام التي تم الحصول عليها في النقاط 2-5. في اليوم الأول يوصف محلول جلوكوز 10٪، وفي اليوم الثاني - محلول 15٪، ومن اليوم الثالث يستخدم محلول 20٪ (تحت السيطرة على تركيز الجلوكوز في الدم). يأخذ الحساب الأكثر دقة في الاعتبار المعدل المقدر لاستخدام الجلوكوز: جرعة الجلوكوز (جم / يوم) = معدل استخدام الجلوكوز، ملجم / (كجم دقيقة) × وزن الجسم، كجم × 1.44. المعدل الأولي لاستخدام الجلوكوز عند الخدج هو 4-5 مجم / كجم في الدقيقة، وفي الرضع الناضجين هو 6-7 مجم / كجم. يجب زيادة جرعة الجلوكوز كل يوم بمقدار 0.5-1.0 مجم/كجم في الدقيقة تحت مراقبة تركيز الجلوكوز في الدم، والجرعة القصوى هي 11-12 مجم/كجم في الدقيقة.

7. فحص وتصحيح العلاقة بين ركائز البلاستيك والطاقة إذا لزم الأمر. إذا كانت إمدادات الطاقة غير كافية لكل 1 جرام من الأحماض الأمينية، فيجب زيادة جرعة الجلوكوز أو الدهون أو تقليل جرعة الأحماض الأمينية.

8. توزيع الكميات الواردة من الأدوية. يتم حساب معدل إدارتها بحيث يكون إجمالي وقت التسريب 24 ساعة.

أمثلة على صياغة برامج التغذية الوريدية

مثال 1 (التغذية الوريدية المختلطة)

طفل يزن 3000 جرام، العمر - 13 يومًا، التشخيص - IUI (الالتهاب الرئوي، التهاب الأمعاء والقولون)، كان على التهوية الميكانيكية لمدة 12 يومًا، لم يهضم الحليب المحقون، حاليًا يتم تغذية الطفل من خلال أنبوب مع الحليب المسحوب حليب الثدي 20 مل 8 مرات يوميا.

1. الحجم الإجمالي للسائل هو 450 مل (150 مل/كجم). مع الطعام يحصل على 20x8 = 160 مل. مع الشرب تحصل على 10x5 = 50 مل. ينبغي أن تتلقى 240 مل عن طريق الوريد.

2. إدخال الأدوية ذات الأغراض الخاصة غير مناسب.

3. 3 مل من كلوريد البوتاسيوم 7.5%، 2 مل من جلوكونات الكالسيوم 10%.

4. جرعة الأحماض الأمينية - 6 جم (2 جم/كجم). يتلقى ما يقرب من 3 جرام مع الحليب.الحاجة إلى إعطاء أحماض أمينية إضافية هي 3 جرام.تحتاج إلى 50 مل من عقار أمينوفين إنفانت 6٪ (يحتوي على 6 جم من الأحماض الأمينية لكل 100 مل).

5. متطلبات الدهون - 1 جم/كجم (نصف الجرعة المستخدمة للحقن الكامل)، 15 مل من عقار ليبوفينوز 20% أو إنتراليبيد 20% (20 جم في 100 مل).

6. حجم السائل المخصص لإعطاء الجلوكوز هو 240 مل - 5 مل - 50 مل - 15 مل = 170 مل

7. متطلبات الطاقة هي 300 كيلو كالوري (100 كيلو كالوري/كجم). مع الحليب يحصل الطفل على 112 سعرة حرارية، مع مستحلب الدهون - 30 سعرة حرارية. نقص الطاقة هو 158 سعرة حرارية، وهذا يتوافق مع 40 غرام من الجلوكوز (1 غرام من الجلوكوز - 4 سعرة حرارية). مطلوب محلول الجلوكوز 20٪.

8. الأغراض:

أمينوفين إنفانت 6% - 50.0 مل؛

الجلوكوز 20٪ - 170 مل؛

كلوريد البوتاسيوم 7.5% - 3.0 مل؛

جلوكونات الكالسيوم 10% - 2.0 مل.

تدار الأدوية في مخاليط، وينبغي توزيعها بالتساوي على مدار اليوم في أجزاء (لا تزيد عن 50 مل). يتم إعطاء البوتاسيوم والكالسيوم في قطارات منفصلة.

يتم إعطاء تسمم الدهون 20٪ - 15.0 مل بشكل منفصل من خلال نقطة الإنطلاق بمعدل 0.6 مل / ساعة (لمدة 24 ساعة).

إن احتمال تنفيذ التغذية بالحقن لدى هذا الطفل هو تدريجي، مع تحسن الحالة، يزداد حجم التغذية بالحقن مع تقليل حجم الحقن.

مثال 2 (التغذية الوريدية لطفل يعاني من انخفاض شديد في وزن الجسم)

وزن الطفل 800 جرام وعمره 8 أيام والتشخيص الرئيسي هو مرض الغشاء الزجاجي. يتم وضعه على جهاز التنفس الصناعي ولا يمتص أكثر من 1 مل من حليب الثدي الأصلي كل ساعتين.

1. الحجم الإجمالي للسائل هو 120 مل (150 مل/كجم). مع الطعام يتلقى 12 مل. يجب أن يعطى 120 مل عن طريق الوريد – 12 مل = 108 مل.

2. إدارة الأدوية ذات الأغراض الخاصة: من الضروري إعطاء الجلوبيولين المناعي البشري الطبيعي بجرعة 5 × 0.8 = 4 مل.

3. الإدارة المخططة للكهارل: 1 مل من 7.5٪ كلوريد البوتاسيوم، 2 مل من 10٪ جلوكونات الكالسيوم. يتلقى الطفل الصوديوم بمحلول كلوريد الصوديوم متساوي التوتر لتخفيف الأدوية. من الضروري إعطاء Soluvit N 1 mlx0.8 = 0.8 ml وVitalipid Children 4 mlx0.8 = 3 ml.

4. جرعة الأحماض الأمينية - 2 جم (2.5 جم/كجم). تحتاج إلى 20 مل من أمينوفين إنفانت 10% (يحتوي على 10 جم من الأحماض الأمينية لكل 100 مل).

5. متطلبات الدهون: 2.5 جم/كجم 0.8 = 2 جم، 10 مل من عقار ليبوفينوز أو إنتراليبيد 20% (20 جم في 100 مل).

6. حجم السائل المخصص لإدارة الجلوكوز هو 108 مل - 4 مل - 1 مل - 2 مل - 0.8 مل - 3 مل - 20 مل - 10 مل = 67.2 (68 مل).

7. من الضروري إعطاء محلول جلوكوز 15% (10.2 جم). حساب إمدادات الطاقة: بسبب الجلوكوز 68 مل 15% = 10.2 Tx4 سعرة حرارية/ز = 41 سعرة حرارية. بسبب الدهون 2 Tx10 سعرة حرارية = 20 سعرة حرارية. بسبب الحليب 12 مل × 0.7 سعرة حرارية / مل = 8.4 سعرة حرارية. إجمالي 41 سعرة حرارية + 20 سعرة حرارية + 8.4 سعرة حرارية = 69.4 سعرة حرارية. 69.4 سعرة حرارية / 0.8 كجم = 86.8 سعرة حرارية / كجم وهي كمية كافية لهذا العمر. لكل 1 جرام من الأحماض الأمينية المقدمة: 61 سعرة حرارية (بسبب الجلوكوز والدهون) / 2 جرام (أحماض أمينية) = 30.5 سعرة حرارية/جرام (كمية كافية).

8. الأغراض:

أمينوفين إنفانت 6% - 20.0 مل؛

الجلوكوز 15٪ - 68 مل؛

كلوريد البوتاسيوم 7.5% - 1.0 مل؛

غلوكونات الكالسيوم 10% - 2.0 مل؛

سولوفيت ن - 0.8 مل.

يتم إعطاء الأدوية في مخاليط، وينبغي توزيعها بالتساوي على مدى 23 ساعة في أجزاء. يجب إعطاء الجلوبيولين المناعي البشري الطبيعي خلال ساعة واحدة.

يتم إعطاء Lipovenosis 20٪ (أو Intralipid) 10.0 وVitalipid Children 3 مل بشكل منفصل عن القطارة الرئيسية من خلال نقطة الإنطلاق بمعدل 0.5 مل / ساعة.

مشكلة التغذية العصبية الأكثر شيوعًا لدى الأطفال ذوي الوزن المنخفض للغاية هي ارتفاع السكر في الدم، مما يتطلب إعطاء الأنسولين. لذلك، عند إجراء PN، يجب عليك مراقبة مستوى الجلوكوز في بلازما الدم والبول بعناية (تحديد محتوى الجلوكوز بطريقة نوعية في كل جزء من البول يسمح لك بتقليل تكرار أخذ الدم من الإصبع).

مضاعفات التغذية الوريدية والوقاية منها

عدم كفاية اختيار جرعة السوائل تليها الجفاف أو الجفاف. التحكم: حساب إدرار البول، الوزن، تحديد حجم الدم. التدابير اللازمة: تعديل جرعة السوائل حسب المؤشرات - استخدام مدرات البول.

نقص السكر في الدم أو ارتفاع السكر في الدم. التحكم: تحديد مستويات الجلوكوز في بلازما الدم والبول. التدابير اللازمة: تصحيح تركيز ومعدل الجلوكوز المعطى (ولكن ليس أقل من 4 ملغم/كغم في الدقيقة)؛ في حالة ارتفاع السكر في الدم الشديد، يتم إعطاء الأنسولين. الجرعة الأولية هي 0.1 وحدة/(كجم)، تليها اختيار الجرعة الفردية. زيادة تركيز اليوريا. التدابير اللازمة: القضاء على ضعف وظيفة إفراز الكلى، وزيادة إمدادات الطاقة، وتقليل جرعة الأحماض الأمينية.

تم اكتشاف ضعف امتصاص الدهون - البلازما الكيلوسية - في موعد لا يتجاوز 1-2 ساعة بعد إيقاف ضخها. التحكم: التحديد البصري لشفافية البلازما عند تحديد الهيماتوكريت، وتحديد تركيز الدهون الثلاثية في البلازما. التدابير اللازمة: التوقف عن مستحلب الدهون، وإعطاء الهيبارين بجرعات صغيرة (في حالة عدم وجود موانع).

زيادة نشاط ناقلة أمين الألانين (ALT) وناقلة أمين الأسبارتات (AST)، مصحوبة أحيانًا بمظاهر سريرية للركود الصفراوي. التدابير اللازمة: إلغاء إدارة مستحلب الدهون، العلاج مفرز الصفراء.

المضاعفات المعدية المرتبطة بقسطرة الوريد المركزي. التدابير اللازمة: الالتزام الصارم بقواعد التعقيم والمطهرات.

على الرغم من أن مبادئ استخدام PP تتم دراستها جيدًا حاليًا وأن الطريقة تسمح للمرء بتحقيق نتائج جيدة، إلا أنه لا ينبغي لنا أن ننسى أن استخدام PP ليس فسيولوجيًا. يجب إدخال التغذية المعوية عندما يتمكن الطفل من امتصاص كميات قليلة من الحليب على الأقل. الإدخال المبكر للتغذية المعوية، حليب الأم الأصلي في الغالب، حتى 1-3 مل لكل وجبة لا يقدم مساهمة كبيرة في إمداد الطاقة، ولكنه يحسن حركة الطعام عبر الجهاز الهضمي، ويسرع عملية نقل الطفل إلى التغذية المعوية عن طريق تحفيز إفراز الصفراء، ويقلل من احتمالية الإصابة بالركود الصفراوي.

Catad_tema أمراض الأطفال حديثي الولادة - مقالات

الأساليب الحديثة للتغذية الوريدية لحديثي الولادة

نشرت في المجلة:
نشرة العناية المركزة، 2006.

محاضرة للممارسين
إن. بايبارينا، أ.ج. أنتونوف
المركز العلمي الحكومي لأمراض النساء والتوليد وأمراض الفترة المحيطة بالولادة (مدير - أكاديمي الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، البروفيسور ف. آي. كولاكوف)، الأكاديمية الروسية للعلوم الطبية. موسكو

لقد تم استخدام التغذية الوريدية (PN) للأطفال حديثي الولادة في بلدنا لأكثر من عشرين عامًا، وخلال هذه الفترة تم تجميع الكثير من البيانات حول الجوانب النظرية والعملية لاستخدامها. على الرغم من أن أدوية التغذية بالحقن يجري تطويرها وإنتاجها بشكل نشط في جميع أنحاء العالم، إلا أنها متوفرة في بلدنا، إلا أن طريقة التغذية هذه عند الأطفال حديثي الولادة لا تستخدم على نطاق واسع وليست كافية دائمًا.

تطوير وتحسين أساليب العناية المركزة، وإدخال العلاج بالسطح، والتهوية عالية التردد، نظرية الاستبدالأدت الجلوبيولين المناعي الوريدي إلى تحسن كبير في بقاء الأطفال ذوي وزن الجسم المنخفض جدًا والمنخفض للغاية. وهكذا، وفقا لبيانات عام 2005 الصادرة عن المركز العلمي للشيخوخة والحمل التابع للأكاديمية الروسية للعلوم الطبية، كان معدل البقاء على قيد الحياة للأطفال المبتسرين الذين يتراوح وزنهم بين 500 و 749 جم 12.5٪؛ 750-999 جم - 66.7%؛ 1000-1249 جرام - 84.6%؛ 1250-1499 - 92.7%. إن تحسين معدل البقاء على قيد الحياة عند الخدج للغاية أمر مستحيل دون الاستخدام الواسع النطاق والمختص للتغذية الوريدية، والفهم الكامل من قبل الأطباء للمسارات الأيضية لركائز PN، والقدرة على حساب جرعات الدواء بشكل صحيح، والتنبؤ بالمضاعفات المحتملة ومنعها.

أنا. مسارات التمثيل الغذائي لركائز PP

الغرض من تنفيذ PP هو ضمان العمليات الاصطناعية للبروتين، والتي، كما يتبين من الرسم البياني في الشكل 1، تتطلب الأحماض الأمينية والطاقة. يتم توفير الطاقة عن طريق إدخال الكربوهيدرات والدهون، وكما سيتم مناقشته أدناه، قد تكون نسبة هذه الركائز مختلفة. يمكن أن يكون مسار استقلاب الأحماض الأمينية ذو شقين - يمكن استهلاك الأحماض الأمينية لتنفيذ عمليات تصنيع البروتين (وهو أمر مواتٍ) أو، في ظل ظروف نقص الطاقة، تدخل في عملية تكوين الجلوكوز مع تكوين اليوريا (وهو أمر غير مواتٍ) . وبطبيعة الحال، تحدث كل هذه التحولات في الأحماض الأمينية في الجسم في وقت واحد، ولكن المسار السائد قد يكون مختلفًا. وهكذا، في تجربة أجريت على الفئران، تبين أنه في ظل ظروف تناول البروتين الزائد وعدم كفاية استهلاك الطاقة، يتأكسد 57٪ من الأحماض الأمينية الناتجة إلى اليوريا. للحفاظ على فعالية الابتنائية الكافية للـPP، يجب إعطاء ما لا يقل عن 30 سعرة حرارية غير بروتينية لكل جرام من الأحماض الأمينية.

ثانيا. تقييم فعالية PP

من الصعب تقييم فعالية التغذية بالحقن عند الولدان المصابين بأمراض خطيرة. إن المعايير الكلاسيكية مثل زيادة الوزن وزيادة سماكة طيات الجلد في الحالات الحادة تعكس بشكل أساسي ديناميكيات استقلاب الماء. في حالة عدم وجود أمراض الكلى، من الممكن استخدام طريقة لتقييم زيادة اليوريا، والتي تعتمد على حقيقة أنه إذا لم يدخل جزيء الحمض الأميني في تخليق البروتين، فإنه يتفكك ليشكل جزيء اليوريا. يسمى الفرق في تركيز اليوريا قبل وبعد إدخال الأحماض الأمينية بالزيادة. كلما انخفض (حتى القيم السلبية)، زادت كفاءة PP.

الطريقة الكلاسيكية لتحديد توازن النيتروجين كثيفة العمالة للغاية ومن غير المرجح أن تكون قابلة للتطبيق في الممارسة السريرية واسعة النطاق. نحن نستخدم حسابًا تقريبيًا لتوازن النيتروجين بناءً على حقيقة أن 65% من النيتروجين الذي يفرزه الأطفال هو نيتروجين اليوريا البولية. ترتبط نتائج استخدام هذه التقنية بشكل جيد مع المعايير السريرية والكيميائية الحيوية الأخرى وتجعل من الممكن مراقبة مدى كفاية العلاج.

ثالثا. الاستعدادات للتغذية الوريدية

مصادر الأحماض الأمينية.الأدوية الحديثة من هذه الفئة هي محاليل الأحماض الأمينية البلورية (CAAs). تحتوي هيدروليزات البروتين على العديد من العيوب (تكوين غير متوازن من الأحماض الأمينية، ووجود مواد الصابورة) ولم تعد تستخدم في طب حديثي الولادة. الأدوية الأكثر شهرة في هذه الفئة هي Vamin 18، Aminosteril KE 10٪ (Fresenius Kabi)، Moriamin-5-2 (Rousselle Morisita). يتم تحسين تكوين RCA باستمرار. الآن، بالإضافة إلى الأدوية ذات الأغراض العامة، يتم إنشاء ما يسمى بالأدوية المستهدفة التي تعزز ليس فقط الامتصاص الأمثل للأحماض الأمينية في بعض الحالات السريرية (الفشل الكلوي والكبد، وحالات فرط التقويض)، ولكن أيضًا القضاء على أنواع من الأحماض الأمينية. خلل في الأحماض الأمينية المتأصل في هذه الظروف.

أحد الاتجاهات في إنشاء الأدوية المستهدفة هو تطوير أدوية خاصة لحديثي الولادة والرضع، والتي تعتمد على تكوين الأحماض الأمينية للحليب البشري. تكمن خصوصية تركيبته في محتواه العالي من الأحماض الأمينية الأساسية (حوالي 50٪) والسيستين والتيروزين والبرولين، في حين يوجد الفينيل ألانين والجليسين بكميات صغيرة. في الآونة الأخيرة، اعتبر أنه من الضروري إدخال توراين في تركيبة RCA للأطفال، حيث يتم تقليل تخليقها الحيوي من الميثيونين والسيستين عند الأطفال حديثي الولادة. التورين (حمض 2-أمينوإيثان سلفونيك) هو AA أساسي لحديثي الولادة. ويشارك توراين في العديد من العمليات الفسيولوجية الهامة، بما في ذلك تنظيم تدفق الكالسيوم واستثارة الخلايا العصبية، وإزالة السموم، وتثبيت الغشاء، وتنظيم الضغط الأسموزي. ويشارك التورين في تخليق الأحماض الصفراوية. يمنع التوراين أو يزيل الركود الصفراوي ويمنع تطور تنكس الشبكية (يتطور مع نقص التوراين عند الأطفال). الأدوية الأكثر شهرة للتغذية الوريدية للرضع: Aminoven Infant (Fresenius Kabi)، Vaminolact (توقف الاستيراد إلى الاتحاد الروسي في عام 2004). هناك رأي مفاده أنه لا ينبغي إضافة حمض الجلوتاميك (يجب عدم الخلط بينه وبين الجلوتامين!) إلى RKA للأطفال، لأن الزيادة في محتوى الصوديوم والماء في الخلايا الدبقية الناجمة عنه غير مواتية في أمراض الدماغ الحادة. هناك تقارير عن فعالية إعطاء الجلوتامين أثناء التغذية الوريدية لحديثي الولادة.

يتراوح تركيز الأحماض الأمينية في المستحضرات عادة من 5 إلى 10%؛ مع التغذية الوريدية الكاملة، تكون جرعة الأحماض الأمينية (المادة الجافة!) 2-2.5 جم/كجم.

مصادر الطاقة.تشمل الأدوية في هذه المجموعة مستحلبات الجلوكوز والدهون. قيمة الطاقة لـ 1 جرام من الجلوكوز هي 4 سعرة حرارية. 1 جرام من الدهون حوالي 9-10 سعرة حرارية. المستحلبات الدهنية الأكثر شهرة هي Intralipid (Fresenius Kabi)، Lipofundin (B. Braun)، Lipovenosis (Fresenius Kabi).قد تختلف نسبة الطاقة التي توفرها الكربوهيدرات والدهون. إن استخدام المستحلبات الدهنية يزود الجسم بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة ويساعد على حماية جدار الوريد من التهيج بواسطة المحاليل المفرطة الأسمولية. وبالتالي، ينبغي اعتبار استخدام التغذية المتوازنة هو الأفضل، ومع ذلك، في غياب المستحلبات الدهنية، من الممكن تزويد الطفل بالطاقة اللازمة فقط من الجلوكوز. وفقًا لأنظمة التغذية بالتغذية الكلاسيكية، يحصل الأطفال على 60-70% من إمدادهم بالطاقة غير البروتينية من الجلوكوز، و30-40% من الدهون. عند إدخال الدهون بنسب أقل، ينخفض ​​احتباس البروتين في جسم الأطفال حديثي الولادة.

رابعا. جرعة الأدوية لـ PP

عند إجراء التغذية التكميلية الكاملة للأطفال حديثي الولادة الذين تزيد أعمارهم عن 7 أيام، يجب أن تكون جرعة الأحماض الأمينية 2-2.5 جم/كجم، والدهون - 2-4 جم/كجم، والجلوكوز - 12-15 جم/كجم يوميًا. في هذه الحالة، فإن إمدادات الطاقة تصل إلى 80-110 كيلو كالوري / كغ. يجب تناول الجرعات المحددة تدريجيًا، وزيادة كمية الأدوية المعطاة وفقًا لقدرتها على التحمل، مع الحفاظ على النسبة الضرورية بين ركائز البلاستيك والطاقة (انظر خوارزمية إنشاء برامج PP).

متطلبات الطاقة اليومية التقريبية هي:

V. خوارزمية تطوير برنامج PP

1. حساب إجمالي حجم السوائل التي يحتاجها الطفل يوميا

2. اتخاذ قرار بشأن استخدام الأدوية للعلاج بالتسريب لأغراض خاصة (الأدوية الحجمية، الجلوبيولين المناعي الوريدي، وما إلى ذلك) وحجمها.

3. حساب كمية المحاليل المركزة من الشوارد / الفيتامينات / العناصر الدقيقة، ضروري للطفل، بناءً على المتطلبات اليومية الفسيولوجية وحجم النقص المحدد. الجرعة الموصى بها من مجمع الفيتامينات القابلة للذوبان في الماء للإعطاء عن طريق الوريد (Soluvit N، Fresenius Kabi) هي 1 مل / كجم (عند تخفيف 10 مل)، جرعة مجمع الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون (Vitalipid Children's، Fresenius كابي) 4 مل/كجم يوميا.

4. تحديد حجم محلول الأحماض الأمينية بناءً على الحساب التقريبي التالي:
- عند وصف إجمالي حجم السوائل 40-60 مل/كجم - 0.6 جم/كجم من الأحماض الأمينية.
- عند وصف إجمالي حجم السوائل 85-100 مل/كجم - 1.5 جم/كجم من الأحماض الأمينية
- عند وصف إجمالي حجم السوائل 125-150 مل/كجم - 2-2.5 جم/كجم من الأحماض الأمينية.

5. تحديد حجم مستحلب الدهن. في بداية الاستخدام تكون الجرعة 0.5 جم/كجم ثم تزيد إلى 2-2.5 جم/كجم.

6. تحديد حجم محلول الجلوكوز. للقيام بذلك، من الحجم الذي تم الحصول عليه في الخطوة 1، قم بطرح الأحجام التي تم الحصول عليها في الخطوات 2-5. في اليوم الأول من العلاج بالتغذية يوصف محلول جلوكوز 10%، في اليوم الثاني 15%، من اليوم الثالث - محلول 20% (تحت السيطرة على نسبة الجلوكوز في الدم).

7. فحص وتصحيح العلاقات بين ركائز البلاستيك والطاقة إذا لزم الأمر. إذا لم يكن هناك ما يكفي من إمدادات الطاقة لكل 1 غرام من الأحماض الأمينية، فيجب زيادة جرعة الجلوكوز و/أو الدهون، أو يجب تقليل جرعة الأحماض الأمينية.

8. توزيع الكميات الواردة من الأدوية. يتم حساب معدل إدارتها بحيث يصل إجمالي وقت التسريب إلى 24 ساعة في اليوم.

السادس. أمثلة على تطوير برامج PP

مثال 1. (PP مختلط)

طفل يزن 3000 جرام، عمره 13 يومًا، تم تشخيص إصابته بعدوى داخل الرحم (التهاب رئوي، التهاب معوي قولوني)، وخضع للتهوية الميكانيكية لمدة 12 يومًا، ولم يهضم الحليب المحقون، ويتم تغذيته حاليًا من خلال أنبوب مع حليب الثدي المسحوب 20 مل 8 مرات في اليوم. يوم.
1.الحجم الإجمالي للسائل 150 مل/كجم = 450 مل. مع الطعام يحصل على 20 × 8 = 160 مل. مع المشروب تحصل على 10 × 5 = 50 مل. ينبغي أن تتلقى 240 مل عن طريق الوريد
2. لا توجد خطط لإدخال أدوية ذات غرض خاص.
3. 3 مل من كلوريد البوتاسيوم 7.5%، 2 مل من جلوكونات الكالسيوم 10%.
4. جرعة الأحماض الأمينية - 2 جم/كجم = 6 جم. يتلقى ما يقرب من 3 جرام مع الحليب.الحاجة إلى إعطاء أحماض أمينية إضافية هي 3 جرام.عند استخدام عقار Aminoven Infant 6٪ الذي يحتوي على 6 جرام من الأحماض الأمينية لكل 100 مل ، سيكون حجمه 50 مل.
5. تقرر إعطاء 1 جم/كجم من الدهون (نصف الجرعة المستخدمة للحقن الكامل)، والتي عند استخدام الدواء Lipovenoz 20% أو Intralipid 20% (20 جم في 100 مل) ستكون 15 مل.
6. حجم السائل لإدارة الجلوكوز هو 240-5-50-15 = 170 مل
7. متطلبات الطاقة هي 100 كيلو كالوري/كجم = 300 كيلو كالوري
يحصل على 112 سعرة حرارية مع الحليب
مع مستحلب الدهون - 30 سعرة حرارية
يبلغ عجز الطاقة 158 سعرة حرارية، وهو ما يعادل 40 جرامًا من الجلوكوز (استنادًا إلى حقيقة أن 1 جرام من الجلوكوز يعطي 4 سعرة حرارية). يتطلب إدارة 20٪ الجلوكوز.
8. الواجبات:

أمينوفين للرضع 6% - 50.0

الجلوكوز 20٪ - 170

بوكل 7.5% - 3.0

جلوكونات الكالسيوم 10% - 2.0
تدار الأدوية في مخاليط مع بعضها البعض، وينبغي توزيعها بالتساوي على مدار اليوم في أجزاء، كل منها لا يتجاوز 50 مل.

يتم إعطاء تسمم الدهون 20٪ - 15.0 بشكل منفصل من خلال نقطة الإنطلاق بمعدل حوالي 0.6 مل / ساعة (خلال 24 ساعة)

احتمال التغذية الوريدية لهذا الطفل هو زيادة تدريجية في حجم التغذية المعوية مع تقليل حجم التغذية الوريدية مع تحسن الحالة.

مثال 2 (PP لطفل ذو وزن جسم منخفض للغاية).

طفل يزن 800 جرام، عمره 8 أيام، التشخيص الرئيسي: مرض الغشاء الزجاجي. يتم وضعه على جهاز التنفس الصناعي ويمتص حليب الأم الأصلي بحجم لا يتجاوز 1 مل كل ساعتين.
1.الحجم الإجمالي للسائل 150 مل/كجم = 120 مل. مع الطعام يحصل على 1 × 12 = 12 مل. يجب أن يتلقى 120-12 = 108 مل عن طريق الوريد
2. إدارة الأدوية ذات الأغراض الخاصة - من المخطط إعطاء البنتاجلوبين بجرعة 5 × 0.8 = 4 مل.
3. الإدخال المخطط للإلكتروليتات: 1 مل من 7.5% كلوريد البوتاسيوم، 2 مل من 10% جلوكونات الكالسيوم. يتلقى الطفل الصوديوم مع محلول ملحي للتخفيف الأدوية. ومن المخطط طرح Soluvit N 1ml x 0.8 = 0.8ml وVitalipid Children 4ml x 0.8 = 3ml
4. جرعة الأحماض الأمينية - 2.5 جم/كجم = 2 جم. عند استخدام عقار Aminoven Infant 10٪ الذي يحتوي على 10 جرام من الأحماض الأمينية لكل 100 مل، سيكون حجمه 20 مل.
5. تقرر إعطاء الدهون 2.5 جم/كجم × 0.8 = 2 جم، والتي عند استخدام الدواء Lipovenoz/Intralipid 20% (20 جم في 100 مل) ستكون 10 مل.
6.حجم السائل المخصص لإعطاء الجلوكوز هو 108-4-1-2-0.8-3-20-10= 67.2 × 68 مل
7. تقرر إدخال 15% جلوكوز أي 10.2 جرام. حساب إمدادات الطاقة: بسبب الجلوكوز 68 مل 15٪ = 10.2 جم × 4 سعرة حرارية / جم؟ 41 سعرة حرارية. بسبب الدهون 2 جرام × 10 سعرة حرارية = 20 سعرة حرارية. بسبب الحليب 12 مل × 0.7 سعرة حرارية / مل = 8.4 سعرة حرارية. المجموع 41+20+8.4 = 69.4 سعرة حرارية: 0.8 كجم = 86.8 سعرة حرارية/كجم، وهي كمية كافية لهذا العصر. فحص إمدادات الطاقة لكل 1 جرام من الأحماض الأمينية المُتناولة: 61 سعرة حرارية (بسبب الجلوكوز والدهون): 2 جرام (أحماض أمينية) = 30.5 سعرة حرارية/جرام، وهو ما يكفي.
8. الواجبات:

أمينوفين للرضع 10% - 20.0

جلوكوز 15% - 68 مل

بوكل 7.5%-1.0

جلوكونات الكالسيوم 10%-2.0

سولوفيت ن - 0.8
يتم إعطاء الأدوية في مخاليط مع بعضها البعض، ويجب توزيعها بالتساوي على مدى 23 ساعة. سيتم إعطاء البنتاغلوبين خلال ساعة واحدة.

تسمم الدهون 20٪ (أو إنتراليبيد) - 10.0

فيتاليبيد للأطفال 3 مل
يتم إعطاء Lipovenoz وVitalipid للأطفال بشكل منفصل عن القطارة الرئيسية من خلال نقطة الإنطلاق بمعدل 0.5 مل / ساعة (؟ خلال 24 ساعة).

معظم مشكلة شائعةالمشكلة الرئيسية عند الأطفال الذين يعانون من انخفاض شديد في وزن الجسم هي ارتفاع السكر في الدم، مما يتطلب إعطاء الأنسولين. لذلك، عند إجراء التغذية بالحقن، ينبغي للمرء مراقبة مستوى الجلوكوز في الدم والبول بعناية (تحديد الجلوكوز في كل جزء من البول باستخدام طريقة نوعية يسمح للمرء بتقليل عدد عينات الدم المأخوذة من الإصبع، وهو أمر مهم للغاية). للأطفال منخفضي الوزن عند الولادة).

سابعا. المضاعفات المحتملة للتغذية الوريدية والوقاية منها

1. جرعة غير كافية من السوائل تليها الجفاف أو السوائل الزائدة. التحكم: عد إدرار البول، الوزن، تحديد حجم الدم. التدابير اللازمة: تعديل جرعة السوائل حسب المؤشرات - استخدام مدرات البول.
2. نقص أو ارتفاع السكر في الدم. التحكم: تحديد نسبة الجلوكوز في الدم والبول. التدابير اللازمة: تصحيح تركيز ومعدل الجلوكوز المعطى، في حالة ارتفاع السكر في الدم الشديد - الأنسولين.
3. زيادة تركيز اليوريا. التدابير اللازمة: القضاء على انتهاك وظيفة إفراز النيتروجين في الكلى، وزيادة جرعة إمدادات الطاقة، وتقليل جرعة الأحماض الأمينية.
4. ضعف امتصاص الدهون - يتم الكشف عن البلازما الكيلوسية بعد أكثر من 1-2 ساعة من التوقف عن التسريب. التحكم: التحديد البصري لشفافية البلازما عند تحديد الهيماتوكريت. التدابير اللازمة: التوقف عن مستحلب الدهون، وإعطاء الهيبارين بجرعات صغيرة (في حالة عدم وجود موانع).
5. زيادة نشاط الترانساميناسات الألانين والأسبارتيك، ويصاحبها أحيانًا ركود صفراوي. التدابير اللازمة: إلغاء مستحلب الدهون، العلاج مفرز الصفراء.
6. المضاعفات المعدية المرتبطة بوضع القسطرة لفترة طويلة في الوريد المركزي. التدابير اللازمة: الالتزام الصارم بقواعد التعقيم والمطهرات.

على الرغم من أن طريقة PP قد تمت دراستها جيدًا الآن، ويمكن استخدامها لفترة طويلة وتعطي نتائج جيدة، إلا أنه يجب ألا ننسى أنها ليست فسيولوجية. يجب إدخال التغذية المعوية عندما يتمكن الطفل من امتصاص كميات قليلة من الحليب على الأقل. الإدخال المتساوي للتغذية المعوية، حليب الأم الأصلي في الغالب، حتى لو تم إعطاء 1-3 مل لكل رضعة، دون المساهمة بشكل كبير في إمدادات الطاقة، ويحسن المرور عبر الجهاز الهضمي، ويسرع عملية الانتقال إلى التغذية المعوية عن طريق تحفيز إفراز الصفراء. ، ويقلل من الإصابة بالركود الصفراوي.

يتيح لك اتباع التطورات المنهجية المذكورة أعلاه إجراء التغذية بالحقن بنجاح وفعالية، مما يؤدي إلى تحسين نتائج العلاج للأطفال حديثي الولادة.

قائمة الأدبيات على الموقع الإلكتروني لمجلة نشرة العناية المركزة.