مع الإيقاع الأذيني البطيني، ينقبض القلب لفترة طويلة تحت تأثير النبضات المنشطة بشكل سلبي من الجهاز الأذيني البطيني بتردد 40-60 في الدقيقة. تنتشر النبضات الصادرة من الجهاز الأذيني البطيني إلى الأعلى، وتتراجع إلى الأذينين، وإلى الأسفل إلى البطينين. يتم تعريف الإيقاع الأذيني البطيني على أنه وجود ستة أو أكثراستبدال منتظم للتقلصات العقدية.

آلية

الإيقاع الأذيني البطيني هو نتيجة لآلية الاستبدال السلبية. ويحدث عندما لا تصل النبضات من العقدة الجيبية الأذنية أو غيرها من النبضات الأذينية المنتبذة إلى وقت محددالنظام الأذيني البطيني. يتم تضمين تلقائية الجهاز الأذيني البطيني كآلية فسيولوجية لإنشاء تقلصات البطين في الحالات التي لا تصل فيها النبضات فوق البطينية الأخرى إلى النظام الأذيني البطيني.

يبدأ الإيقاع الأذيني البطيني:

1. مع نبضات الجيوب الأنفية البطيئة - بطء القلب الجيبي و (أو) عدم انتظام ضربات القلب الجيبي

2. عندما لا تصل النبضات الجيبية إلى العقدة الأذينية البطينية بسبب:

أ) فشل العقدة الجيبية

ب) الحصار الجيبي الأذني

ج) الكتلة الأذينية البطينية من الدرجة الثانية أو الثالثة 3. عندما لا تصل النبضات الأذينية خارج الرحم أثناء الرجفان أو الرفرفة الأذينية أو عدم انتظام دقات القلب إلى العقدة الأذينية البطينية بسبب:

أ) درجة عاليةأو كتلة الأذينية البطينية كاملة

ب) كتلة خروج طويلة ("كتلة الخروج") بالقرب من البؤرة خارج الرحم في الأذين

في أغلب الأحيان، يتم ملاحظة الإيقاع الأذيني البطيني مع بطء القلب الجيبي مع عدم انتظام ضربات القلب الجيبي ومع كتلة الأذينية البطينية الجزئية أو الكاملة.

ديناميكا الدم.تعتمد التغيرات في ديناميكا الدم على عدم انتظام ضربات القلب المسبب لحدوث الإيقاع الأذيني البطيني، وعلى وتيرة انقباضات البطينين والعوامل الرئيسية. مرض قلبي. عندما يحدث الإيقاع الوصلي مع بطء القلب الجيبي، أو إحصار العقدة الجيبية المتقطعة، أو الإحصار الجيبي الأذني قصير الأمد، لا يكون هناك عادة أي اضطراب في الدورة الدموية. على العكس من ذلك، فإن الإيقاع العقدي أثناء الإحصار الأذيني البطيني، خاصة في وجود الرجفان الأذيني، يكون مصحوبًا باضطرابات الدورة الدموية الكبيرة. كلما كان معدل انقباض البطين أبطأ أثناء الإيقاع المفصلي نتيجة للكتلة الأذينية البطينية الكاملة، كلما كانت اضطرابات الدورة الدموية أكثر وضوحًا. مع إيقاع مفصل مع تقلص متزامن للأذينين والبطينين، تختفي قيمة الانقباض الأذيني أثناء ملء البطينين وينخفض ​​حجم الضربة.

المسببات

تتزامن مسببات الإيقاع الأذيني البطيني مع مسببات عدم انتظام ضربات القلب الأساسية التي تسبب ظهوره: بطء القلب الجيبي، الكتلة الجيبي الأذنية، فشل العقدة الجيبية، الكتلة الأذينية البطينية مع أو بدون الرجفان الأذيني.

هناك ثلاثة رئيسية الاحتمالات المسببة:

التهاب العصب المبهم عند الأشخاص الأصحاء، خاصة بعد تهيج العصب المبهم بالضغط على الجيب السباتي أو مقل العيون، مع التنفس العميق

آثار المخدرات والاضطرابات الأيضية - التسمم بأدوية الديجيتال، ستروفانثين، كينيدين، بروكاييناميد، مورفين، ريسيربين، جوانيثيدين، فرط بوتاسيوم الدم، الحماض، نقص الأكسجة

أمراض القلب العضوية - نوبة قلبية حادةعضلة القلب، خاصة مع توطينها الخلفي السفلي و (أو) احتشاء الأذين، مرض الشريان التاجي مع تصلب عضلة القلب تصلب الشرايين، ارتفاع ضغط الدم، عيوب القلب الروماتيزمية، التهاب القلب الروماتيزمي، التهاب عضلة القلب واعتلال عضلة القلب، فشل القلب من مسببات مختلفة، صدمة، تلف أثناء جراحة القلب، بعد إزالة الرجفان الكهربائي

في الأشخاص الأصحاء في أغلب الأحيان نحن نتحدث عنحول بطء القلب الجيبي مع حدوث انقباضات بديلة واحدة أو حوالي فترات قصيرةاستبدال الإيقاع العقدي. غالبًا ما يعاني كبار السن المصابون بمرض الشريان التاجي من إحصار أذيني بطيني عالي الجودة مع فترات طويلة من نظم الوصل، أو إحصار أذيني بطيني كامل مع إيقاع موصل ثابت. في المرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني، غالبًا ما يؤدي التسمم بأدوية الديجيتال إلى انسداد الأذيني البطيني عالي الجودة مع ظهور فترات طويلة من إيقاع الوصلة الهروبية. غالبًا ما يتم اكتشاف الإيقاع الرابط خلال مرحلة بطء القلب من متلازمة برادي عدم انتظام دقات القلب. في كل حالة من أصل غير واضح للإيقاع المفصلي، ينبغي للمرء أن يفكر في فرط بوتاسيوم الدم والحماض.

الصورة السريرية. الأشخاص الأصحاءمع بطء القلب الجيبي وإيقاع الوصلات القصير لا توجد شكاوى. غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من نظم الوصلات لفترات طويلة من أعراض ذاتية، والتي تعتمد على شدة المرض الأساسي ودرجة الانخفاض في نشاط القلب. في حالة إيقاع الوصل مع احتشاء عضلة القلب الجديد و (أو) قصور القلب و (أو) التسمم بأدوية الديجيتال، الحالة العامةالمريض مريض بشكل خطير. لوحظ في كثير من الأحيان حالات الإغماء، هجمات متلازمة مورجاني-إيدامز-ستوكس، والذبحة الصدرية والمقاومة علاج بالعقاقيرسكتة قلبية.

هناك ثلاثة رئيسية العلامات الجسدية,يشير وجودها مجتمعة إلى وجود إيقاع الأذيني البطيني:

بطء القلب مع إيقاع منتظم (معدل بين 40 و60 في الدقيقة)

· عززت أولا نغمة القلب

زيادة نبض أوردة الرقبة الممتلئة بالدم

يرجع الصوت الأول المكثف في إيقاع العقدة العلوية إلى حقيقة أن الانقباض البطيني الذي يحدث مباشرة بعد الانقباض الأذيني يجد الصمامات مفتوحة بين الأذينين والبطينين على مصراعيها، ونتيجة لذلك ينغلق بقوة كبيرة. ترجع زيادة نبضات الأوردة الوداجية إلى حقيقة أن انقباضات الأذينين تحدث عند إغلاق الصمام ثلاثي الشرفات بسبب تقلص الأذينين والبطينين بشكل متزامن أو شبه متزامن، ويعود الدم من الأذين الأيمن في الاتجاه المعاكس إلى الوريد الوداجي الأوردة. نبضات عروق الرقبة تتزامن مع الانقباض. وهي متزامنة مع صوت القلب الأول والنبض على الشريان الكعبري. يساعد تصوير الوريد لأوردة الرقبة في إجراء التشخيص. إنه ينشئ سعة عالية للموجة الأذينية "a"، بالتزامن مع مجمع QRS على مخطط كهربية القلب.

من النادر جدًا العثور على العلامات الثلاث. لذلك، من المستحيل اكتشاف الإيقاع الأذيني البطيني بدون مخطط كهربية القلب. عادةً ما تكون العلامة الجسدية الوحيدة التي تثير الشك بوجود الإيقاع الأذيني البطيني هي بطء القلب بمعدل انقباض 40-60 نبضة في الدقيقة مع إيقاع منتظم،

تخطيط القلب الكهربي

هناك نوعان رئيسيان من الإيقاع الأذيني البطيني:

أ. إيقاع مترابط مع موجة رجعية ص"

ب. إيقاع الوصلات مع تفكك الأذيني البطيني دون موجة رجعية ص"

إيقاع مترابط مع موجة P رجعية(شكل معزول أو "نقي" من الإيقاع الأذيني البطيني)

هذا النوع من الإيقاع الأذيني البطيني نادر نسبيًا. ويحدث مع فشل العقدة الجيبية لفترات طويلة أو كتلة الجيوب الأنفية حتى تصل نبضات أخرى غير النبضات العقدية الرجعية إلى الأذينين وتنشط الأذينين. تكون الموجة P سالبة في الخيوط 2 و 3 و aVF وموجبة في الرصاص AVR. يتراوح محورها الكهربائي (ap) بين -60 و -90 درجة. موجة ص"إيجابية في I، aVL والخيوط السابقة لليسار سندات-Ve- موقف الموجة P بالنسبة ل مجمع البطينيعتمد على موقع التركيز خارج الرحم في النظام الأذيني البطيني و (أو) على حالة التوصيل الأذيني البطيني الأمامي والخلفي. قد تكون موجة P" قبل أو فوق أو خلف مركب QRS. ويتم تقصير الفاصل الزمني P"-R<0,12 секунды, а интервал R-Р" в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колеба­ния его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые ком­плексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блока­дой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформиро­ванные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.

الإيقاع الأذيني البطيني مع موجة P سلبية قبل المجمع البطيني (الإيقاع العقدي "العلوي")

هناك فشل في العقدة الجيبية الأذنية أو الكتلة الجيبية الأذنية المطولة. الإثارة تنشأ في النظام الأذيني البطيني. يتم تنشيط الأذينين "بشكل رجعي وقبل البطينين. تظهر الموجة P قريبة جدًا من المجمع البطيني (فاصل P" -R أقل من 0.12 ثانية). وهي سالبة في الاتجاهات II و III و aVF وإيجابية في الاتجاهات aVR و I وaVL.B V1 وV2 wave P" عبارة عن مرحلتين مع المرحلة السلبية الأولى. الإيقاع صحيح بتردد 52 نبضة في الدقيقة. عرض وشكل المجمع البطيني طبيعي

الإيقاع الأذيني البطيني مع موجة P في المجمع البطيني (الإيقاع العقدي "المتوسط")

هناك فشل العقدة الجيبية أو كتلة الجيوب الأنفية لفترات طويلة. ينشأ الإثارة في الجهاز الأذيني البطيني ويصل إلى الأذينين والبطينين في وقت واحد. موجة P مخفية في مجمع QRS ويمكن إثبات وجودها باستخدام خيوط المريء وداخل القلب الإيقاع صحيح ترددها 48 في الدقيقة شكل وعرض المجمع البطيني طبيعي

الإيقاع الأذيني البطيني مع موجة P سلبية تقع بعد المجمع البطيني (الإيقاع العقدي "السفلي")

هناك فشل العقدة الجيبية أو كتلة الجيوب الأنفية لفترات طويلة. الإثارة تنشأ في النظام الأذيني البطيني. يحدث إثارة البطينين قبل الأذينين. موجات "P" تقع خلف المجمع البطيني مباشرة وتتراكب في بداية الفاصل الزمني ST وهي سالبة في II وIII وaVF وموجبة في اتجاهات aVR وI وaVL والإيقاع صحيح وترددها 56 نبضة في الدقيقة - شكل وعرض المجمع البطيني طبيعيان

إيقاع وصلي مع تفكك الأذيني البطيني دون موجة P رجعية

هذا الشكل من الإيقاع الأذيني البطيني أكثر شيوعًا وسيتم مناقشته بالتفصيل في الفصل الخاص بالتفكك الأذيني البطيني. يظهر الإيقاع المفصلي مع تفكك الأذيني البطيني دون إثارة رجعية للأذينين في ثلاث حالات:

1. عندما يتم تحفيز الأذينين بواسطة نبضة جيبية قبل وصول الدفعة الأذينية البطينية إلى الأذينين. الأذينان لهما إيقاع جيبي، والبطينان لهما إيقاع عقدي. الإيقاعات الأذينية الجيبية والبطينية العقدية مستقلة عن بعضها البعض.

2. عندما يكون هناك إحصار أذيني بطيني كامل مع إحصار رجعي للنبضات العقدية. في هذه الحالة، يتم ملاحظة الإيقاع الجيبي للأذينين والإيقاع العقدي للبطينين، المستقلين عن بعضهما البعض.

3. عندما يكون هناك رجفان أذيني أو رفرفة مع إحصار أذيني بطيني عالي الجودة أو كامل. في هذه الحالة، يكون الإيقاع الأذيني خارج الرحم مستقلاً عن الإيقاع العقدي. هذه الحالة مميزة للتسمم بمستحضرات الديجيتال.

إيقاع الأذيني البطيني مع كتلة الأذينية البطينية كاملة

بسبب حجب النبضات العقدية عن طريق المسار التراجعي، لا توجد موجات تراجعية ر".ينقبض الأذين تحت تأثير النبضات الجيوب الأنفية. موجات P" إيجابية

معدل ضربات القلب أقل من 40 نبضة في الدقيقة.

المجمعات البطينية لم تتغير. أنها لا تعتمد على تقلصات البطين التي تحدث تحت تأثير النبضات العقدية. الإيقاع العقدي صحيح، تردده 38 في الدقيقة

شكل وعرض المجمعات البطينية طبيعي

تشخيص متباين.بدون مخطط كهربية القلب، عادة ما يكون من المستحيل التمييز بين الإيقاع الأذيني البطيني وبطء القلب الجيبي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الإيقاع الأذيني البطيني قد يزيد قليلاً بعد المجهود البدني أو الانفعالات أو استخدام الأتروبين، ولكن عادة بدرجة أقل بكثير من ذلك المتأصل في بطء القلب الجيبي. من الصعب التمييز بين الإيقاع المفصلي مع إحصار فرع الحزمة السابق أو التوصيل الشاذ عن الإيقاع البطيني. عادةً ما يكون تواتر الإيقاع الأذيني البطيني أعلى (40-60 في الدقيقة) من الإيقاع البطيني البطيني (30-40 في الدقيقة). غالبًا ما تشبه مجمعات QRS الشاذة المجمعات البطينية الطبيعية وفي معظم الحالات يكون لها شكل إحصار فرع الحزمة اليمنى. يمكن أن يكون معدل البطين أثناء الرجفان الأذيني أقل من 60 في الدقيقة دون وجود إيقاع مفصلي بديل. في مثل هذه الحالات، يكون نشاط البطينين غير منتظم وبطيء جدًا (اضطراب نظم ضربات القلب مع الرجفان الأذيني). في التفكك الأذيني البطيني، عندما يكون هناك إيقاع جيبي للأذينين وإيقاع عقدي للبطينين، قد تقع الموجات الجيبية P بالقرب من مركب QRS، ومن ثم سيبدو الإيقاع مثل بطء القلب الجيبي العادي. لتحديد الإيقاع العقدي في مثل هذه الحالات، تعتبر فترات P-R القصيرة (أقل من 0.12 ثانية) مهمة.

على النقيض من الإيقاع العقدي، مع إيقاع الأذين الأيسر هناك موجة P موجبة في الرصاص V1، والتي لها شكل "القبة والرمح"، وموجة P سلبية في الرصاص I و (أو) V6.

يشبه عدم انتظام دقات القلب المفصلي بدرجات متفاوتة من كتلة الخروج إيقاع الهروب الأذيني البطيني. عادةً ما تكون فترات R-R الطويلة في عدم انتظام دقات القلب الوصلي مع كتلة المخرج مضاعفات فترات R-R القصيرة.

يعتمد علاج إيقاع الوصل على عدم انتظام ضربات القلب المسبب له. عندما يكون هناك إيقاع موصل قصير مع بطء القلب الجيبي، عادة لا تكون هناك حاجة للعلاج. على العكس من ذلك، عادة ما يتطلب الإيقاع الوصلي مع الكتلة الأذينية البطينية الكاملة مع اضطرابات الدورة الدموية والأعراض الواضحة استخدام جهاز تنظيم ضربات القلب الاصطناعي (المحفز الكهربائي). الأدوية الرئيسية للإيقاع الأذيني البطيني هي الأتروبين والأيزوبرينالين والأورسيبرينالين (alupent) في الجرعات المستخدمة لبطء القلب الجيبي. إذا تزامن حدوث الإيقاع الأذيني البطيني مع العلاج بأدوية الديجيتال، والكينيدين، والريسيربين، والجوانيثيدين، فيجب إيقاف هذه الأدوية. يمنع استخدام الأدوية المضادة لاضطراب النظم - الكينيدين والبروكيناميد والأجمالين وحاصرات بيتا. يجب أن يتم علاج إيقاع الوصل مع فرط بوتاسيوم الدم و (أو) الحماض عن طريق وصف 1-3 أمبولات من بيكربونات الصوديوم (أمبولة واحدة تحتوي على 44.6 ملي مكافئ) و 25٪ جلوكوز 250 مل مع 20 وحدة دولية من الأنسولين، للتسريب في الوريد بالتنقيط لمدة 30 دقيقة و ثم 1000 مل من الجلوكوز 10% عن طريق الوريد بالتنقيط لمدة 6-8 ساعات.

يعتمد تشخيص الإيقاع الأذيني البطيني على عدم انتظام ضربات القلب الذي تسبب في الإيقاع، ووجود أو عدم وجود أمراض القلب، ومعدل البطين. يكون التشخيص جيدًا جدًا عند الأفراد الأصحاء الذين يعانون من بطء القلب الجيبي وفترات قصيرة من الإيقاع الأذيني البطيني. يكون التشخيص خطيرًا عندما يكون الإيقاع المفصلي نتيجة للحصار الأذيني البطيني الكامل، مع أمراض القلب وفشل القلب. الإيقاع المفصلي في الرجفان الأذيني مع التسمم بمستحضرات الديجيتال يسبب تشخيصًا خطيرًا. كلما انخفض معدل الوصلات، زاد احتمال الإصابة بمتلازمة مورجاني-إيدامز-ستوكس وفشل القلب المقاوم للأدوية.

العقدة الأذينية البطينية هي مركز الأتمتة من الدرجة الثانية، وتنتج نبضات بتردد 40-60 في الدقيقة. تنتشر النبضات من الوصل الأذيني البطيني بشكل تراجعي إلى الأذينين ومن ثم إلى البطينين. هناك 3 أنواع مختلفة من الإيقاع من الاتصال الأذيني البطيني.

1) إثارة الأذينين تسبق الإثارة
لودوتشكوف. في هذه الحالة، T السالب يسبق QRS، PQ –0.1–
0.08، لم يتغير مركب QRS، الفترات RR = RR، معدل ضربات القلب
تقلصات أقل من 60 في الدقيقة. يقع جهاز تنظيم ضربات القلب في
الثلث العلوي من اتصال AB (الشكل 23).

2) يحدث إثارة الأذينين بالتزامن مع إثارة البطينين. في هذا النموذج، يتم وضع P السالب في طبقات على مركب QRS (الشكل 24).

3) إيقاع من الوصل الأذيني البطيني مع إثارة البطينين السابق لإثارة الأذينين. سائق

يقع الإيقاع في الثلث السفلي من العقدة. (الشكل 25). يتم فرض T السلبي على الجزء ST. يتم تسجيل P السالب في جميع الخيوط باستثناء avR.

يمكن أن يحدث إيقاع الوصل الأذيني البطيني في المرضى الذين يعانون من مرض نقص تروية القلب، وتصلب القلب، وكذلك في الأشخاص الذين يعانون من توتر الأوعية الدموية أو التسمم بالأدوية التي تمنع وظيفة التلقائية.

عند تردد إيقاع لا يقل عن 50 في الدقيقة، قد تكون الأعراض السريرية غائبة، عند إيقاع حوالي 40 نبضة في الدقيقة، قد تكون هناك علامات على عدم كفاية إمدادات الدم إلى الدماغ. من الضروري محاولة تحويل الإيقاع العقدي إلى الجيوب الأنفية. لهذا الغرض، يتم إجراء الأتروبين ويوصف العلاج الذي يحسن وظيفة العقدة الجيبية (ATP، Riboxin، Essentiale). علاج المرض الأساسي ضروري.

إيقاع البطيني

في بعض الحالات، يصبح نظام التوصيل في البطينين هو مركز الأتمتة. قد يكون التركيز خارج الرحم موجودًا في فروع فرع الحزمة اليمنى أو اليسرى. وبما أن نظام التوصيل البطيني يعتبر مركز التلقائية من الدرجة الثالثة، فإن عدد النبضات هو 20-40 في الدقيقة. يثير الدافع أولاً البطين حيث يقع التركيز خارج الرحم، ثم يمر بطريقة ملتوية عبر المفاغرة في فروع الحزمة إلى البطين المقابل. تشبه الدفعة المنبعثة من البطين الأيمن كتلة فرع الحزمة اليسرى، ومن البطين الأيسر تشبه كتلة فرع الحزمة اليمنى.

في أغلب الأحيان، يحدث الإيقاع البطيني البطيني مع النسخة البعيدة من الإحصار المستعرض الكامل ويشير دائمًا إلى تلف شديد في عضلة القلب، ويسبق توقف الانقباض أو الرجفان البطيني وعادة ما يتطلب تنظيم القلب. يتميز الإيقاع البطيني البطيني بمركبات QRS موسعة ومشوهة تزيد عن 0.12، مما يذكرنا بإحصار الحزمة الفرعية (الشكل 26).

الفترات RR = RR، نادرًا ما تمر النبضات من البطينين بشكل رجعي إلى الأذينين ويمكن أن تتبع P السالبة مجمعات QRS، التي يساوي عددها مجمعات QRS.

في كثير من الأحيان، يتم تسجيل الموجات الأذينية PP=PP على الإيزولين، ويكون الإيقاع الأذيني أسرع بعدة مرات من الإيقاع البطيني، ولا يوجد اقتران بين P ومركب QRS. يمكن دمج الإيقاع البطيني مع الرجفان الأذيني والرفرفة (ظاهرة فريدريك).

انزلاق النبضات

مع إيقاع نادر بسبب كتلة الجيوب الأنفية أو الأذينية البطينية، تظهر النبضات في كثير من الأحيان من العقدة الأذينية البطينية، وأقل في كثير من الأحيان من البطينين. النبضات المنزلقة هي مفردة بطبيعتها، فهي تؤدي وظيفة تعويضية. يسبق الدافع الانزلاقي فترة توقف أطول من RR العادي (الشكل 27، 28).

ينبغي التمييز بين نبضات الهروب والانقباضات الخارجية. الفرق هو أن الانقباض الإضافي يسبقه توقف مؤقت أقصر من الفاصل الزمني العادي لـ RR، ويسبق دفعة الهروب توقف مؤقت أطول من الفاصل الزمني العادي للـ RR.