Разкъсването на ретината е нарушение на целостта на ретината на окото, водещо в повечето случаи до нейното отлепване. Ретината е светлочувствителната мембрана на окото с дебелина не повече от една шеста от милиметъра. Той приляга плътно към стъкловидното тяло и е прикрепен към него по зъбната линия. Поради различни причинимогат да се образуват празнини в контактните точки. Причини Причините за руптура на ретината могат да бъдат допълнени от фактори, които влошават текущата ситуация и водят до прогресиране на руптури и развитие на отлепване на ретината. Тези фактори включват: Голям стрес от упражнения; Остри завои и скокове; Травми на главата; Силен стрес; Повишено кръвно налягане Симптоми Неочаквани „светкавици“ или проблясъци, най-често възникващи в тъмни стаи. Това явление се обяснява с напрежението вътрешна обвивкаочи в областта на разкъсването; Появата на мухи пред очите. Това може да е проява на задно отлепване на стъкловидното тяло или признак на кръвоизлив в стъкловидното тяло поради спукване на кръвоносен съд заедно с ретината; Влошаване на зрението, проявяващо се под формата на стесняване на зрителното поле или изкривяване на видимите обекти. Обяснява се с образуването на макулна дупка в ретината или прогресирането на отлепване на ретината, което е достигнало областта централно зрение; Появата на завеса пред очите, образуваща се от едната страна. Това е признак за наличие на руптура и вече започнало отлепване на ретината. В присъствието на този симптомТрябва незабавно да се свържете с офталмолог, тъй като забавянето може да доведе до пълна загубавизия. Намалена зрителна острота или безсимптомно протичане, анамнеза за травма. При изследване се откриват една или повече жълтеникави или бели ивици с форма на полумесец под ретината, които са разположени предимно концентрично спрямо диска оптичен нерв. Често руптурата не става забележима до няколко дни или седмици след нараняването, тъй като може да бъде маскирано от кръвоизлив. \ Диагностика 1. Пълен офталмологичен преглед, включително преглед на очното дъно с разширена зеница за диагностициране на травматична руптура хориоидея. CNVM се вижда най-добре с прорезна лампа и фундусна контактна леща с 60 или 90 диоптъра. 2. Флуоресцеиновата ангиография може да се използва за потвърждаване на руптура на хориоидеята или определяне на CNVM. Съществува лечение превантивно лечениеразкъсване на ретината. Като такава празнина, за съжаление, не може да бъде излекувана, така че всички усилия са насочени към предотвратяване на отлепване на ретината. Основният метод на лечение е рестриктивната лазерна коагулация. Хирургът използва лазер, за да „запои“ ретината около разкъсването, като по този начин образува бариера, която предотвратява разпространението на отлепването. Ако не посетите лекар своевременно, когато значителна част от ретината се е отлепила, трябва да прибягвате до по-сложни операции.
При условия на тъпа травма на окото е възможно разкъсване на самата хориоидея (хориоидея). При прясно нараняване не винаги е възможно да се различи, тъй като може да бъде покрито с масивен кръвоизлив, обикновено с кръгла форма. В процеса на резорбция на кръвоизлива разкъсването се оформя като жълто-бяла дъгообразна или сърповидна ивица, разположена концентрично спрямо ръба на главата на зрителния нерв. Разкъсванията на самата хориоидея могат да преминат между диска на зрителния нерв и макулата, през макулата (в този случай зрението е рязко намалено) или извън нея. Обикновено се разкъсват вътрешните слоеве на хориоидеята - слой хориокапиларис, стъкловидната пластинка (мембрана на Брух) и слой пигментен епителретината. Съдовете на ретината преминават над разкъсването. Тъй като в хориоидеята се образува белег, разкъсването става бяло на цвят.
При други контузионни промени в самата хориоидея може да се наблюдава хориоидит, по-често - хориоретинит, причинен от вазомоторни реакции на нараняване, спазъм или парализа на малки съдове и капиляри. Подуването на тъканите и кръвоизливите впоследствие водят до появата на огнища на некроза, атрофия на хориоидеята и отлагане на пигмент. Степента на намаляване на зрителната острота зависи от местоположението на лезията и нейния размер. При увреждане на самата хориоидея в областта на макулата зрението рязко намалява и не се възстановява.
Лечение. В пресни случаи са показани хемостатични и противовъзпалителни лекарства, след 4-5 дни се предписва резорбционна терапия, на по-късна дата се извършва лазерна терапия за предотвратяване на отлепване на ретината.
Увреждане на ретината
При контузия на окото е възможно сътресение на ретината (commotio retinae), което води до травматична ретинопатия. Зрителната острота рязко намалява, наблюдава се бледност на ретината, в областта на макулата придобива млечнобял оттенък (Берлинови непрозрачности); възможен е кръвоизлив, появяват се патологични рефлексипо време на офталмоскопия. Всички тези промени се развиват в резултат на анемизация на артериолите на ретината и последващо разширяване на капилярите. Течността навлиза в тъканите на ретината през стените им и се развива оток. В този случай се променя колоидната структура на междинното вещество на ретината - възниква нейното подуване и уплътняване. Такива промени са краткотрайни и изчезват без следа, зрението се възстановява.
Увреждането на съдовете на ретината е придружено от кръвоизливи в ретината под формата на ивици или кръгове. Те бързо преминават, но понякога на тяхно място остават атрофични огнища с пигментация. Могат да се наблюдават субретинални и преретинални кръвоизливи. Последните възникват в условията на разкъсване на вътрешната ограничаваща мембрана. Преретиналният кръвоизлив е яркочервен, типична формас хоризонтално горно ниво (по време на директна офталмоскопия). Ако режимът на почивка не се спазва, хематомът може да се увеличи и да пробие в стъкловидното тяло, което влошава прогнозата.
Дистрофичните промени в ретината в резултат на контузия понякога водят до кистозна дегенерация. Диагнозата е трудна при конвенционалната офталмоскопия (увредените зони са по-червени от останалата част на ретината и приличат на разкъсвания). При офталмоскопия в безчервена светлина се определя клетъчната структура на ретината, а по време на биомикроскопия на фундуса задната и предната стена на кистозната кухина се виждат в тесен оптичен участък.
Травматичното отлепване на ретината е много сериозно увреждане. Ретината не е плътно слята с подлежащите тъкани (с изключение на мястото на изхода на зрителния нерв и назъбения ръб), а е само в съседство с нея. В момента на тъпа травма ретината се разтяга, в резултат на което може да се разкъса или да се откъсне от назъбения ръб. Контузията се характеризира с дупчисто разкъсване на ретината в областта на фовеята, което се обяснява с морфологичните особености на тази най-тънка част от ретината. С такава празнина зрението рязко намалява и се появява централна абсолютна скотома. Контузионните разкъсвания могат да бъдат единични или множествени, линейни, перфорирани или клапни, с различна големина. Течността прониква в образуваната дупка и ексфолира ретината, която стърчи в стъкловидното тяло като мехурче. Това е придружено от стесняване на зрителното поле и намаляване на зрителната острота.
В по-късните етапи след контузия се получават разкъсвания и отлепване на ретината в резултат на кистозна дегенерация и образуване на сраствания в стъкловидното тяло (тракционно отлепване).
Разкъсвания на хороидеятаса описани за първи път през 1854 г. от von Graefe като травматично увреждане на пигментния епител на ретината, мембраната на Bruch и подлежащия хороид. Класически, такива разкъсвания имат форма на полумесец с конусовидни заострени краища и са разположени концентрично с диска на зрителния нерв. IN остър стадийлезията изглежда жълта или оранжева, но често е невидима, защото е покрита от субретинален кръвоизлив. С течение на времето тя расте над празнината съединителната тъкан, и се появява пигментация по краищата на празнината.
Разкъсвания на хороидеятакласифицирани според местоположението им. Директно разкъсване възниква на или близо до мястото на травматична сила на контузия и е разположено отпред, често успоредно на ora serrata. Индиректните разкъсвания са по-чести и се случват на разстояние от мястото на удара, обикновено на задния полюс. В класическите случаи те изглеждат концентрични, разположени близо до диска на зрителния нерв, обикновено от темпоралната страна.
Възможен индиректен механизъм на разкъсванесе състои от бърза деформация очна ябълка, докато зрителният нерв е вид стабилизираща точка, около която се получават разкъсвания на хороидеята. Множество разкъсвания се откриват в 19-37% от всички случаи, 50-66% засягат макулната област. Разкъсванията са по-чести при мъжете.
Незабавна загуба на зрениевъзниква при директно увреждане на областта на макулата или със серозен оток на макулата, придружаващ руптура на хороидеята, с оток на ретината или кръвоизлив. В повечето случаи зрителната острота се възстановява след резорбция на субретинална течност или кръвоизлив. Тъй като пациентите могат да се оплакват от скотома, местоположението на хороидалната руптура не винаги съвпада с дефекта на зрителното поле.
Освен това, размер на дефекта на зрителното полеможе да бъде по-голям, отколкото предполага клиничният преглед, тъй като увреждането на ретината е по-обширно от самото разкъсване. Местоположението на разкъсването на хориоидеята най-често определя окончателната зрителна острота, а при засягане на макулата настъпва необратима загуба на зрителна острота. Въпреки това, някои пациенти със субфовеални празнини все още имат зрителна острота 1,0 (20/20).
Образуване на епиретиналната мембрана, серозно отлепване на ретината или хороидална неоваскуларизация може да причини забавена загуба на зрителна острота. Епиретиналните мембрани се развиват поради глиална пролиферация чрез малки разкъсвания, предизвикани от травма, във вътрешната ограничаваща мембрана. Епиретиналната мембрана изглежда като прозрачна, лъскава или мътна белезникава тъкан, разположена на върха на ретината. Тъй като мембраната постепенно се свива, тя може да причини деформация кръвоносни съдовеи образуването на линейни счупвания на ретината (стрии).
Хориоидална неоваскуларизациянасърчава заздравяването на разкъсванията на хориоидеята, въпреки че неоваскуларните мембрани често регресират спонтанно. Клинично хориоидалната неоваскуларна мембрана изглежда като сиво-зелена субретинална лезия, често придружена от кръвоизлив или течност. Хориоидалната неоваскуларизация се среща при 15-30% от травматичните хороидални руптури, не по-рано от 1 месец след нараняването. Може да има известно подценяване на действителната честота на образуване на хороидални неоваскуларни мембрани, тъй като при екстрафовеоларна или перипапиларна локализация те са асимптоматични.
Secretanи др. Смята се, че хороидалната неоваскуларизация се проявява по-често при руптури, разположени близо до фовеята, и при руптури големи размери. Според техните данни в повечето случаи (81,2%) мембраните са се образували в рамките на 1 година след нараняването.
Флуоресцеинова ангиография(FA) потвърждава наличието на подозирана хороидална неоваскуларна мембрана. Разкъсванията на хориоидеята се виждат като дефекти, които не са придружени от изтичане на течност. Ако настъпи хороидална неоваскуларизация, в тази област се наблюдават ранна хиперфлуоресценция и късна фаза на изпотяване. Ако има кръвоизлив, резултатите клиничен прегледможе да корелира с данните за FA, предотвратявайки откриването на хороидална неоваскуларизация. Индоцианиновата ангиография е полезна алтернатива за идентифициране и характеризиране на разкъсвания на хороидеята и свързаната с тях хороидална неоваскуларизация, която може да бъде маскирана от наличието на кръвоизлив.
Лечение на травматични руптури на хориоидеятане съществува. Необходими са редовни прегледи на фундуса с фундусна леща на всеки 6 месеца в продължение на 2 години след нараняване, за да се открие хороидална неоваскуларизация. Поради риск от развитие на хороидална неоваскуларна мембрана, трябва да се внимава Специално вниманиеразкъсвания на хороидеята с размер по-голям от 4000 µm, както и разкъсвания, разположени в рамките на 1500 µm от центъра на фовеята. В такива случаи е показано дългосрочно офталмологично проследяване, тъй като хороидалната неоваскуларизация може да се развие повече от 37 години след нараняването.
Лекуващ офталмологтрябва да предупреди пациента, че трябва незабавно да се консултира с лекар за преглед, ако зрението намалее или се появи метаморфопсия.
Терапевтични възможности за лечение на хороидални неоваскуларни мембранивключват наблюдение, фотокоагулация, фотодинамична терапия и хирургично отстраняванемембрани. Използването на лекарства, които инхибират съдовия ендотелен растежен фактор (VEGF) е нова възможност за лечение, която в момента се проучва. В случаите, когато хороидалната неоваскуларна мембрана е разположена извън макулата и назално към диска на зрителния нерв, наблюдението е ограничено. Понякога може да възникне спонтанна инволюция на такава мембрана.
Прогнозата за зрението зависи от размера празнина, неговата локализация и вторични усложнения(особено от наличието на хороидална неоваскуларна мембрана). В острия стадий зрението може да бъде намалено поради кръвоизлив или подуване, но наличието на предметно зрение само по себе си не е прогностичен фактор. Зрителната острота обикновено се възстановява, когато разкъсването се намира екстрафовеално. Големите разкъсвания представляват значителен риск от лош функционален резултат поради риска от неоваскуларизация. Близко местоположениекъм фовеята също представлява заплаха от намалена зрителна острота поради увреждане на макулните фоторецептори.
Освен това, множество разкъсванияпосочете тежестта, както и вероятното наличие на свързани наранявания. Съпътстващи наранявания, като макулни дупки, атрофия на пигментния епител, сътресение на ретината или атрофия на зрителния нерв, могат да причинят намалена зрителна острота след нараняване.
Клиничен случай: Хориоидна руптура с развитие на хориоидна неоваскуларна мембрана. Заявление е подал 32-годишен мъж спешна помощс оплаквания от намалено зрение на дясното око. Няколко години по-рано той беше ударен с юмрук в това око, в резултат на което зрителната му острота беше малко намалена. Той обаче забелязва промени в качеството на зрението си през последните 2-3 дни. При преглед зрителната острота на дясното око е 0,2 (20/100), а вътреочното налягане е нормално. Биомикроскопията на предния сегмент на окото не разкрива патология.
Изследване на очното дъно с фундус лещапоказва наличието на разкъсване на хориоидеята, което започва темпорално и малко над диска на зрителния нерв, преминава над фовеята отдолу и назално и завършва под фовеята. Открито е също преразпределение на пигмента и епиретинална мембрана назално към фовеята. Суперотемпоралната част на хороидалната руптура се свързва с повишена субретинална лезия, която е заобиколена от субретинална течност и представлява хороидална неоваскуларна мембрана (CNVM). Извършена е флуоресцеинова ангиография (FA). IN ранен период FA разкрива хиперфлуоресценция на хороидалната руптура и CNVM, както и петна от хиперфлуоресценция в областта на увредения пигментен епител в носната част на макулата.
6975 0
Увреждане на хороидеята
Най-честият вид увреждане на хориоидеята са нейните разкъсвания, които винаги са придружени от кръвоизливи (фиг. 1). По правило откриването на разкъсване се предхожда от откриване на кръвоизлив в хориоидеята, тъй като едва след като кръвта се реабсорбира, стават видими белезникави или розови ивици на разкъсването на хороидеята. Получените нарушения на кръвообращението в хориоидеята поради съдово увреждане в крайна сметка водят до развитие на атрофични промени.
Ориз. 1. Разкъсване на хороидеята
Контузии на ириса
Контузиите на ириса могат клинично да се проявят като разкъсване на зеничния ръб, мидриаза, иридодиализа и аниридия.
При контузии зеницата придобива неправилна многоъгълна форма, често под формата на удължен овал с разкъсвания в зеничния ръб и отлагане на пигмент върху предната капсула на лещата (пръстен на Vossius). Миозата по време на контузия се наблюдава рядко и е резултат от спазъм на акомодацията или вегетативна дистония.
Може да причини пареза или парализа на сфинктера на ириса паралитична мидриаза.В този случай се наблюдава влошаване на зрението на близко разстояние, реакцията на зеницата към светлина отсъства или остава бавна. Когато дилататорът е непокътнат, мидриатиците трябва да се използват с повишено внимание, тъй като зеницата в такива случаи се разширява максимално и остава разширена за дълго време. Имобилизираната зеница на фона на развита възпалителна реакция допринася за образуването на кръгови синехии, оклузия на зеницата и нарушаване на изтичането на воден хумор от задната към предната камера, което води до повишена вътреочно наляганеи развитие вторична глаукома.
При иридолиза- отделяне на корена на ириса от цилиарното тяло - зеницата придобива D-образна форма (фиг. 2). Наличието на втора дупка (различна от зеницата) може да доведе до диплопия, както и фотофобия в резултат на прекомерно излагане на вътрешните части на окото. Ръбът на лещата често се вижда през зоната на разкъсване. Когато ирисът е разкъсан близо до зеничния ръб, зеницата придобива неправилна форма. Когато диализата надхвърли 1/2 от обиколката на ириса, настъпва инверсия с деформация на зеницата и оголване на предната капсула на лещата (фиг. 3).
Ориз. 2. Посттравматична иридодиализа
Ориз. 3. Посттравматична иридодиализа и травматична катаракта
При тежки контузии е възможно пълно отделяне на ириса от корена - аниридия. Увреждането на ириса обикновено е придружено от кървене от съдовете в предната камера, която е изпълнена с кръв частично или напълно (частична или пълна хифема). Увреждането и нарушаването на пропускливостта на съдовете на ириса може да доведе до повтарящи се кръвоизливи, което повишава заплахата от вторична глаукома и хематокорнея.
Лечение. Показвайки мир, почивка на легло, прилагане на бинокулярна превръзка с повдигната позиция на главата за 2-3 дни. Първо се предписват хемостатични средства (аскорутин перорално, дицинон парабулбарно, аминокапронова киселина перорално или интравенозно, 10% разтвор на калциев хлорид интравенозно, етамзилат перорално или парабулбарно), а от 4-5-ия ден - резорбционна терапия (фибринолизин, хемаза парабулбарно), физиотерапия (фонофореза с папаин). Ако няма положителен ефект, на 4-6-ия ден е необходимо да се извърши парацентеза с промивка на предната камера. Оперативно отстраняване на иридодиализа, мидриаза и колобома на ириса с оптична цел се извършва след 2-3 месеца. след нараняване.
