Determinazione del lato della lesione in un paziente in coma. Cos’è uno stato vegetativo prolungato? Quando si sviluppa il coma durante un ictus?

Il coma o profonda perdita di coscienza, quando gli stimoli esterni non provocano una reazione, è noto da tempo e descritto nelle opere di vari autori. La profondità dei cambiamenti può essere determinata da alcuni sintomi.

Inoltre, è stato notato che lo stadio del coma è correlato alla possibilità di uscirne. Questo è coma profondo quasi nessuna possibilità di sopravvivere. Come determinare il grado di coma? Come misurare la possibilità di vita di un paziente affetto da ictus?

La comunicazione può essere effettuata attraverso il battito delle palpebre o i movimenti oculari verticali. La mancata risposta psicogena è rara e deve essere diagnosticata solo dopo aver escluso le cause organiche del coma. La reazione di conversione è l'eziologia più comune e si verifica nei pazienti con stati depressivi, nevrosi o personalità isteriche. In questo stato dissociativo, lo stress psicologico si traduce in sintomi neurologici come perdita della vista, perdita di movimento o insensibilità.

Quando si sviluppa il coma durante un ictus?

La gravità di un ictus dipende dalla sua forma (emorragico, ischemico), dalla sede e dall'entità. Più spesso coma si verifica con ictus emorragico. L'emorragia può verificarsi sia nel tessuto cerebrale che nello spazio subaracnoideo. Un ictus ischemico può essere esteso e portare al coma se c'è un blocco delle grandi arterie che alimentano il cervello.

Una volta escluso il vero coma, sono state sviluppate strategie per dare al paziente una via d'uscita preservando la sua dignità. 10. Il ruolo dell'ipotermia nell'ulteriore terapia. Il recupero neurologico soglia è stato definito come il ritorno a casa o centro di riabilitazione. Il gruppo ipotermico aveva una percentuale significativamente più alta di pazienti che avevano raggiunto il recupero neurologico. 73.

La capacità di valutare le previsioni e prevedere il risultato ha implicazioni per le decisioni relative allo smistamento, al trasferimento e all’utilizzo delle risorse. Bene risultato clinico solitamente definita come disabilità moderata o buon recupero. Gli scarsi risultati includevano disabilità grave, stato vegetativo persistente e morte.

Molto spesso, un coma si sviluppa con un ictus emorragico.

Anche la posizione dell'emorragia è importante; un ictus nell'area del tronco encefalico è più pericoloso per la vita di una persona, poiché ci sono centri vitali che regolano il lavoro di organi interni. Quasi il 90% dei pazienti con ictus emorragico del tronco encefalico muore immediatamente.

In una revisione di 500 pazienti che hanno subito lesioni cerebrali traumatiche anossiche non traumatiche, il 16% dei pazienti ha avuto un buon esito, l'11% ha avuto una grave disabilità e il 73% non è mai migliorato oltre lo stato vegetativo. Dei pazienti in coma dopo una settimana, solo il 7% ha registrato un miglioramento con un buon recupero o una disabilità moderata. Nessuno dei pazienti rimasti in coma per due settimane ha superato la disabilità grave. 74 La misura della Glasgow Outcome Scale classifica il funzionamento del paziente in cinque categorie e viene generalmente applicata a pazienti che hanno subito lesioni cerebrali traumatiche. 75 La terapia ha un impatto sulla gestione del coma.

Il coma può verificarsi immediatamente o svilupparsi gradualmente nell’arco di diverse ore. Ciò è dovuto al fatto che durante l'ictus emorragico e l'emorragia, le cellule nel mezzo della lesione vengono distrutte e in esse si sviluppa un processo infiammatorio-necrotico. Lo sviluppo dell'edema del tessuto cerebrale e dello spasmo vascolare ischemico secondario porta a cambiamenti distrofici e infiammatori intorno alla lesione.

Nessuna reazione pupillare dopo 72 ore; mancanza di risposta motoria al dolore dopo 72 ore; un pattern burst o isoelettrico sull'elettroencefalogramma durante la prima settimana; assenza di risposte corticali precoci ai potenziali evocati somatosensoriali mediani durante la prima settimana. 78. La presenza di fattori confondenti come l'intossicazione o lo shock può rendere impossibile una previsione accurata e affidabile dell'esito per un paziente in coma in una situazione di emergenza.

Stato vegetativo permanente e morte cerebrale. I pazienti in stato vegetativo persistente rappresentano pazienti che hanno subito lesioni cerebrali traumatiche anossiche e hanno raggiunto uno stato di veglia senza consapevolezza. Uno stato vegetativo persistente è considerato permanente dopo tre mesi se proviene da fonte non rotante.

Stati precomatosi durante l'ictus

Quando il coma non si sviluppa immediatamente, ma nell'arco di diverse ore, si possono notare i segni del suo sviluppo:

il paziente è cosciente, ma sembra non capire cosa gli sta accadendo, è stordito;
lamenta dolori alla testa, ha sonno;
c'è un aumento della temperatura;
debolezza generale, movimento compromesso degli arti, loro coordinazione;
disturbo del linguaggio;
perdita parziale di memoria;
delirio, confusione;
vomito, a volte convulsioni.

La morte cerebrale è definita come la cessazione del cervello e delle funzioni cerebrali. Il paziente dovrebbe essere normotermico e illeso, senza alcun danno disturbi metabolici. 81 I riflessi spinali possono essere preservati, come la tripla risposta di flessione dell'anca, del ginocchio e della caviglia, ma l'impulso respiratorio è assente. L'Uniform Death Act negli Stati Uniti prevede la cessazione permanente di tutte le funzioni dell'intero cervello e del cervello. La premessa è quella di documentare l'apnea utilizzando l'ipercapnia acuta per stimolare il più possibile i centri respiratori.

Spesso uno stato precomatoso è accompagnato da perdita di memoria

Questi sono i sintomi dei cosiddetti stati precomatosi:

Stupore. Stato di stordimento, mancanza di comprensione di quanto sta accadendo.
Sonnolenza. Uno stato che ricorda il sonno, ma gli occhi del paziente possono essere aperti, con grande difficoltà puoi svegliarlo, ma smette immediatamente di reagire agli altri.
Sopore. È impossibile svegliare il paziente, ma ha conservato la cornea e riflesso della deglutizione sì, forse apri gli occhi.

Segni sfavorevoli durante lo sviluppo del coma sono: diversi diametri pupillari nel paziente (anisocoria), brutta reazione alla luce e al sintomo della “testa e occhi di bambola”.
Quando la determinazione della morte viene effettuata in conformità con gli standard medici e legali accettati, gli organi possono essere prelevati per il trapianto e le misure di sostegno vitale possono essere rimosse. 86. In alcuni casi, i pazienti che soddisfano i criteri per la morte cerebrale possono essere potenziali donatori di organi.

La coscienza compromessa può essere una manifestazione vasta gamma malattie mediche e traumatiche. Dal dottore assistenza di emergenza questi pazienti devono essere rianimati in modo aggressivo, quelli con lesioni correggibili chirurgicamente identificati e devono essere fornite cure di supporto cure mediche e identificare rapidamente i pazienti che potrebbero trarre beneficio dall’intervento chirurgico.

Questo riflesso, chiamato anche oculocefalico, si verifica quando la testa del paziente si gira di lato, gli occhi si muovono verso l'interno rovescio. Ciò indica un danno alle cellule staminali cerebrali.

Fasi di sviluppo del coma

Il coma è una completa perdita di coscienza in un paziente con ictus. Esistono 4 gradi di coma, che differiscono nel livello tono muscolare il paziente, la presenza di riflessi, lo stato delle funzioni degli organi interni.

Stato mentale alterato e coma. Medicina d'urgenza: completa tutorial, 5a ed. Coma e livello di coscienza depresso. Concetti di medicina d'urgenza e pratica clinica 5a ed. Valutazione del coma e dello stato indebolito. Collegio Americano di Medicina d'Urgenza.

Paziente avvelenato con coscienza alterata. Edema cerebrale e barriera ematoencefalica. Congresso americano di medicina riabilitativa. Gruppo di studio sull'ipotermia dopo l'arresto cardiaco. Aspetti medici stato vegetativo persistente. Parametri pratici per determinare la morte cerebrale negli adulti.

Grado	Tono muscolare	Riflessi	Funzioni degli organi interni
1	Il tono muscolare aumenta, il paziente reagisce al dolore, può girare o muovere un arto non affetto da paralisi e aprire improvvisamente gli occhi.	Il riflesso della deglutizione e la reazione della pupilla alla luce sono preservati e si può osservare uno strabismo divergente.	Di solito non si osservano cambiamenti.
2	Il paziente non risponde agli stimoli dolorosi; ci sono movimenti nei muscoli, ma sono caotici e non coordinati (spasmi, fibrillazione).	Il riflesso faringeo è preservato, ma la reazione delle pupille alla luce diminuisce, i riflessi del dolore sono assenti e possono comparire riflessi piramidali.	Apparire tipi patologici respirazione: Kussmaul, Cheyne-Stokes. La respirazione può essere rumorosa, periodica e stridente.
3	Il tono muscolare è ridotto, ma non in tutti i muscoli. Dipende dalla posizione del danno alle cellule cerebrali. Sono possibili convulsioni.	Il riflesso faringeo è depresso, la reazione alla luce e il riflesso corneale sono assenti. I riflessi tendinei sono ridotti e indicano la posizione dell'ictus.	Si osservano minzione spontanea e movimenti intestinali. La pressione scende, la respirazione è debole e irregolare. La temperatura corporea diminuisce.
4		Le pupille sono dilatate.	Funzione cardiaca compromessa, che spesso causa arresto respiratorio.

Maggiore è il grado di coma, minori sono le possibilità che una persona possa uscirne. Già alle classi 3-4 è minimo.

Il riflesso corneale del paziente può essere determinato utilizzando un piccolo pezzo di garza o un batuffolo di cotone. Devi toccare la cornea, ma non nell'area della pupilla. Il tocco fa chiudere le palpebre. La sua assenza indica un danno al tronco cerebrale.
Definizione uniforme del diritto di morte. Chicago: Conferenza nazionale dei commissari per gli statuti uniformi. Il risultato è stato classificato secondo la Glasgow Outcome Scale. Il 15% ha avuto un esito sfavorevole e il 10% ha avuto un esito favorevole al follow-up di 24 mesi. Non sono state riscontrate differenze nei risultati tra i gruppi traumatizzati, ictus e chirurgia post-elettiva.

È noto che le pupille fisse e dilatate sono presenti in pazienti in coma sono associati ad una prognosi sfavorevole, soprattutto se presenti bilateralmente. A meno che non sia causato da un trauma locale o dall'azione di un farmaco, questo sintomo indica una lesione o una compressione del terzo nervo cranico e tronco superiore cervello, causato principalmente dallo stiramento della lesione della massa intracranica o da una lesione cerebrale diffusa. Un meccanismo alternativo o aggiuntivo recentemente proposto per la midriasi e i sintomi del tronco cerebrale potrebbe essere l’ischemia del tronco cerebrale.

Anche la durata della permanenza in coma è importante. Secondo gli studi, se il coma dura 4 mesi, anche negli stadi 1–2, la probabilità di uscirne si riduce al 12–15%. Sono stati descritti casi in cui la coscienza viene ripristinata anche dopo un anno, ma questo è raro.

Prendersi cura di un paziente in coma

Finché il paziente è in uno stato comatoso, la sua cura deve essere attenta. Gli vengono prescritti farmaci per migliorare le sue condizioni. circolazione cerebrale, neuroprotettori, farmaci antipertensivi, effettuare la terapia contro l'edema cerebrale (diuretici, corticosteroidi, soluzioni sostitutive del plasma).

A causa delle attuali linee guida di emergenza, quasi tutti i pazienti con una storia di trauma cranico o ictus con grave compromissione della coscienza vengono sequestrati, intubati e ventilati nel sito di emergenza. Pertanto, al momento del ricovero in ospedale, la maggior parte di questi pazienti non può essere valutata completamente, quindi l'esame pupillare rimane lo strumento principale valutazione clinica. Indica il rilevamento di pupille fisse e dilatate unilateralmente o bilateralmente emergenza, e le decisioni riguardanti le procedure diagnostiche e terapeutiche devono essere prese rapidamente, basandosi principalmente su esperienza personale neurochirurghi in servizio.

Un paziente in coma dovrebbe ricevere nutrimento necessario per mantenere le funzioni vitali dell’organismo

Il paziente ha bisogno di essere nutrito per non portare il corpo all'esaurimento. Nelle fasi 1-2, quando il riflesso della deglutizione è preservato, si può somministrare il cibo con un cucchiaio, poi quando è indebolito o soppresso, è necessario introdurlo nutrienti attraverso un tubo o viene prescritta la nutrizione parenterale.

La situazione è ancora più complessa se il neurochirurgo viene contattato telefonicamente da un ospedale lontano e con risorse diagnostiche limitate. In questi casi, il rilevamento della pupilla può essere l’unico sintomo affidabile da segnalare. I punteggi della Glasgow Coma Scale sono stati valutati se erano documentati in modo affidabile medico d'urgenza alla paralisi farmacologica. Il Dipartimento di Neurochirurgia di Bonn fornisce cure neurochirurgiche a circa 2 milioni di persone. I pazienti venivano inclusi se dimostravano che almeno una pupilla dilatata non rispondeva alla luce intensa.

La possibilità di uscire dallo stato comatoso dipende dalle cure, poiché se il paziente non viene curato a sufficienza possono insorgere complicazioni (piaghe da decubito, polmonite congestizia) che, in caso di infezione, possono portare alla morte.

Uscendo dal coma

L'uscita del paziente dal coma è accompagnata da uno sviluppo inverso dei sintomi, cioè i primi riflessi (faringei, corneali) vengono ripristinati, quindi i movimenti muscolari e solo allora compaiono la coscienza e la parola.

Gli alunni al follow-up dopo il trattamento sono stati valutati immediatamente dopo l'intervento chirurgico o dopo l'inizio del trattamento conservativo. Gli studenti sono stati documentati come non reattivi o reattivi alle luci intense. I criteri di esclusione erano agenti noti o sospetti che influenzavano la risposta pupillare alla luce, danni diretti al nervo ottico o oculomotore, ipossia da arresto circolatorio, convulsioni o lesioni primarie nel tronco encefalico. Pertanto, 16 pazienti hanno dovuto essere esclusi dallo studio.

In base agli eventi causali documentati, i pazienti sono stati valutati in tre gruppi: trauma, ictus inclusa emorragia intracerebrale o subaracnoidea, ictus ischemico, ecc. E precedente intervento chirurgico intracranico elettivo. Tutti i pazienti sono stati gestiti con protocolli di trattamento standard per varie diagnosi determinati da personale senior in conformità con le attuali conoscenze mediche. Subito dopo si è deciso di procedere con l'intervento chirurgico o con la gestione conservativa. A tutti i pazienti è stata fornita terapia neurointensiva.

Non è possibile considerare tutti gli aspetti neurologici (e oltre l'ambito della neurologia) degli stati comatosi in un unico messaggio (sono sicuro che non sia necessario spiegarne il motivo, poiché chiunque studi la condizione di cui sopra conosce le ragioni per questo anche senza il mio pensiero in merito). Lo scopo di questo messaggio è riassumere e delineare brevemente: gli obiettivi principali (compiti) di un neurologo durante la visita di un paziente in coma; un piano di esame per un paziente in stato comatoso con una presentazione (spiegazione) più dettagliata di alcuni dei suoi punti (poiché la mancanza di sistematizzazione - chiarezza - degli "aspetti neurologici di uno stato comatoso" porta ad un aumento dei tempi di esame, ad errori diagnostici e, di conseguenza, ad un controllo errato dei pazienti). Per chi ne avesse bisogno, alla fine del messaggio verrà indicato ulteriore letteratura su questo argomento (articoli, conferenze, guide metodologiche, presentazioni) con link attivi [per la lettura].

IN in rari casi craniotomia e lobectomia sono state eseguite in pazienti con edema cerebrale o ictus ischemico. Gli ematomi extraassiali venivano solitamente rimossi. Lobare non dominante ematomi intracerebrali sono stati cancellati. Sono stati eseguiti tutti gli interventi chirurgici postoperatori. Sono stati trattati quarantanove pazienti chirurgicamente, i restanti 50 hanno ricevuto un trattamento conservativo.

Questo studio non ha interferito con la gestione del paziente secondo le linee guida standard generalmente accettate. Le fonti di informazione includevano sondaggi sui pazienti ambulatoriali o interviste telefoniche standardizzate con i pazienti o i loro caregiver.

Coma - condizione patologica, in cui il paziente è privo di sensi e sembra addormentato (greco koma - sogno profondo). Non reagisce a nulla e non è consapevole né degli stimoli esterni né dei bisogni interni. Un paziente in coma non è in grado di comunicare con gli altri. Il coma si verifica sia con una disfunzione bilaterale degli emisferi cerebrali, sia con un danno al sistema di attivazione reticolare (RAS) [maggiori informazioni sulle basi strutturali - neuro-anatomiche - del coma -].

Per l'analisi statistica sono stati utilizzati il test del χ2 e il test di “studente” a due code, in cui p era significativo. A causa di diversi pazienti con buona guarigione l’analisi statistica non è applicabile a tutti gli aspetti di questo studio. Risultato complessivo in questo studio è stato il seguente: 74 pazienti sono deceduti, cinque erano in stato vegetativo, 10 erano gravemente disabili, otto erano indipendenti e due pazienti si erano completamente ripresi 24 mesi dopo l'evento iniziale.

I punteggi della Glasgow Coma Scale nel sito di emergenza erano disponibili per 34 pazienti con un punteggio medio di 5. Il ritardo può essere determinato per 30 pazienti traumatizzati. Di questi, 16 pazienti hanno ricevuto il trattamento con ritardi inferiori a 100 minuti e 14 hanno avuto ritardi più lunghi. Nei pazienti con ritardi più lunghi, ciò era dovuto principalmente a ragioni non cliniche e a ritardi nel ricovero nel reparto di neurochirurgia.

Disfunzione dell'emisfero o ASD tronco encefalico può essere il risultato di lesioni organiche o metaboliche. Lesioni organiche del tronco cerebrale RAS sono solitamente accompagnate da sintomi neurologici focali, poiché i nuclei di molti nervi cranici, iniziano i tratti ascendenti e discendenti. Per quanto riguarda gli emisferi cerebrali, il loro danno organico deve essere esteso per provocare il coma. In assenza di sintomi neurologici focali, il coma è solitamente il risultato di un'intossicazione generale o di una soppressione metabolica degli emisferi cerebrali e/o del RAS.

Un risultato favorevole è stato riscontrato rispettivamente in due pazienti e in un paziente. La tabella riassume la patologia e il risultato corrispondente. Con l'eccezione di un esito sorprendentemente buono in un uomo di 75 anni con un ematoma subdurale acuto, i pazienti con un buon esito avevano ematomi extradurali ed erano più giovani rispetto al gruppo con esito sfavorevole con un'età media di 6 anni. L'età media di tutti i sopravvissuti era di 0 anni e di 3 anni per i pazienti che non sono sopravvissuti.

Diagnosi e risultati dopo 2 anni. Il risultato nel 2o anno è accompagnato da un intervento chirurgico o trattamento conservativo in tre sottogruppi: trauma, ictus, chirurgia intracranica post-elettiva. I punteggi della Glasgow Coma Scale erano disponibili per 20 pazienti con un punteggio medio di 5. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti era profondamente sedata al momento del ricovero. Tre di questi 14 pazienti sono sopravvissuti dopo l'evacuazione dell'ematoma.

Di più informazioni dettagliate Potete leggere ogni punto del piano nel libro “Neurologia” di Marco Mumenthaler, Heinrich Mattle; sentiero con il tedesco; sotto generale ed. O.S. Levin; 2a ed., 2009 (o 3a ed., 2011) - M.: MEDpress-inform [leggi: p.1 - p.2 - p.3 - p.4 - p.5]

NOTA :

Movimenti oculari in un paziente in coma. Nello stato comatoso, la fissazione dello sguardo è assente, quindi sono assenti qualsiasi movimento di tracciamento e, nella maggior parte dei casi, anche le saccadi e il nistagmo. La deviazione laterale dei bulbi oculari indica un focus patologico nell'emisfero omolaterale o nelle parti controlaterali del ponte. Solo durante le crisi epilettiche si può osservare un nistagmo transitorio e una rotazione tonica degli occhi nella direzione opposta al fuoco.

I movimenti lenti e fluttuanti degli occhi durante il coma superficiale indicano la conservazione delle funzioni del tronco encefalico. Altro movimenti spontanei gli occhi, come dondolare o ping-pong, sono sempre un segno di danno cerebrale.

Il bobbing oculare (dall'inglese bobbing - colpo o squat) è un rapido rapimento dei bulbi oculari verso il basso, accompagnato da un ritorno più lungo alla posizione di partenza. Movimenti riflessi gli occhi in tale stato non sono causati. Il movimento oscillante di solito indica un grave danno al ponte. Il bobbing inverso (o ocular dipping - dall'inglese dipping - immersione) è un movimento illogico nella direzione opposta.

Ping-pong (deviazione periodica alternata dello sguardo sul piano orizzontale) - bulbi oculari cambiare direzione del movimento ogni pochi secondi, indicando un danno bilaterale diffuso alla corteccia.

Studio del movimento oculare. L'unico modo per valutare le funzioni oculomotorie in un paziente in coma è studiare i riflessi vestibolo-oculari e oculocefalici (oculocefalici). Sulla base dello studio di questi due riflessi, possiamo trarre una conclusione sullo stato del mesencefalo, del ponte e del midollo allungato. [ !!! ] Prima di esaminare il riflesso oculocefalico è necessario assicurarsi che non vi siano traumi con frattura o sublussazione delle vertebre cervicali (in questo messaggio il riflesso oculovestibolare non verrà preso in considerazione, poiché in Pronto Soccorso [e questo messaggio è rivolto soprattutto ai neurologi che operano in Pronto Soccorso] non è così “conveniente” nei tempi ristretti a disposizione per la visita del paziente).

Riflesso oculocefalico(OCR). La testa di un paziente in coma, disteso sulla schiena, viene coperta con entrambe le mani e ruotata lateralmente (sul piano orizzontale), mentre si sollevano le palpebre con i pollici per osservare i movimenti oculari. Reazione normaleè che i bulbi oculari prima ruotano leggermente passivamente insieme alla testa, ma poi si muovono nella direzione opposta (ORP positivo = fenomeno dell'occhio di bambola). La reazione patologica è la perdita del riflesso oculocefalico: i bulbi oculari rimangono immobili rispetto all'orbita e seguono passivamente il giro della testa (OCR negativo). Quindi la testa del paziente viene inclinata in avanti e riportata nella posizione originale (muovendosi sul piano sagittale). Quando la funzione del tronco encefalico è preservata, in questo caso i bulbi oculari si muovono anche nella direzione opposta alla direzione del movimento della testa (il fenomeno degli occhi di bambola). Quando il mesencefalo è danneggiato, lo studio OCR provoca normali movimenti oculari sul piano orizzontale, mentre non possono essere provocati sul piano verticale, a volte sono possibili solo movimenti oculari verso il basso; Quando è interessato il ponte, l'ORC risulta negativo o patologico in entrambi i piani. La violazione della concordanza dei movimenti oculari durante l'OCR indica oftalmoplegia internucleare o danno alle strutture subnucleari, ad esempio il nervo abducente.