La lesione cerebrale traumatica chiusa provoca in alcuni casi un'emorragia significativa nella sostanza del cervello o delle sue membrane. A seconda della localizzazione dell'emorragia, ci sono emorragie nella sostanza del cervello, emorragie subaracnoidee, subdurali ed epidurali. L'emorragia può verificarsi immediatamente al momento della lesione o dopo qualche tempo dopo sotto forma di emorragia post-traumatica tardiva.

Emorragie più o meno significative nella sostanza del cervello si verificano con qualsiasi lesione ad esso, e le emorragie puntuali sono un evento frequente anche con commozioni cerebrali. Le emorragie massicce, che danno luogo a una diagnosi di emorragia cerebrale traumatica, sono rare. Molti autori ritengono che le emorragie cerebrali si sviluppino con lesioni chiuse solo nelle persone che soffrono di aterosclerosi o di altre malattie che modificano la parete vascolare. Nei giovani che non hanno avuto la sifilide, l'apoplessia traumatica è rara.

L'emorragia post-traumatica tardiva nel cervello è il risultato di una rottura a due stadi del vaso. Durante una lesione, le membrane interne e medie vengono strappate, ma la nave continua a funzionare. Successivamente, quando il paziente inizia a passare alle normali condizioni di vita, casuali stress fisico o qualche altro momento che provoca un aumento della pressione sanguigna può portare a una completa rottura della nave. L'emorragia post-traumatica tardiva può verificarsi molti giorni e persino settimane dopo l'infortunio. Ne consegue che se un soggetto che ha subito un trauma cranico sviluppa dopo qualche tempo una condizione simil-ictus, si deve sospettare un'emorragia post-traumatica tardiva.

Emorragia traumatica nel cervello dal centro arteria cerebrale provoca una compressione acuta del cervello - compressione cerebri. L'emorragia nella maggior parte dei casi ha il carattere di un tipico ematoma epidurale. La sua localizzazione potrebbe essere diversa. In accordo con ciò, si distinguono ematomi epidurali frontotemporali, parietali-occipitali e temporo-parietali. L'ultima localizzazione dell'ematoma associata alla lesione del tronco a. Meningeae mediae, si verifica nella maggior parte dei casi (circa il 75%).

Sintomi

L'emorragia traumatica nella sostanza del cervello dà quadro clinico simile alla contusio cerebri: i fenomeni cerebrali sono associati a sintomi focali che variano a seconda della sede dell'emorragia. In alcuni casi, c'è un complesso di sintomi di emiplegia capsulare, in altri - la sindrome della corona radiante, nel terzo - parkinsonismo.

In una persona che ha subito una lesione cranica, dopo un periodo di condizioni relativamente buone della durata di diverse ore e persino giorni, si sviluppa in modo acuto o subacuto una sindrome di aumento della pressione intracranica: intenso, vomito, vertigini, arrossamento del viso, agitazione, delirio, rallentamento del polso a 40 al minuto, dischi stagnanti nervi ottici. Il complesso sintomatologico ipertensivo è combinato con l'aumento della monoplegia o dell'emiplegia, disturbi sensoriali e fenomeni di prolasso. Il liquido cerebrospinale è generalmente incolore e raramente contiene sangue. In futuro si verificano sonnolenza, perdita di coscienza, respiro di Cheyne-Stokes, convulsioni, minzione involontaria e defecazione. Se la nave ferita non viene legata in modo tempestivo e i coaguli di sangue non vengono rimossi dalla cavità cranica, è inevitabile un esito fatale.

Diagnostica

In un rapporto diagnosi differenziale emorragia traumatica con commozione cerebrale e contusione cerebrale, è particolarmente importante ricordare che in queste forme la coscienza si perde improvvisamente, subito dopo la lesione. La confusione, che si sviluppa gradualmente, più o meno un tempo considerevole dopo la lesione, o la ripetuta perdita di coscienza dopo un leggero intervallo, indicano la compressione del cervello, il più delle volte da un ematoma epidurale. La diagnosi differenziale dell'ematoma epidurale può essere estremamente difficile. In considerazione della sua eccezionale importanza, nei casi opportuni, sul cranio vengono praticati fori di taglierina di ricerca e lo spazio epidurale viene esaminato con una sonda.

Danni agli emisferi cerebrali. I lividi sulla superficie del cervello e le emorragie possono essere causati da gravi influenze meccaniche che muovono gli emisferi rispetto al cranio. L'inibizione del cervello spostato porta alle sue contusioni sulla superficie interna del cranio, localizzate sia direttamente sopra il sito dell'impatto (danno dovuto all'impatto) sia nell'area opposta del cervello (sconfitta dovuta al contrattacco). Se, a seguito di un livido, il paziente, dopo una breve permanenza nella coscienza, cade a lungo v incoscienza dovrebbe essere sospettato lesione chiusa cervello, variando da piccole petecchie corticali superficiali alla distruzione emorragica o necrotica di vaste aree dell'emisfero. Poiché, con un impatto contundente, ad esempio, sul cruscotto di un'auto, gli emisferi del cervello vengono spostati, entrano in contatto con le parti sporgenti delle ossa della base del cranio (sfenoidale e frontale), che porta a lividi delle superfici orbitali lobi frontali, divisioni anteriore e basale Lobi Temporali. Il corpo calloso anteriore può anche essere contuso dall'impatto con il midollo della falce. Se esposto a forze con direzione laterale, ad esempio quando si colpisce la portiera di un'auto, la superficie degli emisferi è soggetta a lividi.

A tomografia computerizzata le aree contuse appaiono come aree sfocate di maggiore luminosità, corrispondenti ad aree di emorragie corticali e subcorticali con concomitante edema cerebrale, che causano lo spostamento delle strutture adiacenti, in particolare i ventricoli laterali del cervello (Fig. 344-1, c). Poche ore dopo, il tessuto edematoso circostante viene visualizzato come un anello a bassa densità. Le aree confluenti di lividi che si avvicinano a una forma rotonda possono essere differenziate dalle zone di emorragie intracerebrali spontanee dalla caratteristica che le prime si estendono alla superficie della corteccia. In alcuni casi, una settimana dopo, è possibile rilevare una formazione a forma di anello intorno all'area contusa con miglioramento del contrasto, che viene scambiata per un tumore o un ascesso. Le reazioni gliali e dei macrofagi che iniziano entro 2 giorni, un anno dopo causano la formazione di depressioni cicatriziali piene di emosiderina sulla superficie del cervello (pladieg naune), che sono una delle cause dell'epilessia post-traumatica. Grandi emorragie solitarie dopo una lesione minore si verificano in pazienti con diatesi emorragica o negli anziani. A volte sono causati dall'amiloidosi dei vasi cerebrali.

Sintomi clinici la lesione dipende dalla sua posizione e dimensione; il più delle volte si tratta di emiparesi e di una rotazione dello sguardo (gas pere & hepse), che ricorda l'immagine di un ictus nel bacino dell'arteria cerebrale media sinistra. Enormi lividi bilaterali causano il coma con l'installazione dell'estensore del tronco. Se c'era un livido dei lobi frontali, il paziente è in uno stato di abulia, è taciturno, può avere un senso dell'umorismo inadeguato. Le contusioni del lobo temporale causano la sindrome da comportamento belligerante descritta di seguito. Con lividi significativi, l'effetto secondario dell'edema cerebrale progressivo è il più minaccioso. Nel caso del suo aumento, si verifica un coma con sintomi di compressione secondaria del tronco encefalico (pupille dilatate). Nel periodo immediatamente successivo al livido, così come in generale per diverse settimane dopo la maggior parte lesioni acute testa, le crisi epilettiche sono rare.

Emorragie profonde nella sostanza bianca centrale possono essere il risultato della confluenza di lividi nella profondità del solco. Nel frattempo, emorragia nei nodi sottocorticali

e il diencefalo e altri ematomi profondi dovuti agli effetti delle forze rotazionali e di dissezione sul cervello si verificano spesso indipendentemente dalla lesione superficiale. Nel tessuto cerebrale che circonda l'ematoma si può formare edema, che porta ad un aumento del volume dell'area interessata e ad un aumento crescente della Pressione intracranica.

Un altro tipo di infortunio materia bianca- "dissezione" - patoanatomicamente caratterizzata da diffuse rotture acute degli assoni. La proliferazione gliale si verifica in aree di lesioni della sostanza bianca entro pochi mesi. Caratterizzato da piccole aree di rotture tissutali nel corpo calloso e nelle parti dorsolaterali del ponte. La molteplicità delle rotture degli assoni nella sostanza bianca profonda di entrambi gli emisferi può spiegare la persistenza del coma o stato vegetativo, ma spesso sono anche causati da emorragie nel mesencefalo e nel diencefalo. Le lesioni di tipo dissezione non sono solitamente visualizzate sulla tomografia computerizzata (TC), ma in casi gravi si determinano piccole emorragie nel corpo calloso e nel centro semiovale.

A volte una lesione cerebrale traumatica provoca un gonfiore diffuso del cervello entro poche ore dalla lesione. La maggior parte di questi casi è dovuta a contusioni estese, sebbene la TC non riesca a rilevare lesioni focali ed emorragie significative; il rigonfiamento porta ad un effetto massa con conseguenze disastrose. Questo problema si verifica nei bambini e nei giovani adulti nei quali l'edema cerebrale generalizzato può svilupparsi immediatamente, apparentemente a causa di rotture microvascolari, ipertensione e notevole aumento del flusso sanguigno cerebrale.

Emorragie intracerebrali profonde possono verificarsi diversi giorni dopo una grave lesione. Con un improvviso aumento dei sintomi neurologici, spesso in pazienti già in coma, o un persistente aumento inspiegabile della pressione intracranica, la TC è necessaria per rilevare un'emorragia ritardata.

Emorragia nel tronco cerebrale. Piccole emorragie nel "mezencefalo superiore causano una sindrome caratterizzata da coma, pupille dilatate (sebbene le pupille possano essere di dimensioni moderate) con la scomparsa della loro reazione alla luce e disturbi oculocefalici compromessi o assenti movimenti riflessi occhio. Queste emorragie, spesso di forma lineare o ovale, sono chiaramente visibili alla TC, sebbene la loro comparsa possa essere in qualche modo ritardata. Con l'irritazione si verifica spesso una postura estensore, in sua assenza gli arti rimangono flaccidi. Se durante l'esame il paziente osserva tutto quanto sopra Segni clinici l'emorragia deve essere sospettata, indipendentemente dal fatto che possa essere rilevata alla TC. A volte emorragia dentro mesencefalo può essere il risultato di una lesione primaria derivante dall'impatto delle forze di rotazione su sezione superiore mesencefalo; può apparire come risultato di una pressione secondaria del tronco cerebrale da ematomi sopratentoriali e spostamenti dei tessuti laterali o pressione dai lobi temporali vicini. Nel materiale patoanatomico con lesioni gravi, acute, mortali, si trovano piccole emorragie lineari e ovali nel talamico inferiore e regioni subtalamiche e dappertutto linea mediana tronco encefalico.

I sintomi residui delle emorragie staminali primarie e secondarie o dei focolai ischemici includono tremore, pupille dilatate, movimento alterato bulbi oculari o la sindrome del coma vigile (vedi capitolo 21). Le emorragie nel mesencefalo e nel diencefalo sono le uniche lesioni staminali ben consolidate responsabili dello sviluppo del coma. La maggior parte degli altri casi di coma senza immobilità pupillare che non possono essere spiegati dalle scansioni TC è probabilmente associata a lesioni diffuse da rottura assonale negli emisferi cerebrali.