Se una diagnosi eziologica precoce della polmonite è impossibile (nella metà dei casi, utilizzando le tecniche più complesse non è possibile identificare l'agente patogeno causale), allora Terapia empirica per la polmonite. Viene prescritto un antibiotico vasta gamma(preferibilmente macrolidi), agendo su agenti patogeni sia extracellulari che intracellulari. La dose giornaliera di antibiotico dipende dal grado di intossicazione.

Sulla base dell'anamnesi, del quadro clinico (tenendo conto dei fattori di rischio per lo sviluppo di complicanze) e della radiografia del torace, l'emissione di necessità di ricovero ospedaliero e condurre un trattamento empirico. Ai pazienti ambulatoriali vengono solitamente prescritti antibiotici beta-lattamici, poiché la polmonite è spesso causata da pneumococco. Se la polmonite non è grave e ha un decorso atipico (agente patogeno intracellulare), ai pazienti giovani e ai pazienti precedentemente sani vengono somministrati macrolidi.

A seconda della gravità della polmonite il trattamento viene effettuato in modo differenziato e graduale. Quindi, nei casi lievi, l'antibiotico viene prescritto per via orale (o intramuscolare), per la polmonite moderata - per via parenterale. IN casi gravi il trattamento viene effettuato in 2 fasi: prima vengono somministrati antibiotici battericidi per via endovenosa (ad esempio cefalosporine), quindi nella fase di follow-up vengono prescritti antibiotici batteriostatici (tetracicline, eritromicina). Viene inoltre utilizzata la seguente monoterapia graduale con antibiotici: una transizione graduale (3 giorni dopo l'ottenimento dell'effetto) dalle iniezioni alla somministrazione orale dell'antibiotico. Secondo questo regime possono essere prescritti amoxiclav, clindamicina, ciprofloxacina ed eritromicina.

Se il paziente non tollera gli antibiotici e i sulfamidici, l'accento è posto sul trattamento trattamento fisioterapico e FANS. Se ci sono fattori di rischio nei pazienti con polmonite ambulatoriale, è preferibile che vengano loro prescritti farmaci combinati (con un inibitore della lattamasi) - amoxiclav, unasin o cefalosporina di 2a generazione.

Dosi insufficienti di antibiotici, il mancato rispetto degli intervalli tra la loro somministrazione contribuisce alla comparsa di ceppi resistenti dell'agente patogeno e all'allergia del paziente. L’uso di piccole dosi subterapeutiche di antibiotici (soprattutto quelli costosi, importati allo scopo di un “risparmio” erroneamente inteso) o il mancato rispetto degli intervalli tra la somministrazione degli antibiotici in ambito ambulatoriale porta a un trattamento inefficace, all’allergia del paziente e alla selezione forme resistenti microbi

Nel trattamento di pazienti con polmonite Si utilizzano farmaci etiotropi (antibiotici e, se intolleranti, sulfamidici), farmaci patogenetici e sintomatici (FANS, mucolitici ed espettoranti, trattamento fisioterapico) e, se necessario, si effettua terapia infusionale e disintossicante.

Trattamento della polmonite con antibiotici non sempre efficace, poiché spesso viene effettuata in modo non etiotropico, “alla cieca”, utilizzando dosi subterapeutiche o eccessivamente elevate. Il trattamento fisioterapico e i FANS non vengono prescritti in modo tempestivo. Se il recupero viene ritardato, ciò potrebbe essere dovuto a per vari motivi(Tabella 9).

Se le condizioni del paziente sono migliorate durante il trattamento (la temperatura corporea si è normalizzata, l'intossicazione e la leucocitosi sono diminuite, la tosse e il dolore toracico sono scomparsi), ma permane un moderato aumento della VES e una lieve infiltrazione nelle radiografie, allora l'antibiotico deve essere sospeso e il trattamento fisioterapico dovrebbe essere continuato, così come non è più malato, ma sentirsi sano convalescente. Tutto questo evoluzione comune della polmonite e la conservazione dell'infiltrazione debole non è la base per giudicare positivamente l'inefficacia dell'antibiotico risultati clinici. Qualsiasi antibiotico, come già notato, agisce solo sull'agente patogeno, ma non influenza direttamente la morfologia dell'infiammazione (risoluzione dell'infiltrazione nel polmone) e gli indicatori non specifici dell'infiammazione - aumento della VES, rilevamento della proteina C-reattiva.

In generale, terapia antibiotica per la polmonite non è difficile se l'agente patogeno viene identificato(vedi tabella 10). In questo caso viene prescritto un antibiotico appropriato al quale il microbo è sensibile in vitro. Ma il trattamento è complicato se non esiste un'analisi batteriologica o non può essere eseguita, o se l'analisi dell'espettorato non consente l'identificazione dell'agente eziologico della polmonite. Pertanto, nella metà dei casi, la polmonite viene trattata empiricamente.

Generalmente rivalutazione dell’efficacia dell’antibiotico utilizzato inizialmente può essere effettuato solo previa analisi (dopo 2-3 giorni) della sua efficacia clinica. Quindi, se all’inizio del trattamento della polmonite (mentre il suo agente causale è sconosciuto) viene spesso utilizzata una combinazione di antibiotici (per espandere il loro spettro d’azione), allora lo spettro d’azione degli antibiotici dovrebbe essere ristretto, soprattutto se sono tossici. Se si verificano complicanze della polmonite (ad esempio empiema), gli antibiotici vengono somministrati con un regime più aggressivo. Se si ottiene una risposta adeguata al trattamento con antibiotici a spettro ristretto (benzilpenicillina), il trattamento non deve essere modificato.

La terapia empirica viene eseguita fino all'ottenimento dei risultati ricerca microbiologica da fuoco purulento e svolge un ruolo importante nella terapia complessa per i pazienti con lesioni purulento-necrotiche dei piedi nel diabete mellito.

Una terapia empirica adeguata si basa sui seguenti principi:

Lo spettro antimicrobico del farmaco dovrebbe coprire tutti i potenziali patogeni di questa patologia;

Il regime di terapia antibatterica tiene conto tendenze moderne resistenza agli antibiotici e probabilità della presenza di agenti patogeni multiresistenti;

Il regime terapeutico antibatterico non dovrebbe contribuire alla selezione di ceppi resistenti di agenti patogeni.

Come farmaci di scelta, è consigliabile utilizzare fluorochinoloni delle generazioni III-IV (levofloxacina, moxifloxacina), cefalosporine delle generazioni III-IV (cefotaxime, ceftazidime, cefoperazone, cefetim), glicopeptidi (vancomicina), penicilline protette dagli inibitori (coamoxylav) . In combinazione con il metronidazolo vengono prescritti numerosi farmaci terapeutici empirici che non hanno uno spettro d'azione sulla microflora anaerobica. In casi particolarmente gravi (in condizioni settiche), si ritiene giustificato prescrivere un gruppo di carbapenemi (imipenem, meropenem) come terapia empirica. I farmaci di questi gruppi sono caratterizzati da bassa tossicità, buona tolleranza da parte dei pazienti, ritenzione a lungo termine di alte concentrazioni nel sangue e nei tessuti del fuoco purulento, che aiuta a prevenire lo sviluppo di resistenza dei microrganismi a loro. Vengono utilizzate principalmente combinazioni di farmaci antibatterici: levofloxacina + metronidazolo; levofloxacina + lincomicina (clindamicina); Cefalosporine di III-IV generazione (cefotaxime, ceftazidime, cefepime) + amikacina (gentamicina) + metronidazolo. Lo schema per la scelta dei farmaci antibatterici è presentato in Fig. 1.

Dopo aver ricevuto i risultati dello studio batteriologico, viene effettuato un aggiustamento della terapia antibatterica tenendo conto dei microrganismi isolati e della loro sensibilità ai farmaci antimicrobici. Pertanto, l’avvio tempestivo e un’adeguata terapia antibatterica empirica consentono di arrestare la progressione del processo purulento-necrotico sul piede interessato, dando il tempo, soprattutto nella forma neuroischemica del danno del piede, di ripristinare la macro e microemodinamica compromessa sul piede interessato. . arto inferiore ed eseguire in modo adeguato chirurgia focolaio purulento e, nel caso di una forma neuropatica della lesione, dopo la sanificazione chirurgica precoce del focolaio purulento, prevenire la diffusione dell'infezione e quindi evitare ripetute interventi chirurgici e preservare la funzione di sostegno del piede.

Le basi teoriche della scuola terapeutica sono ben note agli psicologi russi grazie alle teorie di A. Maslow, K. Rogers e V. Frankl. In Russia, queste teorie sono solitamente combinate nome comune"psicologia esistenziale-umanistica". È più popolare nel campo dell'istruzione universitaria. La straordinaria popolarità della psicologia esistenziale-umanistica è ovviamente associata allo spirito dei tempi e ai processi sociali nella Russia della perestrojka, quando il concetto di “personalità” divenne più significativo del concetto di “comunità”. Nelle fonti in lingua inglese la scuola era chiamata “empirica” dal significato originale della parola greca empiria - esperienza. Il concetto fondamentale della teoria è il concetto esperienza individuale direttamente attuale di una persona(esperienza in “qui e ombra” 1). Poiché il nome "empirico" si basa direttamente sul concetto chiave della teoria di questa direzione - "esperienza", lo useremo per chiamare questa scuola di terapia familiare "psicologia familiare empirica".

A differenza di altre scuole, la terapia esperienziale non è rappresentata da una scuola nel senso proprio del termine - una comunità unita di persone che la pensano allo stesso modo, ma è una comunità frammentata i cui membri hanno un alto grado di individualità. I due rappresentanti più importanti della scuola, Karl Whitaker e Virginia Satir, sono noti agli specialisti russi grazie ai loro libri.

Karl Whitaker, psichiatra e preside della Facoltà di Psichiatria, è stato in grado di unire attorno a sé un gruppo di dipendenti e creare una comunità creativa di specialisti che hanno agito come distruttori degli stereotipi professionali abituali. La più provocatoria è stata l'idea di Whitaker secondo cui la teoria in terapia è un modo per nascondersi dall'esperienza disturbante del coinvolgimento diretto e aperto del terapeuta nella vita della famiglia. Credeva che l'ansia del terapeuta fosse alleviata non dalla teoria, ma dal lavoro con un co-terapeuta e dalla supervisione. Whitaker ritiene che la terapia familiare lo sia tipo speciale un'esperienza simbolica in cui il terapeuta interpreta temporaneamente il ruolo di un genitore acquisito che prima spinge il cliente alla regressione e poi lo costringe ad assumersi la responsabilità e a separarsi dal genitore acquisito: il terapeuta. L'esperienza simbolica è necessaria per distruggere i rigidi stereotipi delle relazioni che si sono sviluppate tra i membri della famiglia.

Essendo una figura brillante e scioccante, Whitaker non poteva lasciarsi alle spalle una scuola forte, poiché la sua abilità era spontanea e l'idea stessa di "imballare il cervello" contraddiceva la sua visione del mondo. Prendiamo come esempio la visione del matrimonio di Whitaker: “Non esiste il matrimonio, ma solo due capri espiatori rilasciati dalle famiglie per perpetuarsi. Ognuno è programmato per replicare la propria famiglia d'origine; insieme devono risolvere il conflitto inerente a questa situazione. Sentendosi impotenti e frustrati, si aggrappano ancora di più a ciò che è familiare, esacerbando i loro problemi anziché risolverli”. Whitaker ha lavorato non solo con casi clinici familiari, ma anche con famiglie convenzionalmente normali, la cui patologia può essere considerata normale nella cultura popolare degli obesi e dei maniaci del lavoro che bevono moderatamente.

Una visione simile della “quieta follia” è stata espressa da Virginia Satir, la seconda figura più importante nella terapia familiare empirica. Satir ha ricevuto educazione e formazione pedagogica assistente sociale. È stata membro della prima Gregory Bates School of Family Therapy e la prima ideatrice di un programma di formazione per terapisti familiari a Palo Alto. Punti di vista e idee di Satiro sulla struttura familiare, caratteristiche funzionali e gli obiettivi del processo terapeutico sono descritti nel testo del capitolo 1.

Il principale postulato teorico della terapia: la capacità di una persona di immergersi in un'esperienza emotiva attuale e sperimentarla pienamente, senza residui, è un'esperienza di guarigione, poiché consente di liberarsi dagli strati delle richieste sociali, raggiungere l'autenticità (verità) della propria esistenza, connettersi con le proprie energie creative e autorealizzazione. La dissociazione delle esperienze dall'esperienza attuale di una persona è percepita come il principale risultato natologante del processo di socializzazione umana nella moderna cultura occidentale. Forza vitale terapista e incontro esistenziale le famiglie con nuove esperienze sono parametri critici di una terapia efficace.

In alcuni casi, già durante la microscopia del campione da analizzare (entro 1-2 ore dal prelievo del materiale), il medico di laboratorio è in grado di formulare un'ipotesi sull'identificazione dell'agente patogeno. Questi dati forniscono un aiuto significativo nella scelta dell'agente antimicrobico ottimale, poiché condurre uno studio batteriologico che consenta l'isolamento di un agente patogeno da uno specifico substrato biologico richiede molto più tempo (da 2 giorni o più); Inoltre, è necessario un certo periodo di tempo per determinare la sensibilità del microbo isolato agli agenti antibatterici. Tuttavia, la prescrizione di farmaci antibatterici è spesso urgente, quindi scegli agente antibatterico il medico di solito deve farlo senza attendere i risultati di un esame batteriologico. In questo caso, il medico, al momento della scelta farmaco antimicrobicoè necessario concentrarsi sull'eziologia più probabile della malattia sospettata. COSÌ, polmonite acquisita in comunità più spesso causata da pneumococco.

Pertanto, i farmaci efficaci contro lo Streptococcus pneumoniae - penicilline, macrolidi, ecc. - possono essere utilizzati come terapia antibatterica empirica. infezione da meningococco il farmaco d'elezione è la penicillina; A infezioni acute reni e tratto urinarioÈ consigliabile scegliere le cefalosporine della generazione P-III, le penicilline protette dagli inibitori o i fluorochinoloni, poiché l'agente patogeno più spesso isolato in questa patologia è l'E. coli (l'ampicillina utilizzata in precedenza ha perso la sua efficacia a causa della comparsa elevato numero Ceppi di E coli resistenti all’ampicillina).

Nei casi gravi della malattia, se la sua eziologia non è chiara e può essere causata da vari agenti patogeni (polmonite, sepsi, ecc.), è necessario prescrivere una terapia antibiotica di emergenza utilizzando diversi agenti antimicrobici. In futuro, dopo aver isolato l'agente patogeno, puoi passare alla mono terapia etiotropica. La terapia etiotropica combinata viene utilizzata anche nei casi di associazione di due o più agenti patogeni, in presenza di ceppi di microrganismi debolmente sensibili, quando gli antibiotici vengono combinati in previsione di un effetto sinergico e di un maggiore effetto battericida. La sostituzione del farmaco antibatterico a causa della sua inefficacia è possibile non prima di 2-3 giorni interi di trattamento, poiché prima di questo periodo non è possibile valutare l'efficacia della terapia antimicrobica.

Quando si sceglie un agente antimicrobico, è necessario tener conto della localizzazione processo patologico. Nel caso in cui il focolaio infiammatorio sia localizzato dietro una barriera biologica (BEE, barriera emato-oftalmica, ecc.), è necessario che il farmaco penetri bene attraverso barriera biologica, creando la concentrazione necessaria nella zona interessata. Ad esempio, l'uso di cloramfenicolo o cotrimossazolo, anche nella consueta dose giornaliera, consente di creare una concentrazione terapeutica dell'agente antimicrobico nel liquido cerebrospinale. Per raggiungere la concentrazione richiesta di penicilline, fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione o meropenem, è necessario utilizzare i dosaggi massimi di questi farmaci; macrolidi, amioglicosidi, cefalosporine di prima generazione e lincosamidi penetrano scarsamente nella BBB anche in presenza di infiammazione delle meningi.

Pertanto, nonostante la sensibilità di alcuni agenti patogeni della meningite purulenta a questi antibiotici, il loro utilizzo per il trattamento della meningite purulenta è inappropriato. Per la bronchite, è meglio prescrivere farmaci che penetrano bene nell'espettorato (ad esempio, l'amoxicillina crea concentrazioni nell'espettorato molto più elevate e più stabili rispetto all'ampicillina e gli amioglicosidi non penetrano abbastanza bene nell'espettorato).

In dermatovenereologia, sindromi simili per localizzazione e manifestazioni cliniche spesso causano difficoltà nella diagnosi differenziale. L'oggetto di questo studio è un complesso di sintomi di danno a grandi pieghe della pelle, che comprende: prurito di varia intensità, iperemia, infiltrazione, gonfiore, desquamazione, crepe, erosione e alcune altre manifestazioni, la cui specificità consentirà a uno specialista esperto identificarli come una malattia specifica. Nonostante la disponibilità di ricerche sull'eziologia di tali lesioni, il quadro clinico delle lesioni presenta sintomi simili in varie malattie, il che rende possibili errori diagnostici, anche a causa dell'ambiguità nel determinare la natura primaria o secondaria dei cambiamenti rilevati. L'articolo discute gli aspetti dell'uso dell'approccio sindromico e della terapia empirica per un gruppo di malattie che coinvolgono la pelle con grandi pieghe, il cui quadro clinico crea difficoltà per la diagnosi differenziale visiva. Sono state valutate le possibilità di utilizzare combinazioni topiche fisse di glucocorticosteroidi, antibiotici e antimicotici per questo approccio terapeutico. Vengono presentati i dati dello studio e vengono tratte conclusioni sulla possibilità di utilizzare Triderm per il trattamento empirico della sindrome delle grandi pieghe cutanee.

Parole chiave: terapia empirica, approccio sindromico, grandi pieghe cutanee, malattie delle pieghe cutanee, Triderm.

Per preventivo: Ustinov M.V. Terapia empirica delle lesioni cutanee infiammatorie di grandi pieghe // RMJ. 2016. N. 14. pagine 945–948.

Per preventivo: Ustinov M.V.M.V.. Terapia empirica delle lesioni cutanee infiammatorie di grandi pieghe // Cancro al seno. 2016. N. 14. pp. 945-948

Terapia empirica della lesione infiammatoria delle grandi pieghe cutanee
Ustinov M.V.

Ospedale clinico militare centrale intitolato a P.V. Mandryka, Mosca

Le sindromi dermatologiche con localizzazione e manifestazioni cliniche simili spesso causano difficoltà nella diagnosi differenziale. Il presente Lo studio affronta il problema della lesione delle grandi pieghe cutanee, che comprende: prurito di varia intensità, iperemia, infiltrazione, edema, desquamazione, screpolature, erosione e altri sintomi. Il medico con una buona esperienza può stabilire la diagnosi sulla base della sua specificità. Il quadro clinico delle lesioni è abbastanza simile in varie malattie, il che porta ad errori diagnostici. La natura primaria o secondaria dei cambiamenti rilevabili non è sempre evidente. L'articolo discute gli aspetti dell'applicazione dell'approccio sindromico e del trattamento empirico delle malattie con danni alle grandi pieghe cutanee, creando difficoltà per la diagnosi differenziale visiva. Vengono riviste le combinazioni fisse di glucocorticosteroidi topici, antibiotici e antimicotici. Vengono presentati i risultati dello studio e le conclusioni sulla possibilità dell'applicazione di Triderm per la terapia empirica della sindrome con lesioni delle ampie pieghe cutanee.

Parole chiave: terapia empirica, approccio sindromico, grandi pliche cutanee, malattie delle pliche cutanee, Triderm.

Per citazione: Ustinov M.V. Terapia empirica della lesione infiammatoria delle grandi pieghe cutanee // RMJ. 2016. N. 14. P. 945–948.

L'articolo è dedicato al trattamento empirico delle lesioni cutanee infiammatorie delle grandi pieghe

La terapia empirica è il metodo più spesso utilizzato per le lesioni batteriche quando l'agente eziologico è sconosciuto, l'identificazione della specie è difficile o lunga e l'inizio del trattamento non può essere ritardato, spesso per motivi di salute. Tuttavia, in senso lato, la terapia empirica potrebbe non essere solo antibatterica. Nelle varie branche della medicina esistono malattie estremamente simili non solo nei sintomi, ma anche negli approcci terapeutici, pur essendo separate unità nosologiche. La terapia empirica di solito precede la terapia etiotropica (se possibile), consiste di agenti eziologici con uno spettro d'azione sovrapposto e spesso contiene componenti patogenetiche e/o sintomatiche. Spesso la terapia, iniziata in modo empirico, porta alla guarigione e rende difficile anche la diagnosi definitiva.
L'attenzione su determinati complessi di sintomi - le sindromi - ha portato all'emergere del cosiddetto approccio sindromico alla terapia, che è essenzialmente un tipo di terapia empirica. La sindrome è un gruppo di sintomi soggettivi e oggettivi, cioè reclami e sintomi del paziente osservati dal medico durante l'esame del paziente. L'approccio sindromico prevede il trattamento di un complesso di sintomi varie malattie un farmaco con la massima ampiezza terapeutica per questo gruppo di malattie. Di solito l'approccio sindromico non viene utilizzato e talvolta è inaccettabile se esiste un metodo strumentale di laboratorio o altro metodo rapido per effettuare una diagnosi eziologica. Ma anche gli esperti dell'OMS, nei casi in cui la diagnosi eziologica è impossibile in un determinato momento, consentono l'uso di un approccio sindromico al trattamento, in particolare l'approccio sindromico nel trattamento delle infezioni a trasmissione sessuale utilizzando i diagrammi di flusso è ampiamente noto. Inoltre, ci sono ulteriori argomenti a favore di questo approccio:
urgenza del trattamento, poiché l'assistenza medica può essere fornita istituzioni mediche livello primario; pertanto, i pazienti possono iniziare il trattamento alla prima visita istituzione medica;
più ampia disponibilità di cure grazie alla possibilità di fornirle in più istituti.
Ci sono situazioni in cui l'approccio sindromico è particolarmente richiesto, ad esempio: quando l'assistenza medica specializzata non è disponibile, durante le vacanze, in condizioni situazioni di emergenza o situazione militare, ecc.
In dermatovenereologia, sindromi simili per localizzazione e manifestazioni cliniche spesso causano difficoltà nella diagnosi differenziale. L'oggetto di questo studio è un complesso di sintomi di danno alle grandi pieghe della pelle, che comprende: prurito di varia intensità, iperemia, infiltrazione, gonfiore, desquamazione, crepe, erosione e alcuni altri disturbi, la cui specificità consentirà a uno specialista esperto identificarli come una malattia specifica. Le lesioni delle grandi pieghe cutanee non sono rare e mostrano una certa stagionalità, manifestandosi più spesso nella stagione calda. Nonostante la disponibilità di ricerche sull'eziologia di tali lesioni, il quadro clinico delle lesioni presenta sintomi simili varie malattie, il che rende possibili errori diagnostici, anche dovuti all'ambiguità nel determinare la natura primaria o secondaria dei cambiamenti rilevati.
Le grandi pieghe della pelle tradizionalmente includono: ascelle, curve del gomito, aree inguinali (inguino-femorale, inguino-scrotale negli uomini), intergluteali, femoro-scrotali negli uomini, femoro-glutei, perineo stesso, popliteo e pieghe sotto le ghiandole mammarie nelle donne. Inoltre, le persone obese hanno grandi pieghe cutanee formate da pieghe del tessuto adiposo sottocutaneo al di fuori delle zone anatomiche specificate, mentre l'eccesso di peso corporeo stesso funge anche da fattore di rischio per malattie della pelle nelle grandi pieghe.
La sindrome può avere un'eziologia infiammatoria, fungina o batterica, oppure essere una conseguenza di dermatosi cronica, frizione o irritazione. Le lesioni più comuni (classificazione secondo ICD-10):
1) infezioni della pelle e del tessuto sottocutaneo: eritrasma, intertrigine batterica;
2) altre malattie batteriche: actinomicosi, nocardiosi;
3) micosi: dermatofitosi delle grandi pieghe, candidosi delle grandi pieghe, malassezia;
4) dermatiti ed eczemi: dermatiti eritematose da pannolino, dermatiti irritanti, dermatiti infettive, dermatite atopica, meno spesso - dermatite seborroica (nelle pieghe della pelle dietro le orecchie);
5) patologie papulosquamose: psoriasi inversa;
6) patologie bollose: pemfigo cronico benigno familiare (malattia di Hailey-Hailey);
7) malattie degli annessi cutanei: acne inversa, idrosadenite.
Altre malattie possono essere diagnosticate nelle pieghe della pelle: vitiligine, tumori della pelle, emoblastosi cutanea, ecc. Ma loro, così come le malattie batteriche elencate e le malattie delle appendici cutanee, non soddisfano il criterio di identificazione basato sulla somiglianza dei sintomi clinici e ad essi non può essere applicato un approccio sindromico, proposto di seguito.
Le caratteristiche anatomiche e fisiologiche della pelle delle grandi pieghe la rendono più sensibile influenze esterne, e creano anche le condizioni per la formazione di una speciale microbiocenosi sulla superficie. Come si può vedere sulla mappa della microflora della pelle umana (Fig. 1), la flora delle grandi pieghe è normalmente più diversificata rispetto alla pelle liscia e spesso include ceppi opportunistici di batteri e funghi sotto forma di portatori. Alle specie residenti predominanti di batteri e funghi (Fig. 2) si aggiungono spesso temporaneamente ceppi patogeni di microrganismi.

Di conseguenza, in pratica vediamo spesso che le dermatosi infiammatorie non infettive in grandi pieghe sono suscettibili all'infezione secondaria e le dermatosi con eziologia infettiva spesso portano a una pronunciata reazione infiammatoria focale. Inoltre, infiammatorio e processi infettivi nelle pieghe della pelle interagiscono dinamicamente, sostenendosi a vicenda e formando un circolo vizioso nella patogenesi delle malattie.
Vengono considerati gli scenari principali e aggiuntivi in ​​base ai quali si verifica principalmente questa interazione, vale a dire:
a) scenari principali:
l'infezione secondaria complica il decorso della dermatosi primaria non infettiva esistente,
un'infezione cutanea prevalentemente indolente provoca una risposta immunitaria inadeguata e incompleta, che si manifesta con sensibilizzazione e clinicamente con eczematizzazione;
b) scenari aggiuntivi:
l’infezione può essere un fattore scatenante per la dermatosi immunitaria cronica,
un'infezione cutanea prevalentemente lenta e di lunga durata con una risposta infiammatoria lenta si sovrappone a un'infezione più aggressiva, provocando una reazione infiammatoria pronunciata ed eczematizzazione.
Gli scenari descritti sono una rappresentazione classica del gruppo delle dermatosi ad eziologia combinata, che ci consente di classificare la maggior parte delle malattie con la sindrome delle grandi pieghe come appartenenti ad esso. Come è noto, per le dermatosi ad eziologia combinata, la massima ampiezza terapeutica avrà un complesso di farmaci o un complesso medicinale, mirato simultaneamente ai principali meccanismi eziopatogenetici generali. Evitare interazioni farmacologiche E effetti collaterali Quando si trattano empiricamente le lesioni cutanee, dovrebbe essere prescritto solo il trattamento locale. Dato lo spettro possibili malattie nelle grandi pieghe della pelle, nell'approccio sindromico alla terapia empirica, viene data preferenza a combinazioni di farmaci con i seguenti effetti:
antinfiammatorio;
anti allergico;
antipruriginoso;
antiproliferativo;
decongestionante;
stabilizzante della membrana;
antibatterico;
antifungino.
Questi effetti si ottengono solo utilizzando glucocorticosteroidi topici in combinazione con forme locali di antibiotici e antimicotici. Il significato applicato dell'approccio sindromico alla terapia empirica sta nel fatto che i meccanismi delle malattie vengono identificati (nel nostro caso, con un'unica localizzazione) e il farmaco viene prescritto tenendo conto della gamma di possibili diagnosi finali. La preferenza dovrebbe essere data alle combinazioni fisse ufficiali topiche di tre componenti, ciascuna delle quali il paziente dovrebbe ricevere sotto forma di un unico pacchetto: ciò aumenta significativamente la compliance e, di conseguenza, l'efficacia finale della terapia.
Per aumentare l’aderenza al trattamento prescritto, un farmaco topico deve soddisfare i seguenti criteri:
effetto terapeutico potente, abbastanza rapido;
azione prolungata (frequenza di applicazione - non più di 2 volte al giorno);
buona tolleranza cosmetica;
rischio minimo di reazioni avverse sistemiche.
Soddisfacente a tutto quanto sopra e, di conseguenza, la più apprezzata sin dalla sua comparsa sul mercato, e quindi la più studiata, rimane l'associazione topica originale, comprendente: il glucocorticosteroide betametasone dipropionato, l'antibiotico gentamicina e l'antimicotico clotrimazolo (Triderm® ,Bayer). La popolarità di questo rimedio topico è così grande che il suo nome è diventato un nome familiare per una vasta gamma di prodotti combinati esterni contenenti un corticosteroide e componenti antimicrobici. Il farmaco è diventato uno standard nella valutazione di altri farmaci a tre componenti. Se segui rigorosamente le istruzioni per l'uso, il farmaco non è solo molto efficace, ma anche sicuro. I dermatologi spesso utilizzano questa combinazione per prove o trattamenti iniziali quando sorgono difficoltà nella diagnosi differenziale delle dermatosi infiammatorie e infette, indipendentemente dalla sede, che, in sostanza, è una terapia empirica. Ma sono proprio le lesioni delle grandi pieghe cutanee, a nostro avviso, una di quelle localizzazioni in cui questa tattica può davvero essere giustificata.
Per dimostrare la possibilità di una terapia empirica per un breve periodo di tempo in sede ambulatoriale, sono stati selezionati in fila 20 pazienti con lesioni di grandi pieghe cutanee, che soddisfacevano i seguenti criteri:
insorgenza acuta della malattia o esacerbazione della malattia sullo sfondo di una remissione completa;
Disponibilità sindromi soggettive: prurito locale, dolore, bruciore, disagio, che influiscono sulla qualità della vita dei pazienti;
manifestazioni cliniche sotto forma di: iperemia, infiltrazioni, gonfiori, desquamazioni, screpolature, erosioni;
età superiore a 2 anni;
assenza di terapia precedente dal momento dell’inizio Malattia acuta e almeno 1 mese. con esacerbazione della cronica;
rigorosa attuazione degli incarichi.
Questo campione non può essere definito raffinato; nel processo di reclutamento di pazienti con lesioni delle pieghe, 2 pazienti identificati durante il periodo di studio non soddisfacevano i suoi criteri. L’età del campione variava dai 18 ai 64 anni. La distribuzione dei pazienti per sesso e localizzazione preferita delle lesioni è presentata nella Tabella 1.

Nonostante diagnosi anamnestiche e clinicamente evidenti in alcuni pazienti, a nessuno di loro sono stati somministrati farmaci aggiuntivi e la terapia sistemica è stata completamente esclusa. Ai pazienti è stato raccomandato un regime igienico razionale e la cura della pelle delle aree interessate, la monoterapia con una delle forme del farmaco (crema o unguento, a seconda dei sintomi prevalenti) della combinazione fissa originale di betametasone dipropionato, gentamicina e clotrimazolo, applicata 2 volte al giorno fino alla completa risoluzione del quadro clinico più 1 –3 giorni, ma non più di 14 giorni.
Non tenendo conto delle diagnosi preliminari ricevute, a seguito del trattamento, 18 pazienti su 20 hanno ottenuto la remissione entro il periodo di tempo specificato e 2 hanno avuto un miglioramento significativo. Il tempo medio per ottenere la remissione è di 8-10 giorni, il sollievo dei sintomi soggettivi è di 1-3 giorni dall’inizio del trattamento. È stata riscontrata un'elevata aderenza dei pazienti alla terapia, il che si spiega con l'effetto pronunciato già all'inizio. La tollerabilità della combinazione fissa originale di betametasone dipropionato, gentamicina e clotrimazolo, sia sotto forma di unguento che di crema, non ha causato commenti nei pazienti e non sono stati rilevati effetti indesiderati.
I risultati ottenuti consentono di concludere che nel trattamento delle dermatosi ad eziologia combinata, localizzate in ampie pieghe della pelle, la crema/unguento Triderm è farmaco efficace per la terapia empirica. L'esperienza d'uso positiva a lungo termine, l'elevato grado di sicurezza, le buone proprietà cosmetiche e organolettiche e la fiducia nel produttore aumentano la compliance, necessaria per ottenere un effetto stabile e ottenere una remissione sostenibile in malattie con diversi meccanismi eziopatogenetici, ma cliniche simili. sintomi e localizzazione. Con questa dimostrazione non chiediamo l'introduzione diffusa nella pratica dei dermatovenerologi dell'approccio sindromico e della terapia empirica con farmaci topici a tre componenti, ma allo stesso tempo ogni specialista dovrebbe essere consapevole dell'esistenza di tale possibilità quando sono interessate le grandi pieghe della pelle (e non solo).

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