Il rilassamento del diaframma è una posizione elevata e unilaterale persistente del diaframma con il suo normale attaccamento all'apertura inferiore del torace, accompagnata dal movimento degli organi cavità addominale.

Eziologia

La causa di questa malattia è l'inferiorità degli elementi muscolari del diaframma. L'inferiorità può essere come congenito(aplasia d'organo, lesione intrauterina del nervo frenico, malformazione - assenza di tessuto muscolare e tendineo nella cupola del diaframma) e acquisita(alterazioni atrofiche e distrofiche dei muscoli, transizione di fenomeni infiammatori dalle coperture sierose degli organi addominali, infiammazioni, lesioni o neoplasie del diaframma). Le ragioni del rilassamento limitato delle aree della cupola del diaframma sono l'echinococcosi del fegato e della milza, l'ascesso subfrenico, la pleurite incistata sopradiaframmatica, le cisti pericardiche, le aderenze diaframmatico-mediastiniche.

Classificazione:

· pieno;

· parziale.

Secondo il decorso clinico:

· asintomatico;

· con manifestazioni cliniche cancellate;

· con manifestazioni cliniche pronunciate;

· complicato (volvolo gastrico, ulcera gastrica, sanguinamento, ecc.).

Clinica

Le manifestazioni cliniche dipendono dalla sede e dalla gravità del rilassamento. Il rilassamento del lato sinistro si verifica con disturbi più pronunciati dovuti alla sindrome cardiorespiratoria. Nel quadro clinico si possono distinguere i sintomi patologici di tipo digestivo, respiratorio, del sistema cardiovascolare, sintomi generali. I disturbi sono causati dallo spostamento e dalla rotazione del mediastino, nonché dalla disfunzione del diaframma.

I pazienti lamentano una sensazione di pesantezza dopo aver mangiato, eruttazione frequente, singhiozzo, bruciore di stomaco, brontolio nell'addome, nausea, vomito, flatulenza e stitichezza, disfagia, ricorrenti sanguinamento gastrointestinale. Le cause di questi disturbi sono una violazione della funzione statica (di supporto) del diaframma, attorcigliamento dell'esofago addominale, volvolo dello stomaco con conseguente distensione e interruzione dell'afflusso di sangue fino alla cancrena, presenza di ulcere ed erosioni.

Nei pazienti con rilassamento del diaframma si notano mancanza di respiro, tachipnea e tosse. Si verificano tachicardia, disturbi del ritmo e dolore nella zona del cuore. Questa sintomatologia è associata allo spostamento e alla rotazione del mediastino, escludendo parte del diaframma dalla respirazione. Inoltre, i pazienti notano perdita di peso e debolezza.

Diagnostica

Sindromi e sintomi del rilassamento del diaframma:

1. Sintomo di Hoover: una più forte deviazione dell'arco costale sinistro verso l'alto e verso l'esterno durante l'inspirazione.

2. Sintomo di Alshevsky-Winbeck - movimento paradossale del diaframma (che si alza durante l'inspirazione profonda e si abbassa durante l'espirazione).

3. Il sintomo di Funstein - agente di contrasto si diffonde nello stomaco, seguendo i contorni della cupola del diaframma.

4. Fenomeno di Dillon: le radiografie rivelano uno spostamento accelerato verso l'alto della cupola rilassata del diaframma nella fase di massima espirazione.

5. La sindrome di Cofferat è una paralisi unilaterale congenita o traumatica (alla nascita) del diaframma, che è spesso accompagnata da sintomi di perdita della funzione del plesso cervicale (mancanza di respiro, respiro accelerato al torace, cianosi, addome infossato, disfunzione intestinale).

6. Sindrome di Grzan - paresi unilaterale o paralisi del diaframma causata da osteocondrosi cervicale e si manifesta con il rilassamento del diaframma.

7. Sindrome del nervo frenico - paresi o paralisi del diaframma, manifestata dall'indebolimento dell'impulso della tosse e dall'elevazione, nonché dall'immobilità della cupola del diaframma.

Il diaframma è una sottile placca muscolo-tendinea che separa la cavità toracica da quella addominale. Poiché nella cavità addominale la pressione è maggiore che nel torace, la cupola del diaframma è rivolta verso l'alto (quindi, con difetti del diaframma, gli organi addominali sono solitamente spostati in Petto, e non viceversa).

Il diaframma ha un centro tendineo e parte muscolare attorno ai bordi. Nella parte muscolare si distinguono le sezioni adiacenti allo sterno, alle costole e ai muscoli lombari. Il diaframma ha aperture naturali per l'esofago, l'aorta e la vena cava inferiore. Tra le sezioni della parte muscolare del diaframma ci sono "punti deboli": il triangolo lombocostale (Bochdalek) e il triangolo costosternale (fessura di Larrey). Le ernie, che io chiamo ernie diaframmatiche, possono emergere attraverso aperture naturali e punti deboli del diaframma.

Il diaframma è ricoperto superiormente dalla fascia intratoracica, pleura, e nella parte centrale dal pericardio, inferiormente dalla fascia intraddominale e dal peritoneo. Adiacente alla parte retroperitoneale del diaframma si trova il pancreas, duodeno, circondato da una capsula grassa dei reni e delle ghiandole surrenali. Il fegato è adiacente alla cupola destra del diaframma, la milza, il fondo dello stomaco e il lobo sinistro del fegato sono adiacenti a quella sinistra. Ci sono legamenti corrispondenti tra questi organi e il diaframma. La cupola destra del diaframma si trova più in alto (quarto spazio intercostale) rispetto a sinistra (quinto spazio intercostale). L'altezza del diaframma dipende dalla costituzione, dall'età e dalla presenza di processi patologici nel torace e nelle cavità addominali.

Il diaframma è il principale muscolo inspiratorio; nell'embriogenesi si sviluppa dal setto trasverso e dalle membrane pleuroperitoneali. L'innervazione motoria del diaframma è effettuata dal nervo frenico (C3-C5), mentre l'innervazione afferente è effettuata dai nervi frenico e intercostale inferiore. Quando il diaframma si contrae, la pressione intratoracica diminuisce e quella intra-addominale aumenta. In questo caso, il diaframma esercita una sorta di effetto di aspirazione sui polmoni (la pressione intratoracica diminuisce) e raddrizza il torace (la pressione intra-addominale aumenta), il che porta ad un aumento del volume polmonare.

Esistono funzioni statiche e dinamiche del diaframma. La statica consiste nel mantenere la differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali e le normali relazioni tra i loro organi. La dinamica si manifesta con l'effetto del movimento del diaframma durante la respirazione sui polmoni, sul cuore e sugli organi addominali. I movimenti del diaframma favoriscono l'espansione dei polmoni durante l'inspirazione, facilitando il flusso del sangue venoso nell' atrio destro, favoriscono il deflusso del sangue venoso dal fegato, dalla milza e dagli organi addominali, il movimento dei gas nel tratto digestivo, l'atto della defecazione e la circolazione linfatica.

Consideriamo i principali processi patologici che si verificano direttamente nel diaframma e i processi patologici associati alla sua partecipazione.

DIAFRAMMATITE ACUTA PRIMARIA

Diaframmatite primaria acuta o la sindrome di Hedblom (sindrome di Joannides-Hedblom) è estremamente rara ed è caratterizzata dalla formazione di infiltrati nel diaframma. L’eziologia della diaframmatite non è chiara. Con questa malattia, concomitante polmonite, pleurite diaframmatica. Si ritiene che l'infiammazione degli organi adiacenti sia un processo secondario.

Miosite primaria del diaframmaè un'altra forma di diaframmatite che può verificarsi con l'infezione causata dal virus Coxsackie. tale diaframmatite è descritta con nomi diversi: malattia di Bornholm, pleurodenia, mialgia epidemica.

Il quadro clinico di entrambe le forme di diaframma è lo stesso. C'è dolore nella regione sottoscapolare e nella spalla. Il dolore è particolarmente pronunciato lungo l'arco costale. Che diventa insopportabile durante la tosse, gli sbadigli e la respirazione profonda, anche dolorosa parte in alto addome, si può sentire il suono della pleura spinosa. Si nota la posizione alta del diaframma e l'immobilità della sua cupola. Non è presente versamento pleurico. Nei casi di natura virale della diaframmatite, i muscoli scheletrici sono coinvolti nel processo patologico.

La diaframmamatite si differenzia dalla pleurite diaframmatica secca, dall'ulcera gastrica, dalla pancreatite. Gli errori diagnostici si verificano frequentemente con la pleurite secca.

Non meno rari della diaframmatite primaria acuta sono i granulomi tubercolari, sifilitici, eosinofili e fungini, che causano la deformazione locale del diaframma, il suo ispessimento in quest'area e i contorni sfocati. Una casistica è lo sviluppo di pneumocele del diaframma quando viene applicato un pneumoperitoneo artificiale. Nell'area della sporgenza del gas negli elementi fibromuscolari del diaframma appare una radura sotto forma di bolla.

TUMORI DEL DIAFRAMMA

Tumori benigni apertura provengono da muscoli, fibre, grassi o tessuto nervoso. Sono stati descritti anche adenomi del tessuto ectopico embrionale del fegato e della ghiandola surrenale. È spesso asintomatico e con l'esame radiologico deve essere distinto dai tumori con localizzazione sopra e sottodiaframmatica. il riconoscimento delle cisti dermoidi o di altra natura (post-traumatiche, mesoteliali) si basa sui dati dell'ecografia o della tomografia computerizzata.

Tumori maligni primitivi, di regola, lo sono varie opzioni sarcoma La loro crescita è accompagnata da dolore dovuto al danno alla pleura e al peritoneo. Il tumore viene rilevato mediante esame radioattivo, ma deve essere distinto da una neoplasia che cresce nel diaframma da un organo vicino. Quando appare un versamento nella cavità pleurica, può essere difficile distinguerlo cancro ai polmoni o mesotelioma pleurico.

Per quanto riguarda le metastasi tumore maligno nel diaframma formano placche o formazioni emisferiche difficilmente distinguibili dalle metastasi alla pleura o al peritoneo adiacenti.

ERNIA DIAFRAMMATICA

Le ernie diaframmatiche possono essere congenite o acquisite. A causa di difetti congeniti o traumatici del diaframma, il peritoneo con l'omento, o meno spesso con un'ansa intestinale, può sporgere nella cavità pleurica. Nelle ernie traumatiche, gli organi della parete addominale prolassano senza il peritoneo (falsa ernia). Molto raramente, un polmone sporge nella cavità addominale. Ciò si verifica quando gli organi addominali si fondono con il polmone e poi lo tirano attraverso l'apertura erniaria. Molto spesso, le ernie si formano nell'apertura esofagea del diaframma. Secondo Evans, l'ernia diaframmatica si verifica nel 3,4% delle persone sottoposte ad esame radiografico.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) ha osservato il paziente K., 36 anni, ricoverato in clinica con una diagnosi di cisti polmonare, scoperta durante un esame di routine. Non ho presentato lamentele. Gli esami del sangue sono normali. Un esame radiografico ha rivelato che la cisti era localizzata nel seno pleurodiaframmatico anteromediale. Diagnosi preliminare: cisti o tumore polmonare. Al paziente è stato offerto un intervento chirurgico, al quale ha accettato. Dopo la toracotomia e la separazione del lobo inferiore dal diaframma, è stata scoperta un'ernia diaframmatica. Il sacco erniario viene isolato e aperto. Dentro c'era un paraolio. È stato ridotto e sull'orifizio erniario è stata posizionata una sutura di seta a forma di borsa. Dopo l'operazione stato generale Il paziente era soddisfacente e si è verificata la guarigione.

Le grandi ernie possono essere accompagnate da sintomi di problemi respiratori e cardiaci. La disfunzione dello stomaco e dell'intestino si verifica più spesso con l'ernia del lato sinistro. Un dolore sordo appare nella regione epigastrica, intensificandosi successivamente attività fisica. Il dolore può irradiarsi alla regione sottoscapolare. Inoltre, quando lo stomaco è piegato, l'appetito può essere interrotto, possono comparire nausea, disfagia o eruttazione con singhiozzo. Se l'intestino crasso entra nel sacco erniario, ciò porta a stitichezza, mancanza di respiro e palpitazioni.

Maggior parte complicazione pericolosa ernie diaframmatiche – il loro strangolamento. Si sviluppa un quadro clinico di addome acuto, che dipende dall'organo strangolato. Quando lo stomaco o l'intestino vengono pizzicati, si verifica un'ostruzione. La diagnosi radiografica è decisiva.

L'ernia diaframmatica dovrebbe essere distinta dal rilassamento del diaframma. Un'ernia è caratterizzata da una sporgenza sopra la cupola del diaframma. Il contorno dell'ernia può cambiare con i cambiamenti nella posizione del corpo.

RILASSAMENTO DEL DIAFRAMMA

Rilassamento del diaframma - il termine è stato proposto da Wieting; Attualmente, la maggior parte degli autori accetta di designare una posizione elevata persistente unilaterale di un diaframma estremamente diluito, ma che preserva la continuità del diaframma in presenza dei suoi attacchi nella sua posizione abituale.

Il rilassamento del diaframma è meno comune dell'ernia diaframmatica. Di norma, si osserva il rilassamento della cupola sinistra del diaframma e, estremamente raramente, quella destra. A differenza dell'ernia, durante il rilassamento l'intera cupola del diaframma sporge. Gli elementi muscolari del diaframma sono preservati, ma sono fortemente atrofizzati. Il rilassamento può essere congenito o acquisito (in caso di danno ai nervi frenico e simpatico).

La cupola del diaframma si solleva e talvolta raggiunge il livello della terza costola anteriore, comprime il polmone e può spostare il cuore. Compaiono mancanza di respiro, palpitazioni, aritmia, angina pectoris, disfagia, dolore nella regione epigastrica, sanguinamento dello stomaco. Oltre ai dati fisici, esame radiografico e TAC. Quando il diaframma si rilassa, la cupola del diaframma è arrotondata e, nel pneumoperitoneo, l'aria viene distribuita uniformemente tra il diaframma e lo stomaco o il fegato. La diagnosi viene fatta anche sulla presenza di sintomi di movimento degli organi addominali nella metà corrispondente del torace, compressione del polmone e spostamento degli organi mediastinici. A causa dell'assenza di un orifizio erniario, lo strangolamento è impossibile. Gli errori nella diagnosi differenziale di queste due condizioni sono molto rari e indicano la disattenzione del medico. Il rilassamento limitato del lato destro si differenzia dai tumori e dalle cisti del polmone, del pericardio e del fegato.

Trattamento. In presenza di sintomi clinici gravi è indicato chirurgia. L'intervento consiste nel ridurre gli organi addominali spostati in una posizione normale e formare un duplicato del diaframma assottigliato o rinforzarlo plasticamente con una rete di materiali sintetici non assorbibili.

DISTOPIA, DICSCINESIA E DISTONIA DEL DIAFRAMMA

Distopia del diaframma espresso nella posizione alta o bassa dell'intero diaframma, di metà del diaframma o di qualsiasi parte di esso. La posizione alta bilaterale congenita del diaframma è estremamente rara. In condizioni fisiologiche, durante la gravidanza si sviluppa l'innalzamento del diaframma; in molti casi si verifica una posizione alta del diaframma. condizioni patologiche– ascite, grave flatulenza, ostruzione intestinale, peritonite diffusa, epatosplenomegalia. Radiologicamente si nota un aumento dell'area adiacente al diaframma del cuore e un acuirsi degli angoli costofrenici.

Ci sono altrettante ragioni per la posizione alta di una delle metà del diaframma. Può essere causata da una diminuzione del volume polmonare dello stesso lato a causa di atelettasia, collasso, cirrosi, tromboembolia, ipoplasia. Può essere causata da diaframmatite, ascesso sottodiaframmatico, una grande cisti o tumore nella regione subfrenica, uno stomaco gravemente disteso e una curvatura splenica distesa. E, naturalmente, l'innalzamento di metà del diaframma è chiaramente pronunciato quando il nervo frenico è danneggiato. Alcune delle condizioni elencate devono essere considerate in modo più dettagliato.

La peritonite limitata nella cavità addominale superiore è accompagnata dallo sviluppo della diaframmatite acuta secondaria. I suoi segni: deformazione e posizione alta della metà corrispondente del diaframma, limitazione della sua mobilità, contorni irregolari e sfocati, ispessimento e offuscamento dei contorni della gamba intermedia del diaframma, accumulo di liquido nel seno costofrenico, focolai di atelettasia e infiltrazione alla base del polmone. Questi sintomi indicano la possibile formazione di ascessi nello spazio subfrenico e nella parte superiore del fegato. La formazione di un ascesso viene riconosciuta utilizzando l'ecografia, la TC o la risonanza magnetica e, se contiene gas, le radiografie.

Danni al nervo frenico, indipendentemente dalla sua natura ( lesione alla nascita, lesioni, poliomielite, intossicazione, compressione di un aneurisma, invasione tumorale, intervento chirurgico) porta alla perdita movimenti attivi la metà corrispondente del diaframma e il suo rialzo. Inizialmente si osserva un indebolimento dei movimenti respiratori, poi si aggiunge la loro natura paradossale, che viene rivelata in modo dimostrativo durante il test di Hitzenberger o Müller. Durante l'inspirazione si registra un innalzamento della parte interessata della cupola e uno spostamento del mediastino verso il lato sano. Sottolineiamolo persone sane piccoli movimenti paradossali si riscontrano molto raramente e solo nelle parti anteriori del diaframma.

Alle discinesie e distonie del diaframma includere vari disturbi il suo tono e i movimenti respiratori. La maggior parte di essi sono associati a malattie neuromuscolari, lesioni infiammatorie e traumatiche acute della pleura, del peritoneo, della colonna vertebrale e delle costole e intossicazioni. Un effetto psicogeno, ad esempio un'improvvisa sensazione di paura, può causare uno spasmo a breve termine del diaframma. Con isteria, asma bronchiale, avvelenamento da tetania e stricnina, si osservano convulsioni toniche del diaframma: quest'ultimo si trova basso, appiattito e immobile durante la respirazione.

La fluoroscopia rivela chiaramente uno spasmo clonico del diaframma (singhiozzo, singhiozzo), che si verifica in una serie di condizioni patologiche (disturbi mentali, conseguenze di encefalite e ictus, uremia, intossicazione da alcol, ecc.). Sul rubinetto, al momento del singhiozzo, si osserva un rapido abbassamento del diaframma al momento dell'espirazione con il suo ulteriore ritorno alla posizione originale.

Molti autori hanno descritto manifestazioni di tic (corea del diaframma) e battito del diaframma. I tic sono brevi contrazioni cloniche di frequenza variabile, mentre i flutter sono parossismi di contrazioni estremamente frequenti (fino a 200-300 al minuto), osservati nella psicopatia e nell'encefalite. Tra i disturbi peculiari c'è l'atetosi: piccole contrazioni irregolari dei fasci muscolari del diaframma, sia durante l'inspirazione che l'espirazione, osservate con enfisema, malattia mentale ed encefalite.

Una posizione bassa del diaframma e la limitazione della sua mobilità sono caratteristiche delle lesioni polmonari ostruttive gravi enfisema diffuso. Una leggera diminuzione del livello del diaframma si osserva nel pneumotorace bilaterale. Pneumotorace unilaterale (soprattutto valvolare) e versamento pleurico(prima della formazione delle aderenze) provocano una diminuzione della cupola sul lato.

SINDROME DI CHILAIDITÀ

La sindrome di Khilaiditi è caratterizzata dallo spostamento di parte del colon nella pleura. Questa condizione è osservata più spesso negli uomini che nelle donne, e solo in in rari casi nei bambini.

N.S. Pilipčuk, G.A. Podlesnykh, V.N. Pilipchuk (1993) osservò questa sindrome in un bambino. Il cuore era spostato a sinistra e c'era una storia di bronchite frequente. Considerando la febbre lieve, la perdita di appetito, il deperimento, la debolezza, la sudorazione, è stata fatta una diagnosi di tubercolosi polmonare disseminata e il paziente è stato trattato con terapia antitubercolare per un mese. Sulla radiografia in polmone destro– ombre e cavità focali, diminuzione della trasparenza del polmone a sinistra. Nessuna dinamica positiva è stata raggiunta come risultato del trattamento. Considerando la sindrome dispeptica è stato effettuato uno studio con contrasto dello stomaco e del colon. Sono state trovate anse del colon nell'emitorace destro. Sulla base dei risultati ottenuti è stata stabilita la diagnosi corretta.

Il decorso della sindrome di Khilaiditi può essere senza manifestazioni cliniche e di solito viene scoperto incidentalmente durante l'esame radiografico tratto digerente. Ma più spesso c'è stitichezza, dolore nell'ipocondrio destro, che si irradia alla spalla e sotto la scapola. A volte ci sono disturbi frequenza cardiaca e mancanza di respiro. Anche il dolore può somigliare colica epatica. Il dolore localizzato nell'ipocondrio destro viene talvolta erroneamente considerato una malattia della colecisti. Il sospetto che si tratti della sindrome di Khilaiditi sorge quando viene rilevato un suono di percussione timpanica nelle aree di ottusità da percussione del fegato. Inoltre, è possibile lo spostamento e l'espansione dello stomaco.

La diagnosi della malattia si basa sui dati esame radiografico Stomaco e intestino: determinante è l'interposizione radiologicamente determinata dell'intestino tra il fegato e la cupola destra del diaframma.

DANNI ALLA MEMBRANA

La violazione dell'integrità del diaframma si verifica a seguito di lesioni provocate da un'arma da fuoco o da arma da taglio, dalla fine di una costola rotta o da una lesione al torace o da un improvviso e brusco aumento della pressione intra-addominale. La possibilità di danno al diaframma è indicata dalla posizione della ferita (apertura della ferita) sotto il livello della sesta costola. Danno chiuso osservato durante traumi da trasporto, cadute dall'alto e in alcuni casi durante il sollevamento di oggetti pesanti, durante il parto, con vomito e tosse gravi (le cosiddette rotture spontanee).

Indipendentemente dall'origine, le rotture diaframmatiche possono essere semplici o complicate. Questi ultimi includono lesioni con prolasso transdiaframmatico (prolasso) degli organi addominali nella cavità toracica. Molti autori chiamano il prolasso una “falsa ernia diaframmatica” in contrasto con le vere ernie diaframmatiche, in cui gli organi prolassati sono circondati da una membrana erniaria, compreso il peritoneo e la pleura.

A seconda della posizione e delle dimensioni della rottura, della presenza o dell'assenza di pneumotorace, emotorace, danno polmonare e lo scheletro del torace, il quadro clinico è multiforme: dallo shock con dispnea e collasso circolatorio a disturbi respiratori relativamente modesti, leggero dolore, sensazione di pesantezza nella regione epigastrica.

Con piccole rotture, i sintomi delle radiazioni non sono ricchi. Utilizzando l'ecografia, vengono rilevati l'emorragia nella cavità pleurica e l'indebolimento dei movimenti del diaframma. Le radiografie indicano una posizione elevata della parte interessata del diaframma e una limitazione della sua mobilità; si possono rilevare emotorace (in alcuni casi arricciato), emopneumotorace, emorragia polmonare. In rari casi, il gas penetra nella cavità addominale in piccole quantità. In futuro potrebbero formarsi corde pleuriche e aderenze, rendendo difficile il riconoscimento del prolasso. Il rilevamento su tomografie computerizzate di danni alla parte superiore del fegato e allo stesso tempo emotorace indica anche una rottura del diaframma.

L'immagine della radiazione cambia radicalmente con il prolasso degli organi addominali nella cavità toracica, cioè con la formazione ernia diaframmatica origine traumatica.

Radiodiagnostica delle lesioni del diaframma

(saggio breve).

Il diaframma è una formazione muscolo-tendinea che separa gli organi della cavità toracica e addominale. Non è un caso che nelle vecchie pubblicazioni anatomiche e radiologiche veniva spesso chiamata ostruzione toraco-addominale. Allo stesso tempo, per la sua posizione, struttura e funzione, svolge il ruolo di anello di collegamento tra queste cavità e da questo punto di vista può essere considerato una connessione toraco-addominale. Ad oggi, la letteratura su embriologia, anatomia, fisiologia, clinica e diagnostica radiologica malattie del diaframma è quasi infinito e in un breve saggio dobbiamo abbandonare i riferimenti pertinenti. Ricordiamo solo che la prima monografia seria sulla diagnosi radiografica delle lesioni del diaframma fu pubblicata dal radiologo austriaco K. Hitzenberger (“Das Zwerchfell im gesunden und kranken

Zustand”, 1927), e la ricerca interna più dettagliata fu condotta da V.I. Sobolev e presentato nella sua tesi di dottorato “Aperture in X-ray imaging” (1951).

Il diaframma è costituito da una sottile parte tendinea centrale (centrum tendineum) e da una parte muscolare marginale. A sua volta, il muscolo diaframma (m. phrenicus) è diviso in tre parti: sternale, costale e lombare, costituite da tre gambe (interna, intermedia ed esterna). La parte sternale si diparte dal processo xifoideo, la parte costale - dalla superficie interna delle 7-8 costole, la parte lombare - dall'arco tendineo sopra il muscolo psoas e il muscolo quadrato dei lombi e dalle parti posteriori delle costole. Lo spazio tra le parti sternale e costale del diaframma (il forame di Larrae o Morgagni) è chiamato triangolo sternocostale ed è pieno di fibre, mentre lo spazio tra le parti costale e lombare (il forame di Bochdalek) è chiamato triangolo lombocostale. ed è pieno di grasso retroperitoneale (Fig. 1).

Apertura normale nell'immagine del raggio

Durante la fluoroscopia e nelle radiografie semplici del torace, la superficie superiore del diaframma è nettamente delineata al confine con il tessuto polmonare arioso (ad eccezione dell'area in cui è adiacente al cuore (Fig. 2). il diaframma si fonde con l'ombra degli organi sottodiaframmatici, ma è chiaramente visibile se è presente gas nella cavità peritoneale (pneumoperitoneo) - Fig. 3. Lo spessore della parte tendinea è compreso tra 1 e 2 mm e le parti esterne di ciascuna metà del diaframma sono 3-5 mm.Nel 1979 abbiamo descritto una variante relativamente rara consistente nell'accumulo di tessuto adiposo tra il diaframma e la fascia intra-addominale (Fig. 4).Gli alleggerimenti dovuti al grasso possono essere facilmente distinto dall'interposizione del colon tra fegato e diaframma o milza e diaframma (per il caratteristico disegno dell'ansa intestinale) e, soprattutto, dal gas libero nella cavità addominale (per la modifica della posizione del corpo del soggetto) la parte lombare del diaframma risulta abbastanza chiaramente sul computer a raggi X e sui tomogrammi a risonanza magnetica, e si può giudicare la posizione, le dimensioni e i contorni delle sue gambe (Fig. 5). Lo spessore della gamba intermedia raggiunge i 10 mm; nelle persone anziane i suoi contorni sono leggermente ondulati. La posizione, la forma e i movimenti del diaframma sono legati all'età, al sesso, al fisico di una persona, alla sua posizione nello spazio e alle condizioni degli organi adiacenti. Su una radiografia in proiezione diretta, il bordo superiore della metà destra del diaframma si trova negli adulti a livello delle estremità anteriori delle costole 5–6 e, di conseguenza, le estremità vertebrali delle costole 10–12 (la profondità di il clivus paravertebrale è in media di 4–5 cm). La metà sinistra del diaframma è 1–1,5 cm più in basso. Nei bambini, nelle donne e nelle persone obese il diaframma è leggermente più alto, ma le differenze sono piccole. Il diaframma si trova più in alto nelle persone con un torace corto e largo. All'età di 60-90 anni, il diaframma si abbassa a causa della diminuzione del tono dei muscoli addominali e dell'enfisema correlato all'età. Passando alla posizione seduta, il diaframma si abbassa, mentre in posizione supina, al contrario, si alza (in media di 3 cm, in più a causa delle sezioni posteriori), e le sue escursioni aumentano notevolmente. Quando una persona giace su un fianco, la metà inferiore del diaframma si alza da uno e mezzo a due spazi intercostali e la metà opposta cade di 1-2 cm ed è quasi immobile durante la respirazione tranquilla. La forma di ciascuna metà del diaframma dipende dal tono e dal tipo di corpo della persona. Con una diminuzione del tono aumenta la convessità della cupola. Nelle persone con il torace stretto e lungo, la cupola è più piatta, mentre nelle persone con il torace largo e corto ha una forma emisferica regolare. In circa il 5% delle persone, l'arco singolo di una o entrambe le metà del diaframma è diviso in 2-4 archi, il che si spiega con lo sviluppo irregolare dei gruppi muscolari. Questa è la cosiddetta “piegatura” della cupola del diaframma (Fig. 6).

È meglio visibile nella fase di inspirazione profonda e, secondo l'intersezione delle arcate adiacenti, si notano solchi poco profondi sulla superficie del fegato. In alcune persone, quando si fa un respiro profondo, si osserva una seghettatura del contorno del diaframma nell'area della parte laterale delle costole del seno soprafrenico. Si forma nei punti di attacco delle fibre muscolari alle costole. Il diaframma ha tre funzioni principali: motoria (respiratoria), di sostegno (per gli organi vicini) e pressoria (azione di compressione e aspirazione ed effetto massaggiante sullo stomaco e sull'intestino). I movimenti attivi del diaframma sono causati dalla contrazione dei suoi muscoli. Vengono studiati durante la respirazione tranquilla, la respirazione profonda e utilizzando test funzionali, confrontando i movimenti di entrambe le metà del diaframma in aree simmetriche. Il test funzionale di Hitzenberger consiste in un respiro veloce, breve e profondo attraverso il naso ("test dell'annusamento"), mentre il test di Müller consiste nell'inalazione con la glottide chiusa dopo una profonda espirazione. Quando esaminato in proiezione anteriore diretta in posizione verticale, il diaframma si abbassa di 0,5–2 cm con la respirazione tranquilla e fino a 7–8 cm con la respirazione forzata. Quando ci si sposta in posizione supina, la gamma di movimenti del diaframma aumenta. I movimenti di entrambe le metà del diaframma sono generalmente simmetrici, ma ci sono piccole differenze tra loro. Allo stesso tempo, la direzione e la portata dei movimenti parti differenti le aperture non sono le stesse. Questo è spiegato forza diversa contrazioni dello sterno, costale e parti lombari diaframma, nonché l'interferenza dei tipi di respirazione costale e diaframmatica. Secondo le misurazioni di Ya.L. Schika, con respirazione tranquilla, le escursioni delle sezioni anteriori del diaframma sono in media di 0,4 cm e quelle posteriori di 1,8 cm.

Distopia, discinesia e distonia del diaframma

La distopia si esprime in una posizione alta o bassa dell'intero diaframma, di metà del diaframma o di qualsiasi parte di esso. La posizione alta bilaterale congenita del diaframma è estremamente rara. In condizioni fisiologiche, durante la gravidanza si sviluppa l'elevazione del diaframma. Posizione alta il diaframma si verifica in una serie di condizioni patologiche: ascite, grave flatulenza, ostruzione intestinale, peritonite diffusa, epatosplenomegalia. Radiologicamente si nota un aumento dell'area adiacente al diaframma del cuore e un acuirsi degli angoli costofrenici. Ci sono altrettante ragioni per la posizione alta di una delle metà del diaframma. Può essere causata da una diminuzione del volume polmonare dello stesso lato a causa di atelettasia, collasso, cirrosi, tromboembolia, ipoplasia. Può essere causata da diaframmatite, ascesso sottodiaframmatico, una grande cisti o tumore nella regione sottodiaframmatica, uno stomaco gravemente disteso o una curvatura splenica distesa. E, naturalmente, l'innalzamento di metà del diaframma è chiaramente pronunciato quando il nervo frenico è danneggiato. Alcune delle condizioni elencate devono essere considerate in modo più dettagliato. La peritonite limitata nella cavità addominale superiore è accompagnata dallo sviluppo della diaframmatite acuta secondaria. I suoi segni furono studiati in dettaglio da M.M. Vikker e V.I. Sobolev – deformazione e posizione alta della metà corrispondente del diaframma, limitazione della sua mobilità, contorni irregolari e sfocati, ispessimento e offuscamento dei contorni della gamba intermedia del diaframma, accumulo di liquido nel seno costofrenico, focolai di atelettasia e infiltrazione alla base del polmone (Fig. 7). Questi sintomi indicano la possibile formazione di ascessi nello spazio subfrenico o nella parte superiore del fegato. La formazione di un ascesso viene riconosciuta dall'ecografia, dalla TC o dalla risonanza magnetica e, se contiene gas, dalle radiografie (Fig. 8).

Il danno al nervo frenico, indipendentemente dalla sua natura (trauma alla nascita, lesioni, poliomielite, intossicazione, compressione da parte di un aneurisma, crescita del tumore, intervento chirurgico), porta alla perdita dei movimenti attivi della metà corrispondente del diaframma e alla sua elevazione. Inizialmente si osserva un indebolimento dei movimenti respiratori, poi si unisce la loro natura paradossale, che viene rivelata in modo dimostrativo durante il test di Hitzenberger o Müller. Durante l'inspirazione si registra un innalzamento della parte interessata della cupola e uno spostamento del mediastino verso il lato sano. Sottolineiamo che nelle persone sane piccoli movimenti paradossali si riscontrano molto raramente e solo nelle parti anteriori del diaframma.

Alle discinesie e alle distonie diaframma comprendono vari disturbi del tono e dei movimenti respiratori. La maggior parte di essi sono associati a malattie neuromuscolari, lesioni infiammatorie e traumatiche acute della pleura, del peritoneo, della colonna vertebrale e delle costole e intossicazioni. Un effetto psicogeno, come un'improvvisa sensazione di paura, può causare uno spasmo a breve termine del diaframma. Nell'isteria, nell'asma bronchiale, nell'avvelenamento da tetania e stricnina, si osservano convulsioni toniche del diaframma: quest'ultimo si trova basso, appiattito e immobile durante la respirazione. La fluoroscopia rivela chiaramente uno spasmo clonico del diaframma (singhiozzo, singhiozzo), che si verifica in una serie di condizioni patologiche (disturbo mentale, conseguenze di encefalite e ictus, uremia, intossicazione da alcol, ecc.). Sullo schermo, al momento del singhiozzo, si osserva un rapido abbassamento del diaframma al momento dell'espirazione con il suo ulteriore ritorno alla posizione originale. Molti autori hanno descritto manifestazioni di tic (corea del diaframma) e battito del diaframma. I tic sono brevi contrazioni cloniche di frequenza variabile e i flutter sono parossismi di contrazioni estremamente frequenti (fino a 200-300 al minuto), osservati nella psicopatia e nell'encefalite. Tra i disturbi peculiari c'è l'atetosi: piccole contrazioni irregolari dei fasci muscolari del diaframma sia durante l'inspirazione che l'espirazione, osservate nell'enfisema, nella malattia mentale e nell'encefalite. Una posizione bassa del diaframma e una mobilità limitata sono caratteristiche delle lesioni polmonari ostruttive con grave enfisema diffuso. Una leggera diminuzione del livello del diaframma si osserva nel pneumotorace bilaterale. Il pneumotorace unilaterale (soprattutto valvolare) e il versamento pleurico (prima della formazione di aderenze) provocano una diminuzione della cupola su un lato.

Rilassamento del diaframma

Rilassamento di metà diaframma è una sindrome che ne nasconde due stati diversi. La prima di queste è una rara anomalia dello sviluppo associata all'ipoplasia del muscolo diaframmatico. La posizione alta e la debolezza della metà destra o sinistra del diaframma vengono rilevate già alla nascita (probabilmente possono essere rilevate mediante ecografia e prenatale). La seconda condizione è l'atrofia del muscolo diaframmatico, che più spesso interessa la metà sinistra del diaframma. Si verifica a livello intravitale a seguito di un danno al nervo frenico, di danni infettivi o tossici alle fibre nervose. Cambiamenti distrofici si trovano contemporaneamente nei finali nervi simpatici. Sono state descritte combinazioni di rilassamento con danno al plesso brachiale.

Con il rilassamento del lato destro si verifica l'interposizione del colon tra il fegato e il diaframma. Il radiologo deve differenziare il rilassamento della metà del diaframma da una grande ernia diaframmatica: i segni di divisione saranno indicati di seguito. I rilassamenti segmentali (parziali) sono una conseguenza del sottosviluppo (ipoplasia) di singoli gruppi muscolari o acquisiti a seguito di danni al nervo frenico di varia natura. Il più delle volte si osserva il rilassamento della sezione antero-interna del diaframma, meno spesso - la sezione postero-esterna o l'intera sezione posteriore. I seguenti sintomi radiografici indicano debolezza della sezione interna anteriore (Fig. 11): 1) l'ombra della formazione corrisponde per posizione e dimensione alla parte interna anteriore del diaframma; 2) al confine della sporgenza si nota l'intersezione degli archi dei gruppi muscolari del diaframma; 3) la formazione ha forma emisferica più o meno regolare e contorni lisci e netti; 4) se si trova a destra, la sua ombra è intensa e uniforme (dovuta al tessuto epatico); se a sinistra, contiene una bolla di gas dello stomaco e talvolta un'ansa del colon; 5) tra la sporgenza e la superficie interna della parete toracica anteriore è sempre presente uno strato di tessuto polmonare; 6) l'angolo tra la sporgenza e la parte posteriore esterna del diaframma è ottuso o comunque non meno che rettilineo; 7) si riducono il tono e la contrattilità della sezione sporgente del diaframma; all'inizio e alla fine dell'ispirazione si notano i suoi movimenti paradossali. In condizioni di pneumoperitoneo (vedi Fig. 11), è visibile l'assottigliamento dell'area debole del diaframma, contenente solo scarse fibre muscolari. Un tumore nella parte inferiore del polmone, un'ernia diaframmatica, una cisti o un tumore che origina dalla parte superiore del fegato possono causare un rigonfiamento di parte del diaframma nella cavità toracica. Ma tenere conto dei segni elencati garantirà diagnosi corretta.

La debolezza della parte posterolaterale o dell'intera parte posteriore del diaframma è meno comune e prevalentemente a destra (Fig. 12, 13). Abbiamo individuato i sintomi radiografici di questo tipo di rilassamento segmentale: 1) la formazione dell'ombra nella sua posizione e dimensione corrisponde a quella posteriore o all'intero sezione posteriore diaframmi; 2) al confine della sporgenza si nota l'intersezione degli archi dei gruppi muscolari del diaframma; 3) il rigonfiamento ha forma più o meno emisferica e contorni levigati; 4) la sua ombra è intensa ed uniforme, poiché causata dal tessuto epatico (se è localizzato a sinistra, allora le anse intestinali o la milza entrano nell'incavo formato dalla parte sporgente del diaframma; 5) tra la protuberanza e il sulla superficie interna della parete toracica è presente uno strato di tessuto polmonare; 6) l'angolo tra la sporgenza e la porzione interna anteriore della cupola del diaframma è ottuso; 7) si riducono il tono e la contrattilità della sezione sporgente del diaframma; 8) con rilassamento del lato destro, il fegato è deformato, ma non ingrandito.

Il segno principale dell'ernia diaframmatica vera e falsa (prolasso transdiaframmatico), determinato da tutti i metodi di radiazione, è la comparsa di una formazione insolita nella cavità toracica, inseparabile dal diaframma. È chiaramente delimitato dal tessuto polmonare se non sono presenti strati pleurici. La struttura dell'ombra della formazione dipende dalla composizione dell'ernia. Può contenere qualsiasi organo dell'addome; con frequenza decrescente, l'ernia comprende l'intestino crasso, l'intestino tenue, lo stomaco, l'omento, la milza, il rene e il fegato. Di conseguenza, sulle radiografie e sulle tomografie computerizzate nella cavità toracica, vengono rilevati o anse intestinali contenenti gas e ombre di masse alimentari, o uno stomaco gonfio di gas (con un livello orizzontale di liquido), o un'ombra omogenea di un organo parenchimale ( Figura 15). Un altro sintomo importante di un'ernia è associato alla presenza di anse intestinali: la variabilità dell'immagine radiografica su immagini ripetute. Cambiano il numero, la posizione e la dimensione delle bolle di gas, le partizioni tra loro e la quantità di contenuto. Gli stessi cambiamenti possono essere notati quando si cambia la posizione del corpo. Lo strangolamento di una tale ernia è molto pericoloso. Il riconoscimento di questa complicazione si basa su Segni clinici ostruzione intestinale e sintomi radiografici. Nella cavità toracica vengono determinati anse intestinali gonfiate di gas con livelli di fluido orizzontali. Anche la parte adduttore dell'intestino, situata nella cavità addominale, è gonfia e la parte efferente è in uno stato collassato. In generale, un'ernia diaframmatica dovrebbe essere considerata una malattia grave, anche se è asintomatica durante il periodo dell'esame radioterapico. È necessario raccomandare al paziente (e se si tratta di un bambino, anche ai genitori) di inserire nel documento una nota con un testo semplice: "Ho un'ernia diaframmatica". In caso di ernia strozzata questo aiuterà in maniera decisiva la diagnosi e faciliterà l'intervento, mentre il confronto tra esofago e intestino fornisce informazioni preziose. Allo stesso tempo, si conferma l'esistenza di un'ernia o di un prolasso, si specifica il loro contenuto e si stabilisce la posizione e la dimensione dell'orifizio erniario, poiché si riscontrano delle depressioni sulle pareti dello stomaco o dell'intestino a livello dell'orifizio erniario. apertura (Fig. 16). Un'ernia di origine traumatica può essere localizzata in qualsiasi parte del diaframma (Fig. 17). A causa di alterazioni infiammatorie o cicatriziali, la sua mobilità respiratoria è assente o limitata; a volte si notano movimenti paradossali. Al di fuori dell'area danneggiata, la mobilità del diaframma è limitata. Una grande protrusione provoca uno spostamento del mediastino e porta all'interruzione dell'attività respiratoria e cardiaca. Le vere ernie diaframmatiche possono essere congenite o acquisite. I primi sono associati ad uno sviluppo anomalo del diaframma e costituiscono la maggior parte delle ernie nei bambini. Utilizzando l'ecografia o la risonanza magnetica possono essere rilevati anche nel periodo prenatale, con una contestuale valutazione del loro effetto sui volumi polmonari. Le ernie acquisite possono essere localizzate in qualsiasi parte del diaframma. Ma i tipi tipici di ernie includono: 1) ernia con aplasia della metà del diaframma; 2) ernia da aplasia della parte sternale del diaframma; 3) ernia nell'area del triangolo sternocostale; 4) ernia nell'area del triangolo lombocostale; 5) ernia iato apertura (non discussa in questo articolo).

La diaframmatite primaria acuta (miosite), o sindrome di Joannides-Hedblom, è estremamente rara. La sua immagine radiografica non è praticamente diversa dai segni della diaframmatite secondaria sopra descritti. Non meno rari sono i granulomi tubercolari, sifilitici, eosinofili e fungini, che causano la deformazione locale del diaframma, il suo ispessimento in quest'area e i contorni sfocati. Una casistica è lo sviluppo di pneumocele del diaframma quando viene applicato un pneumoperitoneo artificiale. Nell'area della sporgenza del gas negli elementi fibromuscolari del diaframma appare una radura sotto forma di bolla.

I tumori benigni del diaframma provengono dal tessuto muscolare, fibroso, grasso o nervoso. Sono stati descritti anche adenomi del tessuto ectopico embrionale del fegato e della ghiandola surrenale. Sono spesso asintomatici e con l'esame radiologico devono essere distinti dai tumori a localizzazione sopra e sottodiaframmatica. Il riconoscimento delle cisti dermoidi o di altra natura (post-traumatiche, mesoteliali) si basa sui dati dell'ecografia o della tomografia computerizzata.

La forma più comune di vera ernia è l'ernia parasternale. Davanti

Nella parte interna della metà destra o, meno comunemente, sinistra della cavità toracica è visibile una formazione insolita, direttamente adiacente al diaframma, al cuore e alla parete toracica anteriore (Fig. 20). È delimitato in modo abbastanza netto dal tessuto polmonare, con la respirazione tranquilla è quasi immobile e con la respirazione profonda test funzionali mostra movimenti paradossali all'inizio e alla fine dell'ispirazione. L'intestino all'interno di un'ernia si riconosce dal suo aspetto caratteristico (vedi Fig. 20). Ma se l'ernia contiene solo l'omento, allora la sua ombra è omogenea ed è necessario differenziarla da altre formazioni presenti nell'angolo cardiofrenico (Fig. 21). A differenza del rilassamento segmentale, non vi è alcuno strato di tessuto polmonare tra l’ernia e la parete toracica anteriore. Altrettanto angusto

l'ernia è adiacente al mediastino. Inoltre, non vi è alcun segno di intersezione degli archi delle sezioni anteriore-interna e posteriore-esterna del diaframma e lo spostamento respiratorio della formazione è compromesso. L'idea di una cisti celomica e di un diverticolo pericardico può essere facilmente scartata una volta confermato mediante ecografia, TC o RM che la massa è costituita prevalentemente da tessuto adiposo e non contiene liquidi. Ulteriori dati si ottengono riempiendo il colon con una massa di contrasto. Con ernia parasternale omentale, trasversale colon distalmente alla curvatura epatica viene tirato verso il diaframma (la cosiddetta falsa curvatura epatica, o deformazione a forma di lettera V invertita) - vedi Fig. 20. Con un'ernia parasternale molto piccola, la sua immagine su una proiezione diretta può essere appena visibile. Uno studio attento della radiografia laterale rivela un'ombra insolita nell'angolo cardiofrenico destro. Gonfiando il colon o introducendovi una sospensione di bario, il problema si risolve facilmente (Fig. 22). Ma va notato che a volte non è l'omento a penetrare nella cavità toracica attraverso il triangolo sternocostale, ma il grasso preperitoneale. Questa condizione è chiamata lipoma preperitoneale o addominomediastinico (Fig. 23). In questo caso, sulla radiografia nella proiezione laterale, si può vedere una leggera striscia di grasso davanti al fegato e, naturalmente, non si forma una falsa curvatura epatica. Le ernie parasternali, di regola, non vengono strangolate. Nel tempo la dimensione della protrusione erniaria o del lipoma può non cambiare o aumentare (Fig. 24). Un'ernia nella zona del triangolo lombocostale passa attraverso uno spazio pieno di tessuto retroperitoneale e può contenere grasso, reni, ghiandole surrenali, milza e persino parte del fegato. Più spesso osservato a sinistra (Fig. 25). La sua particolarità non è solo che si trova sempre in un luogo tipico - nell'area dell'angolo costovertebrale e della pendenza paravertebrale, ma anche che si sviluppa durante il periodo in cui il mesentere comune è ancora conservato e non vi è fissazione del colon al posteriore parete addominale. Ciò significa che in contrasto intestino tenueè possibile rilevare l'anomalia indicata e, in particolare, l'assenza della flexura duodenojejunalis. Una grande ernia diaframmatica deve essere differenziata dal rilassamento della metà del diaframma. Questa si effettua sulla base dei seguenti segni: 1) durante il rilassamento il contorno del diaframma può essere tracciato sotto forma di una linea arcuata regolare e ininterrotta che va dalla parete toracica anteriore a quella posteriore e dalla parete toracica laterale al mediastino, cosa che solitamente non avviene con l'ernia; 2) durante il rilassamento tutti gli organi addominali si trovano sotto il diaframma, quindi individuare il contorno di quest'ultimo al di sotto del bordo superiore della cupola serve a evidenziare un'ernia; 3) quando il paziente viene trasferito dalla posizione verticale a quella orizzontale, la forma e la continuità del contorno del diaframma durante il rilassamento vengono preservate; con un'ernia, la sporgenza spesso cambia forma, poiché organi diversi spostarsi in modo diseguale; 4) le retrazioni sulle pareti dello stomaco e dell'intestino a livello del diaframma si verificano solo con un'ernia; 5) durante l'ernia l'angolo tra la volta dello stomaco e la parete intestinale rimane aperto; durante il rilassamento è chiuso dall'alto dal contorno del diaframma; 6) il quadro radiografico di un'ernia diaframmatica contenente anse intestinali è caratterizzato da variabilità; Segni radiografici di rilassamento e, inclusa, rotazione dello stomaco attorno alla sua trasversa e assi longitudinali sono caratterizzati da coerenza.

Lesioni rare

I tumori maligni primari, di regola, sono varie varianti di sarcomi. La loro crescita è accompagnata da dolore dovuto al danno alla pleura e al peritoneo. Il tumore viene rilevato mediante esame radioattivo, ma deve essere distinto da una neoplasia che cresce nel diaframma da un organo vicino. Quando appare un versamento nella cavità pleurica, può essere difficile distinguerlo dal cancro del polmone o dal mesotelioma pleurico. Per quanto riguarda le metastasi di un tumore maligno nel diaframma, formano placche o formazioni emisferiche che non sono facili da distinguere dalle metastasi nella pleura o nel peritoneo adiacenti.

- si tratta di rilassamento totale o limitato e di elevazione della cupola del setto toraco-addominale con prolasso degli organi addominali adiacenti al torace. Clinicamente si manifesta con disturbi cardiovascolari, respiratori e dispeptici. La predominanza di alcuni sintomi dipende dalla posizione e dalla gravità processo patologico. I principali metodi diagnostici sono l'esame a raggi X e la tomografia computerizzata degli organi del torace. L'unico modo il trattamento è l'autoo alloplastica della cupola diaframmatica o di parte di essa.

informazioni generali

Il rilassamento del diaframma (paralisi del diaframma, megafrenia, diaframma primario) è causato da improvvisi cambiamenti distrofici nella parte muscolare dell'organo o da una violazione della sua innervazione. Può essere congenito o acquisito. Il rilassamento completo (totale) del setto toraco-addominale è più comune a sinistra. Una limitata protrusione della sua area (diverticolo diaframmatico) è solitamente localizzata nella parte antero-mediale della cupola destra. Nei bambini il rilassamento del diaframma si verifica molto raramente; i disturbi si sviluppano gradualmente man mano che la persona cresce e sotto l'influenza fattori esterni. I primi sintomi compaiono intorno ai 25-30 anni. Gli uomini impegnati in lavori fisici pesanti soffrono più spesso.

Ragioni per il rilassamento del diaframma

L'altezza della cupola diaframmatica è causata dal marcato assottigliamento, fino alla completa assenza, del suo strato muscolare. Questa struttura della barriera addominale è spesso causata da uno sviluppo compromesso dell'organo nel periodo prenatale. Un'altra causa comune è la paralisi dei muscoli diaframmatici. Si distinguono i seguenti gruppi di fattori eziologici che portano al rilassamento della volta del diaframma:

• Disturbi dell'embriogenesi. Questi includono difetti nella formazione dei miotomi e ulteriore differenziazione degli elementi muscolari, sottosviluppo o danno intrauterino al nervo frenico. Il rilassamento congenito del diaframma è spesso combinato con altre malformazioni degli organi interni.
• Danno al muscolo diaframmatico. Può essere infiammatorio e traumatico. C'è un'infiammazione indipendente (diafragmatite) e un danno secondario al diaframma. Quest'ultimo appare quando il processo patologico si diffonde dagli organi adiacenti, ad esempio con ascessi subfrenici, empiema pleurico.
• Paralisi della cupola diaframmatica. Si verifica quando vari tipi disturbi dell'innervazione del diaframma. I processi traumatici portano a danni ai nervi, incluso interventi chirurgici. La paralisi totale è causata da una grave forma sistemica malattie neurologiche(poliomielite, siringomielia). Le lesioni locali si verificano a seguito dell'invasione tumorale del tronco nervoso.

Patogenesi

Con un'anomalia congenita che porta al rilassamento del setto toraco-addominale, viene rilevata un'assenza quasi completa di tessuto muscolare. Il diaframma sottile è costituito da strati pleurici e peritoneali. Con la patologia acquisita si osserva la distrofia muscolare vari gradi espressività. Assenza tono muscolare porta alla perdita di parte delle capacità funzionali della volta diaframmatica. A causa della differenza di pressione nel torace e nelle cavità addominali, gli organi interni allungano il diaframma, contribuendo alla sua sporgenza totale o parziale nell'area del torace.

Il processo patologico è accompagnato dalla compressione del polmone e dallo sviluppo di atelettasia sul lato interessato e dallo spostamento del mediastino nella direzione opposta. Il rilassamento della cupola sinistra solleva gli organi addominali verso l'alto. Si formano il volvolo dello stomaco e la flessura splenica del colon. Ci sono nodi nell'esofago, vasi sanguigni pancreas e milza, con conseguente ischemia transitoria dell'organo. A causa della violazione deflusso venoso Le vene dell'esofago si dilatano e si verifica il sanguinamento. Il rilassamento della cupola destra (solitamente parziale) provoca la deformazione locale del fegato.

Classificazione

I cambiamenti patologici negli organi interni e i disturbi delle loro funzioni dipendono dalle cause, dalla prevalenza e dalla localizzazione della protrusione del setto diaframmatico. A seconda del momento in cui si verifica e dei fattori eziologici, il rilassamento del diaframma è diviso in congenito e acquisito. Il processo può essere localizzato a destra o a sinistra e può essere totale o parziale. Dipende da decorso clinico Esistono 4 opzioni per rilassare la volta diaframmatica:

• Asintomatico. Non ci sono manifestazioni della malattia. Il rilassamento viene rilevato incidentalmente dalla radiografia del torace.
• Con sintomi clinici cancellati. Questa forma è caratteristica di un processo limitato, spesso del lato destro. Il paziente di solito non attribuisce importanza ai sintomi lievi e instabili della malattia.
• Con un quadro clinico dettagliato. Si manifesta con una varietà di sintomi, a seconda del grado di danno ai sistemi respiratorio, digestivo e cardiovascolare.
• Complicato. È caratterizzato dallo sviluppo di gravi complicanze (volvolo, ulcere gastriche e intestinali, sanguinamento gastrointestinale, ecc.).

Sintomi del rilassamento del diaframma

Le manifestazioni cliniche del rilassamento della cupola diaframmatica sono varie. I sintomi sono più pronunciati con la patologia congenita. Il rilassamento limitato dell'area del diaframma può verificarsi in modo latente o con disturbi minimi. Nella totale assenza di tono del setto toraco-addominale la malattia si accompagna a sindromi respiratorie, cardiovascolari e dispeptiche. La maggior parte dei pazienti lamenta episodi generali di debolezza e perdita di peso immotivata.

I disturbi respiratori si manifestano con attacchi di respiro corto e tosse secca, improduttiva e dolorosa con scarsa attività fisica, cambiamento della posizione del corpo o dopo aver mangiato. Una chiara connessione tra sintomi e assunzione di cibo è un segno patognomonico di malattie della cupola diaframmatica. L'attività cardiaca ne risente. Si verificano tachicardia, aritmie cardiache e palpitazioni. Periodicamente, il paziente è infastidito da dolore toracico di natura pressante e schiacciante, che ricorda la cardialgia durante l'angina pectoris.

I principali segni della patologia del diaframma sono i disturbi digestivi. Convulsioni dolore acuto nella regione epigastrica si verificano anche ipocondrio destro o sinistro dopo aver mangiato. Sensazioni dolorose sono piuttosto intensi, durano da 20-30 minuti a 2-3 ore, poi si fermano da soli. Quando l'esofago è piegato, la deglutizione è compromessa. In alcuni casi, il paziente è in grado di ingoiare grandi pezzi di cibo solido, ma soffoca con i liquidi (disfagia paradossa). I pazienti spesso lamentano bruciore di stomaco, singhiozzo, eruttazione, nausea e, meno comunemente, vomito. I pazienti sono preoccupati per la flatulenza e la stitichezza periodica.

Complicazioni

Sotto l'influenza di una serie di fattori che aumentano la pressione intra-addominale, il rilassamento del diaframma, soprattutto quello congenito, progredisce gradualmente. La cupola dell'ostruzione toraco-addominale può raggiungere il livello della seconda costola. In questo caso si verifica uno spostamento pronunciato degli organi interni. Il polmone si contrae e si formano aree di atelettasia. Quando lo stomaco e l'intestino vengono sollevati, occupano la posizione sbagliata. Per questo motivo si sviluppano gravi complicazioni dagli organi digestivi. I più comuni sono il volvolo dello stomaco, dell'intestino, i processi ulcerativi e il sanguinamento. I principali specialisti nel campo della chirurgia descrivono casi isolati di cancrena gastrica.

Diagnostica

Se si sospetta il rilassamento della cupola diaframmatica ricerca diagnosticaè coinvolto un chirurgo. Durante l'intervista al paziente, chiarisce la storia di lesioni e operazioni al torace e all'addome, processi infiammatori nei polmoni, nella pleura, nel mediastino e nella cavità addominale superiore. Per confermare la diagnosi, vengono eseguiti i seguenti studi:

• Ispezione. A volte è visivamente possibile determinare il movimento paradossale di uno dei cupole a diaframma. Il diaframma si alza durante l'inspirazione e si abbassa durante l'espirazione. C'è un segno di Hoover positivo: elevazione di uno degli archi costali e spostamento verso l'esterno durante l'inspirazione profonda.
• Percussione. Viene determinata l'espansione verso l'alto dello spazio subfrenico di Traube. Il bordo inferiore del polmone si trova a livello della costola II-IV lungo la superficie anteriore della parete toracica. I confini dell’ottusità cardiaca assoluta e relativa si spostano nella direzione opposta.
• Auscultazione. Si sente una diminuzione della respirazione nelle parti basali dei polmoni. L'auscultazione del cuore rivela suoni ovattati, aumento della frequenza cardiaca e disturbi del ritmo. Nella parte inferiore del torace davanti si sentono i suoni della peristalsi intestinale e degli schizzi.
• Studi funzionali. La spirometria consente di identificare disfunzioni restrittive respirazione esterna, una diminuzione significativa della capacità vitale dei polmoni. L'ECG rivela rallentamento della conduzione intraventricolare, extrasistole e segni di ischemia miocardica.
• Diagnostica delle radiazioni. La radiografia e la TC del torace sono i metodi più informativi per lo studio del diaframma. La radiografia visualizza la posizione elevata di una delle cupole (costole di livello II-V). La fluoroscopia rivela un movimento paradosso della volta diaframmatica. L'uso del contrasto consente di identificare le pieghe nell'esofago, nello stomaco e lo spostamento verso l'alto degli organi digestivi. La TC determina in modo più accurato il grado di rilassamento e aiuta a riconoscere la patologia secondaria degli organi interni.

Il completo rilassamento dell'ostruzione addominale dovrebbe essere differenziato dalla sua rottura e dall'ernia diaframmatica. A volte l'alto standing di una delle volte può nascondere un pneumotorace spontaneo basale. Il rilassamento parziale maschera spesso processi neoplastici e infiammatori degli organi interni, della pleura e del peritoneo, del fegato e delle cisti pericardiche.

Trattamento rilassamento del diaframma

L'unico metodo di trattamento completo o rilassamento parziale– chirurgico. I pazienti con una forma latente della malattia e un quadro clinico cancellato sono soggetti ad osservazione dinamica. Si consiglia loro di evitare un'attività fisica eccessiva, di mangiare spesso piccole porzioni ed evitare di mangiare troppo. Se il processo progredisce o si verificano gravi disturbi cardiovascolari, respiratori o dispeptici, è indicato l'intervento chirurgico. Il rilassamento del diaframma, complicato dalla rottura di un organo, dal volvolo dello stomaco, dell'intestino o dal sanguinamento, è soggetto a correzione chirurgica d'urgenza.

Tenendo conto della localizzazione del processo patologico, viene eseguita la laparotomia o la toracotomia. È stato sviluppato un approccio toracoscopico minimamente invasivo. Con moderato rilassamento con conservazione parziale tono muscolare, è possibile la frenoplicazione: escissione di una parte assottigliata di un organo con successivo raddoppio o triplicamento con i propri tessuti diaframmatici. Il completo rilassamento della cupola destra o sinistra è indicazione alla chirurgia plastica con materiale sintetico (Teflon, alcool polivinilico, terilene). Nella chirurgia pediatrica, la barriera addominale viene suturata con file parallele di suture ondulate, che poi vengono serrate, formano pieghe e abbassano il diaframma.

Prognosi e prevenzione

La diagnosi tempestiva e la tattica chirurgica corretta portano a pieno recupero. La prognosi è peggiorata da complicazioni gravi e potenzialmente letali patologia concomitante. Prenatale ecografia permette di identificare l'assenza dei muscoli diaframmatici nel feto. Il rilassamento rilevato deve essere corretto prima che si sviluppino complicazioni. La prevenzione delle lesioni, la diagnosi e il trattamento adeguato dei processi infiammatori del parenchima polmonare, della pleura, del mediastino, il drenaggio degli ascessi sottodiaframmatici aiutano ad evitare la paralisi acquisita del diaframma.

Definizione

Il rilassamento del diaframma è la completa assenza o il forte assottigliamento dello strato muscolare del diaframma a causa di un'anomalia dello sviluppo o di un processo patologico, che porta ad una sporgenza a forma di sacco del diaframma nella cavità toracica.

Il primo rapporto sul rilassamento del diaframma scoperto durante un'autopsia patologica risale al 1774. Il termine "rilassamento del diaframma" fu introdotto nel 1906 da Wieting.

Il termine “rilassamento del diaframma” si combina in uno solo unità nosologica due malattie diverse che si manifestano con gli stessi sintomi clinici, causati da un progressivo aumento della posizione di una delle cupole del diaframma. Con un'anomalia congenita dello sviluppo del diaframma, una delle metà della barriera toraco-addominale è priva di elementi muscolari. Con rilassamento acquisito stiamo parlando sulla paralisi dello sviluppo dei muscoli del diaframma con successiva atrofia degli elementi muscolari.

Cause

Secondo la classificazione Valdoni esistono tre gruppi di alterazioni del diaframma. Il primo gruppo comprende l'assottigliamento congenito del diaframma. Con loro, il diaframma è sottile, trasparente e costituito principalmente da strati di pleura e peritoneo. Il secondo gruppo comprende lesioni in cui il diaframma ha perso completamente il tono e ha l'aspetto di un sacco tendineo con pronunciata atrofia dello strato muscolare. Il terzo gruppo comprende i disturbi della funzione motoria del diaframma pur mantenendone il tono.

Il fattore eziologico che contribuisce all'emergere di forme acquisite di rilassamento del diaframma è il suo danno elementi nervosi. La rimozione dei nodi del tronco simpatico borderline porta al rilassamento del diaframma. Durante le operazioni per rilassare il diaframma, si osserva un significativo accorciamento del nervo frenico. L'esame istologico della sezione del diaframma rimossa durante l'intervento chirurgico in un paziente ha rivelato l'assenza di elementi nervosi al suo interno.

Identifica le seguenti possibili cause di rilassamento del diaframma.

1. Cause di rilassamento congenito (aplasia muscolare primaria):

• anlage vizioso dei miotomi del diaframma;
• disturbi della differenziazione degli elementi muscolari;
• trauma intrauterino o aplasia del nervo toraco-addominale.

1. Cause del rilassamento acquisito (atrofia muscolare secondaria):

• danno al diaframma: infiammatorio, traumatico;
• danni al nervo frenico (atrofia muscolare neurotrofica secondaria): danni traumatici, chirurgici, tumorali, cicatriziali dovuti a linfoadeniti e infiammatori.

Il rilassamento congenito del diaframma, causato da uno qualsiasi dei motivi di cui sopra, da un punto di vista patogenetico è una violazione dello sviluppo della parte muscolare del diaframma dal diaframma del tessuto connettivo primario.

Pertanto, la barriera toraco-addominale in questa sofferenza risulta essere un diaframma di tessuto connettivo primario embrionale che si è fermato nel suo sviluppo, che non è in grado di sopportare il carico meccanico posto su di esso dopo la nascita del bambino. Allungandosi gradualmente, raggiunge infine uno stato che può essere diagnosticato come rilassamento del diaframma. Lo stiramento di questa barriera toraco-addominale del tessuto connettivo assottigliato, a seconda di una serie di ragioni, si verifica in diversi pazienti con velocità disuguale, cominciando a manifestarsi clinicamente, a volte nei bambini e talvolta negli anziani.

Molti autori notano una certa tendenza al rilassamento congenito a combinarsi con altre anomalie sviluppo embrionale(ernia diaframmatica vera, difetti di nascita cuori, criptorchidismo, ecc.). Vengono descritti i casi in cui il rilassamento del diaframma e la malattia di Hirschsprung vengono rilevati nello stesso paziente. Tuttavia, non essendo la ragione principale dello sviluppo di questa malattia, il rilassamento, ovviamente, peggiora il decorso della malattia di Hirschsprung e quest'ultima, a sua volta, favorisce uno stiramento più rapido del diaframma assottigliato.

Il rilassamento acquisito, a differenza del rilassamento congenito, è caratterizzato non dall'assenza delle strutture muscolari del diaframma, ma solo dalla loro paresi o paralisi, seguita da atrofia più o meno pronunciata.

Con il rilassamento acquisito, non si sviluppa la paralisi completa del diaframma con atrofia dei suoi elementi muscolari, quindi la gravità patologica di questa malattia e le sue manifestazioni cliniche sono inferiori rispetto a una malattia congenita.

Il rilassamento acquisito può svilupparsi in risposta alla diaframmatite secondaria (con pleurite, ascesso subfrenico ecc.), nonché a seguito di traumi diretti al diaframma. La causa del rilassamento può essere lo stiramento dello stomaco dovuto alla stenosi pilorica. Comporta lesioni permanenti al diaframma dallo stomaco cambiamenti degenerativi muscoli diaframmatici e loro rilassamento.

Le lesioni al nervo frenico sono le più frequenti causa comune per lo sviluppo del rilassamento acquisito del diaframma.

Sintomi

Quadro clinico quando vari tipi il rilassamento del diaframma non è lo stesso. È più pronunciato con il rilassamento congenito totale e con la patologia acquisita, in particolare con il rilassamento parziale e segmentale, i sintomi della malattia possono essere completamente assenti. Ciò si spiega, in primo luogo, con il fatto che il rilassamento totale acquisito è caratterizzato, di regola, da un grado di allungamento del diaframma inferiore, più basso livello la sua posizione rispetto a una patologia congenita simile e, in secondo luogo, la predominanza della localizzazione del rilassamento segmentale sul lato destro (a destra, il fegato sembra ostruire l'area interessata del diaframma). A volte a sinistra, un rilassamento limitato può essere coperto in modo simile dalla milza.

I sintomi della malattia, anche con rilassamento congenito, iniziano a manifestarsi relativamente raramente durante l'infanzia.

Più caratteristico del rilassamento del diaframma è lo sviluppo relativamente tardivo e lento dei sintomi della malattia. I reclami nei pazienti compaiono dall'età di 25-30 anni e progrediscono gradualmente e costantemente, soprattutto nelle persone impegnate in lavori fisici pesanti.

La causa dei reclami è il movimento degli organi addominali nel torace. Il fondo e il corpo dello stomaco, spostandosi verso l'alto, pur mantenendo la posizione abituale dell'esofago addominale, provocano attorcigliamenti nell'esofago e nello stomaco, interrompendo la loro motilità, che si manifesta sotto forma di attacchi dolorosi. L'attorcigliamento delle vie del flusso sanguigno venoso dallo stomaco può portare a sanguinamento sia per diapedesi dai vasi gonfi della mucosa gastrica che dalle vene varicose dell'esofago (flusso sanguigno collaterale). Naturalmente questi sintomi tendono ad intensificarsi dopo aver mangiato. Spesso il dolore compare anche dopo l'attività fisica. In questo caso la causa sono le attorcigliature dei vasi che alimentano il pancreas, i reni e la milza che si muovono verso l'alto. Come altri dolori ischemici, questi attacchi possono raggiungere un'intensità estrema.

Il dolore di solito appare acuto, dura da 15-20 minuti a diverse ore e scompare anche improvvisamente. Nella maggior parte dei pazienti non sono accompagnati da vomito, ma sono spesso preceduti da nausea. Alcuni pazienti lamentano difficoltà nel passaggio del cibo attraverso l'esofago e gonfiore, che in alcuni casi svolgono un ruolo di primo piano nel quadro clinico della malattia.

Spesso, quando si rilassa il diaframma, i pazienti notano attacchi di dolore nell'area del cuore, che possono essere causati sia dal riflesso vagale che dalla pressione diretta esercitata sul cuore organi addominali attraverso il diaframma assottigliato che si è spostato verso l’alto.

Diagnostica

Il metodo principale per diagnosticare il rilassamento del diaframma, così come le ernie diaframmatiche, è un esame radiografico del paziente.

In alcuni pazienti con rilasciamento del diaframma è clinicamente possibile sospettare la presenza di un'ernia diaframmatica, ma effettuare diagnosi differenziale tra l'ernia e il rilassamento del diaframma senza l'uso dell'esame radiografico è quasi impossibile. Solo le caratteristiche della natura dello sviluppo e del decorso della malattia possono fornire assistenza nella risoluzione di questo problema.

L'esame obiettivo dei pazienti rivela: movimento verso l'alto del bordo inferiore del polmone sinistro contemporaneamente all'espansione verso l'alto della zona della timpanite sottodiaframmatica e all'ascolto della peristalsi intestinale in quest'area, a volte rumore di schizzi (la flessione dello stomaco rende difficile il evacuarlo).

Il trattamento per il rilassamento del diaframma è possibile solo chirurgicamente. Tuttavia, non tutti i pazienti hanno indicazioni sufficienti per l’intervento chirurgico.

L'operazione è indicata per quei pazienti che hanno pronunciato cambiamenti anatomici e sintomi clinici malattie che privano il paziente della sua capacità di lavorare, gli causano un'ansia significativa o se si sviluppano complicazioni che rappresentano una minaccia per la vita del paziente (volvolo gastrico acuto, rottura del diaframma, sanguinamento gastrico).