Al termine del trattamento chirurgico iniziale si deve sempre decidere se suturare la ferita saldamente, parzialmente o lasciarla aperta. Il desiderio di suturare saldamente la ferita è molto comprensibile e si spiega principalmente con il fatto che la ferita suturata guarisce più rapidamente. poco tempo. Questo problema è particolarmente importante quando si trattano ferite da arma da fuoco, che hanno le loro caratteristiche patomorfologiche caratteristiche.

Scadenze per la loro domanda.

Viene chiamata la sutura applicata sulla ferita al completamento della PSO primario. Tale sutura è consentita solo nei casi in cui vi è completa fiducia nel trattamento chirurgico primario assolutamente radicale, vale a dire:

Il trattamento è stato eseguito nelle prime 6-8 ore dopo il danno;

Corpi estranei, tessuto necrotico, ematomi e aree di contaminazione microbica sono stati completamente rimossi;

È garantita un'emostasi affidabile;

Nessun danno grandi vasi e tronchi nervosi;

I bordi della ferita si uniscono liberamente senza tensione;

Le condizioni generali dei feriti sono soddisfacenti;

È possibile monitorare continuamente il paziente operato per 4-5 giorni.

La fiducia nel soddisfare queste condizioni può essere solo quando si trattano ferite muscolocutanee superficiali, il che limita l'ambito di applicazione delle suture primarie. Se non c'è tale fiducia, la ferita è poco compattata.

Medicare la ferita deve essere effettuato in modo tale che il tampone di garza riempia liberamente l'intera cavità della ferita. Un gran numero di farmaci, proposto per gli assorbenti igienici, rende difficile la loro scelta finale. Tuttavia, la medicazione delle ferite ha tre scopi:

Mantieni la ferita aperta;

Garantire il deflusso del fluido della ferita (per questo, il tampone deve essere igroscopico);

Creare un ambiente antisettico nella ferita.

Soluzione ipertonica di cloruro di sodio.

Suture provvisorie primarie può essere applicato quando, al termine del trattamento chirurgico primario, non vi è completa fiducia nella sua radicalità, tuttavia, la natura della ferita e il grado della sua contaminazione non ispirano particolari preoccupazioni. In questi casi, le suture vengono applicate senza stringere i fili. Dopo 3-4 giorni, con ferita calma, i fili vengono tirati e legati.

Sutura primaria ritardata applicato nei casi in cui il 3-6o giorno dopo la PSO si scopre che il gonfiore è diminuito o attenuato, il colore delle pareti della ferita non è cambiato, le pareti sanguinano attivamente, non c'è pus o tessuto necrotico nella ferita.

Quando ferita da arma da fuoco a questo punto, i tessuti catturati nella zona di shock molecolare diventano necrotici o ripristinano la loro vitalità. Se durante la medicazione si notano alterazioni infiammatorio-necrotiche, la ferita non può comunque essere suturata.

Sutura secondaria precoce applicato quando, dopo la suppurazione della ferita e la successiva pulizia dal pus, il suo fondo e le sue pareti sono riempiti di granulazioni.

Questo di solito si verifica tra il 10 e il 18 giorno dopo l'infortunio. Allo stesso tempo, durante questo periodo, di solito si verifica una contrazione dei bordi della ferita e questi divergono leggermente. In alcuni casi, è necessario utilizzare tecniche speciali per avvicinare i bordi di tale ferita e mantenerla in posizione.

Quando le suture devono essere applicate più a lungo dopo la lesione, le pareti della ferita diventano rigide, i bordi della ferita e parte della granulazione degenerano in tessuto cicatriziale.

Quando provi ad avvicinare i bordi di una ferita del genere, si piegano. Applicare suture secondarie tardive,è necessario asportare i bordi e le pareti della ferita, e in alcuni casi anche mobilizzare il tessuto nella sua circonferenza. A volte tale mobilitazione non porta al successo. In questi casi bisogna ricorrere a vari tipi chirurgia plastica della pelle.

Diventa quindi chiaro che, date le caratteristiche specifiche delle ferite da arma da fuoco, su di esse possono essere applicate solo suture secondarie (precoci o tardive).

Le uniche eccezioni sono le ferite al viso, al cuoio capelluto, alle mani, al pene, ad es. quelle aree che, da un lato, sono ben irrorate di sangue (il che riduce il rischio di sviluppare complicanze infettive) e, d'altro canto, la formazione di tessuto cicatriziale in queste aree (inevitabile quando si abbandonano le suture primarie) è estremamente indesiderabile. Inoltre, le suture primarie vengono applicate a una ferita da arma da fuoco per lesioni da radiazioni combinate.

In tutti gli altri casi è severamente vietato applicare suture primarie su ferite da arma da fuoco!

Vantaggi della sutura: accelerazione della guarigione, riduzione delle perdite superficie della ferita, riducendo la probabilità di suppurazioni ripetute, aumentando la funzionalità e effetto cosmetico, facilitando il trattamento delle ferite.

Primario. Si applica fino alla formazione delle granulazioni, la ferita guarisce per primaria intenzione. Applicare immediatamente dopo l'intervento chirurgico o all'inizio dell'intervento chirurgico in assenza di un alto rischio di sviluppo complicazioni purulente. Rimozione delle suture dopo la formazione di un denso tessuto connettivo(cicatrice) ed epitelizzazione.
Primarie in ritardo. Si applica fino alla formazione delle granulazioni, la ferita guarisce per primaria intenzione. Immediatamente dopo l'intervento chirurgico e PSO ritardato, quando esiste un certo rischio di infezione. Applicare per 1-5 giorni dopo la scomparsa dell'infiammazione. Una variante sono le suture provvisorie, in cui vengono posizionate le suture, ma i fili non sono legati e i bordi della ferita non vengono chiusi in questo modo.

Secondario. Applicare su ferite granulanti che guariscono per seconda intenzione. Il significato è ridurre o eliminare la cavità della ferita (con tutte le conseguenze). Indicazioni: ferita granulante dopo l'eliminazione del processo infiammatorio, senza striature purulente e secrezione purulenta, senza aree di tessuto necrotico. A) Secondaria precoce (6-21 giorni) e B) Secondaria tardiva (dopo 21 giorni). Si differenziano perché entro il 21° giorno si forma tessuto cicatriziale che impedisce il riavvicinamento e la fusione. Pertanto, quando si applicano suture secondarie tardive, i bordi cicatrizzati della ferita vengono asportati in condizioni asettiche, solo allora viene applicata una sutura e i fili vengono lavorati a maglia. Per accelerare i tempi, a volte viene utilizzato il serraggio dei bordi della ferita con un cerotto adesivo.

Una volta completato il trattamento chirurgico, la ferita può essere suturata o lasciata aperta. La sutura che viene posizionata sulla ferita subito dopo il trattamento chirurgico è detta primaria. Questa operazione ottenne per la prima volta i “diritti di cittadinanza” durante la prima guerra mondiale nelle forze dell’Intesa, e principalmente nell’esercito francese. A quel tempo, la sutura primaria di una ferita da arma da fuoco dava buoni risultati solo nelle mani di chirurghi esperti dopo l'escissione completa dell'intera ferita, con un'attenta selezione dei feriti e il rigoroso rispetto di numerose controindicazioni al suo utilizzo. È noto che questo metodo, che si diffuse molto durante gli eventi del lago Khasan, vicino al fiume Khalkhin Gol e all’inizio della guerra con i finlandesi bianchi nel 1940, diede risultati così disastrosi che dovette essere ufficialmente bandito, con salvo casi strettamente limitati.

L'applicazione di suture primarie è indicata: per ferite del viso e del cuoio capelluto, alcune ferite penetranti del cranio, ferite del torace con pneumotorace aperto(in questi casi viene suturata solo la parte muscolo-fasciale della ferita, lasciando la pelle aperta), ferite dello scroto e del pene, alcune lesioni articolari (viene posta una sutura sulla capsula articolare).

L'applicazione delle suture primarie è considerata possibile previo rigoroso rispetto delle seguenti condizioni:

1. assenza di contaminazione visibile della ferita prima del trattamento chirurgico (soprattutto con terra) e fenomeni infiammatori;

2. escissione abbastanza radicale del tessuto morto nella ferita e rimozione corpi stranieri;

3. integrità delle linee principali vasi sanguigni e tronchi nervosi;

4. la capacità di avvicinare i bordi della ferita senza tensione;

5. soddisfacente stato generale vittima (assenza di sanguinamento significativo, perdita di nutrizione, carenza vitaminica, associata malattie infettive ecc.) e in condizioni soddisfacenti pelle nella circonferenza della ferita;

6. la possibilità di lasciare il ferito sotto la supervisione del chirurgo operante fino alla rimozione delle suture.

Particolare attenzione deve essere prestata quando si utilizza la sutura primaria quando ferite da arma da fuoco arti inferiori. Per le lesioni del piede, le suture primarie sono sempre controindicate.

L'esperienza dell'esercito americano nella guerra del Vietnam ha dimostrato che, nonostante l'uso di antibiotici, i tentativi di ampliare in modo più o meno significativo le indicazioni per l'uso della sutura primaria di una ferita da arma da fuoco non rimangono impuniti. “Dovrebbe essere ammesso direttamente”, scrive A.A. Vishnevsky, “che nell'arsenale di mezzi che accelerano la guarigione delle ferite in condizioni di guerra, la sutura primaria non ha un serio significato pratico. Il futuro della chirurgia militare sul campo appartiene senza dubbio alle suture primarie e secondarie ritardate”. Anche al plenum ampliato dell'UP del consiglio medico scientifico della GVSU dell'Armata Rossa nell'aprile 1943, fu adottato sulla base del rapporto di N.N. Classificazione unificata di Burdenko, secondo la quale si distinguono:

1. Sutura primaria ritardata: utilizzata 5-6 giorni dopo il trattamento chirurgico, fino alla comparsa della granulazione nella ferita.

2. Sutura secondaria precoce: applicata su una ferita ricoperta di granulazioni con bordi mobili fino allo sviluppo di tessuto cicatriziale. In questo caso, i bordi della ferita vengono facilmente serrati con suture, senza previa escissione. Una sutura secondaria precoce viene applicata durante la seconda settimana dopo l'intervento.

3. Sutura secondaria tardiva - applicata a una ferita granulante in cui si è già sviluppato tessuto cicatriziale. In questi casi la chiusura della ferita con suture è possibile solo dopo l'escissione preliminare del tessuto cicatriziale. Questa operazione viene eseguita entro 3-4 settimane dall'infortunio e successivamente.

Questa classificazione ha mantenuto il suo significato fino ad oggi.

A.A. Vishnevsky - La sutura primaria ritardata dovrebbe essere considerata il “metodo di scelta”. Se il suo utilizzo è ostacolato dalle condizioni della ferita e dei feriti o dalla situazione tattica-operativa, viene utilizzata una sutura secondaria precoce. Infine, la sutura secondaria tardiva deve essere utilizzata principalmente dopo infiammazione purulenta ferite. La sutura primaria di una ferita da arma da fuoco dovrebbe essere ampiamente utilizzata nella chiusura di cavità, ferite del cranio e genitali esterni. In altri casi, il suo utilizzo è strettamente limitato da controindicazioni note. Quanto meglio è organizzata l'assistenza chirurgica, tanto più spesso vengono utilizzate suture primarie ritardate e secondarie precoci.

La PSO è la prima operazione chirurgica eseguita su un paziente con ferita in condizioni asettiche, con anestesia e consistente nell'attuazione sequenziale delle seguenti fasi:

1) dissezione

2) revisione

3) asportazione dei bordi della ferita all'interno dei tessuti, delle pareti e del fondo della ferita apparentemente sani

4) rimozione di ematomi e corpi estranei

5) ripristino delle strutture danneggiate

6) se possibile, suturare.

Sono possibili le seguenti opzioni per suturare le ferite: 1) sutura strato per strato della ferita ermeticamente (per ferite piccole, leggermente contaminate, se localizzate su viso, collo, busto, con un breve periodo dal momento della lesione)

2) suturare la ferita lasciando il drenaggio

3) la ferita non viene suturata (questo viene fatto se esiste un alto rischio di complicanze infettive: PSO tardivo, forte contaminazione, danno tissutale massiccio, malattie concomitanti, età anziana, localizzazione sul piede o sulla parte inferiore della gamba)

Tipi di PHO:

1) Precoce (fino a 24 ore dal momento in cui viene inflitta la ferita) comprende tutte le fasi e solitamente termina con l'applicazione delle suture primarie.

2) Ritardato (da 24-48 ore). Durante questo periodo si sviluppa l'infiammazione, compaiono gonfiore ed essudato. La differenza rispetto al PSO precoce è che l'intervento viene eseguito mentre vengono somministrati gli antibiotici e l'intervento viene completato lasciandolo aperto (non suturato) con la successiva applicazione di suture primarie ritardate.

3) Tardivo (dopo le 48 ore). L'infiammazione è vicina al massimo e inizia lo sviluppo del processo infettivo. In questa situazione, la ferita viene lasciata aperta e viene somministrato un ciclo di terapia antibiotica. È possibile applicare suture secondarie precoci nei giorni 7-20.

Non sono soggette a PST le seguenti tipologie di ferite:

1) superficiale, graffi

2) piccole ferite con separazione dei bordi inferiore a 1 cm

3) ferite multiple di piccole dimensioni senza danni ai tessuti più profondi

4) ferite da puntura senza danni agli organi

5) in alcuni casi, attraverso ferite da proiettile dei tessuti molli

Controindicazioni all'esecuzione del PSO:

1) segni di sviluppo di un processo purulento nella ferita

2) condizione critica del paziente

Tipi di cuciture:

Chirurgico primario Applicare sulla ferita prima che inizi a svilupparsi la granulazione. Applicare immediatamente dopo il completamento dell'operazione o Ferite dell'OSP. Non è consigliabile l'uso del PHO tardivo, del PHO in tempo di guerra, del PHO di una ferita da arma da fuoco.

primaria differita Applicare fino allo sviluppo della granulazione. Tecnica: la ferita non viene suturata dopo l'operazione, il processo infiammatorio viene controllato e quando si attenua si applica questa sutura per 1-5 giorni.

secondario precoce Applicare su ferite granulanti che guariscono per seconda intenzione. L'applicazione viene eseguita per 6-21 giorni. Entro 3 settimane dall'intervento, si forma tessuto cicatriziale sui bordi della ferita, impedendo sia l'avvicinamento dei bordi che il processo di fusione. Pertanto, quando si applicano suture secondarie precoci (prima che i bordi si cicatrizzino), è sufficiente semplicemente cucire i bordi della ferita e unirli legando i fili.

secondario tardivo Applicare dopo 21 giorni. Durante l'applicazione, è necessario asportare i bordi cicatrizzati della ferita in condizioni asettiche e solo successivamente applicare le suture.

13. Ferite da toilette. Trattamento chirurgico secondario delle ferite.

Ferita nella toilette:

1) rimozione dell'essudato purulento

2) rimozione di coaguli ed ematomi

3) pulire la superficie della ferita e la pelle

Le indicazioni per il VCO sono la presenza di un focolaio purulento, la mancanza di un adeguato deflusso dalla ferita, la formazione di estese aree di necrosi e perdite purulente.

1) asportazione di tessuti non vitali

2) rimozione di corpi estranei ed ematomi

3) apertura tasche e perdite

4) drenaggio della ferita

Differenze tra PHO e VHO:

14. Classificazione per tipologia di agente dannoso : meccanico, chimico, termico, radiazione, arma da fuoco, combinato. Tipi di lesioni meccaniche:

1 – Chiuso (pelle e mucose non vengono danneggiate),

2 – Aperto (danni alle mucose e alla pelle; rischio di infezione).

3 – Complicato; Complicazioni immediate che si verificano al momento dell'infortunio o nelle prime ore successive: sanguinamento, shock traumatico, interruzione delle funzioni degli organi vitali.

Le prime complicazioni si sviluppano nei primi giorni dopo l'infortunio: complicazioni infettive (suppurazione della ferita, pleurite, peritonite, sepsi, ecc.), tossicosi traumatica.

Complicazioni tardive, rilevate in un momento distante dalla lesione: cronica infezione purulenta; violazione del trofismo tissutale (ulcere trofiche, contratture, ecc.); difetti anatomici e funzionali di organi e tessuti danneggiati.

4 – Semplice.

· Trattamento chirurgico della ferita. Definizione. Indicazioni.

· Tipi di trattamento chirurgico (primario sbrigliamento, trattamento chirurgico ripetuto della ferita, trattamento chirurgico secondario).

· PSO delle ferite. Definizione. Principi di PHO. Tipi di trattamento di emergenza a seconda della tempistica (presto, ritardato, tardivo).

· Trattamento chirurgico primario. Lo scopo del trattamento chirurgico primario. Fasi del PHO. Opzioni di drenaggio della ferita.

· Tipologie di suture chirurgiche. Cuciture provvisorie. Sutura primaria ritardata. Sutura secondaria (precoce e tardiva).

· Per quali ferite non viene eseguito il trattamento chirurgico primario?

· Fasi della fornitura cure mediche e lo stadio da cui inizia PHO.

78. Diagnosi e trattamento delle vittime con sindrome da schiacciamento prolungato nelle fasi di evacuazione medica.

· Sindrome da schiacciamento a lungo termine (CDS). Patogenesi (fattore del dolore neurale, tossiemia, perdita plasmatica). Classificazione di gravità.

· Periodi SDR (fase di compressione - periodo shock traumatico, fase di decompressione, primo periodo, intossicazione intermedia, tardiva - azotemica, periodo di esito).

· Diagnostica dell'SDR. Diagnostica clinica e di laboratorio.

· Algoritmo di azioni volte a ridurre il rilascio “a raffica” di tossine durante il rilascio di un arto compresso (laccio emostatico, rilascio della compressione, applicazione di un laccio emostatico, rimozione di un laccio emostatico). Principi generali fornire assistenza ai pazienti affetti da SDD.

· Sindrome compartimentale.

· Volumi di assistenza nelle fasi delle cure mediche. evacuazione. Trattamento dell'SDR in base alla patogenesi (lotta contro il dolore, prevenzione dell'arresto cardiaco, lotta contro l'acidosi, immobilizzazione, tipi di blocchi).

· Chirurgia a seconda del quadro clinico.

Organizzazione della fornitura cure chirurgiche ferito in guerra.

· Fasi dell'assistenza medica.

· Fasi di assistenza chirurgica ai feriti (puntura cavità pleurica, taglio di un arto appeso a un lembo, blocco, tracheostomia, trattamento chirurgico primario, craniotomia, drenaggio della cavità pleurica, laparotomia, fissazione con un apparato ad asta del set KST-1, amputazione).

· Triage medico a cura di indicazioni chirurgiche nella fase di assistenza medica qualificata (emergenza interventi chirurgici, per motivi di salute, interventi chirurgici urgenti, interventi chirurgici ritardati).

· Tipologie di trattamento chirurgico primario (trattamento chirurgico precoce, trattamento chirurgico ritardato, trattamento chirurgico tardivo), loro differenze.

· Fasi del trattamento chirurgico primario (PST) delle fratture da arma da fuoco.

· Caratteristiche nel PST delle fratture da arma da fuoco: osteosintesi, drenaggio, chiusura della ferita.

· Tipi di suture chirurgiche: provvisorie, primarie sutura chirurgica, sutura chirurgica primaria ritardata, secondaria precoce, secondaria tardiva.

Caratteristiche di una ferita da arma da fuoco associata all'azione di un proiettile che ferisce. Meccanismo di guarigione delle ferite.

· Balistica della ferita da arma da fuoco (velocità del proiettile ferente, dimensioni della cavità pulsante temporanea, cavitazione).

· Caratteristiche dei fattori dannosi delle moderne armi da fuoco.

· Caratteristiche di una ferita da arma da fuoco: canale della ferita, zona di necrosi traumatica, zona di commozione molecolare, zona di necrosi secondaria.

Meccanismi fisiopatologici processo della ferita, meccanismi di guarigione delle ferite (alterazione, essudazione, proliferazione, disturbi vascolari come reazione a lesioni, pulizia della ferita, suppurazione, rigenerazione, cicatrizzazione e rigenerazione,).

· PCO delle ferite da arma da fuoco.

Infezione della ferita anaerobica, frequenza, quadro clinico, prevenzione e portata dell'assistenza nelle fasi di evacuazione.

· Classificazione infezione della ferita. Forme locali (infezione aerobica (purulenta), infezione anaerobica - suppurazione, ascesso, edema, flemmone perilesionale, fistole, tromboflebite, linfoadenite, linfangite). Forme viscerali. Forme generalizzate.

· Infezione anaerobica. Eziologia. Patogenesi. Patogeni dell'infezione da clostridi.

· Classificazione secondo il decorso della malattia, secondo la natura dei cambiamenti locali, secondo la profondità del processo.

· Classificazione infezione anaerobica(monoinfezioni, cellulite da clostridi, mionecrosi, infezioni sinergiche semimicrobiche, fascite necrotizzante sinergica, cellulite, cancrena batterica sinergica progressiva, ulcera perforante cronica).

· Diagnostica e sintomi clinici infezione anaerobica (dolore, manifestazioni locali, segni di endotossiemia, sintomo di “legatura”).

· Volume di assistenza nelle fasi di evacuazione medica. Principi generali di trattamento dell'infezione anaerobica (isolamento dei pazienti, trattamento chirurgico, terapia antibiotica, somministrazione di sieri antigangrenosi). Determinazione della vitalità dei tessuti durante l'infezione anaerobica. Indicazioni per l'amputazione e la riamputazione. Metodi chirurgici per il trattamento dell'infezione anaerobica. Indicazioni, controindicazioni all'intervento chirurgico (trattamento chirurgico secondario (STS) - indicare le fasi, amputazione secondo il tipo STS, all'interno dei tessuti sani).