Qualunque Intervento chirurgicoè una misura forzata associata a vari gradi di trauma ai tessuti corporei. Il tempo di recupero del corpo dopo l'intervento chirurgico e la velocità di guarigione delle suture determinano la rapidità con cui il paziente può ritornare vita attiva. Pertanto, le domande su quanto velocemente guariranno le suture e su come evitare complicazioni postoperatorie sono così importanti. La velocità di guarigione della ferita, il rischio di complicanze e l'aspetto della cicatrice dopo Intervento chirurgico. Parleremo più approfonditamente delle cuciture oggi nel nostro articolo.

Tipi di materiali di sutura e metodi di sutura nella medicina moderna

Un materiale di sutura ideale dovrebbe avere le seguenti caratteristiche:

Sii fluido e scivola senza causare ulteriori danni. Essere elastico, estensibile, senza causare compressione e necrosi dei tessuti. Sii durevole e resisti ai carichi. Legare saldamente i nodi. Essere biocompatibili con i tessuti del corpo, inerti (non causare irritazione dei tessuti) e avere una bassa allergenicità. Il materiale non deve gonfiarsi a causa dell'umidità. Il periodo di distruzione (biodegradazione) dei materiali riassorbibili deve coincidere con il tempo di guarigione della ferita.

Diversi materiali di sutura hanno qualità diverse. Alcuni di essi sono vantaggi, altri sono svantaggi del materiale. Ad esempio, i fili lisci saranno difficili da stringere in un nodo forte e l'uso di materiali naturali, così apprezzati in altri settori, è spesso associato ad un aumento del rischio di sviluppare infezioni o allergie. Quindi la ricerca del materiale ideale continua, e finora ci sono almeno 30 opzioni di filo, la cui scelta dipende dalle esigenze specifiche.

I materiali di sutura si dividono in sintetici e naturali, riassorbibili e non riassorbibili. Inoltre, vengono prodotti materiali costituiti da uno o più fili: monofilamento o multifilamento, ritorti, intrecciati, con vari rivestimenti.

Materiali non assorbibili:

Naturale: seta, cotone. La seta è un materiale relativamente resistente, grazie alla sua plasticità garantisce l'affidabilità dei nodi. La seta è un materiale condizionatamente non assorbibile: nel tempo la sua resistenza diminuisce e dopo circa un anno il materiale viene assorbito. Inoltre, i fili di seta provocano una pronunciata risposta immunitaria e possono fungere da serbatoio di infezione nella ferita. Il cotone ha una bassa resistenza ed è anche in grado di provocare intense reazioni infiammatorie. I fili di acciaio inossidabile sono durevoli e producono reazioni infiammatorie minime. Utilizzato nelle operazioni su cavità addominale, quando si sutura lo sterno e i tendini. Le migliori caratteristiche avere materiali sintetici non assorbibili. Sono più durevoli e il loro utilizzo provoca un’infiammazione minima. Tali fili vengono utilizzati per l'adattamento dei tessuti molli, in cardiochirurgia, neurochirurgia e oftalmologia.

Materiali assorbibili:

Budello naturale. Gli svantaggi del materiale includono una reazione tissutale pronunciata, il rischio di infezione, una resistenza insufficiente, un disagio nell'uso e l'incapacità di prevedere i tempi di riassorbimento. Pertanto, il materiale attualmente non è praticamente utilizzato. Materiali sintetici assorbibili. Realizzato con biopolimeri degradabili. Si dividono in mono e polifilamento. Molto più affidabile rispetto al catgut. Hanno determinati periodi di riassorbimento, che differiscono l'uno dall'altro. materiali diversi, abbastanza resistenti, non provocano reazioni tissutali significative e non scivolano tra le mani. Non utilizzato in neurochirurgia e cardiochirurgia, oftalmologia, in situazioni in cui è richiesta una forza costante delle suture (per suturare tendini, vasi coronarici).

Metodi di sutura:

Suture per legatura: vengono utilizzate per legare i vasi per garantire l'emostasi. Suture primarie: consentono di confrontare i bordi della ferita per la guarigione per intenzione primaria. Le suture possono essere continue o interrotte. Secondo le indicazioni si possono applicare suture immerse, a borsa di studio e sottocutanee. Suture secondarie - questo metodo viene utilizzato per rafforzare le suture primarie, per richiudere una ferita con un gran numero di granulazioni, al fine di rafforzare una ferita che guarisce per intenzione secondaria. Tali suture sono chiamate suture di ritenzione e vengono utilizzate per scaricare la ferita e ridurre la tensione dei tessuti. Se sutura primaria applicato in modo continuo, per uso secondario suture interrotte, e viceversa.

Quanto tempo impiegano i punti a guarire?

Ogni chirurgo si sforza di ottenere la guarigione della ferita per intenzione primaria. In questo caso avviene il ripristino dei tessuti appena possibile, il gonfiore è minimo, non c'è suppurazione, la quantità di secrezione dalla ferita è insignificante. Le cicatrici con questo tipo di guarigione sono minime. Il processo attraversa 3 fasi:

Reazione infiammatoria (primi 5 giorni), quando i leucociti e i macrofagi migrano nell'area della ferita, distruggendo microbi, particelle estranee e cellule distrutte. Durante questo periodo, la connessione dei tessuti non ha raggiunto una forza sufficiente e sono tenuti insieme da cuciture. La fase di migrazione e proliferazione (fino al 14° giorno), in cui i fibroblasti producono collagene e fibrina nella ferita. Grazie a ciò, dal 5 ° giorno si forma tessuto di granulazione e aumenta la forza di fissazione dei bordi della ferita. Fase di maturazione e ristrutturazione (dal 14° giorno fino alla completa guarigione). Durante questa fase continua la sintesi del collagene e la formazione del tessuto connettivo. A poco a poco, si forma una cicatrice nel sito della ferita.

Quanto tempo ci vuole per rimuovere i punti?

Quando la ferita è guarita al punto da non richiedere più il supporto di suture non riassorbibili, queste vengono rimosse. La procedura viene eseguita in in condizioni sterili. Nella prima fase, la ferita viene trattata con un antisettico e il perossido di idrogeno viene utilizzato per rimuovere le croste. Afferrando il filo con una pinzetta chirurgica, incrocialo nel punto in cui entra nella pelle. Estrarre delicatamente il filo lato opposto.

Il tempo di rimozione delle suture dipende dalla loro posizione:

Le suture sulla pelle del busto e degli arti devono essere lasciate in sede per 7-10 giorni. I punti sul viso e sul collo vengono rimossi dopo 2-5 giorni. Le suture di ritenzione vengono lasciate in sede per 2-6 settimane.

Fattori che influenzano il processo di guarigione

La velocità di guarigione delle suture dipende da molti fattori, che possono essere suddivisi in diversi gruppi:

Caratteristiche e natura della ferita. Sicuramente, la guarigione della ferita dopo un intervento chirurgico minore sarà più rapida che dopo la laparotomia. Il processo di ripristino dei tessuti viene allungato nel caso di sutura di una ferita dopo un infortunio, quando si è verificata contaminazione, penetrazione di corpi estranei e schiacciamento del tessuto. Posizione della ferita. La guarigione avviene meglio nelle aree con un buon apporto di sangue e un sottile strato di grasso sottocutaneo. Fattori determinati dalla natura e dalla qualità dei servizi forniti cure chirurgiche. In questo caso, le caratteristiche dell'incisione, la qualità dell'emostasi intraoperatoria (arresto del sanguinamento), il tipo di strumento utilizzato materiali di sutura, scegliendo un metodo di sutura, osservando le regole asettiche e molto altro ancora. Fattori legati all’età, al peso e allo stato di salute del paziente. La riparazione dei tessuti è più rapida in giovane età e nelle persone con peso corporeo normale. Prolungare il processo di guarigione e può provocare lo sviluppo di complicazioni malattie croniche, in particolare, diabete mellito e altri disturbi endocrini, oncopatologia, malattie vascolari. I pazienti con lesioni sono a rischio infezione cronica, con immunità ridotta, fumatori, infetti da HIV. Motivi legati alla cura della ferita postoperatoria e delle suture, al rispetto della dieta e del regime alimentare e all'attività fisica del paziente in periodo postoperatorio, seguendo le raccomandazioni del chirurgo, assumendo farmaci.

Come prendersi cura adeguatamente delle cuciture

Se il paziente è in ospedale, le suture vengono curate da un medico o infermiera. A casa, il paziente deve seguire le raccomandazioni del medico per la cura delle ferite. È necessario mantenere pulita la ferita, trattarla quotidianamente con un antisettico: una soluzione di iodio, permanganato di potassio, verde brillante. Se viene applicata una benda, consultare il medico prima di rimuoverla. Farmaci speciali possono accelerare la guarigione. Uno di questi prodotti è il gel contractubex, contenente estratto di cipolla, allantoina ed eparina. Può essere applicato dopo l'epitelizzazione della ferita.

Per la rapida guarigione delle suture postpartum, è richiesto il rigoroso rispetto delle norme igieniche:

• lavarsi accuratamente le mani prima di usare il bagno;
• cambio frequente delle guarnizioni;
• cambio giornaliero della biancheria e degli asciugamani;
• entro un mese, il bagno dovrebbe essere sostituito con una doccia igienica.

Se sono presenti punti di sutura esterni sul perineo, oltre ad un'accurata igiene, è necessario curare l'asciuttezza della ferita; per le prime 2 settimane non sedersi su una superficie dura, è da evitare la stitichezza. Si consiglia di sdraiarsi su un fianco, sedersi su un cerchio o su un cuscino. Il tuo medico potrebbe raccomandarlo esercizi speciali per migliorare l’afflusso di sangue ai tessuti e la guarigione delle ferite.

Guarigione delle suture dopo taglio cesareo

Sarà necessario indossare una benda postoperatoria e mantenere l'igiene; dopo la dimissione, si consiglia di fare una doccia e lavare la pelle nella zona di sutura due volte al giorno con sapone. Alla fine della seconda settimana, puoi utilizzare unguenti speciali per ripristinare la pelle.

Guarigione delle suture dopo laparoscopia

Le complicazioni dopo la laparoscopia sono rare. Per proteggerti, dovresti seguire riposo a letto giorni dopo l'intervento. All'inizio si consiglia di attenersi a una dieta e di rinunciare all'alcol. Per l'igiene del corpo viene utilizzata una doccia e l'area di sutura viene trattata con un antisettico. Le prime 3 settimane limitano l'attività fisica.

Possibili complicazioni

Le principali complicazioni durante la guarigione delle ferite sono dolore, suppurazione e suture insufficienti (deiscenza). La suppurazione può svilupparsi a causa della penetrazione di batteri, funghi o virus nella ferita. Molto spesso l'infezione è causata da batteri. Pertanto, dopo l'intervento chirurgico, il chirurgo prescrive spesso un ciclo di antibiotici a scopo profilattico. La suppurazione postoperatoria richiede l'identificazione dell'agente patogeno e la determinazione della sua sensibilità agenti antibatterici. Oltre a prescrivere antibiotici, potrebbe essere necessario aprire e drenare la ferita.

Cosa fare se la cucitura si stacca?

L'insufficienza della sutura è più spesso osservata nei pazienti anziani e debilitati. Il momento più probabile delle complicanze va dai 5 ai 12 giorni dopo l'intervento. In una situazione del genere, è necessario contattare immediatamente cure mediche. Il medico deciderà l'ulteriore gestione della ferita: lasciarla aperta o risuturare la ferita. In caso di eviscerazione - penetrazione di un'ansa intestinale attraverso una ferita, è necessario un intervento chirurgico d'urgenza. Questa complicazione può verificarsi a causa di gonfiore, tosse grave o vomito.

Cosa fare se il punto fa male dopo l'intervento chirurgico?

Il dolore nell’area della sutura per una settimana dopo l’intervento può essere considerato normale. Durante i primi giorni il chirurgo può consigliare l’assunzione di un antidolorifico. Seguire le raccomandazioni del medico aiuterà a ridurre il dolore: limitazione attività fisica, cura delle ferite, igiene delle ferite. Se il dolore è intenso o persiste a lungo è opportuno consultare un medico, poiché il dolore può essere sintomo di complicanze: infiammazioni, infezioni, formazione di aderenze, ernia.

Puoi accelerare la guarigione delle ferite usando rimedi popolari. A questo scopo vengono utilizzate miscele di erbe per uso interno sotto forma di infusi, estratti, decotti e applicazioni locali, unguenti erboristici, frizioni. Ecco alcuni dei rimedi popolari utilizzati:

Il dolore e il prurito nell'area della sutura possono essere alleviati con decotti alle erbe: camomilla, calendula, salvia. Trattamento della ferita con oli vegetali: olivello spinoso, melaleuca, oliva. La frequenza del trattamento è due volte al giorno. Lubrificare la cicatrice con una crema contenente estratto di calendula. Applicazione di una foglia di cavolo sulla ferita. La procedura ha un effetto antinfiammatorio e curativo. Foglia di cavolo deve essere pulito, deve essere cosparso di acqua bollente.

Prima di utilizzare i rimedi erboristici, dovresti assolutamente consultare un chirurgo. Ti aiuterà a scegliere il trattamento individuale e ti darà le raccomandazioni necessarie.

Il processo della ferita, o processo di guarigione, è l'insieme dei cambiamenti che si verificano nella ferita e delle reazioni associate dell'intero organismo.

Le reazioni generali del corpo hanno due fasi:

• il primo dura 1-4 giorni dopo l'infortunio. Durante questo periodo, i processi vitali si intensificano: aumento della temperatura corporea, debolezza, diminuzione delle prestazioni. L'esame del sangue mostra leucocitosi con uno spostamento a sinistra, le proteine ​​appaiono nelle urine. Con una significativa perdita di sangue, il numero di globuli rossi, di emoglobina e di ematocrito diminuisce;
• la seconda inizia il 4-5° giorno, quando cessano i segni di infiammazione e di intossicazione, il dolore si attenua, la temperatura corporea diminuisce e la test di laboratorio sangue, urina.

Il processo della ferita avviene in una determinata sequenza e ha tre fasi:

• Fase I - fase infiammatoria (giorni 1-5);
• Fase II - fase di rigenerazione (6-14° giorno);
• Fase III: la fase di cicatrizzazione e epitelizzazione (da 15 giorni a 6 mesi).

Fase infiammatoria ha due periodi: cambiamenti vascolari e pulire la ferita dal tessuto necrotico.

1. Il periodo dei cambiamenti vascolari - a causa del danno ai vasi sanguigni e dei complessi processi biochimici nell'area danneggiata, la microcircolazione viene interrotta, l'essudazione di plasma, linfa e letto vascolare gli elementi formati (leucociti, linfociti, macrofagi) vengono rilasciati. Si sviluppa edema, si verifica l'infiltrazione di leucociti nei tessuti, cioè si creano le condizioni per pulire la ferita.
2. Il periodo di pulizia della ferita dal tessuto necrotico è la necrolisi. Nei tessuti che circondano la ferita compaiono elementi formati che fagocitano le masse necrotiche, secernono enzimi proteolitici e rimuovono tossine, prodotti di degradazione proteica e microbi dalla ferita con essudato infiammatorio. Di conseguenza, la ferita viene liberata dal tessuto necrotico, i sintomi dell'infiammazione vengono alleviati e inizia la fase successiva processo della ferita.

Fase di rigenerazione inizia il 6o giorno dopo l'infortunio ed è caratterizzato dallo sviluppo di processi rigenerativi riparativi. Nella ferita c'è una crescita intensiva di nuovi vasi sanguigni e vasi linfatici, la circolazione sanguigna migliora, l'ipossia diminuisce e gradualmente, entro il 14 ° giorno, la reazione infiammatoria si attenua. Nella ferita si formano nuovi vasi, il tessuto di granulazione matura, il che aiuta ad eliminare il difetto tissutale.

Fase di cicatrizzazione ed epitelizzazione inizia il quindicesimo giorno. Durante questo periodo, gradualmente, a partire dai bordi della ferita, il difetto viene chiuso dall'epitelio, contemporaneamente matura il tessuto connettivo e si forma una cicatrice. La sua formazione finale termina entro il 6° mese o più tardi, a seconda della struttura del tessuto. Nei tessuti di struttura semplice ( rivestimento dell'epitelio, tessuto connettivo) la cicatrizzazione avviene più velocemente che nei tessuti a struttura complessa (nervoso, parenchimale, muscolare).

Il modello di guarigione delle ferite in tre fasi è universale per tutti i tipi di ferite. Tuttavia, ci sono fattori che influenzano la velocità del processo della ferita:

• età del paziente;
• grasso e peso corporeo;
• infezione secondaria;
• intensità dell'afflusso di sangue nell'area danneggiata;
• stato dell'equilibrio idrico ed elettrolitico;
• stato di immunità;
• malattie croniche concomitanti;
• assumere farmaci antinfiammatori.

A causa delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del corpo in infanzia i processi di guarigione delle ferite procedono più velocemente e in modo più favorevole rispetto agli anziani.

Nei pazienti indeboliti e disidratati con cachessia grave, la guarigione della ferita è difficile, poiché il normale decorso del processo della ferita richiede materiale plastico e riserve di energia. I processi di rigenerazione sono rallentati nei pazienti obesi con eccesso tessuto sottocutaneo perché ha uno scarso apporto di sangue.

Se la ferita suppura, il periodo di guarigione è prolungato e il processo di guarigione peggiora.

Nei pazienti immunocompromessi (precedente malattie infettive, infetti da HIV) le fasi del processo della ferita vengono notevolmente rallentate.

Lo stato dell'afflusso di sangue nell'area della lesione influisce sulla velocità di guarigione. Pertanto, le ferite sul viso, sulla testa e sulle mani guariscono molto più velocemente che, ad esempio, sui piedi.

Le malattie croniche del sistema cardiovascolare e respiratorio influiscono sulla fornitura di nutrienti tessuti locali e il corpo nel suo complesso. Interrompono la produzione di proteine, carboidrati e il normale apporto di ossigeno a organi e tessuti, il che porta a disturbi metabolici dell'intero corpo e questo rallenta i processi riparativi.

Nelle persone che soffrono diabete mellito, c'è un disturbo circolatorio, soffre metabolismo dei carboidrati, immunità compromessa: tutto questo ha cattiva influenza sulla guarigione delle ferite, rallenta il trattamento del processo della ferita. Anche l’assunzione di farmaci antinfiammatori steroidei e non steroidei interferisce con la velocità di guarigione delle ferite.

V. Dmitrieva, A. Koshelev, A. Teplova

"Il processo di guarigione delle ferite" e altri articoli della sezione

Fasi di guarigione delle ferite e formazione di cicatrici

Le cicatrici si verificano a causa di trattamento chirurgico, qualsiasi lesione, così come dopo termica, chimica e lesioni da radiazioni pelle, a volte dopo infezioni. Si compongono problema serio per chirurghi e pazienti, poiché rimangono per tutta la vita e creano risultati significativi difetti estetici e talvolta causano disturbi funzionali sotto forma di mobilità articolare limitata.

Il processo della ferita è un processo di guarigione della ferita che inizia immediatamente dopo il danno tissutale e comprende tre fasi principali: infiammatoria, fase di formazione del tessuto di granulazione, fase di riepitelizzazione e organizzazione della cicatrice.

1. Fase infiammatoria (o essudativa).
Inizia dal momento dell'infortunio e dura circa 5-7 giorni.
La risposta primaria del corpo alla lesione è smettere di sanguinare. Durante le prime ore dopo l'infortunio, dai tessuti danneggiati vengono rilasciate sostanze biologicamente attive che provocano vasocostrizione e attivazione dei fattori della coagulazione del sangue. Un coagulo di sangue fresco smette di sanguinare e crea le condizioni per un'ulteriore guarigione della ferita. Dopo che l'emorragia si ferma, si sviluppa una reazione infiammatoria. In questa fase avviene una cascata di reazioni cellulari complesse, volte a mettere in atto il meccanismo dell'infiammazione. Allo stesso tempo, le piastrine rilasciano citochine (fattori di interazioni intercellulari), che attirano leucociti e fibroblasti nella ferita e stimolano anche la divisione cellulare e la sintesi del collagene. I leucociti accumulati nella ferita fagocitano corpi stranieri e batteri. Dopo 24 ore, nella ferita compaiono i macrofagi. Non solo effettuano la fagocitosi, ma secernono anche fattori chemiotattici e di crescita. I fattori di crescita stimolano lo sviluppo dell’epitelio cutaneo e dell’endotelio vascolare e la sintesi del collagene. Durante questa fase, il difetto della ferita viene riempito con nuovo tessuto, che svolge un ruolo importante nella guarigione della ferita. Si sviluppa il cosiddetto tessuto di granulazione, nella cui costruzione i fibroblasti svolgono un ruolo decisivo. Molto spesso, al termine di questa fase, le suture vengono rimosse ferita postoperatoria(su 5-7 giorni). Se c'è tensione nell'area della sutura, questa potrebbe staccarsi, poiché i bordi della ferita sono collegati da tessuto di granulazione e non da cicatrice. Per evitare ciò, la tensione dovrebbe essere minima o eliminata.

Tipo di ferita il primo giorno dopo l'intervento.

2. Proliferazione (fase di formazione del tessuto di granulazione)
Se il decorso del processo della ferita è favorevole, questa fase inizia il 7° giorno e dura in media fino a 4 settimane. Durante questa fase, il difetto della ferita continua a essere riempito con tessuto di granulazione, nella cui costruzione i fibroblasti svolgono un ruolo decisivo. Sono responsabili sia della produzione di collagene che della sostanza base dello spazio extracellulare. Successivamente matura il tessuto di granulazione, costituito da tessuto connettivo, nuovi capillari in germogliazione e cellule infiammatorie. Per la crescita vascolare e la maturazione del collagene, è necessario che nella ferita siano presenti citochine, un contenuto sufficiente di ossigeno, zinco, ferro e vitamina C. Quando il rivestimento di granulazione è pronto, le cellule epiteliali si depositano su di esso e chiudono la ferita. Al termine di questa fase, i bordi della ferita sono già collegati da una cicatrice giovane e fragile, che rimane ancora relativamente facilmente estensibile e ben visibile a causa del gran numero di vasi che contiene.
La cicatrice in questo momento ha un colore rosso brillante.

3. Formazione e organizzazione della cicatrice.
Questa fase inizia intorno alla 4a settimana e dura circa 1 anno. A partire dalla 4a settimana, il numero di elementi cellulari e vasi nel tessuto cicatrizzato diminuisce significativamente. Si ha una trasformazione di una cicatrice più luminosa ed evidente in una cicatrice meno luminosa e quindi meno evidente. La ferita finalmente si sta rimarginando tessuto connettivo ed epitelio. La crescita del collagene continua: il delicato collagene primario viene sostituito da uno più ruvido e forte. Di conseguenza, si forma una cicatrice, la cui forza rappresenta il 70-80% della forza della pelle.
Al termine di questa fase, a causa della contrazione delle cellule muscolari lisce, i bordi della ferita si avvicinano.

Durante il processo della ferita si distinguono tre periodi principali.

Primo periodo caratterizzato dalla fusione dei tessuti necrotici, dal loro sequestro durante ambiente esterno e la pulizia dei detriti della ferita. La durata di questo periodo è determinata dall'entità del danno, dal grado di infezione della ferita, dalle caratteristiche del corpo e in media 3-4 giorni.

La reazione iniziale del corpo alla lesione è uno spasmo dei vasi sanguigni nell'area del difetto della ferita, seguito dalla loro espansione paralitica, aumento della permeabilità della parete vascolare e edema in rapido aumento, chiamato traumatico. L'acidosi che si sviluppa a seguito di disordini metabolici e cambiamenti nello stato dei colloidi contribuiscono alla progressione dell'edema traumatico.

La vasodilatazione è accompagnata da una violazione della loro permeabilità ed è associata al rilascio prevalentemente di istamina e parzialmente di serotonina. In risposta al danno e all’esposizione ai microbi, i leucociti migrano in gran numero dai vasi sanguigni nella ferita. Ciò vale principalmente per i neutrofili capaci di fagocitosi. Insieme ad altri enzimi, secernono la leucoproteasi, che viene utilizzata per distruggere i detriti cellulari e i microrganismi fagocitati. Inoltre, si accumula nei tessuti un gran numero di istiociti, macrofagi, linfociti e plasmacellule. Insieme a questo, il plasma normale contiene ossine che facilitano la fagocitosi, agglutinine che aiutano a incollare e distruggere i batteri e un fattore che stimola un aumento del rilascio di leucociti dal sangue.

Per quanto riguarda il meccanismo di lisi dei tessuti non vitali e la pulizia della ferita, va sottolineato anche il ruolo del fattore microbico in questo processo.

La reazione infiammatoria può svilupparsi rapidamente ed entro il primo giorno si forma la cosiddetta parete leucocitaria, che si sviluppa al confine tra tessuto vitale e morto, fungendo da zona di demarcazione. Tutti questi processi portano alla preparazione dei tessuti danneggiati per il processo di guarigione. In particolare, la fibrina depositata nella ferita subisce la fibrinolisi locale della plasmina, che appare dovuta all'attivazione della plasmina da parte della chinasi. Ciò porta allo sblocco delle lacune e dei vasi linfatici e il gonfiore infiammatorio scompare. A partire dal terzo giorno, insieme ai processi catabolici precedentemente predominanti, entrano in gioco quelli anabolici, aumenta la sintesi della sostanza principale e delle fibre di collagene da parte dei fibroblasti e si formano i capillari.

Un aumento dell'afflusso di sangue nell'area della lesione provoca una diminuzione dell'acidosi locale.

Secondo periodo - il periodo di rigenerazione, fibroplasia, inizia 3-4 giorni dopo l'infortunio. Più è corto, meno cellule e tessuti vengono danneggiati quando vengono feriti. Una caratteristica distintiva di questo periodo è lo sviluppo del tessuto di granulazione, che riempie gradualmente il difetto della ferita. Allo stesso tempo, il numero dei leucociti diminuisce drasticamente. I macrofagi continuano a svolgere un ruolo importante, ma Grande importanza Durante il periodo di rigenerazione vengono acquisiti l'endotelio capillare e i fibroblasti.

Il tessuto di granulazione inizia a formarsi sotto forma di focolai separati sul fondo della ferita. Queste lesioni sono caratterizzate da un'intensa nuova formazione di capillari a seguito della secrezione di sostanze biologicamente attive da parte dei mastociti. Il tessuto di granulazione, per la sua ricchezza di vasi sanguigni e cellule, ha un aspetto succoso, sanguina facilmente e ha un colore rosso-rosato. aspetto le granulazioni possono essere giudicate in base allo stato di guarigione della ferita. Tipicamente, le granulazioni sane hanno un aspetto granulare, un colore rosso vivo e la loro superficie è umida e lucida. Le granulazioni patologiche sono caratterizzate da una superficie più liscia, si presentano pallide, flaccide, vetrose-edematose e ricoperte da uno strato di fibrina. La loro tinta cianotica indica un deterioramento del deflusso venoso, che determina questo colore. Nella sepsi, le granulazioni sono rosso scuro e appaiono secche.

Le cause della scarsa formazione della granulazione possono essere sia generali che locali. Dopo la loro eliminazione, l'aspetto delle granulazioni cambia rapidamente e viene ripristinato il processo di riempimento della ferita con tessuto cicatrizzato.

Grazie al gran numero di fibroblasti che formano fibre di collagene e materia interstiziale, la cavità della ferita si riempie e allo stesso tempo l'epitelio inizia a strisciare dai bordi a causa della migrazione delle cellule verso le granulazioni appena formate. Il secondo periodo fibroplastico dura da 2 a 4 settimane, a seconda della posizione e delle dimensioni della ferita.

Terzo periodo- il periodo di riorganizzazione ed epitelizzazione della cicatrice inizia senza alcuna transizione il 12-30esimo giorno dal momento della lesione ed è caratterizzato da una progressiva diminuzione del numero di vasi, si svuotano. il numero di macrofagi e mastociti dei fibroblasti diminuisce. Parallelamente alla maturazione del tessuto di granulazione, avviene l'epitelizzazione della ferita. Il tessuto cicatriziale eccessivamente formato e ricco di fibre di collagene subisce una ristrutturazione. Questi processi sono caratteristici di tutti i tessuti; differiscono solo nel tempo. Ad esempio, la pelle guarisce molto più velocemente della fascia e dei tendini, che impiegano 3-6 mesi per guarire. Allo stesso tempo, il ripristino della pelle inizia dopo 24-48 ore ed è determinato dalla migrazione, divisione e differenziazione delle cellule epiteliali. Durante la guarigione della ferita primaria, l'epitelizzazione avviene nei giorni 4-6.

Fasi di guarigione delle ferite (secondo M.I. Kuzin, 1977) La prima fase è l'infiammazione. Periodo iniziale Questa fase della ferita è caratterizzata da vasodilatazione, essudazione, idratazione e migrazione dei leucociti. Quindi aumentano la fagocitosi e l'autolisi, che aiutano a pulire la ferita dal tessuto necrotico. La durata di questa fase è di 1-5 giorni. In questa fase la ferita presenta dolore, aumento della temperatura, infiltrazione e gonfiore.

La seconda fase è la rigenerazione. Durante questo periodo, nella ferita prevalgono i processi di recupero. L'essudazione tissutale diminuisce. Aumenta la sintesi del collagene e delle fibre elastiche che riempiono il difetto tissutale. La ferita viene pulita e al suo interno appare tessuto di granulazione. I segni di infiammazione locale si riducono: dolore, febbre, infiltrazioni. La durata di questa fase è di circa una settimana (da 6 a 14 giorni dall'esordio dell'infortunio).

La terza fase è la formazione e riorganizzazione della cicatrice. Non esiste un confine chiaro tra la seconda e la terza fase. Durante questo periodo, la cicatrice si ispessisce e si contrae. La durata di questa fase è fino a 6 mesi.

Ogni regione anatomica ha le proprie caratteristiche di ferita. Ciò determina la tattica di eseguire operazioni chirurgiche, sollievo dal dolore, ecc.

La guarigione delle ferite è un processo dinamico costituito da tre fasi sovrapposte: infiammazione, formazione di tessuto di granulazione e maturazione o rimodellamento della pelle. Il contributo di ciascuna di queste fasi al processo di guarigione dipende dalla profondità della lesione.

Ferite superficiali. Le ferite superficiali coinvolgono l'epidermide e gli strati superiori del derma. Annessi cutanei (follicoli piliferi, sudore e ghiandole sebacee) vengono mantenuti. La trombosi, l'infiammazione e la formazione di tessuto di granulazione sono poco espresse. La base della guarigione non lo è ferite profonde l'epitelizzazione è dovuta alle appendici preservate della pelle e dell'epidermide marginale, che alla fine porta alla completa e recupero rapido pelle con cicatrici invisibili o del tutto assenti. Nel sito della ferita può rimanere iper o ipopigmentazione.

Ferite profonde. Un passo necessario nella guarigione delle ferite profonde è la formazione di un coagulo di sangue per fermare l'emorragia da un punto relativamente profondo grandi vasi strati profondi del derma. L’infiammazione e la formazione del tessuto di granulazione sono fasi importanti nella guarigione, insieme alla tensione cutanea, che avvicina i bordi della ferita per favorire l’epitelizzazione. Poiché le appendici cutanee sono danneggiate, l'epitelizzazione delle ferite profonde avviene solo a causa dell'epidermide marginale e il tessuto perduto viene sostituito da tessuto cicatriziale.

Per comprendere la patogenesi delle cicatrici è necessario sapere come avviene normalmente la guarigione delle ferite.

Stadio dell'infiammazione

La prima cosa che accade quando una ferita guarisce è la formazione di un ematoma. Ciò garantisce la cessazione del sanguinamento dai vasi danneggiati e la creazione di una barriera che impedisce ai microrganismi di entrare nella ferita. Il trombo è una matrice temporanea in cui migrano le cellule infiammatorie. Quando le piastrine vengono distrutte, vengono rilasciati molti fattori di crescita, incl. fattore di crescita trasformante (TGF-β1), fattore di crescita epidermico, fattore di crescita insulino-simile di tipo 1 (IGF-1) e fattore di crescita derivato dalle piastrine, che attraggono le cellule infiammatorie, promuovono la sintesi della matrice extracellulare e la germinazione vascolare.

Numerose altre molecole di segnalazione, come i prodotti della fibrinolisi, attraggono neutrofili e monociti nella ferita. Queste cellule provengono dal flusso sanguigno per diapedesi attraverso l'endotelio dei capillari adiacenti alla ferita. La funzione principale dei neutrofili è la fagocitosi e la distruzione dei microrganismi all'interno delle cellule. Inoltre, i neutrofili producono mediatori dell'infiammazione, sotto l'influenza dei quali cheratinociti e macrofagi possono essere attivati ​​già in questa fase di guarigione.

Alla fine della reazione infiammatoria acuta (dopo 1-2 giorni), i monociti migrati dal flusso sanguigno diventano macrofagi e distruggono i microrganismi rimanenti e le cellule morte. Questi macrofagi servono anche come fonte di fattori di crescita e mediatori dell’infiammazione, in particolare del fattore di crescita derivato dalle piastrine, che attirano i fibroblasti nel sito della lesione.

Fase di proliferazione

Il tessuto di granulazione fresco è molto ricco di vasi sanguigni e cellule. Poiché la sola riepitelizzazione non è sufficiente per guarire le ferite profonde, la proliferazione dei fibroblasti nelle aree del derma adiacenti alla ferita inizia già nelle sue prime fasi. I fibroblasti migrano nella ferita, rivestendo una matrice extracellulare costituita da fibrina, fibronectina, vitronectina e glicosaminoglicani. Il tessuto di granulazione fresco ha un elevato rapporto tra collagene di tipo III e collagene di tipo I.

In risposta all'azione dei fattori di crescita nella ferita, inizia la proliferazione di cheratinociti e fibroblasti. Quando si formano granulazioni e appare una matrice di collagene in eccesso, il numero di cellule diminuisce attraverso l'apoptosi. Ciò che innesca l’apoptosi non è noto. Sotto l'influenza di sostanze che stimolano l'angiogenesi, che fungono da induttori del fattore di crescita endoteliale, TGF-β1, angiotropina e trombospondina, i vasi iniziano a crescere nella matrice extracellulare.

I miofibroblasti aiutano ad avvicinare i bordi delle ferite di grandi dimensioni, riducendo la quantità di tessuto di granulazione necessario per riempire la cavità della ferita e riducendo l'area di riepitelizzazione. Grazie alle proteine ​​contrattili actina e desmina, i fibroblasti aiutano anche ad avvicinare i bordi della ferita. La tensione meccanica che si verifica dopo la chiusura dei bordi della ferita segnala la cessazione della tensione.

L'epitelizzazione inizia entro poche ore dalla comparsa della ferita. I cheratinociti in migrazione attivano l'attivatore tissutale del plasminogeno e l'urochinasi e aumentano il numero di recettori dell'urochinasi, che a sua volta promuove la fibrinolisi, un passo importante necessario per la migrazione dei cheratinociti. Per passare attraverso la matrice temporanea formata dal trombo, i cheratinociti formano ulteriori recettori per la fibronectina e il collagene. La migrazione dei cheratinociti e l'epitelizzazione sono facilitate dalla tensione dei bordi della ferita.

Stadio di maturazione e ristrutturazione (guarigione completa)

Nella fase di ristrutturazione, il collagene in eccesso e la matrice temporanea vengono rimossi dagli enzimi tissutali e le cellule infiammatorie lasciano la ferita. Quando la cicatrice matura, si crea un equilibrio tra i processi di distruzione della matrice temporanea e la sintesi del collagene.

Da un lato i fibroblasti sintetizzano il collagene, le proteine ​​contrattili e la matrice extracellulare, dall'altro i fibroblasti, i mastociti, le cellule endoteliali e i macrofagi secernono una serie di enzimi (metalloproteinasi della matrice) necessari per la distruzione e la ristrutturazione. L’equilibrio tra queste proteinasi e i loro inibitori tissutali gioca un ruolo importante nella riparazione dei tessuti danneggiati.

Gli interferoni prodotti dai linfociti T (interferone-γ), dai leucociti (interferone-α) e dai fibroblasti (interferone-β) prevengono lo sviluppo della fibrosi e sopprimono la sintesi di collagene e fibronectina da parte dei fibroblasti.

Il processo di ristrutturazione dura dai 6 ai 12 mesi, ma può durare anni. La forza e l'elasticità di una cicatrice sono solitamente solo il 70-80% di quelle della pelle intatta, rendendo le cicatrici più suscettibili a traumi ripetuti.

Fattori che influenzano la guarigione delle ferite e la formazione di cicatrici

Età. A differenza degli adulti, le ferite sulla pelle del feto guariscono rapidamente e senza cicatrici. Il meccanismo della guarigione senza cicatrici non è chiaro, ma è noto che l'infiammazione è lieve, nel contenuto della ferita è presente una grande quantità di acido ialuronico e le fibre di collagene sono disposte in un certo ordine.

Il corpo fetale è significativamente diverso dal corpo adulto. La differenza principale sta nelle caratteristiche dell'ossigenazione dei tessuti: il contenuto di ossigeno in essi rimane relativamente basso durante l'intero periodo dello sviluppo intrauterino. L'infiammazione nelle ferite fetali è lieve a causa della neutropenia. Come il sistema immunitario Nel feto, la reazione infiammatoria diventa più pronunciata e nel sito delle ferite possono formarsi cicatrici.

La pelle del feto è costantemente immersa nel liquido amniotico caldo e sterile, che contiene molti fattori di crescita. Ma questo da solo non spiega la guarigione senza cicatrici. Negli esperimenti su agnelli fetali, l'isolamento della ferita dal liquido amniotico utilizzando una medicazione al silicone non ha impedito una guarigione senza cicatrici; la pelle adulta innestata sul feto, invece, guariva con formazione di cicatrici, nonostante il contatto con il liquido amniotico.

L'alto contenuto di acido ialuronico nella matrice extracellulare aumenta la mobilità cellulare, ne favorisce la proliferazione e quindi il ripristino dell'area danneggiata. Ciò ci consente di considerare l’acido ialuronico come il principale fattore di guarigione senza cicatrici. Nelle ferite fetali è stata trovata una glicoproteina assente nelle ferite degli adulti. Questa glicoproteina stimola la sintesi dell'acido ialuronico. Inoltre, si presume che la sua presenza a lungo termine nelle ferite dei frutti favorisca la deposizione ordinata di collagene durante la loro guarigione. Se trattato con acido ialuronico, perforato timpano Non solo i ratti si sono ripresi più velocemente degli animali di controllo, ma c’era anche meno tessuto cicatrizzato nel sito della lesione e le fibre di collagene erano disposte in modo ordinato.

La rapida epitelizzazione delle ferite nel feto può essere dovuta al precoce accumulo di fibronectina e tenascina nel contenuto della ferita. I fibroblasti fetali e adulti sono diversi. I fibroblasti fetali all'inizio dello sviluppo fetale producono più collagene di tipo III e IV, mentre i fibroblasti adulti producono principalmente collagene di tipo I. Inoltre, i fibroblasti fetali sono in grado di proliferare e sintetizzare contemporaneamente il collagene, mentre nell'adulto la proliferazione dei fibroblasti precede la sintesi del collagene. Pertanto, negli adulti, durante la guarigione delle ferite, la comparsa di depositi di collagene è leggermente ritardata, il che porta alla formazione di cicatrici. La tensione cutanea non gioca un ruolo nella guarigione senza cicatrici, perché Le ferite fetali sono praticamente prive di miofibroblasti.

L'infiammazione gioca un ruolo chiave nel ripristino del tessuto danneggiato e nella formazione di cicatrici. Nel feto, in assenza di infiammazione, le ferite guariscono senza cicatrici. Si ritiene che la guarigione delle ferite diminuisca con l’età. Con l'invecchiamento del corpo, la sua risposta infiammatoria diminuisce a causa dell'indebolimento della funzione dei macrofagi e dei linfociti T, della perdita di reattività e mobilità dei fibroblasti, della diminuzione del numero e di altra distribuzione dei fattori di crescita e dei loro recettori, incl. Recettore del TGF-β. Tutto ciò può spiegare la differenza nella velocità e nella qualità della guarigione delle ferite nelle diverse età.

Sebbene le ferite negli anziani guariscano più lentamente, hanno una migliore qualità della cicatrice, che potrebbe essere dovuta alla diminuzione dei livelli di fattore di crescita trasformante (TGF-β) nella pelle danneggiata. È anche possibile che nelle ferite degli anziani compaiano fibroblasti del sottotipo fetale, il che porta alla guarigione della ferita come nel feto. La diminuzione dei livelli di ormoni, in particolare di estrogeni, durante la menopausa può anche contribuire a rallentare la guarigione delle ferite e a ridurre le cicatrici.

Estrogeni. Studi in vitro hanno dimostrato che gli ormoni sessuali influenzano fasi importanti della guarigione delle ferite come l’infiammazione e la proliferazione. Gli estrogeni regolano la produzione delle isoforme del TGF-β e la formazione dei loro recettori, che svolgono un ruolo significativo nello sviluppo della fibrosi e nella formazione di cicatrici. U donne sane Nella postmenopausa, la guarigione delle ferite rallenta, ma la qualità della cicatrice aumenta, il che è associato a una diminuzione dei livelli di TGF-β1 nelle ferite.

Sullo sfondo della terapia ormonale sostitutiva, le ferite iniziano a guarire più velocemente, il che suggerisce una regolazione diretta o indiretta della guarigione da parte degli ormoni sessuali. Gli studi hanno dimostrato che nelle donne in menopausa, la sostituzione terapia ormonale entro 3 mesi accelera l'epitelizzazione e la deposizione di collagene nelle ferite.

La presenza di recettori per gli estrogeni sulla superficie dei fibroblasti indica la possibilità di una regolazione diretta della funzione di queste cellule da parte degli estrogeni. Inoltre, gli estrogeni aumentano i livelli di TFP-β1 in vitro.

Questi dati suggeriscono il coinvolgimento degli estrogeni nella regolazione della produzione di fibroblasti cutanei e di TGF-β1. Infine, è stato notato che la somministrazione sistemica di antagonisti degli estrogeni inibisce la guarigione delle ferite negli esseri umani. Uno studio preliminare sulle cicatrici nelle donne ferite durante il trattamento con l'antagonista degli estrogeni tamoxifene ha dimostrato che queste cicatrici erano migliore qualità rispetto alle cicatrici lasciate dopo la guarigione delle stesse ferite nelle donne a cui non era stato somministrato tamoxifene.

Eredità. Ci sono prove dell'esistenza fattore ereditario, che influenza il processo di guarigione della ferita attivando cicatrici anomale (patologiche), che portano alla comparsa di cicatrici ipertrofiche e cheloidi. Sono stati segnalati modelli di ereditarietà delle cicatrici cheloidi sia autosomici dominanti che autosomici recessivi. Spesso si osservano cicatrici cheloidi anche nei parenti del paziente con cicatrici simili. Inoltre, la prevalenza delle cicatrici cheloidi è significativamente più alta tra le popolazioni con pelle scura, raggiungendo il 4,5-16% tra africani e latinoamericani. La frequenza delle cicatrici cheloidi è elevata nei portatori di HLA-β14 e HLA-BW16, nelle persone con gruppo sanguigno A (II) e in coloro che soffrono della sindrome di Rubinstein-Taybi.