Lesioni al collo può essere chiuso o aperto. Le lesioni chiuse al collo sono causate da un colpo con qualsiasi strumento contundente, a seguito del quale i tessuti molli vengono danneggiati, si forma un ematoma e se la laringe, la trachea e l'esofago vengono danneggiati, l'integrità di questi organi può essere danneggiata.

Il danno aperto è il risultato di una ferita causata da uno strumento da taglio o da taglio; possono essere danneggiati grandi vasi del collo, che sono accompagnati da forte sanguinamento. Le ferite da arma da fuoco possono anche causare la distruzione estesa degli organi del collo. È facile determinare l'entità del danno causato dalle ferite tagliate; è più difficile farlo con ferite da punta e soprattutto con ferite da arma da fuoco.

Con un infortunio al collo valore più alto avere danni ai vasi del collo e ghiandola tiroidea, laringe e danni alla trachea, alla faringe, all'esofago, alla colonna vertebrale e al midollo spinale. Tutte queste lesioni possono essere combinate tra loro e con lesioni al viso, al cranio e Petto.

Sintomi. A causa della presenza di vene nel collo che non collassano se danneggiate, la loro lesione può essere accompagnata dall'ingresso di aria nel cuore attraverso la vena (embolia gassosa). Al momento della lesione, può apparire un sibilo mentre l'aria viene aspirata nella vena durante l'espirazione, la ferita si riempie di sangue schiumoso; Quando una quantità significativa di aria entra attraverso una vena ferita

Entra l'ultimo cuore giusto, che porta a gravi disfunzioni cardiache (pallore, polso indebolito, respiro superficiale) e morte rapida del paziente. Lesioni alla carotide, alle arterie sopraclaveari e alla ghiandola tiroidea possono causare gravi emorragie o causare la formazione di un ematoma pulsante e di un aneurisma. Il sanguinamento secondario è comune quando si sviluppa un’infezione nella ferita. Il sanguinamento può essere esterno, negli spazi interstiziali (causando la compressione degli organi, in particolare della trachea) e negli organi cavi. Se l'arteria carotide è danneggiata, potrebbe esserci anche una violazione circolazione cerebrale. I sintomi di danno all'arteria carotide, oltre al sanguinamento, possono includere gonfiore pulsante nel collo, ronzio continuo e rumore nella testa, che si interrompe quando viene premuta l'estremità centrale della nave.

Quando la faringe e l'esofago vengono feriti, compaiono disturbi della deglutizione e dolore durante la deglutizione, la saliva macchiata di sangue viene rilasciata attraverso la ferita e il liquido viene inspirato attraverso la bocca, il paziente sputa espettorato schiumoso. Potrebbe anche esserci difficoltà a parlare e respirare.

Le lesioni alla laringe e alla trachea sono caratterizzate da disturbi del linguaggio, dolore durante la deglutizione, soffocamento e tosse con espettorazione di sangue schiumoso, difficoltà di respirazione, talvolta fuoriuscita di aria attraverso la ferita ed enfisema sottocutaneo.

Primo soccorso. Una misura di primo soccorso necessaria per ferire le vene del collo, che aiuta anche a fermare l'emorragia, è la rapida pressione delle dita, respirazione artificiale con cessazione della pressione al momento dell'espirazione, tamponamento e bendaggio pressorio; immobilizzazione della testa. Il paziente deve essere inviato con urgenza chirurgia.

Il sanguinamento dalle grandi arterie del collo viene arrestato premendo sulla ferita e lungo la parte centrale del collo medialmente dal muscolo pettorale-cleidomastiale al tubercolo processo trasversale VI vertebra cervicale(vedi Fig. 1). È possibile arrestare il sanguinamento di una ferita da tamponamento e, in caso di sanguinamento abbondante, è necessario tendere la pelle con punti di sutura sopra i tamponi per mantenerli in posizione.

In caso di lesioni alla laringe e alla trachea, il pericolo principale che minaccia la persona ferita è quello delle vie respiratorie.

C'è una grande quantità di sangue, quindi il primo soccorso dovrebbe mirare ad eliminare la minaccia di asfissia. Il paziente deve essere in posizione semi-seduta, la ferita viene lasciata aperta per far defluire il sangue, a volte è possibile inserire una cannula tracheotomica attraverso la ferita, in altri casi, se c'è pericolo di soffocamento, è necessaria una tracheotomia.

I feriti al collo sono soggetti al ricovero più urgente per le primarie trattamento chirurgico a causa della possibilità di danni agli organi del collo.

Urgente cure chirurgiche, UN. Velikoreckij, 1964

CAPITOLO 19 FERITA DA COMBATTIMENTO DEL COLLO

CAPITOLO 19 FERITA DA COMBATTIMENTO DEL COLLO

Le lesioni da combattimento al collo includono ferite da arma da fuoco(ferite da proiettili, schegge, MVR, ferite da esplosione), lesioni non dovute ad arma da fuoco(lesioni meccaniche aperte e chiuse, ferite non da arma da fuoco) e le loro varie combinazioni.

Per molti secoli l'incidenza delle ferite da combattimento al collo è rimasta invariata e ammontava solo all'1-2%. Queste statistiche sono state fortemente influenzate dall'alto tasso di morte dei feriti al collo sul campo di battaglia, che nel profilo patologico ha raggiunto l'11-13%. Grazie al miglioramento dei mezzi protezione personale personale militare (caschi e giubbotti antiproiettile) e la loro rapida evacuazione aeromedica, la percentuale di ferite al collo nei conflitti armati negli ultimi anni è stata del 3-4%.

Per la prima volta al mondo è stata riassunta l'esperienza più completa nel trattamento delle ferite da combattimento del collo N.I. Pirogov durante la guerra di Crimea (1853-1856). Durante la seconda guerra mondiale, gli specialisti otorinolaringoiatri nazionali ( IN E. Voyachek, K.L. Khilov, V.F. Undritz, G.G. Kulikovsky) sono stati sviluppati un sistema e principi di trattamento graduale delle persone ferite al collo. Tuttavia, a causa di un atteggiamento moderato nei confronti degli interventi chirurgici precoci, il tasso di mortalità per ferite al collo nelle fasi avanzate dell'evacuazione medica ha superato il 54% e quasi l'80% dei feriti ha sviluppato gravi complicazioni.

Nelle guerre locali e nei conflitti armati della seconda metà del XX secolo. Il trattamento e le tattiche diagnostiche per le ferite al collo hanno acquisito un carattere attivo, volto ad eliminare rapidamente e completamente tutti i possibili danni vascolari e d'organo (tattiche di revisione diagnostica obbligatoria delle strutture interne). Quando questa tattica fu utilizzata durante la guerra del Vietnam, il tasso di mortalità per ferite profonde al collo scese al 15%. Allo stato attuale, nel trattamento delle ferite da combattimento del collo, le cure specialistiche precoci sono di grande importanza, nella cui fornitura il tasso di mortalità tra i feriti al collo non supera il 2-6% ( Che schiffo. Yanov, G.I. Burenkov, I.M. Samokhvalov, A.A. Zavraznov).

19.1. TERMINOLOGIA E CLASSIFICAZIONE DELLE LESIONI DEL COLLO

Secondo principi generali le classificazioni dei traumi chirurgici da combattimento variano lesioni isolate, multiple e combinate (ferite) del collo. Isolato chiamata lesione al collo (ferita) in cui è presente un danno. Vengono chiamate lesioni multiple all'interno della regione cervicale multiplo lesione (ferita). Il danno simultaneo al collo e ad altre aree anatomiche del corpo (testa, torace, addome, bacino, colonna vertebrale toracica e lombare, arti) è chiamato combinato lesione (ferita). Nei casi in cui una lesione combinata del collo è causata da una RS (il più delle volte una lesione combinata di testa e collo, collo e torace), per avere un'idea chiara del decorso del canale della ferita, è consigliabile evidenziare cervicocerebrale(cervicofacciale, cervicocraniale) e cervicotoracico lesioni.

Ferite da arma da fuoco e non da arma da fuoco ci sono colli superficiale che non si estende più in profondità del muscolo sottocutaneo (m. platis-ma), e profondo, diffondendosi più in profondità di esso. Le ferite profonde, anche in assenza di danni ai vasi e agli organi del collo, possono avere un decorso grave e terminare con lo sviluppo di IO gravi.

All'interno della regione cervicale, i tessuti molli e le strutture interne possono essere danneggiati. A strutture interne del collo comprendono vasi principali e secondari (arterie carotidi e loro rami, arteria vertebrale, interna ed esterna vene giugulari, vasi succlavi e loro diramazioni), organi cavi (laringe, trachea, faringe, esofago), organi parenchimali (tiroide, ghiandole salivari), colonna cervicale e midollo spinale, nervi periferici (nervi vago e frenico, tronco simpatico, radici dei plessi cervicale e brachiale), osso ioide, toracico dotto linfatico. Per le caratteristiche morfologiche e nosologiche delle lesioni delle strutture interne del collo si utilizzano classificazioni private (Capitoli 15, 18, 19, 23).

In base alla natura del canale della ferita, le lesioni al collo vengono suddivise in cieco, passante (segmentale, diametrale, transcervicale- passante per il piano sagittale del collo ) e tangenti (tangenziali)(Fig. 19.1).

È inoltre necessario tenere conto della localizzazione del canale della ferita rispetto a quelle proposte da N.I. Pirogov tre zone del collo(Fig. 19.2).

Riso. 19.1. Classificazione delle ferite al collo in base alla natura del canale della ferita:

1 - cieco superficiale; 2 - cieco profondo; 3 - tangente; 4 - attraverso

segmentale; 5 - attraverso diametrale; 6 - attraverso transcervicale

Riso. 19.2. Zone del collo

Zona I , spesso indicata come l'apertura superiore del torace, si trova sotto cartilagine cricoide al bordo inferiore del collo. Zona II situato nella parte centrale del collo e si estende dalla cartilagine cricoide alla linea che collega gli angoli mascella inferiore. Zona III situato sopra gli angoli della mascella inferiore fino al bordo superiore del collo. La necessità di tale divisione è dovuta alle seguenti disposizioni, che hanno un impatto significativo sulla scelta della tattica chirurgica: in primo luogo, una differenza significativa tra la localizzazione zonale delle ferite e la frequenza del danno alle strutture interne del collo; in secondo luogo, la differenza fondamentale nei metodi per diagnosticare l'entità del danno e l'accesso operativo ai vasi e agli organi del collo in queste aree.

Più di 1/4 di tutte le ferite al collo sono accompagnate dallo sviluppo conseguenze pericolose per la vita (emorragia continua esterna e orofaringea, asfissia, accidente cerebrovascolare acuto, embolia gassosa, edema ascendente del tronco encefalico), che può portare alla morte nei primi minuti dopo la lesione.

Tutte le sezioni della classificazione delle ferite al collo da arma da fuoco e non da arma da fuoco (Tabella 19.1) servono non solo per la diagnosi corretta, ma sono anche decisive nella scelta del trattamento razionale e della tattica diagnostica (in particolare le sezioni che descrivono le natura della ferita, posizione e natura del canale della ferita).

Lesioni meccaniche i colli si verificano a causa di un impatto diretto sulla zona del collo (impatto con un oggetto contundente), durante una brusca iperestensione e rotazione del collo (esposizione a un'onda d'urto, caduta dall'alto, esplosione in veicoli blindati) o strangolamento (durante combattimento corpo a corpo). A seconda delle condizioni della pelle, possono verificarsi lesioni meccaniche al collo Chiuso(con integrità pelle) E aprire(con la formazione di ferite aperte). Molto spesso, le lesioni meccaniche al collo sono accompagnate da danni regione cervicale colonna vertebrale e midollo spinale (75-85%). Meno comuni (10-15%) sono le lesioni chiuse della laringe e della trachea, che nella metà dei casi sono accompagnate dallo sviluppo di lussazione e asfissia stenotica. Possono verificarsi contusioni delle principali arterie del collo (3-5%), che portano alla loro trombosi con conseguente accidente cerebrovascolare acuto, nonché lesioni da trazione nervi periferici(radici dei plessi cervicali e brachiali) - 2-3%. In casi isolati, con lesioni al collo chiuse, si verificano rotture della faringe e dell'esofago.

Tabella 19.1. Classificazione delle ferite da arma da fuoco e non da arma da fuoco del collo

Esempi di diagnosi di ferite e lesioni al collo:

1. Ferita superficiale tangenziale da proiettile dei tessuti molli della prima zona del collo a sinistra.

2. Ferita profonda cieca da scheggia dei tessuti molli della zona II del collo a destra.

3. Proiettile attraverso ferita segmentale delle zone I e II del collo a sinistra con danni all'arteria carotide comune e alla vena giugulare interna. Emorragia esterna continua. Perdita di sangue acuta e massiva. Shock traumatico di secondo grado.

4. Schegge di ferite multiple superficiali e profonde delle zone II e III del collo con ferita penetrante dell'ipofaringe. Sanguinamento orofaringeo continuo. Asfissia da aspirazione. Perdita acuta di sangue. Shock traumatico di primo grado. ODN II-III grado.

5. Lesione al collo chiusa con danno alla laringe. Lussazione e asfissia stenotica. ARF II grado.

19.2. PRINCIPI CLINICI E GENERALI DI DIAGNOSI DELLE LESIONI DEL COLLO

Il quadro clinico delle ferite e dei traumi meccanici al collo dipende dalla presenza o dall'assenza di danni strutture interne.

Danno solo tessuti molli del collo osservato nel 60-75% dei casi di trauma al collo da combattimento. Di norma, sono rappresentati da ferite cieche superficiali e profonde da schegge (Fig. 19.3 colore e illustrazione), ferite da proiettile tangenziali e segmentali, ferite superficiali e contusioni dovute a traumi meccanici. Le lesioni dei tessuti molli sono caratterizzate da una condizione generale soddisfacente del ferito. I cambiamenti locali si manifestano con gonfiore, tensione muscolare e dolore nell'area della ferita o nel sito dell'impatto. In alcuni casi si osserva un lieve sanguinamento esterno dalle ferite del collo o si forma un ematoma rilassato lungo il canale della ferita. Va ricordato che con ferite superficiali da arma da fuoco (solitamente ferite tangenziali da proiettile), a causa dell'energia dell'impatto laterale, si possono verificare danni alle strutture interne del collo, che inizialmente non presentano alcun manifestazioni cliniche e vengono diagnosticati già sullo sfondo dello sviluppo gravi complicazioni (disturbo acuto circolazione cerebrale in caso di contusione e trombosi generale o interna arterie carotidi, tetraparesi con contusione ed edema ascendente dei segmenti cervicali del midollo spinale, asfissia stenotica con contusione e gonfiore dello spazio sottoglottico della laringe).

Quadro clinico danni alle strutture interne del collo determinato da quali vasi e organi sono danneggiati o da una combinazione di questi danni. Molto spesso (nel 70-80% dei casi), le strutture interne vengono danneggiate quando viene lesionata la seconda zona del collo, soprattutto con lesioni diametrali passanti (nel 60-70% dei casi) e transcervicali (nel 90-95% dei casi). casi) decorso del canale della ferita. In 1/3 dei feriti si verificano danni a due o più strutture interne del collo.

Per danni grandi vasi collo caratterizzato da intenso sanguinamento esterno, ferita al collo nella proiezione del fascio vascolare, ematoma interstiziale teso e segni clinici generali di perdita di sangue (shock emorragico). Danno vascolare nelle ferite cervicotoraciche nel 15-18% dei casi si accompagnano alla formazione di un ematoma mediastinico o di un'emorragia totale. Quando si auscultano gli ematomi nel collo, si possono sentire suoni vascolari, che indicano la formazione di un'anastomosi artero-venosa o di un falso aneurisma. Segni abbastanza specifici di danno alle arterie carotidi comuni e interne sono l'emiparesi controlaterale, l'afasia e la sindrome di Claude Bernard-Horner. Quando le arterie succlavie sono danneggiate, si verifica un'assenza o un indebolimento del polso nelle arterie radiali.

Principali sintomi fisici di lesione organi cavi (laringe, trachea, faringe ed esofago) sono disfagia, disfonia, dispnea, fuoriuscita di aria (saliva, liquidi ubriachi) attraverso una ferita al collo, enfisema sottocutaneo diffuso o limitato della zona del collo e asfissia. Un ferito su due con tali lesioni presenta anche sanguinamento orofaringeo, emottisi o sputi di sangue. Successivamente (il 2-3° giorno) le lesioni penetranti agli organi cavi del collo si manifestano come sintomi di grave infezione della ferita(cellulite del collo e mediastiniti).

In caso di infortunio colonna cervicale e midollo spinale più spesso si osservano tetraplegia (sindrome di Brown-Séquard) e secrezione dalla ferita liquido cerebrospinale. Danno nervi del collo può essere sospettato dalla presenza di disturbi motori e sensoriali parziali da parte di arti superiori (plesso brachiale), paresi dei muscoli facciali ( nervo facciale) E corde vocali(nervo vago o ricorrente).

Lesioni ghiandola tiroidea caratterizzato da intenso sanguinamento esterno o formazione di un ematoma teso, ghiandole salivari (sottomandibolari e parotidi).- sanguinamento

e accumulo di saliva nella ferita. In caso di danno, si osserva linforrea dalla ferita o formazione di chilotorace (con ferite cervicotoraciche), che compaiono il 2-3o giorno.

La diagnosi clinica delle lesioni ai vasi sanguigni e agli organi del collo non è difficile quando esistono segni attendibili di danneggiamento delle strutture interne : sanguinamento esterno o orofaringeo in corso, aumento dell'ematoma interstiziale, soffi vascolari, fuoriuscita di aria, saliva o liquido cerebrospinale dalla ferita, paralisi di Brown-Séquard. Questi segni si verificano in non più del 30% dei feriti e rappresentano un'indicazione assoluta per interventi chirurgici urgenti e di emergenza. Il resto dei feriti, anche in completa assenza di manifestazioni cliniche di lesioni alle strutture interne, necessita di un complesso di cure aggiuntive (radiologico ed endoscopico) ricerca.

Tra Metodi a raggi X la diagnostica è la più semplice e accessibile Radiografia del collo nelle proiezioni frontali e laterali. Le radiografie possono rivelare corpi estranei, enfisema degli spazi periviscerali, fratture vertebrali, osso ioide e cartilagini laringee (soprattutto calcificate). Utilizzato per diagnosticare lesioni alla faringe e all'esofago fluoroscopia con contrasto orale (radiografia), ma le condizioni gravi ed estremamente gravi della maggior parte dei feriti al collo non consentono l'uso di questo metodo. Angiografia attraverso un catetere inserito nell’arco aortico con il metodo Seldinger, rappresenta il “gold standard” nella diagnosi dei danni alle quattro arterie principali del collo e ai loro rami principali. Se è disponibile l'attrezzatura adeguata, il controllo dell'emorragia endovascolare è possibile durante l'angiografia. arteria vertebrale e rami distali dell'arteria carotide esterna, di difficile accesso per un intervento a cielo aperto. Presenta innegabili vantaggi nello studio dei vasi del collo (velocità, alta risoluzione e contenuto informativo e, soprattutto, minima invasività). TC spirale (SCT) con angiocontrasto. I principali sintomi di danno vascolare sulle tomografie SC sono lo stravaso del mezzo di contrasto, la trombosi di una sezione separata del vaso o la sua compressione da parte di un ematoma paravasale e la formazione di una fistola artero-venosa (Fig. 19.4).

In caso di lesioni degli organi cavi del collo, sulle tomografie SC si può osservare gas che stratifica i tessuti periviscali, gonfiore e ispessimento della loro mucosa, deformazione e restringimento della colonna d'aria.

Riso. 19.4. SCT con angiocontrasto in un ferito con danno marginale all'arteria carotide comune e alla vena giugulare interna: 1 - spostamento dell'esofago e della laringe per ematoma interstiziale; 2 - formazione di un ematoma nello spazio prevertebrale; 3 - fistola artero-venosa

Sono metodi più specifici per diagnosticare le lesioni agli organi cavi del collo esami endoscopici. A faringolaringoscopia diretta(che può essere eseguita con un laringoscopio o con una semplice spatola), segno assoluto di lesione penetrante al faringe o alla laringe è una ferita visibile alla mucosa, segni indiretti sono l'accumulo di sangue nell'ipofaringe o l'aumento dell'edema sopraglottico. Durante vengono rilevati sintomi simili di danno agli organi cavi del collo fibrolaringotracheo- E fibrofaringoesofagoscopia.

Vengono anche utilizzati per studiare le condizioni dei tessuti molli, dei grandi vasi e del midollo spinale. risonanza magnetica nucleare, Ecografia e dopplerografia. Per diagnosticare la profondità e la direzione del canale della ferita del collo, solo in sala operatoria (a causa del rischio di ripresa del sanguinamento) è possibile esame della ferita con una sonda.

Va notato che la maggior parte dei metodi diagnostici di cui sopra può essere eseguita solo nella fase di fornitura dei prodotti agricoli . Questo

Questa circostanza è una delle ragioni per l'uso della chirurgia diagnostica nei soggetti feriti al collo - verifiche delle strutture interne. L'esperienza moderna nella fornitura di cure chirurgiche nelle guerre locali e nei conflitti armati mostra che una revisione diagnostica è obbligatoria per tutti i ciechi profondi, attraverso ferite diametrali e transcervicali della zona II del collo, anche se i risultati dell'esame strumentale sono negativi. Per i pazienti feriti con ferite localizzate nelle zone I e/o III del collo senza sintomi clinici di danno alle formazioni vascolari e d'organo, è consigliabile sottoporsi a diagnosi radiografica ed endoscopica, ed operarli solo dopo aver individuato segni strumentali di danno alle strutture interne. La razionalità di questo approccio nel trattamento delle ferite da combattimento del collo è dovuta a per i seguenti motivi: a causa dell'estensione anatomica relativamente maggiore e della bassa protezione della zona II del collo, le sue lesioni si verificano 2-2,5 volte più spesso delle lesioni ad altre zone. Allo stesso tempo, il danno alle strutture interne del collo con ferite nella zona II si osserva 3-3,5 volte più spesso rispetto alle zone I e III; tipico accesso veloce per la revisione e l'intervento chirurgico sui vasi e sugli organi della zona II del collo, è poco traumatico, raramente accompagnato da notevoli difficoltà tecniche e non richiede molto tempo. Esame diagnostico delle strutture interne del collo viene eseguito nel rispetto di tutte le regole dell'intervento chirurgico: in una sala operatoria attrezzata, a norma anestesia generale(anestesia per intubazione endotracheale), con la partecipazione di équipe chirurgiche (almeno due mediche) e anestesiologiche a pieno titolo. Di solito viene eseguito con un approccio lungo il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo sul lato della sede della ferita (Fig. 19.5). In questo caso, la persona ferita viene adagiata sulla schiena con un cuscino sotto le scapole e la sua testa viene girata nella direzione opposta al lato dell'intervento chirurgico.

Se durante l'intervento si sospetta una lesione controlaterale, è possibile eseguire un approccio simile sul lato opposto.

Nonostante un gran numero di risultati negativi della revisione diagnostica delle strutture interne del collo (fino al 57%), questo chirurgia consente nella quasi totalità dei casi di effettuare una diagnosi tempestiva e accurata ed evitare gravi complicanze.

Riso. 19.5. Accesso per l'ispezione diagnostica delle strutture interne nella zona II del collo

19.3 PRINCIPI GENERALI DI TRATTAMENTO DELLE LESIONI DEL COLLO

Quando si fornisce assistenza a chi è ferito al collo, è necessario risolvere i seguenti compiti principali:

Eliminare le conseguenze potenzialmente letali di lesioni (traumi)

Colli; ripristinare l'integrità anatomica delle strutture interne danneggiate; prevenire possibili complicazioni (infettive e non infettive) e creare condizioni ottimali per la guarigione delle ferite. In una persona su quattro ferita al collo si osservano conseguenze potenzialmente letali della ferita (asfissia, sanguinamento esterno o orofaringeo in corso, ecc.). Il loro trattamento si basa su manipolazioni e operazioni di emergenza eseguite senza

preparazione preoperatoria, spesso senza anestesia e parallelamente alle misure di rianimazione. Eliminazione dell'asfissia e ripristino della pervietà della tomaia vie respiratorie viene eseguita con i metodi più accessibili: intubazione tracheale, tracheostomia tipica, tracheostomia atipica (conicotomia, inserimento di un tubo endotracheale attraverso una ferita aperta della laringe o della trachea). Il sanguinamento esterno viene inizialmente arrestato con metodi temporanei (inserendo un dito nella ferita, tamponando saldamente la ferita con una garza o un catetere di Foley), quindi vengono eseguiti gli accessi tipici ai vasi danneggiati con emostasi finale effettuata legandoli o esecuzione di un intervento ricostruttivo (sutura vascolare, plastica vascolare).

Per accedere ai vasi della zona II del collo (arterie carotidi, rami delle arterie carotide esterna e succlavia, vena giugulare interna), viene praticata un'ampia incisione lungo il bordo mediale del muscolo sternocleidomastoideo sul lato della lesione (Fig. 19.5). L'accesso ai vasi della prima zona del collo (tronco brachiocefalico, vasi succlavi, parte prossimale dell'arteria carotide comune sinistra) è fornito da incisioni combinate, piuttosto traumatiche, con segatura della clavicola, sternotomia o toracosternotomia. L'accesso ai vasi situati vicino alla base del cranio (nella zona III del collo) si ottiene dividendo il muscolo sternocleidomastoideo davanti al suo attacco al processo mastoideo e/o lussando l'articolazione temporo-mandibolare e spostando la mandibola anteriormente.

Nei pazienti feriti al collo senza conseguenze potenzialmente letali, l'intervento chirurgico sulle strutture interne viene eseguito solo dopo la preparazione preoperatoria (intubazione tracheale e ventilazione meccanica, rifornimento del volume sanguigno, inserimento di una sonda nello stomaco, ecc.). Di norma, l'accesso viene utilizzato lungo il bordo interno del muscolo sternocleidomastoideo sul lato della lesione, consentendo l'ispezione di tutti i principali vasi e organi del collo. In caso di lesioni combinate (traumi), il principio fondamentale è la gerarchia degli interventi chirurgici in base alla lesione dominante.

Per ripristinare l'integrità delle strutture interne danneggiate del collo, vengono utilizzati i seguenti tipi di interventi chirurgici.

Grandi vasi del collo restaurato con una sutura vascolare laterale o circolare. Per i difetti marginali incompleti della parete vascolare viene utilizzato un cerotto autovenoso, per i difetti estesi completi viene utilizzata la plastica autovenosa. Per la prevenzione dell'ischemia

danno cerebrale che può verificarsi durante il periodo di ripristino delle arterie carotidi (specialmente con un circolo di Willis aperto), vengono utilizzate protesi temporanee intraoperatorie. Il ripristino delle arterie carotidi comuni e interne è controindicato nei casi in cui non vi è flusso sanguigno retrogrado attraverso di esse (un segno di trombosi del letto distale dell'arteria carotide interna).

Senza alcuna conseguenza funzionale, è possibile la legatura unilaterale o bilaterale delle arterie carotidi esterne e dei loro rami, la legatura unilaterale dell'arteria vertebrale e della vena giugulare interna. La legatura delle arterie carotidi comuni o interne è accompagnata da una mortalità del 40-60% e la metà dei feriti sopravvissuti sviluppa un deficit neurologico persistente.

In assenza di perdita ematica acuta e massiva, necrosi traumatica estesa e segni di infezione della ferita, ferita faringe ed esofago deve essere suturato con una sutura a doppia fila. Si consiglia di coprire la linea di cucitura con adiacente tessuti soffici(muscoli, fascia). Gli interventi restaurativi si concludono necessariamente con l'installazione di drenaggi tubolari (preferibilmente a doppio lume) e l'inserimento di una sonda nello stomaco attraverso il naso o il seno piriforme della faringe. La sutura primaria degli organi cavi è controindicata nello sviluppo del flemmone del collo e dell'astinite media. In questi casi si procede come segue: Ferite dell'OMM colli da ampie incisioni mediante blocchi antinfiammatori di grandi volumi; l'area del canale della ferita e il tessuto mediastinico vengono drenati con ampi tubi a doppio lume; viene eseguita la gastrostomia o la digiunostomia per fornire nutrizione enterale; piccole ferite di organi cavi (fino a 1 cm di lunghezza) vengono tamponate liberamente con unguento turundas e in caso di ferite estese dell'esofago (difetto della parete, intersezione incompleta e completa) - la sua sezione prossimale viene rimossa sotto forma di un'estremità esofagostomia e la sezione distale viene suturata saldamente.

Piccole ferite (fino a 0,5 cm) laringe e trachea non può essere suturato e trattato drenando l'area danneggiata. Le ferite laringotracheali estese vengono sottoposte a un trattamento chirurgico primario economico con restauro struttura anatomica organo danneggiato su stent a T o lineari. La questione dell'esecuzione di tracheostomia, laringe o tracheopessi viene decisa individualmente, a seconda dell'entità del danno laringotracheale, delle condizioni dei tessuti circostanti e delle prospettive recupero rapido respirazione indipendente. Se non ci sono le condizioni per una ricostruzione precoce della laringe, viene eseguita la tracheostomia

livello di 3-4 anelli tracheali, e l'intervento termina con la formazione di una laringofissura mediante sutura dei bordi della pelle e delle pareti della laringe con tamponamento della sua cavità secondo Mikulicz.

Ferite ghiandola tiroidea suturato con suture emostatiche. Le aree frantumate vengono resecate o viene eseguita un'emistruectomia. Per ferite da arma da fuoco ghiandola salivare sottomandibolare, per evitare la formazione di fistole salivari è meglio rimuoverlo completamente.

Danno dotto linfatico toracico sul collo vengono solitamente trattati fasciandolo nella ferita. Di solito non si osservano complicazioni durante la medicazione.

La base per la prevenzione delle complicanze e la creazione di condizioni ottimali per la guarigione delle ferite da combattimento del collo è la chirurgia - FO. In relazione alle lesioni al collo, la PCO presenta una serie di caratteristiche derivanti dalla patomorfologia della lesione e dalla struttura anatomica della regione cervicale. In primo luogo, può essere eseguito come un'operazione di dissezione indipendente - escissione di tessuto non vitale (con esclusione clinica e strumentale di tutti i possibili danni organici e vascolari, cioè quando vengono feriti solo i tessuti molli del collo). In secondo luogo, includili entrambi Intervento chirurgico su vasi e organi danneggiati del collo , COSÌ verifica diagnostica strutture interne del collo.

Facendo Ferite da PHO s tessuti molli del collo, le sue fasi sono le seguenti:

Dissezione razionale delle aperture del canale della ferita per la guarigione (formazione di una sottile cicatrice cutanea);

Rimozione superficiale e facilmente accessibile corpi stranieri;

A causa della presenza di importanti formazioni anatomiche (vasi, nervi) su area limitata- asportazione attenta ed economica del tessuto non vitale;

Drenaggio ottimale del canale della ferita.

Un buon apporto di sangue alla regione cervicale, l'assenza di segni di infezione della ferita e la possibilità di un successivo trattamento all'interno delle mura di un istituto medico consentono di completare il trattamento postoperatorio delle ferite al collo applicando una sutura primaria sulla pelle. In tali pazienti feriti, il drenaggio di tutte le tasche formate viene eseguito utilizzando drenaggi tubolari, preferibilmente a doppio lume. Successivamente, frazionario (almeno 2 volte al giorno) o costante (come afflusso)

drenaggio di riflusso) lavando la cavità della ferita con una soluzione antisettica per 2-5 giorni. Se, dopo la PSO delle ferite al collo, si formano estesi difetti tissutali, i vasi e gli organi aperti in essi sono (se possibile) coperti con muscoli intatti, tovaglioli di garza imbevuti di unguento idrosolubile vengono inseriti nelle cavità e tasche risultanti e la pelle sopra i tovaglioli è unita con rare suture. Successivamente si possono eseguire: PSO ripetuti, applicazione di suture primarie ritardate o secondarie (precoci e tardive), incl. e innesto cutaneo.

Tattiche chirurgiche in relazione a corpi estranei nel collo si basa sullo “schema quaternario” di V.I. Voyachek (1946). Tutti i corpi estranei del collo sono divisi in facilmente accessibili e di difficile accesso e, in base alla reazione che provocano, in quelli che causano eventuali disturbi e quelli che non li causano. A seconda della combinazione di topografia e patomorfologia dei corpi estranei, sono possibili quattro approcci alla loro rimozione.

1. Facilmente accessibile e causando disturbi a - la rimozione è obbligatoria durante l'intervento chirurgico primario.

2. Facilmente accessibile e non arrecato disturbo – l'allontanamento è indicato in condizioni favorevoli o con il persistente desiderio della persona ferita.

3. Difficile da raggiungere e accompagnato da disturbi delle funzioni corrispondenti - la rimozione è indicata, ma con estrema cautela, da parte di uno specialista qualificato e in un ospedale specializzato.

4. Difficile da raggiungere e non causa problemi: l'intervento chirurgico è controindicato o viene eseguito quando esiste il rischio di gravi complicazioni.

19.4. ASSISTENZA NELLE FASI DELL'EVACUAZIONE SANITARIA

Primo soccorso. L'asfissia viene eliminata pulendo la bocca e la faringe con un tovagliolo, introducendo un condotto d'aria (tubo di respirazione TD-10) e posizionando il ferito in una posizione fissa “sul fianco” sul lato della ferita. Il sanguinamento esterno viene inizialmente arrestato mediante la pressione digitale sul vaso nella ferita. Successivamente viene applicato un bendaggio compressivo con controsupporto sul braccio (Fig. 19.6, illustrazione a colori). Quando ferito

La colonna cervicale viene immobilizzata con una fasciatura a collare con una grande quantità di ovatta attorno al collo. Sulle ferite viene applicata una benda asettica. Allo scopo di alleviare il dolore, un analgesico (Promedol 2% -1,0) viene iniettato per via intramuscolare da una siringa.

Prima assistenza medica. L'eliminazione dell'asfissia viene effettuata utilizzando gli stessi metodi di quando si fornisce il primo soccorso. Nei casi di sviluppo di asfissia ostruttiva e valvolare, il paramedico esegue una conicotomia o una cannula tracheostomica inserita nel loro lume attraverso una ferita aperta della laringe o della trachea. Se necessario, la ventilazione meccanica viene eseguita utilizzando un manuale apparato respiratorio e l'ossigeno viene inalato. Se l'emorragia esterna continua, viene eseguito un tamponamento stretto della ferita, viene applicata una benda compressiva con controsupporto attraverso il braccio o una stecca a scala (Fig. 19.7 illustrazione a colori). Ai pazienti feriti con segni di grave perdita di sangue viene somministrata una somministrazione endovenosa di soluzioni sostitutive del plasma (400 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% o altre soluzioni di cristalloidi).

Primo soccorso. Nel conflitto armato Il primo soccorso medico è considerato preparazione pre-evacuazione per l'evacuazione aeromedica di persone gravemente ferite al collo direttamente al 1° scaglione MVG per la fornitura di cure chirurgiche specialistiche tempestive. In una guerra su larga scala Dopo aver prestato le prime cure mediche, tutti i feriti vengono evacuati all'ospedale medico (omedo).

IN misure urgenti primo soccorso sono necessari feriti con conseguenze potenzialmente letali derivanti da una lesione al collo (asfissia, sanguinamento esterno o orofaringeo in corso). Nello spogliatoio eseguono con urgenza: in caso di problemi respiratori - intubazione tracheale (in caso di asfissia stenotica), tracheotomia atipica (Fig. 19.8 illustrazione a colori) o tipica (in caso di sviluppo di asfissia ostruttiva o valvolare), sanificazione di l'albero tracheobronchiale e dando una posizione fissa “di fianco” sul lato della ferita (con asfissia da aspirazione); in caso di emorragia esterna dai vasi del collo, applicare una benda compressiva con controsupporto attraverso il braccio o una stecca a scala, oppure un tamponamento stretto della ferita secondo Beer (con sutura della pelle sopra il tampone). In caso di sanguinamento orofaringeo, dopo tracheostomia o intubazione tracheale, si esegue un tamponamento stretto della cavità orofaringea;

Per tutte le ferite profonde del collo: immobilizzare il collo durante il trasporto con un collare Chance o una stecca Bashmanov (vedi capitolo 15) per prevenire la ripresa del sanguinamento e/o l'aggravamento della gravità di possibili lesioni alla colonna cervicale; durante gli eventi shock traumatico- infusione di soluzioni sostitutive del plasma, uso di ormoni glucocorticoidi e analgesici; in caso di lesioni combinate con danni ad altre aree del corpo - eliminazione del pneumotorace aperto o tensivo, arresto dell'emorragia esterna in un'altra sede e immobilizzazione del trasporto in caso di fratture delle ossa pelviche o degli arti. Ferito con segni di danno alle strutture interne del collo, ma senza conseguenze di lesioni pericolose per la vita necessitano di evacuazione prioritaria per fornire assistenza chirurgica specializzata per indicazioni di emergenza. Le misure di primo soccorso per questi feriti vengono fornite nella tenda del triage e consistono nella correzione di bende allentate, nell'immobilizzazione del collo, nella somministrazione di analgesici, antibiotici e tossoide tetanico. Con lo sviluppo di shock e perdita di sangue, senza ritardare l'evacuazione dei feriti, viene stabilita la somministrazione endovenosa di soluzioni sostitutive del plasma.

Gli altri sono rimasti feriti al collo viene fornita la prima assistenza medica al fine nella sala triage con evacuazione nella 2a-3a fase (si correggono le bende vaganti, si somministrano analgesici, antibiotici e tossoide tetanico).

Qualificato assistenza sanitaria. Nel conflitto armato con l'evacuazione aeromedica stabilita, i feriti delle compagnie mediche vengono inviati direttamente al 1° scaglione MVG. Quando consegnano i feriti al collo all'Omedb (Omedo SpN), si esibiscono preparazione pre-evacuazione nell'ambito del primo soccorso medico. Le cure chirurgiche qualificate vengono fornite solo per motivi di salute e nell'importo la prima fase delle tattiche di trattamento programmato in più fasi- “controllo del danno” (vedi Capitolo 10). L'asfissia viene eliminata mediante intubazione tracheale, eseguendo una tracheostomia tipica (Fig. 19.9 illustrazione a colori) o atipica. L'arresto temporaneo o permanente del sanguinamento viene effettuato applicando una sutura vascolare, legando un vaso o tamponando strettamente l'area danneggiata o protesi temporanee delle arterie carotidi (Fig. 19.10 illustrazione a colori). Ulteriore infezione dei tessuti molli del collo con il contenuto di organi cavi

Il collo in un sogno è un simbolo di potere, onore ed eredità.

Il dolore al collo in un sogno fa presagire grandi problemi per una questione spiacevole. Un sogno in cui ti sei rotto il collo indica che a causa della tua stessa stupidità ti troverai in una situazione difficile e tutti i tuoi piani crolleranno.

Se in un sogno pensi a come colpire qualcuno al collo, in realtà potresti perdere il controllo su te stesso e perdere il controllo, il che rovinerà i tuoi affari e rovinerà il tuo rapporto con la persona giusta. Un sogno in cui hai i crampi al collo preannuncia vergogna, disonore e perdita materiale. Se sogni che qualcuno si sia rotto il collo, presto sentirai parlare del fallimento di alcuni affari che in precedenza consideravi senza speranza. Vedere il tuo collo fragile in un sogno significa che non farai fronte ai compiti che ti sono stati assegnati. Vedere un collo grosso in un sogno è un segno della sicurezza della tua posizione, il che indica che puoi superare qualsiasi difficoltà. Un sogno in cui hai visto che il tuo collo è diventato grosso significa grande felicità personale e benessere materiale.

Da danno chiuso collo, i più importanti sono quelli che si accompagnano a contusione, compressione o rottura del midollo spinale a causa di fratture e lussazioni delle vertebre cervicali. Un tipico esempio è la cosiddetta frattura del subacqueo (vedi Colonna vertebrale). La compressione della trachea e la sua deformazione dovuta a fratture della cartilagine sono pericolose e minacciano l'asfissia ostruttiva (vedi). Esistono fratture chiuse dell'osso ioide, che di solito non sono pericolose di per sé, ma possono compromettere gravemente la deglutizione (vedi). Lesioni alla cartilagine tiroidea, anche un lieve livido, a volte possono causare morte istantanea e arresto cardiaco riflesso.

Le lesioni al collo aperte (in tempo di pace, più spesso di natura pugnalata e tagliata, in tempo di guerra - ferite da arma da fuoco) sono divise in penetranti (con interruzione dell'integrità degli organi del collo - trachea, esofago, colonna vertebrale, vasi profondi, ecc.) e non penetrante. Questi ultimi rappresentano un pericolo soprattutto in caso di lesione della vena giugulare esterna (possibilità di embolia gassosa).

La gravità delle lesioni penetranti dipende da quale organo è danneggiato. Le ferite di grandi vasi (specialmente le arterie carotidi) minacciano un sanguinamento fatale (vedi), la formazione di un ematoma scoppiato, che può comprimere la trachea e il nervo vago; V scenario migliore si forma un aneurisma traumatico del collo.

Le lesioni alla trachea spesso causano asfissia; le ferite dell'esofago sono pericolose complicanze infettive. Le lesioni all'uno o all'altro organo sono raramente isolate e la loro natura combinata aumenta ulteriormente la gravità delle ferite penetranti al collo.

A lesione chiusa, gli obiettivi principali del trattamento sono la lotta contro l'asfissia (se necessario, tracheotomia urgente), la decompressione del midollo spinale compresso e la lotta contro lo shock. A lesioni aperte; eseguire il trattamento chirurgico primario della ferita secondo regole generali(vedi Ferite, ferite) e in caso di lesioni penetranti - anche ripristino dell'integrità dell'organo danneggiato. Inoltre, potrebbe essere necessaria una tracheotomia, una gastrostomia (per disconnettere temporaneamente l'esofago interessato), una laminectomia (per decomprimere il midollo spinale, rimuovere un corpo estraneo dal canale spinale).

Riconoscere lesioni ai grandi vasi del collo in assenza di emorragia esterna è più difficile che alle estremità. I cambiamenti nel polso delle arterie temporale e mandibolare possono verificarsi solo quando l'arteria carotide comune o esterna è danneggiata, e non sempre. I soffi sui vasi sono un segno più costante, ma sono caratteristici principalmente delle ferite laterali e parietali dell'arteria (S. A. Rusanov); con una pausa completa potrebbe non esserci rumore. Inoltre, possono verificarsi anche su una linea intatta, con leggera compressione dall'esterno (ad esempio un ematoma causato da una lesione di piccoli vasi). Pertanto, il sintomo più convincente è la formazione di un significativo gonfiore pulsante sul collo, solitamente sul lato. Al minimo sospetto di lesione ad una qualsiasi delle arterie carotidi, anche in assenza di sanguinamento, dovrebbe essere immediatamente ispezionata fascio vascolare collo, esponendolo con una tipica incisione lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastiale. Tale incisione separata non è necessaria solo se la ferita esistente si trova prima della stessa proiezione, in modo che sia possibile ottenere un comodo accesso attraverso il canale della ferita mediante taglio o escissione. La violazione di questa regola (avvicinamento ai vasi con accesso sfavorevole) si verifica più di una volta aveva di più gravi conseguenze. Per le lesioni delle arterie carotidi comuni o interne, il metodo di scelta è l'applicazione di una sutura vascolare (vedi). La legatura di questi vasi può interrompere gravemente l'afflusso di sangue al cervello e deve essere utilizzata solo se è impossibile applicare una sutura; la legatura di entrambe le estremità dell'arteria danneggiata è obbligatoria: nel collo, il sanguinamento dall'estremità periferica non legata del vaso è quasi inevitabile. La legatura dell'arteria carotide esterna è meno pericolosa. Se le vene giugulari vengono danneggiate durante l'intervento chirurgico, devono essere rigorosamente osservate tutte le precauzioni contro l'embolia gassosa (vedi). In ogni caso di lesione al collo, è necessario controllare il polso nei vasi degli arti superiori (è possibile un danno ad un'altra arteria). Vedi anche Legatura dei vasi venosi.

Lesioni al collo Esistono quelli chiusi e quelli aperti, che rappresentano un grande pericolo per la vita del paziente, poiché possono essere complicati da fratture delle vertebre cervicali o danni alla laringe, trachea, faringe ed esofago. Ferite da arma da fuoco i colli sono rari in tempo di pace. Più spesso si osservano ferite da taglio e da puntura (vedi), che richiedono un trattamento chirurgico urgente, la dissezione del canale della ferita, l'arresto del sanguinamento, la rimozione di tessuto non vitale, corpi estranei, ematomi e secondo le indicazioni (vedi).

Come già accennato, hanno una direzione trasversale o obliqua. Durante i tentativi di suicidio, queste ferite (a volte multiple) si trovano in alto, tra l'osso ioide e la cartilagine della laringe.

Raramente interessano i grandi vasi, quello superiore è più spesso danneggiato arteria tiroidea su uno o entrambi i lati. Secondo G. Tillmans, "un suicida che intende tagliarsi il collo con un rasoio di solito non finisce nel posto giusto".

Inoltre, quando gettando indietro la testa le arterie carotidi e le vene giugulari interne sono allungate e si estendono per diversi centimetri in profondità e lateralmente sotto la copertura dei muscoli sternocleidomastoidei, in modo che anche quando attraversano la laringe e la trachea, i vasi rimangono intatti. Abbiamo osservato diversi pazienti che, a seguito di azioni suicide, presentavano ferite trasversali “da orecchio a orecchio” con l'intersezione della laringofaringe e una ferita trasversale superficiale (sotto forma di una sorta di linea tratteggiata) della fascia prevertebrale.

Fasci neurovascolari del collo entrambi i lati erano intatti.
A causa di ciò G. Tillmans osserva che “i suicidi che hanno conoscenze di anatomia mettono fine alla loro vita iniettandosi nell’arteria carotide comune”. Tuttavia, la profondità delle ferite trasversali varia, da superficiali a quelle che attraversano laringofaringe, trachea ed esofago.

Dopo un attento studio morfologia ferite, si può notare che spesso uno degli angoli della ferita ha una profondità maggiore, e poi la ferita diventa gradualmente meno profonda, a seconda della mano con cui il suicida ha inflitto il danno. Quando colpito mano destra la massima profondità della ferita si trova nella metà sinistra del collo, se applicata con la mano sinistra - al contrario, su lato destro collo. Se la ferita da taglio viene inflitta da un'altra persona, la sua profondità è solitamente la stessa ovunque.

Ferite incise della parte anteriore superfici della terza zona del collo con l'intersezione della membrana tiroioideo, e talvolta dell'epiglottide, portano ad uno spostamento del suo bordo libero verso l'alto insieme all'osso ioide a causa della trazione dei muscoli del pavimento della bocca. Si forma un difetto aperto della laringe, attraverso il quale è visibile la sua parete posteriore, e lo spostamento dell'epiglottide crea alcune difficoltà per l'anestesista durante l'intubazione orotracheale.

Stesso difetto spalancato si verifica anche quando il legamento conico si interseca tra il bordo inferiore della cartilagine tiroidea e il bordo superiore della cartilagine cricoide (seconda zona).

Danni alle arterie linguali, mascellari esterne, carotidi esterne ed interne e alle vene giugulari portare rapidamente alla morte da emorragia esterna e aspirazione di sangue. La lingua può essere recisa dalla base e, cadendo all'indietro, provoca anche asfissia.

Tali ferite hanno aspetto molto drammatico, non solo a causa della grande divergenza dei bordi, ma anche all'espulsione quando tosse frequente saliva ribollente e muco misto a sangue. Se la parete posteriore della trachea (parte membranosa) è preservata, la divergenza della ferita non supera 1,5-2 cm. Tuttavia, quando si attraversa la trachea al di sotto del livello della tiroide (nella prima zona del collo), Esso sezione distale scende in profondità, più di 4 cm, nel mediastino, e quello prossimale, insieme alla laringe, viene tirato su fino al corpo dell'osso ioide.

Se allo stesso tempo interseca E esofago, sul fondo della ferita è visibile la fascia prevertebrale, che copre le superfici anteriori dei corpi vertebrali cervicali. Questa situazione crea grandi difficoltà tecniche per l'applicazione delle suture primarie all'esofago e alla trachea.