קרע ברשתית הוא פגיעה בשלמות הרשתית, המובילה ברוב המקרים לניתוק שלה. הרשתית היא הקרום הרגיש לאור של העין בעובי של לא יותר משישית מילימטר. הוא מתאים היטב לגוף הזגוגית ומוצמד אליו לאורך קו השיניים. עקב סיבות שונותעלולים להיווצר פערים בנקודות המגע. גורמים לגורמים לקרע ברשתית ניתן להוסיף גורמים המחמירים את המצב הנוכחי ומביאים להתקדמות הקרעים ולהתפתחות היפרדות רשתית. גורמים אלה כוללים: להפעיל לחץ; עיקולים וקפיצות חדות; טראומת ראש; מתח חמור; לחץ דם מוגבר תסמינים "ברקים" בלתי צפויים או הבזקי אור המתרחשים לרוב בחדרים חשוכים. תופעה זו מוסברת על ידי המתח קליפה פנימיתעיניים באזור הפער; הופעת זבובים מול העיניים. זה עשוי להיות ביטוי של ניתוק זגוגית אחורית או סימן של דימום לזגוגית עקב קרע של כלי דם יחד עם הרשתית; ליקוי ראייה, המתבטא בהצרה של שדה הראייה או עיוות של עצמים גלויים. זה מוסבר על ידי היווצרות של קרע מקולרי של הרשתית או התקדמות של היפרדות רשתית שהגיעה לאזור ראייה מרכזית; מראה של צעיף מול העיניים, נוצר בצד אחד. זהו סימן לנוכחות של קרע והיפרדות רשתית שכבר החלה. בנוכחות נתון סימפטוםעליך לפנות מיד לרופא עיניים, שכן עם עיכוב זה אפשרי הפסד מוחלטחָזוֹן. ירידה בחדות הראייה או אסימפטומטי, היסטוריה של טראומה. בבדיקה, נמצאות רצועות צהבהבות או לבנות בצורת סהר מתחת לרשתית, הממוקמות בעיקר באופן קונצנטרי לדיסק. עצב אופטי. לעתים קרובות, הקרע מורגש רק ימים או שבועות לאחר הפציעה, מכיוון שהוא עשוי להיות מוסווה על ידי דימום. \ אבחון 1. בדיקה אופטלמולוגית מלאה, כולל בדיקת קרקעית הקרקע עם אישון מורחב לאבחון קרע טראומטי דָמִית הָעַיִן. ניתן לראות CNVM בצורה הטובה ביותר עם מנורת סדק ועדשת מגע של קרקעית העין או עדשות 60 או 90 דיופטר. 2. ניתן להשתמש באנגיוגרפיה של פלואורשאין לאישור קרע כורואיד או CNVM. טיפול קיים טיפול מונעשבירה ברשתית. ככזה, הקרע, למרבה הצער, אינו ניתן לריפוי, ולכן כל המאמצים מכוונים למניעת היפרדות רשתית. שיטת הטיפול העיקרית היא קרישת לייזר מגבילה. המנתח משתמש בלייזר כדי "להלחים" את הרשתית סביב ההפסקה, ובכך יוצר מחסום שמונע מהניתוק להתפשט. במקרה של ביקור בטרם עת לרופא, כאשר אזור משמעותי של הרשתית התקלף, יש לפנות לפעולות מורכבות יותר.

במצבים של טראומה קהה לעין, יתכן קרע של ה-choroid proper (choroid). עם פציעה טרייה, לא תמיד ניתן להבחין בינה, שכן היא יכולה להיות מכוסה בדימום מסיבי, בדרך כלל בצורתו עגולה. בתהליך הספיגה של הדימום, למרווח יש מראה של רצועה קשתית צהובה-לבנה או בצורת חצי סהר הממוקמת באופן קונצנטרי לקצה ראש עצב הראייה. קרעים של הכורואיד עצמו יכולים לעבור בין הדיסק האופטי למקולה, דרך אזור המקולה (במקרה זה, הראייה מופחתת בחדות) או החוצה ממנה. בדרך כלל השכבות הפנימיות של הכורואיד נקרעות - השכבה הכוריו-קפילרית, צלחת הזגוגית (הממברנה של ברוך) והשכבה אפיתל פיגמנטרִשׁתִית. כלי רשתית עוברים על הפער. כאשר רקמת צלקת נוצרת בכורואיד, הפער הופך לבן.

במקרה של שינויים אחרים בחבלה בכורואיד עצמו, ניתן להבחין ב-choroiditis, לעתים קרובות יותר - chorioretinitis, הנגרמת על ידי תגובות vasomotor לטראומה, עווית או שיתוק של כלי דם קטנים ונימים. בצקת רקמות ודימום מובילים עוד יותר להתרחשות של מוקדי נמק, ניוון של choroid ותצהיר פיגמנט. מידת הירידה בחדות הראייה תלויה במיקום הנגע ובגודלו. עם פגיעה בכורואיד הנכון באזור המקולה, הראייה מופחתת בחדות ואינה משוחזרת.

יַחַס. במקרים אחרונים ניתנות תרופות המוסטטיות ואנטי דלקתיות, לאחר 4-5 ימים נקבע טיפול פתרון, ובמועד מאוחר יותר מבוצע טיפול בלייזר למניעת היפרדות רשתית.

נזק לרשתית

עם חבלה בעין, זעזוע מוח ברשתית (commotio retinae) אפשרי, התוצאה שלו היא רטינופתיה טראומטית. חדות הראייה יורדת בחדות, נצפית הלבנה של הרשתית; דימום אפשרי, מופיעים רפלקסים פתולוגייםבמהלך בדיקת עיניים. כל השינויים הללו מתפתחים כתוצאה מאנמיה של העורקים ברשתית ולאחר מכן התרחבות של הנימים. דרך הקירות שלהם, נוזל חודר לרקמת הרשתית, מתפתחת בצקת. במקרה זה, המבנה הקולואידי של חומר הביניים של הרשתית משתנה - בצקת ודחיסה שלו מתרחשות. שינויים כאלה הם לטווח קצר ונעלמים ללא עקבות, הראייה משוחזרת.

פגיעה בכלי הרשתית מלווה בשטפי דם ברשתית בצורת פסים או עיגולים. הם נפתרים במהירות, אבל לפעמים מוקדים אטרופיים עם פיגמנטציה נשארים במקומם. ניתן לראות דימומים תת-רשתיים וקדם-רשתיים. האחרונים מתעוררים בתנאים של קרע של קרום הגבול הפנימי. דימום טרום רשתית הוא אדום בוהק, צורה אופייניתעם מפלס עליון אופקי (במהלך אופטלמוסקופיה ישירה). אם משטר המנוחה אינו נצפה, ההמטומה עלולה לגדול ולפרוץ לתוך הגוף הזגוגי, מה שמחמיר את הפרוגנוזה.

שינויים ניווניים ברשתית כתוצאה מחבלות מובילים לעיתים לניוון ציסטי שלה. עם אופטלמוסקופיה קונבנציונלית, האבחנה קשה (אזורים פגומים אדומים יותר משאר הרשתית ודומים להפסקות). עם אופטלמוסקופיה באור ללא אדום, נקבע המבנה התאי של הרשתית, ובמהלך ביומיקרוסקופיה של קרקעית הקרקע, הקירות האחוריים והקדמיים של חלל הסיסטיק נראים בחתך אופטי צר.

היפרדות רשתית טראומטית היא נגע חמור מאוד. הרשתית אינה מתמזגת היטב עם הרקמות הממוקמות מתחת (למעט היציאה של עצב הראייה והקצה המשונן), אלא רק בצמוד אליה. בזמן טראומה קהה, הרשתית נמתחת, וכתוצאה מכך היא יכולה להיקרע או להתנתק מהקצה המשונן. עבור חבלה, קרע מחורר אופייני של הרשתית באזור הפוסה, אשר מוסבר על ידי המאפיינים המורפולוגיים של החלק הדק ביותר של הרשתית. עם פער כזה, הראייה מופחתת בחדות, מופיעה סקוטומה מוחלטת מרכזית. קרעי חבלה יכולים להיות בודדים ומרובים, ליניאריים, מחוררים או מסתמים, בגדלים שונים. נוזל חודר לתוך החור שנוצר ומקלף את הרשתית, הבולטת כמו בועה לתוך גוף הזגוגית. זה מלווה בהיצרות של שדה הראייה וירידה בחדות הראייה.

בשלבים המאוחרים לאחר חבלה מתרחשים קרעים והיפרדות ברשתית כתוצאה מניוון ציסטי שלו והיווצרות הידבקויות בגוף הזגוגית (ניתוק מתיחה).

קורואיד קרעיםתוארו לראשונה בשנת 1854 על ידי פון גראף כפגיעה טראומטית באפיתל הפיגמנט ברשתית, בקרום של ברוך ובכורואיד הבסיסי. באופן קלאסי, הפסקות כאלה הן בצורת סהר עם קצוות מתחדדים בצורה חרוטית וממוקמות באופן קונצנטרי לראש עצב הראייה. IN שלב חריףהנגע נראה צהוב או כתום, אך לעתים קרובות יותר הוא בלתי נראה מכיוון שהוא מכוסה בדימום תת-רשתי. עם הזמן, על פני הפער גדל רקמת חיבור, ומתרחשת פיגמנטציה לאורך קצוות הפער.

קורואיד קרעיםמסווגים לפי מיקומם. קרע ישיר מתרחש במקום או בקרבתו של כוח זעזוע המוח הטראומטי וממוקם קדמי, לעתים קרובות במקביל ל-ora serrata. קרעים עקיפים שכיחים יותר ומתרחשים במרחק מאתר הפגיעה, בדרך כלל בקוטב האחורי. במקרים קלאסיים, הם נראים קונצנטריים, ממוקמים ליד הדיסק האופטי, בדרך כלל בצד הזמני.

אפשרי מנגנון קרע עקיףמורכב בעיוות מהיר גַלגַל הָעַיִן, בעוד שעצב הראייה הוא מעין נקודת ייצוב, שסביבה יש קרעים של הכורואיד. קרעים מרובים מתגלים ב-19-37% מכלל המקרים, 50-66% משפיעים על האזור המקולרי. קרעים שכיחים יותר אצל גברים.

אובדן ראייה מיידימתרחשת עם נזק ישיר לאזור המקולרי או עם בצקת מקולרית סרוסית הקשורה לקרע של הכורואיד, עם בצקת ברשתית או דימום. ברוב המקרים, חדות הראייה משוחזרת לאחר ספיגת הנוזל התת-רשתי או דימום. מאחר שהמטופלים עשויים להתלונן על סקוטומה, המיקום של הקרע בכורואיד לא תמיד עולה בקנה אחד עם הפגם בשדה הראייה.

יתר על כך, גודל פגם בשדה הראייהעשוי להיות גדול יותר ממה שהציע הבדיקה הקלינית, שכן הנזק לרשתית גדול יותר מהקרע עצמו. מיקום הקרע של הכורואיד קובע לרוב את חדות הראייה הסופית, ואובדן בלתי הפיך של חדות הראייה נצפה כאשר המקולה מעורבת. עם זאת, בחלק מהחולים עם קרעים תת-שוקיים, חדות הראייה נשארת על 1.0 (20/20).

היווצרות של קרום האפירטינלי, היפרדות רשתית סרוסית או ניאווסקולריזציה כורואידלית יכולים לגרום להפחתה מאוחרת בחדות הראייה. ממברנות אפירטינליות מתפתחות עקב התפשטות גליה באמצעות קרעים קטנים שנגרמו מטראומה בקרום המגביל הפנימי. קרום האפירטינלי נראה כמו רקמה לבנבנה שקופה, מבריקה או עכורה הממוקמת על גבי הרשתית. כאשר הממברנה מתכווצת בהדרגה, היא עלולה לגרום לעיוות כלי דםוהיווצרות של הפסקות רשתית ליניאריות (striae).

ניאווסקולריזציה של כורואידמקדם ריפוי של קרעים כורואידים, אם כי ממברנות ניאווסקולריות לרוב נסוגות באופן ספונטני. מבחינה קלינית, הממברנה הניאווסקולרית הכורואידלית מופיעה כנגע תת-רשתי אפור-ירוק, מלווה לרוב בדימום או בנוזל. ניאווסקולריזציה כורואידית מתרחשת ב-15-30% מהקרעים הטראומטיים של הכורואיד, לא לפני חודש לאחר הפציעה. תיתכן חוסר הערכה של התדירות האמיתית של היווצרות ממברנות ניאווסקולריות כורואידיות, מכיוון שהן אסימפטומטיות בלוקליזציה חוץ-פובולרית או פריפפילרית.

מזכיר et al. מאמינים שניאווסקולריזציה כורואידלית מתרחשת לעתים קרובות יותר עם קרעים הממוקמים קרוב לפובה ועם קרעים מידות גדולות. על פי הנתונים שלהם, ברוב המקרים (81.2%), הקרומים נוצרו תוך שנה לאחר הפציעה.

אנגיוגרפיה של פלואורשאין(FA) מאשרת נוכחות של קרום ניאו-וסקולרי משוער. יחד עם זאת, קרעים של הכורואיד נתפסים כפגמים שאינם מלווים בדליפת נוזלים. אם מתרחשת ניאווסקולריזציה של כורואיד, נראה היפרפלואורסצנטי מוקדם והזעה בשלב מאוחר באזור זה. בנוכחות דימום, התוצאות בדיקה קליניתעשוי להיות מתאם עם נתוני FAG, לא לחשוף neovascularization choroidal. אנגיוגרפיה אינדוסיאנין היא אלטרנטיבה שימושית לזיהוי ואפיון קרעים כורואידים וניאווסקולריזציה כורואידלית קשורה שעלולה להיות מוסווה בנוכחות דימום.

טיפול בקרעים טראומטיים של הכורואידלא קיים. נדרשות בדיקות סדירות של עדשת קרקעית הקרקע כל 6 חודשים למשך שנתיים לאחר הפציעה כדי לזהות ניוווסקולריזציה של כורואיד. בשל הסיכון לפתח קרום ניאווסקולרי כורואיד, יש לתת אותו תשומת - לב מיוחדתקרעים של choroid בגודל של יותר מ 4000 מיקרון, כמו גם קרעים הממוקמים בתוך 1500 מיקרון ממרכז fovea. במקרים כאלה, יש לציין מעקב עיניים ארוך טווח, שכן ניוווסקולריזציה כורואידלית עשויה להתפתח יותר מ-37 שנים לאחר הפציעה.

רופא עיניים מטפלצריך להזהיר את החולה שעליו לפנות מיד לרופא לבדיקה עם ירידה בראייה או הופעת מטמורפופסיה.

אפשרויות טיפוליות עבור טיפול בממברנות ניאווסקולריות כורואידיותכוללים מעקב, פוטוקרישה, טיפול פוטודינמי ו הסרה כירורגיתממברנות. השימוש בתרופות המעכבות גורם גדילה אנדותל כלי דם (VEGF) הוא טיפול חדש שנחקר כעת. במקרים בהם הממברנה הניאווסקולרית הכורואידלית ממוקמת מחוץ למקולה והאף לראש עצב הראייה, ההתבוננות מוגבלת. לפעמים יכולה להתרחש אינבולוציה ספונטנית של קרום כזה.

תחזית הראייה תלויה בגודל פער, הלוקליזציה שלו ו סיבוכים משניים(במיוחד מנוכחות קרום ניאווסקולרי כורואידי). בשלב החריף, הראייה עלולה להיות מופחתת עקב שטפי דם או בצקת, אך נוכחות ראיית האובייקט כשלעצמה אינה גורם פרוגנוסטי. חדות הראייה משוחזרת בדרך כלל עם לוקליזציה חוץ-פוביתית של הפער. קרעים גדולים מהווים סיכון משמעותי לתוצאה תפקודית לקויה עקב הסיכון לנאווסקולריזציה. קִרבָהל-fovea נושאת גם איום של הפחתת חדות הראייה עקב נזק לקולטני הפוטו מקולרי.

חוץ מזה, הפסקות מרובותמצביעים על חומרה, כמו גם על נוכחות סבירה של פציעות נלוות. פציעות נלוות כגון חורים מקולריים, ניוון אפיתל פיגמנט, זעזוע מוח ברשתית או ניוון עצב הראייה עשויים להיות אחראים להפחתת חדות הראייה בסוף הפציעה.

מקרה קליני: קרע של הכורואיד עם התפתחות הממברנה הניאווסקולרית הכורואידית. גבר בן 32 הגיש בקשה טיפול דחוףעם תלונות על ירידה בראייה בעין ימין. כמה שנים קודם לכן, הוא חטף אגרוף בעין הזו, וכתוצאה מכך ירידה קלה בחדות הראייה. עם זאת, הוא הבחין בשינויים באיכות הראייה שלו במהלך 2-3 הימים האחרונים. בבדיקה, חדות הראייה של עין ימין הייתה 0.2 (20/100), הלחץ התוך עיני היה תקין. ביומיקרוסקופיה של המקטע הקדמי של העין לא גילתה פתולוגיה.

בדיקת פונדוס עם עדשת קרקעית הקרקעהראה נוכחות של קרע של הכורואיד, שהחל באופן זמני ומעט מעל הדיסק האופטי, חלף מעל ה-fovea מתחת ובאף, והסתיים מתחת ל-fovea. כמו כן זוהתה חלוקה מחדש של הפיגמנט ושל קרום האפירטינאלי ל-fovea. החלק הטמפורלי העליון של הקרע הכורואידאלי היה קשור לנגע ​​תת-רשתי מוגבר, שהיה מוקף בנוזל תת-רשתי וייצג את הממברנה ה-CNVM (Coroidal neovascular membrane). בוצעה אנגיוגרפיה של פלואורשאין (FA). IN מחזור מוקדם FAG חשף היפרפלואורסצנציה של הפער הכורואידאלי ו-CNVM, כמו גם כתמי היפרפלואורסצנציה באזור אפיתל פיגמנט פגום בחלק האף של המקולה.

6975 0

נזק לכורואיד

הסוג הנפוץ ביותר של נגע כלי דם הוא הקרעים שלו, המלווים תמיד בשטפי דם (איור 1). ככלל, גילוי קרע קודם לזיהוי דימום לתוך החורת, שכן רק לאחר ספיגת הדם נראות להקות קרע לבנבן או ורודות של הכורואיד. ההפרעות במחזור הדם בכורואיד במקרה של פגיעה בכלים מובילות להתפתחות שינויים אטרופיים בתוצאה הסופית.

אורז. 1. קרע של הכורואיד

חבלה של הקשתית

חבלה של הקשתית יכולה להתבטא קלינית בקריעה של קצה האישון, מידריאזיס, אירודיאליזה, אנירידיה.

עם זעזוע מוח, האישון מקבל צורה לא סדירה, מצולעת, לעתים קרובות בצורה של אליפסה מוארכת עם קרעים בקצה האישון ותצהיר פיגמנט על קפסולת העדשה הקדמית (טבעת Fossius). מיוזיס עם חבלה הוא נדיר והוא תוצאה של עווית של התאמה או דיסטוניה אוטונומית.

Paresis או שיתוק של סוגר הקשתית יכולים לגרום מידריאזיס שיתוק.יחד עם זאת, ישנה הידרדרות בראייה מטווח קרוב, תגובת האישון לאור נעדרת או נשארת איטית. בתנאים של שימור המרחיב, יש צורך להשתמש במדריאטים בזהירות, שכן האישון במקרים כאלה מתרחב למקסימום ונשאר מורחב לאורך זמן. האישון המשובש על רקע התגובה הדלקתית המפותחת תורם להיווצרות של סינכיה מעגלית, חסימת אישונים, הפרעה ביציאה של הומור מימי מהחדר האחורי לחדר הקדמי, מה שמוביל לעלייה. לחץ תוך עיניופיתוח גלאוקומה משנית.

בְּ אירודיליזיס- ניתוק שורש הקשתית מהגוף הריסי - האישון הופך בצורת D (איור 2). נוכחות של חור שני (למעט האישון) עלולה להוביל לדיפלופיה, כמו גם לפוטופוביה כתוצאה מהארה מוגזמת של החלקים הפנימיים של העין. קצה העדשה נראה לעתים קרובות דרך אזור הניתוק. כאשר הקשתית נקרעת ליד קצה האישון, האישון הופך לא סדיר בצורתו. עם דיאליזה של יותר מ-1/2 מהיקף הקשתית, הוולוולוס שלה מתרחש עם דפורמציה של האישון וחשיפה של קפסולת העדשה הקדמית (איור 3).

אורז. 2. אירידודיאליזה פוסט טראומטית

אורז. 3. אירידודיאליזה פוסט טראומטית וקטרקט טראומטי

עם חבלות חמורות, ניתוק מוחלט של הקשתית מהשורש אפשרי - אנירידיה. נזק לקשתית העין, ככלל, מלווה בדימום מהכלים לתוך החדר הקדמי, אשר מלא באופן חלקי או מלא בדם (היפמה חלקית או מלאה). נזק והפרה של החדירות של כלי הקשתית יכולים להוביל לדימום חוזר, ולכן יש איום של גלאוקומה משנית והמטוקרנית.

יַחַס. מראה שלווה מנוחה במיטה, הטלת תחבושת משקפת עם מיקום מוגבה של הראש למשך 2-3 ימים. ראשית, תרופות דימום נקבעות (אסקורטין דרך הפה, dicynone parabulbarno, חומצה אמינוקפרואית דרך הפה או תוך ורידי, תמיסת סידן כלוריד 10% לוריד, אטמסילאט דרך הפה או parabulbarno), ומהיום ה-4-5 - טיפול נספג (פיברינוליזין, hemase parabulbar), פיזיותרפיה ( phonophoresis papain). אם אין השפעה חיובית, ביום 4-6 יש צורך לעשות paracentesis עם שטיפה של החדר הקדמי. חיסול כירורגי של אירודיאליזה, מידריאזיס, קשתית קולובומה עם מטרה אופטית מתבצעת לאחר 2-3 חודשים. לאחר פציעה.