EKG aprašymas su širdies stimuliatoriumi. EX konstanta: EX režimai. Širdies stimuliatoriaus pavojus

Išsami informacija Paskelbta: 2018-10-27, Širdies stimuliatorius (širdies stimuliatorius) implantuojamas, kai širdies susitraukimų dažnis sumažėja tiek, kad nebeužtikrina stabilios hemodinamikos. Tai gali pasireikšti kaip staigus fizinio pajėgumo pablogėjimas, apalpimas arba mirtis.

Dažniausiai širdies stimuliatorius įrengiamas esant sinusinio mazgo (SSSU) arba AV mazgo (2-3 laipsnio AV blokada) sutrikimui. Tokiu atveju, atsižvelgiant į konkrečią paciento patologiją ir amžių, implantuojamas vienos kameros arba dviejų kamerų širdies stimuliatorius.

Pažvelkime į dažniausiai naudojamus stimuliavimo režimus (spustelėkite norėdami greitai naršyti):

AAI režimas – vienos kameros prieširdžių stimuliavimas

Šiuo režimu stimuliuojama ir aptinkama kamera yra dešinysis atriumas. Paprastai tokia stimuliacija naudojama, kai sinusinis mazgas negali palaikyti pakankamo širdies ritmo, tačiau esant nepažeistam AV laidumui. Tai skirtingi simptominiai SSSS variantai: sinuso sustojimas, pauzės, SA blokada, sunki sinusinė bradikardija.

AAI režimu veikiantis stimuliatorius stebi vidinį prieširdžių aktyvumą ir suveikia, kai laikas po paskutinio QRS viršija 1 sekundę (arba kitą užprogramuotą intervalą). Stimuliavimo režimas AAI gali būti arba vienos kameros širdies stimuliatoriaus, kurio elektrodas yra dešiniajame prieširdyje, veikimo, arba dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus veikimo DDD arba AAI režimu pasekmė.

EKG su tokia stimuliacija matomi spygliai, po kurių iškart atsiranda sukelta P banga su QRS kompleksu (atminkite, kad AV laidumas išsaugomas: tai yra būtina sąlyga, kad AAI režimas veiktų teisingai).

AAI EKG:

1 pavyzdys: prieširdžių stimuliavimas, AAI režimas

Širdies stimuliatoriaus ritmas yra lygiai 60 dūžių per minutę.
Stimuliatoriaus smaigalys inicijuoja P bangą, kurios morfologija pasikeitusi.
AV laidumas ir QRS kompleksas yra tokie patys kaip ir normalaus supraventrikulinio susitraukimo metu.

VVI režimas – vienos kameros stimuliacija

Šiuo režimu stimuliuojama ir aptinkama kamera yra dešinysis skilvelis. Dažniausiai stimuliatorius VVI režimu montuojamas senyviems pacientams, sergantiems bradisistoline prieširdžių virpėjimo forma arba SSSS, kad būtų išvengta ilgų pauzių tarp širdies plakimų.

VVI režimas daro prielaidą, kad stimuliatorius suveikia, kai laikas po paskutinio QRS viršija 1 sekundę. Širdies stimuliatorius aptinka skilvelių susitraukimus ir skaičiuoja 1000 ms. po kiekvieno iš jų – nesant savarankiško susitraukimo, siunčiamas impulsas ir atsiranda stimuliuojamas susitraukimas.

VVI EKG:

Morfologiškai stimuliuojamas QRS kompleksas yra panašus į tą, kuris matomas LBBB, tačiau šoniniuose laiduose V5-V6 kompleksas taip pat yra neigiamas.
Jei elektrodai yra vienpoliai, tada širdies stimuliatoriaus smaigalys yra aukštas ir aiškiai matomas visuose laiduose. Šiuolaikiniai bipoliniai elektrodai sukuria tik miniatiūrinį laidų smaigalį, esantį netoli implantacijos taško kasos viršūnėje (V2-V4).
Priklausomai nuo pradinės problemos, gali būti pastebėti paties paciento susitraukimai (dažniausiai siauras supraventrikulinis QRS). Stimuliuojami susitraukimai turės būdingą morfologiją ir įvyks tiksliai po 1 sekundės. po paskutinio susitraukimo.
Jei spontaninis aktyvumas yra silpnas ir mažesnis nei 60 dūžių per minutę, EKG bus rodomi tik stimuliuojami susitraukimai.
Jei pacientas turi savo veiklą, tada vadinamasis. „drenažiniai“ susitraukimai – kai impulsas iš nuosavo širdies stimuliatoriaus ir impulsas iš širdies stimuliatoriaus sukelia susitraukimą vienu metu. Morfologiškai tokie susitraukimai yra kažkur tarp normalių ir stimuliuojamų QRS.
Atminkite, kad įrašymo filtrai (aukštųjų dažnių ir tinklo) gali visiškai paslėpti stimuliacijos šuolius ().

2 pavyzdys: Vienos kameros stimuliavimas monopoliu elektrodu

Širdies stimuliatoriaus ritmas yra 65 dūžiai per minutę.
Atkreipkite dėmesį į aiškiai matomą monopolinio laido smaigalį, kuris inicijuoja skilvelio susitraukimą.

3 pavyzdys: Vienos kameros stimuliavimas bipoliniu elektrodu

Širdies stimuliatoriaus ritmas, kurio dažnis yra 60 dūžių per minutę (EKG aparatas, kuriame buvo įrašytas, netinkamai maitina juostą).
Stimuliatoriaus smaigalys matomas V4-V6 laiduose kaip mažas brūkšnelis prieš QRS.
Stimuliuojamo ritmo fone matomos P bangos (geriausios V1), kurios nesukelia skilvelio atsako. Šiam pacientui dėl visiškos AV blokados buvo implantuotas stimuliatorius.

4 pavyzdys: nėra stimuliatoriaus spyglių su įjungtais įrašymo filtrais

Širdies stimuliatoriaus ritmas yra 60 dūžių per minutę.
EKG atrodo labai „sklandžiai“, nes Įjungti visi įrašymo filtrai. Štai kodėl bipolinio elektrodo spygliai nematomi – jie buvo išfiltruoti kaip „elektrinis triukšmas“ ( ).
Tai, kad tai stimuliuojamas ritmas, rodo tik lygiai 60 dūžių per minutę dažnis ir tipinė kompleksų morfologija (palyginkite visus tris aukščiau pateiktus pavyzdžius).

VVIR režimas - vienos kameros stimuliacija su prisitaikančiu dažniu

Režimas panašus į VVI režimą, bet su dažnio pritaikymu. Kartais stimuliatorius žymimas SSIR (S = single), o tai nekeičia esmės.

Šį režimą palaikantys širdies stimuliatoriai turi įmontuotą akselerometrą, kuris reaguoja į paciento judesius ir padidina stimuliacijos dažnį ilgų judesių metu. Tai leidžia širdies stimuliatoriui veikti fiziologiškiau ir pagerina paciento toleranciją fiziniam aktyvumui.

VVIR EKG:

Stimuliuojamų kompleksų morfologija nesiskiria nuo VVI.

Kompleksų dažnis keisis: ramybėje sumažėja iki minimalaus slenksčio (dažniausiai 60 dūžių per minutę), po treniruotės gali būti didesnis ir pasiekti maksimalų slenkstį (iki 180 dūžių per minutę, bet dažniausiai ne daugiau kaip 120- 130 dūžių per minutę). Dažnis keičiasi ne iš karto, o praėjus minutei ar dviem pakeitus veiklos režimą.

5 pavyzdys: Trys skirtingi širdies ritmai pacientui su širdies stimuliatoriumi VVIR režimu

Širdies stimuliatoriaus ritmas su trimis skirtingais dažniais: 60 dūžių/min., 68 dūžių/min. ir 94 dūžiai/min.
Klasikinis mažas bipolinio elektrodo smaigalys.
Tipinė stimuliuojamų kompleksų morfologija.

DDD režimas

Labiausiai paplitęs režimas yra dviejų kamerų stimuliacija, kai vienas elektrodas yra sumontuotas dešiniajame prieširdyje, o antrasis - dešiniajame skilvelyje.

Be to, abu elektrodai gali aptikti nepriklausomus savo kameros susitraukimus ir siųsti impulsą tik tada, kai jų nėra.

Tai yra, jei prieširdžiai susitraukia savaime (širdies stimuliatorius nustato P bangą), bet sutrinka AV laidumas, tada bus stimuliuojami tik skilveliai. Jei atsiranda ir nepriklausomų skilvelių susitraukimų, stimuliatorius „laukia“ sutrikimų ir neveikia, o EKG registruojamas normalus pacientui ritmas.

DDD EKG:

Priklausomai nuo to, kaip išsaugomos pačios širdies funkcijos, EKG gali rodyti ir visiškai normalų P-QRS, ir visiškai stimuliuotą – su dviem spygliais.

Stimuliuojant prieširdžius, pirmas smaigalys bus užfiksuotas prieš P bangą.P bangos morfologija bus šiek tiek pakitusi.

Po natūralaus ar stimuliuoto P bus PQ intervalas.

Kai įvyksta skilvelių stimuliacija, po PQ intervalo bus matomas šuolis ir klasikinio tempo QRS. Esant normaliam AV laidumui, yra normalus savaiminis QRS.

6 pavyzdys: Dviejų kamerų stimuliatorius su monopoliais elektrodais

Dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus ritmas yra maždaug 75 dūžiai per minutę.
Atkreipkite dėmesį, kad prieširdžiai nėra stimuliuojami kiekvienu ritmu. Pirmieji du susitraukimai turi savo P bangą, tada smaigalys prieš QRS. Antras, trečias ir ketvirtas dūžiai – su dviem smaigaliais – skirti prieširdžiams ir skilveliams.
Spygliai yra skaidrūs ir aukšti – būdingi monopoliniams elektrodams.

7 pavyzdys: Dviejų kamerų stimuliatorius su dvipoliais elektrodais

Stimuliuojantis elektrodas yra dešiniajame skilvelyje. QRS kompleksas yra platus ir suformuotas kaip kairiojo pluošto šakos blokas. Prieš kiekvieną QRS kompleksą matomas artefaktas. Skilvelių susitraukimo ritmas yra teisingas.

Būdingi EKG požymiai stimuliuojant fiksuotu impulsų dažniu:

pastovus impulsų dažnis;
artefaktas prieš skilvelių QRS kompleksą;
išsiplėtę ir deformuoti skilvelių kompleksas QRS, primenantis skilvelio komplekso formą su visiška vienos iš ryšulio šakų blokada;
ST segmentas ir T banga, esanti priešingai pagrindinei skilvelio komplekso bangai;
Širdies elektrinės ašies vieta priklauso nuo stimuliuojančio elektrodo vietos.

Elektrokardiografiniai asinchroninio širdies stimuliatoriaus gedimo požymiai:

nutrūkus impulsų formavimuisi, skilvelių kompleksai išnyksta, laikui bėgant sutampa su vienu, dviem, trimis ar daugiau stimuliatoriaus iškrovų. EKG rodo visišką atrioventrikulinę blokadą;
širdies stimuliatoriaus veikimo dažnis gali būti didesnis arba mažesnis už nurodytą reikšmę, kuri nustatoma skaičiuojant ritmo dažnį;
Širdies stimuliatoriaus impulsai nežadina skilvelių. Šiuo atveju po artefakto neatsiranda skilvelių išėjimo bloko kompleksas.

„Elektrokardiografijos vadovas“, V.N. Orlovas

Širdies stimuliatorius (elektrinis širdies stimuliatorius, dirbtinis širdies stimuliatorius, širdies stimuliatorius, IVR) yra specialus prietaisas, kuris naudoja elektrinius impulsus širdies ritmui nustatyti. Širdies stimuliatorius gelbsti pacientą nuo staigi mirtis dėl širdies sustojimo ar skilvelių virpėjimo. Jis palaiko arba nustato teisingą širdies ritmą. Kai kurie širdies stimuliatoriai taip pat gali nedelsiant sustabdyti aritmijas, kai jos atsiranda.

Kvalifikuotas aritmologas sumontuoja ir sukonfigūruoja širdies stimuliatorių. Šis gydytojas taip pat atsakingas už tolesnę šio prietaiso priežiūrą. Kartkartėmis turėsite apsilankyti pas jį, kad patikrintumėte širdies stimuliatoriaus veikimą ir, jei reikia, perprogramuotų prietaisą.

Kaip veikia širdies stimuliatorius?

Kas yra širdies stimuliatorius, kokie jo komponentai:

Elektrinių impulsų generatorius (šaltinis), esantis po oda dešinėje arba kairėje krūtinės pusėje. Tai miniatiūrinis apie 50 g sveriantis prietaisas su savo baterija.
Elektrodai. Jie nunešami tiesiai į širdies kameras, kurias reikia paveikti. Jie neša elektros impulsą iš šaltinio į širdį. Priklausomai nuo širdies stimuliatoriaus tipo, gali būti nuo vieno iki trijų elektrodų.

Prietaiso dalis, kuri montuojama po oda, yra padengta titanu, todėl atmetimo rizika beveik lygi nuliui.

Indikacijos ir kontraindikacijos diegti širdies stimuliatorių

Širdies stimuliatorius implantuojamas pacientams, kuriems yra bradiaritmija (aritmija su lėtu širdies plakimu), intrakardine blokada (sutrikęs impulsų laidumas per širdį) ir tachiaritmija (aritmija su greitu širdies plakimu).

Širdies stimuliatoriaus įrengimo indikacijos:

Simptomai, dėl kurių reikia įdiegti širdies stimuliatorių:

Esant bradiaritmijai: dienos metu pulsas mažesnis nei 40 dūžių per minutę, širdies plakimo pauzės ilgesnės nei 3 sekundes.
Dėl tachiaritmijų: apalpimas ir presinkopė dėl tachiaritmijos priepuolių, padidėjusi skilvelių virpėjimo rizika.

Absoliučių kontraindikacijų nėra.

Operaciją galima atidėti, jei:

ūminės uždegiminės ligos;
paūmėjimas pepsinė opa virškinimo trakto;
ūminė psichikos ligos fazė, kai paciento kontaktas su gydytojais neįmanomas.

Amžiaus apribojimų nėra: širdies stimuliatorių galima montuoti bet kuriame amžiuje.

Apžiūra prieš įdiegiant širdies stimuliatorių

Kad priimtų sprendimą dėl širdies stimuliatoriaus implantavimo, aritmologui reikės šių diagnostinių procedūrų rezultatų:

24 valandų Holterio EKG stebėjimas.
Streso EKG.
Krūtinės ląstos organų rentgenograma.
EchoCG (širdies ultragarsas).
Brachiocefalinių arterijų doplerografija.
Koronarinė angiografija (vainikinių arterijų tyrimas).
Endokardo EPI.

Širdies stimuliatorių tipai

Pagal funkcionalumą jie skirstomi į:

Širdies stimuliatoriai turi tik funkciją nustatyti širdies ritmą.
Implantuojami defibriliatoriai-kardioverteriai – be teisingo širdies ritmo primetimo, taip pat gali sustabdyti aritmijas, įskaitant skilvelių virpėjimą.

Pacientams, kuriems yra bradiaritmija, montuojami įprasti širdies stimuliatoriai, o pacientams, kuriems yra tachiaritmija ir padidėjusi skilvelių virpėjimo rizika, širdies stimuliatoriai su defibriliacijos ir kardioversijos funkcijomis.

Priklausomai nuo poveikio srities, išskiriami vienos kameros, dviejų kamerų ir trijų kamerų širdies stimuliatoriai. Vienos kameros širdies stimuliatoriai yra prijungti prie vieno iš prieširdžių arba vieno iš skilvelių. Dviejų kamerų – vienas prieširdis ir vienas skilvelis. Trijų kamerų (kitas tokio širdies stimuliatoriaus pavadinimas yra širdies resinchronizacijos įrenginys) - į vieną iš prieširdžių ir abiejų skilvelių.

Spustelėkite nuotrauką, kad padidintumėte

ECS implantacijos operacija

Ši operacija atliekama taikant vietinę nejautrą. Implantacijos procesas trunka apie valandą.

Širdies stimuliatoriaus montavimo procedūra yra tokia:

Krūtinės sritis nutirpinama taikant vietinę nejautrą.
Vienas ar keli elektrodai per veną perduodami į norimas širdies kameras.
Patikrinkite elektrodų parametrus išoriniu įrenginiu.
Ant krūtinės daromas nedidelis pjūvis. Poodiniame riebaliniame audinyje susidaro lova pagrindinei prietaiso daliai.
Prietaisas sumontuotas ir prie jo prijungti prie širdies prijungti elektrodai.
Pjūvis susiuvamas.

Daugeliu atvejų elektros impulsų šaltinis yra kairėje. Tačiau kairiarankiams arba esant dideliems randams kairėje krūtinės pusėje, jį galima montuoti ir dešinėje.

Pooperacinis laikotarpis

Sumontavus širdies stimuliatorių, jums bus suteiktos nedarbingumo atostogos 3-4 savaitėms. Išskyrus atvejus, kai širdies stimuliatorius buvo sumontuotas po infarkto (tada nedarbingumo atostogos gali trukti ilgiau).

Širdies stimuliatoriaus vaizdas po implantacijos

Ligoninėje būsite prižiūrimi gydytojų 5–9 dienas. Šiuo laikotarpiu prietaiso implantavimo vietoje gali atsirasti skausmas.

Kitos galimos komplikacijos pirmą savaitę po prietaiso įdiegimo:

hematomos operacijos srityje;
kraujavimas;
patinimas prietaiso implantavimo vietoje;
infekcija pooperacinė žaizda;
kraujagyslių pažeidimas;
pneumotoraksas;
tromboembolija.

Komplikacijų rizika yra ne didesnė kaip 5%.

Skausmui malšinti gydytojas gali skirti analgetikų. Taip pat turėsite vartoti acetilsalicilo rūgštį (Aspiriną), kad išvengtumėte kraujo krešulių susidarymo. Chirurginės žaizdos infekcijai išvengti arba gydyti skiriami antibiotikai.

Tolesnė reabilitacija

Visą mėnesį, jau išrašius iš ligoninės, kartą per savaitę teks lankytis pas aritmologą, kad patikrintų, ar aparatas veikia tinkamai.

1,5–3 mėnesius po širdies stimuliatoriaus implantavimo draudžiama bet kokia fizinė veikla, susijusi su rankų, pečių ir krūtinės raumenimis, ar kelti sunkumus. Taip pat neturėtumėte staigiai pakelti kairės (arba dešinės, jei įrenginys sumontuotas dešinėje) rankos aukštyn ir staigiai judinti į šoną.

Įdiegę įrenginį, neturėtumėte užsiimti fizine veikla 1–3 mėnesius. Galimi tik gydytojo paskirti gydomieji pratimai.

Komplikacijos ateityje

Ilgainiui po įrenginio įdiegimo gali atsirasti:

Rankos patinimas toje pusėje, kur yra impulsų generatorius.
Uždegiminis procesas širdyje elektrodo pritvirtinimo vietoje.
Prietaiso išstūmimas iš lovos, kurioje jis buvo sumontuotas.
Nuovargis fizinio krūvio metu (dažniau išsivysto vyresnio amžiaus žmonėms).
Diafragmos ar krūtinės raumenų elektrinis stimuliavimas (galima, jei prietaisas sumontuotas neteisingai, taip pat dėl jo gedimo).

Šių komplikacijų rizika yra 6–7%.

Gyvenimas su širdies stimuliatoriumi

Reguliariai apsilankykite pas savo aritmologą, kad patikrintumėte širdies stimuliatorių ir, jei reikia, jį pakeistumėte. Jei jūsų mieste nėra aritmologo, turėsite eiti į kliniką, kurioje jis yra, nes paprasti kardiologai neturi specialių įgūdžių ir įrangos širdies stimuliatorių diagnozavimui ir perprogramavimui. Gydytojo aritmologo konsultacija trunka apie 20 min.

Taip pat žmonėms, sergantiems EKS, taikomi apribojimai kasdieniame gyvenime, taip pat fizinio aktyvumo, elektronikos, buitinės technikos ir įrankių naudojimo srityse, atliekant medicinines procedūras, taip pat profesinėje veikloje.

Apribojimai kasdieniame gyvenime

Stenkitės nespausti vietos, kurioje sumontuotas elektros impulsų generatorius.

Venkite smūgių į krūtinę ir nenukriskite ant jos. Tai gali sukelti tiek impulsų generatoriaus gedimą, tiek elektrodų, esančių širdyje, poslinkį.

Nebūkite ilgą laiką šalia transformatorių dėžių, elektros skydų ar elektros linijų.

Ilgai nestovėkite prie „rėmų“ prie parduotuvių ir oro uostų įėjimų.

Kūno kultūra ir sportas su širdies stimuliatoriumi

Fizinis aktyvumas ir vidutinio sunkumo sportinė veikla leidžiama žmonėms, turintiems širdies stimuliatorių (išskyrus pirmuosius 1,5–3 mėnesius po operacijos).

Draudžiamos tik tos sporto šakos, kurios kelia grėsmę smūgiui širdies stimuliatoriaus sričiai, ekstremalios sporto šakos ir per didelis stresas viršutinei kūno daliai.

Jūs negalite užsiimti boksu, kovoti rankomis ir kitais kovos menais, bet kokiomis imtynių rūšimis, futbolu, regbiu, krepšiniu, ledo rituliu, šokinėjimu parašiutu ir kt. Taip pat nepageidautina užsiimti šaudymu.

IN sporto salė Draudžiami pratimai krūtinės raumenims naudojant svarmenis.

Buitinės technikos, elektronikos, įrankių naudojimas

Nėra jokios rizikos, susijusios su teisingu šių įrenginių naudojimu:

Šaldytuvas.
Indaplovė.
Elektroninis balansas.
Jonizuojantis oro filtrai, oro drėkintuvai, automatiniai kvapai.
Plaukų garbanojimo ir tiesinimo lygintuvai.
Skaičiuoklė.
Baterija maitinamas žibintuvėlis, lazerinis žymeklis.
Spausdintuvas, faksas, skeneris, kopijuoklis.
Brūkšninių kodų skaitytuvas.

Taip pat leidžiama naudoti kitus įrenginius. Vienintelė taisyklė – išlaikyti reikiamą atstumą tarp prietaiso ir širdies stimuliatoriaus.

Daugiau apie atstumą skaitykite lentelėje.

Draudžiama naudoti arba būti arčiau kaip 2,5 m nuo suvirinimo įrangos, didesnės nei 160 amperų.

Profesinės veiklos apribojimai

krautuvas;
elektrikas;
elektrikas;
suvirintojas.

Darbui su kompiuteriu nėra jokių apribojimų.

Jei širdies stimuliatorius buvo įrengtas dėl sunkaus širdies nepakankamumo, galima priskirti 3–2 neįgalumo grupes.

Draudžiamos medicininės procedūros

Pacientams, kuriems yra įdiegtas širdies stimuliatorius, neturėtų būti:

MRT (tačiau yra keletas stimuliatorių modelių, leidžiančių atlikti MRT – pasitarkite su gydytoju, kuris jums įrengė prietaisą);
Fizioterapinės ir kosmetinės procedūros naudojant elektrinę, magnetinę ir kitokią spinduliuotę. Tai elektroforezė, diatermija, šildymas, magnetinė terapija, transkutaninė elektrinė nervų stimuliacija ir tt Visą sąrašą galite pasiteirauti savo gydytojui.
Ultragarsas su spinduliu, nukreiptu tiesiai į prietaisą.

Prieš atlikdami bet kokias medicinines procedūras ar operaciją, pasakykite gydytojui, kad turite širdies stimuliatorių.

Prognozė: tarnavimo laikas, efektyvumas

Širdies stimuliatorių garantinis laikotarpis svyruoja nuo 3 iki 5 metų, priklausomai nuo gamintojo. Prietaiso akumuliatoriaus tarnavimo laikas yra 8–10 metų. Išsikrovus akumuliatoriui arba sugedus įrenginiui, reikės pakeisti širdies stimuliatorių.

Dažnai į širdį perduodami elektrodai vis dar yra geros būklės. Tokiais atvejais jie neliečiami, o pakeičiama tik pagrindinė įrenginio dalis – elektros impulsų generatorius. Jei prietaisas sugenda nepasibaigus garantiniam laikotarpiui, galimas nemokamas pakeitimas pagal garantiją, išskyrus atvejus, kai įrenginys sugedo dėl Jūsų kaltės.

Širdies stimuliatorius labai veiksmingai pašalina bradiaritmijas. Kalbant apie tachiaritmijas, prietaisas beveik 100% atvejų susidoroja su supraventrikulinės tachikardijos priepuoliais, o su prieširdžių plazdėjimu, plazdėjimu ar skilvelių virpėjimu - 80–99% atvejų.

Buvusįjį perprogramavo 16 kartų per 2,5 metų, bet kiekvieną kartą turiu problemų. kur galėčiau dėl to išsitirti?

Labas meile. Įrengto širdies stimuliatoriaus veikimas tikrinamas kardiologijos centruose, krūtinės chirurgijos skyriuose, kuriuose montuojami dirbtiniai širdies stimuliatoriai, regioninėse ar specializuotose klinikose. Valdymo patalpas gamintojas gali organizuoti ir techninės pagalbos centruose. Nemažai privačių kardiologijos klinikų šią paslaugą teikia už mokestį, taip pat ir namuose. Išsiaiškinti.

Širdies stimuliatorius ir EKG

Dabar trumpai apsvarstykime pagrindines pacientų su širdies stimuliatoriais EKG charakteristikas ir nuosekliai išnagrinėkime: a) stimuliatorius: tipus ir interpretacijos kodą;

b) stimuliatorių elektrokardiologija.

1. Širdies stimuliatoriai: tipai ir interpretacijos kodas. Stimuliatorių sudaro generatorius (energijos šaltinis arba baterija), elektroninė grandinė ir sistema, jungianti generatorių su širdimi, ir energiją tiekianti sistema (stimuliuojantis elektrodas).

Šiuo metu ličio baterijos yra dažniausiai naudojamas šaltinis. Elektroninė grandinė aprūpina kateterį energija ir keičia impulso trukmę bei intensyvumą. Vienas kateterio galas yra prijungtas prie generatoriaus, o kitas galas su širdimi per elektrodą (vienpoliu arba bipoliu), kuris transveniškai prijungtas prie endokardo.

Endokardinis skilvelių, rečiau prieširdžių, stimuliavimas yra dažniausiai naudojamas stimuliavimo būdas. Endokardinė prieiga, dažnai naudojama pirmosiomis elektrinės stimuliacijos dienomis, dabar naudojama tik išskirtiniais atvejais. Dvipolis stimuliavimas sukuria mažus šuolius, kuriuos kartais sunku atpažinti, o vienpoliai elektrodai sukuria didelius šuolius, kurie iškreipia QRS kompleksą ir gali perkelti izoelektrinę liniją, kartais primenančią QRS kompleksą be stimuliacijos. Tai gali sukelti rimtų klaidų.

Kad išvengtumėte klaidų, patikrinkite, ar po laukiamo QRS komplekso seka T banga.

Paprasčiausias stimuliatorius yra tas, kuris generuoja impulsus fiksuotu dažniu ir jam nedaro įtakos paciento širdies veikla. Tokie stimuliatoriai negali jausti elektrinio aktyvumo (nuskaitymo funkcijos) ir yra vadinami fiksuoto greičio stimuliatoriais arba asinchroniniais stimuliatoriais (VVO).

Tokiu atveju, jei atsiranda spontaniškas elektrinis aktyvumas, vyksta konkurencija tarp spontaninio ir stimuliuojančio elektrinio aktyvumo, o tai sukelia diskomfortą dėl netolygaus greičio ir tam tikrą skilvelių virpėjimo pavojų, jei stimuliatoriaus impulsas sutampa su paciento T banga, nors naujesniuose mažos galios stimuliatoriuose tai sunkiai įmanoma.

Siekiant išvengti tokio poveikio, buvo sukurti nekonkuruojantys širdies stimuliatoriai, kurie elektrodu pajunta elektrinį širdies aktyvumą. Šis gebėjimas atpažinti elektrinį aktyvumą vadinamas stimuliatoriaus nuskaitymo funkcija. Impulsų generatorius suprojektuotas taip, kad kurį laiką nereaguotų po signalo ar impulso nuskaitymo.

Yra du būdai, kuriais stimuliatorius gali reaguoti į širdies signalą, atsirandantį ne ugniai atspariu laikotarpiu:

a) širdies signalas skatina stimuliatorių pakeisti naujo valdymo intervalo paleidimą. Stimuliatorius veikia tik tuo atveju, jei išsikrovimo pikas yra ilgesnis nei savaiminis R-R intervalas(stimuliatorius veikia slopinamai) (VVI) (skilvelių poreikio stimuliacija);

b) širdies signalas sukuria tiesioginį impulso išleidimą, kuris vėliau atsiranda ugniai atspariu širdies laikotarpiu: jei nėra spontaniškos veiklos, nuo šio momento prasideda užprogramuotas ritmo padidėjimas. Manoma, kad stimuliatorius veikia trigeriniu būdu (VVI). Trigerio impulsas nesukelia širdies atsako, nes jis įvyksta absoliučiu ugniai atspariu laikotarpiu, tačiau sukelia QRS komplekso, žinomo kaip pseudokonfluentiniai kompleksai, poslinkį (kompleksas, kuris yra perkeltas, bet nesukeliamas stimuliatoriaus impulso).

Yra stimuliatorių, kurie suveikia stimuliatorių tam tikrą laiką po širdies signalo prieš atleidžiant pulsą (uždelstas paleidimas). Stimuliatorius stimuliuoja prieširdžius ir (arba) skilvelius.

Mokymo vaizdo įrašas, skirtas EKG dekodavimui naudojant širdies stimuliatorių (dirbtinį širdies stimuliatorių)

Medžiagą parengė ir paskelbė svetainės lankytojai. Nė viena iš medžiagų negali būti naudojama praktiškai be konsultacijos su gydytoju.

Medžiaga siuntimui priimama nurodytu pašto adresu. Svetainės administracija pasilieka teisę keisti bet kurį pateiktą ir paskelbtą straipsnį, įskaitant visišką pašalinimą iš projekto.

Širdies stimuliatorių tipai - Elektrokardiograma su dirbtiniu širdies stimuliatoriumi

IR STIMULIAVIMO REŽIMAI

Tarptautinė trijų raidžių kodų nomenklatūra, sukurta Tarpvisuomeninės širdies ligų išteklių komisijos, naudojama širdies stimuliatorių (stimuliatorių) stimuliavimo režimui ir tipams apibūdinti. Kodas vadinamas ICHD. Pirmoji kodo raidė nurodo širdies kamerą, kuri yra stimuliuojama; antroji kodo raidė nurodo širdies kamerą, iš kurios suvokiamas valdymo signalas (V – skilvelis, A – atriumas, D – dvigubas, 0 – valdymo signalas nejaučiamas iš jokios kameros); trečioji kodo raidė rodo, kaip širdies stimuliatorius reaguoja į suvokiamą signalą (2 lentelė).

Sukūrus sudėtingesnes širdies stimuliavimo sistemas, įdiegus programavimą ir naudojant širdies stimuliatorius tachikardijoms gydyti, trijų raidžių kodas buvo išplėstas iki penkių raidžių kodo; ketvirta raidė nurodo programavimo pobūdį (P – paprastas dažnio ir/ar išėjimo parametrų programavimas, M – daugkartinis dažnio parametrų, išėjimo parametrų, jautrumo, stimuliavimo režimo ir kt. programavimas, O – programuojamumo trūkumas); penktoji raidė nurodo stimuliacijos tipą, kai veikia tachikardiją [B – sprogimo dirgikliai

("impulsų paketo" taikymas), N - normalaus greičio konkurencija (konkurencinė stimuliacija), S - vienkartiniai arba dvigubi dirgikliai (vieno arba porinio papildomo stimulo taikymas), E - valdomas iš išorės (stimuliatoriaus reguliavimas atliekamas išoriškai).

2 lentelė. Širdies stimuliatorių tipai pagal raidinį kodą

Tempo širdies kamera

Širdies kamera, iš kurios gaunamas valdymo signalas

Širdies stimuliatoriaus reakcija į suvokiamą signalą

Fiksuoto greičio stimuliacija, asinchroninė stimuliacija

Nuoseklus fiksuoto dažnio atrioventrikulinis stimuliavimas

Prieširdžių stimuliavimą slopina P banga

Skilvelinį stimuliavimą slopina R banga

Skilvelinis stimuliavimas, pasikartojantis R

Skilvelinis stimuliavimas sinchronizuotas su P banga

Skilvelinis stimuliavimas sinchronizuotas su P banga ir slopinamas I banga

Nuoseklus atrioventrikulinis stimuliavimas slopinamas R bangos

Nuoseklus atrioventrikulinis stimuliavimas, slopinamas P ir R bangų

Santrumpos, žyminčios širdies kameras: V - skilvelis, A - atriumas, D - skilvelis ir prieširdis.

Širdies stimuliatoriaus reakcijos į suvokiamą signalą būdas: 0 - prietaisas nesuvokia iš širdies gaunamo signalo, I - stimuliaciją draudžia signalas iš širdies, T - stimuliacija vyksta sinchroniškai su signalu iš širdies (trigerinis režimas ), D – draudžiamo ir paleidimo režimų derinys.

Tačiau trijų raidžių kodas išlieka labiausiai paplitęs ir visuotinai priimtas, todėl ateityje jį naudosime.

Šiuo metu žinomi šie širdies stimuliatorių tipai ir stimuliavimo režimai: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Panagrinėkime pagrindinius kiekvienos iš šių ECS veikimo principus.

V00 tipo stimuliatorius (asinchroninis) stimuliuoja skilvelius fiksuotu režimu, t.y., nepriklausomai nuo paciento spontaniško ritmo (17 pav.).

a - primesti kompleksai (1, 2, 8, 9) pakaitomis su sinusiniais (4, 5, b, 7). 4, 5, b stimulai nesukėlė skilvelių depoliarizacijos, nes pateko į absoliutų atsparumą ugniai laikotarpį; b - asinchroninė stimuliacija prieširdžių virpėjimo metu. Forsuoti kompleksai (8, 10) kaitaliojasi su savaiminiais (2-7, 9, 11, 13-16) ir pseudokonfluentais kompleksais (1, 12).

Pirmą kartą šį stimuliavimo režimą žmonėms 1952 metais panaudojo R. M. Zoll; galime manyti, kad nuo to laiko prasidėjo širdies stimuliacijos era.

Kad toks širdies stimuliatorius veiktų, kiekvienam skilveliui reikalingas tik vienas elektrodas. Per šį elektrodą atliekama stimuliuojanti ECS funkcija. Širdies stimuliatorius generuoja impulsus nustatytu fiksuotu dažniu, nepriklausomai nuo spontaniško širdies ritmo dažnio. Laikas tarp dirgiklių vadinamas tarppulsiniu intervalu, taip pat automatiniu intervalu arba stimuliacijos intervalu, išreiškiamas milisekundėmis.

sekundžių (ms) ir atvirkščiai – stimuliacijos dažnį (18 pav.). Jeigu tokios stimuliacijos fone atsistato atrioventrikulinis laidumas, tai atsiranda konkurencija tarp vidinio ir instrumentinio ritmo (19 pav., a, b). Kadangi širdies stimuliatoriaus impulsai generuojami pastoviu intervalu, jie gali patekti į bet kurią spontaninio skilvelio komplekso depoliarizacijos fazę. Jei impulsas nepatenka į spontaniško ORS komplekso ugniai atsparų periodą, jis, savo ruožtu, taip pat sukels atsaką, t. y. atsiras dirbtinai sukeltas, primestas susitraukimas; Jei pulsas patenka į ugniai atsparų laikotarpį, jis liks tuščias. Konkurencija gali atsirasti ne tik esant spontaniškam ritmui (sinusiniam ar prieširdžių virpėjimas), bet ir atsiradus ekstrasistolijai, taip pat kai abu derinami (20 pav., a, b), Konkurencija tarp dirbtinai sukeltų ir spontaniškų ritmų sukuria sąlygas skilvelių aritmijos, įskaitant skilvelių virpėjimą, kai stimuliuojantis impulsas patenka į pažeidžiamą laikotarpį širdies ciklas. Skyriuje aptariamos su širdies stimuliavimu susijusios aritmijos.

Asinchroninius širdies stimuliatorius galima gana saugiai naudoti pacientams, kuriems yra užsitęsusi atrioventrikulinė (AV) blokada, kai laidumo per AV mazgą atstatymas mažai tikėtinas. Nepaisant to, net ir esant tokiai situacijai, AV laidumą galima atkurti po ilgo laiko. S. S. Sokolovas ir kt. (1985) parodė, kad per laikotarpį iki 1,5 metų sinusinio ritmo atstatymas stebimas 21% pacientų, kuriems yra nuolatinė trečiojo laipsnio AV blokada. Pacientus stebėjome, kai sinusinis ritmas atsistatė praėjus 4-8 metams po pirminės širdies stimuliatoriaus implantacijos.

V00 tipo širdies stimuliatoriai vis dar plačiai naudojami SSRS, tačiau užsienyje jų naudojimas apsiriboja tik kova su miopotencialo slopinimu; Manoma, kad artimiausiu metu tokio tipo ECS gamyba bus visiškai nutraukta.

EX VVI yra R bangos slopinamas širdies stimuliatorius (21 pav.). Kitu atveju šis ECS tipas vadinamas „paklausa“ ir „budėjimo režimu“, o tai reiškia „darbas pagal poreikį“ ir „atsarginis“. Kaip ir V00 širdies stimuliatoriaus, jo veikimui į skilvelį reikia implantuoti vieną elektrodą, tačiau jis, be stimuliavimo, atlieka ir detektoriaus vaidmenį.

Ryžiai. 20. Ritmo varžybų parinktys.

a - monitoriaus įrašymas, veda Vj. Dažna skilvelių papildoma asistolija su asinchronine stimuliacija. Ekstrasistolinis kompleksas yra tarp dviejų primestų; b - ritmo konkurencija, susijusi su sinusinio ritmo atkūrimu ir skilvelių ekstrasistolių buvimu.

Ryžiai. 21. Širdies stimuliatoriaus veikimas VVI režimu (diagrama). Žvaigždutė apskritime rodo valdymo signalo ir stimuliacijos suvokimą.

EX tipo WI turi du darbo režimus: vietinį ir fiksuotą.

Nesant savo širdies susitraukimų, širdies stimuliatorius generuoja impulsus jam nustatytu dažniu. Kai spontaninė skilvelio depoliarizacija įvyksta už stimuliatoriaus ugniai atsparaus periodo ribų, prietaisas tai suvokia ir stimuliuojančio impulso generavimas blokuojamas (22 pav.). Kitas impulsas gali atsirasti tik po nustatyto intervalo, kuris lemia stimuliacijos dažnį. Kitaip tariant, jei per tam tikrą laiką stimuliatorius nesuvokia spontaniškos bangos R, tada bus generuojamas stimuliuojantis impulsas; jei tokia situacija tęsis ilgą laiką, širdies stimuliatorius pradės nuolat veikti jam būdingu baziniu dažniu. Šis darbo režimas vadinamas vietiniu (23 pav.). Aiškindami širdies stimuliatoriaus veikimo principą, konkrečiai nesakome, kad „stimuliatorius pradeda generuoti impulsus, kai natūralus širdies susitraukimų dažnis yra mažesnis už stimuliavimo dažnį“, nors tokį paaiškinimą literatūroje galima rasti dažnai.

Ryžiai. 23. Širdies stimuliatoriaus veikimas savo darbo režimu. Spontaniškų kompleksų (prieširdžių plazdėjimas su skirtingais laidumo koeficientais) kaitaliojimas su primestais. Stimuliacijos dažnis 73 impulsai/min (stimuliacijos intervalas 848 ms). Intervalas tarp spontaniškų susitraukimų yra mažesnis nei 848 ms.

Tai nėra visiškai teisinga, nes natūralių susitraukimų dažnis gali būti mažesnis, tačiau atskiri susitraukimai, patenkantys į minėtą intervalą, bus suvokiami EKS ir blokuoja stimuliuojančio impulso taikymą (24 pav.).

VVI tipo širdies stimuliatoriuose išskiriami šie intervalai: automatinis, iššokantis ir asinchroninis stimuliavimo intervalas.

Automatinis intervalas arba stimuliavimo intervalas: intervalas tarp dviejų iš eilės nustatytų kompleksų.

Iššokančio stimulo intervalas: intervalas tarp spontaniško (sinusinio arba ekstrasistolinio) dūžio ir vėlesnio primesto dūžio.

Daugumoje VVI širdies stimuliatorių iššokantis stimuliavimo intervalas atitinka automatinį intervalą.

Tačiau praktikoje, analizuojant EKG, iššokantis stimuliacijos intervalas gali pasirodyti kiek didesnis nei automatinio (25 pav.). Taip yra dėl to, kad iš QRS komplekso konfigūracijos labai sunku nustatyti momentą, kada R bangos amplitudė bus pakankama, kad sensorinis mechanizmas suvoktų širdies stimuliatorių [E1-Sherif N. et al., 1980]. Kadangi skaičiavimas atliekamas nuo QRS komplekso pradžios arba viršaus, nustatant tikrąją automatinio intervalo reikšmę gali būti neatitikimų.

Viršutinė kreivė yra EKG standartiniame II laidoje; apatinė kreivė – prieširdžių potencialų transesofaginis registravimas (t/p). Stimuliacijos dažnis 70 imp/min (stimuliacijos intervalas 850 ms), sinusinio ritmo dažnis 60 per 1 min (P - P intervalas 1000 ms).

Automatinis intervalas 920 ms. Šuolio intervalas, matuojamas nuo QRS komplekso pradžios po pirmos ir trečios ekstrasistolių, yra 960 ms, po antrųjų ekstrasistolių – 920 ms.

Ryžiai. 26. Iššokančiojo intervalo reikšmės keitimas įvedant histerezės reikšmę.

a - pradinė EKG (histerezės reikšmė neįvesta). Automatiniai ir iššokantys intervalai yra vienodi; b - įvedama 375 ms histerezės reikšmė. Iššokančių langų intervalas padidėjo iki 1255 ms (880-t375).

Pastaraisiais metais programuojami ECS buvo gaminami čia ir užsienyje, ypač remiantis histerezės verte. Histerezė, taikoma stimuliacijai, reiškia skirtumą tarp dažnio. kai širdies stimuliatorius pradeda generuoti impulsus, ir dažnį, kuriuo ši stimuliacija vyksta. Kaip minėjome aukščiau, daugeliu atvejų automatinio ir iššokančiojo tempo intervalai yra vienodi. Jei histerezė įvedama į ECS, tai skirsis tarp iššokančiųjų ir automatinių intervalų. Kitaip tariant, teigiamos histerezės atveju iššokančiojo stimuliavimo intervalas bus didesnis nei automatinio (26 pav., a, b). Histerezės reikšmė ta, kad leidžia maksimaliai palaikyti palankesnį hemodinamiškai sinusinį ritmą (27 pav.). Atpažinti histerezę labai svarbu, kad būtų išvengta klaidingos stimuliacijos sistemos problemos diagnozės. SSRS gaminami EKS-500 prietaisai, kurie turi histerezės vertę. Norėdami supaprastinti EKG analizę lentelėje. 3 paveiksle parodytas atitikimas tarp stimuliacijos pradžios dažnio ir dažnio, kuriuo ši stimuliacija atliekama, esant skirtingoms histerezės reikšmėms.

Asinchroninio stimuliavimo intervalas: tai automatinis intervalas, kuris įrašomas, kai širdies stimuliatorius įjungiamas į fiksuotą režimą veikiamas magnetinių laukų. Prietaisas perjungiamas į fiksuotą veikimo režimą, kai į širdies stimuliatoriaus implantavimo vietą atnešamas išorinis magnetas.

3 lentelė. Stimuliacijos dažnio pokytis įvedant histerezę

Tikrasis stimuliacijos dažnis esant skirtingoms histerezės reikšmėms

Tokiu atveju asinchroninės stimuliacijos intervalas gali tapti trumpesnis nei automatinis, todėl stimuliacijos dažnis padidėja. Šis stimuliacijos dažnio pokytis, kai naudojamas magnetas, vadinamas magnetiniu bandymu. Stimuliacijos dažnis atliekant magnetinį testą priklauso nuo širdies stimuliatoriaus modelio. Pavyzdžiui, naudojant EX-222, stimuliacijos dažnis labai nesikeičia, o šį skirtumą galima nustatyti tik naudojant specialią stebėjimo įrangą. EX-500 ir Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) stimuliavimo dažnis padidėja iki 100 impulsų/min (28 pav., a, b). Su Spectrax-5985 įrenginiu [Medtronic] dažnis keičiasi tik pirmuose trijuose kompleksuose, didėja iki 100 impulsų/min, likę kompleksai seka dažniu, lygiu baziniam (29 pav., a, b).

Ryžiai. 28. EKS-500 perkėlimas į fiksuotą režimą. Pritaikius magnetą (rodyklė), prietaisas veikia fiksuoto stimuliavimo režimu 100 impulsų/min dažniu.

a - pradinis ritmas yra sinusas; b - primestas pradinis ritmas.

Magnetinio testo stimuliavimo dažnis priklauso nuo maitinimo būsenos, todėl šis testas naudojamas maitinimo šaltinio energetinei būklei nustatyti. Veikiant širdies stimuliatoriui, stimuliacijos dažnis atliekant magnetinį testą mažėja (31 pav.). Generuojamų impulsų dažnio sumažėjimas žemiau pase nurodytos kritinės vertės rodo grėsmingą energijos šaltinio išeikvojimą ir, net ir esant veiksmingai stimuliacijai, reikia pakeisti širdies stimuliatorių.

Ryžiai. 29. Spectrax-5985 širdies stimuliatoriaus perkėlimas į fiksuotą režimą.

a - pradinis sinusinis ritmas. Pritaikius magnetą, pirmasis dirbtinai sukeltas kompleksas atsiranda praėjus 600 ms po spontaniško. Pirmieji trys nustatyti kompleksai seka 100 imp/min dažniu. Vėlesni ECS impulsai registruojami bazinio stimuliacijos ritmo dažniu 69 imp/min, patenkantys į skilvelių refrakterinį periodą, jie nesukelia jų depoliarizacijos. 600 ms asinchroninės stimuliacijos intervalas registruojamas tik du kartus, nes atgalinis skaičiavimas prasideda nuo sinuso komplekso; b - pradinį ritmą nustato širdies stimuliatorius. Bazinis stimuliacijos dažnis yra 70 impulsų/min. Pritaikius magnetą, pirmasis dirbtinai sukeltas kompleksas atsiranda po 600 ms. Kiti trys kompleksai seka 100 impulsų/min dažniu, po to vėl stimuliuojama 70 impulsų/min dažniu.

Kai kurių tipų širdies stimuliatoriuose, veikiančiuose VVI režimu, kai prie širdies stimuliatoriaus srities pridedamas arba pašalintas magnetas, automatinis intervalas padidėja dėl širdies stimuliatoriaus slopinimo (32 pav.). Šis faktas paaiškinamas elektromechaninių potencialų skirtumo tarp intrakardinio elektrodo ir įžeminimo plokštės pasikeitimu. Kiekvieną kartą, kai magnetiniu būdu valdoma kontaktinė grandinė atsidaro arba užsidaro, reaguodama į magnetą, šis potencialų skirtumas pasikeičia, o širdies stimuliatorius jį pajunta ir yra slopinamas. Manoma, kad panašiai

Rodyklės rodo magneto uždėjimo ir pašalinimo momentą. Ritmo padidėjimas iki 100 imp/min fiksuojamas tik dviejuose kompleksuose (o ne trijuose, kaip būtų galima tikėtis). Pradedant nuo šeštojo komplekso, širdies stimuliatorius veikia R slopinamu režimu, tai rodo dirgiklio nebuvimas, kai atsiranda skilvelio ekstrasistolė.

Rodyklės rodo magneto uždėjimo ir pašalinimo momentą. Taikant magnetą, stimuliacijos dažnis padidėja tik iki 89 impulsų/min (pradinis dažnis atliekant magnetinį testą yra 100 impulsų/min). Šis rezultatas rodo energijos šaltinio išeikvojimą, bet ne poreikį pakeisti širdies stimuliatorių, nes reimplantacija nurodoma, kai stimuliacijos dažnis sumažėja iki 85 impulsų/min.

Šis vaizdas atsiranda tik tose ECS, kurių magnetiniu būdu valdoma kontaktinė grandinė yra prijungta prie jutiklio grandinės; modeliuose, kuriuose šios grandinės yra izoliuotos, magneto panaudojimas arba pašalinimas nesukelia pauzių.

Kiekvienas VVI tipo širdies stimuliatorius turi ugniai atsparų periodą, ty laiką, per kurį jis nesuvokia jokių signalų. Širdies stimuliatorius išlieka atsparus intrakardiniam potencialui ne tik po kiekvieno primesto, bet ir po kiekvieno „pagauto“ spontaniško komplekso.

Po pauzės stimuliacija padidėja iki 90 impulsų/min, kurios reikšmė gali skirtis.

a - pauzės trukmė 108 ms; b - pauzės trukmė 156 ms.

Paprastai ugniai atsparus laikotarpis įvairiuose ECS modeliuose svyruoja nuo 200 iki 500 ms. Spontaniško skilvelio komplekso, atsiradusio per refrakterinį laikotarpį atitinkantį intervalą, prietaisas neaptiks, o kitas nustatytas kompleksas pasirodys po nurodyto automatinio intervalo. Prietaisas suvokia tik tuos kompleksus, kuriuose intrakardinio potencialo amplitudė yra ne mažesnė kaip 2-2,5 mV. Jei R bangos amplitudė yra mažesnė už nurodytą reikšmę (tai dažnai atsitinka, kai EKG registruojamas mažos amplitudės skilvelių kompleksas), širdies stimuliatorius šio komplekso nesuvoks ir kitas impulsas pasirodys po nurodyto automatinio intervalas.

VVI stimuliavimas yra pagrindinis sinusinio mazgo sindromo (SSNS) ir AV laidumo sutrikimų gydymo būdas.

VVT stimuliatorius yra R pasikartojantis širdies stimuliatorius; stimuliatorius, sinchronizuotas su banga (33 pav.).

Šio tipo širdies stimuliatoriai, kaip ir VVI tipo širdies stimuliatoriai, turi ir jutimo, ir stimuliavimo mechanizmus. Tiek jutimo, tiek stimuliavimo funkcijos atliekamos per vieną elektrodą, implantuotą į skilvelį.

VVT tipo širdies stimuliatorius turi tokius pačius intervalus kaip ir VVI tipo širdies stimuliatorius. Kaip ir R slopinamas širdies stimuliatorius, taip ir R kartotinis širdies stimuliatorius jaučia širdies veiklą, bet neblokuoja stimuliuojančio impulso generavimo, o atvirkščiai, stimuliuojantis impulsas atsiranda kaip atsakas į „pagautą“ intrakardinį skilvelio potencialą. Stimulai, kaip taisyklė, patenka į pradinę QRS komplekso dalį, tačiau jie negali sukelti skilvelių depoliarizacijos, nes šiuo metu skilveliai yra absoliutaus atsparumo ugniai būsenoje (34 pav.). Jei automatinio intervalo metu spontaniška skilvelių depoliarizacija neįvyksta, kitą kompleksą nustatys širdies stimuliatorius (35 pav.). Jeigu spontaniško ritmo dažnis artimas baziniam dažniui, tai gali atsirasti susiliejantys susitraukimai (36 pav.). Kartais stimuliuojantis impulsas gali atsirasti ne QRS komplekso pradžioje, o kiek vėliau, skilvelio komplekso skilimo atvejais dėl intraventrikulinio laidumo sutrikimų.

Prietaisas turi ugniai atsparų periodą, kurio metu jis nesuvokia jokio signalo, todėl reaguojant į šiame intervale užfiksuotus potencialus, negeneruojami jokie impulsai. Šio tipo širdies stimuliatoriaus veikimo ypatumas yra tas, kad impulsas, reaguojant į spontanišką kompleksą, atsiranda tik iki tam tikro dažnio, kurio reikšmė priklauso nuo ugniai atsparaus periodo. Pavyzdžiui, kai ugniai atsparus laikotarpis yra 400 ms, šis dažnis atitiks 150 impulsų / min.

2, 3, 7 kompleksus nustatė širdies stimuliatorius, nes automatiniu 880 ms intervalu spontaniškų susitraukimų neatsirado. Likę kompleksai yra spontaniški, kiekvieno iš jų pradžioje užfiksuojamas stimuliuojantis impulsas.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - spontaniški kompleksai; 5 ir 8 – dirbtinai sukeltas; 6 - nutekėjimas. Atstumas tarp nutekėjimo ir ankstesnio nutekėjimo yra 860 ms, t. y. artimas automatinio intervalo reikšmei, lygus 880 ms.

Spontaniški skilvelių susitraukimai atsiranda nuo 83 iki 120 per minutę. Kiekvieno QRS komplekso pradžioje matomi širdies stimuliatoriaus dirgikliai.

Aukščiau aptartas R - kartotinio širdies stimuliatoriaus variantas priklauso pirmųjų kartų įrenginiams. Juose stimuliavimo intervalo reikšmė susideda iš širdies stimuliatoriaus refrakterinio periodo reikšmės ir intervalo, per kurį buvo pritaikytas sinchronizuotas impulsas,

Ryžiai. 37. Pirmos ir naujausios kartos VVT tipo ECS veikimas (diagrama). Paaiškinimas tekste.

vadinamasis sinchronizacijos laikotarpis (37 pav., a). Kitas nustatytas skilvelių kompleksas visada įvyko fiksuotu intervalu, lygiu stimuliacijos intervalui. Šiuolaikiniuose užsienio tokio tipo ECS stimuliavimo intervalas susideda iš trijų intervalų: ugniai atsparaus periodo, slopinimo periodo, t.y. periodo, kai ECS slopinamas suvokiamas signalas, ir sinchronizacijos periodo (37.6 pav.). Slopinimo laikotarpis visada yra trumpesnis nei sinchronizacijos laikotarpis ir kartu jie sudaro vadinamąjį parengties intervalą. Kitas nustatytas kompleksas nebūtinai įvyks po laiko, atitinkančio automatinio intervalo reikšmę. Jei slopinimo laikotarpiu apčiuopiamas skilvelio signalas, širdies stimuliatorius neduos sinchroninio stimuliavimo impulso; priešingai, jis išsikraus ir prasidės naujas ciklas, tačiau šio ciklo metu nebus slopinimo periodo ir po ugniai atsparaus periodo prasidės sinchronizacijos periodas (37 pav., c), todėl susidaręs tarppulsinis intervalas bus didesnis nei stimuliacijos intervalas. Pavyzdžiui, nustatytas 60 ppm stimuliacijos dažnis. Atitinkamai, stimuliacijos intervalas yra 1000 ms. Tarkime, kad ugniai atsparus laikotarpis yra 332 ms, slopinimo laikotarpis užima 145 ms viso parengties intervalo. Tai reiškia, kad sinchronizavimo laikotarpis yra likę 523 ms. Jei slopinimo laikotarpiu atsiranda koks nors signalas, praėjus 143 ms po ugniai atsparaus periodo, širdies stimuliatorius jį suvoks, todėl skilvelio grandinė bus slopinama ir ciklas prasidės iš naujo: ugniai atsparus laikotarpis yra 332 ms, o sinchronizacijos laikotarpis yra 523 ms. Jei per šį ciklą signalas negaunamas, tada jo pabaigoje skilveliui bus taikomas stimuliuojantis impulsas. Dėl to paaiškėja, kad atstumas tarp dviejų sekančių stimuliuojančių impulsų yra 1330 ms (37 pav., d).

Širdies stimuliatorius EKG

Širdies stimuliatoriaus veikimas žymiai pakeičia elektrokardiogramos (EKG) vaizdą. Tuo pačiu metu veikiantis stimuliatorius pakeičia EKG kompleksų formą taip, kad iš jų neįmanoma nieko spręsti. Visų pirma, stimuliatoriaus darbas gali užmaskuoti išeminius pokyčius ir miokardo infarktą. Kita vertus, kadangi šiuolaikiniai stimuliatoriai veikia „pagal poreikį“, stimuliatoriaus požymių nebuvimas elektrokardiogramoje nereiškia, kad jis sugedęs. Nors dažnai pasitaiko atvejų, kai slaugos personalas, o kartais ir gydytojai be tinkamo pagrindo pacientui pasako „jūsų stimuliatorius neveikia“, o tai pacientą labai erzina. Be to, ilgalaikis dešiniojo skilvelio stimuliavimas taip pat keičia savo formą EKG kompleksai, kartais imituojant išeminius pokyčius. Šis reiškinys vadinamas „Chaterje sindromu“ (tiksliau Chatterjee, pavadintas garsaus kardiologo Kanu Chatterjee vardu).

Ryžiai. 77. Dirbtinis pulso matuoklis, pulsas = 75 per 1 min. P banga neaptinkama; prieš kiekvieną skilvelių kompleksą gaunamas širdies stimuliatoriaus impulsas. Visuose laiduose esantys skilvelių kompleksai deformuojasi pagal His kairiosios ryšulio šakos blokados tipą, t.y. jaudulys primestas per viršų dešinysis skilvelis.

Taigi: EKG interpretacija esant širdies stimuliatoriui yra sudėtinga ir reikalauja specialaus mokymo; jei įtariama ūminė širdies patologija (išemija, infarktas), jų buvimą/nebuvimą reikia patvirtinti kitais metodais (dažniausiai laboratoriniais). Teisingo/neteisingo stimuliatoriaus veikimo kriterijus dažnai yra ne eilinė EKG, o testas su programuotoju ir kai kuriais atvejais kasdienis EKG stebėjimas.

Širdies stimuliatorius ir EKG

Prieš dešimt–penkiolika metų IVR buvo egzotika, šiandien vis daugiau žmonių turi širdies stimuliatorius ir gydytojai turi išmokti šifruoti tokių pacientų EKG.

Išskirtinis tokių EKG bruožas yra vadinamųjų „EB smailių“ buvimas, jie atrodo kaip siauros bangos, visiškai skirtingos nuo visų kitų EKG bangų. Priklausomai nuo širdies stimuliatoriaus režimo, jis gali siekti 0,02-0,06 s, o amplitudė gali skirtis nuo beveik nepastebimos iki domm.

Kriptografo požiūriu, iššifruodami tokias EKG, turime atsakyti į tris klausimus:

1. Supraskite, kur yra stimuliuojantis elektrodas prieširdyje, skilvelyje arba abiejuose, jei širdies stimuliatorius yra dviejų ar trijų kamerų.

2. Ar širdies stimuliatorius skatina stimuliavimą ar veikia tuščiąja eiga?

3. Pabandykite nustatyti foninį ritmą.

Nesigilindami į „laukinius“, pradedantiesiems galime suformuluoti šias nuostatas:

1. Paprastai po smailės visada atsiranda atsakas iš prieširdžių ar skilvelių, todėl suprantame, kad širdies stimuliatorius nustato ritmą, tai yra: po kiekvieno šuolio EKG „vaizdas“ visada yra identiškas. Neturi būti izoliuotų šuolių, po kurių įrašoma ilga izoliacija.

2. Priklausomai nuo to, kuri širdies dalis yra sujaudinta po smaigalio, galima nustatyti stimuliuojančio elektrodo (-ų) lokalizaciją. Jei laidas stimuliuoja tik skilvelius (vienkamerinis širdies stimuliatorius), tai reikia ieškoti, kas yra širdies stimuliatorius prieširdžiams, dažniausiai tai yra sinusinis ritmas arba prieširdžių virpėjimas/plazdėjimas.

3. Atsižvelgiant į tai, kad ECS dažniausiai lemia reikšmingą kompleksų deformaciją, negalime pasakyti nieko daugiau, išskyrus: ECS veikia ar ne. Apibendrinant paprastai rašome, pavyzdžiui, taip: „EX ritmas ... per minutę“ arba „Prieširdžių ritmas yra sinusas, skilvelių ECS ritmas yra ... per minutę“. Dažniausiai nėra ką daugiau pridurti.

Šiame kurse nesigilinsime į tokių EKG interpretacijų detales, noriu, kad jūs tiesiog išmoktumėte atpažinti širdies stimuliatoriaus ritmą ir nebijotumėte tokių įrašų.

Žemiau apžvelgsime kelis tipiškus širdies stimuliatoriaus su IVR pavyzdžius.

▼ EKG 1 ▼

Šiame įraše matome ECS smaigalius, po kurių atsiranda maža banga, panaši į P bangą, po tam tikro uždelsimo, kuris yra vienodas visuose kompleksuose, skilveliai sužadinami.

Taigi galime teigti, kad greičiausiai pacientas turi vienos kameros širdies stimuliatorių ir šiuo atveju širdies stimuliatorius stimuliuoja tik prieširdžio sužadinimą, o po to impulsas vyksta įprasta eiga - per AV mazgą į skilvelį. Šioje EKG QRS deformacijos nėra (kadangi skilveliai sužadinami įprastu būdu – iš viršaus į apačią), todėl jos interpretacija nedaug skiriasi nuo bet kurios kitos EKG.

▼ EKG 2 ▼

Čia matome ECS sąaugas, po kurių iš karto atsiranda deformuotas skilvelių kompleksas. Tai yra, čia ECS stimuliuoja skilvelius, o impulsas eina iš apačios į viršų, o tai neleidžia mums iššifruoti EKG pagal standartinį planą. Sunku įvertinti prieširdžių ritmą per tokį trumpą laikotarpį, tačiau atkreipkite dėmesį į du paskutinius kompleksus - jie atsirado spontaniškai, nedalyvaujant širdies stimuliatoriui. Tai yra, tai yra „gimtinis“ ritmas, kurio širdies susitraukimų dažnis tapo, o aiškios r reikšmės nematomos (viena iš bangų yra panaši, bet toliau ir anksčiau, izoliuotoje tarp primestų QRS nėra atsekamas). Atrodo, kad nėra sinusinio ritmo, kitaip stimuliatorius būtų prisitaikęs „išduoti“ skilvelių smaigalį tam tikru atstumu po gimtojo R.

Galima daryti prielaidą (tačiau taip gali ir nebūti), kad širdies stimuliatorius buvo implantuotas dėl tachi-brady tipo sinuso sindromo (sinusinės bradikardijos pakaitomis su AF tachisistolės priepuoliais). Tai kai buvo bradikardija, veikė širdies stimuliatorius, kai pulsas viršijo 75 per minutę slenkstį, širdies stimuliatorius išsijungė ir tada pamatėme gimtąjį ritmą. Šioje EKG neįmanoma įvertinti laidumo, išeminių pokyčių ir kitų savybių.

Išvada atrodo taip: „Sužadinimo ritmas 75 per minutę, vienos kameros stimuliacija iš skilvelio padėties“

▼ EKG 3 ▼

Čia matome dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus veikimą, tai yra, širdies stimuliatorius pirmiausia stimuliuoja prieširdžius per vieną elektrodą, tada imituoja AV mazgo vėlavimą ir tada suteikia stimulą sužadinti skilvelius per antrąjį elektrodą. Tiesą sakant, čia matome bendrą EKG 1 ir EKG 2 vaizdą.

P bangų niekur nematome, todėl tai yra arba sergančio sinuso sindromas, arba bradiforminis AF. Be to, jei reikėjo įdiegti dviejų kamerų širdies stimuliatorių, tada buvo problemų su AV laidumu, tai yra, taip pat buvo pilnas AV blokas. Bet tai tik spėlionės.

Išvada atrodo taip: „EX stimuliatoriaus ritmas 60 per minutę, dviejų kamerų stimuliacija“

Papasakokite apie EX su R inicijavimu. Ačiū

Ką tu turi omenyje?

Įprasti elektrofiziologiniai širdies stimuliatoriaus tyrimai atliekami palyginti retai – kartą per 8-12 mėnesių. Atsižvelgiant į tai, mes, kardiologai, užsiimame pacientų, kuriems implantuotas širdies stimuliatorius, globa. Akivaizdu, kad reikia teisingai interpretuoti EKG širdies stimuliacijos fone. Tačiau EKG analizė dirbtinės stimuliacijos metu dažnai sukelia sunkumų net patyrusiems gydytojams. Klaidos tokioje situacijoje veda prie klaidingai teigiamų arba klaidingai neigiamų klinikinių išvadų, o tai gali lemti bereikalingą hospitalizavimą arba, priešingai, atitolinti reikiamą medicininę intervenciją.

Neįmanoma ištirti paciento su širdies stimuliatoriumi EKG įrašų be teisingo terminų ir sutrumpinimų, susijusių su širdies stimuliavimu, aiškinimo.

Stimuliavimo režimas (režimas) - atspindi pagrindines širdies stimuliatoriaus charakteristikas. Pavaizduota kaip didžiųjų anglų raidžių seka; paprastai 3-4, pavyzdžiui: pavyzdžiui, DDDR. Kas po jais paslėpta?

Pirmoji raidė nurodo, kuri kamera yra stimuliuojama (t. y. kur yra stimuliuojantis elektrodas): prieširdyje (A – prieširdis), skilvelyje (V – skilvelis) arba abiejose kamerose (D – dvigubas).

Antroji raidė reiškia informaciją apie tai, kurios širdies kameros elektrinis aktyvumas perduodamas širdies stimuliatoriui (aptikimo / atpažinimo / suvokimo funkcija). Kitaip tariant, kurią kamerą aptinka stimuliatorius: prieširdį (A – prieširdžiai), skilvelį (V – skilvelis) ar abi kameras (D – dviguba).

Trečioji raidė reiškia širdies stimuliatoriaus reakcijos tipą į informaciją, gaunamą iš aptikimo elektrodo: I - slopinamas (slopinimas), T - suveikia (stimuliacija), D - dvigubas (dvigubas atsakas), galimi slopinančių ir stimuliuojančių reakcijų deriniai. .

Ketvirta raidė, jei yra, rodo, kad yra širdies ritmo stimuliavimo funkcija ( R – greičio moduliavimas) - širdies stimuliatoriaus gebėjimas generuoti impulsus ne fiksuotu dažniu, o pagal organizmo poreikius („pagreitinti“ širdies ritmą).

Penktoji raidė, jei yra, rodo, kad yra kardioverterio-defibriliatoriaus funkcija: P (Pase – antitachikardijos stimuliacija), S (šokas – defibriliacija, šokas) arba D (P+S).

Jei kalbame apie labiausiai paplitusią širdies stimuliavimo DDDR būdą, tada analizuodami šį santrumpą galime pasakyti taip: „Abiejose širdies kamerose yra stimuliuojantis elektrodas (D - dvigubas, abu) - tai yra abiejuose prieširdžiuose. stimuliuojami skilveliai; informacija apie abiejų (D – dvigubų) širdies kamerų elektrinį aktyvumą; priklausomai nuo informacijos, gaunamos iš aptikimo elektrodų, širdies stimuliatorius gali uždrausti sau stimuliuoti (ir toliau stebėti elektrinį širdies aktyvumą). ) arba atlikti stimuliaciją (D - dvigubas, abu atsakymai); širdies stimuliatorius turi funkciją dažnio pritaikymas (R)". Žemiau pateikta EKG parodo, kaip širdies stimuliatorius veikia DDD režimu:

Apsvarstykime kitą stimuliacijos režimą, kuris plačiai naudojamas bradisistoliniam prieširdžių virpėjimui - VVI. Analizuodami šią santrumpą, galime pasakyti: „Stimuliuojantis elektrodas yra skilvelyje (V - skilvelis); jutimo elektrodas yra skilvelyje (V - skilvelis); jei stimuliatorius nustato savo skilvelių susitraukimą, jis nesukelia impulso (aš - slopinamas, draudimas), todėl pirmenybę teikia spontaniškam (natūraliam) skilvelių elektriniam aktyvumui.

Taigi širdies stimuliatorius gali būti vienos kameros (elektrodas vienoje kameroje, pavyzdžiui, VVI) arba dviejų kamerų (abiejose kamerose išilgai elektrodo, pavyzdžiui, DDDR). Priklausomai nuo programavimo režimo, kiekvienas elektrodas atlieka arba stimuliaciją, arba aptikimą, arba abu.

Kartais, nepaisant dviejų kamerų širdies stimuliatoriaus, EKG aprašoma pažodžiui – pagal faktinius stimuliacijos parametrus. Pavyzdžiui, pacientui implantuojamas širdies stimuliatorius DDDR režimu, o tyrimo metu vyksta VDDR stimuliacija (P-sinchronizuota skilvelių stimuliacija). Kitas pavyzdys: vystantis prieširdžių virpėjimui, stimuliacijos režimas keičiasi (perjungimo režimas) iš DDDR į DDIR.

Bazinė norma, mažesnė norma, pagrindinė norma) - dažnis, kuriuo širdis stimuliuojama, kai nėra susitraukimų. Paprastai užprogramuotas 55 arba 60 dūžių per minutę greičiu.

Nepaisant to, kad endokardo stimuliacija iš dešiniojo skilvelio viršūnės srities toli gražu nėra optimali, atsižvelgiant į sužadinimo pasiskirstymą ir širdies kamerų susitraukimo geometriją, ji neturi alternatyvos. Priežastis paprasta: ryškus trabekuliariškumas dešiniojo skilvelio viršūnės srityje užtikrina patikimiausią elektrodo fiksaciją.

Įprastoje EKG įvestų QRS kompleksų konfigūracija gali skirtis kiekvienam pacientui. Iš esmės yra 4 skilvelių kompleksų konfigūracijos tipai:

NT! Jie turi vieną bendrą bruožą: visais atvejais yra elektrinės ašies nuokrypis į kairę.Apikalinei stimuliacijai tai yra privalomas ženklas!

Kompleksų konfigūracija pagal PNPG blokados tipą atrodo neįprasta. Iš tiesų, dešiniojo skilvelio stimuliavimas suponuoja pradinį dešiniojo skilvelio sužadinimą, todėl atrodytų akivaizdu, kad QRS kompleksų forma turėtų būti panaši į LBP bloko formą. Didelės amplitudės R bangų atsiradimas dešinėje krūtinės ląstos laiduose gali turėti keletą priežasčių:

Pradinis (prieš širdies stimuliaciją) PNPG blokados tipo laidumo sutrikimas;

Krūtinės ląstos elektrodų vieta yra aukščiau tarpšonkaulinėje erdvėje (trečiame tarpšonkauliniame tarpe);

Retrogradinis impulso plitimas PNPG, dėl kurio atsiranda jo atsparumas ugniai ir pradinis sužadinimo plitimas į kairįjį skilvelį;

Dešiniojo skilvelio viršūnėje yra segmentai, kurių sužadinimas sukelia pradinį kairiojo skilvelio aktyvavimą („funkciškai kairiosios dešiniosios IVS dalies segmentai“).

Priverstiniai QRS kompleksai, kurie skiriasi nuo aukščiau pateiktų konfigūracijos tipų (būtent: elektrinės ašies nukrypimas į dešinę ir (arba) q bangų atsiradimas I ir aVL dinamikoje) gali būti elektrodo dislokacijos požymis.

Miokardo infarkto elektrokardiografinė diagnostika pacientams, sergantiems širdies stimuliatoriumi, atliekama analizuojant pradinę skilvelio komplekso dalį, galutinę skilvelio komplekso dalį ir savo skilvelių kompleksus.

1. Skilvelinio komplekso pradinės dalies analizė.

Anteroseptinės lokalizacijos miokardo infarkto atveju gali būti nustatyti šie požymiai:

q bangų atsiradimas I, aVL, V5-V6 laiduose;

Nelygių R arba S bangų atsiradimas priešširdiniuose laiduose.

Žemesnės lokalizacijos miokardo infarkto atveju gali būti aptikti šie požymiai:

qR tipo kompleksų atsiradimas II, III, aVF laiduose;

Nelygių QRS kompleksų atsiradimas II, III, aVF laiduose.

NT! Kiekvienas iš aukščiau išvardytų EKG požymių nėra būdingas didelio židinio miokardo infarktui širdies stimuliatoriaus fone; Jų atsiradimas dinamikoje (!) kartu su krūtinės anginos skausmo klinikiniu vaizdu turi diagnostinę vertę. Reikia atsiminti, kad miokardo infarkto atveju šių požymių gali nebūti, todėl jų jautrumas yra ribotas.

Keletas svarbių punktų:

S-T segmento pokyčiai didelio židinio infarkto metu širdies stimuliatoriaus fone turi tokį patį pobūdį kaip ir įprastų susitraukimų metu - tai yra, stebimas pakilimas;

Daugiakrypčių endokardo ir epikardo vektorių krypčių atveju S-T pakilimas gali būti minimalus;

Skirtingai nuo įprastų susitraukimų, S-T pakilimas įvestuose kompleksuose išlieka žymiai trumpiau, o tai atitinkamai apsunkina diagnozę;

Paprastai susitraukimų metu gali būti stebimas V1-V4 laidų pakilimas S-T segmentas su išgaubimu žemyn (kaip ir su įprastine LBP blokada), todėl, esant priekiniam infarktui, analizuojamas ne tik S-T pakilimo faktas, bet ir jo pobūdis (kilimas su išgaubimu į viršų)

Esant žemesnei miokardo infarkto lokalizacijai, dažnai nėra tiesioginių požymių; šiuo atveju pagalbinis ženklas gali būti siaurų, didelės amplitudės T bangų buvimas laiduose V2-V4;

Lėtinės priekinės-apikos lokalizacijos KS aneurizmos požymiai kompleksuose „imituoja“ ūminį miokardo infarktą.

3. Savų skilvelių kompleksų analizė.

Jei paciento su širdies stimuliatoriumi EKG rodomi jo paties skilvelių susitraukimai, didelio židinio miokardo infarkto diagnozavimas nesukelia sunkumų, nes pagrindinis jo kriterijus yra vizualizuotas - S-T segmento pakilimas.

Galimi diagnostikos sunkumai:

Spontaniški skilvelių kompleksai LBP blokados forma;

Nuo stimuliatorių priklausomiems pacientams savo skilvelių kompleksų nebuvimas;

Smulkaus židinio ir subendokardinio miokardo infarkto diagnozė dažnai neįmanoma dėl Chaterrier reiškinio, tačiau neigiamos koronarinės T bangos savo forma skiriasi nuo susidariusių su minėtu reiškiniu.

NT! Kai miokardo infarktas yra šalia kontakto su dešiniojo skilvelio elektrodu, stimuliacijos slenkstis gali padidėti, o tai sukels hipojutimą. Taigi, kartu su klinikiniais simptomais ir kitais elektrokardiografiniais požymiais, ūminis hipojutimas kartais yra netiesioginis miokardo nekrozės požymis.

2. Širdies stimuliatoriaus elektroninės grandinės veikimo sutrikimai.

Galimos apraiškosšių pažeidimų:

Stimuliacijos intervalų pokyčiai dėl hipojutimo ir (arba) padidėjusio jutimo;

Spontaniškas AV uždelsimo kintamumas viršija užprogramuotus parametrus;

Stimuliacijos trūkumas;

- "Pabėgęs širdies stimuliatorius" - spontaniškas stimuliacijos "įšilimas" iki aukšto dažnio - 130-140 per minutę. ir aukščiau.

NT! Priešingai nei energijos šaltinio išeikvojimas, kai sutrinka širdies stimuliatoriaus elektroninė grandinė, EKG apraiškos yra pertraukiamos, o tai gali būti aptikta stebint Holterio EKG.

Šis sutrikimas stimuliavimo sistemoje suprantamas kaip elektrodo lūžis – pilnas ar nepilnas.

Būdingos savybės:

Staigus stimulo amplitudės (arba poliškumo) pokytis kartu su neveiksmingos stimuliacijos epizodais;

Primestų kompleksų kaitaliojimas su nelaimingais dirgikliais;

Ryšys tarp minėtų simptomų atsiradimo ir kūno padėties pokyčių;

Jokių impulsų.

4. Elektrodo išnirimas (poslinkis).

Dėl elektrodo tvirtinimo prie endokardo sistemos tobulinimo pastaraisiais metais ši komplikacija pasitaiko retai; prieširdžių elektrodas dažniau pasislenka.

a) elektrodas lieka kairiajame prieširdyje;

Galimos EKG apraiškos:

Stimuliacijos išsaugojimas esant jautrumo sutrikimams, pvz., hipojutimui;

b) elektrodas juda į tuščiąją veną;

Galimos EKG apraiškos:

Neveiksminga stimuliacija praradus jautrumą.

a) elektrodas yra dedamas dešiniojo skilvelio ištekėjimo trakto srityje;

Galimos EKG apraiškos:

Primestų kompleksų konfigūracijos keitimas iki vektoriaus krypties keitimo;

Protarpinis stimuliavimas.

b) elektrodas, perforuojantis IVS, perkeliamas į kairįjį skilvelį;

Galimos EKG apraiškos:

Iš dalies arba visiškai neefektyvi stimuliacija;

Primestų kompleksų morfologijos pokyčiai (atsiranda kompleksų, panašių į PNPG blokadą).

c) elektrodas juda į tuščiąją veną;

Galimos EKG apraiškos:

- neveiksminga stimuliacija su jautrumo praradimu.

NT! Nutrūkus elektrodo kontaktui su širdies stimuliatoriumi, atsiranda kontaktinių paviršių korozija. EKG apraiškos gali būti tokios pačios kaip ir elektrodo dislokacijos atveju.

. Stimuliacijos slenksčio didinimas.

Priežastys:

Elektrodo dislokacija;

Nevisiškas elektrodo lūžis (izoliacijos gedimas);

Išsiplėtimas jungiamasis audinys elektrodo sąlyčio su endokardu taške;

Antiaritminių vaistų (pirmiausia I klasės) vartojimas;

Elektrolitų disbalansas- sunki hiperkalemija.

Galimos EKG apraiškos:

Neveiksminga arba pertraukiama stimuliacija.

6. Sutrikęs jautrumas širdies signalams.

- Padidėjęs jautrumas ( hiperjutimas) - per didelis širdies stimuliatoriaus jautrumas intrakardiniams ar ekstrakardialiniams signalams. Esant padidėjusiam jautrumui vidiniams signalams, stimuliatorius reaguoja į tai, į ką pagal užprogramuotus parametrus neturėtų reaguoti. Pavyzdžiui, prieširdžių elektrodas pradeda periodiškai suvokti (aptikti) skilvelių susitraukimą. Elektrokardiografiškai padidėjęs jutimas pasireiškia širdies pauzėmis, kliniškai – galvos svaigimo ir alpimo epizodais.

- Sumažėjęs jautrumas ( hipojutimas) - sumažėjęs širdies stimuliatoriaus jautrumas intrakardiniams signalams. Su hipojutimu stimuliatorius nesuvokia tokios amplitudės signalų, kokią turėtų suvokti pagal užprogramuotus parametrus. Dėl to stimuliatorius sukuria savo dirgiklį – atsiranda konkurencija tarp pagrindinio ritmo (neaptinkamo) ir primesto. Hipojutimas gali būti nuolatinis – tuomet širdyje yra 2 konkuruojantys sužadinimo šaltiniai: savas ir dirbtinis (stimuliatorius), arba sporadinis, kai karts nuo karto stimuliatorius nesuvokia savo širdies plakimų ir per anksti skleidžia savo dirgiklius. Elektrokardiografiškai hipojutimas pasireiškia priešlaikiniais „primestais“ širdies susitraukimais, o kliniškai – širdies veiklos sutrikimo, palpitacijos ir galvos svaigimo epizodais.

- miopotencialus slopinimas;

- elektromagnetinio lauko poveikis (paprasčiausias pavyzdys: MRT atlikimas arba įprasto magneto uždėjimas ant širdies stimuliatoriaus);

- elektrokoaguliacija chirurginių intervencijų metu.

Dėl šių priežasčių širdies stimuliatoriaus veikimo sutrikimų tikimybė yra daug didesnė, kai yra monopolinio elektrodo konfigūracija. Daugeliu atvejų ekstrakardinių signalų suvokimas sukelia širdies stimuliatoriaus veikimo sutrikimus, atsižvelgiant į padidėjusio jutimo tipą - tai yra, širdies pauzės. Elektromagnetinio lauko poveikis gali sukelti asinchroninę stimuliaciją. Elektrokoaguliacijos metu galimas hipojutimas. Pavyzdžiai:

Klinikiniu požiūriu ritmo sutrikimai, kuriuos sukelia dirbtinė stimuliacija, turėtų apimti tik tuos, kurie gali sukelti tam tikrų komplikacijų arba jau jas sukėlė. Yra 3 tokie aritminiai reiškiniai:

Retrogradinis prieširdžių aktyvavimas;

Širdies stimuliatoriaus tachikardija;

Širdies stimuliatoriaus ekstrasistolė.

Po dirbtinio skilvelio susitraukimo atsiranda prieširdžių sistolė su uždarais atrioventrikuliniais vožtuvais. Jei bendras skilvelių stimuliacijos procentas yra mažas, greičiausiai retrogradinis laidumas į prieširdžius neturės jokios įtakos hemodinamikai ir išliks besimptomis reiškinys neribotą laiką. Priešingai, nuo stimuliatorių priklausomiems pacientams retrogradinis prieširdžių sužadinimas anksčiau ar vėliau sukels intrakardinės hemodinamikos sutrikimą dėl nuolatinio skilvelio ir prieširdžio sistolės asinchronizmo. Kliniškai tai pasireiškia širdies nepakankamumo (stimuliatoriaus sindromo) ir (arba) smegenų simptomais (dažniau vyresnio amžiaus žmonėms). Kai kuriems pacientams retrogradinis prieširdžių aktyvavimas sukelia aido kompleksų atsiradimą dėl kartu vykstančio AV mazgo disociacijos. Tokiu atveju gali atsirasti aritminių skundų.

Širdies stimuliatoriaus tachikardija atsiranda, kai ankstyva retrogradinė prieširdžių aktyvacija įvyksta pasibaigus postventrikuliniam prieširdžių refrakteriniam periodui. Atitinkamai aptinkamas prieširdžių aktyvumas ir po AV uždelsimo atsiranda skilvelio dirgiklis. Po skilvelio susitraukimo prieširdžiai gali vėl suaktyvėti retrogradiškai ir kt.

Širdies stimuliatoriaus ekstrasistolė Manoma, kad skilvelių ektopija atsiranda tik po dirbtinio skilvelio susitraukimo. Pagal savo EKG konfigūraciją jis panašus (nors ne visada) į skilvelio stimuliavimo kompleksą. 100% užtikrintai teigti apie ekstrasistolių širdies stimuliatoriaus kilmę galima tik tada, kai ektopija išnyksta išjungus širdies stimuliatorių; Akivaizdu, kad tokio manevro negalima atlikti nuo stimuliatorių priklausomiems pacientams. Klinikinis požiūris į širdies stimuliatoriaus ekstrasistolę nesiskiria nuo įprastos ekstrasistolės.

Paprastai galima numatyti širdies stimuliatoriaus sindromo vystymąsi. Esant tam tikram susitarimo laipsniui, jį galima suskirstyti į atvejus atsirado dėl gydytojo kaltės ir atvejai, kai tai neišvengiama ECS komplikacija.

Širdies stimuliatoriaus sindromo situacijos, dėl kurių gydytojas nerimauja:

Bazinio stimuliavimo dažnio nustatymas į aukštas reikšmes, pavyzdžiui, 60 per minutę;

Ilgas AV delsos programavimas;

Nepagrįstai skiriami pulsą mažinantys vaistai (digitalis, beta blokatoriai), slopinantys pačios širdies automatiškumą.

Širdies stimuliatoriaus sindromo situacijos, kai gydytojas nedalyvauja:

Sutrikęs širdies stimuliatoriaus jautrumas, dėl kurio stimuliacija yra neveiksminga;

Stimuliacija VVI režimu prieširdžių virpėjimo fone nuo stimuliatorių priklausomiems pacientams;

Dažnio pritaikymo funkcijos trūkumas (rasta pasenusiuose ECS modeliuose).

Pateiksiu pavyzdį, kaip gydyti pacientą su širdies stimuliatoriaus sindromu iš savo praktikos. 64 metų pacientas skundėsi dusuliu esant minimaliam fiziniam aktyvumui, silpnumu, kojų tinimu. Iš anamnezės: nuolatinė prieširdžių virpėjimo forma daugelį metų; prieš metus VVI režimu (baziniu stimuliacijos dažniu 60/min) buvo implantuotas širdies stimuliatorius bradiaritminiam sinkopui; yra gydomas ŠN (įskaitant digoksiną ir mažas bisoprololio dozes). Atliekant 24 valandų Holterį, apie 85% skilvelių susitraukimų yra dirbtiniai, maksimalus širdies susitraukimų dažnis savo ritmu yra 80-95 per minutę. (nepasiektas submaksimalus širdies susitraukimų dažnis). Taigi paties paciento širdies veikla buvo beveik visiškai nuslopinta.

Pacientės pradinis stimuliacijos dažnis buvo sumažintas iki 55/min, o digoksino ir bisoprololio vartojimas buvo nutrauktas. Kontrolės metu 24 val. Holteris atliktas po 2 mėnesių: priverstiniai skilvelių susitraukimai ~30%, likusieji savi; maksimalus širdies susitraukimų dažnis jūsų ritmu yra 120–130 per minutę. (pasiektas submaksimalus širdies susitraukimų dažnis). Svarbiausia, kad gerokai pagerėjo pacientės savijauta: padidėjo tolerancija fiziniam aktyvumui, sumažėjo kojų silpnumas ir tinimas.

Šiame pavyzdyje matome, kaip neoptimalus bazinio širdies stimuliatoriaus stimuliavimo dažnio programavimas ir klaidingas pulsą mažinančių vaistų paskyrimas paskatino širdies stimuliatoriaus sindromo išsivystymą.

Priklausomai nuo širdies stimuliatoriaus režimo, jis gali siekti 0,02-0,06 s, o amplitudė gali skirtis nuo beveik nepastebimos iki domm.

Kriptografo požiūriu, iššifruodami tokias EKG, turime atsakyti į tris klausimus:

1. Supraskite, kur yra stimuliuojantis elektrodas prieširdyje, skilvelyje arba abiejuose, jei širdies stimuliatorius yra dviejų ar trijų kamerų.

2. Ar širdies stimuliatorius skatina stimuliavimą ar veikia tuščiąja eiga?

3. Pabandykite nustatyti foninį ritmą.

Nesigilindami į „laukinius“, pradedantiesiems galime suformuluoti šias nuostatas:

Šiame kurse nesigilinsime į tokių EKG interpretacijų detales, noriu, kad jūs tiesiog išmoktumėte atpažinti širdies stimuliatoriaus ritmą ir nebijotumėte tokių įrašų.

Žemiau apžvelgsime kelis tipiškus širdies stimuliatoriaus su IVR pavyzdžius.