г. Балашиха

2006 год

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Составлено в Главном военном клиническом госпитале

внутренних войск МВД России

Составители: полковник медицинской службы, подполковник медицинской службы.

Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК Внутренних войск МВД России, кандидата медицинских наук генерал-майора медицинской службы

Дифференциальная диагностика пароксизмальных расстройств сознания (ПРС) – одна из наиболее сложных проблем клинической медицины. Внезапные расстройства сознания принадлежат к наиболее тяжёлым и грозным проявлениям патологических состояний, представляющим нередко реальную угрозу для жизни, и поэтому требующим от врача незамедлительной и точной диагностики, выверенных и решительных действий.

Совершенствование знаний в области этиологии, клиники, диагностики пароксизмальных нарушений сознания поможет избежать врачебных ошибок в их диагностике, ориентирует врача на правильный выбор принципов лечения больных и мер профилактики, повторных синкопальных состояний.

· поздний дебют синкопальных состояний (после 40-50 лет),

· внезапность утраты сознания без предсинкопальных реакций,

· ощущение «перебоев в сердце в предсинкопальном периоде, что свидетельствует об аритмическом генезе синкопа,

· связь возникновения обмороков с физической нагрузкой, прекращением нагрузки и переменой положения тела.

Для кардиогенного синкопа характерно:

· развитие синкопа при сокращениях сердца меньше 35-45 ударов в минуту или больше 150 ударов в минуту,

· нарушение мозгового кровотока с развитием синкопального состояния.

Тахикардический синкоп является вариантом кардиогенного синкопа, для которого характерны:

· цианоз,

· бледность кожных покровов,

· кратковременная потеря сознания.

Причины:

· инфаркт миокарда,

· миокардит,

· интоксикации,

· инфекции,

· пороки сердца,

· заболевания периферических нервов и мозга,

· стеноз аорты и другие сердечные пороки,

· первичная лёгочная гипертензия,

· рефлекторная – за счёт влияния блуждающего нерва (при дивертикулёзах, опухолях пищевода, плеврите, желчекаменной болезни).

Для сосудисто-мозгового синкопа характерна:

· внезапная потеря сознания

Причинами могут быть:

· стресс,

· атеросклероз мозговых артерий,

· аномалии верхних отделов позвоночника.

Синкопы, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне

Синкопальные состояния могут быть проявлениями кратковременной обратимой ишемии стволовых структур головного мозга, которая может развиваться остро при внесосудистом влиянии на сосуды вертебро-вазиллярного бассейна: парную позвоночную артерию (остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии развития кранио-вертебрального перехода и др.), - или декомпенсации гемодинамики в этом регионе на фоне вертебро-базиллярной недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия, синдром подключичного обкрадывания, аневризматическое поражение позвоночной артерии и др.). Большое внимание в их происхождении уделяется перегибам и компрессии позвоночных артерий, а также аномалиям их строения (гипоплазия, извитость, атипичный уровень вхождения в костный канал и др).

Для вертебрального синкопального синдрома характерна

потеря сознания при резком повороте головы с предшествующими шейными болями, частыми головокружениями, шумом в голове и выраженной мышечной гипотонией в течение нескольких часов после того, как больной приходит в себя.

Дисметаболические синкопы

Наиболее частыми дисметаболическими причинами, вызывающими синкопальное состояние являются: гипогликемия, гипоксия, анемия и гипокапния вследствие гипервентиляционного синдрома.

Причиной потери сознания может быть спонтанная гипогликемия , связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи. О ней можно думать, если синкоп повторно возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на фоне ощущения острого голода, недостаточности питания или на применение инсулина или противодиабетических препаратов. Возникает резкая слабость, «ощущение пустоты в голове», «внутренней дрожи в теле», которая нередко сопровождается явным дрожанием головы, конечностей. Выступает обильный пот, развивается угнетение сознания различной степени – от лёгкого оглушения до глубокого сопора. Спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи, носит кратковременный характер и почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, которое может развиться у больных диабетом. При продолжительной и резкой гипогликемии могут наблюдаться двигательное возбуждение, психопатологическая симптоматика, эпилептиформные судорожные припадки. При отсутствии экстренной помощи больные впадают в кому. Причиной гипогликемии также могут быть недостаточность передней доли гипофиза, аддисонова болезнь, аденома поджелудочной железы, врождённая непереносимость фруктозы.

Гипокапния (снижение содержания уровня углекислого газа в артериальной крови) обычно развивается при гипервентиляционном синдроме, а гипоксические синкопальные состояния возникают при острой кровопотере, болезнях крови и пребывании в горах.

Гипервентиляционный синдром. Кратковременная потеря сознания при гипервентиляции связана главным образом с быстрым уменьшением содержания углекислоты в артериальной крови и увеличением рН. Клиническая картина гипервентиляционного синдрома включает в себя расстройства дыхания (в первую очередь, увеличение его глубины), мышечно-тонические и двигательные расстройства (дрожание, тетания), чувствительные нарушения (онемения, парестезии, боли), психические (обманы восприятия, деперсонализация, дереализация, ощущение нереальности, странности окружающего) и вегетативные расстройства. При гипервентиляционном кризе больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки и ряд других симптомов. Приступ сопровождается тревогой, страхом, поведенческими нарушениями. Полное и длительное выключение сознания для ГВС не специфично.

Важная особенность гипокапнического типа гипервентиляционных обмороков – длительный предобморочный период (липотимия). Он может быть достаточно продолжительным (минуты, десятки минут) и сопровождаться психо-вегетативными проявлениями (страх, тревога, сердцебиение, кардиалгии, нехватка воздуха, парестезии и др.). Другая особенность - отсутствие внезапной потери сознания. Как правило, вначале возникают признаки изменённого сознания: ощущение нереальности, странности окружающего. При этом отмечается феномен «мерцания сознания» - чередование периодов возврата и выключения сознания. Потеря сознания может быть гораздо длительнее, чем при простых обмороках (10-20 минут). Могут наблюдаться различные типы нарушения дыхания, вид больных в этом состоянии не изменён, специфических изменений гемодинамических показателей не наблюдается. Понятие «обморок» в данном случае не совсем адекватно, скорее это состояние можно отнести к «трансовым» изменениям сознания, спровоцированным гипервентиляцией.

Гипервентиляционный синдром характеризуется:

· учащенное дыхание,

· повышенное выделение в кровь адреналина и снижение уровня содержания углекислого газа,

· уменьшение мозгового кровотока.

Развивается:

· при усиленном дыхании при поднятии тяжести чаще при переходе из положения на корточках в вертикальное,

· при быстрой ходьбе и беге.

Диагноз основывается на связи синкопа с гипервентиляцией.

Синкопы при воздействии экстремальных факторов

Резкое изменение условий внешней среды запускает сложную адаптивную реакцию организма, основой регуляторной системы которой является вегетативная нервная система. В случае воздействия факторов, которые по интенсивности или характеру стоят на крайних границах или за пределами возможностей реагирования организма, развивается вегетативный дисбаланс, клиническим выражением которого является синкопальное состояние. Наиболее частыми экстремальными факторами, вызывающими синкопальное состояние, являются: гипоксические, статокинетические, гиповолемические, гипербарические, интоксикационные, гравитационные, гипертермические, гиперкапнические.

Наиболее частые причины пароксизмальных нарушений сознания, вызванные воздействием физических факторов:

· перегревание,

· переохлажение,

· электротравма,

· воздействие перегрузок во время полёта,

· неблагоприятное перераспределение крови при массивных кровопотерях, декомпрессий нижней половины тела.

Обычно вначале ухудшается центральное зрение, предметы различаются неотчётливо, перед глазами появляется «серая пелена», а затем полностью исчезает центральное зрение («чёрная пелена»), полностью теряется ориентировка в окружающем и во времени, нарушается мышечный тонус и развивается глубокая утрата сознания.

Психогенные синкопальные состояния («псевдоприпадки»)

Психогенные синкопальные состояния (истерические синкопы) встречаются гораздо чаще, чем диагностируются. Их частота достигает частоты простых обмороков. Они могут возникать при истерии и эмоционально-стрессовых реакциях (конфликт с командиром, сослуживцами, трудности адаптации в воинском коллективе). Под судорожным эпилептиформным припадком может маскироваться истерический припадок, характеризующийся связью с психотравмирующей ситуацией (конфликты, переживания) и наличием зрителей; больные не падают навзничь, а успевают мягко опуститься, часто взмахнув руками («принцесса лишилась чувств»), поэтому у них почти никогда не бывает телесных повреждений; обращает на себя внимание демонстративность поведения (т. н. "язык тела"), отсутствуют непроизвольные мочеиспускание и дефекация, если имеются судороги, то они носят вычурный характер, артериальное давление остаётся нормальным, отчётливо реагируют на раздражения - нашатырный спирт, опрыскивание холодной водой, энергичный окрик, попытка открыть больному глаза встречает сопротивление. Продолжительность припадка более длительная (десятки минут). В отличие от рефлекторных и ортостатических синкопов, он не прекращается в горизонтальном положении. Часто во время истерического припадка происходит гипервентиляция, провоцирующая гипокапнический синкоп. Выход из «бессознательного состояния», как правило, быстрый. Общее состояние больных после психогенного псевдосинкопа чаще всего удовлетворительное, наблюдается спокойное отношение больного к случившемуся (синдром прекрасного равнодушия).

Врачу (медицинскому работнику) важно выяснить, наблюдались ли у военнослужащего в анамнезе подобные и другие истерические проявления: эмоциогенное исчезновение голоса, нарушение зрения, чувствительности, движений и т. д.).

О возможном психогенном генезе следует думать, если судороги:

· имеют необычный, вычурный характер,

· происходят в эмоционально значимой ситуации, в присутствии свидетелей,

· начинаются постепенно,

· нестереотипные (меняются от приступа к приступу),

· имитируют приступы, виденные у других людей,

· возникают с высокой частотой,

· во время судорог оказывается активное сопротивление осмотру врача.

Лекарственные обмороки

К ним относятся случаи обмороков, обусловленных действием лекарственных препаратов, принимаемых по разным причинам (неправильное назначение, передозировка, суицид и др.) в избыточных количествах. Развитие обморока в каждом конкретном случае зависит от конкретного препарата и его механизма действия.

Препараты, способные вызвать обморок (существенно влиять на ритм сердца, АД и функциональное состояние мозга):

· b-блокаторы (анаприлин, атенолол, метопролол),

· центральные адренолитики (кофеин, кордиамин),

· ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пахикарпин),

· нейролептики (аминазин, галоперидол, дроперидол),

· транквилизаторы (бензодиазепины (нитразепам), барбитураты (фенобарбитал),

вазоактивные (сосудистые) препараты (пентоксифиллин, винпоцетин, ницерголин), бронходилятаторы (эуфиллин),

Диагностическая тактика при простом обмороке

Обморочные состояния широко распространены и могут сопутствовать различным заболеваниям, из которых многие требуют экстренного лечения.

Поэтому диагноз простого обморока, не представляющего, как правило, серьёзной угрозы для здоровья, содержит опасность пропустить основное заболевание. После начального анамнеза, врачебного осмотра диагноз может быть установлен более чем у половины больных уже на этапе медицинского пункта части.

Чтобы диагностировать простой обморок при пароксизмальном расстройстве сознания, необходимо, прежде всего, исключить:

1. Неврологические заболевания с пароксизмальными расстройствами сознания (эпилепсию, преходящее нарушение мозгового кровообращения, травму, объёмные процессы и др.);

2. патологию сердца (нарушения ритма, ишемическую болезнь сердца и др.);

В связи с этим предварительный диагноз, выставленный врачом части, должен объективизироваться клиническим осмотром невролога и терапевта, результатами ряда исследований (электрокардиографического, электроэнцефалографического и ряда других).

Эпилепсия и эпилептические припадки

Эпилепсия (древнегреческое слово « epilambanein » ) в переводе обозначает «собирать», «накапливать». Долгое время среди людей существовало мистическое представление об эпилепсии. В античной Греции эпилепсия называлась «священной болезнью», связанной с вселением в тело духов, дьявола. Там же, в Греции и в Риме считали это заболевание заразным. Упоминание об эпилепсии встречается и в Евангелии от св. Марка и от св. Луки, где описано исцеление Христом мальчика от вселившегося в тело беса. В X-XI веках для обозначения эпилепсии появился термин – «падучая болезнь». Тот факт, что многие великие люди (Сократ, Платон, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка) страдали эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории, что эпилептики – люди большого ума. Однако в последующем (XVIII век) это заболевание стало отождествляться с сумасшествием.

Статистические данные свидетельствуют, что эпилепсией страдает около 1% населения. В структуре неврологической заболеваемости эпилепсия составляет 19%. Среди заболеваний головного мозга эпилепсия занимает 3-е место по частоте, при этом, следует сказать, о достаточно раннем дебюте этого заболевания: припадки у 70-75% больных начинаются до 25-летнего возраста.

В течение многих десятилетий эпилепсия считалось единым заболеванием. По современным представлениям эпилепсии – группа разных заболеваний, основным проявлением которых являются эпилептические приступы. Эпилептический приступ возникает в результате нарушений процессов возбуждения и торможения в головном мозге.

Необходимо подчеркнуть, что большинство форм эпилепсий отнюдь не фатальны и могут успешно поддаваться лечению. История знает немало примеров эпилепсии у великих творцов – , В. Ван Гог, Г. Флобер и др. – которые не получали лечения, но долгое время сохраняли свой творческий потенциал. Однако, подобные примеры единичны. Гораздо чаще наблюдаются ситуации, когда несвоевременная терапия является причиной инвалидизации. В тоже время эффективность лечения эпилепсии в значительной степени предопределяют её ранняя диагностика, своевременность и адекватность медикаментозной терапии, социальные аспекты жизни больного.

Согласно определению ВОЗ эпилепсия - хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными эпилептическими припадками, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Данное определение требует разъяснения в виде нескольких положений:

1. Эпилепсия - самостоятельная нозологическая форма с определённой этиологией и патогенезом, для которой обязательным условием диагноза является достоверный клинический факт перенесённых повторных (2 и более) "не спровоцированных» (спонтанных) эпиприпадков.

2. К эпилепсии не относится эпилептический синдром - эпилептические припадки, представляющие собой симптом актуальной патологии центральной нервной системы. Эписиндром является частым клиническим проявлением черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кровообращения, менингоэнцефалита, объёмных патологических процессов, наследственных болезней.

3. К эпилепсии не относятся случаи так называемой эпилептической реакции - ситуационно обусловленный эпиприпадок, возникающий при отсутствии церебральной патологии и эпилепсии в анамнезе. Основной причиной развития эпилептической реакции являются острые метаболические и токсические нарушения.

4. Строго индивидуальным и взвешенным должен быть врачебный подход к диагнозу "эпилепсия" в случаях однократного неспровоцированного судорожного припадка. Единичный судорожный приступ, хотя и является настораживающим относительно возможности развития заболевания, вовсе не означает наличия у больного эпилепсии. Однократные судорожные пароксизмы нередко могут возникать под влиянием различных факторов – лихорадки, метаболических нарушений (гипо - и гипергликемии, гипокальциемии, гипонатриемии, гиперкалиемии, гипомагниемии), уремии, острой инфекции, отравления и др. Устранение перечисленных провоцирующих факторов приводит к купированию приступов.

Каковы возможные причины эпилепсии?

Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии. Немаловажная роль принадлежит и наследственной предрасположенности. Однако в большинстве случаев эпилепсия не является наследственной болезнью. Сегодня эпилепсию принято подразделять по этиологии на идиопатическую и симптоматическую. Идиопатическая эпилепсия имеет чисто наследственную основу, а симптоматическая представляет собой следствие экзогенных воздействий на мозг и его структурных поражений.

Все эти факторы (наследственные и экзогенные) определяют так называемую "предрасположенность", так как каждый из факторов создаёт предпосылки для развития эпилепсии и повышает риск её возникновения.

При некоторых формах симптоматических эпилепсий причиной развития заболевания является повреждение головного мозга вследствие:

· врождённых аномалий его развития,

· внутриутробных инфекций,

· хромосомных синдромов,

· наследственных болезней обмена веществ,

· родовых повреждений центральной нервной системы,

· инфекций нервной системы,

· черепно-мозговой травмы,

· опухолей.

Классификация и клиника эпилептических припадков

В настоящее время общепринятой является классификация эпилептических припадков 1981 года, принятая в Киото (Япония). В соответствии с данной классификацией их можно разделить на классы, которые, в свою очередь, подразделяются на типы и виды.

Эпилептические припадки (ЭП) можно разделить на четыре класса:

1.парциальные,

2.генерализованные,

3.неклассифицируемые,

4.эпилептический статус.

Парциальными припадками называют ЭП, возникающие вследствие очаговых чрезмерных нейронных разрядов из эпилептогенного очага (вовлечения в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга). Они подразделяются на три типа:

· простые парциальные - протекают на фоне ясного или изменённого сознания,

· сложные парциальные - протекают с утратой сознания,

· вторично - генерализованные - генерализуются из простых или сложных парциальных.

Каждый из этих типов парциальных припадков подразделяется на определённые виды в зависимости от его основного клинического феномена. Так простым парциальным могут соответствовать четыре вида припадков:

-моторные - проявляются как различные локальные судороги; сенсорные - проявляются как различные элементарные сенсорные ощущения,

-вегето-висцеральные - протекают в виде разнообразных вегетативных ощущений, с нарушением психических функций - им соответствуют пароксизмальные психические расстройства на фоне ясного или изменённого сознания.

Сложные парциальные подразделяются на три вида: трансформирующиеся в сложные из простых, височные псевдоабсансы, автоматизмы.

Вторично-генерализованные могут проявляться как два вида: начинающиеся как простые (аура) или сложные, протекающие без предшествующего клинического парциального компонента.

Класс "Генерализованные припадки".

Генерализованные припадки – припадки, начальные клинические и электрофизиологические проявления которых свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. ЭП, возникающие вследствие изначально генерализованных чрезмерных нейронных разрядов, включают в себя шесть типов:

· абсансы - кратковременная (до 10 секунд) утрата сознания в изолированном виде или с сопутствующими симптомами (соответственно простые и сложные),

· тонико-клонические - последовательно проявляются как продромальные явления, тонические судороги, клонические судороги, постприпадочный сон и\или изменение сознания после припадка,

· миоклонические - их клиническим выражением являются генерализованные миоклонические подёргивания,

· тонические,

· клонические,

· атонические.

В ряде случаев приступы могут повторяться один за другим. Если больной между эпилептическими припадками приходит в сознание, то такие приступы носят название серийных.

Эпилептический статус определяется как особое "фиксированное" эпилептическое состояние, которое может развиваться на фоне любого из вышеперечисленных припадков. Диагноз "эпилептический статус" основывается на его двух возможных клинических проявлениях - отсутствие полного восстановления сознания в межприступном периоде или длительность припадка более 30 минут (исключение по длительности составляют отдельные виды автоматизмов). Эпилептический статус представляет собой неотложное состояние и требует немедленной госпитализации с проведением специальных лечебных мероприятий в условиях реанимационного отделения.

Примерно у 90% больных эпилепсией наблюдаются так называемые большие припадки. Наиболее характерной чертой таких припадков является внезапная потеря сознания. Более чем у половины этих больных перед утратой сознания в течение нескольких секунд возникает стереотипное для каждого больного ощущение или насильственное движение, обозначаемое как аура. Аура – часть приступа, предшествующая потере сознания, о которой больной помнит после его восстановления. Слово «аура» (лат. «бриз», греч. «воздух» ) вошло в медицинскую терминологию во времена древнеримского врача Галена и было предложено не врачом, а больным, давшего подобное определение своим предприступным ощущениям.

В зависимости от характера ощущений, ауры подразделяются на:

· соматосенсорные (ощущение онемении, покалывания, чувство невозможности движения в конечности),

· зрительные (внезапная потеря зрения, вспышки света, фигуры, пятна разного цвета, образы людей, животных перед глазами, изменения восприятия формы и величины окружающих предметов и т. д.),

· слуховые (звон в ушах, скрежет, скрип, больные могут слышать голоса, музыку),

· обонятельные (внезапно возникающие ощущение какого-либо запаха, преимущественно неприятного гниения, горелой резины, серы и т. д.),

· вкусовые (ощущение какого-либо вкуса во рту – солёного, горького, кислого, сладкого),

· эпигастральные (ощущения «порхания бабочек», «взбивания сливок» в верхней части живота),

· психические (внезапно возникающее чувство страха, тревоги, ощущение уже испытанного в прошлом или никогда не испытанного ощущения).

Важным признаком ауры является её повторяемость от приступа к приступу. Испытывая ауру, больной знает, что за ней последует приступ, и старается в этот момент сесть или лечь, чтобы избежать падения или ушибов во время потери сознания.

Вслед за кратковременной аурой больной теряет сознание, падает и тотчас начинаются тонические, затем клонические судороги. Характеристика судорожного синдрома при отдельных видах эпилептических припадков отражена в приложении №1 (таблица 2). Припадок длится 3-4 минуты и часто заканчивается сном. Послеприпадочный сон отличается от обычного сна - больных трудно разбудить. Придя в сознание, они никогда не рассказывают о каких - либо сновидениях. Следует помнить, что приступы сна могут наблюдаться и в качестве самостоятельного симптома эпилепсии. В практике военного врача значительно реже наблюдаются больные эпилепсией, у которых во время больших припадков преобладают тонические судороги, что указывает на подкорковую локализацию эпилептогенного очага. При этом припадки более продолжительны по времени и не сопровождаются глубоким угнетением сознания.

Малые припадки наблюдаются у% больных эпилепсией. Выделяют несколько видов этих приступов: простые, миоклонические и акинетические. Простые малые приступы (petit mal ) - представляют собой короткую - 10-15 секунд остановку сознательной деятельности, потери сознания и памяти. В период припадка взгляд у больного фиксирован, в разговоре или другой деятельности происходит короткая заминка, иногда наблюдаются лёгкие подёргивания в руках. В редких случаях больной во время малого припадка может автоматически продолжать некоторые действия: идти в строю, чистить оружие и т. п. У некоторых больных наблюдается лишь затемнение сознания и только специальное исследование (электроэнцефалография) может выявить характерные для этого заболевания изменения биоэлектрической активности головного мозга.

Миоклонические малые припадки - кратковременное помрачение сознания с двухсторонними симметричными подёргиваниями мышц рук, головы, туловища, реже ног.

Чаще такие состояния наблюдаются при засыпании или спустя короткое время после сна.

Астатические, или акинетические припадки - приступы внезапной потери статического тонуса с кратковременной потерей сознания и падением без судорог.

Эпилептические эквиваленты представляют собой периодически возникающие расстройства психической деятельности в виде сумеречных, сноподобных изменений сознания. В таком состоянии больные могут производить сложные действия, не отдавая себе отчёта в совершаемых поступках. Известны случаи ухода военнослужащих из расположения части, оставление ими поста, применение оружия, нападение на людей и другие. Эпилептические эквиваленты характеризуются внезапным началом и таким же неожиданным окончанием и обычно кратковременным (несколько минут) течением, однако в ряде случаев состояние изменённого сознания длилось часы, реже дни.

Выделяют, кроме того, мезэнцефальные припадки, характеризующиеся тонической разгибательной судорогой в конечностях, запрокидыванием головы назад (состояние, сходное с децеребрационной ригидностью). Сознание в некоторых случаях может быть сохранено.

Заслуживает упоминания так называемая диэнцефальная эпилепсия, при которой в отличие от обычной эпилепсии припадки проявляются в форме выраженных вегетативных кризов (потливость, тахикардия, изменение артериального давления, полиурия игра вазомоторов, чувство голода или жажды и др.), что указывает на локализацию эпилептогенного очага в гипоталамической области. Раздражение затем нередко распространяется на корковые и подкорковые структуры, что приводит к нарушению сознания и судорогам.

Дифференциальная диагностика пароксизмальных

нарушений сознания различной природы

Так как у большинства военнослужащих пароксизмальное нарушение сознания является эпизодическим и нечастым событием, установление причинно-следственной связи врачом (медицинским работником) части обычно бывает затруднено.

Ещё в части на этапе предварительной (догоспитальной) диагностики первостепенное значение принадлежит тщательному изучению анамнеза, ибо только он в большинстве случаев позволяет правильно оценить патогенез конкретного пароксизмального состояния и рационально спланировать последующий объём дополнительных исследований, необходимых для установления окончательного диагноза. Диагностическая процедура должна начинаться с тщательного изучения клинической симптоматики и обстоятельств, при которых возникло ПРС.

С целью преемственности в обследовании таких больных врачи и медицинский персонал медицинских пунктов частей должны составить определённое представление о характере заболевания. Следует оценить общее состояние военнослужащего, обратить внимание на обращаемость его в медицинский пункт. Нельзя недооценивать при обследовании военнослужащих с пароксизмальными расстройствами сознания (как правило, это молодые люди 18-25 лет) того факта, что не удаётся выявить каких либо актуальных заболеваний. Чаще обнаруживаются признаки так называемой «вегето-сосудистой неустойчивости», «нейроциркуляторной дистонии» : резкая «игра вазомоторов», быстрые и значительные изменения частоты пульса и артериального давления, как проявления недостаточности вегетативного обеспечения различных форм активной деятельности.

Обстоятельства возникновения и клиническая характеристика пароксизмальных состояний могут быть, как правило, выяснены только из расспроса очевидцев, так как больные не помнят происходившее или часто описывают его неточно. Для уточнения характера пароксизмальных состояний желательно выяснить как обстоятельства, при которых произошёл приступ утраты сознания, так и предполагаемый повод к его возникновению - длительное пребывание в вынужденном, статичном положении (например, в строю, при несении службы в суточном наряде, на посту и т. д.), наличие предвестников припадка, состояние сознания во время припадка, темп утраты сознания и падения, длительность бессознательного состояния, наличие или отсутствие судорог (их характер и локализация), непроизвольного мочеиспускания и дефекации, прикусов языка, пены изо рта, телесных повреждений, цвет лица во время приступа. Существенное значение имеет информация об особенностях послеприпадочного периода (наличие сумеречных расстройств сознания, автоматизмов, коматозного состояния и др., их продолжительность, а также об эффективности мер, предпринятых для купирования приступа.

Большое значение имеет такой признак как нарушение сознания во время приступа.

Состояние сознания больного в момент приступа нередко врачом или медицинским медработником интерпретируется неправильно. Так, если больной во время приступа не отвечает на вопросы, это расценивается как нарушение сознания. Напротив, если больной продолжает начатое действие или движение, полагают, что сознание не нарушено. Однако возможность автоматических движений или действий не исключает нарушения сознания.

Для правильной оценки сознания больного во время приступа врач (медицинский работник) может провести следующий тест:

Тестирование больного по окончании приступа

· когда у тебя был последний приступ?

· какой последний момент перед приступом ты помнишь?

§ ориентация после приступа

· как тебя зовут?

· где ты находишься?

· какое сегодня число?

Полное нарушение сознания

· полная амнезия (невозможность вспомнить слово или предмет, показанный во время приступа.

Частичное нарушение сознания:

· отсутствие ответов на вопросы во время приступа,

· отсутствие выполнения команд во время приступа,

· частичная амнезия (больной помнит, что ему называли слово или/ и показывали предмет, но не может вспомнить какое слово или какой предмет.

Сохранное сознание:

· способность отвечать на вопросы во время приступа,

· способность выполнять команды во время приступа,

· способность вспомнить слово или предмет после приступа.

Точное представление о характере и длительности приступа (в частности, состояние сознания, пульса, дыхания, положение глазных яблок, диаметр и реакции зрачков) удаётся получить только в редких случаях, когда припадок происходит в присутствии врача. Основные отличия нейрогенного обморока и эпилептического припадка кратко изложены в таблице приложения №1.

При появлении предвестников обморока (головокружения, ощущения дурноты, резко нарастающей слабости в конечностях), попытаться лечь. Расстегнуть воротник формы, обеспечить приток свежего воздуха в помещение.

Первая помощь

Во время обморока больному необходимо придать горизонтальное положение (уложить на спину), ногам придать возвышенное положение, а голову расположить ниже уровня тела, шею и грудную клетку освободить от сдавливающей одежды, обеспечить приток свежего воздуха. Применяются средства, рефлекторно стимулирующие сосудисто-двигательный и дыхательный центры (вдыхание нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой).

Доврачебная помощь.

В случае, если в результате мероприятий первой медицинской помощи больной не приходит в сознание, необходимо ввести подкожно 1 мл 20% раствора кофеина, внутримышечно - 2 мл кордиамина.

Первая врачебная помощь

Медицинский пункт. При значительном падении АД вводят симпатотикотонические препараты (мезатон, эфедрин), при замедлении или остановке сердечной деятельности вводится 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина подкожно, проводится непрямой массаж сердца.

Квалифицированная помощь

Мероприятия предыдущего этапа. Лечение основного заболевания (при обмороках, возникающих вследствие нарушений сердечного ритма, используются антиаритмические препараты и т. п.).

В качестве превентивного лечения в части можно рекомендовать закаливание, занятия ЛФК, назначение адаптогенов, витаминов (настойки жень-шеня, элеутерококка, витамины группы В, аскорбиновая кислота), ноотропных препаратов (пирацетам, пикамилон), средств с холинолитическим эффектом (беллатаминал), бета-адреноблокаторов (пропроналол). При эмоциональной лабильности, тревожности курсы растительных успокаивающих средств (валериана, пустырник).

Догоспитальная помощь при эпилептических припадках

Помощь больному во время припадка ограничивается созданием необходимых условий, исключающих получения травм. Попытки выведения из припадочного состояния нецелесообразны и практически безуспешны. Смерть во время припадка наблюдается очень редко и обычно вызвана асфиксией или нарушением ритма сердца.

Первая медицинская помощь

Не рекомендуется удержанием или фиксацией препятствовать течению припадка. Во время припадка расстегнуть воротник и ремень, оберегать от ушибов. Повернуть голову набок, препятствуя западению языка. Для предупреждения прикусывания языка вставить между коренными зубами угол полотенца или ручку ложки, обёрнутую несколькими слоями ткани. При необходимости очистить ротовую полость от слизи. Не следует пытаться будить больного и давать в рот какие-либо лекарства.

Доврачебная помощь

Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Снять зубные протезы.

Первая врачебная помощь

Медицинский пункт

Мероприятия предыдущего этапа. При развитии повторного припадка ввести 2 мл 3% раствора феназепама. Пузыри со льдом на голову.

При развитии серии эпиприпадков ввести с помощью микроклизмы 50 мл хлоралгидрата или внутримышечно 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 -2 мл 1% раствора димедрола и 5 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

При резком угнетении дыхания - ИВЛ.

Экстренная эвакуация в госпиталь (ОМедБ) санитарным транспортом, в положении лёжа на носилках, в сопровождении врача и двух санитаров (солдат).

Экспертиза пароксизмальных состояний

Примерно у 60% военнослужащих, находящихся на обследовании в госпиталях по поводу эпилепсии, припадки наблюдались ещё до призыва в армию. Эти цифры указывают на трудности диагностики эпилепсии в призывных комиссиях военкоматов и, с другой стороны, на недостатки в их работе. Это связано с поспешностью в работе комиссии, недостаточным знакомством с материалами на призывников, отсутствием должной связи с лечебными учреждениями. Большая часть военнослужащих, страдающих эпилепсией, скрывает своё заболевание, объясняя это желанием служить в армии, а отчасти - надеждой на возможное обследование и лечение в военно-медицинских учреждениях.

Каждого военнослужащего, страдающего пароксизмальными нарушениями сознания, при первой возможности необходимо консультировать с неврологом. Однако некоторые случаи требуют обязательной и незамедлительной консультации:

· сомнения в правильности диагноза,

· первый судорожный припадок (для выяснения причин).

Экспертные заключения военнослужащим, страдающим пароксизмальными состояниями, следует выносить только после стационарного обследования в госпитале. Амбулаторное заключение может быть вынесено лишь в редких, клинически ясных случаях, при хорошей исчерпывающей документации (акты, характеристики, ответы на запросы по месту жительства). При отсутствии достаточно чётких данных наблюдение за больным проводится в условиях неврологического отделения госпиталя по крайней мере в течение месяца. Важное значение в диагностике и экспертизе заболевания имеет электроэнцефалографическое исследование. При применении провокационных проб (гипервентиляция, фотостимуляция) процент положительных находок на ЭЭГ при эпилепсии составляет 70-80%.

Применение метода электроэнцефалографии значительно сокращает сроки обследования.

При появлении повторных, частых (3 и более раза в год) припадков или психических эквивалентов, а также при выявлении психических прогрессирующих нарушений вне припадка, такие военнослужащие срочной службы подлежат освидетельствованию по статье 21 "А", графы II, расписания болезней приказа МВД РФ № 000 от 01.01.2001 г. («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 01.01.01 г. № 000) с последующим увольнением из внутренних войск со снятием с учёта.

В случае единичной эпилептической реакции, наблюдавшейся в лечебном учреждении, характер которой подтвержден специфическими изменениями биоэлектрической активности на ЭЭГ, либо при подтверждении припадка соответствующим актом из части и наличии объективных признаков болезни на основании статьи 21 "Б", графы II, расписания болезней приказа МВД РФ № 000 от 01.01.2001 г. военнослужащие, проходящие службу по призыву, признаются негодными к военной службе в мирное время и годными к военной службе в военное время. Наличие припадка должно быть подтверждено врачебным наблюдением, также могут быть приняты во внимание свидетельства очевидцев, если описанные ими припадок и послеприпадочное состояние дают основание считать припадок эпилептическим. В сомнительных случаях следует запрашивать данные по месту жительства, учёбы, работы, военной службы.

При единичных припадках, являющихся следствием перенесённой нейроинфекции, травмы головного мозга и другой патологии (симптоматическая эпилепсия) или когда обоснованность диагноза «эпилепсия» вызывает сомнения (отсутствует помимо подтверждённого однократного неспровоцированного ЭП ещё трёх достоверных аргументов диагноза: анамнестического, электроэнцефалографического, нейровизуализационного (КТ, МРТ головного мозга)), освидетельствование проводится по заболеванию, приведшему к развитию судорожного синдрома. Примерный вариант диагноза в этом случае: «последствия нейроинфекции в виде рассеянной микросимптоматики, астеновегетативного синдрома и однократного неспровоцированного пароксизмального расстройства сознания в виде генерализованного тонико-клонического пароксизма». В этом случае военнослужащие по контракту могут продолжать военную службу на должностях, не связанных с опасностью для своей жизни и жизни окружающих.

Военнослужащие с однократными эпилептическими пароксизмами переводятся на службу, не связанную с вождением машин, работой на высоте, у движущихся механизмов, огня и воды.

Военнослужащие с вегетативно-сосудистой дистонией, сопровождающейся частыми (1 раз и более в месяц) кризами по типу простых и судорожных обмороков, подтверждённых документами, при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы, освидетельствуются по статье 24 «В», графы II расписания болезней приказа МВД РФ № 000 от 01.01.2001 года («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 01.01.01 г. № 000). Военнослужащие, страдающие редкими обмороками, после соответствующего лечения возвращаются в часть без каких-либо изменений категории годности под наблюдение врача. Военнослужащие, подверженные обморокам, не допускаются к работам на высоте, у огня, воды, движущихся механизмов.

Приложение

Таблица №1.

Сравнительная характеристика простого

(нейрогенного) обморока и эпилептического припадка

Нейрогенный обморок	Эпилептический припадок
всегда ситуационно приурочен (испуг, вид крови, душное помещение)	не связан с внешними воздействиями
предвестники в виде общевегетатив-ных нарушений	может быть аура, свидетельствую-щая о фокальности припадка
разнообразные проявления	однообразие повторяющихся пароксизмальных состояний
травматические повреждения тела редки	травмы часты
постепенный выход из приступа с общевегативными симптомами	послеприпадочный сон или постприпадочные психические расстройства
астенические черты личности	изменения личности по эпитипу

Таблица №2.

Характеристика судорожного синдрома при различных видах припадка

ВИД ПРИПАДКА	РИСУНОК СУДОРОГИ
Тонико - клонический	Резкое напряжение мышц, сменяющееся мышечными подёргиваниями
Тонический	Резкое напряжение мышц и падение
Клонический	Мышечные подёргивания без напряжения мышц и падение
Атонический	Потеря мышечного тонуса и падение
Миоклонический	Симметричные подёргивания отдельных мышц

Приложение

Схема акта о припадках, наблюдаемых у военнослужащих

1.

2.

3. Время возникновения (дата, часы).

4. Место наблюдаемого припадка: постель, казарменное помещение, рабочее место, караул, боевой пост и т. д.

5. Предшествующая обстановка - наличие провоцирующих факторов: эмоциональные нагрузки, испуг, утомление, болезненное состояние, перегревание, охлаждение, болевые раздражители и т. д.

6. Наличие предвестников - предчувствие припадка, двигательное беспокойство, обездвиженность, выражение лица, окраса кожных покровов, усиление потоотделения и т. д.

7. Начало-вскрикивание, внезапное падение, независимо от места, осмотр перед падением (как бы подбирает место), ложится в постель, реакция на оклики и т. д.

8. Наличие потери сознания и его характер - полная, неполная утрата ориентировки, узнавание окружающих, контакт с ними.

9. Характер и динамика судорожных расстройств - мышечно-тоническое напряжение, поворот взора и головы, прикус языка, недержание мочи и кала, ритмическое подёргивание отдельных групп мышц, а затем и всего тела, кровяная пена изо рта или беспорядочные размашистые движения, картинность, демонстративность двигательных проявлений в поведении (крики, рыдания, рвёт одежду, швыряет предметы и т. д.). Отсутствие судорог, обездвиженность.

10. Состояние зрачков (сужены, расширены, обычная реакция на свет, отзыв на болевые, звуковые раздражители).

11. Длительность судорог или других двигательных нарушений.

12. Частота припадков, если они повторялись - их число, сходство.

Характеристика послеприпадочного периода - возвращение сознания, характер контакта, воспоминания о прошедшем, общее состояние, двигательная активность, слабость, адинамия, чувство разбитости; наличие телесных повреждений, ушибов, кровоизлияние в конъюктиву, бессмысленные автоматические действия. Время наступления сна, его характер (сразу же или спустя какое-то время; глубокий или поверхностный, отсутствие сна.

а) наличие припадков до призыва на военную службу и их характер, частота, возникновение в дневное и ночное время, учащение на службе,

б) наличие ауры,

в) обращаемость в лечебное учреждение и наличие подтверждающих документов,

г) предположительный диагноз.

Схема акта об эпизодических расстройствах сознания у военнослужащих:

1. Воинское звание, номер части, ФИО больного.

2. Состав очевидцев, их воинские звания, должности, ФИО, дата составления акта.

3. Время возникновения (дата, часы) и длительность эпизода.

4. Место: казарменное помещение, рабочее место, караул, боевой пост, медпункт и т. д.

5. Провоцирующие факторы: эмоциональные нагрузки, утомление, болезненные состояния, употребление алкоголя, наркотиков, инфекции, травмы головы, перегревание, охлаждение, болевые раздражители и т. д.

6. Наблюдаемые расстройства: глубина расстройства сознания, ориентировка и понимание окружающего, контакт, растерянность, двигательное возбуждение, целенаправленность или автоматичность действий, неправильности в поведении и выражении лица.

7. Состояние поведения после эпизода, воспоминание о нём.

8. Повторяемость наблюдаемых расстройств.

По возможности врач (медицинский работник) части дополнительно отражает в акте следующие сведения:

а) наличие припадков до призыва на военную службу и их характер, частота, возникновение в дневное и ночное время, учащение на службе, связь эпизодов с различными обстоятельствами и вредностями,

б) обращаемость в лечебное учреждение по данному поводу и наличие подтверждающих документов.

г) клиническая оценка сущности наблюдаемых расстройств.

Подписи очевидцев Подпись врача (медработника)

Акт утверждается командиром и скрепляется гербовой печатью.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неврология для врачей общей практики»; под редакцией, Москва, 2001 год.

2. «Дифференциальная диагностика нервных болезней»: Руководство для врачей. Под редакцией, . СПб.:2000.-стр.132-177.

3. «Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы»; Руководство для врачей; под редакцией, СПб, 2002г., стр.390.

4. «Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика». Под редакцией, Москва, 2000 г. стр. 540-581.

5. «Эпилепсия». Под редакцией Карлова, 1990.-336 стр.

6. «Неврология. Справочник практического врача». , Москва, 2002 г. стр. 232-237, 554-588.

7. «Неотложные состояния в невропатологии». Руководство для врачей. Ленинград, Медицина, 1986. стр.57-71.

8. «Эпилептические синдромы. Диагностика и стандарты терапии». (Справочное руководство). , Москва, 2005 год.

9. «Неотложные состояния в неврологии: судорожные синдромы». Материалы по сборам неврологов Московского региона, ГВКГ им. ; 2003 год.

10. «Военная невропатология», руководство для военных врачей, под редакцией, Ленинград; 1968 г.

11. Расписание болезней приказа МВД РФ № 000 от 01.01.2001г. («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 01.01.01 г. № 000).

12. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть 1.; стр. 31-33, стр. 67. Москва, военное издательство, 1992 год.

Пароксизмами называют кратковременные внезапно возникаю­щие и резко прекращающиеся расстройства, склонные к по­вторному появлению. Пароксизмально могут возникать самые различные психические (галлюцинации, бред, помрачение со­знания, приступы тревоги, страха или сонливости), невроло­гические (судороги) и соматические (сердцебиение, головные боли, потливость) расстройства. В клинической практике наиболее частая причина возникновения пароксизмов - эпи­лепсия, однако пароксизмы характерны и для некоторых дру­гих заболеваний, например для мигрени (см. раздел 12.3) и нарколепсии (см. раздел 12.2).

11.1. Эпилептиформные пароксизмы

К эпилептиформным пароксизмам относят кратковременные приступы с самой различной клинической картиной, непо­средственно связанные с органическим поражением мозга. Эпилептиформная активность может выявляться на ЭЭГ в виде одиночных и множественных пиков, одиночных и ритмически повторяющихся (частотой 6 и 10 в секунду) острых волн, кратковременных вспышек высокоамплитудных медленных волн и особенно комплексов «пик-волна», хотя эти явления реги­стрируются и у людей без клинических признаков эпилепсии.

Существует множество классификаций пароксизмов в зави­симости от локализации очага поражения (височные, затылоч­ные очаги и др.), возраста появления (детская эпилепсия - пикнолепсия), причин возникновения (симптоматическая эпи­лепсия), наличия судорог (судорожные и бессудорожные па­роксизмы). Одной из наиболее распространенных классифика­ций является разделение припадков по ведущим клиническим проявлениям.

Большой судорожный припадок ( grand mal ) проявляется вне­запно возникающим выключением сознания с падением, ха­рактерной сменой тонических и клонических судорог и после­дующей полной амнезией. Продолжительность припадка в ти­пичных случаях составляет от 30 с до 2 мин. Состояние па­циентов меняется в определенной последовательности. Тони­ческая фаза проявляется внезапной утратой сознания и тони­ческими судорогами. Признаками выключения сознания явля­ются утрата рефлексов, реакций на посторонние раздражите­ли, отсутствие болевой чувствительности (кома). Вследствие этого больные, падая, не могут защитить себя от тяжелых травм. Тонические судороги проявляются резким сокращени­ем всех групп мышц и падением. Если в момент возникнове­ния припадка в легких находился воздух, наблюдается резкий крик. С началом припадка дыхание прекращается. Лицо сна­чала бледнеет, а затем нарастает цианоз. Продолжительность тонической фазы 20-40 с. Клоничвская фаза также протекает на фоне выключенного сознания и сопровождается одновре­менным ритмическим сокращением и расслаблением всех групп мышц. В этот период наблюдаются мочеиспускание и дефе­кация, появляются первые дыхательные движения, однако полноценное дыхание не восстанавливается и цианоз сохраня­ется. Воздух, выталкиваемый из легких, образует пену, иног­да окрашенную кровью вследствие прикуса языка или щеки. Продолжительность тонической фазы до 1,5 мин. Припадок за­вершается восстановлением сознания, однако еще в течение нескольких часов после этого наблюдается сомноленция. В это время пациент может ответить на простые вопросы врача, но, предоставленный сам себе, глубоко засыпает.

У отдельных больных клиническая картина припадка может отличаться от типичной. Нередко одна из фаз судорог отсут­ствует (тонические и клонические припадки), однако обратной последовательности фаз не наблюдается никогда. Примерно в половине случаев возникновению припадков предшествует аура (различные сенсорные, моторные, висцеральные или психи­ческие явления, крайне кратковременные и одинаковые у од­ного и того же больного). Клинические особенности ауры могут указывать на локализацию патологического очага в моз­ге (соматомоторная аура - задняя центральная извилина, обо­нятельная - крючковидная извилина, зрительная - затылоч­ные доли). Некоторые пациенты за несколько часов до воз­никновения припадка испытывают неприятное ощущение раз­битости, недомогания, головокружения, раздражительности. Эти явления называются предвестниками припадка.

Малый припадок ( petit mal ) - кратковременное выключе­ние сознания с последующей полной амнезией. Типичным примером малого припадка является абсанс, во время которо­го больной не меняет позы. Выключение сознания выражает­ся в том, что он прекращает начатое действие (например, замолкает в разговоре); взор становится «плавающим», нео­смысленным; лицо бледнеет. Через 1-2 с пациент приходит в себя и продолжает прерванное действие, не помня ничего о припадке. Судорог и падения не наблюдается. Другие вари­анты малых припадков - сложные абсансы, сопровождающие­ся абортивными судорожными движениями вперед (пропульсии) или назад (ретропульсии), наклонами по типу восточного при­ветствия (салам-припадки). При этом больные могут потерять равновесие и упасть, но тут же встают и приходят в созна­ние. Малые припадки никогда не сопровождаются аурой или предвестниками.

Большую сложность для диагностики представляют бессудо­рожные пароксизмы, эквивалентные припадкам. Эквивалента­ми припадков могут быть сумеречные состояния, дисфории, психосенсорные расстройства.

Сумеречные состояния - внезапно возникающие и внезап­но прекращающиеся расстройства сознания с возможностью совершения довольно сложных действий и поступков и после­дующей полной амнезией. Сумеречные состояния подробно описаны в предыдущей главе (см. раздел 10.2.4).

Во многих случаях эпилептиформные пароксизмы не сопро­вождаются потерей сознания и полной амнезией. Примером таких пароксизмов являются дисфории - внезапно возникаю­щие приступы измененного настроения с преобладанием злоб­но-тоскливого аффекта. Сознание не помрачено, но аффек­тивно сужено. Больные возбуждены, агрессивны, злобно ре­агируют на замечания, проявляют недовольство во всем, вы­сказываются резко оскорбительно, могут ударить собеседника. После завершения приступа пациенты успокаиваются. Они помнят о случившемся и извиняются за свое поведение. Воз­можно пароксизмальное возникновение патологических влече­ний: так, проявлением эпилептиформной активности бывают периоды неумеренного употребления спиртного - дипсомании. В отличие от больных алкоголизмом такие пациенты вне при­ступа не испытывают выраженной тяги к алкоголю, употреб­ляют спиртное умеренно.

Почти любой симптом продуктивных расстройств может быть проявлением пароксизмов. Изредка встречаются паро- ксизмально возникающие галлюцинаторные эпизоды, непри­ятные висцеральные ощущения (сенестопатии) и приступы с первичным бредом. Довольно часто во время приступов на­блюдаются описанные в главе 4 психосенсорные расстройства и эпизоды дереализации.

Дсихосенсориые припадки проявляются ощущением, что ок­ружающие предметы изменили размеры, цвет, форму или положение в пространстве. Иногда появляется чувство, что части собственного тела изменились («расстройства схемы тела»). Дереализация и деперсонализация при пароксизмах мо­гут проявляться приступамиdejavuиjamaisvu. Характерно, что во всех указанных случаях у пациентов сохраняются доволь­но подробные воспоминания о болезненных переживаниях. Несколько хуже запоминаются реальные события в момент припадка: больные могут вспомнить лишь фрагменты из вы­сказываний окружающих, что указывает на измененное состо­яние сознания. М. О. Гуревич (1936) предложил отличать по­добные расстройства сознания от типичных синдромов выклю­чения и помрачения сознания и обозначил их как «особые со­стояния сознания».

Больной 34 лет с младенческого возраста наблюдается у пси­хиатра в связи с задержкой психического развития и частыми паро- ксизмально возникающими приступами. Причиной органического по­ражения мозга является перенесенный на первом году жизни отоген- ный менингит. На протяжении всех последних лет припадки возни­кают по 12-15 раз в день и отличаются стереотипностью проявле­ний. За несколько секунд до начала пациент может предчувствовать приближение приступа: внезапно он берет себя рукой за правое ухо, другой рукой придерживает живот, через несколько секунд поднима­ет ее к глазам. На вопросы не отвечает, инструкций врача не вы­полняет. Через 50-60 с приступ проходит. Больной сообщает, что в это время чувствовал запах гудрона и слышал в правом ухе грубый мужской голос, высказывавший угрозы. Иногда одновременно с эти­ми явлениями возникает зрительный образ - человек белого цвета, черты лица которого рассмотреть не удается. Пациент довольно под­робно описывает болезненные переживания во время приступа, за­являет также, что чувствовал прикосновения врача в момент припад­ка, однако не слышал обращенной к нему речи.

В описанном примере мы видим, что в отличие от малых припадков и сумеречных помрачений сознания у больного со­храняются воспоминания о перенесенном приступе, однако восприятие реальности, как и следует ожидать при особых со­стояниях сознания, фрагментарное, неотчетливое. Феномено­логически данный пароксизм весьма близок к ауре, предшеству­ющей большому судорожному припадку. Подобные явления указывают на локальный характер приступа, на сохранение нормальной активности других отделов мозга. В описанном примере симптоматика соответствует височной локализации оча­га (данные анамнеза подтверждают такую точку зрения).

Наличие или отсутствие очаговых (фокальных) проявле­ний - важнейший принцип Международной классификации эпилептиформных пароксизмов (табл. 11.1). В соответствии с Международной классификацией припадки разделяют на гене­рализованные (идиопатические) и парциальные (фокальные). Большое значение для дифференциальной диагностики данных вариантов пароксизмов имеет электроэнцефалографическое об­следование. Генерализованным припадкам соответствует одно­временное появление патологической эпилептической активно­сти во всех отделах мозга, в то время как при фокальных при­падках изменения электрической активности возникают в од­ном очаге и только позже могут затронуть другие участки моз­га. Существуют и клинические признаки, характерные для парциальных и генерализованных приступов.

Генерализованные припадки всегда сопровождаются грубым расстройством сознания и полной амнезией. Поскольку при­падок сразу нарушает работу всех отделов мозга одновремен­но, больной не может чувствовать приближения приступа, ауры никогда не наблюдается. Типичным примером генерали­зованных припадков являются абсансы и другие виды малых

Таблица 11.1. Международная классификация эпилептических пароксизмов

Классы припадков	Руб­рика в МКБ-10	Клиническая характеристика	Клинические варианты
Генерализованные (идиопатические)		Начинаются без ви­димой причины, сразу с отключения сознания; на ЭЭГ двусторонняя синх­ронная эпилепти­ческая активность в момент приступа и отсутствие патоло­гии в межприступ- ном периоде; хоро­ший эффект от применения стан­дартных противосу- дорожных средств	Тонико-клонические (grand mal) Атонические Клонические Тонические Типичные абсансы (petit mal) Атипичные абсансы и миоклонические припадки
Парциальные (фокальные)	G40.0, G40.1, G40.2	Сопровождаются аурой, предвестни­ками или нет пол­ного отключения сознания; асиммет­рия и очаговая эпилептическая ак­тивность на ЭЭГ; часто органическое заболевание ЦНС в анамнезе	Височная эпилепсия Психосенсорные и джексоновские при­падки С амбулаторными автоматизмами Вторично-генерали­зованные (grand mal)

припадков. Большие судорожные припадки относятся к гене­рализованным, только если они не сопровождаются аурой.

Парциальные (фокальные) припадки могут не сопровождать­ся полной амнезией. Психопатологическая симптоматика их разнообразна и точно соответствует локализации очага. Типич­ными примерами парциальных приступов являются особые состояния сознания, дисфории, джексоновские припадки (двигательные припадки с локализацией в одной конечности, протекающие на фоне ясного сознания). Довольно часто ло­кальная эпилептическая активность позже распространяется на весь мозг. Этому соответствуют потеря сознания и возникно­вение клонико-тонических судорог. Такие варианты парциаль­ных припадков обозначаются как вторично-генерализованные. Примерами их служат приступыgrandmal, возникновению которых предшествуют предвестники и аура.

Разделение припадков на генерализованные и парциальные имеет существенное значение для диагностики. Так, генера­лизованные припадки (как grandmal, так иpetitmal) в ос­новном служат проявлением собственно эпилептической болез­ни (генуинной эпилепсии). Парциальные припадки, напро­тив, весьма неспецифичны и могут встретиться при самых различных органических заболеваниях головного мозга (травмы, инфекции, сосудистые и дегенеративные заболевания, эклам­псия и др.). Так, появление парциальных припадков (вторич­но-генерализованных, джексоновских, сумеречных состояний, психосенсорных расстройств) в возрасте более 30 лет нередко оказывается первым проявлением внутричерепных опухолей и других объемных процессов в мозге. Эпилептиформные паро­ксизмы - частое осложнение алкоголизма. В этом случае они возникают на высоте абстинентного синдрома и прекращают­ся, если больной длительно воздерживается от употребления спиртного. Следует учитывать, что некоторые лекарственные средства (камфора, бромкамфора, коразол, бемегрид, кета- мин, прозерин и другие ингибиторы холинэстеразы) могут также провоцировать эпилептические припадки.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием являет­ся эпилептический статус - серия эпилептических припадков Суащеgrandmal), между которыми больные не приходят в ясное сознание (т.е. сохраняется кома). Повторные судорож­ные приступы приводят к гипертермии, нарушению кровоснаб­жения мозга и ликвородинамики. Нарастающий отек мозга вызывает расстройства дыхания и сердечной деятельности, которые бывают причиной смерти (см. раздел 25.5). Эпилеп­тический статус нельзя назвать типичным проявлением эпилеп­сии - чаще всего он наблюдается при внутричерепных опухо­лях, травмах головы, эклампсии. Он также встречается при внезапном прекращении приема противосудорожных средств.

11.2. Приступы тревоги с соматовегетативной симптоматикой

С начала XX в. в медицинской практике уделяется значитель­ное внимание приступам функциональных расстройств с вне­запно возникающей соматовегетативной дисфункцией и выра­женной тревогой.

Первоначально подобные приступы связывали с поражением вегетативной нервной системы. Пароксизмы классифицировали в соответствии с существующим представлением о разделении вегетативной нервной системы на симпатическую и парасимпа­тическую. Признаками симпатоадреналовых кризов считаются чувство сердцебиения, озноба, полиурия, страх сердечной смер­ти. Вагоинсулярные кризы традиционно описываются как присту­пы «дурноты» с ощущениями удушья, пульсации, тошноты и потливостью. Специальные нейрофизиологические исследова­ния, однако, не находят аналогии между клиническими про­явлениями приступов и преобладающей активностью того или иного отдела вегетативной нервной системы.

Некоторое время подобные пароксизмы пытались рассмат­ривать как проявление эпилептиформной активности, локали­зованной в диэнцефальной зоне, гипоталамусе, структурах лимбико-ретикулярного комплекса. В соответствии с этим приступы обозначались как «диэнцефальные кризы», «гипота- ламические приступы», «стволовые кризы». В большинстве случаев, однако, не удалось подтвердить наличие органичес­ких изменений в указанных структурах. Поэтому в последние годы данные приступы рассматриваются как проявление веге­тативной дисфункции.

В МКБ-10 для обозначения подобной патологии применя­ется термин *панические атаки» , Под этим названием описываются спонтанные повторяющиеся приступы интенсив­ного страха, как правило, длительностью менее часа. Раз возникнув, приступы паники обычно повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. Нередко в дальнейшем присое­диняются навязчивые страхи транспорта, толпы или замкну­тых пространств.

С диагностической точки зрения панические атаки не явля­ются однородным феноменом. Показано, что в большинстве случаев приступы развиваются либо непосредственно после действия психотравмирующего фактора, либо на фоне длитель­но существующей стрессовой ситуации. Данные состояния с точки зрения российской традиции расцениваются как прояв­ления неврозов (см. раздел 21.3.1). Однако следует учитывать значение и таких факторов, как наследственная предрасполо­женность и психофизиологическая конституция. В частности, исследователи обращают внимание на связь приступов страха с дисфункцией в обмене нейромедиаторов (ГАМК, норадре- налин, серотонин). Показана предрасположенность к паничес­ким атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагрузкам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыхание С0 2).

При возникновении соматовегетативных пароксизмов прихо­дится проводить дифференциальную диагностику с эпилепси­ей, гормонально активными опухолями (инсулинома, феохро- моцитома, гипофункция и гиперфункция щитовидной и пара- щитовидных желез и др.), абстинентным синдромом, климак­терием, бронхиальной астмой, миокардиодистрофией.

11.3. Истерические припадки

Вызванные действием психотравмирующих факторов функцио­нальные приступообразные расстройства, развивающиеся по механизму самовнушения, носят название истерических при-

Истерический припадок

Таблица 11.2. Дифференциальная диагностика истерического и большого судорожного припадка

Большой судорожный припадок

Спонтанное внезапное начало

Внезапное падение, возможна травматизапия

Резкая бледность, переходящая в цианоз

Отсутствие реакции на внешние раздражители, рефлексов и бо­левой чувствительности

Характерная последовательность фаз со сменой тонических и клонических судорог, возможны мочеиспускание и прикус языка

Судорожная бессмысленная гримаса на лице

Стереотипный повторяющийся характер припадков

Продолжительность от 30 с до 2 мин

Полная амнезия

Развитие непосредственно после возникновения психотравмирующей ситуации

Осторожное падение, иногда мед­ленное сползание вниз

Покраснение или отсутствие сосу­дистой реакции на лице

Сохранение сухожильных и зрачко­вых рефлексов, наличие реакции на боль и холод

Атипичные судороги (размахива­ние, тремор, подергивания) без четкой последовательности (так, как себе представляет больной)

Мимика выражает страдание, страх, восторг

Припадки не похожи один на дру­гой

Большая продолжительность (от не­скольких минут до нескольких ча­сов)

Возможны отдельные воспомина­ния, а под воздействием гипноза - полное восстановление памяти

падкое. В большинстве случаев они возникают у лиц с исте­рическими чертами характера, т.е. склонными к демонстратив­ному поведению. Следует лишь помнить, что и органическое поражение мозга может способствовать появлению подобного поведения (в частности, у больных эпилепсией наряду с ти­пичными эпилептическими пароксизмами могут наблюдаться и истерические припадки).

Клиническая картина истерических припадков крайне раз­нообразна. В основном она определяется тем, как сам боль­ной представляет себе типичные проявления болезни. Харак­терны полиморфизм симптоматики, появление от приступа к приступу новых симптомов. Истерические припадки рассчита­ны на присутствие наблюдателей и никогда не возникают во сне. Предлагается ряд дифференциально диагностических при­знаков для различения истерических и эпилептических припад-

ков (табл. 11.2), однако не все предлагаемые признаки отли­чаются высокой информативностью. Наиболее надежным при­знаком большого судорожного припадка является коматозное состояние с арефлексией.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Болдырев A . M . Эпилепсия у взрослых. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1984. - 288 с.

Бурд Г.С. Международная классификация эпилепсии и основные на­правления ее лечения // Журн. невропатол. и психиатр. - 1995. - Т. 95, № 3. - С. 4-12.

Гуревич М.О. Психиатрия. - М.: Медгиз, 1949. - 502 с.

Гусев Е.И., Бурд Г.С. Эпилепсия: Ламиктал в лечении больных эпи­лепсией. - М., 1994. - 63 с.

Карлов В.А Эпилепсия. - М.: Медицина, 1990.

Панические атаки (неврологические и психофизиологические аспек­ты) / Под. ред. А. М. Вейна. - СПб., 1997. - 304 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988.

Пароксизмом называют синдром клинических признаков, присущий какому-либо патологическому состоянию, который возникает спонтанно, на фоне видимого здорового состояния или как ухудшение хронического течения какой-либо болезни. В основе пароксизма всегда лежат церебральные нарушения, поэтому, несмотря на большой набор разнохарактерных патологий, для которых может быть характерно проявление пароксизма, во всех случаях обнаруживается общая этиологическая картина. Кроме того, характерными особенностями пароксизма являются: кратковременность, обратимость расстройств, склонность к регулярным рецидивам и стереотипность.

Другими словами, пароксизм, это – не отдельное заболевание, а свойство некоторых болезней проявляться в виде усиленной симптоматики по причине нарушения функций головного мозга. По этой причине возникновение пароксизмов склонно именно для церебральных патологий.

С целью выявления общих этиологических факторов, вызывающих пароксизмы при разных болезнях, было исследовано огромное количество пациентов с такими диагнозами как: эпилепсия, мигрень, вегетососудистая дистония, неврозы и невралгии. Рассматривался широкий спектр диагностических критериев, начиная от картины крови и заканчивая изучением психического состояния пациентов на общем фоне факторов риска. Благодаря данным исследованиям, была получена исчерпывающая картина факторов, способствующих возникновению пароксизмов, и дополнен список диагнозов, для которых свойственно проявление пароксизмального состояния.

Как уже говорилось, пароксизмы возникают по причине нарушений функциональности головного мозга и дополняют общую картину болезни симптомами, характерными для церебральных нарушений, что является одной из основных особенностей пароксизмов.

Необходимо различать первичный и вторичный пароксизмальный генез. Первичный характер пароксизмов обусловлен врожденными факторами проявления – генетической расположенностью или нарушениями в головном мозге, возникшими в период эмбрионального развития. Вторичные пароксизмы возникают при жизни по причине воздействия различных внутренних или внешних факторов.

Кроме того, современная наука отличает:

• Пароксизмальная реакция – одноразовое, эпизодическое проявление пароксизма, в ответ на шоковое состояние нервной системы, к примеру, при резком повышении температуры тела, травмировании, острой кровопотере.
• Пароксизмальный синдром сопровождает заболевание на протяжении всего течения.
• Пароксизмальное состояние – регулярные кратковременные пароксизмальные приступы, затрагивающие все сферы организма. Наиболее часто пароксизмальное состояние сопровождает мигрень.

На ранних этапах болезни, пароксизмы служат защитным механизмом, стимулирующим компенсаторную составляющую, однако, при регулярном проявлении – в виде синдрома и состояния, сами начинают служить осложняющим фактором болезни.

Кроме того, существует упрощенная классификация пароксизмов по наличию причинно-следственных связей между эпилептическими проявлениями и пароксизмальным состоянием. Различают:

• Пароксизмы эпилептической природы, сопровождающие одноименное заболевание либо дополняющие эпилептической симптоматикой другое органическое церебральное расстройство.
• Пароксизмы неэпилептические, которые характеризуются простым усилением клинических признаков какой-либо болезни и не имеющие эпилептической основы.

В свою очередь, неэпилептические пароксизмальные состояния разделяют по преимущественному проявлению отдельных клинических признаков:

• Мышечные дистонические синдромы, характеризующихся непроизвольными и неконтролируемыми повторяющимися спазмами отдельных мышечных групп – тики, судороги.
• Миоклонические синдромы – резкие, короткие, единичные подергивания отдельной мышцы, мышечной группы или генерализованного состояния. В отличие от дистонических синдромов, отличаются единичным вздрагиванием за определенный промежуток времени.
• Головные боли. Основной признак мигренеподобных пароксизмов.
• Вегетативные расстройства с соответствующим набором симптоматики.

Мигренеподобные пароксизмы

Головные боли – один из самых частых признаков церебральных патологий. Выделены несколько основных этиологических причин, способствующих возникновению головной боли: сосудистые нарушения, мышечные напряжения, ликвородинамические причины, невралгическая этиология, смешанная и центральная.

Каждому этиологическому фактору свойственен отдельный механизм возникновения болевых ощущений, однако в основе всегда лежит нарушение функционирования нервных клеток головного мозга. В частности, мигрени свойственны сосудистые нарушения, когда повышенное или пониженное кровяное давление в сети церебральных капилляров обеспечивают регулярную недостаточную трофику нейронов, либо происходит давление расширенных кровеносных сосудов на мозговые ткани.

Пароксизмы при мигрени принадлежат неэпилептическому ряду и выражаются в виде регулярных приступов болевых ощущений в области одной стороны головы. Болевые ощущения носят мучительный и весьма продолжительный характер, простираясь, порой, на несколько суток. Особенностью мигренеподобных пароксизмов является достаточная устойчивость к лечению – остановить боль бывает крайне затруднительно.

Неординарной особенностью мигрени является тот, факт, что пароксизмальное состояние при данной патологии может являться одновременно клиническим признаком, а также – вступать в комплекс симптоматики других церебральных патологий. Такая ситуация значительно затрудняет постановку правильного диагноза – разглядеть сторонние заболевания за мигренозными приступами крайне сложно.

Алкоголизм & Здоровый Образ Жизни (ЗОЖ) . Расстройства сознания считаются наиболее тяжелыми нарушениями психики, поскольку при них утрачивается связь с внешним миром, больной теряет способность правильно воспринимать себя и окружающее. Его поведение может быть опасным и непредсказуемым. Однако данные расстройства обычно протекают остро, а значит, своевременное лечение позволяет полностью купировать психоз. Своевременная диагностика этих состояний очень важна для предотвращения опасных действий больных и осложнений заболевания.

Критерии диагностики состояний расстроенного сознания:

Отрешенность от окружающего мира;

Дезориентировка;

Нечеткость мышления;

Амнезия периода психоза.

Главным признаком нарушения сознания является отрешенность от окружающего мира: больной не полностью воспринимает происходящее вокруг него, не всегда слышит обращенную к нему речь, не улавливает инструкций и команд, не всегда отвечает на вопросы. Для того чтобы привлечь внимание больного и добиться ответа, приходится повторять вопрос несколько раз или говорить очень громко, в других случаях контакт с ним совершенно невозможен. Отрешенность больного становится причиной дезориентировки, больной неправильно оценивает время, не понимает, где он находится, не разбирается в ситуации и обстановке, иногда даже не ориентируется в собственной личности. Нечеткость мышления проявляется неспособностью осмыслить обращенные к нему вопросы, непонятной, а иногда и полностью бессмысленной речью (бессвязность). По миновании психоза все события или их большая часть не сохраняются в памяти больного (амнезия).

Расстройства сознания разделяются на состояния выключения и помрачения сознания. Синдромы выключения сознания – это поэтапная утрата связей больного с действительностью вплоть до полного выключения сознания (комы). Не наблюдается никакой продуктивной симптоматики, больные пассивны, не представляют опасности для окружающих, однако болезнь, ставшая причиной данного расстройства, угрожает опасными для жизни осложнениями.

Синдромы помрачения сознания проявляются яркой продуктивной симптоматикой: психомоторным возбуждением, галлюцинациями, бредом, бурными эмоциями (страх, тревога, растерянность, гнев, агрессия). Больные могут быть весьма опасны, они нуждаются в немедленной госпитализации и тщательном надзоре.

Среди расстройств сознания есть немало состояний, протекающих пароксизмально, т.е. возникающих внезапно, кратковременно существующих и резко прекращающихся. Примером пароксизмов являются эпилептические припадки, обычно сопровождающиеся потерей сознания и амнезией. Однако не все пароксизмы протекают с нарушением сознания, некоторым из них свойственна весьма необычная симптоматика, что может стать причиной диагностических ошибок.

Наша постоянная читательница поделилась действенным методом, который избавил ее мужа от АЛКОГОЛИЗМА. Казалось, что уже ничего не поможет, было несколько кодирований, лечение в диспансере, ничего не помогало. Помог действенный метод, который порекомендовала Елена Малышева. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

1. Синдромы выключения сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют собой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое по мере нарастания тяжести болезни.

При оглушении затрудняются мышление и восприятие окружающего. Больной не сразу осознает обращенную к нему речь, часто приходится повторять свои слова или говорить громче, чтобы он услышал и сумел понять суть вопроса. При этом сложные фразы он не может осмыслить даже после многократного повторения.

Больные с легкой степенью оглушения могут сохранять некоторую активность, вставать с постели, ходить по отделению, но вид их говорит об отрешенности, погруженности в себя, на вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Иногда отмечается патологическая сонливость (сомноленция), при этом больного можно легко разбудить, однако он вскоре опять впадает в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг него суету и шум.

Истории наших читателей

Сопор – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Кома – наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители и затухают безусловные рефлексы.

СЕНСАЦИЯ! Врачи ошарашены! АЛКОГОЛИЗМ уходит НАВСЕГДА! Нужно всего лишь каждый день после еды...

Причиной оглушения, сопора и комы могут быть самые различные органические поражения мозга: интоксикации, инфекции, травмы, нарушения мозгового кровообращения, нарушение водно-солевого баланса, падение уровня глюкозы в крови, повышение внутричерепного давления вследствие растущей опухоли или гематомы и др. Все перечисленные заболевания являются весьма опасными, поэтому от своевременной диагностики зависит жизнь больного.

Даже легкие степени выключения сознания указывают на органическое, часто чрезвычайно опасное повреждение мозга. Лечение больных с выключенным сознанием должно проводиться в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.

2. Синдромы помрачения сознания

Обычно рассматривают 3 основных синдрома помрачения сознания: делирий, онейроид и сумеречное помрачение сознания.

Делирий – острое иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания, сопровождающееся психомоторным возбуждением и дезориентировкой в месте, времени и ситуации, при сохранении ориентации в собственной личности. Поведение больного отражает его болезненные переживания, он переговаривается с воображаемыми существами, убегает от «преследователей», обороняется от фантастических животных, стремится ударить «обидчика», пытается схватить выдуманный предмет руками.

Делирий развивается поэтапно в течение 1-3 дней. В начале психоза можно заметить тревогу, суетливость, усиливающиеся к вечеру. Ночью больного беспокоит упорная бессонница, обычные дозы снотворных оказываются неэффективны.

На фоне бессонницы у больного нередко возникают кошмарные сновидения, он продолжает видеть галлюцинации и сразу после пробуждения (гипнагогические и гипнопомпические галлюцинации). В дебюте делирия повышается внушаемость больных и тогда удается спровоцировать обманы восприятия, например предложив больному прочесть, что написано на чистом листе бумаги. В дальнейшем появляются яркие фантастические иллюзии (парейдолические), больные видят в рисунке обоев мелких насекомых, принимают висящую одежду за человека, вместо тапочек видят крыс или свернувшихся клубком змей.

Наконец, все окружающее пространство заполняется видениями, больной может утверждать, что находится на работе, на даче, в магазине, в товарном вагоне. В таком состоянии, спасаясь от воображаемых преследователей, он может выйти в окно, напасть на родственников и случайных лиц.

Общая продолжительность делирия – от нескольких часов до 3-5 сут. Все это время сохраняются обманы восприятия, больной остается возбужденным и дезориентированным. Больные обычно более спокойны днем, а к вечеру их состояние ухудшается, усиливаются галлюцинации, нарастает возбуждение. Все это время больные практически не спят.

Завершается психоз резко (критически): на 3-4-й день больной засыпает, спит 10-12 ч, после пробуждения все проявления психоза исчезают. Амнезия после перенесенного делирия обычно бывает частичной, больные плохо помнят реальные события, зато довольно ярко описывают свои галлюцинаторные образы. Воспоминания о фантастических событиях иногда бывают такими яркими, что больные долго не могут поверить, что все это им лишь привиделось (резидуальный бред).

Больной 38 лет, поступил в больницу в состоянии возбуждения. За неделю до психоза получил отпуск на работе, в дальнейшем ежедневно принимал алкоголь. На этом фоне ухудшился сон, стал тревожен, испытывал тяжесть в голове, принимал пенталгин и таблетки янтарной кислоты.

На улице услышал звуки духового оркестра, «как будто где-то демонстрация». Спрашивал у прохожих, откуда раздается музыка, но никто ее не слышал. Находясь дома, вечером, услышал за окном голоса мужчин, обвинявших его в гомосексуализме, выглядывал во двор, но никого не видел.

Тяжело переживал оскорбления, долго не мог заснуть. В темноте за окном увидел женщину, заглянувшую в его окно. Был поражен, не мог понять, как она попала на 5-й этаж. Подбежал к окну, но женшина исчезла, зато увидел внизу подъемный кран. Тут же спустился во двор, чтобы разобраться, в чем дело. Внизу ничего не нашел, но, поднявшись к себе, вновь увидел кран во дворе.

В кроне деревьев и на краю крыши разглядел людей в черном, которые передвигались по веревкам и пытались что-то написать рядом с окнами больного. Заметил тени, мелькающие в ближайшей квартире, разбудил соседей, потребовал, чтобы они проверили, не залез ли кто-нибудь к ним.

В таком состоянии был госпитализирован. Психоз продолжался 2 дня и завершился полным выздоровлением. Соглашался с врачами, что был болен, но никак не мог поверить в то, что мужские голоса за окном – его фантазия, долго вспоминал и переживал услышанные оскорбления.

Причиной возникновения делирия могут быть самые различные острые органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, тяжелые соматические заболевания, нарушения мозгового кровообращения). В зависимости от тяжести основного заболевания в исходе психоза может наблюдаться либо полное выздоровление, либо формирование стойкого органического дефекта (слабоумие или корсаковский психоз).

Тяжело протекающий делирий может закончиться смертью. О тяжести делирия свидетельствуют полное отсутствие контакта с больным, слабость и истощение (пациент не может встать с постели), неразборчивая бормочущая речь, нарушения дыхания и сердцебиения, падение АД, гипертермия выше 39 °С, а также выраженная неврологическая симптоматика: парез глазодвигательных мышц, нарушения глотания, мышечная ригидность или атония, менингеальные симптомы, гиперкинезы, атаксия, растормаживание хоботкового и хватательного рефлексов.

Наблюдая за больным в состоянии делирия, следует регулярно оценивать ритм дыхания, сердцебиение, АД, температуру тела.

Онейроид – относительно редкий психоз с фантастическими сноподобными переживаниями. Характерны очень яркие образы глобальной мировой катастрофы – «конца света», «мировой войны», «нашествия инопланетян», «шабаша ведьм».

Многие больные описывают чувство полета, перемещения во времени и пространстве. При этом высказывания и поведение больных противоречивы. Они как бы являются участниками переживаемых событий и одновременно наблюдают себя со стороны. Образы проносятся в их голове, больные четко отличают их от реальных предметов и людей, находящихся вместе с ними в палате.

Можно выявить двойную ориентировку: пациент точно называет свое имя, понимает, что находится в больнице, но при этом утверждает, что «борется за свободу Вселенной», «летит к далеким галактикам», «участвует в колдовском обряде». Внешне больной никак не проявляет своего отношения к переживаемым событиям, его поступки не связаны с галлюцинациями или бредом, часто отмечаются кататонические расстройства: пассивность и скованность или, наоборот, стереотипное, хаотичное возбуждение.

Онейроид – чаще всего проявление острого приступа шизофрении. Формирование психоза происходит относительно быстро, но может растянуться на несколько недель. Первые признаки начинающегося психоза – это нарушения сна и нарастающее чувство тревоги.

Больная 42 лет с диагнозом «приступообразная шизофрения» поступает в психиатрическую больницу в 7-й раз. Примерно за неделю до госпитализации на фоне полного здоровья появилась суетливость, нарушился сон. Казалось, что по телевизору специально передают ее любимые фильмы.

Однажды утром подошла к окну и поняла, что «началась война». Была страшно напугана, потому что в холодильнике не нашла никакой еды. Позвонила матери, удивилась, что та жива. Пассивно вышла с матерью из дому. По дороге в больницу видела, что люди на улице прикрывают глаза руками и плачут. В больнице большую часть времени неподвижно лежала в постели, иногда подходила к врачам и говорила, что ее зовет сын, который под землей играет ей на дудочке.

Такое состояние сохранялось около недели, все это время не могла толком объяснить, что с ней происходит, иногда застывала в необычной позе, не отвечала на вопросы. После выхода из психоза рассказала, что чувствовала, что «инопланетяне сделали ее солнцем». Она понимала, что находится в больнице, но при этом ощущала нестерпимый жар и яркий свет. Ночью видела в палате сияющие звезды, Землю и причаливший к ней огромный космический аппарат, в который заходят все люди, считала, что осталась на планете одна. После лечения с полной критикой относилась к перенесенному приступу болезни, вернулась к работе на прежнем месте.

Онейроид считают наиболее благоприятным вариантом психоза при шизофрении, в большинстве случаев в исходе формируется качественная ремиссия заболевания, больные возвращаются в семью и на прежнее место работы. При приеме галлюциногенных средств (диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД), экстази и др.) онейроид бывает довольно кратковременным (несколько часов).

Сумеречное помрачение сознания – это острый пароксизмально протекающий психоз, который проявляется сложными формами поведения и завершается полной амнезией. Пароксизмальность выражается в том, что расстройство возникает внезапно (мгновенно), продолжается короткое время (от нескольких минут до нескольких часов) и исчезает так же внезапно, как и появилось. Конкретные симптомы психоза у разных больных могут существенно различаться.

Во время психоза восприятие окружающего фрагментарно, внимание больного привлекают лишь некоторые факты, при этом реакции его непредсказуемы. Иногда наблюдается продуктивная симптоматика (галлюцинации, бред, агрессивность), однако точно описать ее невозможно, так как во время помрачения сознания больной недоступен контакту, а в дальнейшем пациент ничего не помнит о происходившем. В некоторых случаях психоз завершается глубоким сном. Поведение больных в состоянии психоза может выражаться хаотичным нелепым возбуждением, часто с агрессивностью (простые формы сумеречного помрачения, галлюцинаторно-бредовый вариант) или привычными автоматизированными действиями (амбулаторный автоматизм).

Простые формы сумеречного помрачения сознания нередко становятся причиной социально опасных и агрессивных действий больных. Они внезапно срываются с места, бегут, сбивают всех на своем пути, бьют со всего размаху любого, кто пытается их остановить, агрессия их бывает нелепа, немотивированна, они действуют с особой жестокостью, наносят множество ран, каждая из которых может быть смертельной. Грубое расстройство сознания не позволяет больным оценивать свои поступки с точки зрения морали. По выходе из психоза они не могут объяснить своего поведения, ничего не помнят о совершенном.

Женщина 33 лет привлечена к суду за убийство своей 4-месячной дочери. Рассказывает, что в последние несколько месяцев постоянно находилась в подавленном настроении, так как муж за несколько недель до родов ушел из дома и жил с другой женщиной. После родов он вернулся к жене, но к ребенку относился равнодушно, совершенно им не занимался, никак не помогал жене в уходе, не вставал ночью, когда девочка плакала. Ребенок оказался довольно беспокойным.

Больная была вымотана бессонными ночами, молчаливым презрением мужа, его язвительными замечаниями. О совершенном преступлении больная ничего не знает, муж рассказал ей, что однажды ночью раздался очередной крик ребенка и вместо того, чтобы успокоить его, больная схватила тяжелую хрустальную вазу со стола и 12-15 раз ударила ребенка по голове. Тут же упала без сил возле кроватки девочки.

Муж пытался привести больную в себя, бил ее по лицу. Она не сразу пришла в себя, никак не могла понять, что именно произошло. Поведение больной было расценено как «сумеречное помрачение сознания», судом признана невменяемой.

Амбулаторные автоматизмы обычно не приводят к столь тяжелым последствиям, поведение больных бывает более упорядоченным. В этом состоянии пациенты могут совершать привычные действия (идти по улице, раздеваться, поправлять одежду, чертить ручкой по бумаге). Некоторые их поступки кажутся осмысленными (они останавливаются перед светофором, обходят препятствия, спускаются в метро, делают пересадку), однако сами больные не запоминают свои действия и бывают крайне удивлены, когда оказываются вдали от ожидаемого места.

Длительные эпизоды сложного неосмысленного поведения называются трансами. Примером амбулаторного автоматизма может быть также сомнамбулизм (снохождение) – сложное поведение, начинающееся на фоне сна, когда больные перемещаются по комнате, переставляют вещи, выходят из дома и при этом ничего не помнят о совершенных поступках.

Сумеречное помрачение сознания, как и другие пароксизмальные состояния, описанные в следующем разделе, считаются типичными проявлениями эпилепсии и других органических заболеваний (опухоли, атеросклероза сосудов головного мозга, травмы головы и др.).

От эпилептических следует отличать истерические сумеречные состояния. Они развиваются по механизму самовнушения после тяжелой психической травмы у людей с демонстративными чертами характера. Симптомы болезни не полностью соответствуют типичной картине сумеречных состояний, так амнезия может быть частичной, выход из психоза – постепенным. Из памяти могут выпадать эпизоды прошлого, не связанные с психозом, поведение во время помрачения сознания часто отличается демонстративностью, дурашливостью и детскостью.

3. Пароксизмальные состояния

Пароксизмами называют кратковременные, внезапно возникающие и внезапно прекращающиеся расстройства, склонные к стереотипному повторению. Чаще всего пароксизмы обусловлены эпилепсией и органическими заболеваниями с эпилептиформной симптоматикой (опухоли, сосудистые заболевания, травмы, инфекции и интоксикации). От эпилептических иногда приходится отличать истерические припадки и пароксизмальные приступы тревоги и страха (панические атаки).

Эпилептические и эпилептиформные припадки – проявление органического поражения мозга, в результате которого весь мозг или отдельные его участки вовлекаются в патологическую ритмическую активность, регистрируемую в виде специфических комплексов на ЭЭГ. Патологическая активность может выражаться потерей сознания, судорогами, эпизодами галлюцинаций, бреда или нелепого поведения.

Характерные признаки эпилептических и эпилептиформных пароксизмов :

Спонтанность (отсутствие провоцирующих факторов);

Внезапное начало;

Относительно короткая продолжительность (секунды, минуты, иногда десятки минут);

Внезапное прекращение, иногда через фазу сна;

Стереотипность и повторяемость.

Конкретная симптоматика припадка зависит от того, какие отделы мозга вовлечены в патологическую активность. Принято разделять припадки на генерализованные и парциальные (фокальные). Генерализованные припадки, при которых все отделы мозга одновременно подвержены патологической активности, проявляются полной потерей сознания, иногда общими судорогами. У больных не остается никаких воспоминаний о припадке.

Парциальные (фокальные) припадки не приводят к полной потере сознания, у больных сохраняются отдельные воспоминания о пароксизме, патологическая активность возникает лишь в одном из отделов мозга. Так, затылочная эпилепсия проявляется периодами слепоты или вспышками, мельканиями в глазах, височная – эпизодами галлюцинаций (слуховых, обонятельных, зрительных), поражение прецентральной извилины – односторонними судорогами в одной из конечностей (джексоновские припадки).

На парциальный характер припадка указывает также наличие предвестников (неприятные ощущения в теле, возникающие за несколько минут или часов до приступа) и ауры (короткая начальная фаза припадка, которая сохраняется в памяти больного). Врачи уделяют особое внимание парциальным припадкам, поскольку они могут быть первым проявлением очаговых поражений мозга, например опухолей.

Обычно припадки классифицируют в зависимости от их основных клинических проявлений.

К эпилептическим пароксизмам относят :

Большие судорожные припадки (grand mal, клоникотонические припадки);

Малые припадки (petit mal, простые и сложные абсансы, миоклонические припадки);

Сумеречные помрачения сознания (амбулаторные автоматизмы, сомнамбулизм, трансы, галлюцинаторно-бредовой вариант);

Дисфории;

Особые состояния сознания (психосенсорные припадки, приступы «дежа вю» и «жамэ вю», пароксизмы бредовой и галлюцинаторной структуры);

Джексоновские припадки с судорогами в одной из конечностей.

Большие судорожные припадки (grand mat) – приступы длительностью до 2 мин, проявляющиеся потерей сознания и судорогами. Потеря сознания выражается в состоянии комы (отсутствуют все виды рефлексов: болевые, сухожильные, зрачковые). Большой припадок начинается обычно внезапно, лишь иногда за несколько секунд до потери сознания больные испытывают ауру в виде отдельных обманов восприятия (запах, зрительные образы, неприятные ощущения в теле, тошнота), двигательных расстройств или эмоциональных нарушений (чувство тревоги, злобы, растерянности или счастья).

В начале приступа возникают тонические судороги – все мышцы тела сокращаются одновременно. При этом больной резко падает, что может быть причиной травм, иногда наблюдается пронзительный крик. Через 10-30 с появляются клонические судороги, все мышцы одновременно расслабляются, а затем сокращаются вновь и вновь, что проявляется характерными качательными движениями.

Во время клонических судорог больной не дышит, поэтому первоначальная бледность лица сменяется синюшностью. В этот период больной может упустить мочу, прикусить язык, часто появляется пена изо рта. Клонические судороги могут продолжаться от 30 с до 1,5 мин, затем больной приходит в сознание. Обычно в течение 2-3 ч после припадка пациент испытывает усталость и сонливость.

При большом судорожном припадке всегда существует высокая вероятность травм вследствие внезапного падения и клонических судорожных движений.

Малые припадки (petit mat) – очень короткие (менее минуты) приступы выключения сознания, не сопровождающиеся судорогами и падением. При малых припадках никогда не наблюдается ауры, сами пациенты ничего не помнят о приступе, не замечают его. Окружающие описывают малые припадки как кратковременные эпизоды отключения, когда больной внезапно замолкает, у него отмечается странный, «плавающий», отсутствующий взгляд.

Это расстройство называют абсансом (от фр. absence – отсутствие). Иногда картина абсанса дополняется коротким движением – поклоном, кивком, поворотом, запрокидыванием назад (сложный абсанс). В этом случае больные могут выронить из рук предметы, разбить посуду.

В подростковом возрасте малые припадки нередко проявляются повторяющимся вздрагиванием, подергиванием, такие приступы называют миоклоническими припадками. Сами больные их не замечают, родственники могут не придавать значения этому расстройству или даже считать его вредной привычкой.

Сумеречные помрачения сознания подробно описаны в предыдущем разделе. Главная их черта - пароксизмальное нарушение сознания, проявляющееся относительно сложными действиями и поступками с последующей полной амнезией всего периода психоза.

Дисфории – кратковременные приступы злобно-депрессивного настроения с раздражением, угрюмостью, ворчанием, вспышками гнева, словесными оскорблениями или даже опасным агрессивным поведением. Вспышки возникают неожиданно, не всегда отражают реальную ситуацию. Характерно постепенное накопление недовольства с последующим резким разрядом эмоций, когда все накопленное раздражение реализуется в поведении больного.

В отличие от сумеречного помрачения сознания больной не амнезирует период возбуждения, может в последующем довольно точно описать свои действия. Успокоившись, он нередко приносит извинения за свои поступки.

С врачами отделения подчеркнуто вежлив, обходителен. С другими пациентами осторожен, стремится поддерживать отношения с больными алкоголизмом, но плохо переносит их шутки и издевки.

Обратился к заведующему отделением с жалобой на несправедливые оскорбления со стороны одного из пациентов, что стало причиной серьезного разбирательства. Несмотря на сделанные замечания, оскорбления продолжались, больной переживал, но не вступал в ссору.

Однажды, после того как в него презрительно бросили огрызком яблока, внезапно схватил стоявшее рядом тяжелое оцинкованное ведро и, ударив со всего размаху, нанес обидчику глубокую рубленую рану головы. Потом долго не мог успокоиться, кричал, размахивал руками, мешал оказывать помощь пострадавшему.

Особые состояния сознания, так же как дисфории, не сопровождаются полной амнезией, что указывает на парциальный характер приступов. Симптомы могут быть различными, однако у одного и того же больного все болезненные явления стереотипно повторяются, так что каждый последующий приступ похож на все предыдущие.

У некоторых больных отмечаются сенсорные нарушения в виде изменения размеров, формы, окраски, положения в пространстве наблюдаемых предметов и нарушения схемы тела (психосенсорные припадки), у других могут отмечаться приступы дереализации и деперсонализации по типу «уже виденного» («дежа вю») и «никогда не виденного» («жамэ вю») или кратковременные эпизоды бреда и галлюцинаций.

Хотя при всех перечисленных вариантах пароксизмов сознание полностью не выключается, воспоминания больных о приступе бывают неполными, отрывочными; лучше запоминаются собственные переживания, в то время как поступки и высказывания окружающих могут не запечатлеться в памяти.

Любая внезапная потеря сознания требует неотложной помощи. Особую опасность для жизни представляют:

Судороги и отключение сознания продолжительностью более 2 мин;

Повторные судорожные припадки;

Нарушения дыхания и сердцебиения после прекращения судорог.

Опасным пароксизмально возникающим состоянием является эпилептический статус – серия эпилептических припадков (чаще клонико-тонических), между которыми больной не приходит в ясное сознание, т.е. продолжается кома. Повторные судорожные приступы приводят к нарастающему отеку мозга с гипертермией, расстройством дыхания и сердечной деятельности. При отсутствии своевременной помощи возникает реальная угроза смерти.

Эпилептический статус не относят к типичным проявлениям эпилепсии, чаще всего он встречается при внутричерепных опухолях, травмах головы, эклампсии. Он также возникает вследствие резкого прекращения приема противосудорожных (противоэпилептических) средств.

Истерические припадки не связаны с органическим поражением мозга и не сопровождаются изменениями ЭЭГ. Они возникают под воздействием психической травмы у лиц с демонстративными чертами характера по механизму самовнушения. Симптомы припадка таковы, как представляет их себе больной.

Поведение больного отличается необычностью, нельзя выделить характерные фазы припадка, судороги продолжаются долго (десятки минут), обычно не наблюдается травм, больной не упускает мочу, вместо падения – осторожное сползание. После припадка нередко сохраняются отрывочные воспоминания о произошедшем.

Объективным признаком сохранности сознания при истерическом припадке являются живые рефлексы (болевые, зрачковые, сухожильные). В отличие от эпилепсии все истерические припадки тесно связаны с психотравмирующей ситуацией, проявления их чрезвычайно разнообразны, редко бывает, чтобы один припадок в точности повторял другой, лицо больного часто выражает переживание и страдание.

Поведение пациентов зависит от поступков наблюдающих за ними лиц. Резкий оклик, неожиданный поступок, хлопок, брызги воды могут сразу оборвать припадок или, наоборот, усилить судороги и возбуждение.

Панические атаки – приступы интенсивного страха продолжительностью менее часа, возникают спонтанно (без очевидной причины) и повторяются со средней частотой 2-3 раза в неделю. На протяжении XX в. подобные приступы рассматривались то как атипичные проявления эпилепсии (диэнцефальные припадки), то как функциональные нарушения вегетативной нервной системы (симпатоадреналовые и вагоинсулярные кризы).

В последние годы все чаще обращают внимание на связь подобных состояний с психотравмирующей ситуацией и особенностями личности больного. Психогенный характер приступов подтверждает и положительный эффект психотерапии. Эффективность новейших психофармакологических средств указывает на определенное родство панических атак с депрессией и неврозом навязчивых состояний. Своевременное лечение в большинстве случаев позволяет либо полностью избавить больных от приступов, либо существенно уменьшить их частоту.

Публикуется по : Ю.Г. Тюльпин. Психические болезни с курсом наркологии.

Этиологический диагноз пароксизмального расстройства или непроизвольного движения возможен только в том случае, если:
врач может сам наблюдать приступ;
и/или пациента непосредственно после завершения приступа;
и/или возможно точное изображение приступа пациентом
или свидетелем.

Решающими для диагностики служат характер нарушения, продолжительность/частота, провоцирующие факторы и семейный анамнез.
Поэтому в первую очередь необходимо расспросить о нижеследующем.

Каков характер самого приступа :
В отношении нарушения сознания:
- происходит ли приступ на фоне ясного сознания, угнетения или полной потери сознания; имеется ли амнезия приступа (которая свидетельствует о потере сознания);
- и/или свидетели наблюдают патологическое поведение пациента во время приступа.

В отношении двигательных нарушений:
- наблюдаются ли особенности движений или нарушение координации (атаксия);
- имеют ли эти нарушения постоянную локализацию или охватывают различные части тела;
- как выглядят эти движения во время приступа («паттерн» движений).

В отношении нарушений чувствительности :
- имеются ли нарушения чувствительности
- или приступообразная боль. В отношении органов чувств:
- наблюдаются ли ощущения какого-либо запаха;
- нарушения зрения;
- нарушения слуха.

В отношении вегетативных функций :
- бывают ли эпизоды недержания мочи;
- засыпает ли пациент после приступа;
- бывают ли тошнота, рвота, потливость и т.д. Временная характеристика нарушений:

Какова продолжительность отдельного приступа?
Какова их частота и насколько они регулярно повторяются?
- Когда они появляются?

Возможные или уточненные провоцирующие факторы (оценки пациента и врача при этом могут не совпадать).
Возможные события в жизни пациента, которые можно рассматривать в качестве этиологической причины нарушений (например, черепно-мозговая травма при фокальной эпилепсии). Отягощенный семейный анамнез в отношении подобных нарушений.

Следует еше раз подчеркнуть, что у данной категории пациентов именно двигательные нарушения стоят на первом плане в качестве ведущего симптома, но при этом очень часто они сопровождаются нарушениями чувствительности и расстройством сознания, о которых необходимо тщательно расспрашивать и учитывать при установлении этиологического диагноза.

Нарушения, сопровождающиеся расстройством сознания

Пациент во время приступа двигательных нарушений находится в бессознательном состоянии.
- Чаще всего это эпилепсия с генерализованными судорожными приступами. В этих случаях наблюдаются генерализованные судороги, глубокая потеря сознания, цианоз, пена на губах, прикусывание языка и/или недержание мочи. Необходим опрос свидетелей. В анамнезе возможны эпилептогенные повреждения головного мозга. Следует выявлять признаки прикусывания языка, мокрое белье. Во всех случаях регистрируются изменения на ЭЭГ, но в межприступном периоде специфические для эпилепсии изменения нередко отсутствуют. Все другие формы эпилепсии могут сочетаться с генерализованными судорожными припадками. Любой фокальный припадок может переходить в большой судорожный приступ с потерей сознания.
- При неэпилептических пароксизмах также могут наблюдаться тонические и/или клонические двигательные проявления (так называемые судорожные обмороки).
- Потерей сознания и подергиваниями могут сопровождаться респираторно-аффективные приступы у детей.

Сознание пациента в момент приступа угнетено (в этом случае говорят о состоянии «отсутствия»), но не утрачено. Наблюдаются изменения поведения. Впоследствии развивается полная или частичная амнезия на события, происходившие во время приступа. Это характерно для следующих патологических состояний:
- Сложные (комплексные) парциальные эпилептические припадки (височная эпилепсия или лобные припадки): при височной эпилепсии приступы продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут. Возможны более продолжительные эпизоды (так называемые сумеречные атаки) - от нескольких минут до нескольких часов. Приступы могут сопровождаться причмокиванием и другими оральными автоматизмами, движениями пальцев, бесцельными и бессмысленными действиями; реже пациент производит более или менее целенаправленные действия. На время припадка формируется амнезия. Височная эпилепсия может также проявляться сопутствующими или изолированными приступами нарушения вегетативных функций и общего самочувствия.

Лобная эпилепсия , при которой психомоторные припадки носят причудливый характер (и поэтому часто интерпретируются как психогенные). Для них характерны беспорядочные движения, иногда непристойные жесты, двигательная гиперактивность и преимущественное появление в ночное время.
- Абсанс-эпилепсия (пикнолепсия, пти маль, абсансы в узком смысле слова), начинающаяся почти исключительно в детском возрасте и характеризующаяся очень частыми приступами (в течение дня они могут повторяться много раз), продолжающимися несколько секунд, при которых наблюдается остановившийся взгляд, иногда незначительные движения («перебирание») пальцев или движения губ, падения не происходит.
- Как статус сложных парциальных припадков, так и статус пти маль напоминают по своей клинической картине очень длительное (продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней) угнетение или спутанность сознания (так называемый бессудорожный статус).
- Гипервентиляционная тетания (в настоящее время она рассматривается как одна из форм панического расстройства), при которой руки судорожно сжимаются («рука акушера»), а ноги находятся в положении подошвенного сгибания (карпопедальный спазм). Перед этим наблюдаются парестезии в области губ с обеих сторон и в пальцах. При психогенных припадках (которые обозначаются также как «истерические» или диссоциативные приступы, неэпилептическое расстройство сознания) пациент не откликается на обращение к нему, на период припадка развивается амнезия.

Подобные приступы носят демонстративный, вычурный характер, их клинические проявления не соответствуют ни одному из известных типов эпилепсии. Следует обращать внимание на ситуацию, способствующую развитию припадка, отсутствие изменений в результатах обследования, нормальную ЭЭГ во время приступа и отсутствие постиктального замедления электрической активности. При психогенных припадках у 90% пациентов закрыты глаза, тогда как при истинных эпилептических припадках это наблюдается лишь в 5% случаев.