RCHR (Kazakstanin tasavallan terveysministeriön tasavaltainen terveydenkehityskeskus)
Versio: Kliiniset protokollat Kazakstanin tasavallan terveysministeriö - 2014

Bifaskikulaarinen katkos (I45.2), muu ja määrittelemätön eteiskammiokatkos (I44.3), toisen asteen eteiskammiokatkos (I44.1), ensimmäisen asteen eteiskammiokatkos (I44.0), täydellinen eteiskammiokatkos (I44.2), heikkousoireyhtymä sinussolmuke(I49.5), Kolmifasikulaarinen salpa (I45.3)

Kardiologia

yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

Hyväksytty
terveydenhuollon kehittämisen asiantuntijalautakunnassa
Kazakstanin tasavallan terveysministeriö
Pöytäkirja nro 10, päivätty 4. heinäkuuta 2014

AV-blokki edustaa eteisestä kammioihin suuntautuvien impulssien hidastumista tai loppumista. AV-salpauksen kehittyessä johtumisjärjestelmän vaurioiden taso voi vaihdella. Tämä voi olla johtumishäiriö eteisessä, AV-liitoksessa ja kammioissa.

I. JOHDANTOOSA

Protokollan nimi: Sydämen johtumishäiriöt

Protokollakoodi

ICD-10 koodit:
I44.0 Ensimmäisen asteen eteiskammiokatkos
I44.1 Toisen asteen eteiskatkos
I44.2 Täydellinen eteiskammiokatkos
I44.3 Muu ja määrittelemätön eteiskammiokatkos
I45.2 Kaksoisnippulohko
I45.2 Trifaskikulaarinen tukos
I49.5 Sairas poskiontelooireyhtymä

Protokollassa käytetyt lyhenteet:
HRS - Heart Rhythm Society
NYHA - New York Heart Association
AV-salpaus - eteiskammiokatkos
verenpaine - valtimopaine
ACE - angiotensiiniä konvertoiva entsyymi
VVFSU - sinussolmun toiminnan palautumisaika
HIV - ihmisen immuunikatovirus
VSAP - sinoaurikulaarinen johtumisaika
ACE:n estäjät – angiotensiinia konvertoivan entsyymin estäjät
IHD - iskeeminen sairaus sydämet
HV-väli - impulssin johtumisaika His-Purkinje-järjestelmän mukaan
ELISA - entsyymi-immunomääritys
LV - vasen kammio
MPCS - stimulaatiosyklin enimmäiskesto
SVC - sinussyklin kesto
PCS - stimulaatiosyklin kesto
SA-katkos - sinoatriaalinen salpaus
HF - sydämen vajaatoiminta
SNA - sinoatriaalinen solmu
FGDS - fibrogastroduodenoskopia
HR - syke
EKG - elektrokardiogrammi
EX - sydämentahdistin
ERP - tehokas tulenkestävä ajanjakso
EPI - elektrofysiologinen tutkimus
EchoCG - kaikukardiografia
EEG - elektroenkefalografia

Protokollan kehittämispäivämäärä: vuosi 2014

Protokollan käyttäjät: interventiorytmologit, kardiologit, terapeutit, lääkärit yleinen käytäntö, sydänkirurgit, lastenlääkärit, ensiapulääkärit, ensihoitajat.

Luokittelu

AV-salpauksen luokittelu asteen mukaan:

Ensimmäisen asteen AV-salpaukselle on ominaista impulssien johtumisen hidastuminen eteisestä kammioihin. EKG näyttää pidentymistä P-Q intervalli yli 0,18-0,2 sekuntia.

. Toisen asteen AV-katkoksen yhteydessä yksittäiset impulssit eteisestä eivät joskus kulje kammioihin. Jos tällaista ilmiötä esiintyy harvoin ja vain yksi kammiokompleksi potilaat eivät ehkä tunne mitään, mutta joskus he tuntevat sydämenpysähdyksen hetkiä, jolloin silmissä esiintyy huimausta tai tummumista.

Toisen asteen AV-katkos, tyyppi Mobitz I - EKG näyttää P-Q-välin jaksoittaisen pidentymisen, jota seuraa yksittäinen P-aalto, jolla ei ole myöhempää kammiokompleksia (tyypin I salpaus Wenckebach-jaksollisuudella). Tyypillisesti tämä AV-salpauksen variantti esiintyy AV-liitoksen tasolla.

Toisen asteen AV-salpaus, tyyppi Mobitz II, ilmenee QRS-kompleksien jaksoittaisena häviämisenä ilman aiempaa PQ-välin pidentymistä. Lohkotaso on yleensä His-Purkinje-järjestelmä, QRS-kompleksit ovat leveitä.

. Kolmannen asteen AV-katkos (täydellinen eteiskammiokatkos, täydellinen poikittaiskatkos) tapahtuu, kun eteisestä ei johdeta sähköisiä impulsseja kammioihin. Tässä tapauksessa eteis supistuu normaalisti ja kammiot harvoin. Kammioiden supistusten taajuus riippuu tasosta, jolla automaattisuuden keskus sijaitsee.

Sairas sinus-oireyhtymä
SSS on sinussolmun toimintahäiriö, joka ilmenee bradykardiana ja siihen liittyvinä rytmihäiriöinä.
Sinusbradykardia - sydämen sykkeen lasku alle 20 % ikärajan alapuolella, sydämentahdistimen siirtyminen.
SA-esto on impulssin siirron hidastuminen (alle 40 lyöntiä minuutissa) tai pysähtyminen sinussolmusta sinoatriaalisen liitoksen kautta.

SA-lohkon luokittelu asteen mukaan :

Ensimmäinen aste SA-katkos ei aiheuta muutoksia sydämen toiminnassa, eikä se näy tavallisessa EKG:ssä. Tämän tyyppisellä salpauksella kaikki sinusimpulssit siirtyvät eteiseen.

Toisen asteen SA-katkoksen yhteydessä sinusimpulssit eivät joskus kulje SA-liitoksen läpi. Tähän liittyy yhden tai useamman atrioventrikulaarisen kompleksin menetys peräkkäin. Toisen asteen tukos voi aiheuttaa huimausta, epäsäännöllisen sydämen toiminnan tunnetta tai pyörtymistä. SA-salpauksen taukojen aikana taustalla olevista lähteistä (AV-liitos, Purkinjen kuidut) voi ilmaantua pakosupistuksia tai rytmejä.

Kolmannen asteen SA-estossa SPU:sta tulevat impulssit eivät kulje SA-liitoksen läpi ja sydämen toiminta liittyy seuraavien rytmilähteiden aktivoitumiseen.

Takykardia-bradykardia-oireyhtymä- sinusbradykardian ja supraventrikulaarisen heterotooppisen takykardian yhdistelmä.

Poskiontelon pidätys on sydämen toiminnan äkillinen lakkaaminen eteisten ja kammioiden supistumisen puuttuessa, koska sinussolmuke ei voi tuottaa impulssia niiden supistukseen.

Kronotrooppinen vajaatoiminta(epäpätevyys) - riittämätön sykkeen nousu fyysisen toiminnan seurauksena.

Kliininen luokitus AV-estot

AV-katkon asteen mukaan:
. 1. asteen AV-katkos

AV-katkos II aste
- tyyppi Mobitz I

Tyyppi Mobitz II
- AV-lohko 2:1
- Korkea-asteinen AV-salpa - 3:1, 4:1

AV-katkos III aste

Näyttävä lohko
- Bifaskikulaarinen salpaus
- Trifaskicular-tukos

Tapahtuma-ajan mukaan:
. Synnynnäinen AV-katkos
. Hankittu AV-salpa

AV-salkun stabiilisuuden mukaan:
. Pysyvä AV-esto
. Ohimenevä AV-katkos

Sinussolmun toimintahäiriö:
. Sinusbradykardia
. Poskiontelon pidätys
. SA:n saarto
. Takykardia-bradykardia-oireyhtymä
. Kronotrooppinen vajaatoiminta

Diagnostiikka

II. MENETELMÄT, LÄHESTYMISTAVAT JA MENETTELYT DIAGNOOSIA JA HOITOA VARTEN

Luettelo perus- ja lisädiagnostisista toimenpiteistä

Avohoidossa tehtävät (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset:
. EKG;
. Holterovski EKG:n seuranta;
. Ekokardiografia.

Lisätutkimukset avohoidossa:
Jos epäillään orgaanista aivopatologiaa tai pyörtyminen tuntematon alkuperä:

Röntgenkuva kallosta ja kohdunkaulan alue selkärangan;

. EEG;
. 12/24 tunnin EEG (jos epäillään kohtausten epileptistä syntyä);


. Doppler ultraääni(jos epäillään ekstra- ja intrakraniaalisten verisuonten patologiaa);

Yleinen verikoe (6 parametria)

Yleinen virtsan analyysi;


. koagulogrammi;
. HIV-ELISA;



. FGDS;

Vähimmäisluettelo tutkimuksista, jotka on suoritettava suunnitellun sairaalahoidon yhteydessä:
. yleinen analyysi veri (6 parametria);
. yleinen virtsan analyysi;
. mikrosaostumisreaktio antilipidiantigeenin kanssa;
. biokemiallinen analyysi veri (AlAT, AST, kokonaisproteiinia bilirubiini, kreatiniini, urea, glukoosi);
. koagulogrammi;
. HIV-ELISA;
. ELISA markkereille virushepatiitti B, C;
. veriryhmä, Rh-tekijä;
. elinten yleinen röntgenkuvaus rinnassa;
. FGDS;
. lisäkonsultaatiot asiaankuuluvien asiantuntijoiden kanssa, jos niitä on saatavilla samanaikainen patologia(endokrinologi, keuhkolääkäri);
. hammaslääkärin tai otolaryngologin konsultaatio kroonisten infektioiden pesäkkeiden poissulkemiseksi.

Sairaalatasolla tehtävät (pakolliset) diagnostiset perustutkimukset:
. EKG;
. Holterin EKG-valvonta;
. Ekokardiografia.

Sairaalatasolla suoritettavat lisätutkimukset:
. kaulavaltimoonteloiden hieronta;
. näyte kanssa liikunta;
. farmakologiset testit isoproterenolilla, propronololilla, atropiinilla;
. EPI (suoritetaan potilaille, joilla on kliiniset oireet joilla oireiden syy on epäselvä; potilailla, joilla on oireeton His-kimpun haarakatkos, jos suunnitteilla on farmakoterapia, joka voi aiheuttaa AV-salpauksen);

Jos epäillään orgaanista aivopatologiaa tai jos kyseessä on tuntemattoman alkuperän pyörtyminen:
. kallon ja kohdunkaulan selkärangan röntgenkuvaus;
. silmänpohjan ja näkökenttien tutkimus;
. EEG;
. 12/24 - tunnin välein tehtävä EEG (jos epäillään kohtausten epileptistä syntyä);
. echoenkefaloskopia (jos epäillään tilaa vieviä prosesseja aivoissa ja kallonsisäistä verenpainetta);
. tietokonetomografia(jos epäillään tilaa vievistä aivoprosesseista ja kallonsisäisestä verenpaineesta);
. Doppler-ultraääni (jos epäillään ekstra- ja intrakraniaalisten verisuonten patologiaa);

Hätävaiheessa suoritetut diagnostiset toimenpiteet ensiapua :
. verenpaineen mittaus;
. EKG.

Diagnostiset kriteerit

Valitukset ja anamneesi- tärkeimmät oireet
. Tajunnan menetys
. Huimaus
. Päänsärky
. Yleinen heikkous
. Selvitä AV-salpauksen kehittymiselle altistavien sairauksien esiintyminen

Lääkärintarkastus
. Kalpeus iho
. Hikoilu
. Harvinainen pulssi
. Auskultaatio - bradykardia, erivoimainen ensimmäinen sydämen ääni, systolinen sivuääni rintalastan yläpuolella tai sydämen kärjen ja rintalastan vasemman reunan välissä
. Hypotensio

Laboratoriokokeita: ei tehty.

Instrumentaaliopinnot
EKG ja päivittäinen EKG-seuranta (pääkriteerit):

AV-blokilla:
. Yli 2,5 sekunnin mittaiset rytmittaukot (R-R-väli)
. AV-dissosiaation merkit (kaikkien P-aaltojen johtumattomuus kammioihin, mikä johtaa täydelliseen dissosiaatioon P-aaltojen ja QRS-kompleksien välillä)

SSSU:n kanssa:
. Yli 2,5 sekunnin mittaiset rytmitat (P-P-väli)
. Lisääntyä RR-väli 2 tai enemmän kertaa normaali P-P-väli
. Sinusbradykardia
. Ei sykkeen nousua henkisen/fyysisen stressin aikana (sykkeen kronotrooppinen vajaatoiminta)

EchoCG:
. Vasemman kammion seinämien hypokineesi, akinesis, dyskineesi
. Muutokset sydämen seinämien ja onteloiden anatomiassa, niiden suhteen, läppälaitteen rakenteessa, vasemman kammion systolisessa ja diastolisessa toiminnassa

EFI (lisäkriteerit):

. SSSU:n kanssa:

	Testata	Normaali vastaus	Patologinen vaste
1	VVFSU	<1,3 ПСЦ+101мс	>1,3 PSC+101ms
2	Korjattu VVFSU	<550мс	>550ms
3	MPCS	<600мс	>600ms
4	VSAP (epäsuora menetelmä)	60-125 ms	> 125 ms
5	Suora menetelmä	87+12ms	135+30ms
6	Sähkögrammi SU	75-99 ms	105-165 ms
7	ERP SPU	325+39ms (PCS 600ms)	522+39ms (PCS 600ms)

AV-blokilla:

HV-välin pidentyminen yli 100 ms

Erikoislääkärin konsultointiindikaatiot (tarvittaessa hoitavan lääkärin päätöksen mukaan):

Hammaslääkäri - infektiopesäkkeiden sanitaatio

Otolaryngologi - infektiopesäkkeiden sulkemiseksi pois

Gynekologi - raskauden, infektiopesäkkeiden sulkemiseksi pois

Erotusdiagnoosi

Erotusdiagnoosi sydämen johtumishäiriöt: SA ja AV esto

Erotusdiagnoosi AV-saldon kanssa
SA:n saarto	Johdon EKG:n analyysi, jossa P-aallot ovat selvästi näkyvissä, antaa meille mahdollisuuden havaita taukojen aikana vain QRS-kompleksi, joka on tyypillistä toisen asteen AV-salpaukselle, tai samanaikaisesti tämä kompleksi ja P-aalto, joka on tyypillistä toisen asteen SA-estoon
Rytmin pakeneminen AV-liitoksesta	Saatavuus päällä EKG aallot P, joka seuraa korkeamman taajuuden QRS-komplekseja, erottaa täydellisen AV-katkon pakorytmistä eteis-kammioliitoksesta tai idioventrikulaarista, kun sinussolmuke pysähtyy
Tukkeutunut eteisen ekstrasystole	Tukkeutuneiden eteis- tai solmukohtaisten ekstrasystolien suosio, toisin kuin toisen asteen AV-katkos, osoittaa QRS-kompleksin katoamismallin puuttuminen, P-P-välin lyheneminen ennen menetystä edelliseen verrattuna ja muutos. P-aallon muodossa, jonka jälkeen kammiokompleksi putoaa, verrattuna aiempaan sinusrytmin P-aaltoon
Atrioventrikulaarinen dissosiaatio	Atrioventrikulaarisen dissosiaation kehittymisen edellytys ja sen diagnoosin pääkriteeri on kammiorytmin korkea taajuus verrattuna sinus- tai ektooppisen eteisahdistimen aiheuttamaan eteisherätykseen.

SSSU:n erotusdiagnoosi
	Testata	Normaali vastaus	Patologinen vaste
1	Kaulavaltimon poskionteloiden hieronta	Heikentynyt sinusrytmi (tauko< 2.5сек)	Sinus-tauko > 2,5 s
2	Harjoitustesti	Sinusrytmi ≥130 Bruce-protokollan vaiheessa 1	Sinusrytmissä ei ole muutoksia tai tauko on merkityksetön
3	Farmakologiset testit
A	Atropiini (0,04 mg/kg, i.v.)	Lisääntynyt sinustaajuus ≥50 % tai >90 lyöntiä/min	Lisääntynyt sinusrytmi<50% или<90 в 1 минуту
b	Propranololi (0,05-0,1 mg/kg)	Heikentynyt sinusrytmi<20%	Sinusrytmin lasku on merkittävämpää
V	Oma syke (118,1-0,57* ikä)	Oma syke 15 % sisällä lasketusta	<15% от расчетного

Hoito ulkomailla

Hanki hoitoa Koreassa, Israelissa, Saksassa ja Yhdysvalloissa

Hanki neuvoja lääketieteellisestä matkailusta

Hoito

Hoidon tavoitteet:

Elämänennusteen parantaminen (äkillisen sydänkuoleman ehkäiseminen, eliniän pidentäminen);

Potilaan elämänlaadun parantaminen.

Hoitotaktiikka

Ei huumehoito:

Vuodelepo;

Ruokavalio nro 10.

Lääkehoito

AV-salpauksen akuutti kehittyminen, SSSU ennen sydämentahdistimen asennusta(pakollinen, 100 % todennäköisyys)

Lääkehoito avohoidossa ennen sairaalahoitoa:

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä(jolla on 100 %:n käyttötodennäköisyys).

Luettelo lisälääkkeistä(alle 100 % hakemuksen mahdollisuus)

№	Lisätiedot	Määrä per päivä	Käytön kesto	Sovelluksen todennäköisyys
1	0,5 % dopamiiniliuos 5 ml	1-2	1-2	50%
2		1	1-2	50%
3	1 % fenyyliefriiniliuos 1 ml	1-2	1-2	50%

Lääkehoitoa tarjotaan laitostasolla

Luettelo välttämättömistä lääkkeistä(jolla on 100 %:n käyttötodennäköisyys)

Luettelo lisälääkkeistä c (alle 100 %:n käyttötodennäköisyys).

№	Lisätiedot	Määrä per päivä	Käytön kesto	Sovelluksen todennäköisyys
1	0,5 % dopamiiniliuos 5 ml	1-2	1-2	50%
2	0,18 % epinefriiniliuos 1 ml	1	1-2	50%
3	1 % fenyyliefriiniliuos 1 ml	1-2	1-2	50%

Päivystysvaiheessa annettava lääkehoito

№	Perus	Määrä per päivä	Käytön kesto	Sovelluksen todennäköisyys
1	0,1 % atropiinisulfaattiliuos 1 ml	1-2	1-2	100%
2	0,18 % epinefriiniliuos 1 ml	1	1-2	50%
3	1 % fenyyliefriiniliuos 1 ml	1-2	1-2	50%

Muut hoidot:(kaikilla sairaanhoidon tasoilla)

Hemodynaamisesti merkittävä bradykardia:

Aseta potilas alaraajat koholla 20° kulmaan (jos keuhkoissa ei ole voimakasta tukkoisuutta);

Happihoito;

Tarvittaessa (riippuen potilaan tilasta) suljettu sydänhieronta tai rytminen rintalastan koputus ("nyrkkirytmi");

On välttämätöntä lopettaa sellaisten lääkkeiden käyttö, jotka voivat aiheuttaa tai pahentaa AV-salpausta (beetasalpaajat, hitaat kalsiumkanavasalpaajat, rytmihäiriölääkkeet luokkiin I ja III, digoksiini).

Näitä toimenpiteitä suoritetaan, kunnes potilaan hemodynamiikka on vakiintunut.

Kirurginen interventio

Elektrokardiostimulaatio- tärkein menetelmä sydämen johtumishäiriöiden hoitoon. Bradyarytmiat muodostavat 20-30 % kaikista sydämen rytmihäiriöistä. Kriittinen bradykardia uhkaa asystolan kehittymistä ja on äkillisen kuoleman riskitekijä. Vaikea bradykardia huonontaa potilaiden elämänlaatua, mikä johtaa huimaukseen ja pyörtymiseen. Bradyarytmioiden poistaminen ja ehkäisy ratkaisee potilaiden hengenvaaran ja vammaisuuden. ECS ovat implantoitavia automaattisia laitteita, jotka on suunniteltu estämään bradykardiajaksoja. Sähköstimulaatiojärjestelmä sisältää itse laitteen ja elektrodit. Käytettyjen elektrodien lukumäärän mukaan sydämentahdistimet jaetaan yksikammioisiin ja kaksikammioisiin.

Avohoidon kirurginen toimenpide: ei.

Kirurginen interventio sairaalaympäristössä

Indikaatioita pysyvään tahdistukseen AV-salpauksessa

Luokka I

Kolmannen asteen AV-salpaus ja etenevä toisen asteen AV-katkos, jolla on mikä tahansa anatominen taso, joka liittyy oireiseen bradykardiaan (mukaan lukien sydämen vajaatoiminta) ja AV-katkoksen aiheuttamiin kammiorytmioihin (todisteen taso: C)

Kolmannen asteen AV-salpaus ja etenevä toisen asteen AV-katkos, jolla on mikä tahansa anatominen taso, joka liittyy rytmihäiriöihin ja muihin lääketieteellistä hoitoa vaativiin sairauksiin, jotka aiheuttavat oireenmukaista bradykardiaa (todisteen taso: C)

Kolmannen asteen AV-salpaus ja progressiivinen toisen asteen AV-katkos millä tahansa anatomisella tasolla dokumentoiduilla asystolejaksoilla, jotka ovat vähintään 2,5 sekuntia, tai mikä tahansa pakorytmi<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)

Kolmannen asteen AV-salpaus ja etenevä toisen asteen AV-katkos minkä tahansa anatomisen tason oireettomilla potilailla, joilla on AF ja dokumentoitu vähintään yksi (tai useampi) 5 sekunnin tauko (todisteen taso: C)

Kolmannen asteen AV-salpaus ja etenevä toisen asteen AV-katkos kaikilla anatomisilla tasoilla potilailla AV-solmun tai His-kimppujen katetriablaation jälkeen (todisteen taso: C)

Kolmannen asteen AV-salpaus ja etenevä toisen asteen AV-salpaus minkä tahansa anatomisen tason potilailla, joilla on postoperatiivinen AV-katkos, jos sen häviämistä ei ennusteta sydänleikkauksen jälkeen (todisteen taso: C)

Kolmannen asteen AV-salpaus ja etenevä toisen asteen AV-salpaus kaikilla anatomisella tasolla potilailla, joilla on hermo-lihassairauksia, joihin liittyy AV-salpaus, kuten myotoninen lihasdystrofia, Kearns-Sayren oireyhtymä, Leidenin dystrofia, peroneaalinen lihasatrofia, oireineen tai ilman (todisteen taso: B )

Kolmannen asteen AV-katkos, katoksen tyypistä ja sijainnista riippumatta, ja siihen liittyvä oireinen bradykardia (todisteen taso: B)

Pysyvä kolmannen asteen AV-katkos kaikilla anatomisella tasolla, jonka pakorytmi on alle 40 lyöntiä minuutissa valveilla ollessa - potilailla, joilla on kardiomegalia, LV-toimintahäiriö tai pakorytmi AV-solmun tason alapuolella ja joilla ei ole kliinisiä oireita bradykardia (todistustaso: B)

AV-katkos II tai III asteen rasitustestin aikana ilman sepelvaltimotaudin merkkejä (todisteen taso: C)

Luokka IIa

Oireeton jatkuva kolmannen asteen AV-katkos missä tahansa anatomisessa kohdassa, keskimääräinen hereillä oleva kammiotaajuus > 40 lyöntiä minuutissa, erityisesti kardiomegalian tai vasemman kammion toimintahäiriön yhteydessä (todistetaso: B, C)

Oireeton toisen asteen AV-katkos, tyyppi II intra- tai infragisiaalisella tasolla, havaittu EPI:llä (todisteen taso: B)

Oireeton toisen asteen AV-katkos tyyppi II, jossa on kapea QRS. Jos oireeton toisen asteen AV-katkos esiintyy QRS:n leventyessä, mukaan lukien eristetty RBBB, tahdistusaihe siirtyy luokan I suositukseen (katso seuraava krooninen bifaskikulaarinen ja trifaskikulaarinen katkos) (Näyttötaso: B)

AV-katkos I tai II, johon liittyy hemodynaamisia häiriöitä (todistetaso: B)

Luokka IIb

Neuromuskulaariset sairaudet: myotoninen lihasdystonia, Kearns-Sayren oireyhtymä, Leidenin dystrofia, peroneaalinen lihasatrofia, johon liittyy minkä tahansa asteinen AV-katkos (mukaan lukien ensimmäisen asteen AV-katkos), oireilla tai ilman, koska sairauden eteneminen ja AV-johtuvuuden heikkeneminen voi olla arvaamatonta (todisteen taso: B)

Kun AV-salpaus ilmenee lääkkeiden käytön ja/tai niiden toksisten vaikutusten vuoksi, kun salpauksen häviämistä ei odoteta, vaikka lääke lopetetaan (todisteen taso: B)

Ensimmäisen asteen AV-salpaus, jonka PR-väli on yli 0,30 sekuntia potilailla, joilla on vasemman kammion toimintahäiriö ja kongestiivista sydämen vajaatoimintaa ja joilla lyhyempi A-V-väli johtaa hemodynaamisen paranemiseen, oletettavasti vähentämällä vasemman eteisen painetta (todisteen taso: C)

Luokka IIa

Näkyvän yhteyden puuttuminen pyörtymisen ja AV-tukoksen välillä, kun suljetaan pois niiden yhteys

Kammiotakykardia (todisteen taso: B))

Satunnainen havaitseminen invasiivisen EPS:n aikana ilmeisesti pidentyneestä HV-välistä >100 ms oireettomilla potilailla (todistetaso: B)

Ei-fysiologisen AV-salpauksen havaitseminen invasiivisen sähköfysiologisen tutkimuksen aikana stimulaation aikana kehittyvän His-kimpun alla (todisteen taso: B)

Luokka IIc

Neuromuskulaariset sairaudet, kuten myotoninen lihasdystonia, Kearns-Sayren oireyhtymä, Leidenin dystrofia, peroneaalinen lihasatrofia, johon liittyy minkä tahansa asteen fascikulaarinen tukos, oireilla tai ilman, koska atrioventrikulaaristen johtumishäiriöiden määrä voi lisääntyä arvaamattomasti (todisteen taso: C)

Indikaatioita suunniteltuun sairaalahoitoon:

AV-katkos II-III astetta

Indikaatioita kiireelliseen sairaalahoitoon:

Pyörtyminen, huimaus, hemodynaaminen epävakaus (systolinen verenpaine alle 80 mmHg).

Tiedot

Lähteet ja kirjallisuus

1. Kazakstanin tasavallan terveysministeriön terveyden kehittämisen asiantuntijatoimikunnan kokouspöytäkirja, 2014
   1. 1. Brignole M, Auricchio A. et ai. 2013 ESC European Society of Cardiology (ESC) sydämen tahdistuksen ja uudelleensynkronointihoidon työryhmä. Kehitetty yhteistyössä European Heart Rhythm Associationin (EHRA) kanssa. Suuntaviivat sydämen tahdistukseen ja sydämen uudelleensynkronointihoitoon European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Ohjeita pyörtymisen hallintaan (diagnoosi ja hoito) 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. ACC/AHA/HRS 2008 -ohjeet sydämen rytmihäiriöiden laitepohjaiseen hoitoon: American College of Cardiology/American Heart Associationin työryhmän raportti käytännön ohjeista. Levikki 2008; 117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Ohjeita tahdistimen seurantaan Kanadassa: Kanadan sydämentahdistusta käsittelevän työryhmän konsensuslausunto. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et ai. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Ohjeiden päivitys sydämentahdistimien ja rytmihäiriölaitteiden implantoimiseksi – yhteenvetoartikkeli: American College of Cardiology/American Heart Associationin työryhmän raportti käytännön ohjeista (ACC/AHA/NASPE-komitea päivittää vuoden 1998 tahdistimen ohjeet). J AmCollCardiol. 40: 2002; 1703–19 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et ai. Tilavalintatutkimus (MOST) sinussolmukkeen toimintahäiriössä: ensimmäisen 1000 potilaan suunnittelu, perustelut ja lähtötilanteen ominaisuudet. Am Heart J 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M., Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M. , Pepi M., Pezawas T., Granell R.R., Sarasin F., Ungar A., ​​J Gert van Dijk, Walma E.P. Ohjeita pyörtymisen diagnosointiin ja hoitoon (versio 2009). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. Sydämen tahdistuksen ja sydämen uudelleensynkronointihoidon ohjeet. Euroopan kardiologien seuran sydämen tahdistuksen ja sydämen uudelleensynkronointihoidon työryhmä. Kehitetty yhteistyössä European Heart Rhythm Associationin kanssa. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et ai. ACC/AHA/ESC 2006 ohjeet kammiorytmihäiriöpotilaiden hoitoon ja äkillisen sydänkuoleman ehkäisyyn: American College of Cardiology/American Heart Associationin työryhmän ja European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Kehitetään ohjeet kammiorytmihäiriöpotilaiden hoitoon ja äkillisen sydänkuoleman ehkäisyyn). J AmCollCardiol. 48: 2006; e247–e346 10. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. et ai. Kliiniset suositukset elektrofysiologisista tutkimuksista ja katetriablaatiosta sekä implantoitavien rytmihäiriöiden estäjien käytöstä. Moskova, 2013

   
   Ei eturistiriitojen paljastaminen: poissa.

   Arvostelija:
   Madaliev K.N. - Kardiologian ja sisätautien tieteellisen tutkimuslaitoksen RSE:n arytmologian osaston johtaja, lääketieteen kandidaatti, korkeimman luokan sydänkirurgi.

   Pöytäkirjan tarkistamisen ehdot: Kerran 5 vuoden välein tai saatuaan uutta tietoa vastaavan sairauden, tilan tai oireyhtymän diagnoosista ja hoidosta.

   
   

   Liitetyt tiedostot

   Huomio!

   • Itselääkitys voi aiheuttaa korjaamatonta haittaa terveydelle.
   • MedElementin verkkosivuilla ja mobiilisovelluksissa "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin opas" julkaistut tiedot eivät voi eikä saa korvata kasvokkain käymistä lääkärin kanssa. Muista ottaa yhteyttä terveyskeskukseen, jos sinulla on sinua koskevia sairauksia tai oireita.
   • Lääkkeiden valinnasta ja niiden annostelusta tulee keskustella asiantuntijan kanssa. Vain lääkäri voi määrätä oikean lääkkeen ja sen annoksen ottaen huomioon potilaan sairauden ja kehon tilan.
   • MedElementin verkkosivusto ja mobiilisovellukset "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Tiedot: Terapeutin hakemisto" ovat yksinomaan tieto- ja viiteresursseja. Tällä sivustolla olevia tietoja ei saa käyttää lääkärin määräysten luvatta muuttamiseen.
   • MedElementin toimittajat eivät ole vastuussa henkilö- tai omaisuusvahingoista, jotka johtuvat tämän sivuston käytöstä.

Toisen asteen AV-salpauksessa, toisin kuin ensimmäisen asteen, eteisestä tulevat impulssit eivät saavuta kammioita joka kerta. Tässä tapauksessa PQ(R)-välin kesto voi olla joko normaali tai pidentynyt.

Toisen asteen AV-salpaus jaetaan yleensä kolmeen tyyppiin:

Mobitz-tyyppinen AV-lohko 1.

Sille on tunnusomaista PQ(R)-välin jatkuva, kompleksisesta kompleksiseen pidentyminen, jota seuraa kammioiden QRS-kompleksin menetys. Eli P on läsnä, mutta QRS ei seuraa sitä.

Jälleen kerran merkkejä toisen asteen AV-estotyypistä Mobitz 1.

Johdonmukainen, kompleksista kompleksiin, PQ(R)-välin asteittainen pidentyminen, jonka seurauksena kammion QRS-kompleksi häviää. Tätä pidentymistä ja menetystä kutsutaan Samoilov-Wenckebach-jaksoiksi.

EKG nro 1

Tässä EKG:ssä näemme, kuinka PQ(R) kasvaa asteittain 0,26:sta 0,32 sekuntiin viimeisen (4) P:n jälkeen, QRS-kompleksia ei syntynyt - impulssi tukossa AV-solmussa. Kaikki! Tämä on Mobitzin tyypin 1 saarto.

Sitten seuraava P tapahtuu yleensä uudelleen ja sykli jatkuu. Mutta tämä EKG on myös mielenkiintoinen, koska 0,45 s jälkeen. QRS-kompleksi kuitenkin syntyi, mutta ei siksi, että impulssi välittyi AV-solmun kautta, vaan koska korvausrytmi syntyi siitä AV-solmun osasta, joka sijaitsee salkun alapuolella. Tämä on puolustusmekanismi ja tässä se toimi täydellisesti. Useimmiten paikassa, jossa QRS syntyi, vain toinen P ilmestyy ja sykli jatkuu. Mutta älä mene yksityiskohtiin.

Mobitz-tyyppinen AV-lohko 2.

Tälle salpaukselle on tunnusomaista QRS:n äkillinen "menetys" P-aallon jälkeen ilman aiempaa PQ(R:n) pidentymistä. Käytännössä se näyttää tältä.

On sanottava, että toisen asteen salpausten tunnistaminen on usein erittäin vaikeaa, kun taas ensimmäisen ja kolmannen asteen AV-salpausten tunnistaminen ei ole kovin vaikeaa.

Meillä on edelleen niin sanottu edistynyt saarto, se on väliasemassa II ja III asteen saarron välissä, ja sen paremman ymmärtämisen vuoksi puhumme siitä, kun olemme katsoneet

13. syyskuuta 2018 Ei kommentteja

Toisen asteen atrioventrikulaarinen (AV) katkos tai toisen asteen sydänkatkos on sydänjärjestelmän johtumissairaus, jossa eteisimpulssin johtuminen AV-solmun ja/tai His-kimpun läpi viivästyy tai estyy. Ihmiset, joilla on toisen asteen sydäntukos, eivät välttämättä koe oireita tai heillä voi olla erilaisia ​​oireita, kuten huimausta ja pyörtymistä. Mobitz tyypin II salpaus voi edetä täydelliseksi sydänkatkoksi, mikä lisää kuolleisuuden riskiä.

Elektrokardiografiassa joihinkin P-aaltoihin ei liity QRS-kompleksia. AV-katkos voi olla pysyvä tai tilapäinen riippuen johtamisjärjestelmän anatomisesta tai toiminnallisesta häiriöstä.

Toisen asteen AV-salpaus luokitellaan Mobitz I:ksi tai Mobitz II:ksi. Toisen asteen AV-salpauksen diagnoosi Mobitz I ja II perustuu elektrokardiografisiin (EKG) kuvioihin pikemminkin kuin tukoksen anatomiseen kohtaan. Katkoskohdan tarkka paikantaminen erikoistuneessa johtumisjärjestelmässä on kuitenkin ratkaisevan tärkeää toisen asteen AV-katkosten hoidossa.

Mobitz I -salpaalle on ominaista PR-välin asteittainen pidentyminen. Lopulta eteisimpulssi ei kulje, QRS-kompleksia ei synny eikä kammioiden supistumista tapahdu. PR-väli on lyhin syklin ensimmäisellä tahdilla. R-R-väli lyhenee Wenckebach-syklin aikana.

Mobitz II:n AV-salpaukselle on ominaista äkillinen johtamaton eteisimpulssi ilman etukäteen mitattavissa olevaa johtumisajan pidentymistä. Siten PR- ja R-R-välit johtuvien hampaiden välillä ovat vakioita.

Mobitz-luokituksen I ja II lisäksi muita luokituksia, joita käytetään kuvaamaan toisen asteen AV-salpauksen muotoja, ovat 2:1 AV-salpaus ja korkealaatuinen AV-katkos. Itse 2:1 AV-lohkoa ei voida luokitella Mobitz I:ksi tai Mobitz II:ksi, koska vain 1 PR-väli on käytettävissä analysoitavaksi ennen lohkoa. Tietoa johtumislohkon sijainnista rytminauhalla voidaan kuitenkin havaita. Esimerkiksi normaalin PR-välin ja leveän QRS:n esiintyminen osoittaa infrasolmukkeen olemassaolon. Sekä 2:1 AV-salpaa että lohkoa, joihin liittyy 2 tai useampia peräkkäisiä sinimuotoisia P-aaltoja, kutsutaan joskus korkealaatuiseksi AV-salpaukseksi. Korkealuokkainen AV-esto sisältää joitain lyöntejä, toisin kuin kolmannen asteen AV-esto.

Merkit ja oireet

Potilailla, joilla on toisen asteen AV-katkos, oireet voivat vaihdella merkittävästi:

• Ei oireita (yleisempää potilailla, joilla on ensimmäisen asteen blokkaus, kuten urheilijoilla ja ihmisillä, joilla ei ole rakenteellista sydänsairautta)
• huimaus tai pyörtyminen (yleisempää tyypin II potilailla)
• Rintakipu, jos sydäntukos johtuu sydänlihastulehduksesta tai iskemiasta
• Rytmihäiriö, epäsäännöllinen syke
• Bradykardia voi esiintyä
• Oireellisilla potilailla voi olla hypoperfuusion merkkejä, mukaan lukien hypotensio

Diagnostiikka

EKG:tä käytetään toisen asteen AV-katkon olemassaolon ja tyypin tunnistamiseen. Tyypillisiä EKG-löydöksiä Mobitz I (Wenckebach) AV-katkoksen yhteydessä, joka on yleisin toisen asteen AV-katkos:

• PR-välin asteittainen pidentyminen tapahtuu, kunnes sinusimpulssi on estetty
• Suurin PR:n kasvu tapahtuu yleensä syklin ensimmäisen ja toisen bitin välillä, ja se pienenee vähitellen seuraavissa bitteissä
• PR-välin lyheneminen tapahtuu tukkeutuneen sinusimpulssin jälkeen, jos P-aalto johdetaan kammioon
• Iskuja voi tapahtua johtamattomien P-aaltojen liitoksen kautta
• Estetyn P-aallon jälkeen tapahtuu tauko, joka on pienempi kuin kahden ennen estoa olevan osuman summa
• Hyvin pitkien jaksojen aikana (yleensä > 6:5) PR-välin pidentyminen voi olla epätasaista ja minimaalista syklin viimeiseen tahtiin asti, jolloin se yhtäkkiä kasvaa paljon suuremmaksi.
• PR-välin kiihtyvyys lohkon jälkeen on edelleen Mobitz-lohkon I diagnoosin kulmakivi riippumatta siitä, onko jaksollisuudessa tyypillisiä vai epätyypillisiä piirteitä.
• R-R-välit lyhenevät PR-välien kasvaessa

• Peräkkäisiin bitteihin, joilla on sama PR-väli, liittyy estetty siniaalto P
• Lohkon, AV-solmun tai infrasolmuvyöhykkeen tasolla (eli erikoistuneessa His-Purkinjen johtumisjärjestelmässä) on prognostinen merkitys, nimittäin:
• AV-solmukkeet eivät aiheuta suoran etenemisen riskiä Mobitz II -salpaukseksi tai täydelliseksi sydänkatkoksi; Kuitenkin, jos taustalla on rakenteellinen sydänsairaus AV-salpauksen syynä, pitkälle edennyt AV-katkos voi ilmetä taudin myöhemmissä vaiheissa
• Infranodaaliset salpaukset sisältävät merkittävän riskin etenemisestä täydelliseksi sydänsalpaukseksi.

Tyypilliset EKG-löydökset Mobitz II AV-salpauksessa ovat seuraavat:

• Peräkkäisiä lyöntejä samalla PR-välillä seuraa estynyt siniaalto P
• PR-väli ensimmäisessä mittassa lauseen jälkeen on samanlainen kuin PR-väli ennen AB-lausetta
• Tukkeutuneen P-aallon peittävä tauko on tasan kaksi kertaa sinijakson pituinen

Lohkon, AV-solmun tai infrasolmuvyöhykkeen tasolla (eli erikoistuneessa His-Purkinjen johtumisjärjestelmässä) on prognostinen merkitys, nimittäin:

• AB-solmulohkoilla, jotka muodostavat suurimman osan Mobitz I -lohkoista, on suotuisa ennuste
• AV-solmukkeet eivät aiheuta suoran etenemisen riskiä Mobitz II -salpaukseksi tai täydelliseksi sydänkatkoksi; jos AV-salpauksen syynä on kuitenkin rakenteellinen sydänsairaus, pitkälle edennyt AV-katkos voi ilmetä taudin myöhemmissä vaiheissa
• Infranodaalinen salpaus voi edetä täydelliseksi sydänkatkoksi.

Poskionteloiden vakauden arvioiminen on tärkeää, koska lisääntyneeseen emätinhermon sävyyn liittyvät olosuhteet voivat johtaa samanaikaiseen poskiontelon hidastumiseen ja AV-kattoon ja siten jäljitellä Mobitz II -katkosta. Lisäksi Mobitz II -salpauksen diagnoosi lyhennetyn lohkon jälkeisen PR-välin läsnä ollessa on mahdotonta.

Infrasolmuatukoksen diagnoosi edellyttää sen nivelsiteen invasiivista tallentamista; sulkua koskevat EKG-merkit ovat kuitenkin seuraavat:

• Mobitz I -lohko kapealla QRS-kompleksilla sijaitsee lähes aina AV-solmussa
• Normaali PR-väli, jossa on pieniä lisäyksiä AV-johtumisviiveessä, voi viitata infrasolmukselliseen Wenckenbach-katkoseen; suuret lisäykset AV johtumisessa eivät kuitenkaan välttämättä sulje pois infrasolmuksellista Wenkenbach-katkosta.
• Leveän QRS-kompleksin läsnä ollessa AV-tukos on useimmiten infrasolmuaalinen
• Yli 100 ms:n PR-välin lisäys edistää lohkon luomista AV-solmussa.

Diagnostinen elektrofysiologinen testaus voi auttaa määrittämään tukoksen luonteen ja mahdollisen pysyvän sydämentahdistimen tarpeen. Tällainen testaus on tarkoitettu potilaille, joilla epäillään His-Purkinje-järjestelmän tukoksia, kuten seuraavat:

• Toisen asteen Mobitz-salpaus, jossa on laaja QRS-kompleksi oireiden puuttuessa
• 2: 1 toisen asteen AV-katkos laajalla QRS-kompleksilla oireiden puuttuessa
• Toisen asteen Mobitz I -esto, jossa esiintyy tuntemattomasta syystä johtuvaa pyörtymistä.

Muita indikaatioita elektrofysiologiselle testaukselle ovat:

• Pseudo-AV-salpaus ja ennenaikainen okkulttinen deaktivoituminen, mikä voi aiheuttaa toisen tai kolmannen asteen AV-katkon
• Epäillään toista rytmihäiriötä oireiden syynä (esim. ne, jotka pysyvät oireina sydämentahdistimen asettamisen jälkeen) henkilöillä, joilla on toisen tai kolmannen asteen AV-katkos
• Useimmissa tapauksissa lisäseuranta (vakaan tilan rytmin seuranta tai ambulatorinen EKG-seuranta) antaa kuitenkin riittävästi diagnostista tietoa, joten sähköfysiologisia testejä tehdään nykyään harvoin pelkästään johtumishäiriöiden arvioimiseksi.

Laboratoriokokeita mahdollisten taustalla olevien syiden tunnistamiseksi ovat seuraavat:

• Seerumin elektrolyytti-, kalsium- ja magnesiumtasojen määrittäminen
• Digoksiinin taso
• Sydämen biomarkkerin tutkimus potilailla, joilla epäillään sydänlihasiskemiaa
• Sydänlihastulehdukseen liittyvät laboratoriotutkimukset (esim. Lyme-tiitterit, HIV-serologia, en[PCR], adenovirus-PCR, Chagas-tiitterit)
• Infektioon liittyvät tutkimukset venttiilirenkaan paiseesta
• Kilpirauhasen toiminnan tutkimus.

Hoito

Toisen tyypin Mobitz tyypin I akuutin AV-salpauksen hoito on seuraava:

• Oireisille potilaille tai potilaille, joilla on samanaikainen akuutti sydänlihasiskemia tai sydäninfarkti (MI), sisäänpääsy on aiheellista yksikköä kohti, jossa on telemetriaseuranta ja transkutaaninen tahdistusmahdollisuus
• Oireellisia potilaita tulee hoitaa välittömästi atropiinilla ja transkutaanisella tahdistimella, jonka jälkeen suonensisäinen tilapäinen tahdistus, kunnes lisätyö paljastaa taudin etiologian.
• Atropiinia tulee antaa varoen potilaille, joilla epäillään sydänlihasiskemiaa, koska kammiorytmihäiriöitä voi esiintyä. Atropiini lisää johtuvuutta AV-solmussa. Jos johtumiskatkos on infrasolmuttava (esim. jos Mobitz II -katkos), AV-solmukkeen johtuvuuden lisääminen atropiinilla vain pahentaa infrasolmuksellista johtumisviivettä ja lisää AV-salpausta.

Akuutin Mobitz II AV-salpauksen hoito on seuraava:

• Transkutaanisen ja transvenoosisen stimulaation käyttö
• On järkevää käyttää sydämentahdistinta kaikissa uusissa Mobitz tyypin II katkostapauksissa.
• Hemodynaamisesti epävakaille potilaille, jotka eivät tarvitse ensiapua kardiologian konsultaatiota, tulee olla päivystyspoliklinikalla väliaikainen transkriptioopas, joka vahvistaa oikean asennon rintakehän röntgenkuvauksella.

• Toisen asteen AV-katkos, johon liittyy poikkeavuuksia, kuten bradykardia, sydämen vajaatoiminta ja asystolia vähintään 3 sekunnin ajan potilaan ollessa hereillä
• Toisen asteen AV-salpaus, johon liittyy neuromuskulaarisia sairauksia, kuten myotonista lihasdystrofiaa, Erbin dystrofiaa ja peroneaalilihasten surkastumista, jopa oireettomilla potilailla (katkon etenemistä ei voi ennustaa näillä potilailla); Jotkut näistä potilaista saattavat tarvita implantoitavaa kardiovertteridefibrillaattoria
• Mobitz II toisen asteen laaja QRS-kompleksi
• Oireeton Mobitz tyyppi I, toinen aste, intra- tai infra-tason esto havaittu elektrofysiologisella testillä. Joitakin Int-His-salpauksen sähköfysiologisia löydöksiä ovat yli 100 ms HV-väli, HV-välin kaksinkertaistuminen prokaiiniamidin annon jälkeen ja jaetun kaksoispotentiaalin esiintyminen tallennuskatetrissa.

Joissakin tapauksissa myös seuraavat merkit voivat viitata sydämentahdistimen tarpeeseen:

• Pysyvä, oireellinen toisen asteen AV-katkos sydäninfarktin jälkeen, varsinkin jos siihen liittyy haarakatkos; Oikean sepelvaltimon tukkeutumisesta johtuva AV-katkos häviää tavallisesti muutaman päivän sisällä revaskularisaatiosta verrattuna vasempaan etummaiseen laskevaan valtimoon, mikä johtaa pysyvään AV-tukkoon
• Laadukas AV-salpaus anteriorisen sydäninfarktin jälkeen.
• Jatkuva toisen asteen AV-katkos sydänleikkauksen jälkeen.

Jatkuva stimulaatio ei välttämättä ole tarpeen seuraavissa tilanteissa:

• Ohimenevä tai oireeton toisen asteen AV-katkos sydäninfarktin jälkeen, erityisesti oikean sepelvaltimon tukkeuman jälkeen
• Toisen asteen AV-salpaus potilailla, joilla on lääketoksisuus, Lymen tauti tai unihypoksia
• Aina kun taustalla olevan patologian korjaamisen odotetaan ratkaisevan toisen asteen AV-salpauksen
• AV-katkos voi ilmetä aorttaläpän transkatetrin implantoinnin jälkeen. Tämä on suhteellisen uusi tekniikka, eikä ole riittävästi näyttöä ohjaamaan potilaan hoitoa tässä tilanteessa. Joissakin tapauksissa pysyvän sydämentahdistimen implantointi tavanomaisten kriteerien ulkopuolella voi olla järkevä ja turvallinen tapa, riippuen implantoidun venttiilin tyypistä, EKG:n perusominaisuuksista, aorttaläpän kalkkeutumisen asteesta ja sijainnista sekä potilaan liitännäissairauksista.

Ennuste

Eston luonne määrittää ennusteen. AV-solmulohkoilla, jotka muodostavat suurimman osan Mobitz I -lohkoista, on suotuisa ennuste, kun taas infrasolmukselliset lohkot, kuten Mobitz I tai Mobitz II, voivat edetä täydelliseen lohkoon huonommalla ennusteella. Mobitz I AV-salpaus voi kuitenkin olla merkittävästi oireellinen. Kun Mobitz I -salpaus tapahtuu akuutin sydäninfarktin aikana, kuolleisuus lisääntyy. Vagal-välitteinen salpaus on yleensä hyvänlaatuinen kuolleisuuden kannalta, mutta voi aiheuttaa huimausta ja pyörtymistä.

Mobitz I:n toisen asteen AV-katkos ei liity lisääntyneeseen riskiin saada vakavia jälkitauteja tai kuolemaa, jos orgaanista sydänsairautta ei ole. Lisäksi ei ole olemassa riskiä etenemisestä Mobitz II -salpaukseen tai täydelliseen sydänsalpaukseen. Täydelliseen sydänkatkoksen etenemisen riski on kuitenkin merkittävä, kun eston taso on tietyssä His-Purkinjen johtumisjärjestelmässä.

Mobitzin tyypin II salpaus sisältää riskin etenemisestä täydelliseksi sydänkatkoksi, ja siksi siihen liittyy lisääntynyt kuolleisuusriski. Se liittyy myös sydäninfarktiin ja kaikkiin siihen liittyviin riskeihin. Mobitz II -lohko voi tuottaa Stokes-Adamsin pyörtymisen. His-Purkinje-järjestelmässä sijaitseva Mobitz I -lohko liittyy samoihin riskeihin kuin tyypin II lohkot.

Erottaa 2 tyyppiä 2. asteen AV-salpaa: tyyppi I, joka on suhteellisen vaaraton sydämen rytmihäiriö ja jota pidetään vakavana lisätutkimusta vaativana häiriönä.

AV-katkos II aste, tyyppi I (Mobitz I, Wenckebach periodics)

Tämän tyyppisellä AV-salpauksella puhumme niin sanotusta Wenckebach-jaksosta. PQ-väli on aluksi normaali.

Myöhemmissä sydämen supistuksissa se pitenee vähitellen, kunnes kammiokompleksi (QRS-kompleksi) putoaa, koska johtumisaika AV-solmussa osoittautuu liian pitkäksi ja impulssin johtuminen sen läpi tulee mahdottomaksi. Tämä prosessi toistetaan.

AV-katkos II aste, tyyppi I (Wenckebach-jakso).
Ylemmän EKG:n Wenckebachin jakso on 3:2. Alemmassa EKG:ssä Wenckebachin 3:2-jakso vaihtui 6:5-jaksoiseksi.
Pitkä rekisteröinti. Paperin nopeus 25 mm/s.

Toisen asteen AV-katkos, tyyppi II (Mobitz II)

Tällä salpauksella joka 2., 3. tai 4. impulssi eteisestä (P-aalto) viedään kammioihin. Tällaisia ​​rytmihäiriöitä kutsutaan nimellä AV-blokki 2:1, 3:1 tai 4:1. EKG:ssä, huolimatta siitä, että P-aallot ovat selvästi näkyvissä, vastaava QRS-kompleksi ilmestyy vain jokaisen 2. tai 3. aallon jälkeen.

Tämän seurauksena normaalilla eteisen supistumistiheydellä voi esiintyä vakavaa bradykardiaa, joka edellyttää sydämentahdistimen istuttamista.

AV-salpaus Wenckebach-jaksollisuudella voidaan havaita vegetatiivisen vaskulaarisen dystonian ja iskeemisen sydänsairauden yhteydessä, kun taas Mobitz-tyypin II sydämen rytmihäiriöitä havaitaan vain vakavilla orgaanisilla sydämen vaurioilla.

Toisen asteen AV-katkos (Mobitz tyyppi II).
21-vuotias potilas, jolla oli sydänlihastulehdus. Vain joka toinen eteisimpulssi johdetaan kammioihin.
Kammioiden supistumistaajuus on 35 minuutissa. PNPG:n täydellinen esto.

Opetusvideo AV-katkon ja sen asteiden tunnistamisesta EKG:ssä

Jos katselussa on ongelmia, lataa video sivulta

Atrioventrikulaarinen salpaus (AV-katkos) on rytmin johtumishäiriö, jolle on tunnusomaista sähköisten impulssien epänormaali eteneminen eteisestä kammioihin.

Tällainen sydämentoiminnan häiriö voi johtaa merkittäviin hemodynaamisiin seurauksiin, mikä tekee tällaisen tilan diagnosoinnista ja hoidosta merkityksellistä.

Suurin kliininen merkitys on korkean (2 ja 3) asteen eteiskammioiden salpauksilla.

Syitä

Etiologiset tekijät, jotka johtavat eteiskammioblokauksen esiintymiseen, ovat seuraavat:

1. Toiminnallinen: autonominen toimintahäiriö, psykoemotionaalinen ylikuormitus, refleksivaikutus sisäelinten patologiassa.
2. Sepelvaltimotauti: sepelvaltimotauti, sydänlihastulehdus, sydänvauriot, kardiomyopatia, Lewyn ja Lenegran tauti.
3. Myrkyllinen: adrenotrooppisten lääkkeiden (beetasalpaajien), kemikaalien (alkoholi, raskasmetallien suolat) yliannostus, sisäelinten patologiaan liittyvä endogeeninen myrkytys (keltatauti, munuaisten vajaatoiminta).
4. Elektrolyyttitasapainohäiriö: hyperkalemia, hypermagnesemia.
5. Hormonaalinen toimintahäiriö: vaihdevuodet, kilpirauhasen vajaatoiminta.
6. Synnynnäiset atrioventrikulaarisen johtumishäiriöt.
7. Mekaaninen: sydänvammat.
8. Idiopaattinen.

Luokittelu

Eston luonteen mukaan:

1. Ohimenevä (transientti).
2. Jaksottainen (jaksollinen).
3. Krooninen (pysyvä).

Ensimmäinen patologian tyyppi esiintyy usein alaseinän sydäninfarktin yhteydessä, joka liittyy vagushermon lisääntyneeseen sävyyn.

Leesion sijainnista johtumisjärjestelmässä riippuen erotetaan seuraavat eteiskammioblokkityypit:

1. Proksimaalinen (eteisten, AV-solmun tasolla).
2. Distaalinen (hänen nipun vaurio).

Toista tyyppiä pidetään rytmihäiriön prognostisesti epäedullisena muotona.

On tapana erottaa 3 patologiaastetta:

1. Kuviolle 1 on tunnusomaista sähköisen impulssin hidas johtuminen missä tahansa johtamisjärjestelmän osassa.
2. Kohdassa 2 tapahtuu asteittainen tai odottamaton yhden ja harvemmin kahden tai kolmen impulssin estäminen.
3. Aste 3 edustaa viritysaallon johtumisen täydellistä lopettamista ja 2.–3. asteen tahdistimen toimintakykyä.

Tämän lisäksi aste 2 on jaettu kahteen tyyppiin - Mobitz 1 ja Mobitz 2, joiden ominaisuuksia käsitellään alla.

Kliininen kuva AV-salpauksesta 2. astetta

AV-salpauksen kliiniset ilmenemismuodot riippuvat sen tyypistä, samanaikaisen patologian esiintymisestä ja johtumisjärjestelmän vaurion tasosta. Se voi vaihdella oireettomasta tajunnan menetykseen kouristusoireyhtymän alkaessa Potilailla, joilla on tyypin 1 2. asteen atrioventrikulaarinen salpaus, useimmissa tapauksissa ei ole oireita.

Se voidaan havaita sivuvaikutuksena beetasalpaajien, joidenkin kalsiumantagonistien ja digitalis-valmisteiden käytön aikana.

Usein tätä patologiaa voidaan havaita potilailla, joilla on akuutti sydäninfarkti alaseinässä. AV johtumistyypin Mobitz 1 toiminnallinen häiriö havaitaan nuorilla unen aikana ja urheilijoilla.

Tyypin 2 atrioventrikulaarinen salpaus, joka usein liittyy akuuttiin sydäninfarktiin etuseinässä, katsotaan epäedullisempana.

Potilaat valittavat rintakipua, hidasta ja rytmistä pulssia, hengenahdistusta ja yleistä heikkoutta.

Sydämen lyöntitiheyden laskusta ja veren poiston minuuttitilavuuden pienenemisestä johtuen aivoverenkierto kärsii, mikä ilmenee huimauksena, sekavuutena ja pyörtymisenä.

Vakavissa tapauksissa tällaiseen rytmihäiriöön liittyy tajunnan menetys kloonisten kouristusten kanssa, joille on ominaista ihon värin muutos (syanoosi), verenpaineen lasku ja pinnallinen hengitys.

Diagnostiikka

Impulssin johtumisen heikkeneminen diagnosoidaan valitusten, anamneesin, objektiivisen tutkimuksen, laboratorio- ja instrumenttitutkimuksen perusteella. Anamneesista saat tietoa provosoivista tekijöistä (stressi, raskas fyysinen rasitus), kroonisten sairauksien esiintymisestä, hoidosta tietyillä lääkkeillä. Tutkimuksen aikana havaitaan harvinainen epäsäännöllinen pulssi kaulalaskimoissa, erillinen suuri pulssiaalto havaitaan auskultaatiolla;

Elektrokardiografia ja 24 tunnin Holter-seuranta ovat edelleen kultainen standardi rytmihäiriöiden diagnosoinnissa. Kardiogramminauhan 2. asteen AV-salpauksella on seuraavat ominaispiirteet

1. P-Q-välin asteittainen pidentyminen, jonka keskeyttää kammiokompleksin (QRS) menetys säilyneen P-aallon kanssa;
2. kompleksin putoamisen jälkeen kirjataan normaali P-Q-väli, jota seuraa pidennyksen toisto;
3. Rytmi on sinus ja usein epäsäännöllinen.
4. Mobitz 2:
5. kammiokompleksin säännöllinen tai kaoottinen menetys P-aallon säilymisen kanssa;
6. P-Q-väli on normaali tai kasvanut ilman taipumusta asteittain pidentyä;
7. joskus kammiokompleksin laajeneminen ja muodonmuutos;
8. Rytmi on sinus, mutta ei aina oikea.

Ohimenevän eston tapauksessa 24 tunnin Holter-seuranta on informatiivisempi.

Lisäksi tehdään laboratoriotutkimuksia (yleiset veri- ja virtsatutkimukset, veren biokemia, hormonaaliset tilatutkimukset) ja instrumentaaliset (ultraäänidiagnostiikka, skintigrafia, sepelvaltimon angiografia) tutkimukset, joiden avulla voimme todeta sisäelinten toimintahäiriöt ja havaita sisäelinten rakenteelliset poikkeavuudet. sydän, joka johtaa rytmihäiriöihin.

Toisen asteen AV-salpausten hoito

Hoito riippuu eston tyypistä, potilaan tilan vakavuudesta ja taudin etiologisista syistä.

Seuraavat hoitomenetelmät erotetaan:

1. Lääkitys.
2. Sähköpulssi.

Lääkitystaktiikkaan kuuluu lääkkeiden käyttö rytmin palauttamiseksi.

AV-salpauksen tapauksessa yleinen lääke on atropiini.

Tehokkain on kuitenkin pysyvän tai väliaikaisen sydämentahdistimen asennus. Useammin tällainen taktiikka on välttämätön Mobitz 2:lle, kun tyypin 1 potilaat ovat enimmäkseen dynaamisen havainnoinnin kohteena.

Patologian hoitamiseksi onnistuneesti on tarpeen tunnistaa rytmihäiriön syy ja ryhtyä toimenpiteisiin sen poistamiseksi erilaisilla menetelmillä.

Morgagni-Adams-Stokesin oireyhtymän hoito

Morgagni-Adams-Stokes-kohtaus voi olla ensimmäinen ja viimeinen potilaan elämässä, joten tämä tila edellyttää seuraavan luonteen mukaisia ​​hätäelvytystoimenpiteitä:

1. Aseta potilas vaakasuoraan asentoon pää koholla.
2. Varmista hengitysteiden avoimuus ja pääsy laskimoon.
3. Valvo elintärkeitä toimintoja.
4. Happea toimitetaan ohjeiden mukaan.
5. Atropiinin suonensisäinen injektio suositellulla annoksella.
6. Sähköpulssihoidon suorittaminen, jos sopivat laitteet ovat käytettävissä.
7. Potilaan toimittaminen sairaalaan.