Pyloroplastia on kirurginen toimenpide, jolla pyritään laajentamaan pylorikanavaa rekonstruoimalla. Tämä toimenpide suoritetaan ruoansulatuskanavan sisällön kulkeutumisen helpottamiseksi mahalaukusta pohjukaissuoleen, ja se on yleensä määrätty vagushermojen aiheuttaman mahan hermotuksen rikkomiseen, joka on kehittynyt vagotomian tai jakautumisen jälkeen. vagus hermot resektion aikana proksimaalinen mahalaukussa ja ruokatorvessa ja palauttaa näiden elinten eheys.

Itse asiassa pyloroplastia ei vaikuta eheyteen Ruoansulatuskanava. Se edistää mahalaukun erityksen antraalivaiheen osittaista eliminaatiota ja vähentää marginaalisten haavaumien todennäköisyyttä, joita voidaan joskus havaita gastrojejunostomian jälkeen.

KANSSA tekninen kohta näön, tällaiset kirurgiset toimenpiteet ovat melko yksinkertaisia, joten ne eivät käytännössä liity vakaviin komplikaatioihin ja kantamiseen matala taso kirurginen sairastuvuus ja kuolleisuus.

Tällä hetkellä niitä riittää suuri määrä pyloroplastian menetelmät ja niiden erilaiset muunnelmat. Tärkeimmät niistä ovat Heineke-Mikulichin ja Finneyn menetelmät, harvemmin lääkärit kääntyvät Frede-Ramstedtin ja Jabulei-leikkauksiin. Tärkein vaatimus kaikille kirurgiset toimenpiteet tällainen - tarjoaa 4-5 cm leveyden pyloroduodenaaliseen kanavaan. Nämä mitat määräytyvät sen perusteella, että ajan myötä anastomoosin suu kapenee vähitellen johtuen luonnollinen prosessi arpia.

Heineke-Mikulichin mukaiseen pyloroplastiaan kuuluu mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämien pitkittäisleikkaus distaalisesti ja proksimaalisesti pyloruksesta avaamatta limakalvoa ja myöhempää seroosikalvon ompelemista kohtisuoraan viiltoviivaan nähden (klassinen versio).

Suorittaessa pyloroplastiaa Finneyn mukaan samalla tavalla kuin edellistä tekniikkaa sovellettaessa tehdään pitkittäinen viilto, mutta samalla sen pituus on paljon pidempi ja tilanteen vaatiessa siihen voidaan liittää nivelleikkaus. haava tai pylorisen sulkijalihaksen osa. Vatsan ja pohjukaissuolen luumen avataan aina täällä, tyhjentämällä näiden elinten sisältö huolellisesti. Muodostaessaan V-muotoisen maha-pohjukaissuolen anastomoosin, avustaja vetää pylorus-alueen leikkaushaavan käänneviivaa langanpitimestä tai ensimmäisestä ompeleesta, kun hän kiinnittää sekä taka- että etuompelurivin. Viillon päiden huolellinen lähentyminen toisiinsa varmistaa liitettyjen kudosten reunojen oikean mukautumisen.

Frede-Ramstedtin menetelmä koostuu myös kudosten pitkittäisleikkauksesta, joka kaappaa pyloruksen serolihaskerroksen ilman limakalvon viiltoa. Jabulei-menetelmällä pohjukaissuoli leikataan pitkittäissuunnassa ja antrum vatsa - poikittain, jättäen pyloruksen ehjäksi.

On huomattava, että päällä nykyinen vaihe Kirurgit eivät harjoita vain perinteistä, avointa lähestymistapaa pyloroplastiaan, vaan myös laparoskooppista, mikä voi merkittävästi vähentää toimenpiteen traumaa ja lyhentää potilaiden kuntoutusaikaa.

Viemäröintitoimenpiteitä on useita. Kirurgi valitsee niistä yhden.

Pyloroplastia Heinicke-Mikulichin mukaan.

Eristettyään kirurgisen kentän huolellisesti lautasliinoilla pyloruksen etupuoliympyrän reunoja pitkin, kaukana haavaisesta infiltraatista, kirurgi kiinnittää 2 ompeleen pidikettä (silkki nro 2). Leikkaussisar antaa kirurgille pinsetit ja sakset, joilla hän leikkasi haavan, jossa oli infiltraatti. Tällä hetkellä avustaja poistaa pohjukaissuolen ja mahalaukun sisällön sähköimulla. Voimakkaasti verta vuotaviin suoniin tartutaan puristimilla ja sidotaan #2 catgut-langoilla.

Ensimmäinen avustaja, joka venyttää viillon kohdistetuilla ompeleiden pidikkeillä, muuttaa sen pitkittäisestä poikittaiseksi. Tähän mennessä leikkaussisar valmistaa pitkän catgut-langan (nro 2), joka on ladattu ohueen pyöreään neulaan, ja kirurgi tekee jatkuvan catgut-ompeleen kaikkien kerrosten läpi. Toinen ompelurivi on sero-myopelvic katkenneet ompeleet silkistä nro 3.

Pyloroplastia Finneyn mukaan.

Pohjukaissuolen mobilisoimiseksi Kocherin mukaan leikkaussisar antaa kirurgille pitkät pinsetit ja sakset ja avustaja - maksapeilin ja lautasliinat suolen vetämiseksi mediaaliseen suuntaan. Kirurgi leikkaa vatsakalvon ulkoreunaa pitkin pitkillä saksilla pohjukaissuoli. Keskeytetyillä seroosi-lihasompeleilla (silkki nro 3) kirurgi yhdistää mahalaukun suuremman kaarevuuden ja pohjukaissuolen sisäreunan. Sidottujen silkkilankojen päät leikataan pois, lukuun ottamatta äärimmäisiä, joita käytetään pidikkeinä. Kirurgi leikkaa pohjukaissuolen, pyloruksen ja vatsan etuseinän leikkausveitsellä, jossa on leveä kaareva viilto, jolloin kaaren sisälle jää päällekkäisiä seroosi-lihasompeleita. Jatkuvan ompeleen kiinnittämiseksi leikkaussisar syöttää pitkän catgut-langan nro 2, joka on ladattu pyöreään suolen neulaan. Kirurgi laittaa jatkuvan ompeleen ensin anastomoosin takahuulelle ja siirtyy sitten etummaiseen. Leveän gastroduodenoanastomoosin muodostuminen saatetaan päätökseen asettamalla seroosi-lihaksiset silkkilangat (silkki nro 3) anastomoosin etuhuulelle.

Gastroduodenoanastomoosikirjoittanut Jabulei.

Kuten Finneyn pyloroplastiassa, kirurgi mobilisoi pohjukaissuolen Kocherin mukaan ja asettaa sarjan seroos-lihasompeleita tämän suolen ja mahan väliin (silkki nro 3). Päätysaumoja käytetään pidikkeinä. Kirurgi leikkaa pohjukaissuolen ja mahalaukun etuseinän erikseen skalpellilla yhdistämättä näitä leikkauksia yhdeksi, kuten Finneyn pyloroplastiassa tehdään. Sitten pitkällä catgutin nro 2 langalla jatkuva ompele kiinnitetään anastomoosin molemmille puolille ja sitten katkotut silkkiompeleet (silkki nro 3) kiinnitetään etuseinään.

Yleisesti ottaen kirurginen käytäntö Finneyn leikkausta kutsutaan pyloroplastiaksi, mutta jotkut kirjoittajat kutsuvat sitä turhaan gastroduodenostomiaksi (Kraft R., Fry W., 1963). Jatkamme ensimmäisen, yleisimmän termin käyttöä.

Finneyn (kuva 13) mukaista pyloroplastiaa suoritettaessa pohjukaissuolen seinämä ommellaan synteettisistä langoista valmistetuilla katkonaisilla harmaaseroisilla ompeleilla mahalaukun ulostulon suurempaan kaareutumiseen 5-6 cm. vatsa ja pohjukaissuoli avataan hevosenkengän muotoisella viillolla, joka kulkee pylorisen massan läpi mahdollisimman paljon lähemmäksi harmaaseroisten ompeleiden linjaa, ja sitten toinen rivi catgut jatkuvaa ompeletta muodostaa anastomoosin takahuulen. Etuhuuli muodostetaan käyttämällä toistuvia yksirivisiä katkonaisia ​​​​ompeleita synteettisistä langoista. Pohjukaissuolen kanavan leveys on 5-6 cm. I. S. Bely ja R. Sh.

Riisi. 13. Pyloroplastian kaavio Finneyn mukaan.

a - pohjukaissuolen vajoaminen mahalaukun ulostulon suurempaan kaareutumiseen; b - anastomoosin takahuulen muodostuminen kaksirivisellä ompeleella; c - anastomoosin etuhuulen muodostuminen yksirivisellä ompeleella.

pohjukaissuolihaava rei'itetystä tai verenvuotohaavasta, jälkimmäinen tulee leikata täsmälleen samalla hevosenkengän muotoisella viillolla, joka kulkee melkein yhdensuuntaisesti ensimmäisen kanssa ja suppenee sen päiden kanssa. Leikkauksen muut vaiheet eivät eroa Finneyn pyloroplastiasta.

Pieniä, mutta joissain tapauksissa kirurgista toimenpiteitä helpottavia muutoksia toivat Finneyn toimintaan Yu. M. Pantsyrev ja A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

Pohjukaissuolihaavalle, joka sijaitsee suuren alapuolella pohjukaissuolen nänni Heineke-Mikulich-pyloroplastia on hyödytön ja Finneyn pyloroplastia ei välttämättä ole mahdollista. Tavanomaisen gastrojejunostomian käyttö tyhjennysleikkauksena ei ole suositeltavaa, koska haavan paranemisen ja pohjukaissuolen pohjukaissuolen kapenemisen edetessä saattaa kehittyä sen täydellinen tukos sappitiehyen yhtymäkohdan alapuolelle. Näissä olosuhteissa pohjukaissuoli voi valua vain taaksepäin vatsan läpi.

Tässä tapauksessa olemme parantaneet L. Tretbarin (1971) - pylorojejunostomia - toimintaa ja kutsuneet sitä gastro-duodenojejunostomiaksi (1972). Leikkauksen ydin on, että alkusilmukan väliin asetetaan anastomoosi jejunum, joka suoritetaan poikittaisen paksusuolen suoliliepeen, pylorisen mahalaukun, sipulin ja pohjukaissuolen pystysuoran osan ikkunan läpi. Samanaikaisesti pylorinen sulkijalihas ylitetään ja pohjukaissuolen viilto ulottuu sen kaventumisen alapuolelle. Tämä operaatio siis

Riisi. 14. Pohjukaissuolihaavan tyhjennysleikkauksen kaavio.

a - katkoviiva osoittaa mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämän viiltoviivaa;

b - gastroduodenojejunoanastomoosin kaavio.

yhdistää pyloroplastian ominaisuuksia ja maha-suolikanavan anastomoosi(Kuva 14).

Kuivausleikkauksista, joissa pylorinen sulkijalihas ei leikkaa, yleisimmät ovat Jabulein mukainen gastroduodenoanastomoosi ja gastrojejuno-anastomoosi.

Pyloroplastiaa käytetään pylorisen stenoosin hoitoon pylorisen sulkijalihaksen kouristuksen poistamiseksi, mahalaukun staasin lievittämiseksi, kun jälkimmäinen siirtyy rintaontelo mahalaukun ruokatorven plastiikkakirurgiassa vagotomialla tyhjennysleikkauksena.
From eri tavoilla Pyloroplastia soveltuu parhaiten seuraaviin: Mikulichin menetelmä tapauksissa, joissa limakalvo on myös päässyt pylorusarpeen; Weber - päätoimintona; Frede - Ramshtedt - vastasyntyneillä; Sukeltaja - Bourden - Shalimova - ruokatorven plastiikkakirurgialla mahalaukun kautta ja tyhjennysleikkauksena.
Pyloroplastia Weberin mukaan.

stupa oikea, pararektaalinen tai mediaani. Pylorus poistetaan haavasta ja leikataan limakalvolle etuseinää pitkin mahalaukun akselia pitkin 5-7 cm (kuva 362). Seroos-lihaksiset ompeleet-pidikkeet asetetaan haavan sivuille pyloruksen kohdalle. Limakalvo vapautuu niin, että se turpoaa hyvin. Useita seroosi-lihaksisia solmittuja ompeleita kiinnitetään poikittain mahalaukun akseliin nähden (kuva 363).
Pyloroplastia Heineken - Mikulichin mukaan. Pääsy, kuten Weber-tekniikassa. Portinvartija viedään ulos haavaan. Koko sen kavennetun osan läpi tehdään viilto mahalaukun akselia pitkin 5-7 cm (kuva 364) leikkaamatta limakalvoa. Haava ommellaan poikittaisella jatkuvalla catgut-kierrettävällä turkisompeleella (kuva 365) tai Connell-ompeleella, jonka tiukkuutta vahvistetaan Lambert-ompeleilla (kuva 366).
Pyloroplastia Freda-Ramstedtin mukaan. Käytetään pääasiassa lapsilla varhainen ikä. Käytä oikeaa pararektaalista tai mediaania. Vatsa ja pylorus otetaan ulos leikkaushaavaan. Leikattu serous-me-

1. 1. Gastrotomia. Ompele reikä vatsaan. Ensimmäinen rivi ompeleita.
   2. Gastrotomia. Ompele reikä vatsaan. Toinen rivi ompeleita.

kuoret.

1. 1. Pyloroplastia Heineken - Mikulichin mukaan. Pyloruksen leikkaus limakalvon avaamisella.

1. 1. Pyloroplastia Heinecke Miku 366 mukaan. Pyloroplastia Heinecke - Miku-

lich. Ompele reikä poikittain. Toinen rivi ompeleita.
nom suunta. Ensimmäinen rivi ompeleita.

kohdunkaulan kerros limakalvolle läpi pyloruksen pohjukaissuoleen mahalaukun akselia pitkin (kuva 367).

painamalla vahingossa jäljellä olevat lihaskimput poistetaan limakalvolta. Pysäytä verenvuoto, tarkista huolellisesti pyloruksen viillon kireys. Tämä lopettaa vatsan leikkauksen (kuva 368). Pohjukaissuolen vaurioituessa haava ommellaan ohuella nylonlangalla atraumaattisella neulalla tai ohuella catgutilla ja siirretään sitten Weber-tekniikkaan. Vatsa upotetaan vatsaonteloon ja leikkaushaava ommellaan.
Pyloroplastia Deaver - Bourdin - Shalimov mukaan. Tätä leikkausta käytetään vatsan ruokatorven plastiikkakirurgian vaiheena ja vagotomian tyhjennysleikkauksena.
Pylorus tuodaan ulos haavaan, sen etupinnalle asetetaan kaksi seroosi-lihasompeleiden pidikettä 3 cm:n etäisyydelle toisistaan. Kahvojen välisen pylorisen sulkijalihaksen aikana tehdään viilto lihaskerrokseen (kuva 369). Lihassulkijalihas eristetään osittain tylsästi, osittain terävästi ja leikataan pois 1,5-2 cm (kuva 370). Limakalvo lihassulkijalihaksen vikakohdan päällä turpoaa hyvin (yritä olla vahingoittamatta sitä!). Leikattu seroos-lihasseinä ommellaan lihassulkijalihasvaurion alueelle solmituilla silkkiompeleilla (kuva 371). Tällaisella pyloroplastialla mahalaukun pituus ei lyhennä.
Monet kirurgit käyttävät Finneyn pyloroplastiaa tai gastroduodenostomiaa tyhjennysradioina, jotka voivat tyhjentää mahan alhaisimmat alueet ja ylläpitää ruoansulatuskanavan jatkuvuutta.
Finneyn (1902) mukainen pyloroplastia suoritetaan seuraavasti. Suuremman kaarevuuden vatsa ja pohjukaissuoli ommellaan toisiinsa 4-6 cm siten, että pylorus sijaitsee yläosassa (kuva 372). Sitten molempien elinten luumen avataan viillolla, joka kulkee mahalaukun suuremmasta kaarevuudesta pyloruksen kautta pohjukaissuolen laskevaan osaan (kuva 373). Sen jälkeen he määräävät

1. 1. Pyloroplastia Freudin mukaan - Ramstedt.

1. 1. Pyloroplastia Freudin mukaan - Ramstedt. Limakalvon vapautuminen.

1. 1. Pyloroplastia Finneyn mukaan. Sauma etuhuulessa.
   2. Pyloroplastia Finneyn mukaan. Toinen rivi ompeleita.

1. 1. Pyloroplastian vaihtoehdot.

1 - Heineken mukaan - Mikulich; 2 - Finneyn mukaan; 3 - Jadin mukaan - Horsley; 4 - Weberin mukaan - Braitsev, 5 - Straussin mukaan; 6 - Payrin mukaan; 7- Deaver-Bourdenin mukaan; 8 - Weinbergin mukaan; 9 - Moshelin mukaan; 10 - Ostin mukaan; 11 - Jadun mukaan - Tanaka; 12 - A. A. Shalimovin mukaan.

jatkuva catgut-ommel "päällekkäin" takahuulella (kuva 374) ja sisään kierrettävä turkisommel tai Connellin ommel anastomoosin etuhuulella (kuva 374).

5). Kiinnitä harmaa-seroiset U-muotoiset saumat (kuva 376).
Erilaisia ​​pyloroplastian vaihtoehtoja on esitetty kuvassa. 377 ja 378.
Gastroduodenostomia Zhabulan mukaan. Gastroduodenoanastomoosia käytetään hyvänlaatuiseen pyloruksen ja ylemmän pohjukaissuolen kaventumiseen, mukaan lukien rengasmainen haima, vagotomia yhdistettynä pylorisen ahtaumaan.
Oikaista keskiviiva avaa vatsaontelo. Maksaa vedetään ylöspäin paljastaen hepatopohjukaissuolen nivelsiteen ja pohjukaissuolen oikean sivuseinän. Pohjukaissuolen nivelsiteestä alaspäin suolen oikeaa reunaa pitkin leikataan vatsakalvon etulaskos (kuva 379). Mobilisoi pohjukaissuoli typerästi Kocherin mukaan erottamalla selkä verisuonista (alempi alaonttolaskimon), se tuodaan prepylorisen mahalaukun etuseinään. Mahalaukun huonolla liikkuvuudella on joskus mahdollista mobilisoida antrumin suurempi kaarevuus ja viedä se pohjukaissuoleen. Mobilisoidun pohjukaissuolen seinämille ja mahalaukun prepyloriselle osalle levitetään ensimmäinen rivi harmaaseroisia ompeleita 4-5 cm (kuva 380). Suolen ja mahalaukun ontelo avataan 0,5 cm:n etäisyydelle harmaa-seroosiompeleista ja anastomoosin takahuuli ommellaan jatkuvalla catgut-ompeleella. Jatkuva catgut-ompelu asetetaan myös anastomoosin etuhuulelle (kuva 381),

380. Gastroduodenostomia Zhabulan mukaan. Avaus - 381. Gastroduodenostomia Zhabulan mukaan. mahalaukun ja pohjukaissuolen luumenin solmio - Sauma etuhuulessa.
noo gut.

1. 1. Gastroduodenostomia Zhabulan mukaan (kaavio).
   2. Gastroduodenostomia Brunin mukaan (kaavio).

parempi upotettava furrier tai Connellin mukaan, ja aseta sitten toinen rivi harmaa-seroosisolmittuja silkkiompeleita.
Yleisimmän Zhabulan (kuva 382) mukaisen gastroduodenostomiamenetelmän lisäksi Brun ehdotti gastroduodenostomian muunnelmana ruuansulatuskanavan ylittämistä pyloruksen kohdalta, pohjukaissuolen alkuun liittyvän reunan ompelua ja mahalaukun kannnon ompelua. pohjukaissuolen kylkeen (kuva 383).

Pyloroplastia on kirurginen toimenpide, jolla pyritään laajentamaan pylorikanavaa rekonstruoimalla. Tämä toimenpide suoritetaan ruoansulatuskanavan sisällön kulkeutumisen helpottamiseksi mahalaukusta pohjukaissuoleen, ja se on pääsääntöisesti määrätty vagushermojen aiheuttaman mahan hermotuksen rikkomiseen, joka on kehittynyt vagotomian tai erotuksen jälkeen. vagushermoja proksimaalisen mahan ja ruokatorven resektion aikana ja palauttaa näiden elinten eheys.

Itse asiassa pyloroplastia ei vaikuta maha-suolikanavan eheyteen. Se edistää mahalaukun erityksen antraalivaiheen osittaista eliminaatiota ja vähentää marginaalisten haavaumien todennäköisyyttä, joita voidaan joskus havaita gastrojejunostomian jälkeen.

Teknisestä näkökulmasta tällaiset kirurgiset toimenpiteet ovat melko yksinkertaisia, joten ne eivät käytännössä liity vakaviin komplikaatioihin ja niillä on alhainen kirurgisen sairastuvuuden ja kuolleisuuden taso.

Tällä hetkellä on olemassa melko suuri määrä pyloroplastian menetelmiä ja niiden erilaisia ​​muunnelmia. Tärkeimmät niistä ovat Heineke-Mikulichin ja Finneyn menetelmät, harvemmin lääkärit kääntyvät Frede-Ramstedtin ja Jabulei-leikkauksiin. Kaikille tämän tyyppisille kirurgisille toimenpiteille tärkein vaatimus on varmistaa 4-5 cm leveä pyloroduodenaalinen kanava. Nämä koot määräytyvät sen perusteella, että ajan myötä anastomoosin suu kapenee vähitellen luonnollisen arpeutumisprosessin vuoksi.

Heineke-Mikulichin mukaiseen pyloroplastiaan kuuluu mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämien pitkittäisleikkaus distaalisesti ja proksimaalisesti pyloruksesta avaamatta limakalvoa ja myöhempää seroosikalvon ompelemista kohtisuoraan viiltoviivaan nähden (klassinen versio).

Suorittaessa pyloroplastiaa Finneyn mukaan samalla tavalla kuin edellistä tekniikkaa sovellettaessa tehdään pitkittäinen viilto, mutta samalla sen pituus on paljon pidempi ja tilanteen vaatiessa siihen voidaan liittää nivelleikkaus. haava tai pylorisen sulkijalihaksen osa. Vatsan ja pohjukaissuolen luumen avataan aina täällä, tyhjentämällä näiden elinten sisältö huolellisesti. Muodostaessaan V-muotoisen maha-pohjukaissuolen anastomoosin, avustaja vetää pylorus-alueen leikkaushaavan käänneviivaa langanpitimestä tai ensimmäisestä ompeleesta, kun hän kiinnittää sekä taka- että etuompelurivin. Viillon päiden huolellinen lähentyminen toisiinsa varmistaa liitettyjen kudosten reunojen oikean mukautumisen.

Frede-Ramstedtin menetelmä koostuu myös kudosten pitkittäisleikkauksesta, joka kaappaa pyloruksen serolihaskerroksen ilman limakalvon viiltoa. Jabulei-menetelmällä pohjukaissuoli leikataan pitkittäissuunnassa ja mahalaukun antrum - poikittaissuunnassa, jolloin pylorus jää koskemattomaksi.

On huomattava, että nykyisessä vaiheessa kirurgit eivät harjoita vain perinteistä, avointa lähestymistapaa pyloroplastiaan, vaan myös laparoskooppista, mikä voi merkittävästi vähentää intervention invasiivisuutta ja lyhentää potilaiden kuntoutusaikaa.

Vagotomia pohjukaissuolen ja mahahaavan hoidossa yhdistetään useimmiten mahalaukun tyhjennysleikkauksiin. Yli kaksi tusinaa kuivatusleikkausta on ehdotettu, jotka voidaan jakaa kahteen pohjimmiltaan erilaiseen ryhmään - pylorisen lihaksen leikkauspisteen kanssa ja ilman.

Ensimmäinen ryhmä tyhjennysleikkauksia sisältää Heineke-Mikulichin mukaisen pyloroplastian ja sen muunnelmat, Finneyn mukaisen pyloroplastian ja sen muunnelmat sekä joitain plastisia interventioita pyloroduodenaalisen alueella.

Ryhmään, joka ei ylitä pylorisen sulkijalihaksen, tulisi kuulua erilaisia maha-suolikanavan anastomoosit (Gastro-duodenoanastomoosi Jabulein mukaan, gastrojejunoanastomoosi) ja duodenoplastia. Tietyillä varauksilla pyloro- ja pohjukaissuolen laajeneminen voidaan katsoa kuuluvan samaan tyhjennystoimenpiteiden luokkaan.

Lopuksi erityistä huomiota tulisi kiinnittää antrumektomiaan ja laajempiin mahalaukun resektioihin, jotka, vaikka ne eivät ole tyhjennysleikkauksia, yhdistetään usein vagotomiaan.

Emme kuvaile yksityiskohtaisesti kaikkien olemassa olevien kuivatusleikkausten tekniikkaa, vaan keskitymme yleisimpiin laajassa kirurgisessa käytännössä.

Heineke-Mikulich pyloroplastia ja sen muunnelmat

Heineke-Mikulich-pyloroplastiatekniikka on kokenut joitain muutoksia tämän leikkauksen aikana, ja se suoritetaan nyt niiden tekijöiden kehittämien sääntöjen mukaisesti, joilla on eniten kokemusta sen soveltamisesta. Nämä säännöt ovat, että pyloroduodenaalisen kanavan viilto tehdään 5-6 cm, joka ulottuu 2,5-3 cm molempiin suuntiin pylorisesta sulkijalihaksesta jälkimmäisen leikkauspisteen kanssa, mahalaukun ja pohjukaissuolen haavan reunat ommellaan poikittaissuunta käyttämällä yksirivisiä solmuompeleita, jotka on valmistettu synteettisistä langoista elimen kaikkien kerrosten läpi (kuva 8). Pyloroplastian alueen ja maksan alapinnan välisten tarttumien estämiseksi, mikä voi johtaa maha- ja pohjukaissuolen kanavan vakaviin muodonmuutoksiin ja häiritsee mahalaukun sisällön evakuointia, jotkut kirjoittajat suosittelevat ompeleen peittämistä omentumin säikeellä. varressa, reunustamalla sitä

Riisi. 8. Pyloroplastian kaavio Heineke - Mikulichin mukaan.

a - mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämän osa; b - maha-pohjukaissuolihaavan muodostuminen yksirivisellä ompeleella; c - näkymä pyloroplastian päätyttyä.

molemmin puolin ommellinjaa mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämään [Kurygin A. A., 1976; SmallW "JahadiM., 1970]. Kaksirivinen ommel on epäedullinen siinä mielessä, että kun käytetään toista ompeluriviä, tapahtuu usein mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämän invaginaatiota ja niiden ontelo kapenee. Jos pohjukaissuolen limakalvo on kuitenkin erittäin liikkuva, on sallittua ensin ommella mahan ja pohjukaissuolen lima- ja limakalvokerrokset ohuilla imeytyvillä langoilla ja sitten toinen ompelurivi - näiden elinten seroosi- ja lihaskerros. Tässä tapauksessa kaksirivinen ommel on kokoonpanoltaan samanlainen kuin yksirivinen, ja ensimmäisen rivin imeytyvät langat eivät voi myöhemmin aiheuttaa niin kutsuttujen ligatuurihaavojen muodostumista pyloroplastian alueella.

Riittävän pitkä viilto ja yksirivinen ommel estävät mahalaukun pohjukaissuolekanavan jyrkän kapenemisen, joka väistämättä tapahtuu jossain määrin haavan paraneessa ja arpeutumisen ompeleen alueella. Käytäntö osoittaa, että pyloroplastia on riittävä, kun maha- ja pohjukaissuolihaavan ontelon leveys kaukojaksolla leikkauksen jälkeen on vähintään 2 cm [Dozortsev VF, Kurygin AA, 1972; Bloch C., Wolf B., 1965]. Yksittäisen maha- ja pohjukaissuolekanavan muodostumisen jälkeen ompeleen napoja pitkin muodostuu pseudodivertikuloita, jotka näkyvät selvästi tämän alueen röntgenkuvissa ja jotka joskus kokemattomat radiologit ovat ottaneet haavaisen nichen vuoksi (kuva 9). ).

Heineke-Mikulich-pyloroplastiassa on useita muunnelmia. Näin tehdessään kirjoittajat pyrkivät erilaisiin tavoitteisiin. Jotkut poistavat pylorisen sulkijalihaksen sulkijatoiminnon ja pyrkivät ylläpitämään pilorhoduodenaalisen kanavan normaalia luumenia ja konfiguraatiota. Joten Frede-Weberin (1969) menetelmän mukaan pilorhoduodenaalisen kanavan seroosi- ja lihaskerrokset leikataan pituussuunnassa limakalvoon pylorisen lihaksen täydellisellä leikkauspisteellä. Jatkossa ompeleita ei käytetä, eli leikkaus tehdään samalla tavalla kuin vastasyntyneiden pylorisen stenoosin kanssa. Sama tehdään pyloroplastialla Weber-Braytsevin (1968) mukaan, mutta toisin kuin edellisessä leikkauksessa, seroosi-lihaskerros ommellaan poikittaissuunnassa.

Devere-Bourden-Shalimovin (1965) tekniikalla on sama tavoite kuin kahdella edellisellä modifikaatiolla: leikkaamalla seroos-lihaskerros pylorisen sulkijalihaksen varrella, leikkaamalla jälkimmäinen 2 cm:n verran ja ompelemalla tuloksena oleva kudosvika samaan ympyräsuuntaan. (Kuva 10). Payr (1925) tekee samoin, mutta pylorisen lihaksen etupuoliympyrän leikkaamisen jälkeen mahalaukun seroos-lihaskerroksen vika ommellaan pitkittäissuunnassa.

Zolankan (1966) mukaisen pyloroplastian aikana ohutsuolen silmukan seinä ommellaan pylorisen pohjukaissuolen alueen kaikkien kerrosten viiltoon pylorisen sulkijalihaksen leikkauskohtaan, jonka seroosikuori tulee limakalvon jatkoksi. pylorisen kanavan kalvo ja on kosketuksissa maha-pohjukaissuolen sisällön kanssa. Kvist (1969) tekee samoin, mutta ompelee varteen omentum-nauhan pnloro-pohjukaissuolekanavan seinämän vaurioon. Nämä kirjoittajat uskovat, että tällaisen pyloroplastian jälkeen pohjukaissuolen mahalaukun refluksi esiintyy harvemmin.

Pylorisen lihaksen obturaattoritoiminnon rikkominen ja pyloroduodenaalisen kanavan konfiguraation säilyttäminen

Riisi. 10. Dever-Bourdin-Shalimovin pyloroplastian kaavio (I. S. Belyn ja R. Sh. Vakhgangishvili, 1984 mukaan).

a - mahalaukun seinämän osa lihaskerrokseen; b - pylorisen lihaksen osittainen leikkaus; c - toimenpiteen loppuun saattaminen

ne leikataan myös V:n muotoiseksi viilloksi Vohellin (1958) mukaan tai kolmion muotoiseksi Izbenkon (1974) mukaan ja leikataan haava, jos se sijaitsee pohjukaissuolen sipulin etuseinässä, ja pylorisen sulkijalihaksen leikkauspiste. Jossa terävä kulma pyramidi on pohjukaissuoleen päin, ja tuloksena oleva vika ommellaan niin, että mahalaukun seinämä siirtyy tähän terävään kulmaan (kuva 11).

Useat Heineke-Mikulichin mukaiset pyloroplastian modifikaatiot mahdollistavat pylorisen sulkijalihaksen osan leikkaamisen tai leikkauksen yhdessä rhomboidisen haavan kanssa (Juddin mukaan, 1915) tai neliön muodossa (Starr-Juddin mukaan) , 1927; Austin mukaan 1963; Borisovin mukaan 1973) viillot, minkä jälkeen haavat ompelevat poikittaissuunnassa (kuva 12).

Jotkut kirjoittajat, käyttämällä erilaisia ​​teknisiä temppuja, saavuttavat merkittävän pyloroduodenaalisen kanavan laajentamisen varmistaakseen mahalaukun nopeimman tyhjentymisen. Joten Burri Hillin (1969) mukaisessa pyloroplastiassa tehdään pitkittäinen viilto mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämään samalla tavalla kuin Heineke-Mikulichin mukaisessa pyloroplastiassa, mutta pylorolihaksen etuosa leikataan pois ylimääräinen viilto sitä pitkin, jonka jälkeen haava ommellaan poikittaissuunnassa.

Riisi. 11. Pyloroplastian vaiheet (a-c) Vohellin mukaan (I. S. Belyn ja R. Sh. Vakhtangishvili, 1984 mukaan).

On huomattava, että pylorisen lihaksen yksinkertaisella leikkauspisteellä tai sen etupuoliympyrän osittaisella leikkaamisella sen obturaattoritoiminto ei poistu kokonaan. Pylorinen sulkijalihas ei ole eristetty lihasrengas; se on läheisesti yhteydessä mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämään [Saks F. F. et al., 1987], ja siksi sen loppuosa pystyy supistumaan ja suorittamaan

Riisi. 12. Pyloroplastian kaavio Judd-Horsleyn mukaan (I. S. Belyn ja R. Sh. Vakhtangishvili, 1984 mukaan). a - haavan vinoneliön muotoinen leikkaus; b - pnloroplastia.

enemmän tai vähemmän obstruktiivista toimintaa. Tämä ilmiö voidaan nähdä fibrogastroskopialla, mahalaukun fluoroskopialla; se näkyy erityisen selvästi röntgentutkimuksessa.

Kuten yllä olevista tiedoista voidaan nähdä, monet Heineke-Mikulich-pyloroplastian modifikaatiot eivät sisällä mitään perustavanlaatuisia piirteitä, ja syvän vakuuttuksemme mukaan monet tekniset temput ovat usein tarpeettomia ja vaikeuttavat toimintaa.

Gastroduodenoanastomoosi Zhabulan mukaan

Zhabulan mukaan gastroduodenoanastomoosin olemus on pohjukaissuolen mobilisointi Kocherin mukaan, jota seuraa yli 2,5 cm:n halkaisijaltaan yli 2,5 cm:n pohjukaissuolen anastomoosin asettaminen sivuttain ohittaen esteen paikan. Fistulan tulee sijaita mahdollisimman lähellä pylorista sulkijalihasta (suuren pohjukaissuolen papilla). Lateraalinen anastomoosi vatsan ja pohjukaissuolen välillä, tyhjennysleikkauksena yhdistettynä vagotomiaan ahtaumatilanteessa, on joissain tapauksissa etulyöntiä verrattuna pyloroplastiaan.

Tekniikka. Rajoitetulla alueella mahalaukun distaalinen osa vapautuu tartunnoista suuremmalla kaarevalla, jotta se voidaan tuoda pohjukaissuolen etupinnalle. Tämän jälkeen mahalaukun distaalisen osan etupinta suuremmassa kaaressa ja pohjukaissuolen sisäreuna voidaan tuoda yhteen ilman jännitystä.

Ylempi ommel asetetaan välittömästi pyloruksen alapuolelle, alempi 7-8 cm:n etäisyydelle Mahalaukun ja pohjukaissuolen etuseinä leikataan kahdessa viillossa pyloruksen ylittämättä. Pohjukaissuolen vääntymisen välttämiseksi sen kiinnityslinjan seroosi-lihasompeleilla mahalaukkuun ja viiltoviivan on oltava tiukasti yhdensuuntaisia ​​suolen pystyakselin kanssa. Sitten taka- ja etuosan sisäiset hemostaattiset ompeleet levitetään jatkuvalla catgut-langalla. Sen jälkeen he alkavat kiinnittää solmukohtaisten seroos-lihasompeleiden anteriorista ulompaa riviä.

Pyloroplastia Heineke-Mikulich-Radetskyn mukaan

Menetelmän ydin on mahalaukun antrumin ja pohjukaissuolen alkuosan pitkittäisleikkauksessa pyloruksen molemmilla puolilla. Riittävän pylorisen luumenin luomiseksi on tehtävä mahalaukun ja pohjukaissuolen seinämien pitkittäisleikkaus 3-4 cm, minkä jälkeen muodostunut haava ompelemalla poikittaissuunnassa.

Ensin avataan vatsan etuseinä saksilla suuremman ja pienemmän kaarevuuden välisen etäisyyden keskeltä. Sisältö poistetaan imulla. Kahdella puolisoikealla tai vinoneliön muotoisella viillolla leikattu haavainen infiltraatti terveissä kudoksissa. Sitten pitkittäinen viilto, mahalaukun etuseinä ja pohjukaissuoli siirretään poikittaiseen ja ommellaan yksirivisellä jatkuvalla ompeleella kaikkien kerrosten läpi ilman karkeakudoksen sieppausta, mikä on melko luotettavaa, sulkee pois karkeakudoksen ruuvaamisen, antaa hellävarainen arpi ja takaa mahalaukun ulostulon syventymistä vastaan.

On kuitenkin mahdollista käyttää myös kaksirivisistä ompeleita, kun seroosi-lihaskatkosompeleita käytetään ilman kudosten karkeaa ruuvaamista.

Pyloroplastia Heinecke-Mikulich Radetskyn mukaan verisuonen ompeleella haavassa

Pohjukaissuolihaavan runsaan verenvuodon leikkaus, joka sijaitsee takaseinää pitkin, alkaa verenvuotosuoneen ompeleella. Vagotomia suoritetaan intervention toisena vaiheena.

Tekniikka. Elintarkastuksen jälkeen vatsaontelo ja verenvuodon lähteen selvittämiseksi pohjukaissuoleen asetetaan ompeleita pyloruksen anteriorisen puoliympyrän reunoja pitkin, minkä jälkeen suoritetaan leveä pyloroduodenotomia. Muodostunut reikä on venytetty laajasti poikittaissuunnassa hyvän pääsyn takaamiseksi verenvuotohaavalle.

Haavan kovettumien reunojen puhkeamisen välttämiseksi lävistävän ligatuurin tulee kaapata limakalvon terveet alueet 0,5–1 cm:n etäisyydeltä haavasta ja kulkea haavan pohjan alta. On oltava varovainen siitä, että yhteinen sappitie voi vaurioitua, jos kudosta ommellaan liian syvälle.

Sen jälkeen siirry pylorotomia-viillon sulkemiseen. Pitimien ompeleita käyttämällä mahalaukun ja pohjukaissuolen viilto tehdään poikittain ja haava ommellaan yllä kuvatulla menetelmällä. Pylorotomia-viillon sulkeminen tämän toimenpiteen aikana voidaan tehdä myös yksirivisellä ompeleella.

Pyloroplastia Finneyn mukaan

Finneyn mukainen pyloroplastia eroaa kuvatusta menetelmästä siinä, että muodostuu leveämpi ulostulo mahalaukusta. Tämän tyyppistä pyloroplastiaa käytetään ulostulo-osan sikatrisi-haavaiseen ahtaumaan sekä pohjukaissuolihaavojen yhdistettyihin komplikaatioihin, kun Heinecke-Mikulich Radetskyn mukainen pyloroplastia ei välttämättä tarjoa riittävää mahalaukun tyhjennystä.

Tekniikka. Pohjukaissuoli mobilisoidaan Kocherin mukaan, mahalaukun antrum leikataan ja alkuperäinen osasto pohjukaissuoli, jossa on jatkuva 4-6 cm pitkä viilto. Keskeytyneet seroosi-lihasompeleet yhdistävät mahalaukun pylorisen osan suuremman kaarevuuden pohjukaissuolen sisäreunaan. Viilto ommellaan ylemmän maha-pohjukaissuolen anastomoosin periaatteen mukaisesti sivulta toiselle. Yläsauma sijaitsee välittömästi pyloruksen kohdalla, alempi 7-8 cm etäisyydellä pyloruksesta.

Vatsan ja pohjukaissuolen etuseinä leikataan jatkuvalla kaarevalla viillolla. Sen jälkeen anastomoosin takahuuleen kiinnitetään jatkuva ompele, jossa on päällekkäinen catgut-lanka luotettavan hemostaasin varmistamiseksi.

Anastomoosin etuhuuli ommellaan kierrettävällä Schmiden-ompeleella viillon alemmasta kulmasta ylöspäin kohti pylorusta. Sen jälkeen he alkavat kiinnittää solmukohtaisten seroos-lihasompeleiden anteriorista ulompaa riviä.