Tutti conoscono il sacro atto del medico nel momento in cui visita un paziente, che scientificamente si chiama auscultazione. Il medico applica una membrana del fonendoscopio sul torace e ascolta attentamente il lavoro del cuore. Ciò che sente e quale conoscenza speciale ha per capire ciò che sente sarà discusso di seguito.

I suoni cardiaci sono onde sonore prodotte dal muscolo cardiaco e dalle valvole cardiache. Possono essere ascoltati se si applica uno stetoscopio o un orecchio alla parete toracica anteriore. Per avere informazioni più dettagliate, Il medico ascolta i suoni in punti speciali vicino ai quali si trovano le valvole cardiache.

Ciclo cardiaco

Tutte le strutture del cuore lavorano di concerto e in sequenza per garantire un flusso sanguigno efficiente. La durata di un ciclo a riposo (cioè a 60 battiti al minuto) è di 0,9 secondi. Consiste in una fase contrattile - sistole e una fase di rilassamento del miocardio - diastole.

Mentre il muscolo cardiaco è rilassato, la pressione nelle camere del cuore è inferiore a quella del cuore letto vascolare e il sangue scorre passivamente negli atri, poi nei ventricoli. Quando questi ultimi sono riempiti per ¾ del loro volume, gli atri si contraggono e spingono con forza al loro interno il volume rimanente. Questo processo si chiama sistole atriale. La pressione del fluido nei ventricoli inizia a superare la pressione negli atri, facendo sì che le valvole atrioventricolari si chiudano e separino le cavità l'una dall'altra.

Il sangue si allunga fibre muscolari ventricoli, ai quali rispondono con una contrazione rapida e potente sistole ventricolare. La pressione al loro interno aumenta rapidamente e nel momento in cui inizia a superare la pressione nel letto vascolare, le valvole di quest'ultima aorta e del tronco polmonare si aprono. Il sangue scorre nei vasi, i ventricoli si svuotano e si rilassano. Alta pressione nell'aorta e nel tronco polmonare chiude le valvole semilunari, quindi il fluido non rifluisce nel cuore.

La fase sistolica è seguita dal completo rilassamento di tutte le cavità del cuore - diastole, dopodiché inizia la fase successiva di riempimento e il ciclo cardiaco si ripete. La diastole è due volte più lunga della sistole, quindi il muscolo cardiaco ha tempo sufficiente per riposarsi e riprendersi.

Formazione dei toni

Lo stiramento e la contrazione delle fibre miocardiche, il movimento dei lembi valvolari e gli effetti sonori del flusso sanguigno danno origine a vibrazioni sonore che vengono captate dall'orecchio umano. Pertanto, si distinguono 4 toni:

1 suono cardiaco appare durante la contrazione del muscolo cardiaco. Consiste in:

• Vibrazioni delle fibre miocardiche tese;
• Rumore di collasso delle valvole atrioventricolari;
• Vibrazioni delle pareti dell'aorta e del tronco polmonare sotto la pressione del sangue in entrata.

Normalmente domina all'apice del cuore, che corrisponde ad un punto del 4° spazio intercostale a sinistra. L'ascolto del primo tono coincide nel tempo con l'apparizione onda di impulso sull'arteria carotide.

2 tono cardiaco appare attraverso breve periodo volta dopo la prima.È composto da:

• Collasso dei lembi della valvola aortica:
• Collasso dei lembi della valvola polmonare.

È meno sonoro del primo e prevale nel 2° spazio intercostale a destra e a sinistra. La pausa dopo il secondo suono è più lunga di quella dopo il primo, poiché corrisponde alla diastole.

3 il suono cardiaco non è obbligatorio normalmente può essere assente; Nasce dalle vibrazioni delle pareti dei ventricoli nel momento in cui si riempiono passivamente di sangue. Per rilevarlo con l'orecchio è necessaria sufficiente esperienza nell'auscultazione, una sala visita silenziosa e una parete anteriore sottile cavità toracica(che si verifica nei bambini, negli adolescenti e negli adulti astenici).

Anche il tono cardiaco 4 è facoltativo; la sua assenza non è considerata una patologia. Appare al momento della sistole atriale, quando i ventricoli si riempiono attivamente di sangue. Il quarto tono si sente meglio nei bambini e nei giovani magri, il cui petto è sottile e il cuore vi si adatta perfettamente.

punti di auscultazione cardiaca

Normalmente, i suoni cardiaci sono ritmici, cioè si verificano dopo periodi di tempo uguali. Ad esempio, con una frequenza cardiaca di 60 al minuto, passano 0,3 secondi dal primo suono all'inizio del secondo e 0,6 secondi dal secondo fino al primo successivo. Ognuno di essi è chiaramente distinguibile a orecchio, cioè i suoni cardiaci sono chiari e forti. Il primo tono è piuttosto basso, lungo, sonoro e inizia dopo una pausa relativamente lunga. Il secondo tono è più alto, più breve e si verifica dopo un breve periodo di silenzio. Il terzo e il quarto suono si sentono dopo il secondo, nella fase diastolica ciclo cardiaco.

Video: Suoni cardiaci – Video di allenamento

Cambiamenti di tono

I suoni cardiaci sono intrinsecamente onde sonore, quindi, i loro cambiamenti si verificano quando c'è un disturbo nella conduzione del suono e una patologia delle strutture che producono questi suoni. Evidenziare Esistono due gruppi principali di ragioni per cui i suoni cardiaci sembrano diversi dalla norma:

1. Fisiologico– sono legati alle caratteristiche della persona studiata e alle sue stato funzionale. Ad esempio, l’eccesso di grasso sottocutaneo vicino al pericardio e sulla parete toracica anteriore nelle persone obese compromette la conduzione del suono, quindi i suoni cardiaci diventano ovattati.
2. Patologico– si verificano quando le strutture del cuore e i vasi che si estendono da esso sono danneggiate. Pertanto, il restringimento dell'apertura atrioventricolare e la compattazione delle sue valvole portano alla comparsa di un primo tono schioccante. Quando crollano, le ante dense producono un suono più forte di quelle normali ed elastiche.

Rumori cardiaci ovattati chiamati quando perdono la loro chiarezza e diventano difficili da distinguere. Toni deboli e opachi in tutti i punti di auscultazione suggeriscono:

cambiamenti nei suoni cardiaci caratteristici di alcuni disturbi

• con una diminuzione della sua capacità di contrarsi - estesa;
• Vypotny;
• Deterioramento della conduzione del suono per ragioni non correlate al cuore: enfisema, pneumotorace.

Indebolimento di un tono in qualsiasi punto dell'auscultazione fornisce una descrizione abbastanza accurata dei cambiamenti nel cuore:

1. L'attenuazione del primo tono all'apice del cuore indica miocardite, sclerosi del muscolo cardiaco, distruzione parziale o;
2. L'attenuazione del secondo tono nel 2o spazio intercostale a destra si verifica con insufficienza della valvola aortica o;
3. L'attenuazione del secondo tono nel 2o spazio intercostale a sinistra indica insufficienza della valvola polmonare o o.

In alcune malattie, i cambiamenti nei suoni cardiaci sono così specifici da ricevere un nome separato. Pertanto, la stenosi mitralica è caratterizzata da "ritmo della quaglia": il primo tono dell'applauso è sostituito da un secondo tono invariato, dopo di che appare un'eco del primo - un tono patologico aggiuntivo. Tre o quattro membri "ritmo di galoppo" si verifica con grave danno miocardico. In questo caso il sangue distende rapidamente le pareti assottigliate del ventricolo e ne danno origine le vibrazioni tono aggiuntivo.

Un aumento di tutti i suoni cardiaci in tutti i punti dell'auscultazione si verifica nei bambini e nelle persone asteniche, poiché la loro parete toracica anteriore è sottile e il cuore si trova abbastanza vicino alla membrana del fonendoscopio. La patologia è caratterizzata da un aumento del volume dei toni individuali in una determinata posizione:

• Un primo suono forte all'apice si verifica quando l'orifizio atrioventricolare sinistro è ristretto, sclerosi dei lembi della valvola mitrale;
• Un secondo suono forte nel 2o spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nella circolazione polmonare, che porta ad un collasso più forte dei lembi della valvola polmonare;
• Un secondo suono forte nel 2o spazio intercostale a sinistra indica un aumento della pressione nell'aorta e un ispessimento della parete aortica.

Va ricordato che un cambiamento nella natura dei suoni cardiaci non sempre indica una patologia. del sistema cardiovascolare. Febbre, tireotossicosi, difterite e molte altre cause portano a cambiamenti frequenza cardiaca, la comparsa di toni aggiuntivi o la loro disattivazione. Pertanto, il medico interpreta i dati auscultatori nel contesto dell'intero quadro clinico, che consente di determinare con maggiore precisione la natura della patologia emergente.

Video: auscultazione dei suoni cardiaci, suoni principali e aggiuntivi

I suoni cardiaci sono una manifestazione sonora dell'attività meccanica del cuore, determinata dall'auscultazione come suoni brevi (percussivi) alternati che sono in una certa connessione con le fasi di sistole e diastole del cuore. I suoni cardiaci si formano in relazione ai movimenti delle valvole cardiache, delle corde, del muscolo cardiaco e parete vascolare, generando vibrazioni sonore. Il volume udibile dei toni è determinato dall'ampiezza e dalla frequenza di queste vibrazioni.

Componenti del primo tono (sistolico):

Valvolare - vibrazioni dei lembi della valvola atrioventricolare

Muscolare – vibrazioni del miocardio ventricolare

Vascolare - vibrazioni dei segmenti iniziali dell'aorta e del tronco polmonare quando vengono stirati dal sangue durante il periodo di espulsione.

Atriale – oscillazioni durante la contrazione atriale

Componenti del II tono (diastolico):

Valvolare: sbattimento dei lembi semilunari della valvola aortica e del tronco polmonare

Vascolare: vibrazioni delle pareti dell'aorta e del tronco polmonare

A volte si sentono i suoni III e IV. Il terzo tono è causato dalle fluttuazioni che compaiono durante il rapido riempimento passivo dei ventricoli con il sangue proveniente dagli atri, danneggiando la diastole del cuore.

Il suono IV appare alla fine della diastole ventricolare ed è associato al loro rapido riempimento dovuto alle contrazioni atriali.

Fonocardiografia (dal greco telefono - suono e cardiografia), un metodo diagnostico di registrazione grafica dei suoni cardiaci e dei soffi cardiaci. Viene utilizzato in aggiunta all'auscultazione (ascolto), consente di valutare oggettivamente l'intensità e la durata dei toni e dei rumori, la loro natura e origine e di registrare il 3o e 4o tono non udibili durante l'auscultazione.

Un apparecchio speciale per la fonocardiografia - un fonocardiografo - è costituito da un microfono, un amplificatore di oscillazioni elettriche, un sistema di filtri di frequenza e un dispositivo di registrazione. Il microfono viene applicato in diversi punti del torace sopra la zona del cuore. Dopo l'amplificazione e il filtraggio, le vibrazioni elettriche vengono inviate a vari canali di registrazione, consentendo la registrazione selettiva delle frequenze basse, medie e alte. La registrazione FCG viene effettuata in una stanza insonorizzata trattenendo il respiro durante l'espirazione (se necessario, al culmine dell'inspirazione) in posizione sdraiata, dopo che il soggetto ha riposato per 5 minuti. Su FCG, una linea retta (isoacustica) riflette le pause sistoliche e diastoliche. Il 1° tono normale è composto da 3 gruppi di oscillazioni: iniziale (bassa frequenza), causato dalla contrazione dei muscoli ventricolari; centrale (ampiezza maggiore), a causa della chiusura delle valvole mitrale e tricuspide; finale (piccola ampiezza) associato all'apertura delle valvole aortiche e arteria polmonare e vibrazioni delle pareti grandi vasi. Il 2° tono è composto da 2 gruppi di oscillazioni: il primo (di grande ampiezza) è dovuto alla chiusura valvole aortiche, il secondo è associato alla chiusura delle valvole polmonari. I toni normali 3o (associato alle vibrazioni muscolari durante il rapido riempimento dei ventricoli) e 4o (meno comune, causato dalla contrazione atriale) vengono rilevati principalmente nei bambini e negli atleti. Cambiamenti caratteristici nel PCG (indebolimento, rafforzamento o divisione del 1o e 2o suono, comparsa di 3o e 4o suono patologici, soffi sistolici e diastolici) aiutano a riconoscere i difetti cardiaci e alcune altre malattie.

Lezione n. 10.

Auscultazione del cuore. I suoni cardiaci sono normali e patologici.

L'ascolto (auscultazione) dei fenomeni sonori prodotti durante il lavoro del cuore viene solitamente eseguito utilizzando uno stetofonendoscopio. Questo metodo presenta un grande vantaggio rispetto all'ascolto diretto, poiché consente di localizzare chiaramente vari suoni e, grazie a ciò, determinare la posizione della formazione.

L'ascolto del paziente deve essere effettuato in una stanza calda e con uno strumento caldo. Quando si lavora in una stanza fredda o con uno strumento freddo, il paziente avverte tremori muscolari. In questo caso si verificano molti suoni collaterali che complicano notevolmente la valutazione dell'immagine auscultatoria. Il paziente viene ascoltato mentre respira con calma. Tuttavia, in molte situazioni, quando il medico rileva fenomeni sonori deboli, chiede al paziente di trattenere il respiro durante la fase di massima espirazione. Allo stesso tempo, il volume dei polmoni contenenti aria attorno al cuore diminuisce, i rumori respiratori che si formano nei polmoni scompaiono e l'immagine sonora del cuore che batte viene percepita più facilmente.

In quale posizione corporea va ascoltato il paziente? Tutto dipende dal quadro auscultatorio e dalle condizioni del paziente. Tipicamente, l'auscultazione viene eseguita in posizione eretta del corpo del paziente (in piedi, seduto) o sdraiato sulla schiena. Tuttavia, molti fenomeni sonori, come il rumore da attrito pericardico, vengono uditi meglio quando il paziente è inclinato in avanti o in posizione sul lato sinistro, quando il cuore è più stretto in avanti parete toracica. Se necessario, l'auscultazione viene eseguita con un respiro profondo sforzato (manovra di Valsalva). In molti casi, l'auscultazione cardiaca viene ripetuta dopo lo stress fisico. Per fare ciò, al paziente viene chiesto di sedersi o sdraiarsi, eseguire 10-15 squat, ecc.

Insieme all'ascolto dei fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, la tecnica della fonocardiografia è ormai ampiamente utilizzata. La fonocardiografia è una registrazione grafica su nastro di carta di fenomeni sonori che si verificano durante il lavoro del cuore, percepiti da un microfono sensibile. I fenomeni sonori sono rappresentati come vibrazioni di varia ampiezza e frequenze. Contemporaneamente alla registrazione dei fenomeni sonori, un elettrocardiogramma viene registrato in una derivazione standard, solitamente nella seconda. Ciò è necessario per determinare in quale fase dell'attività cardiaca si verifica il suono registrato. Attualmente, la fonocardiografia prevede la registrazione di suoni in 3-5 diversi intervalli di frequenza sonora. Ti consente di documentare non solo il fatto stesso della presenza di un particolare suono, ma anche la sua frequenza, forma, ampiezza (volume). Dato l'indubbio valore diagnostico della tecnica, va tenuto presente che l'immagine sonora percepita dall'orecchio a volte risulta essere più informativa di quella registrata graficamente. In alcune situazioni, durante la fonocardiografia, l'energia sonora viene distribuita su 3-5 canali registrati e viene crittografata come sottofondo, mentre a orecchio viene determinata un'immagine sonora chiara e diagnosticamente significativa. Pertanto, la fonocardiografia dovrebbe senza dubbio essere considerata un metodo di ricerca prezioso, ma aggiuntivo.

Quando si ascolta il cuore si distinguono toni e rumori. Secondo la terminologia scientifica, quei fenomeni sonori che comunemente vengono chiamati toni non meritano questo nome, perché essi, come i soffi cardiaci, sono prodotti da vibrazioni sonore irregolari e aperiodiche (gli intervalli tra le vibrazioni di ciascun tono non sono uguali). In questo senso anche molti soffi cardiaci (i cosiddetti soffi musicali) sono molto più vicini ai toni reali.

Normalmente, fisiologicamente, si sentono 2 toni sopra il cuore. Di questi, il primo corrisponde nel tempo all'inizio della sistole ventricolare, il periodo delle valvole chiuse. Si chiama tono sistolico. Il secondo corrisponde nel tempo all'inizio della diastole del cuore ed è chiamato diastolico.

Origine del primo tono complesso. La formazione di 1 tono cardiaco inizia proprio all'inizio della sistole cardiaca. Come è noto, inizia con la sistole degli atri, che spinge il sangue rimanente nei ventricoli del cuore. Questo componente è 1 tono, atriale, silenzioso, di bassa ampiezza sul fonocardiogramma, di breve durata. Se il nostro orecchio potesse percepire separatamente suoni molto vicini tra loro, ascolteremmo separatamente un tono debole degli atri e un tono più forte formato durante la fase di sistole dei ventricoli. Ma in condizioni fisiologiche percepiamo la componente atriale del 1° tono insieme a quella ventricolare. In condizioni patologiche, quando la sistole degli atri e dei ventricoli è separata nel tempo più del solito, ascoltiamo separatamente le componenti atriale e ventricolare del 1o suono.

Nella fase di contrazione asincrona del cuore, il processo di eccitazione dei ventricoli, la cui pressione è ancora vicina a “0”, il processo di contrazione ventricolare copre tutte le fibre miocardiche e la pressione in esse inizia ad aumentare rapidamente. In questo momento, una lunga durata ventricolare o componente muscolare del tono 1. I ventricoli del cuore in questo momento della sistole cardiaca sono 2 sacche completamente chiuse, le cui pareti si sono tese attorno al sangue in esse contenuto e, per questo, hanno iniziato a vibrare. Tutte le parti delle pareti vibrano e tutte danno un tono. Da ciò è chiaro che la completa chiusura dei ventricoli del cuore da tutti i lati è la condizione principale per la formazione del primo suono.

La componente principale del volume del 1o tono si verifica nel momento in cui si verifica la chiusura delle valvole cardiache due e tricuspide. Queste valvole si sono chiuse, ma le valvole semilunari non si sono ancora aperte. Il tono di quella parte delle pareti che più è capace di oscillare, cioè il tono delle sottili valvole a lamina elastica, valvola il tono del componente 1 sarà dominante in termini di volume. Con una significativa insufficienza delle valvole lamellari, il suono del ventricolo corrispondente scomparirà completamente all'orecchio.

Il primo suono non viene prodotto solo dai ventricoli e dalle valvole lembi, ma si verifica anche a causa dell'improvvisa tensione e vibrazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare quando il sangue dei loro ventricoli entra in essi. Questa componente del tono 1 si chiama vascolare. Poiché questo avviene già nella fase di inizio dello svuotamento ventricolare, il primo tono copre anche il periodo di inizio dell'espulsione del sangue dai ventricoli.

Quindi, 1 tono cardiaco è costituito da 4 componenti: atriale, muscolare, valvolare e vascolare.

Il periodo di espulsione del sangue dai ventricoli del cuore consiste di due fasi: espulsione del sangue rapida e lenta. Al termine della fase di eiezione lenta, il miocardio ventricolare inizia a rilassarsi e inizia la diastole. La pressione sanguigna nei ventricoli del cuore diminuisce e il sangue proveniente dall'aorta e dall'arteria polmonare ritorna nei ventricoli del cuore. Chiude le valvole semilunari e appare secondo tono cardiaco o diastolico. Il primo tono è separato dal secondo tono da una breve pausa della durata media di circa 0,2 secondi. Il secondo tono ha due componenti, o due componenti. Il volume principale è valvola componente formato dalle vibrazioni dei lembi delle valvole semilunari. Dopo lo sbattimento delle valvole semilunari, il sangue affluisce nelle arterie della circolazione sistemica e polmonare. La pressione nell'aorta e nel tronco polmonare diminuisce gradualmente. Tutte le cadute di pressione e il movimento del sangue nell'aorta e nell'arteria polmonare sono accompagnati da vibrazioni delle loro pareti, formando una seconda componente, meno rumorosa, di 2 toni: vascolare componente.

Viene chiamato il tempo dall'inizio del rilassamento ventricolare alla chiusura delle valvole semilunari periodo protodiastolico pari a 0,04 secondi. La pressione sanguigna nei ventricoli in questo momento scende a zero. Le valvole dei lembi in questo momento sono ancora chiuse, il volume di sangue rimasto nei ventricoli e la lunghezza delle fibre miocardiche non sono ancora cambiati. Questo periodo si chiama periodo di rilassamento isometrico pari a 0,08 secondi. Verso la sua fine, le cavità dei ventricoli del cuore iniziano ad espandersi, la pressione al loro interno diventa negativa, inferiore a quella degli atri. Le valvole a lamelle si aprono e il sangue comincia a fluire dagli atri ai ventricoli del cuore. Inizia periodo di riempimento dei ventricoli con il sangue, della durata di 0,25 secondi. Questo periodo è diviso in 2 fasi di riempimento veloce (0,08 secondi) e lento (0,17 secondi) dei ventricoli con il sangue.

All'inizio del rapido afflusso del sangue nei ventricoli, a causa dell'impatto del sangue in arrivo sulle loro pareti, si verifica un terzo tono cardiaco. È sordo, si sente meglio sopra l'apice del cuore con il paziente in posizione laterale sinistra e segue all'inizio della diastole circa 0,18 secondi dopo il 2o suono.

Al termine della fase di lento riempimento dei ventricoli con il sangue, nel cosiddetto periodo presistolico, della durata di 0,1 secondi, inizia la sistole atriale. Le vibrazioni delle pareti del cuore, causate dalla sistole atriale e dal flusso aggiuntivo nei ventricoli del sangue spinto fuori dagli atri, portano alla comparsa quarto tono cardiaco. Normalmente, un quarto tono di bassa ampiezza e bassa frequenza non viene mai udito, ma può essere rilevato con il FCG nei soggetti con bradicardia. Con la patologia diventa alto, di grande ampiezza e, con la tachicardia, forma un ritmo di galoppo.

Durante la normale auscultazione del cuore, solo il 1° e il 2° tono cardiaco sono chiaramente udibili. Il 3° e il 4° tono normalmente non sono udibili. Ciò è dovuto al fatto che in un cuore sano, il sangue che entra nei ventricoli all'inizio della diastole non provoca fenomeni sonori sufficientemente forti, e il 4° tono è in realtà la componente iniziale del 1° tono ed è percepito inseparabilmente dal 1° tono. L'aspetto del 3o tono può essere associato sia a cambiamenti patologici nel muscolo cardiaco, sia senza patologia del cuore stesso. Il terzo tono fisiologico si sente più spesso nei bambini e negli adolescenti. Nelle persone di età superiore ai 30 anni, il 3° tono solitamente non viene udito a causa della diminuzione dell’elasticità del cuore. Appare nei casi in cui il tono del muscolo cardiaco diminuisce, ad esempio nella miocardite, e il sangue che entra nei ventricoli provoca la vibrazione del miocardio ventricolare che ha perso tono ed elasticità. Tuttavia, nei casi in cui il muscolo cardiaco non è interessato dall'infiammazione, ma il suo tono diminuisce semplicemente, ad esempio, in una persona fisicamente molto allenata - uno sciatore o un calciatore di alto livello sportivo, che si trova in uno stato di completo riposo fisico , così come nei giovani, nei pazienti con disturbi del tono autonomo, il sangue che entra nei ventricoli rilassati del cuore può causare la comparsa fisiologico 3 toni. Il 3° tono fisiologico si sente meglio direttamente dall'orecchio, senza l'uso del fonendoscopio.

L'aspetto del 4o tono cardiaco è chiaramente associato a cambiamenti patologici nel miocardio - con miocardite, disturbi della conduzione nel miocardio.

Luoghi per ascoltare i suoni del cuore. Nonostante il fatto che i suoni cardiaci si verifichino in uno spazio limitato, a causa della loro forza vengono ascoltati su tutta la superficie del cuore e anche oltre i suoi confini. Tuttavia, sulla parete toracica per ciascuno dei toni ci sono punti in cui vengono ascoltati meglio e i suoni derivanti in altri punti della regione cardiaca interferiscono meno.

Si potrebbe supporre che i luoghi di migliore ascolto dei suoni cardiaci corrispondano ai punti della loro origine. Tuttavia, questa ipotesi è valida solo per il tono dell'arteria polmonare. In realtà i punti di miglior ascolto delle valvole cardiache non coincidono con i punti della loro proiezione sulla parete toracica. Oltre alla vicinanza del luogo di origine dei suoni, giocano un ruolo importante anche la distribuzione dei suoni lungo il flusso sanguigno e la tenuta del contatto con la parete toracica della parte del cuore in cui si formano i suoni. Dato che nel cuore ci sono 4 aperture valvolari, ci sono anche 4 posti in cui ascoltare i suoni cardiaci e i rumori provenienti dall'apparato valvolare.

La valvola mitrale si proietta sulla zona di inserzione della 3a cartilagine costale sinistra allo sterno, ma lo strato relativamente spesso di tessuto polmonare, caratterizzato da scarsa conduttività sonora, e la vicinanza delle valvole semilunari rendono sfavorevole l'ascolto la valvola mitrale, che forma il 1° tono, in questo luogo. Primo suono cardiaco meglio ascoltato all'apice del cuore. Ciò si spiega con il fatto che nella zona dell'apice del cuore posizioniamo un fonendoscopio su quella parte del torace dietro la quale si trova l'apice del cuore, formato dal ventricolo sinistro. La tensione sistolica del ventricolo sinistro è maggiore della tensione del ventricolo destro. Anche le corde della valvola mitrale sono attaccate nella zona vicino all'apice del cuore. Pertanto 1 tono si sente meglio nella zona adiacente al torace dell'apice del ventricolo sinistro.

Con l'espansione del ventricolo destro e lo spostamento del ventricolo sinistro posteriormente, il suono 1 comincia ad essere udibile meglio sul ventricolo destro del cuore. La valvola tricuspide, che genera il primo suono, si trova dietro lo sterno sulla linea che collega il punto di attacco allo sterno della 3a cartilagine costale a sinistra e della 5a cartilagine a destra. Tuttavia, è meglio udirlo leggermente al di sotto del sito di proiezione della valvola tricuspide atrioventricolare sulla parete toracica, all'estremità inferiore del corpo dello sterno, poiché in questo punto il ventricolo destro è direttamente adiacente alla parete toracica. Se la parte inferiore dello sterno del paziente è leggermente depressa, posizionare saldamente il fonendoscopio Petto fallisce a questo punto. In questo caso, dovresti spostare leggermente il fonendoscopio verso destra allo stesso livello finché non aderirà perfettamente al torace.

Secondo tono cardiaco si sente meglio alla base del cuore. Poiché il secondo suono è prevalentemente valvolare, ha 2 punti di migliore auscultazione: nel punto di auscultazione delle valvole dell'arteria polmonare e nel punto di auscultazione delle valvole aortiche.

I fenomeni sonori della valvola dell'arteria polmonare, che formano il 2o tono cardiaco, si sentono meglio al di sopra del punto della parete toracica che si trova più vicino all'imboccatura dell'arteria polmonare, cioè nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno. Qui la parte iniziale dell'arteria polmonare è separata dalla parete toracica solo da un sottile bordo del polmone.

Le valvole aortiche si trovano più in profondità di loro, leggermente all'interno e al di sotto delle valvole dell'arteria polmonare, e sono anch'esse coperte dallo sterno. Il tono prodotto quando le valvole aortiche si chiudono viene trasmesso lungo la colonna sanguigna e le pareti dell'aorta. Nel 2° spazio intercostale l'aorta si avvicina alla parete toracica. Per valutare la componente aortica del 2° tono è opportuno posizionare un fonendoscopio nel secondo spazio intercostale a destra dello sterno.

Quando si esegue l'auscultazione cardiaca, si osserva un certo ordine di ascolto. Esistono 2 regole (ordini) per l'auscultazione del cuore: la regola dell'“otto” e la regola del “cerchio”.

La “regola dell’otto” prevede l’ascolto delle valvole cardiache in ordine decrescente di frequenza del loro danno nelle lesioni reumatiche. Le valvole cardiache vengono ascoltate utilizzando la “regola dell’otto” nella seguente sequenza:

1 punto – l’apice del cuore (il punto di ascolto della valvola mitrale e dell’orifizio atrioventricolare sinistro),

2° punto – 2° spazio intercostale sul bordo destro dello sterno (il punto di ascolto della valvola aortica e la bocca dell'aorta),

3° punto – 2° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (il punto di ascolto della valvola polmonare e della sua bocca),

4° punto – la base del processo xifoideo (il punto di ascolto della valvola tricuspide e dell'orifizio atrioventricolare destro).

5 Punto Botkin-Erb -3 spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno (punto aggiuntivo per l'ascolto della valvola aortica, corrispondente alla sua proiezione).

Quando si ausculta secondo la regola del “circolo”, ascoltare prima le valvole cardiache “interne” (mitrale e tricuspide), poi le valvole cardiache “esterne” (arteria aortica e polmonare), quindi ascoltare il 5° punto Botkin-Erb . Le valvole cardiache vengono ascoltate secondo la regola del “cerchio” nella seguente sequenza:

1 punto – apice del cuore,

2° punto – base del processo xifoideo,

3° punto – 2° spazio intercostale sul bordo destro dello sterno,

4° punto – 2° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno,

5° punto Botkin-Erb – 3° spazio intercostale sul bordo sinistro dello sterno.

Ascoltando i suoni del cuore, determinare la correttezza del ritmo, il numero di toni di base, il loro timbro, l'integrità del suono, il rapporto tra il volume di 1 e 2 toni. Quando vengono identificati toni aggiuntivi, si notano le loro caratteristiche auscultatorie: relazione con le fasi del ciclo cardiaco, volume e timbro. Per determinare la melodia del cuore, dovresti riprodurla mentalmente usando la fonazione sillabica.

Differenza tra 1 e 2 suoni cardiaci. Il 1° tono è più lungo e leggermente più basso del 2° tono. Nei siti in cui vengono auscultate le valvole lamellari, solitamente è più forte di 2 toni. Il 2° tono, al contrario, è leggermente più corto, più alto e più forte del 1° tono nei punti in cui si sentono le valvole semilunari. Alla base del cuore, i suoni cardiaci si esprimono meglio in sillabe Bu" = tu" p,

e sui ventricoli Boo"=stupido.

Va notato che in alcune persone completamente sane il 2o tono è più forte del 1o e nei siti di auscultazione delle valvole lembi. A volte, in caso di attività cardiaca aritmica rapida e soprattutto irregolare, il 1° suono può essere difficile da distinguere dal 2°.

Cambiamento nella forza dei suoni cardiaci.

I suoni cardiaci possono cambiare in forza, carattere, biforcarsi, possono comparire toni aggiuntivi e possono formarsi ritmi cardiaci particolari. I cambiamenti nei suoni cardiaci possono dipendere dai seguenti fattori principali: 1. Cambiamenti nella funzione contrattile dei ventricoli, 2. Cambiamenti nelle proprietà fisiche delle valvole, 3. Cambiamenti nel livello della pressione sanguigna nell'aorta e nell'arteria polmonare, 4. Dalla presenza non simultanea di singoli componenti, 5. Da fattori esterni - cambiamenti nelle proprietà del mezzo conduttore del suono - i polmoni e la parete toracica, lo stato degli organi adiacenti al cuore.

Diminuzione dei suoni cardiaci. La forza dei suoni cardiaci si indebolisce, prima di tutto, in persone sane con una parete toracica spessa, con un potente sviluppo muscolare e, soprattutto, con uno sviluppo eccessivo del tessuto adiposo sottocutaneo, in pazienti con edema, enfisema sottocutaneo nella zona del cuore. Di più valore più alto per indebolire il volume dei suoni cardiaci, si sviluppa l'enfisema polmonare, poiché il tessuto polmonare enfisematoso ha una bassa conduttività sonora. Con l'enfisema polmonare grave, i suoni cardiaci diventano appena udibili. Nei pazienti con idrotorace, pneumotorace e idropericardio si osserva anche una forte diminuzione del volume dei suoni cardiaci.

L'indebolimento dei suoni cardiaci può essere associato non solo a cause esterne al cuore, ma anche a patologie cardiache. I suoni cardiaci si indeboliscono con una diminuzione della velocità e della forza delle contrazioni dei ventricoli del cuore a causa della debolezza del miocardio. Ciò può essere osservato in gravi malattie infettive che si verificano con elevata intossicazione miocardica, nella miocardite, in pazienti con ipertrofia e dilatazione dei ventricoli del cuore. Poiché la componente più forte di qualsiasi suono cardiaco è la componente valvolare, se la chiusura dell'una o dell'altra valvola cardiaca viene interrotta, il suono formato durante il funzionamento della valvola si indebolisce drasticamente fino a scomparire completamente. Nei pazienti con insufficienza della valvola mitrale o tricuspide, 1 tono si indebolisce bruscamente. Nei pazienti con insufficienza delle valvole aortiche o polmonari si osserva un indebolimento del 2o tono. Un indebolimento del 2o tono cardiaco si osserva nei pazienti con un calo della pressione sanguigna nella circolazione sistemica o polmonare, quando le valvole semilunari si chiudono più debole del solito.

Rafforzare tutti i suoni cardiaci osservato con: 1) una parete toracica sottile, 2) quando il cuore è adiacente alla parete toracica con un'area più ampia del solito, ad esempio, con restringimento dei polmoni, 3) con anemia, quando, a causa di una diminuzione del sangue viscosità, i suoni cardiaci diventano battenti, acuti, 4) nei casi in cui la velocità e la forza di contrazione del miocardio aumentano, ad esempio durante l'attività fisica, nei pazienti con tireotossicosi e durante l'agitazione neuropsichica. Se i ventricoli non sono sufficientemente riempiti di sangue, ad esempio in caso di restringimento (stenosi) dell'orifizio mitralico, di apertura della valvola tricuspide o di contrazione straordinaria del cuore (con extrasistole), contrazioni dei ventricoli debolmente riempiti del cuore con sangue si verificano più velocemente del solito. Pertanto, in tali pazienti si osserva anche un forte aumento del tono 1.

Guadagna 2 toni, o come si dice più spesso, l'accento di 2 toni sull'aorta e sull'arteria polmonare, è comune e ha un valore diagnostico significativo. Nei bambini e nelle persone sotto i 20 anni, il 2° suono sull'arteria polmonare è normalmente più forte che sull'aorta. Negli anziani, il 2o tono sopra l'aorta diventa più forte che sopra l'arteria polmonare. Il rafforzamento del 2o tono sopra l'aorta, il suo accento, si nota con un aumento della pressione sanguigna. Quando i lembi della valvola aortica si induriscono e, soprattutto, quando l'aorta stessa è sclerotica, il tono 2 raggiunge una forza significativa e acquisisce una tinta metallica. Allo stesso modo, l'enfasi del 2o tono apparirà sull'arteria polmonare nei pazienti con ipertensione polmonare di qualsiasi origine - con difetti cardiaci, con patologia polmonare acuta o cronica, che va dalla polmonite lobare all'enfisema polmonare.

Toni divisi. I toni divisi sono un fenomeno in cui uno dei due suoni cardiaci viene diviso in due parti, che vengono facilmente percepite dal nostro orecchio come suoni separati. Se questo divario è molto piccolo e non viene percepito dall'orecchio come suoni separati, allora si parla di divisione del tono. Tutte le transizioni sono possibili tra la divisione di un tono e la sua divisione, quindi non esiste una chiara distinzione tra loro.

Dividi 2 toni. La chiusura non simultanea delle valvole semilunari è il risultato di diverse durate della sistole dei ventricoli sinistro e destro. La sistole termina quanto prima, quanto meno sangue deve trasferire il ventricolo all'aorta o all'arteria polmonare, tanto più facile sarà riempirle e minore sarà la pressione sanguigna al loro interno.

Sopra la base del cuore, in una persona sana, può verificarsi una biforcazione di 2 toni alla fine dell'inspirazione e all'inizio dell'espirazione come fenomeno fisiologico. Come fenomeno patologico, la biforcazione è spesso osservata con difetti della valvola mitrale e soprattutto spesso con stenosi orifizio mitralico. Questa biforcazione del 2° tono si sente meglio nel 3° spazio intercostale a sinistra dello sterno. Con la stenosi della valvola mitrale, il ventricolo sinistro è scarsamente riempito di sangue durante la fase diastole e nell’aorta viene espulsa una quantità di sangue inferiore al normale. Di conseguenza, la sistole del ventricolo sinistro del cuore diminuisce nel tempo rispetto al valore abituale. Allo stesso tempo, questi pazienti presentano un'ipertensione polmonare elevata, il che significa che la sistole del ventricolo destro dura più a lungo del solito. Come risultato di questi cambiamenti nell'emodinamica, si verifica la chiusura non simultanea delle valvole dell'aorta e del tronco polmonare, udita come una biforcazione di 2 toni. Pertanto, la biforcazione di 2 toni nell'aorta e nell'arteria polmonare è causata dalle seguenti condizioni: 1) un aumento della pressione in uno dei vasi e pressione normale nell'altro, 2) pressione bassa in uno dei vasi e normale nell'altro, 3) pressione alta in un vaso e bassa nell'altro, 4) aumento del riempimento sanguigno in uno dei ventricoli, 5) ridotto riempimento del sangue in uno dei ventricoli, 6) aumento del riempimento di uno dei ventricoli e riduzione del riempimento dell'altro ventricolo del cuore.

Dividi 1 tono. Si sente quando un tono normale è sempre seguito da un tono debole e anomalo. Questo fenomeno può verificarsi nel 10% delle persone sane durante l'auscultazione in posizione supina. Come fenomeno patologico, la scissione del 1o tono si verifica nella sclerosi aortica e nell'aumento della pressione sanguigna nella circolazione sistemica.

Tono di apertura della valvola mitrale. Nei pazienti con stenosi mitralica con ritmo cardiaco corretto (senza fibrillazione atriale) si verifica un aumento del numero dei suoni cardiaci, che ricorda una biforcazione di 2 toni, poiché il terzo tono aggiuntivo segue rapidamente il 2° tono normale cuori. Questo fenomeno si sente meglio all'apice del cuore. Nelle persone sane, durante la fase di rapido riempimento dei ventricoli del cuore con il sangue, i lembi della valvola mitrale vengono silenziosamente spinti lateralmente dal sangue. Nei pazienti con stenosi della valvola mitrale, all'inizio della fase diastole, quando i ventricoli iniziano a riempirsi rapidamente di sangue, i lembi accorciati e sclerotici della valvola mitrale formano un diaframma a forma di imbuto. Non possono aprirsi liberamente e muoversi verso le pareti del ventricolo, si irrigidiscono bruscamente sotto la pressione del sangue e generano il suono dell'apertura della valvola mitrale. In questo caso, si forma un peculiare ritmo cardiaco a tre membri, chiamato ritmo della quaglia. La prima componente di questo ritmo in tre parti è il primo tono. È seguito al consueto intervallo di tempo da un secondo tono. Quasi immediatamente dopo il secondo tono, dopo un breve intervallo segue il suono dell'apertura della valvola uterina. Nasce un ritmo che può essere trasmesso dai suoni Ta-Tara, che ricorda, nell’espressione figurata dei vecchi clinici, il grido di una quaglia “è ora di andare a letto”. Il ritmo della quaglia si sente con normo o bradicardia. Solo in assenza di tachicardia è possibile distinguere a orecchio la differenza negli intervalli tra la prima - seconda e la seconda - terza componente del ritmo in tre parti risultante.

Ritmo di galoppo. La scissione del primo tono è talvolta molto netta. La parte separata dal tono principale è separata da esso da un intervallo chiaramente percettibile e viene udita come un tono separato e indipendente. Questo fenomeno non è più chiamato tono diviso, ma ritmo di galoppo, che ricorda il rumore degli zoccoli di un cavallo al galoppo. Questo peculiare ritmo in tre parti appare sullo sfondo della tachicardia. Gli intervalli tra il primo - secondo e il secondo - terzo tono sono percepiti dall'orecchio come gli stessi, l'intervallo tra il terzo e il successivo primo suono della triade successiva è percepito un po' più grande. Il ritmo emergente può essere trasmesso da suoni come ta-ra-ra, ta-ra-ra, ta-ra-ra. Il ritmo del galoppo è meglio determinato sopra l'apice del cuore e nel 3°-4° spazio intercostale a sinistra dello sterno. Può essere ascoltato meglio direttamente con l'orecchio che con un fonendoscopio. Il ritmo del galoppo si intensifica dopo uno sforzo fisico leggero, quando il paziente si sposta dalla posizione verticale a quella orizzontale, nonché alla fine dell'inspirazione - all'inizio dell'espirazione in una persona che respira lentamente e profondamente.

Il terzo tono aggiuntivo durante il ritmo del galoppo solitamente suona sordo e breve. Può essere posizionato in relazione ai toni fondamentali come segue.

Durante una lunga pausa è possibile udire un tono aggiuntivo più vicino al primo tono. È formato dalla separazione delle componenti atriale e ventricolare del primo suono. Si chiama ritmo di galoppo presistolico.

Nel mezzo di una lunga pausa del cuore si può sentire un tono aggiuntivo, cioè nella media diastole. È associato alla comparsa del 3° tono cardiaco ed è chiamato ritmo diastolico del galoppo. La fonocardiografia ha permesso di distinguere i ritmi di galoppo protodiastolico (all'inizio della diastole) e mesodiastolico (a metà della diastole). Il ritmo di galoppo protodiastolico è causato da un grave danno al miocardio ventricolare, molto spesso dal fallimento del ventricolo sinistro precedentemente ipertrofico. La comparsa di un tono aggiuntivo in diastole è causata dal rapido raddrizzamento del muscolo flaccido del ventricolo sinistro quando è pieno di sangue. Questa variante del ritmo del galoppo può verificarsi con normo e persino bradicardia.

Subito dopo il primo si sente un tono aggiuntivo. È causato dalla diversa eccitazione e contrazione simultanea dei ventricoli sinistro e destro del cuore a causa di disturbi della conduzione lungo i rami del fascio di His o lungo i loro rami. Si chiama ritmo sistolico del galoppo.

Se, con un'elevata tachicardia, ci sono 3 e 4 suoni cardiaci, un breve intervallo tra loro può portare al fatto che il ritmo cardiaco a quattro membri registrato sul fonocardiogramma viene percepito dall'orecchio come un ritmo a tre membri e un mesodiastolico sommato si verifica il ritmo del galoppo (la somma di 3 e 4 suoni).