Punto di Lapinsky (punto femorale) - al centro del bordo interno della coscia destra;

Punto della fossa poplitea destra;

Punto plantare - sulla parte posteriore del piede.

III gruppo . Sintomi associati all'irritazione della colecisti (sintomi irritativi). Questi sintomi sono più importanti per diagnosticare le malattie della colecisti, poiché vengono rilevati sia durante l'esacerbazione che durante la remissione della malattia. Questi sintomi sono identificati da palpazione profonda o percussioni.

1. Sintomo di Kehr – dolore nell’ipocondrio destro nel punto Mackenzie con palpazione profonda.

2. Sintomo di Murphy: interruzione dell'ispirazione durante la palpazione profonda della cistifellea.

3. Sintomo di Lepene-Vasilenko – dolore quando si sferrano colpi a scatti con la punta delle dita sotto l'arco costale destro durante l'inspirazione.

4. Sintomo di Ortner-Grekov – dolore quando si sferrano colpi brevi con il bordo del palmo della mano sull'arco costale destro.

5. Il sintomo II di Eisenberg – in posizione eretta, il paziente si alza sulle punte dei piedi e poi cade rapidamente sui talloni; In questo caso, il dolore si verifica nell'ipocondrio destro.

2. Metodologia per determinare i confini assoluti del fegato, le ragioni dei loro cambiamenti.

Il fegato, in quanto organo denso, produce un suono sordo alla percussione, ma poiché il bordo inferiore del polmone lo copre parzialmente, si distinguono due limiti superiori di ottusità epatica: relativo (vero) e assoluto. Se usiamo percussioni forti, quindi, scendendo dall'alto verso il basso, otteniamo prima un suono polmonare chiaro, poi un po' sordo e persino più basso - un suono completamente sordo. Il confine tra un suono polmonare chiaro e un suono sordo corrisponde al vero confine superiore del fegato ed è designato come limite superiore dell'ottusità relativa. Il confine tra suono sordo e sordo è designato come il limite superiore dell'assoluta ottusità epatica. È molto più semplice e accurato determinare l'ottusità epatica assoluta, poiché qui il fegato è in diretto contatto con la parete toracica anteriore. Per identificarlo, si consiglia di utilizzare percussioni silenziose.

Il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta è solitamente determinato da tre linee destre: peristerale, medioclavicolare e ascellare anteriore. Le percussioni vengono eseguite dall'alto verso il basso, da un suono chiaro a un suono sordo, utilizzando percussioni silenziose. Il confine trovato è segnato lungo il bordo superiore del dito - plessimetro, cioè dal lato del chiaro suono polmonare. Normalmente il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta decorre lungo la linea parasternale destra a livello del bordo superiore della VI costa, lungo la linea emiclaveare - a livello del bordo inferiore della VI costola, lungo la linea ascellare anteriore - a livello del bordo inferiore della VII costola.

Il limite superiore dell'ottusità relativa del fegato si trova una costola più in alto. Per determinarlo, utilizzare percussioni di media forza

Il limite inferiore dell'ottusità epatica assoluta è determinato dalle linee ascellare anteriore, emiclaveare e parasternale a destra, lungo la linea mediana anteriore e la linea parasternale a sinistra. Le percussioni vengono eseguite dal basso verso l'alto, dal suono timpanico a quello sordo. Il confine trovato è segnato lungo il bordo inferiore del dito del pessimetro, cioè da timpanite.

U persona sana fisico normostenico, il bordo inferiore dell'ottusità epatica sulla linea parasternale sinistra si trova lungo il bordo inferiore dell'arco costale sinistro, sulla mediana anteriore - al confine tra i terzi superiore e inferiore della distanza dal processo xifoideo all'ombelico , sulla linea parasternale destra - 1,5 - 2 cm sotto il bordo inferiore delle arcate costali destre, sul medioclavicolare - lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro, sulla linea ascellare anteriore - lungo il bordo inferiore della costola X.

Negli individui con un fisico astenico, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente più in basso e negli individui con un fisico iperstenico è più alto rispetto agli individui con un fisico normostenico.

Il confronto tra i limiti superiore e inferiore dell'ottusità assoluta del fegato ci consente di calcolare l'altezza dell'ottusità epatica, che è 8-10 cm lungo la linea parasternale destra, 9-10 cm lungo la linea emiclaveare e 10-12 cm lungo la linea parasternale destra. la linea ascellare anteriore.

La posizione del fegato al di sotto del bordo dell'arco costale indica il suo ingrossamento o spostamento, che è determinato dall'altezza dell'ottusità epatica. Se l'altezza dell'ottusità epatica non cambia, lo spostamento del bordo inferiore del fegato avviene contemporaneamente allo spostamento del bordo superiore, che indica il prolasso del fegato. Quando il fegato si ingrandisce, si sposta solo il suo bordo inferiore. Incremento complessivo il fegato si osserva più spesso con ristagno del sangue venoso nel fegato (fegato stagnante), epatite di varia eziologia, epatosi, con alcuni malattie infettive(dissenteria, febbre tifoide, malaria, sepsi), per leucemia, cirrosi epatica, ecc.

Uno spostamento verso l'alto del bordo superiore del fegato è relativamente raramente causato da una malattia del fegato stesso. Questo è osservato nel cancro, cisti idatidea del fegato. Molto spesso, l'innalzamento del bordo superiore del fegato si verifica quando il diaframma è alto a causa dell'aumento della pressione intra-addominale con grave flatulenza, ampia ascite, nella seconda metà della gravidanza, nonché con rughe del lobo inferiore polmone destro.

Il bordo superiore del fegato discende con grave enfisema, pneumotorace, enteroptosi.

IN in rari casi una diminuzione delle dimensioni dell'ottusità assoluta del fegato può arrivare alla sua completa scomparsa. Ciò può essere osservato durante la perforazione dello stomaco o dell'intestino, quando l'aria che entra nella cavità addominale spinge il fegato posteriormente e viene rilevato un suono timpanico nella zona del fegato (sintomo di Clark).

3. Metodo di percussione epatica secondo M.G. Kurlov, le dimensioni del fegato sono normali.

IN pratica clinica La determinazione delle dimensioni del fegato utilizzando il metodo di M.G. è ampiamente utilizzata. Kurlova. A questo scopo il bordo superiore si trova lungo la linea emiclavicolare destra stupidità assoluta fegato, così come il suo bordo inferiore. Normalmente la distanza tra loro è 9 + 1-2 cm Successivamente, lungo la linea mediana anteriore, si trova il bordo condizionatamente superiore. Per fare ciò, attraverso il punto corrispondente al livello del limite superiore di ottusità assoluta lungo la linea emiclaveare, tracciare una linea orizzontale fino ad intersecare la linea mediana anteriore. Il punto della loro intersezione è convenzionalmente considerato il bordo superiore del fegato lungo la linea mediana anteriore. Il bordo inferiore del fegato lungo questa linea è determinato dalla percussione, che viene eseguita dal basso verso l'alto. La distanza tra i bordi superiore e inferiore del fegato lungo la linea mediana anteriore è normalmente 8 + 1-2 cm L'ultima dimensione obliqua è determinata dall'arco costale sinistro. Per fare ciò, viene installato un pessimetro da dito perpendicolare al bordo inferiore dell'arco costale sinistro e la percussione viene eseguita dalla linea ascellare anteriore lungo l'arco costale fino alla comparsa di un suono sordo. La distanza tra il bordo inferiore del fegato lungo l'arco costale sinistro e il bordo superiore lungo la linea mediana anteriore è normalmente 7 + 1-2 cm.

Inferiore limite dell'ottusità assoluta del fegato taglia il busto e il torace nei seguenti punti: lungo l. parasternalis sinistra - arco costale; di l. mediana - sul confine tra 1/3 superiore e medio. l. xyphoumbelicalis; di l. parasternalis dexstra - 2 cm sotto l'arco costale; di l. mammillaris: arco costale; di l. ascellare: 10a costola.

Quindi l'altezza ottusità del fegato di l. parasternalis è lungo 8-10 cm, lungo l. mammillaris 9 11 cm. e da l. axillaris 10,5-12 cm (nelle donne è sempre più stretto che negli uomini, di 1-2 cm).
Determinati tutti i punti del bordo superiore e inferiore di ottusità assoluta del fegato, costruiamo una figura di proiezione dell'ottusità epatica, che ha un aspetto tipico).

Per farla finita con percussione del fegato, occorre anche ricordare che Grocco percuote il fegato da dietro non solo a destra, ma anche a sinistra della colonna vertebrale e trova una zona di suono sordo di 3,5-5 cm a sinistra della colonna vertebrale, che ha un bordo orizzontale superiore, che è una continuazione del bordo superiore dell'ottusità a destra. Con l'ingrossamento del fegato, principalmente del lobo sinistro, questa zona può raggiungere i 7-10 cm.

Michajlov ed Ewald dare una certa importanza questa paravertebrale lasciava ottusità del fegato, ma personalmente non potevo essere convinto che avesse un significato per riconoscere i cambiamenti nel fegato.
Queste sono le percussioni confini di un fegato normale con il fisico corretto, un'alimentazione media e condizioni normali del torace e delle cavità addominali.

Qualsiasi deviazione nella struttura scheletro, qualsiasi processo patologico nel torace e cavità addominale, il cambiamento delle dimensioni e della posizione degli organi in essi situati, nonché le condizioni di pressione all'interno della cavità influenzano immediatamente la forma e le dimensioni dell'ottusità epatica, in considerazione del fatto che il fegato, a causa delle condizioni della sua fissazione, è capace di ruotare attorno agli assi frontale e sagittale e, grazie alla morbidezza dei suoi tessuti, adattarsi relazioni spaziali cavità addominale.

Simile varie malattie del fegato stesso sono associati a cambiamenti nel volume e nella configurazione e hanno immediatamente un effetto notevole sulla forma e sulla posizione dell'assoluta ottusità epatica.

Tralasciamo per ora la considerazione cambiamenti nell’ottusità del fegato riscontrato in clinica, e passiamo allo studio di un altro metodo di studio del fegato, ovvero la palpazione. Dopo esserci informati, ritorneremo su questo argomento e poi analizzeremo come le varie deviazioni dalla Costituzione e le varie processi patologici il torace e la cavità addominale, così come le malattie del fegato stesso influenzano i risultati della percussione e della palpazione.

Iniziare palpazione del fegato, dobbiamo ricordare le regole generali che sono state esposte nelle nostre prime lezioni, poiché senza osservarle in molti casi non saremo in grado di palpare il fegato dove possibile. Queste regole sono che si dovrebbe palpare sempre con il massimo rilassamento della stampa addominale, sempre in direzione perpendicolare all'asse o al bordo dell'organo palpato, e utilizzando i movimenti respiratori degli organi e della cavità addominale.

Inadempienza Si deve presumere che queste regole siano state la ragione per cui ancora oggi in quasi tutti i manuali diagnostici (Sahli, Brugsch n Schittenhelm, Krause, Seifert e Muller, Levin e Pletnev, Yanovsky, ecc.) e anche in monografie speciali (Quincke und Hoppe- Seyler, Gilbert, ecc.) afferma categoricamente che un fegato normale non può essere palpato, e se viene palpato è solo con una pressione addominale flaccida e molle e con prolasso del fegato, o nei casi in cui il fegato stesso è alterato in in qualche modo. o un processo patologico.

Questo sguardo è stato considerato così fermamente stabilito, che perfino un maestro della palpazione come Glenard, dopo aver palpato il fegato nel 70% dei vari pazienti che si rivolgevano a lui, riconobbe questo fenomeno come un'anomalia e creò una teoria speciale del cosiddetto "epatismo". , come Kernig e in parte Ewald, affermarono timidamente che si può palpare anche un fegato normale.

Ma in clinica Obraztsova Per molto tempo avevano un'opinione diversa e nel 1916 Obraztsov affermò con decisione che un fegato normale può essere palpato e che se non è palpabile, allora questo fenomeno dovrebbe essere considerato una sorta di anomalia, che richiede ogni volta una spiegazione propria. Tuttavia, per sentire la normalità fegato sano, deve essere palpato benvenuto speciale e osservando le regole fondamentali della palpazione sopra indicate.

Sull'ombra del fegato, i punti indicano i confini dell'ottusità epatica assoluta; la differenza tra ottusità epatica relativa e assoluta è di 1-2 cm (una o due costole), che dipende dal tipo di costituzione.

Posizione del fegato nella cavità addominale è tale che è adiacente alla parete toracica solo con parte della superficie anteriore superiore. La sua parte superiore, come la cupola del diaframma, si estende da parete toracica nel profondo cavità toracica, parzialmente coperto dal polmone. La vicinanza del fegato, in quanto organo denso, agli organi che trasportano l'aria (gas) (polmoni in alto, intestino e stomaco in basso) crea condizioni favorevoli per la determinazione con percussione dei suoi confini, dimensioni e configurazione.

Con percussioni al fegato vengono utilizzati punti di riferimento topografici convenzionali: bordi e linee verticali convenzionali Petto. Innanzitutto vengono determinati i confini superiore e poi inferiore del fegato.

Limite relativo e assoluto dell'ottusità epatica

Dall'alto, ci sono due confini dell'ottusità epatica: relativo e assoluto.

Limite relativo dell'ottusità epatica

Ottusità relativa del fegato- questo è il confine tra un suono polmonare chiaro e un'ottusità dovuta alla cupola profonda del diaframma. Questo confine è vicino a quello reale; spesso coincide con il confine determinato mediante ultrasuoni e tomografia computerizzata. Tuttavia, questo confine non è sempre facile da individuare mediante percussione a causa della profondità della sua localizzazione, soprattutto nei pazienti obesi e iperstenici. Pertanto, in pratica, spesso ci si limita a definire solo l'ottusità epatica assoluta, cioè il bordo superiore del fegato, non coperto dal bordo del polmone, che corrisponde al bordo inferiore confini polmonari. A nostro avviso, nel valutare le dimensioni del fegato, è necessario concentrarsi costantemente sull'assoluta ottusità epatica con una certa correzione e cautela. Ci sono molti esempi in clinica in cui il bordo inferiore del polmone è “a posto” e la cupola del diaframma è significativamente sollevata verso l'alto. Ciò si osserva durante il rilassamento del diaframma, ascesso subfrenico, echinococcosi epatica, cancro al fegato. In questi casi l’errore nella determinazione delle dimensioni del fegato può essere significativo.
Viene determinata l'ottusità relativa del fegato, prima lungo la linea medioclavicolare destra, poi lungo le linee ascellare media e scapolare. Vengono utilizzate percussioni dal volume mediocre. La forza d'impatto dipende da sviluppo fisico persona: più è grande, più forte dovrebbe essere il colpo sul dito del pessimetro, fino a una forte percussione della palpazione. Ciò consente la penetrazione dell'onda di percussione fino a una profondità di 7-9 cm.La percussione inizia dallo spazio intercostale II-III lungo la linea medioclavicolare con movimento sequenziale del dito verso il basso di 1-1,5 cm, è sufficiente tenerne conto alcuni differenza nel suono sopra le costole e negli spazi intercostali, così come che la transizione da un suono polmonare chiaro a uno sordo sarà graduale. La prima ottusità evidente sullo sfondo di un chiaro suono polmonare corrisponderà al confine dell'ottusità epatica relativa. Per precisione, è meglio ripetere le percussioni 2-3 volte. Lungo la linea ascellare, la percussione inizia dalla costola IV-V, lungo la linea scapolare - dal centro della scapola.
Limite superiore dell'ottusità epatica relativa lungo la linea emiclaveare durante la respirazione tranquilla in una persona sana, si trova a livello della 5a costola; è segnato lungo il bordo superiore del dito pessimetro. Il bordo superiore lungo la linea medio-ascellare è a livello della VII costola, lungo la linea scapolare - a livello della IX costola.

Limite assoluto dell'ottusità epatica

Determinare il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta La percussione silenziosa viene utilizzata secondo il principio della determinazione del bordo inferiore del polmone.
Il confine dell'ottusità epatica assoluta superiore lungo la linea emiclaveare si trova sulla VI costola (bordo inferiore della VI o bordo superiore VII costole), lungo la linea ascellare media - sulla VIII costola, lungo la linea scapolare - sulla X costola. La differenza tra ottusità epatica relativa e assoluta si trova entro 1-2 costole.

Percussione del limite inferiore dell'assoluta ottusità epatica anteriore e laterale pone alcune difficoltà a causa posizione vicina organi cavi, che danno timpanite elevata, nascondendo il suono sordo.

Con percussioni da dietro le difficoltà sono causate dalla fusione dell'ottusità epatica con il suono sordo degli spessi muscoli lombari, rene destro. È impossibile distinguerli. La timpanite della cavità addominale durante la percussione del fegato dalla parte anteriore e laterale può "ridurre" significativamente (di 2-3 cm) la dimensione reale del fegato, soprattutto se le anse intestinali gonfie si alzano tra l'arco costale e il fegato, che aiuta anche a spingere indietro il fegato. Pertanto, i risultati della percussione epatica dovrebbero essere valutati con una certa cautela.

Per determinare il bordo inferiore del fegato Sulle superfici anteriore e laterale vengono utilizzate solo percussioni silenziose o silenziose. Puoi utilizzare il metodo della percussione diretta, applicando colpi leggeri con la carne della falange terminale del dito medio direttamente sulla parete addominale (metodo di F.G. Yanovsky). Durante la percussione nel modo consueto, il dito del pessimetro viene posizionato orizzontalmente parallelo al bordo previsto del fegato.

Lo studio inizia solitamente dal livello dell'ombelico e viene effettuato lungo linee topografiche verticali:

• lungo l'emiclavicolare destra;
• lungo la parasternale destra;
• sull'ascellare anteriore destra;
• lungo l'ascella media;
• lungo la mediana anteriore;
• lungo la parasternale sinistra.

Lo spostamento del dito verso l'alto durante la percussione non deve essere superiore a 1-1,5 cm finché il suono timpanico non diventa completamente opaco. Lungo ciascuna linea viene tracciato un segno lungo il bordo esterno del dito del pessimetro, cioè dal basso. Unendo i punti è possibile farsi un'idea della posizione del bordo inferiore del fegato e della sua configurazione.

In un normostenico sano, il bordo inferiore del fegato si trova:

• lungo la linea emiclaveare destra - sul bordo dell'arco costale;
• lungo la linea parasternale destra - 2 cm sotto il bordo dell'arco costale;
• lungo la linea ascellare anteriore a destra - sulla IX costola;
• lungo la linea medioascellare a destra - sulla costola X;
• lungo la linea mediana anteriore - 3-6 cm sotto il bordo del processo xifoideo,
• lungo la linea parasternale sinistra - al margine dell'arco costale (costola VII-VIII).

Per astenici il bordo inferiore del fegato lungo la linea mediana si trova a metà della distanza dalla base del processo xifoideo all'ombelico, negli iperstenici con un ampio torace - a livello terzo superiore questa distanza, e talvolta all'apice del processo xifoideo. Con una grande bolla di gas nello stomaco, un intestino gonfio e anche con una posizione marginale del fegato (il fegato è girato all'indietro lungo l'asse frontale), a volte è impossibile trovare il bordo inferiore del fegato.

Metodo per la valutazione delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov

Il metodo più utilizzato nella pratica clinica è il metodo per la valutazione delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov (figura 430). Usando la percussione moderata convenzionale, vengono determinate tre dimensioni del fegato:

• la prima dimensione è medioclavicolare; la percussione viene effettuata lungo la linea emiclaveare dall'alto fino all'ottusità epatica relativa ed assoluta e dal basso; riflette la dimensione (spessore) del lobo destro del fegato;
• la seconda taglia è la taglia media; il punto superiore non è determinato dalla percussione a causa della fusione dell'ottusità cardiaca ed epatica.

Determinazione percussiva dei confini e delle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov

R. Il disegno riflette posizione del dito durante la percussione, luogo di inizio e fine della percussione.

Dimensione medioclavicolare:
- l'inizio della percussione dallo spazio intercostale II-III a destra,
- il limite superiore dell'ottusità epatica relativa è sulla costa V, assoluta
- sulla VI costola,

- il bordo inferiore del fegato si trova sul bordo dell'arco costale

Taglia media:
- la base del processo xifoideo (il livello della cupola del diaframma) è considerata il livello superiore del fegato;
- l'inizio della percussione da sotto il livello dell'ombelico;
- il bordo inferiore del fegato si trova appena sopra la metà della distanza dal processo xifoideo all'ombelico (a seconda del tipo di costituzione).

Dimensione obliqua:
- il punto superiore è la base del processo xifoideo;
- inizio della percussione dalla linea emiclaveare sinistra, percussione lungo l'arco costale;
- il limite inferiore dell'ottusità è all'intersezione tra la linea parasternale sinistra e l'arco costale.

B. L'immagine riflette

AB- dimensione medioclavicolare, dall'ottusità epatica relativa è di 12 cm, dall'ottusità epatica assoluta (A, -B) è di 10 cm.Questa dimensione riflette lo spessore del lobo destro.
V-G- la dimensione media è di 9 cm, corrispondente allo spessore del lobo sinistro.
V-D- La dimensione obliqua è di 8 cm, riflette la lunghezza del lobo sinistro.

Formula per la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov

Formula per la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov:

• per gli uomini = 12(10), 9, 8
• per le donne - 1-2 cm in meno rispetto agli uomini.

Si trova tracciando una perpendicolare dal punto di relativa ottusità epatica alla sua intersezione con la linea mediana; questo corrisponde molto spesso alla base del processo xifoideo (livello del diaframma); il punto più basso della seconda grandezza è determinato mediante percussione dal livello dell'ombelico fino all'ottusità epatica.

Seconda dimensione riflette lo spessore del fegato nella sua parte centrale, cioè lo spessore del lobo sinistro;

Terza dimensione- la percussione inizia con la determinazione del bordo inferiore del fegato sul bordo dell'arco costale sinistro, un pessimetro da dito viene installato perpendicolarmente all'arco costale a livello della linea medioclavicolare e percuote lungo l'arco costale verso l'alto fino alla comparsa dell'ottusità epatica; la misurazione viene effettuata dal punto rilevato alla base del processo xifoideo; questa dimensione riflette la lunghezza del lobo sinistro del fegato.

Per una persona normostenica di statura media, la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov sono approssimativamente uguali a:

• il primo - 12 cm se misurato in base all'ottusità epatica relativa;
• 10 cm se misurato dall'ottusità epatica assoluta;
• secondo - 9 cm;
• terzo - 8 cm.

Nelle donne, la dimensione del fegato è inferiore di 1-2 cm rispetto agli uomini. Per la statura alta e bassa si effettua una correzione di 2 cm per ogni 10 cm di deviazione dall'altezza media.

Esiste un'opzione per determinare la dimensione del fegato secondo M.G. Kurlov, con esso mediante percussione viene determinato solo il punto superiore della dimensione I. I punti inferiori di tutte e tre le dimensioni vengono determinati mediante palpazione. In alcuni casi tale modifica può fornire risultati più accurati, soprattutto in caso di gonfiore.

Risultati di uno studio sulle dimensioni del fegato secondo M.G. Kurlov può essere scritto come una formula.

Indicatori a percussione delle dimensioni del fegato e delle dimensioni reali del fegato

Indicatori di percussione delle dimensioni del fegato può differire significativamente dal normale a causa di una vera patologia epatica, portando ad un aumento o una diminuzione dell'organo. Tuttavia, in alcuni casi, con condizioni epatiche normali, i dati relativi alla percussione possono essere sovrastimati o sottostimati (falsa deviazione). Ciò avviene con patologie degli organi vicini, producendo un suono sordo che si fonde con quello epatico, oppure un suono timpanico, “assorbindo” l'ottusità epatica.

Vero aumento di tutte e tre le dimensioni del fegato più spesso associato a danno diffuso fegato con epatite, cancro epatico epatocellulare, echinococcosi, amiloidosi, degenerazione grassa, improvvisa interruzione del deflusso biliare, cirrosi, formazione di ascessi e insufficienza cardiaca. Va sottolineato che l'ingrossamento del fegato è sempre accompagnato da uno spostamento principalmente del suo bordo inferiore, mentre il bordo superiore rimane quasi sempre allo stesso livello.

Falso aumento delle dimensioni dell'ottusità epatica osservato quando si verifica la compattazione nel lobo inferiore del polmone destro, accumulo di liquido nel destro cavità pleurica, con pleurite diaframmatica incistata, ascesso sottodiaframmatico, rilassamento del diaframma, nonché con un significativo ingrandimento della cistifellea, tumore addominale situato nell'ipocondrio destro.

Vera riduzione delle dimensioni del fegato si verifica con l'atrofia epatica acuta e la versione atrofica della cirrosi epatica.

Falsa riduzione dell'ottusità epatica si nota quando il fegato è coperto da polmoni gonfi (enfisema), intestino e stomaco gonfi, con pneumoperitoneo, con accumulo di aria sul fegato a causa della perforazione di un'ulcera allo stomaco e duodeno, così come nella posizione marginale (“gettando indietro”) del fegato.

La scomparsa dell'ottusità epatica può essere dovuta ai seguenti motivi:

• pneumoperitoneo;
• pneumoperitonite con perforazione della parete addominale, perforazione dello stomaco e dell'intestino;
• grado estremo di atrofia del fegato giallo (“fegato errante”);
• rotazione pronunciata del fegato attorno all'asse frontale - marginalmente verso l'alto o verso il basso.

Il loro spostamento verso l'alto può essere dovuto ad un'elevata pressione intraddominale durante la gravidanza, all'obesità, all'ascite, ad una cisti addominale molto grave grandi formati, così come con una diminuzione del volume del polmone destro (rughe, resezione) e rilassamento della cupola destra del diaframma.

Lo spostamento simultaneo verso il basso dei limiti superiore e inferiore è possibile in caso di grave enfisema polmonare, visceroptosi e pneumotorace tensivo del lato destro.

Percussione della cistifellea

La percussione della cistifellea (Fig. 431) con le sue dimensioni normali non è molto istruttiva. Ciò è dovuto al fatto che sporge sotto il bordo del fegato di non più di 0,5-1,2 cm Solo con l'allargamento della cistifellea si può ottenere una zona di suono sordo (smussato) sopra il punto della sua proiezione su parete addominale: intersezione del bordo dell'arco costale con il bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro.

Per la percussione, il dito pessimetro viene posizionato orizzontalmente sulla parete addominale a livello dell'ombelico in modo che il centro della seconda falange si trovi sul bordo esterno del muscolo retto. Utilizzando una percussione morbida o delicata, il dito viene spostato lentamente verso l'alto verso l'arco costale. La coincidenza del livello di ottusità con il bordo del bordo inferiore del fegato indica la dimensione normale della cistifellea. Se, prima della percussione della cistifellea, il bordo inferiore del fegato fosse già determinato lungo le linee topografiche e risultasse liscio. poi percussioni cistifellea non ha senso. Se il bordo del fegato è deformato con rigonfiamento lungo la linea emiclaveare o leggermente a destra o a sinistra, allora c'è motivo di presumere una cistifellea ingrossata.

Si verifica un aumento del volume della cistifellea a causa di una violazione del deflusso della bile con scarsa pervietà dei dotti biliari nell'area del dotto biliare cistico o comune (calcoli, compressione, cicatrici, tumore).
Il volume della cistifellea aumenta con la sua atonia, così come con la sua idropisia. L'idropisia si sviluppa sullo sfondo di un blocco prolungato da parte di una pietra o di compressione dotto cistico, la bile della cistifellea viene assorbita e la vescica si riempie di trasudato.

È palpabile una cistifellea ingrossata come una formazione elastica rotonda o a forma di pera, spesso facilmente spostabile ai lati. Solo con un tumore acquisisce forma irregolare, tuberosità e consistenza densa.

Dolore alla palpazione della cistifellea si osserva quando è eccessivamente teso, infiammazione della sua parete, inclusa l'infiammazione del peritoneo che la ricopre (pericolecistite). Il dolore si nota spesso in presenza di calcoli o cancro alla cistifellea.

Esistono diverse tecniche di palpazione che provocano dolore utilizzate per diagnosticare la patologia della colecisti. 1. Palpazione penetrante per identificare il sintomo di Ker (Fig. 438) e il sintomo di Obraztsov-Murphy (Fig. 439). La mano del medico è posizionata sullo stomaco in modo che le falangi terminali delle dita II e III siano sopra la punta della cistifellea - l'intersezione dell'arco costale e il bordo esterno del muscolo retto destro. Successivamente, al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo. Al culmine dell'inspirazione, le dita si tuffano nelle profondità dell'ipocondrio.

La comparsa di dolore indica una patologia della cistifellea - sintomo positivo Kera, assenza di dolore - Sintomo di Kera (-). La mano del medico viene posizionata piatta lungo i muscoli retti dell'addome in modo che la falange terminale del pollice si trovi nella punta della cistifellea. Successivamente, sullo sfondo della respirazione calma del paziente, il dito viene accuratamente immerso nell'ipocondrio di 3-5 cm, quindi al paziente viene chiesto di fare un respiro calmo e profondo, durante il quale pollice Il medico dovrebbe rimanere nell'ipocondrio, esercitando pressione sulla parete addominale. Durante l'inspirazione, la cistifellea “urta” contro il dito. Con la sua patologia si verifica dolore, il sintomo di Obraztsov-Murphy è positivo, l'assenza di dolore è un sintomo (-).

Il fegato è la ghiandola più grande del corpo umano. Si trova sul lato destro della parte inferiore del torace. Le sue funzioni sono varie. Questo è un “filtro” del corpo che mantiene la costanza dell'ambiente interno.

Il metodo che ti permette di scoprire la dimensione del fegato secondo Kurlov, e quindi di giudicarne le funzioni, ha un ottimo risultato valore diagnostico. Ci permette di suggerire una diagnosi nelle fasi iniziali senza ulteriori esami.

L'essenza del metodo Kurlov

I tessuti umani hanno densità diverse. Durante la percussione, cioè picchiettando nella zona di proiezione di una determinata parte del corpo, si verificano diversi fenomeni sonori. Questa è la base per determinare la dimensione del fegato secondo Kurlov.

La ricerca può essere diretta, quando i colpi vengono applicati con le dita di una mano, oppure mediocre. In quest'ultimo caso, con il terzo dito mano destra il tocco viene eseguito sulla falange media dello stesso dito della mano sinistra.

Le percussioni dovrebbero essere eseguite stando sdraiati sulla schiena. Innanzitutto, viene determinata la linea medioclavicolare a destra. Corre lungo il centro della clavicola, poi lungo i capezzoli negli uomini. Le donne non dovrebbero lasciarsi guidare dai loro capezzoli, poiché lo fanno i seni forme diverse. Poi c'è la mediana anteriore, che corre lungo il centro dello sterno, e l'arco costale sinistro.

Il bordo superiore della ghiandola viene percusso dall'alto verso il basso lungo la linea emiclaveare. Con colpi di percussione fluidi dall'alto verso il basso lungo la diagonale medioclavicolare, si sente un chiaro suono polmonare, dovuto al contenuto di gas libero nei polmoni, quindi il suono diventa sordo. Questa è la proiezione superiore dell'organo. Convenzionalmente, questa proiezione viene tradotta orizzontalmente al centro. La proiezione superiore non è determinata lungo l'arco costale.

Il bordo inferiore della parte del corpo viene esaminato lungo tutte e tre le linee. In questo caso si verifica una transizione dal suono timpanico (simile al suono di un tamburo; avviene anche a causa del contenuto di aria nell'intestino, ma in quantità minore rispetto al polmone) a quello sordo.

Taglie per bambini

La dimensione dell'organo differisce notevolmente tra neonati e scolari. Dopotutto, alla fine della scuola, il corpo è fisicamente completamente formato, corrispondente per dimensioni e proporzioni a quello degli adulti. Nei neonati è più grande, occupando il 4,2% del corpo, e nell'adulto solo il 2,7%.

Tabella dei pesi per età:

Nei neonati la parte più importante del corpo non ha ancora una struttura lobulare e la sua attività è ancora imperfetta. Entro l'anno in cui acquisirà le azioni, quello giusto lo sarà maggior parte. All'età di otto anni inizia a svolgere pienamente tutte le funzioni, poiché le cellule del fegato migliorano e acquisiscono una caratteristica posizione radiale.

I confini del fegato nei bambini di età inferiore a 6-8 anni differiscono significativamente da quelli dei bambini più grandi. Con la percussione con il metodo Kurlov, il bordo inferiore lungo tutte e tre le linee rette sarà più basso di 2-4 cm La massa totale aumenta notevolmente nei bambini con malattie infettive, disturbi tratto gastrointestinale. L'adesione a tali malattie è facilmente spiegabile.

Le cellule nei lobuli continuano a differenziarsi fino agli 8-10 anni di età e fino ad allora non riescono a disintossicare le tossine batteriche. Tuttavia, i tessuti sono ben forniti di sangue e si rigenerano rapidamente.

Taglie per adulti

Negli adulti, il fegato è normalmente localizzato nella regione epigastrica dell'ipocondrio destro, coperto dal diaframma. È formato da quattro lobi: quadrato, caudato, destro e sinistro.

L'ultimo lobo occupa parzialmente l'epigastrio. La massa totale della ghiandola è di circa 1,5 chilogrammi. Il peso di ciascun lobo viene determinato con l'approssimazione del centimetro utilizzando gli ultrasuoni.

I confini dell'organo parenchimale dall'alto raggiungono la cartilagine della quinta costola a destra, dove l'organo è coperto dal diaframma, e a sinistra della sesta costola. Il bordo inferiore del fegato normalmente non dovrebbe estendersi oltre l'arco costale, ma a sinistra andare sotto di esso fino al punto di giunzione delle cartilagini della settima e dell'ottava costola.

Lungo la linea mediana anteriore, il confine si trova tra il terzo superiore e quello medio dalla distanza dall'ombelico e dal processo xifoideo, e lungo l'arco costale sinistro - a livello lungo il bordo dello sterno.

La massa totale del "filtro" del corpo varia a seconda della struttura della persona e cambia facilmente anche con varie malattie. Maggior parte ragioni comuni negli adulti - Epatite virale e cirrosi alcolica. Dimensioni normali: lunghezza circa 28 centimetri, altezza del lobo sinistro 15 cm e il lobo opposto fino a 20-21 cm.

Norme secondo il metodo Kurlov in un adulto:

La percussione del fegato produce un suono sordo. La ghiandola più grande è parzialmente coperta dal polmone, quindi compaiono due timbri: assoluto e relativo. Di solito, la definizione di stupidità assoluta è sufficiente per orientarsi. Durante questo studio, la persona dovrebbe essere in posizione orizzontale e la mano dovrebbe essere parallela alla proiezione.

Bisogna considerare anche la tecnica. Il tocco può essere forte, silenzioso o silenzioso. Quando si esamina questa parte del corpo, viene utilizzata una percussione silenziosa, applicando colpi di media forza con un dito.

Il modo più comune per determinare la dimensione della ghiandola è il metodo sopra descritto.

Il metodo per determinare l'ottusità epatica secondo Obraztsov non ha perso la sua importanza.

Il limite superiore dell'ottusità assoluta è fissato lungo tre linee: parasternale, emiclaveare e ascellare anteriore.

Quello inferiore viene percusso lungo tutti e cinque, compresi il retto mediano anteriore e l'arco costale. La tecnica è simile al metodo sopra descritto.

Le dimensioni secondo Obraztsov sono normali:

Palpazione del fegato

La palpazione delle parti del corpo può essere superficiale e profonda. Durante la palpazione superficiale, la mano esercita una leggera pressione sulla parete addominale anteriore. Determina dolore locale all'ipocondrio destro e alla regione epigastrica nelle malattie della ghiandola. Dolore intenso parlare di peritonite colecistite acuta e colelitiasi. Un dolore lieve o moderato nell'ipocondrio destro si verifica spesso nella colecistite cronica.

La palpazione profonda si basa sul fatto che il contenuto della cavità addominale scende con un respiro profondo e si può sentire il bordo inferiore della parte del corpo esaminata con i polpastrelli di 2-5 dita.

Secondo la tecnica è necessario sedersi alla destra della persona esaminata e stringere l'arco costale con la mano sinistra. In questo caso, il pollice si trova davanti e gli altri quattro si trovano nella regione lombare. Ciò rende difficile l'espansione delle costole durante l'inspirazione e favorisce la spinta fuori dell'organo parenchimale da parte del diaframma. Quattro dita della mano destra sono poste sull'ipocondrio.

Quindi il soggetto deve fare un respiro profondo con lo stomaco. Il bordo della capsula dovrebbe normalmente essere liscio, arrotondato, indolore e denso. La palpazione può essere difficile negli individui gravemente obesi, così come negli atleti con muscoli retti dell'addome ben sviluppati.

Una grave compattazione dei tessuti si verifica in caso di cancro, cirrosi o epatite cronica.

Un aumento è possibile in caso di insufficienza cardiaca ventricolare destra, malattie del sangue come leucemia, anemia, malattie infettive, epatite e cirrosi. È accompagnato da un forte dolore dovuto allo stiramento della capsula, ad eccezione della cirrosi.

Il fegato è uno degli organi principali corpo umano. La diagnosi di malattie che influiscono negativamente sul funzionamento di questo organo è un'impresa seria e responsabile che coinvolge un complesso di vari studi.

Diagnosi delle malattie

La base di tutti gli studi è la speciale intercettazione dell'area in cui si trova l'organo per determinare i confini del fegato e la sua posizione. Questo è esattamente il tipo di procedura utilizzata dagli specialisti durante gli esami iniziali.

Per una diagnosi più approfondita, vengono prescritti ricerca di laboratorio. Questo tipo di diagnosi aiuta a rilevare cambiamenti patologici nell'organo. Inoltre, in caso di dubbio, gli specialisti prescrivono studi sul fegato utilizzando gli ultrasuoni.

Cosa significa la terminologia?

La percussione è una delle tecniche principali in cui, con l'aiuto del tocco, lo stato esterno dell'organo è determinato in modo abbastanza chiaro. Durante la diagnosi utilizzando questo metodo, gli specialisti dell'emissione del suono determinano la dimensione del fegato. Durante la percussione, gli organi parenchimali producono suoni che assorbono il battito, rendendolo sordo. L'opposto sono le aree vuote, dove il suono in uscita viene percepito più forte. L'inizio dell'organo sono le aree che producono suoni sordi durante l'esame.

Metodi di ricerca

Gli esperti utilizzano due metodi di ricerca principali:

1. Diretto. Lo specialista esamina i bordi del fegato con le dita. Per determinarlo, viene esaminata l'area situata direttamente sopra la cavità addominale.
2. Indiretto. Un plessimetro viene applicato nella posizione desiderata. A questo scopo viene spesso utilizzata una striscia di metallo. Se manca il dispositivo, è consentito inserire le falangi delle dita.

Un modo più informativo per diagnosticare è la intercettazione indiretta. Per i bambini e gli adulti la metodologia di ricerca non è la stessa. Il motivo della differenza è il peso dell’organo rispetto al peso del paziente: nei bambini questa cifra raggiunge il 7% della differenza, negli adulti il ​​3%. Diagnosi primaria nominato con l'esordio del junior età scolastica. Nei casi precedenti, i bordi del fegato nei bambini non sono praticamente palpabili e le sue dimensioni possono variare a seconda delle caratteristiche individuali.

L'essenza della tecnica

Il fegato appartiene alla categoria degli organi parenchimali, con la sua localizzazione nell'area dell'ipocondrio destro. La diagnosi primaria è necessaria per studiare le dimensioni dell'organo. Toccando certe aree le linee sono determinate nelle zone di cui si sente un'eco sorda. Questi luoghi segnano i confini dell'organo e ce ne sono tre in totale:

1. Passando in mezzo. La linea convenzionalmente tracciata corre verticalmente, attraversando il centro della clavicola.
2. Davanti. La linea corre verticalmente al bordo anteriore del recesso ascellare.
3. Parasternale. Il passaggio condizionale della linea passa nel punto in cui confinano lo sterno e le zone medioclavicolari.

Confrontando la lunghezza, utilizzando i punti di riferimento e la distanza tra loro, vengono confrontati gli indicatori dei normali confini del fegato. Inoltre, utilizzando studi più complessi, la posizione del fegato viene calcolata in relazione alla posizione di altri organi.

Come vengono determinate le dimensioni?

Una caratteristica della determinazione dei confini del fegato secondo Kurlov è la misurazione delle dimensioni utilizzando una distanza presa tra diversi punti. Kurlov ha utilizzato diversi punti, posizionandoli lungo i bordi dell'organo per facilitare la diagnosi. Quando si esaminano i confini del fegato secondo Kurlov, si dovrebbe prestare attenzione al fatto che quando viene toccato, l'organo risponde con un suono sordo e facilmente udibile. Per comodità della ricerca, gli scienziati hanno identificato cinque punti principali:

• N. 1. Il cosiddetto punto superiore, poiché la sua posizione è la parte inferiore della 5a costola, su una linea che passa lungo l'area medioclavicolare. La sezione del bordo è determinata toccando, che viene eseguito partendo dall'alto, spostandosi dolcemente verso il basso.
• N. 2. Il punto che definisce il bordo inferiore del fegato. La posizione del punto è l'area appena sopra il bordo inferiore dell'arco costale. Corre lungo la linea della regione medioclavicolare. Per rilevarlo si utilizza la percussione, in cui il tocco inizia dal basso, spostandosi dolcemente verso l'alto.
• N. 3. Il punto si trova sullo stesso piano del punto n. 1, orizzontale rispetto alla linea mediana. La particolarità di questo marchio è che a causa della presenza dello sterno il punto è difficile da trovare.
• N. 4. Questo segno appartiene ai bordi inferiori dell'organo. Normalmente la sua posizione è più bassa rispetto al processo xifoideo dello sterno.
• N. 5. La punta segna la fine dello spigolo vivo e viene maschiata lungo l'arco costale sinistro.

Tutti i punti elencati si trovano ai bordi. Se immaginiamo approssimativamente l'organo e colleghiamo tutti i punti, le dimensioni e la posizione del fegato nella cavità addominale saranno determinate in modo abbastanza chiaro. Questa è la base del metodo proposto da Kurlov, in cui per il calcolo vengono misurate tutte le distanze tra i punti di controllo. Come accennato in precedenza, le norme per il calcolo dei confini dei lobi epatici negli adulti e nei bambini differiscono.

Confini standard per i bambini

Fino all’età di otto anni, le dimensioni del fegato di un bambino possono variare a causa delle caratteristiche individuali del corpo. Solo dopo che il bambino ha 8 anni, la struttura del parenchima dell'organo inizia ad assomigliare a un organo completamente sviluppato. Le norme dei bambini più piccoli e più grandi differiscono, ma sono ancora vicine ai parametri degli adulti:

• Misura n. 1. I bordi del fegato non superano i 7 cm.
• Taglia n. 2. I limiti normali non sono più di 6 cm.
• Taglia n. 3. La norma limitante per il fegato è di 5 cm.

Nei bambini di età inferiore a 3 anni, la diagnosi mediante percussioni non verrà fornita informazione necessaria per immaturità degli organi. La struttura segmentale è così debolmente udibile che è quasi impossibile rilevarla. Un'altra caratteristica è la struttura della parte inferiore del fegato. In questo caso i suoi bordi inferiori sporgono oltre l'arco costale.

Confini standard per gli adulti

Nei pazienti adulti, nella fase iniziale, vengono determinati i punti considerati fondamentali quando si effettuano le misurazioni. I cosiddetti punti di controllo aiutano a determinare la dimensione dell'organo utilizzando una connessione condizionale per calcolare la distanza. Esistono 3 dimensioni che sono considerate la norma nel determinare la dimensione di un organo. Nel primo caso viene utilizzata la distanza misurata tra i punti n° 1 e n° 2. Nel secondo viene misurata la distanza tra il punto n° 2 e il punto n° 3. Nel terzo caso la lunghezza tra il punto n° 3 3 e viene calcolato il punto N. 4. La norma per la dimensione degli organi negli adulti è la seguente:

1. Non più di 10 cm.
2. 7-8 cm.
3. Fino a 7 cm.

Nonostante la sua apparente primitività, la tecnica consente di determinare con precisione i confini di percussione del fegato, con la loro chiara designazione. Se al momento della diagnosi si verifica un aumento della gassosità o un accumulo di liquidi nella cavità addominale, è probabile che la dimensione del fegato venga calcolata in modo errato.

Metodo della palpazione

La palpazione è un altro modo per determinare la dimensione del fegato. Il compito principale di questo metodo è toccare, usando solo le dita, per determinare correttamente i confini dell'organo. Con sufficiente esperienza e conoscenza, ciò aiuterà a calcolare correttamente la dimensione del fegato, a valutare la nitidezza degli angoli e allo stesso tempo ad osservare il comportamento del paziente e la sua reazione al dolore.

Una forte reazione al dolore che il paziente può provare quando preme con le dita nella zona del fegato aiuterà a determinare le aree previste di distruzione del tessuto dell'organo e dei focolai in cui stanno progredendo i processi infiammatori.

Procedura di palpazione

La procedura viene eseguita simultaneamente in due direzioni: l'area dei presunti confini dell'organo viene elaborata verticalmente e orizzontalmente. La procedura inizia dopo che il paziente ha fatto un respiro lento ma profondo. Quando i polmoni si riempiono d’aria, il fegato si espande sotto la pressione del diaframma e comincia a sporgere oltre i bordi dell’arco costale. Questo momento può essere utilizzato per esaminare i bordi inferiori del fegato, poiché sono più accessibili per la diagnosi. Durante l'esame, i seguenti indicatori dovrebbero essere la norma:

1. I bordi inferiori dovrebbero essere moderatamente densi, arrotondati e uniformi.
2. Normalmente il confine del fegato non dovrebbe estendersi molto oltre i bordi dell'arco costale, che si trova sul lato destro. La sporgenza massima degli organi oltre i bordi dell'arco non deve superare 1 cm, ma ciò a condizione che il paziente in questo momento abbia preso fiato.
3. Quando l'aria viene espirata, i bordi inferiori del fegato non possono essere rilevati mediante palpazione.
4. Durante la procedura, il paziente non dovrebbe sperimentare Dolore o disagio.

Un prerequisito per la procedura è che il paziente faccia un respiro profondo e prolungato. Se, anche senza inalare aria, il paziente sente i bordi di un organo e lui stesso avverte dolore e disagio durante la palpazione, ciò indica che la sua salute non è molto buona.

Principali ragioni delle deviazioni

Gli indicatori dei confini del fegato secondo Kurlov aiutano a determinare le norme delle dimensioni e dei confini dell'organo, il che contribuisce a uno studio più approfondito durante lo studio cambiamenti patologici, se tale necessità esiste. Ogni studio è individuale per ogni persona, ma se ci sono deviazioni dalla norma, ciò serve come motivo per uno studio più serio del problema.

Le percussioni aiutano fase iniziale suggerire la presenza di malattie d'organo, e ulteriori sintomi, che vengono esaminati in questo caso, aiuteranno a iniziare un trattamento tempestivo. I motivi principali delle deviazioni dimensionali possono essere:

Malattie che causano anomalie del fegato

Inoltre, quando si affrontano tali domande, i medici consigliano di prestare attenzione a una serie di malattie che possono causare uno spostamento dei confini e un aumento delle dimensioni del fegato:

• atrofia degli organi;
• cirrosi in fase di decomposizione;
• pneumotorace;
• epatite cronica o natura acuta;
• ristagno di sangue nel fegato;
• insufficienza cardiaca che porta a congestione;
• processi infiammatori di varia gravità.

Pericolo di malattie del fegato

Una caratteristica delle malattie del fegato è la difficoltà di diagnosticarle in una fase precoce. Una caratteristica del parenchima epatico è il fatto che è privo di terminazioni nervose. Ciò è irto di conseguenze, perché con la distruzione iniziale delle cellule dell'organo, il paziente praticamente non avverte i cambiamenti in atto. Le percussioni sono il metodo principale per identificare disturbi e altri cambiamenti.

Se avverti dolore al fianco, devi consultare un medico per una diagnosi. Ricorda: la diagnosi precoce e tempestiva delle malattie del fegato è la chiave per una diagnosi rapida e tempestiva pieno recupero paziente.