L'anestesista-rianimatrice Yulia Egorova sulle cause e le conseguenze del danno polmonare dovuto al contenuto acido dello stomaco

I danni ai polmoni derivanti dall'aspirazione del contenuto gastrico acido sono noti ai medici da più di un secolo e mezzo. L'aspirazione di vomito come causa di morte fu descritta per la prima volta dall'ostetrico-ginecologo scozzese James Young Simpson nel 1848; un'indicazione di questa complicanza durante l'anestesia apparve in letteratura cinque anni dopo. Negli anni '50 del secolo scorso entrò in uso il termine "polmonite chimica". Uno studio sistematico sulle complicazioni causate dall'aspirazione fu condotto nel 1946 dall'ostetrico americano Curtis Mendelson. Grazie alla sua ricerca, sono state sviluppate misure preventive per le donne in travaglio, oltre che clinicamente divise banale ostruzione vie respiratorie e complesso di sintomi causato da danni chimici alla mucosa dei bronchi e degli alveoli, che è chiamata sindrome di Mendelssohn. Con il miglioramento della diagnostica, è diventato evidente che il problema delle complicanze legate all'aspirazione del contenuto gastrico non è prerogativa esclusiva dell'ostetricia, ma è rilevante anche per altre aree della medicina.

Secondo il presidente dell'Associazione degli anestesisti-rianimatori ostetrici Efim Shifman, nel 2006, dal 10 al 34% dei decessi durante l'anestesia sono causati dall'aspirazione.

La sindrome di Mendelssohn è spesso di natura iatrogena; le informazioni al riguardo possono essere nascoste dai medici, quindi non esistono informazioni affidabili sulla prevalenza della sindrome.

Meccanismi di sviluppo

Il contenuto acido dello stomaco può entrare nel Vie aeree con vomito o in seguito a rigurgito, flusso passivo nell'orofaringe a causa della debolezza degli sfinteri esofagei. Nella letteratura straniera, il termine “rigurgito” è talvolta accompagnato dalla definizione “muto” o “silenzioso”, poiché questa opzione è molto più difficile da diagnosticare e può passare inosservata.

Il rischio di aspirazione aumenta:

• disturbi della coscienza (anestesia, azione sedativi, intossicazione da alcol, coma)
• elevata pressione intra-addominale e intragastrica, anche con la somministrazione di miorilassanti depolarizzanti (suxametonio cloruro)
• aumento dell'eccitabilità del centro del vomito causato dalla stimolazione farmacologica dei recettori alfa-adrenergici (metildopa, clonidina, guanetidina)
• aumento del volume addominale (gravidanza dalla 22 alla 23a settimana, obesità, flatulenza, blocco intestinale, altro malattie acute organi digestivi)
• Debolezza dello sfintere gastroesofageo (GERD)
• dilatazione esofagea
• stomaco pieno (cibo consumato nelle 4-6 ore precedenti)
• ernia iato diaframmi, diverticoli esofagei ed esofagite

Una situazione pericolosa per l'insorgenza della malattia di Mendelssohn è l'induzione dell'anestesia, soprattutto se eseguita in situazioni di emergenza, pazienti impreparati e donne incinte. Esiste un alto rischio di aspirazione durante la fornitura di primo soccorso, il trasporto e la cura di pazienti critici.

Se il contenuto dello stomaco entra nelle vie respiratorie quadro clinico dipende dalla sua quantità e dal pH. Con una piccola aspirazione, entro 30 ml, di liquido con un pH superiore a 2,5, i problemi respiratori non si verificano o sono di natura transitoria. Quando vengono ingeriti contenuti più acidi, la patogenesi dei disturbi respiratori non è causata tanto da un ostacolo meccanico quanto reazioni riflesse immediate. Il laringo e il broncospasmo si verificano nei primissimi minuti di esposizione all'acido sulla mucosa bronchiale. Il laringospasmo è accompagnato da bradiaritmia, che si manifesta come riflesso vagale. I cambiamenti riflessi sono bruschi, ma di breve durata e regrediscono in breve tempo, soprattutto con un piccolo volume di aspirazione. Successivamente ustione chimica mucosa provoca rigonfiamento della parete bronchiale e aumento dell'essudazione, che si accompagna a fenomeni di polmonite ab ingestis ed edema interstiziale del tessuto polmonare. La gravità del danno polmonare dipende dall'entità del danno e varia da disturbi transitori Prima Sindrome da stress respiratorio adulti (ADSV).

Sintomi della sindrome di Mendelssohn

Il decorso della sindrome di Mendelssohn riflette la patogenesi. Nei primi minuti si verificano mancanza di respiro, tachipnea e cianosi. È possibile ascoltare rantoli distanti e sibilanti secchi. Il quadro auscultatorio è ricco, incluso un gran numero di rantoli secchi e sibilanti, è possibile ascoltare rantoli umidi di grandi bolle e zone isolate “silenziose”. Indicatori di saturazione e composizione del gas le condizioni del sangue peggiorano, si verificano ipossiemia e ipercapnia. In generale, il quadro clinico ricorda un attacco asma bronchiale, è necessaria una terapia patogenetica. È inoltre necessario adottare tutte le misure per rimuovere le masse aspirate dalle vie respiratorie.

1. Portare il paziente nella posizione di Trendelenburg, rimuovendo il contenuto gastrico dalla faringe e dalla trachea sotto il controllo di un laringoscopio.
2. Intubazione tracheale con tubo dotato di cuffia.
3. Ventilazione con maggiore contenuto di ossigeno nella miscela inalata nella modalità ipertensione alla fine della scadenza (PEEP).
4. Aspirazione del contenuto bronchiale attraverso un tubo endotracheale. In questo caso non è indicato il lavaggio cieco dei bronchi senza controllo broncoscopico, poiché aumenta la quantità di contenuto acido nei bronchi e lo spinge ulteriormente nei bronchioli.

La broncoscopia igienico-sanitaria con lavaggio può essere posticipata fino alla risoluzione della condizione acuta.

Inoltre, il quadro clinico della sindrome di Mendelssohn è dovuto alla presenza di un'ustione chimica della mucosa del tratto respiratorio. Le aree colpite diventano necrotiche, si verificano aumento dell'essudazione ed edema interstiziale. Questa fase è più difficile da diagnosticare, perché spesso l'aspirazione, in quanto complicanza iatrogena, viene taciuta o passa inosservata durante il trasporto di un paziente gravemente malato e vengono adottate misure antishock. In questo caso, il medico si trova ad affrontare una diminuzione dei parametri respiratori difficile da spiegare e non associata alla malattia di base. Clinicamente e auscultativamente si tratta di edema polmonare interstiziale: ipossia, necessità di ventilazione meccanica con PEEP, respiro sibilante secco e acuto. Radiografia: immagine dell'edema interstiziale del tessuto polmonare con danno predominante polmone destro, possibili aree di atelettasia. Il quadro broncoscopico può riflettere vari gradi di danno alla mucosa bronchiale, dall'iperemia alla necrosi. Non esiste una terapia specifica per il trattamento della sindrome di Mendelssohn, ma stabilire una diagnosi aiuta a determinare la causa dell'insufficienza respiratoria, a selezionare un regime di ventilazione razionale e a determinare lo stato di allerta riguardo alle complicanze batteriche.

La lesione predominante del polmone destro nella sindrome di Mendelssohn è dovuta a caratteristiche anatomiche. Il bronco destro parte dalla trachea con un angolo minore, ed è anche più corto e largo del sinistro, per cui ciò che viene aspirato vi entra più facilmente.

Prevenzione della sindrome di Mendelssohn in anestesiologia

Prevenzione La sindrome di Mendelsohn è molto più efficace del suo trattamento.

Come prassi, è importante seguire le regole per la preparazione dei pazienti Intervento chirurgico e manipolazioni invasive. Prima di qualsiasi anestesia o sedazione farmacologica, lo stomaco deve essere vuoto. È importante non solo parlare con il paziente della necessità del digiuno prima della manipolazione, ma anche chiarire immediatamente prima dell'intervento se queste raccomandazioni sono state seguite. Se, nonostante il divieto, il paziente ha consumato cibi solidi o più di 150 ml di liquidi meno di 4 ore prima dell'intervento – l'operazione o lo studio programmato dovrà essere annullato.

In casi di emergenza non è da trascurare l'inserimento di un sondino gastrico e la lavanda gastrica, anche se la presenza del sondino stesso indebolisce lo sfintere esofageo inferiore. In ostetriciaè necessario osservare una serie completa di misure di preparazione al parto per migliorare il passaggio del cibo attraverso il tratto gastrointestinale e ridurre l'acidità del contenuto dello stomaco.

A anestesia di induzione È necessario assicurarsi che nella sala operatoria sia presente un'aspirazione elettrica funzionante. Per indurre l'anestesia, se possibile, evitare l'uso di miorilassanti a breve durata d'azione e dare la preferenza ai farmaci che sopprimono i riflessi faringei e faringei.

Quando si fornisce primo soccorso i pazienti con disturbi della coscienza devono monitorare la posizione del paziente. Se si verifica il bavaglio, è necessario applicare immediatamente La manovra di Sellick- pressione sulla cartilagine cricoidea con fissazione simultanea della trachea in posizione centrale. In caso di vomito, inclinare la testa del paziente, quindi liberare l'orofaringe da eventuali residui di vomito.

Trasporto dei pazienti con disturbi della coscienza deve essere effettuato dopo l'intubazione tracheale con una cuffia gonfiata del tubo endotracheale o utilizzando una maschera laringea o condotti d'aria speciali che escludono sia la retrazione della lingua che l'aspirazione del contenuto gastrico nelle vie respiratorie.

È richiesta una rigorosa supervisione medica delle manipolazioni infermieristiche. prendersi cura di pazienti gravemente malati. Il cambiamento della posizione del paziente durante la prevenzione delle piaghe da decubito e il cambio della biancheria da letto, l'alimentazione tramite sondino e altre manipolazioni possono provocare il reflusso del contenuto gastrico con lo sviluppo dell'aspirazione.

Il trattamento della polmonite da aspirazione è prevalentemente patogenetico. Dovrebbero essere adottate misure per alleviare il broncospasmo e ridurre il gonfiore della parete bronchiale. Sono indicati il ​​monitoraggio della saturazione e il controllo dei gas nel sangue. Se ci sono indicazioni: ventilazione meccanica. È necessario anche il monitoraggio endoscopico delle condizioni della parete bronchiale: broncoscopia terapeutica e sanitaria. Dovrebbe essere effettuata la profilassi antibiotica per lo sviluppo di polmonite e il monitoraggio radiografico obbligatorio. La prognosi per i pazienti con sindrome di Mendelssohn dipende principalmente dal volume e dall'acidità del contenuto gastrico aspirato e dalla tempestività dell'assistenza fornita. Va notato che in presenza di una malattia di base che ha causato incoscienza, in cui si è verificata l'aspirazione, la sindrome di Mendelssohn ne aggrava il decorso e peggiora la prognosi in generale.

Attrezzatura necessaria per l'induzione in sequenza rapida:

Aspirazione funzionante;

Vari tipi e dimensioni di lame per laringoscopio (McIntosh e Miller);

Vari ETT sui conduttori, incluso uno di taglia più piccola del normale.

Un assistente (infermiere anestesista) che può eseguire la manovra di Selick (pressione sulla cartilagine cricoidea).

Il paziente viene preossigenato con un flusso elevato di ossigeno al 100% per 3-5 minuti (denitrogenazione). Se non c'è tempo, quattro respiri, pari in volume alla piena capacità vitale dei polmoni, portano allo stesso risultato.

Durante la somministrazione di un ipnotico (tiopentale, propofol, ketamina) e di un miorilassante depolarizzante, l'assistente esegue la manovra di Selick. Questa tecnica consente di prevenire il rigurgito passivo, ridurre la ventilazione gastrica durante la ventilazione con maschera e migliora anche la visibilità delle corde vocali spostandole nella direzione posteriore. Tuttavia, questa tecnica non previene il rigurgito durante il vomito.

Se possibile, il paziente non deve essere ventilato con una maschera. L'intubazione tracheale deve essere eseguita entro 30-60 secondi. Selic viene somministrato fino a quando non viene verificato il corretto posizionamento del tubo endotracheale.

Se l'intubazione non ha successo, la manovra Selic viene continuata per tutti i successivi tentativi di intubazione e con ventilazione in maschera con ossigeno al 100%.

Sostituzione del tubo endotracheale

A volte è necessario sostituire il tubo endotracheale nei pazienti la cui intubazione presentava alcune difficoltà. In genere, ciò è necessario a causa del danneggiamento della cuffia e dell'impossibilità di eseguire il tamponamento orale.

La cavità orale e la faringe vengono igienizzate. Il paziente viene ossigenato con ossigeno al 100%.

Un filo guida morbido viene fatto passare attraverso il vecchio tubo endotracheale nella trachea. Il vecchio tubo endotracheale viene rimosso e quello nuovo viene inserito nella trachea attraverso la guida. Il conduttore viene rimosso. Tecnica alternativa Può essere utile l'ischubazione mediante broncoscopio. Il nuovo tubo endotracheale viene posizionato sul broncoscopio, che viene poi fatto passare lungo il vecchio tubo endotracheale. corde vocali. La cuffia del vecchio tubo viene sgonfiata e il broncoscopio viene fatto passare nella trachea fino all'identificazione degli anelli cartilaginei della trachea per verificarne la posizione. Il vecchio tubo viene rimosso e quello nuovo viene inserito nella trachea nello stesso modo descritto in precedenza.

ALCUNE COMPLICAZIONI ASSOCIATE AL PASSAGGIO DELLE VIE AEREE

La chiave del successo risiede in un approfondito esame preoperatorio, nella conoscenza dell'algoritmo d'azione, nella capacità di ricorrere ad un aiuto esterno e nella disponibilità di attrezzature moderne.

Tabella 8.1

Algoritmo delle azioni di un anestesista in caso di intubazione non riuscita

Assumere SELICA, che cos'è? procedura, indicazioni. e ho ottenuto la risposta migliore

Risposta da Vaal[guru]
La manovra di Sellick viene utilizzata dagli anestesisti e dai rianimatori durante la laringoscopia diretta in pazienti con lo “stomaco pieno”. L'assistente preme l'anello cartilagine tiroidea. Pertanto, comprime l'area dell'ingresso nell'esofago e impedisce al contenuto dello stomaco di entrare cavità orale e trachea. Molto semplice e rimedio efficace prevenzione del rigurgito e della polmonite da aspirazione.

Risposta da 2 risposte[guru]

Ciao! Ecco una selezione di argomenti con le risposte alla tua domanda: Prendere SELIKA, che cos'è? procedura, indicazioni.

Risposta da Azize Reshitova[novizio]
La tecnica, proposta da Sellick nel 1961, prevede la pressione del primo e del medio sulla cartilagine tiroidea. Compressione dell'esofago tra l'anello cartilagine cricoide e sesto vertebra cervicale previene la fuoriuscita passiva del contenuto gastrico (questo è chiamato rigurgito). Sostenere la parte posteriore del collo con l'altra mano è fondamentale per l'efficacia di questa tecnica.
Utilizzato per la ventilazione artificiale dei polmoni

Risposta da Fanatalex[novizio]
Vladimir ti sei confuso con Safar.

Esiste un elenco di malattie che non danno ai pazienti la possibilità di continuare la propria vita normalmente. Sorgendo all'improvviso, cambiano completamente una persona e ha pochissime possibilità di continuare le normali attività della vita. Una di queste condizioni patologiche è la sindrome da aspirazione acida, nota anche come sindrome di Mendelssohn.

Descrizione

L'insorgenza della malattia è associata al succo gastrico acido che entra nel tratto respiratorio, a seguito del quale una persona sviluppa un'infiammazione acuta. La maggior parte degli eventi condizione patologica noto in anestesia ostetrica. Nei pazienti con diagnosi diverse, sotto anestesia o meno, il contenuto acido dello stomaco, ricco di enzimi, può penetrare negli organi respiratori inferiori.

È mortale complicazione pericolosa anestesia. Nella pratica medica generale, la morte si osserva in quasi il 60% dei casi. Nell'anestesia ostetrica questa cifra raggiunge il 70%.

Cause

Il principale fattore che provoca l'insorgenza del sintomo dell'aspirazione acida è il rigurgito o il vomito che si verificano durante l'anestesia quando la funzionalità è ridotta riflessi protettivi laringe. La sindrome di Mendelssohn è causata principalmente dal rigurgito, dalla fuoriuscita passiva del contenuto gastrico nell'orofaringe.

Un aumento del rischio di sviluppare complicanze si verifica con lo stomaco pieno, l'intossicazione da farmaci o la letargia. Il rigurgito può verificarsi durante la gravidanza (dalla 22-23a settimana), quando a causa di cambiamenti ormonali, la produzione di gastrina diminuisce, il che porta allo sviluppo dell'ipertensione gastrica. Altri fattori includono: aumento della pressione intragastrica e intra-addominale, gonfiore, processi infiammatori nell'esofago, obesità, presenza di disturbi acuti malattie chirurgiche organi digestivi. Il rischio maggiore della sindrome si verifica durante il parto chirurgico in ostetricia o in chirurgia d'urgenza.

Patogenesi

La sindrome di Mendelssohn ha un meccanismo di sviluppo unico. La prima opzione è quando particelle di cibo non digerito entrano nel tratto respiratorio insieme al succo gastrico. A livello dei bronchi medi, il blocco meccanico porta allo sviluppo di Nel secondo caso, molto acido succo gastrico se entra nelle vie respiratorie può provocare un'ustione chimica alla mucosa dei bronchi e della trachea. Inoltre, il gonfiore della mucosa provoca lo sviluppo dell'ostruzione bronchiale.

Sindrome di Mendelssohn: sintomi

Il quadro clinico della malattia coincide quasi con i sintomi di una grave insufficienza respiratoria. Le condizioni del paziente sono caratterizzate da edema polmonare, tachicardia, dispnea, cianosi e broncospasmo. Sullo sfondo di cambiamenti iniziali fortemente pronunciati, può verificarsi un arresto cardiaco. Nel corpo del paziente, il flusso sanguigno generale e polmonare è disturbato e il ipertensione arteriosa. Insieme alla grave ipossiemia, la pressione nelle arterie polmonari aumenta con un simultaneo aumento di quella polmonare resistenza vascolare. E alcalosi respiratoria svilupparsi a causa di disturbi della perfusione tissutale.

Cambiamenti clinici e disturbi fisiopatologici sono associati a danni al tessuto polmonare. A volte i sintomi sono meno pronunciati. I cambiamenti morfologici negli organi respiratori si manifestano chiaramente un giorno dopo l'aspirazione. Solo uno o due giorni dopo l'esordio della sindrome di Mendelssohn i sintomi dell'insufficienza respiratoria iniziano a progredire. Una persona può essere salvata solo se gli vengono fornite cure mediche urgenti.

La sindrome di Mendelssohn in ostetricia

Nelle donne durante le operazioni ostetriche o durante l'anestesia generale del parto, questa malattia si verifica più spesso. Per l'aspirazione nelle vie aeree devono esistere due condizioni. Primo - anestesia generale(durante operazioni ostetriche, parto, patologia chirurgica dell'addome), il secondo è una violazione del meccanismo bulbare durante stati comatosi, rigurgito, vomito. Nella maggior parte dei casi, il paziente sta aspettando se ha la sindrome di Mendelssohn. Non c'è dubbio che ciò dia il diritto di mettere la malattia alla pari con le complicanze più pericolose e fatali dell'anestesia.

Il cibo nello stomaco delle partorienti tende a persistere a causa di un rallentamento del suo passaggio durante la gravidanza dovuto alla diminuzione dei livelli di gastrina e all'aumento della pressione intra-addominale. È la gastrina che regola la motilità gastrica e la sua quantità insufficiente porta allo sviluppo della sindrome da aspirazione acida durante l'anestesia.

Cure urgenti

La prima cosa che un paziente affetto da sindrome di Mendelssohn dovrebbe fare è rimuovere il contenuto dello stomaco aspirato dalle vie respiratorie. La cavità orale viene pulita con un'aspirazione o un tampone di garza. L'intubazione tracheale deve essere eseguita nella fase preospedaliera. Successivamente, è necessario eseguire una broncoscopia urgente in anestesia in combinazione con la ventilazione artificiale mediante iniezione. Per lavare i bronchi, utilizzare una soluzione di bicarbonato di sodio (2%) con il farmaco "Idrocortisone" o una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. Dopo l'intubazione della trachea, lo stomaco viene lavato accuratamente con una soluzione alcalina attraverso una sonda. Le soluzioni di "Atropina" ed "Eufillin" vengono somministrate per via endovenosa.

Se le condizioni del paziente sono moderate, ventilazione artificiale i polmoni possono essere sostituiti dalla respirazione spontanea con resistenza all'espirazione. Per questa procedura avrete bisogno di una maschera speciale; se non ne avete una, dovrete insegnare al paziente ad espirare attraverso un tubo di gomma con l'estremità abbassata nell'acqua.

La sindrome di Mendelssohn (la foto sopra mostra quale parte del sistema viene colpita per prima) può portare alla morte del paziente se l'aiuto non viene fornito in tempo. Anche con un rapido sollievo dal laringo e dal broncospasmo, il paziente deve essere ricoverato in ospedale per prevenire lo sviluppo di gravi complicanze.

Trattamento

Se a un paziente viene diagnosticata la sindrome di Mendelssohn, il trattamento dovrebbe includere quelle misure che aiuteranno ad alleviare la sindrome acuta insufficienza respiratoria e impedirne lo sviluppo complicanze infettive. viene effettuato quando l'ipossia arteriosa non può essere eliminata in condizioni di respirazione spontanea. Se le condizioni del paziente sono estremamente gravi, la procedura viene eseguita per diversi giorni fino al miglioramento degli indicatori di scambio di gas polmonare. A volte viene utilizzata l'ossigenoterapia iperbarica, che in alcuni casi dà risultati positivi. Trattamento farmacologico consiste nell’utilizzare farmaci sintomatici, antibiotici e corticosteroidi in dosi elevate.

La sindrome di Mendelssohn porta alla morte del paziente nel 30-60% dei casi. Coloro che vi si sottopongono possono sviluppare gravi disturbi restrittivi o ostruttivi a vari livelli.

Prevenzione

Esistono numerose azioni che possono impedirne lo sviluppo grave complicazione come la sindrome di Mendelssohn. La prevenzione consiste in diversi passaggi. Il primo è l'utilizzo di farmaci la cui azione è mirata a ridurre la secrezione gastrica (Ranitidina, Cimetidina). Chiaro e azioni corrette anestesista. Il farmaco "Atropina" deve essere sostituito con il farmaco "Metacina", il paziente deve essere sottoposto ad anestesia in modo fluido e rapido. Il medico deve essere esperto nella tecnica dell'intubazione e della laringoscopia della trachea e utilizzare la manovra di Selick.

A volte viene somministrato lasciandolo durante l'intera operazione per evitare che il contenuto gastrico entri nelle vie respiratorie. Alcuni esperti sono contrari a questa tecnica, perché la sonda può svolgere il ruolo di stoppino e aggravare la condizione. In ostetricia, la prevenzione dovrebbe includere posizione corretta donne in travaglio tavolo operativo, la cui estremità della testa dovrebbe essere leggermente sollevata.