Il calcagno, os calcaneum, è la più grande di tutte le ossa del piede, partecipa alla formazione dell'arco longitudinale del piede e ne costituisce il fulcro posteriore, ai processi del tubercolo calcagno fissato aponeurosi plantare, muscoli del piede e tendine del tricipite surale (calcaneare). In condizioni normali, l'applicazione di forze a questi muscoli favorisce il bilanciamento attivo del piede. Il meccanismo principale della frattura del calcagno è la compressione; la causa può essere una caduta dall'alto, un incidente stradale o infortuni sul lavoro o sportivi. L'osso è sotto pressione: dal basso - la superficie del supporto, dall'alto - l'astragalo, e quando il limite di forza dei meccanismi di assorbimento degli urti e la forza dell'osso stesso vengono esauriti, si verifica una frattura. In cui forze attive sono distribuiti in modo non uniforme, lo spostamento dei frammenti è spiegato dalla depressione dell'astragalo nel calcagno rotto e dalla contrazione del plantare e muscoli del polpaccio. Di norma, la forza esercitata sull'osso del tallone è significativa e porta a una grande distruzione di quest'ultimo; spesso la frattura dell'osso del tallone è combinata con fratture di altre ossa del piede e della colonna vertebrale.

Le fratture del tallone sono caratterizzate da dolore nell'area della lesione e dall'incapacità di caricare il peso sul piede. Degni di nota sono la deformazione in valgo e varo del tallone, l'espansione della zona del tallone, il gonfiore del piede e la presenza di caratteristiche contusioni nella zona del tallone e sulla superficie plantare del piede. Gli archi dei piedi sono appiattiti. Movimenti attivi nell'articolazione della caviglia a causa del gonfiore dei tessuti molli e della tensione del tendine del tallone, sono nettamente limitati e nell'articolazione sottoastragalica sono impossibili. In caso di caduta dall'alto e atterraggio sulle tuberosità del tallone, è possibile un danno combinato alle ossa del tallone e alla colonna vertebrale. Pertanto, si consiglia di effettuare un esame radiografico anche in assenza di reclami nei primi giorni dopo l'infortunio. Durante la lettura di una radiografia Attenzione speciale prestare attenzione all'angolo della parte articolare del tubercolo del calcagno (angolo articolare-tuberoso) - angolo di Böhler, che è formato dall'intersezione di due linee, una delle quali collega il punto più alto dell'angolo anteriore dell'articolazione sottoastragalica e la parte superiore della faccetta articolare posteriore, e l'altro corre lungo la superficie superiore del tubercolo calcaneare. Normalmente, questo angolo è di 20-40°. A seconda della gravità della frattura, l'angolo di Böhler diminuisce e può assumere anche valori negativi.

Trattamento: per le fratture marginali isolate del tubero calcaneare e per le fratture del calcagno senza spostamento dei frammenti, dopo l'anestesia locale, viene applicato un calco in gesso sull'articolazione del ginocchio con accurato modellamento delle arcate. Il piede è posizionato ad un angolo di 95°. Per camminare è attaccato un tallone o una staffa metallica. È consentito camminare con l'appoggio sulla gamba dopo 7-10 giorni. La durata dell'immobilizzazione è di 8-10 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 3-4 mesi. Il trattamento delle fratture sminuzzate o da compressione con spostamento dei frammenti ossei è molto difficile. La riduzione viene eseguita in anestesia intraossea o anestesia generale. Si piega la tibia con un angolo di 90°, il piede con un angolo di 100-120°, quindi, creando una controtrazione per l'avampiede, si esegue la trazione lungo l'asse del calcagno. Ciò elimina lo spostamento longitudinale dei frammenti dell'osso del tallone. Infine, tirando il tubercolo del tallone verso il lato plantare, lo spostamento viene eliminato sezione posteriore osso del tallone verso l'alto, ripristinando così l'arco longitudinale del piede. Gli spostamenti laterali vengono eliminati comprimendo l'osso del tallone dai lati con le mani o con un dispositivo. Per ottenere una trazione più potente sui frammenti durante il riposizionamento, un perno viene fatto passare attraverso il tubercolo calcaneare, che è fissato in una staffa, attraverso quest'ultimo e viene eseguita la trazione. Il riposizionamento utilizzando due fili è più efficace. Un filo per la trazione viene fatto passare attraverso il frammento prossimale del tubercolo del calcagno e per la controtrazione attraverso il frammento distale della parte anteriore del calcagno a livello della parte posteriore. superficie dell'astragalo. Per guidare con precisione l'ago attraverso il frammento desiderato, la distanza dal punto di inserimento dell'ago al malleolo interno e al tubercolo calcaneare (chiaramente definita dalla palpazione dei punti di riferimento ossei) viene determinata utilizzando una radiografia con una bussola. Quindi, da questi punti di riferimento direttamente sul piede del paziente, vengono tracciati mediante compasso due archi (corrispondenti alle distanze trovate), all'intersezione dei quali verrà localizzato il punto di inserimento dell'ago. Per le fratture fresche, la riduzione viene eseguita contemporaneamente, per quelle vecchie - entro 1-2 settimane utilizzando l'apparato Ilizarov. Innanzitutto, i frammenti vengono distratti lungo la lunghezza del calcagno, quindi l'angolo di Böhler viene gradualmente ripristinato, spostando in modo sincrono le graffette lungo gli archi corrispondenti mantenendo (o aumentando) la forza di distrazione. In questo caso, la parte anteriore del calcagno poggia sull'astragalo e il tubercolo si sposta sul lato plantare. Il grado di restauro dell'arco longitudinale del piede viene monitorato mediante radiografie. La fissazione dei frammenti viene effettuata con un fascio di aghi (per via percutanea) e un calco in gesso circolare. Dopo il riposizionamento viene applicata una benda circolare sul terzo medio della coscia. Con la parte inferiore della gamba e il piede piegati ad un angolo di 110-115°, viene prestata particolare attenzione alla modellazione della benda per formare l'arco del piede. La durata dell'immobilizzazione è di 3-4 mesi, mentre dopo 1 1/2 -2 mesi la benda viene accorciata fino all'articolazione del ginocchio o sostituita. Se la riduzione chiusa non ha successo, utilizzare trattamento chirurgico utilizzando innesti ossei. Un calco in gesso viene applicato al centro della coscia per un massimo di 3-4 mesi. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 5-6 mesi.

Riposizionamento dei frammenti ossei del calcagno utilizzando una fase unica trazione scheletrica. a - fase iniziale; 6 - fase finale; c - metodo per determinare la posizione di inserimento dell'ago (utilizzando una radiografia).

. Osteosintesi per fratture calcaneari.

Con una frattura da avulsione sezione superiore si utilizza il tubercolo del tallone a forma di “becco d'anatra”, la riduzione in una fase e l'applicazione di un calco in gesso per un massimo di 6 settimane (flessione della tibia fino a 100° e flessione plantare del piede fino a 115°). Se il riposizionamento in una sola fase fallisce, si utilizza la riduzione a cielo aperto e la fissazione del frammento osseo con una o due viti metalliche. L'immobilizzazione è la stessa della riduzione chiusa. Dopo aver rimosso il calco in gesso, indipendentemente dalla modalità di trattamento utilizzata, trattamento riabilitativo utilizzando procedure fisioterapeutiche, terapia fisica e massaggi. Per prevenire lo sviluppo del piede piatto post-traumatico obbligatorioÈ prescritto l'uso di un plantare ortopedico. Attualmente, per il trattamento di fratture complesse del calcagno (soprattutto quelle vecchie) o danno aperto Il metodo di compressione-distrazione viene utilizzato utilizzando l'apparato di Ilizarov. In anestesia intraossea, tre fili vengono fatti passare sul piano frontale: 1o - attraverso il tubercolo calcaneare, 2o - attraverso il cuboide e la parte anteriore del calcagno, 3o - attraverso la diafisi ossa metatarsali. Viene applicato un dispositivo costituito da due semianelli e un anello. Spostando all'indietro il semianello con un perno nella zona del tubercolo del tallone, si elimina lo spostamento dei frammenti lungo la lunghezza dell'osso del tallone e, tensionando questo perno, piegato verso il lato plantare, l'arco del piede viene ripristinato. Tendendo un ago fatto passare nella zona tarsale si completa la formazione dell'arco plantare longitudinale del piede. Lo spostamento non corretto durante il riposizionamento simultaneo durante il trattamento viene corretto utilizzando la microdistrazione. La durata della fissazione del piede nel dispositivo è di 2-3 mesi.

Una frattura del calcagno è una lesione rara e si osserva nel 3% di tutte le fratture. Ciò è spiegato dal fatto che quest'osso è molto forte e per romperlo, anche in una persona anziana, è necessario un effetto traumatico molto forte.

In questo articolo ti presenteremo le cause, la classificazione, i segni, i metodi di diagnosi, il primo soccorso e il trattamento delle fratture del calcagno.

Tale lesione è classificata come lesione grave, poiché l'osso del tallone è soggetto a un carico significativo: è un osso di supporto, sopporta il carico principale quando si cammina e svolge una funzione di assorbimento degli urti durante il movimento. Per selezionare un metodo per il suo ripristino, è necessario approccio individuale e una riabilitazione a lungo termine che ne garantisca il completo recupero struttura anatomica e funzioni.

Di norma, con le fratture del calcagno, i frammenti vengono spostati e la lesione diventa grave. In più in rari casi il danno non è accompagnato da spostamento, è lieve e guarisce rapidamente. Tali fratture sono spesso combinate con altre lesioni: frattura astragalo, caviglie o colonna vertebrale. La presenza di lesioni combinate complica e prolunga sempre in modo significativo il periodo di trattamento e recupero.

Cause

I seguenti fattori possono portare ad una frattura del calcagno:

• atterraggio fallito o caduta in piedi da un'altezza;
• compressione del tallone a causa di un incidente stradale o infortunio sul lavoro;
• forte colpo con un oggetto contundente;
• stress intenso e prolungato che porta a difetti ossei da “affaticamento” (ad esempio negli atleti, nei cadetti, nei soldati recentemente arruolati).

Maggior parte causa comune Tale infortunio è una caduta dall'alto. Durante l'atterraggio, l'intera gravità del corpo viene proiettata attraverso le ossa della parte inferiore della gamba e della caviglia sull'astragalo e si incunea nel tallone, dividendolo in più parti. Il tipo di frattura e la natura dello spostamento dei frammenti in questi casi sono determinati da vari fattori: l'altezza della caduta, il peso corporeo e la posizione dei piedi a contatto con la superficie.

Classificazione

Come tutte le fratture, una frattura del calcagno può essere aperta o chiusa. La formazione di ferite e il rilascio di frammenti da tali lesioni si osservano meno frequentemente.

Le fratture del calcagno possono essere con o senza spostamento. Lo spostamento dei frammenti complica sempre il decorso della lesione, il suo trattamento e il successivo ripristino della funzione della gamba.

In base alla natura del danno osseo, le fratture si dividono in:

• compressione senza spostamento;
• compressione con offset;
• bordo con e senza offset.

In base alla posizione della frattura ossea, le fratture si dividono in:

• fratture della tuberosità calcaneare;
• fratture del corpo del calcagno.

Nella posizione delle faglie, le fratture possono essere:

• intra-articolare (nel 20% dei casi);
• extra-articolare.

Sintomi

Durante un infortunio, la vittima avverte un dolore intenso nella zona del tallone. È permanente e si intensifica in modo significativo con ogni tentativo di muovere la caviglia o trasferire il peso corporeo sulla gamba ferita.

Successivamente compaiono i seguenti sintomi:

• aumento del dolore alla palpazione;
• gonfiore nella zona del piede fino al tendine d'Achille;
• estensione del tallone;
• formazione di ematomi sulla pianta del piede;
• appiattimento dell'arco del piede.

In presenza di lesioni concomitanti alla colonna vertebrale o alle caviglie, la situazione è leggermente diversa quadro clinico, che interferisce con il rilevamento di una frattura del calcagno. Ciò è spiegato dal fatto che i segni di altre fratture sono più pronunciati. Se una violazione dell'integrità dell'osso del tallone viene rilevata tardi o trattamento improprio Possono svilupparsi le seguenti complicazioni:

• tallone e altre ossa del piede;
• post traumatico;
• forte dolore quando si carica la gamba ferita;
• alluce valgo;
• articolazione sottoastragalica.

Primo soccorso

Se si sospetta una frattura del calcagno, è necessario adottare le seguenti misure:

1. Garantire la completa immobilità dell'arto interessato.
2. Se c'è una ferita, trattala con una soluzione antisettica e applica una benda sterile.
3. Applicare il freddo sulla zona lesa.
4. Somministra alla vittima un antidolorifico (Analgin, Ketorol, Ibufen, ecc.).
5. Garantire il tempestivo trasporto del paziente in una struttura medica.

Segni di una vecchia frattura del calcagno

Le vecchie fratture del calcagno richiedono un trattamento chirurgico più complesso e spesso causano disabilità. Con lesioni così avanzate, si osserva il seguente quadro clinico:

• viene rilevata una deformità piatta o piatto-valgo del piede;
• il calcagno aumenta di dimensioni trasversali nel tempo;
• non c'è movimento del pollice (non sempre);
• viene determinata la rigidità di tutte le dita (non sempre);
• ulcere trofiche attive pollice(A volte).

Quando studi raggi X Vengono rilevati i seguenti segni (uno o più):

• fusione ossea anatomicamente errata;
• presenza (falsa articolazione);
• aumento dimensione trasversale ossa;
• diminuzione della lunghezza delle ossa;
• posizione errata delle superfici articolari nell'articolazione dell'astragalo;
• sublussazione dell'articolazione dell'astragalo;
• segni di artrosi nell'articolazione di Chopart;
• pronunciato appiattimento dell'arco del piede.

Diagnostica

Esame radiografico conferma la presenza di una frattura o, al contrario, la esclude.

Le radiografie vengono sempre eseguite per rilevare una frattura del calcagno. Questo metodo di ricerca è lo standard “gold” per la diagnosi di tali lesioni. Per realizzarlo si scattano fotografie nelle proiezioni laterali e dirette e si esaminano anche altre ossa: l'astragalo, la mediale e la malleolo laterale. Se vengono identificati determinati sintomi e reclami del paziente, che indicano la possibile presenza di ulteriori lesioni, viene prescritta una radiografia o una TAC della colonna vertebrale.

Trattamento

La strategia di trattamento per una frattura del calcagno è determinata dal tipo di lesione e dal grado di interruzione dell'allineamento naturale delle ossa. Per fare ciò, il medico si connette in modo speciale raggi X alcuni punti delle ossa e si ottiene l'angolo di Beler. Normalmente è 20-40°, e con l'infortunio diminuisce o diventa negativo.

Il trattamento conservativo delle fratture del calcagno è prescritto in assenza di spostamento o leggero spostamento dei frammenti lungo l'asse fisiologico. In altri casi, per eliminare i difetti ossei, è indicato eseguire chirurgia. Le fratture con un gran numero di frammenti sono particolarmente difficili da trattare.

Terapia conservativa

Quando l'angolo di Böhler diminuisce rispetto alla norma di non più di 5-7°, il trattamento della lesione può essere effettuato mediante l'applicazione di un calco in gesso circolare. Quando lo si esegue, viene eseguita una piccola modellazione dell'arco longitudinale del piede. La benda viene applicata dalle dita al livello del ginocchio o della metà della coscia. Se necessario, prima della sua applicazione è possibile eseguire la riduzione chiusa dei frammenti.

Quando si applica un calco in gesso, è possibile utilizzare supporti metallici flessibili sul collo del piede. Sono installati tra l'intonaco e la suola. Il loro utilizzo consente di aumentare l'efficacia della terapia e fornisce corretta formazione callo.

La durata dell'immobilizzazione della gamba ferita è di circa 6-8 settimane. Durante questo periodo, il paziente deve utilizzare le stampelle. Dopo 4 mesi, il medico può raccomandare carichi dosati sull'arto ferito.

Per eliminare il dolore e accelerare la guarigione dei frammenti ossei, vengono prescritti i seguenti farmaci:

• antidolorifici: Analgin, Ketanov, ecc.;
• preparati a base di calcio;
• complessi multivitaminici.

Prima di rimuovere il gesso è necessario eseguire una radiografia di controllo. Dopo aver rimosso la benda immobilizzante, al paziente viene redatto un programma riabilitativo individuale.

Chirurgia

Nelle fratture più complesse i frammenti dell'osso del tallone vengono spostati e l'angolo di Böhler non solo diminuisce in modo significativo, ma può anche diventare negativo. In questi casi vengono utilizzate tecniche speciali per riposizionare correttamente i frammenti.

Trazione scheletrica

In alcuni casi, per correggere lo spostamento viene utilizzata la trazione scheletrica. Chirurgicamente Un filo metallico viene fatto passare attraverso l'osso del tallone. Successivamente, alla sua estremità sporgente vengono fissati dei pesi per garantire il confronto dei frammenti.

Dopo 4-5 settimane si rimuove il ferro e si applica un calco in gesso sull'arto per garantire la corretta guarigione dei frammenti. La durata dell'immobilizzazione è solitamente di circa 12 settimane, ma la durata può variare a seconda della gravità della lesione.

Successivamente vengono scattate immagini di controllo per determinare la possibilità di rimuovere il gesso e iniziare a caricare il peso sulla gamba. Dopo la fusione dei frammenti, al paziente viene prescritto un programma di riabilitazione.

Operazioni chirurgiche

In caso di fratture aperte e gravi con un numero significativo di frammenti e il loro spostamento pronunciato, è indicata un'operazione chirurgica - osteosintesi esterna. Per eseguire questa operazione vengono utilizzati dispositivi di compressione-distrazione, che sono dispositivi costituiti da sfere e raggi.

Durante l'intervento, il chirurgo rivela tessuti morbidi e apre tre articolazioni: astragalo-calcaneare, astragalo-scafoide e calcaneare-cuboide. Successivamente, confronta i frammenti ossei e fa passare dei fili attraverso di essi, che consentono di mantenere l'osso nella posizione necessaria per una corretta fusione. Se necessario, alcuni posti vengono riempiti con innesto osseo, precedentemente prelevato ilio. La necessità di plastica può sorgere quando è impossibile confrontare piccoli frammenti. Successivamente, i tendini spostati delle dita vengono rilasciati. Gli emisferi vengono utilizzati per fissare i raggi. Grazie ad essi è possibile la trazione dei frammenti in una posizione fisiologica che ne garantisca la corretta fusione.

A volte vengono eseguite operazioni di riduzione a cielo aperto utilizzando placche metalliche, viti o autoinnesti per confrontare i frammenti ossei del calcagno. Tali interventi sono meno efficaci, vengono eseguiti meno frequentemente e sono spesso accompagnati dallo sviluppo di complicanze.

Il paziente indossa strutture metalliche per osteosintesi per circa 6 settimane. Durante questo periodo, severo riposo a letto. Successivamente l'arto viene immobilizzato con gesso per 2 mesi. Dopo aver eseguito una radiografia di controllo e rimosso il gesso, viene prescritto un programma riabilitativo individuale.

Per le vecchie fratture del calcagno è indicato un intervento chirurgico per una resezione a tre articolazioni del piede. Durante tale intervento, il chirurgo elimina l'alluce valgo, forma un arco completo del piede e ripristina la normale larghezza del tallone. Le ossa sottoposte a resezione durante l'operazione sono fissate insieme con viti speciali. Successivamente si sutura la ferita e si applica un gesso circolare per immobilizzare l'arto, come avviene per le fratture “fresche”. La durata dell'uso del gesso è determinata dalle fotografie di controllo. Successivamente, al paziente viene consigliato un programma di recupero individuale.

Riabilitazione

Durante il trattamento e la riabilitazione, si raccomanda a tutti i pazienti con fratture del calcagno di seguire una dieta che includa una grande quantità di alimenti ricchi di calcio: latticini, erbe aromatiche, verdure, bacche e frutta.

Per le fratture non scomposte o leggermente scomposte trattate in modo conservativo, la durata del recupero completo è solitamente di circa 3 mesi. Dopo che il gesso è stato rimosso, al paziente viene prescritto un programma di riabilitazione, che include una serie di esercizi esercizi terapeutici, massaggi e fisioterapia.

Le fratture con spostamento o un gran numero di frammenti richiedono un periodo di recupero più lungo. Il calco in gesso viene indossato per circa 3 mesi e, in caso di lesioni gravi, il periodo di immobilizzazione può essere prolungato fino a 5 mesi. Se è necessaria l'immobilizzazione a lungo termine di un arto, il cerotto può essere sostituito con un'ortesi. Questo dispositivo è più leggero e consente di abbreviare il periodo di recupero, poiché indossarlo previene il ristagno di sangue nelle vene, l'atrofia muscolare e amplia l'attività motoria.

Articolo 68(dalla posizione) prevede deformità fisse acquisite del piede.

Nome delle malattie	Categoria di idoneità al servizio militare
Piedi piatti e altre deformità del piede:	Io conto	II Conte	III Conte	IV colonna
a) con significativa compromissione delle funzioni	D	D	D	NG
b) con disfunzione moderata	IN	IN	B, B-IND	NG
c) con disfunzione minore	IN	IN	B	NG
d) in presenza di dati oggettivi senza disfunzioni	B-3	B	SS-IND	NG, ufficiali, guardiamarina, individuo.

Il punto “a” comprende:

1. piedi equini patologici, calcaneari, vari, cavi, planovalgi, equinovari e altre curvature irreversibili e pronunciate dei piedi acquisite a seguito di lesioni o malattie, in cui è impossibile utilizzare scarpe dello standard militare stabilito.

Importante!!! Un piede patologicamente cavo è considerato un piede che presenta una deformazione sotto forma di supinazione della parte posteriore e pronazione della sezione anteriore in presenza di archi interni ed esterni alti (il cosiddetto piede fortemente torto). L'avampiede è appiattito, largo e leggermente addotto, sono presenti calli sotto le teste delle ossa metatarsali medie e deformità ad artiglio o a martello. I maggiori disturbi funzionali si verificano con concomitanti componenti di eversione-inversione della deformità sotto forma di rotazione esterna o interna dell'intero piede o dei suoi elementi.

Il punto “b” comprende:

1. piede piatto longitudinale di grado III o trasversale di grado III-IV con forte dolore, esostosi, contrattura delle dita e presenza di artrosi alle articolazioni del mesopiede;
2. assenza di tutte le dita o parte del piede a qualsiasi livello;
3. contrattura combinata persistente di tutte le dita di entrambi i piedi con deformità ad artiglio o a martello;
4. deformazione post-traumatica del calcagno con diminuzione dell'angolo di Böhler oltre i 10°, sindrome dolorosa e artrosi dell'articolazione sottoastragalica di II stadio.

Importante!!! Con il piede piatto longitudinale scompensato o sottocompensato, il dolore ai piedi si manifesta in posizione eretta e di solito si intensifica la sera, quando appare la pastezza. Esternamente il piede è prono, allungato e allargato nella parte centrale, l'arco longitudinale è abbassato, l'osso navicolare è delineato attraverso la pelle sul bordo mediale del piede, il tallone è valgo.

Importante!!! Per assenza del dito si intende la sua assenza a livello dell'articolazione metatarso-falangea, nonché la completa abduzione o immobilità del dito.

Il punto “c” comprende:

1. deformità del piede moderatamente gravi con dolore lieve e disturbi statici, per le quali è possibile adattare scarpe standard di tipo militare;
2. piede piatto longitudinale di terzo grado senza posizione valga del calcagno e fenomeni di artrosi deformante nelle articolazioni del piede medio;
3. piede piatto longitudinale o trasversale di secondo grado con artrosi deformante del secondo stadio delle articolazioni del mesopiede;
4. Artrosi deformante della prima articolazione metatarsale Fase III con movimento limitato all'interno della flessione plantare inferiore a 10° e dorsiflessione inferiore a 20°;
5. deformazione post-traumatica del calcagno con diminuzione dell'angolo di Böhler da 0 a -10° e presenza di artrosi dell'articolazione sottoastragalica.

Il punto “d” comprende:

1. piede piatto longitudinale o trasversale di 1° o 2° grado con artrosi deformante del 1° stadio delle articolazioni del piede medio in assenza di contrattura delle dita ed esostosi.

Importante!!! Un piede con archi longitudinali aumentati, se posizionato correttamente sulla superficie sotto carico di sostegno, è spesso una variante normale.

Quando si prende una decisione da parte di un esperto, in conformità con i requisiti di questo articolo, ci sono particolari difficoltà con la diagnosi e l'esame di deformità del piede come quelle patologiche equine, calcaneari, vare, cavi, plano-valghe, equino-vare e altre acquisite come risultato di lesioni o malattie irreversibili. Non ci sono curvature pronunciate dei piedi, che rendono impossibile l'uso di scarpe dello standard militare stabilito. Il radiologo deve solo stabilire il fatto e la variante delle deformità del piede.

Quando sorgono difficoltà e discrepanze piuttosto grandi Diagnostica a raggi X e prendere una decisione esperta nel determinare il grado di piede piatto longitudinale e trasversale, nonché nel determinare lo stadio dell'artrosi delle articolazioni del piede con piede piatto.

Piedi piatti durante la visita medica militare

Innanzitutto, soffermiamoci sulla tecnica dell'esame radiografico dei pazienti con sospetto piede piatto longitudinale e trasversale. A tal fine, le radiografie dei piedi vengono eseguite in uno stato di massimo carico statico sul piede, cioè in posizione eretta (radiografia dei piedi sotto carico).

Piede piatto longitudinale

Per determinare il piede piatto longitudinale, vengono effettuate radiografie laterali dei piedi sotto carico (vedere Figura 1). Utilizzando radiografie a secco, il medico esegue un calcolo grafico dell'arco longitudinale del piede (vedi Figura 2).

Figura 2. Schema di calcolo grafico del piede piatto longitudinale. L'arco longitudinale del piede è determinato da due punti di riferimento: l'altezza dell'arco (h) e l'angolo dell'arco (a). Sono determinati su una radiografia laterale del piede costruendo un triangolo ausiliario, i cui vertici sono: A - il punto più basso del tallone; B - polo inferiore dell'articolazione scafoide-sfenoidale; C - bordo inferiore della testa del 1° metatarso. L'angolo ABC è l'angolo dell'arco, e la perpendicolare tracciata dal punto B alla linea AC è l'altezza dell'arco (h).

Diverse fonti indicano che il punto di partenza B per la costruzione del triangolo ausiliario può essere il polo inferiore dell'articolazione astragalo-scafoidea o il punto inferiore dello scafoide. Come ha dimostrato la pratica, quando si costruiscono tali triangoli, appare una discrepanza tra l'altezza e l'angolo dell'arco ottenuti da tali calcoli e le cifre relative all'altezza e all'angolo dell'arco specificate nell'articolo 68 della Risoluzione. Pertanto, si dovrebbe tenere presente che il parametro principale per decidere il grado di piede piatto longitudinale è l'altezza dell'arco del piede e non l'angolo dell'arco. Ciò è dovuto alla diversa lunghezza del primo metatarso in ogni individuo (in altre parole, alle diverse misure delle scarpe). Di conseguenza, i pazienti con la stessa altezza dell’arco plantare ma con misure di scarpe diverse avranno angoli dell’arco plantare diversi.

Importante!!! Normalmente l'angolo dell'arco longitudinale è di 125-130°, l'altezza dell'arco è di 39 mm.

Grado di piede piatto longitudinale

• Piede piatto grado I: angolo dell'arco interno longitudinale 131-140°, altezza dell'arco 35-25 mm;
• Piede piatto grado II: angolo dell'arco interno longitudinale 141-155°, altezza dell'arco 24-17 mm;
• Piede piatto grado III: l'angolo dell'arco interno longitudinale è superiore a 155°, l'altezza dell'arco è inferiore a 17 mm.

Importante!!! Il piede piatto longitudinale di 1° o 2° grado, così come il piede piatto trasversale di 1° grado senza artrosi nelle articolazioni del mesopiede, le contratture delle dita e le esostosi non costituiscono la base per l'applicazione di questo articolo e non interferiscono con le attività militari. servizio, ammissione alle istituzioni educative e alle università militari.

Gradi di artrosi deformante dell'articolazione astragalo-scafoidea

1. Artrosi di stadio I: il restringimento dello spazio articolare è inferiore al 50%, le crescite ossee marginali non superano 1 mm dal bordo dello spazio articolare.
2. Artrosi di stadio II: restringimento dello spazio articolare superiore al 50%, escrescenze ossee marginali superiori a 1 mm dal bordo dello spazio articolare, deformazione e osteosclerosi subcondrale delle estremità articolari delle ossa articolari.
3. Artrosi di stadio III: lo spazio articolare non è determinato radiologicamente, escrescenze ossee marginali pronunciate, deformazione grossolana e osteosclerosi subcondrale delle estremità articolari delle ossa articolari.

Tavolo. Determinazione del grado di piede piatto longitudinale secondo i requisiti dell'articolo 68

	Norma	Mi laureo	II grado	III grado
Altezza dell'arco	39 mm	35-25 mm	24-17 mm	Meno di 17 mm
Angolo dell'arco	125-130°	131-140°	141-155°	Più di 155°
Cambiamenti ossei	Nessuno	Artrosi deformante assente o di stadio I dell'articolazione astragalo-scafoidea con osteofiti ossei non superiori a 1 mm	Artrosi deformante dell'articolazione astragalo-scafoidea stadio II con osteofiti ossei superiori a 1 mm	Artrosi deformante dell'articolazione astragalo-scafoidea stadio II-III con osteofiti ossei superiori a 1 mm

Deformità post-traumatica del calcagno

IN Articolo 68 La nuova Risoluzione ha introdotto l'obbligo di definire il piede piatto longitudinale post-traumatico conseguente a lesione del calcagno. Si consiglia di eseguire radiografie laterali dei piedi sotto carico (vedere Figura 1). Sulle radiografie a secco il medico esegue un calcolo grafico con il metodo Behler, sempre di entrambi gli arti.

Figura 3. Schema di calcolo grafico del grado di spostamento post-traumatico e dell'entità dell'appiattimento dell'arco trasversale del piede utilizzando il metodo Behler. L'angolo calcaneo-astragalico e l'angolo della parte articolare della tuberosità calcaneare (angolo di Behler) sono formati dall'intersezione di due linee, una delle quali collega il punto più alto dell'angolo anteriore dell'articolazione sottoastragalica e la parte superiore della faccetta articolare posteriore , e l'altro corre lungo la superficie superiore della tuberosità calcaneare.

Importante!!! Normalmente l’angolo calcaneare-astragalico è di 140-160°, l’angolo di Böhler è di 20-40°, una diminuzione dell’angolo di Böhler da 0 a 10° indica una moderata deformazione del calcagno. Quando l'angolo di Böhler diminuisce di oltre 10° è indicata una grave deformazione del calcagno.

Una diminuzione dell'angolo di Beler indica lo spostamento dei frammenti e l'appiattimento dell'arco longitudinale del piede. Di solito accompagna il piede piatto longitudinale post-traumatico.

Importante!!! Il modo più informativo per valutare la condizione dell'articolazione sottoastragalica è la tomografia computerizzata eseguita sul piano coronale, perpendicolare alla faccetta articolare posteriore del calcagno.

Piede piatto trasversale

Per determinare il piede piatto trasversale, vengono effettuate radiografie dell'avampiede e del mesopiede in proiezione diretta sotto carico (vedere Figura 1). Utilizzando radiografie a secco, il medico esegue un calcolo grafico del piede piatto trasversale (vedere Figure 4, 5).

Gradi di artrosi deformante nella prima articolazione metatarso-falangea

1. I grado: l'angolo tra le ossa del I-II metatarso è di 10-12°, e l'angolo di deviazione del primo dito è di 15-20°;
2. II grado: l'angolo tra le ossa I-II metatarsali è di 13-15°, e l'angolo di deviazione del primo dito è di 21-30°;
3. III grado: l'angolo tra le ossa I-II metatarsali è di 16-20°, e l'angolo di deviazione del primo dito è di 21-40°;
4. IV grado: l'angolo tra le ossa metatarsali I-II è superiore a 20° e l'angolo di deviazione del primo dito è superiore a 40°.

Tavolo. Determinazione del grado di piede piatto trasversale secondo i requisiti dell'articolo 68

Il metodo sopra descritto per determinare il piede piatto trasversale viene utilizzato per scopi specialistici in conformità con i requisiti Articolo 68 Risoluzioni. Tuttavia, per scopi diagnostici, si consiglia di utilizzare il metodo di calcolo grafico del piede piatto trasversale, utilizzato presso il Dipartimento di Traumatologia Militare e Ortopedia dell'Accademia Medica Militare di Kirov (vedi Figura 5).

Tavolo. Determinazione del grado di piede piatto trasversale utilizzando il metodo VMA da cui prende il nome. Kirov

Opinione di esperti sui piedi piatti

Il referto radiografico fornisce una descrizione dei parametri di ciascun piede. Devono essere indicate le manifestazioni di artrosi deformante nelle articolazioni del piede (soprattutto nelle articolazioni astragalo-scafoidea e 1a metatarso-falangea) e il loro stadio.

Per i diversi gradi di piede piatto viene rilasciata una perizia separata per il piede destro e per quello sinistro. Quando si rilascia una perizia, è necessario indicare chiaramente lo stadio dell'artrosi deformante delle articolazioni del piede, perché il piede piatto longitudinale di primo e secondo grado con artrosi delle articolazioni del piede del primo stadio non è motivo di utilizzo Articolo 68 Le risoluzioni non interferiscono con il servizio militare o con l'iscrizione a istituti e università militari.

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Cause: caduta dall'alto sui talloni o forte colpo ai talloni dal basso (ad esempio, a seguito di un'esplosione).

Queste fratture sono spesso combinate con fratture da compressione dei corpi vertebrali. Durante una caduta dall'alto sulle gambe, l'astragalo viene premuto come un cuneo nel corpo del tallone, appiattendolo e rompendolo.

Esistono fratture intra-articolari ed extra-articolari trasversali, longitudinali e orizzontali del calcagno. Possono essere sminuzzati, sono possibili compressioni, fratture isolate della tuberosità calcaneare. La sezione posteriore del calcagno, sotto l'influenza della forza traumatica e di una forte contrazione del muscolo tricipite surale, viene sollevata verso l'alto, il che porta all'appiattimento dell'arco longitudinale del piede (Fig. 1, 2).

Riso. 1. Varianti di fratture ossee del calcagno: a - a forma di cuneo; b - compressione scheggiata

Riso. 2.

Segni. Si verifica un gonfiore diffuso sotto l'articolazione della caviglia, l'arco longitudinale del piede è appiattito, i contorni del tendine del tallone sono levigati, il diametro del tallone è espanso e l'altezza del piede è ridotta. Quando si preme, viene rilevato un dolore acuto, particolarmente intenso con la compressione trasversale del tallone. L'esame radiografico per le fratture del calcagno deve essere eseguito in tre proiezioni: proiezione diretta dell'articolazione della caviglia, proiezione laterale, proiezione assiale. L'angolo di Böhler viene valutato su una radiografia laterale (Fig. 3). Normalmente, la linea che collega il punto più alto dell'angolo anteriore dell'articolazione con il punto più alto la sua schiena superficie articolare e una linea che corre lungo la superficie tubero calcanei, formare un angolo da 140 a 160°; corrispondente angolo adiacente pari a 20-40°. Quando il calcagno è fratturato, questo angolo diminuisce, scompare o diventa negativo. In caso di fratture comminute del calcagno, la tomografia computerizzata è altamente istruttiva per chiarire la posizione dei frammenti spostati.

Riso. 3. L'angolo di Böhler è normale (a) e con fratture del calcagno (b)

La prognosi, anche con un grado medio di distruzione del tallone, non è sempre favorevole. Soprattutto peggiora con uno spostamento brusco e una riduzione non sufficientemente completa dei frammenti ossei durante il riposizionamento. Il piede piatto post-traumatico si sviluppa molto spesso e quando fratture intrarticolari- artrosi post-traumatica dell'articolazione sottoastragalica.

Trattamento. Per le fratture marginali isolate della tuberosità calcaneare e le fratture del calcagno senza spostamento dei frammenti, dopo l'anestesia locale, viene applicato un calco in gesso sull'articolazione del ginocchio con accurato modellamento degli archi. Il piede è posizionato ad un angolo di 95°. Per camminare viene fuso un “tallone” o una “staffa” di metallo. È consentito camminare con l'appoggio sulla gamba dopo 7-10 giorni.

La durata dell'immobilizzazione è di 8-10 settimane.

La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 3-4 mesi.

Il trattamento delle fratture sminuzzate o da compressione con spostamento dei frammenti ossei è molto difficile. La riduzione viene eseguita in anestesia intraossea o anestesia generale. L'arto è piegato articolazione del ginocchio ad un angolo di 90°, il piede - ad un angolo di 100-120°, quindi, creando una controtrazione dietro l'avampiede, la trazione viene eseguita lungo l'asse del tallone. Ciò elimina lo spostamento longitudinale dei frammenti dell'osso del tallone. Infine, mediante la trazione del tubercolo del tallone verso il lato plantare, si elimina lo spostamento verso l'alto della parte posteriore del calcagno, ripristinando così l'arco longitudinale del piede. Gli spostamenti laterali vengono eliminati comprimendo l'osso del tallone dai lati con le mani o con un dispositivo.

Per effettuare una trazione più potente sui frammenti durante il riposizionamento, si fa passare un perno attraverso il tubercolo calcaneare, fissato in un bracket, attraverso quest'ultimo e si esegue la trazione.

Il riposizionamento utilizzando due fili è più efficace. Un perno per la trazione viene fatto passare attraverso il frammento prossimale del tubercolo del calcagno e per la controtrazione attraverso il frammento distale della parte anteriore del calcagno a livello della superficie dell'astragalo posteriore (Fig. 4). Per guidare con precisione l'ago attraverso il frammento desiderato, la distanza dal punto di inserimento dell'ago al malleolo interno e al tubercolo calcaneare (chiaramente definita dalla palpazione dei punti di riferimento ossei) viene determinata utilizzando una radiografia con una bussola. Quindi, da questi punti di riferimento direttamente sul piede del paziente, vengono tracciati mediante compasso due archi (corrispondenti alle distanze trovate), all'intersezione dei quali verrà localizzato il punto di inserimento dell'ago.

Riso. 4. Riposizionamento dei frammenti ossei del calcagno mediante trazione scheletrica simultanea: a - fase iniziale; b - fase finale; c - metodo per determinare la posizione di inserimento dell'ago (utilizzando una radiografia)

Per le fratture fresche, la riduzione viene eseguita contemporaneamente, per quelle vecchie - entro 1-2 settimane. utilizzando l'apparato di Ilizarov. Innanzitutto, i frammenti vengono distratti lungo la lunghezza del calcagno, quindi l'angolo di Boehler viene gradualmente ripristinato, spostandoli in modo sincrono con una graffa lungo gli archi corrispondenti mantenendo (o aumentando) la forza di distrazione. In questo caso, la parte anteriore del calcagno poggia sull'astragalo e il tubercolo si sposta sul lato plantare. Il grado di restauro dell'arco longitudinale del piede viene monitorato mediante radiografie. La fissazione dei frammenti viene effettuata con un fascio di aghi (per via percutanea) e un calco in gesso circolare. Dopo il riposizionamento viene applicata una benda circolare sul terzo medio della coscia. Quando l'arto è piegato all'altezza delle articolazioni del ginocchio e della caviglia con un angolo di 110-115°, particolare attenzione viene posta nel modellare la benda per formare l'arco del piede.

La durata dell'immobilizzazione è di 3-4 mesi, con dopo 1 1/2 -2 mesi. la benda viene accorciata fino all'articolazione del ginocchio o sostituita.

Se la riposizione chiusa non ha successo, viene utilizzata la riposizione aperta dei frammenti utilizzando speciali placche e viti ricostruttive e i difetti vengono riempiti con innesti ossei. Gli obiettivi principali dell'operazione sono la riduzione e l'adduzione del tubercolo calcaneare, nonché il ripristino della faccetta articolare dell'articolazione sottoastragalica. Un calco in gesso viene applicato al centro della coscia per un massimo di 3-4 mesi.

La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 5-6 mesi.

In caso di frattura da avulsione della parte superiore del tubercolo calcaneare a forma di “becco d'anatra”, vengono utilizzate la riduzione in una fase e l'applicazione di un calco in gesso per un periodo massimo di 6 settimane. (flessione del ginocchio fino a 100° e flessione plantare del piede fino a 115°). Se il riposizionamento in una sola fase risulta insostenibile, viene eseguita una riduzione a cielo aperto e il frammento osseo viene fissato con una placca e viti metalliche (Fig. 5). L'immobilizzazione è la stessa della riduzione chiusa.

Dopo aver rimosso il calco in gesso, indipendentemente dai metodi di trattamento utilizzati, il trattamento riabilitativo viene effettuato mediante procedure fisioterapeutiche, terapia fisica e massaggio. Per prevenire il piede piatto post-traumatico, è imperativo indossare un supporto ortopedico per plantare e collo del piede.

Attualmente, per trattare fratture complesse del calcagno (soprattutto quelle vecchie) o lesioni aperte, viene utilizzato il metodo di compressione-distrazione utilizzando l'apparato di Ilizarov. In anestesia intraossea, tre fili vengono inseriti nel piano frontale: il 1o - attraverso il tubercolo calcaneare, il 2o - attraverso il cuboide e la parte anteriore del calcagno, il 3o - attraverso la diafisi delle ossa metatarsali. Viene applicato un dispositivo costituito da due semianelli e un anello. Spostando all'indietro il semianello con un perno nella zona del tubercolo del tallone, si elimina lo spostamento dei frammenti lungo la lunghezza dell'osso del tallone e, tensionando questo perno, piegato verso il lato plantare, l'arco del piede viene ripristinato. Tendendo un ago fatto passare nella zona tarsale si completa la formazione dell'arco plantare longitudinale del piede. Lo spostamento non corretto durante il riposizionamento simultaneo durante il trattamento viene corretto utilizzando la microdistrazione. La durata del fissaggio del piede nel dispositivo è di 2 1/2 -3 mesi.

Complicazioni: piede piatto post-traumatico, dolore e sindromi neurodistrofiche.

Traumatologia e ortopedia. N. V. Kornilov

DIAGNOSTICA A RAGGI X.

Una chiara comprensione della meccanogenesi di una frattura e la determinazione del suo tipo è un prerequisito assoluto trattamento adeguato. Diventa possibile solo con l'uso di speciali proiezioni a raggi X e ulteriore scansione tomografica computerizzata. Su una semplice radiografia laterale (laterale) del piede (Fig. 20a), è possibile determinare l'angolo tra il piano della faccetta posteriore dell'articolazione sottoastragalica e il piano del bordo superiore del tubercolo calcaneare (il cosiddetto “ Angolo di Behler”, che normalmente = 20 o - 40 o), angolo cruciforme (il cosiddetto “angolo critico di Hissan”, che normalmente = 130 o e mostra l'angolo di inclinazione del contorno della faccetta articolare posteriore dell'articolazione sottoastragalica del calcagno in relazione a bordo superiore la sua sezione anteriore e, in caso di frattura, la sua depressione centrale o il tipo di spostamento dei frammenti simile a una lingua (Fig. 20, Fig. 21a). Ma queste informazioni a volte non sono sufficienti per scegliere una tattica terapeutica adeguata a causa dell'incapacità di determinare il grado di spostamento dei frammenti all'interno dell'articolazione. Pertanto, la radiografia del piede nella proiezione obliqua di Broden (radiografia antero-posteriore dell'articolazione sottoastragalica con un angolo di 30° - 40° di rotazione interna dell'arto) può essere utilizzata per una visualizzazione più dettagliata della superficie articolare della parte posteriore articolazione sottoastragalica (Fig. 21c, Fig. 22). Radiografia del piede nella proiezione anteroposteriore (Fig. 21d) - per visualizzare gli spostamenti nell'articolazione calcaneocuboidea. Una radiografia assiale (tangenziale) nella proiezione Harris (Fig. 21b) aiuta a valutare la direzione della linea di frattura primaria e il grado di coinvolgimento dell'articolazione astragalocalcaneale posteriore in essa, il grado di spostamento della parete laterale del calcagno e l'aumento della sua larghezza. Ma purtroppo non sempre la corretta esecuzione tecnica di una radiografia assiale in urgenza è possibile a causa della presenza di un pronunciato sindrome del dolore al paziente.

Tuttavia, anche dopo averlo fatto un gran numero di Gli studi a raggi X su una frattura ossea calcaneare mostrano che non è sempre possibile valutare correttamente il grado di spostamento dei frammenti. Pertanto, la tomografia computerizzata oggi è uno studio assolutamente necessario e indicato per tali lesioni. Il valore particolare di questa tecnica di esame è la sua capacità di dimostrare il grado e la direzione dello spostamento intrarticolare dei frammenti di frattura a livello dell'articolazione sottoastragalica, dell'articolazione calcaneocuboidea o di entrambe. Inoltre, utilizzando tomografia computerizzata Si può visualizzare lo spostamento verso l'esterno della parete laterale del calcagno e la compressione (il cosiddetto “impingement”) dei tendini dei muscoli peroneali e del nervo gastrocnemio (n. suralis) tra questo e l'apice del malleolo laterale.

Riso. 21. Radiografie obbligatorie necessarie per una diagnosi accurata della lesione intrarticolare del calcagno e la determinazione di tattiche adeguate per il seguente trattamento:

(UN) radiografia laterale (proiezione laterale) – permette di valutare gli angoli di Bohler e Gissane;

(B) radiografia assiale (proiezione tangenziale di Harris) - consente di valutare il grado di espansione del calcagno e determinare le deviazioni in varo e valgo del tubercolo calcaneare;

(V) radiografia obliqua (proiezione di Broden) – consente di visualizzare la faccetta articolare posteriore dell’articolazione sottoastragalica e il grado di spostamento dei frammenti in essa contenuti;

(G) radiografia antero-posteriore del piede: consente di visualizzare l'articolazione calcaneocuboide e il grado di spostamento dei frammenti in essa contenuti.

Riso. 22. La posizione dell'arto lesionato e la direzione del fascio di raggi X durante l'esecuzione di un esame radiografico del calcagno nella proiezione obliqua di Broden.

Riso. 23. Esame tomografico computerizzato auspicabile della zona del tallone: ​​nella zona sagittale (UN), coronarico (B) e assiale (V) aerei. Freccia nera 1 (a, b) indica una depressione centrale di parte della faccetta articolare posteriore del calcagno ad una profondità di 18 mm nel corpo del calcagno in relazione alla superficie articolare dell'astragalo, indicata dalla freccia nera 2. Freccia bianca (V) indica uno spostamento intrarticolare della superficie calcaneare dell'articolazione calcaneocuboidea con uno “scalino” di 1,5 mm.).