In ostetricia esistono due concetti di pelvi stretta: pelvi anatomicamente stretta e pelvi clinicamente stretta.

Una pelvi stretta è considerata una pelvi il cui scheletro osseo è così alterato da creare ostacoli meccanici per il passaggio di un feto a termine, in particolare la sua testa. Anatomicamente stretto è considerato un bacino, una o più dimensioni delle quali sono ridotte di 2 cm o più rispetto alla norma accettata in ostetricia; si forma durante lo sviluppo del corpo femminile. In alcuni casi il restringimento può essere accompagnato dalla deformazione delle ossa pelviche, in altri no. Clinicamente o funzionalmente stretto è un bacino che rende difficile la nascita del feto (testa) in un dato parto particolare.

Il restringimento anatomico della pelvi non sempre impedisce la nascita del feto, mentre con dimensioni pelviche normali si può osservare una discrepanza tra le dimensioni della pelvi e della testa del feto.

Le ragioni per lo sviluppo di una pelvi anatomicamente stretta sono varie. Uno di questi è l'ereditarietà. Nel periodo prenatale sono importanti i fattori dannosi, nell'infanzia: cattiva alimentazione, tubercolosi, rachitismo. Durante la pubertà, il ruolo principale nello sviluppo del bacino osseo appartiene agli ormoni sessuali delle ovaie e delle ghiandole surrenali. Sotto l'influenza degli estrogeni, si verifica un aumento delle dimensioni trasversali del bacino e della maturazione ossea e gli androgeni determinano la crescita ossea in lunghezza e accelerano la fusione delle epifisi delle ossa. Nei pazienti con produzione eccessiva di androgeni si possono distinguere le seguenti forme dell'ingresso pelvico: longitudinale-ovale, rotondo, trasversale-ovale con dimensioni dirette della pelvi normali o aumentate. Una caratteristica di queste forme del bacino è uno stretto arco pubico.

Allo stato attuale, è impossibile non tenere conto dell'importanza dell'accelerazione nella formazione di un bacino trasversalmente ristretto: a causa della rapida crescita del corpo in lunghezza, l'aumento delle dimensioni trasversali non avviene abbastanza rapidamente. La maggior parte degli autori nota: la forma del bacino è un indicatore sensibile della dinamica dello sviluppo sessuale. Esiste una relazione tra l’inizio della pubertà e la corrispondente forma del bacino di una donna.

Gli sport professionistici possono avere un impatto significativo sulla formazione dell'osso pelvico. Un'attività fisica eccessivamente intensa e prolungata su alcuni gruppi muscolari durante lo sviluppo del corpo di una ragazza, quando si pratica sistematicamente lo stesso sport, porta a un cambiamento nelle normali proporzioni del corpo. L'incidenza del bacino anatomicamente stretto tra le atlete è del 64,1%, è più alta tra le ginnaste (78,3%), le sciatrici (71,4%) e le nuotatrici (44,4%).

La deformazione pelvica negli adulti può verificarsi a seguito di tumori ossei, osteomalacia e traumi.

Sono state proposte molte classificazioni della pelvi stretta. La maggior parte degli autori ritiene consigliabile utilizzare la classificazione di A.Ya. Krassovsky, sulla base di una valutazione della forma dell'ingresso del bacino e del grado di restringimento del bacino, a seconda delle dimensioni del vero coniugato.

Classificazione del bacino anatomicamente stretto (in base alla forma del restringimento)

A. Forme comuni del bacino.

1. Bacino generalmente ristretto in modo uniforme.

2. Bacino ristretto trasversalmente.

3. Piatto: bacino piatto semplice, bacino piatto-rachitico, bacino con diminuzione della parte larga della cavità.

B. Forme della pelvi rare.

1. Spostato obliquamente (asimmetrico).

2. Pelvi ristretto da esostosi e tumori.

3. Bacino piatto generalmente ristretto.

4. Altre forme di bacino stretto.

L'incidenza della pelvi anatomicamente stretta varia ampiamente (dal 2,6 al 15-20%), e nell'ultimo decennio è rimasta abbastanza stabile: 3,6-4,7%.

La prevalenza di varie forme di pelvi stretta è cambiata in modo significativo. La forma più comune è uniformemente ristretta (40-50%). Una pelvi piatta è meno comune -

0 gradi di restringimento pelvico vengono solitamente giudicati dalla dimensione del vero coniugato.

Classificazione del bacino anatomicamente stretto (per grado di restringimento)

1° grado - c.vera non inferiore a 9 cm.II grado - c.vera da 9 a 7 cm.

III grado - c.vera da 7 a 5 cm.

IV grado - c.vera 5 cm o meno. Con un bacino ristretto trasversalmente:

I grado - dimensione trasversale dell'ingresso 12,4-11,5 cm;

II grado - dimensione trasversale dell'ingresso 11,5-10,5 cm;

III grado: la dimensione trasversale dell'ingresso è inferiore a 10,5 cm, il restringimento di I grado si osserva nel 90-91%, II grado - nell'8-9%,

III grado - 0,2-0,3%.

IN condizioni moderne Non ci sono gradi netti di restringimento del bacino, ma sempre più spesso vengono scoperte forme cancellate, una combinazione di piccoli gradi di restringimento del bacino e feti di grandi dimensioni, nonché presentazioni e inserzioni sfavorevoli della testa del feto. Negli ultimi anni, gli ostetrici hanno prestato attenzione ai cambiamenti significativi nella struttura di varie forme di pelvi anatomica stretta.

A seconda della forma dell'ingresso, la classificazione radiologica comprende quattro tipi di pelvi (Fig. 71).

Riso. 71. Classificazione di Caldwell e Moloy

Tipo ginecoide(55% di tutte le pelvi) corrisponde a una pelvi femminile normale. Questo è un bacino corto, largo e capiente. L'arco pubico è ampio, la pendenza è media, la curvatura del sacro è pronunciata. Il fisico è femminile, il collo e la vita sono sottili, i fianchi sono larghi, il peso e l'altezza sono nella media.

Tipo Android(20% di tutti i bacini) - bacino maschile. L'ingresso è a forma di cuneo, l'angolo pubico è stretto, l'osso sacro non è sufficientemente curvo e deviato anteriormente. Il bacino si restringe a forma di imbuto verso il basso. Si nota il tipo di corpo maschile della donna: spalle larghe, collo spesso e vita non definita. Con questa forma del bacino si osserva la maggior quantità di patologia.

Tipo antropoide(20-22% di tutte le pelvi) assomiglia alla pelvi delle grandi scimmie. La forma della cavità è allungata-ovale, l'osso sacro è stretto e lungo, l'arco pubico è stretto. Le caratteristiche fisiche di queste donne sono: spalle alte, magre, larghe, vita e fianchi stretti, gambe lunghe e sottili.

Tipo platiploide assomiglia ad un semplice bacino piatto (3% di tutti i bacini). La forma dell'ingresso del bacino è trasversalmente ovale, la pendenza dell'osso sacro è media, l'arco pubico è ampio. Questo tipo si riscontra nelle donne alte e magre con muscoli sottosviluppati e ridotto turgore cutaneo.

I manuali stranieri forniscono due classificazioni delle pelvi anatomicamente strette. Uno di questi si basa sulla valutazione della forma e del grado di restringimento, l'altro - sulle caratteristiche strutturali del bacino - ginecoide, androide, antropoide, platipoloide.

diagnostica del bacino anatomicamente stretto

Il riconoscimento tempestivo di una pelvi stretta consente di prevenire una serie di complicazioni che si verificano durante la gravidanza e il parto.

Per diagnosticare una pelvi stretta Grande importanza avere dati sull'anamnesi, principalmente sulle malattie infettive che contribuiscono allo sviluppo ritardato del corpo della ragazza, all'emergere dell'infantilismo e alla formazione di una pelvi stretta. È necessario scoprire se la donna incinta ha sofferto di rachitismo durante l'infanzia, tubercolosi delle ossa e delle articolazioni del bacino, traumi alle ossa del bacino e agli arti inferiori con conseguente zoppia.

Le informazioni sul travaglio precedente (durata del travaglio, debolezza del travaglio, interventi chirurgici) sono di grande importanza.

lesioni, lesioni al feto e alla madre, peso corporeo dei neonati, stato di salute dei bambini futuri).

Nella diagnosi di una pelvi stretta, un posto importante è dato ai metodi di ricerca oggettivi. Durante l'esame viene valutato lo sviluppo fisico generale della donna incinta, vengono determinati la sua altezza e il peso corporeo e vengono determinati i cambiamenti nello scheletro. Prestare attenzione alla forma dell'addome: con bacino stretto, ha forma appuntita nelle donne primipare e diventa cadente nelle multipare.

Il metodo principale per diagnosticare una pelvi stretta in ostetricia pratica è un esame ostetrico esterno, che include la misurazione pelvica per determinare la forma della pelvi. Insieme alla misurazione tradizionale della dimensione del bacino, vengono talvolta determinate le dimensioni delle coniugate laterali (normalmente 14-15 cm) e delle coniugate oblique (normalmente 22,5 cm). Misurare la dimensione dell'uscita pelvica. Un ruolo importante nella valutazione del bacino è giocato dalla misurazione del rombo sacrale (normalmente 10-11 cm).

Il vero coniugato si calcola:

Lungo la diagonale coniugata;

Sul coniugato esterno;

Secondo la dimensione verticale del rombo di Michaelis;

Secondo la taglia di Frank;

Utilizzando la pelviometria a raggi X;

Secondo i dati degli ultrasuoni.

La capacità della piccola pelvi dipende dallo spessore delle sue ossa, che viene determinato indirettamente misurando la circonferenza dell'articolazione del polso e calcolando l'indice di Solovyov.

Bacino generalmente uniformemente ristretto. Si differenzia dal normale per un restringimento uniforme di tutte le dimensioni, ad esempio: 23-26-29-18 cm, un rombo sacrale di forma regolare con lati di 9 cm Indice di Solovyov - 13 cm Il bacino ha caratteristiche tipiche della femmina bacino di dimensioni ridotte. SE. La Giordania distingue diversi tipi di tale pelvi: pelvi ipoplastica, infantile, maschile e nana.

Bacino ipoplasico differisce dal normale solo per le sue dimensioni in miniatura pur mantenendo i contorni e i rapporti delle ossa inerenti ad una pelvi normale. Questa forma pelvica è tipica delle persone basse.

Bacino (infantile) dei bambini ricorda per forma e struttura il bacino delle giovani ragazze. Ali ossa iliache più verticale, lungo

L'arco è stretto, l'osso sacro è curvo e situato verticalmente molto posteriormente tra gli iliaci. Il promontorio è situato in alto e sporge leggermente sotto la cavità sacrale. Per questo motivo l'ingresso del bacino non è ovale trasversalmente, ma rotondo o addirittura ovale longitudinalmente. Le donne presentano solitamente altri segni di infantilismo: bassa statura, sviluppo insufficiente dei genitali esterni, delle ghiandole mammarie, dei peli pubici, ascelle e così via.

Pelvi maschile. Si trova nelle donne alte e forti con ossa scheletriche massicce. Le ali dell'ileo sono ripide, l'arco pubico è stretto e il promontorio è molto alto. La cavità pelvica è a forma di imbuto.

Bacino dei nani. Caratterizzato da un ritardo nello sviluppo osseo. Il bacino è solitamente proporzionale al busto.

Bacino ristretto trasversalmente caratterizzato da una diminuzione delle dimensioni trasversali della piccola pelvi con dimensioni dirette normali o aumentate. Il sacro è spesso appiattito. Identificare una pelvi di questo tipo utilizzando metodi convenzionali è difficile. Tuttavia presenta una serie di caratteristiche anatomiche: ali iliache ripide, arco pubico stretto, convergenza delle spine ischiatiche, promontorio elevato, riduzione della dimensione trasversale dello sbocco pelvico e della dimensione trasversale del bacino. rombo sacrale. È stata proposta una classificazione dei bacini ristretti trasversalmente, in base alla dimensione trasversale dell'ingresso pelvico (secondo la pelviometria a raggi X): I grado di restringimento - 12,4-11,5 cm; P - 11,4-10,5 cm; III - inferiore a 10,5 cm.

Bacino piatto semplice caratterizzato da un ampio arco pubico; retrazione più profonda del sacro; nel bacino senza modificare la forma e la curvatura del sacro; tutte le dimensioni dirette sia dell'ingresso, della cavità e dell'uscita sono moderatamente ridotte; dimensioni bacino: 25-28-31-18(17) cm.

Sono state identificate le seguenti varianti pelviche.

1. Con un aumento di tutte le dimensioni dirette (55%).

2. Con una diminuzione del diametro diretto dell'ampia parte della cavità pelvica

3. Solo con ingrandimento dimensione diritta ingresso (16,5%). Questa forma molto spesso causa una pelvi clinicamente stretta.

Bacino piatto-rachiticoè una conseguenza del rachitismo. Allo stesso tempo, la quantità di calcare nelle ossa diminuisce e gli strati cartilaginei si ispessiscono. La pressione della colonna vertebrale sul bacino e la tensione dell'apparato muscolo-legamentoso portano alla deformazione del bacino: dritto

l'ingresso nel bacino è nettamente accorciato a causa della profonda retrazione dell'osso sacro nel bacino, il promontorio sporge nella cavità pelvica molto più bruscamente del normale. Il sacro è appiattito e ruotato con la base anteriormente e l'apice posteriormente. Il coccige è a forma di becco e piegato anteriormente. Anche la forma delle ossa iliache è cambiata: le loro ali sono poco sviluppate, le creste sono dispiegate, per cui le distanze Spinarum E Cristarum quasi uguale. L'arco pubico è largo e basso. La dimensione diretta dell'ingresso è aumentata, la dimensione trasversale è normale. Il bacino viene allargato, accorciato, appiattito e assottigliato. Le sue dimensioni: 26-27-31-17 cm Il rombo sacrale - con una dimensione verticale ridotta, può assomigliare a un triangolo.

Bacino piatto generalmente ristrettoè una combinazione di una pelvi generalmente uniformemente ristretta e piatta ed è rara. Dimensioni 23-26-29-16 cm.

Anche determinare la posizione e la presentazione del feto è importante. Con un bacino stretto, una posizione obliqua e trasversale del feto, presentazione podalica verificarsi più spesso. Prima della nascita, la testa del feto spesso rimane mobile sopra l'ingresso della pelvi.

Uno dei metodi principali per valutare la forma e le dimensioni della pelvi è l'esame vaginale, in cui viene determinata la capacità della pelvi, si tenta di misurare la diagonale coniugata e calcolare quella vera, cioè determinare il grado di restringimento.

Le informazioni più affidabili sulla forma e le dimensioni del bacino possono essere ottenute utilizzando la pelviometria a raggi X. Si consiglia di eseguirlo alla 38-40a settimana di gravidanza o prima dell'inizio del travaglio. Questo metodo consente di determinare tutti i diametri della piccola pelvi, la forma, l'inclinazione delle pareti pelviche, la forma dell'arco pubico, il grado di curvatura e l'inclinazione dell'osso sacro.

Gli ultrasuoni si sono diffusi ampiamente negli ultimi due decenni. L'uso dell'ecografia per diagnosticare una pelvi anatomicamente stretta si riduce all'ottenimento della dimensione del vero coniugato e della dimensione biparietale della testa del feto.

corso della gravidanza

L'effetto negativo di un bacino ristretto sul decorso della gravidanza si avverte solo negli ultimi mesi. Nelle donne primipare a causa di

discrepanze spaziali tra il bacino e la testa, quest'ultima non entra nel bacino e rimane mobile sopra l'ingresso durante tutta la gravidanza e anche all'inizio del travaglio. Una posizione alta della testa comporta una serie di altre complicazioni. Una posizione alta del diaframma e un'escursione limitata dei polmoni contribuiscono alla comparsa della mancanza di respiro prima del normale. Una delle complicazioni frequenti e gravi della gravidanza con una pelvi stretta è la rottura prematura (prenatale) dell'acqua, che contribuisce al possibile sviluppo di infezioni nell'utero e nell'ipossia fetale.

Complicazioni durante la gravidanza:

Rottura prematura dell'acqua;

Malposizione;

Ipossia fetale;

Perdita di piccole parti del feto.

GESTIONE DELLE DONNE IN GRAVIDANZA CON PELVI STRETTO

Le donne incinte con bacino stretto dovrebbero essere appositamente registrate nella clinica prenatale; 1-2 settimane prima della data prevista di nascita, dovrebbero essere ricoverate in ospedale nel dipartimento di patologia delle donne incinte per chiarire il peso del feto e le dimensioni del feto. bacino. Viene sviluppato un piano di gestione del lavoro e vengono chiarite le possibili modalità di consegna. La gravidanza post-termine è estremamente indesiderabile. Se una donna incinta ha una pelvi stretta e altre complicazioni (età, gravidanza post-termine, presentazione podalica del feto, ecc.), il parto può essere eseguito mediante taglio cesareo programmato.

Caratteristiche del corso del travaglio:

Rottura anticipata dell'acqua;

Perdita di piccole parti del feto;

Bacino clinicamente stretto;

Trauma alla madre (fistola urogenitale, rottura uterina) e al feto, sanguinamento nel terzo e nel primo periodo postpartum.

Decorso e complicazioni della prima fase del travaglio

Nella prima fase del travaglio, la complicanza principale è la debolezza del travaglio (nel 10-37,7% dei casi). La seconda complicazione abbastanza comune

Nenia: rottura precoce dell'acqua, che può portare al prolasso del cordone ombelicale e di piccole parti del feto. Con un decorso prolungato del travaglio con un lungo intervallo anidro, il rischio di sviluppare endometrite, corioamnionite e infezione ascendente del feto aumenta significativamente.

GESTIONE DELLA 1° FASE DEL LAVORO

Attualmente, la gestione attiva del travaglio è generalmente accettata. Durante il parto è auspicabile il monitoraggio cardiaco. Le tattiche di gestione del travaglio con una pelvi stretta sono determinate individualmente, tenendo conto di tutti i dati di uno studio obiettivo, del grado di restringimento della pelvi e della prognosi per la donna in travaglio e il feto. Nascita naturale canale di nascita può verificarsi: normalmente; con difficoltà, ma si conclude felicemente se viene fornito il giusto aiuto; con complicazioni pericolose per la vita della madre e del feto. Con il I e ​​il II grado di restringimento pelvico, l'esito del travaglio dipende dalle dimensioni della testa, dalla sua capacità di modellarsi, dalla presentazione, dalla natura dell'inserzione e dall'intensità del travaglio. Va notato che con il primo grado di restringimento pelvico, il parto di un feto a termine è possibile a condizione che il feto sia di dimensioni medie, abbia una buona configurazione della testa, un buon travaglio e il meccanismo del travaglio corrisponda alla forma della pelvi restringimento.

Con la contrazione pelvica di stadio II, in alcuni casi è possibile il parto di un feto a termine, ma con un rischio elevato per la vita del feto e la salute della madre. La fattibilità del parto attraverso il canale del parto dipende principalmente dalle dimensioni della testa del feto, ad es. compliance clinica.

Con il terzo grado di restringimento pelvico, il parto di un feto a termine attraverso il canale del parto naturale è possibile solo dopo un'operazione di distruzione del feto. Se il feto è vivo, è indicato solo il taglio cesareo.

IV grado di restringimento: una pelvi assolutamente stretta. Il parto attraverso il canale del parto naturale è impossibile anche dopo un intervento chirurgico di distruzione del feto. L'unico metodo di parto è il taglio cesareo. Attualmente, il III e il IV grado di restringimento sono estremamente rari.

Un feto durante il parto con una pelvi stretta spesso soffre di ipossia intrauterina, che si verifica circa tre volte più spesso rispetto a una pelvi normale.

La principale causa di morte nei bambini è l'ipossia intrauterina e il trauma intracranico. Quando la testa del feto rimane a lungo sullo stesso piano, l'attività cardiaca viene interrotta in quasi tutti i feti.

Attualmente, la mortalità perinatale con una pelvi stretta sta diminuendo, il che è associato ad un aumento della frequenza dei tagli cesarei e al miglioramento delle cure intensive per i neonati.

Spesso si può decidere quale opzione prenderà il parto solo durante il parto stesso, cioè quando si effettua una valutazione funzionale del bacino. Pertanto, il parto viene effettuato in attesa fino alla comparsa dei segni di una pelvi clinicamente stretta. Il grado di discrepanza tra la testa e il bacino della madre è giudicato in base ai seguenti criteri: assenza movimento in avanti il feto attraverso il canale del parto (inserimento della testa nel bacino) con una buona attività travaglio. La discrepanza tra la testa del feto e il bacino della madre può essere rilevata utilizzando il metodo Vasten (V.A. Vasten - scienziato russo).

Il segno di Vasten è positivo: quando il palmo dell'ostetrico si sposta dal piano del pube alla testa, si nota che c'è una “sbalzo” della testa, cioè il piano della testa è sopra il pube. La testa non corrisponde al bacino della madre.

Il segno di Vasten è debolmente positivo (livello): il piano del pube e della testa sono allo stesso livello - c'è una leggera discrepanza.

Il segno di Vasten è negativo: il piano della testa è più basso dell'utero - la testa corrisponde al bacino della madre.

MOTIVI DI NON CONFORMITÀ

TESTA DEL FETO E PELVO DELLA MADRE

1. Un leggero restringimento del bacino e un feto di grandi dimensioni (60%).

2. Inserimento errato della testa - posizione alta e diritta della sutura sagittale, inserzione cefalica anteriore o frontale (23%).

3. Feto di grandi dimensioni con dimensioni pelviche normali (10%).

4. Rari cambiamenti anatomici nella pelvi - cambiamenti post-traumatici, tumori (7%).

5. Configurazione insufficiente della testa durante la gravidanza post-termine.

Varie forme della pelvi stretta e i suoi cambiamenti anatomici determinano le caratteristiche corrispondenti del biomeccanismo del parto.

Il biomeccanismo del parto con un bacino ristretto generalmente uniformemente presenta le seguenti caratteristiche.

1. Il primo momento del biomeccanismo del parto: la flessione della testa avviene nel piano di ingresso del bacino, perché è già il primo ostacolo per la testa. La fontanella piccola diventa più bassa di quella grande.

2. 2° momento - la massima flessione avviene durante il passaggio dalla parte ampia della cavità pelvica a quella stretta (dove normalmente avviene la flessione). Un esame vaginale rivela che la piccola fontanella si trova lungo l'asse del bacino, essendo il punto principale del parto.

3. Come misura dell'adattamento della testa al bacino ristretto durante il parto, si verifica una configurazione netta della testa: si forma una testa dolicocefalica (a forma di cetriolo).

4. 3° momento del biomeccanismo del parto - la rotazione interna della testa inizia nel piano della parte stretta e termina all'uscita del bacino con l'incisione della testa; in questo caso, la sutura sagittale diventa diritta e si forma un punto di fissazione: la fossa suboccipitale. Con un arco pubico stretto, la testa è fissata sotto gli archi pubici da due punti.

5. 4° momento - L'estensione della testa avviene allo sbocco del bacino attraverso l'eruzione e la nascita della testa.

6. 5° momento: la rotazione interna delle spalle avviene come al solito.

Caratteristiche del biomeccanismo con bacino ristretto trasversalmente

Inserimento asinclitico della testa in una delle dimensioni oblique del piano dell'ingresso pelvico e con l'aumento delle dimensioni dirette del bacino, la testa viene inserita con una sutura sagittale nella dimensione diritta dell'ingresso pelvico, che è chiamata posizione diritta alta della sutura sagittale.

A ristretto trasversalmente bacino, il meccanismo del parto potrebbe non differire dal normale. Con lievi gradi di discrepanza, il meccanismo più caratteristico del travaglio è l'inserimento obliquo e asinclitico della testa (vedi sopra). Quando un restringimento trasversale del bacino è combinato con un aumento del vero coniugato, spesso si forma una posizione alta e diritta della testa, che è una misura dell'adattamento della testa al bacino. Se esiste una corrispondenza tra testa e bacino, il biomeccanismo del parto è costituito i seguenti punti: 1) flessione della testa all'ingresso del bacino; 2) estensione della testa all'uscita del bacino, cioè niente interno

cancelli; 3) rotazione interna delle spalle, nascita del feto. Se la testa non si adatta, viene determinata una pelvi clinicamente stretta e viene eseguito un taglio cesareo.

BIOMECCANISMO DELLA NASCITA CON BACINO PIATTO

Caratteristiche del biomeccanismo del parto con una semplice pelvi piatta

Posizione prolungata della testa con sutura sagittale nella dimensione trasversale dell'ingresso pelvico in uno stato di moderata estensione; la sutura sagittale può essere localizzata in modo asinclitico. Il più delle volte si osserva asinclitismo parietale anteriore.

Nella cavità pelvica, a causa delle ridotte dimensioni dirette dei suoi piani, non si verifica la rotazione della testa e si può verificare la cosiddetta posizione trasversale bassa della sutura sagittale.

All'inizio del travaglio, la testa, di regola, è mobile sopra l'ingresso del bacino. L'inserimento della testa con una sutura sagittale nella dimensione trasversale (più favorevole) del bacino è la prima caratteristica del parto. 2o - posizione prolungata della testa all'ingresso del bacino (specialmente con bacino rachitico). Il primo momento del biomeccanismo è l'estensione della testa, il punto principale è la grande fontanella. La formazione dell'inserimento asinclitico della testa è la terza caratteristica. Si osserva solitamente un asinclitismo anteriore, in cui l'osso parietale anteriore scende al di sotto di quello posteriore, situato su un promontorio sporgente. La sutura sagittale si trova più vicino al mantello e rimane tale finché non appare una configurazione pronunciata della testa. Successivamente l'osso parietale posteriore scivola dal promontorio e la testa si piega. In futuro, il biomeccanismo procede normalmente. Qui si osserva asinclitismo, in cui l'osso parietale posteriore scende sotto quello anteriore, e quello anteriore, appoggiato sulla sinfisi pubica, contribuisce ad una configurazione della testa più pronunciata e più duratura, che spesso porta a traumi alla nascita per la donna in travaglio e il feto. Se la testa passa nel piano dell'ingresso del bacino, allora con un bacino piatto semplice spesso rimane in uno stato di estensione e il travaglio procede secondo il tipo di nascita nella presentazione cefalica anteriore: rotazione interna nella vista posteriore , formazione del 1° punto di fissazione (glabella), flessione della testa e formazione del 2° punto (fossa suboccipitale), estensione della testa e sua nascita, rotazione interna della spalla e nascita del feto.

Le caratteristiche del biomeccanismo del parto con pelvi piatto-rachitica si riflettono nella tabella. 18.

Tabella 18

Caratteristiche del biomeccanismo del parto con bacino piatto-rachitico

Opzioni per l'inserimento della testa in una pelvi piatto-rachitica.

1. Inserzione sinclitica della testa.

2. Inserimento asinclitico della testa.

A. Asinclitismo parietale anteriore (non Gel): la sutura sagittale si trova più vicino al promontorio, viene inserito l'osso parietale anteriore (Fig. 72).

B. Asinclitismo parietale posteriore (Litzman): la sutura sagittale si trova più vicino alla sinfisi (Fig. 73).

Con una pelvi piatto-rachitica, dopo l'ingresso nel bacino, si può osservare un travaglio rapido “d'assalto”. E il biomeccanismo può seguire il tipo di nascita nella presentazione anteriore o occipitale, ad es. la testa nel piano della parte stretta eseguirà flessione, rotazione, all'uscita - estensione, ecc. A causa della posizione prolungata della testa e della presenza di ostacoli, si verifica una brusca configurazione della testa con la formazione di un tumore congenito nella zona della grande fontanella (brachicefalo, o torre, testa), e in caso di asinclitismo - su una delle ossa parietali.

Riso. 72. Asinclitismo anteroparietale

Riso. 73. Asinclitismo parietale posteriore

Il biomeccanismo del parto con bacino piatto generalmente ristretto dipende da ciò che predomina: appiattimento o restringimento. Il biomeccanismo del travaglio è spesso misto e il suo decorso è solitamente severo.

ANDAMENTO E SVOLGIMENTO DEL PERIODO DI ESILIO

I maggiori pericoli nel parto con una pelvi stretta minacciano la madre e il feto nella seconda fase del travaglio, quando viene finalmente rivelata la discrepanza clinica tra la pelvi e la testa del feto.

Vanno considerate le principali complicazioni del periodo di esilio:

Debolezza del lavoro (secondaria);

Rottura dell'utero nel segmento inferiore quando è eccessivamente teso sullo sfondo di una discrepanza tra la testa e il bacino e un forte travaglio;

Possibile pizzicamento dei tessuti molli con conseguente formazione di fistole genito-urinarie ed enterogenitali quando la testa rimane a lungo su un piano del bacino;

Lesioni alle articolazioni e ai nervi del bacino.

Durante la seconda fase del travaglio, dovrebbe essere eseguita una valutazione funzionale della pelvi. Durante il travaglio prolungato, sulla testa del bambino appare un grosso tumore alla nascita e può comparire anche un cefaloematoma.

bacino clinicamente stretto

Il bacino clinicamente stretto è un concetto associato al processo del parto. Tutti i casi di discrepanza tra la testa del feto e la pelvi della donna, indipendentemente dalle sue dimensioni, dovrebbero essere classificati come pelvi clinicamente stretta. Se negli ultimi anni si è osservata una diminuzione dell'incidenza di una pelvi anatomicamente stretta, in particolare gradi di restringimento pronunciati, l'incidenza di una pelvi clinicamente stretta è abbastanza stabile e ammonta all'1,3-1,7% dei casi. Ciò è dovuto ad un aumento del numero di nascite con feti di grandi dimensioni.

Le ragioni della discrepanza tra il bacino della madre e la testa del feto possono essere diverse: un leggero grado di restringimento del bacino e un feto di grandi dimensioni (60%); presentazione e inserimento sfavorevoli della testa del feto con piccoli gradi di restringimento e dimensioni pelviche normali (23,7%); dimensioni fetali grandi con dimensioni pelviche normali (10%); cambiamenti anatomici improvvisi nella pelvi (6,1%) e altri motivi (0,9%); e nella gravidanza post-termine - configurazione insufficiente della testa.

Segni diagnostici di una pelvi clinicamente stretta:

Posizione prolungata della testa del feto su un piano e mancanza di avanzamento nella seconda fase del travaglio;

Configurazione pronunciata della testa e tumore alla nascita;

Gonfiore della cervice, dei genitali esterni, della mucosa vaginale;

Stiramento eccessivo del segmento inferiore e posizione elevata dell'anello di contrazione;

Segni positivi di Vasten, Zangemeister (solo in vista anteriore!);

Sforzo involontario e comparsa di sintomi di imminente rottura uterina.

I segni di una pelvi clinicamente stretta possono essere diagnosticati quando:

Apertura della cervice superiore a 8 cm;

Assenza del sacco amniotico;

Vescica vuota;

Normale attività contrattile utero.

La manovra di Zangemeister. Dopo aver misurato la coniugata esterna del bacino, il ramo anteriore del misuratore pelvico viene spostato verso l'alto verso quello più sporgente

parte della testa del feto. Se data dimensione meno coniugati esterni, quindi la prognosi per il parto è buona; se di più, la prognosi è sfavorevole; a parità di dimensioni, la prognosi è incerta (dubbia) e dipende dalla natura del travaglio e dalla capacità di cambiamento della testa.

Tattiche ostetriche per lo sviluppo di una pelvi clinicamente stretta: parto d'emergenza mediante taglio cesareo!

Pertanto, il parto con bacino stretto avviene attraverso il canale del parto naturale se esiste una corrispondenza tra la testa del feto e il bacino della madre.

Indicazioni per il taglio cesareo programmato.

1. Restringimento del bacino III-IV grado.

2. Restringimento del bacino di I e II grado in combinazione con un feto di grandi dimensioni, presentazione podalica, gravidanza post-termine.

3. Storia ostetrica complicata: storia di nati morti, infertilità.

4. Cicatrice sull'utero.

5. Presenza di fistole genitourinarie ed enterogenitali.

6. Posizione errata del feto.

Per alleviare il dolore durante il travaglio con una pelvi stretta, vengono utilizzati anestetici inalatori e gli antispastici sono ampiamente utilizzati. Durante il parto, l'ipossia fetale viene ripetutamente prevenuta (glucosio, sigetina, cocarbossilasi, ossigeno). Per prevenire rotture perineali e accelerare il travaglio, spesso è necessaria un'episiotomia.

Alla fine della seconda fase del travaglio si previene il sanguinamento (metilergometrina per via endovenosa).

Se durante il parto si verifica una pelvi clinicamente stretta, il parto viene effettuato mediante taglio cesareo (con un feto vivo).

Il parto chirurgico viene effettuato anche quando una pelvi stretta è associata ad altre patologie ostetriche o extragenitali o ad una storia ostetrica gravata.

L'uso di una pinza ostetrica o di un'estrazione con vuoto del feto durante il parto con una pelvi stretta è molto indesiderabile.

Nella placenta e nei primi periodi postpartum con una pelvi stretta, il sanguinamento si verifica spesso a causa di una compromissione del distacco della placenta, dell'ipotensione uterina, che può essere causata non solo da complicazioni nella prima e nella seconda fase del travaglio, ma anche (in alcuni casi) da condizioni generali cause eziologiche del sanguinamento ostetrico e della pelvi stretta

Pertanto, all'inizio della terza fase del travaglio, è necessario rimuovere l'urina con un catetere e, dopo il rilascio della placenta, eseguire un massaggio esterno dell'utero e posizionare del freddo (ghiaccio) sullo stomaco (utero).

In caso di anamnesi ostetrica gravata e di rischio di sanguinamento, si raccomanda di somministrare gocce endovenose di ossitocina con glucosio o soluzione salina entro 2 ore dalla nascita.

Nel tardo periodo postpartum, se il travaglio viene gestito in modo errato con una pelvi stretta, possono verificarsi malattie infettive postpartum, fistole genitourinarie ed enterogenitali e danni alle articolazioni pelviche.

Le misure sanitarie e la tutela della maternità e dell’infanzia sono la chiave per ridurre il numero di donne con il bacino stretto.

Durante il periodo di “situazione interessante”, le dimensioni del bacino svolgono un ruolo molto importante, perché lo specialista, in base ad esse, sceglie le tattiche di parto. Se il bacino è stretto, possono verificarsi complicazioni durante il parto. In alcuni casi il parto naturale non è affatto possibile. L'unico modo nascita di un bambino (se viene diagnosticata una pelvi stretta durante la gravidanza) - taglio cesareo.

Che tipo di bacino i medici considerano stretto e come lo determinano? Come procederà la gravidanza con questa diagnosi? Proviamo a trovare le risposte a tutte queste domande.

Ogni persona conosce perfettamente una parte dello scheletro come il bacino. È convenzionalmente diviso in piccolo e grande. La grande pelvi di una donna incinta ospita l'utero e il feto.

La piccola pelvi è il canale del parto. Il bambino viene posizionato a testa in giù verso l'apertura pelvica a 7-8 mesi di gravidanza. Con l'inizio del travaglio, il feto entra nella pelvi.

La nascita di un bambino è un processo piuttosto complesso. Il feto compie vari movimenti per adattarsi alle forme e alle dimensioni del passaggio. Prima della nascita, la testa del bambino viene premuta contro il petto.

Quindi gira verso sinistra o destra mentre si incunea nell'apertura pelvica. Successivamente la testa fa un altro giro. Pertanto, il bambino, passando attraverso il bacino, cambia due volte la posizione della testa.

Vale la pena notare che la testa è la parte più grande del bambino. Il suo passaggio lungo il canale del parto è assicurato da:

• movimenti contrattili dei muscoli uterini che spingono il bambino in avanti;
• mobilità delle ossa del cranio fetale, che non sono completamente fuse e sono in grado di spostarsi leggermente e quindi adattarsi alle dimensioni del passaggio;
• facile movimento delle ossa pelviche.

Le dimensioni di questa parte dello scheletro sono diverse per ogni donna. Il bacino di alcune persone può essere normale, altri stretto e altri largo. Varietà ristretta - problema serio per le donne incinte, poiché il processo di dare alla luce un bambino in questo caso non è facile.

A causa di questa caratteristica anatomica, il parto può essere complicato. Le donne con il bacino stretto molto spesso partoriscono non naturalmente, ma attraverso un taglio cesareo.

Bacino anatomicamente stretto durante la gravidanza

Anatomicamente, una pelvi stretta è considerata quella parte dello scheletro, tutte le cui dimensioni (o una di esse) differiscono dai parametri normali di 1,5-2 cm: circa il 6,2% delle donne incinte ha questa diagnosi. La particolarità della deviazione anatomica è che la testa del feto potrebbe non passare attraverso l'anello pelvico durante il parto. Il parto naturale è possibile solo se il bambino è molto piccolo.

Una pelvi stretta può essere una conseguenza dell'influenza di alcune cause sul corpo umano durante l'infanzia: frequente malattie infettive, malnutrizione, mancanza di vitamine, disturbi ormonali durante la pubertà. Il bacino può deformarsi a causa di danni ossei dovuti a poliomielite, rachitismo e tubercolosi.

Esiste una classificazione del bacino stretto in base alla forma. I tipi più comuni sono:

• bacino piatto (rachitico piatto; piatto semplice; con dimensione diretta ridotta del piano della parte larga della cavità pelvica);
• bacino trasversalmente ristretto;
• bacino generalmente uniformemente ristretto.

Le forme raramente incontrate includono:

• bacino obliquo e spostato obliquamente;
• bacino deformato a causa di fratture, tumori;
• altre forme.

Di grande importanza è la classificazione in base al grado di restringimento del bacino:

• vero coniugato più di 9 cm, ma meno di 11 cm - 1 grado;
• vero coniugato più di 7 cm, ma meno di 9 cm - grado 2;
• coniugato vero più di 5 cm, ma meno di 7 cm - 3o grado;
• vero coniugato inferiore a 5 cm - 4° grado.

Se a una donna viene diagnosticato il 1o grado di contrazione, il parto naturale è del tutto possibile. Sono ammessi a determinate condizioni e con 2 gradi di restringimento pelvico. Le restanti varietà sono sempre un'indicazione per un taglio cesareo programmato. Sono esclusi i tentativi di partorire da sole.

Bacino clinicamente stretto durante la gravidanza

Gli esperti distinguono anche una pelvi clinicamente stretta. Le sue dimensioni non sono inferiori al normale. Ha dimensioni e forma fisiologiche assolutamente normali. Tuttavia, il bacino è chiamato stretto a causa del fatto che il feto è grande. Per questo motivo il bambino non può nascere naturalmente.

Questo tipo di bacino stretto è causato non solo dalle grandi dimensioni del feto, ma anche dall’errato inserimento della testa del bambino (la dimensione più grande). Ciò impedisce anche la nascita del feto.

Fondamentalmente questo tipo di bacino stretto viene diagnosticato durante il parto, ma le ipotesi spesso sorgono nell'ultimo mese di gravidanza. Il medico può prevedere l’andamento del travaglio analizzando le dimensioni del feto, rilevate durante un’ecografia, e le dimensioni del bacino della donna.

Le complicazioni che possono sorgere durante il parto con una pelvi clinicamente stretta sono piuttosto difficili sia per la madre che per il nascituro. Ad esempio, possono verificarsi le seguenti conseguenze: carenza di ossigeno, insufficienza respiratoria, morte fetale intrauterina.

Come determinare una pelvi stretta in una donna incinta?

Una pelvi stretta in una donna incinta dovrebbe essere diagnosticata molto prima della nascita. Le donne con un restringimento grave 2 settimane prima della data prevista del parto vengono regolarmente ricoverate in ospedale nel reparto maternità per evitare possibili complicazioni.

Come determinare un bacino stretto? I parametri di questa parte dello scheletro sono determinati dal ginecologo durante il primo esame al momento della registrazione presso la clinica prenatale. Per questo usa uno strumento speciale: pelvisometro. Sembra una bussola ed è dotata di una scala centimetrica. Il misuratore pelvico è progettato per determinare le dimensioni esterne del bacino, la lunghezza del feto e la dimensione della sua testa.

Il sospetto di una pelvi stretta può sorgere prima dell'esame. Di norma, nelle donne con questa caratteristica anatomica si può notare una corporatura maschile, bassa statura, dimensioni del piede piccole e dita corte. Possono verificarsi malattie ortopediche (scoliosi, zoppia, ecc.).

Come viene visitata una donna da un ginecologo? Prima di tutto, lo specialista presta attenzione al rombo di Michaelis, situato nella regione lombosacrale. Le fosse sopra il coccige e sui lati sono i suoi angoli. La dimensione longitudinale normale è di circa 11 cm e la dimensione trasversale è di 10 cm I parametri del rombo, che sono inferiori ai valori normali, e la sua asimmetria indicano una struttura anormale della pelvi femminile.

Un ginecologo, utilizzando un tazometro, determina i seguenti parametri:

• distanza tra le creste iliache. Il valore normale è superiore a 28 cm;
• la distanza tra le spine iliache anteriori (dimensione interspinosa). Il parametro normale è superiore a 25 cm;
• distanza tra i grandi trocanteri femore. Il valore normale è 30 cm;
• la distanza tra il bordo superiore della sinfisi pubica e la fossa soprasacrale (coniugato esterno). Il parametro normale è superiore a 20 cm;
• la distanza tra la sinfisi pubica e il promontorio del sacro. Gli ostetrici chiamano questo parametro un vero coniugato. Il suo valore viene determinato durante un esame vaginale. Normalmente il ginecologo non riesce a raggiungere il promontorio dell'osso sacrale.

Alcune donne lo hanno ossa massicce. Per questo motivo il bacino può apparire stretto anche se tutti i suoi parametri non si discostano dai valori normali. Per valutare lo spessore osseo, viene utilizzato l'indice Solovyov: viene misurata la circonferenza del polso. Normalmente non dovrebbe essere più di 14 cm.Il bacino di una donna incinta può essere stretto se la circonferenza del polso è superiore a 14 cm.

La dimensione della pelvi stretta può essere valutata anche durante un esame ecografico (ecografia). In casi molto rari viene eseguita la pelviometria a raggi X. Questo studio è indesiderabile per il feto.

Il medico lo prescrive solo se ci sono indicazioni rigorose, che includono quanto segue:

• l'età della donna incinta supera i 30 anni (a condizione che si tratti della sua prima gravidanza);
• alto rischio di patologia perinatale:
• esito sfavorevole del parto in passato (natalità morta, parto chirurgico attraverso il canale del parto, debolezza del travaglio);
• patologia endocrina (adenoma ipofisario, iperprolattinemia, iperandrogenismo);
• storia di aborto spontaneo e infertilità;
• malattie extragenitali concomitanti;
• sospetti di cambiamenti anatomici nella pelvi - precedente poliomielite e rachitismo, lussazioni congenite delle articolazioni dell'anca, restringimento delle dimensioni esterne della pelvi, una storia di lesioni traumatiche;
• sospetto di sproporzione tra la testa del feto e il bacino della donna.

La pelviometria a raggi X viene eseguita utilizzando un'unità radiografica digitale a basso dosaggio.

Tutto quanto sopra è rilevante per la diagnosi di una pelvi anatomicamente stretta. Come fa un medico a identificare la varietà clinica? Questa diagnosi viene fatta da uno specialista durante il parto.

L'ostetrico può notare che la testa del bambino non scende nella cavità pelvica, nonostante le contrazioni siano forti, il travaglio sia buono e l'apertura della cervice sia completa.

I medici conoscono segni specifici che aiutano a identificare il mancato avanzamento della testa del feto. Quando si diagnostica un tipo clinico di pelvi stretta, viene eseguito un taglio cesareo d'urgenza.

Il corso della gravidanza con una pelvi stretta

Una pelvi stretta durante la gravidanza porta alla formazione posizioni errate feto La presentazione podalica è abbastanza comune. Possono essere diagnosticate anche presentazioni oblique e trasversali del feto.

Nell'ultimo trimestre, una donna incinta potrebbe notare alcune caratteristiche. Ad esempio, a causa del bacino stretto, la testa del bambino non viene premuta contro l’ingresso del bacino. Ciò porta alla mancanza di respiro nella donna. Nelle primigravide con bacino stretto, l'addome ha una forma speciale: appuntito. Nelle donne multipare l'addome appare cadente, come quello anteriore parete addominale Debole.

Parto con bacino stretto

Una donna incinta, quando viene rilevata una pelvi stretta nella fase di registrazione presso la clinica prenatale, viene osservata in modo speciale, poiché sono possibili complicazioni. Il rilevamento tempestivo della posizione errata del bambino, la prevenzione della postmaturità e il ricovero nel reparto maternità a 37-38 settimane svolgono un ruolo importante nella prevenzione delle complicazioni durante il parto.

Una pelvi stretta durante il parto è un problema serio per ostetrici e ginecologi, perché non è così facile decidere se una donna incinta può partorire naturalmente.

Nel risolvere questo problema, vengono presi in considerazione molti fattori:

• dimensioni pelviche;
• presenza/assenza di qualsiasi patologia della gravidanza;
• età del gentil sesso;
• presenza/assenza di infertilità pregressa.

I medici determinano le tattiche di parto in base al grado di restringimento pelvico. Ad esempio, il parto indipendente è possibile se il feto è piccolo, la sua presentazione è corretta e il restringimento del bacino è insignificante.

Con la varietà anatomica di un bacino stretto, prematuro rottura del liquido amniotico. Possibile perdita del cordone ombelicale o di parti del corpo fetale (braccia o gambe). A causa della rottura precoce del liquido amniotico, il processo di dilatazione cervicale rallenta.

Le infezioni possono anche penetrare nella cavità uterina. Sono le cause dell'endometrite (infiammazione guscio interno utero), placentite (infiammazione della placenta), infezione del feto. Di norma, le contrazioni in questo contesto sono molto dolorose. La prima fase del travaglio è prolungata nella durata.

Con un bacino stretto è spesso osservato anomalia delle forze ancestrali, attività contrattile dei muscoli uterini. Durante il parto si osservano contrazioni rare e deboli. Il processo di nascita di un bambino è molto ritardato e la madre in travaglio si stanca.

La seconda fase del travaglio è caratterizzata dallo sviluppo debolezza secondaria del travaglio. Ci sono difficoltà nel muovere la testa del feto. In questo contesto, si notano dolore intenso e affaticamento della donna in travaglio. La posizione prolungata della testa su un piano porta all'irritazione dei recettori della cervice, il segmento inferiore di questo organo.

Il periodo di passaggio di un bambino attraverso il canale del parto è lungo. Se ci sono ostacoli significativi alla nascita di un bambino, possono verificarsi travaglio violento e iperestensione eccessiva. Vescia, retto, uretra.

Da parte della futura mamma, una pelvi clinicamente stretta è una condizione relativa per il taglio cesareo, ma da parte del feto è considerata una condizione assoluta, poiché esiste una minaccia di sviluppo gravi conseguenze e la morte di un bambino.

Molto spesso, le donne incinte con diagnosi di pelvi clinicamente stretta sperimentano un rilascio prematuro di liquido amniotico. testa del bambino a lungo sta sullo stesso piano.

Ciò porta alla debolezza del travaglio, alla formazione di fistole entero-genitali e genito-urinarie e a lesioni al canale del parto. Le lesioni cerebrali traumatiche del feto sono comuni. La minaccia di complicazioni porta al completamento del travaglio mediante intervento chirurgico.

Taglio cesareo per bacino stretto: indicazioni

Le indicazioni per l'intervento chirurgico per una pelvi stretta possono essere divise in 2 gruppi: assoluti e relativi.

Le indicazioni assolute includono:

• bacino stretto di grado 3 e 4;
• gravi deformità pelviche;
• danno alle articolazioni e alle ossa del bacino nelle nascite precedenti;
• tumori delle ossa pelviche.

In tutti i casi sopra indicati, il parto naturale è impossibile. Un bambino può nascere esclusivamente attraverso un taglio cesareo. Viene effettuato come previsto fino all'inizio del travaglio o con l'inizio delle prime contrazioni.

Le indicazioni relative al taglio cesareo includono:

• bacino stretto di 1° grado in combinazione con uno o più fattori aggiuntivi:
• frutto grande;
• presentazione podalica;
• gravidanza post-termine;
• ipossia fetale;
• una cicatrice sull'utero avvenuta in passato durante un taglio cesareo;
• anomalie degli organi genitali, ecc.
• bacino stretto 2° grado.

In presenza di fattori relativi, può essere consentito il parto indipendente. Se durante il parto le condizioni della donna incinta peggiorano e la vita della madre e del feto è in pericolo, i medici eseguiranno un taglio cesareo.

In conclusione, vale la pena notare che una pelvi stretta e un taglio cesareo non sono una combinazione necessaria. Non allarmarti se ti è stata diagnosticata una pelvi stretta. Trovati un medico di cui ti puoi fidare e poi il parto avverrà senza problemi.

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Il problema della pelvi stretta rimane rilevante in ostetricia.

Con questa patologia si verificano cambiamenti nel meccanismo del travaglio e può esserci un alto rischio di lesioni alla madre e al feto.

L'esame delle ossa pelviche dovrebbe essere eseguito durante la gravidanza per una serie di motivi. Ad esempio, per valutare caratteristiche anatomiche la struttura scheletrica della donna o scegliere tattiche di gestione del travaglio, che dipendono dalla forma e dal grado di restringimento del bacino.

La diagnosi tardiva della sproporzione dei parametri può portare alla traumatizzazione della madre e del bambino

L'esame comprende:

• metodi esterni;
• visita ginecologica vaginale;
• misurazione degli indicatori antropometrici.

I metodi esterni comprendono l'esame della pelvi utilizzando un misuratore pelvico. Questo dispositivo è simile a una bussola.

Le mascelle a forma di bottone dello strumento vengono posizionate su determinati punti di riferimento anatomici e l'area da misurare viene determinata utilizzando il righello dello strumento con divisioni in centimetri.

In ostetricia, i seguenti indicatori sono di primaria importanza:

• la distanza misurata tra gli assi superoanteriori di entrambe le ossa iliache (25 cm);
• dimensione determinata dai punti più distanti delle creste delle ali del bacino (28 cm);
• la distanza determinata tra i trocanteri di entrambi i femori (31 cm);
• Il coniugato esterno si determina quando la donna incinta è posizionata su un fianco, mentre la parte inferiore della gamba deve essere piegata in entrambe le articolazioni e la gamba sovrastante deve essere distesa diritta.

In questo caso, l'area ottenuta tra parte in alto giunzione pubica e una fossa situata sopra l'osso sacro. Normalmente è 20 cm;

• determinare la dimensione nell'area dello sbocco pelvico.

Per eseguire questo test, una donna incinta si sdraia su un divano, piega le gambe su entrambe le articolazioni e misura la dimensione tra le due tuberosità ischiatiche. A questo valore aggiungere 1-15 cm (errore dei tessuti molli), il risultato dovrebbe essere 11 cm;

È importante misurare il rombo di Michaelis: questa è l'area situata nella parte posteriore dell'osso sacro:

• il punto superiore è la fossa tra la superficie inferiore della 5a vertebra lombare e la superficie superiore dell'osso sacro;
• punti di riferimento laterali: le spine supero-posteriori di entrambe le ossa iliache;
• il bordo inferiore è l'apice del sacro.

Il rombo dovrebbe avere i lati approssimativamente uguali.

Durante un esame vaginale è possibile misurare il coniugato diagonale: per questo l'ostetrico inserisce il secondo e il terzo dito nella vagina e si sforza di raggiungere un punto sporgente sulla superficie interna dell'osso sacro (promontorio). Tale distanza (dal promontorio alla superficie inferiore della giunzione pubica) dovrebbe essere di 12,5 cm;

Per ottenere il valore del coniugato vero è necessario sottrarre 1,5 cm dalla diagonale.

Per determinare lo spessore delle ossa, dovresti utilizzare il calcolo dell'indice Solovyov.

È necessario misurare la circonferenza del polso (il punto di riferimento è l'articolazione del polso). L'indice è di 14 cm Maggiore è la circonferenza dell'articolazione, più spesse sono le ossa.

A quali indicatori il bacino viene chiamato stretto?

Anatomicamente il bacino è considerato stretto se uno dei parametri è 1,5-2 cm più piccolo della norma.

Gradi di restringimento pelvico

La classificazione più comune si basa sui gradi di restringimento del vero coniugato:

Grado di restringimento	Vero coniugato, cm
IO	dalle 9 alle 11
II	dalle 7,5 alle 9
III	da 6,5 ​​a 7,5
IV	meno di 6,5

Bacino clinicamente strettoè una situazione ostetrica in cui esiste una discrepanza tra le dimensioni del bacino e della testa.

La sproporzione di questi parametri crea difficoltà all'avanzamento della testa fetale. La testa rimane a lungo su uno degli aerei e l'ulteriore movimento lungo il canale del parto si interrompe.

Il segno di Vasten aiuta a riconoscere una pelvi clinicamente stretta (misurata se sono soddisfatte le condizioni: è presente travaglio, le acque si sono rotte, la testa è stata fissata alle ossa pelviche).
Il palmo del medico si trova sulla superficie esterna dell'utero e scorre fino alla testa.
Se la mano dell'ostetrico incontra un ostacolo sotto forma di una testa situata sopra l'osso, allora questo segno positivo (vedi Fig. 1).

Fig. 1: Segno di Vasten

Cause della pelvi stretta anatomica:

• lesioni ossee rachitiche;
• polio;
• carenza nutrizionale;
• osteomalacia;
• tumori ossei;
• anomalie dello sviluppo;
• tubercolosi con danno al tessuto osseo;
• curvatura della colonna vertebrale (scoliosi);
• danno all'articolazione dell'anca;
• cambiamenti post-traumatici;
• rapida crescita corporea (accelerazione);
• carenza di ormoni estrogeni (importanti per lo sviluppo osseo);
• aumento dei carichi sportivi (causa del restringimento delle dimensioni trasversali del bacino)

Ragioni per lo sviluppo di una pelvi clinicamente (funzionalmente) stretta:

• opzioni asinclitiche (errate) per la fissazione della testa del feto;
• forma idrocefalica della testa del feto;
• l'impossibilità di adattare la testa del feto alle dimensioni ridotte del bacino (in caso di gravidanza post-termine);
• processi tumorali localizzati nella pelvi.

Classificazione

Forme comunemente diagnosticate di pelvi stretta:

1. Bacino trasversalmente ristretto (solo le dimensioni trasversali sono più piccole del normale).
2. Bacino piatto (le dimensioni dritte differiscono dalla norma).
3. Restringimento generalmente uniforme del bacino (diminuzione di tutti i parametri)

Forme raramente diagnosticate:

1. Bacino obliquo (cifoscoliosi-rachitica, coxalgica, anchilotica, scoliosi-rachitica).
2. Restringimento del bacino dovuto alla presenza di tumori o esostosi (dopo un infortunio).
3. Altri tipi di restringimento (spondilolistetico, osteomalaciale, pelvi schisi)

Cosa temere quando viene diagnosticata una “pelvi stretta”?

Durante la gravidanza fisiologica, la testa del bambino dovrebbe essere in contatto con le ossa del bacino. In questa situazione, l'acqua viene distribuita nella parte anteriore e posteriore.

Ciò non accade quando le ossa pelviche si restringono.
A questo proposito, esiste il rischio di:

• scarico prematuro dell'acqua (con scarico rapido, l'anello del cordone ombelicale potrebbe cadere);
• lungo periodo anidro, rischio di infezione;
• posizionamento errato del feto.

Durante il parto possono verificarsi le seguenti complicazioni:

• violazione dei tessuti del perineo (retto, compressione della vescica e dell'uretra fino alla comparsa di fistole);
• alto tasso di infortuni ();
• aumento del rischio di sanguinamento (si verifica a causa dello stiramento eccessivo dei muscoli uterini e della ridotta capacità di contrarsi);
• rottura uterina (la situazione ostetrica più pericolosa)

Possibili complicazioni per il feto:

• emorragie dentro organi interni(la cosa più pericolosa è nel cervello);
• rottura dei vasi sanguigni sotto il periostio (con formazione di cefaloematoma);
• cambiamento nella forma della testa, che è associato a difficoltà durante il passaggio del canale del parto);
• crepe nel cranio;
• frattura della clavicola;
• morte intrauterina.

Principi di gestione del lavoro

Il punto decisivo per la scelta delle tattiche di gestione del travaglio è la piena conformità del bacino ai parametri della testa del bambino.

Con 1-2 gradi di restringimento, è possibile evitare un intervento chirurgico (ad esempio, quando il peso stimato del bambino non è superiore a 2500 g) e a condizione che le ossa della testa abbiano una buona configurazione.

Caratteristiche del parto con questa patologia:

• la testa del bambino rimane a lungo su ciascun piano;
• cambiamento nella forma della testa del feto a causa del suo “adattamento” allo stretto anello pelvico;
• pericolo di accadimento e;
• alto grado di trauma ai tessuti molli del perineo.

Durante il parto è necessario:

• monitorare il battito cardiaco fetale (usando uno stetoscopio o registrando un cardiotocogramma);
• evitare pizzicamenti e necrosi del tessuto perineale;
• frequente svuotamento della vescica;
• monitorare l'adattamento delle ossa della testa durante il parto;
• prevenire lo sviluppo di una pelvi clinicamente stretta;
• diagnosticare tempestivamente e prevenire la minaccia di rottura uterina (monitorare l'anello di contrazione, prevenire lo stiramento eccessivo dei muscoli uterini).

Indicazioni per il parto chirurgico con restringimento anatomico del bacino:

• frutto grande;
• restringimento pronunciato del bacino (3-4 gradi);
• anomalie pelviche;
• gravidanza post-termine;
• ipossia fetale progressiva;
• cicatrici dopo operazioni sull'utero;
• infertilità a lungo termine;
• primigravida di età superiore ai 30 anni.

Clinicamente, una pelvi stretta è un’indicazione assoluta per l’intervento chirurgico.

Caso dalla pratica

Il paziente D., 28 anni, è stato ricoverato in ambulanza all'ospedale di maternità, ora del ricovero: 20:30. Consegna 1, termine (39 settimane). Secondo il paziente, le contrazioni sono iniziate alle 15:00 e le acque si sono rotte alle 18:30.

È stato effettuato un esame obiettivo della partoriente: le dimensioni del bacino corrispondono alla norma, l'altezza del fondo uterino è di 40 cm, la circonferenza addominale è di 107 cm, è stata eseguita un'ecografia 2 giorni prima della nascita, in base al risultati dei quali il peso stimato del feto è stato calcolato in 4200 g.Il battito cardiaco si sente con tendenza alla tachicardia (160-180 V min).

Le contrazioni sono regolari, con un intervallo di 3-4 minuti, 30-40 secondi ciascuna.

Esame vaginale eseguito:
l'apertura è di 8 cm, alla palpazione i bordi della cervice sono gonfi, la testa si trova nel piano dell'ingresso, una sutura sagittale è determinata nella dimensione diretta del bacino, una piccola fontanella è adiacente all'utero, una nascita il tumore è determinato.

Viene determinato un segno Vasten positivo.
È stata fatta la seguente diagnosi: parto al 1° termine, periodo di dilatazione. Cucitura alta. Ipossia fetale progressiva. Bacino clinicamente stretto.

Si è deciso di effettuare. Alle 21:00 è stato estratto un bambino maschio vivo, a termine, del peso di 4250 g, lungo 54 cm (feto grande), con un punteggio Apgar di 7-8 punti.

L'operazione si è svolta senza complicazioni.

Il taglio cesareo in una situazione del genere era un'operazione necessaria per evitare traumi gravi per madre e bambino.

Per risolvere questo problema, è importante una valutazione completa di tutti i dati ottenuti durante l’esame vaginale esterno in combinazione con studi antropometrici. Conoscere il tipo e il grado di restringimento pelvico consente di scegliere il tipo di parto ottimale.

Una pelvi stretta è considerata una delle sezioni più complesse e difficili dell'ostetricia, poiché questa patologia può portare allo sviluppo di pericolose complicazioni durante il parto, soprattutto se eseguite in modo errato. Secondo le statistiche, il restringimento anatomico delle ossa pelviche si verifica nell'1-7,7% dei casi, mentre durante il parto tale bacino si restringe clinicamente nel 30%. Se prendiamo il numero totale di tutte le nascite, questa patologia rappresenta circa l'1,7% dei casi.

Il concetto di “bacino stretto”

Durante il periodo in cui il feto viene espulso dall'utero o durante il periodo di spinta, il bambino deve superare l'anello osseo formato dalle ossa pelviche. Questo anello è formato da 4 ossa: il coccige, l'osso sacro e due ossa pelviche, formate dall'ischio, dal pube e dall'ileo. Queste ossa sono collegate tra loro tramite legamenti e cartilagine. Il bacino femminile, a differenza di quello maschile, è più grande e largo, ma ha meno profondità. Una pelvi con parametri normali gioca un ruolo importante nel normale decorso fisiologico del parto senza complicazioni. Se ci sono deviazioni nella simmetria e nella configurazione del bacino, le sue dimensioni diminuiscono, quindi il bacino osseo funge da sorta di ostacolo al passaggio della testa del feto.

In termini pratici si classificano due tipologie di bacino stretto:

il bacino clinicamente stretto si verifica in caso di discrepanza tra le dimensioni anatomiche del bacino della donna e le dimensioni della testa del bambino durante il parto (tuttavia, anche in presenza di un restringimento anatomico del bacino durante il parto, un bacino funzionalmente stretto può non sempre si verificano, ad esempio, quando il feto è di piccole dimensioni, o viceversa, quando gli indicatori funzionali pelvici sono normali, ma le grandi dimensioni del bambino portano allo sviluppo di una pelvi clinicamente stretta);

Un bacino anatomicamente stretto è caratterizzato da un restringimento di diverse o una dimensione di 2 o più centimetri.

Cause

Le cause di una pelvi stretta sono diverse: in caso di sproporzione tra i parametri delle ossa pelviche della madre e della testa del bambino o in presenza di un restringimento anatomico.

Eziologia della pelvi anatomicamente ristretta

I seguenti fattori possono provocare la comparsa di una pelvi anatomicamente ristretta:

lavoro fisico pesante e cattiva alimentazione durante l'infanzia;

frequente raffreddori, nonché aumentato stress da esercizio nell'adolescenza;

patologie neuroendocrine;

insorgenza tardiva delle mestruazioni, ridotta fertilità, interruzioni della funzione mestruale.

Il restringimento anatomico del bacino si verifica a causa dei seguenti motivi:

lussazioni delle articolazioni dell'anca;

eccesso di androgeni, iper e ipoestrogenismo;

metabolismo minerale alterato;

classi sport professionistici(nuoto, ginnastica, leccate);

stress psico-emotivo e situazioni stressanti che provocano il verificarsi di "iperfunzione compensatoria del corpo", a seguito della quale si forma una pelvi ristretta trasversalmente;

accelerazione (rapida crescita del corpo in lunghezza sullo sfondo di un lento aumento dei parametri pelvici trasversali);

fattori dannosi che hanno colpito il feto nel periodo prenatale;

tumori ed esostosi della pelvi;

polio;

ereditarietà e caratteristiche costituzionali;

paralisi cerebrale;

curvatura della colonna vertebrale (fratture del coccige, scoliosi, cifosi, lordosi);

fratture delle ossa pelviche;

tumori ossei, tubercolosi ossea, osteomalacia;

• sviluppo sessuale ritardato;

  infantilismo, sia sessuale che generale.

Eziologia di una pelvi dal punto di vista funzionale stretta

La sproporzione tra il bacino della madre e la testa del bambino durante il parto è causata da:

preposizione con l'estremità pelvica;

atresia (restringimento) della vagina;

neoplasie delle ovaie e dell'utero;

inserzione patologica della testa (inserzioni frontali, asinclitismo);

malposizione;

difficoltà nel processo di configurazione delle ossa del cranio del bambino (in caso di vera postmaturità);

grande peso e dimensioni del feto;

restringimento anatomico del bacino.

Il parto, complicato da una pelvi clinicamente stretta, termina con un taglio cesareo nel 9-50% dei casi.

Bacino stretto: varietà

Esistono molte classificazioni del bacino anatomicamente ristretto. Molto spesso nella letteratura ostetrica viene presentata una classificazione basata su caratteristiche morfologiche e radiologiche:

Tipo ginecoide

Costituisce circa il 55% del numero totale delle pelvi ed è un tipo normale di pelvi femminile. La futura mamma ha un fisico femminile, vita e collo sottili, fianchi larghi, altezza e peso rientrano nella fascia media.

Bacino Androide

È una pelvi di tipo maschile e si manifesta nel 20% dei casi. La donna ha un fisico maschile, vale a dire una vita indefinita, un collo spesso sullo sfondo di fianchi stretti e spalle larghe.

Bacino antropoide

È caratteristico dei primati e rappresenta circa il 22% dei casi. Questa forma si distingue per un aumento della dimensione diretta dell'ingresso, che supera significativamente la dimensione trasversale. Le donne con questa configurazione pelvica sono alte, magre, le loro spalle sono piuttosto larghe, mentre i fianchi e la vita sono stretti, le loro gambe sono sottili e allungate.

Bacino platipoloide

La sua forma ricorda un bacino piatto e si verifica nel 3% delle donne. Una donna con un bacino di questo tipo è alta, notevolmente magra, ha una ridotta elasticità della pelle e muscoli sottosviluppati.

Bacino ristretto: forme

Classificazione del bacino stretto secondo Krassovsky:

Forme comuni:

bacino trasversalmente ristretto (Robertovsky);

generalmente il bacino ristretto in modo uniforme (ORST) è il tipo più comune, osservato nel 40-50% del numero totale di bacini;

bacino piatto, si verifica nel 37% dei casi, si divide in:

• bacino con una parte ampia ridotta della cavità pelvica;

  piatto-rachitico;

  appartamento semplice (Deventrovsky).

Forme rare:

deformazione pelvica da fratture, esostosi, tumori ossei;

obliquamente contratto e obliquamente spostato;

altre forme:

• assimilazione;

  osteomalatico;

  forma spondilolistetica;

  forma cifotica;

  a forma di imbuto;

  generalmente piatto ristretto.

Gradi di restringimento

La classificazione proposta da Palmov si basa sul grado di restringimento del bacino:

lungo la lunghezza del vero coniugato (normalmente 11 cm) si riferisce al bacino piatto e all'ORST:

• primo grado – inferiore a 11 cm, non inferiore a 9 cm;

  secondo grado - veri indicatori coniugati da 9 a 7,5 cm;

  terzo grado – la lunghezza del vero coniugato va da 7,5 a 6,5 ​​cm;

  quarto grado – bacino assolutamente stretto, inferiore a 6,5 ​​cm.

secondo il parametro del diametro trasversale dell'ingresso pelvico (la norma è 12,5-13 cm), si riferisce a un bacino ristretto trasversalmente:

• primo grado: il diametro trasversale dell'ingresso del bacino è compreso tra 12,4 e 11,5 cm;

  secondo grado - diametro trasversale dell'ingresso - 11,4-10,5 cm;

  terzo grado: il diametro trasversale dell'ingresso della piccola pelvi è inferiore a 10,5 cm.

in termini di diametro della parte larga della cavità pelvica (norma 12,5 cm):

• primo grado – diametro 12,4-11,5 cm;

  secondo grado – diametro inferiore a 11,5 cm.

Dimensioni del bacino anatomicamente ristretto di varie forme

Bacino stretto: tabella delle taglie in centimetri

	Forma pelvica
	Appartamento semplice	piatto-rachitico		ristretto trasversalmente	normale
esterno					25/26-28/29-30/31
Coniugato esterno
Coniugato diagonale
Coniugato vero
Rombo di Michaelis
Diagonale verticale
Diagonale orizzontale
Piano d'ingresso
Coniugato laterale
Trasversale
Criterio differenziale	Ridurre le dimensioni dirette su tutti i piani	Ridurre la dimensione diretta del piano di ingresso pelvico	Diminuzione uniforme dei parametri (tutti) di 1,5 cm	Accorciamento delle dimensioni trasversali	Nessuno

Diagnostica

Un bacino ristretto viene diagnosticato e valutato in una clinica prenatale, il giorno in cui viene registrata una donna incinta. Per determinare una pelvi stretta durante la gravidanza, il medico deve studiare l'anamnesi, eseguire un esame obiettivo, compreso l'esame vaginale, la misurazione della pelvi, la palpazione dell'utero e delle ossa pelviche, l'esame del corpo e l'antropometria. Se necessario, possono essere prescritti ulteriori metodi di ricerca: ecografia e pelviometria a raggi X.

Anamnesi

È importante prestare attenzione e studiare le condizioni di vita e le malattie di una donna incinta durante l'infanzia (patologie croniche e lesioni, esercizio intenso nello sport, lavoro fisico pesante e cattiva alimentazione, squilibrio ormonale, tubercolosi ossea e osteomielite, poliomielite e rachitismo). Anche i dati dell’anamnesi ostetrica sono importanti:

se vi sia stata una nascita morta o una morte del neonato nel periodo neonatale;

per quale motivo è stato eseguito il parto chirurgico, se ci sono state lesioni cerebrali traumatiche nel feto durante il parto;

come procedevano le nascite precedenti.

Ricerca oggettiva

Antropometria

La bassa altezza (meno di 145 cm) nella maggior parte dei casi indica la presenza di un bacino ristretto. Tuttavia, è possibile avere un bacino ristretto trasversalmente nelle donne alte.

Valutazione: silhouette, corporatura, andatura

È stato dimostrato che in presenza di una pancia fortemente sporgente in avanti, il centro della parte superiore del corpo si sposta posteriormente, per mantenere l'equilibrio, la parte bassa della schiena si sposta in avanti, aumentando la lordosi lombare, nonché l'angolo di inclinazione del bacino.

Valutazione della forma addominale

È noto che le donne primipare hanno una parete anteriore addominale elastica, a seguito della quale l'addome acquisisce una forma appuntita. Le donne multipare hanno un addome cadente, poiché la testa alla fine del periodo di gestazione non è inserita nell'ingresso del bacino (ristretto), mentre il fondo uterino è alto, e l'utero stesso presenta una deviazione anteriormente e verso l'alto dall'ipocondrio .

Palpazione del diamante di Michaelis e ispezione.

Identificazione di segni di virilizzazione e infantilismo sessuale.

Il rombo di Michaelis è formato dalle seguenti formazioni anatomiche:

sui lati - le proiezioni posteriori superiori (o spine) dell'ileo;

sotto – l'apice del sacro;

sopra – il bordo inferiore della quinta vertebra lombare.

Palpazione pelvica

Durante la palpazione delle ossa iliache vengono determinati la loro posizione, i contorni e l'inclinazione. Durante la palpazione dei trocanteri (grandi trocanteri dei femori), è possibile determinare la presenza di una pelvi spostata obliquamente se i trocanteri si trovano a livelli diversi e sono deformati.

Esame vaginale

Permette di determinare la capacità del bacino, valutarne la forma ed esaminare l'osso sacro, la presenza di sporgenze ossee e la profondità della cavità sacrale. È anche possibile determinare la deformazione delle pareti laterali del bacino, determinare la diagonale coniugata e l'altezza della sinfisi.

Misurazione del bacino

Misure di base:

viene misurato l'utero per determinare il peso approssimativo del feto;

viene fissata l'altezza della sinfisi pubica;

viene determinato l'angolo pubico (la norma è di 90 gradi);

misurazione della dimensione pubosacrale (misurare il segmento dalla giunzione della seconda e terza vertebra sacrale al centro della sinfisi). Il normale è 21,8 cm;

Indice di Solovyov – misurazione della circonferenza del polso a livello dei condili dell'avambraccio. Utilizzando questo indice, viene determinato lo spessore delle ossa: un indice piccolo è responsabile rispettivamente delle ossa sottili e un indice grande - delle ossa spesse. La norma è 14,5 - 15 centimetri;

Misura del rombo di Michaelis (diagonale orizzontale 10 cm, diagonale verticale 11 cm). La presenza di asimmetria del diamante indica la curvatura della colonna vertebrale o del bacino;

coniugato esterno – misura della distanza da bordo superiore grembo all'angolo superiore del rombo di Michaelis. Il normale è 20 centimetri;

Distantia trohanterica - segmento compreso tra i due trocanteri del femore, normalmente 31-32 centimetri;

Distantia cristarum - il segmento compreso tra i punti più distanti delle creste iliache. Normalmente – 28-29 centimetri;

Distantia spinarum - il segmento tra le proiezioni anteriori superiori dell'ileo. Il normale è 25-26 centimetri.

Misure aggiuntive:

se si sospetta un'asimmetria pelvica, vengono determinate le dimensioni coniugate di Kerner laterale e oblique;

misurare l'uscita pelvica;

misurare l'angolo di inclinazione del bacino.

Metodi di ricerca speciali

Pelviometria a raggi X

Gli esami radiografici sono consentiti solo durante il parto o dopo la 37a settimana di gravidanza. Con il suo aiuto vengono determinate la natura della struttura delle pareti pelviche, la dimensione e la forma dell'arco pubico, la gravità della curvatura sacrale, le caratteristiche delle ossa ischiatiche; questo metodo consente anche di determinare tutti i diametri di il bacino, la dimensione della testa del feto e la sua posizione rispetto ai piani pelvici, la presenza di fratture e tumori.

Ultrasuoni

Consente di determinare la dimensione della testa e la sua posizione, il vero coniugato e valutare le caratteristiche dell'inserimento della testa del feto nell'ingresso. Utilizzando un sensore transvaginale è possibile impostare tutti i diametri pelvici necessari.

Metodo per il calcolo dei coniugati veri

A questo scopo vengono utilizzati i seguenti metodi:

sull'esame ecografico del bacino;

secondo la pelviometria a raggi X;

secondo il diamante di Michaelis: la dimensione superiore del diamante corrisponde all'indicatore coniugato (vero);

Dall'indice coniugato diagonale vengono sottratti 1,5-2 centimetri (se l'indice di Solovyov è 14-16 cm o meno, viene sottratto 1,5 cm, se l'indice di Solovyov supera 16 cm, vengono sottratti 2 cm);

sottrarre 9 dalla dimensione del coniugato esterno (la norma è di almeno 11 cm).

Caratteristiche della gravidanza

Nella prima metà del periodo di gestazione non si osservano complicazioni in presenza di una pelvi ristretta. Tuttavia, la natura del decorso della gravidanza nella seconda metà è aggravata dall'influenza della patologia di base, che ha portato alla formazione di una pelvi stretta, mentre una certa influenza hanno complicazioni (infezione intrauterina, gestosi) e patologie extragenitali. Le donne incinte con bacino stretto sono caratterizzate da:

posizione alta della testa sullo sfondo dell'impossibilità di inserirla nel bacino. Ciò è dovuto alla posizione elevata del diaframma e del fondo uterino, che causa un aumento della frequenza cardiaca, fatica e mancanza di respiro;

Molto spesso la gravidanza può essere complicata dalla secrezione prematura del liquido amniotico dovuta alla mancanza di contatto con l'ingresso pelvico a causa della posizione alta della testa;

una mobilità fetale significativa può causare presentazione estensore o podalica e posizione fetale anomala;

aumenta il rischio di parto prematuro;

la formazione di un addome cadente nelle donne multipare e di un addome appuntito nelle donne primipare può provocare l'inserimento asinclitico della testa durante il travaglio.

Gestione della gravidanza

Tutte le donne incinte con bacino stretto vengono inserite in un registro speciale presso un ostetrico. Alcune settimane prima dell'inizio del travaglio, una donna deve essere regolarmente ricoverata in ospedale nel reparto prenatale. Qui viene chiarita l'età gestazionale, viene calcolato il peso stimato del feto, viene misurata la pelvi, viene chiarita la presentazione del feto e le sue condizioni e, in base ai dati ottenuti, viene scelta l'opzione di parto più adatta (travaglio viene formato il piano di gestione).

Il metodo di parto viene selezionato in base all'anamnesi, al grado e alla forma del restringimento anatomico del bacino, al peso approssimativo del bambino e ad altre complicazioni della gravidanza. Il parto naturale può essere effettuato in caso di prematurità, contrazione di primo grado con cervice matura e dimensioni fetali normali, in assenza di anamnesi aggravante.

Il parto chirurgico programmato (taglio cesareo) viene eseguito se vi sono le seguenti indicazioni:

3-4 gradi di restringimento del bacino (molto raro);

una combinazione di qualsiasi patologia ostetrica che richiede un taglio cesareo e una pelvi stretta;

nascita di un feto con trauma alla nascita, complicazioni in nascite precedenti, storia di nati morti, donne anziane in travaglio;

una combinazione del primo o del secondo grado di contrazione con la presenza di un feto di grandi dimensioni, gravidanza post-termine, posizione anormale del bambino, presentazione podalica.

Gravidanza e dolore alle ossa pelviche

Il dolore alle ossa pelviche inizia a comparire dopo 20 settimane e può essere causato da vari motivi:

Carenza di calcio

Dolore intenso e costante che non è associato a cambiamenti nella posizione o nel movimento del corpo. Si consiglia di assumere vitamina D in combinazione con integratori di calcio.

Separazione delle ossa pelviche e distorsione dei legamenti uterini

Quanto più grande è la dimensione dell'utero, tanto maggiore è la tensione sperimentata dai legamenti uterini che lo sostengono, questo si manifesta con disagio e dolore mentre cammina, così come quando il bambino si muove. I provocatori del processo sono la relaxina e la prolattina, sotto l'influenza della quale la cartilagine pelvica e i legamenti si gonfiano e si ammorbidiscono per facilitare il passaggio del feto attraverso l'anello osseo. Per alleviare tale dolore, si consiglia di indossare una benda.

Divergenza della sinfisi pubica

Gonfiore eccessivo della sinfisi, il che è abbastanza patologia rara, accompagnato da un dolore lancinante nella zona pubica, diventa anche impossibile sollevare la gamba in posizione orizzontale. Questa patologia è chiamata sinfisite, è accompagnata dalla divergenza della sinfisi pubica. Trattamento efficace da Intervento chirurgico dopo la consegna.

Corso del travaglio

Oggi le tattiche di gestione del travaglio in presenza di una pelvi stretta implicano un aumento significativo delle indicazioni per eseguire il parto addominale, sia programmato che d'urgenza, in presenza di complicanze durante il parto. Il parto naturale è un compito molto difficile, poiché l'esito può essere favorevole o sfavorevole sia per il bambino che per la donna. In presenza del terzo e quarto grado di restringimento, la nascita di un bambino vivo a termine è impossibile, solo che chirurgia elettiva. Se c'è un restringimento del bacino di primo o secondo grado, un esito positivo nascita naturale dipende dai parametri della testa del feto, dalla sua capacità di configurazione, dalla natura dell'inserimento e dall'intensità del travaglio stesso.

Complicazioni durante il parto in presenza di una pelvi stretta

Primo periodo

Durante l'apertura della faringe uterina può verificarsi la seguente complicazione del parto:

carenza di ossigeno del feto;

perdita di piccole parti o anelli del cordone ombelicale del bambino;

rottura precoce del liquido amniotico;

debolezza delle forze lavoro (nel 10-38% dei casi).

Secondo periodo

Durante l'espulsione del feto attraverso il canale del parto possono verificarsi le seguenti complicazioni:

danno plessi nervosi bacino;

danno alla sinfisi pubica;

necrosi (morte) dei tessuti del canale del parto con successiva formazione di fistole;

lesione alla nascita;

minaccia di rottura uterina;

ipossia intrauterina;

sviluppo della debolezza secondaria delle forze generiche.

Terzo periodo

Nell'ultima fase del travaglio, così come nel primo periodo postpartum, può verificarsi sanguinamento, che si verifica a causa di un lungo intervallo anidro e del decorso del travaglio.

Gestione del parto

Oggi, la tattica più corretta per gestire il travaglio in presenza di tale patologia è la tattica di attesa attiva. Allo stesso tempo, la tattica per condurre il processo di nascita dovrebbe essere puramente individuale e basata non solo sul grado di restringimento del bacino e sui risultati di uno studio obiettivo della futura mamma, ma anche sulla prognosi per il bambino e sul donna. Il piano di nascita dovrebbe contenere i seguenti punti:

chirurgia distruttiva del frutto per morte fetale intrauterina;

eseguire un taglio cesareo quando il feto è vivo e ci sono indicazioni per un intervento chirurgico;

misure preventive nella placenta e nel primo periodo postpartum;

identificare i segni di incoerenza clinica;

prevenzione delle complicanze infettive;

prevenzione della fame intrauterina di un bambino;

prevenzione dello sviluppo della debolezza delle forze generiche;

riposo a letto durante il travaglio, che può impedire il rilascio anticipato di acqua (la donna dovrebbe trovarsi sul lato adiacente alla schiena del bambino).

Durante il parto viene effettuato il monitoraggio delle secrezioni dal tratto genitale (sanguinamento, perdita di acqua, mucose), della minzione e dello stato della vulva (presenza di gonfiore). Se c’è ritenzione urinaria si procede al cateterismo vescicale, ma va ricordato che tale segno può indicare una sproporzione tra la testa del bambino e le dimensioni pelviche della partoriente.

La complicazione più comune durante il parto in presenza di una pelvi ristretta è la rottura prematura del liquido amniotico. Se è presente una cervice “immatura”, è necessario il parto chirurgico. Con una cervice “matura” sono indicate le manipolazioni che inducono il travaglio (a condizione che il peso del bambino non superi i 3,6 kg e sia presente il primo grado di restringimento).

Durante il periodo delle contrazioni, per prevenire la loro debolezza, è necessario creare un sottofondo energetico; la donna in travaglio riceve sonno medicato e riposa in modo tempestivo. Nel valutare l'efficacia del travaglio, l'ostetrico deve monitorare non solo la dinamica della dilatazione cervicale, ma anche la natura del movimento della testa lungo il canale del parto.

L'induzione del travaglio deve essere eseguita con attenzione e la sua durata non può superare le 3 ore (in assenza di effetti, taglio cesareo). Inoltre, nella prima fase del travaglio obbligatorio Dovrebbero essere somministrati antispastici (con un intervallo di 4 ore), per prevenire l'ipossia, viene eseguita la triade di Nikolaev e vengono prescritti antibiotici quando il periodo anidro aumenta.

Il periodo di espulsione può essere complicato da debolezza secondaria, dallo sviluppo di ipossia fetale e se la testa del feto rimane a lungo nel canale del parto, possono formarsi fistole. Pertanto sono necessari uno svuotamento tempestivo della vescica e l'episiotomia.

Sproporzioni tra il bacino della madre e la testa del bambino

La comparsa di una pelvi clinicamente stretta è favorita da:

forme anormali di bacino stretto;

una grande testa del bambino in presenza di dimensioni pelviche normali;

presentazione errata del feto o inserimento non riuscito della testa;

feto di grandi dimensioni e leggero restringimento del bacino.

Durante il parto deve essere eseguita una valutazione funzionale della pelvi che consiste in:

nell'identificazione dei segni di Zangheimester e Vasten (dopo la fuoriuscita del liquido amniotico);

nella diagnosi di un tumore generico dei tessuti molli della testa, la velocità della sua crescita e comparsa;

valutare la configurazione della testa del bambino;

nel determinare le caratteristiche dell'inserimento e successiva valutazione del biomeccanismo del travaglio sulla base dei dati di inserimento.

Segni di una pelvi clinicamente stretta:

rottura prematura e precoce dell'acqua;

configurazione della testa significativa;

corso prolungato del 1o periodo;

l'emergere di una minaccia clinica di rottura uterina;

segnali positivi secondo Zangheimester, Vasten;

sintomi di costrizione della vescica e dei tessuti molli (sangue nelle urine, ritenzione urinaria, gonfiore della vulva e della cervice);

il verificarsi di tentativi quando la testa del feto viene premuta verso l'ingresso del bacino;

la testa non avanza quando le contrazioni sono sufficientemente forti, si rompono le acque e l'utero è completamente aperto;

il biomeccanismo del travaglio è interrotto e non corrisponde a questo tipo di restringimento pelvico.

Il segno di Vasten è determinato dalla palpazione (viene determinata la relazione tra l'ingresso del bacino e la testa del bambino). Un segno negativo di Vasten è una condizione in cui la testa è inserita nel bacino, situato sotto la sinfisi pubica (il palmo dell'ostetrico scende sotto il pube). Sintomo di livello – il palmo del medico si trova a livello dell’utero (la sinfisi e la testa sono sullo stesso piano). Un segno positivo è che il palmo dell'ostetrico si trova più in alto rispetto alla sinfisi (la testa si trova sopra il piano del pube).

Se è presente un segno negativo, il travaglio termina da solo (poiché le dimensioni del bacino e della testa corrispondono). Se il sintomo è piano, con un'adeguata configurazione della testa e un travaglio efficace, anche il travaglio è indipendente. A segno positivoè escluso il parto indipendente.

Kalganova ha proposto di utilizzare tre gradi di discrepanza tra le dimensioni della testa e quelle pelviche:

Primo grado, o non conformità relativa.

L'inserimento della testa è corretto e la configurazione adeguata. Le contrazioni sono di forza e durata sufficienti, tuttavia l'avanzamento della testa e l'apertura dell'utero sono rallentati, inoltre lo scarico dell'acqua è prematuro. La minzione è difficile, ma il segno di Vasten è negativo. Un'altra opzione è completare il parto da soli.

Secondo grado o discrepanza significativa.

L'inserimento della testa e il biomeccanismo del travaglio non sono normali; la testa ha una configurazione netta e rimane a lungo sullo stesso piano. Compaiono ritenzione urinaria e anomalie nelle forze lavorative (debolezza o incoordinazione). Il segno di Westen è il livello.

Terzo grado, o incoerenza assoluta.

I tentativi si verificano prematuramente in un contesto di totale mancanza di avanzamento della testa, nonostante l'apertura completa e buone contrazioni. Il tumore alla nascita cresce rapidamente, compaiono segni di compressione della vescica e c'è la minaccia di rottura dell'utero. Il segno di Westen è positivo.

La presenza di una discrepanza di secondo e terzo grado è un'indicazione per il parto chirurgico immediato.

Argomento di studio

Una donna al primo parto (20 anni) è stata ricoverata in maternità lamentando contrazioni per due ore. Non c'era fuoriuscita di acqua. Stato generale la donna in travaglio è soddisfacente, dimensioni pelviche: 24,5-26-29-20, circonferenza addominale - 103 centimetri, altezza del fondo uterino - 39 centimetri. La posizione del feto è longitudinale, la testa è premuta verso l'ingresso del bacino. Auscultazione: nessun dolore, battito cardiaco chiaro. Le contrazioni sono di buona durata e forza. Il peso approssimativo del feto è di 4 kg.

Durante l'esame vaginale è stato accertato: la dilatazione cervicale è di 4 cm, ha bordi sottili estensibili ed è levigata. Il sacco amniotico funziona normalmente, il liquido è intatto. La testa è premuta, il mantello non è accessibile. Diagnosi: gravidanza 38 settimane, prima fase del primo travaglio a termine. Bacino trasversalmente ristretto di primo grado, il feto è grande.

Dopo sei ore di contrazioni attive è stato effettuato un secondo esame vaginale: la cervice era dilatata a sei centimetri, il sacco amniotico era assente. La testa viene pressata con una sutura sagittale in linea retta, ponendo anteriormente la piccola fontanella.

Diagnosi: gravidanza 38 settimane, prima fase del primo travaglio a termine. Bacino trasversalmente ristretto di primo grado, il feto è grande, sutura sagittale diritta e alta.

Si è deciso di interrompere il parto con un intervento chirurgico (feto di grandi dimensioni, restringimento del bacino, inserimento errato). Il taglio cesareo è stato eseguito senza complicazioni ed è nato un bambino del peso di 4,3 chilogrammi.

L'indicatore principale del restringimento del bacino è considerato la dimensione del vero coniugato: se è inferiore a 11 cm, il bacino è considerato stretto

Le complicazioni durante il parto si verificano quando la testa del feto è sproporzionatamente più grande dell'anello pelvico, cosa che a volte si osserva con una dimensione pelvica normale. In questi casi, anche con una buona attività lavorativa, l'avanzamento della testa è lungo canale di nascita può fermarsi: il bacino risulta praticamente stretto, funzionalmente insufficiente. Se la testa del feto è piccola, anche con un restringimento significativo del bacino, potrebbe non esserci una discrepanza tra la testa e il bacino e il parto avviene naturalmente senza complicazioni. In questi casi, un bacino anatomicamente ristretto risulta funzionalmente sufficiente.

Pertanto, è necessario distinguere tra due concetti: bacino anatomicamente stretto e bacino funzionalmente stretto.

Funzionalmente o clinicamente, una pelvi stretta significa una discrepanza (sproporzione) tra la testa del feto e la pelvi della madre. In letteratura si trovano i termini “sproporzione pelvica”, “distocia pelvica”, “bacino inadeguato (clinicamente stretto)”, sproporzione cefalopelvica, ecc.

La pelvi anatomicamente stretta si verifica nell'1,04-7,7% dei casi. Questa dispersione di indicatori è spiegata dalla mancanza di una classificazione unificata delle pelvi strette e delle diverse capacità diagnostiche.

Cause. Ci sono molte ragioni per lo sviluppo di una pelvi stretta: malnutrizione durante l'infanzia, rachitismo, paralisi cerebrale (PC), poliomielite, ecc. Le deformità pelviche sono causate da malattie o danni alle ossa e alle articolazioni della pelvi (rachitismo, osteomalacia, fratture , tumori, tubercolosi, anomalie congenite bacino).

Le anomalie pelviche si verificano anche a seguito di deformazioni della colonna vertebrale (cifosi, scoliosi, spondilolistesi, deformità del coccige). Il restringimento del bacino può essere causato da malattie o deformità degli arti inferiori (malattie e lussazioni delle articolazioni dell'anca, atrofia e assenza delle gambe, ecc.).

Sono possibili anche deformazioni pelviche a seguito di danni causati da incidenti automobilistici e altri, terremoti, ecc.

Durante la pubertà, la formazione del bacino avviene sotto l'influenza di estrogeni e androgeni. Gli estrogeni stimolano la crescita della pelvi nelle dimensioni trasversali e la sua maturazione (ossificazione), mentre gli androgeni stimolano la crescita dello scheletro e della pelvi in ​​lunghezza. Uno dei fattori nella formazione di un bacino trasversalmente ristretto è l'accelerazione, che porta ad una rapida crescita del corpo in lunghezza durante la pubertà, quando l'aumento delle dimensioni trasversali viene rallentato.

Stress psico-emotivo significativo, situazioni stressanti, assunzione di ormoni per bloccare le mestruazioni durante gli sport intensi (ginnastica, pattinaggio artistico, ecc.) In molte ragazze causano "iperfunzione compensativa del corpo", che alla fine contribuisce alla formazione di un bacino ristretto trasversalmente ( ricorda quello di un uomo).

Bacino spondilolistetico Questa rara forma di bacino si forma a causa dello scivolamento del corpo Ly dalla base dell'osso sacro. In caso di scivolamento lieve, Ly sporge solo leggermente sopra il bordo dell'osso sacro. In caso di scivolamento completo, il bacino la superficie inferiore del corpo vertebrale lombare copre la superficie anteriore di Sj e impedisce l'abbassamento della parte presentata nella piccola pelvi. La dimensione più stretta dell'ingresso non è un vero coniugato, ma la distanza dalla sinfisi alla sporgenza nel bacino Ly La prognosi del travaglio dipende dal grado di scivolamento vertebrale e dal restringimento della dimensione diretta dell'ingresso del bacino

Bacino osteomalattico (Fig. 178) Questa patologia praticamente non si verifica nel nostro paese. L'osteomalacia è caratterizzata da un rammollimento delle ossa dovuto alla decalcificazione del tessuto osseo. Il bacino è bruscamente deformato; con una grave deformazione si forma un bacino collassato. Letteratura descrive una deformazione del bacino, caratterizzata da un forte restringimento trasversale dovuto al sottosviluppo delle ali dell'osso sacro ("bacino di Robert")

Pelvi ristretta a causa di esostosi e tumori ossei Esostosi e tumori ossei nella zona pelvica si osservano molto raramente Le esostosi possono essere localizzate nella sinfisi, nel promontorio sacrale e in altri luoghi I tumori derivanti dalle ossa e dalla cartilagine (osteosarcomi) possono occupare una parte significativa della cavità pelvica In caso di esostosi significative che ostacolano l'avanzamento della parte presentata del feto, è indicato il taglio cesareo. In presenza di tumori è indicato anche il parto chirurgico e il successivo trattamento speciale.

La diagnosi di pelvi stretta viene effettuata sulla base dell'anamnesi, dell'esame esterno, dell'esame obiettivo (pelvimetria esterna, esame vaginale).Se possibile e secondo le indicazioni (impossibilità di valutare le dimensioni della cavità pelvica), vengono utilizzati ulteriori metodi di ricerca : ecografia, pelvimetria a raggi X, pelvimetria tomografica computerizzata, tomografia a risonanza magnetica

Quando si raccoglie l'anamnesi, si dovrebbe prestare attenzione alla presenza di rachitismo sofferto durante l'infanzia, lesioni traumatiche alle ossa pelviche, decorso complicato ed esito sfavorevole delle nascite precedenti, parto chirurgico (forcipe ostetrico, estrazione con vuoto del feto, taglio cesareo), parto morto , trauma cranico nei neonati , alterazione dello stato neurologico nel primo periodo neonatale, mortalità nella prima infanzia

L'esame esterno viene effettuato innanzitutto in posizione verticale della donna. Innanzitutto vengono determinati il ​​peso corporeo e l'altezza. Un'altezza di 150 cm e inferiore indica con una certa certezza un restringimento anatomico del bacino

All'esame Attenzione speciale prestare attenzione alla struttura dello scheletro - tracce di malattie passate in cui si osservano cambiamenti nelle ossa e nelle articolazioni (rachitismo, tubercolosi, ecc.) Studiano le condizioni del cranio (ha una forma quadrata), della colonna vertebrale (scoliosi, cifosi, lordosi), arti (curvatura a sciabola delle gambe, accorciamento di una gamba), articolazioni (anchilosi dell'anca, del ginocchio e altre articolazioni), andatura (un'andatura ondeggiante a "anatra" indica un'eccessiva mobilità delle articolazioni del ossa pelviche), ecc. Scopri se l'addome ha una forma appuntita, come se puntasse verso l'alto, nelle neomamme o pendula - nelle donne multipare (Fig. 179), tipica alla fine della gravidanza per le donne con un bacino ristretto

a - in una primigravida (pancia appuntita), b -

In posizione eretta, l'esaminato ha un'idea dell'angolo di inclinazione del bacino, la cui esatta determinazione è possibile utilizzando un misuratore dell'angolo pelvico (goniometro). Per scopi pratici sono sufficienti i dati indicativi ottenuti con un semplice esame. Quando l'angolo di inclinazione del bacino supera i 55°, l'osso sacro, i glutei e i genitali esterni sono deviati posteriormente, si ha una lordosi pronunciata della colonna lombare, le superfici interne delle cosce non si toccano completamente. Con un angolo di inclinazione pelvica inferiore (meno di 55°), l'osso sacro è verticale, la sinfisi pubica è sollevata, i genitali esterni sporgono in avanti, non c'è lordosi della colonna lombare e le superfici interne delle cosce sono vicine contatto tra loro. Dal grado di variazione dell'angolo di inclinazione del bacino in diverse posizioni della donna incinta, si può giudicare la mobilità delle articolazioni del bacino.

La forma del diamante sacrale è di grande importanza per la valutazione del bacino. È chiaramente visibile se la schiena nuda della donna è vista di lato.

Nelle donne infantili con bacino generalmente uniformemente ristretto, le dimensioni longitudinale e trasversale del rombo sono proporzionalmente ridotte.

Quanto più largo è l'osso sacro, e quindi maggiori le dimensioni trasversali della cavità pelvica, tanto più distanziate le fosse laterali del rombo sacrale. Man mano che le dimensioni trasversali diminuiscono, la distanza tra le fosse laterali si avvicina.

Man mano che la dimensione anteroposteriore diminuisce (appiattimento pelvico), diminuisce la distanza tra gli angoli superiore e inferiore del diamante.

Con un significativo appiattimento del bacino, la base del sacro si sposta in avanti e il processo spinoso dell'ultima vertebra lombare appare a livello delle fosse laterali, per cui il rombo assume la forma di un triangolo, la cui base è la linea che collega le fosse laterali, mentre i fianchi sono le linee convergenti delle natiche. Con gravi deformazioni del bacino, il rombo presenta contorni irregolari, che dipendono dalle caratteristiche strutturali del bacino e dalle sue dimensioni.

Quando esterno studio ostetrico Si può presumere che il bacino si stia restringendo in una situazione in cui la testa di una primigravida è determinata ad essere alta (sopra l'ingresso) ("testa mobile") o quando è deviata dall'ingresso al bacino in una direzione o nell'altra , che si osserva con una posizione obliqua e trasversale del feto.

Informazioni importanti sulla dimensione della pelvi possono essere ottenute dalla pelvimetria esterna, sebbene non sempre venga rivelata una correlazione tra le dimensioni della grande e della piccola pelvi. Oltre alle misurazioni di d.spinarum, d.cristarum, d.trochanterica, conjugata externa, dovrebbero essere determinati i coniugati laterali - la distanza tra le spine iliache anteriore e posterosuperiore su ciascun lato (normalmente sono 14-15 cm). Ridurli a 13 cm indica un restringimento del bacino. Allo stesso tempo, vengono misurate le dimensioni oblique:

1) la distanza dalla spina anterosuperiore di un lato alla spina posterosuperiore dell'altro lato (normalmente pari a 22,5 cm);

2) la distanza dal centro della sinfisi alle spine posterosuperiori delle ossa iliache destra e sinistra;

3) la distanza dalla fossa soprasacrale alle spine anterosuperiori a destra e a sinistra. La differenza tra la taglia destra e quella sinistra indica l'asimmetria del bacino.

Determinare la dimensione dell'uscita pelvica: diretta e trasversale è importante anche per valutare la pelvi e la prognosi del parto.

Per giudicare correttamente la dimensione del vero coniugato in base ai dati del coniugato diagonale, è necessario tenere conto dell'altezza della sinfisi pubica (normalmente 4-5 cm). La capacità della piccola pelvi dipende in gran parte dallo spessore delle ossa pelviche. Quando la circonferenza dell'articolazione del polso aumenta oltre i 16 cm, si dovrebbe presupporre un maggiore spessore delle ossa pelviche e, di conseguenza, una diminuzione della capacità delle piccole pelvi. bacino.

È importante l'esame vaginale, durante il quale è necessario esaminare in dettaglio il rilievo della superficie interna del bacino. Prestare attenzione alla capacità del bacino (bacino largo e ristretto), alla condizione del sacro (concavo, caratteristico di un bacino normale; piatto e piegato posteriormente lungo l'asse che corre attraverso l'articolazione tra la V vertebra lombare e la I vertebra sacrale in un pelvi rachitica), la presenza di un coracoide o doppio promontorio, lo stato del coccige (il grado della sua mobilità, se è uncinato anteriormente), lo stato dell'arco pubico (la presenza di sporgenze, spine ed escrescenze sulla parte interna superficie delle ossa pubiche, l'altezza e la curvatura dell'arco pubico, quanto è stretta la tacca formata dai rami discendenti delle ossa pubiche), la condizione della sinfisi pubica (la densità della giunzione delle ossa pubiche tra loro, la mobilità e larghezza della sinfisi pubica, presenza di una crescita densa su di essa), ecc.

L'indicatore principale del grado di restringimento del bacino è il valore del vero coniugato. In tutti i casi in cui ciò non è impedito dalla discesa della parte presentata del feto nella cavità pelvica, è necessario misurare il coniugato diagonale e, sottraendo 1,5-2 cm, determinare la lunghezza del vero coniugato.

La pelvimetria a raggi X consente di determinare le dimensioni dirette e trasversali della piccola pelvi su tutti i piani, la forma e l'inclinazione delle pareti pelviche, il grado di curvatura e inclinazione del sacro, la forma dell'arco pubico, la larghezza del la sinfisi, le esostosi, le deformazioni, le dimensioni della testa del feto, le caratteristiche della sua struttura (idrocefalo), la configurazione, la posizione delle teste rispetto ai piani del bacino, ecc. Moderne apparecchiature radiologiche domestiche (installazione di raggi X a scansione digitale ) consente una riduzione di 20-40 volte dell'esposizione alle radiazioni rispetto alla pelvimetria a raggi X su pellicola.

L'esame ecografico è meno informativo dell'esame radiografico, poiché con la scansione transaddominale è possibile determinare solo il vero coniugato, nonché la posizione della testa del feto, le sue dimensioni, le caratteristiche di inserzione e durante il parto - il grado di dilatazione del cervice.

L'ecografia transvaginale consente di misurare le dimensioni dirette e trasversali della piccola pelvi.

Una combinazione di ultrasuoni e pelvimetria a raggi X è molto istruttiva quando si diagnostica una pelvi stretta.

Quando si utilizza la risonanza magnetica, è garantita la precisione della misurazione della pelvi, della parte presentata del feto e dei tessuti molli della pelvi e non vi sono radiazioni ionizzanti. Il metodo è limitato a causa del costo elevato e della difficoltà di apprendimento della tecnica.

Il decorso e la gestione della gravidanza con bacino stretto. L'effetto negativo di un bacino ristretto sul decorso della gravidanza si avverte solo negli ultimi mesi.

Nelle donne primipare, a causa delle discrepanze spaziali tra la pelvi e la testa del feto, quest'ultima non entra nella pelvi e può rimanere mobile sopra il suo ingresso per tutta la gravidanza, fino all'inizio del travaglio. La posizione alta della testa nelle neomamme negli ultimi mesi di gravidanza influisce sul corso della gravidanza. La testa del feto non scende nel bacino e la parete addominale della donna incinta non è molto flessibile. A questo proposito, l'utero in crescita può solo sollevarsi verso l'alto e, avvicinandosi al diaframma, lo solleva molto più in alto che nelle donne incinte con una pelvi normale. Di conseguenza, l'escursione dei polmoni è notevolmente limitata e il cuore è spostato. Pertanto, quando il bacino è ristretto, la mancanza di respiro alla fine della gravidanza appare prima, dura più a lungo ed è più pronunciata che durante la gravidanza nelle donne con bacino normale.

bacino (a) e anatomicamente stretto (b) La testa si trova sopra l'ingresso del piccolo bacino, le acque anteriore e posteriore non sono delimitate

L'utero nelle donne in gravidanza con bacino ristretto è caratterizzato da mobilità. Il suo fondo, per la sua pesantezza, si presta facilmente a qualsiasi movimento della donna incinta, che, insieme alla posizione alta della testa, predispone alla formazione di posizioni errate del feto: trasversale e obliqua. Il 25% delle donne in travaglio con posizione trasversale e obliqua stabilita del feto di solito presenta un restringimento pronunciato del bacino in un modo o nell'altro. La presentazione podalica del feto nelle donne in travaglio con una pelvi ristretta si verifica tre volte più spesso che nelle donne in travaglio con una pelvi normale.

Un bacino ristretto influisce anche sull'inserimento della testa del feto. Nei casi gravi di addome appuntito e cadente, l'asinclitismo moderato, che favorisce il decorso fisiologico del travaglio, si intensifica e si trasforma in un'inserzione asinclitica patologica, che è una grave complicanza del parto (Fig. 17.10). La mobilità della testa del feto sopra l'ingresso ristretto del bacino contribuisce al verificarsi di presentazioni estensori della testa (anterocefaliche, frontali e facciali), che relativamente spesso complicano il decorso del travaglio con un bacino ristretto. Una delle complicazioni frequenti e gravi della gravidanza con questa patologia è la rottura prematura del liquido amniotico dovuta alla mancanza di sigillo. Con la rottura prematura del liquido amniotico (prima dell'inizio del travaglio), sono comuni casi di prolasso degli anelli del cordone ombelicale (Fig. 17.11).

Le donne incinte con una pelvi stretta corrono un alto rischio di sviluppare complicanze e dovrebbero essere registrate appositamente presso la clinica prenatale. È necessario il rilevamento tempestivo delle anomalie della posizione fetale e di altre complicazioni. È importante determinare la data di nascita per prevenire una gravidanza post-termine, che è particolarmente sfavorevole in una pelvi stretta. 1-2 settimane prima del parto, le donne incinte dovrebbero essere ricoverate in ospedale nel reparto di patologia per chiarire la diagnosi e scegliere un metodo di parto razionale: in presenza di gestosi e altre complicazioni, la donna incinta viene inviata all'ospedale di maternità, indipendentemente dall'età gestazionale.

Il corso del travaglio con un bacino stretto. Il decorso del travaglio con una pelvi stretta dipende principalmente dal grado di restringimento della pelvi. Pertanto, con I e, meno spesso, II grado di restringimento, dimensioni fetali medie e piccole, è possibile il parto attraverso il canale del parto naturale. Con il II grado di restringimento pelvico, le complicazioni durante il parto sono molto più comuni rispetto al I grado. Per quanto riguarda i gradi III e IV di restringimento pelvico, in questi casi il parto con un feto vivo a termine è impossibile.

Con un bacino stretto, si osserva spesso una rottura precoce del liquido amniotico a causa della posizione alta della testa e della mancanza di differenziazione delle acque in anteriore e posteriore. Al momento della rottura dell'acqua, un cappio del cordone ombelicale o una mano fetale possono cadere nella vagina. Se l'assistenza non viene fornita in modo tempestivo, il cordone ombelicale viene premuto dalla testa contro la parete pelvica e il feto muore per ipossia. La maniglia prolassata riduce il volume del bacino stretto, creando un ulteriore ostacolo all'espulsione del feto

Con la rottura prematura e precoce dell'acqua, il processo di dilatazione della cervice rallenta, si forma un tumore alla nascita sulla testa e il flusso sanguigno uteroplacentare viene interrotto, il che contribuisce allo sviluppo dell'ipossia nel feto. Nel caso di un lungo intervallo anidro, i microbi della vagina penetrano nella cavità uterina e possono causare endometrite durante il parto (corioamnionite), placentite e infezione del feto.

Con una pelvi stretta, si osservano spesso anomalie del travaglio, che si manifestano sotto forma di debolezza primaria e secondaria, disordinazione.Il travaglio diventa lento, la donna in travaglio si stanca e il feto spesso sperimenta ipossia.

Con un bacino stretto, è caratteristica una lenta dilatazione della cervice e alla fine del periodo di dilatazione può esserci il desiderio di spingere - "falsi tentativi", che sono causati dall'irritazione della cervice dovuta alla sua pressione contro il ingresso al bacino.

Con un bacino stretto durante il periodo di espulsione, la testa rimane a lungo su tutti i piani del bacino. Sotto l'influenza del travaglio, la testa fissata all'ingresso del bacino subisce una configurazione significativa e allo stesso tempo si adatta alla forma del bacino, facilitandone il passaggio attraverso il canale del parto. al bacino, subisce una configurazione significativa e allo stesso tempo si adatta alla forma del bacino stretto, che ne favorisce il passaggio attraverso il canale del parto.

Il periodo dell'esilio. Con una pelvi stretta, questo periodo è solitamente prolungato: è necessario un buon travaglio per espellere il feto attraverso lo stretto anello pelvico. Se c'è un ostacolo significativo all'espulsione, possono verificarsi travaglio violento e sovradistensione del segmento inferiore dell'utero, che alla fine possono portare alla rottura dell'utero. In alcune donne in travaglio, dopo un travaglio vigoroso, si verifica una debolezza secondaria del travaglio, la spinta si ferma e il feto può morire per ipossia.

Quando la testa rimane a lungo all'ingresso o nella cavità pelvica, può verificarsi la compressione dei tessuti molli del canale del parto tra le ossa pelviche e la testa del feto. Oltre alla cervice e alla vagina, la vescica e l'uretra vengono compresse davanti e il retto dietro. La pressione dei tessuti molli porta all'interruzione della circolazione sanguigna al loro interno; Si verificano cianosi e gonfiore della cervice, della parete vescicale e successivamente della vagina e dei genitali esterni.

Una pelvi stretta nell'ostetricia moderna è un problema serio e pertanto viene spesso pianificato un taglio cesareo per il parto. Altrimenti, l'anello osseo del canale del parto non consentirà alla testa del feto di uscire.

I motivi per cui viene rilevata una pelvi stretta durante la gravidanza:

• malattie sofferte durante l’infanzia che hanno portato a menomazioni sviluppo fisico ragazze (rachitismo, carenza vitaminica, tubercolosi, osteomielite, infezioni gravi);
• allenamento intenso, stanchezza, uso di abiti attillati durante il periodo di crescita della ragazza;
• trauma (fratture ossee pelviche);
• anomalie dello sviluppo scheletrico (cifosi, scoliosi);
• tumori delle ossa pelviche;
• squilibri ormonali che portano alla formazione di una figura maschile.

Spesso la dimensione del bacino è normale, ma il parto naturale è ancora impossibile. Ciò può accadere per i seguenti motivi:

• frutto grosso (da 4 kg);
• fibromi uterini, grandi cisti, polipi;
• gravidanza post-termine;
• presentazione estensore del feto;
• idrope della testa nel feto.

Dimensioni pelviche: valori normali

La classificazione delle deviazioni nei parametri del bacino di una donna incinta si basa principalmente sulla divisione in 2 concetti:

1. bacino clinicamente stretto;
2. bacino anatomicamente stretto.

Nel primo caso le dimensioni sono normali, ma non corrispondono alle dimensioni della testa e del corpo del feto. Un bacino anatomicamente stretto ha inizialmente dimensioni patologicamente piccole, che possono portare alla necessità di eseguire un taglio cesareo durante il parto. Dopo la registrazione, la scheda della donna deve contenere numeri che indicano le dimensioni del bacino grande e piccolo. Vengono presi in considerazione i seguenti parametri:

1. La distanza misurata tra la parte superiore delle ossa sporgenti, l'ileo. La norma è 25-26 cm.
2. La distanza tra i punti più lontani della cresta iliaca. La norma è 27-28 cm.
3. La distanza tra i trocanteri dei femori. La norma è 30-31 cm.
4. La distanza tra la sinfisi pubica e la fossa soprasacrale o coniugata esterna. La norma è 20-21 cm.
5. La distanza più breve dal promontorio al punto più sporgente verso la piccola pelvi lungo la superficie interna della sinfisi, o vero coniugato. La norma è 11 cm.

Sulla base di queste dimensioni, vengono stabilite le dimensioni interne della piccola pelvi, per le quali è prevista una speciale tabella dei dati ostetrici. Inoltre, le dimensioni vengono ricalcolate tenendo conto della massa delle ossa del bacino, che richiederà il cosiddetto “indice di Soloviev”: se la circonferenza del polso è superiore a 14 cm, si considera che le ossa siano massicce e il bacino sarà essere stretto anche dopo aver ottenuto numeri normali durante le misurazioni. Inoltre, ci sono prove indirette che indicano una patologia come una pelvi stretta durante la gravidanza. Ad esempio, se l’altezza di una donna è inferiore a 160 cm, il suo numero di scarpe arriva fino a 36 e la lunghezza delle sue mani è inferiore a 16 cm, è molto probabile che il suo bacino sia stretto.

Tra l’altro esiste una classificazione della forma del bacino della donna, che determinerà anche la possibilità di un parto naturale:

1. ginecoide (normale);
2. androide (l'ingresso del bacino è triangolare);
3. antropoide (l'ingresso è longitudinale-ovale);
4. platipeloide (ingresso trasversalmente ovale).

Bacino anatomicamente stretto

Il bacino è riconosciuto come stretto se le dimensioni principali (una o più) sono 1,5 o più centimetri inferiori al normale e il vero coniugato è inferiore a 11 cm, ma a volte il parto naturale con bacino stretto è ancora possibile se i suoi parametri corrispondono a la posizione e la dimensione del feto. Durante la gravidanza viene rilevato un bacino anatomicamente stretto e vengono stabiliti il ​​tipo di deviazione dalla norma e il grado di restringimento del bacino. La classificazione della pelvi stretta comprende i seguenti tipi:

1. piatto semplice;
2. rachitico piatto;
3. generalmente uniformemente ristretto;
4. ristretto trasversalmente.

Occasionalmente esistono altri tipi di bacino stretto, anch'essi inclusi nella classificazione sopra:

1. bacino obliquo;
2. bacino deformato da tumori, fratture;
3. bacino spondilolistetico (sullo sfondo di anomalie nella struttura della colonna vertebrale, una vertebra entra nella cavità pelvica);
4. bacino cifotico.

Anche la classificazione in base al grado di ristrettezza pelvica è molto importante, perché consente di prevedere l'andamento del travaglio e aiuta a determinare la modalità del parto. La differenziazione per gradi tiene conto della dimensione del vero coniugato:

• primo grado (più comune), 9-11 cm;
• secondo grado 7-9 cm;
• terzo grado 5-7 cm;
• quarto grado - inferiore a 5 cm.

Un bacino anatomicamente stretto di 1° grado consente un parto naturale, così come un 2° grado con un feto piccolo. 3,4 gradi diventano sempre una chiara indicazione per la pianificazione di un taglio cesareo.

Bacino clinico stretto

Tipicamente, una pelvi clinicamente stretta viene rilevata poco prima della nascita dopo un'ecografia o già durante il parto. È durante questo periodo che si può scoprire una discrepanza tra le dimensioni della testa e il canale del parto, cosa che, in teoria, può capitare a qualsiasi donna. Pertanto, una pelvi clinicamente stretta è in gran parte dovuta alle dimensioni del feto, mentre la pelvi materna può essere anatomicamente corretta. In genere, si verificano difficoltà durante il parto se il bambino pesa più di 4 kg. A volte si verifica un feto gigante (da 5 kg), che diventa un'indicazione per un taglio cesareo. Tra l'altro, nella gravidanza post-termine, il rilevamento di una pelvi clinicamente stretta è molto più comune. Ciò è dovuto al fatto che le ossa della testa si sono già indurite, per cui non possono essere posizionate correttamente durante il parto.

Un medico può identificare una pelvi clinicamente stretta prima della nascita, dopo un'ecografia. La causa di questo fenomeno può essere un tumore dell'utero, un errato inserimento della testa del bambino, malformazioni fetali, ecc. C'è una classificazione tipo clinico patologie, che le differenzia per grado. Questa divisione si basa sulla presa in considerazione di indicatori quali la dimensione, la forma della testa del feto, le caratteristiche del suo inserimento nel canale del parto e segni speciali di discrepanza. La classificazione è:

1. primo grado o discrepanza lieve;
2. secondo grado o discrepanza significativa;
3. terzo grado o inosservanza totale.

Diagnosi di una pelvi stretta

Per evitare problemi con lo sviluppo e la nascita di un bambino, durante la gravidanza è necessario identificare una pelvi anatomicamente stretta. Una volta diagnosticata, la donna deve essere ricoverata in ospedale 14 giorni prima della data prevista del parto per garantire un parto tempestivo. Esistono diversi metodi per diagnosticare questa patologia, che vengono utilizzati in combinazione. Questi includono:

1. Raccogliere l'anamnesi, chiarire gravi malattie infantili che potrebbero causare una diminuzione delle dimensioni pelviche;
2. Esame della forma esterna dell'addome: solitamente, con bacino stretto, può apparire tagliente, oppure, nelle donne incinte con più del primo figlio, cadente;
3. Misurare altezza, peso, circonferenza della mano, determinare la dimensione del piede;
4. Effettuare tutte le misurazioni necessarie utilizzando un pelvimetro (pelviometria);
5. Esecuzione di un'ecografia, che aiuterà a determinare la dimensione del vero coniugato, nonché la dimensione della testa del feto. A volte il primo indicatore è determinato dall'esame vaginale;
6. In casi complessi, ad esempio, con anomalie nella struttura ossea, può essere necessario un esame radiografico (in situazioni estreme, poiché questo esame influisce negativamente sul feto). La procedura si chiama pelviometria a raggi X e viene eseguita utilizzando apparecchiature a raggi X digitali a microdose.

Uno strumento importante per diagnosticare la patologia è il tazomer, una bussola con scala centimetrica. Oltre a misurare i parametri del bacino, può essere utilizzato per determinare la lunghezza del feto e le dimensioni approssimative della testa.

Oltre ai parametri di cui sopra, che riflettono la presenza di una pelvi normale durante la gravidanza, vengono calcolati i seguenti indicatori:

• Rombo di Michaelis. I suoi angoli sono fosse sopra il coccige, sui lati. La norma per la dimensione longitudinale di un rombo è di 11 cm, la dimensione trasversale è di 10 cm.
• Indice franco. Rappresenta la distanza dall'appendice 7 vertebra cervicale alla fossa giugulare. Entrambi i valori corrispondono alle misurazioni del vero coniugato.

È necessario misurare il polso per determinare l'indice di Solovyov (ossa massicce), poiché questo indicatore può influenzare la dimensione effettiva delle ossa pelviche. 2 settimane prima della nascita (a 38 settimane), a volte dopo il ricovero, tutte le misurazioni vengono ripetute e viene eseguita anche la fetometria ad ultrasuoni (determinazione della dimensione della testa, dell'addome, dei femori del feto).

Il corso della gravidanza con bacino stretto: c'è pericolo per il bambino?

A causa della ristrettezza delle ossa, il feto può essere costretto ad assumere posizioni innaturali all'interno dell'utero. Molto spesso, viene registrata una presentazione podalica del feto, meno spesso - una presentazione trasversale e obliqua. Inoltre, durante la diagnosi della condizione prenatale di una donna incinta e di un bambino, il medico potrebbe notare che la testa non si adatta al canale del parto, ma si trova molto più in alto. Di conseguenza, nell’ultimo trimestre, una donna sviluppa spesso mancanza di respiro, aritmia (dovuta allo spostamento del cuore e dei polmoni) e la gravidanza tende a protrarsi oltre il termine. Il risultato è un circolo vizioso: un bambino nato dopo il termine, le cui ossa si sono già indurite, non può nascere da solo o si ferisce durante il parto.

Parto e bacino stretto

Se il restringimento è lieve (gradi 1-2) e la dimensione del feto è normale, il parto viene spesso effettuato in modo naturale. Il modo in cui procederà il parto con una pelvi stretta dipende in gran parte dallo sviluppo del feto, dalle sue condizioni, dalla presentazione, dal corretto ingresso della testa nel canale del parto, dalla forma e dalle dimensioni della testa. Le possibili complicazioni del parto naturale possono includere:

• perdita precoce di liquido amniotico;
• premendo la testa del feto sul bacino;
• lenta dilatazione della cervice;
• prolungamento della prima fase del travaglio;
• contrazioni dolorose estreme;
• debolezza del travaglio;
• perdita di braccia, gambe;
• incidente cerebrovascolare;
• lesioni craniche e spinali del feto;
• compressione della testa del cordone ombelicale, ischemia e morte fetale;
• allungamento eccessivo, rottura uterina.

Sullo sfondo del danno al tessuto cervicale dopo il parto, si sviluppa spesso l'endometrite e durante il parto - amnionite, placentite e infezione del feto. A volte, sullo sfondo della compressione dei tessuti circostanti, compaiono successivamente fistole nel retto e nelle vie urinarie. Tutti questi rischi spesso portano alla necessità di un taglio cesareo con bacino stretto. Indicazioni assolute sono i gradi 3 e 4 di restringimento, la presenza di tumori e deformità ossee. Inoltre, nella maggior parte dei casi, viene prescritto un taglio cesareo se la donna incinta ha più di 30 anni (anche con lievi gradi di ristrettezza). A volte un taglio cesareo è costretto da una pelvi clinicamente stretta, che può diventare chiara durante il processo del parto stesso.

Prevenzione della patologia

In molti casi, i genitori possono prevenire la formazione di patologie in una ragazza e prevenirla grossi problemi in futuro. Fino all'età di 18 anni è necessario monitorare attentamente la propria dieta, che dovrebbe essere completa e sufficiente. Inoltre, se possibile, vale la pena prevenire gravi malattie infettive e lesioni, escludendo gli sport faticosi, mantenendo un'attività fisica moderata, curando tutte le patologie croniche e conducendo uno stile di vita sano.