Ligos vystymosi mechanizmai

Normalus tam tikrų smegenų ir nugaros smegenų sričių funkcionavimas, taip pat periferiniai nervai, atsakingas už šlapimo kaupimosi ir išsiskyrimo procesus, užtikrina fiziologinį šlapimo pūslės funkcionavimą.

Su neurogeniniais sutrikimais, nemažai patologinės būklėsšlapimo pūslės, kurios turi vieną simptomą – šlapinimosi sutrikimą.

Urologai, tarp jų ir specialistai iš Vokietijos, mano, kad tinkamas šlapimo pūslės ištuštinimas vyksta dėl įvairių raumenų grupių ir nervų galūnėlių sąveikos. Raumenys negali veiksmingai ir laiku susitraukti, jei nervai yra pažeisti ar paveikti ligų.

Dėl to pasikeičia organo lygiųjų raumenų sienelės tonusas, kuris dažniausiai išreiškiamas šlapimo nelaikymu. Šlapimas nevalingai išsiskiria be noro šlapintis.

Neurogeninė šlapimo pūslė: kur kreiptis pagalbos?

Bet kuris specialistas, tiriantis neurogeninę šlapimo pūslę, žino, kad Vokietija parengė daug gydytojų, kurie puikiai supranta šią ligą. Neurogeninė šlapimo pūslė reikalauja tinkamo gydymo, tam reikalingi aukštos kvalifikacijos gydytojai ir moderni įranga. Todėl labai nenuostabu, kad posovietinės erdvės gyventojai mieliau kontaktuoja Vokietijos klinikos, kurie tapo standartu net išsivysčiusių šalių piliečiams. Vokietijoje neurogeninės šlapimo sistemos ligos sėkmingai gydomos konservatyviais ir chirurginiais metodais.

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymo galimybės Vokietijos klinikose

Dėl netaisyklingos struktūros ar šlapimo takų vientisumo sutrikimo reikia operacijos.

Jei patologiją sukelia raumenų ir kaulų sistemos susilpnėjimas, skiriama:

• atkuriamoji terapija,
• hormoniniai vaistai,
• gimnastika.

Tai pastebima moterims ir yra susijusi su:

• menopauzė,
• išsekimas,
• gimdymo traumos,
• sumažėjęs raumenų tonusas.

Jei šlapimo nelaikymą sukelia kliūtis normaliam jo nutekėjimui (prostatos adenoma, gonorėja, kiti pakitimai). šlaplė), imamasi chirurginių priemonių.

Vokietijos neurogeninės šlapimo pūslės gydymo klinikos garsėja puikiais chirurgais.

Neurogeninė šlapimo pūslė, susijusi su įvairiais nervų sistemos pažeidimais, vaikams dažniausiai pasireiškia kaip nevalingas šlapinimasis miego metu. Vaistai, fizioterapinės procedūros ir psichoterapinis poveikis, su teisingas naudojimas duoti gerų rezultatų.

Sertifikuoti ir tarptautiniu mastu pripažinti Vokietijos urologijos ir susijusių disciplinų specialistai – tai garantas gauti kokybišką priežiūrą diagnozuojant neurogeninę šlapimo pūslę.

Berlynas

Berlyno mieste gydytojas dirba Charité universiteto klinikoje medicinos mokslai Kurtas Milleris. Profesorius yra pagrindinis ekspertas šiose srityse:

• šlapimo nelaikymo gydymas,
• vaikų urologija,
• prostatos ligų sukeltos neurogeninės šlapimo pūslės gydymas.

Charite yra viena didžiausių klinikų Europoje. Jis garsėja didžiausiu skaičiumi Nobelio premijos laureatai. Daugelis vokiečių specialistų tarptautiniu mastu moko neurogeninės šlapimo pūslės gydymo.

„Charite“ klinikos urologai stengiasi sukurti kuo daugiau gydymo galimybių, kurioms nereikėtų hospitalizuoti. Bet jei vis tiek reikia pasirinkti naudai chirurginė intervencija, tada jie demonstruoja aukščiausius įgūdžius.

Šiuo atveju jie naudojami naujausi pasiekimai Medicininė įranga:

• brangi laparoskopinė įranga,
• lazeris,
• robotas Da Vinci,
• PET-KT diagnostikos kompleksai.

Charité struktūra yra organizuota kuo geriau pacientams. Tuo Vokietijos klinikos išskiria neurogeninės šlapimo pūslės gydymą. Čia pacientai ne tik gauna optimalią priežiūrą; medicinos kompetencijos jungiamos tarpdalykinių skyrių pavidalu.

Urologijos skyrius, kuriam vadovauja K. Miller, turi puikią reputaciją tarp daugiausia gyvenančių vyrų, moterų ir vaikų. skirtingi kampai planetos. Plano kūrimas Medicininė priežiūra atliekama glaudžiai bendradarbiaujant su pacientu ir pasižymi dideliu gydymo individualizavimu.

Freiburgas

Šalia Freiburgo įsikūrusios Black Forest-Bahr klinikos urologai sėkmingai diagnozuoja ir gydo šlapinimosi sutrikimus bei šlapimo nelaikymą. Urologijos skyriui vadovauja profesorius Aleksandras Lampelis.

Tarp pacientų vyrauja vyrai, nes chirurgai specializuojasi būtent vyrų urogenitalinės sistemos problemų šalinimu. Per pastaruosius penkerius metus žurnalas „Focus“ įtraukė kliniką tarp geriausių šalyje.

Miunchenas

Urologijos klinikai Miunchene vadovauja profesorius Friedemannas Meisse. Šis specialistas jau daugelį metų gydo neurogeninę šlapimo pūslę, o Vokietija tapo paklausi užsienio pacientų, daugiausia jo pastangų dėka.

Išplėstinė atranka sėkmingai derinama su naujoviškus metodus chirurginis gydymas. Todėl užsieniečių pacientų skaičius nuolat auga.

Ne mažiau garsi dar viena Miuncheno klinika – LMU. Liudviko Maksimiliano universitete atliekami išskirtiniai tyrimai urologijos srityje ir nedelsiant įgyvendinami praktikoje. Robotinė urologinė chirurgija laikoma svarbiu klinikos privalumu, kuriai vadovauja daktaras med., profesorius Christianas Stiefas.

Minimaliai invazinė urologija ir endoskopinė chirurgija Vokietijoje dėl neurogeninės šlapimo pūslės papildyta Greenlight technologija (žaliuoju lazeriu).

Renkantis konservatyvų gydymo būdą, nurodoma:

• parafino terapija,
• ultragarsas,
• antispazminių ir anticholinerginių vaistų elektroforezė.

Hanoveris

Šlapimo pūslės silpnumą sukelia įvairūs šlapimo pūslės pažeidimai, sukeliantys šlapimo nelaikymą. Norėdami juos pašalinti, daugelis pacientų atvyksta į Osnabriuko kliniką, esančią netoli Hanoverio. Medicinos mokslų daktaras Goetzas Kubikas, pacientų teigimu, yra kompetentingas specialistas, leidžiantis keliauti didelius atstumus ir atvykti į Vokietijos kliniką gydyti neurogeninės šlapimo pūslės.

Kviečiame išsamiau susipažinti su šia informacija:

Sutrikusi šlapimo kaupimasis šlapimo pūslėje dėl neurologinės ligos o žala išreiškiama neurogeniniu detrusoriaus per dideliu aktyvumu (viena iš hiperaktyvios šlapimo pūslės formų). Pernelyg aktyvios šlapimo pūslės gydymo metodai yra išsamiai aprašyti atitinkamame šio vadovo skyriuje.

Sutrikęs šlapimo pūslės ištuštinimas

Detrusoriaus-sfinkterio dissinergija, sutrikimas susitraukimo aktyvumas detrusoriaus disfunkcija ir nesugebėjimas tinkamai atpalaiduoti sfinkterius sukelia šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimą.

Protarpinis šlapimo pūslės autokateterizavimas, kurį Lapides pasiūlė 1972 m., vis dar yra geriausias metodas pacientų, kurių šlapimo pūslės ištuštinimas sutrikęs dėl neurologinių ligų, gydymas. Tačiau pacientams, kurių rankos funkcija sutrikusi (negali periodiškai atlikti savęs kateterizaciją), taip pat pacientams, kurie dėl vienokių ar kitokių priežasčių atsisako tokio šlapimo pūslės ištuštinimo, naudojami kiti metodai.

Šlapimo pūslės kaklo lygiuosius raumenis ir proksimalinė dalisšlaplę valdo tonizuojantys simpatiniai dirgikliai per alfa adrenerginius receptorius. Alfa adrenerginių receptorių blokada gali pagerinti šlapimo pūslės ištuštinimą. Nepaisant to, kad alfa adrenoblokatoriai (tamsulozinas, alfuazinas, doksazosinas ir kiti) sėkmingai naudojami gydant pacientus, sergančius prostatos adenoma, jie nėra plačiai naudojami esant funkciniams šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimams. Tačiau dauguma autorių mano, kad esant lengvoms šlapimo pūslės ištuštinimo disfunkcijos formoms, patartina vartoti alfa adrenoblokatorius.

Sergant detrusoriaus-sfinkterio disinergija, kurią lydi didelis detrusoriaus slėgis (daugiau nei 40 cm vandens stulpelis), šlapinimosi metu labai svarbu pasirinkti tinkamą šlapimo pūslės ištuštinimo būdą.

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymas vaistais apima benzodiazepinus ir centrinio poveikio raumenis atpalaiduojančius vaistus. Dažniausiai naudojami raumenų relaksantai yra centrinio veikimo. Jie sumažina motorinių neuronų ir interneuronų sužadinimą ir gali slopinti perdavimą nervinis impulsas stuburo smegenyse, sumažindamas dryžuotų raumenų spazmą. Tačiau vartojant šiuos vaistus, net ir didžiausiomis leistinomis dozėmis, teigiamas poveikis pastebimas tik 20% pacientų.

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymas vaistais (metoklopramidas) taip pat neturi reikšmingos vertės gydant pacientus, kurių detrusoriaus kontraktilumas yra sumažėjęs arba jo nėra. Kai kurie pacientai, kurių detrusoriaus susitraukimo aktyvumas yra sumažėjęs arba jo nėra, o šlaplės dryžuotasis sfinkteris yra paralyžiuotas, gali ištuštinti šlapimo pūslę, dirbtinai padidindami intraabdominalinį spaudimą skaitmeniniu apatinės pilvo dalies suspaudimu (Creda technika). Esant spazminei išorinio šlaplės sfinkterio būklei, vartojant Creda, šlapimo pūslė tinkamai neištuštėja.

Jei autokateterizacijos atlikti neįmanoma arba pacientas atsisako atlikti autokateterizaciją, taip pat jei ji neveiksminga gydymas vaistais Pacientams, kuriems yra tiek detrusoriaus-sfinkterio disinergija, tiek sutrikęs detrusoriaus susitraukimo aktyvumas kartu su išorinio šlaplės sfinkterio spazmine būkle, skiriami chirurginio gydymo metodai obstrukcijai minėto sfinkterio srityje pašalinti. Visų pirma, šlaplės dryžuotojo sfinkterio srityje naudojama A tipo botulino neurotoksino injekcija. Šlapimo pūslės kaklelio TUR, dryžuoto šlaplės sfinkterio pjūvis ir specialių stentų implantavimas išorinio šlaplės sfinkterio srityje.

100 vienetų A tipo botulino neurotoksino atskiedžiama 8 ml sterilaus 0,9 % natrio chlorido tirpalo. Vaistas švirkščiamas į išorinį šlaplės sfinkterį. Vyrams vaistas įvedamas transuretraliai keturiuose taškuose 3, 6, 9 ir 12 val., o moterims - parauretraliai dviem taškais į kairę ir dešinę nuo šlaplės. Išorinio šlaplės sfinkterio chemoenervacija sumažina intrauretrinį pasipriešinimą, todėl pagerėja šlapimo pūslės ištuštinimas ir kai kuriais atvejais atkuriamas spontaniškas šlapinimasis.

Šlapimo pūslės kaklelio TUR naudojamas šlapimo pūslės kaklelio ir proksimalinės šlaplės obstrukcijai, kaip nustatyta videourodinaminio tyrimo rezultatais. Šlapimo pūslės kaklelis išpjaustomas per visus sluoksnius 5 ir (arba) 7 valandą pagal įprastą ciferblatą (vyrams – nuo ​​šlapimo pūslės pagrindo iki sėklinio gumburo).

Šlaplės dryžuotojo sfinkterio pjūvis (sfinkterotomija) atliekamas šaltu peiliu arba lazeriu 12 valandų įprastu ciferblatu. Teigiami rezultatai pastebėta 70% pacientų. Galimos komplikacijos: kraujavimas, impotencija, šlapimo nutekėjimas.

Neurogeninės šlapimo pūslės gydymui taip pat reikia naudoti nuolatinius metalinius stentus. Stentai dedami transuretraliai taip, kad būtų įtvaras tik ruožuotas šlaplės sfinkteris. Šioje padėtyje šlapimo pūslės kaklelio lygiųjų raumenų skaidulos užtikrina šlapimo susilaikymą. Dažniausios komplikacijos yra spontaniška stento migracija ir stento inkrustacija druskomis.

Priekinių kryžkaulio šaknų elektrinis stimuliavimas taip pat taikomas gydant neurologinius ligonius, kurių šlapimo pūslės ištuštinimo funkcija sutrikusi. Pirmą kartą šią techniką pasiūlė Brindley. Naudojamas pacientams, kuriems yra visiškas nugaros smegenų pažeidimas. Kryžmens nugaros smegenų priekinių šaknų elektrinis stimuliavimas vienu metu stimuliuoja detrusoriaus autonomines skaidulas ir išorinio šlaplės sfinkterio bei dubens diafragmos somatines skaidulas. Dėl to, kad dryžuotos raumenų skaidulos nepajėgios ilgai tonizuoti, mažėja intrauretrinis spaudimas, o detrusorinių lygiųjų raumenų skaidulų susitraukimas skatina šlapinimąsi.

Ypatingais atvejais, kai yra sunkus neurogeninis apatinių šlapimo takų funkcijos sutrikimas ir sunki paciento negalia, šlapimo nukreipimas iš šlapimo pūslės atliekamas įrengiant nuolatinį šlaplės kateterį arba suprapubinę cistostomiją.

Sfinkterinio šlapimo nelaikymo gydymas, sutrikus ruožuoto šlaplės sfinkterio inervacijai, atliekamas chirurgine intervencija. Moterims naudojamas šlaplės stropas ir dirbtinis sfinkteris, o vyrams – dirbtinis sfinkteris.

Taigi, šlapinimosi sutrikimų pasireiškimai pacientams, sergantiems neurogenine apatinių šlapimo takų disfunkcija, yra gana įvairūs. Visais atvejais būtina atlikti išsamų UDI, kad būtų paaiškinta funkcinė būklėšlapimo pūslė ir jos sfinkteriai. Deja, šiuolaikinis neurogeninės šlapimo pūslės gydymas didžiajai daugumai pacientų visiškai neatkuria normalios apatinių šlapimo takų funkcijos, todėl gydymas susideda iš tinkamo ir konkrečiam pacientui tinkamo šlapimo pūslės ištuštinimo būdo parinkimo.

Jei priežastis šlapinimosi sutrikimai tarnauja kaip smegenų liga, pažeidžiamas žievės slopinamasis poveikis ir nevalingas šlapimo pūslės ištuštinimas vyksta skirtingu dažnumu. Šlapimo tūris šiuo atveju yra didesnis nei esant refleksinei stuburo šlapimo pūslei (automatinė šlapimo pūslė nenustatoma). Ši šlapimo funkcijos sutrikimo forma yra reta ir dažniausiai stebima pacientams, sergantiems sunkia senatvine demencija. Jo simptomas taip pat yra psichoorganinis sindromas, kurį gali lydėti epilepsijos priepuoliai, neuropsichiatriniai sutrikimai ar židininiai neurologiniai simptomai.

Charakteristika šlapimo nelaikymo apraiškos taip pat stebimi esant aresorbcinei hidrocefalijai.
Jei pastebėta ryškus sindromas stuburo smegenų skersinis pažeidimas, klinikinėje nuotraukoje lemia tai, o ne šlapinimosi sutrikimas.

Diskretus skersinio pažeidimo požymiai ir šlapinimosi sutrikimas.
Naujausias atitinka šiuo atveju automatinę šlapimo pūslę, t.y. yra dažnas šlapinimasis (kuris gali būti išprovokuotas, pavyzdžiui, paglostant apatinę pilvo dalį) priverstinis paleidimas santykinai mažas šlapimo kiekis. Būtina nustatyti spazminės parezės požymius, piramidinius požymius ir jutimo sutrikimo lygį. Tarp priežasčių, kurias verta paminėti:
nugaros smegenų suspaudimas dėl tūrinio intraspinalinio proceso;
mielitas;
išsėtinė sklerozė.

Išsėtinė sklerozė ypač dažnai lydi būtinas noras šlapintis, kuris kartais atsiranda ankstyvas simptomas ligų. Jie tarnauja kaip supranuklearinio sutrikimo požymis: atsiradus potraukiui, pacientas turi nedelsdamas bėgti į tualetą, kitaip atsiranda nevalingas šlapinimasis. Tokie pacientai turi susiplanuoti savo kasdienybę taip, kad visada būtų šalia tualeto. Visada reikia išsamiai pasiteirauti paciento apie tokius sutrikimus, kurie labai būdingi išsėtinei sklerozei, tačiau kartais jie gali būti ir funkcinio pobūdžio.

Šiais atvejais šlapinimosi sutrikimas lydi jutimo sutrikimai ir (arba) parezė. Pagrindinis požymis yra tai, kad pacientas nejaučia šlapimo tekėjimo ištuštinant šlapimo pūslę ir išmatas per tiesiąją žarną (apie tai jį reikėtų išsamiai apklausti). Taip pat yra jautrumo pažeidimas sėdimoje padėtyje (balno anestezija) ir lytinių santykių metu. Neurologinis paciento tyrimas turėtų apimti anogenitalinės srities jautrumo tyrimą, identifikavimą motorikos sutrikimai kryžkaulio šaknų inervacijos zonoje, taip pat analinių ir bulbokaverninių refleksų įvertinimas. Šlapimo disfunkcijai būdinga perpildyta šlapimo pūslė su dideliu likutinio šlapimo kiekiu. Pagrindinės priežastys yra vietos užimantis procesas juosmens-kryžmens stuburo kanale ir pririšto laido sindromas.

Esant santykinai ūmiam šlapinimosi sutrikimų atsiradimas kartu su skausmu kryžkaulio ir išialgijos srityje, kyla įtarimas:
dėl išvaržos tarpslankstelinis diskas juosmens lygyje, ypač vidurinėje;
greitai progresuojantis intraspinalinis navikas (piktybinis navikas arba metastazės) juosmens-kryžmens lygyje, taip pat karcinomatinė meningozė;
šaknų pažeidimas dėl boreliozės.

Jei sutrikimas išsivysto greitai, bet be skausmo, galime manyti:
paties arklio uodegos tūrinis procesas
arba uždegiminis procesas šioje srityje (pavyzdžiui, Ellsbergo sindromas).

Poliradikuloneuritas(Guillain-Barré sindromas) nėra lydimas šlapinimosi problemų.

Šlapimo takų funkcijos sutrikimas palaipsniui didėja.
Jeigu pažeidimai progresuoja kelis mėnesius ar net metus ir yra lydimas uodeginio uodeginio šaknų pažeidimo požymių, priežastis pirmiausia gali būti lėtai besivystantis tūrinis procesas juosmens sritis stuburo kanalas, pavyzdžiui, dermoidas, ependimoma, neuroma ir kt. (būdingas padidėjęs baltymų kiekis cerebrospinalinis skystis, kanalo išplėtimas ties Rentgeno tyrimas, lemiami metodai yra KT, MRT, mielografija).

Jei pastebėta sutrikimo požymių, pavyzdžiui, prakaito liaukų sekrecija, pylorinės reakcijos, kraujospūdžio, širdies ritmo ar potencijos reguliavimas, jas gali lydėti autonominė šlapimo pūslės denervacija, jos padidėjimas, tempimas, suglebusios sienelės. Priežastys gali būti dviejų grupių pažeidimai:

Lėtinė polineuropatija, ypač sergant cukriniu diabetu ir pirmine amiloidoze;
kai kurios ligos, daugiausia pažeidžiančios autonominę nervų sistemą, pavyzdžiui, pandisautonomija, Reilly šeiminė disautonomija, ortostatinė hipotenzija su Shy-Drager sindromu, kitomis multisisteminėmis atrofijomis.

Turinys

Urologinės stuburo sutrikimų komplikacijos

Pirmą kartą apibūdinimas „mielopatija lygiu kaklo stuburas stuburas yra nepagydoma liga„Rasta senoviniuose papirusuose. Net XX amžiaus pradžioje pacientų, turinčių stuburo sutrikimų, mirtingumas nuo urologinių komplikacijų per 2 metus siekė 80 proc. IN pastaraisiais metais požiūris į pacientus, kurių apatinių šlapimo takų funkcijos sutrikimas, susijęs su stuburo traumomis ir ligomis, buvo rimtai peržiūrėtas. Šiuo metu tokių pacientų gyvenimo trukmė daugiau nei 10 metų artėja prie 85% (Lightner D.J., 1998). Ženkliai išplėtus šlapimo takų disfunkcijos diagnostikos metodų galimybes ir efektyvų tokių pacientų gydymą, buvo galima pailginti „stuburo ligonių“ gyvenimo trukmę.

Stuburo traumų epidemiologija

Deja, stuburo traumų nėra reta patologija. Ditunno J. F. (1994) duomenimis, JAV kasmet užregistruojama apie 10 000 naujų atvejų. Didžioji dauguma (82 proc.) yra vyrai jaunas(nuo 16 iki 30 metų). Tarp stuburo traumų priežasčių dažniausios – automobilio sužalojimai (45 proc.), kritimai iš aukščio ir panirimas į vandenį (22 proc.), sumušimai (16 proc.), sportiniai sužalojimai (13 proc.). Dažniausiai pažeidžiamos stuburo vidurinės kaklo ir krūtinės ląstos dalys.

Stuburo pažeidimo lygis

Stuburo pažeidimo lygis paprastai apibūdinamas pagal neurologinio pažeidimo lygį ir disfunkcijos laipsnį. Visiško pažeidimo sąvoka apima ne daugiau kaip trijų segmentų, mažesnių už neurologinio pažeidimo lygį, funkcijos nebuvimą arba iš dalies išsaugojimą. Sakoma, kad nepilnas pažeidimas atsiranda, kai nerefleksinė neurologiškai nustatyta funkcija išsaugoma daugiau nei trimis segmentais žemiau pažeidimo lygio. Apskritai, maždaug 50% visų trauminių stuburo traumų yra baigti. Ketvirtadalis pacientų gali būti suskirstyti į šias kategorijas:

• Dalinė paraplegija
• Visiška paraplegija
• Dalinė kvadriplegija
• Visiška kvadriplegija

Yra dvi klasifikavimo schemos, naudojamos neurologiniams sutrikimams apibūdinti:

1. Frankel sistema

Frankel sistema
(remiantis disfunkcijos laipsnio aprašymu žemiau žalos lygio)

• Visiškas disfunkcija
• Jautrumo palaikymas
• Savanoriškos motorinės funkcijos praradimas
• Išsaugota savanoriška motorinė funkcija
• Normalios sensorinės ir motorinės funkcijos

Amerikos stuburo sutrikimų asociacijos (ASIA) skalė

• Visiškas sutrikimas: motorikos trūkumas ir jutimo funkcija, išsaugotas sakralinių segmentų S4 ir S5 lygyje.
• Dalinis: jutimo sutrikimas, motorinė funkcija išsaugota žemiau pažeidimo lygio, besitęsianti per kryžkaulio segmentus S4 ir S5.
• Dalinis: motorinė funkcija išsaugota žemiau neurologinio pažeidimo lygio, raumenų jėga mažesnė nei 3 laipsnio pagrindinėse raumenų grupėse žemiau neurologinio pažeidimo lygio
• Dalinis: motorinė funkcija išsaugota žemiau neurologinio pažeidimo lygio, 3 ar aukštesnio laipsnio raumenų jėgos pagrindinėse raumenų grupėse mažesnė už neurologinio pažeidimo lygį
• Normali sensorinė ir motorinė funkcija.

Raumenų jėgos skalė

1. judėjimo trūkumas
2. subtilūs judesiai
3. judesiai visu diapazonu, bet atliekami su didelėmis pastangomis
4. visas judesių spektras, reikalaujantis pastangų
5. visas judesių diapazonas su nedideliu pasipriešinimu
6. normali raumenų jėga ir judėjimas

Taigi žalos lygį daugiausia lemia funkcionalumas ir vadinamasis nepriklausomumas (būtinybė slaugyti sergantį medicinos personalą)

Numatomas funkcionalumo laipsnis priklausomai nuo neurologinio pažeidimo lygio

* (gebėjimas valgyti, rengtis, skalbti savarankiškai)

Sindromai, atsirandantys dėl stuburo pažeidimo

Yra keletas unikalių sindromų su būdingomis klinikinėmis apraiškomis, atsirandančių dėl stuburo pažeidimo.

Centrinis sindromas- yra centrinės pilkosios medžiagos ir medialinių skyrių hemoraginės nekrozės pasekmė baltoji medžiaga, santykinai išsaugant šonines nugaros smegenų dalis. Su šiuo sindromu išsaugomas jautrumas ir motorinis silpnumas, kuris dažniausiai būna ryškesnis viršutinėse galūnėse. Šis sindromas atsiranda dėl kaklo stuburo traumų ir kaklo stuburo paravertebralinių arterijų kraujagyslių stenozės.

Brown-Sequard sindromas yra asimetrinio pažeidimo pasekmė ir pasireiškia kontralateraliniu skausmo ir temperatūros jautrumo bei motorikos silpnumu.

Priekinės nugaros smegenų sindromas- yra nugaros smegenų dalių, kurios maitinasi iš priekinės stuburo arterijos, aprūpinimo krauju pažeidimo pasekmė. Tai pasireiškia sutrikusiu lenkimu, kraujagyslių smūgiais ir „ūmiomis“ centrinių branduolių išvaržomis. Dėl to, kad nugaros smegenų užpakalinės kolonos ir nugaros lankai lieka nepažeisti, šio sindromo klinikinės apraiškos yra silpnumas ir skausmo praradimas bei temperatūros jautrumas žemiau pažeidimo lygio.

Cauda equina sindromas- yra pažeidimo žemiau juosmeninės-krūtinės stuburo dalies pasekmė. Tai pasireiškia apatinių motorinių neuronų disfunkcija (glebus paralyžius) ir kryžkaulio refleksų praradimu.

Ūminė stuburo sutrikimų fazė

Ūminė stuburo sutrikimų fazė pasireiškia po stuburo šoko fazės ir trunka nuo 2 iki 12 savaičių. Šioje fazėje pacientams pasireiškia detrusoriaus arefleksija. Šiuo metu dauguma pacientų pirmiausia naudoja šlapimo pūslės drenažą su šlaplės kateteriu. Stabilizavus bendrą ir neurologinę būklę, taikomi alternatyvūs gydymo metodai. Praėjusio amžiaus 80-ieji buvo optimistinio požiūrio į ankstyvą šlapimo pūslės nutekėjimą per cistostomiją laikotarpis, tačiau šiuo metu šis metodas netaikomas kaip standartas daugumoje klinikų. Pageidautinas šlapimo pūslės ištuštinimo būdas yra protarpinis kateterizavimas, kuris atliekamas kas 4 valandas arba tokiu dažnumu, kad būtų galima evakuoti ne daugiau kaip 450 mililitrų šlapimo. Apatinių šlapimo takų disfunkcijos pobūdis išryškėja pacientui išėjus iš stuburo šoko fazės, nors klinikinių apraiškų „evoliucija“ gali tęstis iki šešių mėnesių po stuburo pažeidimo.

Lėtinė stuburo sutrikimų fazė

Viršutinių motorinių neuronų pažeidimas sukelia suglebusį šlapimo pūslės paralyžių ir silpną refleksinį aktyvumą žemiau sužalojimo lygio. Pasibaigus ūminiam periodui, tam tikro sfinkterio aktyvumo pakanka palaikyti intrauretrinį ramybės slėgį ir šlapimo susilaikymą. Detrusoriaus funkcijos atkūrimo pradžia sutampa su bulbokaverninio reflekso ir gilių sausgyslių refleksų atsiradimu žemiau sužalojimo lygio. „Atkūrimo“ fazėje refleksinis detrusoriaus aktyvumas pasireiškia nepakankamai palaikomais mažos amplitudės susitraukimais. Priklausomai nuo koordinacijos su sfinkteriniu aktyvumu, šie susitraukimai, dėl kurių padidėja intravesikinis spaudimas, gali sukelti šlapimo nelaikymą tarp šlapimo pūslės kateterizacijų arba ne. Laikui bėgant, detrusoriaus aktyvumo pobūdis keičiasi, atsirandant didelės amplitudės susitraukimams ir pacientas pradeda šlapintis pats. Pacientams, kuriems yra nepilnas nugaros smegenų pažeidimas, atsigavimo fazė baigiasi savarankiško savanoriško šlapinimosi atkūrimu. Tačiau pacientams, kuriems prarandamas tarpvietės ir pėdų jautrumas skausmui, savanoriškos apatinių šlapimo takų funkcijos atstatymas pastebimas retai. Sutrikus detrusoriaus ir sfinkterio koordinuotai funkcijai, priklausomai nuo šlapinimosi centro, atsiranda funkcinė obstrukcija, pasireiškianti didžiausio šlapimo nutekėjimo greičio sumažėjimu, pertraukiamu šlapinimu ir likusio šlapimo buvimu.

Nustatomas detrusoriaus aktyvumo pobūdis sudėtingas procesasšlapinimosi reflekso pertvarkymas. Pacientams, neturintiems neurologinių sutrikimų, dėl šlapimo pūslės išsiplėtimo sužadinami A-delta skaidulos sužadina aferentinius kelius. C skaidulos aktyvuojamos nuo šalčio ir cheminių dirgiklių, tačiau paprastai yra ramybės būsenoje. Po stuburo traumų, hipertrofijos ir C skaidulų sužadinimo su trumpas laikotarpis delsos laikas. C skaidulos skatina refleksinį detrusoriaus susitraukimą reaguodamos į šlapimo pūslės užpildymą. Šią poziciją patvirtina praktiniai pastebėjimai. Instiliacija saltas vanduoį šlapimo pūslę (ledo vandens tyrimas) pacientams, patyrusiems stuburo pažeidimus, sukelia detrusoriaus susitraukimus, o kapsaicino lašinimas arba neurotoksinų (botulino toksino) injekcijos į pūslę sukelia detrusoriaus aktyvumo slopinimą.

Apatinių motorinių neuronų pažeidimas pradinis laikotarpis taip pat sukelia detrusorinę arefleksiją. Tačiau, skirtingai nei viršutinių motorinių neuronų pažeidimas, arefleksija išlieka net ir išėjus iš stuburo šoko fazės. Be to, pažeidžiant apatinius motorinius neuronus, pastebimas sfinkterio nepakankamumas ir sumažėjęs šlapimo pūslės sienelės elastingumas.

Lėtinė stuburo sutrikimų fazė nėra statinė fazė. Laikui bėgant, disfunkcijos tipas keičiasi. Pacientams, kuriems yra negydomas detrusoriaus per didelis aktyvumas, sustorėja šlapimo pūslės sienelė ir atsiranda trabekuliarizmas. Šie pokyčiai paaiškinami nervų plastiškumo požiūriu, ty nekontroliuojamas detrusoriaus aktyvumas, funkcinė obstrukcija sfinkterio lygyje ir didelis intravesikinis spaudimas prisideda prie laipsniško hiperrefleksijos pablogėjimo ir šlapimo pūslės sienelės elastingumo sumažėjimo. Tiek viršutinių, tiek apatinių motorinių neuronų pažeidimas sukelia šlapimo pūslės disfunkcijos vystymąsi ir šiuo požiūriu visiems pacientams, patyrusiems stuburo traumą, reikalingas ilgalaikis urologo stebėjimas. Kelerius metus po traumos pacientai turi būti pas urologą bent kartą per metus. Tuos pacientus, kurių apatinių šlapimo takų funkcija yra stabili, o viršutinių šlapimo takų komplikacijų rizika maža, urologas apžiūri kartą per dvejus metus. Pacientams, kuriems yra didelis intravesikinis spaudimas, pasikartoja šlapimo takų infekcija, nuolatinis kateteris, kasmetinio urodinaminio tyrimo metu progresuojantis šlapimo takų funkcijos sutrikimas, būtinas aktyvesnis stebėjimas ir gydymas. Kasmetinis pacientų po stuburo pažeidimo tyrimas apima ultragarsą (inkstų ir šlapimo takų), mikroskopinis tyrimasšlapimo nuosėdos ir, jei reikia, šlapimo pasėlis, urodinaminis tyrimas.

Neurogeninės šlapimo pūslės disfunkcijos gydymo metodų pasirinkimas

Šlapimo takų neurogeninių sutrikimų gydymo metodo pasirinkimą lemia paciento, kaip paties paciento, motyvacija ir funkcinės galimybės (funkcija viršutinės galūnės) ir techninės priežiūros personalas (periodinio kateterizavimo mokymas). Sekaras P., Wallace'as D.D. (1997) pateikė duomenis apie 913 pacientų gydymo būdus. Gydymas nuolatiniu kateteriu naudotas 20 proc., prezervatyvų kateteris naudotas 31 proc., šlapimo pūslės ištuštinimas naudojant Crede manevrą – 5 proc., protarpinis kateterizavimas – 33 proc., o 12 proc. .

Apibendrinti duomenys apie neurogeninių šlapimo takų disfunkcijos gydymo metodus, priklausomai nuo pažeidimo lygio ir lyties, pateikiami šioje lentelėje.

Viršutinio motorinio neurono pažeidimas

Apatinių motorinių neuronų pažeidimas

Vyrų neurogeninių sutrikimų gydymas

Praėjusio amžiaus 70–80-aisiais buvo manoma, kad galutinis vyrų neurogeninių sutrikimų gydymo tikslas yra atkurti subalansuotą šlapimo pūslės būklę. Subalansuotos šlapimo pūslės koncepcija apėmė mažą išstūmimo slėgį, šlapimo pūslės išleidimo angos obstrukcijos nebuvimą ir mažą likutinį šlapimo kiekį (mažiau nei 100 mililitrų). Buvo manoma, kad šį tikslą galima pasiekti 80% pacientų. Pertraukiamas kateterizavimas buvo naudojamas tol, kol buvo atkurta subalansuota šlapimo pūslės funkcija. Tarp kateterizacijų jie naudojo kateterį. Be to, kai kuriems pacientams, kuriems yra pažeistas viršutinis motorinis neuronas, šlapimo pūslės ištuštinimo refleksas gali prasidėti dėl viršuburinės srities sudirginimo (odos suspaudimo, glostymo). Pacientai, kuriems buvo pažeistas apatinis motorinis neuronas dėl detrusoriaus arefleksijos ir sumažėjęs sfinkterio tonusas, gali tuštintis naudojant Crede manevrą arba ištuštinti Valsalva. Nors urologinių komplikacijų rizika pacientams, kuriems taikomas toks disfunkcijos gydymo metodas, yra mažesnis nei pacientams, kurie naudoja nuolatinį kateterį ar suprapubinį šlapimo nukreipimą, entuziazmas siekti subalansuotos šlapimo pūslės, patyrus stuburo pažeidimus, gerokai sumažėjo. Taip yra dėl to, kad nevisiškas šlapimo pūslės ištuštinimas, vezikoureterinis refliuksas ir pasikartojanti šlapimo takų infekcija yra gana dažnas reiškinys. Pertraukiamas kateterizavimas (savarankiškas kateterizavimas arba nuolatinis palydovas) tapo pagrindiniu gydymu pacientams, sergantiems neurogenine apatinių šlapimo takų disfunkcija. Šio gydymo metodo taikymas pagrįstas tuo, kad jis sukelia mažiausiai urologinių komplikacijų, palyginti su visais kitais šlapimo takų sutrikimų gydymo metodais pacientams, kuriems yra neurogeninių šlapimo takų funkcijų sutrikimų. Ilgalaikio kateterio arba suprapubinio šlapimo pūslės drenažo (cistostomijos) naudojimas yra vadinamoji paskutinė priemonė (nevilties išeitis) pacientams, sergantiems. aukštas lygis nugaros smegenų pažeidimai, negalintys periodiškai atlikti kateterizavimo. Yra begalė komplikacijų, susijusių su nuolatinio kateterio buvimu (uretritas, epididimitas, prostatitas ir kt.). Suprapubinio šlapimo pūslės drenažo naudojimas neturi pranašumo dėl simptominių šlapimo takų infekcijų, taip pat akmenų ir neoplazmų susidarymo. Kai kuriems pacientams, tinkamai parinkus, tinkamiausias šlapimo nukreipimo būdas yra ileocistostomija (pūslinis cilindras).

Moterų neurogeninių sutrikimų gydymas

Moterų neurogeninių sutrikimų gydymas reikalauja specialaus požiūrio dėl santykinio šlaplės neprieinamumo ir patogių išorinio šlapimo surinkimo prietaisų trūkumo. Kai kurios moterys gali ištuštinti šlapimo pūslę sukeltu tuštinimosi refleksu, Crede manevru arba įtempdamos priekinius raumenis. pilvo siena. Pacientai, kurie negali ištuštinti šlapimo pūslės aukščiau nurodytais būdais pagal tam tikrą grafiką ir yra priversti tualete naudoti sugeriamuosius įklotus. Deja, šių įklotų naudojimas anksčiau ar vėliau daro didelę žalą tarpvietės odai. Atrodytų, kad pertraukiamo kateterizavimo naudojimas padėjo išspręsti šią moterų problemą, tačiau dauguma moterų negali savarankiškai kateterizuoti. Alternatyvus metodas Moterų neurogeniniams sutrikimams gydyti reikia apsvarstyti kontinentinės pilvo urostomijos formavimąsi. Moterims nuolatinio kateterio naudojimas yra susijęs su tokia pačia komplikacijų rizika kaip ir vyrams. Be to, šlaplės erozijos ir sfinkterio disfunkcija sukelia šlapimo nutekėjimą aplink kateterį.

Šlapimo pūslės disfunkcijos gydymo metodai

Subalansuotas šlapinimasis

Refleksinis arba „sukeltas“ tuštinimasis tebėra metodas, plačiai naudojamas gydant neurogeninę šlapimo pūslės disfunkciją. Šis metodas labiausiai tinka vyrams, turintiems refleksinį tuštinimąsi, galintiems nešioti kateterį, arba abiejų lyčių pacientams, kurie gali nueiti į tualetą ir pradėti šlapintis dirgindami viršgaktinę sritį (lengvai bakstelėdami, sugnybdami odą). Be to, šis metodas gali būti taikomas kai kuriems pacientams, kuriems yra detrusoriaus arefleksija ir mažas liekamasis šlaplės sfinkterių tonusas. Šie pacientai gali ištuštinti šlapimo pūslę naudodami Valsalva tuštinimą arba Crede manevrą. Tačiau šlapimo takų disfunkcijos gydymo refleksiniu šlapinimusi metodą lydi pakankamai daug problemų. Visų pirma, daugiau nei pusei vyrų, naudojančių candom kateterį, išsivysto bakteriurija. Bakteriurijos ir nepilno šlapimo pūslės ištuštinimo derinys neišvengiamai sukelia simptominę šlapimo takų infekciją arba šlapimo pūslės akmenų susidarymą. 30% pacientų patiria varpos odos komplikacijų (paraudimą, įbrėžimus, patinimą ir išopėjimą). Be to, prezervatyvo kateterio keitimas (kartą per dieną arba kelis prezervatyvų kateterius per dieną) neturi didelės įtakos odos ir urologinių komplikacijų dažniui. Gana dažnai kyla problemų fiksuojant kateterį vienoje padėtyje. Kai kurie vyrai patiria varpos atitraukimą į gimdą po to, kai buvo sumontuotas candom kateteris ir pasikeičia jo pradinė padėtis. Atrodytų, šioje situacijoje sprendimą būtų galima rasti sumontavus pusiau standžius protezus. Tačiau tai padidina papildomų komplikacijų riziką. Moterims, naudojančioms sugeriančius įklotus, kyla gana didelė vientisumo pažeidimo rizika. oda tarpvietės ir užkrėstų opų atsiradimas.

Tačiau 10 % pacientų, naudojančių indukuoto tuštinimosi metodą, išsivysto ureterohidronefrozė arba vezikoureterinis refliuksas. Šlapimo nutekėjimo iš viršutinių šlapimo takų sutrikimo priežastys yra šlapimo pūslės sienelės elastingumo sumažėjimas arba detrusoriaus hiperrefleksijos derinys su išorinio sfinkterio dissinergija. Jei pacientas ištuština šlapimo pūslę Crede manevru, intravesikinis slėgis turi viršyti šlaplės pasipriešinimą, kuris savo ruožtu gali paradoksaliai padidėti. Dėl to intravesikinis ištuštinimo slėgis pasiekia itin aukštas vertes (daugiau nei 100 cm H2O), o pacientams, turintiems kompetentingą sfinkterio mechanizmą, neišvengiamai sukelia vezikoureterinį refliuksą ir hidronefrozę.

Visiems pacientams, gydomiems dėl apatinių šlapimo takų disfunkcijos ir subalansuoto tuštinimosi, reikia atidžiai kasmet įvertinti viršutinių ir apatinių šlapimo takų funkciją. Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas pacientams, kuriems yra didelė viršutinių šlapimo takų funkcijos sutrikimo rizika, kaip nurodyta aukščiau esančioje lentelėje. Kasmetinis tyrimas apima šlapimo analizę, ultragarsą, likutinio šlapimo tūrio nustatymą ir urodinaminį tyrimą.

Apskritai, refleksinis šlapinimasis, kaip apatinių šlapimo takų neurogeninių disfunkcijų gydymo metodas, gali būti laikomas tinkamu pasirinkimu pacientams, kurių vidinis pūslelinis slėgis prisipildymo fazės metu ir pakankamas šlapimo pūslės ištuštinimas. Tačiau pradinis šio metodo entuziazmas šiek tiek atslūgo. Laikui bėgant daugumai pacientų atsiranda urologinių problemų, tarp kurių yra nepilnas šlapimo pūslės ištuštinimas ir padidėjęs intravesikinis spaudimas, o tai savo ruožtu sukelia pasikartojančias šlapimo takų infekcijas, vezikoureterinį refliuksą ir hidronefrozinę inkstų transformaciją. Tradiciškai sfinkterotomija buvo naudojama kaip korekcijos metodas, tačiau ilgalaikiai šio metodo rezultatai nuvylė. Daugeliui pacientų šlapimo pūslės ištuštinimas po sfinkterotomijos išlieka nepakankamas, o kiti atsisako naudoti nuolatinį kateterį.

Toliau aptariami skyriai yra susiję su subalansuotu arba refleksiniu šlapinimu ir apima: išorinio sfinkterio ir šlapimo pūslės kaklelio disinergiją, disinergijos gydymą sfinkterotomija, šlaplės stentą, botulino toksino injekcijas ir neuromoduliaciją.

Sfinkterio dissinergija

Pacientams, sergantiems stuburo traumomis ir ligomis, koordinuotos funkcijos tarp stuburo ir viršutinių šlapinimosi centrų pažeidimas sukelia šlapimo pūslės ir šlapimo pūslės kaklelio bei šlaplės sfinkterio mechanizmo dissinergiją. Tyrimas in ankstyvos datos po suprasakralinių stuburo traumų matyti, kad šiuo metu jau yra sfinkterio aktyvumas, tačiau išsamus koordinuotos funkcijos tarp detrusoriaus ir sfinkterio pažeidimo vaizdas pastebimas tik praėjus keliems mėnesiams po traumos. Išorinio sfinkterio dissinergija (išorinio sfinkterio disinergija) laikoma patologinis refleksas, skirtas šlapimo susilaikymui, tai yra, tam tikru mastu, kaip normalaus sfinkterio aktyvumo padidėjimo, būtino šlapimo kaupimuisi, variantas. Blaivas J.G (1981) manė, kad detrusoriaus ir sfinkterio dissinergija yra padidėjusio intravesikinio slėgio, atsirandančio esant detrusoriaus susitraukimams, rezultatas. Tai veda prie dubens nervo aferentinių impulsų sužadinimo ir išorinių sfinkterio raumenų susitraukimo. Naudojant išorinio sfinkterio elektromiografiją pacientams, sergantiems DSD, ši prielaida buvo patvirtinta. Pastebėta, kad sfinkterio aktyvumo padidėjimas sutampa su intravezikinio slėgio padidėjimu ir mažėja detrusoriaus aktyvumo fazėje. Šiuo metu yra pripažinti trys detrusoriaus-sfinkterio disinergijos tipai.

Žemiau esančiame paveikslėlyje parodyta trijų tipų detrusoriaus-sfinkterio disinergija. 1 tipui būdingas laipsniškas sfinkterio aktyvumo padidėjimas, kuris pasiekia maksimumą detrusoriaus susitraukimo piko metu, mažėjant detrusoriaus slėgiui, staigus ir visiškas išorinio sfinkterio atsipalaidavimas. Pacientams, sergantiems 1 tipo detrusoriaus-sfinkterio disinergija, šlapinimasis vyksta tik mažėjančio detrusoriaus slėgio fazėje (mažėjanti detrusoriaus slėgio kreivės dalis). 2 tipo dissinergijai būdingi „konvulsiniai“ išorinio sfinkterio susitraukimai viso detrusoninio susitraukimo metu. Pacientams, sergantiems šio tipo disinergija, šlapinimasis su pertrūkiais, staiga padidėja šlapimo srautas. 3 tipo dissinergijai būdingas nuolatinis sfinkterio susitraukimas per visą detrusoriaus susitraukimą. Šlapinimasis pacientams, sergantiems 3 tipo obstrukcine dissinergija arba šie pacientai apskritai negali šlapintis.

Dėl detrusoriaus-sfinkterio disinergijos padidėja šlapimo išsiskyrimo slėgis ir nepilnas šlapimo pūslės ištuštinimas. Daugiau nei pusė stuburo pacientų turi urologinių komplikacijų (hidronefrozė, refliuksas, akmenų susidarymas, inkstų nepakankamumas ir sepsis) yra susiję su didelėmis intravesikinio slėgio reikšmėmis ir detrusoriaus-sfinkterio disinergija.

Šlapimo pūslės kaklelio (vidinio, lygiųjų raumenų sfinkterio) disinergija gali lydėti išorinio sfinkterio dissinergiją. Vidinio sfinkterio dissinergija labiau būdinga pacientams, kuriems pažeisti viršutiniai motoriniai neuronai (ir dažniau pacientams, kuriems pažeista apatinė krūtinės ląstos dalis, nei stuburo kaklo dalis).

Sfinkterotomijos vaidmuo

Transuretrinės procedūros, kuriomis siekiama pašalinti funkcinę šlapimo pūslės išėjimo obstrukciją pacientams, patyrusiems stuburo pažeidimus, pradėtos taikyti maždaug prieš 50 metų. Šiuo metu chirurginis metodas Išorinio sfinkterio disinergijos gydymas yra transuretrinė sfinkterotomija.

Žemiau pateiktame paveikslėlyje parodytas sfinkterotomijos poveikis. Lyginamos evakuacinės cistogramos prieš ir po išorinio sfinkterio transuretrinės sfinkterotomijos. Po operacijos išorinio sfinkterio srityje padidėja šlaplės skersmuo. Taip pat (rodyklės) buvo pastebėtas prostatos šlaplės skersmens sumažėjimas ir nedidelis infrasfinkterinės svogūninės šlaplės išsiplėtimas (rodyklės).

Sfinkterotomija atliekama visiškai perpjaunant išorinius sfinkterio raumenis 12 val. Pjūvio ilgis 2 cm, gylis 6 mm. Atlikus pjūvį 12 val., sumažėja komplikacijų (kraujavimas ir impotencija). Tinkamą sfinkterotomijos veikimą galima patikrinti operacijos metu, naudojant bulbokavernozinį refleksą. Atlikus „visišką“ sfinkterotomiją, sfinkterio susitraukimo nėra. Kadangi išorinio sfinkterio disinergija dažnai derinama su vidinio sfinkterio lygiųjų raumenų disinergija, yra žinomos rekomendacijos dėl šlapimo pūslės kaklelio empirinės rezekcijos. Tačiau ši pozicija yra prieštaringa. Teisingesnis požiūris į disinergijos gydymą yra atlikti šlapimo pūslės kaklo rezekciją pacientams, kuriems yra obstrukcija šlapimo pūslės kaklelio lygyje, patvirtinta videodinaminiu tyrimu arba šlapimo pūslės išėjimo obstrukcija pacientams, kuriems jau buvo atlikta dryžuotojo sfinkterio sfinkterotomija. .

Yra tam tikrų nesutarimų dėl sfinkterotomijos indikacijų ir rezultatų vertinimo. Pavyzdžiui, Vapnek J.M., Couillard D.R., Stone A.R. (1994) manė, kad sfinkterotomijos indikacija yra didelis likusio šlapimo kiekis, o sėkmę ar neveiksmingumą lemia šio rodiklio pokyčiai. Yra ir kita nuomonė, pagal kurią sfinkterotomijos indikacijos atsiranda pacientams, kuriems pasikartojantys pielonefrito priepuoliai ir viršutinių šlapimo takų funkcijos pablogėjimas dėl didelio intravesikinio slėgio. Kai kurie autoriai (Juma S., 1995, Kim Y.H., Bird E.T., 1997), nustatydami sfinkterotomijos indikacijas, remiasi detrusoriaus slėgio reikšmėmis šlapimo netekimo vietoje, nes dauguma komplikacijų iš viršutinių šlapimo takų atsiranda esant didesniam slėgiui. 40 cm vandens Art. Pagrindinis sfinkterotomijos tikslas yra sumažinti detrusoriaus slėgį šlapimo netekimo vietoje žemiau 40 cm vandens stulpelio. Fontaine E., Hajri M., (1996) pateikė duomenis apie gydymo rezultatus po 20 mėnesių 92 pacientams, kuriems buvo atlikta sfinkterotomija dėl detrusoriaus-sfinkterio disinergijos. Objektyvus pagerėjimas pasiektas 84% ​​pacientų, o vidutinis išmetimo slėgis sumažėjo nuo 82 iki 41 cm H2O, o vidutinis likusio šlapimo tūris sumažėjo nuo 210 ml iki 101 ml.

Kai kurie patiria nedidelį sfinkterotomijos poveikį, o kiti patiria tik laikiną pagerėjimą. Greitas nepakankamo sfinkterotomijos poveikio pasireiškimas yra susijęs su prastu detrusoriaus kontraktilumu. Taikant urodinaminius tyrimus, galima nustatyti pacientus, kuriems prieš operaciją yra sutrikęs detrusoriaus kontraktilumas, tačiau kai kuriems pacientams išsivysto vadinamieji. de novo detrusoriaus kontraktilumas. Detrusoriaus kontraktilumo sumažėjimas reiškia vadinamojo Barringtono uretrovesinio reflekso praradimą. Jo esmė ta, kad šlaplės atsparumas yra būtinas norint išlaikyti teigiamą grįžtamojo ryšio mechanizmą su detrusoriaus susitraukimu. Sfinkterotomija sukelia aferentinę juosmens-kryžmens stuburo disfunkciją. Nepaisant vykstančių diskusijų dėl šio teiginio pagrįstumo, akivaizdu, kad yra pacientų kategorija, kuriems po sfinkterotomijos išsivystys detrusoriaus hipokontraktiškumas. Patvirtinus detrusoriaus hipokontraktilumą, kuris atsiranda po sfinkterotomijos, pacientams reikia patarti šlapintis Valsalva arba ištuštinti šlapimo pūslę naudojant Crede manevrą. Akivaizdu, kad tai turėtų būti pacientai, kurių viršutinių galūnių funkcija normali (į šią aplinkybę būtina atsižvelgti renkantis kandidatus sfinkterotomijai). Dėl kitų priežasčių ankstyvas pasireiškimas Sfinkterotomijos nesėkmės apima gretutinę vidinio sfinkterio disinergiją ir pasikartojančią arba besitęsiančią išorinio sfinkterio disinergiją. Skiautinio sfinkterio dissinergijos mechanizmas po sfinkterotomijos yra susijęs su nepakankamu išpjaustyto raumens išskyrimu arba randėjimu ir kontraktūra. Nepriklausomai nuo mechanizmo, kuris sukėlė sfinkterotomijos nesėkmę, pagal Kim Y.H., Kattan M.W., Boone T.B. (1998) pakartotinių operacijų dažnis siekė 50%. Siekiant sumažinti pasikartojančių sfinkterotomijų skaičių, buvo pasiūlyta lazerinė sfinkterotomija, tačiau viltys, dedamos į tokį gydymą, nepasiteisino. Pavyzdžiui, Perkash I. (1997) pranešė, kad pakartotinė sfinkterotomija buvo reikalinga 7 iš 76 pacientų, kuriems per pirmuosius metus po operacijos buvo atlikta lazerinė sfinkterotomija.

Jei atsižvelgsime į sfinkterotomijos veiksmingumą ilgalaikėje perspektyvoje (daugiau nei metus), pastebima, kad tik 50% pacientų gali pasiekti ilgalaikį teigiamą poveikį. Taigi, atsižvelgiant į tai, kad ankstyvuoju ir ilgalaikiu stebėjimo periodu yra aiškiai matoma nepakankamo veiksmingumo tendencija, poreikis kartoti sfinkterotomijas, reikia alternatyvių detrusoriaus-sfinkterio disinergijos gydymo metodų. Be to, sfinkterio susilaikymo mechanizmo pažeidimas yra negrįžtamas, sukeliantis šlapimo nelaikymą net ir nepilnai ištuštėjus šlapimo pūslei. Iš šių pozicijų sfinkterotomija turėtų būti laikoma „paskutine išeitimi“ pacientams, galintiems atlikti pertraukiamą kateterizaciją.

Šlaplės stentas

Vielinio tinklelio stento įdėjimas išorinio sfinkterio srityje yra veiksmingas būdas gydyti funkcinę obstrukciją pacientams, sergantiems detrusoriaus-sfinkterio disinergija. Šlaplės stento įrengimo indikacijos nesiskiria nuo sfinkterotomijos. Šio metodo pranašumai yra tai, kad nėra šlaplės, potencijos sutrikimas ir procedūros grįžtamumas. Paprastai naudojamas 3 cm ilgio stentas Jo proksimalinis galas yra sėklinio gumburo lygyje. Stento epitelizacija yra neišvengiamas procesas, kai jis yra šlaplės spindyje. Po 6 mėnesių daugiau nei 90% stento paviršiaus yra padengta uroteliu. Tačiau stento pašalinimas nėra susijęs su rimtomis komplikacijomis. Pašalinus stentą, išorinio sfinkterio funkcija grįžta į būseną, buvusią prieš jo įdėjimą. Priešlaikinis stento pašalinimas stebimas 15% pacientų, dažniausiai dėl jo migracijos. Retos komplikacijos, susijusios su šlaplės stentu, yra akmenų susidarymas, druskos inkrustacija ir obstrukcija dėl pluoštinio audinio hiperplazijos.

Botulino toksinas

Botulino toksinas naudojamas detrusoriaus-sfinkterio disinergijos apraiškoms mažinti. Vartojimo būdas gali būti transuretrinis arba transperinealinis. Poveikis maksimaliam detrusoriaus slėgiui yra mažiau ryškus nei stebimas atliekant sfinkterotomiją ir įvedant šlaplės stentą. Paprastai poveikis išlieka 3-9 mėnesius. Botulino toksinas suleidžiamas į keturis išorinio sfinkterio srities taškus (dažniausiai 6, 12, 3, 9 val.)