Zapleti piloroplastike. Faze in tehnika piloroplastike po Heineke-Mikulich, Finney, Dzhabulei. Osnovna pravila vodenja odraslega bolnika

Piloroplastika je kirurški poseg, katerega namen je razširiti pilorični kanal z njegovo rekonstrukcijo. Ta operacija se izvaja za olajšanje prehoda vsebine prebavnega kanala iz želodca v dvanajsternik in je praviloma predpisana v primeru motenj inervacije želodca z vagusnimi živci, ki so se razvili po vagotomiji. ali ločitev vagusni živci med resekcijo proksimalni delželodec in požiralnik ter obnoviti celovitost teh organov.

V bistvu piloroplastika ne vpliva na celovitost prebavila. Pomaga delno odpraviti antralno fazo želodčne sekrecije in zmanjša verjetnost nastanka robnih razjed, ki jih včasih opazimo po gastrojejunostomiji.

Z tehnična točka Z vizualnega vidika so takšni kirurški posegi precej preprosti, zato praktično niso povezani z resnimi zapleti in prenašajo nizka stopnja kirurška obolevnost in umrljivost.

Trenutno jih je dovolj veliko število metode piloroplastike in njihove različne modifikacije. Glavne med njimi so metode Heineke-Mikulich in Finney, manj pogosto se zdravniki obrnejo na operacije Frede-Ramstedt in Dzhabulei. Glavna zahteva za vse kirurški posegi te vrste - zagotavljanje 4-5 cm širine piloroduodenalnega kanala. Te dimenzije so določene z dejstvom, da se sčasoma ustje anastomoze postopoma zoži zaradi naravni proces brazgotinjenje.

Piloroplastika po Heineke-Mikulichu vključuje vzdolžno disekcijo sten želodca in dvanajstnika distalno in proksimalno od pilorusa brez odpiranja sluznice in kasnejšega šivanja serozne membrane v smeri, ki je pravokotna na linijo reza (klasična različica).

Pri izvajanju piloroplastike po Finneyju se na enak način kot pri uporabi prejšnje tehnike naredi vzdolžni rez, vendar ima bistveno večji obseg in ga lahko, če to zahteva situacija, spremlja izrez razjede ali dela pilorični sfinkter. Tu se vedno odpre lumen želodca in dvanajstnika, pri čemer se vsebina teh organov previdno evakuira. Z oblikovanjem gastroduodenalne anastomoze v obliki črke V asistent potegne pregibno linijo kirurške rane v predelu pilorusa z držalom niti ali prvim šivom pri nanosu zadnje in sprednje vrste šivov. Previdno približevanje koncev reza drug drugemu zagotavlja pravilno prilagajanje robov tkiv, ki jih povezujemo.

Frede-Ramstedtova metoda vključuje tudi vzdolžno disekcijo tkiva, ki zajame seromuskularno plast pilorusa brez rezanja sluznice. Z metodo Dzhabulei se dvanajsternik razreže v vzdolžni smeri in antrumželodec - prečno, pri čemer ostane pilorus nedotaknjen.

Opozoriti je treba, da na moderni oder Kirurgi izvajajo ne le tradicionalni, odprti pristop k piloroplastiki, temveč tudi laparoskopsko, kar lahko znatno zmanjša invazivnost posega in skrajša obdobje rehabilitacije bolnikov.

Obstaja več vrst drenažnih operacij. Kirurg izbere enega od njih.

Piloroplastika po Heinike-Mikulich.

Po skrbni izolaciji kirurškega polja s prtički vzdolž robov sprednjega polkroga pilorusa, stran od ulceroznega infiltrata, kirurg namesti 2 šiva (svilena št. 2). Operacijska medicinska sestra da kirurgu pinceto in škarje, s katerimi izreže razjedo z infiltratom. V tem času asistent z električnim odsesavanjem odstranjuje duodenalno in želodčno vsebino. Močno krvaveče žile zgrabimo s sponkami in zavežemo s katgutovimi nitmi št. 2.

Prvi asistent, ki razteza rez z nanesenimi šivi, ga obrne iz vzdolžnega v prečni. V tem času operacijska medicinska sestra pripravi dolgo katgutovo nit (št. 2), naloženo v tanko okroglo iglo, kirurg pa nanese neprekinjen katgutov šiv skozi vse plasti. Druga vrsta serozno-brahialnih šivov prekinjeni šivi iz svile št. 3.

Piloroplastika po Finneyju.

Za mobilizacijo dvanajstnika po Kocherju operacijska medicinska sestra zagotovi kirurgu dolge pincete in škarje, asistentu pa jetrni spekulum in prtičke za umik črevesja v medialni smeri. Kirurg z dolgimi škarjami prereže peritonej vzdolž zunanjega roba dvanajstniku. S prekinjenimi seromuskularnimi šivi (svila št. 3) kirurg poveže večjo krivino želodca in notranji rob dvanajstnika. Konce zavezanih svilenih niti odrežemo, razen skrajnih, ki služijo kot držala. Kirurg s skalpelom prereže sprednjo steno dvanajstnika, pilorusa in želodca z ločnim rezom na širokem območju, pri čemer pusti linijo seromuskularnih šivov znotraj loka. Za nanos neprekinjenega šiva operacijska medicinska sestra poda dolgo katgutovo nit št. 2, naloženo v okroglo črevesno iglo. Kirurg namesti neprekinjen šiv najprej na zadnjo ustnico anastomoze, nato pa preide na sprednjo. Oblikovanje široke gastroduodenoanastomoze se zaključi z uporabo seromuskularnih vozlastih svilenih šivov (svila št. 3) na sprednjo ustnico anastomoze.

Gastroduodenoanastomozapo Džabuleju.

Tako kot pri Finneyjevi piloroplastiki kirurg mobilizira dvanajsternik po Kocherju in namesti vrsto seromuskularnih šivov med to črevo in želodec (svila št. 3). Ekstremni šivi se uporabljajo kot držala. Kirurg ločeno prereže sprednjo steno dvanajstnika in želodca s skalpelom, ne da bi te reze združil v enega, kot je to storjeno pri Finneyjevi piloroplastiki. Nato z dolgo nitjo iz katguta št. 2 namestimo neprekinjen šiv na obeh straneh anastomoze, nato pa na sprednjo steno položimo prekinjene svilene šive (svila št. 3).

V širokem kirurška praksa Finneyjeva operacija se imenuje piloroplastika, nekateri avtorji pa jo ne brez razloga imenujejo gastroduodenostomija (Kraft R., Fry W., 1963). V nadaljevanju bomo uporabljali prvi, najpogostejši izraz.

Pri izvajanju piloroplastike po Finneyju (slika 13) se stena dvanajstnika zašije s prekinjenimi sivo-seroznimi šivi iz sintetičnih niti do večje ukrivljenosti izhoda želodca za 5-6 cm. in dvanajstnik se odpre z zarezom v obliki podkve, ki poteka skozi pilorični sfinkter čim bližje liniji sivo-seroznih šivov, nato pa se z drugo vrsto neprekinjenega šiva oblikuje zadnja ustnica anastomoze. Sprednjo ustnico oblikujemo s pogostimi enovrstnimi prekinjenimi šivi iz sintetičnih niti. Širina gastroduodenalnega kanala je 5-6 cm, I. S. Bely in R. Sh. Vakhtangishvili (1982) sta predlagala, da če je dvanajstnik na sprednji steni čebulice,

riž. 13. Shema piloroplastike po Finneyju.

a - šiv dvanajstnika do večje ukrivljenosti izhoda iz želodca; b - tvorba zadnje ustnice anastomoze z dvovrstnim šivom; c - tvorba sprednje ustnice anastomoze z enovrstnim šivom.

perforirano ali krvavečo razjedo dvanajstnika, slednjo izrežemo s popolnoma enakim rezom v obliki podkve, ki poteka skoraj vzporedno s prvim in se zbliža z njegovimi konci. Preostale faze operacije se ne razlikujejo od Finneyjeve piloroplastike.

Manjše spremembe, vendar olajšanje kirurškega posega v nekaterih primerih, so v Finneyjevo operacijo vnesli Yu. M. Pantsyrev in A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

Za razjede na dvanajstniku pod debelim črevesom duodenalna bradavica in zapletena z izrazito stenozo, je piloroplastika po Heineke-Mikulichu neuporabna, piloroplastika po Finneyju pa morda nemogoča. Uporaba klasične gastrojejunostomije kot drenažne operacije ni priporočljiva, saj se lahko s celjenjem razjede in napredovanjem brazgotine zožitve dvanajstnika razvije popolna obstrukcija pod konfluencem žolčevoda. Pod temi pogoji lahko dvanajstnik odteče le retrogradno skozi želodec.

V tem primeru smo izboljšali operacijo L. Tretbarja (1971) - pilorojejunostomijo - in jo poimenovali gastro-duodenojejunostomija (1972). Bistvo operacije je, da se med začetno zanko izvede anastomoza jejunum, ki se izvaja skozi okno v mezenteriju prečnega debelega črevesa, piloričnem delu želodca, mehurčku in navpičnem delu dvanajstnika. V tem primeru je pilorični sfinkter presekan, rez dvanajstnika pa sega pod njegovo zožitev. Torej ta operacija

riž. 14. Shema drenažne operacije pri nizki razjedi dvanajstnika.

a - črtkana črta označuje linijo reza stene želodca in dvanajstnika;

b - diagram gastroduodenojejunostomije.

združuje značilnosti piloroplastike in gastrointestinalna anastomoza(Slika 14).

Med drenažnimi operacijami, pri katerih pilorični sfinkter ni presekan, sta najpogostejša gastroduodenoanastomoza po Dzhabulei in gastrojejunostomoza.

Piloroplastika se uporablja za zdravljenje stenoze pilorusa, da se odpravi spazem sfinktra pilorusa, lajša zastoj v želodcu, ko se slednji premika v prsna votlina v primerih plastične kirurgije požiralnika z želodcem, z vagotomijo kot drenažno operacijo.
Od na različne načine piloroplastiko je najbolj priporočljivo uporabiti: metodo po Mikuliczu v primerih, ko je sluznica zašla tudi v brazgotino pilorusa; Weber - kot glavna operacija; Fred-Ramstedt - pri novorojenčkih; Deaver - Bourdain - Shalimov - za plastično operacijo požiralnika z želodcem in kot drenažna operacija.
Piloroplastika po Webru.

stupa desno, pararektalno ali mediano. Pilorus se odstrani v rano in secira na sluznico vzdolž sprednje stene vzdolž osi želodca za 5-7 cm (sl. 362). Seromuskularni šivi so nameščeni na straneh rane pri pilorusu. Sluznico sprostimo, da dobro nabrekne. Prečno na os želodca se uporablja niz seromuskularnih vozlastih šivov (sl. 363).
Piloroplastika po Heineke-Mikuliczu. Dostop, kot v Webrovi tehniki. Vratarja peljejo v rano. Skozi celoten zoženi del se naredi rez vzdolž osi želodca za 5-7 cm (sl. 364), ne da bi rezali sluznico. Rano zašijemo s prečno kontinuiranim katgutovim vijačnim krznarskim šivom (slika 365) ali Connellovim šivom z ojačitvijo tesnosti z lambertovimi šivi (slika 366).
Piloroplastika po Fredu-Ramstedtu. Uporablja se predvsem pri otrocih zgodnja starost. Dostop je desni pararektalni ali mediani. Želodec s pilorusom odstranimo v kirurško rano. Seciramo serozne-mi-

1. Gastrotomija. Šivanje luknje v želodcu. Prva vrsta šivov.
2. Gastrotomija. Šivanje luknje v želodcu. Druga vrsta šivov.

školjke.

1. Piloroplastika po Heineke-Mikuliczu. Disekcija pilorusa z odprtjem sluznice.

1. Piloroplastika po Heineke Miku 366. Piloroplastika po Heinekeju - Miku-

lich. Šivanje luknje navzkrižno. Druga vrsta šivov.
nom smeri. Prva vrsta šivov.

cervikalna plast do sluznice skozi pilorus do dvanajstnika vzdolž osi želodca (slika 367).

S stiskalnicami se po nesreči odstranijo preostali mišični snopi iz sluznice. Ustavite krvavitev in skrbno preverite pilorični rez glede puščanja. S tem je operacija želodca končana (slika 368). V primeru poškodbe dvanajstnika rano zašijemo s tanko najlonsko nitjo, atravmatsko iglo ali tankim katgutom in nato preidemo na tehniko Weber. Želodec potopimo v trebušno votlino in kirurško rano zašijemo.
Piloroplastika po Deaverju - Bourdainu - Shalimovu. Ta operacija se uporablja kot faza za plastiko požiralnika z želodcem in kot drenažna operacija za vagotomijo.
Pilorus pripeljemo v rano in na njegovo sprednjo površino namestimo dva seromuskularna šiva na razdalji 3 cm drug od drugega. Vzdolž pilorskega sfinktra se naredi rez med držali mišične plasti (sl. 369). Mišični sfinkter izoliramo deloma topo, deloma ostro in izrežemo v dolžini 1,5-2 cm (slika 370). Sluznica nad mestom defekta mišičnega sfinktra se dobro izboči (poskusite je ne poškodovati!). Razrezano serumuskularno steno zašijemo preko območja defekta mišičnega sfinktra z vozlastimi svilenimi šivi (slika 371). Pri tej piloroplastiki ni krajšanja dolžine želodca.
Številni kirurgi kot drenažni metodi uporabljajo Finneyjevo piloroplastiko ali gastroduodenostomijo, s katero lahko drenirajo najnižje locirane predele želodca in ohranijo kontinuiteto gastrointestinalnega trakta.
Piloroplastika po Finneyju (1902) se izvaja na naslednji način. Želodec vzdolž večje ukrivljenosti in dvanajsternika sta prišita drug na drugega za 4-6 cm, tako da se pilorus nahaja v zgornjem delu (sl. 372). Nato se lumen obeh organov odpre z rezom, ki poteka od večje ukrivljenosti želodca skozi pilorus do padajočega dela dvanajstnika (sl. 373). Po tem veljajo

1. Piloroplastika po Freud-Ramstedtu.

1. Piloroplastika po Freud-Ramstedtu. Sprostitev sluznice.

1. Piloroplastika po Finneyju. Šiv na sprednji ustnici.
2. Piloroplastika po Finneyju. Druga vrsta šivov.

1. Različice piloroplastike.

1 - po Heinekeju - Mikuliču; 2 - po Finneyju; 3 - po Jadu - Horsleyju; 4 - po Weberju - Braitsevu, 5 - po Straussu; 6 - po Payru; 7- po Deaver-Burdainu; 8 - po Weinbergu; 9 - po Moshelu; 10 - glede na Ost; 11 - po Jad-Tanaku; 12 - po A. A. Šalimovu.

neprekinjen katgutov šiv, ki se "prekriva" na zadnji ustnici (sl. 374) in vijačni krzneni šiv ali Connelov šiv na sprednji ustnici anastomoze (sl.

5). Uporabljajo se sivo-serozni šivi v obliki črke U (slika 376).
Različne možnosti za piloroplastiko so predstavljene na sl. 377 in 378.
Gastroduodenostomija po Zhabuli. Operacija gastroduodenoanastomoze se uporablja za benigno zožitev pilorusa in zgornjega dvanajstnika, vključno z anularno trebušno slinavko, in vagotomijo v kombinaciji s stenozo pilorusa.
Prerežite vzdolž srednja črta odprite trebušno votlino. Jetra se potegnejo navzgor, pri čemer se razkrijejo hepatoduodenalni ligament in desna stranska stena dvanajstnika. Navzdol od hepatoduodenalnega ligamenta vzdolž desnega roba črevesa se razreže sprednja guba peritoneuma (slika 379). Dvanajsternik je topo mobiliziran po Kocherju, ločen od žil zadaj (spodnji votla vena), se pripelje do sprednje stene prepilornega želodca. S slabo gibljivostjo želodca je včasih mogoče mobilizirati večjo ukrivljenost antruma želodca in ga pripeljati do dvanajstnika. Prva vrsta sivo-seroznih šivov se nanese v dolžini 4-5 cm na stene mobiliziranega dvanajstnika in na prepilorični del želodca (slika 380). Lumne črevesja in želodca odpremo na razdalji 0,5 cm od sivo-seroznih šivov in zašijemo zadnjo ustnico anastomoze z neprekinjenim katgutovim šivom. Neprekinjen katgutov šiv se nanese tudi na sprednjo ustnico anastomoze (slika 381),

380. Gastroduodenostomija po Zhabuli. Obdukcija - 381. Gastroduodenostomija po Zhabuli. Vezava lumna želodca in dvanajstnika - Šiv na sprednji ustnici.
Noe čreva.

1. Gastroduodenostomija po Zhabuli (shema).
2. Gastroduodenostomija po Brunu (shema).

bolje je uporabiti potopno krznarsko ali Connelovo metodo, nato pa uporabiti drugo vrsto sivo-seroznih vozlastih svilenih šivov.
Poleg uporabljene, najpogostejše metode gastroduodenostomije po Zhabuli (sl. 382), je Brun kot različico gastroduodenostomije predlagal prečkanje gastrointestinalnega trakta na pilorusu, šivanje roba, povezanega z začetkom dvanajstnika, in šivanje želodčni štrc v stran dvanajstnika (slika 383).

Piloroplastika je kirurški poseg, katerega namen je razširiti pilorični kanal z njegovo rekonstrukcijo. Ta operacija se izvaja za olajšanje procesa prehoda vsebine prebavnega kanala iz želodca v dvanajstnik in je praviloma predpisana v primeru motenj inervacije želodca z vagusnimi živci, ki so se razvili po vagotomiji. ali ločitev vagusnih živcev med resekcijo proksimalnega želodca in požiralnika ter ponovna vzpostavitev celovitosti teh organov.

V bistvu piloroplastika ne vpliva na celovitost gastrointestinalnega trakta. Pomaga delno odpraviti antralno fazo želodčne sekrecije in zmanjša verjetnost nastanka robnih razjed, ki jih včasih opazimo po gastrojejunostomiji.

S tehničnega vidika so takšni kirurški posegi precej preprosti, zato praktično niso povezani z resnimi zapleti in imajo nizko stopnjo kirurške obolevnosti in umrljivosti.

Trenutno obstaja precej veliko število metod piloroplastike in njihovih različnih modifikacij. Glavne med njimi so metode Heineke-Mikulich in Finney, manj pogosto se zdravniki obrnejo na operacije Frede-Ramstedt in Dzhabulei. Glavna zahteva za vse tovrstne kirurške posege je zagotoviti širino piloroduodenalnega kanala 4-5 cm. Te dimenzije so določene z dejstvom, da se sčasoma ustje anastomoze postopoma zoži zaradi naravnega procesa brazgotinjenja.

Frede-Ramstedtova metoda vključuje tudi vzdolžno disekcijo tkiva, ki zajame seromuskularno plast pilorusa brez rezanja sluznice. Z metodo Dzhabulei se dvanajsternik razreže v vzdolžni smeri, antrum želodca pa v prečni smeri, pri čemer pilorus ostane nedotaknjen.

Treba je opozoriti, da na sedanji stopnji kirurgi izvajajo ne le tradicionalni, odprti pristop k piloroplastiki, temveč tudi laparoskopsko, kar lahko bistveno zmanjša invazivnost posega in skrajša obdobje rehabilitacije bolnikov.

Vagotomija pri zdravljenju razjed na dvanajstniku in želodcu je v večini primerov kombinirana z drenažnimi operacijami na želodcu. Predlaganih je bilo več kot dva ducata drenažnih operacij, ki jih lahko razdelimo v dve bistveno različni skupini - z in brez presečišča pilorične mišice.

V prvo skupino drenažnih posegov spadajo piloroplastika po Heineke-Mikulichu in njegove modifikacije, piloroplastika po Finneyju in njegove modifikacije ter nekateri plastični posegi na piloroduodenalni regiji.

Skupina brez prečkanja sfinktra pilorusa mora vključevati različne vrste gastrointestinalne anastomoze (gastro-duodenoanastomoza po Dzhabulei, gastrojejunostomija) in duodenoplastika. Z nekaterimi zadržki lahko dilatacijo pilorusa in dvanajstnika uvrstimo v isto kategorijo drenažnih posegov.

Končno je treba posebno pozornost nameniti antrumektomiji in obsežnejšim gastrektomijam, ki so, čeprav niso drenažne operacije, pogosto kombinirane z vagotomijo.

Ne bomo podrobno opisovali tehnike vseh obstoječih drenažnih operacij, temveč se bomo osredotočili na najpogostejše v široki kirurški praksi.

Piloroplastika po Heineke-Mikuliczu in njene modifikacije

Tehnika piloroplastike Heineke-Mikulich je v času obstoja te operacije doživela nekaj sprememb in se zdaj izvaja v skladu s pravili avtorjev, ki imajo največ izkušenj z njeno uporabo. Ta pravila so, da se zarez piloroduodenalnega kanala izvede v dolžini 5-6 cm, ki se razteza 2,5-3 cm na obeh straneh sfinktra pilorusa s presečiščem slednjega, robov rane želodca in dvanajstnika. so zašiti v prečni smeri z uporabo enovrstnih nodalnih šivov iz sintetičnih niti, ki potekajo skozi vse plasti organa (slika 8). Da bi preprečili adhezijo med piloroplastičnim območjem in spodnjo površino jeter, ki lahko povzroči hudo deformacijo gastroduodenalnega kanala in moteno evakuacijo želodčne vsebine, nekateri avtorji priporočajo, da linijo šiva prekrijete s pramenom omentuma na peclju in ga zašijete.

riž. 8. Shema piloroplastike po Heineke - Mikuliczu.

a - del stene želodca in dvanajstnika; b - tvorba gastroduodenalnega kanala z uporabo enorednega šiva; c - pogled po končani piloroplastiki.

na obeh straneh šivalne linije na steno želodca in dvanajstnika [Kurygin A. A., 1976; SmallW„JahadiM., 1970]. Pomanjkljivost dvovrstnega šiva je v tem, da pri uporabi druge vrste šivov pogosto pride do invaginacije stene želodca in dvanajstnika ter zožitve njihovega lumena. Če pa je sluznica dvanajstnika zelo gibljiva, je dovoljeno najprej zašiti sluznico in submukozo želodca in dvanajstnika s tankimi vpojnimi nitmi, nato pa z drugo vrsto šivov zašiti serozno in mišično plast želodca in dvanajstnika. teh organov. V tem primeru je dvoredni šiv po konfiguraciji podoben enovrstnemu šivu, vpojne niti prve vrstice pa ne morejo povzročiti nastanka tako imenovanih ligaturnih razjed na območju piloroplastike.

Dovolj dolg rez in enoredni šiv omogočata preprečiti ostro zoženje gastroduodenalnega kanala, ki se v eni ali drugi meri neizogibno pojavi pri celjenju razjede in brazgotinjenju v območju linije šiva. Praksa kaže, da je piloroplastika ustrezna, če širina lumna gastroduodenalnega kanala v daljšem obdobju po operaciji ostane znotraj najmanj 2 cm [Dozortsev V.F., Kurygin A.A., 1972; BlochS., WolfB., 1965]. Po oblikovanju enega samega gastroduodenalnega kanala na ta način vzdolž polov linije šiva nastanejo psevdodivertikuli, ki so jasno vidni na rentgenskih slikah tega področja in jih radiologi, ki nimajo izkušenj s tem, včasih zamenjajo za ulcerozno nišo (slika 9).

Obstaja več modifikacij piloroplastike Heineke-Mikulicz. Pri tem avtorji zasledujejo različne cilje. Nekateri, ki odpravljajo obturatorno funkcijo sfinktra pilorice, si prizadevajo ohraniti normalen lumen in konfiguracijo piloroduodenalnega kanala. Tako se po metodi Frede-Weber (1969) serozne in mišične plasti piloroduodenalnega kanala razrežejo vzdolžno na sluznico s popolnim presekom pilorične mišice. V prihodnosti se šivi ne uporabljajo, to pomeni, da se operacija izvaja kot pri stenozi pilorusa pri novorojenčkih. Enako se izvaja med piloroplastiko po Weber-Braitsev (1968), vendar je za razliko od prejšnje operacije seromuskularna plast zašita v prečni smeri.

Tehnika Dever-Bourden-Shalimov (1965) zasleduje isti cilj kot prejšnji dve modifikaciji: z disekcijo seromuskularne plasti vzdolž sfinktra pilorusa, ekscizijo slednjega za 2 cm in šivanje nastalega defekta tkiva v isti krožni smeri (slika 10). Pair (1925) naredi enako, vendar po izrezu sprednjega polkroga pilorične mišice se napaka v seromuskularni plasti želodca zašije v vzdolžni smeri.

Pri piloroplastiki po Zolanki (1966) se stena zanke tankega črevesa prišije v rez vseh plasti piloroduodenalne cone s presečiščem pilorskega sfinktra, katerega serozni pokrov postane nadaljevanje sluznice. pilornega kanala in je v stiku z gastroduodenalno vsebino. Quist (1969) naredi isto, le da prišije pramen omentuma na peclju v defekt v steni pnoloroduodenalnega kanala. Ti avtorji menijo, da se duodenalno-želodčni refluks po tej vrsti piloroplastike pojavi manj pogosto.

Doseže se okvara obturatorne funkcije pilorične mišice in ohranitev konfiguracije piloroduodenalnega kanala.

riž. 10. Shema piloroplastike po Dever-Bourdin-Shalimov (po I. S. Bely in R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).

a - odsek želodčne stene do mišične plasti; b - delna ekscizija pilorične mišice; c - zaključek operacije

Zdravimo jih tudi z rezom v obliki črke V po Vohellu (1958) ali trikotnim rezom po Izbenku (1974) z ekscizijo razjede, če se nahaja na sprednji steni bulbusa dvanajstnika, in presekom pilorusa. sfinkter. pri čemer oster kot Piramida je obrnjena proti dvanajstniku in nastala napaka je zašita tako, da se stena želodca premakne v ta ostri kot (slika 11).

Številne modifikacije piloroplastike po Heineke-Mikulich vključujejo presečišče ali izrez dela sfinktra pilorice skupaj z razjedo, v obliki diamanta (po Juddu, 1915) ali v obliki kvadrata (po Starru- Judd, 1927; po Aust, 1963; po Borisovu, 1973) z zarezami, ki jim sledi šivanje ran v prečni smeri (slika 12).

Nekateri avtorji z različnimi tehničnimi triki dosežejo znatno razširitev piloroduodenalnega kanala, da zagotovijo čim hitrejše praznjenje želodca. Tako se pri piloroplastiki po Burri-Hillu (1969) izvede vzdolžni rez stene želodca in dvanajstnika na enak način kot pri piloroplastiki po Heineke-Mikuliczu, vendar se izreže sprednji del pilorične mišice. dodaten rez vzdolž njega, po katerem se rana zašije v prečni smeri.

riž. 11. Faze (a-c) piloroplastike po Vohellu (po I. S. Belyju in R. Sh. Vakhtangishviliju, 1984).

Treba je opozoriti, da niti s preprostim presekom pilorične mišice niti z delnim izrezom njenega sprednjega polkroga njena obturatorna funkcija ni popolnoma odpravljena. Pilorični sfinkter ni izoliran mišični obroč; je tesno povezan s steno želodca in dvanajstnika [Saks F.F. et al., 1987], zato se njegov preostali del lahko krči in opravlja

riž. 12. Shema piloroplastike po Judd-Horsleyju (po I. S. Belyju in R. Sh. Vakhtangishviliju, 1984). a - izrez razjede v obliki diamanta; b - pnloroplastika.

v večji ali manjši meri obturatorna funkcija. Ta pojav je mogoče videti s fibrogastroskopijo, fluoroskopijo želodca; še posebej jasno je opazen pri rentgenski kimografski preiskavi.

Kot je razvidno iz zgornjih podatkov, številne modifikacije piloroplastike Heineke-Mikulich ne vsebujejo nobenih temeljnih značilnosti in po našem globokem prepričanju so številni tehnični triki pogosto nepotrebni in otežujejo operacijo.

Gastroduodenoanastomoza po Zhabuli

Bistvo gastroduodenoanastomoze po Zhabuli je mobilizacija dvanajstnika po Kocherju, ki ji sledi uvedba gastroduodenalne anastomoze s premerom več kot 2,5 cm na stranski način, mimo mesta ovire. Anastomoza mora biti čim bližje piloričnemu sfinktru (nad velikim duodenalna papila). Lateralna anastomoza med želodcem in dvanajstnikom ima kot drenažni poseg v kombinaciji z vagotomijo pri stenozi v nekaterih primerih prednost pred piloroplastiko.

Tehnika. Na omejenem območju se distalni del želodca pri večji ukrivljenosti osvobodi adhezij, tako da se lahko pripelje do sprednje površine dvanajstnika. Po tem se lahko sprednja površina distalnega dela želodca pri večji ukrivljenosti in notranji rob dvanajstnika zbližata brez napetosti.

Zgornji šiv je nameščen neposredno pod pilorusom, spodnji na razdalji 7-8 cm, sprednjo steno želodca in dvanajstnika prerežemo z dvema rezoma, ne da bi prečkali pilorus. Da bi se izognili torziji dvanajstnika, mora biti linija njegove fiksacije s serozno-mišičnimi šivi na želodec in linija reza strogo vzporedna z navpično osjo črevesja. Nato se nanesejo zadnji in sprednji notranji hemostatski šivi z neprekinjeno katgutovo nitjo. Po tem začnejo uporabljati sprednjo zunanjo vrsto prekinjenih seromuskularnih šivov.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich-Radetzkem

Bistvo metode je vzdolžna disekcija antruma želodca in začetnega dela dvanajstnika na obeh straneh pilorusa. Da bi ustvarili zadosten lumen pilorusa, je treba opraviti vzdolžno disekcijo sten želodca in dvanajstnika v dolžini 3-4 cm, čemur sledi križno šivanje nastale rane.

Najprej s škarjami odpremo sprednjo steno želodca na sredini razdalje med večjo in manjšo krivino. Vsebina se odstrani z odsesavanjem. Ulcerozni infiltrat se izreže znotraj zdravega tkiva z dvema polovalnima ali diamantno oblikovanima rezoma. Nato se vzdolžni rez sprednje stene želodca in dvanajstnika spremeni v prečni in se zašije z enovrstnim neprekinjenim šivom skozi vse plasti brez grobega zajema tkiva, kar je popolnoma zanesljivo, odpravi grobo inverzijo tkiva, daje nežno brazgotino. in jamči proti cicatricialnemu zoženju izhoda iz želodca.

Možna pa je tudi uporaba dvorednega šiva, ko se serumuskularne prekinjene šive nanese brez grobega vijačenja tkiva.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich Radetzky s šivanjem krvaveče žile v razjedi

Operacija za obilno krvavitev iz razjede dvanajstnika, ki se nahaja na zadnji steni, se začne s šivanjem krvaveče žile. Vagotomija se izvaja kot druga faza posega.

Tehnika. Po reviziji organov trebušna votlina in za določitev vira krvavitve se na dvanajstnik namestijo stajni šivi vzdolž robov sprednjega polkroga pilorusa, čemur sledi široka piloroduodenotomija. Nastala luknja je široko raztegnjena v prečni smeri, da se zagotovi dober dostop do krvaveče razjede.

Da bi se izognili rezanju žuljevitih robov razjede, mora prebodna ligatura zajeti zdrava področja sluznice na razdalji 0,5-1 cm od ulcerativne okvare in preiti pod dno razjede. Pri tem je potrebna previdnost, pri čemer je treba upoštevati možnost poškodbe skupnega žolčnega voda, če tkivo zašijemo pregloboko.

Po tem nadaljujejo z zapiranjem pilorotomskega reza. Rez želodca in dvanajstnika s pomočjo šivov spremenimo v prečni in rano zašijemo po zgoraj opisani metodi. Zapiranje pilorotomskega reza med to operacijo se lahko izvede tudi z enovrstnim šivom.

Finneyjeva piloroplastika

Filoroplastika po Finneyju se od opisane metode razlikuje po tem, da se oblikuje širši izhod iz želodca. Ta vrsta piloroplastike se uporablja za cicatricialno ulcerozno stenozo izhodnega dela, pa tudi za kombinirane zaplete razjed na dvanajstniku, ko piloroplastika po Heineke-Mikulich Radetzky morda ne zagotavlja ustrezne drenaže želodca.

Tehnika. Dvanajsternik se mobilizira po Kocherju, antrum želodca secira in primarni oddelek dvanajstniku z neprekinjenim rezom dolžine 4-6 cm. Prekinjeni seromuskularni šivi povezujejo večjo krivino pilorskega želodca z notranjim robom dvanajstnika. Šivi se namestijo na rez po principu zgornje gastroduodenalne anastomoze, stran na stran. Zgornji šiv se nahaja takoj pri pilorusu, spodnji na razdalji 7-8 cm od pilorusa.

Sprednjo steno želodca in dvanajstnika razrežemo z neprekinjenim ločnim rezom. Po tem se na zadnjo ustnico anastomoze namesti neprekinjen šiv s prekrivajočo se katgutovo nitjo, da se zagotovi zanesljiva hemostaza.

Sprednjo ustnico anastomoze zašijemo s Schmidenovim vijačnim šivom od spodnjega kota reza navzgor proti pilorusu. Po tem začnejo uporabljati sprednjo zunanjo vrsto prekinjenih seromuskularnih šivov.