Описание на ЕКГ с пейсмейкър. EX константа: EX режими. Опасност от пейсмейкър

Подробности Публикувани: 27.10.2018 г., Пейсмейкър (пейсмейкър) се имплантира, когато сърдечната честота намалее толкова много, че вече не осигурява стабилна хемодинамика. Това може да се прояви като внезапно влошаване на физическия капацитет, синкоп или смърт.

Най-често се инсталира пейсмейкър в случай на нарушение на синусовия възел (SSSU) или AV възел (AV блок 2-3 степен). В този случай, в зависимост от конкретната патология и възрастта на пациента, се имплантира еднокамерен или двукамерен пейсмейкър.

Нека да разгледаме най-често срещаните режими на стимулация (щракнете за бърза навигация):

Режим AAI - еднокамерна предсърдна стимулация

В този режим камерата, която се стимулира и открива, е дясното предсърдие. Обикновено такава стимулация се използва, когато синусовият възел не е в състояние да поддържа достатъчна сърдечна честота, но с интактна AV проводимост. Това са различни симптоматични варианти на SSSS: синусов арест, паузи, SA блокада, тежка синусова брадикардия.

Стимулатор, работещ в режим AAI, наблюдава присъщата предсърдна активност и се задейства, когато времето след последния QRS надвиши 1 секунда (или друг програмиран интервал). Режим на стимулация AAI може да бъде следствие от работата на еднокамерен пейсмейкър с електрод в дясното предсърдие или следствие от работата на двукамерен пейсмейкър в режим DDD или AAI.

На ЕКГ с такава стимулация се виждат шипове, непосредствено последвани от индуцирана P вълна с QRS комплекс (не забравяйте, че AV проводимостта е запазена: това е предпоставка за правилната работа на режима AAI).

AAI на ЕКГ:

Пример 1: Предсърдно пейсиране, режим AAI

Ритъмът на пейсмейкъра е точно 60 удара в минута.
Пикът на стимулатора инициира Р вълната, която има променена морфология.
AV проводимостта и QRS комплексът са същите като при нормална суправентрикуларна контракция.

VVI режим - еднокамерна стимулация

В този режим камерата, която се пейсира и открива, е дясната камера. Най-често стимулатор в режим VVI се инсталира при пациенти в напреднала възраст с брадисистолна форма на предсърдно мъждене или с SSSS, за да се избегнат дълги паузи между сърдечните удари.

Режимът VVI предполага, че стимулаторът се задейства, когато времето след последния QRS надвиши 1 секунда. Пейсмейкърът отчита камерни контракции и отброява 1000 ms. след всяка от тях - при липса на самостоятелно свиване се изпраща импулс и се получава стимулирана контракция.

VVI на ЕКГ:

Морфологично стимулираният QRS комплекс е подобен на комплекса при LBBB, но в страничните отвеждания V5-V6 комплексът също е отрицателен.
Ако електродите са монополярни, тогава шипът на пейсмейкъра е висок и ясно видим във всички отвеждания. Съвременните биполярни електроди създават само миниатюрен шип в проводниците близо до точката на имплантиране на върха на панкреаса (V2-V4).
В зависимост от първоначалния проблем могат да се отбележат собствени контракции на пациента (най-често стеснен суправентрикуларен QRS). Стимулираните контракции ще имат характерна морфология и ще се появят точно след 1 секунда. след последната контракция.
Ако спонтанната активност е слаба и под 60 удара в минута, ЕКГ ще покаже само стимулирани контракции.
Ако пациентът има собствена дейност, тогава т.нар. „източващи“ контракции – когато импулс от собствен пейсмейкър и импулс от пейсмейкър предизвикат контракция едновременно. Морфологично такива контракции са нещо средно между нормални и стимулирани QRS.
Имайте предвид, че записващите филтри (високочестотен и мрежов) могат напълно да скрият пиковете на стимулация ().

Пример 2: Еднокамерна стимулация с монополярен електрод

Ритъмът на пейсмейкъра е 65 удара в минута.
Обърнете внимание на ясно видимия скок на монополярния проводник, който инициира камерна контракция.

Пример 3: Еднокамерна стимулация с биполярен електрод

Ритъм на пейсмейкър с честота 60 удара в минута (ЕКГ апаратът, на който е направен записът, не подава правилно лентата.)
Шипът на стимулатора се вижда в отвеждания V4-V6 като малка чертичка преди QRS.
На фона на стимулирания ритъм се виждат Р вълни (най-добре във V1), които не предизвикват камерен отговор. При този пациент е имплантиран стимулатор поради пълен AV блок.

Пример 4: Няма пикове на стимулатора с активирани записващи филтри

Ритъмът на пейсмейкъра е 60 удара в минута.
ЕКГ-то изглежда много "гладко", т.к Всички филтри за запис са активирани. Ето защо пиковете от биполярния електрод не се виждат - те са филтрирани като „електрически шум“ ( ).
Фактът, че това е стимулиран ритъм, се показва само от честотата от точно 60 удара в минута и типичната морфология на комплексите (сравнете и трите примера по-горе).

Режим VVIR - еднокамерна стимулация с адаптивна честота

Режим, подобен на режим VVI, но с честотна адаптация. Понякога стимулаторът е обозначен като SSIR (S = single), което не променя същността.

Пейсмейкърите, които поддържат този режим, имат вграден акселерометър, който реагира на движенията на пациента и увеличава честотата на стимулация при продължителни движения. Това позволява на пейсмейкъра да работи по-физиологично и подобрява толерантността на пациента към физическа активност.

VVIR на ЕКГ:

Морфологията на стимулираните комплекси не се различава от тази при VVI.

Честотата на комплексите ще се промени: в покой тя намалява до минималния праг (обикновено 60 удара в минута), след тренировка може да бъде по-висока и да достигне максималния праг (до 180 удара в минута, но обикновено не повече от 120- 130 удара в минута). Честотата не се променя веднага, а минута-две след смяна на режима на активност.

Пример 5: Три различни сърдечни честоти при пациент с пейсмейкър в режим VVIR

Пейсмейкърен ритъм с три различни честоти: 60 удара/мин., 68 удара/мин. и 94 удара/мин.
Класически малък шип на биполярен електрод.
Типична морфология на стимулирани комплекси.

DDD режим

Най-често срещаният режим е двукамерна стимулация, при която един електрод е инсталиран в дясното предсърдие, а вторият в дясната камера.

Освен това и двата електрода са способни да откриват независими контракции на своята камера и да изпращат импулс само в тяхно отсъствие.

Тоест, ако предсърдията се съкращават сами (пейсмейкърът открива Р вълната), но AV проводимостта е нарушена, тогава ще бъдат стимулирани само вентрикулите. Ако се появят и независими контракции на вентрикулите, тогава стимулаторът "изчаква" смущения и не работи, докато ритъмът, който е нормален за пациента, се записва на ЕКГ.

DDD на ЕКГ:

В зависимост от това колко добре са запазени собствените функции на сърцето, ЕКГ може да покаже както напълно нормални P-QRS, така и напълно стимулирани - с два пика.

При стимулиране на предсърдията, първият скок ще бъде записан преди Р вълната да има леко променена морфология.

След естествен или стимулиран P ще има PQ интервал.

Когато възникне вентрикуларна стимулация, след PQ интервала ще се вижда пик и QRS с класическа пейда. При нормална AV проводимост има нормален, самостоятелно проведен QRS.

Пример 6: Двукамерен стимулатор с монополярни електроди

Ритъмът на двукамерен пейсмейкър е приблизително 75 удара в минута.
Имайте предвид, че предсърдията не се стимулират при всеки удар. Първите две контракции имат собствена P вълна, след това скокът преди QRS. Вторият, третият и четвъртият удар - с два шипа - за предсърдията и вентрикулите.
Шиповете са ясни и високи - типични за монополярните електроди.

Пример 7: Двукамерен стимулатор с биполярни електроди

Стимулиращият електрод се намира в дясната камера. QRS комплексът е широк и оформен като левия бедрен блок. Преди всеки QRS комплекс се вижда артефакт. Ритъмът на камерната контракция е правилен.

Характерни ЕКГ признаци по време на стимулация с фиксирана честота на импулса:

постоянна честота на импулса;
артефакт преди вентрикуларния QRS комплекс;
разширена и деформирана вентрикуларен комплекс QRS, наподобяващ формата на вентрикуларния комплекс с пълна блокада на един от разклоненията;
ST сегмент и Т вълна, разположени дискордантно на основната вълна на камерния комплекс;
Местоположението на електрическата ос на сърцето зависи от местоположението на стимулиращия електрод.

Електрокардиографски признаци на неизправност на асинхронен пейсмейкър:

когато образуването на импулси престане, вентрикуларните комплекси изчезват, съвпадащи във времето с едно, две, три или повече изхвърляния на стимулатора. ЕКГ показва пълен атриовентрикуларен блок;
работната честота на пейсмейкъра може да бъде по-висока или по-ниска от определената стойност, която се открива при изчисляване на честотата на ритъма;
Импулсите на пейсмейкъра не възбуждат вентрикулите. В този случай артефактът не е последван от вентрикуларен изходен блоков комплекс.

"Ръководство за електрокардиография", V.N. Orlov

Пейсмейкърът (електрически пейсмейкър, изкуствен пейсмейкър, пейсмейкър, IVR) е специално устройство, което чрез електрически импулси настройва сърцето на правилния ритъм. Пейсмейкърът спасява пациента от внезапна смъртпоради сърдечен арест или камерна фибрилация. Поддържа или налага правилния ритъм на сърцето. Някои пейсмейкъри също могат да спрат аритмиите незабавно, когато се появят.

Квалифициран аритмолог инсталира и конфигурира пейсмейкъра. Този лекар е отговорен и за по-нататъшната поддръжка на това устройство. Ще трябва да го посещавате от време на време, за да проверите работата на пейсмейкъра и, ако е необходимо, да препрограмирате устройството.

Как работи пейсмейкърът?

Какво е пейсмейкър, какви са неговите компоненти:

Генератор (източник) на електрически импулси, който се намира под кожата от дясната или лявата страна на гръдния кош. Това е миниатюрно устройство с тегло около 50 g, оборудвано със собствена батерия.
Електроди. Те се пренасят директно в камерите на сърцето, които трябва да бъдат засегнати. Те пренасят електрически импулс от източника до сърцето. В зависимост от вида на пейсмейкъра може да има от един до три електрода.

Частта от устройството, която се монтира под кожата, е покрита с титан, така че рискът от отхвърляне е почти нулев.

Показания и противопоказания за инсталиране на пейсмейкър

Пейсмейкър се имплантира при пациенти с брадиаритмии (аритмии със забавен пулс), интракардиални блокади (нарушено провеждане на импулси през сърцето) и тахиаритмии (аритмии с ускорен пулс).

Показания за инсталиране на пейсмейкър:

Симптоми, за които е показано инсталирането на пейсмейкър:

При брадиаритмии: пулс под 40 удара в минута през деня, паузи в сърдечния ритъм над 3 секунди.
За тахиаритмии: припадък и пресинкоп поради пристъпи на тахиаритмии, повишен риск от камерно мъждене.

Няма абсолютни противопоказания.

Отлагането на операцията е възможно, ако:

остри възпалителни заболявания;
екзацербация пептична язвастомашно-чревния тракт;
остра фаза на психично заболяване, при която контактът на пациента с лекари е невъзможен.

Няма възрастови ограничения: пейсмейкър може да се инсталира на всяка възраст.

Преглед преди поставяне на пейсмейкър

За да вземе решение за имплантиране на пейсмейкър, аритмологът ще се нуждае от резултатите от следните диагностични процедури:

24-часово холтер ЕКГ мониториране.
ЕКГ при стрес.
Рентгенова снимка на гръдните органи.
ЕхоКГ (ултразвук на сърцето).
Доплерография на брахиоцефалните артерии.
Коронарна ангиография (изследване на коронарните артерии).
Ендокарден EPI.

Видове пейсмейкъри

По функционалност те се разделят на:

Пейсмейкърите имат само функцията да настройват сърцето на правилния ритъм.
Имплантируеми дефибрилатори-кардиовертери – освен че налагат правилния ритъм на сърцето, могат и да спират ритъмни нарушения, включително камерно мъждене.

На пациентите с брадиаритмии се поставят конвенционални пейсмейкъри, а на пациентите с тахиаритмии и повишен риск от камерно мъждене се поставят пейсмейкъри с функции за дефибрилация и кардиоверсия.

В зависимост от зоната на въздействие се разграничават еднокамерни, двукамерни и трикамерни пейсмейкъри. Еднокамерните пейсмейкъри са свързани към едно от предсърдията или една от вентрикулите. Двукамерен - едно предсърдие и една камера. Трикамерен (друго име за такъв пейсмейкър е устройство за сърдечна ресинхронизация) - към едно от предсърдията и двете вентрикули.

Кликнете върху снимката за уголемяване

Операция за имплантиране на ECS

Тази операция се извършва под местна анестезия. Процесът на имплантиране отнема около час.

Процедурата за инсталиране на пейсмейкър е следната:

Областта на гърдите се обезболява с помощта на локална анестезия.
Един или повече електроди се прекарват през вена до желаните камери на сърцето.
Проверете параметрите на електродите с външно устройство.
Прави се малък разрез на гърдите. В подкожната мастна тъкан се образува легло за основната част на устройството.
Устройството е инсталирано и към него са свързани електродите, свързани със сърцето.
Разрезът се зашива.

В повечето случаи източникът на електрически импулси се намира отляво. Въпреки това, за левичари или при наличие на обширни белези от лявата страна на гърдите, може да се монтира и отдясно.

Следоперативен период

След инсталирането на пейсмейкъра ще получите отпуск по болест за 3-4 седмици. Освен в случаите, когато пейсмейкърът е инсталиран след инфаркт (тогава отпускът по болест може да продължи по-дълго).

Изглед на пейсмейкъра след имплантиране

Ще останете в болницата под наблюдението на лекари 5-9 дни. През този период може да се появи болка в областта, където е имплантирано устройството.

Други възможни усложнения през първата седмица след инсталирането на устройството включват:

хематоми в областта на операцията;
кървене;
подуване на мястото на имплантиране на устройството;
инфекция следоперативна рана;
увреждане на кръвоносните съдове;
пневмоторакс;
тромбоемболизъм.

Рискът от усложнения е не повече от 5%.

Вашият лекар може да предпише аналгетици за облекчаване на болката. Вие също ще трябва да приемате ацетилсалицилова киселина (аспирин), за да предотвратите образуването на кръвни съсиреци. Антибиотиците се предписват за предотвратяване или лечение на инфекция на хирургична рана.

По-нататъшна рехабилитация

През целия месец, след като сте изписани от болницата, ще трябва да посещавате аритмолог веднъж седмично, за да проверите дали устройството работи правилно.

В продължение на 1,5-3 месеца след имплантирането на пейсмейкъра е забранена всякаква физическа активност върху ръцете, раменете и гръдните мускули, както и вдигането на тежести. Също така не трябва внезапно да вдигате лявата си (или дясната, ако устройството е инсталирано отдясно) ръка нагоре и рязко да я преместите настрани.

Не трябва да се занимавате с физическа активност 1-3 месеца след инсталирането на устройството. Възможни са само терапевтични упражнения, предписани от лекар.

Усложнения в бъдеще

В дългосрочен план след инсталирането на устройството може да възникне следното:

Подуване на ръката от страната, където се намира импулсният генератор.
Възпалителен процес в сърцето на мястото на закрепване на електрода.
Изместване на устройството от леглото, в което е монтирано.
Умора по време на физическа активност (по-често се развива при възрастни хора).
Електрическа стимулация на диафрагмата или гръдните мускули (възможно е, ако устройството е инсталирано неправилно, както и поради неизправност).

Рискът от развитие на тези усложнения е 6-7%.

Живот с пейсмейкър

Посещавайте редовно вашия аритмолог, за да прегледате пейсмейкъра и, ако е необходимо, да го преконфигурирате. Ако във вашия град няма аритмолог, тогава ще трябва да отидете в клиниката, където има такъв, тъй като обикновените кардиолози нямат специални умения и оборудване за диагностика и препрограмиране на пейсмейкъри. Консултацията с аритмолог продължава около 20 минути.

Също така, за хората с ECS има ограничения в ежедневието, както и в областта на физическата активност, използването на електроника, домакински уреди и инструменти, при провеждането на медицински процедури, както и в професионалните дейности.

Ограничения в ежедневието

Избягвайте да прилагате натиск върху зоната, където е инсталиран генераторът на електрически импулси.

Избягвайте удари в гърдите и падания върху тях. Това може да доведе както до повреда на генератора на импулси, така и до изместване на електродите, разположени в сърцето.

Не стойте дълго време в близост до трансформаторни кутии, електрически табла или електропроводи.

Не стойте дълго време близо до „рамките“ на входовете на магазини и летища.

Физическо възпитание и спорт с пейсмейкър

Физическата активност и умерените спортни дейности са разрешени за хора с инсталиран пейсмейкър (с изключение на първите 1,5-3 месеца след операцията).

Единствените забранени спортове са тези, които включват риск от удар в областта на пейсмейкъра, екстремни спортове и прекомерно натоварване на горната част на тялото.

Не можете да се занимавате с бокс, ръкопашен бой и други бойни изкуства, всякакви видове борба, футбол, ръгби, баскетбол, хокей, скокове с парашут и др. Също така е нежелателно да се занимавате със стрелба.

IN фитнесУпражненията върху гръдните мускули с тежести са забранени.

Използване на домакински уреди, електроника, инструменти

Няма рискове, свързани с правилното използване на следните устройства:

Хладилник.
Съдомиялна.
Електронен баланс.
Йонизиращо въздушни филтри, овлажнители за въздух, автоматични аромати.
Маши и преси за изправяне на коса.
Калкулатор.
Фенерче на батерии, лазерна показалка.
Принтер, факс, скенер, копирна машина.
Баркод скенер.

Използването на други устройства също е разрешено. Единственото правило е да се поддържа необходимото разстояние между устройството и пейсмейкъра.

Прочетете повече за разстоянието в таблицата.

Забранено е да се използва или да се намира на по-малко от 2,5 м от заваръчно оборудване над 160 ампера.

Ограничения в професионалните дейности

товарач;
електротехник;
електротехник;
заварчик.

Няма ограничения за работа с компютър.

Ако пейсмейкърът е инсталиран поради тежка сърдечна недостатъчност, е възможно да се присвоят групи инвалидност 3–2.

Забранени медицински процедури

Пациентите с инсталиран пейсмейкър не трябва да се подлагат на:

ЯМР (все пак има някои модели стимулатори, които ви позволяват да се подложите на ЯМР - консултирайте се с лекаря, който ви е инсталирал устройството);
Физиотерапевтични и козметични процедури с електрическо, магнитно и други видове лъчение. Това са електрофореза, диатермия, нагряване, магнитна терапия, транскутанна електрическа нервна стимулация и др. Можете да се консултирате с вашия лекар за пълния списък.
Ултразвук с лъч, насочен директно към устройството.

Преди каквито и да било медицински процедури или операция, кажете на Вашия лекар, че имате пейсмейкър.

Прогноза: експлоатационен живот, ефективност

Гаранционният срок на пейсмейкърите варира от 3 до 5 години в зависимост от производителя. Срокът на експлоатация, за който е проектирана батерията на устройството, е 8–10 години. След като батерията се разреди или устройството се повреди, пейсмейкърът трябва да бъде сменен.

Често електродите, преминали към сърцето, са все още в добро състояние. В такива случаи те не се пипат, а се подменя само основната част на устройството - генераторът на електрически импулси. При повреда на устройството преди изтичане на гаранционния срок е възможна безплатна гаранционна подмяна, освен в случаите, когато устройството се повреди по ваша вина.

Пейсмейкърът е много ефективен за премахване на брадиаритмиите. Що се отнася до тахиаритмиите, устройството се справя с пристъпи на суправентрикуларна тахикардия в почти 100% от случаите, а с предсърдно трептене, трептене или камерно мъждене - в 80-99% от случаите.

Препрограмирах бившия ми 16 пъти за 2,5 години, но всеки път имам някакви проблеми. къде мога да се изследвам за това?

Здравей любов. Работата на инсталирания пейсмейкър се проверява в кардиологични центрове, отделения по гръдна хирургия, които инсталират изкуствени пейсмейкъри, регионални или специализирани клиники. Контролните зали също могат да бъдат организирани от производителя в центрове за техническа поддръжка. Редица частни кардиологични клиники предоставят тази услуга срещу заплащане, включително и у дома. Разбирам.

Пейсмейкър и ЕКГ

Сега нека разгледаме накратко основните ЕКГ характеристики на пациенти с пейсмейкъри и последователно да проучим: а) стимулатори: видове и код за интерпретация;

б) електрокардиология на стимулаторите.

1. Пейсмейкъри: видове и код за интерпретация. Стимулаторът се състои от генератор (източник на енергия или батерия), електронна верига и система, която свързва генератора със сърцето, и система, която доставя енергията (стимулиращият електрод).

В момента литиевите батерии са най-често използваният източник. Електронна схема захранва катетъра с енергия и променя продължителността и интензитета на импулса. Катетърът е свързан в единия край към генератора, а в другия край към сърцето чрез електрод (униполярен или биполярен), който е свързан трансвенозно към ендокарда.

Ендокардиалната стимулация на вентрикулите, по-рядко на предсърдията, е най-често използваният тип стимулация. Ендокардният достъп, който често се използва в първите дни на електрическата стимулация, сега се използва само в изключителни случаи. Биполярното пейсиране създава малки шипове, които понякога са трудни за разпознаване, докато униполярните електроди създават големи шипове, които изкривяват QRS комплекса и могат да изместят изоелектричната линия, понякога наподобявайки QRS комплекса без пейсинг. Това може да доведе до сериозни грешки.

За да избегнете грешки, проверете дали очакваният QRS комплекс е последван от Т вълна.

Най-простият стимулатор е този, който генерира импулси с фиксирана честота и не се влияе от дейността на сърцето на пациента. Такива стимулатори не могат да усетят електрическа активност (функция за отчитане) и се наричат стимулатори с фиксирана скорост или асинхронни стимулатори (VVO).

В този случай, ако възникне спонтанна електрическа активност, има конкуренция между спонтанната и стимулаторната електрическа активност, което води до дискомфорт в резултат на неравномерната честота и известна опасност от камерно мъждене, ако импулсът на стимулатора съвпада с Т вълната на пациента, въпреки че при по-новите стимулатори с ниска мощност това едва ли е възможно.

За да се избегнат подобни ефекти, са разработени неконкуриращи се пейсмейкъри, които усещат електрическата активност на сърцето с помощта на електрод. Тази способност за разпознаване на електрическа активност се нарича функция за разчитане на стимулатора. Генераторът на импулси е проектиран да не реагира известно време след като сигналът или импулсът бъдат прочетени.

Има два начина, по които стимулаторът може да реагира на сърдечен сигнал, който се появява извън рефрактерния период:

а) сърдечният сигнал кара стимулатора да промени задействането на нов контролен интервал. Стимулаторът функционира само ако пикът на разряда е с по-голяма продължителност от спонтанния R-R интервал(стимулаторът действа по инхибиторен начин) (VVI) (вентрикуларна стимулация);

б) сърдечният сигнал създава незабавно освобождаване на импулс, който впоследствие се появява по време на рефрактерния период на сърцето: ако няма спонтанна активност, тогава от този момент започва програмирано увеличаване на ритъма. Смята се, че стимулантът функционира по задействащ начин (VVI). Задействащият импулс не предизвиква сърдечен отговор, тъй като възниква по време на абсолютния рефрактерен период, но причинява изместване в QRS комплекса, известен като псевдоконфлуентни комплекси (комплекс, който се измества, но не се задейства от импулса на стимулатора).

Има стимулатори, които задействат стимулатора известно време след сърдечния сигнал, преди пулсът да се освободи (забавено задействане). Стимулаторът осигурява стимулация на предсърдията и/или вентрикулите.

Обучително видео за декодиране на ЕКГ с пейсмейкър (изкуствен пейсмейкър)

Материалите са подготвени и публикувани от посетителите на сайта. Никой от материалите не може да се използва на практика без консултация с лекар.

Материали за публикуване се приемат на посочения пощенски адрес. Администрацията на сайта си запазва правото да променя всяка от изпратените и публикувани статии, включително пълно премахване от проекта.

Видове пейсмейкъри - Електрокардиограма с изкуствен пейсмейкър

И РЕЖИМИ НА СТИМУЛИРАНЕ

Международната трибуквена кодова номенклатура, разработена от Intersociety Commission for Heart Disease Resources, се използва за обозначаване на режима на пейсмейкър и видовете пейсмейкъри. Кодът се нарича ICHD. Първата буква от кода показва сърдечната камера, която се пейсира; втората буква от кода показва камерата на сърцето, от която се възприема контролният сигнал (V - камера, A - предсърдие, D - двойно, 0 - контролният сигнал не се възприема от никоя камера); третата буква от кода показва начина, по който пейсмейкърът реагира на възприемания сигнал (Таблица 2).

С разработването на по-сложни системи за стимулация, въвеждането на програмиране и използването на пейсмейкъри за лечение на тахикардия, трибуквеният код беше разширен до петбуквен код; четвъртата буква показва естеството на програмирането (P - просто програмиране на честота и/или изходни параметри, M - многократно програмиране на честотни параметри, изходни параметри, чувствителност, режим на стимулация и др., O - липса на програмируемост); петата буква показва вида на стимулацията при повлияване на тахикардия [B - Burst stimuli

(прилагане на „пакет от импулси“), N - конкуренция с нормална скорост (конкурентна стимулация), S - единични или двойни стимули (прилагане на единичен или двоен екстрастимул), E - външно контролиран (регулирането на стимулатора се извършва външно).

Таблица 2. Видове пейсмейкъри според буквения код

Сърдечна камера с темп

Сърдечна камера, от която се получава контролният сигнал

Начинът, по който пейсмейкърът реагира на възприет сигнал

Стимулация с фиксиран процент, асинхронна стимулация

Последователна атриовентрикуларна стимулация с фиксирана честота

Предсърдно стимулиране, инхибирано от P вълна

Вентрикуларна стимулация, инхибирана от R вълна

Вентрикуларна стимулация, R-повтаряща се

Вентрикуларна стимулация, синхронизирана с Р вълната

Вентрикуларна стимулация, синхронизирана с P вълна и инхибирана от I вълна

Последователна атриовентрикуларна стимулация, инхибирана от R вълна

Последователна атриовентрикуларна стимулация, инхибирана от P и R вълни

Съкращения при обозначаване на камерите на сърцето: V - вентрикул, A - атриум, D - вентрикул и атриум.

Начинът, по който пейсмейкърът реагира на възприемания сигнал: 0 - сигналът от сърцето не се възприема от устройството, I - стимулацията е забранена от сигнала от сърцето, T - стимулацията се извършва синхронно със сигнала от сърцето (режим на задействане ), D - комбинация от забранени и задействащи режими.

Трибуквеният код обаче си остава най-разпространеният и общоприет, така че в бъдеще ще го използваме.

Понастоящем са известни следните видове пейсмейкъри и режими на стимулация: A00, V00, D00, AAI, VVI, WT, VAT, VDD, DVI, DDD.

Нека разгледаме основните принципи на работа на всяка от тези ECS.

Стимулаторът тип V00 (асинхронен) стимулира вентрикулите във фиксиран режим, т.е. независимо от спонтанния ритъм на пациента (фиг. 17).

а - наложени комплекси (1, 2, 8, 9) се редуват със синусови (4, 5, b, 7). Стимули 4, 5, b не причиняват вентрикуларна деполяризация, тъй като попадат в абсолютния рефрактерен период; b - асинхронна стимулация по време на предсърдно мъждене. Форсираните комплекси (8, 10) се редуват със спонтанни (2-7, 9, 11, 13-16) и псевдоконфлуентни комплекси (1, 12).

Този режим на стимулация е използван за първи път при хора през 1952 г. от R. M. Zoll; можем да считаме, че от това време започва ерата на сърдечната стимулация.

За функционирането на такъв пейсмейкър е необходим само един електрод на камера. Чрез този електрод се осъществява стимулиращата функция на ECS. Пейсмейкърът генерира импулси със зададена фиксирана честота, независимо от честотата на спонтанния сърдечен ритъм. Времето между стимулите се нарича междуимпулсен интервал, също автоматичен интервал или интервал на стимулация, изразен в милисекунди.

секунди (ms) и обратно на честотата на стимулация (фиг. 18). Ако на фона на такава стимулация се възстанови атриовентрикуларната проводимост, тогава се появява конкуренция между вътрешните и инструменталните ритми (фиг. 19, a, b). Тъй като импулсите на пейсмейкъра се генерират на постоянен интервал, те могат да попаднат във всяка фаза на деполяризация на спонтанния вентрикуларен комплекс. Ако импулсът попадне извън рефрактерния период на спонтанния ORS комплекс, тогава той от своя страна също ще предизвика отговор, т.е. ще се появи изкуствено предизвикана, наложена контракция; Ако пулсът попадне в рефрактерния период, той ще остане празен. Конкуренцията може да възникне не само при наличие на спонтанен ритъм (синусов или предсърдно мъждене), но и при възникване на екстрасистол, както и при комбиниране на двете (фиг. 20, а, б), Конкуренцията между изкуствено предизвиканите и спонтанните ритми създава условия за камерни аритмии, включително вентрикуларна фибрилация, когато стимулиращ импулс навлезе в уязвим период сърдечен цикъл. Аритмиите, свързани с пейсинг, са обсъдени в главата.

Асинхронните пейсмейкъри могат да се използват относително безопасно при пациенти с продължителен атриовентрикуларен (AV) блок, когато възстановяването на проводимостта през AV възела е малко вероятно. Независимо от това, дори и в такава ситуация е възможно възстановяване на AV проводимостта след дълго време. С. С. Соколов и др. (1985) показват, че в рамките на период до 1,5 години се наблюдава възстановяване на синусовия ритъм при 21% от пациентите с персистиращ AV блок от трета степен. Наблюдавахме пациенти с възстановяване на синусовия ритъм 4-8 години след първоначалното имплантиране на пейсмейкър.

Пейсмейкърите тип V00 все още се използват широко в СССР, но в чужбина използването им е ограничено само до борбата срещу инхибирането на миопотенциала; Смята се, че в близко бъдеще производството на ECS от този тип ще бъде напълно прекратено.

EX VVI е пейсмейкър, инхибиран от R вълната (фиг. 21). В противен случай този тип ECS се нарича „demand” и „standby”, което означава „работа при поискване” и „резервна”. Подобно на пейсмейкъра V00, неговата работа изисква имплантиране на един електрод във вентрикула, но освен стимулираща, той играе и детекторна роля.

Ориз. 20. Опции за състезание по ритъм.

a - запис на монитор, водещ Vj. Честа вентрикуларна екстра асистолия с асинхронна стимулация. Екстрасистолният комплекс е разположен между двата наложени; b - конкуренция на ритъма, свързана с възстановяването на синусовия ритъм и наличието на камерни екстрасистоли.

Ориз. 21. Функциониране на пейсмейкъра в режим VVI (диаграма). Звездичка в кръг показва възприемане на контролния сигнал и стимулация.

EX тип WI има два режима на работа: естествен и фиксиран.

При липса на собствени сърдечни контракции, пейсмейкърът генерира импулси на зададената за него честота. Когато настъпи спонтанна деполяризация на вентрикулите извън рефрактерния период на стимулатора, устройството я възприема и генерирането на стимулиращ импулс се блокира (фиг. 22). Следващият импулс може да се появи само след зададен интервал, който определя честотата на стимулация. С други думи, ако в рамките на определено време спонтанната вълна R не се възприеме от стимулатора, тогава ще се генерира стимулиращ импулс; ако тази ситуация продължи дълго време, пейсмейкърът ще започне да работи постоянно на присъщата си базова честота. Този режим на работа се нарича нативен (фиг. 23). Обяснявайки принципа на работа на пейсмейкъра, ние не казваме конкретно, че „стимулаторът започва да генерира импулси, когато естествената сърдечна честота е по-ниска от честотата на стимулация“, въпреки че такова обяснение често се среща в литературата.

Ориз. 23. Функциониране на пейсмейкъра в собствен работен режим. Редуване на спонтанни комплекси (предсърдно трептене с различни коефициенти на проводимост) с наложени. Честота на стимулация 73 импулса/мин (интервал на стимулация 848 ms). Интервалът между спонтанните контракции е по-малък от 848 ms.

Това не е съвсем правилно, тъй като честотата на естествените контракции може да е по-ниска, но отделните контракции, попадащи в горепосочения интервал, ще бъдат възприети от ECS и ще блокират прилагането на стимулиращия импулс (фиг. 24).

При пейсмейкърите тип VVI се разграничават следните интервали: автоматичен, изскачащ и асинхронен интервал на стимулация.

Автоматичен интервал, или интервал на стимулация: интервалът между два последователни наложени комплекса.

Интервал на изскачащ пейсинг: интервалът между спонтанен (синусов или екстрасистоличен) удар и последващия наложен ритъм.

При повечето VVI пейсмейкъри изскачащият интервал на пейсмейкър съответства на автоматичния интервал.

На практика обаче при анализ на ЕКГ изскачащият интервал на стимулация може да се окаже малко по-голям от автоматичния (фиг. 25). Това се дължи на факта, че е много трудно да се определи от конфигурацията на QRS комплекса моментът, в който амплитудата на R вълната ще бъде достатъчна, за да може сензорният механизъм да възприеме пейсмейкъра [E1-Sherif N. et al., 1980]. Тъй като броенето се извършва от началото или върха на QRS комплекса, може да има несъответствие при определяне на истинската стойност на автоматичния интервал.

Горната крива е ЕКГ в стандартно отвеждане II; долна крива - трансезофагеален запис на предсърдни потенциали (t/p). Честота на стимулация 70 imp/min (интервал на стимулация 850 ms), честота на синусовия ритъм 60 за 1 min (P - P интервал 1000 ms).

Автоматичен интервал 920 ms. Интервалът на скока, измерен от началото на QRS комплекса след първата и третата екстрасистола, е 960 ms, след втората екстрасистола - 920 ms.

Ориз. 26. Промяна на стойността на изскачащия интервал при въвеждане на стойност на хистерезис.

a - начална ЕКГ (стойността на хистерезис не е въведена). Автоматичните и изскачащите интервали са равни; b - въведена е стойност на хистерезис 375 ms. Интервалът на изскачащите прозорци се увеличи до 1255 ms (880-t375).

През последните години тук и в чужбина се произвеждат програмируеми ECS, по-специално въз основа на стойността на хистерезис. Хистерезисът, когато се прилага към стимулация, означава разликата между честотата. при която пейсмейкърът започва да генерира импулси и честотата, с която се случва тази стимулация. Както споменахме по-горе, в повечето случаи автоматичните и изскачащите интервали на темпо са равни. Ако хистерезисът бъде въведен в ECS, тогава той ще направи разликата между изскачащите и автоматичните интервали. С други думи, в случай на положителен хистерезис, интервалът на изскачаща стимулация ще бъде по-голям от автоматичния (фиг. 26, a, b). Значението на хистерезиса е, че позволява максимално поддържане на по-благоприятен хемодинамично синусов ритъм (фиг. 27). Разпознаването на хистерезис е много важно, за да се избегне погрешна диагноза на проблем в системата за стимулация. В СССР се произвеждат устройства EKS-500, които имат стойност на хистерезис. За да се опрости анализа на ЕКГ в табл. Фигура 3 показва съответствието между честотата на началото на стимулацията и честотата, с която се извършва тази стимулация, при различни стойности на хистерезис.

Асинхронен интервал на пейсмейк: Това е автоматичен интервал, който се записва, когато пейсмейкърът влезе във фиксиран режим под въздействието на магнитни полета. Устройството се превключва на фиксиран режим на работа, когато външен магнит бъде доведен до мястото на имплантиране на пейсмейкъра.

Таблица 3. Промяна в честотата на стимулация при въвеждане на хистерезис

Истинската честота на стимулация при различни стойности на хистерезис

В този случай интервалът на асинхронна стимулация може да стане по-кратък от автоматичния, което води до увеличаване на честотата на стимулация. Тази промяна в честотата на стимулация, когато се приложи магнит, се нарича магнитен тест. Честотата на стимулация по време на магнитен тест зависи от модела на пейсмейкъра. Например при EX-222 честотата на стимулация не се променя много и тази разлика може да бъде открита само с помощта на специално оборудване за наблюдение. За EX-500 и Siemens - Elema-668 (Siemens - Elema) честотата на стимулация се увеличава до 100 импулса / мин (фиг. 28, а, б). С апарата Spectrax-5985 [Medtronic] честотата се променя само в първите три комплекса, нараствайки до 100 импулса/мин, останалите комплекси следват с честота, равна на базовата (фиг. 29, а, б).

Ориз. 28. Прехвърляне на EKS-500 във фиксиран режим. При прилагане на магнит (стрелка) апаратът работи в режим на фиксирана стимулация с честота 100 импулса/мин.

а - първоначалният ритъм е синусов; b - наложен е оригиналният ритъм.

Честотата на стимулация на магнитния тест зависи от състоянието на захранването и затова този тест се използва за определяне на енергийното състояние на захранването. По време на работа на пейсмейкъра честотата на стимулация при извършване на магнитен тест намалява (фиг. 31). Намаляването на честотата на генерираните импулси под критичната стойност, посочена в паспорта, показва заплашително изчерпване на източника на енергия и дори при ефективна стимулация изисква подмяна на пейсмейкъра.

Ориз. 29. Прехвърляне на пейсмейкър Spectrax-5985 във фиксиран режим.

а - начален синусов ритъм. При прилагане на магнит първият изкуствено предизвикан комплекс се появява 600 ms след спонтанния. Следват първите три наложени комплекса с честота 100 имп/мин. Последващите пейсмейкърни импулси се записват с честота на основния ритъм на стимулация 69 имп/мин, попадащи в рефрактерния период на вентрикулите, те не предизвикват тяхната деполяризация. Асинхронният интервал на стимулация от 600 ms се записва само два пъти, тъй като обратното броене започва от синусовия комплекс; b - първоначалният ритъм се налага от пейсмейкъра. Базовата честота на стимулация е 70 импулса/мин. Когато се приложи магнит, първият изкуствено предизвикан комплекс се появява след 600 ms. Следват три комплекса с честота 100 импулса/мин, след което отново се провежда стимулация с честота 70 импулса/мин.

При някои видове пейсмейкъри, работещи в режим VVI, когато магнит се приложи към зоната на пейсмейкъра или се отстрани, автоматичният интервал се увеличава поради инхибирането на пейсмейкъра (фиг. 32). Този факт се обяснява с промяна в разликата в електромеханичните потенциали между интракардиалния електрод и заземяващата пластина. Всеки път, когато магнитно контролирана контактна верига се отвори или затвори в отговор на магнит, тази потенциална разлика се променя и пейсмейкърът я усеща и се блокира. Смята се, че подобни

Стрелките показват момента на поставяне и отстраняване на магнита. Увеличаване на ритъма до 100 имп/мин се регистрира само в два комплекса (а не в три, както би се очаквало). Започвайки от шестия комплекс, пейсмейкърът функционира в R-инхибиран режим, както се вижда от липсата на стимул при възникване на камерна екстрасистола.

Стрелките показват момента на поставяне и отстраняване на магнита. При прилагане на магнит честотата на стимулация се повишава само до 89 импулса/мин (първоначалната честота по време на магнитния тест е 100 импулса/мин). Този резултат показва изчерпване на източника на енергия, но не и необходимостта от смяна на пейсмейкъра, тъй като реимплантирането е показано, когато честотата на стимулация се намали до 85 импулса/мин.

Тази картина се среща само в тези ECS, чиято магнитно управлявана контактна верига е свързана към сензорната верига; в модели, където тези вериги са изолирани, прилагането или премахването на магнит не води до паузи.

Всеки пейсмейкър тип VVI има рефрактерен период, т.е. време, през което не възприема никакви сигнали. Пейсмейкърът остава рефрактерен на интракардиалните потенциали не само след всеки наложен, но и след всеки „уловен” спонтанен комплекс.

Стимулирането се увеличава до 90 импулса/мин след пауза, чиято стойност може да варира.

а - продължителност на паузата 108 ms; b - продължителност на паузата 156 ms.

По правило рефрактерният период в различните модели ECS варира от 200 до 500 ms. Спонтанен вентрикуларен комплекс, който се появява в интервала, съответстващ на рефрактерния период, няма да бъде открит от устройството и следващият наложен комплекс ще се появи след определен автоматичен интервал. Устройството възприема само онези комплекси, при които амплитудата на интракардиалния потенциал е най-малко 2-2,5 mV. Ако амплитудата на R вълната е по-малка от определената стойност (това често се случва, когато на ЕКГ се записва камерен комплекс с ниска амплитуда), този комплекс няма да бъде възприет от пейсмейкъра и следващият импулс ще се появи след определено автоматично интервал.

VVI пейсингът е основата на лечението на синдрома на болния синусов възел (SSNS) и нарушения на AV проводимостта.

VVT стимулаторът е R-повтарящ се пейсмейкър; стимулатор, синхронизиран с вълната (фиг. 33).

Този тип пейсмейкър, подобно на VVI тип пейсмейкър, има както сензорни, така и стимулиращи механизми. И двете сензорни и стимулиращи функции се осъществяват чрез един електрод, имплантиран във вентрикула.

Пейсмейкърът тип VVT има същите интервали като пейсмейкъра тип VVI. Подобно на R-инхибирания пейсмейкър, R-повтарящият пейсмейкър усеща сърдечната дейност, но не блокира генерирането на стимулиращ импулс, а напротив, стимулиращият импулс се появява в отговор на "уловения" интракардиален вентрикуларен потенциал. Стимулите, като правило, попадат в началната част на QRS комплекса, но не могат да причинят деполяризация на вентрикулите, тъй като вентрикулите по това време са в състояние на абсолютна рефрактерност (фиг. 34). Ако по време на автоматичния интервал не настъпи спонтанна деполяризация на вентрикулите, тогава следващият комплекс ще бъде наложен от пейсмейкъра (фиг. 35). Ако честотата на спонтанния ритъм е близка до основната честота, тогава могат да възникнат конфлуентни контракции (фиг. 36). Понякога стимулиращ импулс може да не се появи в началото на QRS комплекса, а малко по-късно, в случаите на разцепване на камерния комплекс поради нарушения на интравентрикуларната проводимост.

Устройството има рефракторен период, през който не възприема никакъв сигнал, така че не се генерират импулси в отговор на потенциалите, записани в този интервал. Особеността на работата на този тип пейсмейкър е, че появата на импулс в отговор на спонтанен комплекс се случва само до определена честота, чиято стойност зависи от рефрактерния период. Например, при рефракторен период от 400 ms, тази честота ще съответства на 150 импулса/мин.

Комплекси 2, 3, 7 бяха наложени от пейсмейкъра, тъй като в автоматичния интервал от 880 ms не се появиха спонтанни контракции. Останалите комплекси са спонтанни, в началото на всеки от тях се записва стимулиращ импулс.

1, 2, 3, 4, 7, 9, 10 - спонтанни комплекси; 5 и 8 - изкуствено причинени; 6 - дренаж. Разстоянието между дренажа и предишния наложен е 860 ms, т.е. близко до стойността на автоматичния интервал, равен на 880 ms.

Следват спонтанни камерни контракции с честота от 83 до 120 в минута. В началото на всеки QRS комплекс се виждат пейсмейкър стимули.

Разгледаният по-горе вариант на R - повтарящ се пейсмейкър принадлежи към устройствата от първите поколения. При тях стойността на интервала на стимулация се състои от стойността на рефрактерния период на пейсмейкъра и интервала, в който е подаден синхронизираният импулс,

Ориз. 37. Функциониране на VVT тип ECS от първо и последно поколение (диаграма). Обяснение в текста.

така нареченият период на синхронизация (фиг. 37, а). Следващият наложен вентрикуларен комплекс винаги се появява на фиксиран интервал, равен на интервала на стимулация. В съвременните чуждестранни ECS от този тип интервалът на стимулация се състои от три интервала: рефрактерен период, период на инхибиране, т.е. периодът, в който ECS се инхибира от възприемания сигнал, и периодът на синхронизация (фиг. 37.6). Периодът на инхибиране винаги е по-кратък от периода на синхронизация и заедно те съставляват така наречения интервал на готовност. Следващият наложен комплекс не е задължително да се появи след време, съответстващо на стойността на автоматичния интервал. Ако вентрикуларният сигнал се усети по време на периода на инхибиране, пейсмейкърът няма да произведе синхронен стимулиращ импулс; напротив, той ще се разреди и ще започне нов цикъл, но по време на този цикъл няма да има период на инхибиране и след рефрактерния период ще започне периодът на синхронизация (фиг. 37, c), следователно полученият междуимпулсен интервал ще бъде по-голям от интервала на стимулация. Например скоростта на пейсинг е зададена на 60 ppm. Съответно интервалът на стимулация е 1000 ms. Да приемем, че рефрактерният период е 332 ms, периодът на инхибиране заема 145 ms от целия интервал на готовност. Това означава, че периодът на синхронизация е оставащите 523 ms. Ако се появи някакъв сигнал по време на периода на инхибиране, 143 ms след рефрактерния период, пейсмейкърът ще го възприеме, в резултат на което вентрикуларната верига ще бъде инхибирана и цикълът ще започне отново: рефрактерният период е 332 ms, а периодът на синхронизация е 523 ms. Ако в този цикъл не се получи сигнал, тогава в края му ще бъде приложен стимулиращ импулс към вентрикула. В резултат на това се оказва, че разстоянието между два последователни стимулиращи импулса е 1330 ms (фиг. 37, d).

Пейсмейкър на ЕКГ

Работата на пейсмейкър значително променя картината на електрокардиограмата (ЕКГ). В същото време работещият стимулатор променя формата на комплексите на ЕКГ по такъв начин, че става невъзможно да се прецени нещо от тях. По-специално, работата на стимулатора може да маскира исхемични промени и инфаркт на миокарда. От друга страна, тъй като съвременните стимулатори работят „при поискване“, липсата на признаци на стимулатора на електрокардиограмата не означава, че той е счупен. Въпреки че често има случаи, когато медицинският персонал, а понякога и лекарите, без основателни причини, казват на пациента „стимулаторът ви не работи“, което силно дразни пациента. В допълнение, дългосрочното присъствие на дясната вентрикуларна стимулация също променя формата на собствената си ЕКГ комплекси, понякога симулиращи исхемични промени. Това явление се нарича "синдром на Chatterje" (по-правилно, Chatterjee, кръстен на известния кардиолог Kanu Chatterjee).

Ориз. 77. Изкуствен сърдечен пейсмейкър, пулс = 75 за 1 мин. Р вълната не се открива; всеки вентрикуларен комплекс се предхожда от импулс на пейсмейкър. Вентрикуларните комплекси във всички отвеждания се деформират според вида на блокадата на левия клон на His, т.е. вълнението се налага през върха дясна камера.

Така: интерпретацията на ЕКГ при наличие на пейсмейкър е трудна и изисква специално обучение; ако се подозира остра сърдечна патология (исхемия, инфаркт), тяхното присъствие / отсъствие трябва да се потвърди с други методи (обикновено лабораторни). Критерият за правилна/неправилна работа на стимулатора често не е редовно ЕКГ, а тест с програматор и в някои случаи ежедневно ЕКГ мониториране.

Пейсмейкър и ЕКГ

Преди десет до петнадесет години IVR бяха екзотика, днес все повече хора имат пейсмейкъри и лекарите трябва да се научат как да криптират ЕКГ на такива пациенти.

Отличителна черта на такива ЕКГ е наличието на така наречените „ЕС пикове“; те изглеждат като тесни вълни, напълно различни от всички други ЕКГ вълни. В зависимост от режима на пейсмейкъра, той може да достигне 0,02-0,06 s, а амплитудата може да варира от почти незабележима до domm.

От гледна точка на криптографа трябва да отговорим на три въпроса, когато дешифрираме такива ЕКГ:

1. Разберете къде се намира стимулиращият електрод в атриума, вентрикула или и двете, ако пейсмейкърът е дву- или трикамерен.

2. Пейсмейкърът принуждава ли стимулация или работи на празен ход?

3. Опитайте се да определите фоновия ритъм.

Без да се задълбочавате в „дивата природа“, следните точки могат да бъдат формулирани за начинаещи:

1. Обикновено пикът винаги е последван от отговор от предсърдията или вентрикулите, така че ние разбираме, че пейсмейкърът налага ритъм, тоест: след всеки пик ЕКГ „картината“ винаги е идентична. Не трябва да има изолирани пикове, след които се записва дълга изолиния.

2. В зависимост от това коя част от сърцето се възбужда след пика, може да се определи локализацията на стимулиращия електрод(и). Ако проводникът стимулира само вентрикулите (еднокамерен пейсмейкър), тогава трябва да потърсите какъв е пейсмейкърът за предсърдията, обикновено това е или синусов ритъм, или предсърдно мъждене/трептене.

3. Като се има предвид, че ECS обикновено води до значителна деформация на комплексите, не можем да кажем нищо повече, освен: ECS работи или не. В заключение обикновено пишем, например, така: „EX Ритъм ... на минута“ или „Ритъмът за предсърдията е синусов, за вентрикулите ECS ритъмът е ... на минута.“ Обикновено няма какво повече да се добави.

В този курс няма да навлизаме в подробности за интерпретацията на такива ЕКГ; искам просто да се научите да разпознавате ритъма на пейсмейкъра и да не се страхувате от подобни записи.

По-долу ще разгледаме няколко типични примера за пейсмейкър с IVR.

▼ ЕКГ 1 ▼

В този запис виждаме пикове на ECS, след което се появява малка вълна, подобна на P вълна; след известно забавяне, което е еднакво във всички комплекси, вентрикулите се възбуждат.

По този начин можем да кажем, че най-вероятно пациентът има еднокамерен пейсмейкър и в този случай пейсмейкърът стимулира възбуждането само на атриума, след което импулсът продължава в нормалния си ход - през AV възела към вентрикула. На тази ЕКГ няма деформация на QRS (тъй като вентрикулите се възбуждат по обичайния начин - отгоре надолу), така че нейната интерпретация не се различава много от всяка друга ЕКГ.

▼ ЕКГ 2 ▼

Тук виждаме ECS адхезии, след което веднага се появява деформиран вентрикуларен комплекс. Тоест тук ECS стимулира вентрикулите, докато импулсът върви отдолу нагоре, което не ни позволява да дешифрираме ЕКГ според стандартния план. Трудно е да се оцени ритъмът на предсърдията за толкова кратък период, но обърнете внимание на последните два комплекса - те са възникнали спонтанно, без участието на пейсмейкър. Тоест, това е „роден“ ритъм, чиято сърдечна честота е станала, докато ясни стойности на r не се виждат (една от вълните е подобна, но по-нататък и по-рано, на изолинията между наложените QRS, тя не е проследим). Изглежда, че няма синусов ритъм, в противен случай стимулаторът щеше да се адаптира да "издава" шип за вентрикулите на определено разстояние след нативния R.

Може да се предположи (но това може да не е така), че пейсмейкърът е имплантиран поради синдром на болния синусов възел от тип тахи-бради (синусова брадикардия, редуваща се с пароксизми на ПМ тахисистолия). Тоест, когато имаше брадикардия, пейсмейкърът работеше, когато пулсът мина прага от 75 в минута, пейсмейкърът се изключваше и тогава виждахме нативния ритъм. Не е възможно да се оцени проводимостта, исхемичните промени и други характеристики на тази ЕКГ.

Заключението изглежда така: „Ритъм на възбудител 75 в минута, еднокамерна стимулация от вентрикуларна позиция“

▼ ЕКГ 3 ▼

Тук виждаме работата на двукамерен пейсмейкър, т.е. пейсмейкърът първо стимулира предсърдията чрез един електрод, след това симулира забавяне в AV възела и след това осигурява стимул за възбуждане на вентрикулите през втория електрод. По същество тук виждаме комбинирана картина от ЕКГ 1 и ЕКГ 2.

Никъде не виждаме P вълни, следователно това е или синдром на болния синус, или брадиформено ПМ. Освен това, ако имаше нужда от инсталиране на двукамерен пейсмейкър, тогава имаше проблем с AV проводимостта, тоест имаше и пълен AV блок. Но това са само предположения.

Заключението изглежда така: „EX пейсър ритъм 60 в минута, двукамерна стимулация“

Разкажете ни за EX с R-инициация

какво имаш предвид

Рутинното електрофизиологично изследване на пейсмейкъра се извършва сравнително рядко - веднъж на всеки 8-12 месеца. Във връзка с това ние, кардиолозите, се занимаваме с реалния патронаж на пациенти с имплантиран пейсмейкър. Необходимостта от правилно тълкуване на ЕКГ на фона на сърдечна стимулация е очевидна. Въпреки това, ЕКГ анализът по време на изкуствена стимулация често създава трудности дори за опитни клиницисти. Грешките в такава ситуация водят до фалшиво положителни или фалшиво отрицателни клинични заключения, които могат да доведат до ненужни хоспитализации или, обратно, да забавят необходимата медицинска намеса.

Изучаването на ЕКГ записите на пациент с пейсмейкър е невъзможно без правилно тълкуване на терминологията и съкращенията, свързани със сърдечната стимулация.

Режим на стимулация (Режим) - отразява основните характеристики на пейсмейкъра. Представено като последователност от главни английски букви; обикновено 3-4, например: например DDDR. Какво се крие под тях?

Първата буква показва коя камера се стимулира (т.е. къде се намира стимулиращият електрод): в атриума (A - atrium), във вентрикула (V - ventricle) или в двете камери (D - dual).

Втората буква означава информация за електрическата активност на коя камера на сърцето се предава на пейсмейкъра (функция за откриване / разпознаване / възприемане). С други думи, коя камера се открива от стимулатора: предсърдието (A - atrium), вентрикула (V - ventricle) или двете камери (D - dual).

Третата буква означава вида на реакцията на пейсмейкъра към информацията, получена от детектиращия електрод: I - инхибиран (инхибиране), T - задействан (стимулация), D - двоен (двоен отговор), възможни са комбинации от инхибиращи и стимулиращи реакции .

Четвъртата буква, ако е налице, показва наличието на функция за стимулиране на сърдечната честота ( R - Скоростна модулация) - способността на пейсмейкъра да произвежда импулси не с фиксирана честота, а според нуждите на тялото („ускорява“ сърдечната честота).

Петата буква, ако е налице, показва наличието на функция на кардиовертер-дефибрилатор: P (Pase - антитахикардична стимулация), S (shock - дефибрилация, шок) или D (P+S).

Ако говорим за най-често срещания режим на сърдечна стимулация DDDR, тогава анализирайки това съкращение, можем да кажем следното: „В двете камери на сърцето има стимулиращ електрод (D - двоен, и двете) - тоест и двете предсърдия и вентрикулите се стимулират; информация за електрическата активност на двете (D - двойни) камери на сърцето, в зависимост от информацията, получена от детектиращите електроди, пейсмейкърът може да забрани доставянето на стимулация (и да продължи да наблюдава електрическата активност на сърцето); ) или провеждане на стимулация (D - двойна, и двете реакции имат функция за честотна адаптация (R)". ЕКГ, представена по-долу, показва ясно как работи пейсмейкърът в режим DDD:

Нека разгледаме друг режим на стимулация, който се използва широко за брадисистолно предсърдно мъждене - VVI. Анализирайки това съкращение, можем да кажем следното: „Стимулиращият електрод се намира във вентрикула (V - вентрикул); сензорният електрод е в вентрикула (V - вентрикул); ако стимулаторът открие собственото си свиване на вентрикулите, той не произвежда импулс (I - инхибиран, забрана) , като по този начин дава приоритет на спонтанната (естествена) електрическа активност на вентрикулите."

По този начин пейсмейкърът може да бъде еднокамерен (електрод в една камера, например VVI) или двукамерен (в двете камери по електрода, например DDDR). В зависимост от режима на програмиране всеки електрод извършва или стимулация, или детекция, или и двете.

Понякога, въпреки наличието на двукамерен пейсмейкър, ЕКГ се описва буквално - според реалните параметри на стимулация. Например, на пациент е имплантиран пейсмейкър в режим DDDR и по време на изследването се провежда VDDR стимулация (P-синхронизирана камерна стимулация). Друг пример: с развитието на предсърдно мъждене режимът на стимулация се променя (режим на превключване) от DDDR на DDIR.

Основна ставка, по-ниска ставка, основна ставка) - честотата, с която сърцето се стимулира при липса на собствени съкращения. Обикновено се програмира на 55 или 60 удара в минута.

Въпреки факта, че ендокардната стимулация от областта на върха на дясната камера далеч не е оптимална по отношение на разпределението на възбуждането и геометрията на свиване на сърдечните камери, тя няма алтернатива. Причината е проста: изразената трабекуларност в областта на върха на дясната камера осигурява най-надеждната фиксация на електрода.

Конфигурацията на наложените QRS комплекси на стандартна ЕКГ може да варира между пациентите. Съществуват основно 4 типа конфигурация на наложени камерни комплекси:

NT! Имат едно общо нещо: във всички случаи има отклонение на електрическата ос наляво. За апикалната стимулация това е задължителен признак!

Конфигурацията на комплексите, базирани на типа блокада на PNPG, изглежда необичайна. Наистина, деснокамерната стимулация предполага първоначално възбуждане на дясната камера, така че изглежда очевидно, че формата на QRS комплексите трябва да бъде подобна на тази на блока на LBP. Появата на R вълни с висока амплитуда в десните гръдни отвеждания може да има няколко причини:

Първоначално (преди сърдечна стимулация) нарушение на проводимостта от типа на PNPG блок;

Местоположението на гръдните електроди е по-високо в интеркосталното пространство (в третото междуребрие);

Ретроградно разпространение на импулса в PNPG, което води до неговата рефрактерност и първоначално разпространение на възбуждане към лявата камера;

На върха на дясната камера има сегменти, чието възбуждане води до първоначално активиране на лявата камера („функционално леви сегменти на дясната част на IVS“).

Форсираните QRS комплекси, различни от представените по-горе типове конфигурация (а именно: отклонение на електрическата ос надясно и/или появата на q вълни в динамиката на I и aVL), могат да бъдат признак на дислокация на електрода.

Електрокардиографската диагностика на инфаркт на миокарда при пациенти с пейсмейкър се извършва чрез анализ на началната част на наложения камерен комплекс, крайната част на камерния комплекс и собствените камерни комплекси.

1. Анализ на началната част на камерния комплекс.

В случай на инфаркт на миокарда с антеросептална локализация могат да се открият следните признаци:

Появата на q вълни в отвеждания I, aVL, V5-V6;

Появата на назъбени R или S вълни в прекордиалните отвеждания.

В случай на инфаркт на миокарда с долна локализация могат да се открият следните признаци:

Появата на комплекси тип qR в отвеждания II, III, aVF;

Появата на назъбени QRS комплекси в отвеждания II, III, aVF.

NT! Всеки от горните ЕКГ признаци не е специфичен за широкоогнищен миокарден инфаркт на фона на пейсмейкър; Появата им в динамика (!) В комбинация с клиничната картина на ангинозна болка има диагностична стойност. Трябва да се помни, че тези признаци може да липсват при инфаркт на миокарда, поради което има ограничена чувствителност.

Няколко важни точки:

Промените в S-T сегмента по време на широкофокален инфаркт на фона на пейсмейкър имат същия характер като при конвенционалните контракции - т.е. наблюдава се повишаване;

В случай на многопосочни посоки на ендокардиалните и епикардиалните вектори, S-T елевацията може да бъде минимална;

За разлика от конвенционалните контракции, S-T елевацията при наложените комплекси персистира за значително по-кратък период от време, което съответно усложнява диагностиката;

Обикновено по време на наложени контракции може да се наблюдава повишаване на отвежданията V1-V4 S-T сегментс изпъкналост надолу (както при конвенционален LBP блок), следователно, с преден инфаркт се анализира не само фактът на повишаване на S-T, но и неговата природа (повдигане с изпъкналост нагоре)

При по-ниска локализация на инфаркт на миокарда често няма директни признаци; в този случай спомагателен признак може да бъде наличието на тесни, високоамплитудни Т вълни в отвеждания V2-V4;

Признаците на хронична LV аневризма на предно-апикална локализация в наложените комплекси "имитират" остър миокарден инфаркт.

3. Анализ на собствените камерни комплекси.

Ако ЕКГ на пациент с пейсмейкър показва собствените му вентрикуларни контракции, диагностицирането на широкофокален миокарден инфаркт не създава затруднения, тъй като се визуализира основният му критерий - елевацията на S-T сегмента.

Възможни диагностични затруднения:

Спонтанни камерни комплекси под формата на LBP блокада;

Липса на собствени камерни комплекси при пациенти, зависими от стимуланти;

Диагнозата на дребноогнищен и субендокарден миокарден инфаркт често е невъзможна поради феномена на Chaterrier, но отрицателните коронарни Т вълни се различават по форма от тези, които се образуват при споменатия феномен.

NT! Когато инфарктът на миокарда е локализиран близо до контакта с десния вентрикуларен електрод, прагът на стимулация може да се повиши, което ще доведе до хипосенсинг. По този начин, в комбинация с клинични симптоми и други електрокардиографски признаци, острата хипосенсинг понякога служи като индиректен признак на миокардна некроза.

2. Неизправности в работата на електронната схема на пейсмейкъра.

Възможни проявиот тези нарушения:

Промени в интервалите на стимулация поради хипосенсинг и/или хиперсенсинг;

Променливост на спонтанно AV забавяне извън програмираните параметри;

Липса на стимулация;

- “runaway pacemaker” - спонтанно “загряване” на стимулацията до висока честота - 130-140 в минута. и по-високи.

NT! За разлика от изчерпването на източника на захранване, когато електронната верига на ECS е нарушена, ЕКГ проявите са периодични по природа, които могат да бъдат открити с Холтер ЕКГ мониториране.

Това нарушение в системата за стимулация се разбира като счупване на електрода - пълно или непълно.

Характеристики:

Внезапна промяна в амплитудата на стимула (или полярността), съчетана с епизоди на неефективна стимулация;

Редуване на наложени комплекси с несподелени стимули;

Връзката между появата на горните симптоми и промените в позицията на тялото;

Без импулси.

4. Разместване (изместване) на електрода.

Поради усъвършенстването на системата за фиксиране на електрода към ендокарда, това усложнение е рядкост през последните години; предсърдният електрод по-често се измества.

а) електродът остава в лявото предсърдие;

Възможни ЕКГ прояви:

Запазване на стимулацията при нарушения на чувствителността като хипосенсинг;

б) електродът се движи във вената кава;

Възможни ЕКГ прояви:

Неефективна стимулация със загуба на чувствителност.

а) електродът е разположен в областта на изходния тракт на дясната камера;

Възможни ЕКГ прояви:

Промяна на конфигурацията на наложените комплекси, до промяна на посоката на вектора;

Периодична стимулация.

б) електродът, перфориращ IVS, се измества в лявата камера;

Възможни ЕКГ прояви:

Частично или напълно неефективна стимулация;

Промени в морфологията на наложените комплекси (поява на комплекси, подобни на блокада на PNPG).

в) електродът се движи във вената кава;

Възможни ЕКГ прояви:

- неефективна стимулация със загуба на чувствителност.

NT! Ако контактът на електрода с пейсмейкъра е нарушен, се развива корозия на контактните повърхности. ЕКГ проявите могат да бъдат същите като при дислокация на електрода.

. Повишаване на прага на стимулация.

Причини:

Дислокация на електрода;

Непълно счупване на електрода (повреда на изолацията);

Разпръскване съединителната тъканв точката на контакт на електрода с ендокарда;

Прием на антиаритмични лекарства (предимно клас I);

Електролитен дисбаланс- тежка хиперкалиемия.

Възможни ЕКГ прояви:

Неефективна или периодична стимулация.

6. Нарушена чувствителност към сърдечни сигнали.

- Свръхчувствителност ( свръхчувствителност) - прекомерна чувствителност на пейсмейкъра към интракардиални или екстракардиални сигнали. При свръхчувствителност към вътрешни сигнали, стимулаторът реагира на нещо, на което не би трябвало да реагира според програмираните параметри. Например, предсърдният електрод започва периодично да възприема (открива) свиване на вентрикулите. Електрокардиографски хиперсензингът се проявява със сърдечни паузи, клинично - с епизоди на световъртеж и припадък.

- Хипочувствителност ( хипосенсинг) - намалена чувствителност на пейсмейкъра към интракардиални сигнали. При хипосенсинг стимулаторът не възприема сигнали с амплитудата, която трябва да възприема според програмираните параметри. В резултат на това стимулаторът произвежда собствен стимул - възниква конкуренция между основния ритъм (неоткрит) и наложения. Хипосенсингът може да бъде постоянен - тогава има 2 конкуриращи се източника на възбуждане в сърцето: собствен и изкуствен (пейсмейкър) или спорадичен, когато от време на време стимулаторът не възприема собствените си сърдечни контракции и преждевременно издава своите стимули. Електрокардиографски хипосенсингът се проявява с преждевременни „наложени” сърдечни контракции, а клинично с епизоди на прекъсване на сърдечната функция, сърцебиене и световъртеж.

- инхибиране на миопотенциала;

- излагане на електромагнитно поле (най-прост пример: извършване на ЯМР или поставяне на обикновен магнит върху пейсмейкъра);

- електрокоагулация по време на хирургични интервенции.

Вероятността от смущения в работата на пейсмейкъра поради тези причини е много по-висока при монополярна електродна конфигурация. В по-голямата част от случаите възприемането на екстракардиални сигнали води до нарушения във функционирането на пейсмейкъра според вида на хиперсензинг - т.е. сърдечни паузи. Излагането на електромагнитно поле може да доведе до асинхронна стимулация. При електрокоагулация е възможно хипосенсинг. Примери:

От клинична гледна точка ритъмните нарушения, причинени от изкуствена стимулация, трябва да включват само тези, които могат да доведат до някакви усложнения или вече са ги причинили. Има 3 такива аритмични явления:

Ретроградно активиране на предсърдията;

Пейсмейкър тахикардия;

Екстрасистол на пейсмейкър.

След изкуствена камерна контракция води до предсърдна систола със затворени атриовентрикуларни клапи. Ако общият процент на вентрикуларна стимулация е нисък, тогава най-вероятно ретроградната проводимост към предсърдията няма да има никакъв ефект върху хемодинамиката и ще остане асимптоматичен феномен за неопределено време. Напротив, наличието на ретроградно възбуждане на предсърдията при пациенти, зависими от стимуланти, рано или късно ще доведе до нарушаване на интракардиалната хемодинамика поради постоянно съществуващия асинхронизъм на камерната и предсърдната систола. Клинично това се проявява като симптоми на сърдечна недостатъчност (синдром на пейсмейкър) и/или церебрални симптоми (по-често при възрастни хора). При някои пациенти ретроградното активиране на предсърдията води до появата на ехо комплекси поради съпътстваща дисоциация на AV възела. В този случай могат да се появят аритмични оплаквания.

Пейсмейкър тахикардиявъзниква, когато ранното ретроградно предсърдно активиране настъпи след края на поствентрикуларния предсърден рефрактерен период. Съответно се открива предсърдна активност и след AV забавяне се появява вентрикуларен стимул. След камерна контракция предсърдията могат да се реактивират ретроградно и т.н.

Екстрасистол на пейсмейкърСчита се, че вентрикуларната ектопия възниква изключително след изкуствено камерно свиване. От гледна точка на неговата ЕКГ конфигурация, той е подобен (макар и не винаги) на вентрикуларен стимулиращ комплекс. Възможно е да се каже със 100% сигурност за пейсмейкърния произход на екстрасистола само когато ектопията изчезне след изключване на пейсмейкъра; Ясно е, че такава маневра не може да се извърши при пациенти, зависими от стимуланти. Клиничният подход към пейсмейкърната екстрасистола не се различава от този при обикновената екстрасистола.

По правило може да се предвиди развитието на синдром на пейсмейкър. С известна степен на условност той може да бъде разделен на случаи възникващи по вина на лекаряи случаите, когато това е неизбежно усложнение на ECS.

Ситуации на синдром на пейсмейкър, за които лекарят се интересува:

Настройка на основната честота на стимулация на високи стойности, например 60 в минута;

Програмиране на дълго AV забавяне;

Неоправдано предписване на лекарства за понижаване на пулса (дигиталис, бета-блокери), които потискат собствения автоматизм на сърцето.

Ситуации на синдром на пейсмейкър, в които лекарят не участва:

Нарушена чувствителност на пейсмейкъра, което води до неефективна стимулация;

Стимулация в режим VVI на фона на предсърдно мъждене при пациенти, зависими от стимуланти;

Липса на функция за адаптиране на честотата (намира се в остарели модели ECS).

Ще дам пример за управление на пациент със синдром на пейсмейкър от моята собствена практика. 64-годишен пациент се оплаква от задух при минимална физическа активност, слабост и подуване на краката. От анамнезата: персистираща форма на предсърдно мъждене в продължение на много години; преди година е имплантиран пейсмейкър в режим VVI (с базова честота на стимулация 60/мин) за брадиаритмичен синкоп; получава лечение за ХСН (включително дигоксин и малки дози бисопролол). При извършване на 24-часов Холтер около 85% от камерните контракции са изкуствени, максималната сърдечна честота при собствен ритъм е 80-95 в минута. (субмаксималната сърдечна честота не е достигната). По този начин собствената сърдечна дейност на пациента беше почти напълно потисната.

Изходната честота на стимулация на пациентката беше намалена до 55/min и дигоксинът и бисопрололът бяха прекратени. По време на контролния 24-часов Холтер, извършен след 2 месеца: форсираните камерни контракции са ~30%, останалите са собствени; максималната сърдечна честота при собствения ви ритъм е 120-130 в минута. (достигнат субмаксимален пулс). Основното е, че благосъстоянието на пациента се е подобрило значително: толерантността й към физическа активност се е увеличила, слабостта и подуването на краката са намалели.

В този пример виждаме как неоптималното програмиране на базовата честота на стимулацията на пейсмейкъра и погрешното предписване на лекарства за понижаване на пулса доведоха до развитието на синдром на пейсмейкъра.

В зависимост от режима на пейсмейкъра, той може да достигне 0,02-0,06 s, а амплитудата може да варира от почти незабележима до domm.

От гледна точка на криптографа трябва да отговорим на три въпроса, когато дешифрираме такива ЕКГ:

2. Пейсмейкърът принуждава ли стимулация или работи на празен ход?

3. Опитайте се да определите фоновия ритъм.

Без да се задълбочавате в „дивата природа“, следните точки могат да бъдат формулирани за начинаещи:

По-долу ще разгледаме няколко типични примера за пейсмейкър с IVR.