Odontogeni miksom nastaje iz folikularnog vezivnog tkiva nalik pulpnom tkivu. Prosječna dob bolesnika s ovim tumorom je 25-35 godina, podjednako je česta kod muškaraca i žena. U većini slučajeva, odontogeni miksom je lokaliziran u području bočnih zuba Donja čeljust a pojavljuje se kao bezbolna oteklina. Kada se lokalizira na Gornja čeljust miksom se može proširiti na maksilarni sinus, uzrokujući egzoftalmus i opstrukciju nosnih prolaza. Rijetko je tumor lokaliziran u ramusu mandibule i na bazi kondilarnog nastavka mandibule. Na ranoj fazi Miksom na radiografiji ima jednokomornu strukturu. Kasnije, kako raste, postaje višekomorna zbog formiranja pregrada u njemu, smještenih pod pravim kutom jedna prema drugoj i dajući komorama geometrijski ispravan oblik. Tumor može perforirati kortikalnu ploču i premjestiti se na meke tkanine, formiranje pregrada daje mu stanični uzorak, koji podsjeća na saće. U otprilike 30% slučajeva odontogeni miksom se nakon uklanjanja ponovno javlja.
Centralni gigantocelularni granulom.
Ovaj osebujni granulom sastoji se od mezenhimalnih stanica vretenastog oblika i nakupina divovskih stanica s više jezgri. Češće se opaža kod žena mlađih od 30 godina. Postoje dva klinički oblici: zloćudni i benigni. Maligni oblik karakterizira bol, brzi rast, oteklina, destrukcija vrha korijena zuba, perforacija kortikalne ploče, promjera većeg od 2 cm.Benigni oblik karakterizira spor rast, manja veličina i asimptomatika. tečaj. U većini slučajeva, granulom je lokaliziran u donjoj čeljusti anteriorno od prvog kutnjaka i može se proširiti izvan središnje linije. U tipični slučajevi tumor ima strukturu s više komora zbog tankih trabekula ili nazubljenih rubova. Recidivi, osobito u malignom obliku, opaženi su u približno 20% slučajeva.
Bezbolne koštane izrasline na kortikalnoj ploči gornje ili donje čeljusti. Primjeri uključuju mandibularne i palatinalne grebene, kao i reaktivne protetske egzostoze. Kliničke i histološke značajke egzostoza opisane su u članku "Noduli". Egzostoze se sastoje od spužvaste kosti izvana prekrivene kortikalnom pločom. Mogu se pojaviti na bukalnoj ili lingvalnoj površini alveolarnog luka u obliku hemisferičnog nodula. Na rendgenskim snimkama noduli izgledaju kao okrugle, rendgenski neprozirne formacije.
Mandibularni grebeni.
Mandibularni grebeni- to su egzostoze lokalizirane na lingvalnoj površini alveolarnog luka u blizini pretkutnjaka i očnjaka, ponekad u području kutnjaka. Prisutni su od rođenja i u većini slučajeva su nasljedni. Promjer mandibularnih grebena kreće se od 0,5 do 1,5 cm.Na griznim i panoramskim fotografijama mandibularni greben ima izgled homogene radiokontrastne tvorevine, lokalizirane u području prednjih zuba ili pretkutnjaka, a može imati lobularna struktura. Jednostruki greben ima okrugli ili jajoliki oblik i glatke konture.
Palatinalni grebeni.
Palatinalni grebeni- koštane izrasline smještene duž središnja linija na tvrdom nepcu. To su kongenitalne egzostoze, obično nasljedne prirode, nalaze se u manje od 10% populacije. U većini slučajeva imaju izgled uzvišenja u obliku kupole duž središnje linije, ali se također mogu naći spljoštene, nodularne ili režnjevite varijante. Periapikalni filmovi maksile otkrivaju žarišnu homogenu neprozirnost na nepcu. Liječenje obično nije potrebno osim ako nepčani greben ometa restauraciju.
Prilikom odluke o protetici važno je uzeti u obzir mjesto defekta i prisutnost zuba u preostalom dijelu gornje čeljusti.
Imajući sve ovo na umu V. Yu Kurlyandsky predložio je razlikovati 4 skupine nedostataka nepca
1 grupa- defekt tvrdog nepca u prisustvu potpornih zuba na obje čeljusti (gornja čeljust je uparena)
A. srednji defekt
b. lateralni defekt komunikacije nepca s maksilarnom šupljinom/
V. defekt frontalnog nepca
2. skupina- defekt tvrdog nepca u prisutnosti potpornih zuba na jednoj polovici gornje čeljusti
A. defekt srednjeg nepca
b. potpuni nedostatak jedne čeljusti
V. odsutnost većine obiju čeljusti uz zadržavanje ne više od 1-2 zuba s jedne strane
3 grupa- defekt nepca s gornjom čeljusti bez zuba:
A. defekt srednjeg nepca
b. potpuni nedostatak obje gornje čeljusti s poremećajem orbitalnih rubova.
4 grupa- defekti mekog nepca ili tvrdog i mekog nepca
A. ožiljak skraćivanje i pomicanje mekog nepca
b. defekt tvrdog i mekog nepca u prisutnosti zuba na jednoj od čeljusti
V. defekt tvrdog i mekog nepca u nedostatku zuba u obje gornje čeljusti.
Protetika prve skupine defekata u prisutnosti potpornih zuba na obje čeljusti . Protetika za male defekte tvrdog nepca koji se nalaze u njegovom medijan dijelova, ako postoji dovoljan broj zuba za fiksaciju kvačicom, može se postići korištenjem kvačice. Luk klus proteze će nositi opturirajući dio. U nedostatku uvjeta za fiksiranje proteze s kopčom i u prisutnosti opsežnog defekta na tvrdom nepcu, koriste se uklonjive laminarne proteze bez opturirajućeg dijela. Linija kopče treba biti poprečna ili dijagonalna. Kopče ne smiju ometati slijeganje proteze. Što je proteza čvršće prianjala uz tvrdo nepce, to je njen defekt čvršće zatvoren. Stoga se u ovim slučajevima ne preporuča koristiti kopče s okluzijskim jastučićima.
Kako bi se stvorio ventil za zatvaranje, na palatinalnoj površini bazne ploče, na udaljenosti od 2-3 mm od ruba defekta, stvara se valjak visine 0,5-1,0 mm, koji tijekom taloženja proteze, uronjen je u sluznicu i osigurava čvrsto zatvaranje defekta. Ako postoji tanka, tvrdoglava sluznica ili ako uz rub defekta postoje ožiljci, valjak će oštetiti protetsko ležište. U tom slučaju, za postizanje čvrstog prianjanja proteze duž ruba defekta, može se koristiti elastična plastična brtva.
Na bočno defekti komunikacije tvrdog nepca maksilarni sinus, u slučaju neuspješnog pokušaja kirurškog zatvaranja defekta, V.Yu. Kurlyandsky predlaže korištenje djelomičnih uklonjivih proteza sa slično dizajniranim ventilom za zatvaranje.
Na frontalni defekt tvrdog nepca rani datumi mora se izraditi formirajuća i potporna proteza. V.Yu.Kurlyandsky predložio je sljedeći dizajn proteze. Na formirajućoj ploči proteze nalazi se potporni valjak, prema kojemu se u mekim tkivima formira žlijeb koji dodatno pomaže u zadržavanju proteze.
Fiksacija kopčom ima svoje karakteristike. Krunice se postavljaju na dva zuba sa svake strane. Na zubu koji je najbliži defektu, krunici, s vestibularne strane, duž ekvatora, zalemi se žica ili se konturnim pincetom istisne valjak, iza kojeg se treba spustiti krak kopče. Isti valjak ili lem, samo s nepčane strane, izrađuje se za krunu 2. ili 3. zuba od defekta. Kvačice u protezi dizajnirane su na način da se rame jedne nalazi na vestibularnoj strani, a druge na nepčanoj strani. Ova dvostruka fiksacija proteze sprječava spuštanje njenog prednjeg dijela.
a) defekt nepca u frontalnom području; b) proteza; c) princip fiksiranja kopče na tjemenu; d) jednokraka kopča; d) proteze na čeljusti
Protetika druge skupine defekata ako na jednoj polovici gornje čeljusti postoje zubi potporni, smatra se najtežim. Mogućnost usisavanja proteze značajno je smanjena ili potpuno eliminirana. Kao rezultat toga, može se koristiti samo stezaljka za fiksiranje i prianjanje. Adhezija se može postići izgradnjom sustava ventila – unutarnjih i perifernih. Unutarnji ventil se formira, kao što je gore opisano, u obliku valjka koji se nalazi duž rubova defekta, vanjski ventil, također u obliku valjka, formira se od vestibularne površine čeljusti duž prijelaznog nabora i duž linije A. Fiksacija kopčom je glavna kod protetiziranja ove skupine defekata. Konvencionalne kopče ne osiguravaju dovoljnu fiksaciju, stoga treba izraditi umjetne krunice s posebnim napravama za ojačanje koje sprječavaju protezu od spuštanja na strani defekta.
Kurlyandsky V.Yu., kako bi se osigurala najpotpunija fiksacija proteze, predlaže izradu metalnih umjetnih krunica s okruglim ili kvadratnim cijevima zalemljenim na njih s nepčane površine, prema kojima su igle ugrađene u protezu.
Na vestibularnoj površini krunica, duž ekvatora zuba, istiskuje se valjak ili lemi žica iza koje treba ići kopča proteze. Dodatna fiksacija i veća nepropusnost postižu se stvaranjem vestibularnog valjka.
Fiksacija proteze pomoću okomitih cijevi (prema V.Yu. Kurlyandsky):
a) krunica s okomitom cijevi;
b) krunice s okomitim cjevčicama postavljaju se na zube nosače;
c) unutarnja strana proteze, klinovi su ojačani u bazi;
D) proteze u usnoj šupljini.
Ponekad fiksacija kopčom nije dovoljna. U slučajevima kada su preostali zubi nestabilni, dodatno se vertikalno ojačava proteza na strani defekta zubnog niza i nepca ugradnjom potporne opruge.
Amortizerska proteza je napravljena da rastereti potporne zube, u slučajevima kada ožiljci na zahvaćenoj strani stežu protezu prilikom otvaranja usta. Amortizacija se postiže činjenicom da glavni dio baze, čvrsto fiksiran na zube, komunicira s rastavljivim dijelom proteze pomoću elastične mase ili opruga. Ovaj dizajn proteze koristi se u slučajevima kada su postojeći zubi stabilni. Inače se koristi dodatna okomita armatura u obliku potporne opruge.
Protetika za defekte tvrdog nepca treća skupina. Glavna poteškoća u protetici bezube čeljusti ako postoji defekt nepca, proteza se fiksira. Konvencionalnim metodama nije moguće osigurati dobru fiksaciju potpune pokretne proteze: kada udišete kroz nos, zrak ulazi ispod proteze i izbacuje se van. Stvoriti negativni tlak Ispod proteze nije moguće. Za držanje proteze na bezuboj gornjoj čeljusti preporučuje se korištenje magneta i opruga.
Protetika bezube gornje čeljusti sa srednjim defektom tvrdog nepca (prema Kelly):
a - obturator; b - potpuna uklonjiva proteza; c - gornja čeljust bez zuba.
Prvo se izrađuje obturator, sličan čepu. Njegov unutarnji dio, koji ulazi u defekt i nalazi se u nosnoj šupljini, izrađen je od meke plastike (Orthosil, Eladent-100), a vanjski dio je od tvrde plastike, jer prekriva defekt iz usne šupljine. Zatim se pacijentu ugrađuje potpuna pomična proteza uobičajenom metodom. Proteza ne smije prenositi pritisak na opturator, pa se oralna površina obturatora izrađuje u obliku polukugle.
Protetika za defekte mekog i tvrdog nepca četvrta skupina. U slučaju cikatricijalnog skraćivanja mekog nepca indicirana je kirurška intervencija. Za defekte mekog nepca - protetika s obturatorima. Fiksni dio obturatora može biti u obliku palatinalne pločice sa pričvrsnim ili potporno-pridržnim kopčama. Zatvarajući dio je nepomično ili pomoću opruge povezan s fiksirajućim dijelom. U slučaju izoliranog defekta mekog nepca i prisutnosti zuba, može se koristiti obturator koji se na zube fiksira teleskopskim krunicama ili potpornim kvačicama. Te su krunice ili kopče spojene lukom iz kojeg se pruža nastavak prema mekom nepcu. Na nastavku je pričvršćen zatvorni dio od tvrde ili elastične plastike.
Za defekte mekog nepca komplicirane cikatricijalnim promjenama u mišićima koristi se obturator. Pomerantseva-Urbanskaja. Sastoji se od fiksirajuće ploče s kopčama i opturirajućeg dijela. Oba dijela povezana su opružnom čeličnom pločom. U opturirajućem dijelu nalaze se dvije rupice prekrivene tankim celuloidnim pločama. Jedna rupa prekrivena je pločom sa strane usne šupljine, druga - s nazalne površine; stvaraju se dva ventila: jedan za udisaj, drugi za izdisaj.
Uzroci, koji uzrokuju potpuni gubitak zuba su različiti. Najčešći uzroci su karijes i njegove komplikacije, parodontne bolesti, traume i druge bolesti. Primarna (kongenitalna) adencija je vrlo rijetka. Potpuni nedostatak zuba može se javiti i kod malformacija dentofacijalnog sustava. Adentija u dobi od 40-49 godina opažena je u 1% slučajeva, u dobi od 50-59 godina - 5,5% slučajeva, a kod osoba starijih od 60 godina - u 25% slučajeva.
Potpunim gubitkom zuba, zbog nedostatka pritiska na pozadinska tkiva, pogoršavaju se funkcionalni poremećaji i ubrzano se povećava atrofija kostura lica i mekih tkiva koja ga prekrivaju. Protetika bezubih čeljusti je metoda restorativnog liječenja, što dovodi do kašnjenja u razvoju daljnje atrofije.
Kod potpunog gubitka zuba tijelo i ogranci čeljusti postaju tanji, a kut donje čeljusti postaje tuplji, vrh nosa se spušta, nazolabijalne bore su oštro izražene, kutovi usta, pa čak i vanjski rub kapka spušten. Donja trećina lica smanjuje se u veličini. Javlja se mlitavost mišića, lice poprima senilan izraz.
U vezi s obrascima atrofije koštano tkivo u većoj mjeri s vestibularne površine na gornjoj i s lingvalne površine - na donjoj čeljusti tzv. senilno potomstvo. Mehanizam njegovog formiranja leži u značajkama relativni položaj zubi gornje i donje čeljusti u ortognatskom zagrizu. Ako povučete uvjetnu liniju kroz vratove zuba gornje čeljusti, tada će formirani alveolarni luk biti manji od luka nacrtanog duž reznih rubova i okluzalnih površina (zubni luk). Na donjoj čeljusti ovaj odnos je obrnut. Dakle, kod ortognatskog zagriza sa svim prisutnim zubima, gornja čeljust se sužava prema gore, dok se donja čeljust, naprotiv, širi prema dolje. Nakon potpunog gubitka zuba, ova razlika odmah počinje utjecati na sebe, stvarajući potomski odnos čeljusti. Senilno potomstvo karakterizira promjena odnosa čeljusti u transverzalnom smjeru. Donja čeljust postaje, takoreći, širi. Sve to komplicira postavljanje zuba u protezu, negativno utječe na njezinu fiksaciju i, u konačnici, utječe na učinkovitost žvakanja.
Potpunim gubitkom zuba mijenja se funkcija žvačnih mišića. Kao rezultat smanjenja opterećenja, mišići smanjuju volumen, postaju mlohavi i atrofiraju. Promjene se javljaju u temporomandibularnom zglobu. Glenoidna fosa postaje ravnija, glava se pomiče unatrag i prema gore.
Utjecaj etiološkog čimbenika koji je uzrokovao gubitak zuba, dobi bolesnika i trajanja gubitka različitih skupina zuba dovodi do kombinacije različitih promjena, zbog čega se mijenjaju orijentiri koji određuju visinu i visinu. gubi se oblik donje trećine lica. Protetika u nedostatku zuba jedan je od najtežih problema u ortopedskoj stomatologiji.
U pregledu bolesnika s potpunim gubitkom zuba postoje brojne osobitosti. Među subjektivne tegobe prisutni pacijenti, estetsko nezadovoljstvo - udubljena usta, senilan izgled, napadaji, disfunkcija žvakanja i formiranja govora, pritužbe na bol, škljocanje i krckanje u TMJ, tinitus, parestezija usne šupljine; Osobe koje se ponovno prijavljuju žale se na lošu fiksaciju proteza.
Prilikom početka pružanja protetike pacijentima s potpunim nedostatkom zuba, liječnik se postavlja 3 glavna zadatka :
1) fiksiranje proteza na čeljusti bez zuba;
2) određivanje potrebne, strogo individualne veličine i oblika proteza kako bi što bolje vratile izgled lica;
3) oblikovanje denticije u protezama na način da funkcioniraju sinkrono s drugim organima žvačni aparat uključeni u čin žvakanja, formiranje govora i disanje.
Za rješavanje ovih problema potrebno je dobro poznavanje topografske strukture bezubih čeljusti.
Za fiksacija proteze na čeljusti bez zuba, visina alveolarnog nastavka, njegov oblik, reljef, strmina vestibularnog nagiba, težina alveolarnih kvržica gornje čeljusti, dubina tvrdog nepca, prisutnost torusa, težina milohioidne linije veliku važnost imaju hioidni torus. Što je alveolarni nastavak manje atrofiran, to je širi, veća je površina protetskog polja i njegova potporna svojstva su bolja.
Alveolarni greben može biti : dobro izražen, umjereno izražen, neizražen i oštro atrofiran; Postoje poluovalni, pravokutni, šiljasti, krnji konusni oblici alveolarnog procesa. Najpovoljniji oblici za protetiku su poluovalni i krnji stožac, budući da se pritisak žvakanja osjeća na ograničenoj površini vrha alveolarnog nastavka i prenosi na njegovu širu bazu. Najnepovoljniji u tom smislu je trokutasto-šiljasti oblik, kod kojeg je često ozlijeđena sluznica koja prekriva alveolarni nastavak i pogoršava se fiksacija proteze. Oblik vestibularnog klivusa alveolarni proces također može biti različit: kosi, okomiti i s nadstrešnicama . Atrofirani alveolarni nastavak u gornjoj čeljusti, nepostojanje alveolarnih kvržica, ravno nepce i izražen torus predstavljaju nepovoljne uvjete za protetiku u gornjoj čeljusti. U donjoj čeljusti, oštra atrofija alveolarnog procesa kombinira se s oštrinom milohioidne linije i težinom hioidnog torusa, što također pogoršava uvjete za protetiku.
Postoji nekoliko klasifikacija čeljusti bez zuba: prema stupnju atrofije alveolarnih nastavaka, alveolarnih tuberkula, dubini nepca i visini lokacije. prijelazni nabor.
Sjeckalica (1927) identificirao je 3 vrste gornje čeljusti:
1 vrsta- dobro definirani alveolarni nastavci i tuberkuli, duboko nepce, visoki prijelazni nabor;
Tip 2– prosječna atrofija alveolarnog procesa, umjereno izraženi alveolarni tuberkuli, prosječna dubina palatinskog svoda i predvorja usne šupljine;
Tip 3– značajna atrofija alveolarnih procesa i tuberkula, ravni palatinski svod i nisko mjesto prijelaznog nabora.
Keller (1929) definira 4 tipa donje čeljusti:
1 vrsta– alveolarni procesi su blago i ravnomjerno atrofirani;
Tip 2– alveolarni procesi su ravnomjerno atrofirani, mjesta pričvršćivanja mišića nalaze se gotovo na razini alveolarnog grebena;
Tip 3– izražena atrofija alveolarnih procesa u bočnim dijelovima s relativnom očuvanošću u prednjem dijelu;
4 vrsta- izražena atrofija alveolarnog procesa u prednjem dijelu.
Također postoje klasifikacije po Kurlyandsky (3 vrste - za gornju čeljust i 5 - za donju čeljust) i Oksman (4 vrste u jednoj klasifikaciji za obje čeljusti).
Osim koštanih tvorevina koje utječu na rezultat protetike, postoji niz orijentira u usnoj šupljini nastalih tvorbama iz sluznice. Na gornjoj i donjoj čeljusti, u predvorju usne šupljine, nalaze se frenulumi gornje i donja usna i bukalne vrpce. U samoj usnoj šupljini nalazi se frenulum jezika. Frenulum usana i jezika može biti pričvršćen na bazu alveolarnog procesa, na sredinu njegovog vestibularnog nagiba, bliže vrhu i na vrhu alveolarnog procesa. Na gornjoj čeljusti utvrđuje se pterigomaksilarni nabor sa širom otvorenim ustima, te se vodi računa o njegovom položaju kako ne bi bio preklopljen protezom. Na granici mekog i tvrdog nepca, s obje strane sagitalne suture, nalaze se slijepi otvori koji su važni za određivanje granice proteze. U prednjem dijelu tvrdog nepca nalazi se incizivna papila - izlazna točka neurovaskularnog snopa, osjetljivog područja sluznice nepca, koje bolno doživljava pokretnu protezu.
U donjoj čeljusti za protetiku su važni retromolarna, retroalveolarna zona i sublingvalni prostor. U retromolarnom području nalazi se mandibularni tuberkul; ako je predstavljena nepomičnom sluznicom, treba je potpuno prekrivati baza buduće proteze, ako je pokretna, tada proteza treba pokrivati samo njen prednji dio. Velika važnost za fiksiranje donje proteze, pomiče se u retroalveolarnu regiju, gdje se nalazi područje bezmišićnog tkiva. Pouzdano fiksacijsko područje je sublingvalni prostor, zatvoren između sublingvalnog grebena i unutarnje površine donje čeljusti od prvog sjekutića do prvog kutnjaka.
Sluznica Usnu šupljinu dijelimo na pokretnu i fiksnu (alveolarni nastavci, tvrdo i nepce). Pokretljivost sluznice ovisi o njezinoj povezanosti s mišićima. Na onim mjestima gdje je iznad mišića razvijen submukozni sloj, nalazi se masno tkivo i nalaze se žlijezde, sluznica je neaktivna, ali je na pritisak vrlo savitljiva.
Najmanja pokretljivost i dobra savitljivost sluznice razlikuje se na mjestima njenog prijelaza iz čeljusti u usne, obraze, dno usta i meko nepce - u području prijelaznog nabora, koji je na vestibularnoj strani kupola, svod u predvorju usta, zavoj sluznice.
Sluznica , pokrivajući gornju čeljust, ima različite stupanj usklađenosti , čije su granice fluktuacija 0,2-0,4 mm, koje je izveo Spreng, omogućio Lundu da identificira 4 zone :
1) – područje sagitalne palatinalne suture (srednja fibrozna zona, praktički nije savitljiva);
2) - alveolarni nastavak i susjedna zona (periferna fibrozna zona - ima sluznicu, gotovo lišenu submukoznog sloja, tj. minimalno savitljivu)
3) - prednji dio tvrdog nepca (prekriven sluznicom, ima submukozni sloj od 1-2 mm, karakteriziran prosječnom savitljivošću);
4) – stražnja trećina tvrdog nepca, ima submukozni sloj, bogat žljezdano tkivo– sluznica ove zone dobro opruži pod pritiskom i ima najveći stupanj popustljivosti).
Poznavanje zona komplijanse je od posebne važnosti za protetiku: u područjima nefleksibilne sluznice baza proteze ne bi trebala tijesno pristajati, ali dobro kompatibilna treba utonuti, tvoreći zalistak.
Gavrilov objašnjava savitljivost sluznice prisutnošću tampon zona (povezuje savitljivost s izraženošću vaskularne mreže submukoznog sloja). Područja sluznice s velikim vaskularnim poljima nazivaju se tampon zonama i imaju opružna svojstva.
Karakterizirajući stanje sluznice protetskog polja, Suppli je identificirao 4 klase:
1) gusta, s dobro definiranim submukoznim slojem;
2) gusta, ali stanjena sluznica, s atrofiranim submukoznim slojem;
3) olabavljena sluznica;
4) "viseći češalj".
Treba imati na umu da pokretne proteze prenose okomito opterećenje žvakanja na tkiva koja se nalaze ispod kroz sluznicu, koja je slabo prilagođena percipiranju pritiska žvakanja. O tome se mora voditi računa pri projektiranju i izradi proteza, budući da će uporaba pokretnih proteza dovesti do stalne izloženosti i kompresije velikog broja živčanih završetaka protezom, što će se subjektivno izraziti boli. To je posebno izraženo kod stiskanja izlaznog mjesta incizivne papile i slijepih foramena.
Test pitanja na temu lekcije:
1. Promjene na kosturu lica i kostima čeljusti uz potpuni nedostatak zuba.
2. Stupanj atrofije koštanog tkiva alveolarnih procesa gornje i donje čeljusti.
3. Klasifikacija čeljusti bez zuba:
A) prema Keller, Schroeder
B) prema Kurlyandsky, Oksman.
4. Klasifikacija tipova sluznice protetskog ležišta (prema Suppleu).
5. Zone usklađenosti (prema Lundu).
6. Bolna osjetljivost sluznice.
7. Klasifikacija stanja sluznice prema Supple.
Lekcija #2
Predmet:„Kliničke i laboratorijske faze izrade potpunih pokretnih pločastih proteza. Funkcionalni dojmovi; pojedinačne žlice, načini izrade”
Svrha lekcije : Upoznati studente s kliničkim i laboratorijskim fazama izrade potpunih pokretnih proteza; odrediti namjenu pojedine žlice u izradi potpune pokretne proteze, proučiti metode izrade pojedinačnih žlica, dati predodžbu o funkcionalna ispitivanja Herbst pri postavljanju pojedinačnih žlica; proučiti metode za dobivanje funkcionalnih otisaka (rasterećenje, kompresija, diferencirano)
Test pitanja za provjeru pozadinskog znanja :
1. Anatomske tvorevine važne za protetiku.
2. Karakteristike anatomskog otiska, standardne anatomske žlice.
3. Kliničke i laboratorijske faze izrade djelomične pokretne laminarne proteze.
4. Definicija pojma “otisak”, klasifikacija dojmova (negativni odljevi).
Izrada pokretnih lamelarnih proteza za bezube čeljusti je stroga izmjenični klinički i laboratorijski pregledi.
| Klinički događaji | Laboratorijske aktivnosti |
| 1. Pregled usne šupljine. Uzimanje anatomskih otisaka. | 1. Izrada pojedinačnih žlica. |
| 2.a) postavljanje pojedinačnih žlica. b) dobivanje funkcionalnih otisaka. | 2.a) izrada radnih modela b) dobivanje voštanih baza s okluzijskim grebenima. |
| 3.a) određivanje središnjeg odnosa čeljusti. b) izbor umjetnih zuba po boji i obliku. | 3.a) gipsanje modela u okluder b) postavljanje umjetnih zuba c) preliminarno modeliranje voštanih baza. |
| 4. Provjera dizajna proteza. | 4.a) završno modeliranje voštanih podloga b) zamjena voska plastičnim c) obrada, brušenje, poliranje. |
| 5. Primjena proteza na čeljusti. | |
| 6. Korekcija proteza. |
Prilikom odabira otisnog materijala i tehnike uzimanja otiska uzimaju se u obzir strukturne značajke oralne sluznice i submukoznog sloja protetskog ležišta kod svakog pacijenta, što treba odrediti diferenciranu raspodjelu podležećih tkiva u zasebne zone.
Proučavanje protetskog ležišta i okolnih tkiva prije protetike i njihova pravilna procjena također omogućuje odabir tehnike uzimanja otiska i izradu plana ortopedsko liječenje i odrediti njegovu prognozu u svakom slučaju.
Kod uzimanja otisaka bezube čeljusti potrebno je voditi računa sljedeći čimbenici:
1) opći obris (ili reljef) protetskog ležišta;
2) stupanj popustljivosti i pokretljivosti sluznice u različitim područjima protetskog ležišta;
3) oblik žlice za otiske, duljinu njezinih rubova;
4) svojstva otisnog materijala, a prije svega njegovu fluidnost u različitim oblicima otvrdnjavanja;
5) sila pritiska otisnog materijala na tkivo protetskog ležišta prilikom uzimanja otisaka;
6) način oblikovanja rubova proteze;
7) tehnika dobivanja otiska.
Kod uzimanja otisaka sa suvremenim materijalima obično se koriste krute pojedinačne žlice. Možete selektivno povećavati ili smanjivati pritisak koji nastaje prilikom uzimanja otiska, utjecati na prirodu njegove raspodjele te stoga na otisku drugačije prikazati sluznicu protetskog ležišta.
Funkcionalan dojam naziva se otisak koji odražava stanje tkiva protetskog ležišta tijekom funkcije. Funkcionalni utisci mogu biti: kompresija dobiven pritiskom prsta ili pritiskom ugriza, dekompresija (istovar) , dobiva se bez pritiska na tkivo protetskog ležišta; diferenciran , osiguravajući selektivno opterećenje pojedinih područja protetskog polja ovisno o njihovoj funkcionalnoj izdržljivosti.
Predlaže se uzimanje funkcionalnih otisaka veliki broj tež. Zbog velike raznolikosti materijala za otiske s različitim fizikalnim i kemijskim svojstvima, preporučljivo ih je grupirati prema fizički znakovi V 4 grupe:
Termoplastika (vosak, adhezal, Weinsteinova masa, gutaperka)
Elastični (stomalgin, elastik, sielast, algelast)
Kristalizacija (gips, repin, dentol)
Polimerizirajuće (samostvrdnjavajuća plastika AKR-100ST, PM-01, kao i sve osnovne plastike)
Otisni materijal mora imati sljedeća svojstva:
1) imaju visoku plastičnost;
2) lako se ulazi i vadi iz usne šupljine;
3) imati konstantan volumen pri primanju otisaka i lijevanja modela;
4) relativno brzo stvrdnjavaju ili strukturiraju na oralnoj temperaturi;
5) točno prikazati makro- i mikroreljef otisne površine;
6) nemam neugodan miris i okusa i ne štetno djeluju na oralnu sluznicu;
7) ne stupaju u kemijsku reakciju s materijalom modela.
Čvrstoća materijala za otiske podvrgnuta vlačnoj čvrstoći također je značajan pokazatelj koji određuje njihovu kvalitetu. Prilikom vađenja otisaka iz usta često se stvaraju uvjeti koji mogu uzrokovati odvajanje ruba ili drugih dijelova otiska od ukupne mase.
Svi materijali za otiske imaju sposobnost mijenjanja svoje strukture. Iz polutekućeg ili plastičnog stanja prelaze u čvrsto ili elastično stanje. Vrijeme ovih prijelaza također je važan pokazatelj.
80% pacijenata koji koriste proteze nemaju dobar oslonac za njihovu fiksaciju u usnoj šupljini.
Zadatak kirurška obuka usne šupljine do protetike - stvaranje pouzdane potporne strukture od kosti i mekih tkiva za kasniju izradu i optimalno funkcioniranje proteze.
Razlozi nedostatka potpore za fiksiranje proteze u usnoj šupljini:
1. Atrofija alveolarnih procesa čeljusti nakon ekstrakcije zuba.
2. Trauma tijekom vađenja zuba i čest gubitak jedne od stijenki alveole.
3. Progresija atrofije zbog sistemskih bolesti i involutivnih procesa (osteoporoza kostiju u menopauzi i postmenopauzi).
4. Napredovanje atrofije zbog nošenja proteza, osobito ako su loše fiksirane.
5. Atrofija alveolarnog nastavka u bolestima rubnog parodonta.
6. Disproporcija alveolarnih nastavaka tijekom atrofičnih procesa čeljusti.
7. Individualne anatomske značajke čeljusti (ozbiljnost torusa, malokluzija).
8. Smanjenje lukova predvorja usne šupljine, ozbiljnost frenuluma usana i jezika, sluznice i mišićne vrpce zbog atrofije alveolarnih procesa.
9. Cikatricijalne promjene na sluznici nakon vađenja zuba, nošenja proteza, ozljeda i operacija.
Priprema bolesnika za predprotetski oralni kirurški zahvat.
1. Uputnica liječnika ortopeda.
2. Psihološka spremnost pacijenta za korištenje proteza, osobito onih koje se mogu ukloniti, kao i za kirurške intervencije u tom smislu.
3. Provođenje općeg pregleda i utvrđivanje odsutnosti opće kontraindikacije na kirurške intervencije.
4. Temeljit pregled usne šupljine (procjena promjena na mekim tkivima i koštanim tvorbama koje otežavaju protetiku).
5. Procjena modela čeljusti i rendgenski pregled
Istakni:
. Operacije na koštanom tkivu čeljusti.
. Operacije na mekim tkivima (oralna sluznica, mišićni snopovi, periost)
. Operacije na perifernim granama trigeminalni živac.
. Podizanje dna maksilarnog sinusa (sinus lift), nos.
Operacije na koštanom tkivu čeljusti.
1. Alveoloplastika.
Indikacije: Detekcija deformacije alveolarnog procesa tijekom liječenja postoperativne rane nakon uklanjanja jednog ili više zuba.
Tehnika operacije:
1. Odvajanje mukoperiostalnog režnja kako bi se otkrilo zahvaćeno područje kosti.
2. Uklanjanje deformacije duž vanjske i unutarnje površine alveolarnog luka pomoću klešta za kosti, turpije za kosti, svrdla ili rezača.
3. Postavljanje mukoperiostalnog režnja na mjesto, primjena
šavovi.
2. Intraseptalna alveoloplastika.
Indikacije: Izbočeni interalveolarni septum, pomak lateralne ploče alveolarnog nastavka, otkriven tijekom operacije ekstrakcije zuba.
Tehnika operacije. Ukloni se izbočeni ili neadekvatni interalveolarni septum i snažnim pritiskom prsta repozicionira lateralna ploča alveolarnog nastavka gornje čeljusti ili alveolarni dio donje čeljusti.
3. Redukcija i korekcija neravne površine kosti alveolarnog nastavka gornje čeljusti, alveolarnog dijela donje čeljusti.
Indikacije: Kvrgavost kosti, koja onemogućuje normalnu protetiku, uzrokovana izbočenjima kosti, kao i višak, hipertrofija mekog tkiva koje je prekriva.
Tehnika operacije.
1. Mukoperiostalni režanj se odlijepi i alveolarni nastavak ili alveolarni dio čeljusti se otkrije s obje strane.
2. Područja izbočina, nepravilnosti i drugih deformacija kostiju uklanjaju se kleštama za kosti, svrdlima i rezačima.
3. Ako postoji višak mekih tkiva, ona se ekscidiraju, a rana se zašije čvorastim catgut šavovima ili šavovima od poliamidne niti.
Kod operacije na gornjoj čeljusti potrebno je voditi računa o granicama maksilarnog sinusa kako bi se izbjeglo oštećenje njegovog dna. Na donjoj čeljusti - treba obratiti pozornost na mjesto mentalnog foramena i izlaz iz njega neurovaskularni snop.
4. Uklanjanje egzostoza na gornjoj i donjoj čeljusti.
Indikacije: prisutnost izraženih egzostoza u području gornje i donje čeljusti, koje pridonose uravnoteženju proteza i traumatizaciji sluznice.
Tehnika operacije.
1. Napravi se linearni rez duž alveolarnog luka ili se dopuni okomitim rezovima, preklapajući kutni ili trapezoidni režanj.
2. Svaki dio deformirane kosti je izložen.
3. Egzostoze se uklanjaju kleštama za kosti ili se ponekad obaraju dlijetom uz pomoć čekića. Zagladite površinu kosti brusom ili rezačem.
4. Mukoperiostalni režanj se postavlja na mjesto i fiksira isprekidanim ili kontinuiranim šavom.
5. Resekcija alveolarnog nastavka gornje čeljusti, alveolarnog dijela donje čeljusti
Indikacije: Višak tkiva, deformacije kostiju, nedostatak prostora za zube antagoniste.
Tehnika operacije:
1. Pomoću modela određuje se potrebna količina resekcije kosti.
2. Radiološki se procjenjuje položaj nosne i maksilarne šupljine kako bi se izbjeglo njihovo oštećenje tijekom operacije.
3. Napravi se linearni rez duž alveolarnog luka, zatim se naprave dodatni okomiti rezovi koji odvajaju kutne ili trapezoidne režnjeve.
4. Višak alveolarnog dijela uklanja se kleštima za kost, dlijetom, kao i svrdlima i rezačima, koji omogućuju zaglađivanje površine kosti. U skladu s okluzijskim ravninama alveolarnih lukova potrebnih za protetiku, operirano područje dobiva željeni oblik.
5. Višak mekog tkiva se uklanja na način da se rubovi rane spoje bez napetosti.
6. Uklanjanje egzostoza u području nepčanog grebena tvrdog nepca.
Indikacije: egzostoze torusa - nepčanog grebena, deformacija nepčanog svoda.
Tehnika operacije.
1. Rezovi se rade duž središnje linije nepca s otpuštajućim rezovima pod kutom od 30-45 stupnjeva na prednjem i distalnom kraju.
2. Mukoperiostalni režanj se odlijepi sa strane, rubovi se uzmu ligaturama, otkrivajući bazu koštane izbočine.
Koštana izbočina uklanja se dlijetom i čekićem, svrdlom ili glodalom.
3. Površina kosti se zagladi, a mukoperiostalni režanj se postavi na mjesto, pritišćući meko tkivo prstom na površinu kosti.
4. Višak mekog tkiva se izrezuje i na ranu se nanose čvorni šavovi bez napetosti na njezinim rubovima.
7. Redukcija i uklanjanje milohioidne linije.
Indikacije:
. oštar greben milohioidne linije,
. ulceracija tanke sluznice koja pokriva greben milohioidne linije,
. prepreka za fiksiranje ortopedske strukture zbog mišićnih vlakana pričvršćenih na ovo područje.
Tehnika operacije:
1. Rade se linearni rezovi duž vrha grebena s obje strane u visini pretkutnjaka, ljušti se sluznica i periost. Rez i odstranjivanje mekih tkiva vrši se tako da se ne ošteti jezični živac.
2. Pričvrsni mišić se odsiječe na mjestu izbočine ili oštre površine linije, ostavljajući dio mišića, fasciju, u srednjem dijelu. Pomoću rezača za kost, svrdla i klina za zube uklonite izbočeni dio grebena i zagladite kost.
3. Preporučljivo je odmah nakon šivanja rane čvorastim šavovima staviti protezu ili udlagu i u skladu s potrebnom redukcijom dna usne šupljine povećati njegov oralni rub.
8. Smanjenje mentalnog tuberkula i mentalne izbočine.
Indikacije: Prisutnost izbočenog mentalnog tuberkula ili izbočine, što je prepreka adekvatnoj fiksaciji proteze u slučaju atrofije donje čeljusti.
Tehnika operacije:
1. Napravi se rez duž alveolarnog luka u razini sjekutića.
2. Mukoperiostalni režanj se odlijepi s lingvalne strane, odsječe se mišić genioglossus, a izloženo područje mentalnog tuberkula ili izbočine pažljivo se ukloni dlijetom ili kleštama za kosti, te se površina kosti zagladi. sa brusom.
3. Mišić se zašije ili ostavi bez fiksacije tako da se dno usne šupljine spusti.
9. Uklanjanje mandibularnog grebena.
Indikacije: Prisutnost izbočenih izbočina na donjoj čeljusti, smještenih na unutarnjoj površini kosti koja odgovara malim kutnjacima. Torusi s obje strane često su povećani.
Tehnika operacije:
1. Na tjemenu alveolarnog dijela napravi se rez u dužini od 1-1,5 cm s obje strane čeljusti u visini pretkutnjaka.
2. Pažljivo odlijepite sluznicu s periostom jer su često vrlo tanke.
3. Svrdlom se pravi utor na vrhu torusa, koji se zatim uklanja dlijetom i čekićem.
4. Zagladite kost i, položivši sluznicu i periost, prijeđite prstom po njihovoj površini, procjenjujući rezultat.
5. Rana se zatvara čvorastim ili kontinuiranim šavovima.
6. Na lingvalnoj površini na mjestu operacije i sublingvalno područje nanesite tampon gaze natopljen tekućinom jodoforma, uljem morske krkavine, uljem šipka 12-24 sata.
10. Kirurške intervencije pri izlasku korijena zuba u alveole.
Indikacije: prevencija atrofije čeljusti i održavanje optimalnih uvjeta za protetiku
Tehnika operacije:
. Provodi se temeljit klinički i rendgenski pregled, dobro plombirani zubi i korijeni se odrežu do površine kosti tako da dubina džepa na rubu gingive ne bude veća od 3 mm.
. Ako postoji dublji džep i hipertrofija zubnog mesa, radi se gingivektomija.
. Mobilizirajući tkivo, korijeni se prekrivaju režnjem sluznice i periosta i čvrsto zašivaju.
11. Operacija stvaranja visokog i širokog alveolarnog luka.
Indikacije:
. dovoljna visina i nedovoljna širina alveolarnog luka,
. prisutnost oštrog ruba u području alveolarnog luka,
. potpuni nedostatak luka do baze čeljusti zbog značajne resorpcije potonjeg.
Češće se koristi presađivanje kostiju autokost ili češalj karlična kost, kao i hidroksiapatit i spojite ih.
12. Ekstenzija donje čeljusti.
Korištenje autorib grafta.
Tehnika operacije.
1. Preparirana su dva ulomka autorebra, svaki dužine 15 cm.
2. Jedan se postavlja na površinu kosti dajući joj oblik zubnog luka; drugi se zgnječi i njime se prekriju čestice prvoga.
3. Graft je fiksiran na bazu čeljusti okolnim žičanim šavovima.
Nedostaci metode: prilično komplicirana, nije uvijek primjerena dobi pacijenta, namijenjena Dugo vrijeme- od 3-5 mjeseci do funkcionalne protetike.
Upotreba hidroksiapatita.
Tehnika operacije:
1. Simetrični rezovi se rade na sluznici na luku, odnosno od očnjaka odnosno prvog pretkutnjaka do kosti.
2. Izrađuje se subperiostalni tunel do grane čeljusti koji se puni hidroksiapatitom u tolikoj količini da se postigne željena visina, širina i konfiguracija alveolarnog dijela i luka.
3. Rane se zatvaraju čvorastim šavovima.
4. Radi očuvanja oblika alveolarnog dijela i formiranja predvorja usne šupljine preporuča se nošenje udlage u postoperativnom razdoblju (8-10 dana).
13. Ekstenzija gornje čeljusti
Indikacije: velika atrofija kosti i nedostatak odgovarajućeg oblika nepčanog svoda.
Tijekom operacije može se koristiti transplantat iz auto-rebra.
Jednostavnija i učinkovitija operacija je povećanje gornje čeljusti pomoću hidroksiapatita.
14. Kirurgija alveolarnih segmenata.
Izvodi se operacija: osteotomija segmenta s pomicanjem u u pravom smjeru.
Indikacije: nedostatak prostora za zube antagoniste.
Tehnika operacije:
Kirurški plan se izrađuje na temelju analize kliničkih, radioloških podataka i modela čeljusti.
1. Nakon disekcije sluznice i periosta, radi se osteotomija dentoalveolarnog segmenta, postavlja se u željeni položaj i fiksira koštanim šavovima.
2. Slobodni prostor je ispunjen hidroksiapatitom.
3. Mukoperiostalni režanj se postavlja na mjesto i fiksira prekinuti šavovi.
Operacije na mekim tkivima usne šupljine.
1. Smanjenje tuberoznosti sluznice i periosta koji prekrivaju alveolarni nastavak gornje čeljusti i alveolarni dio donje čeljusti.
Tehnika operacije:
1. Izrađuju se konvergentni rezovi u obliku elipse koji graniče s patološkim područjem.
2. Mobilizirajte mukoperiostalne režnjeve s vestibularne i oralne strane dok se ne dodiruju bez napetosti.
3. Rana se zatvara čvorastim ili kontinuiranim šavovima.
2. Smanjenje tkiva u retromolarnoj regiji.
U retromolarnoj regiji višak tkiva obično je povezan s njegovom hipertrofijom.
Tehnika operacije:
1. Izrađuju se rezovi u obliku elipse.
2. Tanje tkivo uz rubove defekta.
3. Rana se zašije čvorastim ili kontinuiranim šavovima.
3. Uklanjanje viška mekog tkiva u distalni presjek nebo.
Višak tkiva u distalnom dijelu nepčanog svoda uzrokuje njegovo sužavanje i stvara poteškoće u protetici.
Tehnika operacije:
1. Višak mekog tkiva izrezuje se oštrim tankim skalpelom po tangencijalnoj površini do dubine sluznice i submukoznog sloja.
2. Rubovi rane se spajaju i stavljaju se šavovi.
3. Uključeno površina rane staviti zaštitnu ploču.
Komplikacije: preporučuje se plitka ekscizija tkiva, kao oštećenje prednjeg nepčana arterija, petlje pterigoidnog venskog pleksusa.
4. Uklanjanje viška mekog tkiva alveolarnog luka.
Atrofijom kosti i nošenjem neadekvatno fiksne proteze stvara se višak mekog tkiva koje nema koštanu potporu. Tkivo se ukloni s dva paralelna reza koji se na krajevima spajaju prema periostu duž alveolarnog luka, a rana se zašije uobičajenom metodom.
5. Uklanjanje viška upalnog tkiva.
. Višak upalnog tkiva nastaje kod nošenja loše fiksnih proteza, njihove neadekvatnosti.
. Najviše jednostavna metoda je elektrokoagulacija ili laserska ekscizija nakon čega slijedi cijeljenje rane sekundarnom intencijom pod tamponom.
. Ako je površina viška upaljenog tkiva značajna, izvodi se konvencionalna ekscizija na periost uz šivanje rane isprekidanim ili kontinuiranim šavom.
6. Operacije skraćenog frenuluma jezika.
Da bi se produžio frenulum jezika, središnjim rezom se napravi frenulum, formiraju se dva trokutasta režnja, koja se međusobno pomiču i učvršćuju tankim katgutom ili sintetičkim koncem. Tijekom operacije potrebno je zapamtiti mjesto sublingvalnih papila kako bi se izbjegle ozljede.
Ako je frenulum jezika znatno skraćen, uputnije je operaciju izvesti horizontalnom disekcijom frenuluma.
7. Ekscizija frenuluma usne (frenektomija usne), uklanjanje ožiljaka mišićnih vrpci predvorja usta.
Uz skraćeni frenulum gornje i donje usne stvaraju se poteškoće u fiksiranju proteza.
Metode rada:
Ekscizija frenuluma – kod pripajanja frenuluma usne na alveolarni luk širokom bazom. Sluznica se ušiva na periost, po mogućnosti u cijeloj dubini gingivalnog sulkusa. Nastala rana se zašije cijelom dužinom zajedno s periostom.
Suprotni trokutasti režnjevi koriste se za produljenje labijalnog frenuluma.
8. Plastična kirurgija oralnog vestibula uz pomoć transplantata.
Indikacije:
. nedovoljna dubina predvorja usne šupljine za adekvatnu fiksaciju proteze;
. nedostatak sluznice na gornjoj usni;
. ako plastična operacija submukoznog tkiva može dovesti do skraćivanja usana.
Tehnika operacije:
1. Napravi se rez u području vestibula usne šupljine, te se odvoji mukoperiostalni režanj.
2. Slobodno rascijepljeni transplantat kože postavlja se u formiranu ranu.
3. Za stvaranje uvjeta za usađivanje transplantata koriste se udlage ili prethodno izrađene proteze.
Ostale operacije
1. Premještanje inferiornog alveolarnog živca.
Indikacije:
. značajna atrofija alveolarnog dijela donje čeljusti, kada se neurovaskularni snop koji izlazi iz mentalnog foramena nalazi u području zubnog luka;
. nedostatak prostora za ugradnju implantata.
Tehnika operacije:
1. Napravi se rez duljine 4 cm duž alveolarnog luka, a ponekad iu prednjem dijelu - okomito.
2. Angularni mukoperiostalni režanj presavijen je unatrag. Neurovaskularni snop je odvojen.
3. Kod vađenja kosti u vertikalnom smjeru, živac se pomiče prema dolje i postavlja u stvoreni žlijeb.
4. Živac je prekriven uklonjenom kortikalnom kosti ili biomaterijalima.
2. Povećanje visine alveolarnog procesa u području projekcije
donji zid maksilarnog sinusa (sinus lift), dno nosa.
Indikacije: upotreba implantata kada je visina alveolarnog nastavka neznatna u području projekcije donje stijenke maksilarnog sinusa, dna nosa.
Tehnika operacije:
1. Napravi se rez duž prijelaznog nabora u gornjoj čeljusti.
2. Odlijepi se mukoperiostalni režanj u području očnjaka. Izvodi se osteotomija prednjeg zida sinusa.
3. Sluznica sinusa se ljušti u području donje stijenke.
4. Lijek koji pospješuje stvaranje koštanog tkiva (hidroksiapatit, membrane, autokost) ubrizgava se između odljuštene sluznice i donje stijenke sinusa.
5. Rana se zašije.
10507 0
Topografsko-anatomske značajke bezubih čeljusti
Uzroci potpunog gubitka zuba najčešće su karijes i njegove komplikacije, parodontitis, traume i druge bolesti; Primarna (kongenitalna) adencija je vrlo rijetka. Potpuni nedostatak zuba u dobi od 40-49 godina opažen je u 1% slučajeva, u dobi od 50-59 godina - u 5,5%, a kod osoba starijih od 60 godina - u 25% slučajeva.
Potpunim gubitkom zuba zbog nedostatka pritiska na podležuća tkiva, pogoršavaju se funkcionalni poremećaji i ubrzano se povećava atrofija kostura lica i mekih tkiva koja ga prekrivaju. Stoga je protetika bezubih čeljusti metoda restorativnog liječenja, koja dovodi do odgode daljnje atrofije.
Kod potpunog gubitka zuba tijelo i ogranci čeljusti postaju tanji, a kut donje čeljusti postaje tuplji, vrh nosa se spušta, nazolabijalne bore su oštro izražene, kutovi usta, pa čak i vanjski rub kapka spušten. Donja trećina lica smanjuje se u veličini. Javlja se opuštenost mišića, a lice poprima senilan izraz. Zbog obrazaca atrofije koštanog tkiva, uglavnom s vestibularne površine na gornjoj i s lingvalne površine na donjoj čeljusti, nastaje tzv. senilna progenija (Slika 188).
Riža. 188. Pogled osobe sa potpunim nedostatkom zuba,
a - prije protetike; b - nakon protetike.
Potpunim gubitkom zuba mijenja se funkcija žvačnih mišića. Kao rezultat smanjenja opterećenja, mišići smanjuju volumen, postaju mlohavi i atrofiraju. Postoji značajan pad bioelektrična aktivnost njih, dok faza bioelektričnog mirovanja vremenski prevladava tijekom razdoblja aktivnosti.
Promjene se događaju i na TMJ. Glenoidna fosa postaje ravnija, glava se pomiče unatrag i prema gore.
Složenost ortopedskog liječenja leži u činjenici da se u tim uvjetima neizbježno javljaju atrofični procesi, zbog čega se gube orijentiri koji određuju visinu i oblik donjeg dijela lica.
Protetika u nedostatku zuba, posebice u donjoj čeljusti, jedan je od najtežih problema u ortopedskoj stomatologiji.
Kod izrade protetike za pacijente s bezubom čeljusti rješavaju se tri glavna problema:
1. Kako ojačati proteze na čeljusti bez zuba?
2. Kako odrediti potrebnu, strogo individualnu veličinu i oblik proteza kako bi najbolje obnovile izgled lica?
3. Kako oblikovati denticiju u protezama tako da funkcioniraju sinkrono s ostalim organima žvačnog aparata uključenim u preradu hrane, formiranje govora i disanje?
Za rješavanje ovih problema potrebno je dobro poznavanje topografske građe bezubih čeljusti i sluznice.
U gornjoj čeljusti se prilikom pregleda prije svega obraća pozornost na izraženost frenuluma gornje usne, koji se može nalaziti s vrha alveolarnog nastavka u obliku tanke i uske tvorbe ili u obliku snažnog užeta širine do 7 mm.
Na bočnoj površini gornje čeljusti nalaze se nabori obraza - jedan ili nekoliko.
Iza kvržice gornje čeljusti nalazi se pterigomaksilarni nabor, koji je dobro izražen kada se usta snažno otvore. Ako se navedene anatomske tvorevine ne uzmu u obzir prilikom uzimanja otisaka, tada će se pri korištenju pokretnih proteza na tim mjestima pojaviti dekubitus ili će proteza biti odbačena.
Granica između tvrdog i mekog nepca naziva se linija A. Može biti u obliku zone širine od 1 do 6 mm. Konfiguracija linije A također varira ovisno o konfiguraciji koštane baze tvrdog nepca. Linija se može nalaziti do 2 cm ispred maksilarnih kvržica, u razini kvržica ili do 2 cm sa strane ždrijela, kao što je prikazano na slici. 189. U ortopedskoj stomatološkoj klinici referentna točka je duljina stražnjeg ruba gornja proteza služe kao slijepe rupe. Stražnji rub gornje proteze trebao bi ih preklapati za 1-2 mm. Na vrhu alveolarnog nastavka, u središnjoj liniji, često se nalazi dobro izražena incizivna papila, au prednjoj trećini tvrdog nepca nalaze se poprečni nabori. Ove anatomske tvorevine moraju biti dobro prikazane na gipsu, inače će se ukliještiti ispod krute baze proteze i uzrokovati bol.
Šav tvrdog nepca u slučaju značajne atrofije gornje čeljusti je oštro izražen, a kod izrade proteza obično je izoliran.
Sluznica koja prekriva gornju čeljust je nepomična, s različitom savitljivošću u različitim područjima. Postoje uređaji raznih autora (A.P. Voronov, M.A. Solomonov, L.L. Soloveichik, E.O. Kopyt), uz pomoć kojih se određuje stupanj savitljivosti sluznice (Sl. 190). Najmanju popustljivost sluznica ima u području palatinalnog šava - 0,1 mm, a najveću u stražnjoj trećini nepca - do 4 mm. Ukoliko se to ne uzme u obzir kod izrade pločastih proteza, proteze se mogu izbalansirati, slomiti ili pojačanim pritiskom dovesti do dekubitusa ili pojačane atrofije koštane baze na tim područjima. U praksi nije potrebno koristiti ove uređaje, možete testom prstom ili drškom pincete utvrditi je li sluznica dovoljno podatna.
Na donjoj čeljusti ležište proteze znatno je manje nego na gornjoj čeljusti. Gubitkom zuba jezik mijenja svoj oblik i zauzima mjesto zuba koji nedostaju. Uz značajnu atrofiju donje čeljusti, sublingvalne žlijezde mogu biti smještene na vrhu alveolarnog dijela.
Pri izradi proteze za donju bezubu čeljust također je potrebno obratiti pozornost na izraženost frenuluma donje usne, jezika, bočnih vestibularnih nabora te osigurati da te tvorbe budu dobro i jasno prikazane na gipsu.
Pri pregledu bolesnika s potpunom sekundarnom adencijom velika se pažnja posvećuje retromolarnoj regiji, budući da ona proširuje protetsko ležište na donjoj čeljusti. Ovdje se nalazi takozvani retromolarni tuberkul. Ona može biti gusta i vlaknasta ili mekana i savitljiva i uvijek mora biti prekrivena protezom, ali se rub proteze nikako ne smije stavljati na ovu anatomsku tvorevinu.
Retroalveolarna regija nalazi se na unutarnjoj strani kuta donje čeljusti. Straga je ograničen prednjim palatinskim lukom, odozdo - dnom usne šupljine, iznutra - korijenom jezika; njegova vanjska granica je unutarnji kut donje čeljusti.
Ovo se područje također mora koristiti u proizvodnji pločastih proteza. Kako bi se utvrdila mogućnost stvaranja "krila" proteze u ovom području, postoji test prstiju. Kažiprst se umetne u retroalveolarnu regiju i od pacijenta se traži da ispruži jezik i njime dotakne obraz. suprotna strana. Ako s takvim pokretom jezika prst ostane na mjestu i ne izgura se, tada se rub proteze mora dovesti do distalne granice ove zone. Ako se prst istisne, stvaranje "krila" neće dovesti do uspjeha: takvu će protezu istisnuti korijen jezika.
U ovom području često je izražena oštra unutarnja kosa linija, što se mora uzeti u obzir pri izradi proteza. Ako postoji oštra unutarnja kosa linija, napravi se udubljenje u protezi, ta linija se izolira ili se na tom mjestu napravi elastični jastučić.
Na donjoj čeljusti ponekad postoje koštane izbočine koje se nazivaju egzostoze. Obično se nalaze u području pretkutnjaka na lingvalnoj strani čeljusti. Egzostoze mogu uzrokovati balansiranje proteze, bol i ozljede sluznice. U takvim slučajevima izrađuju se proteze s izolacijom egzostoza ili se u tim područjima izrađuje meka podstava; osim toga, rubovi proteze moraju se preklapati s tim koštanim izbočinama, inače će funkcionalna sukcija biti oštećena.
Klasifikacija čeljusti bez zuba
Nakon vađenja zuba alveolarni nastavci čeljusti su dobro izraženi, ali s vremenom atrofiraju i smanjuju se, a što više vremena prolazi nakon vađenja zuba, atrofija je izraženija. Štoviše, ako etiološki faktor Ako je parodontitis potpuno bez zuba, tada se atrofični procesi u pravilu odvijaju brže. Nakon vađenja svih zuba proces se nastavlja u alveolarnim nastavcima i tijelu čeljusti. U tom smislu, predloženo je nekoliko klasifikacija čeljusti bez zuba. Najčešće korištene klasifikacije su Schroeder za gornju bezubu čeljust i Keller za donju bezubu čeljust. Schroeder razlikuje tri tipa gornje bezube čeljusti (slika 191).
Riža. 191. Vrste atrofije gornje čeljusti s potpunim nedostatkom zuba.
Prvi tip karakteriziraju visoki alveolarni nastavak, koji je ravnomjerno prekriven gustom sluznicom, dobro definiranim nadutjima, dubokim nepcem, odsutnošću ili blagim nepčani greben(torus).
Drugi tip odlikuje se prosječnim stupnjem atrofije alveolarnog procesa, blago izraženim tuberkulama, prosječnom dubinom nepca i izraženim torusom.
Treći tip je potpuni nedostatak alveolarnog procesa, oštro smanjene dimenzije tijela gornje čeljusti, slabo razvijeni alveolarni tuberkuli, ravno nepce i široki torus. U protetičkom smislu najpovoljniji je prvi tip bezube gornje čeljusti.
A. I. Doinikov dodao je još dvije vrste čeljusti Schroederovoj klasifikaciji.
Četvrti tip, koji je karakteriziran dobro definiranim alveolarnim procesom u prednjem području i značajnom atrofijom u bočnim područjima.
Peti tip je izražen alveolarni proces u bočnim dijelovima i značajna atrofija u prednjem dijelu.
Keller razlikuje četiri tipa bezubih donjih čeljusti (slika 192).
Riža. 192. Vrste atrofije donje čeljusti s potpunim nedostatkom zuba.
Prva vrsta- čeljust s jasno definiranim alveolarnim dijelom, prijelazni nabor nalazi se daleko od alveolarnog grebena.
Druga vrsta- ravnomjerna oštra atrofija alveolarnog dijela, mobilna sluznica nalazi se gotovo u razini alveolarnog grebena.
Treća vrsta— alveolarni dio je dobro izražen u području prednjih zuba i oštro atrofiran u području žvačnih zuba.
Četvrti tip— alveolarni dio je oštro atrofiran u području prednjih zuba i dobro izražen u području žvakanja.
U protetičkom smislu najpovoljniji su prvi i treći tip bezube mandibule.
V. Yu. Kurlyandsky izgradio je svoju klasifikaciju donjih bezubih čeljusti ne samo prema stupnju gubitka koštanog tkiva alveolarnog dijela, već i ovisno o promjenama u topografiji pripoja mišićnih tetiva. Razlikuje 5 vrsta atrofije donje bezube čeljusti. Ako usporedimo klasifikaciju Kellera i V. Yu. Kurlyandskog, tada se treći tip atrofije prema V. Yu. Kurlyandskom može smjestiti između drugog i trećeg tipa prema Kelleru, kada se atrofija dogodila ispod razine mjesta gdje su mišići pričvršćeni su s unutarnje i vanjske strane.
Međutim, praksa pokazuje da niti jedna od klasifikacija ne može pružiti svu raznolikost susrećućih varijanti atrofije čeljusti. Osim toga, za visokokvalitetnu upotrebu proteza, ni manje ni više, a ponekad čak višu vrijednost imaju oblik i reljef alveolarnog grebena. Najveći stabilizacijski učinak postiže se ravnomjernom atrofijom, širokim, a ne visokim i uskim grebenom. Učinkovita stabilizacija može se postići u bilo kojoj kliničkoj situaciji ako se uzme u obzir odnos mišića prema alveolarnom procesu i topografija zone ventila.
Čeljusti su prekrivene sluznicom koja se klinički može podijeliti u tri vrste:
1. Normalna sluznica: umjereno podatna, umjereno luči mukozni sekret, blijedoružičaste boje, minimalno ranjiva. Najprikladniji za fiksiranje proteza.
2. Hipertrofična sluznica: velika količina intersticijske supstance, hiperemična, opuštena na palpaciju. S takvom sluznicom nije teško napraviti zalistak, ali je proteza na njemu pokretna i lako može izgubiti kontakt s membranom.
3. Atrofična sluznica: vrlo gusta, bjelkaste boje, slabo sluzi, suha. Ova vrsta sluznice je najnepovoljnija za fiksiranje proteze.
Supplee je skovao izraz "viseći češalj". U ovom slučaju mislimo na meka tkiva koja se nalaze na vrhu alveolarnog procesa, bez koštane baze. „Labavi greben“ nastaje u području prednjih zuba nakon vađenja zbog parodontitisa, ponekad u području kvržica na gornjoj čeljusti, kada je došlo do atrofije koštane baze i viška ostaje meko tkivo. Ako takav češalj uzmete pincetom, pomaknut će se u stranu. Kod izrade proteza za pacijente s "labavim grebenom" koriste se posebne tehnike za dobivanje otisaka (vidi dolje).
Kod izrade proteza za bezubu čeljust potrebno je voditi računa da sluznica donje čeljusti brže reagira s izraženijom bolnom reakcijom na pritisak.
Konačno, morate znati koncepte "neutralne zone" i "zone ventila". Neutralna zona je granica između pokretne i nepokretne sluznice. Ovaj izraz prvi je skovao Traviss. Neutralna zona često se naziva prijelazni nabor. Čini nam se da neutralna zona prolazi nešto ispod prijelaznog nabora, u području tzv. pasivno pokretne sluznice (slika 193).
Riža. 193. Prijelazni nabor u potpunoj odsutnosti zuba (dijagram).
1 - aktivno mobilna sluznica; 2 - pasivno pokretna sluznica (neutralna zona); 3 - nepokretna sluznica.
Pojam "valvularna zona" odnosi se na kontakt ruba proteze s tkivima ispod. Pri vađenju proteze iz usne šupljine ne postoji zona ventila, jer to nije anatomska tvorba.
Pregled bolesnika
Ispitivanje započinje anketom, pri čemu se utvrđuju: 1) pritužbe; 2) uzroci i vrijeme gubitka zuba; 3) podatke o prethodnim bolestima; 4) da li je pacijent ranije koristio mobilnu protezu.
Nakon razgovora pristupa se pregledu lica i usne šupljine pacijenta. Primjećuje se asimetrija lica, ozbiljnost nazolabijalnih i bradnih nabora, stupanj smanjenja visine donjeg dijela lica, priroda zatvaranja usana i prisutnost zastoja.
Pri pregledu predvorja usta obratite pozornost na izraženost frenuluma i nabora obraza. Potrebno je pažljivo proučiti topografiju prijelaznog nabora. Obratite pozornost na stupanj otvaranja usta, prirodu odnosa čeljusti (ortognatski, prognatični, prognatski), prisutnost krckanja u zglobovima, bol pri pomicanju donje čeljusti. Određuje se stupanj atrofije alveolarnih procesa i oblik procesa - uski ili široki.
Alveolarne nastavke treba ne samo pregledati, već i palpirati kako bi se otkrile egzostoze, oštre koštane izbočine i korijeni zuba prekriveni sluznicom i nevidljivi tijekom pregleda. Ako je potrebno, potrebno je napraviti rendgenske snimke. Palpacija je važna za utvrđivanje prisutnosti torusa, "visećeg grebena" i stupnja savitljivosti sluznice. Odrediti je li kronična bolest(Crvena lichen planus, leukoplakija sluznice).
Uz pregled i palpaciju organa usne šupljine, prema indikacijama se radi radiografija TMZ, elektromiografija žvačnih mišića, snimanje kretnji donje čeljusti i dr.
Dakle, detaljan pregled anatomskih stanja usne šupljine pacijenta s potpunim nedostatkom zuba omogućuje nam razjasniti dijagnozu, odrediti stupanj atrofije alveolarnih procesa, vrstu sluznice, prisutnost egzostoza itd.
Svi dobiveni podaci omogućit će liječniku da odredi daljnju taktiku protetike, odabere potreban materijal za otiske, vrstu proteze - obična ili s elastičnom oblogom, granice budućih proteza itd.
Ortopedska stomatologija
Uredili dopisni član Ruske akademije medicinskih znanosti, profesor V. N. Kopeikin, profesor M. Z. Mirgazizov
