Estremo, cioè le condizioni di emergenza, che nella maggior parte dei casi mettono l'organismo sull'orlo della vita o della morte, sono spesso il completamento, lo stadio finale di molte malattie gravi. La gravità delle manifestazioni è diversa e, di conseguenza, ci sono differenze nei meccanismi di sviluppo. In linea di principio, gli stati estremi esprimono reazioni generali l'organismo in risposta ai danni causati da vari fattori patogeni. Questi includono stress, shock, sindrome da compressione a lungo termine, collasso, coma. Recentemente è emersa l'idea di un gruppo di meccanismi chiamati reazioni della “fase acuta”. Si sviluppano durante il danno nel periodo acuto e acuto nei casi in cui il danno porta allo sviluppo di un processo infettivo, all'attivazione dei fagociti e sistemi immunitari, sviluppo di infiammazione. Tutte queste condizioni richiedono misure terapeutiche urgenti, poiché il loro tasso di mortalità è molto elevato.

2.1. Shock: definizione del concetto, schemi patogenetici generali, classificazione.

La parola shock stessa (inglese "shock" - colpo) fu introdotta in medicina da Latta nel 1795. Sostituì il termine "intorpidimento", "rigidità" che era stato precedentemente utilizzato in Rus'.

« Shock"- tipico complesso processo patologico, che si verifica quando il corpo è esposto a fattori estremi dell'ambiente esterno ed interno, che, insieme al danno primario, causano reazioni eccessive e inadeguate dei sistemi adattativi, in particolare del sistema simpatico-surrenale, disturbi persistenti nella regolazione neuroendocrina dell'omeostasi, in particolare l'emodinamica, la microcircolazione, il regime di ossigeno del corpo e il metabolismo" ( V.K. Kulagin).

Nella terminologia fisiopatologica: lo shock è una condizione in cui una brusca riduzione dell'effettivo apporto di ossigeno e di altri nutrienti ai tessuti porta prima a un danno cellulare reversibile e poi irreversibile.

Da un punto di vista clinico, lo shock è una condizione in cui una gittata cardiaca e/o un flusso sanguigno periferico inadeguati portano a grave ipotensione con alterata perfusione dei tessuti periferici con sangue incompatibile con la vita.

In altre parole, il difetto fondamentale in qualsiasi forma di shock è una riduzione della perfusione dei tessuti vitali, che iniziano a ricevere ossigeno e altri nutrienti in quantità che non corrispondono alle loro richieste metaboliche dell'organismo.

Classificazione. Si distinguono i seguenti tipi di shock:

I. DOLORE:

A) Traumatico (con danni meccanici, ustioni,

congelamento, lesioni elettriche, ecc.);

B) Endogeni (cardiogeni, nefrogenici, addominali

disastri, ecc.);

II. UMORALE (ipovolemico, trasfusionale,

anafilattico, settico, tossico, ecc.);

III. PSICOGENO.

IV. MISTO.

In letteratura sono stati descritti più di cento tipi individuali di shock. La loro eziologia è varia, ma la natura della risposta dell’organismo è in gran parte tipica. Su questa base, possiamo identificare modelli patogenetici generali osservati nella maggior parte dei tipi di shock.

1. Una carenza di volume sanguigno effettivamente circolante, assoluto o relativo, sempre combinata con una diminuzione primaria o secondaria della gittata cardiaca sullo sfondo di un aumento della resistenza vascolare periferica.

2. Attivazione pronunciata del sistema simpatico-surrene. Il collegamento delle catecolamine comprende una diminuzione della gittata cardiaca e un aumento delle resistenze periferiche (meccanismi compensatori-adattativi di tipo vasocostrittore) in un ampio circolo emodinamico di autopeggioramento.

3. I disturbi reodinamici nell'area dei vasi microcircolatori portano all'interruzione dell'apporto di ossigeno ed energia alle cellule e viene interrotto anche il rilascio di prodotti metabolici tossici.

4. L'ipossia clinica porta all'attivazione di processi anaerobici, con conseguente diminuzione dell'apporto energetico in determinate condizioni carico aumentato, a cui è esposto il microsistema, nonché un eccessivo accumulo di metaboliti. In questo caso vengono attivate le amine vasoattive extravascolari (istamina, serotonina), seguite dall'attivazione del sistema chinina del sangue (compensazione di tipo vasodilatatore).

5. Acidosi progressiva, raggiungendo un livello critico al quale le cellule muoiono, i focolai di necrosi si fondono e si generaliscono.

6. Danno cellulare: si sviluppa molto presto e progredisce con lo shock. In questo caso, le catene del DNA del codice subcellulare, la catena enzimatica del citoplasma e le membrane cellulari vengono interrotte: tutto ciò porta alla disorganizzazione irreversibile delle cellule.

7. Il fenomeno dell'ipotensione durante lo shock come sintomo è spesso di secondaria importanza. Uno stato di shock che sembra compensato in base alla pressione sanguigna può essere accompagnato da un'insufficiente perfusione cellulare, poiché la vasocostrizione finalizzata al mantenimento della pressione sanguigna sistemica ("centralizzazione della circolazione sanguigna") è accompagnata da una diminuzione del flusso sanguigno verso organi e tessuti periferici .

Cos'è lo shock? Questa domanda può confondere molti. La frase spesso sentita “Sono sotto shock” non si avvicina nemmeno lontanamente a ricordare questa condizione. Va detto subito che lo shock non è un sintomo. Questa è una catena naturale di cambiamenti nel corpo umano. Un processo patologico che si forma sotto l'influenza di stimoli inaspettati. Coinvolge il sistema circolatorio, respiratorio, nervoso, sistema endocrino e metabolismo.

I sintomi della patologia dipendono dalla gravità del danno causato al corpo e dalla velocità di risposta ad esso. Esistono due fasi dello shock: erettile e torpido.

Fasi di shock

Erettile

Si verifica immediatamente dopo l'esposizione a uno stimolo. Si sviluppa molto rapidamente. Per questo motivo rimane invisibile. I segni includono:

• Stimolazione vocale e motoria.
• La coscienza è preservata, ma la vittima non può valutare la gravità della condizione.
• Aumento dei riflessi tendinei.
• La pelle è pallida.
• La pressione sanguigna è leggermente aumentata, la respirazione è rapida.
• Si sviluppa la carenza di ossigeno.

Durante il passaggio dalla fase erettile a quella torpida si osserva un aumento della tachicardia e un calo della pressione.

La fase torpida è caratterizzata da:

• Interruzione del sistema nervoso centrale e di altri organi vitali organi importanti.
• Aumento della tachicardia.
• Un calo della pressione venosa e sanguigna.
• Disturbi metabolici e diminuzione della temperatura corporea.
• Malfunzionamento dei reni.

La fase torpida può entrare stato terminale, che a sua volta provoca l'arresto cardiaco.

Quadro clinico

Dipende dalla gravità dell'esposizione agli irritanti. Per fornire assistenza adeguata, è necessario valutare le condizioni del paziente. Le classificazioni dello shock in base alla gravità della manifestazione sono le seguenti:

• Primo grado: la persona è cosciente, risponde alle domande, la reazione è leggermente inibita.
• Secondo grado: tutte le reazioni sono inibite. Traumatizzato nella coscienza, dà le risposte corrette a tutte le domande, ma parla a malapena. La respirazione è rapida, il polso è rapido e la pressione sanguigna è bassa.
• Il terzo grado di shock: una persona non sente dolore, le sue reazioni sono inibite. La sua conversazione è lenta e tranquilla. Non risponde affatto alle domande o risponde in una parola. La pelle è pallida, coperta di sudore. La coscienza può essere assente. Il polso è appena palpabile, la respirazione è frequente e superficiale.
• Il quarto grado di shock è uno stato terminale. Potrebbe verificarsi un evento irreversibile cambiamenti patologici. Nessuna reazione al dolore, pupille dilatate. La pressione sanguigna potrebbe non essere udibile, respirare con singhiozzi. La pelle è grigia con macchie marmorizzate.

Il verificarsi della patologia

Qual è la patogenesi dello shock? Diamo un'occhiata a questo in modo più dettagliato. Per sviluppare una risposta, il corpo deve avere:

• Periodo di tempo.
• Disturbi del metabolismo cellulare.
• Ridurre la quantità di sangue circolante.
• Danno incompatibile con la vita.

Sotto influenza fattori negativi le reazioni iniziano a svilupparsi nel corpo:

• Specifico: dipende dalla natura dell'impatto.
• Non specifico: dipende dalla forza dell'impatto.

Le prime sono chiamate sindrome generale di adattamento, che procede sempre allo stesso modo e prevede tre fasi:

• L’ansia è una reazione al danno.
• La resistenza è una manifestazione di meccanismi di difesa.
• L'esaurimento è una violazione dei meccanismi di adattamento.

Pertanto, sulla base delle argomentazioni sopra esposte, lo shock è una reazione non specifica del corpo a un forte impatto.

A metà del diciannovesimo secolo, N.I. Pirogov aggiunse che la patogenesi dello shock comprende tre fasi. La loro durata dipende dalla risposta del paziente e dalla durata dell'esposizione.

1. Shock compensato. La pressione rientra nei limiti normali.
2. Scompensato. La pressione sanguigna è ridotta.
3. Irreversibile. Gli organi e i sistemi del corpo sono danneggiati.

Consideriamo ora più da vicino la classificazione eziopatogenetica dello shock.

Shock ipovolemico

Si sviluppa a causa della diminuzione del volume sanguigno, della scarsa assunzione di liquidi, diabete mellito. Le ragioni del suo aspetto possono anche essere attribuite al rifornimento incompleto delle perdite di liquidi. Questa situazione si verifica a causa di insufficienza cardiovascolare acuta.

Il tipo ipovolemico comprende lo shock anidremico ed emorragico. L'emorragia viene diagnosticata con una grande perdita di sangue e l'anidremia con perdita di plasma.

I segni di shock ipovolemico dipendono dalla quantità di sangue o plasma perso dall'organismo. A seconda di questo fattore, sono divisi in diversi gruppi:

• Il volume del sangue circolante è sceso del 15%. Una persona in posizione supina si sente normale. Quando sei in piedi, la frequenza cardiaca aumenta.
• Con una perdita di sangue del venti per cento. La pressione sanguigna e il polso si abbassano. In posizione supina la pressione è normale.
• Il BCC è diminuito del 30%. Viene diagnosticato pallore pelle, la pressione raggiunge i cento millimetri di mercurio. Tali sintomi compaiono se una persona è in posizione sdraiata.

• La perdita di sangue circolante è superiore al quaranta per cento. A tutti i segni sopra elencati si aggiunge il colore della pelle marmorizzato, il polso quasi non palpabile, la persona può essere incosciente o in coma.

Cardiogenico

Per capire cos'è lo shock e come fornire il primo soccorso alla vittima, è necessario conoscere la classificazione di questo processo patologico. Continuiamo a considerare i tipi di shock.

Il prossimo è cardiogeno. Molto spesso si verifica dopo ha subito un infarto. La pressione inizia a diminuire in modo significativo. Il problema è che questo processo è difficile da controllare. Inoltre, ragioni shock cardiogenico può essere:

• Danni alla struttura del ventricolo sinistro.
• Aritmia.
• Coagulo di sangue nel cuore.

Gradi della malattia:

1. La durata dello shock è fino a cinque ore. I sintomi sono lievi, battito cardiaco accelerato, pressione sistolica - almeno novanta unità.
2. La durata della scossa va dalle cinque alle dieci ore. Tutti i sintomi sono pronunciati. La pressione diminuisce in modo significativo, il polso aumenta.
3. La durata del processo patologico è più di dieci ore. Molto spesso questa condizione porta alla morte. La pressione scende al punto critico, la frequenza cardiaca supera i centoventi battiti.

Traumatico

Ora parliamo di cos'è lo shock traumatico. Ferite, tagli, gravi ustioni, commozioni cerebrali: tutto ciò che è accompagnato dalle gravi condizioni di una persona provoca questo processo patologico. Il flusso sanguigno nelle vene, nelle arterie e nei capillari è indebolito. Si perde una grande quantità di sangue. La sindrome del dolore è pronunciata. Esistono due fasi dello shock traumatico:

La seconda fase, a sua volta, si articola nei seguenti gradi:

• Facile. La persona è cosciente, c'è leggera letargia e mancanza di respiro. I riflessi sono leggermente ridotti. Il polso è rapido, la pelle è pallida.
• Media. Letargia e letargia sono chiaramente espresse. Il polso è aumentato.
• Pesante. La vittima è cosciente, ma non percepisce ciò che sta accadendo. La pelle ha un colore grigio terroso. Le punte delle dita e del naso sono bluastre. Il polso è aumentato.
• Stato di pre-agonia. La persona non ha coscienza. È quasi impossibile determinare il polso.

Settico

Parlando della classificazione dello shock, non si può ignorare un tipo come quello settico. Questa è una grave manifestazione di sepsi, che si verifica durante processi infettivi, chirurgici, ginecologici, malattie urologiche. L’emodinamica sistemica viene interrotta e si verifica una grave ipotensione. Lo stato di shock si verifica in modo acuto. Molto spesso provoca Intervento chirurgico o manipolazioni effettuate nel sito dell'infezione.

• La fase iniziale dello shock è caratterizzata da: diminuzione della quantità di urina escreta dal corpo, aumento della temperatura corporea, brividi, nausea, vomito, diarrea e debolezza.
• Lo stadio avanzato dello shock si manifesta con i seguenti sintomi: irrequietezza e ansia; la diminuzione del flusso sanguigno al tessuto cerebrale provoca sete costante; la respirazione e la frequenza cardiaca aumentano. La pressione sanguigna è bassa, la coscienza è annebbiata.

Anafilattico

Ora parliamo di cos'è lo shock anafilattico. È pesante reazione allergica causato dall'ingresso ripetuto nel corpo di un allergene. L'importo di quest'ultimo può essere molto piccolo. Ma maggiore è la dose, più lungo sarà lo shock. Reazione anafilattica il corpo può presentarsi in diverse forme.

• Sono colpite la pelle e le mucose. Compaiono prurito, arrossamento ed edema di Quincke.
• Interruzione sistema nervoso. In questo caso i sintomi sono i seguenti: mal di testa, nausea, perdita di coscienza, disturbi sensoriali.
• Deviazione nel lavoro sistema respiratorio. Appare soffocamento, asfissia, edema piccoli bronchi e laringe.
• Il danno al muscolo cardiaco provoca un infarto miocardico.

Per studiare più a fondo cos'è lo shock anafilattico, è necessario conoscerne la classificazione in base alla gravità e ai sintomi.

• I gradi lievi durano da pochi minuti a due ore e sono caratterizzati da: prurito e starnuti; scarico dai seni; arrossamento della pelle; mal di gola e vertigini; tachicardia e diminuzione della pressione sanguigna.
• Media. I segni della comparsa di questo grado di gravità sono i seguenti: congiuntivite, stomatite; debolezza e vertigini; paura e inibizione; rumore nelle orecchie e nella testa; la comparsa di vesciche sulla pelle; nausea, vomito, dolore addominale; disturbo urinario.
• Grado severo. I sintomi compaiono immediatamente: una forte diminuzione della pressione, pelle blu, quasi assenza di polso, mancanza di risposta a qualsiasi sostanza irritante, cessazione della respirazione e dell'attività cardiaca.

Doloroso

Shock doloroso: che cos'è? Questa condizione che è causata dolore intenso. Tipicamente questa situazione si verifica quando: caduta o infortunio. Se alla sindrome del dolore si aggiunge una forte perdita di sangue, la morte non può essere esclusa.

A seconda delle ragioni che hanno causato questa condizione, la reazione dell’organismo può essere esogena o endogena.

• Il tipo esogeno si sviluppa a seguito di ustioni, lesioni, interventi chirurgici e scosse elettriche.
• Endogeno. La ragione del suo aspetto è nascosta nel corpo umano. Provoca una risposta: infarto, colica epatica e renale, rottura organi interni, ulcera allo stomaco e altri.

Esistono due fasi dello shock doloroso:

1. Iniziale. Non dura a lungo. Durante questo periodo, il paziente urla e si precipita. È agitato e irritabile. La respirazione e il polso aumentano, la pressione sanguigna aumenta.
2. Torpidnaja. Ha tre gradi:

• Innanzitutto, il sistema nervoso centrale viene inibito. La pressione diminuisce, si osserva una moderata tachicardia, i riflessi sono ridotti.
• Il secondo: il polso accelera, la respirazione è superficiale.
• Il terzo è difficile. La pressione è stata ridotta a livelli critici. Il paziente è pallido e non può parlare. Potrebbe verificarsi la morte.

Primo soccorso

Cos'è lo shock in medicina? Lo hai capito un po'. Ma questo non basta. Dovresti sapere come sostenere la vittima. Più velocemente viene fornito l'aiuto, maggiore è la probabilità che tutto finisca bene. Ecco perché ora parleremo dei tipi di shock e delle cure di emergenza che devono essere fornite al paziente.

Se una persona riceve uno shock, è necessario:

• Eliminare la causa.
• Fermare l'emorragia e coprire la ferita con un tovagliolo asettico.
• Alza le gambe sopra la testa. In questo caso, la circolazione sanguigna nel cervello migliora. L'eccezione è lo shock cardiogeno.
• In caso di shock traumatico o doloroso, si sconsiglia di spostare il paziente.
• Dare da bere alla persona acqua calda.
• China la testa di lato.
• In caso di forte Dolore Puoi dare alla vittima un analgesico.
• Il paziente non deve essere lasciato solo.

Principi generali della terapia d'urto:

• Prima iniziano misure terapeutiche, migliore è la previsione.
• L'eliminazione della malattia dipende dalla causa, dalla gravità e dal grado di shock.
• Il trattamento dovrebbe essere completo e differenziato.

Conclusione

Riassumiamo tutto quanto sopra. Allora, cos'è lo shock? Questo condizione patologica corpo causato da sostanze irritanti. Lo shock è un'interruzione delle reazioni adattative del corpo che dovrebbe verificarsi in caso di danno.

Nella vita possono verificarsi centinaia di situazioni che possono causare shock. La maggior parte delle persone lo associa solo a un grave shock nervoso, ma questo è vero solo in parte. In medicina esiste una classificazione dello shock che ne determina la patogenesi, la gravità, la natura dei cambiamenti negli organi e i metodi per eliminarli. Questa condizione fu descritta per la prima volta più di 2mila anni fa dal famoso Ippocrate, e il termine “shock” in pratica medica introdotto nel 1737 dal chirurgo parigino Henri Ledran. Questo articolo discute in dettaglio le cause dello shock, la classificazione, la clinica, cure urgenti quando si verifica questa grave condizione e prognosi.

Concetto di shock

Dall'inglese shock può essere tradotto come lo shock più alto, cioè non una malattia, non un sintomo o una diagnosi. Nella pratica mondiale, questo termine è inteso come la risposta del corpo e dei suoi sistemi a un forte stimolo (esterno o interno), che interrompe il funzionamento del sistema nervoso, del metabolismo, della respirazione e della circolazione sanguigna. Questa è l’attuale definizione di shock. La classificazione di questa condizione è necessaria per identificare le cause dello shock, il grado della sua gravità e iniziare trattamento efficace. La prognosi sarà favorevole solo se diagnosi corretta e l’immediato avvio delle misure di rianimazione.

Classificazioni

Il patologo canadese Selye ha individuato tre stadi, più o meno gli stessi per tutti i tipi di shock:

1. Reversibile (compensato), in cui l'apporto di sangue al cervello, al cuore, ai polmoni e ad altri organi viene interrotto, ma non interrotto. La prognosi in questa fase è generalmente favorevole.

2. Parzialmente reversibile (scompensato). In questo caso, il disturbo dell'afflusso di sangue (perfusione) è significativo, ma urgente e corretto intervento medico esiste la possibilità di ripristino delle funzioni.

3.Irreversibile (terminale). Questa è la fase più grave, in cui i disturbi del corpo non vengono ripristinati nemmeno con la più forte influenza medica. La prognosi qui è sfavorevole al 95%.

Un'altra classificazione divide lo stadio parzialmente reversibile in 2: subcompensatorio e decompensatorio. Di conseguenza, ce ne sono 4:

• 1° risarcito (il più semplice, con prognosi favorevole).
• 2° subcompensato (moderato, che richiede misure di rianimazione immediate. La prognosi è controversa).
• 3° scompenso (molto grave, anche con l'attuazione immediata di tutte le misure necessarie, la prognosi è molto difficile).
• 4° irreversibile (prognosi sfavorevole).

Il nostro famoso Pirogov ha individuato stato di shock due fasi:

Torpido (il paziente è stordito o estremamente letargico, non risponde agli stimoli di combattimento, non risponde alle domande);

Erettile (il paziente è estremamente eccitato, urla, fa molti movimenti inconsci incontrollati).

Tipi di shock

A seconda dei motivi che hanno portato allo squilibrio nel funzionamento dei sistemi corporei, esistono tipi diversi shock. La classificazione in base agli indicatori dei disturbi circolatori è la seguente:

Ipovolemico;

distributivo;

cardiogeno;

Ostruttivo;

Dissociativo.

La classificazione dello shock per patogenesi è la seguente:

Ipovolemico;

Traumatico;

cardiogeno;

Settico;

Anafilattico;

Tossico infettivo;

Neurogenico;

Combinato.

Shock ipovolemico

Il termine complesso è facile da capire, sapendo che l'ipovolemia è una condizione in cui il sangue circola attraverso i vasi in un volume inferiore al necessario. Cause:

Disidratazione;

Ustioni estese (molto plasma viene perso);

Reazioni avverse ai farmaci, come i vasodilatatori;

Sintomi

Abbiamo esaminato quale classificazione esiste che caratterizza lo shock ipovolemico. Il quadro clinico di questa condizione, indipendentemente dalle ragioni che l'hanno causata, è approssimativamente lo stesso. Nella fase reversibile, un paziente in posizione supina potrebbe non presentare sintomi pronunciati. Segni dell'insorgenza di un problema sono:

cardiopalmo;

Leggero calo della pressione sanguigna;

Pelle fredda e umida sulle estremità (a causa della ridotta perfusione);

Con la disidratazione si osservano labbra secche e mucose in bocca e assenza di lacrime.

Durante la terza fase dello shock, i sintomi iniziali diventano più pronunciati.

I pazienti sperimentano:

Tachicardia;

Ridurre i valori della pressione arteriosa al di sotto dei valori critici;

Disturbi respiratori;

Oliguria;

Pelle fredda al tatto (non solo sulle estremità);

Marmorizzazione della pelle e/o cambiamento di colore da normale a cianotico pallido;

Quando viene applicata la pressione sui polpastrelli, diventano pallidi e, dopo aver rimosso il carico, il colore viene ripristinato in più di 2 secondi, come richiesto. Lo shock emorragico ha lo stesso quadro clinico. La classificazione delle sue fasi in base al volume di sangue circolante nei vasi comprende inoltre le seguenti caratteristiche:

Nella fase reversibile, tachicardia fino a 110 battiti al minuto;

In parzialmente reversibile - tachicardia fino a 140 battiti/min;

Irreversibile: frequenza cardiaca pari o superiore a 160 battiti/min. In una situazione critica, il polso non può essere udito e la pressione sistolica scende a 60 mm Hg o meno. colonna.

Quando la disidratazione si verifica in uno stato di shock ipovolemico, si aggiungono i seguenti sintomi:

Mucose secche;

Diminuzione del tono dei bulbi oculari;

Nei neonati, prolasso della grande fontanella.

Questo è tutto segni esterni, ma per determinare con precisione l'entità del problema, eseguire ricerca di laboratorio. Il paziente viene urgentemente sottoposto a un esame del sangue biochimico, stabilisce il livello di ematocrito, l'acidosi e, in casi difficili, esamina la densità del plasma. Inoltre, i medici monitorano il livello di potassio, elettroliti basici, creatinina e urea nel sangue. Se le condizioni lo consentono, vengono esaminati i volumi cardiaci minuti e sistolici, nonché la pressione venosa centrale.

Shock traumatico

Questo tipo di shock è simile in molti modi allo shock emorragico, ma la sua causa può essere solo ferite esterne (ferite da taglio, colpi di pistola, ustioni) o interne (rottura di tessuti e organi, ad esempio, a causa di un forte colpo). Lo shock traumatico è quasi sempre accompagnato da una difficoltà da sopportare sindrome del dolore, aggravando ulteriormente la situazione della vittima. In alcune fonti questo è chiamato shock doloroso, che spesso porta alla morte. La gravità dello shock traumatico è determinata non tanto dalla quantità di sangue perso, ma dalla velocità di questa perdita. Cioè, se il sangue lascia il corpo lentamente, la vittima ha maggiori possibilità di essere salvata. Inoltre aggrava la posizione e il grado di importanza dell'organo danneggiato per il corpo. Cioè, sarà più facile sopravvivere se vieni ferito al braccio che se vieni ferito alla testa. Queste sono le caratteristiche dello shock traumatico. La classificazione di questa condizione in base alla gravità è la seguente:

Shock primario (si verifica quasi immediatamente dopo l'infortunio);

Shock secondario (compare dopo l'intervento chirurgico, la rimozione dei lacci emostatici, carichi aggiuntivi sulla vittima, ad esempio, il suo trasporto).

Inoltre, con lo shock traumatico, si osservano due fasi: erettile e torpida.

Sintomi erettili:

Forte dolore;

Comportamento inappropriato (urla, sovraeccitazione, ansia, talvolta aggressività);

Dolce freddo;

Pupille dilatate;

Tachicardia;

Tachipnea.

Sintomi torpidi:

Il paziente diventa indifferente;

Si avverte dolore, ma la persona non reagisce;

La pressione sanguigna scende bruscamente;

Gli occhi si offuscano;

Appaiono pallore della pelle e cianosi delle labbra;

Oliguria;

Lingua patinata;

Tipico (si osserva arrossamento nel sito del morso (iniezione) o dolore all'addome e alla gola quando l'allergene viene ingerito, diminuzione della pressione sanguigna, compressione sotto le costole, possibile diarrea o vomito);

Emodinamica (i disturbi cardiovascolari vengono prima);

Asfissia (insufficienza respiratoria, soffocamento);

Cerebrale (disturbi nel funzionamento del sistema nervoso centrale, convulsioni, perdita di coscienza, arresto respiratorio);

Addominale (addome acuto).

Trattamento

La corretta classificazione degli shock è essenziale per la risposta alle emergenze. La terapia di rianimazione d'emergenza in ogni caso ha le sue specificità, ma prima inizia a essere fornita, maggiori sono le possibilità del paziente. Nella fase irreversibile, la morte si osserva in oltre il 90% dei casi. In caso di shock traumatico è importante bloccare immediatamente la perdita di sangue (applicare un laccio emostatico) e trasportare la vittima in ospedale. Trascorrono lì somministrazione endovenosa soluzioni saline e colloidali, trasfusione di sangue, plasma, antidolorifici, se necessario, collegati ad un apparato di respirazione artificiale.

A shock anafilattico Viene somministrata d'urgenza l'adrenalina e, in caso di asfissia, il paziente viene intubato. Successivamente vengono somministrati glucocorticoidi e antistaminici.

In caso di shock tossico, massiccio terapia infusionale con l'aiuto di forti antibiotici, immunomodulatori, glucocorticoidi, plasma.

Nello shock ipovolemico, i compiti principali sono ripristinare l'afflusso di sangue a tutti gli organi, eliminare l'ipossia e normalizzare la pressione sanguigna e la funzione cardiaca. In caso di shock causato da disidratazione è inoltre necessario ripristinare il volume perduto di liquidi e tutti gli elettroliti.

In base al fattore scatenante principale si possono distinguere i seguenti tipi di shock:

1. Shock ipovolemico:

• Shock emorragico (con massiccia perdita di sangue).
• Shock traumatico (combinazione di perdita di sangue con impulsi dolorosi eccessivi).
• Shock di disidratazione (perdita eccessiva di acqua ed elettroliti).

2. Lo shock cardiogeno è causato da una violazione della contrattilità miocardica (infarto miocardico acuto, aneurisma aortico, miocardite acuta, rottura del setto interventricolare, cardiomiopatie, aritmie gravi).

3. Shock settico:

• Azione di sostanze tossiche esogene (shock esotossico).
• L'azione di batteri, virus, endotossiemia dovuta alla massiccia distruzione di batteri (shock endotossico, settico, tossico-infettivo).

4. Shock anafilattico.

Meccanismi di sviluppo dello shock

Comuni allo shock sono l'ipovolemia, le alterazioni delle proprietà reologiche del sangue, il sequestro nel sistema microcircolatorio, l'ischemia dei tessuti e i disturbi metabolici.

Nella patogenesi dello shock sono di primaria importanza:

1. Ipovolemia. La vera ipovolemia si verifica a causa di sanguinamento, perdita di plasma e varie forme disidratazione (diminuzione primaria del volume del sangue). L'ipovolemia relativa si verifica in un secondo momento durante la deposizione o il sequestro del sangue (nello shock settico, anafilattico e in altre forme).
2. Insufficienza cardiovascolare. Questo meccanismo è principalmente caratteristico dello shock cardiogeno. Il motivo principale è una diminuzione della gittata cardiaca associata a una compromissione della funzione contrattile del cuore dovuta a attacco cardiaco acuto miocardio, danni all'apparato valvolare, aritmie, embolia polmonare, ecc.
3. Attivazione del sistema simpatico-surrene si verifica a causa di un aumento del rilascio di adrenalina e norepinefrina e provoca la centralizzazione della circolazione sanguigna a causa dello spasmo delle arteriole, degli sfinteri pre e soprattutto post capillari e dell'apertura delle anastomosi artero-venose. Ciò porta a una compromissione della circolazione degli organi.
4. Nella zona microcircolazione Gli spasmi degli sfinteri pre e post-capillari, l'aumento delle anastomosi artero-venose e lo shunt del sangue, che interrompono bruscamente lo scambio di gas nei tessuti, continuano ad aumentare. C'è un accumulo di serotonina, bradichinina e altre sostanze.

La violazione della circolazione degli organi provoca lo sviluppo di insufficienza renale ed epatica acuta, shock polmonare e disfunzione del sistema nervoso centrale.

Manifestazioni cliniche di shock

1. Diminuzione della pressione arteriosa sistolica.
2. Diminuzione della pressione del polso.
3. Tachicardia.
4. Diuresi ridotta a 20 ml all'ora o meno (oligo- e anuria).
5. Coscienza compromessa (all'inizio è possibile l'eccitazione, poi letargia e perdita di coscienza).
6. Violazione circolazione periferica(pelle pallida, fredda, umida, acrocianosi, diminuzione della temperatura cutanea).
7. Acidosi metabolica.

Fasi della ricerca diagnostica

1. La prima fase della diagnosi consiste nell'identificare i segni di shock in base alle sue manifestazioni cliniche.
2. La seconda fase è stabilire possibile motivo shock basato sull'anamnesi e sui segni oggettivi (sanguinamento, infezione, intossicazione, anafilassi, ecc.).
3. La fase finale consiste nel determinare la gravità dello shock, che ci consentirà di sviluppare tattiche di gestione del paziente e la portata delle misure di emergenza.

Quando si esamina un paziente nel luogo in cui si è sviluppato uno stato minaccioso (a casa, al lavoro, per strada, in un luogo danneggiato a seguito di un incidente veicolo) il paramedico può fare affidamento solo sui dati derivanti dalla valutazione dello stato della circolazione sistemica. È necessario prestare attenzione alla natura del polso (frequenza, ritmo, riempimento e tensione), alla profondità e frequenza della respirazione e al livello della pressione sanguigna.

La gravità dello shock ipovolemico in molti casi può essere determinata utilizzando il cosiddetto indice di shock Algover-Burri (AI). Dal rapporto tra la frequenza del polso e la pressione arteriosa sistolica, è possibile valutare la gravità dei disturbi emodinamici e anche determinare approssimativamente la quantità di perdita di sangue acuta.

Criteri clinici per le principali forme di shock

Lo shock emorragico come variante dello shock ipovolemico. Può essere causato da emorragie sia esterne che interne.
In caso di emorragia esterna traumatica, la posizione della ferita è importante. Il sanguinamento abbondante è accompagnato da ferite del viso e della testa, dei palmi delle mani, delle piante dei piedi (buona vascolarizzazione e lobuli a basso contenuto di grasso).

Sintomi. Segni di sanguinamento esterno o interno. Vertigini, secchezza delle fauci, diminuzione della diuresi. Il polso è frequente e debole. La pressione sanguigna è ridotta. La respirazione è frequente e superficiale. Aumento dell'ematocrito. Il tasso di perdita di sangue è di importanza decisiva nello sviluppo dello shock emorragico ipovolemico. Una diminuzione del volume sanguigno del 30% entro 15-20 minuti e un ritardo nella terapia infusionale (fino a 1 ora) portano allo sviluppo di grave shock scompensato, insufficienza multiorgano e elevata mortalità.

Shock da disidratazione (DS). Lo shock da disidratazione è una variante dello shock ipovolemico che si verifica quando diarrea abbondante o vomito indomabile ripetuto e accompagnato da grave disidratazione del corpo - esicosi - e gravi disturbi elettrolitici. A differenza di altri tipi di shock ipovolemico (emorragico, ustione), durante lo sviluppo dello shock non si verifica alcuna perdita diretta di sangue o plasma. La principale causa patogenetica della DS è il movimento del fluido extracellulare attraverso il settore vascolare nello spazio extracellulare (nel lume intestinale). Con diarrea grave e vomito abbondante e ripetuto, la perdita di liquidi corporei può raggiungere 10-15 litri o più.

La DS può manifestarsi con il colera, varianti colera-simili di enterocolite e altre infezioni intestinali. Una condizione caratteristica della DS può essere rilevata ad alta blocco intestinale, pancreatite acuta.

Sintomi. Segni infezione intestinale, diarrea abbondante e vomito ripetuto in assenza di febbre alta e altre manifestazioni di neurotossicosi.
Segni di disidratazione: sete, viso smunto, occhi infossati, significativa diminuzione del turgore cutaneo. Caratterizzato da un calo significativo della temperatura cutanea, respirazione superficiale frequente e grave tachicardia.

Shock traumatico. I principali fattori di questo shock sono gli impulsi dolorosi eccessivi, la tossiemia, la perdita di sangue e il successivo raffreddamento.

1. La fase erettile è di breve durata, caratterizzata da agitazione psicomotoria e attivazione delle funzioni di base. Clinicamente, questo si manifesta con normo- o ipertensione, tachicardia, tachipnea. Il paziente è cosciente, eccitato, euforico.
2. La fase torpida è caratterizzata da depressione psico-emotiva: indifferenza e prostrazione, debole reazione agli stimoli esterni. La pelle e le mucose visibili sono pallide, sudore freddo e appiccicoso, polso rapido e debole, pressione sanguigna inferiore a 100 mm Hg. Art., la temperatura corporea si riduce, la coscienza viene preservata.

Tuttavia, attualmente, la divisione in fasi erettile e torpida sta perdendo significato.

Secondo i dati emodinamici, ci sono 4 gradi di shock:

• I grado: nessun disturbo emodinamico pronunciato, pressione sanguigna 100-90 mm Hg. Art., pulsazioni fino a 100 al minuto.
• II grado - pressione sanguigna 90 mm Hg. Art., pulsazioni fino a 100-110 al minuto, pelle pallida, vene collassate.
• III grado - pressione sanguigna 80-60 mm Hg. Art., polso 120 al minuto, forte pallore, sudore freddo.
• IV grado: pressione sanguigna inferiore a 60 mm Hg. Art., pulsazione 140-160 al minuto.

Shock emolitico. Lo shock emolitico si sviluppa da trasfusioni di sangue incompatibile (per gruppo o fattori Rh). Lo shock può svilupparsi anche quando vengono trasfusi grandi volumi di sangue.

Sintomi. Durante una trasfusione di sangue o subito dopo compaiono mal di testa, dolore nella regione lombare, nausea, broncospasmo e febbre. La pressione sanguigna diminuisce, il polso diventa debole e frequente. La pelle è pallida e umida. Potrebbero verificarsi convulsioni e perdita di coscienza. Si notano sangue emolizzato e urine scure. Dopo il recupero dallo shock, si sviluppano ittero e oliguria (anuria). Il 2-3o giorno, il polmone da shock può svilupparsi con segni insufficienza respiratoria e ipossiemia.

In caso di conflitto Rh, l'emolisi avviene più tardi e le manifestazioni cliniche sono meno pronunciate.

Shock cardiogenico. Maggior parte causa comune Lo shock cardiogeno è l’infarto del miocardio.

Sintomi. Il polso è frequente e piccolo. Coscienza compromessa. Diminuzione della diuresi inferiore a 20 ml/ora. Espresso acidosi metabolica. Sintomi di disturbi circolatori periferici (pelle pallida, cianotica, umida, vene collassate, diminuzione della temperatura, ecc.).

Esistono quattro forme di shock cardiogeno: riflesso, “vero”, aritmogeno, areattivo.

La causa della forma riflessa dello shock cardiogeno è una risposta al dolore mediata dai baro e chemocettori. La mortalità con shock erettile supera il 90%. Violazioni frequenza cardiaca(tachi- e bradiaritmie) spesso portano allo sviluppo di una forma aritmogena di shock cardiogeno. Le più pericolose sono la tachicardia parossistica (ventricolare e, in misura minore, sopraventricolare), fibrillazione atriale, blocco atrioventricolare completo, spesso complicato dalla sindrome MES.

Shock infettivo-tossico. Lo shock infettivo-tossico è prevalentemente una complicazione delle malattie settiche purulente, in circa il 10-38% dei casi. È causato dalla penetrazione nel flusso sanguigno grande quantità tossine della flora gram-negativa e gram-positiva, che colpiscono la microcircolazione e i sistemi di emostasi.
Esiste una fase iperdinamica della ITS: un primo periodo “caldo” (di breve durata) (ipertermia, attivazione della circolazione sistemica con aumento della gittata cardiaca con buona risposta alla terapia infusionale) ed una fase ipodinamica: una fase successiva, più lunga periodo “freddo” (ipotensione progressiva, tachicardia, significativa resistenza A terapia intensiva. Hanno eso- ed endotossine, prodotti di proteolisi effetto tossico sul miocardio, polmoni, reni, fegato, ghiandole endocrine, sistema reticolo endoteliale. Un pronunciato disturbo dell'emostasi si manifesta con lo sviluppo della sindrome della coagulazione intravascolare disseminata acuta e subacuta e determina le manifestazioni cliniche più gravi di shock tossico-infettivo.

Sintomi. Quadro clinico consiste nei sintomi della malattia di base (acuta processo infettivo) e sintomi di shock (calo della pressione sanguigna, tachicardia, mancanza di respiro, cianosi, oliguria o anuria, emorragie, emorragie, segni di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata).

Diagnosi di shock

• Valutazione clinica
• A volte viene rilevato lattato nel sangue, una carenza di basi.

La diagnosi è principalmente clinica, basata sull'evidenza di un'inadeguata perfusione tissutale (stordimento, oliguria, cianosi periferica) e sull'evidenza di meccanismi compensatori. Criteri specifici includono stupore, frequenza cardiaca > 100/min, frequenza respiratoria > 22, ipotensione o 30 mmHg. calo della pressione arteriosa basale e della diuresi<0,5 мл/кг/ч. Лабораторные исследования в пользу диагноза включают лактат >3 mmol/l, carenza di basi e PaCO 2<32 мм рт. Однако ни один из этих результатов не является диагностическим и каждый оценивается в общем клиническом контексте, в т.ч. физические признаки. В последнее время, измерение сублингвального давления РСO 2 и ближней инфракрасной спектроскопии были введены в качестве неинвазивных и быстрых методов, которые могут измерять степень шока, однако эти методы до сих пор не подтверждены в более крупном масштабе.

Diagnosi della causa. Conoscere la causa dello shock è più importante che classificarne il tipo. Spesso la causa è ovvia o può essere scoperta rapidamente sulla base dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, utilizzando semplici tecniche di test.

Il dolore toracico (con o senza respiro corto) suggerisce un infarto miocardico, una dissezione aortica o un'embolia polmonare. Un soffio sistolico può indicare una rottura ventricolare, una rottura del setto atriale o un rigurgito della valvola mitrale dovuto a un infarto miocardico acuto. Un soffio diastolico può indicare un rigurgito aortico dovuto a dissezione aortica che coinvolge la radice aortica. Il tamponamento cardiaco può essere giudicato dalla vena giugulare, dai suoni cardiaci ovattati e dalla pulsazione paradossale. L'embolia polmonare è abbastanza grave da causare shock, di solito causa una diminuzione della saturazione di O2 ed è più comune in situazioni caratteristiche, tra cui. con riposo a letto prolungato e dopo l'intervento chirurgico. Gli esami comprendono ECG, troponina I, radiografia del torace, emogasanalisi, scansione polmonare, TC spirale ed ecocardiografia.

Il dolore addominale o alla schiena suggerisce una pancreatite, la rottura di un aneurisma dell'aorta addominale, la peritonite e, nelle donne in età fertile, la rottura di una gravidanza ectopica. Una massa pulsante sulla linea mediana dell'addome suggerisce un aneurisma dell'aorta addominale. Una massa annessiale dolente alla palpazione suggerisce una gravidanza ectopica. Gli esami di solito comprendono una TC dell'addome (se il paziente è instabile, è possibile utilizzare l'ecografia al letto del paziente), un emocromo completo, l'amilasi, la lipasi e, per le donne in età fertile, un test di gravidanza sulle urine.

Febbre, brividi e segni focali di infezione suggeriscono uno shock settico, soprattutto nei pazienti immunocompromessi. La febbre isolata dipende dall'anamnesi e dalle condizioni cliniche e può indicare un colpo di calore.

In molti pazienti la causa è sconosciuta. I pazienti che non presentano sintomi focali o segni suggestivi di una causa devono essere sottoposti a ECG, enzimi cardiaci, radiografia del torace ed emogasanalisi. Se i risultati di questi test sono normali, le cause più probabili sono overdose da farmaci, infezioni misteriose (incluso shock tossico), anafilassi e shock ostruttivo.

Prognosi e trattamento dello shock

Se non trattato, lo shock è fatale. Anche con il trattamento, la mortalità per shock cardiogeno dopo infarto miocardico (dal 60% al 65%) e shock settico (dal 30% al 40%) è elevata. La prognosi dipende dalla causa, dalla preesistenza o dalla complicanza della malattia, dal tempo che intercorre tra l'esordio e la diagnosi, nonché dalla tempestività e dall'adeguatezza della terapia.

Direzione generale. Il primo soccorso consiste nel mantenere il paziente al caldo. Controllo delle emorragie esterne, controllo vie respiratorie e ventilazione, se necessario viene fornita assistenza respiratoria. Non si somministra nulla per via orale e la testa del paziente viene girata di lato per evitare l'aspirazione in caso di vomito.

Il trattamento inizia contemporaneamente alla valutazione. Ulteriore O 2 viene erogato attraverso la maschera. Se lo shock è grave o la ventilazione è inadeguata, è necessaria l'intubazione delle vie aeree con ventilazione meccanica. Due grandi cateteri (da 16 a 18 G) vengono inseriti in vene periferiche separate. Una linea venosa centrale o un ago intraosseo, soprattutto nei bambini, forniscono un'alternativa quando l'accesso venoso periferico non è disponibile.

In genere, viene infuso 1 litro (o 20 ml/kg nei bambini) di soluzione salina allo 0,9% in 15 minuti. Per il sanguinamento viene solitamente utilizzata la soluzione di Ringer. Se i parametri clinici non ritornano ai livelli normali, l'infusione viene ripetuta. Volumi più piccoli vengono utilizzati per i pazienti con segni di elevata pressione a destra (p. es., distensione delle vene giugulari) o infarto miocardico acuto. Questa strategia e il volume di somministrazione di liquidi probabilmente non dovrebbero essere utilizzati nei pazienti con segni di edema polmonare. Inoltre, la terapia infusionale nel contesto della malattia di base può richiedere il monitoraggio della pressione venosa centrale o della pressione sanguigna. Ecografia del cuore al letto del paziente per valutare la contrattilità della vena cava.

Il monitoraggio delle malattie critiche include l'ECG; pressione arteriosa sistolica, diastolica e media, è preferibile il catetere intraarterioso; controllo della frequenza e della profondità della respirazione; pulsossimetria; installazione di un catetere renale permanente; monitorare la temperatura corporea e valutare le condizioni cliniche, il volume del polso, la temperatura e il colore della pelle. Misurazione della pressione venosa centrale, della pressione arteriosa polmonare e della termodiluizione della gittata cardiaca mediante catetere a palloncino arteria polmonare può essere utile nella diagnosi e nel trattamento iniziale di pazienti con shock ad eziologia indeterminata o mista o con shock grave, soprattutto se accompagnato da oliguria o edema polmonare. L'ecocardiografia (al letto del paziente o transesofagea) è un'alternativa meno invasiva. Misurazioni seriali di emogasanalisi arteriosa, ematocrito, elettroliti, creatinina sierica e lattato nel sangue. La misurazione sublinguale della CO2, quando disponibile, è un monitoraggio non invasivo della perfusione viscerale.

Tutti i farmaci parenterali vengono somministrati per via endovenosa. Gli oppioidi sono generalmente evitati perché possono causare la dilatazione dei vasi sanguigni. Tuttavia, il dolore grave può essere trattato con morfina da 1 a 4 mg per via endovenosa nell'arco di 2 minuti e ripetuto nell'arco di 10-15 minuti se necessario. Sebbene l’ipoperfusione cerebrale possa essere preoccupante, non vengono prescritti sedativi o tranquillanti.

Dopo la rianimazione iniziale, il trattamento specifico è mirato alla malattia di base. Ulteriori cure di supporto dipendono dal tipo di shock.

Shock emorragico. Nello shock emorragico, il controllo chirurgico del sanguinamento è la prima priorità. La rianimazione endovenosa accompagna, piuttosto che precedere, il controllo chirurgico. Per la rianimazione vengono utilizzati prodotti sanguigni e soluzioni di cristalloidi, tuttavia, i globuli rossi concentrati e il plasma vengono presi in considerazione per primi nei pazienti che richiederanno una trasfusione di massa 1:1. La mancanza di risposta di solito indica un volume insufficiente o una fonte di sanguinamento non riconosciuta. Gli agenti vasopressori non sono indicati per il trattamento dello shock emorragico se sono presenti anche cause cardiogene, ostruttive o distributive.

Shock distributivo. Lo shock distributivo con ipotensione profonda dopo la rianimazione iniziale con liquidi con soluzione salina allo 0,9% può essere trattato con inotropi o vasopressori (p. es., dopamina, norepinefrina). Gli antibiotici parenterali devono essere utilizzati dopo il prelievo di campioni di sangue per la coltura. I pazienti con shock anafilattico non rispondono all'infusione di liquidi (soprattutto se accompagnati da broncospasmo), viene mostrata loro l'epinefrina e quindi l'infusione di epinefrina.

Shock cardiogenico. Lo shock cardiogeno causato da anomalie strutturali viene trattato chirurgicamente. La trombosi coronarica viene trattata mediante intervento percutaneo (angioplastica, stent), se viene rilevata una lesione multivasale delle arterie coronarie (bypass coronarico) o trombolisi, ad esempio, fibrillazione atriale tachiforme, tachicardia ventricolare vengono ripristinati mediante cardioversione o farmaci. La bradicardia viene trattata mediante l'impianto di un pacemaker percutaneo o transvenoso; l'atropina può essere somministrata per via endovenosa fino a 4 dosi nell'arco di 5 minuti in attesa dell'impianto di pacemaker. L'isoproterenolo può talvolta essere prescritto se l'atropina è inefficace, ma è controindicato nei pazienti con ischemia miocardica dovuta a malattia coronarica.

Se la pressione di occlusione dell'arteria polmonare è bassa o normale, lo shock dopo un infarto miocardico acuto viene trattato con espansione del volume. Se il catetere arterioso polmonare non è in posizione, le infusioni vengono effettuate con cautela, mentre viene eseguita l'auscultazione del torace (spesso accompagnata da segni di sovraccarico). Lo shock dopo infarto ventricolare destro è solitamente accompagnato da un'espansione parziale del volume. Tuttavia, possono essere necessari agenti vasopressori. Il supporto inotropo è preferibile nei pazienti con riempimento normale o superiore alla norma. Durante la somministrazione di dobutamina, soprattutto a dosi più elevate, talvolta si verificano tachicardia e aritmia, che richiedono una riduzione della dose del farmaco. I vasodilatatori (p. es., nitroprussiato, nitroglicerina), che aumentano la capacità venosa o una bassa resistenza vascolare sistemica, riducono lo stress sul miocardio danneggiato. La terapia di combinazione (p. es., dopamina o dobutamina con nitroprussiato o nitroglicerina) può essere più vantaggiosa, ma richiede un frequente monitoraggio ECG e emodinamico polmonare e sistemico. Per l'ipotensione più grave, possono essere somministrate norepinefrina o dopamina. La contropulsazione intrapalloncino è un metodo valido per alleviare temporaneamente lo shock nei pazienti con infarto miocardico acuto.

Nello shock ostruttivo, il tamponamento cardiaco richiede una pericardiocentesi immediata, che può essere eseguita a letto.