Nella pelvi femminile l'apporto sanguigno, l'innervazione e la copertura peritoneale del retto sono gli stessi della pelvi maschile. Anteriormente al retto si trovano l'utero e la vagina. Posteriormente al retto si trova il sacro. I vasi linfatici del retto sono collegati al sistema linfatico dell'utero e della vagina (nei linfonodi ipogastrici e sacrali) (Fig. 16.4).
Vescia nelle donne, come negli uomini, si trova dietro la sinfisi pubica. Dietro Vescia contiene l'utero e la vagina. Gli anelli sono attaccati alla parte superiore della vescica, ricoperti di peritoneo. intestino tenue. Ai lati della vescica ci sono i muscoli elevatori. ano. Il fondo della vescica si trova sul diaframma urogenitale. L'afflusso di sangue e l'innervazione della vescica nelle donne avviene allo stesso modo degli uomini. Vasi linfatici della vescica nelle donne, come vasi linfatici retto, formano connessioni con i vasi linfatici dell'utero e della vagina nei linfonodi del legamento largo dell'utero e nei linfonodi iliaci.
Come nella pelvi maschile, gli ureteri destro e sinistro, a livello della linea di confine, incrociano rispettivamente l'arteria iliaca esterna e l'arteria iliaca comune. Sono adiacenti alle pareti laterali del bacino. Nel punto di partenza dall'interno arterie iliache con quest'ultimo si intersecano le arterie uterine e gli ureteri. Più in basso nella cervice, si intersecano nuovamente con le arterie uterine e poi aderiscono alla parete vaginale, dopo di che si svuotano nella vescica.
Riso. 16.4. Topografia degli organi bacino femminile(da: Kovanov V.V., ed., 1987): I - tuba di Falloppio; 2 - ovaia; 3 - utero; 4 - retto; 5 - fornice vaginale posteriore; 6 - volta vaginale anteriore; 7 - ingresso nella vagina; 8 - uretra; 9 - clitoride; 10 - articolazione pubica; II - vescica
Utero nel bacino delle donne occupa una posizione intermedia vescia e retto e inclinato in avanti (anteversio), mentre il corpo e la cervice, separati dall'istmo, formano un angolo aperto anteriormente (anteflessio). Le anse dell'intestino tenue sono adiacenti al fondo dell'utero. L'utero ha due sezioni: il corpo e la cervice. La parte del corpo situata sopra la confluenza delle tube di Falloppio nell'utero è chiamata fondo. Il peritoneo, che copre l'utero davanti e dietro, converge ai lati dell'utero, formando i legamenti larghi dell'utero. Le arterie uterine si trovano alla base del legamento largo dell'utero. Accanto a loro si trovano i principali legamenti dell'utero. Nel bordo libero dei legamenti larghi dell'utero si trovano le tube di Falloppio. Le ovaie sono anche attaccate ai legamenti larghi dell'utero. Ai lati, i legamenti larghi passano nel peritoneo, ricoprendo le pareti del bacino. Ci sono anche legamenti rotondi dell'utero, che vanno dall'angolo dell'utero all'apertura interna del canale inguinale. L'utero è rifornito di sangue da due arterie uterine dal sistema delle arterie iliache interne e dalle arterie ovariche - rami dell'aorta addominale. Drenaggio venoso effettuato attraverso le vene uterine nelle vene iliache interne. L'utero è innervato dal plesso ipogastrico. La linfa scorre dalla cervice ai linfonodi situati lungo le arterie iliache e i linfonodi sacrali, dal corpo dell'utero ai linfonodi periaortici.
Le appendici uterine comprendono le ovaie e le tube di Falloppio.
Le tube di Falloppio si trovano tra le foglie dei legamenti larghi dell'utero lungo il bordo superiore. Nelle tube di Falloppio c'è una parte interstiziale situata nello spessore della parete uterina, un istmo (parte ristretta della tuba), che passa in una sezione espansa: l'ampolla. All'estremità libera, la tuba di Falloppio ha un imbuto con fimbrie, adiacente all'ovaio.
Ovaie con l'aiuto del mesentere si collegano alle foglie posteriori del legamento largo dell'utero. Le ovaie hanno estremità uterine e tubariche. L'estremità uterina è collegata all'utero tramite il proprio legamento ovarico. L'estremità tubarica è attaccata alla parete laterale della pelvi tramite il legamento sospensore dell'ovaio. In questo caso, le ovaie stesse si trovano nelle fosse ovariche - depressioni nella parete laterale del bacino. Queste depressioni si trovano nella zona in cui le arterie iliache comuni si dividono in interne ed esterne. Le arterie uterine e gli ureteri si trovano nelle vicinanze, il che dovrebbe essere preso in considerazione quando si eseguono operazioni sulle appendici uterine.
Vagina situato nella pelvi femminile tra la vescica e il retto. Nella parte superiore, la vagina passa nella cervice e nella parte inferiore
si apre con un'apertura tra le piccole labbra. La parete anteriore della vagina è strettamente collegata alla parete posteriore della vescica e uretra. Pertanto, quando la vagina si rompe, si possono formare fistole vescicovaginali. La parete posteriore della vagina è in contatto con il retto. Nella vagina ci sono dei fornici: rientranze tra la cervice e le pareti della vagina. In questo caso il fornice posteriore confina con la sacca di Douglas, che consente l'accesso alla cavità rettouterina attraverso il fornice vaginale posteriore.
Chirurgia operativa: appunti delle lezioni di IB Getman
LEZIONE N. 10 Anatomia topografica e chirurgia operativa degli organi pelvici
LEZIONE N. 10
Anatomia topografica e chirurgia operatoria degli organi pelvici
Per "bacino" nell'anatomia descrittiva intendiamo quella parte di esso chiamata piccola pelvi ed è limitata dalle parti corrispondenti dell'ileo, dell'ischio, delle ossa pubiche, nonché dell'osso sacro e del coccige. Nella parte superiore il bacino comunica ampiamente con la cavità addominale, nella parte inferiore è chiuso dai muscoli che formano il diaframma pelvico. La cavità pelvica è divisa in tre sezioni, o piani: peritoneale, sottoperitoneale, sottocutaneo.
La sezione peritoneale è la continuazione del piano inferiore cavità addominale ed è delimitato da esso (condizionatamente) da un piano tracciato attraverso l'ingresso pelvico. Negli uomini, la parte peritoneale della pelvi contiene la parte peritoneale del retto, nonché la parete superiore, in parte posterolaterale e, in piccola parte, anteriore della vescica. Passando dalla parete addominale anteriore alle pareti anteriore e superiore della vescica, il peritoneo forma una piega vescicale trasversale. Il peritoneo ricopre quindi parte della parete posteriore della vescica e negli uomini si estende fino al retto, formando lo spazio rettovescicale, o tacca. Ai lati, questa rientranza è limitata da pieghe rettovescicali, allungate in direzione antero-posteriore tra la vescica e il retto. Nello spazio tra la vescica e il retto può trovarsi parte delle anse dell'intestino tenue, talvolta il colon sigmoideo, meno spesso il colon trasverso. Nelle donne, il pavimento peritoneale della cavità pelvica contiene le stesse parti della vescica e del retto degli uomini, e la maggior parte l'utero con le sue appendici, gli ampi legamenti uterini e la parte superiore della vagina. Quando il peritoneo passa dalla vescica all'utero, e poi al retto, si formano due spazi peritoneali: quello anteriore (spazio vescico-uterino); posteriore (spazio rettomuterino).
Durante il passaggio dall'utero al retto, il peritoneo forma due pieghe che si estendono in direzione antero-posteriore e raggiungono l'osso sacro. Si chiamano pieghe sacrouterine e contengono legamenti con lo stesso nome, costituiti da fasci muscolo-fibrosi. Le anse intestinali possono essere localizzate nello spazio rettouterino e il grande omento può essere localizzato nello spazio vescicouterino. La cavità rettouterina (la parte più profonda della cavità peritoneale nella donna) è conosciuta in ginecologia come sacca di Douglas. Qui versamenti e striature possono accumularsi durante processi patologici sia nella cavità pelvica che nella cavità addominale. Ciò è facilitato dai seni e dai canali mesenterici menzionati nella lezione precedente.
Il seno mesenterico sinistro del piano inferiore della cavità addominale prosegue direttamente nella cavità pelvica a destra del retto.
Il seno mesenterico destro è delimitato dalla cavità pelvica dal mesentere della porzione terminale ileo. Pertanto, gli accumuli di liquido patologico che si formano nel seno destro sono inizialmente limitati ai confini di questo seno e talvolta si incistano senza spostarsi nella cavità pelvica.
L'esame della pelvi peritoneale e degli organi ivi localizzati può essere eseguito attraverso la parete addominale anteriore mediante laparotomia inferiore o utilizzando moderni metodi endovideoscopici (laparoscopici). L'endoscopio può essere inserito anche attraverso il fornice vaginale posteriore.
Tra gli interventi chirurgici d'urgenza nel pavimento peritoneale della pelvi, i più comuni sono gli interventi per complicanze gravidanza extrauterina. La gravidanza ectopica è una delle principali cause di emorragia interna nelle donne in età fertile.
L’accesso al pavimento peritoneale della pelvi in caso di gravidanza ectopica disturbata può essere “aperto” (laparotomia) o “chiuso” (laparoscopia).
Nel primo caso, per l'accesso viene utilizzata una laparotomia inferomediale o trasversale inferiore. Dopo aver effettuato l'accesso alla ferita, la tuba di Falloppio viene rimossa e viene determinata la posizione della sua rottura. Applicare un morsetto Kocher all'estremità uterina del tubo (all'angolo dell'utero). Il secondo morsetto afferra la mesosalpinge. Il tubo viene tagliato dal suo mesentere con le forbici. Le legature vengono applicate ai vasi e all'estremità uterina del tubo. Il moncone del tubo (angolo dell'utero) viene peritonizzato utilizzando il legamento rotondo. Rimosso dalla cavità addominale sangue liquido e coaguli di sangue. Gli organi pelvici vengono ispezionati e la ferita chirurgica viene suturata.
Il secondo piano (sottoperitoneale) è racchiuso tra il peritoneo e uno strato di fascia pelvica che ricopre i muscoli del pavimento pelvico. Qui nell'uomo sono presenti le sezioni retroperitoneali (sottoperitoneali) della vescica e del retto, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali con le relative ampolle, sezioni pelviche ureteri.
Le donne hanno le stesse sezioni degli ureteri, della vescica e del retto degli uomini, così come la cervice, dipartimento primario vagina. Le arterie iliache interna ed esterna, che passano nella pelvi sottoperitoneale, sono rami delle arterie iliache comuni. Il punto di divisione dell'aorta addominale nelle arterie iliache comuni destra e sinistra è spesso proiettato sulla parete addominale anteriore all'intersezione della linea mediana con la linea che collega i punti più prominenti delle creste iliache, ma il livello della biforcazione spesso varia dalla metà del terzo al terzo inferiore della quinta vertebra lombare.
Per il trattamento chirurgico delle malattie dell'aorta dei segmenti iliaci o ileofemorali delle arterie arto inferiore sono usati vari metodi chirurgia vascolare (protesi, chirurgia di bypass, metodi endovascolari, ecc.).
In ginecologia operativa a volte si verificano situazioni che richiedono la legatura dell'arteria iliaca interna. A seconda delle indicazioni, è possibile distinguere condizionatamente tra legatura urgente e pianificata dell'arteria iliaca interna. La necessità di una medicazione di emergenza può sorgere in caso di sanguinamento massiccio, rottura dell'utero, ferite schiacciate della regione glutea, accompagnate da danni alle arterie glutee superiori e inferiori. La legatura pianificata dell'arteria iliaca interna viene eseguita come passo preliminare nei casi in cui quella imminente minaccia la possibilità di sviluppare un sanguinamento massiccio.
La legatura dell'arteria iliaca interna è una procedura complessa associata a determinati rischi. Quando si applicano legature alle arterie iliache, così come durante le operazioni sugli organi pelvici, soprattutto quando si rimuove l'utero e le sue appendici, una delle complicazioni gravi è il danno agli ureteri. Il trattamento delle lesioni ureterali è quasi sempre chirurgico. Sutura primaria L'uretere viene utilizzato raramente, solo per lesioni chirurgiche riconosciute durante l'intervento. Durante l'intervento chirurgico primario, la deviazione dell'urina attraverso la nefropielostomia e il drenaggio delle perdite urinarie sono limitati. 3-4 settimane dopo l'infortunio, viene eseguita la chirurgia ricostruttiva.
Durante l'operazione di ureteroanastomosi, le estremità dell'uretere danneggiato sono collegate con diverse suture catgut interrotte. Per deviare l'urina, talvolta viene utilizzata la cucitura dell'estremità dell'uretere nell'intestino o l'esposizione alla pelle (operazioni palliative).
In caso di lieve danno all'uretere nella regione pelvica, l'ureterocistoanastomosi, che può essere eseguita in vari modi, dovrebbe essere considerata il metodo di scelta. Questa operazione richiede un'elevata tecnologia professionale e viene solitamente eseguita in cliniche specializzate.
Se è presente ritenzione urinaria ed è impossibile eseguire il cateterismo (traumi uretrali, ustioni, adenoma prostatico), si può eseguire una puntura sovrapubica della vescica. La puntura viene effettuata con un ago lungo e sottile (diametro 1 mm, lunghezza 15–20 cm) 2–3 cm sopra la sinfisi. Se necessario, la puntura può essere ripetuta.
Per la deviazione dell'urina a lungo termine e permanente, è possibile utilizzare la puntura torocarica della vescica. La puntura della vescica durante l'epicistostomia toracica viene eseguita 3-4 cm sopra la sinfisi pubica con una vescica riempita con 500 ml di soluzione antisettica. Dopo aver rimosso lo stiletto, nella cavità vescicale lungo il manicotto del trequarti viene inserito un catetere di Foley, che viene tirato fino all'arresto e fissato saldamente con una legatura di seta alla pelle dopo il tubo del trequarti.
Durante l'intervento chirurgico per una fistola vescicale sovrapubica, il drenaggio viene installato nel lume della vescica. Accesso alla vescica: mediano, sovrapubico, extraperitoneale. L'incisione della vescica attorno al tubo di drenaggio viene suturata con una sutura catgut a doppia fila. La parete della vescica è fissata ai muscoli della parete addominale. Quindi vengono suturati linea bianca addome, tessuto sottocutaneo e pelle. Il tubo di drenaggio è fissato alla pelle con due suture di seta.
Fascia e spazi cellulari del bacino. Particolarmente gravi sono i processi infiammatori purulenti che si sviluppano negli spazi cellulari della pelvi. Per drenare le ulcere negli spazi cellulari della pelvi sottoperitoneale vengono utilizzati vari approcci a seconda della localizzazione della lesione. L'introduzione del drenaggio può essere effettuata sia dalla parete addominale anteriore che dal perineo.
Per accedere agli spazi tissutali sottoperitoneali della pelvi dalla parete addominale si possono eseguire delle incisioni:
1) nella regione sovrapubica - allo spazio prevescicale;
2) sopra il legamento inguinale - allo spazio paravescicale, al parametrio.
Gli approcci perineali possono essere realizzati mediante incisioni: lungo il bordo inferiore delle ossa pubiche e ischiatiche; attraverso il centro del perineo anteriore all'ano; lungo la piega perineo-femorale; dietro l'ano.
Il terzo piano del bacino è racchiuso tra il lembo della fascia pelvica, che copre superiormente il diaframma pelvico pelle. Contiene parti di organi sistema genito-urinario e la sezione finale del tubo intestinale che lo attraversa pavimento pelvico, così come una grande quantità di tessuto adiposo. La più importante è la fibra della fossa ischiorettale.
Topograficamente la parte inferiore del bacino corrisponde alla regione perineale, i cui confini anteriori sono le ossa pubiche e ischiatiche; sui lati – le tuberosità ischiatiche e i legamenti sacrotuberosi; dietro – coccige e sacro. La linea che collega le tuberosità ischiatiche divide l'area perineale nella sezione anteriore - il triangolo genito-urinario e nella sezione posteriore - il triangolo anale. Nel perineo anale si trovano un potente muscolo, l'elevatore dell'ano e lo sfintere anale esterno, situato più superficialmente.
Le pareti laterali della fossa sono: il muscolo otturatore interno laterale con la sua fascia di rivestimento; la superficie mediale inferiore del muscolo elevatore dell'ano, le cui fibre corrono dall'alto verso il basso e dall'esterno verso l'interno verso l'ano. Il tessuto della fossa ischiorettale è una continuazione dello strato di grasso sottocutaneo.
L'infiammazione del tessuto perirettale, che fa parte del tessuto della fossa ischiorettale, è chiamata paraproctite.
In base alla localizzazione, si distinguono i seguenti tipi di paraproctite: sottomucosa sottocutanea, ischiorettale, pelviorettale. Per la paraproctite è indicato chirurgia. Le incisioni per il drenaggio vengono eseguite a seconda della posizione dell'ascesso.
La paraproctite sottomucosa bassa può essere aperta attraverso la parete del retto. Per la paraproctite sottocutanea si consiglia un'incisione arcuata, al confine con lo sfintere esterno dell'ano; talvolta viene praticata un'incisione longitudinale tra l'ano e il coccige lungo la linea mediana del perineo (per gli ascessi dietro il tessuto rettale).
Per drenare le ulcere localizzate in profondità della fossa ischiorettale, viene praticata un'incisione lungo il ramo dell'ischio e penetra in profondità nella parete esterna della fossa.
Se è necessario drenare lo spazio pelviorettale, le fibre del muscolo elevatore dell'ano vengono separate dall'accesso specificato e uno spesso tubo di drenaggio viene inserito nella cavità purulenta. Lo spazio tissutale pelviorettale può anche essere drenato dalla parete addominale anteriore con un'incisione sopra il legamento inguinale. Meno comunemente, per il drenaggio della fossa ischiorettale, l'accesso viene effettuato dal lato della coscia attraverso il foro otturatorio. Per fare ciò, il paziente viene posizionato sul bordo del lettino nella posizione per le operazioni perineali. La coscia viene abdotta verso l'esterno e verso l'alto fino a quando il muscolo gracile è teso. Muovendosi verso il basso dalla piega inguinale di 2 cm, lungo il bordo di questo muscolo viene praticata un'incisione della pelle e del tessuto sottocutaneo lunga 7-8 cm.Dopo aver sezionato la pelle e il tessuto sottocutaneo, il muscolo sottile viene retratto verso l'alto. Anche il muscolo adduttore breve adiacente è retratto superiormente. Il muscolo grande adduttore si sposta verso il basso. Il muscolo otturatore esterno viene separato in modo smussato e allontanato, il muscolo viene sezionato sul bordo interno inferiore del foro otturatorio. Dopo lo svuotamento dell'ascesso, viene inserito nella fossa ischiorettale un tubo elastico con fori laterali.
Dal libro Ostetricia e Ginecologia: appunti delle lezioni autore A. A. Ilyin Dal libro Ostetricia e Ginecologia: appunti delle lezioni autore A. A. Ilyin Dal libro Ostetricia e Ginecologia autore A.I. Ivanov autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa autore IB Getman autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa: appunti delle lezioni autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa: appunti delle lezioni autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa: appunti delle lezioni autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa: appunti delle lezioni autore IB Getman Dal libro Chirurgia operativa: appunti delle lezioni autore IB Getman Dal libro Come trattare il mal di schiena e i dolori articolari reumatici autore Fereydoun Batmanghelidj Dal libro Guida completa ai sintomi. Autodiagnosi delle malattie di Tamara RutskajaBacino - limitato ossa pelviche(iliaco, pubico e ischiatico), sacro, coccige, legamenti. Le ossa pubiche sono collegate tra loro mediante la fusione pubica. Le ossa iliache e l'osso sacro formano semi-articolazioni che si muovono lentamente. L'osso sacro è collegato al coccige attraverso la fusione sacrococcigea. Due legamenti iniziano dall'osso sacro su ciascun lato: il legamento sacrospinoso (lig. Sacrospinale; attaccato alla colonna vertebrale ischiatica) e il legamento sacrotuberoso (lig. sacrotuberale; attaccato alla tuberosità ischiatica). Trasformano le tacche sciatiche maggiori e minori nei forami sciatici maggiori e minori.
La linea di confine (linea terminalis) divide il bacino in grande e piccolo.
Grande bacino formato dalla spina dorsale e dalle ali dell'ileo. Contiene gli organi addominali: il cieco con l'appendice, il colon sigmoideo e le anse dell'intestino tenue.
Piccolo bacino- la cavità è di forma cilindrica e presenta aperture superiori ed inferiori. L'apertura superiore del bacino è rappresentata dalla linea di confine. L'apertura inferiore del bacino è limitata posteriormente dal coccige, lateralmente dalle tuberosità ischiatiche e anteriormente dalla fusione pubica e dai rami inferiori delle ossa pubiche. La superficie interna del bacino è rivestita da muscoli parietali: ileopsoas (m. iliopsoas), piriforme (m. piriformis), otturatore interno (m. obturatorius internus). Il muscolo piriforme realizza il grande foro sciatico. Sopra e sotto il muscolo ci sono spazi a fessura - aperture sopra e infrapiriformi (foramina supra - et infrapiriformes), attraverso i quali il vasi sanguigni e nervi: l'arteria glutea superiore, accompagnata da vene e dal nervo omonimo attraverso foro sopragiriforme; vasi glutei inferiori, gluteo inferiore, nervo sciatico s, il nervo cutaneo posteriore della coscia, i vasi genitali interni e il nervo pudendo - attraverso il foro infrapiriforme.
Il pavimento pelvico è formato dai muscoli del perineo. Costituiscono il diaframma pelvico (diaframma pelvico) e il diaframma urogenitale (diaframma urogenitale). Il diaframma pelvico è rappresentato dal muscolo elevatore dell'ano, dal muscolo coccigeo e dalla fascia superiore ed inferiore del diaframma pelvico che li ricopre. Il diaframma urogenitale si trova tra i rami inferiori delle ossa pubiche e ischiatiche ed è formato dal muscolo perineale trasversale profondo e dallo sfintere uretrale, ricoperti dagli strati superiore e inferiore della fascia del diaframma genito-urinario.
La cavità pelvica è divisa in tre piani: peritoneale, sottoperitoneale e sottocutaneo (Fig. 16.1).
Pavimento peritoneale bacino (cavum pelvis peritoneale) - la sezione superiore della cavità pelvica, racchiusa tra il peritoneo parietale della piccola pelvi; è la parte inferiore della cavità addominale.
Riso. 16.1.
- (da: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
- 1 - pavimento peritoneale, 2 - pavimento sottoperitoneale, 3 - pavimento sottocutaneo
Contiene organi o parti degli organi pelvici ricoperti di peritoneo. Negli uomini, parte del retto e parte della vescica si trovano nel pavimento peritoneale della pelvi. Nelle donne, questo pavimento del bacino contiene le stesse parti della vescica e del retto degli uomini, la maggior parte dell'utero, le tube di Falloppio, le ovaie, i legamenti larghi dell'utero e la parte superiore della vagina. Il peritoneo ricopre la vescica dall'alto, in parte dai lati e dal davanti. Nel passaggio dalla parete addominale anteriore alla vescica, il peritoneo forma una piega vescicale trasversale (plica vesicalis transversa). Dietro la vescica negli uomini, il peritoneo ricopre i bordi interni delle ampolle dei dotti deferenti, le sommità delle vescicole seminali e passa nel retto, formando una cavità rettovescicale (excavatio rectovesicalis), limitata lateralmente da pieghe rettovescicali del peritoneo (plicae rectovesicales). Nella donna, durante il passaggio dalla vescica all'utero e dall'utero al retto, il peritoneo forma il recesso antero-vescico-uterino (excavatio vesicouterina) e il recesso posteriore-rettouterino, o sacca di Douglas (excavatio rectouterina), che è il posto più basso della cavità addominale. È delimitato lateralmente da pieghe retto-uterine (plicae rectouterinae), che vanno dall'utero al retto e all'osso sacro. Nei recessi del bacino possono accumularsi essudati infiammatori, sangue (in caso di lesioni agli organi addominali e pelvici, rotture delle tube durante una gravidanza ectopica), contenuto gastrico (perforazione di un'ulcera allo stomaco), urina (lesioni alla vescica). Il contenuto accumulato del recesso di Douglas può essere identificato e rimosso mediante puntura del fornice vaginale posteriore.
Pavimento sottoperitoneale bacino (cavum pelvis subperitoneale) - una sezione della cavità pelvica, racchiusa tra il peritoneo parietale del bacino e uno strato di fascia pelvica che copre il muscolo elevatore dell'ano in alto. Nel pavimento sottoperitoneale della piccola pelvi negli uomini ci sono sezioni extraperitoneali della vescica e del retto, ghiandola prostatica, vescicole seminali, sezioni pelviche dei dotti deferenti con le loro ampolle, sezioni pelviche degli ureteri e nelle donne - le stesse sezioni di gli ureteri, la vescica e il retto, nonché la cervice e la parte iniziale della vagina. Gli organi pelvici occupano una posizione centrale e non entrano in contatto diretto con le pareti del bacino, dalle quali sono separati da fibre. Oltre agli organi, questa parte della pelvi contiene vasi sanguigni, nervi e linfonodi della pelvi: arterie iliache interne
con parietale e rami viscerali, vene parietali e plessi venosi degli organi pelvici (plesso venosus rectalis, plesso venosus vesicalis, plesso venosus prostaticus, plesso venoso uterino, plesso venosus vaginalis), plesso nervoso sacrale con i nervi che ne derivano, sezione sacrale del tronco simpatico, linfonodi giace lungo le arterie iliache e sulla superficie concava anteriore del sacro.
La fascia del bacino, che ne riveste le pareti e l'interno, è una continuazione della fascia intra-addominale ed è divisa in strati parietali e viscerali (Fig. 16.2). Lo strato parietale della fascia pelvica (fascia pelvis parietalis) copre i muscoli parietali della cavità pelvica e i muscoli che formano il pavimento pelvico. Lo strato viscerale della fascia pelvica (fascia pelvis visceralis) copre gli organi situati nel pavimento medio della piccola pelvi. Questa foglia forma capsule fasciali per gli organi pelvici (ad esempio,
Riso. 16.2.
1 - spazio cellulare peri-rettale, 2 - spazio cellulare peri-uterino, 3 - spazio cellulare prevescicale, 4 - spazio cellulare laterale, 5 - strato parietale della fascia intrapelvica, 6 - strato viscerale della fascia intrapelvica, 7 - aponeurosi addominoperineale
Pirogov-Retsia per la ghiandola prostatica e Amousse per il retto), separati dagli organi da uno strato di fibre sciolte in cui si trovano vasi sanguigni e linfatici e nervi degli organi pelvici. Le capsule sono separate da un setto situato sul piano frontale (aponeurosi di Denonvillier-Salischev; setto rectovescicale nell'uomo e setto rectovaginale nella donna), che è un duplicato del peritoneo primario. Anteriormente al setto si trovano la vescica, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali e parti dei dotti deferenti negli uomini, la vescica e l'utero nelle donne. Posteriormente al setto si trova il retto.
Spazi cellulari, secrete nella cavità pelvica comprendono sia le fibre situate tra gli organi pelvici e le sue pareti, sia le fibre situate tra gli organi e le guaine fasciali che li circondano. I principali spazi cellulari del bacino, situati nel suo pavimento medio, sono gli spazi prevescicale, paravescicale, periuterino (nelle donne), perirettale, retrorettale, laterale destro e sinistro.
Lo spazio cellulare prevescicale (spatium prevesicale; spazio del Retius) è uno spazio cellulare delimitato anteriormente dalla sinfisi pubica e dai rami delle ossa pubiche, e posteriormente dallo strato viscerale della fascia pelvica che ricopre la vescica. Nello spazio prevescicale, con fratture delle ossa pelviche, si sviluppano ematomi e con lesioni alla vescica, infiltrazione urinaria. Dai lati, lo spazio prevescicale passa nello spazio paravescicale (spatium paravesicale) - lo spazio cellulare della piccola pelvi attorno alla vescica, limitato davanti dalla fascia prevescicale e dietro dalla fascia retrovescicale. Lo spazio periuterino (parametrio) è lo spazio cellulare della piccola pelvi, situato attorno alla cervice e tra le foglie dei suoi legamenti larghi. Nello spazio periuterino passano le arterie uterine e gli ureteri che le attraversano, i vasi ovarici, i plessi venosi e nervosi uterini. Gli ascessi formatisi nello spazio periuterino lungo il legamento rotondo dell'utero si diffondono in direzione del canale inguinale e della parete addominale anteriore, nonché verso la fossa iliaca e nel tessuto retroperitoneale; inoltre, un ascesso può penetrare nel spazi cellulari adiacenti del bacino, cavità degli organi pelvici, regione glutea, sulla coscia. Lo spazio peri-rettale (spatium pararectale) è uno spazio cellulare limitato dalla guaina fasciale del retto. Spazio rettale posteriore (spatium retrorectale) - uno spazio cellulare situato tra il retto, circondato da fascia viscerale, e la superficie anteriore del sacro, ricoperta dalla fascia pelvica. Nel tessuto dello spazio retrorettale sono presenti le arterie sacrali mediane e laterali con le vene che le accompagnano, i linfonodi sacrali, le sezioni pelviche del tronco simpatico e il plesso nervoso sacrale. La diffusione delle perdite purulente dallo spazio retrorettale è possibile allo spazio cellulare retroperitoneale, agli spazi laterali della pelvi e allo spazio peri-rettale. Lo spazio laterale (spatium laterale) è uno spazio cellulare accoppiato della piccola pelvi, situato tra lo strato parietale della fascia pelvica, che copre la parete laterale del bacino, e lo strato viscerale, che copre gli organi pelvici. Il tessuto degli spazi laterali contiene gli ureteri, i vasi deferenti (negli uomini), le arterie e le vene iliache interne con i loro rami e affluenti, i nervi del plesso sacrale e il plesso nervoso ipogastrico inferiore. La diffusione delle perdite purulente dagli spazi cellulari laterali è possibile nello spazio retroperitoneale, nella regione glutea, nello spazio retrorettale e prevescicale e in altri spazi cellulari del bacino, il letto dei muscoli adduttori della coscia.
Pavimento sottocutaneo bacino (cavum pelvis subcutaneum) - la parte inferiore del bacino tra il diaframma pelvico e il tegumento relativo all'area perineale. Questa sezione della pelvi contiene parti degli organi del sistema genito-urinario e la sezione finale del tubo intestinale. Qui si trova anche la fossa ischiorettale (fossa ischiorectalis): una depressione accoppiata nella zona perineale, piena di tessuto adiposo, limitata medialmente dal diaframma pelvico, lateralmente dal muscolo otturatore interno con la sua fascia di copertura. La fibra della fossa ischiorettale può comunicare con la fibra del pavimento medio del bacino.
La base ossea del bacino è costituita dalle ossa pelviche (pubiche, iliache, ischiatiche), dall'osso sacro e dal coccige. Dalla linea di confine (linea terminalis), lo scheletro osseo del bacino è diviso in grande e piccola pelvi (pelvis major et minor).
I muscoli parietali sono adiacenti alla superficie interna della pelvi grande e piccola. Il muscolo ileopsoas (m. iliopsoas) si trova nella grande pelvi. Nella piccola pelvi, i muscoli parietali comprendono il piriforme (M. piriformis), l'otturatore interno (M. obturatorius internus) e il coccigeo (M. coccygeus). Il pavimento della cavità pelvica è formato dai muscoli e dalla fascia del perineo. Sono rappresentati dal diaframma pelvico (diaphragma pelvis) e dal diaframma urogenitale (diaphragma urogenitale).La fascia pelvica è una continuazione della fascia intra-addominale ed è divisa in fascia parietale e viscerale. La fascia pelvica parietale (fascia pelvis parietalis) copre i muscoli parietali della cavità pelvica, nonché i muscoli che formano il pavimento pelvico.
La fascia pelvica viscerale (fascia pelvis visceralis) forma contenitori chiusi per gli organi pelvici, separati dagli organi da uno strato di tessuto lasso in cui passano vasi sanguigni e linfatici e nervi. Gli organi pelvici occupano una posizione centrale e non entrano in contatto diretto con le pareti del bacino, dalle quali sono separati da uno strato di fibre.
La cavità pelvica è solitamente divisa in tre sezioni (piani): I - peritoneale (cavum pelvis peritoneale), II - sottoperitoneale (cavum pelvis subperitoneale), III - sottocutanea (cavum pelvis subcutaneum). Nella pelvi femminile, il peritoneo, che ricopre la superficie posteriore della vescica, passa poi alla superficie anteriore dell'utero a livello del suo istmo, formando una cavità vescicouterina poco profonda (excavatio vesicouterina). Di fronte, la cervice e la vagina si trovano sottoperitonealmente. Dopo aver coperto il fondo, il corpo e la cervice da dietro, il peritoneo scende sotto la cervice, copre il fornice posteriore della vagina e passa nel retto, formando la cavità rettouterina - lo spazio di Douglas.
La cavità rettouterina è il punto più basso della cavità addominale, che contribuisce all'accumulo di sangue libero, pus o altri essudati patologici in questa sezione.
Quando si passa dalla parete posteriore dell'utero alla parete anteriore del retto, il peritoneo ne copre prima solo una sezione stretta. Nella direzione verso l'alto, questa sezione della copertura peritoneale si espande gradualmente, estendendosi ulteriormente alle pareti laterali del retto e al livello III vertebra sacrale Il peritoneo ricopre l'intestino su tutti i lati e al di sopra forma il mesentere del colon sigmoideo. Il recesso retto-uterino è limitato lateralmente dalle pieghe omonime del peritoneo (plicae rectouterinae), che continuano fino alla superficie anteriore del sacro. Alla base delle pieghe ci sono corde fibrose muscolari (lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum), che svolgono un ruolo importante nel fissaggio dell'utero. Ai lati dell'utero nel piano frontale si trovano i legamenti larghi dell'utero (ligg.
lata uteri), che sono duplicazioni del peritoneo. Sono diretti verso le pareti laterali della pelvi e passano nel peritoneo parietale.Nella pelvi si trova uno spazio cellulare periuterino: il parametrio, che si trova attorno alla cervice e passa direttamente nello spazio tra le foglie del legamento largo dell'utero. Dal basso è limitato dalla fascia superiore del diaframma pelvico. Nello spazio cellulare circumuterino si distinguono un parametro precervicale, uno retrocervicale e due parametri laterali. Il parametro anteriore è uno strato di fibra leggermente pronunciato che separa la cervice dalla vescica, quello posteriore è la vagina dal retto. Convenzionalmente, i bordi laterali del parametrio anteriore e posteriore sono considerati legamenti accoppiati che vanno dall'utero al pube (legamenti pubouterini) e all'osso sacro (legamenti sacrouterini). I parametri laterali si trovano alla base dei legamenti larghi dell'utero tra le sue foglie. Ai lati, il parametrio passa direttamente nel tessuto parietale del bacino. Nello spazio cellulare parametrico della pelvi passano l'arteria uterina e l'uretere che l'attraversa, i vasi ovarici, il plesso venoso uterino e plessi nervosi. Quando si formano ematomi o ulcere negli spazi cellulari parametrici, la diffusione processo patologico può continuare nel tessuto retroperitoneale (lungo l'uretere e i vasi ovarici), nel tessuto della fossa iliaca, nel tessuto della regione glutea e nel canale inguinale.
Il bacino è un insieme di ossa e tessuti molli situato al di sotto della linea di confine.
Le pareti del bacino, rappresentate dalle ossa pelviche sotto la linea di confine, dall'osso sacro, dal coccige e dai muscoli che chiudono la grande apertura sciatico (piriforme) e l'otturatore (otturatore interno), delimitano la cavità pelvica davanti, dietro e sopra. i lati. La cavità pelvica è limitata dal basso tessuti soffici forcella. La sua base muscolare è formata dal muscolo elevatore dell'ano e dal muscolo perineale trasverso profondo, che partecipano rispettivamente alla formazione del diaframma pelvico e del diaframma genito-urinario.
La cavità pelvica è solitamente divisa in tre sezioni, o piani:
Cavità peritoneale del bacino– la sezione superiore della cavità pelvica, racchiusa tra il peritoneo parietale della piccola pelvi (è la sezione inferiore della cavità addominale). Contiene parti degli organi pelvici ricoperti di peritoneo - il retto, la vescica, nelle donne - l'utero, i legamenti uterini larghi, le tube di Falloppio, le ovaie e parte in alto parete posteriore della vagina. Dopo aver svuotato gli organi pelvici, le anse dell'intestino tenue, il grande omento e talvolta il trasverso o il sigma possono scendere nella cavità peritoneale della pelvi. colon, appendice vermiforme.
Cavità sottoperitoneale del bacino– dipartimento della cavità pelvica,
racchiuso tra il peritoneo parietale e la foglia della fascia pelvica, che copre superiormente il muscolo elevatore dell'ano. Contiene vasi sanguigni e linfatici, linfonodi, nervi, parti extraperitoneali degli organi pelvici: vescica, retto, parte pelvica dell'uretere. Inoltre, nella cavità subperitoneale del bacino nelle donne si trovano la vagina (ad eccezione della parte superiore della parete posteriore) e la cervice, negli uomini - la ghiandola prostatica, le parti pelviche dei vasi deferenti, il seme seminale
nuove bolle. Gli organi elencati sono circondati da tessuto adiposo, diviso da speroni della fascia pelvica in diversi spazi cellulari.
Cavità pelvica sottocutanea- lo spazio relativo al perineo e situato tra la pelle e il diaframma pelvico. Contiene la fossa ischiorettale piena di tessuto adiposo attraverso la quale passano i vasi genitali interni e il nervo pudendo, nonché i loro rami, parti degli organi del sistema genito-urinario e la parte distale del retto. L'uscita dalla piccola pelvi è chiusa dai diaframmi pelvico e genito-urinario, formati da muscoli e fascia.
Decorso del peritoneo
Nella cavità della pelvi maschile, il peritoneo passa dalla parete anterolaterale dell'addome alla parete anteriore della vescica, copre le sue pareti superiore, posteriore e parte delle pareti laterali e passa alla parete anteriore del retto, formando il rettovescicale cavità. Dai lati è limitato dalle pieghe rettovescicali del peritoneo. Questa rientranza può accogliere parte delle anse dell'intestino tenue e del colon sigmoideo.
Nelle donne, il peritoneo passa dalla vescica all'utero (copre il mesoperitoneo), quindi al fornice posteriore della vagina e quindi alla parete anteriore del retto. Pertanto, nella cavità della pelvi femminile si formano due depressioni: quella vescico-uterina e quella rettale-uterina. Durante il passaggio dall'utero al retto, il peritoneo forma due pieghe che si estendono in direzione antero-posteriore, raggiungendo l'osso sacro. Il grande omento può essere localizzato nel recesso vescicouterino; nelle anse rettali-uterine dell'intestino tenue. Qui possono accumularsi sangue, pus e urina anche in caso di lesioni e infiammazioni.
Fascia del bacino
La fascia pelvica è una continuazione della fascia intra-addominale ed è costituita da strati parietali e viscerali.
Lo strato parietale della fascia pelvica ricopre i muscoli parietali della cavità pelvica ed è diviso nella fascia superiore del diaframma genito-urinario e pelvico e nella fascia inferiore del sistema genito-urinario.
ululato e diaframma pelvico, che contengono i muscoli che formano il pavimento pelvico (il muscolo trasversale profondo del perineo e il muscolo elevatore dell'ano).
Lo strato viscerale della fascia pelvica ricopre gli organi situati nel pavimento medio della piccola pelvi. Questa foglia forma capsule fasciali per gli organi pelvici (Pirogov-Retsia per la prostata e Amousse per il retto), separate dagli organi da uno strato di fibre sciolte in cui si trovano vasi sanguigni e linfatici e nervi degli organi pelvici. Le capsule sono separate da un setto situato sul piano frontale (aponeurosi di Denonvillier-Salischev; setto rettovescicale nell'uomo e setto rettovaginale nella donna), che è un duplicato del peritoneo primario. Anteriormente al setto si trovano la vescica, la ghiandola prostatica, le vescicole seminali e parti dei dotti deferenti negli uomini, la vescica e l'utero nelle donne. Posteriormente al setto si trova il retto.
Spazi cellulari del bacino Classificazione:
1. Parietale: retropubico (preperitoneale, prevescicale), retrovescicale, retrorettale, parametrico, laterale.
2. Viscerale: perivescicale, perirettale, periocervicale.
Spazio cellulare laterale– accoppiato (destra-, e
lato sinistro), limitato lateralmente dalla fascia parietale della pelvi, medialmente dagli speroni sagittali della fascia viscerale della pelvi.
Contenuto: vasi iliaci interni e loro rami, parti pelviche degli ureteri, dotti deferenti, rami del plesso sacrale.
Modi di diffusione del pus:
l nello spazio retrovescicale (lungo l'uretere);
l nello spazio retroperitoneale (lungo l'uretere);
l nella regione glutea (lungo il decorso dei vasi e dei nervi glutei superiori e inferiori);
l nel canale inguinale (lungo il dotto deferente).
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Spazio retropubico
1. Spazio prevescicale -limitato alla parte anteriore della fronte-
dalla sinfisi e dai rami delle ossa pubiche e posteriormente dalla fascia prevescicale.
2. Spazio preperitoneale – tra la fascia prevescicale e lo strato anteriore della fascia viscerale della vescica.
Modi di diffusione del pus:
l nel tessuto adiposo sottocutaneo della coscia (attraverso l'anello femorale);
l nel tessuto che circonda il gruppo mediale dei muscoli della coscia (attraverso canale otturatore);
l nel tessuto preperitoneale della parete addominale anteriore;
l nello spazio cellulare laterale del bacino (attraverso difetti negli speroni sagittali della fascia viscerale del bacino).
Spazio paravescicale-situato tra le mura-
della vescica e della fascia viscerale che la ricopre.
Contenuto: plesso venoso vescicale.
Spazio posterovescicale–limitato dalla parte anteriore a quella posteriore-
strato nim della fascia viscerale della vescica, posteriormente
– la fascia peritoneo-perineale, che costituisce il setto retto-vescicale nell'uomo o il setto retto-vaginale nella donna.
Contenuto: negli uomini – la ghiandola prostatica, le vescicole seminali, i vasi deferenti e gli ureteri; nelle donne: la vagina e gli ureteri.
Modi di diffusione del pus:
dentro area inguinale e lo scroto (lungo i dotti deferenti attraverso il canale inguinale);
l nello spazio cellulare retroperitoneale (lungo gli ureteri).
Spazio rettale posteriore–specializzazione limitata
tra il retto, ricoperto dalla fascia viscerale del bacino; dietro - l'osso sacro, rivestito con la fascia parietale del bacino.
Contenuto: parti sacrali dei tronchi simpatici, linfonodi sacrali, arterie sacrali laterali e mediane, vene con lo stesso nome che formano il sacrale
plesso venoso, arteria e vena rettale superiore.
Modi di diffusione del pus(lungo la rotta delle navi) :
l nello spazio retroperitoneale;
l nello spazio cellulare laterale del bacino.
Spazio pararettale-tra viscerale-
la fascia del bacino, che copre il retto, e la sua parete.
Spazio circonferenziale (parametrico) – vapore-
nuovo ( lato destro e sinistro), tra le foglie dei legamenti larghi uterini .
Modi di diffusione del pus:
l lateralmente e verso il basso - nello spazio laterale del bacino;
l medialmente e verso il basso - nel tessuto pericervicale;
l nello spazio retrovescicale.
Spazio pericervicale - situato intorno alla cervice dell'utero.
Vasi pelvici
Le pareti e gli organi della pelvi sono riforniti di sangue dalle arterie iliache interne, che entrano negli spazi cellulari laterali e si dividono in rami anteriori e posteriori. Dai rami anteriori delle arterie iliache interne partono dei rami che forniscono sangue principalmente agli organi pelvici:
l'arteria ombelicale, che dà origine all'arteria vescicale superiore;
arteria vescicale inferiore; arteria uterina – tra le donne, negli uomini– arteria spermatica
condotto efferente; arteria rettale media;
arteria pudenda interna.
Da rami posteriori drenaggio delle arterie iliache interne
rami che forniscono sangue alle pareti del bacino:
arteria ileopsoas; arteria sacrale laterale; arteria otturatoria; arteria glutea superiore;
arteria glutea inferiore.
I rami parietali delle arterie iliache interne sono accompagnati da due vene con lo stesso nome. Le vene viscerali formano plessi venosi ben definiti attorno agli organi. Si distingue il plesso venoso della vescica, della prostata, dell'utero, della vagina e del retto. Le vene del retto, in particolare la vena rettale superiore, fluiscono attraverso la vena mesenterica inferiore nella vena porta, le vene rettali media e inferiore nel sistema della vena cava inferiore. Sono collegati tra loro formando anastomosi portocavali. Da altri plessi venosi, il sangue scorre nel sistema della vena cava inferiore.
Innervazione del bacino. Plesso sacrale(somatico, accoppiato) formato
rami anteriori dei nervi spinali IV, V lombari e I, II, III sacrale.
Rami:
rami muscolari; nervo gluteo superiore;
nervo gluteo inferiore; nervo cutaneo posteriore della coscia; nervo sciatico; nervo pudendo
