Catad_tema פרקינסוניזם - מאמרים

מחלת פרקינסון: הגדרה, אפידמיולוגיה, אטיולוגיה, מהלך, סימנים, תסמינים ואבחון

חלק 1 מחלת פרקינסון

הַגדָרָה
מחלת פרקינסון (PD) היא מחלה ניוונית מתקדמת כרונית של המרכז מערכת עצבים, מתבטאת קלינית כהפרה של תנועות רצוניות.
PD מתייחס לפרקינסוניזם ראשוני, או אידיופתי. קיים גם פרקינסוניזם משני, שיכול להיגרם מסיבות שונות, למשל, דלקת מוח, תרופות מוגזמות וטרשת עורקים מוחית. המושג "פרקינסוניזם" חל על כל תסמונת שבה נצפות הפרעות נוירולוגיות האופייניות ל-PD.

היבטים היסטוריים
BP תואר לראשונה רופא אנגליג'יימס פרקינסון בשנת 1817 במאמרו על שיתוק הרועד, בו סיכם את תוצאות התצפיות של שישה חולים.
ג'יי פרקינסון תיאר מחלה זו כ"שיתוק רועד" עם הדברים הבאים ביטויים אופייניים: "תנועות רועדות לא רצוניות, היחלשות של כוח השרירים, הגבלת פעילות התנועה, פלג הגוף העליון של המטופל מוטה קדימה, הליכה הופכת לריצה, בעוד הרגישות והאינטליגנציה של המטופל נותרות ללא פגע".
מאז, PD נחקר בפירוט, כל הסימפטומים שלו צוינו, אבל דיוקן המחלה שחיבר ג'יי פרקינסון נשאר מדויק ומרווח.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
ברוסיה, על פי מקורות שונים, ישנם בין 117,000 ל-338,000 חולים עם PD. לאחר דמנציה, אפילפסיה ומחלות כלי דם במוח, PD הוא הכי הרבה בעיה נפוצהקשישים, כפי שמעידה שכיחותה ברוסיה (1996):
1.8: 1000 באוכלוסייה הכללית
1.0: 100 באוכלוסיית מעל גיל 70
1.0: 50 באוכלוסיית מעל גיל 80

הגיל הממוצע להופעת PD הוא 55 שנים. יחד עם זאת, ב-10% מהחולים המחלה מתחילה בגיל צעיר, לפני 40 שנה. שכיחות הפרקינסוניזם אינה תלויה במגדר, גזע, מעמד חברתי או מקום מגורים.
ההנחה היא שעם העלייה בגיל הממוצע של האוכלוסייה, שכיחות PD באוכלוסייה תגדל בשנים הקרובות.
בשלבים המאוחרים של המחלה, איכות החיים של החולים יורדת משמעותית. עם הפרעות בליעה חמורות, החולים יורדים במהירות במשקל. במקרים של חוסר תנועה ממושך, מותם של החולים נגרם מהפרעות נשימתיות ופצעי שינה קשורים.

אֶטִיוֹלוֹגִיָה
המקור של PD עדיין לא מובן במלואו, עם זאת, שילוב של מספר גורמים נחשב כגורם למחלה:
הְזדַקְנוּת;
תוֹרָשָׁה;
כמה רעלים וחומרים.

הְזדַקְנוּת
העובדה שכמה ביטויים של PD מתרחשים גם במהלך הזדקנות רגילה מעידה על כך שאחד הגורמים הסיבתיים לפרקינסוניזם עשוי להיות ירידה הקשורה לגיל במספר הנוירונים במוח. למעשה, כל 10 שנות חיים אדם מאבד כ-8% מהנוירונים. היכולות המפצות של המוח כה גדולות עד שתסמינים של פרקינסוניזם מופיעים רק כאשר 80% מהמסה העצבית אובדת.

תוֹרָשָׁה
האפשרות של נטייה גנטית ל-PD נדונה כבר שנים רבות. מוטציה גנטיתנחשב כנגרם מחשיפה לרעלים מסוימים בסביבה.

רעלים וחומרים אחרים
בשנת 1977 תוארו מספר מקרים של פרקינסוניזם חמור בקרב מכורים צעירים לסמים הנוטלים הרואין סינטטי. עובדה זו מצביעה על כך שחומרים כימיים שונים יכולים "לעורר" תהליך פתולוגי בנוירונים של המוח ולגרום לביטויים של פרקינסוניזם.

סיבות אחרות ל-PDלִכלוֹל:
זיהום ויראלי, המוביל לפרקינסוניזם פוסט-אנצפליטי;
טרשת עורקים מוחית;
פציעות מוח טראומטיות קשות וחוזרות ונשנות.

שימוש ארוך טווח בתרופות מסוימות החוסמות שחרור או העברה של דופמין (לדוגמה, תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות המכילות רזפין) עלול גם להוביל להופעת תסמינים של פרקינסוניזם, ולכן תמיד יש להבהיר איזה טיפול קיבל המטופל לפני האבחנה. של PD.

מהלך המחלה
ככלל, ל-PD יש התקדמות איטית, אז שלבים מוקדמיםייתכן שהמחלה לא תאובחן במשך מספר שנים. מספר סולמות משמשים לאפיון שלבי ה-PD, כולל סולם הדירוג של Hoehn and Yahr ו-Uniified Parkinson's Disease Rating Scale.כמה סולמות בודקים את רמת הפעילות וההסתגלות היומיומית של החולה (Activity of Daily Living Scale).

תנועות
הקורטקס לוקח חלק בשליטה מודעת של תנועות רצוניות אונות קדמיותהמוח, ממנו מועברים דחפים עצביים אל הגפיים. את תפקידם של מתווכים בהעברת דחפים בין נוירונים וסינפסות ממלאים נוירוטרנסמיטורים כימיים, שהחשוב שבהם הוא אצטילכולין. מעשה התנועה התנדבותית כרוך גם מערכת פירמידה

עם זאת, חשובה לתהליך ההוליסטי של התנועה היא שליטה לא רק על רצון, אלא גם על תנועות לא רצוניות. פונקציה זו מתבצעת מערכת אקסטראפירמידליתהבטחת תנועות חלקות ויכולת לקטוע את הפעולה שהתחילה. מערכת זו מאחדת מבנים, הגרעינים הבסיסיים, הממוקמים בחוץ medulla oblongata(ומכאן המונח "מערכת חוץ-פירמידלית"). המוליך העצבי המספק שליטה לא מודעת על תנועות נקרא דופמין. PD מבוסס על ניוון של נוירונים דופמינרגיים - נוירונים שמייצרים ואוגרים דופמין.
תפקוד לקוי של נוירונים דופמינרגיים מוביל לחוסר איזון של נוירוטרנסמיטורים מעכבים (דופמין) ומעוררים (אצטילכולין), המתבטא קלינית בסימפטומים של PD.
טיפול ב-PD, שמטרתו להחזיר את חוסר האיזון של נוירוטרנסמיטורים, יכול להיות מכוון להעלאת רמות הדופמין במוח או הפחתת רמות האצטילכולין.

אֲנָטוֹמִיָה
הגרעינים הבסיסיים (איור 1) משלבים את המבנים הבאים:
גרעין caudate, putamen (ביחד הסטריאטום), globus pallidus ו-substantia nigra. הגרעינים הבסיסיים מקבלים קלט מהקורטקס הפרונטלי, האחראי על השליטה בתנועות רצוניות, ומתווך משוב על בקרת תנועה לא רצונית דרך הקורטקס הפרה-מוטורי והתלמוס.
PD מתרחשת עקב ניוון של נוירונים דופמינרגיים ב-substantia nigra.
דופמין מיוצר ומצטבר בשלפוחיות של הנוירון הפרה-סינפטי ולאחר מכן, בהשפעת דחף עצבי, משתחרר לתוך השסע הסינפטי. בשסע הסינפטי, הוא נקשר לקולטני דופמין הממוקמים בממברנה הפוסט-סינפטית של הנוירון, וכתוצאה מכך מעבר נוסף של הדחף העצבי דרך הנוירון הפוסט-סינפטי.
סימנים עיקריים למחלת פרקינסון

היפוקינזיה;

קְשִׁיחוּת;

רעד (רעד);

הפרעות יציבה.

היפוקינזיה (ברדיקינזיה)
מתבטא בהאטה והקטנת מספר התנועות. מטופלים מתארים בדרך כלל ברדיהיפוקינזיה כתחושת חולשה ו עייפות, בעוד שמשקיפים מבחוץ מציינים בעיקר דלדול משמעותי של הבעות פנים ומחוות בעת התקשורת עם המטופל. קשה במיוחד למטופל להתחיל בתנועה, כמו גם ביצוע מתואם של מעשה מוטורי. בשלבים מאוחרים יותר של המחלה, החולים מציינים קושי בשינוי תנוחת הגוף במהלך השינה, שעלול להיות מופרע עקב כאב. כשמטופלים כאלה מתעוררים, קשה מאוד לקום מהמיטה ללא עזרה של מישהו אחר.
היפוקינזיה מתבטאת לרוב בתא המטען, בגפיים, בשרירי הפנים והעיניים.

קְשִׁיחוּת
מתבטא קלינית בגידול טונוס שרירים. כאשר בוחנים תנועות פסיביות, המטופל חש בהתנגדות אופיינית בשרירי הגפיים, הנקראת תופעת "גלגל ההילוכים". טונוס מוגבר של שרירי השלד קובע גם את היציבה הכפופה האופיינית של חולים עם מחלת פרקינסון (מה שמכונה "העותר"). נוקשות עלולה לגרום לכאב, ובמקרים מסוימים כאב עשוי להיות התסמין הראשון שגורם למטופלים לפנות לטיפול. טיפול רפואי. בדיוק בגלל תלונות אקטיביות על כאב, חולים כאלה עלולים להיות מאובחנים בטעות עם שיגרון.

רַעַד
לא בהכרח מלווה פרקינסוניזם. היא מתרחשת עקב התכווצות קצבית של שרירי אנטגוניסט בתדירות של 5 תנודות לדקה והיא רעד במנוחה. הרעד בולט בעיקר בידיים, מזכיר "גלגול כדורים" או "ספירת מטבעות" והופך פחות בולט או נעלם בעת ביצוע תנועה מכוונת. שלא כמו רעד פרקינסוני, רעד חיוני או משפחתי קיים תמיד ואינו פוחת עם התנועה.

חוסר יציבות יציבה
שינויים ברפלקסים התנוחתיים נחשבים כיום לאחד העיקריים ביטויים קלינייםמחלת פרקינסון יחד עם רעד, נוקשות והיפוקינזיה. רפלקסים יציבה מעורבים בוויסות עמידה והליכה והם בלתי רצוניים, כמו כל שאר הרפלקסים. במחלת פרקינסון, הרפלקסים הללו נפגעים, הם נחלשים או נעדרים לחלוטין. תיקון היציבה אינו מספיק או אינו יעיל לחלוטין. רפלקסים יציבה לקויים מסבירים את הנפילות התכופות של חולים עם פרקינסוניזם.
כדי לבצע אבחנה של PD, לפחות שניים מתוך ארבעת הביטויים שהוזכרו לעיל חייבים להיות נוכחים.

תסמינים ואבחון של פרקינסוניזם.
אבחון PD מבוסס כולו על תצפיות קליניות, מכיוון אין בדיקות אבחון ספציפיות למחלה זו.
הופעת המחלה בגיל מוקדם (לפני 40 שנים) מסבכת לעיתים קרובות את האבחנה, מכיוון BP היא "פריבילגיה" של אנשים מבוגרים. בשלבים המוקדמים, חולים עשויים לחוות רק נוקשות מסוימת בגפיים, ירידה בגמישות המפרק, כאב או קושי כללי בהליכה. תנועות פעילותלכן, פרשנות שגויה של התסמינים בתחילת המחלה אינה נדירה.

כך נראית רשימת תסמיני PD:

• היפוקינזיה;
• יציבה כפופה;
• הליכה איטית;
• acheirokinesis (ירידה בנדנוד של זרועות בזמן הליכה);
• קושי לשמור על שיווי משקל (חוסר יציבות יציבה);
• פרקים של הקפאה;
• קשיחות כמו "הילוך";
• רעד במנוחה (רעד גלגול);
• מיקרוגרפיה;
• מצמוץ נדיר;
• היפומימיה (פנים דמויי מסכה);
• דיבור מונוטוני;
• הפרעות בליעה;
• הַפרָשָׁת רִיר;
• תִפקוּד לָקוּי שַׁלפּוּחִית הַשֶׁתֶן;
• הפרעות אוטונומיות;
• דִכָּאוֹן.

בנוסף לתסמינים המפורטים, חולים רבים מתלוננים על קושי לקום מהמיטה ולהסתובב במיטה במהלך שנת הלילה, מה שמשבש באופן משמעותי לא רק את איכות שנת הלילה, אלא גם, כתוצאה מכך, את התועלת של ערנות בשעות היום.
בא אחריו תיאור קצרביטויים של פרקינסוניזם שלא נדונו לעיל.

יציבה כפופה
משקף קשיחות בשרירי הכופפים של תא המטען, המתבטאת בהתכופפות בהליכה.

הליכה איטית
חולה עם PD הולך בצעדי דשדוש קטנים, שלעיתים מאלצים אותו להאיץ את צעדיו ולפעמים אפילו להתחיל לרוץ (מה שנקרא "הנעה") כדי לשמור על יציבה אנכית.

אצ'ירוקינזיס
צמצם את הנפת היד בעת הליכה.

"קְפִיאָה"
בלבול כאשר מתחילים לזוז או לפני התגברות על מכשול (לדוגמה, פתח). זה יכול להתבטא גם בכתיבה ובדיבור.

מיקרוגרפיה
קואורדינציה לקויה בשורש כף היד וביד מביאה לכתב יד קטן ולא ברור.

מצמוץ איטי
מתרחשת עקב היפוקינזיה בשרירי העפעפיים. מבטו של המטופל נתפס כ"לא ממצמץ".

דיבור מונוטוני
אובדן קואורדינציה בשרירים המעורבים במפרק מוביל לכך שהדיבור של המטופל הופך לחד-גוני, אובדן מבטאים ואינטונציה (דיפרוזודיה).

הפרעות בליעה
רוק יתר אינו אופייני לסובלים מ-PD, אך קשיים בבליעה מונעים מהמטופלים לרוקן את חלל הפה מרוק המיוצר בדרך כלל.

הפרעות במתן שתן
יש ירידה בכוח ההתכווצות של שלפוחית ​​השתן ו דחף תכוףבמתן שתן (מה שמכונה "שלפוחית ​​השתן הנוירוגנית").

הפרעות אוטונומיות
הם כוללים עצירות תכופה הנגרמת על ידי התכווצות מעיים איטית, שמנוניות מוגברת של העור (סבוריאה שומנית), ולפעמים תת לחץ דם אורתוסטטי.

דִכָּאוֹן
כמחצית מהחולים במחלת פרקינסון (לפי מקורות שונים, בין 30 ל-90% מהמקרים) חווים תסמינים של דיכאון. אין הסכמה לגבי מהות הדיכאון. ישנן עדויות לכך שדיכאון הוא למעשה אחד התסמינים של מחלת פרקינסון. אולי דיכאון, להיפך, הוא תגובתי באופיו ומתפתח אצל אדם הסובל ממחלה מוטורית קשה. עם זאת, דיכאון עלול להימשך למרות תיקון מוצלח של הפגם המוטורי עם תרופות אנטי-פרקינסוניות. במקרה זה, יש צורך במרשם של תרופות נוגדות דיכאון.

קישורים:
1. Crevoisier C., et al. Eur Neurol 1987, 27, Suppl.1, 36-46.
2. Siegfried J. Eur Neurol 1987, 27. Suppl. 1, 98-104.
3. PoeweW.H., et al. Clin Neuropharmacol 1986, 9, Suppl. 1, 430.
4. Dupont E., et al. Acta Neurol Scand 1996, 93, 14-20.
5. Lees A.J., et al. Clin Neuropharmacol 1988, 11(6), 512-519.
6. Bayer A. J., et al. קלינ פארם. ות'ר. 1988, 13, 191-194.
7. Stieger M. J., et al. Clin Neuropharmacol 1992, 15,501-504.
8. Fornadi F, et al. Clin Neuropharmacol 1994, 17, Suppl. 3.7-15.
9. Stocchi S., et al. Clin Neuropharmacol 1994, 17, Suppl. 3, 16-20.
10. Fedorova N.V. "טיפול ושיקום חולים עם פרקינסוניזם" Diss. לתחרות תואר מדעידוקטור למדעי הרפואה מ', 1996.

על. Skripkina, O.S. לוין

האקדמיה הרוסית לרפואה ללימודים מתקדמים, המרכז למחלות חוץ-פירמידליות (מוסקבה)

הקפאה בזמן הליכה היא תופעה ייחודית המתרחשת בחולים עם מחלת פרקינסון (PD) והפרעות חוץ-פירמידליות אחרות, המאופיינת באפיזודות פתאומיות וקצרות של פגיעה ביכולת להתחיל או להמשיך ללכת. הקפאה בעת הליכה מתרחשת בעיקר בשלבים מתקדמים ומאוחרים של PD. אם נצפתה הקפאה בשנה הראשונה של המחלה, יש צורך להוציא ניוון עצבי אחר (שיתוק על-גרעיני מתקדם, וריאנט פרקינסוני של ניוון מערכת מרובת, ניוון קורטיקובזאלי, ניוון עצבי עם הצטברות של ברזל מסוג I וכו'), כמו גם נורמליות. הידרוצפלוס לחץ ופרקינסוניזם כלי דם.

לרוב, הקפאה נצפית בהליכה, אך ישנן מספר גרסאות אחרות של "הקפאה": הקפאה מפרקית עם תופעת הלוגקלונוס; אפרקסיה של פתיחת עיניים שאינה קשורה לבלפרוספזם דיסטוני; הקפאה במהלך תנועות של הגפיים העליונות.

ישנם מצבים בהם כפות רגליו של המטופל ממש "צומחות" לרצפה, והוא אינו יכול לזוז ממקומו (מה שנקרא הקפאה מוחלטת), וכן פרקים בהם המטופל עושה צעדים קטנים לא יעילים מכמה מילימטרים ועד כמה סנטימטרים באורך או מסמן זמן (התמצקות חלקית). זה האחרון כולל גם רעד גפיים תחתונותכאשר מנסים להתחיל או להמשיך לנוע.

הקפאה, ככלל, מתרחשת באופן ספונטני, ברגע המעבר מאחד תוכנית מוטוריתלאחר, למשל, בתחילת ההליכה (מה שנקרא התחלת הקפאה), בעת סיבוב, התגברות על מכשולים, מעבר בחלל צר, למשל, פתח, כאשר מגיעים למטרה, למשל, כיסא. במקרים מסוימים מתרחשת הקפאה ללא כל גורם מעורר, בהליכה בקו ישר בשטח פתוח. בנוסף, הסביבה, כמו גם מצבים רגשיים, יכולים להשפיע באופן בולט על התרחשותם. נסיבות המעוררות הקפאה כוללות ביצוע בו-זמני של משימה כפולה (לדוגמה, כאשר המטופל מתבקש לספור או לדקלם שירה תוך כדי הליכה), הימצאות בחלל מצומצם (בהמון), ביצוע מטלה מוטורית עם מגבלת זמן (עבור לדוגמה, חציית הכביש כאשר האות ירוק). רגשות, התרגשות, שימוש בגירוי קצבי של צעדים, רמזים חזותיים וטיפוס מדרגות מקלים על ההקפאה.

בהתאם לשלב הפעולה של תרופות levodopa, יש: א) תקופת התקשות של "off"; ב) הקפאת תקופת "הדלקה", כאשר למרות ירידה בסימפטומים העיקריים של פרקינסוניזם, התדירות ומשך ההקפאה עולה (בחלק מהמקרים הללו, ההקפאה מתבטלת טיפול נוסףלבודופה); ג) הקפאה שאינה קשורה לשלב הפעולה של תרופות לבודופה.

הקפאה מתרחשת בממוצע לאחר 5 שנים מהופעת התסמינים הראשונים, לעתים קרובות יותר בחולים מבוגרים. ככל שהמשך והשלב של PD גדלים, משך פרקי ההקפאה גדל, ולעתים קרובות הם מלווים בנפילות תכופות. לרוב לא נמצא קשר ברור בין היפוקינזיה ונוקשות עם התפתחות הקפאה, מה שעשוי להצביע על השפעה נוספת על הקפאה מחוסר ספיקה של מערכות מתווך אחרות (בנוסף לדופמינרגיות). יחד עם זאת, הנוכחות והחומרה של הקפאה נמצאו לעתים קרובות בקורלציה עם ליקוי בדיבור. הקשר בין הפרעה בדיבור להקפאה עשוי להצביע על הפרעה ברמת השליטה המוטורית הגבוהה יותר, ככל הנראה מעורבת בקורטקס המוטורי המשלים.

צוין קשר בין הקפאה לפגיעה קוגניטיבית, בעיקר עם הפרעות רגולטוריות, חומרת החרדה והדיכאון.

ההתרחשות השכיחה יותר של הקפאה בתקופת ה"כבוי" וירידה משמעותית באפיזודות תחת השפעת תרופות לבודופה מצביעות על הקשר שלהן עם אי ספיקה של המערכות הדופמינרגיות של המוח. נידונה המעורבות של גרעין ה-caudate, nucleus accumbens ומטרות אחרות של מסלולים דופמינרגיים mesocortical ו-mesolimbic. מעורבות הגרעין הקדמי והקרנות הפרונטאליות שלו עשויה לעמוד בבסיס הופעת הקפאה בנגעים של האונות הקדמיות ומסבירה את השפעת העומס הקוגניטיבי על התפתחות הקפאה.

נכון לעכשיו, אין תיאוריה מאוחדת של הקפאה, עם זאת, ישנן מספר השערות שיחד עוזרות להבין כמה היבטים פתופיזיולוגיים של תופעה זו. כמה מחקרים בחולים עם הקפאה הראו ירידה באורך ועלייה בתדירות של שלושת השלבים האחרונים לפני התרחשות פרק ההקפאה. עלייה לא מידתית בקצב עשויה להתפרש כתגובה שגויה, המשקפת יותר פגיעה במערכת הבקרה מאשר אסטרטגיה מפצה. הממצאים מצביעים על כך שהקפאה עלולה להיגרם משילוב של פגיעה ביכולת ליצור אורך צעד נאות, אשר מונחת על עלייה בלתי מבוקרת בקצב ההליכה.

לחולים עם הקפאה יש פגיעה בביצוע הפעולות האוטומטיות כתוצאה מהפרעה בחיבורים בין הגרעינים הבסיסיים לקורטקס המוטורי המשלים. פגיעה באוטומציה עשויה להסביר מדוע הקפאה מתרחשת לעתים קרובות יותר בעת ביצוע משימות אחרות בו-זמנית, כגון דיבור או שימוש בטלפון נייד בזמן הליכה. זה עשוי להסביר גם את השיפור בדפוסי ההליכה בעת שימוש בגירוי חזותי ושמיעתי בחולים עם הקפאה.

לפי תיאוריה אחרת, הקפאה מייצגת שיבוש ביחסים בין ההקרנות הפרונטוסטריאליות, האחראיות על תכנון ותכנות תנועות, לבין מנגנוני גזע המוח-עמוד השדרה המבטיחים את ביצוען. חוסר ההתאמה מתרחש ככל הנראה ברמת הגרעין הפדונקולופונטין, שהוא אנלוגי לאזור התנועה המזנצפלית בבעלי חיים ועובר ניוון עצבי עם התקדמות המחלה.

תיקון התקשות אינו משימה קלה; עם זאת, ישנן מספר דרכים להילחם בתנאים אלה. ישנם שני תחומים של תיקון תרופתי: שימוש בתרופות המפחיתות את הסיכון להקפאה, ורישום תרופות המפחיתות את תדירות וחומרת ההתקשות מרגע הופעתן.

על פי כמה מחקרים, מעכבי MAO מסוג B מפחיתים את הסבירות לגודש. הדעה לגבי ההשפעה של אגוניסטים לקולטן דופמין (ADRs) על הקפאה אינה ברורה: באופן היפותטי, ADRs אמורות להפחית את הסבירות להקפאה בתקופת ה"כבוי", אך יש עדויות לסיכון מוגבר להקפאה בחולים הנוטלים ADRs, החל מה- בשלבים מוקדמים של המחלה. אחת ההשערות המסבירות את הופעת הקפאה בזמן נטילת ADR קשורה להשפעה סימפטומטית קלה יותר בהשוואה לתרופות לבודופה. ההשערה השנייה מציעה שהקפאה נובעת במידה רבה מהשפעות התרופות על קולטני D2. זה עשוי להסביר את התרחשות הקפאה בעת נטילת ropinirol ו-pramipexole, שהם אגוניסטים לקולטן D2, ואת היעדר הקפאה בעת מתן פרגוליד, הפועל על קולטני D1 ו-D2.

ניתן להפחית הקפאה על ידי שימוש בגירויים וטריקים חיצוניים שונים. השימוש בגירוי חזותי ואודיו משפר את ההליכה וחשוב חלק בלתי נפרד תוכנית שיקוםבחולים עם הקפאה. שני מנגנונים עומדים בבסיס השיפור בהליכה בגירוי חיצוני: ראשית, הצורך בתכנון פנימי והכנה של תנועות מצטמצם, ושנית, גירויים חיצוניים ממקדים את תשומת הלב, במיוחד במהלך משימה מורכבת יותר, ובכך מסייעים להליכה להתייעל. . בנוסף, השימוש בגירוי אודיו קצבי עוזר להפחית את השונות במחזור הצעדים וביטול הסנכרון של השלבים, גורמים חשוביםהתרחשות של הקפאה. מנקודת מבט נוירואנטומית, בהשפעת גירויים חיצוניים, מופעלים מסלולים נוספים, לרבות קשרים מוחיים-פריאטליים-קדם-מוטוריים, המאפשרים "לפרוק" את הגרעינים הבסיסיים ואת הקורטקס המוטורי הנוסף הנלווה ליצירת דחפים פנימיים. .

התמצקות הרבה זמןנחשבו לתנאים עמידים בפני טיפול תרופתי. עם זאת, מחקרים הוכיחו ירידה בחומרת התקופה הקרה של תקופת ה"כבוי" בזמן נטילת תרופות לבודופה. עם זאת, ההשפעה של levodopa על הקפאה מופחתת באופן משמעותי בשלבים המאוחרים של המחלה, כאשר מנגנונים לא דופמינרגיים של התפתחותם באים לידי ביטוי. כאשר תקופת ה"פועל" קופאת, ייתכן שיש הפחתה יעילהמינון מוגזם של לבודופה.

לפי Giladi וחב', מטופלים עם PD במהלך הטיפול באמנטדין היו בסבירות נמוכה יותר לחוות הקפאה, מה שעשוי להצביע על אפקט מגן של אמנטדין. תוארו תצפיות בודדות שבהן נוקשות עמידה ללבודופה בחולים עם הפרעת הליכה פרוגרסיבית ראשונית ירדה לאחר מתן סלגילין במינון של 20 מ"ג ליום. ייתכן שבמקרה זה ההקפאה נחלשה עקב חסימת MAO-B, ובשל מטבוליטים של אמפטמין. אותה השערה זו עומדת בבסיס השימוש במתילפנידאט, מבשר אמפטמין שפועל כמעכב פוטנציאלי של ספיגה חוזרת של קטכולמין, ומגביר את רמות הנוראפינפרין במוח. על פי מחקרי פיילוט נפרדים, מתילפנידאט שיפר את הניידות הכוללת של חולים עם PD והפחתת שונות של מחזור צעדים, המהווה גורם סיכון להופעת נוקשות. עם זאת, התוצאות של מחקר אקראי מבוקר פלצבו של 27 חולי PD עם הקפאה לא הראו שיפור בהליכה והפחתה בחומרת ההקפאה בזמן נטילת מתילפנידאט. ההנחה היא כי מעכבי MAO עצמם נוטים יותר להיות מסוגלים לעכב את התפתחות ההתקשות במקום לתקן תסמונת שכבר פותחה.

מחקר שפורסם לאחרונה על ידי Lee et al הראה השפעה חיובית של אמנטדין תוך ורידי 400 מ"ג מדי יום במשך 5 ימים על תקופת ההצטננות. שיטה אלטרנטיביתגירוי של הגרעין התתאלמי עשוי להפחית את תקופת ההקפאה של "כבוי" ב-PD. עם זאת, בחלק מהחולים, גירוי של STN, להיפך, גורם להופעת הקפאה. ההשפעה של גירוי של גרעין pedunculopontine על הקפאה נחקרת כעת.

סִפְרוּת

1. לוין או.ש. הפרעות הליכה: מנגנונים, סיווג, עקרונות אבחון וטיפול. בספר: הפרעות חוץ-פירמידליות (בעריכת V.N. Shtok ואחרים). מ.: MEDpress-inform, 2002: 473-494.

1. יונישצ'נקו נ.א. הפרעות הליכה ויציבה במחלת פרקינסון. דיס. ...cand. דבש. Sci. מ', 2006.
2. Ahlskog J.E., Muenter M.D., Bailey P.A. et al. טיפול אגוניסטים של דופמין בפרקינסוניזם משתנה. D2 (שחרור מבוקר MK-458) לעומת בשילוב D1 ו-D2 (פרגוליד). קֶשֶׁת. נוירול. 1992; 49: 560-568.
3. Bartels A.L., Balash Y., Gurevich T. ועוד. הקשר בין הקפאת הליכה (FOG) למאפיינים אחרים של פרקינסון: FOG אינו מתאם עם ברדיקינזיה. ג'יי קלין. Neurosci. 2003; 10: 584-588.
4. Davis J.T., Lyons K.E., Pahwa R. הקפאת הליכה לאחר גירוי גרעין תת-תלמי דו-צדדי למחלת פרקינסון. קלינ. נוירול. נוירוכירורג. 2006; 108: 461-464.
5. Espay A.J., Fasanj A., Van Nuenen B.F.L. et al. הקפאת ההליכה במצב "מופעל" במחלת פרקינסון: סיבוך פרדוקסלי המושרה על ידי לבודופה. נוירולוגיה 2012; 78; 454-457.
6. Fahn S. תופעת ההקפאה בפרקינסוניזם. עו"ד נוירול. 1995; 67: 53-63.
7. גלעדי נ., Huber-Mahlin V., Herman T., Hausdorff J.M. הקפאת הליכה אצל מבוגרים עם הפרעות הליכה ברמה גבוהה: קשר עם תפקוד ניהולי לקוי. J. Neural Transm. 2007; 114: 1349-1353.
8. Hausdorff J.M., Balash J., Giladi N. השפעות של אתגר קוגניטיבי על שונות ההליכה בחולים עם מחלת פרקינסון. J.Geriatr. פסיכיאטריה נוירול. 2003; 16:53-58.
9. Lee M.S., Lyoo C.H., Choi Y.H. הליכת הקפאה מתקדמת ראשונית בחולה עם פרקינסוניזם שנגרם כתוצאה מ-CO. Mov. דיסקורד 2010; 25: 1513-1515.
10. לואיס S.J., Barker R.A. מודל פתופיזיולוגי של הקפאת הליכה במחלת פרקינסון. פרקינסוניזם קשור. מַחֲלוֹקֶת. 2009; 15: 333-338.
11. Nieuwboer A., ​​Rochester L., Herman T. et al. מהימנות שאלון הקפאת ההליכה החדש: הסכמה בין חולים עם מחלת פרקינסון לבין המטפלים בהם. תנוחת הליכה 2009; 30: 459-463.
12. Nieuwboer A., ​​Vercruysse S., Feys P. et al. הפרעות בתנועה של הגפיים העליונות נמצאות בקורלציה להקפאת ההליכה במחלת פרקינסון. יורו J. Neurosci. 2009; 29: 1422-1430.
13. Nieuwboer A. Cueing להקפאת הליכה בחולים עם מחלת פרקינסון: פרספקטיבה שיקומית. Mov. מַחֲלוֹקֶת. 2008; 23(ספק 2): S475-S481.
14. Nieuwboer A., ​​Gladi N. אפיון הקפאת הליכה במחלת פרקינסון: מודלים של תופעה אפיזודית. Mov. מַחֲלוֹקֶת. 2013; 28:1509-1519.
15. Nut J.G., Bloom B.R., Giladi N. et al. הקפאת ההליכה נעה קדימה על תופעה קלינית מסתורית. Lancet Neurol. 2011; 10: 734-744.
16. Schaafsma J.D., Balash Y., Gurevich T. ועוד. אפיון ההקפאה של תת סוגי הליכה והתגובה של כל אחד ללבודופה במחלת פרקינסון. יורו J. Neurol. 2003; 10: 391-398.
17. Snijders A.H., Leunissen I., Bakker M. et al. שינויים מוחיים הקשורים להליכה בחולים עם מחלת פרקינסון עם הקפאת הליכה. מוח 2011; 134: 59-72.
18. Snijders A.H., Nanhoe-Mahabier W., Delval A. et al. דפוסי הליכה במחלת פרקינסון עם ובלי הקפאת הליכה. מדעי המוח 2011; 182: 217-224.

הפרעות בהליכה בחוליםפרקינסוניזם מתבטא במכלול שלם תסמינים אופייניים. מהירות ההליכה משתנה בדרך כלל (בדרך כלל מאט) וגודל הצעדים (בדרך כלל פוחת). ניתן לשלב האצת הליכה עם ירידה בגודל הצעדים (מיקרובזיה), ולהיפך.

לעתים קרובות ההליכה הופכת ל" דשדוש", שבו המטופל כמעט ואינו מרים את רגליו מהרצפה, מתרחשת צעד "החלקה". ניתן להבחין בתופעת ה"דשדוש" בצד אחד של הגוף (בתסמונת א-סימטרית או בחולים עם המיפרקינסוניזם).

מטופלים מתחילים לחוות קשייםבעת סיבוב (במיוחד אם יש צורך לעשות אותם במהירות) תוך כדי הליכה, "רפלקס התחלה" איטי (תסמין של "רגליים דבוקות לרצפה"), תופעות של הנעה, retropulsion ו- lateropulsion נצפות לעתים רחוקות יותר. קשיים בהתחלת הליכה מתבטאים לא רק ב"רפלקס התחלה" איטי.

לפני ההתחלה הליכהסימון רדוד ומהיר במקום אופייני למדי. תופעה זו מתעצמת במקרים בהם ישנו מכשול כלשהו מול המטופל (למשל דלת צרה) או כאשר עליו להתחיל לנוע מול משקיפים מבחוץ. נראה שהמטופל אינו מסוגל לבחור את הרגל איתה יתחיל ללכת.

במקביל, המרכז כוח משיכהנע קדימה, לכיוון התנועה, והרגליים עדיין צועדות במים, מה שעלול להוביל לנפילה עוד לפני ההליכה. אם המטופל מתבקש להירגע ומציין באופן הכרחי את הרגל שבעזרתה מתחיל ללכת, אזי הסימפטום של רמיסה אינו מתרחש.

הכי הפרעות הליכה תכופותהוא acheirokinesis - היעדר תנועות זרוע ידידותיות בזמן הליכה. סימפטום זה נמצא במידה זו או אחרת בכל החולים בפרקינסוניזם, ויש להתייחס אליו כסימן אבחוני בעל ערך במחלה זו.

כפות הרגליים יכולות להיות מקבילות זו לזו עמדה, במיוחד עם צעד "טחון", או להישאר במצב רגיל. מדי פעם, מיקום כפות הרגליים בזמן הליכה נותן לה אופי של "פסאודו-צעד".

כמה חוליםהם מציינים שקל להם יותר ללכת מהר מאשר לאט. הם שמים לב להופעתה של נטייה להליכה מהירה, לפעמים עם מעבר לריצה. נראה שהם "משיגים" את מרכז הכובד שלהם, אשר עקב הפרעות יציבה והיווצרות תנוחת מכופף של הגו, נע כל הזמן קדימה.

כמה חוֹלֶההם זוכים בהזדמנות לנוע כרגיל רק אם הם עוברים במודע לצעד רחב יותר (מאקרובזיה). עלייה במדרגות קלה יותר למטופלים רבים מאשר הליכה על רצפה ישרה. צפינו בחולה שבזמן שהותו ביער יכול היה לנוע בחופשיות בהליכה רגילה, בעודו במקום הומה אדם או מול משקיפים מבחוץ הליכתו הייתה מופרעת באופן ניכר.

אַחֵר חוֹלֶהיכול, על פי ההוראות, להפגין הליכה מתמדת, אבל זה דרש שליטה רצונית רבה על כישוריו המוטוריים ולא יכול היה להימשך זמן רב. ככל שהאקינזיה מתגברת, הפרעות אלו הופכות לחמורות יותר ויותר.

לימוד מיומנויות מוטוריות אצל מטופליםפרקינסוניזם מראה שבמהלך הליכה מהירה ניתן לפצות חלקית על ליקויים מוטוריים (אצ'ירוקינזיס, תנוחת כף הרגל וכו'). עם זאת, בנוכחות אקינזיה חמורה, החולים אינם מסוגלים ללכת במהירות, כמו גם לטפס במדרגות, ללא סיוע; עומסים אלו מובילים בקלות לנפילות.

הֶעְדֵר נוֹרמָלִיסינקינזיס מתבטא לא רק בידיים תוך כדי הליכה, אלא גם בשרירי הפנים והעיניים, שרירי הצוואר (כאשר מתבקש להביט הצידה, המטופל מפנה את עיניו, אך לא את ראשו) וכו'. תופעה שכיחה. בחולים עשוי להיות היעדר הרחבה סינרגטית של היד בעת כיווץ האצבעות לאגרוף (תסמין של לואי), וכו'.