Jungtinis ritmas yra reta aritmijos forma. Tokiais atvejais atrioventrikulinis mazgas tampa vairuotoju širdies ritmas. Atrioventrikuliniame mazge atsiranda žymiai mažesnis impulsų skaičius nei įprastai. Paprastai širdies susitraukimų skaičius gali svyruoti nuo 30 iki 40 per minutę. Susitraukimo impulsai gali atsirasti arba viršutinėje atrioventrikulinio mazgo dalyje, esančioje prieširdžiuose, arba viduryje, esančioje prie prieširdžių ir skilvelių ribos, arba, galiausiai, apatinėje mazgo skilvelio dalyje. Kai impulsai atsiranda viršutinėje mazgo dalyje, širdies impulsų ir susitraukimų skaičius padidėja iki 70-80 per 1 minutę, kuo žemiau impulsų atsiradimo vieta, tuo labiau sulėtėja širdies ritmas.
Sužadinimas iš atrioventrikulinio mazgo vienu metu nukreipiamas į prieširdžius ir skilvelius. Jei impulsai kyla apatinėje mazgo dalyje, tada jie pasiekia skilvelius prieš prieširdžius ir skilveliai susitraukia per anksti. Viršutinėje mazgo dalyje kylantys impulsai pirmiausia sukelia prieširdžių susitraukimą. Mazginio ritmo metu impulsai visada patenka į prieširdžius retrogradiniu būdu. Impulsų šaltinis ne visada yra atrioventrikuliniame mazge; kai kuriais atvejais (vaikams ir pacientams, kurių tonusas yra padidėjęs klajoklis nervas) jis migruoja iš atrioventrikulinio mazgo į sinusinį mazgą ir atgal į atrioventrikulinį mazgą.
Klinikinis ligos vaizdas neturi būdingų požymių. Pacientai nusiskundimų neturi. Pulsas lėtas ir pilnas. Viršūnės ritmas ir pirmasis tonas yra šiek tiek sustiprinti.
Daugeliu atvejų dėmesį patraukia sinchroninis kaklo venų pulsavimas su širdies impulsu ir pulsu ant radialinės arterijos. Pulsavimas priklauso nuo tuo pačiu metu vykstančio prieširdžių ir skilvelių susitraukimo; kraujas nukreipiamas atgal į tuščiąją veną, kartais pasiekia kepenis, todėl jos pulsuoja.
Elektrokardiografinio tyrimo rezultatai patvirtina aritmijos diagnozę. Jei impulsas kyla iš atrioventrikulinio mazgo viršutinės prieširdžių dalies, tai sužadinimas prieširdžius pasiekia anksčiau. Ant elektrokardiogramos neigiama banga P yra prieš QRS banga. P-Q intervalo dydis priklauso nuo impulso vietos. Kuo žemesnė ši vieta, tuo trumpesnis intervalas. Kai impulsai kyla iš vidurinės mazgo dalies, P banga nėra prieš R bangą, o susilieja su R banga, nes prieširdžių ir skilvelių sužadinimas sutampa. Kai impulsai atsiranda apatinėje mazgo dalyje, neigiama P banga seka R bangą. Beveik visais atvejais (išskyrus aukščiausią impulso vietos vietą) P banga tampa neigiama, nes impulsai iš atrioventrikulinio mazgo į atriumą keliauja retrogradiniu būdu.
Klinikiniai ir eksperimentiniai stebėjimai rodo, kad pažeidimai šioje srityje sinusinis mazgas yra pagrindinis veiksnys, skatinantis atrioventrikulinio ritmo vystymąsi. Žinoma vertė taip pat duoti ekstrakardiniams nervams: dirginant kairę simpatinis nervas pavyko šuniui sukelti atrioventrikulinį automatizmą. Jungtinis ritmas atsiranda sergant reumatu, miokardo infarktu, veikiant rusmenėms ir chinidinui.
Širdies stimuliatoriaus migracija. Paprastai ritmo šaltinis juda iš sinusinio mazgo į atrioventrikulinį mazgą ir atgal.
Esant tokio tipo ritmui, didesnis antros ir trečios eilės centrų automatinis gebėjimas taip pat slopina sinusinio mazgo automatizmą. Širdies stimuliatorius tokiais atvejais yra antros ar trečios eilės pagrindiniai centrai, kol nesumažėja šių centrų automatizavimo galimybės ir atkuriamas sinusinio mazgo automatizmas.
Širdies stimuliatoriaus migracija gali atsirasti pažeidžiant sinusinį mazgą, padidėjus makšties tonusui, dažnai sergant reumatu, infekcijomis ir apsinuodijimu rusmene. Susitraukimo impulsai, be sinusinio mazgo, gali atsirasti viršutinėje, vidurinėje ir apatinėje atrioventrikulinio mazgo dalyse.
Elektrokardiogramoje širdies stimuliatoriaus judėjimą lemia P bangos formos pasikeitimo pobūdis ir P-Q intervalas. Kai širdies stimuliatorius pasislenka žemyn iš sinusinio mazgo į atrioventrikulinį mazgą, jis sumažėja P-Q intervalas. Kai impulsai atsiranda viršutinėje atrioventrikulinio mazgo dalyje, P banga atsiranda prieš R bangą, ritmo šaltiniui pasislinkus į mazgo centrą, ji susilieja su R banga, o pasislinkusi į apatinę mazgo dalį. atrioventrikulinis mazgas, atsiranda po jo. Kai impulsai kyla atrioventrikuliniame mazge, elektrokardiogramoje dažniausiai stebimos neigiamos P bangos.
Vienintelė mokymosi vieta normalus ritmasširdies susitraukimai yra sinusinis mazgas. Jis yra dešiniajame prieširdyje, iš kurio signalas pereina į atrioventrikulinį mazgą, paskui His ir Purkinje skaidulų šakomis pasiekia savo tikslą – skilvelius. Bet kuri kita miokardo dalis, kuri generuoja impulsus, laikoma negimdine, tai yra, esanti už fiziologinės zonos ribų.
Priklausomai nuo patologinio širdies stimuliatoriaus vietos, keičiasi aritmijos simptomai ir jos požymiai EKG.
📌 Skaitykite šiame straipsnyje
Mazginio, dešiniojo prieširdžio negimdinio ritmo išsivystymo priežastys
Jei sinusinis mazgas yra pažeistas, funkcija pereina į atrioventrikulinį - atsiranda mazgo ritmas. Jo nusileidžianti dalis sklinda reikiama kryptimi, o impulsai pakeliui į atriumą juda retrogradiškai. Taip pat negimdinis židinys susidaro dešiniajame prieširdyje, rečiau – kairiajame, skilvelio miokarde.
Sinusinio mazgo susitraukimų kontrolės praradimo priežastys yra šios:
- , ypač virusinės kilmės. Negimdiniai prieširdžių pažeidimai sukelia signalus, kurių dažnis yra didesnis arba mažesnis nei įprasta.
- Išeminiai procesai sutrikdo laidumo sistemos veiklą dėl deguonies trūkumo.
- Kardiosklerozė sukelia funkcionavimo pakeitimą raumenų ląstelėsšiurkštus inertiškas audinys, negalintis formuoti impulsų.
Taip pat yra ekstrakardinių veiksnių, kurie užkerta kelią fiziologinis darbas raumenų skaidulų sinusinis mazgas. Jie apima, diabetas, antinksčių ar skydliaukės ligos.
Lėto ar greito širdies plakimo simptomai
Apraiškos negimdiniai ritmaiširdys visiškai priklauso nuo to, kiek toli nuo sinusinio mazgo yra naujasis širdies stimuliatorius. Jei jo lokalizacija yra prieširdžių ląstelės, tada dažnai nėra jokių simptomų, o patologija diagnozuojama tik ant.
Atrioventrikulinis ritmas gali būti esant artimam normaliam pulso dažniui – nuo 60 iki 80 susitraukimų per minutę. Tokiu atveju pacientas to nejaučia. Esant mažesnėms vertėms, pastebimas paroksizminis galvos svaigimas, alpimas ir bendras silpnumas.
Aptinka apatinį prieširdžių ritmą daugiausia EKG. Priežastys slypi VSD, todėl ją galima diagnozuoti net vaikui. Paspartėjusį širdies plakimą reikia gydyti kraštutiniu atveju, dažniau skiriama nemedikamentinė terapija
Vidaus ligos: paskaitų užrašai Alla Konstantinovna Myškina
5. Atrioventrikulinės jungties ritmas
5. Atrioventrikulinės jungties ritmas
Atrioventrikulinės jungties ritmas yra ritmas, kai širdies stimuliatorius tampa atrioventrikulinio mazgo perėjimo į His pluoštą arba His pluošto kamieno sritimi prieš jam išsišakojus į šakas.
Etiologija. Priežastys yra vagotonija (su sveika širdis), vaistų poveikis ir medžiagų apykaitos sutrikimai (intoksikacija rusmenėmis, chinidinu, morfinu, hiperkalemija, acidozė, hipoksija), organinė širdies liga (ŠKL, hipertoninė liga, širdies ydos, miokarditas, reumatinis karditas, šokas).
Klinika. Klinikinės apraiškos būdinga bradikardija su reguliariu 40–60 dūžių per minutę ritmu, padidėjęs 1 tonas, padidėjęs kaklo venų pulsavimas.
EKG rodo neigiamą P bangą ir nepakitusią QRST kompleksą.
Gydymas. Gydoma pagrindinė liga. Vartojamas atropinas, isadrinas, alupentas. Antiaritminiai vaistai yra kontraindikuotini. Jis atliekamas esant hiperkalemijai ir acidozei lašelių administravimas natrio bikarbonatas ir gliukozė su insulinu. Esant pilnai atrioventrikulinei blokadai implantuojamas dirbtinis širdies stimuliatorius.
Iš knygos Vidaus medicina: paskaitų konspektas autorius Alla Konstantinovna Myškina Iš knygos Normali žmogaus anatomija autorius Maksimas Vasiljevičius Kabkovas Iš knygos Normali žmogaus anatomija: paskaitų užrašai autorius M. V. Jakovlevas Iš knygos Normali fiziologija autorius Nikolajus Aleksandrovičius Agadžanjanas autorius Elena Jurievna Zigalova Iš knygos Atlas: žmogaus anatomija ir fiziologija. Užbaigti praktinis vadovas autorius Elena Jurievna Zigalova Iš knygos Šizofrenijos psichologija autorius Antonas Kempinskis Iš knygos Vaistai, kurie tave žudo autorius Liniza Žuvanovna Žalpanova Iš knygos Bioritmai, arba Kaip tapti sveikam autorius Valerijus Anatoljevičius DoskinasEsant atrioventrikuliniam ritmui, širdis ilgą laiką susitraukia, veikiama pasyviai aktyvuotų impulsų iš atrioventrikulinės sistemos, kurio dažnis yra 40–60 per minutę. Impulsai, sklindantys iš atrioventrikulinės sistemos, sklinda aukštyn, grįžta atgal į prieširdžius ir žemyn į skilvelius. Atrioventrikulinis ritmas apibrėžiamas kaip šešių ar daugiau reguliarūs pakaitiniai mazgų susitraukimai.
Mechanizmas
Atrioventrikulinis ritmas yra pasyvaus pakeitimo mechanizmo rezultatas. Atsiranda, kai impulsai iš sinoaurikulinio mazgo ar kiti prieširdžių negimdiniai impulsai nepasiekia tam tikras laikas atrioventrikulinė sistema. Atrioventrikulinės sistemos automatiškumas įtrauktas kaip fiziologinis skilvelių susitraukimų sukūrimo mechanizmas tais atvejais, kai kiti supraventrikuliniai impulsai nepasiekia atrioventrikulinės sistemos.
Atrioventrikulinis ritmas prasideda:
1. Esant lėtiems sinusiniams impulsams – sinusinė bradikardija ir (ar) sinusinė aritmija
2. Kai sinusiniai impulsai nepasiekia atrioventrikulinio mazgo dėl:
a) sinusinio mazgo nepakankamumas
b) sinoaurikulinė blokada
c) II ar III laipsnio atrioventrikulinė blokada 3. Kai negimdiniai prieširdžių impulsai virpėjimo, prieširdžių plazdėjimo ar tachikardijos metu nepasiekia atrioventrikulinio mazgo dėl:
A) aukštas laipsnis arba visiška atrioventrikulinė blokada
b) užsitęsęs išėjimo blokas („išėjimo blokas“) šalia negimdinio židinio prieširdyje
Dažniausiai atrioventrikulinis ritmas stebimas esant sinusinei bradikardijai su sinusine aritmija ir daline ar visiška atrioventrikuline blokada.
Hemodinamika. Hemodinamikos pokyčiai priklauso nuo širdies aritmijos, sukeliančios atrioventrikulinį ritmą, nuo skilvelių susitraukimų dažnio ir pagrindinių širdies liga. Kai atsiranda jungties ritmas su sinusine bradikardija, protarpine sinusinio mazgo blokada arba trumpalaikiu sinoaurikuliniu blokada, hemodinamikos sutrikimų paprastai nėra. Priešingai, mazgų ritmą atrioventrikulinės blokados metu, ypač esant prieširdžių virpėjimui, lydi reikšmingi hemodinamikos sutrikimai. Kuo lėtesnis skilvelių susitraukimų dažnis jungties ritmo metu dėl visiškos atrioventrikulinės blokados, tuo ryškesni hemodinamikos sutrikimai. Esant jungties ritmui, tuo pačiu metu susitraukiant prieširdžiams ir skilveliams, prieširdžių sistolės reikšmė skilvelių užpildymo metu išnyksta ir insulto tūris sumažėja.
Etiologija
Atrioventrikulinio ritmo etiologija sutampa su pagrindinės aritmijos, sukeliančios jo atsiradimą, etiologija: sinusinė bradikardija, sinoaurikulinė blokada, sinusinio mazgo nepakankamumas, atrioventrikulinė blokada su prieširdžių virpėjimu arba be jo.
Yra trys pagrindiniai etiologinės galimybės:
Vagotonija sveikiems žmonėms, ypač po klajoklio nervo sudirginimo paspaudus miego sinusą arba akių obuoliai, giliai kvėpuojant
Vaistų poveikis ir medžiagų apykaitos sutrikimai – apsinuodijimas rusmenės preparatais, strofantinu, chinidinu, prokainamidu, morfinu, rezerpinu, guanetidinu, hiperkalemija, acidoze, hipoksija
Organinės širdies ligos - ūminis širdies priepuolis miokardo, ypač jo užpakalinės-apatinės lokalizacijos ir (ar) prieširdžių infarktas, koronarinė liga su aterosklerozine miokardoskleroze, hipertenzija, reumatinės širdies ydos, reumatinis karditas, miokarditas ir kardiomiopatijos, įvairios etiologijos širdies nepakankamumas, šokas, pažeidimas atliekant elektrodefitinę širdies operaciją, po
Sveikiems žmonėms dažniausiai mes kalbame apie apie sinusinę bradikardiją pasireiškus vienkartinėms pakaitinėms sistolėms arba apie trumpi laikotarpiai pakaitinis mazgo ritmas. Vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems vainikinių arterijų liga, dažniausiai būna didelė atrioventrikulinė blokada su užsitęsusiu jungties ritmu arba visiška atrioventrikulinė blokada su pastoviu jungties ritmu. Pacientams, sergantiems prieširdžių virpėjimu, apsinuodijimas rusmenės vaistais dažnai sukelia aukšto laipsnio atrioventrikulinę blokadą ir ilgą laiką pabėgti nuo jungties ritmo. Jungtinis ritmas dažnai aptinkamas bradi-tachikardinio sindromo bradikardinėje fazėje. Kiekvienu neaiškios jungties ritmo kilmės atveju reikia galvoti apie hiperkalemiją ir acidozę.
Klinikinis vaizdas. Sveiki žmonės su sinusine bradikardija ir trumpu jungties ritmu nėra jokių nusiskundimų. Pacientams, kuriems yra užsitęsęs jungties ritmas, dažnai pasireiškia subjektyvūs simptomai, kurie priklauso nuo pagrindinės ligos sunkumo ir širdies veiklos sumažėjimo laipsnio. Esant jungties ritmui su šviežiu miokardo infarktu ir (ar) širdies nepakankamumu ir (ar) apsinuodijimu rusmenės vaistais, bendra būklė pacientas sunkiai serga. Dažnai pažymima alpimo būsenos, Morgagni-Edams-Stokes sindromo priepuoliai, krūtinės angina ir atsparios ugniai vaistų terapijaširdies nepakankamumas.
Yra trys pagrindiniai fiziniai ženklai, kurių buvimas kartu rodo, kad yra atrioventrikulinis ritmas:
Bradikardija su reguliariu ritmu (dažnis nuo 40 iki 60 per minutę)
· Pirmiausia sustiprinta širdies tonas
Padidėjęs kaklo venų pulsavimas, pripildytas krauju
Sustiprėjęs pirmasis garsas viršutinio mazgo ritme atsiranda dėl to, kad skilvelių sistolė, atsirandanti iškart po prieširdžių sistolės, randa plačiai atidarytus vožtuvų sklendes tarp prieširdžių ir skilvelių, dėl ko jie užsidaro su didele jėga. Padidėjusias jungo venų pulsacijas sukelia tai, kad prieširdžių susitraukimai atsiranda užsidarius trišakiam vožtuvui dėl vienu metu arba beveik tuo pačiu metu susitraukiant prieširdžiams ir skilveliams, o kraujas iš dešiniojo prieširdžio grįžta priešinga kryptimi nei jungo. venos. Kaklo venų pulsacijos sutampa su sistole. Jie yra sinchroniški su pirmuoju širdies garsu ir impulsu radialinėje arterijoje. Kaklo venų venograma padeda nustatyti diagnozę. Jis nustato didelę prieširdžių „a“ bangos amplitudę, sutampančią su QRS kompleksu EKG.
Labai retai galima rasti visus tris ženklus. Todėl be elektrokardiogramos neįmanoma nustatyti atrioventrikulinio ritmo. Paprastai vienintelis fizinis požymis, keliantis įtarimą dėl atrioventrikulinio ritmo, yra bradikardija, kurios susitraukimų dažnis yra 40–60 dūžių per minutę, esant reguliariam ritmui.
Elektrokardiograma
Yra du pagrindiniai atrioventrikulinio ritmo tipai:
A. Jungtinis ritmas su retrogradine banga R"
B. Jungtinis ritmas su atrioventrikuline disociacija be retrogradinės bangos R"
Jungtinis ritmas su retrogradine P banga(Izoliuota arba „gryna“ atrioventrikulinio ritmo forma)
Ši atrioventrikulinio ritmo forma yra gana reta. Jis pasireiškia užsitęsus sinusinio mazgo nepakankamumui arba sinoauricular blokadai, kol kiti impulsai, išskyrus retrogradinius mazginius impulsus, pasiekia prieširdžius ir suaktyvina prieširdžius. P banga yra neigiama 2, 3 ir aVF, o teigiama aVR laidas. Jo elektrinė ašis (ap) yra nuo -60 iki -90°. Banga R" teigiamas I, aVL ir kairiajame priekiniame laidose obligacijų-Ve- P bangos padėtis atžvilgiu skilvelių kompleksas priklauso nuo negimdinio židinio vietos atrioventrikulinėje sistemoje ir (arba) nuo anterogradinio ir retrogradinio atrioventrikulinio laidumo būklės. P" banga gali būti prieš QRS kompleksą, ant jo arba už jo. P"-R intervalas sutrumpinamas<0,12 секунды, а интервал R-Р" в пределах 0,10 и 0.20 секунды при условии, что нет замедленной атроивентрикулярной проводимости ретроградным или антероградным путем. Частота атровентрикулярного ритма чаще всего бывает между 40 и 60 ударов в минуту и редко между 30 и 40 в минуту. В большинстве случаев атриовентрикулярный ритм бывает правильным и редко колебания его выше 0,04 секунды. При атриовентрикулярном ритме возбуждение желудочков происходит нормальным путем и поэтому желудочковые комплексы имеют нормальные форму и ширину или же отмечается незначительная деформация их. Желудочковые комплексы уширены и расщеплены, когда узловой ритм сочетается с предшествующей блокадой ножек пучка Гиса или аберрантной желудочковой проводимостью. Такие деформированные комплексы QRS трудно отличают от комплексов идиовентрикулярного ритма.
Atrioventrikulinis ritmas su neigiama P banga prieš skilvelių kompleksą („viršutinis“ mazgo ritmas)
Yra sinoaurinio mazgo gedimas arba užsitęsusi sinoaurikulinė blokada. Sužadinimas atsiranda atrioventrikulinėje sistemoje. Prieširdžiai aktyvuojami "retrogradiškai ir prieš skilvelius. P banga pasirodo labai arti skilvelių komplekso (P"-R intervalas mažesnis nei 0,12 sekundės). Ji yra neigiama II, III, aVF laiduose ir teigiama laiduose aVR, I ir aVL. B V1 ir V2 banga P" yra dvifazė su pirmąja neigiama faze. Ritmas yra teisingas su 52 dūžių per minutę dažniu. Skilvelių komplekso plotis ir forma yra normalūs
Atrioventrikulinis ritmas su P banga skilvelių komplekse („vidutinis“ mazgų ritmas)
Yra sinusinio mazgo nepakankamumas arba užsitęsusi sinoaurikulinė blokada. Sužadinimas atsiranda atrioventrikulinėje sistemoje ir vienu metu pasiekia ir prieširdžius, ir skilvelius. QRS komplekse paslėpta P banga.Jos buvimas gali būti įrodytas naudojant stemplės ir intrakardinius laidus.Ritmas teisingas,dažnis 48 per minutę.Skilvelinio komplekso forma ir plotis normalus
Atrioventrikulinis ritmas su neigiama P banga, esančia po skilvelio komplekso („apatinis“ mazgo ritmas)
Yra sinusinio mazgo nepakankamumas arba užsitęsusi sinoaurikulinė blokada. Sužadinimas atsiranda atrioventrikulinėje sistemoje. Prieširdžius atsiranda skilvelių sužadinimas. "P" bangos yra tiesiai už skilvelio komplekso ir išsidėsto ant ST intervalo pradžios. Jos yra neigiamos II, III ir aVF, o teigiamos aVR, I ir aVL laiduose. Ritmas teisingas, jo dažnis 56 bpm Skilvelių komplekso forma ir plotis yra normalūs
Jungtinis ritmas su atrioventrikuline disociacija be retrogradinės P bangos
Ši atrioventrikulinio ritmo forma yra daug dažnesnė ir bus išsamiai aptarta skyriuje apie atrioventrikulinę disociaciją. Jungtinis ritmas su atrioventrikuline disociacija be retrogradinio prieširdžių sužadinimo pasireiškia trimis sąlygomis:
1. Kai prieširdžiai sužadinami sinusiniu impulsu prieš pat atrioventrikuliniam impulsui pasiekiant prieširdžius. Prieširdžiai turi sinusinį ritmą, o skilveliai turi mazginį ritmą. Sinuso prieširdžių ir mazginių skilvelių ritmai nepriklauso vienas nuo kito.
2. Kai yra visiška atrioventrikulinė blokada su retrogradiniu mazginių impulsų blokavimu. Šiuo atveju taip pat stebimas sinusinis prieširdžių ritmas ir mazginis skilvelių ritmas, kurie yra nepriklausomi vienas nuo kito.
3. Kai yra prieširdžių virpėjimas arba plazdėjimas kartu su didelio laipsnio arba visiška atrioventrikuline blokada. Šiuo atveju negimdinis prieširdžių ritmas nepriklauso nuo mazginio ritmo. Ši būklė būdinga apsinuodijimui rusmenės preparatais.
Atrioventrikulinis ritmas su visiška atrioventrikuline blokada
Dėl mazginių impulsų blokavimo retrogradiniu keliu retrogradinių bangų nėra R". Prieširdžiai susitraukia veikiami sinusinių impulsų. P“ bangos yra teigiamos
Širdies susitraukimų dažnis mažesnis nei 40 dūžių per minutę.
Skilvelių kompleksai nesikeičia. Jie nepriklauso nuo skilvelių susitraukimų, atsirandančių veikiant mazginiams impulsams. Mazginis ritmas teisingas, jo dažnis 38 per minutę
Skilvelių kompleksų forma ir plotis yra normalūs
Diferencinė diagnostika. Be elektrokardiogramos dažniausiai neįmanoma atskirti atrioventrikulinio ritmo nuo sinusinės bradikardijos. Reikėtų nepamiršti, kad atrioventrikulinis ritmas gali šiek tiek padidėti po fizinio krūvio, emocijų ar atropino vartojimo, bet dažniausiai daug mažiau nei būdinga sinusinei bradikardijai. Jungtinį ritmą su prieš tai buvusia ryšulio šakų blokada arba sutrikusiu laidumu sunku atskirti nuo idioventrikulinio ritmo. Paprastai atrioventrikulinio ritmo dažnis yra didesnis (40-60 per minutę) nei idioventrikulinis ritmas (30-40 per minutę). Aberrantiniai QRS kompleksai dažnai primena įprastus skilvelių kompleksus ir daugeliu atvejų yra dešiniojo pluošto šakos blokados forma. Skilvelių dažnis prieširdžių virpėjimo metu gali būti mažesnis nei 60 per minutę, jei nėra pakaitinio jungties ritmo. Tokiais atvejais skilvelių veikla būna labai nereguliari ir lėta (bradiaritmija su prieširdžių virpėjimu). Esant atrioventrikulinei disociacijai, kai yra sinusinis ritmas prieširdžiams, o mazginis – skilvelių ritmas, sinusinės bangos P gali nukristi arti QRS komplekso, o tada ritmas atrodys kaip įprasta sinusinė bradikardija. Norint nustatyti mazginį ritmą tokiais atvejais, svarbūs trumpi (mažiau nei 0,12 sekundės) P-R intervalai.
Priešingai nei mazginis ritmas, kairiojo prieširdžio ritmu V1 laidoje yra teigiama P banga, kuri turi „kupolo ir ieties“ formą, ir neigiama P banga I ir (arba) V6.
Jungtinė tachikardija su įvairaus laipsnio išėjimo blokada primena atrioventrikulinį pabėgimo ritmą. Ilgi R-R intervalai esant jungtinei tachikardijai su išėjimo blokada paprastai yra trumpų R-R intervalų kartotiniai.
Jungtinio ritmo gydymas priklauso nuo jį sukėlusios širdies aritmijos. Kai yra trumpas jungties ritmas su sinusine bradikardija, gydymo paprastai nereikia. Priešingai, dėl jungties ritmo su visiška atrioventrikuline blokada su hemodinamikos sutrikimais ir reikšmingais simptomais paprastai reikia naudoti dirbtinį širdies stimuliatorių (elektrinį stimuliatorių). Pagrindiniai vaistai nuo atrioventrikulinio ritmo yra atropinas, izoprenalinas ir orciprenalinas (alupentas), vartojamos sinusinei bradikardijai gydyti. Jei atrioventrikulinis ritmas sutampa su gydymu rusmenėmis, chinidinu, rezerpinu, guanetidinu, šių vaistų vartojimą reikia nutraukti. Antiaritminiai vaistai - chinidinas, prokainamidas, ajmalinas ir beta blokatoriai yra draudžiami. Jungtinio ritmo, sergančio hiperkalemija ir (ar) acidoze, gydymas turi būti atliekamas skiriant 1-3 ampules natrio bikarbonato (vienoje ampulėje yra 44,6 mEq) ir 25% gliukozės 250 ml su 20 TV insulino, lašelinei infuzijai į veną 30 minučių ir po to 1000 ml 10% gliukozės į veną lašinant per 6-8 valandas.
Atrioventrikulinio ritmo prognozė priklauso nuo širdies aritmijos, sukėlusios ritmą, širdies ligos buvimo ar nebuvimo ir skilvelių ritmo. Sveikiems asmenims, sergantiems sinusine bradikardija ir trumpais atrioventrikulinio ritmo periodais, prognozė yra labai gera. Prognozė rimta, kai jungties ritmas yra visiškos atrioventrikulinės blokados su širdies liga ir širdies nepakankamumu rezultatas. Jungtinis ritmas sergant prieširdžių virpėjimu ir apsinuodijimu rusmenės preparatais sukelia rimtą prognozę. Kuo mažesnis jungčių dažnis, tuo didesnė Morgagni-Edams-Stokes sindromo ir vaistams atsparaus širdies nepakankamumo tikimybė.
Atrioventrikulinis mazgas yra antros eilės automatizmo centras, gaminantis impulsus, kurių dažnis yra 40–60 per minutę. Impulsai iš atrioventrikulinės jungties sklinda atgal į prieširdžius ir antegraduoja į skilvelius. Yra 3 ritmo variantai iš atrioventrikulinės jungties.
1) Prieširdžių sužadinimas yra prieš sužadinimą
Ludočkovas. Šiuo atveju neigiamas T yra prieš QRS, PQ -0,1-
0,08, QRS kompleksas nekeičiamas, intervalai RR = RR, pulsas
susitraukimai mažiau nei 60 per minutę. Širdies stimuliatorius yra
viršutinis AB jungties trečdalis (23 pav.).
2) Prieširdžių sužadinimas vyksta kartu su skilvelių sužadinimu. Šiame įgyvendinimo variante neigiamas P yra sluoksniuotas ant QRS komplekso (24 pav.).
3) Ritmas iš atrioventrikulinės jungties su skilvelių sužadinimu prieš prieširdžių sužadinimą. Vairuotojas
ritmas yra apatiniame mazgo trečdalyje. (25 pav.). Neigiamas T yra ant ST segmento. Neigiamas P įrašomas visuose laiduose, išskyrus avR.
AV jungties ritmas gali atsirasti sergant išemine širdies liga, kardioskleroze, taip pat asmenims, sergantiems vatotonija ar apsinuodijus vaistais, slopinančiais automatikos funkciją.
Kai ritmo dažnis yra ne mažesnis kaip 50 per minutę, klinikinių simptomų gali nebūti, o esant maždaug 40 širdies susitraukimų per minutę ritmui, gali atsirasti smegenų nepakankamo kraujo tiekimo požymių. Būtina pabandyti konvertuoti mazginį ritmą į sinusinį. Šiuo tikslu atliekama atropinizacija ir skiriama sinusinio mazgo funkciją gerinanti terapija (ATP, Riboxin, Essentiale). Būtinas pagrindinės ligos gydymas.
Idioventrikulinis ritmas
Kai kuriais atvejais skilvelių laidumo sistema tampa automatizmo centru. Ektotinis židinys gali būti dešinės arba kairiosios ryšulio šakose. Kadangi skilvelių laidumo sistema laikoma trečios eilės automatiškumo centru, impulsų skaičius yra 20–40 per minutę. Impulsas pirmiausia sužadina skilvelį, kuriame yra ektotinis židinys, o po to per anastomozes ryšulio šakose pereina į priešingą skilvelį. Impulsas, sklindantis iš dešiniojo skilvelio, primena kairiojo ryšulio šakos blokadą, o iš kairiojo – į dešiniojo ryšulio šakos blokadą.
Dažniausiai idioventrikulinis ritmas atsiranda esant distalinei visiškos skersinės blokados versijai ir visada rodo sunkų miokardo pažeidimą, atsiranda prieš asistolę ar skilvelių virpėjimą ir paprastai reikalauja širdies stimuliavimo. Idioventrikuliniam ritmui būdingi išsiplėtę, daugiau kaip 0,12 deformuoti QRS kompleksai, primenantys ryšulio šakų blokadą (26 pav.).
Intervalai RR=RR, labai retai impulsai iš skilvelių praeina retrogradiškai į prieširdžius ir neigiamas P gali sekti QRS kompleksus, kurių skaičius lygus QRS kompleksams.
Dažniau prieširdžių bangos PP=PP fiksuojamos izoliuotoje, prieširdžių ritmas kelis kartus greitesnis už skilvelių ritmą, nėra ryšio tarp P ir QRS komplekso. Skilvelinis ritmas gali būti derinamas su prieširdžių virpėjimu ir plazdėjimu (Frederiko fenomenas).
Slydimo impulsai
Esant retam ritmui dėl sinoaurikulinės ar atrioventrikulinės blokados, impulsai dažniau atsiranda iš atrioventrikulinio mazgo, rečiau – iš skilvelių. Slydimo impulsai yra vienkartiniai, jie atlieka kompensacinę funkciją. Prieš slydimo impulsą daroma pauzė, ilgesnė už įprastą RR (27, 28 pav.).
Pabėgimo impulsai turėtų būti atskirti nuo ekstrasistolių. Skirtumas tas, kad prieš ekstrasistolę daroma pauzė, trumpesnė nei įprastas RR intervalas, prieš pabėgimo impulsą – pauzė, ilgesnė už įprastą RR intervalą.
