Auskultacijos taisyklės:
1. Atliekama po apklausos, apžiūros, palpacijos, širdies perkusija.
2. Širdies klausoma (jei paciento būklė leidžia) stovint, sėdint, gulint ant kairiojo šono, dešinėje pusėje, kairėje pusėje pusiau pasisukusi (beveik ant pilvo), stovint po fizinė veikla.
3. Kad nebūtų trikdančių kvėpavimo garsų, paciento prašoma giliai įkvėpti – iškvėpti ir trumpam sulaikyti kvėpavimą.
4. Auskultacija atliekama tik stetoskopo pagalba.
Vožtuvų projekcija į paviršių krūtinė:
· Mitralinis vožtuvas – esantis 3-iojo šonkaulio tvirtinimo taške.
· Aortos vožtuvas – už krūtinkaulio, per vidurį atstumo tarp 3 šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo vietos.
· Plaučių vožtuvas – antrasis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.
· Triburis vožtuvas (dešinysis atrioventrikulinis, triburis) - viduryje, atstumas tarp 3 šonkaulių fiksavimo vietos kairėje ir 5 šonkaulių dešinėje.
Auskultacijos seka:
1. Mitralinis vožtuvas – 5-asis tarpšonkaulinis tarpas 1-1,5 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos – širdies viršūnė (viršūnės plakimas).
2. Aortos vožtuvas – 2-asis tarpšonkaulinis tarpas dešiniajame krūtinkaulio krašte.
3. Plaučių vožtuvas – antrasis tarpšonkaulinis tarpas kairiajame krūtinkaulio krašte.
4. Triburis vožtuvas – prie xifoidinio proceso pagrindo, šiek tiek į dešinę (dešinėje pusėje 5-ojo šonkaulio prisitvirtinimo prie krūtinkaulio taškas).
5. Botkin-Erb taškas - 3-4 tarpšonkauliniai tarpai kairiajame krūtinkaulio krašte (4-ojo šonkaulio fiksacijos prie krūtinkaulio vieta) - čia klausomės aortos vožtuvo.
Jei šiuose auskultacijos taškuose patologiniai pokyčiai ne, tada auskultacija apsiriboja tuo. Jei yra pokyčių, tyrimas išplečiamas.
Širdies fazės
1. Širdies susitraukimas prasideda nuo prieširdžių sistolės – šiuo metu likęs kraujas iš prieširdžių išstumiamas į skilvelius (1-ojo garso prieširdžių komponentas).
2. Skilvelinė sistolė. Susideda iš:
a. - asinchroninio susitraukimo fazė – sužadinimas apima individą raumenų skaidulų, intraventrikulinis spaudimas nepadidėja.
b. - izometrinio susitraukimo fazė – visa raumenų masė miokardo. Slėgis skilveliuose didėja, kai viršija slėgį prieširdžiuose – užsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai. (vožtuvo komponentas 1 tonas). Slėgis ir toliau didėja, per šį laikotarpį pusmėnulio vožtuvai vis dar yra uždaryti (1 tono raumenų komponentas).
c. - išstūmimo fazė - slėgis skilveliuose tampa didesnis nei aortoje ir plaučių kamiene, atsidaro pusmėnulio vožtuvai, kraujas patenka į kraujagysles (1-ojo tono kraujagyslių komponentas).
3. Diastolė – atsipalaiduoja skilvelių raumenys, sumažėja slėgis juose, o kraujas iš aortos ir plaučių kamieno veržiasi į skilvelius, savo kelyje pasitinka pusmėnulio vožtuvus ir juos uždaro (2-ojo tono vožtuvo komponentas).
- greito prisipildymo fazė - slėgis skilveliuose mažesnis nei prieširdžiuose, atsidaro atrioventrikuliniai vožtuvai, dėl slėgio gradientų skirtumo kraujas iš prieširdžių veržiasi į skilvelius.
- lėta prisipildymo fazė – išsilyginus slėgiui prieširdžiuose ir skilveliuose sulėtėja kraujotaka.
- prieširdžių sistolė - viskas kartojasi.

Širdies garsai
Girdimi 2 garsai – tyliomis pauzėmis atskirti tonai.
Auskultuojant širdį viršūnėje girdime 1 garsą – trumpą stipresnį toną. Tada sistolinė pauzė trumpa. Kitas - 2 garsumas - silpnesnis, dar trumpesnis garsas. Ir 2 pauzė, kuri yra vidutiniškai 2 kartus ilgesnė nei pirmoji.
Pirmasis tonas, palyginti su antruoju tonu:
· Ilgesnis;
· Žemesnio tono;
· Geriau girdėti širdies viršūnėje, silpniau prie pagrindo;
Sutampa su viršūniniu impulsu ir pulsu ties miego arterija;
· Atsiranda po ilgos pauzės;
Pirmojo tono komponentai:
o Vožtuvų komponentas – atrioventrikulinio vožtuvo lapelių svyravimai izometrinio susitraukimo fazėje;
o Raumenų komponentas – atsiranda izometrinio susitraukimo laikotarpiu ir atsiranda dėl skilvelio raumenų sienelių vibracijos įtempimo uždarų vožtuvų laikotarpiu;
o Kraujagyslinis komponentas – susijęs su pradinių aortos ir plaučių kamieno segmentų svyravimu, kai juos ištempia kraujas kraujo išstūmimo iš skilvelių fazėje;
o Prieširdžių komponentas – sukeliamas prieširdžių sienelių vibracijos jų susitraukimų metu diastolės pabaigoje, nuo šio komponento prasideda pirmasis garsas;
Antrasis tonas, jo komponentai:
§ Vožtuvų komponentas – aortos ir plaučių arterijos pusmėnulio vožtuvų lapelių užtrenkimas diastolės pradžioje;
§ Kraujagyslinis komponentas – pradinių aortos ir plaučių arterijos segmentų svyravimas diastolės pradžioje, kai užsidaro jų pusmėnulio vožtuvai;
Antrojo tono savybės:
1. Aukštesnis, tylesnis ir trumpesnis nei pirmasis tonas;
2. Geriau girdėti prie širdies pagrindo;
3. Susidaro po trumpos pauzės;
4. Nesutampa su miego arterijų viršūniniu impulsu ir pulsavimu;
Trečiasis tonas atsiranda dėl skilvelių sienelių virpesių jų greito prisipildymo krauju laikotarpiu, atsiranda 0,12–0,15 sekundės po antrojo garso ir paprastai gali būti aptiktas vaikams ir jaunimui, turintiems asteninę konstituciją.
Ketvirtasis garsas pasirodo skilvelio diastolės pabaigoje ir yra susijęs su greitu jų užpildymu prieširdžių sistolės metu, kai sulėtėja atrioventrikulinis laidumas. Jis visada yra patologinis.
Širdies garsų pasikeitimas
Tonai gali skirtis atsižvelgiant į:
· Stiprybės
Tembras
Dažniai
Ritmas
Galios pasikeitimas
Vienas arba abu tonai gali padidėti arba mažėti.
Abiejų širdies garsų sustiprėjimas dažnai yra ne širdies pokyčių pasekmė:
1. Plona elastinga krūtinė;
2. Plaučių priekinio krašto susiraukšlėjimas (pvz., sergant obstrukcine atelektaze);
3. Plaučių greta širdies sričių infiltracija (suspaudimas);
4. Aukšta diafragmos padėtis, kai širdis artėja prie krūtinės sienelės;
5. Širdies garsų rezonansas, kai skrandis prisipildo dujų arba pučiant pilvui, esant ertmei plaučiuose;
Širdies veiksniai:
1. Padidėjęs širdies aktyvumas fizinio krūvio metu;
2. Nuo karščiavimo;
3. Sunki anemija;
4. Neuropsichinis sujaudinimas;
5. Sergant tirotoksikoze;
6. Tachikardijos priepuolis;
Abiejų širdies garsų susilpnėjimas
Jie vadinami dusliais, o su ryškiu susilpnėjimu - kurčiais.
Atsiranda esant miokardo pažeidimui (pavyzdžiui, širdies priepuoliui), ūminiam kraujagyslių nepakankamumas(alpimas, kolapsas, šokas).
Išoriniai veiksniai:
1. Stora krūtinės sienelė;
2. Hidrotoraksas;
3. Hidroperikarditas;
4. Plaučių emfizema;
Diagnostikos požiūriu, didesnę vertę turi vieno iš tonų susilpnėjimą.
1 tono stiprinimas širdies viršūnėje
Atsiranda dėl sumažėjusio kairiojo skilvelio pripildymo krauju:
- kairiojo atrioventrikulinės angos susiaurėjimas ( mitralinė stenozė);
- ekstrasistolija;
- prieširdžių virpėjimas (Strazhesko ginklo tonas);
1 tono susilpnėjimas viršūnėje
1. Esant mitralinio ir trišakio vožtuvų patologijai, atrioventrikulinių vožtuvų nepakankamumui, susilpnėjimui iki visiško jo nebuvimo.
2. Esant aortos vožtuvo nepakankamumui, dėl to, kad nėra uždarų vožtuvų periodo.
3. Sergant ūminiu miokarditu.
Padidėjęs 2 tonusas aortoje
Paprastai 2 garsai aortoje ir plaučių kamiene girdimi vienodai. Stiprinimas viename iš taškų – 2 tonų akcentas.
2 akcento tonas aortoje:
- su padidėjusiu kraujospūdžiu
- nuo aterosklerozės
2 tonų susilpnėjimas aortoje:
- esant aortos vožtuvo nepakankamumui
- kai sumažėja kraujospūdis
2 akcento tonas ant plaučių arterijos:
- esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje;
- sergant pirmine plaučių arterijos skleroze;
- atviras arterinis latakas;
- širdies ydos;
2 tonų susilpnėjimas virš plaučių arterijos:
- tik esant dešiniojo skilvelio nepakankamumui;
Tonų tembras
Priklauso nuo priemaišos prie pagrindinio obertonų tono. Yra švelnesni ir nuobodūs tonai (su miokarditu), aštresni ir garsesni (mitralinė stenozė).
Tonų dažnis
Paprastai 60-90 per minutę. Tonus skaičiuoja tik sistoliniai tonai. Jei ritmas sutrikęs – ir pulsas, ir skaičius pulso bangos. Jei pulso bangų skaičius yra mažesnis už širdies susitraukimų dažnį, tai yra pulso trūkumas.
Tonų ritmas
Teisingas tonų ir pauzių kaitaliojimas kiekviename širdies cikle ir teisingas pačių širdies ciklų kaitaliojimas.
Girdimų tonų skaičiaus padidėjimas
1. Širdies garsų skilimas ir išsišakojimas.
Tam tikromis sąlygomis, tiek fiziologinėmis, tiek patologinėmis, tonas suvokiamas ne kaip vienas garsas, o kaip du atskiri garsai. Jei pauzė tarp jų vos juntama, jie kalba apie suskaldytą toną. Jei pauzė aiški, tai reiškia skilimą.
1 tono skilimas arba išsišakojimas - atsiranda in sveikų žmonių, įkvėpimo ar iškvėpimo aukštyje, ypač po fizinio krūvio. Esant patologinėms būsenoms, patvaresnis pirmojo tono išsišakojimas atsiranda dėl nevienodo abiejų skilvelių susitraukimo ir vieno iš skilvelių silpnumo arba vienos iš Hiss pluošto kojelių blokados.
Širdies dugne girdimas 2 tonų skilimas arba išsišakojimas, paaiškinamas tuo, kad aortos ir plaučių arterijos vožtuvai neužsidaro vienu metu. Priežastis: skilvelių užpildymo pasikeitimas, slėgio pasikeitimas aortoje ir plaučių kamiene.
Patologinį 2 tonų skilimą sukelia:
- uždelstas aortos vožtuvo užsikimšimas (aortos stenozė);
- uždelstas plaučių vožtuvo užsikimšimas, padidėjus slėgiui plaučių kraujotakoje (mitralinė stenozė, LOPL);
- uždelstas vieno iš skilvelių susitraukimas ryšulio šakos blokados metu;
Trigubai ritmai
„Putpelių ritmas“ (mitralinis trijų dalių ritmas) – susidaro esant kairiojo atrioventrikulinės angos stenozei, atsiranda papildomas tonusas, mitralinio vožtuvo atidarymo spragtelėjimas. Atsiranda diastolės metu, praėjus 0,7–0,13 sekundės po antrojo garso, dėl mitralinio vožtuvo susiliejusių kaušelių virpesių. Jis buvo lyginamas su plaktuko, krentančio ant priekalo, garsu. Jis girdimas širdies viršūnėje.
1 tonas – aukštas, 2 – nepakitęs, 3.
„Šuolio ritmas“ - primena šuoliuojančio arklio ritmą. Trečiasis, papildomas, tonas girdimas arba diastolės pradžioje po 2-ojo tono (protodiastolinis galopo ritmas), arba diastolės pabaigoje prieš 1-ąjį garsą (presistolinis galopo ritmas), diastolės viduryje – mezodiastolės ritmas.
Protodiastolinis šuolis – stebimas esant dideliam širdies raumens pažeidimui (širdies priepuoliai, sunkus miokarditas). 3-iojo tono atsiradimą sukelia greitas suglebusio skilvelio raumenų ištiesinimas greito užpildymo fazės metu. Jis pasireiškia 0,12–0,2 sekundės po 2-ojo tono ir yra sustiprintas fiziologinis 3-asis tonas.
Presistolinį šuolio ritmą sukelia stipresnis prieširdžių susitraukimas ir skilvelių tonuso sumažėjimas. Jį geriau nustatyti, kai sulėtėja atrioventrikulinis laidumas. Atstovauja sustiprintam fiziologiniam 4 tonui.
Sumuojamas mezodiastolinis galopo ritmas - tiek 3, tiek 4 garsai sustiprėja, susilieja vidury diastolės, tai nėra palankus prognostinis požymis.
Sistolinis šuolis – papildomas tonas yra 1 tono aidas – būdingas mitralinio vožtuvo prolapsui.
Embriokardija
· Staigiai padažnėjus širdies ritmui (150 dūžių per minutę), diastolinė pauzė artėja prie sistolinės pauzės;
· Širdies melodija primena važiuojančios mašinos garsą;

Širdies auskultacija dažniausiai atliekama nuosekliai: gulint (ant nugaros), paciento padėtyje stovint, taip pat po fizinio krūvio (gimnastikos). Kad kvėpavimo garsai netrukdytų klausytis širdies kilmės garsų, prieš klausantis, būtina paprašyti paciento įkvėpti, visiškai iškvėpti ir tada sulaikyti kvėpavimą iškvėpimo padėtyje. Ši technika ypač svarbi pradedantiesiems auskultacijos studijose.

Širdies auskultacija pageidautina netiesiogiai, naudojant stetoskopą. Atsižvelgiant į tai, kad atskiros širdies klausymo vietos yra labai arti viena nuo kitos, tiesioginė auskultacija ausimi yra naudojama išskirtiniais atvejais, papildant vidutinę. Norint teisingai įvertinti auskultacijos duomenis, reikia žinoti širdies vožtuvų projekcijos vietas ant krūtinės ląstos sienelės ir geriausias vietas jų klausytis, nes garso vibracijos priklauso ne tik nuo vožtuvo aparato artumo, bet ir nuo laidumo. šių vibracijų išilgai kraujotakos.

Vožtuvų projekcija ant krūtinės:
1. Plaučių kamieno vožtuvas yra už trečiojo kairiojo šonkaulio kremzlės šalia krūtinkaulio ir iš dalies už jo;
2. Aortos vožtuvas yra už krūtinkaulio tiesiai žemiau ir giliau nei plaučių kamieno anga;
3. Mitralinis vožtuvas projektuojamas tvirtinimo vietoje prie ketvirtojo kairiojo šonkaulio kremzlės krūtinkaulio;
4. Trišakis vožtuvas yra už krūtinkaulio beveik per vidurį tarp V dešiniojo ir III kairiojo šonkaulių kremzlių prisitvirtinimo vietų.
Sveikiems žmonėms auskultuojant širdį aiškiai girdimi du tonai: pirmasis garsas, pasigirdęs sistolės metu, yra sistolinis, o antrasis – diastolinis.

Pradedantieji gydytojai turi pratinti save sistemingai kreipti dėmesį į visas garso reiškinių ir pauzių ypatybes. Pirmoji užduotis yra orientacinis pirmojo tono nustatymas, nes nuo jo prasideda širdies plakimo garso ciklas. Tada iš eilės pasigirsta visos keturios širdies angos.

Klausymo vietos:
Ryškiausias mitralinio vožtuvo tonas girdimas širdies viršūnėje (1,5 - 2,0 cm medialiai nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos), plaučių vožtuvo - antrajame kairiajame tarpšonkauliniame tarpe prie krūtinkaulio krašto, krūtinkaulio tonusas. aorta - krūtinkaulio krašte antroje dešinėje tarpšonkaulinėje erdvėje, trišakis vožtuvas - krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindu; aortos vožtuvas taip pat girdimas III-IV šonkaulių prisitvirtinimo vietoje - Botkin-Erb taškas (V auskultacijos taškas). Vožtuvų klausymasis atliekamas nurodyta seka, atitinkančia jų pažeidimo dažnio sumažėjimą.
Kiekvienam dalykui būtina nustatyti:
1. tonų stiprumas arba skaidrumas;

2. tonų tembras;

3. dažnis,

5. triukšmo buvimas ar nebuvimas.

Kai klausosi sveika širdis girdimi du tonai, periodiškai keičiantys vienas kitą. Pradėdami auskultuoti širdį nuo viršūnės, girdime:

1. trumpas, stipresnis garsas – pirmasis tonas,

2. trumpa pirmoji pauzė,

3. silpnesnis ir dar trumpesnis garsas – antras tonas

4. antra pauzė, dvigubai ilgesnė nei pirmoji.

Pirmasis tonas, priešingai nei antrasis, yra kiek ilgesnis, žemesnio tono, stipresnis viršūnėje, silpnesnis prie pagrindo ir sutampa su viršūniniu impulsu. Pradedantiesiems patogiau atskirti pirmąjį toną nuo antrojo, sutelkiant dėmesį į trumpą pauzę, tai yra, vadovaujantis tuo, kad prieš jį girdimas pirmasis tonas, arba, kitaip tariant, trumpa pauzė seka po pirmojo tono. . Esant dažnam širdies ritmui, kai neįmanoma aiškiai atskirti tonų, klausantis reikia priglausti pirštus dešinė rankaį viršūninio impulso vietą (arba į miego arteriją kakle). Tonas, atitinkantis impulsą (arba miego arterijos pulsą), bus pirmasis. Neįmanoma nustatyti pirmojo širdies garso pagal radialinės arterijos impulsą, nes pastarasis vėluoja, palyginti su pirmuoju širdies garsu.

Pirmas tonas sudarytas iš 4 pagrindinių komponentų:

1. Prieširdžių komponentas- susijęs su prieširdžių miokardo vibracijomis. Prieširdžių sistolė yra prieš skilvelių sistolę, todėl paprastai šis komponentas susilieja su pirmuoju garsu ir sudaro pradinę fazę.

2. Vožtuvo komponentas- atrioventrikulinio vožtuvo lapelių svyravimas susitraukimo fazėje. Šių vožtuvų lapelių svyravimų dydžiui įtakos turi intraventrikulinis slėgis, kuris savo ruožtu priklauso nuo skilvelių susitraukimo greičio.

3. Raumenų komponentas - taip pat pasireiškia skilvelių susitraukimo laikotarpiu ir yra sukeltas miokardo svyravimų.

4. Kraujagyslinis komponentas- susidarė dėl vibracijų pirminiai skyriai aorta ir plaučių kamienas kraujo išstūmimo iš širdies laikotarpiu.

Antras tonas atsirandantis diastolės pradžioje, susideda iš 2 pagrindinių komponentų:
1. Vožtuvo komponentas- aortos ir plaučių vožtuvų užsikimšimas.
2. Kraujagyslinis komponentas- aortos ir plaučių kamieno sienelių vibracija.

Trečias tonas sukelia svyravimai, atsirandantys greito skilvelių atsipalaidavimo metu, veikiant kraujo tekėjimui iš prieširdžių. Šį toną galima išgirsti sveikiems žmonėms, daugiausia jauniems žmonėms ir paaugliams. Jis suvokiamas kaip silpnas, žemas ir nuobodus garsas diastolės pradžioje, 0,12-0,15 s nuo antrojo tono pradžios.

Ketvirtas tonas yra prieš pirmąjį garsą ir priklauso nuo svyravimų, atsirandančių prieširdžių susitraukimo metu. Vaikams ir paaugliams jis laikomas fiziologiniu.

Trečiasis ir ketvirtasis garsai geriau girdimi tiesioginės auskultacijos metu ir aiškiai atpažįstami įrašant fonokardiogramą. Šių tonų aptikimas vyresnio amžiaus žmonėms, kaip taisyklė, rodo rimtus miokardo pažeidimus.

Širdies garsų pokyčiai

Nutildyti abu tonus pastebėtas sumažėjęs širdies raumens susitraukimas, gali būti paveiktas ekstrakardinių priežasčių (per didelis poodiniai riebalai, anasarca, reikšmingas pieno liaukų išsivystymas moterims, ryškus krūtinės raumenų vystymasis, emfizema, skysčių kaupimasis širdies maišelio ertmėje: taip pat dėl ​​pačios širdies pažeidimo (miokarditas, kardiosklerozė, dekompensacija sergant įvairiomis širdies ligomis).

Sustiprina abu tonusširdis priklauso nuo daugelio ekstrakardinių priežasčių (plonos krūtinės, plaučių kraštų atitraukimo, navikų užpakalinė tarpuplaučio dalis) ir gali būti stebimas esant tirotoksiniam poveikiui, karščiavimui ir kai kuriems apsinuodijimams, pavyzdžiui, kofeinu.

Dažniau stebimas vieno iš tonų pokytis, o tai ypač svarbu diagnozuojant širdies ligas.

Pirmojo tono susilpnėjimasširdies viršūnėje stebimas mitralinio ir aortos vožtuvo nepakankamumas (dėl to, kad sistolės metu nėra uždarų vožtuvų periodo), susiaurėjus aortos burnai ir difuziniai pažeidimai miokardo (dėl distrofijos, kardiosklerozės, miokardito) miokardo infarkto metu.

Esant trikuspidinio vožtuvo ir plaučių vožtuvo nepakankamumui, pirmojo tono susilpnėjimas stebimas xifoidinio proceso pagrindu dėl šių vožtuvų raumenų ir vožtuvų komponentų susilpnėjimo. Susilpnėjęs pirmasis garsas aortoje yra vienas iš būdingų aortos pusmėnulio vožtuvo nepakankamumo akustinių požymių. Taip nutinka dėl padidėjusio intraventrikulinio slėgio virš kairiojo prieširdžio slėgio lygio diastolės pabaigoje, o tai skatina ankstyvesnį mitralinio vožtuvo užsidarymą ir riboja jo lapelių judėjimo amplitudę.

Pirmojo tono stiprinimas(pokštelėjimo garsas) širdies viršūnėje stebimas sumažėjus kairiojo skilvelio užpildymui krauju diastolės metu ir yra vienas iš būdingi bruožai kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė. Jo sustiprėjimo priežastis – mitralinio vožtuvo lapelių sutankinimas dėl jų fibrozinių pakitimų. Šios vožtuvo konstrukcijos ypatybės lemia pirmojo tono dažnio-amplitudės charakteristikų kitimą. Yra žinoma, kad tankūs audiniai sukuria aukštesnio dažnio garsus. Pirmasis tonas („Strazhesko patrankos tonas“) ypač garsus visiškos atrioventrikulinės širdies blokados metu, kai tuo pačiu metu susitraukia prieširdžiai ir skilveliai. Pirmojo tono padidėjimas xiphoid proceso pagrindu stebimas esant dešiniosios atrioventrikulinės angos stenozei; tai taip pat galima pastebėti esant tachikardijai ir ekstrasistolijai.

Antrojo tono susilpnėjimas virš aortos vožtuvo stebimas, kai jo nepakanka, dėl dalinio ar visiško aortos vožtuvo lapelių sunaikinimo (antruoju atveju antrojo garso gali visai nebūti), arba dėl jų stuburo suspaudimo. Antrojo tonuso susilpnėjimas plaučių arterijoje stebimas, kai jos vožtuvas yra nepakankamas (tai būna itin retai) ir kai sumažėja slėgis plaučių kraujotakoje.

Antrojo tono stiprinimas ant aortos stebimas padidėjęs slėgis didelis ratas kraujotaka sergant ligomis, kurias lydi arterinė hipertenzija ( hipertoninė liga, glomerulonefritas, policistinė inkstų liga ir kt.). Esant sifiliniam mezaortitui, pastebimas smarkiai sustiprėjęs antrasis tonas (klangoras). Pastebimas antrojo tono padidėjimas plaučių arterijoje, kai padidėja slėgis plaučių kraujotakoje (mitralinės širdies defektai), pasunkėja kraujotaka plaučiuose (plaučių emfizema, pneumosklerozė). Jei šis tonas yra stipresnis virš aortos, jie kalba apie antrojo tono akcentą aortoje, bet jei jis garsesnis virš plaučių kamieno, jie kalba apie antrojo tono kirtį ant plaučių arterijos.

Suskaidyti širdies garsai.

Širdies garsai, komponentai T keli komponentai suvokiami kaip vienas garsas. Tam tikromis fiziologinėmis ir patologinėmis sąlygomis tų komponentų, kurie dalyvauja formuojant tam tikrą toną, garsas nesinchronizuojasi. Yra suskaidytas tonas.

Padalinti tonai – tai toną sudarančių komponentų atskyrimas. Pastarieji seka vienas kitą trumpu intervalu (kas 0,036 s ir daugiau). Tonų išsišakojimo mechanizmą lemia dešinės ir kairiosios širdies pusės veiklos asinchronizmas: ne vienu metu užsidarę atrioventrikuliniai vožtuvai veda prie pirmojo tono išsišakojimo, pusmėnulio vožtuvų - į antrojo tono bifurkaciją. . Dvigubi tonai gali būti fiziologiniai ir patologiniai. Pirmojo tono fiziologinis skilimas (skaldymas). atsiranda, kai atrioventrikuliniai vožtuvai užsidaro asinchroniškai. Taip gali nutikti gilaus iškvėpimo metu, kai dėl padidėjusio slėgio plaučių kraujotakoje kraujas su didesne jėga teka į plaučių kraujotaką. kairysis atriumas ir neleidžia laiku užsidaryti mitraliniam vožtuvui.

Fiziologinis antrojo tono skilimas pasireiškia skirtingomis kvėpavimo fazėmis, nes įkvėpimo ir iškvėpimo metu keičiasi kairiojo ir dešiniojo skilvelių aprūpinimas krauju, taigi ir jų sistolės trukmė bei atitinkamų vožtuvų užsidarymo laikas. Antrojo tono bifurkacija ypač gerai aptinkama auskultuojant plaučių arteriją. Antrojo tono fiziologinė bifurkacija nėra pastovi (nefiksuota bifurkacija), glaudžiai susijusi su normaliu kvėpavimo mechanizmu (įkvėpimo metu sumažėja arba išnyksta), o intervalas tarp aortos ir plaučių komponentų yra 0,04-O.

Patologiniai suskaidyti tonai gali būti dėl šių veiksnių:

1. Hemodinaminė (vieno iš skilvelių sistolinio tūrio padidėjimas, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš skilvelių, diastolinio slėgio padidėjimas viename iš kraujagyslių);

2. Intraventrikulinio laidumo pažeidimas (ryšulio šakų blokada);

3. Susilpnėja miokardo susitraukimo funkcija;

4. Skilvelinė ekstrasistolė.

Patologinis pirmojo tono skilimas gali būti dėl intraventrikulinio laidumo sutrikimo (išilgai ryšulio šakų) dėl kito vieno iš skilvelių susitraukimo vėlavimo.

Patologinė bifurkacija II tonas stebimas sergant arterine hipertenzija, su aortos burnos stenoze, kai aortos vožtuvo lapeliai užsitrenkia vėliau nei plaučių vožtuvas; esant padidėjusiam slėgiui plaučių kraujotakoje (su emfizema, mitraline stenoze ir kt.), kai, priešingai, atsilieka plaučių vožtuvas.

Reikėtų atskirti išvaizdą nuo suskaidytų tonų papildomi tonai.

Jie apima mitralinio vožtuvo atidarymo tonas, girdimas susiaurėjus kairiajam atrioventrikulinei angai Jo atsiradimo mechanizmas yra susijęs su staigiu sklerozinių vožtuvų lapelių įtempimu, negalinčiu visiškai persikelti į skilvelio sieneles, kai kraujas pereina iš kairiojo prieširdžio į kairįjį skilvelį. Mitralinio vožtuvo atidarymo tonas atsiranda iškart po antrojo tono, po 0,07-0,1 sek., diastolės metu. Jis geriausiai girdimas viršūnėje ir derinamas su kitais auskultiniais mitralinės stenozės požymiais. Apskritai papildomas trečiasis mitralinio vožtuvo atsidarymo garsas kartu su dideliu (plojo) pirmuoju garsu ir antruoju širdies garsu sudaro trijų dalių ritmą, primenantį putpelės šauksmą, - putpelių ritmas.

Trijų dalių ritmas taip pat apima ritmas šuolis, primenantis šuoliuojančio arklio valkatą. Egzistuoja presistolinis šuolio ritmas, kurį sukelia patologinis IV širdies garsas, ir suminis šuolio ritmas, kurio atsiradimas siejamas su III ir IV garsų sutapimu; papildomas tonas su šiuo ritmu dažniausiai girdimas vidurio diastolės. Šuolio ritmas girdimas esant dideliam miokardo pažeidimui (miokardo infarktas, miokarditas, lėtinis nefritas, hipertenzija ir kt.).

Esant stipriai tachikardijai, stebimas diastolinės pauzės sutrumpėjimas iki sistolinės pauzės dydžio. Viršūnėje I ir II tonai tampa beveik identiški skambesiui, o tai buvo pagrindas pavadinti tokį auskultatyvinį vaizdą švytuoklinį ritmą arba panašiai kaip vaisiaus širdies plakimas, embriokardija. Tai galima pastebėti esant ūminiam širdies nepakankamumui, paroksizminei tachikardijai, aukštai temperatūrai ir kt.

Širdies ūžesys

Murzimas gali atsirasti tiek pačioje širdyje (intrakardinis), tiek už jos ribų (ekstrakardinis).

Pagrindiniai intrakardinių ūžesių susidarymo mechanizmai yra širdies angų dydžio pokyčiai ir kraujotakos greičio pokyčiai. Jų atsiradimas gali priklausyti nuo reologinių kraujo savybių, o kartais ir nuo vožtuvų endokardo nelygumų, taip pat nuo kraujagyslių intimos būklės.

Intrakardiniai ūžesiai skirstomi į ekologiškas, kuriuos sukelia anatominiai angų ir vožtuvų aparato pokyčiai (įgyti ir įgimti defektai) ir neorganinės arba funkcinis, atsirandantis esant anatomiškai nepažeistiems vožtuvams ir susijęs su širdies veiklos pokyčiais, sumažėjusiu kraujo klampumu

Tarpinę padėtį tarp organinio ir funkcinio triukšmo užima vožtuvų santykinio raumenų nepakankamumo triukšmas. Santykinis vožtuvo nekompetencijos triukšmas atsiranda, kai skilveliai išsiplečia, ir dėl to plečiasi atrioventrikulinė anga, todėl net nepakitęs vožtuvas negali jos visiškai uždaryti. Pagerėjus miokardo kontraktilumui, triukšmas gali išnykti. Panašus mechanizmas atsiranda, kai sutrinka papiliarinių raumenų tonusas.

Pagal triukšmo atsiradimo laiką, atsižvelgiant į širdies veiklos fazes, išskiriami sistoliniai ir diastoliniai širdies ūžesiai.

Sistolinis ūžesys girdimas tarp I ir D garsų (trumpos pauzės metu), o diastolinis – tarp P ir kito I tono (ilgos pauzės metu). Triukšmas gali užimti visą pauzę arba tik jos dalį. Pagal jų hemodinaminę kilmę išskiriami išstūmimo ir regurgitacijos garsai.

Sistoliniai ūžesiai gali būti organiniai ir funkciniai, jų intensyvumas dažniausiai būna stipresnis nei diastolinio.

Sistolinis ūžesys atsiranda, kai kraujas savo kelyje susiduria su kliūtimi. Jis skirstomas į du pagrindinius tipus:

1. Sistolinis išstūmimo ūžesys(su aortos burnos ar plaučių kamieno stenoze: kadangi kraujui iš skilvelių išstumiant, kraujagyslė susiaurėja išilgai kraujotakos);

2. Sistolinis regurgitacijos ūžesys(su mitralinio ar trišakio vožtuvo nepakankamumu; tokiais atvejais skilvelių sistolės metu teka kraujas ne tik į aortą ir plaučių kamieną, bet ir atgal į prieširdžius per nepilnai uždarą atrioventrikulinę angą.) Diastolinis ūžesys atsiranda arba esant atrioventrikulinių angų stenozei, nes diastolės metu susiaurėja kraujo tekėjimo iš prieširdžių kelias. į skilvelius arba esant aortos vožtuvo nepakankamumui ar plaučių vožtuvui – dėl atvirkštinio kraujo tekėjimo iš kraujagyslių į skilvelius diastolės fazėje.

Pagal jų savybes išskiriami triukšmai:

1. pagal tembrą (minkštas, pučiantis; arba grubus, gremžiamas, pjaunamas);

2. pagal trukmę (trumpą ir ilgą),

3. pagal garsumą (tyliai ir garsiai);

4. pagal intensyvumą dinamikoje (mažėjantis ar didėjantis triukšmas);

GERIAUSIOS KLAUSYMO IR TRIUKŠMO LAIDIMO VIETOS:

Murkimas girdimas ne tik klasikinėse vietose, kur girdimi garsai, bet ir tam tikru atstumu nuo jų, ypač kraujotakos taku. Dėl aortos burnos stenozės triukšmas vyksta miego ir kitose didelėse arterijose ir netgi girdimas nugaroje I - III krūtinės slankstelių lygyje. Aortos vožtuvo nepakankamumo ūžesys atliekami, priešingai, į skilvelį, t.y. į kairę ir žemyn, o klausymosi vieta eina išilgai šios linijos iki krūtinkaulio, iki kairiojo jo krašto, trečiosios šonkaulio kremzlės prisitvirtinimo vietoje. IN pradiniai etapai aortos vožtuvų pažeidimas, pavyzdžiui, su reumatinis endokarditas, švelnus diastolinis ūžesys, kaip taisyklė, girdimas ne įprastoje vietoje (dešinėje pusėje antras tarpšonkaulinis tarpas), o tik kairiajame krūtinkaulio krašte trečiame ar ketvirtame tarpšonkauliniame tarpe – vadinamajame penktame taške. . Triukšmas dėl dviburio vožtuvo nepakankamumo nešamas iki antrojo tarpšonkaulinio tarpo arba į kairę iki pažasties. Esant tarpskilvelinės pertvaros nepakankamumui triukšmas sklinda per krūtinkaulį iš kairės į dešinę.

Visas triukšmas laidumo metu praranda stiprumą proporcingai atstumo kvadratui; ši aplinkybė padeda suprasti jų lokalizaciją. Esant mitralinio vožtuvo nepakankamumui ir aortos stenozei, mes, eidami iš viršaus palei liniją, jungiančią jų klausymosi vietas, pirmiausia išgirsime mažėjantį moralinio nepakankamumo triukšmą, o po to didėjantį triukšmą. aortos stenozė. Tik presistolinis ūžesys su mitralinės stenozės pasiskirstymo diapazonas yra labai mažas; kartais jis girdimas labai ribotoje srityje.

Viršutinėje duobėje gerai girdimi aortos kilmės sistoliniai ūžesiai (angos susiaurėjimas, aortos sienelės nelygumai ir kt.). Esant reikšmingam kairiojo prieširdžio išsiplėtimui, sistolinis ūžesys mitralinis nepakankamumas kartais girdimas stuburo kairėje VI - VII krūtinės ląstos slankstelių lygyje.

Diastoliniai ūžesiai ,

priklausomai nuo to, kokia dalis diastodų atsiranda, jie skirstomi į protodiastolinius (diastolės pradžioje, graikiškai protos – pirmieji), mezodiastolinius (užima tik diastolės vidurį, graikų mezos – vidurį) ir presistolinius arba telediastolinius (pabaigoje). diastole, didėjantis iki pirmojo tono triukšmas, graikiškai telos – pabaiga). Didžioji dauguma diastolinio ūžesio yra organiniai. Tik kai kuriais atvejais jie gali būti girdimi be organinių vožtuvų ir angų pažeidimų.

Funkciniai diastoliniai ūžesiai.

Yra funkcinių presistolinių Titnago triukšmas, kai esant aortos vožtuvo nepakankamumui, atvirkštinė kraujo banga pakelia moralinio vožtuvo smaigalį, susiaurina kairiąją atrioventrikulinę angą ir taip susidaro santykinė mitralinė stenozė. Mesodiastolinis Kombso triukšmas gali pasireikšti reumato priepuolio pradžioje dėl kairiosios atrioventrikulinės angos paburkimo ir jos santykinės stenozės atsiradimo. Pašalinus eksudacinę fazę, triukšmas gali išnykti. Grehemas – Vis dar triukšmas gali būti nustatytas esant diastolei virš plaučių arterijos, kai plaučių arterijos kongestas sukelia plaučių arterijos tempimą ir išsiplėtimą, todėl santykinis jos vožtuvo nepakankamumas.

Jei yra triukšmo, būtina nustatyti jo ryšį su širdies veiklos fazėmis (sistoliniu ar diastoliniu), išsiaiškinti jo geriausio klausymosi vietą (epicentrą), laidumą, stiprumą, kintamumą ir charakterį.

Kai kurių širdies ydų ūžesių charakteristikos.

Mitralinio vožtuvo nepakankamumas būdingas sistolinis ūžesys širdies viršūnėje, kuris girdimas kartu su susilpnėjusiu pirmuoju garsu arba vietoj jo, sistolės pabaigoje mažėja, yra gana aštrus, šiurkštus ir gerai išlaikomas pažastis, geriau girdimas, kai pacientas yra kairėje pusėje.

At kairiojo atrioventrikulinės angos stenozė Triukšmas atsiranda mezodiastole, yra didėjančio pobūdžio (crescendo), girdimas viršūnėje ir niekur nenešamas. Dažnai baigiasi plojimais 1-uoju tonu. Tai geriau nustatyti, kai pacientas yra kairėje pusėje. Presistolinis ūžesys, plojimai 1 tonu ir „dvigubas“ 2 tonas suteikia tipišką mitralinės stenozės melodiją.

At aortos vožtuvo nepakankamumas diastolinis ūžesys prasideda iškart po 2-ojo garso, protodiastolyje, palaipsniui mažėjantis link jo pabaigos (decrescendo), geriau girdimas 5-ame taške, silpnesnis aptinkamas 2-ame tarpšonkauliniame ertmėje į dešinę nuo krūtinkaulio, atliekamas širdies viršūnėje. , ūžesys švelnus, geriau girdimas sulaikant kvėpavimą giliai įkvėpus. Geriau girdėti ligoniui stovint, ypač kai liemuo pakrypęs į priekį.

Tais atvejais aortos stenozė sistolinis ūžesys girdimas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje prie krūtinkaulio krašto. Jis yra labai aštrus, šiurkštus, užgožia pirmąjį garsą, girdimas per visą sistolę ir turi didžiausią laidumą, gerai girdimas kaklo kraujagyslėse, nugaroje išilgai stuburo.

At triburio vožtuvo nepakankamumas Didžiausias triukšmo garsas nustatomas ties krūtinkaulio xifoidinio proceso pagrindu. Esant organiniam vožtuvo pažeidimui, sistolinis ūžesys būna šiurkštus ir skaidrus, o esant santykiniam vožtuvo nepakankamumui – švelnesnis ir pučiantis.

Iš retesnių defektų, kurių metu nustatomas sistolinis ūžesys, jie nurodo plaučių stenozė(didžiausias jo garsas yra antrajame tarpšonkauliniame tarpe į kairę nuo krūtinkaulio, tęsiasi iki kairiojo raktikaulio ir kairiosios kaklo pusės); patentuotas ductus Botallova(sistolinis-diastolinis ūžesys 3-4 tarpšonkaulinėse erdvėse); skilvelių pertvaros defektas(4-oje tarpšonkaulinėje erdvėje, šiek tiek į išorę nuo kairiojo krūtinkaulio krašto, ji atliekama „rato stipinų“ pavidalu - nuo triukšmo epicentro apskritime, garsiai, aštriai tembru).

Ekstrakardiniai (ekstrakardiniai) ūžesiai.

Murzimas gali atsirasti ne tik širdies viduje, bet ir už jos ribų, sinchroniškai su širdies susitraukimais. Yra perikardo ūžesiai arba perikardo trinties ūžesiai ir pleuroperikardo trinties ūžesiai.

Perikardo ūžesys girdimas daugiausia dėl uždegiminių reiškinių perikarde, sergant miokardo infarktu, sergant tuberkulioze su fibrino nusėdimu ir kt. Perikardo trinties triukšmui būdingi:

1. Jis arba vos juntamas, arba labai šiurkštus, o tiesiogiai auskultuojant net kartais sukelia diskomfortas, kaip girdima tiesiai po ausimi,

2. ūžesys yra susijęs su širdies veiklos fazėmis, bet ne tiksliai: jis pereina iš sistolės į diastolę ir atgal (sistolės metu jis dažniausiai būna stipresnis);

3. Beveik niekada nespinduliuoja,

4. Kintamos vietos ir laiko atžvilgiu;

5. Pasilenkus į priekį, stovint keturiomis ir spaudžiant stetoskopu triukšmas sustiprėja.

Kartu su perikardo ūžesiais išskiriamas klaidingas perikardo (pleuroperikardo) trinties ūžesys, susijęs su greta širdies, daugiausia kairėje, esančių pleuros dalių sausu pleuritu. Širdies susitraukimai, didinantys perikardo ir pleuros kontaktą, prisideda prie trinties triukšmo atsiradimo. Skirtumas nuo tikro perikardo ūžesio yra tas, kad jis girdimas tik giliai kvėpuojant, sustiprėja įkvėpus ir daugiausia lokalizuotas kairiajame širdies krašte.

Širdies ir plaučių ūžesiai atsiranda greta širdies esančiose plaučių dalyse, kurios sistolės metu išsiplečia dėl sumažėjusio širdies tūrio. Oras, prasiskverbęs į šią plaučių dalį, sukelia triukšmą, kuris yra vezikulinio pobūdžio („vezikulinis kvėpavimas“) ir laiku sistolinis.

Arterijų ir venų auskultacija.

Sveikas žmogus gali klausytis tonų vidutinio dydžio arterijose (miego, poraktinės, šlaunikaulio ir kt.). Kaip ir širdyje, ant jų dažnai girdimi du tonai. Pirmiausia apčiuopiamos arterijos, tada uždedamas stetoskopo piltuvas, stengiantis nesuspausti kraujagyslės, išvengiant stenozinio triukšmo atsiradimo.

Paprastai miego ir poraktinės arterijose girdimi du garsai (sistolinis ir diastolinis). Įjungta šlaunies arterija Galite klausytis tik pirmojo, sistolinio tono. Abiem atvejais pirmasis tonas yra iš dalies laidus ir iš dalies susidaro auskultacijos vietoje. Antrasis garsas skleidžiamas tik iš pusmėnulio vožtuvų.

Miego arterija girdima gerklų lygyje su viduje m. Stemo-cleido-mastoidei, o poraktikaulis - jo išorinėje pusėje, iškart virš raktikaulio arba po raktikauliu išoriniame trečdalyje. Klausantis kitų arterijų neskleidžia jokių garsų.

Esant aortos vožtuvo nepakankamumui su ryškiu greitu pulsu (pulsus celer), garsai gali būti girdimi ir virš arterijų, kur jie dažniausiai negirdimi – aukščiau. pilvo aorta, brachialinės, radialinės arterijos. Dėl šio defekto virš šlaunikaulio arterijos kartais girdimi du tonai ( Traube dvigubas tonas), dėl staigių kraujagyslių sienelės svyravimų tiek sistolės, tiek diastolės fazėse. Be to, garsai periferinėse arterijose gali atsirasti esant ryškiai kairiojo skilvelio hipertrofijai ir tirotoksikozei dėl padidėjusio kraujagyslių pulsavimo.

Virš arterijų taip pat gali būti girdimas ūžesys. Tai pastebima šiais atvejais:

1. Atliekamas per kraujotaką esant aortos burnos stenozei, aterosklerozei su intimos pakitimais ir aneurizmomis;

2. Sistolinis, susijęs su kraujo klampumo sumažėjimu ir kraujo tėkmės greičio padidėjimu (su anemija, karščiavimu, tirotoksikoze;

3. Vietinis – kai arterija suspaudžiama iš išorės (pvz., kai aplink pleuros virvelės poraktinė arterija), jo sklerozinė stenozė arba, atvirkščiai, su aneurizma;

4. esant aortos vožtuvo nepakankamumui ant šlaunies arterijos, esant nedideliam suspaudimui, girdimas dvigubas Vinogradovo-Durozier triukšmas, pirmoje fazėje, kurią sukelia stetoskopo suspaudimas, antroje, tikriausiai dėl atvirkštinės kraujotakos.

Klausydamiesi venų, naudokite tik lemputės auskultaciją jugulinė vena virš raktikaulio, dažniausiai dešinėje. Stetoskopas turi būti dedamas labai atsargiai, kad būtų išvengta suspaudimo sukeliamo triukšmo. Sumažėjus kraujo klampumui, dėl padidėjusios kraujotakos pacientams, sergantiems anemija, čia girdimas triukšmas, nuolat, beveik nepriklausomai nuo širdies susitraukimų. Jis yra muzikalus ir žemo charakterio ir vadinamas „spining top noise“. Šis triukšmas geriau girdimas sukant galvą priešinga pusė. Specialusis diagnostinė vertėšio triukšmo nėra, ypač todėl, kad jį retai galima pastebėti sveikiems žmonėms.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad norint išgirsti širdį, reikia išmokti jos klausytis. Pirma, būtina pakartotinai klausytis sveikų žmonių, kurių širdies ritmas yra lėtas, tada su tachikardija, tada su prieširdžių virpėjimas, išsikeldama sau užduotį skirti tonus. Palaipsniui, kai įgyji patirties, analitinis metodas studijuojant širdies melodiją reikia pakeisti sintetine, kai visas garsinių simptomų rinkinys to ar ano. kitas defektas suvokiamas kaip visuma, o tai pagreitina diagnostikos procesą. Tačiau sunkiais atvejais reikėtų pabandyti sujungti šiuos du širdies akustinių reiškinių tyrimo būdus. Pradedantiesiems gydytojams labai naudingas yra išsamus žodinis kiekvieno paciento širdies melodijos aprašymas, sudarytas tam tikra seka, pakartojanti auskultacijos seką. Aprašyme turi būti nurodytos širdies garsų charakteristikos visose klausymosi vietose, taip pat pagrindinės triukšmo savybės. Patartina naudoti tai, kas naudojama klinikose grafinis vaizdasširdies melodijos. Abu šie metodai yra skirti ugdyti sistemingos auskultacijos įprotį.

Savarankiškas auskultacijos mokymas turi būti vykdomas atkakliai, nesijaudinant dėl ​​neišvengiamų nesėkmių iš pradžių. Reikėtų prisiminti, kad „auskultacijos mokymosi laikotarpis trunka visą gyvenimą“.

Jie ne visada sutampa su anatomine jų šaltinių lokalizacija – vožtuvais ir jų uždaromomis angomis (45 pav.). Taigi mitralinis vožtuvas projektuojamas trečiojo šonkaulio pritvirtinimo prie krūtinkaulio kairėje vietoje; aortos - krūtinkaulio viduryje trečiosios šonkaulio kremzlės lygyje; plaučių arterija - antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje prie krūtinkaulio krašto; triburis vožtuvas - linijos, jungiančios tvirtinimo vietas su trečiojo kairiojo ir penktojo dešiniojo šonkaulių kremzlių krūtinkaulio, viduryje. Toks vožtuvo angų artumas viena kitai apsunkina garso reiškinių izoliavimą tikrosios projekcijos į krūtinę vietoje. Šiuo atžvilgiu buvo nustatytos vietos geriausią įmanomą įgyvendinimą garso reiškiniai iš kiekvieno vožtuvo.

Ryžiai. 45. Širdies vožtuvų projekcija ant krūtinės:
A – aorta;
L – plaučių arterija;
D, T - dviejų ir trijų lapų.

Dviburio vožtuvo klausymosi vieta (46 pav., a) yra viršūnės impulso sritis, t.y. 5-asis tarpšonkaulinis tarpas 1-1,5 cm atstumu į vidų nuo kairiosios vidurinės raktikaulio linijos; aortos vožtuvas - II tarpšonkaulinis tarpas dešinėje prie krūtinkaulio krašto (46 pav., b), taip pat 5-asis Botkin-Erb taškas (III-IV šonkaulių prisitvirtinimo prie kairiojo krūtinkaulio krašto vieta); 46 pav., c); plaučių vožtuvas - II tarpšonkaulinis tarpas kairėje krūtinkaulio pakraštyje (46 pav., d); tricuspidinis vožtuvas – apatinis krūtinkaulio trečdalis, prie xifoidinio ataugos pagrindo (46 pav., e).

Ryžiai. 46. ​​Širdies vožtuvų klausymas:
a - dviburis viršūnės srityje;
b, c - aorta, atitinkamai, antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje ir Botkin-Erb taške;
d - plaučių vožtuvas;
d - trišakis vožtuvas;
e – širdies garsų klausymosi tvarka.

Klausymas atliekamas tam tikra seka (46 pav., e):

1. viršūnės plakimo sritis; II tarpšonkaulinis tarpas dešinėje prie krūtinkaulio krašto;
2. II tarpšonkaulinis tarpas kairėje krūtinkaulio pakraštyje;
3. apatinis krūtinkaulio trečdalis (prie xiphoid proceso pagrindo);
4. Botkinas – Erbo taškas.

Šią seką lemia širdies vožtuvų pažeidimo dažnis.

Širdies vožtuvų klausymosi procedūra:

Praktiškai sveikiems asmenims, klausantis širdies, dažniausiai aptinkami du tonai - pirmasis ir antrasis, kartais trečiasis (fiziologinis) ir net ketvirtasis.

Įprasti širdies garsai yra I ir II:

Pirmas tonas yra garso reiškinių, vykstančių širdyje sistolės metu, suma. Štai kodėl jis vadinamas sistoliniu. Tai atsiranda dėl įtemptų skilvelių raumenų (raumeninio komponento), uždarų dviburio ir trišakio vožtuvų lapelių (vožtuvų komponento), aortos sienelių ir plaučių arterijos virpesių pradiniu laikotarpiu, kai kraujas patenka iš jų. skilveliai (kraujagyslių komponentas), prieširdžiai jų susitraukimo metu (prieširdžių komponentas).

Antras tonas sukeltas aortos ir plaučių arterijų vožtuvų trenksmo ir dėl to atsirandančios vibracijos. Jo išvaizda sutampa su diastolės pradžia. Štai kodėl jis vadinamas diastoliniu.

Tarp pirmojo ir antro tono yra trumpa pauzė (negirdėti garso reiškinių), o po antro tono seka ilga pauzė, po kurios tonas vėl pasirodo. Tačiau studijas pradedantiems studentams dažnai labai sunku atskirti pirmąjį ir antrąjį tonus. Kad būtų lengviau atlikti šią užduotį, pirmiausia rekomenduojama pasiklausyti sveikų žmonių, kurių širdies ritmas lėtas. Įprastai pirmasis tonas garsiau girdimas širdies viršūnėje ir apatinėje krūtinkaulio dalyje (47 pav., a). Tai paaiškinama tuo, kad garso reiškiniai iš mitralinio vožtuvo geriau perduodami į širdies viršūnę, o kairiojo skilvelio sistolinė įtampa yra ryškesnė nei dešiniojo. Antrasis tonas garsiau girdimas širdies dugne (tose, kur girdisi aorta ir plaučių arterija; 47 pav., b). Pirmasis tonas yra ilgesnis ir žemesnis nei antrasis.

Ryžiai. 47. Vietos, kuriose geriausia klausytis širdies garsų:
a – I tonas;
b – II tonai.

Pakaitomis klausantis nutukusių ir lieknų žmonių, galima įsitikinti, kad širdies garsų garsumas priklauso ne tik nuo širdies būklės, bet ir nuo ją supančių audinių storio. Kuo didesnis raumenų ar riebalinio sluoksnio storis, tuo mažesnė tonų apimtis – tiek pirmasis, tiek antrasis.

Ryžiai. 48. Pirmojo širdies garso nustatymas viršūniniu impulsu (a) ir miego arterijos pulsu (b).

Širdies garsus reikėtų išmokti atskirti ne tik pagal santykinį garsumą viršūnėje ir pagrinde, pagal skirtingą trukmę ir tembrą, bet ir pagal pirmojo tono atsiradimo ir pulso miego arterijoje ar pirmojo tono sutapimą. ir viršūninį ritmą (48 pav.). Negalite naršyti pagal radialinės arterijos pulsą, nes jis pasirodo vėliau nei pirmasis tonas, ypač esant greitam ritmui. Svarbu atskirti pirmąjį ir antrąjį tonus ne tik dėl jų nepriklausomo diagnostinė vertė, bet ir todėl, kad jie atlieka garso orientyrų vaidmenį nustatant triukšmą.

Trečias tonas sukeltas skilvelių, daugiausia kairiojo, sienelių virpesių (spartus jų prisipildymas krauju diastolės pradžioje). Jis girdimas tiesiogine auskultacija širdies viršūnėje arba šiek tiek į vidų nuo jos, geriau pacientui gulint. Šis tonas yra labai tylus ir, jei nėra pakankamai auskultacijos patirties, gali būti neaptiktas. Jis geriau girdimas jauniems žmonėms (daugeliu atvejų šalia viršūnės ritmo).

III širdies garsas (anglų k.):

Ketvirtas tonas yra skilvelių sienelių virpesių rezultatas, kai jie greitai prisipildo diastolės pabaigoje dėl prieširdžių susitraukimo. Retai girdėta.

IV širdies garsas (anglų k.):

Nuo ankstyvos vaikystės visiems pažįstami gydytojo veiksmai apžiūrint pacientą, fonendoskopu klausantis širdies ritmo. Gydytojas ypač atidžiai klausosi širdies garsų, ypač bijodamas komplikacijų po to užkrečiamos ligos, taip pat skundai skausmu šioje srityje.

Kas tai yra

Širdies garsai yra tam tikro dažnio garso bangos, atsirandančios susitraukus širdies raumenims ir vožtuvams. Aiškus garsas gali būti girdimas net tada, kai ausis yra pritvirtinta prie krūtinkaulio. Įtarus ritmo sutrikimus, tam naudojamas fonendoskopas ir klausomasi taškuose, esančiuose prie širdies vožtuvų.

Normalios širdies veiklos metu ciklo trukmė ramybės būsenoje yra apie 9/10 sekundės ir susideda iš dviejų etapų – susitraukimų fazės (sistolės) ir ramybės fazės (diastolės).

Atsipalaidavimo stadijoje slėgis kameroje kinta mažiau nei induose. Šiek tiek spaudžiamas skystis pirmiausia suleidžiamas į prieširdžius, o paskui į skilvelius. Šiuo metu pastarieji užpildyti 75%, prieširdžiai susitraukia ir jėga išstumia likusį skysčio kiekį į skilvelius. Šiuo metu jie kalba apie prieširdžių sistolę. Tuo pačiu metu padidėja slėgis skilveliuose, užsidaro vožtuvai, izoliuojamos prieširdžių ir skilvelių sritys.

Kraujas spaudžia skilvelių raumenis, juos ištempdamas, o tai sukelia stiprų susitraukimą. Šis momentas vadinamas skilvelių sistole. Po sekundės dalies slėgis padidėja tiek, kad vožtuvai atsidaro ir į jį patenka kraujas kraujagyslių lova, visiškai išlaisvinant skilvelius, kurių metu prasideda atsipalaidavimo laikotarpis. Tuo pačiu metu slėgis aortoje yra toks didelis, kad vožtuvai užsidaro ir neišleidžia kraujo.

Diastolės trukmė ilgesnė nei sistolės, todėl širdies raumeniui pailsėti užtenka laiko.

Žmogaus klausos aparatas yra labai jautrus ir fiksuoja pačius subtiliausius garsus. Ši savybė padeda gydytojams pagal garso aukštį nustatyti, kiek rimti yra širdies sutrikimai. Garsai atsiranda dėl miokardo darbo, vožtuvų judesių ir kraujotakos. Širdies garsai paprastai skamba nuosekliai ir ritmingai.

Yra keturi pagrindiniai širdies garsai:

1. atsiranda susitraukiant raumenims. Jį sukuria įtempto miokardo vibracija, vožtuvų veikimo triukšmas. Jis girdimas širdies viršūnės srityje, šalia 4-ojo kairiojo tarpšonkaulinio tarpo, ir vyksta sinchroniškai su miego arterijos pulsavimu.
2. atsiranda beveik iš karto po pirmojo. Jis susidaro dėl vožtuvų sklendžių užsikimšimo. Jis yra kurtesnis nei pirmasis ir gali būti girdimas iš abiejų pusių antrajame hipochondrijoje. Pauzė po antrojo garso yra ilgesnė ir sutampa su diastole.
3. pasirenkamas tonas, paprastai jo nebuvimas leidžiamas. Jį sukuria skilvelių sienelių vibracija tuo metu, kai yra papildoma kraujotaka. Norint nustatyti šį toną, reikia pakankamai klausymo patirties ir visiškos tylos. Jis gerai girdimas vaikams ir suaugusiems su plona krūtinės sienele. U stori žmonės sunkiau girdėti.
4. kitas neprivalomas širdies garsas, kurio nebuvimas nelaikomas pažeidimu. Atsiranda, kai skilveliai prisipildo krauju prieširdžių sistolės metu. Puikiai girdimas plono kūno sudėjimo žmonėms ir vaikams.

Patologija

Garsų sutrikimus, atsirandančius širdies raumens darbo metu, gali sukelti dėl įvairių priežasčių, suskirstyti į dvi pagrindines:

• Fiziologinis, kai pokyčiai siejami su tam tikromis paciento sveikatos ypatybėmis. Pavyzdžiui, riebalų sankaupos klausymosi zonoje pablogina garsą, todėl širdies garsai yra prislopinti.
• Patologinis kai pakitimai paveikia įvairius širdies sistemos elementus. Pavyzdžiui, padidėjęs atrioventrikulinių angų vožtuvų tankis prideda spragtelėjimą prie pirmojo tono ir garsas yra stipresnis nei įprastai.

Patologijos, atsirandančios darbe širdies ir kraujagyslių sistemos, iš pradžių diagnozuojami gydytojo auskultuojant paciento apžiūros metu. Garsų pobūdis naudojamas sprendžiant apie konkretų pažeidimą. Po to gydytojas turi įrašyti širdies garsų aprašymą į paciento diagramą.

Širdies garsai, praradę ritmo aiškumą, laikomi prislopintais. Kai blankūs tonai susilpnėja visų auskultacijos taškų srityje, daroma prielaida, kad yra šios patologinės sąlygos:

• rimtas miokardo pažeidimas - platus, širdies raumens uždegimas, jungiamojo rando audinio proliferacija;
• sutrikimai, nesusiję su širdies patologijomis, pavyzdžiui, emfizema, pneumotoraksas;
• eksudacinis.

Jei kurioje nors vietoje silpnas tik vienas tonas, klausymosi padėtis iškviečiama tiksliau patologiniai procesai veda prie to:

• bebalsis pirmasis tonas, girdimas širdies viršūnėje rodo širdies raumens uždegimą, jo sklerozę, dalinį destrukciją;
• nuobodus antras tonas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje dešinėje kalba apie aortos vožtuvo nepakankamumą arba aortos burnos susiaurėjimą;
• nuobodus antras tonas antrojo tarpšonkaulinio tarpo srityje kairėje rodo plaučių vožtuvo nepakankamumą.

Yra tokie širdies tonuso pokyčiai, kuriuos jiems suteikia ekspertai unikalūs vardai. Pavyzdžiui, „putpelių ritmas“ - pirmasis plojimo tonas pakeičiamas antruoju normaliu, o tada pridedamas pirmojo tono aidas. Sunkios ligos miokardas išreiškiamas trijų ar keturių narių „šuolio ritmu“, tai yra, kraujas užpildo skilvelius, ištempdamas sienas, o vibracinės vibracijos sukuria papildomus garsus.

Vaikams dažnai girdimi vienu metu vykstantys visų tonų pokyčiai skirtinguose taškuose dėl krūtinės ir krūtinės struktūros ypatumų. artima vietaširdelės jai. Tą patį galima pastebėti ir kai kuriems asteninio tipo suaugusiems.

Galima išgirsti tipinius sutrikimus:

• aukštas pirmasis garsas širdies viršuje atsiranda, kai siaura kairiojo atrioventrikulinė anga, taip pat kai;
• aukštas antrasis tonas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje kairėje rodo didėjantį slėgį plaučių kraujotakoje, sukeliantį stiprų vožtuvo lapelių pliūpsnį;
• aukštas antrasis tonas antroje tarpšonkaulinėje erdvėje dešinėje pasirodo aortoje.

Pertraukos širdies ritmas rodo visos sistemos patologines sąlygas. Ne visi elektriniai signalai vienodai sklinda per miokardo storį, todėl intervalai tarp širdies plakimų yra skirtingos trukmės. Kai prieširdžiai ir skilveliai dirba nekoordinuotai, pasigirsta „patrankos tonas“ - tuo pačiu metu susitraukia keturios širdies kameros.

Kai kuriais atvejais širdies auskultacija rodo tono atskyrimą, tai yra, ilgo garso pakeitimas trumpų pora. Taip yra dėl širdies raumenų ir vožtuvų koordinavimo pažeidimo.

1-asis širdies garsas išsiskiria dėl šių priežasčių:

• triburio ir mitralinio vožtuvo uždarymas atsiranda laikinajame tarpelyje;
• prieširdžių ir skilvelių susitraukimas vyksta skirtingu laiku ir dėl to sutrinka širdies raumens elektrinis laidumas.
• 2-ojo širdies garso atskyrimas atsiranda dėl vožtuvo lapelių užspaudimo laiko skirtumo.

Ši būklė rodo šias patologijas:

• per didelis slėgio padidėjimas plaučių kraujotakoje;
• kairiojo skilvelio audinio proliferacija su mitralinio vožtuvo stenoze.

Sergant išemija, tonusas keičiasi priklausomai nuo ligos stadijos. Ligos pradžia prastai išreiškiama garso sutrikimais. Laikotarpiais tarp priepuolių nukrypimų nuo normos nepastebėta. Priepuolį lydi dažnas ritmas, rodantis, kad liga progresuoja, kinta vaikų ir suaugusiųjų širdies garsai.

Medicinos specialistai atkreipia dėmesį į tai, kad širdies garsų pokyčiai ne visada rodo širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimus. Pasitaiko, kad priežastys – nemažai kitų organų sistemų ligų. Nutildyti tonai ir papildomų tonų buvimas rodo tokias ligas kaip endokrininės ligos ir difterija. Kūno temperatūros padidėjimas dažnai išreiškiamas širdies tonuso sutrikimu.

Kompetentingas gydytojas, diagnozuodamas ligą, visada stengiasi surinkti visą ligos istoriją. Jis ne tik klausosi širdies garsų, bet ir apklausia pacientą, atidžiai peržiūri jo lentelę ir skiria receptus papildomi tyrimai pagal numatomą diagnozę.

Širdies garsai – tai mechaninio širdies veiklos garsinis pasireiškimas, nulemtas auskultacijos kaip kintantys trumpi (perkusiniai) garsai, tam tikrame ryšyje su širdies sistolės ir diastolės fazėmis. Širdies garsai susidaro dėl širdies vožtuvų, stygų, širdies raumens ir kraujagyslių sienelių judesių, generuodami garso vibracijas. Girdimą tonų garsumą lemia šių virpesių amplitudė ir dažnis.

Pirmojo (sistolinio) tono komponentai:

Vožtuvinis – atrioventrikulinio vožtuvo lapelių vibracijos

Raumenų – skilvelio miokardo vibracijos

Kraujagyslės - pradinių aortos ir plaučių kamieno segmentų virpesiai, kai jie ištempiami krauju išstūmimo laikotarpiu.

Prieširdžiai – svyravimai prieširdžių susitraukimo metu

II (diastolinio) tono komponentai:

Vožtuvų - aortos vožtuvo ir plaučių kamieno pusmėnulio lapelių užtrenkimas

Kraujagyslės - aortos ir plaučių kamieno sienelių virpesiai

Kartais pasigirsta III ir IV garsai. Trečiąjį toną sukelia svyravimai, atsirandantys greito pasyvaus skilvelių prisipildymo krauju iš prieširdžių, pažeidžiančių širdies diastolę.

IV garsas atsiranda skilvelio diastolės pabaigoje ir yra susijęs su greitu jų užpildymu dėl prieširdžių susitraukimų.

Fonokardiografija (iš graikų telefono – garsas ir kardiografija), diagnostinis širdies garsų ir širdies ūžesių grafinio fiksavimo metodas. Naudojamas kartu su auskultacija (klausymu), leidžia objektyviai įvertinti tonų ir triukšmų intensyvumą ir trukmę, pobūdį ir kilmę bei fiksuoti auskultacijos metu negirdimus 3 ir 4 tonus.

Specialus fonokardiografijos aparatas – fonokardiografas – susideda iš mikrofono, elektrinių virpesių stiprintuvo, dažnių filtrų sistemos ir įrašymo įrenginio. Mikrofonas taikomas skirtinguose krūtinės taškuose virš širdies srities. Po stiprinimo ir filtravimo elektriniai virpesiai siunčiami į įvairius įrašymo kanalus, kurie leidžia pasirinktinai įrašyti žemus, vidutinius ir aukštus dažnius. FCG įrašymas atliekamas garsui nepralaidžioje patalpoje sulaikant kvėpavimą iškvepiant (jei reikia, įkvėpimo aukštyje) gulimoje padėtyje, tiriamajam pailsėjus 5 minutes. FCG tiesi (izoakustinė) linija atspindi sistolinę ir diastolinę pauzes. Normalus 1-asis tonas susideda iš 3 svyravimų grupių: pradinio (žemo dažnio), sukeliamo skilvelių raumenų susitraukimo; centrinė (didesnė amplitudė), dėl mitralinio ir trišakio vožtuvų uždarymo; galutinis (maža amplitudė), susijęs su aortos vožtuvų atsidarymu ir plaučių arterija ir sienų vibracijos dideli laivai. 2-asis tonas susideda iš 2 virpesių grupių: pirmasis (didelės amplitudės) yra dėl aortos vožtuvų uždarymo, antrasis yra susijęs su plaučių arterijos vožtuvų uždarymu. Normalus 3-asis (susijęs su raumenų vibracijomis greito skilvelių prisipildymo metu) ir 4-asis (rečiau, sukeltas prieširdžių susitraukimo) tonai nustatomi daugiausia vaikams ir sportininkams. Būdingi PCG pokyčiai (1 ir 2 garsų susilpnėjimas, stiprėjimas ar skilimas, patologinių 3 ir 4 garsų atsiradimas, sistolinis ir diastolinis ūžesiai) padeda atpažinti širdies ydas ir kai kurias kitas ligas.