32. Inervácia kože hornej končatiny: vznik a topografia nervov. N. cutaneus antebrachii lateralis (od n. nusculocutaneus) - Koža anterolaterálnej plochy predlaktia

N. medianus (pl. bracialis) - Koža oblasti thenaru, predná plocha zápästného kĺbu, stred dlane, I, II, III a radiálna strana IV prstov, koža dorzálnej plochy stredných a distálnych článkov prstov prstov II, III a radiálnej strany IV

N. ulnaris (pl. brachialis) - Koža dorzálnej plochy V a IV prstov, ulnárna strana III lakťového nervu kože distálneho a stredného (brachiálne falangy lakťovej strany III a plexu) radiálna strana IV prstov; koža palmárneho povrchu piateho prsta, ulnárna strana štvrtého prsta

N. cutaneus brachii medililis (pl. brachialis) - Koža mediálneho povrchu ramena

N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - koža anteromediálneho povrchu predlaktia

N. cutaneus brachii posterior (od n. radialis) - Koža zadnej a posterolaterálnej plochy ramena

N. cutaneus antebrachii posterior (od n. radialis) - Koža zadnej plochy predlaktia

N. radialis (pl. brachialis) - koža dorza radiálnej strany ruky, dorzum prstov I a II, radiálna strana radiálneho III prsta, okrem distálnej a nervovej strednej falangy prsty II a III

33. Lumbálny plexus, jeho vznik, topografia, vetvy a oblasti inervácie. Lumbálny plexus , plexus lumbalis, je vytvorený z predných vetiev troch horných bedrových nervov a hornej časti IV toho istého nervu, ako aj z vetiev z medzirebrového nervu XII. Plexus leží pred priečnymi výbežkami driekových stavcov v hrúbke m. psoas major a dáva vznik celému radu vetiev, ktoré vychádzajú čiastočne spod laterálneho, čiastočne spod mediálneho okraja tohto svalu a čiastočne ho prepichujú a objavujú sa na jeho prednej ploche hnosti. Ide o tieto vetvy: 1. Rami musculares do mm. рsoas major et minor, m. quadratus lumborum a mm. intertransversarii laterales lumborum. 2. N. iliohyrogastricus (LI) vystupuje spod laterálneho okraja m. psoas major a leží na prednej ploche m. quadratus lumborum rovnobežný s medzirebrovým nervom XII. Byť, rovnako ako druhý, segmentálny nerv, n. iliohpogastricus podobne prechádza medzi priečnymi a vnútornými šikmými svalmi brucha, zásobuje ich svalovými vetvami a inervuje tiež kožu hornej časti sedacieho a inguinálneho kanála nad jeho povrchovým otvorom. 3. N. ilioinguinalis (LI) - tiež segmentový nerv, vychádza spod laterálneho okraja m. psoas major a prebieha paralelne a smerom dole od n. iliohpogastricus a potom priamo v inguinálnom kanáli vystupuje cez povrchový inguinálny prstenec a rozvetvuje sa do kože pubis a miešku alebo veľkých pyskov. 4. N. genitofemoralis (LII) prechádza hrúbkou m. psoas major k prednej ploche tohto svalu a delí sa na dve vetvy, z ktorých jedna je r. femoralis, ide do inguinálneho väzu, prechádza pod ním a rozvetvuje sa do kože stehna bezprostredne pod týmto väzom. Ďalšia pobočka, r. genitalis, preráža zadnú stenu inguinálneho kanála a spája sa so semenným povrazcom, zásobujúcim m. cremaster a membrány semenníkov. 5. N. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII), vystupujúci spod laterálneho okraja m. psoas major, smerujúce po povrchu m. iliacus do zadnej časti iliaca anterior superior, kde preráža brušnú stenu a vystupuje na stehno, stáva sa subkutánnym a klesá pozdĺž laterálneho povrchu stehna ku kolenu, pričom inervuje kožu. 6. N. femoralis, stehenný nerv - najhrubšia vetva bedrového plexu (LII, LIII, LIV), vyúsťuje cez lacuna musculorum na prednú stranu stehna. Leží laterálne od femorálnej artérie, oddelený od nej hlbokým listom, fasciae latae, a rozdeľuje sa na početné vetvy, z ktorých niektoré, rami musculares, inervujú m. kvadriceps, m. sartorius a m. pectineus a ďalšie, rami cutanei anteriores, zásobujú kožu anteromediálnej plochy stehna. Jedna z kožných vetiev stehenného nervu, veľmi dlhá, n. saphenius, leží v canalis adductorius laterálne od a. femoralis. Pri hiatus addoctorius nerv opúšťa tepnu, preráža prednú stenu kanála a stáva sa povrchovým. Na predkolení nerv sprevádza v. saphena magna. Od nej sa tiahne ramus infrapatellaris ku koži dolnej časti kolena a rami cutanei cruris mediales - ku koži mediálnej plochy nohy až po ten istý okraj chodidla.7. N. obturatorius, nervus obturatorius (LII-LIV), prechádza cez obturátorský kanál do stehna a inervuje m. obturatorius externus, bedrový kĺb a všetky adduktory spolu s m. gracilis a m. pectineus, ako aj kožu nad nimi. 34. Sakrálny plexus, jeho vznik, topografia, vetvy a oblasti inervácie. Sakrálny plexus, jeho formovanie, vetvy a oblasť inervácie. Sakrálny plexus, plexus sacralis, je tvorený prednými vetvami sakrálnych miechových nervov. Rozlišuje sakrálny, genitálny a kokcygeálny plexus. Krátke a dlhé vetvy siahajú od sakrálneho plexu. Krátke vetvy: 1. Svalové vetvy, rr.musculares, idú do piriformis, dvojča, vnútorného obturátora a m. quadratus femoris. 2. Horný gluteálny nerv, n.gluteus superior, inervuje svaly gluteus maximus a gluteus medius, ako aj sval tensor fasciae lata. 3. Dolný gluteálny nerv, n.gluteus inferior, inervuje m. gluteus maximus, m. quadratus femoris, dvojča a puzdro bedrového kĺbu. Dlhé vetvy: 1. Zadný kožný nerv stehna, cutaneus femoris posterior, inervuje kožu dolnej časti zadku, kožu hrádze, zadnú stranu stehna a podkolennú jamku. 2. Sedací nerv, n.ischiadicus, na stehne vydáva svalové vetvy do zadnej skupiny stehenných svalov a vetvu do kolenného kĺbu. V podkolennej jamke sa nerv rozdeľuje na spoločný peroneálny a tibiálny nerv. Tibiálny nerv, p. tibialis, inervuje zadnú skupinu svalov nohy, puzdro kolenného a členkového kĺbu, kožu posteromediálnej plochy nohy, spolu s vetvou n. peroneus inervuje kožu bočný povrch päty a bočný okraj chodidla. Koncové vetvy tibiálneho nervu inervujú kožu plantárneho povrchu prstov na nohách. Spoločný peroneálny nerv, p.flbularis communis, sa vetví zo sedacieho nervu v podkolennej jamke alebo vyššie a delí sa na povrchové a hlboké peroneálne nervy. Vetvy zo spoločného peroneálneho nervu siahajú do puzdra kolenných a tibiofibulárnych kĺbov a do kože bočného povrchu nohy a chodidla. Povrch peroneálny nerv, p. fibularis superficialis vydáva vetvy do laterálnej skupiny svalov dolnej končatiny, do kože mediálnej plochy prvého prsta, laterálnej plochy druhého a stredného tretieho prsta, do štvrtého prsta a mediálnej plochy piateho prsta. Hlboký peroneálny nerv, n. fibularis profundus, dáva vetvy k laterálnej ploche prvého a mediálneho druhého prsta, k puzdrám intertarzálnych a tarzometatarzálnych kĺbov. Svalové vetvy hlbokého peroneálneho nervu inervujú prednú skupinu svalov nôh.

35. Femorálne a sedacie nervy, ich vznik, topografia, vetvy a oblasti inervácie. N. femoralis, stehenný nerv je najhrubšia vetva bedrového plexu (LII, LIII, LIV), vyúsťuje cez lacuna musculorum na prednú stranu stehna. Leží laterálne od femorálnej artérie, oddelený od nej hlbokým listom, fasciae latae, a rozdeľuje sa na početné vetvy, z ktorých niektoré, rami musculares, inervujú m. kvadriceps, m. sartorius a m. pectineus a ďalšie, rami cutanei anteriores, zásobujú kožu anteromediálnej plochy stehna. Jedna z kožných vetiev stehenného nervu, veľmi dlhá, n. saphenus, leží v canalis adductorius laterálne od a. femoralis. Pri hiatus adductorius nerv opúšťa tepnu, preráža prednú stenu kanála a stáva sa povrchovým.

Na predkolení nerv sprevádza v. saphena magna. Od nej sa tiahne ramus infrapatellaris ku koži dolnej časti kolena a rami cutanei cruris mediales - ku koži mediálnej plochy nohy až po ten istý okraj chodidla.

N. obturatorius, obturatorius nerv (LIII - LIV), prechádza cez obturatorius kanál do stehna a inervuje m. obturatorius externus, bedrový kĺb a všetky adduktory spolu s m. gracilis a m. pectineus, ako aj kožu nad nimi.

N. ischiadicus, ischiatický nerv - najväčší z nervov celého tela, je priamym pokračovaním sakrálneho plexu, obsahujúceho vlákna všetkých jeho koreňov. Vychádzajúce z panvovej dutiny cez väčší ischiatický foramen pod m. piriformis, pokrytý m. gluteus maximus. Ďalej nadol nerv vystupuje spod spodného okraja tohto svalu a klesá vertikálne na zadnej strane stehna pod flexorové svaly nohy. V hornej časti podkolennej jamky je zvyčajne rozdelená na dve hlavné vetvy: mediálnu, hrubšiu, n. tibialis, a laterálne, tenšie, n. peroneus (fibularis) communis. Pomerne často je nerv rozdelený na dva samostatné kmene po celom stehne.

Vetvy sedacieho nervu.

1. Rami musculares k zadným stehenným svalom: m. semitendinosus, m. semimembranosus a do dlhej hlavy m. biceps femoris, ako aj do zadnej časti m. adductor magnus, krátka hlava m. biceps prijíma vetvu z peroneálneho nervu. Odtiaľ ide vetva do kolenného kĺbu.

2. N. tibialis, tibiálny nerv (LIV, LM, SI SIII), ide priamo dole stredom podkolennej jamky pozdĺž dráhy podkolenných ciev, potom vstupuje do canalis cruropopliteus a sprevádza a. a vv. tibiales posteriores, dosahuje stredný malleolus. Za posledným n. tibialis sa delí na vlastné koncové vetvy, nn. plantares lateralis et medialis, prechádzajúce v rovnomenných drážkach na podrážke. V podkolennej jamke z n. tibialis siahajú od rami musculares po m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus a m. popliteus, ako aj niekoľko vetiev do kolenného kĺbu. Okrem toho v podkolennej jamke vydáva tibiálny nerv dlhú kožnú vetvu, n. cutaneus surae medialis, ktorá klesá spolu s v. saphena parva a inervuje kožu posteromediálneho povrchu nohy. Na predkolení z n. tibialis vzniká n. interosseus cruris, ktorý inervuje všetky tri hlboké svaly: m. tibialis posterior, t. flexor hallucis longus a t. flexor digitorum longus, zadná strana členkového kĺbu a dáva kožné vetvy za mediálnym malleolom ku koži päty a mediálnemu okraju chodidla.

N. plantaris medialis, nervus plantaris medialis spolu s rovnomennou tepnou prechádza do sulcus plantaris medialis pozdĺž mediálneho okraja m. flexor digitorum brevis a zásobuje tento sval a svaly mediálnej skupiny, s výnimkou m. adductor hallucis a laterálna hlava m. flexor hallucis brevis. Nerv sa potom nakoniec rozdelí na sedem nn. digitales plantares proprii, z ktorých jeden smeruje k mediálnemu okraju palca a súčasne zásobuje prvý a druhý mm. lumbricales a zvyšných šesť inervuje kožu strán prstov obrátených k sebe, začínajúc od laterálnej strany palca a končiac mediálnym okrajom IV.

N. plantaris lateralis, nervus plantaris lateralis prebieha pozdĺž priebehu rovnomennej tepny v sulcus plantaris lateralis. Inervuje cez rami musculares všetky tri svaly laterálnej skupiny chodidla a m. quadratus plantae a delí sa na dve vetvy – hlbokú a povrchovú. Prvý, ramus profundus, ide spolu s plantárnym arteriálnym oblúkom a dodáva tretí a štvrtý mm. lumbricales a všetky mm. interossei, ako aj m. adductor hallucis a laterálna hlava m. flexor hallucis brevis.

Povrchová vetva, ramus superficialis, dáva vetvy koži podošvy a je rozdelená do troch nn. digitales plantares proprii, smerujúce na obe strany V prsta a na stranu IV prsta smerujúcu k druhému. Vo všeobecnosti je rozdelenie nn. plantares medialis et lateralis zodpovedá priebehu n. medianus a n. ulnaris na ruke.

36. Inervácia kože Dolná končatina: pôvod a topografia nervov. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) - Koža na bočnej ploche stehna po úroveň kolenného kĺbu

N. obturatorius (pl. lumbalis) - Koža na strednej ploche stehna

Rr. cutaneus anteriores n. femoralis - Koža anteromediálneho povrchu stehna

N. saphenus (od n. femoralis) - Koža anteromediálnej plochy nohy, chrbta a mediálneho okraja chodidla po palec nohy

N. pudendus (pl. sacralis) - Koža konečníka, hrádze, zadná plocha miešku (stydké pysky), penis

N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) - Koža posteromediálneho povrchu stehna po podkolennú jamku, hrádzu a spodnú časť gluteálnej oblasti

N. cutaneus n. tibialis) - Koža strednej časti (z povrchu holennej kosti).

N. plantaris medialis n. tibialis) - koža stredného okraja chodidla (od palca na nohe, strany I-IV prstov proti sebe

N. plantaris lateralis n. tibialis) - Koža plantárnej strany (z laterálneho povrchu V prsta, koža IV interdigitálneho priestoru

N. suralis - Koža laterálnej časti oblasti lýtka, bočného okraja chodidla a bočnej strany piateho prsta

N. cutaneus dorsalis medialis (od n. Fibularis superficialis) - Koža mediálneho okraja nohy, mediálna strana palca na nohe, II medziprstový priestor

N. cutaneus dorsalis intermedius (od n. Fibularis superficialis) - koža dorza nohy, III a IV medziprstové priestory

N. fibularis profundus (od n. Fibularis communis) - Koža prvého medziprstového priestoru

N. cutanens surae lateralis (od n. Fibularis communis) - Koža laterálnej strany nohy.

37. Hlavový nerv Y, jeho jadrá a tvorba. I a II vetvy trojklaného nervu, ich topografia a oblasti inervácie. N. trigeminus, trojklanný nerv, sa vyvíja v spojení s prvým vetvovým oblúkom (mandibulárnym) a je zmiešaný. Svojimi citlivými vláknami inervuje pokožku tváre a prednej časti hlavy, vzadu hraničí s oblasťou distribúcie v koži zadných vetiev cervikálnych nervov a vetiev cervikálneho plexu. Kožné vetvy (zadné) druhého cervikálneho nervu vstupujú na územie trojklaného nervu, v dôsledku čoho sa objavuje hraničná zóna zmiešanej inervácie, 1 - 2 pažby široká ruka prsta. Trojklanný nerv je tiež vodičom citlivosti z receptorov slizníc úst, nosa, ucha a spojovky oka, okrem tých ich častí, ktoré sú špecifickými chelickými receptormi zmyslových orgánov (inervovaných z párov I, II, VII, VIII a IX). Ako nerv prvého žiabrového oblúka n. trigeminus inervuje žuvacie svaly a svaly dna úst, ktoré sa z neho vyvíjajú a obsahuje aferentné (proprioceptívne) vlákna vychádzajúce z ich receptorov, končiace v nucleus messencephalicus n. trigemini. Vetvy nervu tiež obsahujú sekrečné (vegetatívne) vlákna do žliaz umiestnených v oblasti tvárových dutín. Keďže trojklanný nerv je zmiešaný, má štyri jadrá, z ktorých dve citlivé a jeden motor sa nachádza v zadnom mozgu a jeden senzorický (proprioceptívny) - v strednom mozgu. Procesy buniek uložených v motorickom jadre (nucleus motorius) vystupujú z mostíka na čiare oddeľujúcej mostík od stredného mozočkového stopky a spájajúcej výstupné miesto nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), tvoriaci koreň motorického nervu, radix motoria. Vedľa neho vstupuje do hmoty mozgu zmyslový koreň radix sensoria. Oba korene tvoria kmeň trojklaného nervu, ktorý pri výstupe z mozgu preniká pod tvrdú schránku dna strednej lebečnej jamky a leží na hornom povrchu pyramíd spánkovej kosti na jej vrchole, kde impressio trigemini sa nachádza. Tu tvrdá škrupina, ktorá sa delí, vytvára pre ňu malú dutinu, cavum trigeminale. V tejto dutine má senzorický koreň veľký trigeminálny ganglion, ganglion trigeminale. Centrálne procesy buniek tohto uzla tvoria radix sensoria a smerujú do citlivých jadier: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini a nucleus mesencephalicus n. trigemini a periférne sú súčasťou troch hlavných vetiev trojklanného nervu, ktoré sa tiahnu od konvexného okraja ganglia. Tieto vetvy sú nasledovné: prvé, alebo oftalmické, n. orthalmicus, druhý alebo maxilárny, n. maxillaris, a tretí, čiže mandibulárny, n. mandibularis. Motorický koreň trigeminálneho nervu, ktorý sa nezúčastňuje na tvorbe uzla, voľne prechádza pod ním a potom sa pripája k tretej vetve. Ľudský trigeminálny nerv je výsledkom splynutia dvoch zvieracích nervov: 1) n. ophthalmicus profundus, alebo n. trigeminus I, a 2) n. maxillomandibularis, alebo n. trigeminus II. Stopy tejto fúzie sú viditeľné v ganglion trigeminale nervu, ktorý je často dvojitý. V súlade s tým je ramus orthalmicus bývalý n. orththalmicus profundus, a ďalšie dve vetvy tvoria n. machillomandibularis, ktorý je nervom prvého vetvového oblúka a má štruktúru typického viscerálneho nervu: jeho ganglion trigeminale je homológny s epibranchiálnym gangliom, ramus machillaris - prebranchiálna vetva a ramus mandibularis - žiabrová vetva. To vysvetľuje, že ramus mandibularis je zmiešaná vetva a radix motoria obchádza nervový ganglion. Každá z troch vetiev trojklaného nervu posiela tenkú vetvu do dura mater mozgu. V oblasti vetiev každej z troch vetiev n. trigeminus existuje aj niekoľko malých nervových uzlín súvisiacich s autonómnym nervovým systémom, ale zvyčajne sa opisujú v trigeminálnom nerve. Tieto vegetatívne (parasympatické) uzliny vznikli z buniek, ktoré migrovali počas embryogenézy po dráhach vetiev trojklaného nervu, čo vysvetľuje súvislosť s nimi, ktorá sa zachovala na celý život, a to: s n. orthtalmicus - ganglion ciliare, c n. mahillaris - g. pterygoralatinum, c n. mandibularis - g. oticum a c n. lingualis (z tretej vetvy) - g. submandibulare.Prvá vetva trojklaného nervu. N. ophthalmicus, zrakový nerv, vychádza z lebečnej dutiny do očnice cez fissura orbitalis superior, ale pred vstupom do nej sa delí aj na tri vetvy: n. frontalis, n. lacrimalis a n. nasociliaris.

1. N. frontalis, frontálny nerv, ide priamo vpredu pod strechu očnice cez incisura (alebo foramen) surraorbitalis do kože čela, tu sa nazýva n. surraorbitalis, dávajúce vetvy pozdĺž cesty do kože horného viečka a mediálneho kútika oka.2. N. lacrimalis, slzný nerv, ide do slznej žľazy a prechádza cez ňu a končí v koži a spojovke laterálneho uhla oka. Pred vstupom do slznej žľazy n. lacrimalis sa spája s n. zуgomaticus (z druhej vetvy trojklaného nervu). Prostredníctvom tejto „anatomózy“ n. lacrimalis prijíma sekrečné vlákna pre slznú žľazu a zásobuje ju aj zmyslovými vláknami. 3. N. nasociliaris, nazociliárny nerv, inervuje prednú časť nosovej dutiny (nn. ethmoiidales anterior et posterior), očnú buľvu (nn. ciliares longi), kožu mediálneho kútika oka, spojovky a slzný vak (n. infra trochlearis). Odchádza z nej aj spojovacia vetva ku ganglion ciliare. N. orthalmicus zabezpečuje senzitívnu (proprioceptívnu) inerváciu očných svalov prostredníctvom spojení s nervami III, IV a Vl. Gandlion ciliare, ciliárny uzol, v tvare predĺženej hrčky dlhej asi 1,5 mm, leží v zadnej časti očnice na laterálnej strane zrakového nervu. V tomto uzle, ktorý patrí do autonómneho nervového systému, parasympatické vlákna pochádzajúce z akcesórneho jadra okohybného nervu v č. oculomotorius do svalov oka. 3 - 6 nn siahajú od predného konca uzla. ciliares breves, ktoré prepichujú skléru očnej buľvy okolo zrakového nervu a idú dovnútra oka. Cez tieto nervy prechádzajú (po ich prerušení v uzle) naznačené parasympatické vlákna do m. sphincter pupilae a m. ciliaris. Druhá vetva trojklaného nervu. N. maxillaris, maxilárny nerv, vystupuje z lebečnej dutiny cez foramen rotundum do pterygopalatine fossa; teda jeho priame pokračovanie je n. infraorbitalis, prechádza cez fissura orbitalis inferior do sulcus a canalis infraorbitalis na spodnej stene očnice a potom vychádza cez foramen infraorbitale na tvár, kde sa rozpadá na zväzok vetiev. Tieto vetvy sú čiastočne spojené s vetvami n. facialis, inervujú kožu dolného viečka, bočnú plochu nosa a hornú peru. Od n. maxillaris a jeho pokračovania, n. infraorbitalis, vydáva aj tieto vetvy:

1. N. zygomaticus, zygomatický nerv, ku koži líca a prednej časti spánkovej oblasti.

2. Nn. Alveolares superiores v hrúbke machily tvoria plexus, pleхus dentalis superior, z ktorého rami dentales superiores siahajú k horným zubom a rami gingivales superiores k ďasnám.

3. Rr. ganglionares zjednotiť n. machyllaris c ganglion pterуgopalatinum. Ganglion pterygopalatinum, ganglion pterygopalatine, uložený v pterygopalatine fossa mediálne a inferiorne od n. mahillaris. V uzle súvisiacom s autonómnym nervovým systémom sú parasympatické vlákna pochádzajúce z autonómneho jadra n. intermedius do slznej žľazy a žliaz sliznice nosa a podnebia v samotnom nerve a ďalej vo forme, n. retrosus major (vetva tvárového nervu). Ganglion pterygopalatinum vydáva tieto (sekretárske) vetvy:

1) rami nasales posteriores prechádzajú cez foramen sphenopalatinum do žliaz nosovej sliznice; najväčší z nich, n. nasoralatinus, prechádza cez canalis incisivus do žliaz sliznice tvrdého podnebia;

2) nn. palatini v blízkosti canalis palatinus major a vystupujúc cez foramina palatina majus et minus inervujú žľazy sliznice tvrdého a mäkkého podnebia. sekrečné vlákna, tiež senzitívne (z druhej vetvy trojklaného nervu) a sympatické vlákna. Teda vlákna n. intermedius (parasympatická časť tvárového nervu), prechádzajúca pozdĺž n. retrosus major, cez pterygopalatinálny ganglion inervuje žľazy nosnej dutiny a podnebia, ako aj slznú žľazu. Tieto vlákna pochádzajú z pterygopalatínového ganglia cez n. zуgomaticus, a z neho do n. lacrimalis.

Tretia vetva trojklaného nervu. N. mandibularis, mandibulárny nerv, obsahuje okrem senzorického aj celý motorický koreň trojklanného nervu, vychádzajúci zo spomínaného motorického jadra, nucleus motorius, do svaloviny vychádzajúcej z mandibulárneho ohového oblúka, a preto inervuje svaly uchytené na dolnej čeľusti, koža, ktorá ho pokrýva, a ďalšie deriváty mandibulárny oblúk. Po výstupe z lebky cez foramen ovale je rozdelená na dve skupiny vetiev. A. Svalové vetvy: K menovaným svalom: n. massetericus, nn. temporales profundi, č. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris velli palatini, n. mylohyoideus; posledný sa odchyľuje od n. alveolaris inferior, vetvy n. mandibularis, a inervuje aj predné brucho m. digastricus. B. Citlivé vetvy:

1. N. buccalis na sliznicu líc.

2. N. lingualis leží pod sliznicou dna úst. Po uvedení n. sublingualis na sliznicu dna úst, inervuje sliznicu zadnej časti jazyka pozdĺž jeho predných dvoch tretín. V mieste, kde n. Lingualis prechádza medzi oboma pterygoidnými svalmi a spája ho tenká vetva tvárového nervu, chorda tympanum, vychádzajúca z fissura retrotumranica. Obsahuje emanácie z nucleus salivatorius superior n. intermedii parasympatické sekrečné vlákna pre sublingválne a submandibulárne slinné žľazy. Obsahuje aj chuťové vlákna z predných dvoch tretín jazyka. Vlákna rovnakého n. lingualis, šíriace sa v jazyku, sú vodičmi všeobecnej citlivosti (hmat, bolesť, teplotná citlivosť).

3. N. alveolaris inferior cez foramen mandibulae spolu s tepnou rovnakého mena

prechádza do kanálika dolnej čeľuste, kde dáva vetvy všetkým dolným zubom, pričom predtým vytvoril plexus, lexus dentalis inferior. Na prednom konci je canalis mandibulae n. alveolaris inferior vytvára hrubú vetvu, n. mentalis, ktorý vychádza z foramen mentale a šíri sa na kožu brady a spodnej pery. N. alveolaris inferior je senzitívny nerv s malou prímesou motorických vlákien, ktoré z neho vystupujú pri foramen mandibulae v zložení n. mulohuoideus.

4. N. auriculotemporalis preniká do hornej časti príušnej žľazy a prechádza do temporálnej oblasti, sprevádzajúc a. temporalis superficialis. Dáva sekrečné vetvy do príušnej slinnej žľazy, ako aj zmyslové vetvy do temporomandibulárneho kĺbu, do kože prednej časti ušnice, vonkajšej vrstvy priechodu a do kože spánku. V oblasti tretej vetvy trigeminálneho nervu sú dva uzly súvisiace s autonómnym systémom, cez ktoré sú hlavne inervované slinné žľazy. Jedným z nich je ganglion oticum, ušné ganglion je malé okrúhle teliesko umiestnené pod foramen ovale na mediálnej strane n. mandibularis. Prijíma parasympatické sekrečné vlákna pozostávajúce z n. petrosus minor, ktorý je pokračovaním n. tumranicus, pochádzajúci z glosofaryngeálneho nervu.

Tieto vlákna sú v uzle prerušené a idú do príušnej žľazy cez n. auriculotemporalis, s ktorým je spojené ganglion oticum. Ďalší uzol, ganglion submandibulare, submandibulárny uzol, sa nachádza na prednom okraji m. tergoideus medialis, na vrchole submandibulárnej slinnej žľazy, pod n. lingualis. Uzol je spojený vetvami s n. lingualis. Cez tieto vetvy vlákna chorda tympani idú do uzla a tam končia; Pokračujú vláknami vychádzajúcimi z ganglion submandibulare, ktoré inervujú submandibulárne a sublingválne slinné žľazy.

38. III vetva trojklaného nervu, jeho tvorba, topografia a oblasti inervácie. Tretia vetva trojklaného nervu. N. mandibularis, čeľusťový nerv, obsahuje okrem zmyslového aj celý motorický koreň trojklanného nervu, vychádzajúci zo spomínaného motorického jadra nucleus motorius do svalov vychádzajúcich z mandibulárneho oblúka, a preto inervuje svaly. pripevnený k dolnej čeľusti, koži, jej krytu a iným derivátom mandibulárneho oblúka. Po výstupe z lebky cez foramen ovale sa rozdelí na dve skupiny vetiev.

A. Svalové vetvy:

K homonymným svalom: n. massetericus, nn. temporales profundi, č. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; posledný sa odchyľuje od n. alveolaris inferior, vetvy n. mandibularis, a inervuje aj predné brucho m. digastricus.

B. Citlivé vetvy:

1. N. buccalis na bukálnu sliznicu.

2. N. lingualis leží pod sliznicou dna úst. Po uvedení n. sublingualis na sliznicu dna úst, inervuje sliznicu dorza jazyka v celých jeho predných dvoch tretinách. V mieste, kde n. Lingualis prechádza medzi oboma pterygoidnými svalmi a spája sa s ním tenká vetva tvárového nervu chorda tympani, vychádzajúca z fissura petrotympanica. Obsahuje n.vychádzajúce z nucleus salivatorius superior n. intermedii parasympatické sekrečné vlákna pre sublingválne a submandibulárne slinné žľazy. Obsahuje aj chuťové vlákna z predných dvoch tretín jazyka. Vlákna samrgo n. lingualis, šíriace sa v jazyku, sú vodičmi všeobecnej citlivosti (hmat, bolesť, teplotná citlivosť).

3. N. alveolaris inferior cez foramen mandibulae spolu s tepnou s rovnakým názvom prechádza do kanála dolnej čeľuste, kde dáva vetvy všetkým dolným zubom, pričom predtým vytvoril plexus, plexus dentalis inferior. Na prednom konci canalis mandibulae n. alveolaris inferior vytvára hrubú vetvu, n. mentalis, ktorý vychádza z foramen mentale a šíri sa na kožu brady a spodnej pery. N. alveolaris inferior je senzitívny nerv s malou prímesou motorických vlákien, ktoré z neho vystupujú pri foramen mandibulae ako súčasť n. mylohyoideus (pozri vyššie).

4. N. auriculotemporalis preniká do hornej časti príušnej žľazy a prechádza do temporálnej oblasti, sprevádzajúc a. temporalis superficialis. Dáva sekrečné vetvy do príušnej slinnej žľazy (ich pôvod pozri nižšie), ako aj citlivé vetvy do temporomandibulárneho kĺbu, do kože prednej časti ušnica, vonkajší zvukovod a na kožu spánku.

V oblasti tretej vetvy trigeminálneho nervu sú dva uzly súvisiace s autonómnym systémom, cez ktoré sú hlavne inervované slinné žľazy. Jedným z nich je ganglion oticum, ganglion ucha je malé okrúhle teliesko umiestnené pod foramen ovale na mediálnej strane n. mandibularis. Prichádzajú do nej parasympatické sekrečné vlákna, pozostávajúce z n. petrosus minor, ktorý je pokračovaním n. tympanicus, pochádzajúci z glosofaryngeálneho nervu. Tieto vlákna sú v uzle prerušené a idú do príušnej žľazy cez n. auriculotemporalis, s ktorým je spojené ganglion oticum. Ďalší uzol, gangliový submandibulárny submandibulárny uzol, sa nachádza na prednom okraji m. pterygoideus medialis, nad submandibulárnou slinnou žľazou, pod n. lingualis. Uzol je spojený vetvami s n. lingualis. Cez tieto vetvy idú vlákna chorda tympani do uzla a tam končia; ich pokračovaním sú vlákna vychádzajúce z ganglion submandibularis, inervujúce podčeľustné a podjazykové slinné žľazy.

39. Hlavový nerv YII, jeho jadrá, formácia, topografia, vetvy a oblasti inervácie. N. facialis (n. intermedio-facialis), lícny nerv, je zmiešaný nerv; ako nerv druhého vetvového oblúka inervuje svaly, ktoré sa z neho vyvinuli - všetky tvárové a časť sublingválnych a obsahuje eferentné (motorické) vlákna vychádzajúce z jeho motorického jadra do týchto svalov a aferentné (proprioceptívne) vlákna vystupujúce z hl. receptory posledne menovaných. Obsahuje aj chuťové (aferentné) a sekrečné (eferentné) vlákna patriace k tzv. intermediárnemu nervu, n. intermedius (pozri nižšie).

Podľa zložiek, ktoré ho tvoria, n. facialis má v mostíku zapustené tri jadrá: motorické - nucleus motorius nervi facialis, senzitívne - nucleus solitarius a sekrečné - nucleus salivatorius superior. Posledné dve jadrá patria do nervus intermedius.

N. facialis vystupuje na povrchu mozgu zo strany pozdĺž zadného okraja mostíka, na linea trigeminofacialis, vedľa n. vestibulocochlearis. Potom spolu s posledným nervom preniká do porus acusticus interinus a vstupuje do tvárového kanála (canalis facialis). V kanáli nerv najprv prebieha horizontálne a smeruje von; potom v oblasti hiatus canalis n. petrosi majoris sa otáča späť v pravom uhle a tiež prebieha horizontálne pozdĺž vnútornej steny bubienkovej dutiny v jej hornej časti. Po prekročení hraníc bubienkovej dutiny sa nerv opäť ohne a klesne zvisle nadol, pričom lebka zostane cez foramen stylomastoideum.

V mieste, kde nerv, otáčajúci sa späť, zviera uhol (geniculum), jeho senzitívna (chuťová) časť tvorí malý nervový uzlík, ganglion geniculi (chuťový uzol). Pri odchode z foramen stylomastoideum vstupuje lícny nerv do hrúbky príušnej žľazy a rozdeľuje sa na jej koncové vetvy.

Na ceste v rovnomennom kanáli spánkovej kosti n. facialis poskytuje nasledujúce vetvy:

1. Veľký petrosálny nerv, n. petrosus major (sekrečný nerv) pochádza z oblasti kolena a vystupuje cez hiatus canalis n. petrosi majoris; potom smeruje pozdĺž rovnomennej drážky na prednej ploche pyramídy spánkovej kosti, sulcus n. petrosi majoris, prechádza do canalis pterygoideus spolu so sympatickým nervom, n. petrosus profundus, tvoriaci s ním spoločný n. canalis pterygoidei a dosahuje ganglion pterygopalatinum. Nerv je v uzle prerušený a jeho vlákna sú zložené z rami nasales posteriores a nn. palatini idú do žliaz sliznice nosa a podnebia; časť vlákien v n. zygomaticus (z n. maxillaris) cez spojenia s n. lacrimalis sa dostáva do slznej žľazy.

2. N. stapedius (svalnatý) inervuje m. stapedius

3. Chorda tympani (zmiešaná vetva), ktorá sa oddelila od tvárového nervu v spodnej časti tvárového kanála, preniká do bubienkovej dutiny, leží tam na strednom povrchu bubienkovej membrány a potom odchádza cez fissura petrotympanica. Vychádza z medzery von, klesá dole a dopredu a spája sa s p.lingualis.

Citlivá (chuťová) časť chordae tympani (periférne výbežky buniek ležiacich v ganglion geniculi) ide ako súčasť n. lingualis na sliznicu jazyka a zásobuje jej predné dve tretiny chuťovými vláknami. Sekrečná časť sa približuje k ganglion submandibulare a po prestávke v nej zásobuje podčeľustné a podjazykové slinné žľazy sekrečnými vláknami.

Po opustení foramen stylomastoideum z n. facialis odchádzajú tieto svalové vetvy:

1. N. auricularis posterior inervuje m. auricularis posterior a venter occipitalis m. epicranii.

2. Ramus digastricus inervuje zadné brucho m. digastricus a m. stylohyoideus.

3. Početné vetvy k tvárovým svalom tvoria plexus, plexus parotideus, v príušnej žľaze. Tieto vetvy majú všeobecný radiálny smer zozadu dopredu a opúšťajúc žľazu smerujú k tvári a hornej časti krku, široko anastomizujúce so subkutánnymi vetvami trigeminálneho nervu. Rozlišujú:

a) rami temporales do mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius a m. orbicularis oculi;

b) rami zygomatici do m. orbicularis oculi a m. zygomaticus;

c) rami buccales do svalov okolo úst a nosa;

d) ramus marginalis mandibulae - vetva prechádzajúca okrajom dolnej čeľuste k brade a spodnej pere;

e) ramus colli, ktorý zostupuje ku krku a inervuje m. platyzma.

N. intermedius, stredný nerv, je zmiešaný nerv. Obsahuje aferentné (chuťové) vlákna smerujúce do jeho citlivého jadra (nucleus solitarius) a eferentné (sekrečné, parasympatické) vlákna vychádzajúce z jeho vegetatívneho (sekrečného) jadra (nucleus salivatorius superior).

N. intermedius vystupuje z mozgu tenkou stonkou medzi n. facialis a n. vestibulocochlearis; po prejdení určitej vzdialenosti medzi oboma týmito nervami sa spojí tvárový nerv, sa stáva jeho neoddeliteľnou súčasťou, a preto n. intermedius sa nazýva portio intermedia n. facialis. Potom prechádza do chorda tympani a n. Petrosus major. Jeho senzorické vlákna vznikajú procesmi buniek pseudounipolárnych gangliových geniculi. Centrálne procesy týchto buniek sú súčasťou n. intermedius do mozgu, kde končia v nucleus solitarius.

Periférne bunkové procesy zasahujú do chorda tympani, nesú chuťový vnem z prednej časti jazyka a mäkkého podnebia. Sekrečné parasympatické vlákna z n. intermedius začínajú v nucleus salivatorius superior a smerujú pozdĺž chorda tympani do sublingválnych a submandibulárnych žliaz (cez ganglion submandibulare) a pozdĺž n. petrosus major cez ganglion pterygopalatinum do žliaz sliznice nosovej dutiny a podnebia. Slzná žľaza prijíma sekrečné vlákna z n. intermedius cez n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum a anastomóza druhej vetvy trojklaného nervu s n. lacrimalis.

Môžeme teda povedať, že od n. intermedius sú inervované všetky žľazy s výnimkou glandula parotis, ktorá prijíma sekrečné vlákna z n. glossopharyngeus.

40. IX hlavový nerv, jeho jadrá, formácia, topografia, vetvy a oblasti inervácie. (IX)N. glossopharyngeus, glossopharyngeus, nerv 3. vetvového oblúka, v procese vývinu oddelený od X páru nervov, n. vagus Obsahuje tri druhy vlákien:

1) aferentné (citlivé), pochádzajúce z receptorov hltana, bubienkovej dutiny, sliznice jazyka (zadná tretina), mandlí a palatinových oblúkov; 2) eferentný (motorický) inervujúci jeden zo svalov hltana (m. stulopharyngeus);

3) eferentná (sekrečná), parasympatická, pre glandula parotis.

Podľa svojich zložiek má tri jadrá: nucleus solitarius, do ktorého prichádzajú centrálne výbežky buniek 2 aferentných uzlín - ganglia supererius et inferius. Vegetatívny (sekrečný), parasympatikus, jadro, nucleus salivatorius inferior (dolné slinné jadro), pozostáva z buniek roztrúsených vo formatio reticularis v blízkosti tretieho jadra, motorické, spoločné s n. vagus, nucleus ambiguus. N. glossorharungeus vychádza svojimi koreňmi z medulla oblongata za olivou, nad n. vagus a spolu s posledným opúšťa lebku cez foramen jugulare. V druhom z nich citlivá časť nervu tvorí uzol, ganglion superius, a pri výstupe z otvoru ďalší uzol, ganglion inferius, ležiaci na spodnom povrchu pyramídy spánkovej kosti. Nerv ide dole, najskôr medzi v. jugularis interna a a. carotis interna, a potom ide okolo zadnej časti m. stulorharyngeus a na laterálnej strane tohto svalu sa miernym oblúkom približuje ku koreňu jazyka, kde sa rozdeľuje na jeho koncové vetvy.Vetvy n. glossofaryngeus: 1. N. tympanicus vzniká z gang lion inferius a preniká do bubienka. dutina (cavitas tympani), kde tvorí plexus, plexus tympanicus, do ktorého vychádzajú vetvy aj zo sympatikového plexu a. carotis interna. Tento plexus inervuje sliznicu bubienkovej dutiny a sluchovú trubicu. Pri výstupe z bubienkovej dutiny cez hornú stenu v tvare n. Nerv retrosus minor prechádza v rovnomennej drážke sulcus n. retrosi minoris, pozdĺž prednej plochy pyramídy spánkovej kosti a dosahuje ganglion oticum. Prostredníctvom tohto nervu sú parasympatické sekrečné vlákna pre príušnú žľazu, pochádzajúce z nucleus salivatorius inferior, privedené do ganglion oticum. Po zlome v uzle sa k žľaze približujú sekrečné vlákna ako súčasť n. auriculotemporalis z tretej vetvy trojklaného nervu.2. Ramus m. stylophoryngei k svalu rovnakého mena. 3. Rami tonsillares na sliznicu palatinových mandlí a oblúkov. 4. Rami рharyngei do hltanového plexu (рleхus рharyngeus). 5. Rami liguales, koncové vetvy glosofaryngeálneho nervu na sliznicu zadnej tretiny jazyka, zásobujúce ju zmyslovými vláknami, medzi ktorými prechádzajú chuťové poháriky na až paraillae vallatae.6. R. sinus carotici je citlivý nerv na sinus caroticus (glomus caroticum).

17.1. HRANICE A OBLASTI HORNEJ KONČATINY

Horná končatina je od tela vpredu ohraničená deltovo-prsnou ryhou (sulcus deltoideopectoralis), vzadu - zadným okrajom deltového svalu, zospodu a zvnútra - podmienenou líniou spájajúcou dolné okraje veľkého pectoralis a latissimus dorsi svaly na hrudi.

Na hornej končatine sú: deltový, axilárny, rameno, lakeť, predlaktie, zápästie, ruka. Okrem toho, spoločné pre hornú končatinu a hrudník sú anterosuperior (podkľúčové) a posterosuperior (lopatkové) oblasti hrudníka, opísané vyššie.

17.2. AXILÁRNA OBLASŤ

Axilárna oblasť (redio axillaris) (obr. 17.1) je vpredu ohraničená dolným okrajom veľkého prsného svalu, vzadu dolnými okrajmi m. latissimus dorsi a m. teres major; vnútri a vonku - línie spájajúce okraje týchto svalov na hrudi a ramene.

Koža oblasti je tenká, pohyblivá, u dospelých pokrytá tvrdou štetinovou srsťou, obsahuje veľa mazových a potných žliaz; inervovaný medzirebrovým-brachiálnym nervom (n. intercostobrachialis). Subkutánne tkanivo je mierne exprimované a obsahuje 5-6 povrchových lymfatických uzlín. Povrchová fascia je slabo vyjadrená, jej vlastná je na okrajoch hustejšia a tenká, voľná v strede, kde je prepichnutá početnými lymfatickými a krvnými cievami. Po odstránení natívnej fascie sa odkryjú svaly, ktoré viažu axilárnu jamku, ktorá má tvar skrátenej štvorstennej pyramídy, pričom základňa smeruje nadol a von a vrchol smeruje nahor a dovnútra. Základňa pyramídy zodpovedá vonkajším hraniciam oblasti. Predná stena axily

dutina je veľký a malý prsný sval, zadná časť je m. subscapularis, teres minor a m. latissimus dorsi, vnútorná je stena hrudníka s predným serratus svalom, vonkajšia je ramenná kosť s krátkou hlavou bicepsu a m. coracobrachialis ramena.

Ryža. 17.1.Topografia krvných ciev a nervov podpazušia:

I - pílovitý predný sval; 2 - latissimus dorsi sval; 3 - veľký prsný sval; 4 - malý prsný sval; 5 - axilárna artéria; 6 - laterálna hrudná tepna; 7 - subskapulárna artéria; 8 - tepna obopínajúca lopatku; 9 - torakodorzálna artéria; 10 - axilárna žila;

II - vonkajšia safénová žila ramena; 12 - zadný zväzok brachiálneho plexu; 13 - vnútorný zväzok brachiálneho plexu; 14 - vonkajší zväzok brachiálneho plexu; 15 - ulnárny nerv; 16 - muskulokutánny nerv; 17 - stredný nerv; 18 - vnútorný kožný nerv predlaktia; 19 - vnútorný kožný nerv ramena; 20 - torakodorzálny nerv; 21 - dlhý hrudný nerv; 22 - interkostobrachiálny nerv

Axilárna jamka je vyplnená hlbokým, voľným tukovým tkanivom, v ktorom sú umiestnené axilárne lymfatické uzliny a hlavný neurovaskulárny zväzok vrátane axilárnych ciev (a. et. v. axillaris) a brachiálneho plexu. Projekcia tepny zodpovedá prednej hranici rastu vlasov (podľa N.I. Pirogova). Pre uľahčenie štúdia sa v podpazuší rozlišujú tri časti: trigonum clalipectorale - od kľúčnej kosti po horný okraj malého prsného svalu, trigonum pectorale - zodpovedá šírke malého prsného svalu, trigonum subpectorale - nachádza sa medzi spodnými okrajmi malých a veľkých prsných svalov.

V klavipektorálnom trojuholníku žila leží najpovrchnejšie smerom nadol a dovnútra, brachiálny plexus leží hlbšie smerom von a dozadu, tepna sa nachádza medzi nimi. V tomto úseku odstupujú horná hrudná (a. thoracica superior) a torakoakromiálna (a. thoracoacromialis) artéria od axilárnej artérie.

V hrudnom trojuholníku sú tepna a žila umiestnené rovnakým spôsobom a sú z troch strán obklopené sekundárnymi zväzkami (fasciculi lateralis, medialis et posterior) brachiálneho plexu. Vonkajšia hrudná tepna (a. thoracica lateralis) odstupuje z axilárnej tepny.

V subpektorálnom trojuholníku je tepna umiestnená rovnakým spôsobom a je zo všetkých strán obklopená dlhými nervami brachiálneho plexu: muskulokutánny a vonkajší koreň stredného nervu na vonkajšej strane, vnútorný koreň stredného nervu vpredu, ulnar, vnútorné kožné nervy ramena a predlaktia na vnútornej strane; radiálne a axilárne nervy vzadu. Axilárna žila zaujíma najvnútornejšiu polohu. V tomto úseku axilárna artéria vydáva svoju najväčšiu vetvu - subscapularis (a. subscapularis) a predné a zadné artérie obklopujúce rameno (a. circumflexa humeri anterior et. posterior), podieľajúce sa na tvorbe arteriálnej siete hl. ramenný kĺb. Okrem nervov, ktoré sú súčasťou hlavného neurovaskulárneho zväzku, prebiehajú pozdĺž stien axily nervy supraklavikulárnej (cervikálnej) časti brachiálneho plexu (krátke vetvy): n. thoracicus longus, n. subclavius, n. thoracodorsalis, n. subscapularis, nn. pectorales, n. suprascapularis, n. dorsalis scapulae a predkolenie n. phrenicus.

V podpazuší je 15-20 lymfatických uzlín, ktoré sú rozdelené do 5 skupín: nodi lymphatici centralis; nodi lymphatici pectoralis; nodi lymphatici subscapularis; nodi lymphatici lateralis; nodi lymphatici apicalis (obr. 17.2). Tukové tkanivo podpazušia prechádza späť do prednej medzery preskapulárnej

bunkového priestoru a cez trilaterálne a štvorstranné otvory - do infraspinatus lôžka lopatky a subdeltového bunkového priestoru, dopredu - do povrchových a hlbokých subpektorálnych bunkových priestorov, nahor - do tkaniva vonkajšieho trojuholníka krku a smerom nadol - do osteofasciálnych puzdier ramena.

Ryža. 17.2.Skupiny lymfatických uzlín v podpazuší:

1 - apikálne uzliny; 2 - bočné uzly; 3 - centrálne uzly,

4 - mediálne uzly; 5 - spodné uzly

17.3. ramenný kĺb

Na tvorbe ramenného kĺbu (articulatio humeri) (obr. 17.3) sa podieľa hlavica ramennej kosti a kĺbová dutina lopatky rozšírená o chrupkový kĺbový pysk (labrum glenoidale). Kĺbové puzdro je pripevnené k lopatke okolo chrupavkového prstenca a k anatomickému krčku ramena. Kĺbové puzdro je spevnené

horný, stredný a dolný kĺbovo-brachiálny väz (lig. glenohumerales superior, internum et. Inferior) a korakohumerálny väz (lig. Coracohumerale), predstavujúce zhrubnutie vláknitej vrstvy kĺbového puzdra. Synoviálna membrána kĺbového puzdra tvorí tri inverzie, vďaka ktorým sa kĺbová dutina zväčšuje:

Ryža. 17.3.Ramenný kĺb (od: Kishsh-Sentagotai, 1959): 1 - priečne väzivo lopatky; 2 - kľúčna kosť; 3 - kužeľovité väzivo; 4 - trapézové väzivo; 5 - korakoklavikulárne väzivo; 6 - coracoid proces; 7 - akromioklavikulárne väzivo; 8 - korakoakromiálne väzivo; 9 - akromiálny proces; 10 - šľacha podlopatkového svalu; 11 - rebrový povrch lopatky; 12 - axilárny okraj; 13 - kĺbová kapsula; 14 - šľacha dlhej hlavy bicepsového svalu; 15 - ramenná kosť

recessus subscapularis, recessus intertubercularis a recessus subcoracoideus. Synoviálne volvuly sú slabými miestami kĺbového puzdra a pri hnisavej omartritíde je možné ich topenie a šírenie hnisavých únikov do preskapulárneho kostno-vláknitého lôžka, axilárnej oblasti a subdeltového priestoru.

Prívod krvi do kĺbu prebieha cez predné a zadné tepny obklopujúce humerus a torakoakromálnu tepnu. Kĺb je inervovaný podlopatkovými a axilárnymi nervami.

17.4. OBLASŤ RAMEN

Horná hranica prednej a zadnej oblasti ramena (regiones brachii anterior et posterior) je konvenčná línia spájajúca dolné okraje veľkého prsného svalu a latissimus na ramene, dolná hranica je línia prechádzajúca 2 priečnymi prstami nad ramenom. epikondyly humeru. Na prednej ploche ramena sú jasne viditeľné obrysy bicepsového svalu, po stranách ktorého sú definované dve drážky: vnútorná a vonkajšia (sulci bicipitales medialis et lateralis), ktoré rozdeľujú rameno na prednú a zadnú plochu.

Koža ramena je na vnútornej strane ramena tenšia a je inervovaná vonkajším, vnútorným a zadným kožným nervom ramena. Podkožie je stredne vyvinuté a okrem spomínaných nervov obsahuje v. cephalica (vonku) a v. bazilika (zvnútra). Povrchová fascia v dolnej časti ramena tvorí puzdrá pre safény a kožné nervy.

Vlastná fascia je dobre definovaná, pokrýva rameno zo všetkých strán, dáva kosti dve intermuskulárne priehradky a rozdeľuje rameno na dve osteofasciálne lôžka: predné a zadné. Vnútorná intermuskulárna priehradka, štiepiaca sa, tvorí fasciálny plášť hlavného neurovaskulárneho zväzku. V prednom lôžku sú v dvoch vrstvách umiestnené flexory ramena a predlaktia, v zadnom lôžku extenzory. V prednom lôžku leží najpovrchnejšie m. biceps, zadným a vnútorným z neho prechádza m. coracobrachialis a zozadu a von prechádza m. brachialis. Medzi prvou a druhou vrstvou svalov je muskulokutánny nerv (n. musculocutaneus), ktorý v dolnej časti ramena preráža vlastnú fasciu a vyúsťuje do podkožia nazývaného n. cutaneus antebrachii lateralis. Hlavným obsahom zadného lôžka je tricepsový sval a v dolnej tretine brachioradialis (obr. 17.4).

Ryža. 17.4. Prierezy ramena v strednej tretine.

a - fasciálne lôžka a bunkové trhliny: 1 - vlastná fascia ramena; 2 - biceps brachii; 3 - brachialisový sval; 4 - coracobrachialis sval;

5 - lôžko mediálneho neurovaskulárneho zväzku; 6 - mediálne intermuskulárne septum; 7 - brachiomuskulárny kanál; 8 - tricepsový sval;

9 - zadné osteofibrózne lôžko; 10 - laterálna intermuskulárna priehradka; 11 - predné osteofibrózne lôžko.

6 - krvné cievy a nervy ramena: 1 - stredná safénová žila ramena; 2 - mediálny kožný nerv predlaktia; 3 - mediálny kožný nerv ramena; 4 - ulnárny nerv; 5 - radiálny nerv; 6 - hlboká tepna a žila ramena; 7 - brachiálna artéria; 8 - stredný nerv; 9 - kožný nerv;

10 - laterálna saphenózna žila ramena

Vnútorný sulcus obsahuje hlavný neurovaskulárny zväzok ramena, ktorý zahŕňa a. brachialis s dvoma sprievodnými žilami a dlhými vetvami brachiálneho plexu. A. odstupuje z brachiálnej tepny. profunda brachii, ktorá spolu s radiálnym nervom smeruje do vonkajšej drážky a smeruje k zadnej ploche v canalis humeromuscularis; a. collateralis ulnaris superior spolu s lakťovým nervom preráža vnútornú medzisvalovú priehradku a smeruje k zadnej ploche; a. collateralis ulnaris inferior. N. medianus v hornej tretine ramena sa nachádza smerom von z tepny, v strednej tretine ju pretína a v dolnej tretine leží smerom dovnútra od tepny.

17.5. PREDNÁ OBLASŤ LAKTE

Predná oblasť lakťa (regio. cubiti anterior) je ohraničená dvoma podmienenými čiarami nakreslenými 2 priečnymi prstami nad a pod epikondylom ramena a dvoma zvislými čiarami prechádzajúcimi cez epikondyly je oddelená od zadnej oblasti ramena. lakeť (obr. 17.5).

Ryža. 17.5.Topografia hlbokých vrstiev prednej ulnárnej oblasti: 1 - biceps brachii; 2 - brachialisový sval; 3 - brachioradialisový sval; 4 - podpora priehlavku; 5 - pronator teres; 6 - mediálne intermuskulárne septum; 7 - brachiálna artéria; 8 - horná kolaterálna ulnárna artéria; 9 - dolná kolaterálna ulnárna artéria; 10 - radiálna artéria; 11 - ulnárna artéria; 12 - recidivujúca ulnárna artéria; 13 - rekurentná radiálna artéria; 14 - spoločná interosseózna artéria; 15 - radiálny nerv; 16 - povrchová vetva radiálneho nervu; 17 - hlboká vetva radiálneho nervu; 18 - stredný nerv; 19 - lakťový nerv

Koža je tenká, pohyblivá, s dobre vyvinutými mazovými a potnými žľazami. Cez podkožie prechádzajú povrchové žily a nervy: vonku - v. cephalica a n. cutaneus antebrachii lateralis, zvnútra - v. bazilika a n. cutaneus antebrachii medialis. Obe žily sú navzájom spojené a tvoria anastomózy v tvare písmena M alebo N. Vnútorná fascia ulnárnej oblasti na inferomediálnej strane zhrubne v dôsledku natiahnutia šľachy bicepsového svalu (aponeurosis bicipitalis). Pod vlastnou fasciou sú svaly, ktoré tvoria lakťovú jamku, ohraničenú zvonku brachioradialis svalom a supinátorom, vnútorne pronator teres a flexormi zápästia a nad bruchom biceps brachii, ktorého šľacha je vložená. medzi prvé dve skupiny a rozdeľuje ulnárnu jamku na dve predné lakťové žliabky.: strednú a laterálnu. Radiálny nerv prechádza laterálnou drážkou spolu s kolaterálnou radiálnou artériou a je rozdelený na povrchové a hlboké vetvy. Hlavný neurovaskulárny zväzok sa nachádza v mediálnom sulku, pozostáva z brachiálnej artérie so sprievodnými dvoma žilami a stredného nervu. Za aponeurosis bicipitalis sa brachiálna artéria delí na artériu ulnaris a arteria radialis, z ktorých odchádzajú recidivujúce arteria radialis a ulnaris.

Lakťový kĺb (articulatio cubiti) je zložitý kĺb pozostávajúci z humeroulnárneho kĺbu - medzi trochleou humeru a trochleárnym zárezom ulny; humeroradiálna - medzi hlavou kondylu humeru a jamkou hlavy rádia; proximálny rádioulnárny - medzi kĺbovým polkruhom rádia a radiálnym zárezom lakťovej kosti, obklopený spoločným kĺbovým puzdrom. Epikondyly humeru zostávajú mimo kĺbovej dutiny. Kĺbové puzdro je spevnené prstencovým väzivom radia (lig. annulare radii), ulnárnym kolaterálnym väzom (lig. collaterale ulnare) a radiálnym kolaterálnym väzom (lig. collaterale radii). Prívod krvi do kĺbu zabezpečuje ulnárna kĺbová sieť. Kĺb je inervovaný vetvami radiálneho, stredného a ulnárneho nervu.

17.7. OBLASTI PREDLAŽENIA

Predné a zadné oblasti predlaktia (regiones antebrachii anterior et posterior) sú obmedzené dvoma horizontálnymi líniami prechádzajúcimi zhora 2 priečnymi prstami pod epikondylom ramena a zospodu - 1 cm nad styloidnými procesmi lakťovej kosti a rádia. Dve zvislé čiary spájajúce epikondyly humeru so styloidnými výbežkami rozdeľujú predlaktie na prednú a zadnú oblasť (obr. 17.6).

Predlaktie je pokryté tenkou a pohyblivou kožou inervovanou vonkajšími, vnútornými a zadnými kožnými nervami predlaktia. Podkožné tkanivo je slabo vyvinuté a v ňom okrem spomínaných

Ryža. 17.6.Priečne rezy predlaktia v strednej tretine: a - fasciálne lôžka a svaly predlaktia: 1 - flexor carpi radialis; 2 - sval palmaris longus; 3 - flexor carpi ulnaris; 4 - hlboký flexor carpi; 5 - extenzor malého prsta; 6 - extensor carpi ulnaris; 7 - extenzor piateho prsta; 8 - dlhý extenzor prvého prsta; 9 - krátky extenzor prvého prsta; 10 - extenzorový prst; 11 - dlhý sval, ktorý unáša prvý prst; 12 - krátky extensor carpi radialis; 13 - dlhý flexor prvého prsta; 14 - šľacha extensor carpi radialis longus; 15 - povrchový flexor prstov; 16 - brachioradialisový sval; 17 - pronator teres.

6 - cievy a nervy predlaktia: 1 - stredná žila predlaktia; 2, 3 - mediálny kožný nerv a stredná safénová žila predlaktia; 4 - ulnárna artéria a žily; 5 - ulnárny nerv; 6 - predná medzikostná tepna a žily;

7 - zadná medzikostná tepna a žily; 8 - zadný kožný nerv predlaktia; 9 - zadný medzikostný nerv; 10 - predný medzikostný nerv; 11 - radiálny nerv; 12 - povrchová vetva radiálneho nervu; 13 - radiálna tepna a žily; 14, 15 - laterálny kožný nerv a laterálna safénová žila predlaktia

kožné nervy prechádzajú v. cephalica (vonku) a v. bazilika (zvnútra) a niekedy aj tretia žila - v. antebrachii intermedia. Povrchová fascia je slabo vyvinutá. Vlastná fascia je v proximálnej časti hrubšia a silnejšia a smerom nadol sa postupne stenčuje. Pokrýva predlaktie zo všetkých strán a posiela tri medzisvalové prepážky ku kostiam predlaktia: jednu do lakťovej kosti (mediálnu) a dve do rádia (prednú a zadnú) a tak spolu s medzikostnou priehradkou tvoria tri osteofasciálne lôžka. : predné, zadné a vonkajšie.

V prednom osteofasciálnom lôžku sú v štyroch vrstvách umiestnené flexory zápästia a prstov, ako aj pronátory a hlavné neurovaskulárne zväzky predlaktia. V prvej vrstve sa zvonku dovnútra nachádzajú tieto svaly: m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor carpi ulnaris. Druhá obsahuje m. flexor digitorum superficialis. V tretej vrstve, umiestnenej pod hlbokou vrstvou vlastnej fascie, sú m. flexor policis longus a m. flexor digitorum profundus. Štvrtý obsahuje m. pronator quadratus. Medzi treťou a štvrtou vrstvou v dolnej tretine predlaktia sa nachádza Paron-Pirogov intermuskulárny bunkový priestor, do ktorého sa pri vývoji flegmóny zmestí až 0,25 hnisu.

Vo vonkajšom osteofasciálnom lôžku sú radiálne extenzory zápästia a supinátor, umiestnené v 4 vrstvách: m. brachio-radialis, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi radialis brevis a m. supinátor V zadnom osteofasciálnom lôžku ležia extenzory zápästia a prstov, umiestnené v dvoch vrstvách: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi a m. extensor carpi ulnaris - prvá vrstva; m. únosca policis longus, m. extensor policis brevis, m. extensor policis longus a m. extensor indicis - druhá vrstva.

Na predlaktí je 5 neurovaskulárnych zväzkov, z ktorých 4 sú umiestnené na prednej ploche: radiálna tepna s žilami a povrchová vetva radiálneho nervu; ulnárna artéria s žilami a lakťovým nervom; stredný nerv so strednou nervovou artériou; predný medzikostný neurovaskulárny zväzok a jeden na zadnom; zadný medzikostný neurovaskulárny zväzok s hlbokou vetvou radiálneho nervu.

Radiálna artéria s dvoma ţilami a povrchovou vetvou radiálneho nervu sa nachádza v radiálnej ryhe medzi m. brachioradialis (vonku) a m. flexor carpi radialis (zvnútra). Povrchová vetva radiálneho nervu je umiestnená po celej dĺžke smerom von z tepny,

a v dolnej tretine ide pod šľachu brachioradialisového svalu na zadnej strane predlaktia, ruky a prstov.

Ulnárny neurovaskulárny zväzok, ktorý zahŕňa lakťovú tepnu, dve žily a od nich mediálne umiestnený lakťový nerv, prechádza medzi m. flexor digitorum superficialis a m. flexor carpi ulnaris v lakťovej ryhe.

Stredný nerv spolu s jeho sprievodnou tepnou (a. comitans n. medianus) z prednej medzikostnej artérie sa nachádza v strednej ryhe medzi povrchovým a hlbokým ohýbačom prstov a v dolnej tretine predlaktia vystupuje na povrch. pod vlastnou fasciou.

Predný medzikostný zväzok je tvorený predným medzikostným nervom (vetva n. medianus) a prednou medzikostnou artériou (zo systému ulnárnej artérie) so sprievodnými žilami, umiestnenými na prednej ploche medzikostnej membrány. V dolnej tretine predlaktia na hornom okraji pronator quadratus, ktorý dáva vetvy do zápästného kĺbu, tepna prechádza na zadnú plochu predlaktia, kde sa podieľa na tvorbe dorzálnej siete zápästia.

Zadný interoseálny neurovaskulárny zväzok tvorený hlbokou vetvou radiálneho nervu a a. interossea posterior (zo systému a. ulnaris), so sprievodnými žilami, sa nachádza medzi povrchovou a hlbokou vrstvou svalov dorzálnej plochy predlaktia.

17.8. KEFA

Ruka (manus) je ohraničená proximálne líniou prechádzajúcou nad pisiformnou kosťou. Existujú oblasti dlane (reg. palmae manus) a zadnej časti (reg. dorsi manus) ruky. Na dlani sú zreteľne viditeľné dve vyvýšeniny tvorené svalmi 1. a 5. prsta – thenar a hypothenar. Stredná časť dlane má vzhľad priehlbiny, ktorá je od tenoru ohraničená kožným záhybom, ktorého proximálna tretina sa nazýva Canavelova vylučovacia zóna. V tejto oblasti stredný nerv dáva motorickú vetvu svalom palca, takže je nebezpečné tu robiť rezy.

Koža palmárneho povrchu ruky je hrubá a neaktívna, pretože je pevne spojená vláknitými mostíkmi s hlbšie umiestnenou palmárnou aponeurózou. Pokožka je bez vlasov a mazových žliaz, ale je bohatá na potné žľazy, inervované kožnými vetvami

lakťové a stredné nervy. Podkožie je dobre vyvinuté, preniknuté vláknitými mostíkmi a má bunkovú štruktúru. Vlastná fascia je dobre definovaná, najmä v stredných častiach, kde sú do nej vpletené vlákna šľachy m. palmaris longus a brevis. Táto zhrubnutá časť fascie vo forme trojuholníka so základňou smerujúcou k prstom sa nazýva palmárna aponeuróza. V distálnych častiach palmárnej aponeurózy sú tri komisurálne otvory, cez ktoré vychádzajú cievy a nervy do prstov. Prostredníctvom týchto otvorov komunikuje podkožné tkanivo proximálnych častí prstov a dlane so stredným subgaleálnym tkanivovým priestorom dlane.

Fascia dlane je rozdelená na povrchové a hlboké vrstvy. Hlboká vrstva fascie pokrýva palmárne a dorzálne medzikostné svaly. Povrchový list obklopuje ruku zo všetkých strán a siaha až k prstom a pripevňuje sa k bočným povrchom falangov prstov. Vychádzajú z nej dve intermuskulárne septa: mediálna - do V záprstná kosť a bočné - do tretej metakarpálnej kosti. Na ruke sa tak vytvorí 5 osteofibróznych priestorov: dorzálne, hlboké, tenorové lôžko, hypotenorové lôžko a stredné dlaňové lôžko. Obsahom mediálnych a laterálnych priestorov sú svaly V a I prstov, obsahom stredného lôžka sú šľachy povrchových a hlbokých ohýbačov prstov, obklopené synoviálnou membránou, ako aj hlavné cievy a nervy dlaň.

Priamo pod palmárnou aponeurózou sa nachádza povrchový palmový arteriálny oblúk, ktorý je tvorený prevažne ulnárnou artériou a povrchovou vetvou a. radialis (obr. 17.7). Z povrchového dlaňového oblúka odchádzajú tri spoločné digitálne dlaňové tepny, ktoré na úrovni hláv záprstných kostí prijímajú dlaňové záprstné tepny z hlbokého dlaňového oblúka a vyúsťujú cez komisurálne otvory na prsty, kde sa delia na vlastnú dlaň. digitálnych tepien do dvoch susedných prstov. Spoločné palmárne digitálne tepny k 1. a 5. prstu vychádzajú priamo z radiálnych a ulnárnych tepien.

Pod povrchovým dlaňovým oblúkom sa nachádzajú vetvy stredného a lakťového nervu, ktoré sa analogicky s tepnami delia na spoločné a vlastné digitálne nervy. Stredný nerv zásobuje I, II, III a radiálnu stranu IV prstov, lakťový nerv zásobuje V prst a ulnárnu stranu IV.

Ryža. 17.7.Tepny palmárneho povrchu ruky (od: Sinelnikov R.D. 1952): 1 - ulnárna artéria; 2 - lakťový nerv; 3 - flexor carpi ulnaris; 4-pisiformná kosť; 5 - hlboká palmárna vetva ulnárnej tepny; 6 - retinaculum flexorum; 7 - povrchový palmárny oblúk; 8 - hlboký palmový oblúk; 9 - spoločné palmárne digitálne tepny; 10 - povrchová šľacha digitálneho ohýbača; 11 - šľacha flexor carpi radialis; 12 - stredný nerv; 13 - radiálna tepna; 14 - palmárna vetva stredného nervu; 15 - povrchová palmárna vetva radiálnej artérie; 16 - krátky sval, ktorý unáša prvý prst; 17 - flexor prvého prsta; 18 - sval, ktorý addukuje prvý prst; 19 - vetvy tepny prvého prsta; 20 - vlastné palmárne digitálne tepny; 21 - vláknité puzdro šľachy; 22 - perforujúce vetvy; 23 - palmárne metakarpálne tepny; 24 - m. pronátorové kvadráty; 25 - šľacha brachioradialisového svalu; 26 - karpálne palmárne vetvy ulnárnych a radiálnych artérií; 27 - tepna prvého prsta; 28 - predná medzikostná tepna; 29 - radiálna artéria druhého prsta

Pod hlbokou vrstvou vlastnej fascie na medzikostných svaloch sa nachádza hlboký palmárny oblúk, tvorený spojením hlbokej vetvy a. radialis (prechádza z chrbta ruky cez prvý intermetakarpálny priestor) a hlbokej vetvy v. ulnárnej tepny. Z hlbokého oblúka odchádzajú tri skupiny vetiev: palmárne metakarpálne tepny, ktoré anastomujú so spoločnými digitálnymi tepnami, perforujúce vetvy, ktoré anastomujú s dorzálnymi metakarpálnymi tepnami a rekurentné tepny, ktoré sa podieľajú na tvorbe arteriálnej siete zápästný kĺb.

Chrbát ruky je pokrytý tenkou, veľmi pohyblivou kožou so stredne výraznými mazovými a potnými žľazami. Podkožné tkanivo je slabo vyvinuté, veľmi voľné, s dobre definovanou sieťou lymfatické cievy, preto sa pri zápalových procesoch šíri opuch z palmárnej strany smerom dozadu. Tkanivo obsahuje vetvy povrchovej vetvy radiálneho nervu a dorzálnej vetvy ulnárneho nervu, ako aj žilovú sieť, z ktorej vzniká v. cephalica a v. bazilika Pod povrchovou vrstvou fascia propria sú extenzorové šľachy zápästia a prstov. Na dorzálnej ploche, priamo pod šľachami extenzorov, na väzivovom aparáte kostí zápästia sa nachádza dorzálna arteriálna sieť (rete carpi dorsalis), tvorená dorzálnymi vetvami radiálnych a ulnárnych tepien. Odchádzajú z nej tri dorzálne metakarpálne tepny, ktoré sú na úrovni hláv metakarpálnych kostí rozdelené na dve dorzálne digitálne tepny prebiehajúce po bočných plochách susedných prstov.

Pod hlbokou vrstvou vlastnej fascie sa nachádzajú 4 páry chrbtových a palmových medzikostných svalov v uzavretých intermetakarpálnych priestoroch.

Prsty.Koža a podkožie prstov má štruktúru podobnú ruke. Pozdĺžne zväzky palmárnej aponeurózy (správna fascia) prechádzajú na prsty a sú pripevnené k okrajom palmárneho povrchu falangov a tvoria osteofibrózne kanály, v ktorých sú umiestnené šľachy ohýbačov prstov. Vláknové kanáliky na úrovni interfalangeálnych kĺbov sú zosilnené priečnymi a krížovými väzmi. Na uľahčenie kĺzania šliach vo vnútri týchto vláknitých kanálikov sú samotné kanály aj šľachy pokryté synoviálnou membránou, ktorá pozostáva z parietálnej (peritenon seu peritendinum), viscerálnej (epitenon seu epitendinum) a mezenterickej (mezotenón) vrstvy (obr. 17.9 ). Medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou synoviálna vagína je tam štrbinovitá

priestor vyplnený synoviálnou tekutinou a nazývaný dutina synoviálnej vagíny. Dĺžka synoviálnych puzdier digitálnych flexorov je rôzna (obr. 17.8). Synoviálne puzdro prvého prsta v proximálnych častiach komunikuje so synoviálnou burzou flexor carpi radialis a nazýva sa radiálne synoviálne puzdro. Synoviálna pošva piateho prsta v proximálnom úseku, pokrývajúca všetky 4 páry šliach povrchového a hlbokého ohýbača prstov, komunikuje so synoviálnou burzou flexor carpi ulnaris a nazýva sa ulnar

Ryža. 17.8.Synoviálne puzdrá dlane:

1 - obal šľachy flexor pollicis longus; 2 - puzdro šľachy piateho prsta; 3 - puzdro šľachy druhého prsta; 4 - puzdro šliach tretieho prsta; 5 - puzdro šľachy štvrtého prsta

Ryža. 17.9.Topograficko-anatomická štruktúra prsta na úrovni strednej falangy. Prierez:

1 - koža; 2 - podkožné tukové tkanivo; 3 - šľacha povrchového a hlbokého ohýbača prsta; 4 - vlastná fascia (vláknitá vagína); 5 - peritenón; 6 - epitenón; 7 - mezotenón; 8 - dutina synoviálnej vagíny; 9 - vlastný palmárny digitálny nerv; 10 - vlastná digitálna palmárna artéria; 11 - falanga prsta; 12 - dorzálny digitálny nerv; 13 - dorzálna digitálna artéria; 14 - šľacha extenzora

synoviálna vagína. Synoviálne puzdrá prstov II, III a IV začínajú na úrovni hláv metakarpálnych kostí. Synoviálne puzdrá končia vo všetkých 5 prstoch na základniach nechtových článkov.

Šľachy povrchového digitálneho ohýbača sú rozdelené na dve nohy a pripevnené k bočným povrchom základne strednej falangy. Šľachy hlbokého digitálneho ohýbača prechádzajú medzi nohami povrchového ohýbača a sú pripevnené k základni nechtovej falangy.

Na zadnej strane falangov prstov sú šľachy extenzorových prstov navzájom spojené prepojkami (connexus intertendineus), sploštené a rozdelené na tri časti. Stredné sú pripevnené k základniam stredných falangov a bočné - k základniam nechtov.

17.9. HRANICE A OBLASTI DOLNÝCH KONČATINY

Dolná končatina je od tela oddelená vpredu a zhora inguinálnym záhybom (plica inguinalis), vzadu a hore hrebeňom ilium(crista iliaca) a konvenčná línia spájajúca posteroosuperiornú iliakálnu chrbticu s tŕňovým výbežkom IV bedrového stavca.

Na dolnej končatine sú: gluteálna oblasť, stehná, koleno, predkolenie, členok a chodidlá.

17.10. OBLASŤ BUTTAL

Gluteálna oblasť (regio glutea) je zhora ohraničená hrebeňom bedrovej kosti, zospodu gluteálnym záhybom, zvnútra intergluteálnym záhybom (stredná čiara) a zvonku líniou spájajúcou anterosuperior iliakálnu chrbticu s väčším trochanterom stehennej kosti ( Obr. 17.10).

Koža gluteálnej oblasti je hrubá, neaktívna, pretože je spojená s hlbšou podložnou fasciou vláknitými mostíkmi a obsahuje vellus vlasy, mazové a potné žľazy. Inervované hornými, strednými a dolnými kožnými nervami zadku (nn. clunii superiores, medii et inferiors). Podkožné tkanivo je dobre vyvinuté a má lalokovitú štruktúru. Povrchová fascia je slabo vyjadrená a vo vonkajších častiach oblasti sa rozdeľuje na dva pláty a rozdeľuje vlákno na dve vrstvy - povrchovú a hlbokú, ktorá prechádza do vlákna bedrovej oblasti a vytvára lumbogluteálny tukový vankúšik (masa adiposa lumboglutealis).

Vlastná fascia na hornom okraji svalu gluteus maximus sa rozdelí na dva listy. Povrchová vrstva tvorí jej fasciálny plášť. Hlboká vrstva pokrýva svaly druhej vrstvy: gluteus medius, piriformis, vnútorný obturátor s gemini a quadratus femoris.

Ryža. 17.10.Topografia svalov, ciev a nervov gluteálnej oblasti: 1 - sval gluteus maximus; 2 - sval gluteus medius; 3 - gluteus minimus; 4 - piriformisový sval; 5, 7 - horné a dolné svaly dvojčiat; 6 - vnútorný obturátorový sval; 8 - m. quadratus femoris; 9, 10 - supra- a infrapiriformné otvory; 11 - sakrotuberózne väzivo; 12 - malý ischiatický foramen; 13, 14 - horný gluteálny nerv a tepna; 15, 16 - dolný gluteálny nerv a tepna; 17 - vnútorná pudendálna artéria; 18 - genitálny nerv; 19 - zadný kožný nerv stehna; 20 - ischiatický nerv

Medzi svalmi prvej a druhej vrstvy je výrazná vrstva voľného tukového tkaniva, v ktorej sú umiestnené hlavné cievy a nervy, vystupujúce z panvovej dutiny cez supra- a infrapiriformné otvory (obr. 17.10).

Horná gluteálna artéria, žila a nerv prechádzajú cez supragiriformný otvor, ich vetvy sú umiestnené hlbšie - medzi stredným (druhá vrstva) a malým (tretia vrstva) gluteálnymi svalmi. Infrapiriformným otvorom prechádza zvnútra von vnútorná genitálna artéria a žily (a. et v. pudendae internae), pudendálny nerv (n. pudeudus), dolná gluteálna artéria a žily (a. et v. gluteae inferiors ), sedacieho nervu (n. ischiadicus ), zadného kožného nervu stehna (n. cutaneus femoris posterior) a krajnú polohu zaujíma dolný gluteálny nerv (n. gluteus inferior). Hlbokú (tretiu) vrstvu svalov tvorí gluteus minimus (hore) a obturator externus (dole).

V gluteálnej oblasti sú dva hlboké bunkové priestory: medzi svalom gluteus maximus a druhou vrstvou svalov a medzi svalmi gluteus medius a minimus. Prvý (subgluteálny) tkanivový priestor pozdĺž ischiatického nervu komunikuje s hlbokým tkanivom zadnej plochy stehna, cez infrapiriformný otvor - s parietálnym tkanivom malej panvy, cez malý sedací otvor pozdĺž pohlavných ciev - s tkaniva ischiorektálnej jamky a pozdĺž vetiev dolnej gluteálnej artérie - s lôžkom adduktorov stehna. Druhý bunkový priestor je uzavretý, pretože svaly gluteus medius a minimus sú uzavreté v jednom fasciálnom obale.

17.11. BEDROVÝ KĹB

Bedrový kĺb (articulatio coxae) je tvorený acetabulom panvovej kosti (acetabulum) a hlavicou stehennej kosti (caput ossis femoris). Kvôli neúplnej korešpondencii kĺbových plôch hlavice stehennej kosti a acetabula je acetabulum doplnené o chrupkový pysk (obr. 17.11).

Kĺbové puzdro je pripevnené pozdĺž okraja acetabula smerom von z chrupavkového pysku. Na bedre kĺbové puzdro vpredu pokrýva celý krk po intertrochanterickú líniu a v zadnej časti nedosahuje 1/3 krčka stehnovej kosti po intertrochanterický tuberositas.

Ryža. 17.11.Bedrový kĺb (otvorený) (od: Sinelnikov R.D., 1952) 1 - semilunárny povrch; 2 - jamka acetabula; 3 - priamy stehenný sval; 4 - chrupavkový pysk; 5 - väzivo hlavy stehennej kosti; 6 - hlava stehennej kosti; 7 - kĺbová kapsula (odvrátená); 8 - priečne acetabulárne väzivo; 9 - obturátorová membrána; 10 - kĺbový pysk

Kruhové vlákna šľachy prechádzajú okolo krčka stehennej kosti v kapsule a vytvárajú kruhovú zónu (zona orbicularis). Od hlavice stehennej kosti k jamke acetabula sa tiahne väzivo hlavice stehennej kosti (lig. capitis femoris), v ktorej prechádza vetva obturátorskej artérie, ktorá privádza krv do hlavice stehennej kosti.

Kĺbové puzdro je zosilnené tromi väzmi: iliofemorálnym (lig. Bertinii), ischiofemorálnym a pubofemorálnym. Medzi týmito väzmi je kĺbové puzdro tenké a na týchto slabinách môže dôjsť k dislokácii bedra.

Prívod krvi do kĺbu sa uskutočňuje vetvami hlbokej femorálnej artérie, obturátorovej artérie a gluteálnych artérií. Kĺb je inervovaný vetvami stehenného, ​​sedacieho a obturátorového nervu.

17.12. STEHNÁ OBLASŤ

Predné a zadné oblasti stehna (regiones femori anterior et posterior) sú ohraničené nad a vpredu inguinálnym záhybom, nad a vzadu gluteálnym záhybom, dole podmienenou horizontálnou čiarou nakreslenou 2 priečnymi prstami nad základňou jabĺčka . Sú oddelené dvoma zvislými líniami spájajúcimi epikondyly stehennej kosti s anterosuperiornou iliakálnou chrbticou na vonkajšej strane a symfýzou na vnútornej strane.

Koža stehna je tenká, pohyblivá, s dobre vyvinutým potom (v horných častiach) a mazovými žľazami. Koža je inervovaná stehennou vetvou stehenného pohlavného nervu, prednými kožnými vetvami stehenného nervu, laterálnym kožným nervom stehna a kožnou vetvou n. obturatorus (z lumbálneho plexu) vpredu a vzadu. kožný nerv stehna (zo sakrálneho plexu) v zadnej časti.

Podkožné tkanivo na stehne je dobre definované a je rozdelené do niekoľkých vrstiev povrchovou fasciou, pozostávajúcou z dvoch vrstiev. V podkoží sa okrem menovaných kožných nervov nachádzajú dve skupiny povrchových lymfatických uzlín (inguinálne a subinguinálne) a povrchové vetvy stehennej tepny so sprievodnými žilami: povrchová epigastrická tepna (a. epigastrica superficialis), povrchová circumflexa iliacálna artéria (a. circumflexa ilium superficilis) a vonkajšie genitálne artérie ^a. pudendae externae). Okrem toho v prebieha vertikálne na anteromediálnom povrchu stehna. saphena magna (obr. 17.12).

Ryža. 17.12.Povrchové útvary predného stehna v hornej tretine: 1 - fascia lata stehna; 2 - okraj v tvare polmesiaca; 3 - etmoidná fascia; 4 - povrchové (subinguinálne) lymfatické uzliny; 5 - predné kožné vetvy stehenného nervu; 6 - kožné vetvy vonkajšieho kožného nervu stehna; 7 - povrchová epigastrická tepna a žila; 8 - povrchová tepna a žila obopínajúca ilium; 9 - vonkajšia genitálna tepna a žila; 10 - veľká saféna

Vlastná fascia stehna (fascia lata; f. lata) je pomerne hrubá vláknitá platnička, najmä na vonkajšej strane, kde sú do nej vpletené šľachové vlákna m. tensor fascia lata. Táto zhrubnutá časť natívnej fascie sa nazýva iliotibiálny trakt a používa sa v chirurgii na plastickú chirurgiu. Fascia obklopujúca stehno zo všetkých strán posiela tri intermuskulárne septa do stehennej kosti: mediálnu, ktorá tiež tvorí fasciálne puzdro femorálneho neurovaskulárneho zväzku, bočnú a zadnú.

Stehno je teda rozdelené na tri osteofasciálne lôžka: predné, vnútorné a zadné. Okrem toho sa v horných častiach stehna (vo vnútri svalu sartorius) fascia propria rozdeľuje na povrchové a hlboké vrstvy. Povrchový list sa nachádza pred stehennými cievami a je votkaný do inguinálneho väzu. Interiér Tento list má množstvo otvorov, cez ktoré vstupujú povrchové cievy a nervy do podkožného tkaniva a v. saphena magna prúdi do femorálnej žily a nazýva sa etmoidálna fascia (f. CTibrosa). Ak odstránite kribriformnú fasciu, nájdete malú priehlbinu oválneho tvaru (fossa ovale), kde sa nachádza ústie v. saphena magna, nazývaná hiatus saphenus. Táto časť fascia propria je slabým miestom, kde sa femorálne hernie rozširujú do podkožného tkaniva a nazýva sa vonkajší alebo povrchový otvor femorálneho kanála. Hranica medzi hustou vonkajšou a etmoidálnou vnútornou časťou fascie má zhrubnutý tvar polmesiaca (margo falciformis), končiac horným, prepleteným inguinálnym väzom, a dolným, splývajúcim mediálne od femorálnej žily s hlbokým listom, rohmi .

Hlboký list vlastnej fascie (f. rectinea) smerom von od m. Iliopsoas dosahuje eminentia iliopectinea a nazýva sa iliopektineálny oblúk, arcus iliopectineus, ktorý prechádza do periostu lonovej kosti (lig. pectineale, seu Cooperi), klesá dolu za femorálnymi cievami, pokrývajúcimi prsný sval a mediálne od lonovej kosti. femorálna žila sa spája s povrchovou vrstvou. Priestor nachádzajúci sa za inguinálnym väzom je teda rozdelený iliopektineálnym oblúkom na dve časti: svalovú a cievnu lakunu (obr. 17.13, 17.14). Svalová lakuna obsahuje m. iliopsoas, n. femoralis a n. cutaneus femoris laterlis, cievne (objemovo menšie) - stehenná tepna, žila a 2-3 hlboké inguinálne lymfatické uzliny Rosenmuller-Pirogov.

Ryža. 17.13.Svalové a cievne medzery:

1 - inguinálne väzivo; 2 - ilium; 3 - iliopektineálne väzivo; 4 - hlboký list fascia lata; 5 - lakunárne väzivo; 6 - vonkajší kožný nerv stehna; 7 - m. iliopsoas; 8 - stehenný nerv; 9, 10 - stehenná tepna a žila; 11, 12 - vnútorný stehenný krúžok s hlbokými lymfatickými uzlinami, ktoré sa v ňom nachádzajú

Tieto lymfatické uzliny nachádzajúce sa vo vnútorných častiach cievnej medzery v uvoľnenom tukovom tkanive sa pri zvýšení vnútrobrušného tlaku ľahko vytlačia a vytvorí sa femorálny kanál. Samotný kanál je trojuholníková interfasciálna medzera, mediálne od femorálnej žily, ohraničená vpredu povrchovou vrstvou lata fascia, vzadu hlbokou vrstvou a zvonka fasciálnym puzdrom femorálnej žily. Vnútorný otvor (alebo femorálny krúžok) femorálneho kanála, ktorý sa nachádza v brušnej dutine (fossa femoralis) a je pokrytý intraabdominálnou fasciou, je strednou časťou cievnej lakuny. Femoral

prstenec je ohraničený vpredu inguinálnym väzom, vzadu pektineálnym väzom, zvonka femorálnou žilou a vnútorne lakunárnym väzom.

Obsahom predného osteofasciálneho lôžka sú svaly – ohýbače bedrového kĺbu alebo extenzory nohy – a hlavný neurovaskulárny zväzok dolnej končatiny (a., v., n. femorales). Prednú svalovú skupinu tvoria m. tenzor f. máj, m. sartorius, m. iliopsoas a m. quadriceps famoris, pozostávajúci z m. vastus lateralis, m. rectus femoris, m. vastus medialis a m. vastus intermedius.

Femorálny neurovaskulárny zväzok v hornej tretine stehna sa nachádza medzi dvoma vrstvami vlastnej fascie v sulcus iliopectineus, kde tepna zaujíma centrálnu polohu, žila je umiestnená mediálne od nej a nerv je umiestnený smerom von a je oddelený z tepny hlbokou platničkou vlastnej fascie. 5-6 cm pod inguinálnym väzom sa femorálny nerv rozpadá na motorické a kožné vetvy, prestáva existovať a je len jeden dlhý

Ryža. 17.14.Priečne rezy stehna v strednej tretine.

a - fasciálne lôžka a medzery vlákien: 1 - m. vastus medialis; 2 - sval sartorius; 3 - krátky adduktorový sval; 4 - dlhý adduktorový sval 5 - tenký sval; 6 - adduktor magnus; 7 - semimembranózny sval; 8 - semitendinózny sval; 9 - sval biceps femoris; 10 - sval vastus lateralis; 11 - vastus intermedius; 12 - priamy sval;

b - krvné cievy a nervy ramena: 1 - femorálna žila, 2 - femorálna artéria; 3 - safénový nerv; 4 - veľká saféna nohy; 5 - kožná vetva obturátorového nervu; 6 - zadný kožný nerv stehna; 7 - ischiatický nerv; 8, 9 - hlboká tepna a žila stehna

vetva (n. saphenus) siaha do chodidla. Na rovnakej úrovni, okrem povrchových vetiev, zo stehennej tepny odchádza najväčšia vetva - hlboká stehenná tepna, ktorá vydáva dve tepny obklopujúce stehno a vo forme perforujúcich vetiev prechádza na zadnú plochu. V strednej tretine stehna sa zväzok nachádza medzi m. vastus medialis a m. adductor longus v sulcus femoralis anterior a je vpredu pokrytý m. sartorius. V dolnej tretine stehna a. et v. femoralis a n. saphemus vstupujú do femorálno-popliteálneho gunter kanála tvoreného m. vastus medialis zvonka, m. adductor magnus z vnútornej strany a lamina vastoadductoria z prednej strany. V rámci tohto kanála stehenná tepna vydáva zostupnú vetvu kolena, ktorá spolu s n. saphenus cez predný otvor umiestnený v šľachovej platni vystupuje na povrch stehna.

Obsahom mediálneho osteofasciálneho lôžka sú adduktory stehna: m. pectineus, m. adductor brevis, m. adductor lougus, m. adductor magnus a m. gracilis. Tu sa pod m. pectiineus nachádza druhý neurovaskulárny (obturátorový) zväzok stehennej kosti, prenikajúci do stehna z panvovej dutiny cez obturátorový foramen.

Obsahom zadného osteofasciálneho lôžka sú svaly extenzorov bedra alebo ohýbače holennej kosti: semitendinosus, semimembranosus, biceps femoris a n. ischiadicus so sprievodnými cievami. Sedací nerv v hornej tretine stehna sa nachádza pod vlastnou fasciou medzi bicepsovým svalom zvnútra a spodným okrajom gluteus maximus svalu zvonku; v strednej a dolnej tretine je nerv umiestnený medzi bicepsom sval zvonku, semitendinózny a semimembranózny sval zvnútra.

17.13. OBLASŤ KOLENÁ

Koleno (rod) je ohraničené dvoma horizontálnymi čiarami nakreslenými 2 priečnymi prstami nad a pod patelou a dvoma zvislými čiarami prechádzajúcimi cez epikondyly stehennej kosti je rozdelené na prednú a zadnú oblasť.

Koža je strednej hrúbky, na kostných výbežkoch neaktívna a medzi nimi pohyblivejšia. Podkožie je voľné, vpredu slabo vyvinuté a vzadu lepšie. V prebieha pozdĺž mediálneho povrchu kolena. saphena magna s n. saphenus a na chrbte - v. saphena parva, ktorá v rámci oblasti preráža vlastnú fasciu

Ryža. 17.15.Topografia podkolennej jamky:

I - biceps femoris sval; 2, 3 - semitendinózne a semimembranózne svaly stehna; 4 - popliteus sval; 5 - lýtkový sval; 6 - ischiatický nerv; 7 - tibiálny nerv; 8 - spoločný peroneálny nerv; 9 - vonkajší kožný nerv lýtka; 10 - vnútorný kožný nerv lýtka;

II - popliteálna žila; 12 - popliteálna artéria; 13 - hlboké popliteálne lymfatické uzliny; 14 - malá saféna

a odteká do popliteálnej žily. Vlastná fascia je pokračovaním fascia lata stehna, vpredu a po stranách sa spája so šľachami a väzmi kĺbu a vzadu prechádza do aponeurózy nohy. Pod vlastnou fasciou vpredu je šľacha štvorhlavého stehenného svalu, ktorá pokrýva patelu a je pripevnená ako vlastný patelárny väz v oblasti tuberosity holennej kosti. Keď sa zozadu odstráni natívna fascia, odkryje sa podkolenná jamka (fossa poplitea), ktorá má tvar kosoštvorca a je ohraničená nasledujúcimi svalmi: nad a zvonka - šľacha biceps femoris, nad a vo vnútri - semitendinózny a semimembranózny sval , nižšie - dve hlavy svalu gastrocnemius. Dno podkolennej jamky je popliteálny povrch stehennej kosti, kapsula kolenného kĺbu a na nich umiestnený popliteálny sval (m. popliteus). Obsahom podkolennej jamky je tukové tkanivo, v ktorom sa nachádzajú podkolenné lymfatické uzliny a neurovaskulárny zväzok, pozostávajúci z podkolennej tepny, žily a terminálnej časti sedacieho nervu (obr. 17.15). Najpovrchnejší je ischiatický nerv, ktorý je v hornej časti podkolennej jamky rozdelený na spoločný peroneus (n. peroneus communis) a tibiálny (n. tibialis) nerv. Spoločný peroneálny nerv sa odchyľuje smerom von pod šľachou bicepsu smerom k hlave fibuly, kde vstupuje do horného muskulofibulárneho kanála. Tibiálny nerv je nasmerovaný do dolného rohu podkolennej jamky ako súčasť hlavného zväzku. Z každého z týchto nervov na úrovni stredu podkolennej jamky odstupuje kožný nerv lýtka (nn. cutaneus surae lateralis et medialis). Predná a vnútorná časť tibiálneho nervu je podkolenná žila a najhlbšie miesto zaujíma a. poplitea. Z podkolennej tepny sa ku kolennému kĺbu tiahne 5 vetiev: aa. genus superior lateralis et medialis, aa. genus inferior lateralis et nadialis a a. genus media, ktoré spolu s recidivujúcimi tibiálnymi artériami a vetvami a. femoralis tvoria arteriálnu sieť kĺbu.

17.14. KOLENO-KĹB

Kolenný kĺb (articulatio genus) tvoria kĺbové plochy kondylov femuru a tíbie a zadná plocha pately (obr. 17.16). Kĺbové povrchy kondylov sú inkongruentné, preto ich vyrovnávajú vnútrokĺbové chrupavky -

a b

Ryža. 17.16.Kolenný kĺb (od: Sinelnikov R.D., 1952): a - neotvorený; b - otvorené;

1 - povrch patela; 2 - zadné krížové väzivo; 3 - predný krížový väz; 4 - predné meniskofemorálne väzivo; 5 - mediálny meniskus; 6 - tibiálne kolaterálne väzivo; 7 - vlastný patelárny väz; 8 - kĺbový povrch patela; 9 - fibulárne kolaterálne väzivo; 10 - laterálny meniskus; 11 - šľacha bicepsového femoris svalu; 12 - väzivo hlavy fibuly; 13 - hlava fibuly; 14 - medzikostná membrána nohy; 15 - kĺbový sval kolena; 16, 17, 2 1 - šľachy štvorhlavého svalu femoris; 18 - patela; 19, 22 - mediálne a bočné závesné väzy pately; 20 - tuberosita holennej kosti; 23 - priečne kolenné väzivo

menisky. Laterálny meniskus má tvar písmena O, mediálny - písmeno C. Vpredu sú svojimi priľahlými okrajmi spojené priečnym väzivom (lig. trausversum) a ich vonkajšie okraje sú vpletené do kĺbového puzdra. Charakteristickým znakom kĺbu je prítomnosť intraartikulárnych väzov (lig. cruciatum anterior et posterior), ktoré začínajú v interkondylárnej jamke femuru a pripájajú sa k interkondylárnej eminencii holennej kosti. Druhým znakom kĺbu je prítomnosť veľkého počtu krútení vytvorených v dôsledku rôznych úrovní pripojenia vláknitého a synoviálneho tkaniva.

Ryža. 17.17.Synoviálne burzy kolenného kĺbu

časti kĺbového puzdra a poskytujúce väčší rozsah flexie (obr. 17.17). Existuje 9 hlavných inverzií: jedna nepárová (recessus superior; často komunikuje so suprapatelárnou burzou), 4 párové predné (2 horné a 2 spodné) a 4 zadné (2 horné a 2 spodné).

Kĺbové puzdro je vpredu spevnené šľachovými úsekmi štvorhlavého stehenného svalu a patelárneho väzu, vzadu šikmým a oblúkovitým popliteálnym väzom (lig. popliteum obliquum et arcuatum), zvonka peroneálnym kolaterálnym väzom (lig. collaterale fibulare), na vnútornej strane tibiálnym kolaterálnym väzom (lig. collaterale) tibiale).

Kĺb je inervovaný vetvami spoločného peroneálneho, tibiálneho a subkutánneho (n. saphenus) nervu. Kolenný kĺb je zásobovaný krvou cez početné tepny, ktoré tvoria rod rete articulare, popísaný v predchádzajúcej časti.

17.15. OBLASŤ SHIN

Oblasti predkolenia (regiones cruris) sú ohraničené dvoma horizontálnymi čiarami vedenými cez stred holennej kosti hore a spodok členkov. Pomocou dvoch konvenčných línií spájajúcich členky s kondylami holennej kosti je holenná kosť rozdelená na prednú a zadnú oblasť (obr. 17.18).

Koža dolnej časti nohy je pomerne tenká a pohyblivá, s výnimkou anteromediálneho povrchu, kde prakticky prilieha k periostu holennej kosti. Koža n je inervovaná. saphenus predný a vnútorný, n. cutaneus surae lateralis a n. peroneus superficialis vpredu a zvonku, n. cutaneus surae medialis za a vo vnútri a n. suralis nižšie. Podkožie je voľné, stredne vyvinuté, s výnimkou anteromediálnej strany, kde je veľmi malé. V podkoží sú okrem menovaných nervov mediálne umiestnené prítoky v. saphena magna, laterálne - v. saphena parva. Povrchová fascia je tenká. Fascia dolnej časti nohy (f. CTuris) je pomerne silná a nadobúda vzhľad aponeurózy. V horných častiach holennej kosti je zrastená so svalmi a pozdĺž celej mediálnej plochy sa spája s periostom holennej kosti. Obklopuje dolnú časť nohy takmer zo všetkých strán, posiela do fibuly dve medzisvalové priehradky - prednú a zadnú a spolu s medzikostnou priehradkou rozdeľuje predkolenie na tri osteofasciálne lôžka: vonkajšie, predné a zadné.

Predné osteofasciálne lôžko obsahuje tri svaly, ktoré rozširujú chodidlo a prsty, umiestnené v jednej vrstve: m. tibialis anterior - zvnútra, m. na vonkajšej strane extensor digitorum longus a v dolnej polovici holennej kosti medzi nimi je m. extensor hallucis longus. V prednom fasciálnom lôžku na interoseálnej membráne leží a. tibialis anterior s dvoma sprievodnými žilami a smerom von z nich hlboký peroneus profundus (n. peroneus profundus) - vetva spoločného peroneálneho nervu.

Vo vonkajšom osteofasciálnom lôžku sa nachádzajú dlhé a krátke peroneálne svaly (m. peroneus longus et brevis). V lôžku laterálnych svalov z podkolennej jamky medzi nohami dlhého peroneálneho svalu a krčku fibuly preniká spoločný peroneus communis (n. peroneus communis), ktorý sa delí na povrchové a hlboké peroneusové nervy. Hlboký peroneálny nerv ide do predné lôžko a ten povrchový klesá do horného muskulofibulárneho kanála, potom prechádza medzi nimi

dlhý a krátky peroneus sval a v dolnej tretine nohy zasahuje do podkožia.

V zadnom osteofasciálnom puzdre sa nachádzajú flexory chodidla a prstov, ktoré sú hlbokou vrstvou vlastnej fascie rozdelené na dve vrstvy: povrchovú a hlbokú. Povrchovú vrstvu predstavujú svaly gastrocnemius (m. gastrocnemius), plantárny (m. plantaris) a soleus (m. soleus), ktoré v dolných častiach nohy splývajú so svojimi šľachami a tvoria jednu mohutnú pätovú šľachu (tendo calcaneus). Achillis). Hlboká vrstva svalov sa skladá z tibialis posterior na vonkajšej strane, flexor digitorum longus na vnútornej strane a flexor pollicis longus sa objavuje v dolnej polovici nohy, susedí s fibulou a tvorí s kosťou dolný muskulofibulárny kanál ( obsahuje a. et v. peronea).

Ryža. 17.18.Prierezy holennej kosti v strednej tretine:

a - fasciálne lôžka a medzery vlákien: sval tibialis anterior; 2 - flexor digitorum longus; 3 - tibialis posterior sval; 4 - šľacha plantarisového svalu; 5 - lýtkový sval; 6 - sval soleus; 7 - dlhý flexor prvého prsta; 8 - sval peroneus longus; 9 - krátky sval peroneus; 10 - dlhý extenzor prvého prsta; 11 - dlhý extenzor prstov.

b - krvné cievy a nervy nohy: 1 - predná tibiálna artéria a žily; 2, 3 - veľká safénová žila nohy, safénový nerv; 4 - zadná tibiálna artéria a žily; 6, 7 - malá safénová žila nohy a mediálny kožný nerv lýtka; 8 - peroneálna tepna a žily; 9 - povrchová vetva peroneálneho nervu; 10 - hlboká vetva peroneálneho nervu

Medzi povrchovou a hlbokou vrstvou svalov zadnej plochy nohy je členkovo-popliteálny kanál (canalis cruropopliteus Gruberi), v ktorom prechádza hlavný neurovaskulárny zväzok pozostávajúci zo zadnej tibiálnej artérie (a. tibialis posterior) s dvoma žily a tibiálny nerv (n. tibialis). Celá dĺžka nervu leží mimo tepny.

17.16. NOHA

Horná hranica oblasti chodidiel (regio pedis) sú podmienené čiary spájajúce vrcholy členkov na chrbte a chodidle.

Koža dorza nohy je tenká, pohyblivá, inervovaná nn. ratanei dorsalis medialis a intermedius (z povrchového peroneálneho nervu), n. cutaneus dorsalis lateralis (z n. suralis) a n. saphenus.

Koža plantárneho povrchu chodidla je hrubá, nepohyblivá, bez ochlpenia, ale je tu veľké množstvo potných žliaz, inervovaných vonkajšími a vnútornými plantárnymi nervami (z n. tibialis) a n. suralis.

Podkožie na chrbte je slabo vyjadrené, obsahuje početné žily, ktoré tvoria sieť na báze prstov, z ktorej sa vytvára chrbtový venózny oblúk (arcus venosus dorsalis pedis), z ktorého vznikajú veľké a malé safény. Podkožné tkanivo chodidla je dobre ohraničené a má bunkovú štruktúru, pretože je preniknuté vláknitými mostíkmi spájajúcimi kožu s aponeurózou. Povrchová fascia je slabo vyjadrená. Vlastná fascia, podobná ruke, je hustá a silná, najmä na plantárnej strane, kde má vzhľad aponeurózy, v ktorej distálnych častiach sú komisurálne otvory, ktoré umožňujú prechod ciev a nervov k prstom. . Povrchová vrstva vlastnej fascie, ktorá obklopuje chodidlo, posiela dve intermuskulárne septa do III a V metatarzálnych kostí. Hlboká vrstva pokrývajúca medzikostné svaly tvorí hlboký osteofasciálny priestor a na dorzálnej ploche medzi hlbokou a povrchovou vrstvou je dorzálny interfasciálny priestor.

V dorzálnom interfasciálnom priestore sú v dvoch vrstvách umiestnené tieto svaly: m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus a m. extensor digitorum longus - prvá vrstva; m. extensor hallucis brevis a extensor digitorum brevis – druhá vrstva.

Ryža. 17.19.Tepny nohy (od: Sinelnikov R.D., 1952): a - chrbtová plocha; b - plantárny povrch; 1 - predná tibiálna artéria; 2 - perforujúca vetva peroneálnej artérie; 3 - chrbtová tepna nohy; 4 - oblúková tepna; 5 - hlboká plantárna vetva; 6 - perforujúce vetvy; 7 - dorzálne metatarzálne artérie 8 - zadná tibiálna artéria; 9 - mediálna plantárna artéria 10 - laterálna plantárna artéria; 11, 12 - povrchové a hlboké vetvy mediálnej plantárnej artérie; 13 - plantárny oblúk; 14 - plantárne metatarzálne artérie; 15 - vlastné plantárne digitálne tepny

Hlavný neurovaskulárny zväzok dorza nohy je a. dorsalis pedis s dvoma žilami a hlbokým peroneálnym nervom (obr. 17.19). Lúč sa premieta zo stredu vzdialenosti medzi členkami do prvého medziprstového priestoru, kde je možné nahmatať pulz. Na báze prstov tvorí artéria dorsalis pedis a. arcuata, z ktorej aa siahajú k prstom. metatarseae dorsales, deliace sa na dorzálne digitálne tepny.

Mediálne lôžko plosky nohy obsahuje svaly, ktoré tvoria eminenciu palca na nohe (mm. abductor hallucis, flexor hallucis brevis, adductor hallucis). Bočné fasciálne lôžko obsahuje svaly malíčka (mm. abductor digiti minimi, flexor digiti minimi, opponens digiti minimi).

V strednom lôžku, bezprostredne za aponeurózou, sa nachádza sval ohýbač prsta, m. quadratus plantae, šľacha ohýbača prsta s bedrovými svalmi, sval, ktorý hýbe prvým prstom a šľacha peroneus longus.

Na plantárnej strane chodidla sú dve drážky, v ktorých ležia krvné cievy a nervy. Mediálna drážka obsahuje mediálne plantárne cievy a nerv (z a. tibialis pasterior a n. tibialis). Bočné plantárne cievy a nerv, rovnako ako predchádzajúce, dosahujú chodidlo, prechádzajú cez členkový, kalkaneálny a plantárny kanál a potom zaberajú bočnú drážku. A. plantais lateralis, väčší, na úrovni V metatarzálnej kosti sa stáča dovnútra, vytvára arcus plantaris, z ktorého 4 a. metatarse plantares a z nich vznikajú plantárne digitálne tepny.

17.17. OPERÁCIE KRVNÝCH CIEV KONČATINY

Podviazanie krvnej cievy v rane vykonáva sa v prípade krvácania z tepny alebo žily v dôsledku poranenia alebo pri prerezaní cievy počas chirurgického zákroku. V tomto prípade po vysušení rany tampónom sa na koniec krvácajúcej cievy priloží hemostatická svorka, pod svorku sa prevlečie ligatúra a zaviaže sa prvý uzol. Svorka sa pomaly odstráni a súčasne sa uzol utiahne. Uviažte druhý uzol, aby ste vytvorili morský uzol.

Podviazanie krvnej cievy v celom rozsahu Zvyčajne sa vykonáva, keď sú poškodené veľké cievy. Indikácie pre operáciu:

rozdrvenie alebo strelná rana, krvácanie v dôsledku deštrukcie cievy hnisavým procesom alebo nádorom, traumatická aneuryzma, amputácia končatiny pri aplikácii turniketu nie je možná (anaeróbna infekcia, vysoká amputácia atď.).

Najčastejšie sa operácia vykonáva pod lokálnym infiltračná anestézia podľa A.V. Višnevského. Existujú priame a kruhové prístupy k neurovaskulárnemu zväzku v závislosti od vzťahu rezu k projekčnej línii ciev a nervov. Kruhový prístup sa vykonáva v prípadoch, keď neurovaskulárny zväzok leží povrchne alebo v jeho projekcii sú povrchové žily a kožné nervy. Po zavedení novokaínu do vagíny neurovaskulárneho zväzku sa tepna tupo izoluje. Pomocou Deschampsovej ligatúrnej ihly sa ligatúra prevlečie pod tepnu zo strany nervu a zviaže sa chirurgickým uzlom. Po ustúpení 2 cm v distálnom smere sa rovnakým spôsobom aplikuje druhá ligatúra. Medzi aplikované ligatúry sa umiestni prešívacia ligatúra. Tepna sa vypreparuje medzi distálnou a piercingovou ligatúrou. Na centrálnom segmente cievy zostávajú dve ligatúry, čím sa zabráni sekundárnemu krvácaniu v dôsledku skĺznutia ligatúry. Priesečník tepny sa vykonáva na denerváciu cievy a zlepšenie obvodovej cirkulácie v končatine. Na zlepšenie mikrocirkulácie sa v niektorých prípadoch súčasne podviaže žila s rovnakým názvom pomocou Oppelovej metódy.

Ligácia brachiálnej tepny na ramene. Pacient je umiestnený na operačný stôl, ruka je položená na bočnom stolíku v supinačnej polohe. Projekčná línia brachiálnej artérie prebieha od vrcholu axily do stredu vzdialenosti medzi mediálnym epikondylom ramena a šľachou bicepsu. Vo vzdialenosti 2 cm smerom von od projekčnej línie sa urobí 8-10 cm dlhý rez povrchových tkanív. Brachiálna fascia je rozrezaná pozdĺž drážkovanej sondy a bicepsový sval je stiahnutý smerom von. Cez zadnú stenu fasciálneho obalu svalu, ktorá je zároveň prednou stenou obalu neurovaskulárneho zväzku, sa obnaží brachiálna artéria, stredný nerv a brachiálne žily. Ligatúry sú umiestnené na brachiálnej tepne, medzi ktorou je cieva prekrížená. Obvodový obeh po podviazaní brachiálnej artérie sa uskutočňuje pozdĺž vetiev hlbokej artérie ramena - strednej a radiálnej obvodovej artérie, ktoré anastomujú s rekurentnými radiálnymi a interoseálnymi artériami.

Ligácia radiálnej artérie na predlaktí. Projekčná línia radiálnej tepny na predlaktí prebieha od stredného okraja šľachy bicepsu k bodu umiestnenému 0,5 cm dovnútra od styloidného výbežku polomeru (pulzový bod). Povrchové tkanivá sa vypreparujú rezom pozdĺž projekčnej línie dlhej 6-8 cm, medzi m. brachioradialis a flexor carpi radialis sa izoluje radiálna artéria, sonominálne žily a povrchová vetva radiálneho nervu. Obvodová cirkulácia po podviazaní radiálnej artérie sa uskutočňuje prostredníctvom anastomóz s ulnárnou artériou (povrchové a hlboké palmárne oblúky a arteriálna sieť zápästného kĺbu).

Podviazanie stehennej tepny. Projekčná línia femorálnej artérie s končatinou vytočenou smerom von a mierne ohnutou v kolennom a bedrovom kĺbe prebieha od stredu inguinálneho väzu k tuberkulu adduktora stehennej kosti (Kanova línia). Je lepšie podviazať stehennú tepnu pod úroveň hlbokej stehennej tepny, ktorá z nej vychádza. Pozdĺž projekčnej línie v strednej tretine stehna sa urobí 8-10 cm dlhý rez. Sartorius sval je stiahnutý smerom von. Femorálna artéria zaberá cievne nervový zväzok najpovrchnejšia poloha. Po jeho podviazaní sa kruhová cirkulácia uskutočňuje cez anastomózy medzi vetvami hlbokej artérie femuru a arteriálnou sieťou kolenného kĺbu.

17.18. OPERÁCIE Hnisavých chorôb

MÄKKÉ TKANIVO KONČATINY

Hnisavé ochorenia mäkkých tkanív sú najčastejšou chirurgickou patológiou končatín. Chirurgická intervencia je indikovaná v štádiu hnisavého topenia tkaniva, s rozsiahlym zameraním infiltrácie mäkkých tkanív s tvorbou abscesov a lymfangitídou. Operácia by mala zabezpečiť otvorenie všetkých hnisavých únikov, ich odvodnenie a elimináciu hnisavého zamerania.

17.18.1. Operácie pre flegmónu končatín

Povrchové hnisavé ložiská sú lokalizované najmä v podkožnom tukovom tkanive (povrchové flegmóny, vriedky, karbunky, hidradenitída, povrchové adenoflegmóny, hnisavé aterómy). Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii. V tomto prípade sa hnisavé ohniská otvárajú v oblasti najvýraznejších

výkyvy alebo v strede infiltrátu. Po vyprázdnení dutiny hnisavého ohniska sa vypustí a aplikuje sa obväz s hypertonickým roztokom.

Poloha a distribúcia hlbokých flegmónov končatín sú determinované topografiou fasciálnych puzdier, neurovaskulárnych zväzkov a bunkových priestorov špecifických oblastí končatín. V súlade s tým sa vykonáva prevádzkový prístup (obr. 17.20). Operácia sa vykonáva v anestézii, intraoseálnej anestézii alebo prípadovej anestézii. Po disekcii povrchových tkanív a vlastnej fascie sa tupo preniknú hlbšie vrstvy pomocou anatomickej pinzety, hemostatickej kliešte alebo klieští. Hnisavá dutina sa otvára a skúma a vrecká a netesnosti sa eliminujú tupým oddelením tkanív. V prípade potreby sa vykoná dodatočný rez alebo protiotvor. Po vyprázdnení hnisavej dutiny sa drénuje gázou alebo gumovými drenážmi a zavádzajú sa gumové a polyvinylchloridové skúmavky na podávanie antiseptík a antibiotík. Zabráňte kontaktu drénov s veľkými cievami, aby ste predišli vzniku dekubitov a následnému krvácaniu.

Ryža. 17.20 hod.Rezy pre flegmónu končatín

17.18.2. Operácie pre panaritium

Pacienti s hnisavé ochorenia prsty (felons) predstavujú najrozsiahlejšiu skupinu ambulantných chirurgických pacientov. Dominantnú úlohu vo výskyte zločincov zohrávajú otvorené mikrotraumy a bodné rany na prstoch. Anatomické znaky štruktúry tkanív ruky určujú jedinečnosť priebehu hnisavých procesov.

Panaritium palmárneho povrchu prstov (Obr. 17.21)

Kožné panaritium predstavuje hnisavú dutinu v hrúbke epidermis a je spravidla dôsledkom hnisania vodných kalusov. Pri malých neotvorených léziách odstráňte hnisavú tekutinu pleťovými vodami s 96% etylalkoholom a namažte roztokom brilantnej zelene. V prípade rozsiahlych alebo exponovaných kožných zločincov opatrne odstráňte exfoliovanú epidermu, osušte ranu a namažte ju roztokom brilantnej zelene.

Subkutánne panaritium najčastejšie lokalizované na palmárnom povrchu nechtovej falangy. V dôsledku prítomnosti vláknitých prepážok v hrúbke podkožného tukového tkaniva má zápal tendenciu hnisavo roztápať tkanivo a rýchlo sa šíriť hlbšie.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii podľa Lukashevich-Obersta. Na základňu prsta sa aplikuje turniket. Na zadnú stranu hlavnej falangy sa intradermálne vstrekuje 1-2% roztok novokaínu z laterálnej a mediálnej strany a cez výsledné „citrónové šupky“ sa ihla posúva na povrch dlane so súčasnou injekciou 5-10 ml roztoku novokaínu. Anestézia nastáva v priebehu 3-5 minút.

Pri lokalizácii zločinca na stredných a hlavných falangách sa rezy robia na palmolaterálnych plochách a nezasahujú do interfalangeálnych záhybov (Clappove rezy) (obr. 17.22). V tomto prípade nie je poškodený pracovný (dlaňový) povrch prsta a neurovaskulárne zväzky. Priechodná drenáž sa vykonáva pomocou gumičky.

Pri lokalizácii panarícia na nechtovej falange sa na jednej z jej bočných plôch urobí rez v tvare palice a na druhej sa aplikuje protiotvor (Segesserov rez). Vykonajte cez drenáž gumičkou. Tento rez zabraňuje denervácii falangy.

Panaritium šľachy - zápal plášťa synoviálnej šľachy (tenosynovitída), sprevádzaný hnisavým stláčaním

Ryža. 17.21.Typy panarícií (od: Gostishchev V.K., 1996):

1-4 - paronychia; 5 - koža; 6 - subkutánne; 7 - kožno-subkutánne „vo forme manžetového gombíka“; 8 - šľacha; 9 - kĺbové; 10-12 - kosť

Ryža. 17.22.Rezy pre panaritium.

Rezy pre subkutánne panarícium nechtovej falangy na treťom prste sú rezy v tvare palice, na štvrtom prste - Segesserov rez. Rezy pre panarícium šľachy prstov podľa Clappa, pre štvrtý prst - podľa Kanavela (pre nekrózu šľachy). Rezy pre flegmónu ruky. "Vylúčená zóna Thenar".

obsah mezentéria šľachy a krvných ciev, ktoré ňou prechádzajú. Ak sa operácia neuskutoční včas, vedie to k nekróze šľachy.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii podľa Brown-Usoltseva: 0,5-1% roztok novokaínu sa vstrekuje z dorza ruky do distálnych častí intermetakarpálnych priestorov na povrch dlane. Anestézia nastáva v priebehu 5-10 minút.

Na stredných a hlavných falangách sa robia rezy, cez ktoré sa otvára synoviálny plášť prsta. Vykonajte cez drenáž gumičkou. Aby nedošlo k poškodeniu mezentéria šľachy, páska sa prevlečie cez šľachu.

Pri tenosynovitíde prvého prsta sa urobia Clappove rezy na hlavnej falange, radiálna synoviálna burza sa otvorí a vypustí rezom v oblasti eminencie palca. V tomto prípade, aby sa zachovali vetvy stredného nervu, ustupujú od záhybu thenaru smerom von o 1 cm.

V prípade tenosynovitídy piateho prsta sa okrem Clappových rezov na stredných a hlavných falangách otvorí a odvodní ulnárna synoviálna burza rezom pozdĺž vonkajšieho okraja hypothenaru.

Panaritiums dorzálneho povrchu prstov

Subungválne panaritium otvorili sa v lokálnej anestézii úplným alebo čiastočným odstránením nechtovej platničky.

Periungválny zločinec (paronychia) sa operujú pomocou kondukčnej anestézie podľa Lukashevich-Obersta. Pozdĺžnym rezom laterálneho záhybu sa otvorí periungválne panaritium laterálneho záhybu nechtov. Periungválne panaritium zadného nechtového záhybu sa otvára rezom v tvare U. Pod odrezanú chlopňu je umiestnená gumička ako drenáž.

17.18.3. Operácie pre flegmónu ruky

Komisurálna flegmóna otvorené s pozdĺžnym rezom v priestore medzi hlavicami záprstných kostí. Používa sa vodná anestézia podľa Brown-Usoltseva.

Flegmóna stredného lôžka (subgaleálny flegmón), thenar a hypothenar lôžka otvorené s pozdĺžnymi jednoduchými alebo párovými rezmi, aby nedošlo k poškodeniu vetiev stredného a ulnárneho nervu. Účinná je drenáž.

17.19. AMPUTÁCIE A EXARTIKULÁCIE

Amputácia- skrátenie končatiny pozdĺž kosti. Nazýva sa odstránenie periférnej časti končatiny na úrovni kĺbu bez prerezania kosti disartikulácia. Tieto operácie patria do kategórie mutilačných operácií a určenie indikácií je náročné. Amputácie a disartikulácie sa vykonávajú pri poraneniach so zhoršenou životaschopnosťou periférnej časti končatiny, dlhodobom crush syndróme, gangréne končatiny z rôznych príčin (vaskulárna patológia, popáleniny, omrzliny a pod.), progresívnej plynatej gangréne, niektorých hnisavých procesov a onkologickej patológie. Pri vykonávaní operácie z dôvodu

fyzickej a psychickej závažnosti chirurgickej traumy sa častejšie používa celková anestézia.

Amputácie sú klasifikované podľa rôznych kritérií. Na základe času výskytu indikácií sa rozlišujú primárne, sekundárne a opakované (reamputačné) indikácie. Na základe typu disekcie mäkkých tkanív sa rozlišujú amputácie cirkulárne (kruhové), elipsoidné a patchworkové (obr. 17.23).

Ryža. 17.23.Rezy mäkkých tkanív pri amputáciách (od: Matyushin I.F., 1982):

1 - kruhový (okrúhly); 2 - oválny (elipsoidný); 3 - vo forme rakety; 4 - dvojklapka; 5 - jednochlopňové

Spôsob krytia kostného pahýľa pri amputácii určuje nosnosť pahýľa končatiny. V závislosti od použitých tkanív sa rozlišujú amputácie kožné, fascioplastické, myoplastické a osteoplastické.

Vytvorenie zásoby mäkkého tkaniva na prekrytie kostného pahýľa je zabezpečené ich pohybom v proximálnom smere pri disekcii vrstvy po vrstve (obr. 17.24). Pri amputácii gilotínou nie sú stiahnuté a pahýľ kosti nie je zakrytý. Operácia sa používa na plynovú gangrénu, vážny stav pacienta. Jeden krok

Obrázok 17.24.Metódy rezania mäkkých tkanív pri amputáciách (od: Matyushin I.F., 1982):

a - amputácia gilotínou; 1 - kosť; 2 - periosteum; 3 - svaly; 4 - vlastná fascia; 5 - vrstva podkožného tuku; 6 - koža; b - súčasná amputácia; c - dvojstupňová amputácia; d - trojstupňová amputácia; d - fascioplastická amputácia; e - tendoplastická amputácia

amputácia umožňuje vytvoriť zásobu povrchových tkanív, ktoré prekrývajú kostný pahýľ (kožné a fascioplastické amputácie). Pri dvoj- a trojstupňových amputáciách sa vytvára zásoba svalového tkaniva na prekrytie kostných pilín (myoplastická amputácia).

Etapy operácie: anestézia, aplikácia turniketu, vrstva po vrstve vypreparovanie tkaniva, podviazanie ciev, ošetrenie nervov, disekcia a posunutie periostu, priesečník kosti, odstránenie turniketu, vrstvenie -vrstvové zošitie rany a jej drenáž, pooperačná imobilizácia pahýľa.

17.20 hod. OPERÁCIE KOSTÍ

Spolu s konzervatívnou liečbou kostnej patológie sa chirurgické metódy liečby používajú v traumatológii a ortopédii. Najtypickejšie operácie na muskuloskeletálnom systéme (na kostiach a kĺboch) sú:

Skeletová trakcia - porovnanie úlomkov kostí pomocou ich dávkovania a viacsmerného naťahovania špeciálnymi prístrojmi.

Osteotómia- disekcia kosti na korekciu tvaru, osi, odstránenie zmeneného kostného tkaniva atď.

Trepanácia- vytvorenie otvoru v kosti na prístup k iným štruktúram a otvorenie patologického ohniska.

Sekvestrácia-A nekrektómia- odstránenie purulentnej alebo nekrotickej oblasti kosti.

ŠevA väzba kostí- spájanie fragmentov kostí šijacím materiálom (drôt, mylarová páska, katgut) alebo lepidlom.

extra-A intramedulárna osteosyntéza- spojenie úlomkov kostí s kovovými štruktúrami nanesenými na povrch kosti alebo vloženými do dreňového kanálika

(obr. 17.25).

Kostné štepenie - spojenie úlomkov kostí s kostným štepom (obr. 17.26).

Kompresívno-distrakčná osteosyntéza - spájanie kostí s Ilizarovovými prístrojmi (obr. 17.27) alebo inými prístrojmi na fixáciu úlomkov kostí s pletacími ihličkami mimo miesta zlomeniny.

Ryža. 17.25 hod.Intramedulárna osteosyntéza stehennej kosti pomocou kovového kolíka (od: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N., Bomash Yu.M., 1996)

Ryža. 17.26.Kostné štepenie podľa Chaklina (od: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Bomash Yu.M., 1996)

Ryža. 17.27.prístroj G.A Ilizarov (od: Ostroverkhov G.E., Lubotsky D.N.,

Bomash Yu.M., 1996)

17.21. SPOLOČNÉ OPERÁCIE

Medzi typické operácie na kĺboch ​​sú najznámejšie:

Punkcia kĺbov- perkutánna punkcia kĺbového puzdra na terapeutické alebo diagnostické účely.

Artrotómia- otvorenie kĺbovej dutiny na drenáž kĺbovej dutiny alebo za účelom prístupu do dutiny pre následný chirurgický zákrok.

Artrodéza(syn.: arthroriz) - ortopedická operácia na fixáciu kĺbu v danej polohe.

Kĺbová resekcia - odstránenie kĺbových povrchov a kĺbového puzdra s následnou artrodézou.

Artroplastika- obnovenie funkcie kĺbu nahradením jeho poškodených štruktúr.

Výmena kĺbov - náhrada resekovaného kĺbu umelou endoprotézou.

17.22. TESTOVACIE ÚLOHY

17.1. Chirurg odkryje axilárny neurovaskulárny zväzok rezom pozdĺž prednej hranice axilárnej oblasti. V tomto prípade prvá anatomická formácia, s ktorou sa stretne, je:

1. Axilárna artéria.

2. Axilárna žila.

3. Brachiálny plexus.

17.2. V axile, na úrovni klavipektorálneho trojuholníka, sa nachádzajú kmene brachiálneho plexu vo vzťahu k axilárnej tepne:

3. Horná a predná časť.

4. Horná a zadná časť.

5. Zo všetkých strán.

17.3. V podpazuší, na úrovni inframamárneho trojuholníka, sa nachádzajú nervy brachiálneho plexu vo vzťahu k axilárnej tepne:

1. Mediálne, bočné a predné.

2. Mediálne, laterálne a zadné.

3. Horná a predná časť.

4. Horná a zadná časť.

5. Zo všetkých strán.

17.4. S flegmónom axily sa v zadnom fasciálnom lôžku ramena vyvíja hnisavý únik:

1. Dlhá hlava triceps brachii svalu.

2. Coracobrachialis sval.

3. Radiálny nerv.

17.5. V oblasti ramien sú dve fasciálne lôžka z nasledujúcich:

1. Zadná časť.

2. Bočné.

3. Predné.

17.6. V prednom fasciálnom lôžku ramena sú tri z nasledujúcich svalov:

1. Biceps brachii sval.

2. Triceps brachii sval.

3. Coracobrachialis sval.

4. Pronator teres.

5. Brachialisový sval.

17.7. Chirurg obnažil brachiálnu tepnu v hornej tretine ramena do

jej obliekanie a rozhoduje o úrovni obliekania: pred alebo po odchode hlbokej tepny ramena. Určite preferovanú hladinu z hľadiska obnovenia krvného zásobenia distálnej končatiny:

1. Uprednostňuje sa ligácia pred začiatkom hlbokej brachiálnej artérie.

2. Je výhodné podviazať po oddelení hlbokej brachiálnej artérie.

3. Obidve úrovne obliekania sú rovnako možné.

17.8. U pacienta so zlomeninou ramennej kosti na úrovni chirurgického krku sa vyvinul rozsiahly hematóm v oblasti zlomeniny, pravdepodobne v dôsledku poškodenia:

1. Tepna zásobujúca humerus.

2. Hlboká brachiálna artéria.

3. Zadná cirkumflexná humerálna artéria.

4. Brachiálna tepna.

17.9. Pri tvorbe kalusu po uzavretej zlomenine ramennej kosti v strednej tretine sa u pacienta vyvinuli ťažkosti s narovnaním ruky, prstov I, II a III, ruka a prsty sú v ohnutom postavení, citlivosť dorzálnej plochy o tieto prsty a zodpovedajúca oblasť chrbta ruky sú narušené, čo bolo výsledkom kompresie:

2. Radiálny nerv.

3. Muskulokutánny nerv.

4. Stredný nerv.

17.10. Venepunkcia v ulnárnej jamke môže byť sprevádzaná silnou bolesťou, keď niektoré injikované látky vstupujú do okolitého tkaniva, čo je spôsobené:

1. Podráždenie kožných receptorov.

2. Podráždenie kožných nervov nachádzajúcich sa v blízkosti.

3. Podráždenie perivenózneho nervového plexu.

4. Podráždenie stredného nervu.

17.11. Pacient má šikmú reznú ranu v dolnej tretine predného predlaktia. Vyšetrením bola zistená nedostatočná flexia prstov I, II, III, porucha citlivosti kože na palmárnej ploche prvých troch prstov a zodpovedajúcej časti dlane, čo poukazuje na poškodenie:

2. Povrchová vetva radiálneho nervu.

3. Stredný nerv.

17.12. Spojte názvy obalov spojivového tkaniva s ich definíciou:

1. Vonkajšie epineurium.

2. Vnútorné epineurium.

3. Perineurium.

4. Endoneurium.

A. Spojivový obal nervového zväzku.

B. Spojivové tkanivo v nervovom zväzku medzi nervovými vláknami.

B. Spojivové tkanivo medzi nervovými zväzkami.

D. Plášť spojivového tkaniva okolo nervového kmeňa.

17.13. Zápalové procesy na palmárnom povrchu prstov a ruky sú sprevádzané výrazným opuchom dorza ruky, čo je spôsobené:

1. Šírenie edému pozdĺž interfasciálnych bunkových trhlín.

2. Prevládajúce umiestnenie povrchových žíl na chrbte ruky.

3. Prechod na chrbát ruky hlavnej hmoty lymfatických ciev.

17.14. Jednou z komplikácií akútnej purulentnej tenosynovitídy je nekróza šliach ohýbačov prstov, ktorá je spôsobená:

1. Stlačenie šľachy hnisom hromadiacim sa v synoviálnej vagíne.

2. Hnisavé tavenie šľachy v synoviálnej pošve.

3. Stlačenie mezentéria šľachy hnisom hromadiacim sa v synoviálnej vagíne.

17.15. U pacienta s diabetes mellitus sa poinjekčný flegmón subgluteálneho priestoru rozšíril vo forme hnisavého úniku do zadného fasciálneho lôžka stehna pozdĺž:

1. Biceps femoris sval.

2. Semimembranózny sval.

3. Semitendinózny sval.

4. Sedací nerv.

17.16. Cievna medzera je obmedzená:

1. Predné.

2. Vzadu.

3. Vonku.

4. Z vnútra.

A. Pektinové väzivo. B. Lacunárne väzivo.

B. Inguinálny väz.

D. Iliopektineálny oblúk.

17.17. Vnútorný krúžok femorálneho kanála je obmedzený:

1. Predné.

2. Vzadu.

3. Bočne.

4. Mediálne.

A. Femorálna žila.

B. Pektinové väzivo.

B. Lacunárne väzivo. G. Inguinálny väz.

17.18. Obsah femorálneho kanála je:

1. Femorálna tepna.

2. Femorálna žila.

3. Femorálna kýla.

4. Femorálny nerv.

17.19. Z krvných ciev stehna na bypass koronárnej artérie sa ako voľný cievny štep používajú tieto:

1. Femorálna tepna.

2. Femorálna žila.

3. Veľká saféna.

4. Hlboká stehenná tepna.

5. Obturátorová tepna.

17.20 hod. Nasledujúce tepny, žily a nervy sa nachádzajú v členkovom popliteálnom kanáli:

1. Predná tibiálna tepna a žily.

2. Zadná tibiálna tepna a žily.

3. Peroneálna tepna a žily.

4. Tibiálny nerv.

5. Hlboký peroneálny nerv.

6. Povrchový peroneálny nerv.

17.21. Na chirurgické oddelenie bol prijatý chlapec s tupým poranením laterálnej plochy holennej kosti v hornej tretine (úder hokejkou). Na röntgene nie sú žiadne kostné zmeny. Klinicky: ovisnutý laterálny okraj nohy, narušená citlivosť kože laterálnej časti dorza nohy, okrem prvého medziprstového priestoru. Tento klinický obraz zodpovedá poškodeniu:

1. Tibiálny nerv.

2. Hlboký peroneálny nerv.

3. Spoločný peroneálny nerv.

4. Povrchový peroneálny nerv.

17.22. Operácia upevnenia kĺbu v danej polohe sa nazýva:

1. Artrodéza.

2. Artrolýza.

3. Artroplastika.

4. Artrotómia.

5. Resekcia kĺbu.

17.23. Operácia obnovenia pohyblivosti v kĺbe excíziou vláknitých adhézií medzi kĺbovými povrchmi sa nazýva:

1. Artrodéza.

2. Artrolýza.

3. Artroplastika.

4. Artrotómia.

5. Resekcia kĺbu.

17.24. Operácia obnovenia funkcie kĺbu výmenou poškodených alebo funkčne nevhodných prvkov sa nazýva:

1. Artrodéza.

2. Artrolýza.

3. Artroplastika.

4. Artrotómia.

5. Resekcia kĺbu.

17.25 hod. Aperiosteálna metóda liečby kosti pri amputácii končatiny pozostáva z prerezania periostu, jeho distálneho posunutia a pílenia kosti:

1. Pozdĺž okraja vypreparovaného periostu.

2. Okamžitý ústup od okraja vypreparovaného periostu.

3. Odstúpenie od okraja periostu o 3-5 mm.

4. Odstúpenie od okraja periostu o 5-10 mm.

APLIKÁCIE

ODPOVEDE NA TESTOVACIE ÚLOHY

Kapitola 6. Príprava na operáciu a úľava od bolesti v stomatochirurgii

6.1 - 1.

6.2 - 1.

6.3 - 4.

6.4 - 4.

6.5 - 4.

6.6 - 2.

6.7 - 4.

6.8 - 3.

6.9 - 3.

6.10 - 2.

6.11 - 1.

6.12 - 5.

6.13 - 5.

Kapitola 8. Topografická anatómia mozgovej časti hlavy

8.1 - 1, 5, 2, 4, 3, 6.

8,2 - 1b, 2B, 3A

8.3 - 5, 8, 7, 3, 4, 2, 9, 1, 6.

8.4 - 2.

8.5 - 3.

8.6 - 2.

8.7 - 2.

8.8 - 3.

8.9 - 3, 4.

8.10 - 2, 4, 5, 6.

8.11 - 1, 6, 4, 2, 5, 3, 7.

8.12 - 5.

8.13 - 1, 3, 4, 7.

8.14 - 2.

8.15 - 3.

8.16 - 5.

8.17 - 3.

8.18 - 2.

8.19 - 3.

8.20 - 2.

8.21 - 5, 6, 4, 2, 1, 3.

8.22 - 3, 5.

8.23 - 1.

8.24 - 5.

8.25 - 6, 1, 4, 2, 3, 5.

8.26 - 1, 5.

8.27 - 2, 3, 4.

8.28 - 1, 2, 3, 5, 6.

8.29 - 1, 5.

8.30 - 2, 4, 5.

8.31 - 1.

8,32 - 1b, 2A, 3B.

Kapitola 9. Operatívna operácia mozgovej časti hlavy

9.1 - 2.

9.2 - 2.

9.3 - 2.

9.4 - 2, 5.

9.5 - 1, 3.

9.6 - 3, 4, 5.

9.7 - 3.

9.8 - 3.

9.9 - 2.

9.10 - 4.

9.11 - 3.

9.12 - 2.

9.13 - 2.

9.14 - 3.

9.15 - 2.

9.16 - 5.

9.17 - 2.

9.18 - 1.

9.19 - 2.

9.20 - 3, 5.

Kapitola 10. Topografická anatómia tvárovej časti hlavy

10.1 - 1. 10.19 - 2. 10.37 - 2.

10.2 - 3. 10.20 - 2. 10.38 - 4.

10.3 - 4. 10.21 - 3. 10.39 - 1.

10.4 - 4. 10.22 - 2. 10.40 - 2.

10.5 - 2. 10.23 - 4. 10.41 - 4.

10.6 - 3. 10.24 - 3. 10.42 - 2, 3, 4.

10.7 - 5. 10.25 - 1, 2. 10.43 - 4.

10.8 - 3. 10.26 - 1. 10.44 - 2, 3, 4, 5.

10.9 - 3, 5. 10.27 - 3. 10.45 - 3.

10.10 - 1. 10.28 - 1, 2, 6. 10.46 - 1, 2, 3.

10.11 - 5. 10.29 - 1, 2, 3, 6. 10.47 - 1, 4, 5.

10.12 - 1b, 2a, 3c. 10:30 – 3. 10:48 – 1, 3, 4, 5.

10.13 - 4. 10.31 - 2. 10.49 - 1.

10.14 - 2, 6, 4, 3, 1, 5. 10.32 - 2. 10.50 - 2.

10.15 - 1. 10.33 - 3, 4, 5. 10.51 - 1.

10.16 - 3. 10.34 - 4. 10.52 - 2.

10.17 - 2. 10.35 - 2, 3. 10.53 - 1, 2, 3, 4.

10.18 - 4. 10.36 - 1, 2.

Kapitola 11. Operatívna chirurgia tvárovej časti hlavy

11.1 - 4. 11.21 - 3. 11.41 - 1. 11.61 - 4.

11.2 - 4. 11.22 - 4. 11.42 - 5. 11.62 - 1.

11.3 - 3. 11.23 - 3. 11.43 - 3. 11.63 - 5.

11.4 - 5. 11.24. - 5. 11.44 - 4. 11.64 - 3.

11.5 - 5. 11.25. - 3. 11.45 - 1. 11.65 - 2.

11.6 - 3. 11.26. - 4. 11.46 - 2. 11.66 - 5.

11.7 - 4. 11.27 - 5. 11.47 - 1. 11.67 - 4.

11.8 - 5. 11.28 - 5. 11.48 - 2. 11.68 - 1.

11.9 - 2. 11.29 - 3. 11.49 - 5. 11.69 - 3.

11.10 - 5. 11.30 - 5. 11.50. - 3. 11.70 - 5.

11.11 - 1. 11.31 - 2. 11.51. - 4. 11.71 - 2.

11.12 - 1. 11.32 - 2. 11.52. - 5. 11.72 - 2.

11.13 - 2. 11.33 - 3. 11.53 - 3. 11.73 - 4.

11.14 - 1. 11.34 - 4. 11.54 - 3. 11.74 - 5.

11.15 - 2. 11.35 - 3. 11.55 - 5. 11.75 - 1.

11.16 - 4. 11.36 - 3. 11.56 - 1. 11.76. - 5.

11.17 - 5. 11.37 - 5. 11.57 - 1. 11.77. - 3.

11.18 - 2. 11.38 - 2. 11.58 - 1. 11.78. - 2.

11.19 - 2. 11.39 - 3. 11.59 - 2.

11.20 - 3. 11.40 - 5. 11.60 - 1.

Kapitola 12. Topografická anatómia krku

12.1 - 2, 4, 5. 12.24 - 3, 5.

12.2 - 1, 3. 12.25 - 1.

12.3 - 2. 12.26 - 3, 4.

12,4 - 1B, 2B, 3A. 12:27 - 2, 3, 7.

12,5 - 1B, 2A, 3B. 12:28 - 3.

12,6 - 1B, 2B, 3A. 12:29 - 3.

12.7 - 3, 5, 2, 1, 4. 12.30 - 4.

12.8 - 1, 2. 12.31 - 2, 3.

12.9 - 1, 2, 4, 6. 12.32 - 4.

12.10 - 1, 2, 3, 4, 5. 12.33 - 2.

12.11 - 1, 2, 5. 12.34 - 2.

12.12 - 1, 2, 3, 5. 12.35 - 2.

12.13 - 2. 12.36 - 3.

12.14 - 4. 12.37 - 1.

12.15 - 2. 12.38 - 3.

12.16 - 2. 12.39 - 1.

12.17 - 4. 12.40 - 2.

12.18 - 2. 12.41 - 2.

12.19 - 3. 12.42 - 1.

12.20 - 2. 12.43 - 4.

12.21 - 4. 12.44 - 2.

12.22 - 3. 12.45 - 3.

12.23 - 4.

Kapitola 13. Operatívna operácia krku

13.1 - 2, 3. 13.12 - 2.

13.2 - 2, 4, 5. 13.13 - 5.

13.3 - 3. 13.14 - 3.

13.4 - 4. 13.15 - 4.

13.5 - 2. 13.16 - 3.

13.6 - 2, 4. 13.17 - 3.

13,7 - 1, 13,18 - 1B, 2G, 3A, 4B.

13.8 - 1, 5. 13.19 - 3.

13.9 - 3, 2, 4, 1, 6, 5. 13.20 - 3.

13.10 - 5, 1, 3, 2, 4, 6. 13.21 - 1, 3, 5.

13.11 - 2.

Kapitola 14. Topografická anatómia a operatívna chirurgia prsníka

14,2 - 2, 14,28 - 1ABVDE, 2GZHZ.

14.3 - 2. 14.29 - 3, 4, 1, 2.

14.4 - 2. 14.30 - 2.

14.5 - 2. 14.31 - 2.

14,6 - 1, 14,32 - 1B, 2A, 3G, 4B.

14,7 - 1, 14,33 - 1B, 2G, 3B, 4A.

14,8 - 3B. 14:34 – 2.

14.9 - 3. 14.35 - 4.

14.10 - 3. 14.36 - 3.

14.11 - 2. 14.37 - 3.

14.12 - 1. 14.38 - 2.

14.13 - 2. 14.39 - 3.

14.14 - 2. 14.40 - 4.

14.15 - 3. 14.41 - 4.

14.16 - 2. 14.42 - 3.

14.17 - 3. 14.43 - 2.

14.18 - 2. 14.44 - 6, 5, 1, 4, 3.2

14,19 -1B, 2D, 3G, 4A, 5B. 14:45 – 2.

14.20 - 2. 14.46 - 5.

14.21 - 2. 14.47 - 3.

14.22 - 3. 14.48 - 3.

14,23 - 1B, 2D, 3A, 4G, 5B. 14,49 - 1.

14.24 - 1, 2. 14.50 - 2.

14.25 - 4. 14.51 - 2.

14.26 - 3. 14.52 - 1, 2, 3, 7.

Kapitola 15. Topografická anatómia a operačná chirurgia brucha

15.1 - 2 15.26 - 2

15.2 - 2, 4, 7, 1, 5, 6, 3 15.27 - 2, 4

15.3 - 3 15.28 - 2, 4, 3, 1

15.4 - 1, 3, 5 15.29 - 2

15.5 - 2 15.30 - 1, 4, 5

15.6 - 3 15.31 - 1, 3, 5, 7, 8

15.7 - 2 15.32 - 2, 4, 6

15.8 - 2 15.33 - 3

15.9 - 3 15.34 - 1

15.10 - 1 15.35 - 4

15.11 - 4 15.36 - 2, 4, 5

15.12 - 3 15.37 - 1

15.13 - 3 15.38 - 2

15.14 - 2, 4, 5, 6 15.39 - 2

15.15 - 1, 3, 7, 8, 9 15.40 - 2

15,16 - 1D, 2B,E, 3B, 4G, 5A, 6ZH 15,41 - 3, 1, 2

15,17 - 1B, 2E, 3D, 4B, G, 5ZH, 6A 15,42 - 1

15.18 - 1, 4, 5 15.43 - 3

15,19 - 1G, 2A,E, 3B,C,G, 4D 15,44 - 2, 3, 5, 7

15.20 - 4 15.45 - 1, 4, 6

15.21 - 1 15.46 - 2

15.22 - 2 15.47 - 1

15.23 - 4 15.48 - 3

15.24 - 2, 3 15.49 - 1, 2

15.25 - 1

Kapitola 16. Topografická anatómia a panvová chirurgia

16.1 -

16.2 -

16.3 -

16.4 -

16.5 -

16.6 -

16.7 -

16.8 -

16.9 - 16.10

Kapitola 17. Topografická anatómia a operačná chirurgia končatín

17.1 - 2.

Prechádza cez coracobrachialisový sval. Rozdáva motorické vetvy na biceps a brachialisový sval a ďalej sa nachádza medzi týmito svalmi. V dolnej tretine ramena nerv preniká do vlastnej fascie a nazýva sa laterálny kožný nerv predlaktia.

TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA DOLNÝCH KONČATINY

TOPOGRAFIA REGIÓNU BUTTLE

Topografia vrstvy po vrstve - koža. podkožné tukové tkanivo s mostíkmi spojivového tkaniva, povrchová fascia. gluteálna fascia

Povrchový list. gluteus maximus sval s fasciálnymi procesmi. hlboká vrstva gluteálnej fascie. stredná gluteálna fascia. piriformisový sval. nadradený gemellus sval. obturator internus, gemellus inferior, m. quadratus femoris. gluteus minimus sval. vonkajší obturátorový sval.

Pri primárnej lokalizácii flegmónu v tkanive gluteálnej oblasti sa hnis môže šíriť do tkaniva malej panvy cez infrapiriformný otvor. do ischiorektálnej jamky cez menší ischiatický foramen. dole pozdĺž ischiatického nervu - do tkaniva zadného lôžka stehna. vpredu - do tkaniva mediálneho lôžka stehna pozdĺž vetiev obturátorovej artérie.

1). Kožené - hustý, v medzigluteálnej ryhe pokrytý srsťou a má veľa mazových a potných žliaz. Mostíky spojivového tkaniva sú spojené cez pankreas s fasciou.

2). PZHK - hustý. V hornej vonkajšej časti je výbežok povrchovej fascie rozdelený na 2 vrstvy: hlboká - prechádza do bedrovej oblasti (massa adiposa lumboglutealis) a povrchová. PGC obsahuje nn.cluneum super., medius et inf., vetvy horných a dolných gluteálnych artérií a žíl.

3). Povrchová fascia – slabo exprimovaný, oddeľuje 2 vrstvy PFA.

4). Gluteálna fascia (vlastnená) – počnúc od krížovej kosti a hrebeňa bedrovej kosti, pokrývajúci sval gluteus medius v hornej-laterálnej časti, potom je domovom svalu gluteus maximus. Smerom hore sa stáva f.thoracolumbalis, smerom dole - do f. lata.

5). Svaly - ležať v 3 vrstvách:

A). povrchová vrstva– veľká a horná časť stredného gluteálneho svalu. BYAM začínal od hrebeňa podvzd. kosti a ide dole, smerom von a dopredu (tvorí tr. iliotibialis).

b). stredná vrstva– zhora nadol: SYAM, piriformis, vnútorný obturátor s gemini, quadratus femoris. Vnútorný obturátorový sval pochádza z panvy prečo malý ischiatický foramen spolu s n. pudendus a a.v. pudendae int. Pod šľachami niektorých svalových tkanív sú synoviálne burzy.

Pyriformný sval rozdeľuje väčší ischiatický otvor na

Pre. suprapiriforme - tvorený dolným okrajom SMN a horným okrajom pyriformného svalu.

Odtiaľ pochádza horná gluteálna artéria (mediálne a vyššie), žila a nerv (latinsky).

Pre. infrapiriforme – obklopený dolným okrajom pyriformného svalu a sakrospinózneho svalu.

Z neho vystupuje pudendálny nerv a vnútorné pudendálne nervy (mediálne), dolný gluteálny nerv, zadný kožný nerv stehna, dolné gluteálne nervy a sedací nerv (laterálne).

V). hlboká vrstva– nad MYM, pod – vonkajší obturátorový sval.

Ischiatický nerv - na dolnom okraji MU leží pod povrchovou fasciou vertikálne, prechádza medzi vnútornou a strednou tretinou línie spájajúcej veľký trochanter a sedlo. tuberkulóza

Potom ide pod dlhú hlavu bicepsu femoris.

Vnútorné pudendálne nervy a pudendálny nerv sa ohýbajú okolo ischiadickej chrbtice a cez malé ischiatické foramen vstupujú do perineálnej oblasti a dosahujú fossa ischiorectalis.

Dolný gluteálny nerv inervuje BLM.

Dolná gluteálna artéria sa okamžite rozdelí na vetvy do gluteálnych svalov a do sedacieho nervu (r. comitans n. ischiadici). Táto tepna široko anastomuje so svojimi susedmi.

Vláknina gluteálnej oblasti:

nachádza medzi BYAM a hlboko vrstvy mc, ona hlási:

1). cez veľký ischiatický foramen (presnejšie infrapiriformný) - s panvovým tkanivom.

2). cez menší ischiatický foramen s tkanivovou fossa ischiorectalis.

3). zospodu prechádza do tkaniva obklopujúceho ischiatický nerv (a ďalej do popliteálnej oblasti).

4). vpredu pozdĺž zadnej vetvy obturátorovej artérie - s hlbokým tkanivom v oblasti adduktora mc.

TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ vlastnosti bedrového kĺbu

Bedrový kĺb je tvorený acetabulom panvovej kosti a hlavicou stehennej kosti. Kĺbový lunátny povrch acetabula je doplnený chrupavkovým pyskom. Kĺbové puzdro je pripevnené pozdĺž okraja acetabula tak, aby chrupkový pysk smeroval do kĺbovej dutiny. V záreze acetabula je kapsula fúzovaná s posledným väzom. Na boku kĺbová kapsula vpredu pokrýva celý krk a je pripevnená pozdĺž trochanterickej línie a vzadu k krčku stehennej kosti na hranici jeho strednej a vonkajšej tretiny. Kĺbové puzdro je spevnené 3 väzmi: vpredu - iliofemorálny (veľmi silný), vzadu - ischiofemorálny a pubofemorálny väz spevňuje väz zvnútra. Medzi uvedenými väzmi je kĺbové puzdro tenké - slabé miesta. Tu môžu nastať dislokácie.

Ak chcete určiť prítomnosť dislokácie, nakreslite čiaru cez hornú prednú iliakálnu chrbticu a ischiálny tuberositas. Normálne línia prechádza cez väčší trochanter stehennej kosti (Roser-Nelyatonova línia). Vytesnenie veľkého trochanteru z úrovne tejto čiary naznačuje prítomnosť dislokácie v bedrovom kĺbe alebo zlomeninu krčka stehennej kosti.

Punkcia bedrového kĺbu - Pozdĺž povrchu pozdĺž konvenčného m / d s trochanterom a 1/2 väzu v slabinách, v strede tejto línie. Na 4-5 cm, prísne kolmo (vstreknite do krčka stehennej kosti), potiahnite dozadu, vložte mediálne. Zboku by som ho otáčal cez jeho vrch, kým sa nedotkne krčku stehennej kosti, dozadu, hore.

TOPOGRAFIA SVALOVÝCH A CÉVNYCH MIESTA

V prednej oblasti stehna, za inguinálnym väzom, je medzi ním a panvovou kosťou medzera. iliopektineálnym oblúkom rozdelený na dve lakuny.. Iliopektineálny oblúk spája inguinálne väzivo s iliopubickou eminenciou. Lakuna umiestnená pod inguinálnym väzom laterálne od iliopektineálneho oblúka sa nazýva svalová. a lakuna ležiaca mediálne od iliopektineálneho oblúka sa nazýva cievna.. Iliopektineálny oblúk prechádza cez svalovú lakunu

psoas sval (laterálny) a femorálny nerv (mediálny)..

Cievna medzera:. vpredu - inguinálny väz. za - pectineal väz. laterálne - iliopektineálny oblúk, mediálne - lakunárne väzivo. obsah: stredné a bočné úseky - stehenná tepna (laterálna). femorálna žila (mediálna). mediálne oddelenie - l/u P Irogov-Rosenmüller

144 TOPOGRAFICKO-ANATOMICKÉ PREDPOKLADY na vznik femorálnych hernií FEMORÁLNY KANÁL

Topografia b Jednotky obličkový kanál.. Femorálny kanál.. - normálne je medzera medzi stehennou žilou a lakunárnym väzom vyplnená Pirogov-Rosenmüllerovou lymfatickou uzlinou.V patológii cez túto medzeru vystupuje femorálna hernia, ktorá tvorí femorálny kanál. má 3 steny. vonkajšie a vnútorné otvory.

*. vnútorný otvor (femorálny krúžok) - medzera medzi stehennou žilou (laterálne) a lakunárnym väzivom (mediálne). predné inguinálne väzivo. zadné prsné väzivo...

*. vonkajší otvor - podkožná trhlina- medzera v fascia lata stehna. bočne mesiačikovitý okraj. zhora - horným rohom, zdola - spodným rohom,. mediálne - hlboká platnička fascia lata stehna..

*. predná stena je inguinálny väz a horný roh falciformného okraja.

*. bočná stena - femorálna žila.

*. zadná stena - pectineal fascia (hlboká platnička lata fascia stehna, pokrývajúca m. pectineus).

STEHENNÁ KÝLA. Plastická operácia herniálneho otvoru s použitím femorálneho prístupu

Plastická operácia femorálneho kanála podľa Lokva du- Bassini:. realizované v 2 krokoch..

1. - eliminácia stehenného prstenca prišitím inguinálneho väzu k pektineálnemu väzu dvoma alebo tromi stehmi. Zároveň musí chirurg dbať na to, aby nezúžil lúmen stehennej žily.

2. - eliminácia vonkajšieho otvoru femorálneho kanála prišitím okraja polmesiaca k hlbokej platničke lata fascia stehna.

Ulnárny nerv

Ulnárny nerv prechádza do lakťovej drážky zo zadnej lakťovej oblasti medzi hlavami flexor carpi ulnaris, dáva motorické vetvy tomuto svalu a ulnárnej časti hlbokého ohýbača prsta. V strednej tretine predlaktia od ulnárneho nervu odstupuje palmárna vetva a dorzálna vetva, ktorá sa mediálne ohýba, prechádza medzi lakťovou kosťou a flexor carpi ulnaris, preniká do vlastnej fascie predlaktia a na hranici s ulnaris. zápästia, prechádza na chrbát ruky

139 Topografia stredného nervu

V hornej tretine predlaktia leží nerv medzi hlavami pronator teres, vpredu prechádza cez lakťovú tepnu, prechádza medzi povrchovým a hlbokým ohýbačom prstov a v dolnej tretine dosahuje strednú ryhu. Stredný nerv zásobuje motorické vetvy pronator teres, m. flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus radialis, flexor pollicis longus, vydáva predný medzikostný nerv a kožný palmaris vernis.

Stredný nerv leží v canalis carpalis spolu so šľachami povrchových a hlbokých ohýbačov a m.flexorpollicis longus. Jeho pobočky sú pod PLD, vedľa sú palmové vetvyn. ulnaris. Z nich odchádzajú nn.digitalespalmarescommunes, ktoré sa delia na vlastné. digitálne nervy (tie vychádzajú z KO na prsty).

„Zakázaná zóna“ je miestom úniku. od strednej nervovej vetvy po svaly thenaru (premietnuté na proximálnu polovicu thenaru).

V lat. ide na stranu povrchová palmárna vetvaa. radialis. Na med lakeť ide do strany. s-dy a nervy (in canalis carpi ulnaris).

Vo vlákne v blízkosti LA nah-sya povrchový palmárny oblúk (usporiadané na úkor ulnaris, okraje anastomózujú s povrchovou palmárnou vetvou radialis) - leží v strede 3. záprstnej kosti. Odchádzajú z nej 3aa.digitalespalmaresco-mmunes, ktoré po výstupe cez KO anastomujú s metakarpálnymi tepnami (z GLD) a delia sa na vlastné digitálne tepny (ktoré zásobujú prevrátenú druhú na druhú stranu prstov 2-5. Malý prst dostáva vetvu z a.ulnaris (pred vytvorením oblúka) a palec a 1/2 ukazováka - z a.prin-cepspollicis (vetva a.radialis).

Hlboký palmový oblúk leží proximálne od PLD na medzikostných svaloch pod šľachami ohýbačov (oddelené od nich vláknom a hlbokou fasciou). Usporiadané na úkor radialis, okraje sú anast s hlbokou palmárnou vetvou ulna-ris. Aa.metetarseaepalmares odchádzajú z oblúka (ktorý sa potom anastomózuje s chrbtovými rovnomennými a prúdi do aa.digitalespalmarescommunes

140 Topografia muskulokutánneho nervu

Prechádza cez coracobrachialisový sval. Vydáva motorické vetvy do bicepsových a brachialisových svalov a ďalej sa nachádza medzi týmito svalmi. V dolnej tretine ramena nerv preniká do vlastnej fascie a nazýva sa laterálny kožný nerv predlaktia.

TOPOGRAFICKÁ ANATÓMIA DOLNÝCH KONČATINY

141 Topografia gluteálnej oblasti

Topografia vrstvy po vrstve - koža. podkožné tukové tkanivo s mostíkmi spojivového tkaniva, povrchová fascia. gluteálna fascia

Povrchový list. gluteus maximus sval s fasciálnymi procesmi. hlboká vrstva gluteálnej fascie. stredná gluteálna fascia. piriformisový sval. nadradený gemellus sval. obturator internus, gemellus inferior, m. quadratus femoris. gluteus minimus sval. vonkajší obturátorový sval.

Pri primárnej lokalizácii flegmónu v tkanive gluteálnej oblasti sa hnis môže šíriť do tkaniva malej panvy cez infrapiriformný otvor. do ischiorektálnej jamky cez menší ischiatický foramen. dole pozdĺž ischiatického nervu - do tkaniva zadného lôžka stehna. vpredu - do tkaniva mediálneho lôžka stehna pozdĺž vetiev obturátorovej artérie.

1). Kožené - hustý, v medzigluteálnej ryhe pokrytý srsťou a má veľa mazových a potných žliaz. Mostíky spojivového tkaniva sú spojené cez pankreas s fasciou.

2). PZHK - hustý. V hornej vonkajšej časti je výbežok povrchovej fascie rozdelený na 2 vrstvy: hlboká - prechádza do bedrovej oblasti (massaadiposalumboglutealis) a povrchová. PGC obsahuje nn.cluneumsuper.,mediusetinf., vetvy horných a dolných gluteálnych artérií a žíl.

3). Povrchová fascia – slabo exprimovaný, oddeľuje 2 vrstvy PFA.

4). Gluteálna fascia (vlastnená) – počnúc od krížovej kosti a hrebeňa bedrovej kosti, pokrývajúci sval gluteus medius v hornej-laterálnej časti, potom je domovom svalu gluteus maximus. Smerom nahor sa stáva f.thoracolumbalis, smerom dole do f.lata.

5). Svaly - ležať v 3 vrstvách:

A). povrchová vrstva– veľká a horná časť stredného gluteálneho svalu. BYAM začínal od hrebeňa podvzd. kosti a ide dole, smerom von a dopredu (tvorí tr.iliotibialis).

b). stredná vrstva– zhora nadol: SYAM, piriformis, vnútorný obturátor s gemini, quadratus femoris. Vnútorný obturátorový sval pochádza z panvy cez menší ischiatický foramen spolu s n.pudendusia.v.pudendaeint. Pod šľachami niektorých svalových tkanív sú synoviálne burzy.

Pyriformný sval rozdeľuje väčší ischiatický otvor na

For.suprapiriforme – tvorí ho dolný okraj SNM a horný okraj pyriformného svalu.

Odtiaľ pochádza horná gluteálna artéria (mediálne a vyššie), žila a nerv (latinsky).

For.infrapiriforme – tvorí ho dolný okraj pyriformného svalu a sakrotŕňový sval.

Z neho vystupuje pudendálny nerv a vnútorné pudendálne nervy (mediálne), dolný gluteálny nerv, zadný kožný nerv stehna, dolné gluteálne nervy a sedací nerv (laterálne).

V). hlboká vrstva– nad MYM, pod – vonkajší obturátorový sval.

Ischiatický nerv - na dolnom okraji MU leží pod povrchovou fasciou vertikálne, prechádza medzi vnútornou a strednou tretinou línie spájajúcej veľký trochanter a sedlo. tuberkulóza

Potom ide pod dlhú hlavu bicepsu femoris.

Vnútorné pudendálne nervy a pudendálny nerv sa ohýbajú okolo ischiadickej chrbtice a cez malé ischiatické foramen vstupujú do perineálnej oblasti a dosahujú fossaischiorectalis.

Dolný gluteálny nerv inervuje BLM.

Dolná gluteálna artéria sa okamžite rozdelí na vetvy do gluteálnych svalov a do sedacieho nervu (r.comitansn.ischiadici). Táto tepna široko anastomuje so svojimi susedmi.

Vláknina gluteálnej oblasti:

nachádza sa medzi BNM a hlbokými vrstvami mc, uvádza sa:

1). cez veľký ischiatický foramen (presnejšie infrapiriformný) - s panvovým tkanivom.

2). cez menší ischiatický foramen s tkanivom fossaischiorectalis.

3). zospodu prechádza do tkaniva obklopujúceho ischiatický nerv (a ďalej do popliteálnej oblasti).

4). vpredu pozdĺž zadnej vetvy obturátorovej artérie - s hlbokým tkanivom v oblasti adduktora mc.

V oblasti lakťa. Nerv vstupuje do predkožnej jamky mediálne od biceps brachii, prechádza pozdĺž brachialisového svalu, ktorý oddeľuje nerv od distálneho konca ramennej kosti. V predlaktí, stredný nerv postupne (jeden po druhom) prechádza tromi fornicemi alebo tunelmi, ktoré smerujú nerv hlboko do predlaktia, aby sa znovu objavil na povrchu distálneho predlaktia predtým, ako dosiahne cysty (štvrtý tunel je karpálny tunel) . Prvý fornix (alebo tunel), pod ktorým nerv prechádza, je aponeuróza bicepsu brachii (fascia fibrosa), hrubá fascia, ktorá spája biceps brachii s proximálnymi ohýbacími svalmi predlaktia. Je potrebné poznamenať, že stredný nerv možno nahmatať predtým, ako je pochovaný pod touto aponeurózou, dva priečne prsty nad a dva prsty laterálne od mediálneho epikondylu. Pod touto aponeurózou sa šľacha bicepsu brachii a brachiálna artéria nachádzajú laterálne, zatiaľ čo brachiálna hlava pronator teres je mediálne od stredného nervu.

Po prechode na krátku vzdialenosť od proximálneho okraja aponeurózy bicepsu brachii sa stredný nerv ponorí pod druhý fornix (tunel) - brachiálnu hlavu pronator teres. Pronator teres je sval v tvare Y s úzkou dlhou základňou a dvoma hlavami - distálnej a laterálnej. Ak sa pozriete na oblasť predlaktia spredu, keď je predlaktie vo vystretej a supinovanej polohe, pronator teres je otočený tak, že jeho horná časť (hlava) zaujíma proximálnu a strednú polohu, umiestnené nad ostatnými svalmi predlaktia. Táto horná časť svalu zahŕňa dve hlavy – veľkú, povrchovú, ktorá sa upína na ramennú kosť (hlava ramennej kosti) a hlbšiu, menšiu, ktorá sa pripája distálne k ulne (hlavička lakťovej kosti). Stredný nerv prechádza priamo medzi dvoma hlavami pronator teres, pričom radiálna hlavica je za nervom a hlavica humeru je nad ním.

Ďalej, akonáhle zostane pronator teres, stredný nerv takmer okamžite prenikne do tretieho tunela tvoreného dvoma hlavami flexor digitorum superficialis. Humeroulnárna hlava tohto svalu je umiestnená mediálne, jeho radiálna hlava je umiestnená laterálne. Flexor digitorum superficialis v podstate tvorí druhé „Y“, cez ktoré opäť prechádza stredný nerv. Na rozdiel od m. pronator teres však pri pohľade na supinované predlaktie spredu flexor digitorum superficialis „Y“ nerotuje s predlaktím. Medzi dvoma hlavami tohto svalu sa vytvorí vláknitý hrebeň, pod ktorým preniká stredný nerv (štvrtý tunel -).

Ďalšie informácie:

1 . : Adresár neurológa: vnútorné nervy predlaktia (webová stránka);

2 . : Adresár neurológa: stredný nerv (n. medianus) [webová stránka];

3 . : Rýchle testy na diagnostiku hlavných nervov hornej končatiny (radiálny, ulnárny, stredný) [miesto];

4 . : Klinická neurológia stredného nervu: syndróm pronator teres (ole35306784.ya.ru);

5 . : Inervácia ruky stredným nervom (miestom);

6 . : Klinická neurológia: fenomenológia lézií stredného nervu v karpálnom tuneli (miesto);

7 . : Martin-Gruber anastomoses (webová stránka);

8 . : Diagnostická hodnota indikátor senzorických a motorických funkcií nervov hornej končatiny (miesto);

anatomické kresby: založené na materiáloch z „Atlasu ľudskej anatómie“ v 4 zväzkoch od R.D. Sinelnikov, Ya.R. Sinelnikov, vyd. 2. stereotypný, Moskva, vyd. "Medicína", 1996

© Laesus De Liro