Keďže pri neuralgii trojklanného nervu môžu nastať zmeny v najvnútornejšom vlákne, užívanie klasických liekov proti bolesti nemusí mať želaný efekt. V tomto prípade môže pomôcť metóda nazývaná blokáda trojklaného nervu. Ide o liečebný zákrok zameraný na elimináciu syndróm bolesti spôsobené zápalovým procesom.

Pri prvých príznakoch zápalu trojklanného nervu začína liečba najskôr antikonvulzívnymi, protizápalovými, antispazmickými liekmi.

Postup blokády je predpísaný v týchto prípadoch:

• Rozšírené krvné cievy;
• Potenie je výrazne zvýšené;
• Začervenaná pokožka.

Najviac spoločná príčina vyjadrené v syndróme silnej bolesti, ktorý zasahuje do normálneho fungovania pacienta. Takže napríklad bolesť sa môže vyskytnúť pri najvšednejších procesoch, ako sú: žuvanie jedla, čistenie zubov, rozprávanie. V tomto prípade sa blokáda vetiev trojklanného nervu stáva jediným riešením rýchleho návratu do normálneho života. Dôvody pre také silné bolesť môžu sa stať rôzne infekčné choroby, migrény, zápaly maxilárnych dutín.

Dôvody blokády sú tiež diagnostikovaná neuritída alebo neurinóm. Posledný z nich je nádorová formácia trojklaného nervu. Spravidla, napriek benígnej povahe, vo väčšine prípadov vyvoláva výrazné pocity bolesti, ktorých odstránenie je ťažké liečiť liekmi.

Počas procedúry lekár injekčne aplikuje anestetický liek injekčnou striekačkou. Aby ale liek naozaj účinkoval, je potrebné správne identifikovať postihnutú vetvu trojklanného nervu. Každý z nich má vlastnú injekčnú zónu.

Zaujímavosťou je, že blokáda sa vykonáva nielen s cieľom zbaviť pacienta silnej bolesti, ale aj na diagnostické účely. K zákroku sa uchyľujú pred operáciou poškodeného trojklaného nervu.

S cieľom zistiť, či bola postihnutá oblasť správne identifikovaná, čo je myslené chirurgická intervencia, aplikuje sa do nej injekcia s anestetikom. Ak potom pacient pocíti úľavu a bolesť bude menej výrazná alebo úplne zmizne, oblasť bola identifikovaná správne. Táto metóda pomáha vyhnúť sa lekárskym chybám.

centrálna blokáda

Centrálna blokáda trigeminálneho nervu sa vykonáva pre nasledujúce uzly:

• Gasserov uzol. Postup pre túto zónu je komplikovaný skutočnosťou, že uzol Gasser je umiestnený priamo v lebke. Injekcie sa podávajú cez líce v oblasti druhého moláru. Ihla by mala prejsť okolo čeľuste a prejsť do lebečnej dutiny cez otvor umiestnený v oblasti pterygopalatinovej jamky. Postup sa vykonáva pomocou intravenóznej sedácie, pretože zahŕňa výraznú bolesť, a ultrazvukového prístroja na kontrolu zavedenia ihly. Vedľajším účinkom anestézie môže byť dočasné znecitlivenie polovice tváre, ktoré po cca 8-12 hodinách zmizne;
• Krídlový uzol. Technika blokovania tohto uzla sa vykonáva v prípade poškodenia druhej alebo tretej vetvy trojklaného nervu. Spravidla je tento stav sprevádzaný začervenaním kože, zvýšeným slinením a slzením. Na realizáciu blokády sa pacient položí na bok na vodorovnú plochu. Ihla injekčnej striekačky sa vsunie cez líce vo vzdialenosti asi 3 cm ušnica diagonálne. Hĺbka vpichu ihly sa pohybuje od 3,5 do 4 cm. Sedácia sa v tomto prípade nevyžaduje.

Technika blokády trojklaného nervu vyžaduje vysokú profesionalitu a absolútnu presnosť. V prípade nesprávne vykonanej techniky môže byť výsledkom ochrnutie tvárových svalov.

Ak sú postihnuté vzdialené vetvy trojklaného nervu, bolesť je zvyčajne menej výrazná.

Blokáda sa v tomto prípade vykonáva pre jeden z nasledujúcich nervov:

• Mandibulárna. Anestetikum sa podáva cez ústna dutina, a to cez sliznicu v zóne pterygomandibulárneho záhybu. Táto oblasť sa nachádza medzi 7. a 8. molárom dolnej čeľuste;
• Infraorbitálny. Tento nerv je lokalizovaný približne 1 cm pod spodným okrajom oka. Bolesť pri zovretí je cítiť v oblasti hornej pery a krídel nosa. Ihla sa vloží do nasolabiálneho záhybu na úrovni očnej jamky;
• Brada. Bolesť v tomto prípade pokrýva oblasť brady a spodnú peru. Blokáda sa vykonáva injekciou do oblasti mentálneho otvoru, približne medzi 1 a 2 molármi dolnej čeľuste;
• Supraorbitálny. Tento nerv je priamo zodpovedný za vnímanie čela a základne nosa. Anestetická injekcia sa vykonáva v oblasti vnútri nadočnicový oblúk. Aby bolo možné určiť presné miesto vpichu ihly, je potrebné jemne poklepať končekmi prstov. Tam, kde je bolesť najvýraznejšia, a tam je správne miesto.

Keď vstúpite do anestetika, bolesť zmizne takmer okamžite. Ak lekár dodržiava správnu techniku ​​postupu, potom sa riziko vedľajších účinkov zníži na nulu.

Intraoseálna blokáda

Blokáda trojklaného nervu sa vykonáva pomocou lokálnej anestézie. Počas postupu sa špeciálna intraoseálna ihla vloží do periostu a potom do huby kostného tkaniva anestetikum sa podáva injekčne. Pod vplyvom injekcie sa zníži tlak v kostnom kanáliku, kde sa nachádza postihnutý nerv. Stimuluje tiež mikrocirkuláciu krvných ciev.

Kontraindikácie tohto postupu sú:

• Súčasné infekčné ochorenia v akútnom štádiu;
• Prítomnosť chorôb kardiovaskulárneho systému;
• Porušenie procesu zrážania krvi.

Priemerný termín terapeutický účinok je 2 mesiace. Len u 5 % pacientov nemá zákrok pozitívny výsledok.

Vedľajšie účinky sú pomerne zriedkavé. Môžu byť vyjadrené v nasledujúcich javoch:

• Alergická reakcia na použité lieky;
• Podráždenie maxilárneho sínusu;
• Komplikácie vo forme infekčných ochorení. Spravidla nemajú závažný charakter a rýchlo sa liečia bez použitia antibiotík.

Na blokádu pre neuralgiu trojklaného nervu sa používajú lokálne anestetiká. Sú hlavnou zložkou, pretože sú schopné zastaviť bolestivý syndróm. Navyše protizápalové antikonvulzíva, ako aj lieky zamerané na regeneráciu nervov a elimináciu bolestivých impulzov, ktoré sa vyskytujú v autonómnych uzloch.

Ako štandardný liekový komplex na blokádu môže slúžiť kombinácia Novocainu 1-2%, protizápalového hormónu Hydrokortizónu a vitamínu B12, ktorý vyživuje nerv, napríklad vo forme kyanokobalamínu.

Novokaín 1-2% - štandardný liek pre blokádu trojklaného nervu

Použiteľné pre postup lekárske prípravky majú veľmi širokú škálu.

Preto sú rozdelené do nasledujúcich skupín:

• Pachykarpín. Používa sa v prípade poškodenia nervových uzlín. Jeho použitie pomáha odstrániť kŕčovité bolesti v danej oblasti cievna stena a zlepšiť nervové vedenie. Ak má pacient zjavné vegetatívne poruchy, potom tento liek je vhodné použiť aj na blokádu;
• Anticholinergiká. Majú podobný účinok ako Pahikarpin;
• kortikosteroidné hormóny. Sú zamerané na odstránenie existujúceho zápalového procesu v tkanivách tela. Pri užívaní hormónov tejto skupiny spravidla trvá úľava od bolesti čas. Ale regenerácia postihnutých nervov je oveľa rýchlejšia. Najpopulárnejšie lieky v tejto skupine sú Hydrokortizón a Kenalog;
• Vitamíny B. Často sa tiež zavádzajú do injekčného roztoku. Vitamíny ovplyvňujú nielen samotnú príčinu neuralgie, ale majú aj pozitívny vplyv na stav tela ako celku, napríklad posilňujú imunitný systém.

Postup blokády je možné vykonať vo väčšine zdravotnícke strediská. Zatiaľ jej stačí prístupná metóda odstránenie bolestivého syndrómu pri neuralgii.

• Ako anestetizovať trojklanný nerv?
  • Blokáda prvej vetvy trojklaného nervu
    • Retrobulbárna blokáda
  • Blokáda druhej vetvy trojklaného nervu
    • Intraorbitálna blokáda druhej vetvy trojklaného nervu podľa Hartela
      • Komplikácie
    • Blokáda druhej vetvy trojklaného nervu podľa Browna
      • Zvláštnosti
  • Blokáda tretej vetvy trojklaného nervu
    • Hnedý blok mandibulárneho nervu
      • Technika
    • Blokáda mandibulárneho nervu podľa Hartela
      • Zvláštnosti

Vznik a vývoj tak dôležitého spôsobu anestézie, akým je blokáda hlavových nervov, je založený na experimentoch alkoholizácie trojklaného nervu a čiastočne v Gasserovom gangliu (ide o ganglion Gasseri), s neuralgiou, produkoval Schlosser, Ostwalt , Wright, Bodin, Keller a i. Tieto experimenty slúžili ako základ pre blokádu trojklaného nervu a pre hlboké injekcie do oddelených vetiev n. trigeminus na báze lebečnej až po Gasserov uzol vrátane. Braun, Peuckert, Offerhaus a Hartel vyvinuli techniku ​​pre túto cennú metódu anestézie, ale na tejto problematike pracovali aj inde: Georg Hirschel súčasne hlásil niekoľko úspešných blokád trojklaného nervu na chirurgickej klinike v Heidelbergu.

Začiatkom 20. storočia boli publikované rozsiahle experimenty v tejto oblasti najmä Hartelom, jemu sa pripisuje použitie lokálnej anestézie uzla gasser. Pred dlhým časom lokálna anestézia, sa vďaka svojmu mimoriadnemu rozvoju stala špeciálnou oblasťou, ktorá si vyžaduje dostatočné skúsenosti na správne vykonávanie, no teraz je táto skúsenosť ešte potrebnejšia, po tom, čo sa anestézia trojklaného nervu a Gasserovho ganglia stala do istej miery špeciálnou vetvou regionálnej anestézia. Bez šikovnosti a skúseností v tejto oblasti je spoľahlivá a bezpečná anestézia nemožná. To si určite vyžaduje dôkladnú znalosť priebehu vetiev trojklaného nervu a ich inervácie určitých oblastí hlavy. Pri učení sa vykonávať blokádu sa len ťažko zaobídete bez dobrého modelu alebo lebky, ktorá nastavuje smer vpichovanej ihly a hĺbku, do ktorej má preniknúť.

Ako anestetizovať trojklanný nerv?

Blokáda prvej vetvy trojklaného nervu

Prvá vetva trojklaného nervu - n. ophtalmicus sa delí na tri vetvy:

n. frontalis,

n. lacrymalis,

n. nasociliaris.

Blokáda týchto jednotlivých vetiev podľa metód opísaných Brownom a Peakertom spočíva v injekcii lokálneho anestetika, najmä novokaínu, do očnice, zodpovedajúcej priebehu týchto nervov, mimo svalového obalu. očná buľva- bulbus oculi.

Poškodeniu očnej gule sa dá ľahko vyhnúť, ak budete dodržiavať navrhované pravidlá. Na tento účel sa používajú rovné dlhé ihly; používanie zakrivených odrôd, ako to niektorí odporúčajú, nie je potrebné a Brown pred tým varoval už začiatkom 20. storočia. Injekcia do jednotlivých nervových zakončení prvej vetvy trojklaného nervu sa vykonáva presne na tých miestach, kde sú podľa anatomickej stavby kostnej dutiny očnice najlepšie a najspoľahlivejšie spôsoby prepichnutia ihly. Jeho hrot musí pri vedení cez kosť prenikať do očnice, a to je možné len tam, kde je kostná stena očnice plochejšia a nie príliš konkávna. Takéto miesta sa nachádzajú na bočnej a na hornej časti strednej steny očnice; na spodnej stene je tiež umiestnený z väčšej časti plochý kostný povrch, takže aj tu môže byť vykonaná blokáda. Nižšie uvedená fotografia zobrazuje vložené ihly na mediálne a laterálne orbitálne injekcie.

Mediálne a laterálne orbitálne injekcie

Mediálna injekcia znecitliví vetvy n. nasociliaris a nn. ethmoidales; laterálna injekcia - n. frontalis a n. lacrymalis.

Injekčné body pre tieto tri orbitálne injekcie sú znázornené na fotografii nižšie.

Orbitálne injekcie

Blokáda prvej vetvy trojklaného nervu prostredníctvom laterálnej injekcie očnice

V bode „a“, ležiacom nad najlaterálnejším kútikom oka, sa urobí laterálna injekcia, na anestéziu č. frontalis a n. lacrymalis.

Podľa Browna sa v tomto bode vstrekne ihla tak, že jej špička, ktorá narazí na kosť, už neopúšťa kosť, a potom sa ihla vpichne do hĺbky 4½-5 cm k fissura orbitalis super. Tu nabiehajú do hornej steny obežnej dráhy, takže ďalší posun hrotu je nemožný. Brown tu vstrekne 5 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom do obvodu fissura orbitalis superior; Hartel radí preniknúť maximálne do hĺbky 3 cm a až potom vpichnúť lokálne anestetikum.

Pri tejto laterálnej injekcii očnice dochádza k anestézii kože v laterálnom uhle oka, v mediálnom uhle oka, na hornom viečku, na čele a temene; okrem toho je tu anestézia spojovky laterálnych a mediálnych častí horné viečko a časti spojovky dolného viečka.

Blokáda prvej vetvy trojklaného nervu prostredníctvom mediálnej injekcie očnice

S mediálnou injekciou očnice, pre anestéziu nn. ethmoidales bodom injekcie bude bod "b". Leží, podľa Browna, prst nad vnútorným kútikom oka (pozri fotografiu vyššie).

Ihla sa tu zavedie pod palpáciou špičkou kosti do hĺbky 4-5 cm v horizontálnom smere. Brown sem vstrekne 5 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom, vypočítaného na strednej a hornej stene očnice.

Podľa Hartela za blokádu č. ethmoidalis ant., ktorý inervuje hornú a prednú časť nosovej sliznice a kožu špičky nosa, treba ihlu zaviesť asi 2 cm hlboko. Táto hĺbka nestačí na dosiahnutie n. ethmoidalis post., ktorý zásobuje zadné bunky etmoidálnej kosti a dutinu sfénoidnej kosti. Keďže pri hlbšej injekcii v smere čapu foramen ethmoidale sa dostanú príliš blízko k zrakovému nervu, Hartel navrhuje urobiť mediálnu injekciu očnice nie hlbšie ako 3 cm, počítajúc s difúziou roztoku do väčšej hĺbky .

Po injekcii do očnice Brownova skúsenosť ukazuje rýchlo prechádzajúci protrusio bulbi s opuchom horného viečka. Nehrozia žiadne komplikácie. Keďže injekcia orbity sa uskutočňuje podľa Browna pozdĺž kostnej steny mimo circulus tendineus a svalového lievika bulbus oculi, vplyv na n. optika a na nn. ciliares nebol pozorovaný. Podľa Kredela bol v súvislosti s injekciou očnice zaznamenaný výskyt amaurózy, ktorá trvala asi desať minút. Mohlo to byť spôsobené adrenalínom alebo samotným lokálnym anestetikom. Voyno-Yasenetsky pozoroval prechodnú amaurózu, ktorá sa vyskytla len deň po operácii a bola spôsobená zápalovým edémom očnice. Tento prípad sa musí považovať za dôsledok lokálnej anestézie empyému frontálneho sínusu.

Retrobulbárna blokáda

Pre anestéziu očnej buľvy pri enukleácii alebo exenterácii je potrebné vyrobiť retrobulbárnu blokádu nn. ciliares a ggl. ciliare.

Lowenstein na tento účel vstrekol ihlu do stredu laterálneho okraja očnice do hĺbky 4½ cm do očnice medzi očnú buľvu a spojovku; tu otočil ihlu na mediálnu stranu, priblížil sa n. opticus a ganglion ciliare. Vpichol sem 1 ml 1% roztoku kokaínu s adrenalínom. Potom vpichol ½ ml rovnakého roztoku okolo očnej gule.

Siegrist injikoval zakrivenými ihlami retrobulbárne tkanivo v kruhu zo štyroch spojovkových injekčných bodov.

Mende pre retrobulbárnu blokádu odporúča vložiť ihlu za očnú buľvu z dvoch injekčných bodov, temporálneho a nazálneho, blízko miesta vstupu optický nerv a nn. ciliares; vstrekol asi 2 ml 1 alebo 2% roztoku novokaínu s adrenalínom. Okrem toho bol 1 ml rovnakého roztoku injikovaný subkonjunktiválne blízko miesta pripojenia priameho svalu.

Seidel vstrekol 1-2 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom subkonjunktiválne okolo očnej gule. Potom vstrekol zo štyroch miest 1 ml roztoku retrobulbárne cez spojovku a 1 ml rovnakého roztoku počas prenikania ihly do retrobulbárneho tkaniva.

Blokáda druhej vetvy trojklaného nervu

Druhá vetva trojklaného nervu - n. maxillaris, keď prechádza cez foramen rotundum na spodine lebky, je možné dosiahnuť injekčnou ihlou rôzne cesty. Tento nervový kmeň prebieha horizontálne z foramen rotundum do pterygopalatine fossa, ktorú prechádza smerom ku canalis infraorbitalis. Po prejdení tohto kanála sa zobrazí ako n. infraorbitalis z rovnomenného otvoru.

Teraz sa dá dostať do druhej vetvy trojklanného nervu pri foramen rotundum alebo intraorbitálnej dráhe, alebo ako sa to skúšalo predtým, zapichnúť ihlu pod jarmový oblúk a posúvať ju dopredu. zadná plocha horná čeľusť vo fossa pterygopalatina.

Orbitálnu dráhu podľa Hartela ako prvý navrhol Payer, ale najskôr ju implementoval a metodicky rozvinul. Hartel túto cestu nazýva „axiálna punkcia foramen rotundum“.

Ak na lebke, na laterálnej časti spodného okraja očnice, ihla prejde priamo dovnútra, potom vstúpi cez fissura inferior do canalis infraorbitalis, medzi sfenoidálna kosť a horná čeľusť na konci tohto kanála leží foramen rotundum. Po prvé, ihla narazí na určitú prekážku v planum pterygoideum sfénoidnej kosti.

Ak teraz vedieme ihlu pozdĺž tejto prekážky hore a stredom, tak sa dosiahne foramen rotundum.

Vzdialenosť foramen rotundum od spodného okraja očnice je približne 4-5 cm.

Keďže foramen rotundum je veľmi úzke a úplne vyplnené n. maxillaris, ihla je silne proti a injekcia vyžaduje dostatočný tlak. Ak sa dostanete do nervu, pacient pociťuje bolesť rozchádzajúcu sa pozdĺž oblasti inervácie druhej vetvy trigeminálneho nervu.

Intraorbitálna blokáda druhej vetvy trojklaného nervu podľa Hartela

Orbitálna blokáda druhej vetvy trojklaného nervu vo foramen rotundum

Podľa Hartela technika intraorbitálnej blokády n. maxillaris vo foramen rotundum je nasledovné:

Ihla je zavedená na spodnom okraji očnice, v strede medzi sutura zygomaticomaxillaris a vonkajším spodným okrajom očnice. Ukazovákom ľavej ruky sa očná guľa tlačí nahor a ihla sa prechádza medzi prstom a spodnou stenou očnice sagitálne a horizontálne dovnútra, až kým po prechode cez fissura orbitalis inferior nezakopne v hĺbke 4. -5 cm na planum pterigoideum sfenoidálnej kosti. Z tejto kostnej prekážky sa prehmatáva priechod do hĺbky smerom nahor a dovnútra, až kým sa neobjavia sťažnosti na bolesť vyžarujúcu do oblasti n. maxillaris. Po zasiahnutí foramen rotundum ihlou sa do neho zavedie ešte niekoľko milimetrov a pri určitom tlaku sa vstrekne ½ ml 2% roztoku novokaínu s adrenalínom. Pri úspešnej injekcii okamžite nastáva anestézia celej oblasti inervovanej druhou vetvou trojklanného nervu.

Smer vloženej ihly je znázornený na fotografii vyššie so šípkou.

Komplikácie

O správna technika možno sa vyhnúť poškodeniu očnej gule aj n. opticus, ale podľa Hartela sú možné hematómy. Orbitálna dráha k druhej vetve trojklaného nervu je priechodná len v 90 % lebiek.

Blokáda druhej vetvy trojklaného nervu podľa Browna

Blokáda druhej vetvy trojklanného nervu vo foramen rotundum injekciou pod jarmový oblúk

Blokáda č. maxillaris vo fossa pterygopalatina z injekčného bodu pod zygomatickým oblúkom prvýkrát vykonal Matas v roku 1900. Schlosser použil túto metódu na alkoholizáciu trojklaného nervu pri neuralgii a Braun použil túto techniku ​​na lokálnu anestéziu.

Podľa Hartela len v 33 % prípadov je možné preniknúť hrotom ihly do foramen rotundum, vo väčšine prípadov sa pôsobenie blokády vysvetľuje prienikom lokálneho anestetika do nervu difúziou. vo voľnom tukovom tkanive fossa pterygopalatina.

Podľa Browna je technika blokády n. maxillaris od spodného okraja zygomatického oblúka je nasledovný:

Ihla je vložená pod spodný uhol zygomatickej kosti a pohybuje sa dovnútra a nahor. Kĺže pozdĺž hľuzy maxillare a ak je príliš zakrivená, potom by mal byť bod injekcie zvolený viac vzadu. Niekedy sa ihla prilepí na veľké krídlo sfénoidnej kosti; potom musíte opatrne zmeniť smer. V hĺbke 5-6 cm padajú do jamky na nerv.

Brown do tohto miesta s miernym predstihom a potiahnutím ihly vstrekol 5 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom. Pri ťahaní vstrekol ďalších 5 ml toho istého roztoku za hornú čeľusť, aby spôsobil kontrakciu umeleckých odvetví. maxillaris. Ak ste správne trafili n. maxillaris, pacient opäť pociťuje rozšírenú bolesť v tvári. Ak je postup ihly pozdĺž maxillare hľuzy obtiažny, potom je za určitých okolností potrebné urobiť novú injekciu, viac pod stred zygomatickej kosti a vtlačiť dvojitú dávku roztoku novokaínu s adrenalínom, tj. 10 ml 1% roztoku, aby sa anestetikum dostalo do nervu difúziou.

Na fotografii vyššie bola ihla vložená do foramen rotundum spod jarmového oblúka; šípka ukazuje smer.

Zvláštnosti

Pred injekciou sa odporúča, ako pri všetkých blokádach vetiev trojklaného nervu, najprv sa zorientovať pozdĺž lebky a načrtnúť smer ihly. Ten sa dá ľahko fixovať počas anestézie 2. vetvy trojklaného nervu, čiary, ktorá sa zdá byť vedená od 1. alebo 2. malého moláru dolnej čeľuste, šikmo cez lebku do stredu lebečného krytu.

Vedenie tejto vodiacej línie (pozri fotografiu vyššie) je často veľmi užitočné pre anestéziológov. Technika tohto spôsobu priblíženia sa k foramen rotundum je pomerne jednoduchá, spoľahlivá, a preto odporúčaná mnohými odborníkmi.

Blokáda maxilárneho nervu Ostwalf

Treba spomenúť aj spôsob anestézie n. maxillaris podľa Ostwalfa, ktorý vstrekuje ihlu zo strany ústnej dutiny za posledný molár a posúva ju dopredu pozdĺž planum infratemporale, pričom vstupuje do fossa pterygoidea.

Blokáda maxilárneho nervu od Offerhausa

Ďalší spôsob anestézie maxilárneho nervu je podľa Offerhausa. Pomocou kompasu zmeria vzdialenosť medzi stredom oboch jarmových oblúkov a odčítaním od získaného merania vzdialenosť medzi hornými oblúkmi. alveolárne procesy za molármi, určuje, ako ďaleko je foramen rotundum od miesta vpichu. Ten sa nachádza buď nad alebo pod stredom zygomatickej kosti.

Blokáda tretej vetvy trojklaného nervu

Tretia vetva trojklanného nervu, o ktorej oblasti senzitívnej inervácie sme už hovorili v jednom z článkov na našej stránke, smeruje do lebečnej kosti cez foramen ovale.

Ostwaltov blok mandibulárneho nervu

Ostwalt na alkoholizáciu trojklanného nervu zaviedol lomenú ihlu s otvorenými ústami za tretí horný molár cez m. pterygoideus a dosiahol foramen ovale.

Blokáda mandibulárneho nervu podľa Schltissera

Schltisser používa, aj za účelom alkoholizácie tretej vetvy n. trigeminus, iným spôsobom. Ihlu zavedie na predný okraj m. žuvacieho svalu, prepichne líce a dostane sa až do ústnej dutiny. Tu nahmatá ihlu s prstom vsunutým do úst a zatlačí ju ďalej, k väčšiemu krídlu klinovej kosti. Bod by teraz mal byť niekoľko milimetrov od foramen ovale. Táto metóda je taká zlá, že ak sa blokáda vykoná nesprávne, môže dôjsť k prepichnutiu sliznice úst.

Hnedý blok mandibulárneho nervu

Harris, Alexander, Offerhaus a Braun idú priečnou cestou, aby dosiahli foramen ovale.

Podľa Browna bod vpichu leží pod stredom jarmovej kosti. Ihla je zasunutá šikmo do lebky. A tu je najlepšie mať vo svojej blízkosti model lebky, na ktorom je šikmý smer upevnený ďalšou ihlou.

Ihla trčí až po proc. pterygoideus; jeho hrot je teraz približne 1 cm od foramen ovale. Zaznamená sa hĺbka vsunutej ihly a tá sa potom predĺži na podkožného tkaniva, otočí malý uhol dozadu a opäť sa zavedie do rovnakej hĺbky. Potom je jeho bod na foramen ovale.

V tom istom momente pacient cíti bolesť siahajúcu do dolnej čeľuste. V tomto bode Brown vstrekol 5 ml roztoku novokaínu s adrenalínom. Táto technika, ktorú používa Brown, je veľmi jednoduchá a spoľahlivá, ale ako zdôraznil Hartel, variácie v spodnej časti lebky môžu niekedy vytvárať prekážky.

Blokáda mandibulárneho nervu podľa Hartela

Blokáda tretieho páru trojklaného nervu vo foramen ovale (prerušovaná šípka označuje sklon ihly potrebný na priblíženie sa ku gangliu). Blokáda plynového uzla (ganglion Gasseri).

Veľmi pozoruhodná je metóda dosiahnutia foramen ovale spredu, vyvinutá Hartelom a odporúčaná na blokádu ganglion gasser (ganglion Gasseri). Túto metódu, podobnú Schltisserovej technike, autor úspešne používal pomerne dlho. Od Schltisserovej techniky sa líši tým, že sa vyhýba prepichnutiu ústnej sliznice ihlou. Kanyla sa vedie do tuber maxillae pod zygomatickou kosťou pozdĺž líca, vo výške horných molárov, medzi vzostupnou vetvou dolnej čeľuste a tuber maxillare k planum infratemporale. Hartel použil túto cestu na prechod cez foramen ovale do uzla Gasser.

Táto Hartelova metóda, rovnaká pre blokádu tretej vetvy trigeminálneho nervu a Gasserovho uzla, je nasledovná:

Na líci, vo výške alveolárneho okraja druhého horného molára, pod zygomatickým oblúkom je prekrytý široký uzlík, takže bod vpichu možno v prípade potreby mierne zmeniť. Tu sa do kože vstrekne dlhá tenká ihla, dlhá asi 10 cm. Ukazovákľavá ruka je vložená do ústnej dutiny; pravá ruka ovláda ihlu. Pri ďalšom postupe posledne menovaného prechádza hrot medzi okrajom dolnej čeľuste a tuber maxillare. Vzhľadom na to, že ihla s pomocou prsta vloženého do úst obchádza m. buccinator, sliznica ústnej dutiny zostáva neporušená. Ak teraz ihla vstúpi do fossa infratemporalis, potom m. pterygoideus externus a dosahuje planum infratemporale.

Dosiahnutá hĺbka by mala byť 5-6 cm.Toto miesto sa dá ľahko označiť.

Zvláštnosti

Najlepšie je zmerať dĺžku ihly pred injekciou a otestovať vzdialenosť na lebke. Okamžite sa súčasne nastaví smer osi ihly. Bez znalosti tohto smeru sa do foramen ovale s istotou dostať nedá.

Hartel si na ihlu urobil malý pohyblivý ukazovateľ, ktorý bol upevnený na ľubovoľnú vzdialenosť. Takéto pridanie nepochybne zmierňuje celú blokádu tretej vetvy trojklaného nervu, ale nie je potrebné.

Je veľmi dôležité si všimnúť okrem hĺbky aj smer vpichu ihly. Podľa Hartela pri pohľade spredu os pokračuje v imaginácii prechádza cez zrenicu oka, rovnomennú stranu. Pri pohľade zboku ihla smeruje na tuberculum articulare jarmového oblúka, čiže os natiahnutá v predstave prechádza týmto bodom.

Arteria maxillaris interna sa kríži vo fossa infratemporalis. Nebezpečenstvo jej zranenia alebo následkov náhodného poškodenia nie je príliš veľké. Pri použití tenkých ihiel a pri priamom šikovnom vstreknutí nedochádza ku komplikáciám s tepnou. Hartel a Georg Hirshel vo svojej praxi nikdy nepozorovali hematómy.

Pred posunutím ihly z fossa infratemporalis do foramen ovale, aby sa Hartel navigoval vzhľadom na hĺbku prieniku, nastavil Hartel ukazovateľ na ihle 1,5 cm od úrovne kože v mieste vpichu.

Voliteľne blok č. mandibularis trojklaného nervu pri foramen ovale, bez preniknutia kostným kanálom do uzla gasser, nie je potrebné zasúvať ihlu tak strmo, ako je popísané vyššie, a musí sa vstreknúť pod zygomatický oblúk v horizontálnejšom smere k protuberantia occipitalis.

Na fotografii vyššie je ihla zasunutá pod jarmový oblúk vo foramen ovale. Os označená šípkou ukazuje na protuberantia occipitalis externa. Tento smer je ľahké označiť na lebke a zapamätať si ho. Vonkajší bod injekcie na líci je približne 2,5 cm smerom von od kútika úst.

Georg Hirshel touto metódou vždy úspešne dosiahol tretiu vetvu trojklaného nervu vo foramen ovale. Pri pohľade spredu je smer ihly rovnaký ako pri spôsobe, ktorý uvádza Hartel, hrot ihly, ktorý je v predstave pretiahnutý, smeruje na zrenicu toho istého oka (foto nižšie).

Smer ihly v blokáde trojklaného nervu (n. mandibularis) vo foramen ovale (pri pohľade spredu)

Pri metóde vpichu ihly cez foramen ovale do ganglia Gasseri, ako ju popísal vyššie Hartel, je smer pomyselnej osi pri pohľade zboku odlišný. Ihla má strmší zdvih, ako je vidieť na fotografii tu, kde je nakreslená ako šíp cez foramen ovale. Hore smer vedie viac k temene lebky, zatiaľ čo pod ním vedie, predlžuje sa smerom k foramen mentale dolnej čeľuste. Táto zmena smeru závisí od anatómie kostného kanála pre tretiu vetvu trojklaného nervu, ktorá sa otvára strmším smerom.

Na znecitlivenie tretej vetvy trojklaného nervu stačí 5 ml 1-2% anestetického roztoku. Ak ihla zasiahne nerv správne, pacient indikuje bolesť siahajúcu do jazyka a dolnej čeľuste.

A. Indikácie. Blokáda tvárový nerv indikovaný pri kŕčoch tvárových svalov, ako aj pri herpetickom poškodení nervov. Okrem toho sa používa pri niektorých očných operáciách (pozri kapitolu 38).

B. Anatómia. Lícny nerv opúšťa lebečnú dutinu cez stylomastoidný foramen, v ktorom je zablokovaný. Lícny nerv poskytuje citlivosť na chuť do predných dvoch tretín jazyka, ako aj celkovú citlivosť bubienka, vonkajšej zvukovodu, mäkké podnebie a časť hltana.

Bod vpichu ihly je bezprostredne pred mastoidným výbežkom, pod vonkajším zvukovodom a na úrovni stredu mandibulárnej vetvy (pozri kapitolu 38).

Nerv sa nachádza v hĺbke 1-2 cm a je blokovaný zavedením 2-3 ml lokálneho anestetika do oblasti stylomastoidálneho foramenu.

G. Komplikácie. Pri príliš hlbokom zavedení ihly hrozí zablokovanie glosofaryngeálneho a blúdivý nerv. Je potrebné starostlivo vykonať aspiračný test, pretože tvárový nerv sa nachádza v tesnej blízkosti krčnej tepny a vnútornej jugulárnej žily.

Blokáda glossofaryngeálny nerv

A. Indikácie. Blokáda glossofaryngeálneho nervu je indikovaná na bolesť spôsobenú šírením malígneho nádoru na základňu jazyka, epiglottis, palatinové mandle. Okrem toho blokáda umožňuje odlíšiť neuralgiu glosofaryngeálneho nervu od neuralgie trojklaného nervu a neuralgie spôsobenej poškodením kolenného uzla.

B. Anatómia. Glosofaryngeálny nerv vystupuje z lebečnej dutiny cez jugulárny foramen mediálne k výbežku styloidu a potom prechádza anteromediálnym smerom, pričom inervuje zadnú tretinu jazyka, svaly a sliznicu hltanu. Vagusový nerv a prídavný nerv tiež opúšťajú lebečnú dutinu cez jugulárny foramen a prechádzajú blízko glossofaryngeálneho nervu; blízko k nim krčnej tepny a vnútornej krčnej žily.

B. Technika vykonávania blokády. Používa sa ihla 22 G, 5 cm dlhá, ktorá sa zavedie tesne za uhol dolnej čeľuste (obr. 18-5).

Ryža. 18-5. Blokáda glosofaryngeálneho nervu

Nerv sa nachádza v hĺbke 3-4 cm, nervová stimulácia umožňuje presnejšie orientovať ihlu. Vstreknite 2 ml anestetického roztoku. Alternatívny prístup sa vykonáva z bodu umiestneného v strede medzi výbežkom mastoidey a uhlom dolnej čeľuste, nad výbežkom styloidu; nerv je umiestnený bezprostredne pred styloidným procesom.

G. Komplikácie. Komplikácie zahŕňajú dysfágiu a blokádu vagusového nervu, čo vedie k ipsilaterálnej paralýze hlasivka a tachykardia, resp. Blokáda prídavných a hypoglosálne nervy spôsobuje ipsilaterálnu paralýzu trapézového svalu a jazyka, resp. Vykonanie aspiračného testu zabraňuje intravaskulárnej injekcii anestetika.

Blokáda okcipitálneho nervu

A. Indikácie. Blokáda okcipitálneho nervu je indikovaná na diagnostiku a liečbu okcipitálnej bolesti hlavy a okcipitálnej neuralgie.

Ryža. 18-6. Blokáda okcipitálneho nervu

B. Anatómia. Vytvára sa väčší okcipitálny nerv zadné vetvy cervikálne miechové nervy C 2 a C 3, zatiaľ čo menší okcipitálny nerv je vytvorený z predných vetiev týchto rovnakých nervov.

B. Technika vykonávania blokády. Veľký okcipitálny nerv sa zablokuje injekciou 5 ml anestetického roztoku približne 3 cm laterálne od tylového výbežku na úrovni hornej nuchálnej línie (obr. 18-6). Nerv je umiestnený mediálne k okcipitálnej artérii, ktorú možno často prehmatať. Malý okcipitálny nerv je blokovaný zavedením 2-3 ml anestetika ešte laterálne pozdĺž hornej nuchálnej línie.

G. Komplikácie. Existuje mierne riziko intravaskulárnej injekcie.

Vznik a vývoj tak dôležitej metódy anestézie, akou je blokáda, je založený na experimentoch alkoholizácie trojklaného nervu a čiastočne v Gasserovom gangliu (ide o Gasseriho ganglion), s Schlosserom, Ostwaltom, Wrightom, Bodinom, Kellerom a ďalšími. Tieto experimenty slúžili ako základ pre blokádu trojklaného nervu a pre hlboké injekcie do oddelených vetiev n. trigeminus na báze lebečnej až po Gasserov uzol vrátane. Braun, Peuckert, Offerhaus a Hartel vyvinuli techniku ​​pre túto cennú metódu anestézie, ale na tejto problematike pracovali aj inde: Georg Hirschel súčasne hlásil niekoľko úspešných blokád trojklaného nervu na chirurgickej klinike v Heidelbergu.

Začiatkom 20. storočia boli publikované rozsiahle experimenty v tejto oblasti najmä Hartelom, jemu sa pripisuje použitie lokálnej anestézie uzla gasser. Lokálna anestézia sa pre svoj mimoriadny rozvoj stala na dlhú dobu špeciálnou oblasťou, ktorá si vyžaduje dostatočné skúsenosti pre správnu realizáciu, no v súčasnosti je táto skúsenosť ešte potrebnejšia, keď sa anestézia trojklaného nervu a Gasserovho ganglia stala do istej miery špeciálny odbor regionálnej anestézie. Bez šikovnosti a skúseností v tejto oblasti je spoľahlivá a bezpečná anestézia nemožná. To si určite vyžaduje dôkladnú znalosť priebehu vetiev a ich inervácie jednotlivých oblastí hlavy. Pri učení sa vykonávať blokádu sa len ťažko zaobídete bez dobrého modelu alebo lebky, ktorá nastavuje smer vpichovanej ihly a hĺbku, do ktorej má preniknúť.

Ako anestetizovať trojklanný nerv?

Blokáda prvej vetvy trojklaného nervu

Prvá vetva trojklaného nervu - n. ophtalmicus sa delí na tri vetvy:

1. n. frontalis,
2. n. lacrymalis,
3. n. nasociliaris.

Blokáda týchto jednotlivých vetiev podľa metód opísaných Brownom a Peakertom spočíva v injekcii lokálneho anestetika najmä do očnice podľa priebehu týchto nervov mimo svalového krytu očnej buľvy - bulbus oculi. .

Poškodeniu očnej gule sa dá ľahko vyhnúť, ak budete dodržiavať navrhované pravidlá. Na tento účel sa používajú rovné dlhé ihly; používanie zakrivených odrôd, ako to niektorí odporúčajú, nie je potrebné a Brown pred tým varoval už začiatkom 20. storočia. Injekcia do jednotlivých nervových zakončení prvej vetvy trojklaného nervu sa vykonáva presne na tých miestach, kde sú podľa anatomickej stavby kostnej dutiny očnice najlepšie a najspoľahlivejšie spôsoby prepichnutia ihly. Jeho hrot musí pri vedení cez kosť prenikať do očnice, a to je možné len tam, kde je kostná stena očnice plochejšia a nie príliš konkávna. Takéto miesta sa nachádzajú na bočnej a na hornej časti strednej steny očnice; na jeho spodnej stene je tiež väčšinou plochý kostný povrch, takže aj tu sa dá vykonať blokáda. Nižšie uvedená fotografia zobrazuje vložené ihly na mediálne a laterálne orbitálne injekcie.

Mediálna injekcia znecitliví vetvy n. nasociliaris a nn. ethmoidales; laterálna injekcia - n. frontalis a n. lacrymalis.

Injekčné body pre tieto tri orbitálne injekcie sú znázornené na fotografii nižšie.

Blokáda prvej vetvy trojklaného nervu prostredníctvom laterálnej injekcie očnice

V bode „a“, ležiacom nad najlaterálnejším kútikom oka, sa urobí laterálna injekcia, na anestéziu č. frontalis a n. lacrymalis.

Podľa Browna sa v tomto bode vstrekne ihla tak, že jej špička, ktorá narazí na kosť, už neopúšťa kosť, a potom sa ihla vpichne do hĺbky 4½-5 cm k fissura orbitalis super. Tu nabiehajú do hornej steny obežnej dráhy, takže ďalší posun hrotu je nemožný. Brown tu vstrekne 5 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom do obvodu fissura orbitalis superior; Hartel radí preniknúť maximálne do hĺbky 3 cm a až potom vpichnúť lokálne anestetikum.

Pri tejto laterálnej injekcii očnice dochádza k anestézii kože v laterálnom uhle oka, v mediálnom uhle oka, na hornom viečku, na čele a temene; okrem toho je tu anestézia spojovky laterálnej a mediálnej časti horného viečka a časti spojovky dolného viečka.

Blokáda prvej vetvy trojklaného nervu prostredníctvom mediálnej injekcie očnice

S mediálnou injekciou očnice, pre anestéziu nn. ethmoidales bodom injekcie bude bod "b". Leží, podľa Browna, prst nad vnútorným kútikom oka (pozri fotografiu vyššie).

Ihla sa tu zavedie pod palpáciou špičkou kosti do hĺbky 4-5 cm v horizontálnom smere. Brown sem vstrekne 5 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom, vypočítaného na strednej a hornej stene očnice.

Podľa Hartela za blokádu č. ethmoidalis ant., ktorý inervuje hornú a prednú časť nosovej sliznice a kožu špičky nosa, treba ihlu zaviesť asi 2 cm hlboko. Táto hĺbka nestačí na dosiahnutie n. ethmoidalis post., ktorý zásobuje zadné bunky etmoidálnej kosti a dutinu sfénoidnej kosti. Keďže pri hlbšej injekcii v smere k foramen ethmoidale postu sa dostanú príliš blízko, Hartel navrhuje urobiť mediálnu injekciu očnice nie hlbšie ako 3 cm, počítajúc s difúziou roztoku do väčšej hĺbky.

Po injekcii do očnice Brownova skúsenosť ukazuje rýchlo prechádzajúci protrusio bulbi s opuchom horného viečka. Nehrozia žiadne komplikácie. Keďže injekcia orbity sa uskutočňuje podľa Browna pozdĺž kostnej steny mimo circulus tendineus a svalového lievika bulbus oculi, vplyv na n. optika a na nn. ciliares nebol pozorovaný. Podľa Kredela bol v súvislosti s injekciou očnice zaznamenaný výskyt amaurózy, ktorá trvala asi desať minút. Mohlo to byť spôsobené adrenalínom alebo samotným lokálnym anestetikom. Voyno-Yasenetsky pozoroval prechodnú amaurózu, ktorá sa vyskytla len deň po operácii a bola spôsobená zápalovým edémom očnice. Tento prípad sa musí považovať za dôsledok lokálnej anestézie empyému frontálneho sínusu.

Retrobulbárna blokáda

Pre anestéziu očnej buľvy pri enukleácii alebo exenterácii je potrebné vyrobiť retrobulbárnu blokádu nn. ciliares a ggl. ciliare.

Lowenstein na tento účel vstrekol ihlu do stredu laterálneho okraja očnice do hĺbky 4½ cm do očnice medzi očnú buľvu a spojovku; tu otočil ihlu na mediálnu stranu, priblížil sa n. opticus a ganglion ciliare. Vpichol sem 1 ml 1% roztoku kokaínu s adrenalínom. Potom vpichol ½ ml rovnakého roztoku okolo očnej gule.

Siegrist injikoval zakrivenými ihlami retrobulbárne tkanivo v kruhu zo štyroch spojovkových injekčných bodov.

Mende pre retrobulbárnu blokádu odporučil vpichnutie ihly za očnú buľvu z dvoch bodov vpichu, temporálneho a nazálneho, blízko miesta vstupu do zrakového nervu a nn. ciliares; vstrekol asi 2 ml 1 alebo 2% roztoku novokaínu s adrenalínom. Okrem toho bol 1 ml rovnakého roztoku injikovaný subkonjunktiválne blízko miesta pripojenia priameho svalu.

Seidel vstrekol 1-2 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom subkonjunktiválne okolo očnej gule. Potom vstrekol zo štyroch miest 1 ml roztoku retrobulbárne cez spojovku a 1 ml rovnakého roztoku počas prenikania ihly do retrobulbárneho tkaniva.

Blokáda druhej vetvy trojklaného nervu

Druhá vetva trojklaného nervu - n. maxillaris, keď prechádza cez foramen rotundum na spodine lebečnej, sa dá dosiahnuť injekčnou ihlou rôznymi spôsobmi. Tento nervový kmeň prebieha horizontálne z foramen rotundum do pterygopalatine fossa, ktorú prechádza smerom ku canalis infraorbitalis. Po prejdení tohto kanála sa zobrazí ako n. infraorbitalis z rovnomenného otvoru.

Teraz sa možno dostať do druhej vetvy trojklaného nervu pri foramen rotundum alebo intraorbitálnou cestou, alebo ako bolo skúšané predtým, vložením ihly pod zygomatický oblúk a jej posunutím pozdĺž zadnej plochy maxily do fossa pterygopalatina.

Orbitálnu dráhu podľa Hartela ako prvý navrhol Payer, ale najskôr ju implementoval a metodicky rozvinul. Hartel túto cestu nazýva „axiálna punkcia foramen rotundum“.

Ak na lebke, na laterálnej časti dolného okraja očnice, ihla prejde priamo dovnútra, potom vstúpi cez fissura inferior do canalis infraorbitalis, medzi sfénoidnú kosť a hornú čeľusť; na konci tohto kanála leží foramen rotundum. Po prvé, ihla narazí na určitú prekážku v planum pterygoideum sfénoidnej kosti.

Ak teraz vedieme ihlu pozdĺž tejto prekážky hore a stredom, tak sa dosiahne foramen rotundum.

Vzdialenosť foramen rotundum od spodného okraja očnice je približne 4-5 cm.

Keďže foramen rotundum je veľmi úzke a úplne vyplnené n. maxillaris, ihla je silne proti a injekcia vyžaduje dostatočný tlak. Ak sa dostanete do nervu, pacient pociťuje bolesť rozchádzajúcu sa pozdĺž oblasti inervácie druhej vetvy trigeminálneho nervu.

Intraorbitálna blokáda druhej vetvy trojklaného nervu podľa Hartela

Orbitálna blokáda druhej vetvy trojklaného nervu vo foramen rotundum

Podľa Hartela technika intraorbitálnej blokády n. maxillaris vo foramen rotundum je nasledovné:

Ihla je zavedená na spodnom okraji očnice, v strede medzi sutura zygomaticomaxillaris a vonkajším spodným okrajom očnice. Ukazovákom ľavej ruky sa očná guľa tlačí nahor a ihla sa prechádza medzi prstom a spodnou stenou očnice sagitálne a horizontálne dovnútra, až kým po prechode cez fissura orbitalis inferior nezakopne v hĺbke 4. -5 cm na planum pterigoideum sfenoidálnej kosti. Z tejto kostnej prekážky sa prehmatáva priechod do hĺbky smerom nahor a dovnútra, až kým sa neobjavia sťažnosti na bolesť vyžarujúcu do oblasti n. maxillaris. Po zasiahnutí foramen rotundum ihlou sa do neho zavedie ešte niekoľko milimetrov a pri určitom tlaku sa vstrekne ½ ml 2% roztoku novokaínu s adrenalínom. Pri úspešnej injekcii okamžite nastáva anestézia celej oblasti inervovanej druhou vetvou trojklanného nervu.

Smer vloženej ihly je znázornený na fotografii vyššie so šípkou.

Komplikácie

Správnou technikou sa dá vyhnúť poškodeniu očnej gule aj n. opticus, ale podľa Hartela sú možné hematómy. Orbitálna dráha k druhej vetve trojklaného nervu je priechodná len v 90 % lebiek.

Blokáda druhej vetvy trojklaného nervu podľa Browna

Blokáda druhej vetvy trojklanného nervu vo foramen rotundum injekciou pod jarmový oblúk

Blokáda č. maxillaris vo fossa pterygopalatina z injekčného bodu pod zygomatickým oblúkom prvýkrát vykonal Matas v roku 1900. Schlosser použil túto metódu na alkoholizáciu trojklaného nervu pri neuralgii a Braun použil túto techniku ​​na lokálnu anestéziu.

Podľa Hartela len v 33 % prípadov je možné preniknúť hrotom ihly do foramen rotundum, vo väčšine prípadov sa pôsobenie blokády vysvetľuje prienikom lokálneho anestetika do nervu difúziou. vo voľnom tukovom tkanive fossa pterygopalatina.

Podľa Browna je technika blokády n. maxillaris od spodného okraja zygomatického oblúka je nasledovný:

Ihla je vložená pod spodný uhol zygomatickej kosti a pohybuje sa dovnútra a nahor. Kĺže pozdĺž hľuzy maxillare a ak je príliš zakrivená, potom by mal byť bod injekcie zvolený viac vzadu. Niekedy sa ihla prilepí na veľké krídlo sfénoidnej kosti; potom musíte opatrne zmeniť smer. V hĺbke 5-6 cm padajú do jamky na nerv.

Brown do tohto miesta s miernym predstihom a potiahnutím ihly vstrekol 5 ml 1% roztoku novokaínu s adrenalínom. Pri ťahaní vstrekol ďalších 5 ml toho istého roztoku za hornú čeľusť, aby spôsobil kontrakciu umeleckých odvetví. maxillaris. Ak ste správne trafili n. maxillaris, pacient opäť pociťuje rozšírenú bolesť v tvári. Ak je postup ihly pozdĺž maxillare hľuzy obtiažny, potom je za určitých okolností potrebné urobiť novú injekciu, viac pod stred zygomatickej kosti a vtlačiť dvojitú dávku roztoku novokaínu s adrenalínom, tj. 10 ml 1% roztoku, aby sa anestetikum dostalo do nervu difúziou.

Na fotografii vyššie bola ihla vložená do foramen rotundum spod jarmového oblúka; šípka ukazuje smer.

Zvláštnosti

Pred injekciou sa odporúča, ako pri všetkých blokádach vetiev trojklaného nervu, najprv sa zorientovať pozdĺž lebky a načrtnúť smer ihly. Ten sa dá ľahko fixovať počas anestézie 2. vetvy trojklaného nervu, čiary, ktorá sa zdá byť vedená od 1. alebo 2. malého moláru dolnej čeľuste, šikmo cez lebku do stredu lebečného krytu.

Vedenie tejto vodiacej línie (pozri fotografiu vyššie) je často veľmi užitočné pre anestéziológov. Technika tohto spôsobu priblíženia sa k foramen rotundum je pomerne jednoduchá, spoľahlivá, a preto odporúčaná mnohými odborníkmi.

Blokáda maxilárneho nervu Ostwalf

Treba spomenúť aj spôsob anestézie n. maxillaris podľa Ostwalfa, ktorý vstrekuje ihlu zo strany ústnej dutiny za posledný molár a posúva ju dopredu pozdĺž planum infratemporale, pričom vstupuje do fossa pterygoidea.

Blokáda maxilárneho nervu od Offerhausa

Ďalší spôsob anestézie maxilárneho nervu je podľa Offerhausa. Pomocou kompasu zmeria vzdialenosť medzi stredmi oboch jarmových oblúkov a odčítaním od získaného merania vzdialenosť medzi hornými alveolárnymi výbežkami za stoličkami určí, ako ďaleko je foramen rotundum od bodu vpichu. Ten sa nachádza buď nad alebo pod stredom zygomatickej kosti.

Blokáda tretej vetvy trojklaného nervu

Tretia vetva trojklanného nervu, o ktorej oblasti senzitívnej inervácie sme už hovorili v jednom z článkov na našej stránke, smeruje do lebečnej kosti cez foramen ovale.

Ostwaltov blok mandibulárneho nervu

Ostwalt na alkoholizáciu trojklanného nervu zaviedol lomenú ihlu s otvorenými ústami za tretí horný molár cez m. pterygoideus a dosiahol foramen ovale.

Blokáda mandibulárneho nervu podľa Schltissera

Schltisser používa, aj za účelom alkoholizácie tretej vetvy n. trigeminus, iným spôsobom. Ihlu zavedie na predný okraj m. žuvacieho svalu, prepichne líce a dostane sa až do ústnej dutiny. Tu nahmatá ihlu s prstom vsunutým do úst a zatlačí ju ďalej, k väčšiemu krídlu klinovej kosti. Bod by teraz mal byť niekoľko milimetrov od foramen ovale. Táto metóda je taká zlá, že ak sa blokáda vykoná nesprávne, môže dôjsť k prepichnutiu sliznice úst.

Hnedý blok mandibulárneho nervu

Harris, Alexander, Offerhaus a Braun idú priečnou cestou, aby dosiahli foramen ovale.

Podľa Browna bod vpichu leží pod stredom jarmovej kosti. Ihla je zasunutá šikmo do lebky. A tu je najlepšie mať vo svojej blízkosti model lebky, na ktorom je šikmý smer upevnený ďalšou ihlou.

Technika

Ihla trčí až po proc. pterygoideus; jeho hrot je teraz približne 1 cm od foramen ovale. Zaznamená sa hĺbka injikovanej ihly a tá sa potom vytiahne do podkožného tkaniva, pootočí sa o malý uhol dozadu a znova sa zavedie do rovnakej hĺbky. Potom je jeho bod na foramen ovale.

V tom istom momente pacient cíti bolesť siahajúcu do dolnej čeľuste. V tomto bode Brown vstrekol 5 ml roztoku novokaínu s adrenalínom. Táto technika, ktorú používa Brown, je veľmi jednoduchá a spoľahlivá, ale ako zdôraznil Hartel, variácie v spodnej časti lebky môžu niekedy vytvárať prekážky.

Blokáda mandibulárneho nervu podľa Hartela

Blokáda tretieho páru trojklaného nervu vo foramen ovale (prerušovaná šípka označuje sklon ihly potrebný na priblíženie sa ku gangliu). Blokáda plynového uzla (ganglion Gasseri).

Veľmi pozoruhodná je metóda dosiahnutia foramen ovale spredu, vyvinutá Hartelom a odporúčaná na blokádu ganglion gasser (ganglion Gasseri). Túto metódu, podobnú Schltisserovej technike, autor úspešne používal pomerne dlho. Od Schltisserovej techniky sa líši tým, že sa vyhýba prepichnutiu ústnej sliznice ihlou. Kanyla sa vedie do tuber maxillae pod zygomatickou kosťou pozdĺž líca, vo výške horných molárov, medzi vzostupnou vetvou dolnej čeľuste a tuber maxillare k planum infratemporale. Hartel použil túto cestu na prechod cez foramen ovale do uzla Gasser.

Táto Hartelova metóda, rovnaká pre blokádu tretej vetvy trigeminálneho nervu a Gasserovho uzla, je nasledovná:

Na líci, vo výške alveolárneho okraja druhého horného molára, pod zygomatickým oblúkom je prekrytý široký uzlík, takže bod vpichu možno v prípade potreby mierne zmeniť. Tu sa do kože vstrekne dlhá tenká ihla, dlhá asi 10 cm. Ukazovák ľavej ruky sa vloží do ústnej dutiny; pravá ruka ovláda ihlu. Pri ďalšom postupe posledne menovaného prechádza hrot medzi okrajom dolnej čeľuste a tuber maxillare. Vzhľadom na to, že ihla s pomocou prsta vloženého do úst obchádza m. buccinator, sliznica ústnej dutiny zostáva neporušená. Ak teraz ihla vstúpi do fossa infratemporalis, potom m. pterygoideus externus a dosahuje planum infratemporale.

Dosiahnutá hĺbka by mala byť 5-6 cm.Toto miesto sa dá ľahko označiť.

Zvláštnosti

Najlepšie je zmerať dĺžku ihly pred injekciou a otestovať vzdialenosť na lebke. Okamžite sa súčasne nastaví smer osi ihly. Bez znalosti tohto smeru sa do foramen ovale s istotou dostať nedá.

Hartel si na ihlu urobil malý pohyblivý ukazovateľ, ktorý bol upevnený na ľubovoľnú vzdialenosť. Takéto pridanie nepochybne zmierňuje celú blokádu tretej vetvy trojklaného nervu, ale nie je potrebné.

Je veľmi dôležité si všimnúť okrem hĺbky aj smer vpichu ihly. Podľa Hartela pri pohľade spredu os pokračuje v imaginácii prechádza cez zrenicu oka, rovnomennú stranu. Pri pohľade zboku ihla smeruje na tuberculum articulare jarmového oblúka, čiže os natiahnutá v predstave prechádza týmto bodom.

Arteria maxillaris interna sa kríži vo fossa infratemporalis. Nebezpečenstvo jej zranenia alebo následkov náhodného poškodenia nie je príliš veľké. Pri použití tenkých ihiel a pri priamom šikovnom vstreknutí nedochádza ku komplikáciám s tepnou. Hartel a Georg Hirshel vo svojej praxi nikdy nepozorovali hematómy.

Pred posunutím ihly z fossa infratemporalis do foramen ovale, aby sa Hartel navigoval vzhľadom na hĺbku prieniku, nastavil Hartel ukazovateľ na ihle 1,5 cm od úrovne kože v mieste vpichu.

Voliteľne blok č. mandibularis trojklaného nervu pri foramen ovale, bez preniknutia kostným kanálom do uzla gasser, nie je potrebné zasúvať ihlu tak strmo, ako je popísané vyššie, a musí sa vstreknúť pod zygomatický oblúk v horizontálnejšom smere k protuberantia occipitalis.

Na fotografii vyššie je ihla zasunutá pod jarmový oblúk vo foramen ovale. Os označená šípkou ukazuje na protuberantia occipitalis externa. Tento smer je ľahké označiť na lebke a zapamätať si ho. Vonkajší bod injekcie na líci je približne 2,5 cm smerom von od kútika úst.

Georg Hirshel touto metódou vždy úspešne dosiahol tretiu vetvu trojklaného nervu vo foramen ovale. Pri pohľade spredu je smer ihly rovnaký ako pri spôsobe, ktorý uvádza Hartel, hrot ihly, ktorý je v predstave pretiahnutý, smeruje na zrenicu toho istého oka (foto nižšie).

Smer ihly v blokáde trojklaného nervu (n. mandibularis) vo foramen ovale (pri pohľade spredu)

Pri metóde vpichu ihly cez foramen ovale do ganglia Gasseri, ako ju popísal vyššie Hartel, je smer pomyselnej osi pri pohľade zboku odlišný. Ihla má strmší zdvih, ako je vidieť na fotografii, kde je nakreslená ako šíp prechádzajúci cez foramen ovale. Hore smer vedie viac k temene lebky, zatiaľ čo pod ním vedie, predlžuje sa smerom k foramen mentale dolnej čeľuste. Táto zmena smeru závisí od anatómie kostného kanála pre tretiu vetvu trojklaného nervu, ktorá sa otvára strmším smerom.

Na znecitlivenie tretej vetvy trojklaného nervu stačí 5 ml 1-2% anestetického roztoku. Ak ihla zasiahne nerv správne, pacient indikuje bolesť siahajúcu do jazyka a dolnej čeľuste.

Pri symptomatickej neuralgii trojklaného nervu je potrebné usilovať sa o odstránenie základnej choroby. V nejasných prípadoch neuralgie trojklaného nervu alebo ak existuje dôvod domnievať sa zápalovej povahy ochorenia, najskôr sa uchýlite k liekom a fyzioterapii.

Chirurgická liečba neuralgie trojklaného nervu je zameraná na prerušenie vedenia nervového kmeňa a možno ju rozdeliť do dvoch skupín: extrakraniálna a intrakraniálna.

Extrakraniálny prístup k uzlu gasser

K extrakraniálnym metódam chirurgická liečba trigeminálna neuralgia zahŕňa rezanie (neurotómia) alebo krútenie periférne vetvy trojklanného nervu a ich alkoholizácia.

Trigeminálna neurotómia (prerezanie periférnych vetiev) je ľahko vykonaná operácia, ktorá vedie k zastaveniu bolesti pri neuralgii trojklanného nervu. Po neurotómii trojklaného nervu sa však často pozoruje pomerne rýchla regenerácia nervu s obnovením citlivosti a opakovaním záchvatov bolesti.

Najlepšie výsledky pri neuralgii trojklaného nervu má operácia krútenia nervu zvaná neuroexeréza, pri ktorej je možné vyrezať úsek periférnej vetvy v dĺžke 2-4 cm.Avšak aj po tejto operácii krútenia nervu (neuroexeréza) zvyčajne po 6. -12 mesiacov sa nerv zregeneruje a bolesť sa vráti.

Aby sa zabránilo regenerácii trojklaného nervu, po operácii neurexerézy sa uchyľujú k vyplneniu otvorov kostných kanálikov, ktorými prechádzajú vetvy nervu, pomocou drevených, kostených, kovových úzkych kolíkov, svalov, vosku, parafínu atď. ., ale to často nevedie k trvalému zotaveniu a po určitý čas bolesť sa často opakuje.

Na prístup k vetvám prvej vetvy trojklaného nervu sa urobí rez v strednej časti nadočnicovej oblasti. Na lokalizáciu infraorbitálneho nervu (vetva druhej vetvy trojklaného nervu) sa používa extraorálny prístup rezom mäkkých tkanív v mediálnej oblasti pod spodným okrajom očnice, pričom sa zabráni poraneniu vetvy lícneho nervu. ktorý inervuje dolné viečko. Pri intraorálnom prístupe sa vedie rez do kosti o niečo nižšie prechodný záhyb od očného zuba k prvému moláru a po delaminácii slizničnej rašple spolu s periostom sa obnaží a izoluje nerv, ktorý zachytí Peanova pinzeta, odreže sa jeho periférny koniec a centrálny sa odreže. pomaly vytáčaný von z infraorbitálneho kostného kanálika, až kým sa neuvoľní.

Pri nervoxeréze mentálneho nervu (vetva tretej vetvy trojklanného nervu) sa urobí intraorálny rez od špičáku po prvý molár 0,5-0,75 cm pod okrajom ďasna, t.j. mierne nad bradou.

Väčšina neurochirurgov má negatívny postoj k operáciám transekcie alebo krútenia periférnych vetiev pri neuralgii trojklanného nervu a uprednostňuje jednoduchšie a často veľmi účinné lekárska udalosť vo forme alkoholizácie nervového kmeňa, ktorá je rozšírená.

Prerušenie vedenia nervového kmeňa s pretrvávajúcou anestézou oblasti s neuralgiou trojklaného nervu sa dosiahne chemickou blokádou nervu intraneurálnou injekciou 1-2 ml 80% alkoholu s novokaínom. Blokáda pre neuralgiu trojklaného nervu s použitím alkoholu s novokaínom sa najčastejšie vykonáva ambulantne a nedáva komplikácie.

Keď sa ihla vloží do nervového kmeňa trigeminálneho nervu, najskôr sa vstrekne 1-2 ml 2% roztoku novokaínu. Niekoľko minút po povahe vedenia anestézie sa uistí, že ihla je v správnej polohe, vykoná sa alkoholizácia trojklaného nervu.

Pri neuralgii druhej vetvy trojklaného nervu môže byť táto injekcia v závislosti od lokalizácie spúšťacej zóny vykonaná cez infraorbitálne, incizálne, veľké palatinové a zygomaticofaciálne otvory. Pri neuralgii tretej vetvy trojklaného nervu sa injekcia v závislosti od lokalizácie bolesti vykonáva buď cez mentálne otvory, alebo sa uchýli k mandibulárnej, lingválnej alebo bukálnej anestézii.

Najlepšie výsledky blokády s alkoholom sa pozorujú pri neuralgii druhej a tretej vetvy trigeminálneho nervu. Často obdobie absencie bolesti pri neuralgii trojklaného nervu trvá 0,5-1 rok alebo viac. Po tomto období bez bolesti je indikovaná opakovaná alkoholizácia trojklaného nervu. Alkoholizácia pri neuralgii prvej vetvy trojklaného nervu je vo väčšine prípadov neúčinná.

Vírus zoster sa reaktivuje v oftalmickej vetve trojklaného nervu. Komplikácie tohto typu herpesu (zoster ophthalmicus) môžu byť kritické. Herpes vírus môže spôsobiť výrazný opuch očných viečok alebo kožné lézie okolo oka. Zmeniť sa dá aj rohovka a iné časti oka. Medzi ďalšie komplikácie patrí glaukóm, nekróza sietnice a slepota, ako aj zvýšené riziko mŕtvice.

Pri ťažkej neuralgii trojklanného nervu po neúspešné pokusy medikamentózna a fyzioterapeutická liečba, extrakraniálne novokainové a alkoholové blokády, niekedy vykonávané transekcie a exerézy periférnych vetiev, sú indikácie na intrakraniálne operácie.

Injekcie rôzne látky v Gasserovom uzle alebo v intrakraniálnych deleniach vetiev trojklanného nervu, prípadne koagulácia Gasserovho uzla punkčným prístupom cez kožu tváre ihlou prechádzajúcou cez foramen ovale pri neuralgii trojklanného nervu sú pomerne rozšírené.

Zavedenie novokaínu alebo alkoholu priamo do uzla gasser s neuralgiou trojklaného nervu často dáva dobrý výsledok a keď sa bolesť vráti, vykoná sa druhá injekcia. Táto metóda je však spojená s nebezpečenstvom poškodenia susedných štruktúr mozgu, pretože vstreknutý alkohol sa distribuuje v lebečnej dutine.

Aj po bezpečnom vpichu alkoholu do Gasserovej uzliny môžu v jej obvode vznikať zrasty, ktoré v prípade nutnosti vnútrolebkovej operácie spôsobujú neurochirurgovi veľké ťažkosti.

Niektorí chirurgovia používali hlboké injekcie alkoholu do kmeňov druhej a tretej vetvy trojklaného nervu v oblasti okrúhlych a oválnych otvorov, ale presný zásah do kmeňov si vyžaduje predbežný dôkladný tréning na mŕtvolách, a to aj u skúsených ruky, kvôli individuálnym vlastnostiam kostry lebky sa niekedy ukáže, že je to nemožné.

Na dosiahnutie hydrotermálnej deštrukcie senzorického koreňa trojklanného nervu sa využíva perkutánna punkcia foramen ovale (princíp stereotaxickej neurochirurgie). Po prechode ihly pod röntgenovou kontrolou do lebečnej dutiny k citlivému koreňu trojklanného nervu dochádza k jeho termickej deštrukcii zavedením horúca voda v malej dávke do trojklannej cisterny Meckelovho sínusu.

Elektrokoaguláciu Gasserovho uzla pomocou ihly zavedenej cez foramen ovale použil už v roku 1931 Kirchner pomocou špeciálne navrhnutého prístroja. V roku 1936 tento autor uviedol, že pri liečbe 250 pacientov s neuralgiou trojklaného nervu touto metódou došlo k relapsom bolesti iba v 4% prípadov. Schmechel (1951) referoval o výsledkoch elektrokoagulácie Gasserovej uzliny podľa Kirchnera u 118 pacientov: u polovice pacientov s neuralgiou trojklanného nervu bolesť zmizla po jednorazovej elektrokoagulácii, zvyšok bol úspešný po opakovanom alebo opakovanom použití metódy. .

Henness (1957) odporúča použitie elektrokoagulácie plynového uzla pri neuralgii trojklaného nervu u starších pacientov: z 229 koagulácií vykonaných u 171 pacientov sa 62,5 % uzdravilo, 15,8 % zlepšilo a nedošlo ani k jedinému úmrtiu. Len 25 pacientov s neuralgiou trojklaného nervu muselo pristúpiť k intrakraniálnej operácii.

Myšlienku odstránenia Gasserovho uzla pri ťažkej neuralgii trojklanného nervu realizoval Rose (1890), ktorý po resekcii hornej čeľuste prenikol cez oválny otvor na spodine lebky a vyškrabal Gasserov uzol. po častiach. Metóda si nezískala popularitu pre svoju náročnosť a neradikálnu povahu.

Dočasný prístup do uzla plynárne

Hartley (1882) a Kruse (1882) opísali intrakraniálny prístup do Gasserovho uzla s cieľom jeho odstránenia v prípade neuralgie trojklaného nervu. Po osteoplastickej trepanácii šupín spánková kosť, odlupujúca sa pevná látka mozgových blán od bázy strednej lebečnej jamky a elevácie temporálny lalok je možné získať dostatočný prístup do uzla Gasser. Extirpácia Gasserovho uzla, ktorá poskytuje uspokojivý výsledok z hľadiska zbavenia sa bolesti, je však náročný a nebezpečný zákrok, najmä vzhľadom na tenkosť steny kavernózneho sínusu bezprostredne susediaceho s uzlom. v súčasnosti sa už nepoužíva.

Táto operácia bola nahradená menej traumatickým, ľahšie vykonávaným a nie menej efektívnu prevádzku transekcia citlivého koreňa za uzlom gasser, ktorú prvýkrát úspešne vykonali Spiller a Frazier (1901).

Táto operácia bola navrhnutá po tom, čo experimenty na psoch ukázali, že neexistuje žiadny dôkaz o regenerácii vlákna po prerezaní zadného koreňa trigeminálneho nervu. Podstata tejto operácie spočíva v tom, že po vytvorení malého trepanačného okna v časovej oblasti zdvihnite dura mater od základne lebky a dostaňte sa do uzla gasser. Po otvorení Meckelovho puzdra sa citlivá časť koreňa trigeminálneho nervu prereže za uzlom, pričom jeho motorická časť zostane nedotknutá.

Táto operácia je zatiaľ najbezpečnejšia a najspoľahlivejšia zo všetkých chirurgických metód liečby neuralgie trojklanného nervu. Fraziera sa zistilo, že z troch častí plynového uzla vstupujú tri skupiny vlákien oddelene od seba do retrogasserálneho senzorického koreňa, v tomto poradí, zodpovedajúce trom periférnym vetvám trojklaného nervu; zatiaľ čo zväzky vlákien prebiehajú viac-menej paralelne a len málo z nich anastomózne.

Medzi rôznymi zlepšeniami pri temporálnej radikotómii pre neuralgiu trojklaného nervu je hlavné zachovanie motorického koreňa a čiastočná transekcia senzorického koreňa, t.j. zachovanie prvej vetvy pri absencii jej zapojenia do patologický proces na prevenciu nervovej keratitídy. Ak sa po totálnej transekcii koreňa trigeminálneho nervu neuroparalytická keratitída, v niektorých prípadoch končiaca smrťou oka, vyskytne u 16,7%, potom po čiastočnom prerušení koreňa sa pozoruje u 4,4% pacientov.

Subokcipitálny prístup k uzlu gasser

Transekciu senzorickej vetvy koreňa trigeminálneho nervu priamo na moste zo zadnej lebečnej jamky prvýkrát úspešne vykonal Dandy (1925), ktorý zdôraznil výhody tohto prístupu v porovnaní s temporálnym prístupom.

Pri prekrížení koreňa trojklanného nervu na moste je citlivosť na bolesť vypnutá, no vo väčšine prípadov je zachovaná hmatová citlivosť, čo eliminuje nepríjemné pocity necitlivosti na strane operácie, často pozorované pri časovom prístupe.

U neurochirurga Dandyho táto operácia priniesla dobré výsledky. Do roku 1921 mal skúsenosti s 200 operáciami na pitvu koreňa pre neuralgiu trojklaného nervu okcipitálnou cestou, uviedol, že posledná epizóda pri 150 operáciách nedošlo k úmrtiu. Neskôr publikované materiály iných autorov však ukazujú, že prístup zo zadnej lebečnej jamy má vyššiu mortalitu (3-5 %) v porovnaní s temporálnym prístupom (0,8-1,9 %).

Recidíva bolesti po retrogasserálnej transekcii koreňa trigeminálneho nervu sa podľa rôznych autorov pohybuje v rozmedzí 5-18%. Často (podľa rôznych autorov, v 10-20% prípadov) u pacientov, ktorí podstúpili Spiller-Frazierovu operáciu na neuralgiu trojklanného nervu, sa v anestetizovanej oblasti tváre objavujú parestézie, ktoré niekedy dosahujú bolestivý stupeň.

Berúc do úvahy, že pri časovom extradurálnom prístupe na vykonanie retrogasserálnej radikotómie sa pozoruje množstvo komplikácií spojených s poškodením plynového uzla, povrchového veľkého petrosálneho nervu, okulomotorické nervy, bubienková dutina, stredná meningeálna artéria, na retrogasserálnu transekciu koreňa trojklaného nervu bola navrhnutá metóda intradurálneho prístupu, eliminujúca traumatizáciu vyššie uvedených útvarov. Po otvorení dura mater a zdvihnutí spánkového laloku mozgu sa otvorí Meckelova dutina a pretne sa senzorický koreň. Týmto spôsobom bolo operovaných 51 pacientov s celkom dobrými výsledkami, ale s dvoma úmrtiami.

V literatúre sú opísané prípady neuralgie tretej vetvy trigeminálneho nervu u pacientov s epidermoidmi lokalizovanými v cerebellopontínnom uhle. To viedlo Taarnhoya k názoru, že aj keď za normálnych podmienok v dôsledku anatomické umiestnenie citlivého koreňa trojklanného nervu nie je možné ho stlačiť, avšak aj pri vývoji drobných zmien na mozgových membránach vaskulárneho alebo zápalového charakteru môže dôjsť k stlačeniu časti koreňa v úzkom kanáli tvorenom tzv. dura mater v oblasti ostrého horného okraja skalnej kosti.

V roku 1952 Taarnhoy urobil správu, pre neurochirurgov neočakávanú, že bolesť pri neuralgii trojklanného nervu zmizne po jednoduchej „dekompresii“ Gasserovho uzla, pri ktorej sa nad Gasserovým uzlom a koreňom urobí široká disekcia dura mater. K tomu je tiež potrebné ďalej rozširovať otvor v tentorium, ktorým koreň prechádza zo zadnej lebečnej jamky do strednej. Z 10 pacientov s neuralgiou trojklanného nervu operovaných touto metódou u 7 bolestí zmizlo, u 3 pacientov bol efekt operácie neúplný.

V roku 1954 Taarnhoy vypracoval dodatočnú správu o dobrých výsledkoch svojej operácie u 76 pacientov s neuralgiou trojklanného nervu. Podľa Love and Swaien (1954) bola Taarnhoyova operácia vykonaná na Mayo Clinic u 100 pacientov. Plný úspech ihneď po zákroku sa zároveň dosiahol v polovici prípadov neuralgie trojklanného nervu, ale u 31 pacientov došlo k relapsu v priebehu 1-22 mesiacov po operácii.

IN historický aspekt je všeobecná tendencia presúvať intervencie pri neuralgii trojklaného nervu z periférie do centra. Počnúc resekciami periférnych vetiev, potom pokračujúc k transekcii koreňa (najskôr priamo za Gasserovým uzlom a potom pri jeho vstupe do mosta), potom chirurgovia vykonali transekciu bulbospinálneho traktu trigeminálneho nervu. V roku 1931 anatóm Kunz navrhol preťať zostupný trakt trojklaného nervu v predĺženej mieche. Zároveň sa dalo očakávať vypnutie bolesti pri zachovaní citlivosti tváre a ústnej sliznice a motorickej časti koreňa. V roku 1936 N. Burdenko dokázal možnosť kríženia dráh v ľudskej predĺženej mieche vykonaním bulbotomickej operácie pre hyperkinézu.

Operáciu traktotómie pre neuralgiu trojklanného nervu prvýkrát vykonal Shokvist (1937) a spočíva v priesečníku zmyslového traktu trojklanného nervu na laterálnej ploche medulla oblongata. V blízkosti dolného rohu 4. komory, v bezprostrednej blízkosti zväzkov 10, sa nerv vstrekne traktom do hĺbky 2 až 3,5 mm a urobí sa rez dlhý 2,5 až 4 mm.