Trebušno steno je treba razumeti kot vse stene, ki obdajajo trebušno votlino, to je ne samo od spredaj in s strani, ampak tudi v spodnjem torakalnem predelu, v medenici, ledvenem predelu, hrbtenici in diafragmi. Vendar pa v praksi, ko govorimo o boleznih trebušno steno, vedno pomeni le njegov sprednji in stranski del, ki je sestavljen predvsem iz tvorb mišično-vezivnega tkiva.

Pri pregledu vsakega bolnika je treba upoštevati številne značilnosti sprednje trebušne stene, ki vplivajo na konfiguracijo oblike trebuha. Slednje je odvisno od spola, enega ali drugega tipa telesa, odlaganja maščobe in številnih naključni trenutki. Pri zadovoljivi ali čezmerni razvitosti podkožnega maščobnega tkiva obrisi mišičnih plasti običajno niso jasno oblikovani ali pa so skoraj popolnoma nevidni. Pri osebah z zelo šibko razvitostjo podkožne maščobe, še posebej, če imajo dobro razvite mišice, so na sprednji trebušni steni vidne značilne linearne žlebove. To je tako imenovana bela črta (od xiphoidnega procesa do simfize), v obliki navpično potekajočih utorov vzdolž robov rektusnih mišic, ki ustrezajo lokaciji tako imenovane semilunarne Spigelijeve črte in v obliki 2 cik-cak črti-žlebovi, ki se nahajajo na obeh straneh v stranskih delih stene na meji prehoda trebušne stene v prsni koš. Te zadnje črte-brazde nastanejo zaradi prepletanja snopov zunanje poševne mišice in sprednje serratus mišice. V predelu, kjer se nahajata obe rektusni mišici, lahko vidite posamično izražene 2 ali 3 poševno-prečne ali cikcakasto umaknjene črte-žlebove na mestu kitnih skakalcev,

V stranskih delih telesa pri nedebelih in mišičastih bolnikih trebušna stena običajno tvori simetrične ledvene zareze na obeh straneh. Jasnost njihovih kontur je odvisna od tonusa stranskih mišic trebušne stene, zlasti prečne, od prisotnosti ali odsotnosti diastaze rektusnih mišic in od stopnje odlaganja podkožnega maščobnega tkiva v ledvenem delu.

Pomembna lastnost sprednje trebušne stene je njena stalna udeležba pri dihalnih gibih. Običajno je ta udeležba jasna, v patoloških pogojih pa se bistveno spremeni. Pri moških so ti dihalni gibi izraziti, pri ženskah pa zaradi svoje narave tip dojke dihanja, so pogosto skoraj nevidne.

Območja sprednje trebušne stene

Zaradi lažjega raziskovanja in opisa je običajno sprednjo trebušno steno grobo razdeliti na več delov. Za praktične namene je najbolj zadovoljiva modificirana Tonkova shema. Po tej shemi so narisane vodoravne črte: ena skozi najnižje točke desetega rebra, druga skozi najvišje točke grebenov iliakalnih kosti. Ti dve črti označujeta meje treh vodoravno lociranih področij sprednje trebušne stene: epigastričnega, mezogastričnega in hipogastričnega.

Dve drugi, zdaj navpični črti sta potegnjeni vzdolž robov rektusnih mišic od reber do tuberkul sramne kosti. Zahvaljujoč tem linijam so v vsakem od omenjenih vodoravno lociranih območij označeni 3 odseki. Pravilneje bi jih imenovali oddelki omenjenih področij.

Tako v epigastrični področja sprednje trebušne stene, je treba razlikovati med epigastrično regijo (območje ​levega režnja jeter, želodca, malega omentuma), desnega hipohondrija (območje žolčnika, desni reženj jeter, jetrna fleksura debelega črevesa in dvanajstnika) in levi hipohondrij (območje vranice, vranična fleksura debelega črevesa).

IN mezogastrični predeli sprednje trebušne stene, navpične črte omejujejo predel popka (območje, kjer se nahajajo zanke tanko črevo, večja ukrivljenost želodca, prečno debelo črevo, veliki omentum, trebušna slinavka), desni bok (območje ascendentnega kolona, ​​deli tankega črevesa, desna ledvica z sečevodom) in levi bok (območje, kjer se nahaja descendentno kolon, deli tankega črevesa in leva ledvica z sečevodom).

Končno, v hipogastrični označena bodo področja sprednje trebušne stene: suprapubični del (območje, kjer se nahajajo zanke tankega črevesa, mehurja in maternice), desno ilioingvinalno območje (območje, kjer se nahaja cekum z dodatkom) in levo ilioingvinalno področje (območje, kjer se nahaja sigmoidno kolon).

Pri pregledu sprednje trebušne stene v profilu se lahko zdijo obrisi njene sprednje meje precej drugačni. Najbolj pravilne obrise je treba upoštevati, ko je v nadželodčnem predelu rahlo umaknjen globlje od obalnega loka, v mezogastričnem predelu je rahla štrlina spredaj, v hipogastričnem predelu pa jasna štrlina spredaj z opaznim zaokroževanjem. in celo z nekaj nagnjenosti k previsu.

Aponeuroze stranskih mišic, kot je znano, obkrožajo rektusne mišice spredaj in zadaj v obliki ovoja, ki se imenuje vagina recti abdominis (vagina m. recti abdominis) in sega navzgor skoraj do xiphoid procesa (pravilneje , do Henckejeve črte), navzdol - nekaj centimetrov pod popkom do polkrožnih (ločnih) Douglasovih linij (linea arcuata - Douglasii). Navzdol te aponeuroze ne igrajo več vloge ohišja za rektusne mišice, saj je njihova zadnja plošča, ki je prej objemala vsako rektusno mišico od zadaj, zdaj odsotna in se izkaže, da je zlita s sprednjo ploščo; skupaj z njo se zdaj nahaja le še vzdolž sprednje površine rektusnih mišic. Tako pod Douglasovimi črtami rektusne mišice zadaj nimajo ovoja aponeuroze stranskih ekstenzorskih mišic. Na tej dolžini se mišice linea alba in rektus skoraj ne raztezajo, zato skoraj nikoli ne pride do diastaze rektusnih mišic pod Douglasovimi črtami. Nastajajoči travmatični hematomi rektusnih mišic, ki se širijo za njimi, običajno ostanejo dolgo časa omejeni na zadnjo plast vagine, ohranijo bolj definirane meje in rahlo dražijo parietalno plast peritoneja. Nasprotno, isti hematomi, če se nahajajo v rektusni mišici ali za njo, ponavadi pridobijo zamegljene obrise, se intenzivno širijo vzdolž preperitonealnega tkiva navzgor, na straneh, pred mehurjem v tkivo prevesical rettius prostora - (spatium praevesicale seu cawum Retzii) in jih spremlja še več izraziti znaki draženje parietalne plasti peritoneuma. Enako velja za potek različnih gnojnih ali drugih vnetnih procesov.

Če vzdolžni prerez izvedemo vzdolž bele črte od xiphoidnega procesa do Douglasovih črt, je zevanje kirurške rane vedno bolj izrazito. To je odvisno od dejstva, da tukaj stebri rektusnih mišic doživljajo močno raztezanje pod vplivom bočne vleke, ki jo izvajata obe plošči aponeuroze stranskih mišic. Pri rezanju pod Douglasovimi linijami do takega zeva ne pride. Zato šivanje rane sprednje trebušne stene po vzdolžnem prerezu vzdolž sredinske črte naleti na velike težave, če se izvaja nad Douglasovimi črtami, in ga je izjemno enostavno izvesti v hipogastričnem predelu, ker na tej ravni zadnje plasti trebušne votline. nožnice ni več rektusnih mišic in natezni učinek stranskih mišic postane zanemarljiv. Iz istega razloga lahko zelo enostavno zašijemo vse prečne zareze za prerez.

Članek pripravila in uredila: kirurg

Sprednja trebušna stena po vsej dolžini, razen linea alba, ima naslednje plasti: kožo, podkožno maščobo, fascijo, mišice, preperitonealno tkivo in peritonej (slika 47). V območju linea alba ni mišic. Debelina podkožne maščobe je 3-10 cm ali več. Med zgornjo plastjo, ki meji na kožo, in spodnjo v bližini aponeuroze je fascialna plast. V nekaterih primerih je zadebeljena in podobna mišični aponeurozi. Z inferomedinim vzdolžnim rezom, ki se najpogosteje uporablja pri ginekološka ordinacija, kožo, podkožno maščobo, aponevrozo trebušnih mišic vzdolž bele črte, prečno fascijo trebuha, preperitonealno tkivo in peritonej.

Pri disekciji fascialne aponeuroze na strani bele črte se odpre nožnica ene od rektusnih trebušnih mišic, ki se proti maternici tesno prilegajo in se pri popku rahlo razhajajo (za 20-30 mm). Bližje klonusu rektusnih mišic so piramidalne mišice, ki se zlahka ločijo od srednje črte. Pomembno je vedeti, da je rez narejen strogo vzdolž bele črte, ne da bi poškodovali mišice. Po razdelitvi rektusnih mišic je v spodnjem delu reza vidno preperitonealno tkivo, saj tukaj ni zadnje plasti rektusnega ovoja, prečna fascija vzdolž srednje črte pa ni izražena in ni vedno zaznana. Zadnja stena rektusnega ovoja je dobro izražena nad popkom in 4-5 cm pod njim, konča se s polkrožno linijo, konveksno navzgor, pod to črto pa je tanka prečna fascija.

Disekcijo preperitonealnega tkiva izvajamo previdno, njegove robove odmaknemo, nato pa peritoneum razkrijemo in razrežemo. Bližje maternici se pri odpiranju trebušne votline poveča tveganje za poškodbe mehurja, ki ga spremlja krvavitev, saj je na tem mestu vlakno tesno pritrjeno na peritonej. Zato je treba disekcijo preperitonealnega tkiva in peritoneuma začeti bližje popku in vse narediti le pod nadzorom oči. Nad polkrožno linijo je transversalis fascia intimno povezana s peritoneumom, zato ju hkrati prerežemo. Na zgornjem robu maternice se v procesu rupture odpre predmehurično tkivo (cavum Retzii), ki komunicira s preperitonealnim tkivom sprednje trebušne stene. Pomembno si je zapomniti, da pri vstavljanju spekulum ne padejo med peritonej in trebušno steno, saj lahko tu nastane votlina, ki sega do vratu mehurja. Zaradi zlitja transverzalne fascije s peritoneumom se pri šivanju slednjega na popku pogosto pojavi napetost, ki je v srednjem in spodnjem delu rane ni opaziti.

Pogosto je treba rez razširiti navzgor, nad popkom. Zato se morate spomniti nekaterih njegovih značilnosti. Z notranje površine trebušne stene v predelu popka so vidne popkovnične arterije, vena in urahus. Običajno se prerastejo in se pojavijo kot niti vezivnega tkiva. Arterije tvorita dve lig.vesicalia lateralis, urachus - lig.vesicale media in popkovna vena - lig.tereshepatis. Da bi se izognili poškodbam jetrni ligament in žile je treba rez podaljšati, tako da obide popek na levi. Urachus lahko ostane prehoden, zato je pri rezanju trebušne stene bolje, da ga ne poškodujete, v primeru disekcije pa ga povijte, zlasti spodnji segment.

V območju suprapubične gube je debelina podkožne maščobne plasti veliko tanjša (kot v zgornjih delih), zato je bilo to območje izbrano za prečni rez trebušne stene (po Pfannenstielu). In to je omogočilo vključitev med njegove indikacije prekomernega razvoja podkožne maščobne plasti pri ženskah.

V ginekološki praksi se pojavljajo situacije, ki zahtevajo kirurške posege na področju dimeljskega ali femoralnega kanala (skrajšanje okroglih ligamentov z ekstraperitonealnim dostopom, odstranitev spolnih žlez pri Morrisovem sindromu itd.). Skozi dimeljski kanal pri ženskah prehajajo okrogli ligament, njegova arterija, ilioingvinalni in zunanji semenčevi živci. Stene dimeljskega kanala so: spredaj - aponeuroza zunanje poševne trebušne mišice in vlakna notranje poševne mišice; zadaj - prečna fascija; zgoraj - spodnji rob prečne trebušne mišice; od spodaj je dimeljski ligament v obliki žleba zaradi vlaken, upognjenih nazaj in navzgor. Dimeljski kanal ima notranji in zunanji dimeljski obroč, razdalja med katerima (dolžina kanala) je 5 cm.

Notranja dimeljska odprtina s premerom 1,0-1,5 cm se nahaja na zadnji površini sprednje trebušne stene v obliki vdolbine peritoneuma 1,0-1,5 cm nad sredino dimeljske vezi za plicae umbilicales lateralis genitalis, ki segajo od sredine dimeljskih vezi in pokrivajo globoko epigastrično arterijo (arteria gastrica profunda).

Okrogli ligament prehaja skozi notranji obroč dimeljskega kanala in s seboj nosi prečno fascijo. Ko potegnemo okroglo vez skupaj s prečno fascijo, se peritonej izvleče iz območja notranjega obroča dimeljskega kanala v obliki vrečaste izbokline, ki se imenuje processus vaginalis peritonei.

Pri izdelavi rezov v predelu dimeljskega kanala obstaja nevarnost, če se naredi pod dimeljskim ligamentom (bolje je, da to storite zgoraj). Pod njim je osnova femoralnega trikotnika, ki je na medialni strani omejena z lakunarnim ligamentom, na lateralni strani pa z iliopektinealnim ligamentom, ki je zgoščeno območje iliakalne fascije. Celoten prostor med dimeljskim ligamentom, iliumom in sramnimi kostmi deli na dva dela: velike mišične praznine in majhne vaskularne praznine. Skozi mišično praznino potekajo m.iliopsoas, n.femoralis in n.cutaneus femoris lateralis, skozi žilno praznino pa stegenske žile (arterija in vena) z lumboingvinalnim živcem. Femoralne žile služijo samo zunanji dve tretjini vaskularna praznina, in njegova notranja tretjina, ki se nahaja med femoralno veno in lakunarnim ligamentom, se imenuje notranji femoralni obroč.

Sestavljen je iz maščobnega tkiva, limfnih žil in bezgavke. Notranji femoralni obroč s premerom 1,5-1,8 cm spredaj omejuje dimeljski ligament, zadaj iliopubični ligament in pektinealna fascija, ki se začne od njega, znotraj lakunarni ligament in zunaj ovojnica femoralne vene. Notranji femoralni obroč na strani perinatalnega peritoneuma ustreza ovalni fosi, ki se nahaja pod dimeljskim ligamentom. Ko notranjost pride ven skozi ta obroč, a femoralni kanal trikotne oblike, dolžine 1,5-2,0 cm, njegove stene so: falciformni proces fascije lata spredaj, pektinealna fascija zadaj in znotraj ter ovoj femoralne vene zunaj. Hernialno ustje je obdano z obročem žil: femoralna vena na zunanji strani, spodnja epigastrična arterija na vrhu in obturatorna arterija medialno (če izhaja iz spodnje epigastrične arterije).

Vse to je treba upoštevati pri izvajanju operacij v predelu dimelj.

Meje celotne trebušne stene so: xiphoidni proces in rebrni loki (zgoraj), sramne kosti, simfiza, dimeljske vezi in grebeni ilijakov (spodaj), posteriorna aksilarna linija (lateralno).

Trebušna votlina sega čez označene meje zaradi povečanja zaradi kupole diafragme in medenične votline.

Z dvema navpičnima črtama vzdolž zunanjega roba rektus abdominis mišic in dvema vodoravnima črtama, potegnjenima skozi sprednjo zgornjo bodico ilijake in skozi hrustanec desetega rebra, je sprednja trebušna stena razdeljena na 9 predelov. Dve hipogastrični in hipogastrični regiji sestavljata hipogastrij, popkovna, desna in leva stranska regija tvorita mezogastrij, suprapubična, desna in leva ilioingvinalna regija pa epigastrij.

Mišice sprednje trebušne stene: ravna črta se začne od xiphoid procesa in obalnega loka in se pritrdi na zadnjo površino sramne kosti; transverzalna se začne v obliki aponeuroze iz hrustancev spodnjih reber, ledveno-dorzalne fascije in grebena ilijake, na zunanjem robu rektusne mišice pa preide v sprednjo aponeurozo in tvori Spiglovo linijo (najšibkejša točka trebušne stene); notranja poševna izhaja iz površinske plasti lumbodorzalne aponeuroze, grebena ilijake in zgornje polovice ingvinalnega ligamenta. Je pahljačasto oblikovan od zadaj naprej in od spodaj navzgor, prehaja na notranjem robu rektusne mišice v aponeurozo in tvori mišico levator testis vzdolž dimeljske vezi pri semenčici s svojimi spodnjimi vlakni; Zunanja poševna mišica izvira iz 8 spodnjih reber in krila iliuma, se premika naprej in navzdol, blizu zunanjega roba mišice rektus abdominis postane široka aponevroza.

Del aponeuroze, ki je raztegnjen med zgornjo sprednjo iliakalno hrbtenico in pubičnim tuberkulom, se imenuje dimeljski ligament. Vlakna aponeuroze nad dimeljskim ligamentom se razhajajo v 2 kraka, od katerih je lateralna pritrjena na sramni tuberkel, medialna pa na simfizo, ki tvori zunanji dimeljski obroč.

Oskrba s krvjo Sprednjo trebušno steno izvajamo ločeno za globoke in površinske dele. Oskrba kože in podkožja s krvjo poteka iz kožnih vej zgornje epigastrične arterije (odhaja od notranje torakalne arterije) in končnih vej 7-12 parov medrebrnih arterij. Spodnje dele kože in podkožnega tkiva trebuha zagotavljajo tri podkožne arterije (iz sistema femoralne arterije), ki tečejo v naraščajoči in medialni smeri, anastomozirajo z arterijami (zgornja epigastrična, interkostalna, notranja pudendalna), ki izhajajo iz zgornjega dela. bazeni.

Oskrba s krvjo v globokih delih sprednje trebušne stene poteka zaradi spodnjih in globokih epigastričnih arterij (začenši od zunanje iliakalne). Največja krvavitev se pojavi pri prečkanju vej spodnje nadželodčne arterije pri rezih trebušne stene po Chernyju ali po Pfannenstielu pri razširitvi reza preko spodnjega roba rektusne mišice in drugih.

Inervacija sprednja trebušna stena se razlikuje po oddelkih. Njegove zgornje dele inervirajo medrebrni živci (7-12 parov). Iliohipogastrični in ilioingvinalni živec, ki izhajata iz ledvenega pleksusa, zagotavljata inervacijo srednje trebušne stene. Njegove spodnje dele inervira zunanji išijatični živec (genitalna veja genitalnega femoralnega živca). Odvisno od tega, na katerem delu trebušne stene so rezi narejeni, so veje teh živcev poškodovane.

Meje in območja sprednje trebušne stene. Sprednja trebušna stena je zgoraj omejena z rebrnimi loki, spodaj z dimeljskimi vezmi in zgornjim robom simfize. Od zadnje trebušne stene je ločen s črtami, ki potekajo od sprednjih koncev 12. reber navpično navzdol do grebenov iliakalnih kosti.

Sprednja trebušna stena je razdeljena na tri glavne regije: epigastrično, celiakalno in hipogastrično. Meje med temi območji sta dve vodoravni črti, od katerih ena povezuje konce X reber, druga pa sprednje zgornje ilijačne bodice. Vsako od teh glavnih področij je razdeljeno na tri dodatna področja z dvema navpičnima črtama, ki potekata vzdolž zunanjih robov rektus abdominis mišic. Tako ločimo 9 regij: regio epigastrica, regio hypochondriaca dextra et sinistra, regio umbilicalis, regio lateralis dextra et sinistra, regio pubica, regio inguinalis dextra et sinistra (slika 1).

1. Trebušni predeli.

1 - regio epigastrica; 2 - regio hypochondriaca sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistra; 5 - regio inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7 - regio inguinalis dextra; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypochondriaca dextra.

Plasti sprednje trebušne stene. Sprednja trebušna stena je razdeljena na površinsko, srednjo in globoko plast.

Površinski sloj. Površinski sloj vključuje kožo, podkožje in površinsko fascijo.

Koža sprednje trebušne stene je tanka, elastična in gibljiva. V predelu popka je trdno zraščena s popkovino in brazgotino, ki je ostanek popkovine. Podkožno maščobno tkivo je različno izraženo; Večji razvoj doseže v spodnjih delih trebušne stene. Skozi vlakno poteka površinska fascija, ki je sestavljena iz dveh plasti: površinske in globoke. Površinski sloj fascije se nadaljuje navzdol do sprednjega predela stegna, globoki sloj pa je pritrjen na dimeljski ligament.

Oskrba s krvjo površinska plast se izvaja skozi šest spodnjih medrebrnih in štiri ledvene arterije, ki so usmerjene v podkožje, perforirajo mišična plast. Poleg tega se površinska epigastrična arterija razveja v podkožnem tkivu spodnje trebušne stene, pa tudi veje površinske arterije, ki obdajajo ilium in zunanjo pudendalno arterijo. Površinska epigastrična arterija, a. epigastrica superficialis, veja femoralne arterije, prečka dimeljski ligament spredaj na meji njegove notranje in srednje tretjine in gre v predel popka, kjer anastomozira z zgornjo in spodnjo epigastrično arterijo. Površinska arterija, ki obdaja ilium, a. circumflexa ilium superficialis, gre navzgor in navzven, do sprednje zgornje hrbtenice iliaka. Zunanja pudendalna arterija, a. pudenda externa, običajno dvojna, izhaja iz femoralne arterije in gre do zunanjih genitalij; njegove posamezne veje se razvejajo blizu mesta pritrditve dimeljskega ligamenta na sramni tuberkel.

Venska drenaža poteka skozi vene, ki med seboj anastomozirajo in tvorijo površinsko vensko mrežo. V spodnjem delu sprednje trebušne stene so vene, ki spremljajo istoimenske arterije in se izlivajo v femoralno veno (v. epigastrica superficialis, vv. pudendae externae, v. circumflexa ilium superficialis). V zgornjem delu sprednje trebušne stene je v. thoracoepigastrica, v predelu popka anastomozira z v. epigastrica superficialis, nato pa se navzgor in navzven izliva v v. thoracalis lateralis ali v v. axillaris.

torej venska mreža Sprednja trebušna stena je povezana z zgornjo in spodnjo veno cavo in jo lahko obravnavamo kot obsežno kavakavalno anastomozo. Poleg tega venska mreža sprednje trebušne stene v predelu popka anastomozira z vv. paraumbilicales, ki se nahaja v okroglem ligamentu jeter; Posledično nastane povezava med sistemom portalne vene in veno cavo: portakavalna anastomoza.

V primeru kongestije v spodnji votli veni ali v portalni veni se mreža safenskih ven sprednje trebušne stene razširi in tvori kolateralne poti, ki odvajajo kri iz spodnjih okončin in trebušne organe v zgornjo votlo veno. Pri trombozi portalne vene ali cirozi jeter se vene sprednje trebušne stene tako povečajo, da so včasih precej dobro vidne pod kožo, zlasti v predelu popka (caput Medusae).

Limfne žile Površinska plast odvaja limfo iz zgornje polovice trebušne stene v pazdušne bezgavke, nodi lymphatici axillares, iz spodnje polovice v dimeljske bezgavke, nodi lymphatici inguinales superficialis. Poleg tega se limfne žile površinske plasti anastomozirajo z limfnimi žilami srednje (mišične) in globoke plasti.

Inervacija Površinski sloj sprednje trebušne stene izvajajo veje šestih spodnjih medrebrnih živcev, pa tudi veje iliohipogastričnega in ilioingvinalnega živca. Iz medrebrnih živcev se pošiljajo v podkožje in naprej v kožo. cutanei abdominis laterales et let. cutanei abdominis anteriores. Prve prebadajo zunanjo poševno trebušno mišico vzdolž sprednje aksilarne črte in so razdeljene na sprednjo in zadnjo vejo, ki inervirajo kožo anterolateralne trebušne stene, druge prehajajo skozi ovoj mišice rektus abdominis in inervirajo kožo v sprednja trebušna stena. Iliohipogastrični živec, n. iliohypogastricus, inervira kožo v območju zunanje odprtine dimeljskega kanala, ilioingvinalni živec, n. ilioinguinalis, inervira kožo v območju mons pubis.

Površinski živci, arterije in vene so prikazani na sl. 2.

2. Krvne žile in živci površinske plasti sprednje trebušne stene.

1 - gg. cutanei anteriores et laterales nn. interkostali; 2 - gg. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3 - a. et v. pudenda externa; 4 - v. femoralis; 5 - a. et v. epigastrica superncialis; 6 - rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7 - v. torakoepigastrična.

Srednji sloj. Srednjo, mišično plast sprednje trebušne stene sestavljajo ravne, poševne in prečne trebušne mišice (sl. 3, 4). Nahajajo se po celotni dolžini sprednje trebušne stene in predstavljajo precej debelo mišično ploščo, ki podpira trebušne organe.

V sprednjem delu trebušne stene so ravne trebušne mišice, v anterolateralnem delu pa zunanje in notranje poševne mišice ter prečne trebušne mišice.

Rectus abdominis mišica, m. rectus abdominis, se začne z zunanje površine hrustanca V-VII reber in xiphoid procesa. Njegov ploščati mišičasti trebuh se v spodnjem delu trebuha zoži in je z močno kito pritrjen na sramno kost po dolžini od tuberculum pubicum do symphysis pubicae. Mišična vlakna m. rectus abdominis prekinjajo prečno locirani vezivnotkivni mostički, intersectiones tendineae; dva od njih se nahajata nad popkom, eden je v ravni in eden pod popkom.

3. Sprednja trebušna stena. Odstranimo kožo, podkožno maščobo in površinsko fascijo. Levo je bila delno odstranjena sprednja vaginalna stena m. recti abdominis in izpostavljeni m. pyramidalis.

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - m. rectus abdominis; 3 - inter-sectio tendinea; 4 - aponeuroza m. obliqui extemi abdominis; 5 - m. piramidalna mišica; 6 - funiculus spermaticus; 7-n.ilioinguinalis; 8-rr.cutanei anteriores et laterales n. iliohypogastricus; 9 - sprednja stena vagine m. recti abdominis; 10 - rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostales.

4. Sprednja trebušna stena. Na desni je odstranjen m. obliquus externus abdominis in vagina m. je bila delno izrezana. recti abdominis; m je izpostavljen na levi strani. transversus abdominis in zadnja stena nožnice m. recti abdominis.

1 - a. et v. epigastrica superior; 2 - zadnja stena vagine m. recti abdominis; 3 - aa., vv. intercostales posteriores et nn. interkostali; 4 - m. transversus abdominis; 5 - n. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7 - a. et v. epigastrica inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9 - n. ilioingvinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuroza m. obliqui interni abdominis; 12 - sprednja in zadnja stena vagine m. recti abdominis.

Pred m. rectus abdominis se nahaja piramidna mišica, m. piramidalna mišica; začne se od sprednje površine g.superioris ossis pubis po dolžini od tuberculum pubicum do symphysis pubicae in je vtkana v linea alba trebuha. Piramidalna mišica ni vedno izrazita, v 15-20% primerov je odsotna. Tudi stopnja njegovega razvoja je različna.

Rectus abdominis in piramidalne mišice se nahajajo v vagini, ki jo tvorijo aponeuroze zunanje in notranje poševne mišice ter prečna trebušna mišica. Sprednja stena vagine v spodnjem delu je nekoliko debelejša kot v zgornjem. Zadnja stena vagine ima aponeurotično strukturo le v zgornji in srednji tretjini. Približno 4-5 cm pod popkom se aponevrotična vlakna končajo in tvorijo navzgor ukrivljeno ločno linijo, linea arcuata. Pod to črto zadnjo steno vagine predstavlja le transversus abdominis fascia. Na mestih, kjer se nahajajo intersectiones tendineae, je rektus abdominis mišica precej trdno zraščena s sprednjo steno vagine.

Aponeurotična vlakna poševne in prečne mišice se prepletajo vzdolž srednje črte in tvorijo belo linijo, ki se razteza od xiphoid procesa do symphysis pubis. Največja širina bele črte na ravni popka je 2,5-3 cm; v smeri pubične simfize se zoži. Linea alba vsebuje režam podobne odprtine, skozi katere potekajo krvne žile in živci. Preperitonealno maščobno tkivo lahko izstopa v te reže podobne odprtine in tvori preperitonealne lipome, lipoma praeperitonealis. Luknje v takih primerih se povečajo in lahko postanejo mesto nastanka kile bele črte trebuha.

Približno na polovici med xiphoid procesom in symphysis pubis, v linea alba, je popkovni obroč, anulus umbilicalis, omejen z aponevrotskimi vlakni. Spredaj je popkovni obroč zraščen s kožo in brazgotino, ki je ostanek popkovine. Tu ni podkožnega maščobnega tkiva, zato nastane vdolbina ob strani kože v predelu popka. Na strani trebušne votline je popkovni obroč spojen s prečno fascijo, fascia transversalis, ki se tukaj pogosto zgosti in spremeni v precej močno ploščo vezivnega tkiva (slika 5).

5. Prečni prerez sprednje trebušne stene v višini popka.

1 - popek; 2 - usnje; 3 - podkožno maščobno tkivo; 4 - sprednja stena vagine m. recti abdominis; 5 - t obliquus externus abdominis; 6 - t obliquus internus abdominis; 7 - m. transversus abdominis; 8 - fascia transversalis; 9 - podserozno telo; 10 - peritonej; 11 - m.rectus abdominis; 12 - zadnja stena vagine m. recti abdominis; 13 - vv. parumbilicales; 14 - aponeuroza m. obliqui interni abdominis; 15 - aponeuroza m. transversi abdominis; 16 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis.

Sprednja trebušna stena v območju popkovnega obroča je sestavljena iz kože, vezivnega tkiva, prečne fascije in peritoneja; Tukaj ni gostih aponeurotičnih in mišičnih vlaken, zato se pogosto pojavijo kile v predelu popka.

Oskrba s krvjo Mišico rektus abdominis izvajajo veje šestih spodnjih medrebrnih arterij, pa tudi zgornja in spodnja epigastrična arterija (glej sliko 4).

Interkostalne arterije vstopijo v mišico rektus abdominis z bočne strani in perforirajo njeno vagino. Spodnja epigastrična arterija, a. epigastrica inferior, izhaja iz zunanje iliakalne arterije v bližini ingvinalnega ligamenta. Spredaj prečka vas deferens in se sprva nahaja med peritoneumom in prečno fascijo trebuha, nato pa se usmeri navzgor, prebije prečno fascijo in vstopi v rektusno mišico. Zgornja epigastrična arterija, a. epigastrica superior, ki je veja a. thoracica interna, prebije zadnjo steno ovojnice rektusa na mestu pritrditve VII rebrnega hrustanca na prsnico in se usmeri navzdol v

debelejša od rektusne mišice, anastomozira tako s spodnjo epigastrično arterijo kot z interkostalnimi arterijami.

Venska drenaža kri teče po istoimenskih žilah: v. epigastrica superior et inferior, vv. intercostales.

Inervacija Rektus abdominis mišico izvajajo veje šestih spodnjih medrebrnih živcev, ki tako kot istoimenske arterije vstopajo v rektus abdominis mišico z njenega stranskega roba.

Eferentne limfne žile poteka vzdolž zgornje in spodnje epigastrične arterije. Prvi tok v sprednje medrebrne vozle spremlja a. thoracica interna, drugi - v bezgavke, ki se nahajajo vzdolž zunanje iliakalne arterije.

V anterolateralnem trebuhu je mišična plast sestavljena iz zunanjih poševnih, notranjih poševnih in prečnih mišic (glej sliko 3, 5).

Zunanja poševna trebušna mišica, m. obliquus externus abdominis, se začne z zobmi na sprednji površini prsnega koša od osmih spodnjih reber. Pet zgornjih zob se izmenjuje z zobmi sprednje mišice serratus, trije spodnji pa z zobmi mišice vastus dorsi. Snopi mišičnih vlaken so večinoma usmerjeni od zgoraj navzdol, od zadaj naprej. V lateralnem trebuhu se pritrdijo na labium externum cristae iliacae in se približajo rektusni mišici in preidejo v široko aponeurozo. Linija prehoda mišičnih vlaken v aponeurotična nad popkom ustreza stranskemu robu rektusne trebušne mišice; pod popkom se upogne, odstopa navzven in gre do sredine dimeljskega ligamenta. V spodnjem delu trebuha se aponevrotična vlakna zgostijo in preidejo v dimeljski ligament, ki je raztegnjen med sprednjo zgornjo ilijačno hrbtenico in pubičnim tuberkulom.

Notranja poševna trebušna mišica, m. obliquus interims abdominis, vseskozi jo pokriva zunanja poševna mišica. Začne se iz globoke plasti fascie thoracolumbalis, linea intermedia cristae iliacae in lateralne polovice ingvinalnega ligamenta. Mišična vlakna te mišice se razprostirajo. Zadnji mišični snopi so pritrjeni na spodnji rob XII, XI, X reber, sprednji prehajajo v aponeurozo. Najnižji mišični snopi, ki se začnejo od dimeljskega ligamenta, preidejo na semenčico. Aponeuroza notranje poševne trebušne mišice, ki se približuje rektusni mišici, se razcepi na dva lista. Površinski list je del sprednje stene vagine rektusne mišice, globoki je del zadnje stene, pod linea arcuata pa se globoki list pridruži površinskemu in sodeluje pri tvorbi sprednje stene nožnice. vagina te mišice.

Prečna trebušna mišica, m. transversus abdominis, nahaja se pod notranjo poševno mišico in se začne s šestimi zobmi na notranji površini šestih spodnjih rebrnih hrustancev, globoko plastjo fascia thoracolumbalis, labium internum cristae iliacae in lateralno tretjino lig. inguinalis. Mišični snopi potekajo v prečni smeri, se približajo mišici rektus abdominis in preidejo v aponeurozo, tako da tvorijo črto, ukrivljeno navzven, linea semilunaris. Najnižja mišična vlakna so zraščena z vlakni prejšnje mišice in preidejo na semenčico ter tvorijo m. Cremaster.

Aponeuroza prečne trebušne mišice sodeluje pri tvorbi zadnje stene vagine m. rectus abdominis nad linea arcuata.

Mišice sprednje trebušne stene so pokrite s fascialnimi listi spredaj in zadaj. Meji na zunanjo poševno mišico trebuha lastno fascijo. Sestavljen je iz tankih fibroznih vlaken, ki prehajajo v dimeljski ligament spodaj. Transversalis fascia meji na zadnjo površino prečne mišice. Med zunanjimi in notranjimi poševnimi mišicami ter med notranjimi poševnimi in prečnimi trebušnimi mišicami se nahajajo medmišične fascialne plošče.

Oskrba mišic s krvjo Anterolateralno območje trebušne stene izvaja šest spodnjih interkostalnih in štiri ledvene arterije, ki potekajo v segmentni smeri med notranjimi poševnimi in prečnimi trebušnimi mišicami (glej sliko 4). Odtok venske krvi poteka skozi istoimenske vene.

Inervacija mišic izvaja šest spodnjih medrebrnih živcev, ki spremljajo istoimenske žile, pa tudi n.iliоhypogastricus in n. ilioinguinalis.

Limfne žile gredo v smeri interkostalnih nevrovaskularnih snopov in se izlivajo v ledvene bezgavke in v torakalni duktus.

Globoka plast. Globoko plast sprednje trebušne stene sestavljajo prečna fascija, preperitonealno tkivo in peritonej.

Transversus abdominis fascia je tanka plošča vezivnega tkiva, ki z notranje strani meji na prečno trebušno mišico.

Preperitonealno tkivo se nahaja med transverzalno fascijo in peritoneumom. Bolj je razvit v spodnjih delih trebušne stene in zadaj prehaja v retroperitonealno tkivo. V predelu popka in vzdolž linea alba je preperitonealno tkivo šibko izraženo, zaradi česar je peritonej na teh mestih tesneje povezan s prečno fascijo trebuha. Začetni segmenti a. potekajo skozi preperitonealno tkivo. epigastrica inferior in a. circumflexa ilium profunda, kot tudi spremljajoče vene. Poleg tega so štiri vrvice vezivnega tkiva usmerjene v popkovnični obroč; peritoneum, ki jih pokriva, tvori ligamente in gube: lig. teres hepatis, plicae umbilicales mediana, media et lateralis. Okrogli ligament jeter, lig. teres hepatis, gre od popka navzgor do spodnjega roba lig. falciformis hepatis in vsebuje zapuščeno popkovnično veno. Dol od popka vzdolž sredinske črte je plica umbilicalis mediana, ki vsebuje razraščen sečni kanal, urachus. Nekoliko navzven od nje je plica umbilicalis media, v kateri se zarašča popkovna arterija zarodek. Navzven od plica umbilicalis media poteka plica umbilicalis lateralis, ki vsebuje a. epigastrica inferior, ki poteka od zunanje iliakalne arterije do rektus abdominis mišice.

Inguinalni trikotnik. Dimeljski trikotnik pripada predelu dimelj in se nahaja nad istoimenskim ligamentom v lateralnem hipogastričnem predelu. Glede na to, da ima sprednja trebušna stena nekatere topografske in anatomske značilnosti, si ta trikotnik zasluži ločen opis.

Dimeljski trikotnik je zgoraj omejen z vodoravno črto, ki poteka od meje med zunanjo in srednjo tretjino dimeljskega ligamenta do rektus abdominis mišice, medialno z zunanjim robom rektus abdominis mišice in spodaj z dimeljskim ligamentom.

Koža je tukaj tanka, ima veliko znojnih in lojnih žlez in je bližje srednji črti prekrita z dlakami.

Podkožno maščobno tkivo je bolj izrazito kot v zgornjem delu trebuha. Skozi njo prehajajo listi površinske fascije, ki vlakno delijo na več plasti. V podkožju se nahajajo površinske krvne in limfne žile: a. et v. epigastrica superficialis, veje a. et v. circumflexa ilium superficialis in a. pudenda interna, kot tudi veje n. iliohypogastricus in n.ilioingumalis (slika 6).

6. Topografija dimeljskega trikotnika (plast I).

1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - a. et v. epigastrica superficialis; 3 - anulus inguinalis superficialis; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - funiculus spermaticus; 7 - n. ilioingvinalis; 8 - a. et v. pudenda externa; 9 - v. saphena magna; 10 - n. kožna stegnenica lateralis; 11 - površinske dimeljske limfne žile in vozlišča; 12 - a. et v. circumflexa ilium superficialis; 13 - lig. dimeljski.

Mišična aponevrotična plast je sestavljena iz aponeuroze zunanje poševne trebušne mišice, mišičnih vlaken notranje poševne in prečne mišice.

Aponeuroza zunanje poševne mišice v spodnjem delu trebuha prehaja v dimeljski ligament, lig. inguinale (Pouparti), ki je razpeta med anterior superior iliac spine in pubic tubercle. Dolžina tega ligamenta je spremenljiva (10-16 cm) in je odvisna od oblike in višine medenice.

V nekaterih primerih je dimeljski ligament dobro definiran utor, ki ga tvorijo vzdolžna sijoča ​​aponeurotična vlakna. V drugih primerih je ohlapen, šibko raztegnjen in sestavljen iz tankih aponeurotičnih vlaken. Dimeljski ligament je razdeljen na površinski in globoki del; slednji tvori iliopubično vrvico, ki ima vlaknasto strukturo in je zelo trdno spojena s prečno fascijo trebuha (N. I. Kukudzhanov).

Na sramnem tuberkulu od dimeljskega ligamenta odhajata dva snopa aponeurotičnih vlaken, od katerih je eden usmerjen navzgor in navznoter in je vpleten v linea alba trebuha, ki tvori zavit ligament, lig. reflexum, drugi pa se spusti do pecten ossis pubis in se imenuje lakunarni ligament, lig. lacunare.

V nadaljevanju navzven se vlakna, ki sestavljajo lig. lacunare, ki se razprostira vzdolž zgornjega vodoravnega dela sramne kosti, tesno zraste z njenim periostom in tvori iliopubični ligament. Aponeuroza zunanje poševne mišice v bližini dimeljskega ligamenta se razcepi na dve nogi: medialno, crus mediale in stransko, crus laterale, ki omejuje zunanjo odprtino dimeljskega kanala, anulus inguinalis superficialis. Prva od teh nog je pritrjena na sprednjo površino symphysis pubicae, druga pa na tuberculum pubicum. Reži podobna odprtina med crus mediale et laterale je od zgoraj in od zunaj omejena z fibrae intercrurales, ki so aponevrotična vlakna, ki potekajo od sredine dimeljskega ligamenta navzgor in medialno do bele črte trebuha. Spodaj in na medialni strani je vrzel med nogami zunanje poševne mišice omejena z lig. refleksum.

Dimenzije zunanje odprtine dimeljskega kanala so spremenljive: v prečni smeri 1,2-4,3 cm, v vzdolžni smeri - 2,2-4 cm (S. P. Yashinsky). Včasih je zunanja odprtina dimeljskega kanala razdeljena s tetivno vrvico na dve odprtini: spodnjo in zgornjo. V tem primeru gre skozi spodnjo odprtino semenčico, skozi zgornjo odprtino pa lahko pride do kile (hernia parainguinalis).

Lastna fascija je pritrjena na robove zunanje odprtine dimeljskega kanala, ki prehaja na semenčico kot fascia cremasterica.

Pod aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice so notranje poševne in prečne mišice (sl. 7, 8). Spodnji snopi vlaken teh mišic v bližini dimeljskega ligamenta prehajajo na semenčico in tvorijo m. kremaster. Poleg tega del spodnjih vlaken notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic, ki so po naravi aponeurotični, gredo v loku od zgoraj navzdol in navznoter, prepletajoč se z zunanjim robom ovoja rektusa abdominisa in dimeljskega ligamenta. Ta vlakna tvorijo aponeurozo dimeljske regije v obliki polmeseca, falx inguinalis, katere širina doseže 1-4 cm, drugi del aponevrotskih vlaken notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic včasih obdaja notranjo odprtino dimeljskega kanala od znotraj in spodaj ter je vtkana v dimeljske in lakunarne vezi ter tvori lig. interfoveolare (glej sliko 10).

7. Topografija dimeljskega trikotnika (plast II).

1 - aponeuroza m. obliqui extern! abdominis; 2 - m. obliquus internus ab-dominis; 3 - n. iliohypogastricus; 4 - n. ilioingvinalis; 5 - funiculus spermaticus; 6 - a. et v. pudenda externa; 7 - v. saphena magna; 8 - anulus inguinalis superficialis; 9 - m. kremaster; 10 - lig. dimeljski.

8. Topografija dimeljskega trikotnika (III sloj).

1 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 2 - fascia transversalis; 3 - a. et v. epigastrica inferior; 4 - preperitonealno tkivo; 5 - m. cre-mojster; 6 - funiculus spermaticus; 7 - a. et v. pudenda externa; 8 - v. sa-phena magna; 9 - anulus inguinalis supernciafis; 10 - m. obliquus internus abdominis (delno odrezan in obrnjen navzven); 11 - m. transversus abdominis.

10. Zadnja površina spodnji del sprednje trebušne stene.

1 - m. rectus abdominis; 2 - lig. interfoveolare; 3 - anulus inguinalis profundus; 4 - lig. dimeljski; 5 - a. et v. epigastrica inferior; 6 - bezgavke; 7 - lig. lacunare; 8 - a. et v. zunanja iliaka; 9 - foramen obturatorium; 10 - n. obturatorius; 11- a. et v. obturatoria; 12 - sečevod dexter; 13 - ductus deferens; 14 - vesica urinaria; 15 - peritonej; 16 - fossa supravesicalis; 17 - fossa inguinalis medialis; 18 - lig. dimeljski; 19 - fossa inguinalis lateralis; 20 - plica umbilicalis media; 21 - plica umbilicalis medialis; 22 - plica umbilicalis lateralis.

Ta ligament je včasih podprt z mišičnim snopom, ki prihaja iz notranjih poševnih in prečnih trebušnih mišic.

Neposredno zadaj od prečne fascije v preperitonealnem tkivu poteka deblo spodnje epigastrične arterije, medialno od katere je vlaknasta vrvica - prazna popkovna arterija in reducirani urinarni kanal,

urachus. Peritoneum, ki pokriva te formacije, tvori gube: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Gube omejujejo praktično pomembne jamice nad dimeljskim ligamentom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jamice so mesta, kjer med nastankom kile štrlijo notranji organi. Zunanja dimeljska fossa, fossa inguinalis lateralis, se nahaja navzven od plica umbilicalis lateralis in ustreza notranji odprtini dimeljskega kanala; v njej poteka pod peritoneumom ductus deferens, ki prečka a. et v. iliaca externa in je usmerjena v medenično votlino. V zunanjo dimeljsko jamo so usmerjene tudi notranje semenčične žile, ki se pred vstopom v notranjo odprtino dimeljskega kanala nahajajo na m. psoas major navzven od a. et v. iliaca externa. Notranja dimeljska jamica se nahaja med plica umbilicalis lateralis in plica umbilicalis media. Ta jama ustreza zunanji odprtini dimeljskega kanala. Navznoter od plica umbilicalis media je med njo in plica umbilicalis mediana fossa supravesicalis (slika 10).

Inguinalni kanal.

Vrzel med spodnjim robom notranje poševne mišice in dimeljskim ligamentom se imenuje dimeljski prostor. Obstajata dve obliki dimeljskega prostora: trikotna in ovalna (slika 9). Dolžina trikotnega dimeljskega prostora je 4-9,5 cm, višina - 1,5-5 cm; dimenzije ovalne vrzeli so nekoliko manjše: dolžina 3-7 cm, višina - 1-2 cm (N. I. Kukudzhanov).

9. Dimeljski prostor. A - trikotna oblika; B - režna ovalna oblika.

1 - m. rectus abdominis; 2 - aponeuroza m. obliqui externi abdominis; 3 - mm. obliquus internus abdominis et transversus abdominis; 4 - dimeljski prostor; 5 - lig. dimeljski.

Med aponeurozo zunanje poševne trebušne mišice in notranjo poševno mišico poteka n. ilioinguinalis in n. iliohypogastricus. Prvi se nahaja na lateralni strani semenčic, izstopa skozi zunanjo odprtino dimeljskega kanala in inervira kožo v predelu mons pubis. Drugi poteka nekoliko nad dimeljskim kanalom.

Za mišično plastjo je prečna fascija, preperitonealno tkivo in peritonej.

Prečna fascija v dimeljskem območju je okrepljena z aponevrotskimi vlakni: znotraj - falx inguinali, zunaj - lig. interfoveolare. Del prečne trebušne fascije, ki je brez teh aponeurotičnih snopov, spodaj omejen z dimeljskim ligamentom, ustreza zunanji odprtini dimeljskega kanala.

Neposredno zadaj od prečne fascije v preperitonealnem tkivu poteka deblo spodnje nadželodčne arterije, medialno od katere je vlaknasta vrvica - zapuščena popkovna arterija in reducirani sečni kanal, urachus. Peritoneum, ki pokriva te formacije, tvori gube: plicae umbili-cales lateralis, media et mediana. Gube omejujejo praktično pomembne jamice nad dimeljskim ligamentom: fossae inguinales medialis, lateralis et supravesicalis. Jamice so mesta, kjer med nastankom kile štrlijo notranji organi. Zunanja dimeljska fossa, fossa inguinalis lateralis, se nahaja navzven od plica umbilicalis lateralis in ustreza notranji odprtini dimeljskega kanala; v njej poteka pod peritoneumom ductus deferens, ki prečka a. et v. iliaca externa in je usmerjena v medenično votlino. V zunanjo dimeljsko jamo so usmerjene tudi notranje semenčične žile, ki se pred vstopom v notranjo odprtino dimeljskega kanala nahajajo na m. psoas major navzven od a. et v. iliaca externa. Notranja dimeljska jamica se nahaja med plica umbilicalis lateralis in plica umbilicalis media. Ta jama ustreza zunanji odprtini dimeljskega kanala. Navznoter od plica umbilicalis media je med njo in plica umbilicalis mediana fossa supravesicalis (slika 10).

Velikost in oblika supravezikalne jame sta spremenljivi in ​​odvisni od položaja plica umbilicalis mediana (slika 11). V primerih, ko poteka plica umbilicalis mediana medialno od zunanjega roba rektus abdominis mišice, je supravezikalna fosa zelo ozka. V drugih primerih, ko se ta guba približa epigastričnim žilam, je supravezikalna fosa široka in se razteza na zadnjo steno dimeljskega kanala (N.I. Kukudzhanov).

11. Oblike supravezikalne jame. Puščica; B - širok.

1 - plica umbilicalis mediana; 2 - plica umbilicalis medialis; 3 - plica umbilicalis lateralis; 4 - fossa inguinalis lateralis; 5 - fossa inguinalis medialis; 6 - fossa supravesicalis; 7 - ductus deferens; 8 - vesica urinaria.

Inguinalni kanal. Neposredno nad dimeljskim ligamentom je dimeljski kanal, canalis inguinalis (glej sliko 7, 8). Ima štiri stene in dve luknji. Zgornja stena ingvinalnega kanala je spodnji rob notranje poševne in prečne trebušne mišice, sprednja je aponevroze zunanje poševne trebušne mišice in fibrae intercrurales, spodnja je žleb dimeljske vezi in posteriorne je transverzalna abdominalna fascija.

Zunanja odprtina dimeljskega kanala, anulus inguinalis superficialis, se nahaja nad dimeljskim ligamentom v aponeurozi zunanje poševne trebušne mišice. Notranja odprtina, anulus inguinalis profundus, je vdolbina v prečni fasciji, ki ustreza zunanji dimeljski fosi. Dolžina dimeljskega kanala pri moških doseže 4 cm, pri ženskah je nekoliko manj (V.P. Vorobyov, R.D. Sinelnikov).

Trebušna stena, ki se nahaja spredaj, ima zapleteno strukturo in je sestavljena iz številnih plasti. Sposobnost prepoznavanja prizadetega območja je pomembnega diagnostičnega pomena, tako kot razumevanje meja trebušne votline in lokacije organov, ki se nahajajo v njej.

Območja in meje oddelkov

Območja sprednje trebušne stene

IN zdravniška praksa Za opis simptomov in bolezni je običajno sprednjo trebušno steno razdeliti na regije. Za to se uporablja shema, ki jo je predlagal Tonkov. Vodoravne črte so narisane: skozi spodnje točke desetih reber in skozi najvišje točke ilijačnih grebenov. Nato naredite vodoravne črte. S črtami se ustvarijo meje sprednje trebušne stene:

• Epigastrična. Vsebuje epigastrično regijo, ki vključuje levi reženj jeter, manjši omentum in želodec. Tudi v epigastrični regiji je desni hipohondrij, ki vsebuje žolčnik, desni del jetra, suprahepatično debelo črevo in dvanajstniku. Epigastrična regija vključuje levi hipohondrij, ki vsebuje vranico in vranično fleksuro debelega črevesa.
• Mezogastrični. To območje vključuje predel popka s tankim črevesom in želodcem, pa tudi prečno debelo črevo, trebušno slinavko in večji omentum. Sem spadata tudi desni in levi bok, v katerem sta desna in leva ledvica, ascendentni in descendentni del debelega črevesa.
• Hipogastrični. V tem območju se razlikuje suprapubična regija, ki vsebuje tanko črevo, mehur in maternico, desno ilioingvinalno regijo s cekumom in levo ilioingvinalno regijo s sigmoidnim kolonom.

Profil sprednje trebušne stene se med bolniki bistveno razlikuje. večina pravilen položaj– ko je v epigastriju rahla vdolbina pod rebrnim lokom, v mezogastriju pa so naprej štrline. V hipogastrični coni mora biti vidna sprednja štrlina z zaokroževanjem.

Mišice in plasti trebušne stene

Topografska anatomija vključuje tudi plasti preučevanega predmeta. Trebušna stena se nahaja med medenico in diafragmo, njena glavna sestavina pa so mišične plasti, ki opravljajo funkcijo podpore trebušnih organov.

Najdaljša mišica je zunanja poševna mišica, nahaja se najbližje površini in je sestavljena iz ravnih trebušnih mišic. Poševna mišica se začne pod kožo in podkožne maščobe. Prav tako poleg zunanje poševne mišice ležijo notranja, prečna in ravna mišica.

Skupaj ločimo naslednje plasti sprednje trebušne stene:

• koža – naravne proge potekajo vzdolž večjega dela trebušne stene;
• površinska maščobna plast - lahko je tanka ali debela, kar ustvarja velike gube trebušnih sten pri debelih ljudeh;
• površinska membranska plast - zelo tanek povezovalni del;
• zunanje, notranje in prečne mišice tvorijo mišično plast;
• prečna fascija - membranski trak, ki poteka skozi trebuh in se povezuje z delom diafragme zgoraj in medenico spodaj;
• maščoba - plast leži med peritoneumom in prečno fascijo;
• peritonej - tanka, gladka membrana, ki pokriva trebušno votlino večina notranji organi.

Podkožno maščobno tkivo pokriva vse predele trebuha, pri večini pacientov pa ga v predelu popka skoraj popolnoma ni.

Površinska fascija trebuha, vključno z njenimi globokimi plastmi, vsebuje krvne žile trebušne stene. Mišične plasti so pritrjene na naslednji način: ravna črta se povezuje z rebrnim lokom in sramnimi kostmi v območju tuberkula in pleksusa, seznanjene piramidne mišice pa se začnejo od sramne kosti in gredo navzgor, poglabljajo v linea alba .

Obe mišični vlakni ležita v obraznem ovoju, ki ga tvorijo aponeuroze prečnih in poševnih mišic. 5 cm pod popkom prehajajo vlakna aponeuroze iz rektusnih mišic.

Popkovni obroč se nahaja na razdalji od III do IV ledvenih vretenc (v območju xiphoid procesa). Robove popkovnega obroča tvori aponevrozo, popkovno ploščo tvori neelastično vezivno tkivo. Na 2-2,5 od robov se peritoneum zlije s steno.

Struktura sprednje trebušne stene od znotraj izgleda kot prečna fascija, ki prehaja v diafragmo in ledveni del. Ta fascija spada med vezivna tkiva. Med prečno fascijo in peritoneumom so vlakna, katerih plast se povečuje navzdol.

Trebušna stena je večplastna tvorba, sestavljena iz močnih dolgih mišičnih vlaken, tesno prepletenih med seboj in segajo od zgornjih reber do spodnjega dela medenice. Vezna tkiva so tukaj predstavljena v tankih plasteh.

Oskrba s krvjo trebušne stene

Trebušna stena se s krvjo oskrbuje na dva načina, ki sta med seboj ločena: globoka in površinska plast prejemata kri iz različnih virov. Kožo in podkožje torej oskrbujejo kožne veje arterije, ki izhaja iz notranje mamalne arterije. Tudi njihova prehrana poteka skozi 7-12 parov medrebrnih žil.

Spodnji deli in podkožna plast prejemajo hrano iz podkožnih arterij, ki se dvigajo v zgornji in medialni smeri. Poleg tega jih hranijo medrebrne, pudendalne in epigastrične arterije.

Globoki deli stene prejemajo kri iz spodnjih in globokih epigastričnih arterij, ki izvirajo iz ilijačnega izvora. Najšibkejša točka, kjer pogosto pride do krvavitve, je presečišče zgornje in spodnje epigastrične arterije. Izguba krvi se pojavi, ko se to območje raztrga.

Inervacija je odvisna tudi od dela trebušne stene. Zgornje cone so opremljene z impulzi iz 7-12 parov medrebrnih živcev. Srednji del inervirajo ilioingvinalni in iliohipogastrični živec. In zunanji išijatični živec je odgovoren za spodnje dele.

Možne patologije in bolezni trebušne stene

Sprednja stena ima veliko funkcij, odgovorna je ne le za podporne organe, ampak tudi za normalno dihanje. Pri akutnem vnetju trebušne votline je njegova gibljivost močno omejena ali popolnoma izgine, zaradi česar se pojavijo simptomi draženja. Asimetrija elementa je pomembna za diagnozo različnih bolezni.

Razvojne napake

Najpogostejša prirojena patologija trebušne stene je nepopolna fuzija miotimov. Vendar pa se lahko njihov razvoj nadaljuje po rojstvu, zaradi česar se nepravilen položaj črevesja spreminja s starostjo.

Nerazviti miotimi povzročijo nastanek prirojene diastaze rektusnih mišic. Če pride do lokalne nerazvitosti, se pojavi popkovna kila pri dojenčkih. Nerazvitost bele linije trebuha je pogosto povezana z motnjami v mehurju. Ko otrok raste, se ta napaka zmanjšuje.

Druga možna patologija je kila popkovine. Z boleznijo pride do odpovedi plasti trebušne stene, zaradi česar so trebušni organi namesto polnega vezivnega tkiva pokriti le s prosojno membrano. Zdravljenje zahteva operacijo prvi dan poporodnega obdobja. Peritonitis se razvije zaradi rupture membran. Pomanjkanje obliteracije vitelinskega kanala vodi do razvoja fistul in cist v območju popka.

Trebušna kila je pogosta patologija, ki se pojavi v ozadju nepravilnega razvoja trebušne stene. Najpogosteje se patologija oblikuje zaradi napak v sprednji steni, vendar se lahko pojavi zaradi nerazvitosti zadnjega dela.

Poškodba stene je lahko odprta ali zaprta (brez zloma kože). Zaprte patologije se najpogosteje pojavijo pri topih trebušnih poškodbah in so kombinirane s poškodbami notranjih organov.

Vnetne bolezni

Vnetne patologije se pojavljajo v akutni ali kronični obliki, lahko so posledica drugih motenj ali primarni viri procesov:

• vre, abscesi, erizipele;
• bolezni popka pri novorojenčkih in odraslih;
• omfalitis novorojenčkov - najnevarnejše vnetje popka, ki lahko povzroči peritonitis;
• gnojni zapleti po operacijah;
• akutni apendicitis;
• črevesni tumorji;
• strangulirana kila.

Tuberkuloza trebušne stene - redka bolezen, v zvezi s sekundarnimi kršitvami.

V isti plasti so podkožne arterije in trebušna vena (a. et v. subcutanea abdominis).

Prečna fascija trebuha - fascia transversa abdominis - se tesno prilega medialna površina prečna trebušna mišica in se od nje težko loči. Prečna fascija, preperitonealno tkivo (panniculus preperitonealis) in parietalni peritoneum so med seboj tesno povezani.

Trebušno steno tvorijo samo štiri mišice, od katerih so tri široke lamelarne mišice, usmerjene v:

a) kavdoventralno od zunanje površine ventralnih koncev reber - zunanja poševna trebušna mišica - m. obliquus abdominis externus;

Ona pokriva zgornji del iliac in minor: del stene prsnega koša približno do črte pritrditve diafragme. Aponevrozo delimo na trebušni, medenični in femoralni del. Trebušni del sodeluje pri tvorbi bele črte in zunanje plošče ovojnice rektusa abdominisa; zadaj je pritrjen na tuberkel sramne kosti. Medenični del je zadebeljen in med točkami njegove pritrditve (maklok in tuberkul sramne kosti) se imenuje dimeljska ali pupartna vez (lig. Inguinale). Med njo in končni del V trebušnem delu razcepljene aponeuroze se oblikuje podkožna ali zunanja odprtina (obroč) dimeljskega kanala.

Med dimeljskim ligamentom na eni strani, sprednjim robom sramne kosti in stebrastim delom iliuma na drugi strani ostane prostor v obliki polmeseca. Skozi notranji (medialni) del tega prostora poteka femoralna arterija, žila in živec.

Femoralni del mesojedcev ni izražen.

b) kranioventralno od dna makloka, notranja poševna trebušna mišica - m. obliquus abdominis iriternus;

Ima izrazito fascikularno strukturo. Mišična aponevroza sodeluje pri tvorbi fascialne ovojnice rektus abdominis mišice. Ker kaudalni rob mišice v spodnjem delu ni pritrjen na dimeljski ligament, nastane med mišico in ligamentom reža, ki na nekem delu sovpada z zunanjo odprtino dimeljskega kanala in se imenuje notranja ali trebušna odprtina (obroč) dimeljskega kanala.

Najdebelejši del mišice je njen začetek, tj. parcela se nahaja v bližini maklok. Med glavnim delom mišice in njeno dodatno nogo, ki gre v območje lačne jame, je ozka vrzel, skozi katero izpod mišice izstopa globoka obodna iliakalna arterija, ki daje več vej v debelino notranjih in zunanjih poševnih trebušnih mišic. Glavno deblo te arterije poteka približno na sredini črte, ki povezuje simfizo 13. rebra z makulocisom.

Mišična aponevroza blizu zunanjega roba rektusne trebušne mišice je razdeljena na zunanjo (ventralno) in notranjo (hrbtno) ploščo, ki pokrivajo rektusno trebušno mišico in sodelujejo pri tvorbi njenega aponeurotičnega ovoja. V retroumbilikalni regiji se obe plošči združita in se razširita na spodnjo površino rektus abdominis mišice do linea alba.

c) v dorzoventralni smeri od prečni procesi Prečna trebušna mišica se spušča po spodnjem delu hrbta - m. transversus ab-dominis.

Predstavlja najgloblji mišični sloj mehke trebušne stene. Začne se na koncih prečnih obalnih procesov ledvenih vretenc in na notranji površini obalne stene blizu linije pritrditve diafragme in ima navpično smer mišičnih vlaken. Blizu ravni prehoda stranske trebušne stene v ventralno mišični del se spremeni v tanko aponeurozo, ki poteka vzdolž hrbtne površine rektus abdominis mišice do bele črte, pri oblikovanju katere sodeluje. Mišica je ohlapno povezana z notranjo poševno mišico trebuha in je zelo trdno zraščena s transverzalno fascijo trebuha.

Vse tri mišice prehajajo v precej široke aponeuroze, ki so vzdolž srednje črte trebuha povezane (zašite) z ustreznimi mišicami na drugi strani. Nastane bela linija trebuha - linea alba. To je ozek podolgovat vlaknasti trikotnik, ki nastane iz zlitja aponeuroze trebušnih mišic, rumene in prečne fascije ter se razteza od xiphoidnega hrustanca do sramne fuzije. Približno na sredini bele črte je stisnjen predel brazgotine - popek.

Obstajajo pre-umbilikalni in retro-umbilikalni deli linea alba; prvi od njih je veliko širši od drugega in ima hrbtno in ventralno površino. Širina tega dela bele črte omogoča prodor v trebušno votlino (z mediano laparotomijo), ne da bi pri tem poškodovali aponevrotične ovojnice rektus abdominis. Retroumbilikalni del linea alba je zelo ozek; okrepljen z neparno sramno tetivo trebušnih mišic, ki tvori tako imenovani trikotni ligament. Ta ligament ima dve veji, ki se pritrdita na iliopektinealne tuberozitete. Med temi vejami in sprednjim robom sramnih kosti je vrzel, skozi katero poteka zunanja pudendalna arterija in vena. Odprtino zapira nekoliko zadebeljena transverzalna fascija.

d) rectus abdominis mišica - m. rectus abdominis ima anteriorno proti posteriorno smer, ki poteka vzdolž bele črte med aponeurozami zunanje in notranje poševne trebušne mišice, ki se začne od površine obalnih hrustancev in konča na sramnem grebenu sramne kosti. Ta mišica ima vzdolž prečnega mostička tetive.

Vzdolž zadnjega roba spodnjega konca 8. rebrnega hrustanca od prsna votlina Kranialna epigastrična arterija in vena prodreta v debelino rektus abdominis mišice. Kranialna epigastrična arterija - a. epigastrica cranialis, ki je nadaljevanje notranje torakalne arterije, poteka blizu srednje črte dorzalne površine mišice in daje 7-8 velikih vej v obe smeri. Arterija se postopoma tanjša v predelu popka. Kaudalna epigastrična arterija (veja epigastrično-pudendalnega trupa) prodira v zadnji segment mišice, na ravni kolenske gube, iz aponeuroze prečne trebušne mišice. Ta arterija, ki je močnejša od lobanjske epigastrične arterije, poteka tudi vzdolž hrbtne površine mišice rektus abdominis do predela popka.

Oskrba s krvjo trebušne stene

Oskrbo s krvjo trebušne stene zagotavljajo: a) veje subkutane arterije trebuha (iz zunanje pudendalne arterije); b) delno z vejami zunanje torakalne arterije; c) medrebrne arterije; d) ledvene arterije, katerih glavna debla potekajo med prečnimi in notranjimi poševnimi trebušnimi mišicami; e) skodle globoko iliakalna arterija, od slednjih dveh vej segajo do lačne fose in območja samega ileuma; e) kranialne in kavdalne epigastrične arterije, ki potekajo druga proti drugi znotraj rektusnega ovoja vzdolž njegovega dorzolateralnega roba. Prvi od njih je nadaljevanje notranje torakalne arterije, drugi pa izhaja iz epigastrično-pudendalnega debla (truncus pudendo-epigastricus).

Šest ventralnih vej ledvenih arterij poteka vzporedno ena z drugo vzdolž zunanje površine prečne trebušne mišice.

Inervacija. Vse plasti trebušne stene inervirajo torakalni živci, predvsem njihove ventralne veje (medrebrni živci, od 7. do zadnjega), pa tudi dorzalne in ventralne veje ledvenih živcev. Ventralna veja zadnjega torakalnega živca (zadnji medrebrni živec) doseže kavdoventralni iliakalni predel. Dorzalne veje ledvenih živcev inervirajo kožo območja lačne fose; njihove ventralne veje (iliohipogastrični, ilioingvinalni in zunanji semenčevi živci) inervirajo vse plasti preostalega iliuma, dimelj, prepucija, večino vimena in skrotuma.

Zadnji medrebrni živec poteka vzporedno z zadnjim rebrom in odstopa od njega za 1-1,5 cm; pod distalnim koncem zadnjega rebra se nadaljuje v isti smeri, tj. kavdoventralno. Lateralne in medialne veje iliohipogastričnega živca, ki potekajo vzdolž ustreznih površin prečne trebušne mišice, se nahajajo vzporedno z zadnjim medrebrnim živcem vzdolž meje med sprednjo in srednjo tretjino stranske trebušne stene. Obe veji ilioingvinalnega živca segata vzporedno z iliohipogastričnim živcem, na enaki razdalji od njega in od sprednjega roba tensor fascia lata, ki ustreza meji med srednjo in zadnjo tretjino lateralne mehke trebušne stene.