פילורופלסטיקה היא התערבות כירורגית שמטרתה להרחיב את התעלה הפילורית על ידי שחזור שלה. פעולה זו מבוצעת על מנת להקל על מעבר תוכן תעלת העיכול מהקיבה אל התריסריון, ובדרך כלל נקבעת להפרה של עצבוב הקיבה על ידי עצבי הוואגוס שהתפתחו לאחר וגוטומיה או חלוקה. עצבי הוואגוסבמהלך כריתה מְקוֹרָבהקיבה והוושט ולהחזיר את שלמות האיברים הללו.

למעשה, פילורופלסטיקה אינה משפיעה על השלמות מערכת עיכול. זה תורם לחיסול חלקי של השלב האנטרלי של הפרשת הקיבה ומפחית את הסבירות של כיבים שוליים, שלעיתים ניתן להבחין בהם לאחר גסטרוג'ינוסטומיה.

עם נקודה טכניתראייה, התערבויות כירורגיות כאלה הן די פשוטות, ולכן הן כמעט אינן קשורות לסיבוכים רציניים ונושאות רמה נמוכהתחלואה ותמותה כירורגית.

כרגע יש מספיק מספר גדול שלשיטות פילורופלסטיקה והשינויים השונים שלהן. העיקריות ביניהן הן השיטות של הייניק-מיקוליץ' ופיני, לעתים רחוקות יותר רופאים פונים לניתוחים של Frede-Ramstedt ו-Jabulei. הדרישה העיקרית לכולם התערבויות כירורגיותסוג זה - מספק רוחב של 4-5 ס"מ של תעלת הפילורודאודנל. מימדים אלו נקבעים על ידי העובדה שעם הזמן, הפה של האנסטומוזה מצטמצם בהדרגה עקב תהליך טבעיהִצטַלְקוּת.

פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich כרוכה בנתיחה אורכית של דפנות הקיבה והתריסריון דיסטליים וקרובים לפילורוס ללא פתיחת הרירית ותפירה לאחר מכן של הממברנה הסרוסית בכיוון הניצב לקו החתך (גרסה קלאסית).

בעת ביצוע פילורופלסטיקה לפי פיני, באותו אופן כמו בעת יישום הטכניקה הקודמת, נעשה חתך אורכי, אך יחד עם זאת הוא באורך הרבה יותר ארוך ובמידה והמצב מחייב זאת, עלול להיות מלווה בכריתה של כיב או חלק מהסוגר הפילורי. לומן הקיבה והתריסריון תמיד נפתח כאן, ומפנה בזהירות את תכולת האיברים הללו. העוזר יוצר אנסטומוזיס קיבה-תריסריון בצורת V, העוזר מושך את קו ההטיה של פצע הניתוח באזור הפילורוס על ידי מחזיק החוט או על ידי התפר הראשון בעת ​​החלת השורה האחורית והקדמית של התפרים. התכנסות זהירה של קצוות החתך זה עם זה מבטיחה התאמה נכונה של קצוות הרקמות המחוברות.

שיטת Frede-Ramstedt מורכבת גם בנתיחה אורכית של רקמות, הלוכדת את השכבה הסרו-שרירית של הפילורוס ללא חתך של הקרום הרירי. בשיטת ג'בולי מנתחים את התריסריון בכיוון האורך, ו אנטרוםקיבה - ברוחבה, משאירה את הפילורוס שלם.

יש לציין כי על השלב הנוכחימנתחים מתרגלים לא רק את הגישה המסורתית והפתוחה לפילורופלסטיקה, אלא גם לפרוסקופית, שיכולה להפחית משמעותית את טראומת ההתערבות ולקצר את תקופת השיקום של החולים.

ישנם מספר סוגים של פעולות ניקוז. המנתח בוחר אחד מהם.

פילורופלסטיקה לפי הייניקה-מיקוליץ'.

לאחר בידוד קפדני של שדה הניתוח עם מפיות לאורך הקצוות של חצי העיגול הקדמי של הפילורוס, הרחק מההסתננות הכיבית, המנתח מורח 2 מחזיקי תפרים (משי מס' 2). האחות המנותחת נותנת למנתח פינצטה ומספריים, שבאמצעותן כרה כיב עם תסנין. העוזר מסיר בשלב זה את תכולת התריסריון והקיבה עם שאיבה חשמלית. כלי דם כבדים נתפסים בעזרת מלחציים וקושרים אותם בחוטי חתול מס' 2.

העוזר הראשון, מותח את החתך על ידי מחזיקי התפרים המיושמים, הופך אותו מאורכי לרוחבי. בשלב זה, האחות המנותחת מכינה חוט חתול ארוך (מס' 2), שהוטען למחט עגולה ודקה, והמנתח מורח תפר חתול רציף בכל השכבות. השורה השנייה של התפרים היא סרו-מיופלווית תפרים שנקטעוממשי מס' 3.

פילורופלסטיקה לפי פיני.

כדי לגייס את התריסריון לפי קוצ'ר, האחות המנותחת נותנת למנתח פינצטה ומספריים ארוכות, ולסייעת - מראה כבד ומפיות למשיכת המעי לכיוון המדיאלי. המנתח חותך את הצפק לאורך הקצה החיצוני במספריים ארוכות תְרֵיסַריוֹן. עם תפרים שרירי-סריים קטועים (משי מס' 3), המנתח מחבר את הקימור הגדול יותר של הקיבה ואת הקצה הפנימי של התריסריון. קצוות חוטי המשי הקשורים נחתכים, למעט הקיצוניים, המשמשים כמחזיקים. המנתח חותך את הדופן הקדמית של התריסריון, הפילורוס והקיבה בעזרת אזמל עם חתך קשתי רחב, ומותיר שורה של תפרים שרירים-סריים מונחים על פני הקשת. כדי להחיל תפר רציף, האחות המבצעת מאכילה חוט חתול ארוך מס' 2, הטעון במחט מעי עגולה. המנתח מניח תפר רציף תחילה על השפה האחורית של האנטומוזיס, ולאחר מכן הולך אל השפה הקדמית. היווצרות גסטרודואודנונאסטומוזיס רחבה הושלמה על ידי הטלת תפרי משי מסוקסים (משי מס' 3) על השפה הקדמית של anastomosis.

Gastroduodenoanastomosisמאת ג'בולי.

כמו בפילורופלסטיקה של פיני, המנתח מגייס את התריסריון לפי קוצ'ר ומניח סדרה של תפרים סרואיים-שריריים בין מעי זה לקיבה (משי מס' 3). תפרי הקצה משמשים כמחזיקים. המנתח חותך את הדופן הקדמית של התריסריון והקיבה בנפרד בעזרת אזמל, מבלי לשלב את החתכים הללו לאחד, כפי שנעשה בפילורופלסטיקה של פיני. לאחר מכן, עם חוט ארוך של catgut מס' 2, מורחים תפר רציף על שני צידי האנסטומוזה, ולאחר מכן מורחים תפרי משי קטועים (משי מס' 3) על הקיר הקדמי.

ברחבה פרקטיקה כירורגיתהניתוח של פיני נקרא פילורופלסטיקה, אך חלק מהכותבים, לא בכדי, קוראים לזה גסטרודואודנוסטומיה (Kraft R., Fry W., 1963]. נמשיך להשתמש במונח הראשון והנפוץ ביותר.

בעת ביצוע פילורופלסטיקה לפי פיני (איור 13), דופן התריסריון נתפר בתפרים אפורים-סרואיים קטועים מחוטים סינתטיים לעקמומיות הגדולה יותר של קטע היציאה של הקיבה למשך 5-6 ס"מ. לומן של הקיבה והתריסריון נפתחים עם חתך בצורת פרסה העובר דרך עיסת הפילורי ככל האפשר קרוב יותר לקו התפרים האפורים-סרואיים, ואז השורה השנייה של תפר מתמשך catgut יוצרת את השפה האחורית של האנסטומוזה. השפה הקדמית נוצרת באמצעות תפרים קטועים בשורה אחת תכופים מחוטים סינתטיים. רוחב תעלת הקיבה התריסריון 5-6 ס"מ. I. S. Bely and R. Sh.

אורז. 13. סכימה של פילורופלסטיקה לפי פיני.

a - שקיעה של התריסריון לעקמומיות הגדולה יותר של קטע המוצא של הקיבה; ב - היווצרות השפה האחורית של האנסטומוזה באמצעות תפר דו-שורתי; c - היווצרות השפה הקדמית של האנסטומוזה עם תפר בשורה אחת.

כיב תריסריון של כיב מחורר או מדמם, יש לכרות את האחרון באותו חתך בצורת פרסה בדיוק, העובר כמעט במקביל לראשון ומתכנס עם קצותיו. שאר שלבי הניתוח אינם שונים מניתוח פילורופלסטיקה של פיני.

שינויים קטנים, אך מקלים על התערבות כירורגית במקרים מסוימים, הוכנסו לניתוח של פיני על ידי Yu. M. Pantsyrev ו-A. A. Grinberg (1979), A. A. Shalimov (1981).

עבור כיבים בתריסריון הממוקמים מתחת לגדול פטמת התריסריוןומסובך על ידי היצרות בולטת, ניתוח פילורופלסטיקה של Heineke-Mikulich הוא חסר תועלת, וניתוח פילורופלסטיקה של Finney עשוי להיות בלתי אפשרי. השימוש בגסטרוג'יונוסטומיה קונבנציונלית כפעולת ניקוז אינו רצוי, שכן ככל שהכיב מרפא וההתכווצות הציקטרית של התריסריון, עלולה להתפתח חסימה מוחלטת שלו מתחת למפגש צינור המרה. בתנאים אלה, התריסריון יכול להתנקז רק בדיעבד דרך הקיבה.

במקרה זה, שיפרנו את פעולתו של L. Tretbar (1971) - pylorojejunostomy - וקראנו לזה גסטרו-דואונוג'ינוסטומיה (1972). המהות של הניתוח היא הפעלת אנסטומוזה בין הלולאה הראשונית ג'חנון, מתנהל דרך החלון במזנטריה של המעי הגס הרוחבי, הקיבה הפילורית, הנורה והחלק האנכי של התריסריון. במקביל חוצים את הסוגר הפילורי, והחתך של התריסריון משתרע מתחת להיצרות שלו. אז המבצע הזה

אורז. 14. תכנית ניתוח ניקוז כיב נמוך בתריסריון.

א - הקו המקווקו מציין את קו החתך של דופן הקיבה והתריסריון;

b - תכנית של gastroduodenojejunoanastomosis.

משלב תכונות של פילורופלסטיקה ו אנסטומוזה במערכת העיכול(איור 14).

בין פעולות הניקוז, שבמהלכן הסוגר הפילורי אינו מצטלב, הנפוצות ביותר הן gastroduodenoanastomosis לפי Jabuleי ו-gastrojejuno-anastomosis.

פילורופלסטיקה משמשת לטיפול בהיצרות פילורי על מנת לחסל עווית של הסוגר הפילורי, להקל על קיפאון בקיבה כאשר האחרון עובר ל חלל החזהבמקרים של ניתוח פלסטי של הוושט על ידי הקיבה, עם וגוטומיה כפעולת ניקוז.
מ דרכים שונותפילורופלסטיקה היא המתאימה ביותר להשתמש בשיטות הבאות: שיטת מיקוליץ' במקרים בהם הקרום הרירי נכנס גם לצלקת הפילורוס; וובר - כמבצע העיקרי; Frede - Ramshtedt - ביילודים; צוללן - בורדן - שלימובה - בניתוח פלסטי של הוושט בקיבה וכפעולת ניקוז.
פילורופלסטיקה לפי ובר.

סטופות ימין, פאררקטלי או חציוני. הפילורוס מוסר לתוך הפצע ומנתח לקרום הרירי לאורך הדופן הקדמית לאורך ציר הקיבה למשך 5-7 ס"מ (איור 362). מחזיקי תפרים סרואיים-שריריים מונחים על צידי הפצע בפילורוס. הקרום הרירי משתחרר כך שהוא מתנפח היטב. מספר תפרים מסוקסים-שריריים מורחים לרוחב ציר הקיבה (איור 363).
פילורופלסטיקה על פי Heineke - Mikulich. Access, כמו בטכניקת Weber. שומר הסף מוציא אל הפצע. דרך כל החלק המצומצם שלה, נעשה חתך לאורך ציר הקיבה למשך 5-7 ס"מ (איור 364), מבלי לנתח את הקרום הרירי. הפצע נתפר עם תפר פרוותי מתברג רוחבי רצוף catgut (איור 365) או תפר Connell עם חיזוק של אטימות עם תפרי למברט (איור 366).
פילורופלסטיקה לפי Freda-Ramstedt. משמש בעיקר בילדים גיל מוקדם. גישה ימין פאררקטלי או חציוני. הקיבה עם הפילורוס נלקחת החוצה לתוך פצע הניתוח. מנותח סרוס-אנחנו-

1. 1. גסטרוטומיה. תפירת החור בבטן. שורה ראשונה של תפרים.
   2. גסטרוטומיה. תפירת החור בבטן. שורה שנייה של תפרים.

פגזים.

1. 1. פילורופלסטיקה על פי Heineke - Mikulich. דיסקציה של הפילורוס עם פתיחת הקרום הרירי.

1. 1. פילורופלסטיקה על פי היינקה מיקו 366. פילורופלסטיקה על פי היינקה - מיקו-

lich. תפירת החור ברוחב. שורה שנייה של תפרים.
נום כיוון. שורה ראשונה של תפרים.

שכבת צוואר הרחם אל הקרום הרירי לאורך הפילורוס ועד התריסריון לאורך ציר הקיבה (איור 367).

על ידי לחיצה, צרורות שרירים שנותרו בטעות מוסרות מהקרום הרירי. עצור את הדימום, בדוק בזהירות את החתך של הפילורוס עבור אטימות. זה משלים את הפעולה על הקיבה (איור 368). במקרה של פגיעה בתריסריון, הפצע נתפר עם חוט ניילון דק במחט אטראומטית או חתול דק ואז מועבר לטכניקת וובר. הקיבה טבולה בחלל הבטן ותופרים את פצע הניתוח.
פילורופלסטיקה לפי דיבר - בורדין - שלימוב. פעולה זו משמשת כשלב לניתוח פלסטי של הוושט על ידי הקיבה וכפעולת ניקוז לכריתת וגוטומיה.
הפילורוס מובא החוצה אל הפצע, שני מחזיקי תפרים שריריים מונחים על פניו הקדמי במרחק של 3 ס"מ זה מזה. במהלך הסוגר הפילורי בין הידיות נעשה חתך בשכבת השריר (איור 369). סוגר השריר מבודד בחלקו בצורה בוטה, בחלקו בצורה חדה ונכרת למשך 1.5-2 ס"מ (איור 370). הקרום הרירי מעל מקום הפגם בסוגר השריר מתנפח היטב (השתדלו לא לפגוע בו!). הקיר הסרוסי-שרירי המנותח נתפר על פני אזור פגם הסוגר בשריר בתפרי משי מסוקסים (איור 371). בפילורופלסטיקה כזו, אין קיצור באורך הקיבה.
מספר מנתחים משתמשים ב-Finy pyloroplasty או gastroduodenostomy כמכשירי רדיו מנקזים, שיכולים לנקז את האזורים הנמוכים ביותר של הקיבה ולשמור על המשכיות של מערכת העיכול.
פילורופלסטיקה על פי Finney (1902) מתבצעת באופן הבא. הקיבה לאורך הקימור הגדול והתריסריון נתפרים זה לזה במשך 4-6 ס"מ כך שהפילורוס ממוקם בחלק העליון (איור 372). ואז לומן של שני האיברים נפתח בחתך העובר מהעקמומיות הגדולה יותר של הקיבה דרך הפילורוס אל החלק היורד של התריסריון (איור 373). אחרי זה הם מטילים

1. 1. פילורופלסטיקה על פי פרויד - Ramstedt.

1. 1. פילורופלסטיקה על פי פרויד - Ramstedt. שחרור הקרום הרירי.

1. 1. פילורופלסטיקה לפי פיני. תפר על השפה הקדמית.
   2. פילורופלסטיקה לפי פיני. שורה שנייה של תפרים.

1. 1. אפשרויות פילורופלסטיקה.

1 - לפי Heineke - Mikulich; 2 - לפי פיני; 3 - לפי ג'אד - הורסלי; 4 - לפי ובר - ברייצב, 5 - לפי שטראוס; 6 - לפי Payr; 7- לפי דיבר-בורדן; 8 - לפי וינברג; 9 - לדברי מושל; 10 - לפי אוסט; 11 - לפי Jadu - Tanaka; 12 - לפי א.א. שלימוב.

תפר catgut רציף "חפוף" על השפה האחורית (איור 374) ותפר פרוותי מוברג או תפר Connell's על השפה הקדמית של האנסטומוזה (איור.

5). הטלת תפרים בצורת U אפור-סרווי (איור 376).
אפשרויות שונות עבור פילורופלסטיקה מוצגות באיור. 377 ו-378.
Gastroduodenostomy על פי Zhabula. פעולת יישום גסטרודואודנונאסטומוזיס משמשת להיצרות שפירה של הפילורוס והתריסריון העליון, כולל עם לבלב טבעתי, עם וגוטומיה בשילוב עם היצרות פילורית.
חתוך לרוחב קו אמצעילפתוח את חלל הבטן. הכבד נמשך כלפי מעלה, חושף את רצועת הכבד ואת הדופן הימני של התריסריון. מטה מרצועת ההפטודואודנל לאורך הקצה הימני של המעי, מנתחים את הקפל הקדמי של הצפק (איור 379). לגייס בטיפשות את התריסריון לפי קוצ'ר, להפריד את הגב מכלי הדם (תחתון וונה נבוב), הוא מובא אל הקיר הקדמי של הקיבה הקדם-פילורית. עם ניידות קיבה לקויה, לעיתים ניתן לגייס את העקמומיות הגדולות יותר של האנטרום ולהביאו לתריסריון. על דפנות התריסריון המגוייס ועל החלק הקדם-פילורי של הקיבה, השורה הראשונה של תפרים אפורים-סרואיים מוחלת למשך 4-5 ס"מ (איור 380). לומן המעי והקיבה נפתחים במרחק של 0.5 ס"מ מהתפרים האפורים-סרואיים והשפה האחורית של האנסטומוזה נתפרת עם תפר catgut רציף. תפר catgut רציף מוחל גם על השפה הקדמית של האנסטומוזה (איור 381,),

380. Gastroduodenostomy לפי Zhabula. פתיחה - 381. Gastroduodenostomy לפי ז'אבולה. קשירה של לומן הקיבה והתריסריון - תפר על השפה הקדמית.
נועה בטן.

1. 1. Gastroduodenostomy לפי Zhabula (סכמה).
   2. Gastroduodenostomy לפי Brun (סכמה).

טוב יותר צולל פרוון או על פי קונל, ולאחר מכן להטיל שורה שנייה של תפרי משי מסוקסים אפורים.
בנוסף לטכניקה הנפוצה ביותר של גסטרודואודנוסטומיה לפי ז'אבולה (איור 382), כגרסה של גסטרודואודנוסטומיה, הציע ברון לחצות את מערכת העיכול בפילורוס, לתפור את הקצה הקשור לתחילת התריסריון ולתפור את גדם הקיבה. לתוך דופן התריסריון (איור 383).

פילורופלסטיקה היא התערבות כירורגית שמטרתה להרחיב את התעלה הפילורית על ידי שחזור שלה. פעולה זו מבוצעת על מנת להקל על מעבר תוכן תעלת העיכול מהקיבה אל התריסריון, ובדרך כלל נקבעת להפרה של עצבוב הקיבה על ידי עצבי הוואגוס שהתפתחו לאחר וגוטומיה או הפרדה. של עצבי הוואגוס במהלך כריתה של הקיבה הפרוקסימלית והוושט ולהחזיר את שלמות האיברים הללו.

למעשה, פילורופלסטיקה אינה משפיעה על שלמות מערכת העיכול. זה תורם לחיסול חלקי של השלב האנטרלי של הפרשת הקיבה ומפחית את הסבירות של כיבים שוליים, שלעיתים ניתן להבחין בהם לאחר גסטרוג'ינוסטומיה.

מנקודת מבט טכנית, התערבויות כירורגיות כאלה הן די פשוטות, ולכן הן כמעט אינן קשורות לסיבוכים רציניים ונושאות רמה נמוכה של תחלואה ותמותה כירורגית.

נכון לעכשיו, יש מספר גדול למדי של שיטות של פילורופלסטיקה והשינויים השונים שלהן. העיקריות ביניהן הן השיטות של הייניק-מיקוליץ' ופיני, לעתים רחוקות יותר רופאים פונים לניתוחים של Frede-Ramstedt ו-Jabulei. הדרישה העיקרית לכל התערבויות כירורגיות מסוג זה היא להבטיח תעלת פילורו-דואודנל ברוחב 4-5 ס"מ. גדלים אלו נקבעים על ידי העובדה שעם הזמן, הפה של האנסטומוזה מצטמצם בהדרגה עקב התהליך הטבעי של הצטלקות.

פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich כרוכה בנתיחה אורכית של דפנות הקיבה והתריסריון דיסטליים וקרובים לפילורוס ללא פתיחת הרירית ותפירה לאחר מכן של הממברנה הסרוסית בכיוון הניצב לקו החתך (גרסה קלאסית).

בעת ביצוע פילורופלסטיקה לפי פיני, באותו אופן כמו בעת יישום הטכניקה הקודמת, נעשה חתך אורכי, אך יחד עם זאת הוא באורך הרבה יותר ארוך ובמידה והמצב מחייב זאת, עלול להיות מלווה בכריתה של כיב או חלק מהסוגר הפילורי. לומן הקיבה והתריסריון תמיד נפתח כאן, ומפנה בזהירות את תכולת האיברים הללו. העוזר יוצר אנסטומוזיס קיבה-תריסריון בצורת V, העוזר מושך את קו ההטיה של פצע הניתוח באזור הפילורוס על ידי מחזיק החוט או על ידי התפר הראשון בעת ​​החלת השורה האחורית והקדמית של התפרים. התכנסות זהירה של קצוות החתך זה עם זה מבטיחה התאמה נכונה של קצוות הרקמות המחוברות.

שיטת Frede-Ramstedt מורכבת גם בנתיחה אורכית של רקמות, הלוכדת את השכבה הסרו-שרירית של הפילורוס ללא חתך של הקרום הרירי. בשיטת ג'בולי מנתחים את התריסריון בכיוון האורך, ואת האנטרום של הקיבה בכיוון הרוחבי, ומשאירים את הפילורוס שלם.

יצוין כי בשלב הנוכחי מנתחים עוסקים לא רק בגישה המסורתית והפתוחה לניתוח פילורופלסטיקה, אלא גם בפרוסקופית, שיכולה להפחית משמעותית את פולשני ההתערבות ולקצר את תקופת השיקום של החולים.

וגוטומיה בטיפול בכיבים בתריסריון ובקיבה משולבת ברוב המקרים עם פעולות ניקוז בקיבה. יותר משני תריסר פעולות ניקוז הוצעו, אותן ניתן לחלק לשתי קבוצות שונות מהותית - עם ובלי הצטלבות של השריר הפילורי.

הקבוצה הראשונה של פעולות הניקוז כוללת פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich והשינויים שלה, פילורופלסטיקה על פי Finney והשינויים שלה, וכן כמה התערבויות פלסטיות באזור ה- pyloroduodenal.

הקבוצה ללא חציית הסוגר הפילורי צריכה לכלול סוגים שוניםאנסטומוזות במערכת העיכול (גסטרו-duodenoanastomosis על פי Jabulei, gastrojejunoanastomosis) ו-duo-denoplasty. בהסתייגויות מסוימות, ניתן לייחס הרחבת פילורו ותריסריון לאותה קטגוריה של התערבויות ניקוז.

לבסוף, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לכריתת אנטרומקטומיה וכריתות נרחבות יותר של הקיבה, שאמנם אינן פעולות ניקוז, אך לרוב משולבות עם ואגוטומיה.

לא נתאר בפירוט את הטכניקה של כל פעולות הניקוז הקיימות, אלא נתמקד בשכיחות ביותר בפרקטיקה כירורגית רחבה.

Heineke-Mikulich pyloroplasty ושינויים שלה

טכניקת ה-Heineke-Mikulich pyloroplasty עברה כמה שינויים במהלך קיומה של ניתוח זה ומבוצעת כעת בהתאם לכללים שפותחו על ידי המחברים בעלי הניסיון הרב ביותר ביישומו. כללים אלה הם שהחתך של תעלת הפילורדואדנל נעשה על פני 5-6 ס"מ, המשתרע 2.5-3 ס"מ בשני הכיוונים מהסוגר הפילורי עם ההצטלבות של האחרון, קצוות הפצע של הקיבה והתריסריון נתפרים ב הכיוון הרוחבי באמצעות תפרים צמתים בשורה אחת העשויים מחוטים סינתטיים דרך כל שכבות האיבר (איור 8). כדי למנוע הידבקויות בין אזור הפילורופלאסטי למשטח התחתון של הכבד, מה שעלול להוביל לעיוות גס של תעלת הקיבה התריסריון והפרעה בפינוי תכולת הקיבה, חלק מהכותבים ממליצים לכסות את קו התפר עם גדיל של האומנטום. על הגבעול, מכופפת אותו

אורז. 8. סכימה של פילורופלסטיקה על פי Heineke - Mikulich.

a - קטע של דופן הקיבה והתריסריון; ב - היווצרות תעלת הקיבה התריסריון באמצעות תפר בשורה אחת; c - צפייה לאחר סיום פילורופלסטיקה.

משני צידי קו התפר לדופן הקיבה והתריסריון [Kurygin A. A., 1976; SmallW "JahadiM., 1970]. תפר דו-שורתי הוא חסרון בכך שכאשר מורחים את שורת התפרים השנייה, מתרחשת לעיתים קרובות פלישה של דופן הקיבה והתריסריון והלומן שלהם מצטמצם. עם זאת, אם הקרום הרירי של התריסריון נייד מאוד, מותר לתפור תחילה את השכבות הריריות והתת-ריריות של הקיבה והתריסריון בחוטים דקים נספגים ולאחר מכן את שורת התפרים השנייה - השכבות הסרוסיות והשריריות של איברים אלו. במקרה זה, התפר הדו-שורה דומה בתצורתו לתפר בשורה אחת, והחוטים הנספגים בשורה הראשונה אינם יכולים לאחר מכן לגרום להיווצרות של כיבי קשירה כביכול באזור הפילורופלאסטי.

חתך ארוך מספיק ותפר בשורה אחת מונעים היצרות חדה של תעלת הקיבה התריסריון, המופיעה בהכרח במידה זו או אחרת כאשר הכיב מרפא ומצטלק באזור קו התפר. תרגול מראה כי פילורופלסטיקה מספקת כאשר רוחב הלומן של תעלת הקיבה התריסריון בתקופה הרחוקה לאחר הניתוח נשאר בטווח של לפחות 2 ס"מ [Dozortsev VF, Kurygin AA, 1972; בלוך ג', וולף ב', 1965]. לאחר היווצרות תעלת גסטרו-דואודנל בודדת בדרך זו, נוצרות פסאודיברטיקולות לאורך הקטבים של קו התפר, הנראים בבירור בצילומי רנטגן של אזור זה ולעיתים נלקחים על ידי רדיולוגים חסרי ניסיון בעניין זה עבור נישה כיבית (איור 9). .

ישנם מספר שינויים ב-Heineke-Mikulich pyloroplasty. בכך, המחברים חותרים למטרות שונות. חלקם, המבטלים את תפקוד האובטורטור של הסוגר הפילורי, מבקשים לשמור על לומן ותצורה תקינים של תעלת הפילורו-דואודנל. אז, על פי השיטה של ​​Frede-Weber (1969), השכבות הסרוסיות והשריריות של תעלת הפילורו-דואודנל נחתכות לאורך אל הקרום הרירי עם מפגש שלם של השריר הפילורי. בעתיד, לא מורחים תפרים, כלומר, הניתוח מתבצע כפי שהוא נעשה עם היצרות פילורית של יילודים. אותו הדבר מבוצע בפילורופלסטיקה על פי Weber-Braytsev (1968), אך בניגוד לניתוח הקודם, השכבה הסרוסית-שרירית נתפרת בכיוון הרוחבי.

הטכניקה של Devere-Bourden-Shalimov (1965) שואפת לאותה מטרה כמו שני השינויים הקודמים: על ידי ניתוח השכבה הסרוסית-שרירית לאורך הסוגר הפילורי, כריתת האחרון למשך 2 ס"מ ותפירת הפגם הרקמה שנוצר באותו כיוון מעגלי. (איור 10). גם Payr (1925) עושה את אותו הדבר, אבל לאחר כריתת חצי העיגול הקדמי של השריר הפילורי, הפגם בשכבת השרירים-הסרוס של הקיבה נתפר בכיוון האורך.

במהלך פילורופלסטיקה לפי Zolanka (1966), דופן לולאת המעי הדק נתפרת לחתך של כל השכבות של אזור התריסריון הפילורי עם ההצטלבות של הסוגר הפילורי, שהכיסוי הסרוסי שלו הופך להמשך של הרירית. קרום התעלה הפילורית ונמצא במגע עם תוכן הקיבה התריסריון. Kvist (1969) עושה את אותו הדבר, אבל תופר גדיל של omentum על הגבעול לתוך הפגם בדופן של תעלת pnloro-duodenal. מחברים אלה מאמינים כי לאחר סוג זה של פילורופלסטיקה, ריפלוקס קיבה תריסריון מתרחש בתדירות נמוכה יותר.

הפרה של תפקוד האובטורטור של השריר הפילורי ושימור התצורה של תעלת הפילורודאודנל

אורז. 10. סכימה של פילורופלסטיקה לפי Dever-Bourdin-Shalimov (על פי I. S. Bely and R. Sh. Vakhgangishvili, 1984).

a - קטע מדופן הקיבה לשכבת השריר; ב - כריתה חלקית של השריר הפילורי; ג - סיום הפעולה

הם גם נחתכים בחתך בצורת V לפי Vohell (1958) או בצורה של משולש לפי Izbenko (1974) עם כריתה של הכיב, אם הוא ממוקם על הדופן הקדמית של פקעת התריסריון, וה צומת של הסוגר הפילורי. איפה פינה חדההפירמידה פונה לתריסריון, והפגם שנוצר נתפר כך שדופן הקיבה זזה לזווית חדה זו (איור 11).

מספר שינויים של פילורופלסטיקה על פי Heineke-Mikulich מספקים חיתוך או כריתה של חלק מהסוגר הפילורי יחד עם כיב במעוין (לפי Judd, 1915) או בצורה של ריבוע (לפי Starr-Judd , 1927; לפי Aust, 1963; לפי Borisov, 1973) חתכים, ואחריהם תפירת פצעים בכיוון הרוחבי (איור 12).

כמה מחברים, תוך שימוש בטריקים טכניים שונים, משיגים הרחבה משמעותית של תעלת הפילורודאודנאל כדי להבטיח את ההתרוקנות המהירה ביותר של הקיבה. לכן, עם פילורופלסטיקה לפי בורי היל (1969), חתך אורך בדופן הקיבה והתריסריון נעשה באותו אופן כמו בפילורופלסטיקה לפי הייניק-מיקוליץ', אך החלק הקדמי של השריר הפילורי נכרת מתוך חתך נוסף לאורכו, שלאחריו תופר הפצע בכיוון הרוחבי.

אורז. 11. שלבים (א-ג) של פילורופלסטיקה לפי Vohell (לפי I. S. Bely and R. Sh. Vakhtangishvili, 1984).

יש לציין כי לא עם חיתוך פשוט של השריר הפילורי, ולא עם כריתה חלקית של חצי המעגל הקדמי שלו, תפקוד האובטורטור שלו מתבטל לחלוטין. הסוגר הפילורי אינו טבעת שריר מבודדת; הוא קשור קשר הדוק עם דופן הקיבה והתריסריון [Saks F. F. et al., 1987], ולכן החלק הנותר שלו מסוגל להתכווץ ולבצע

אורז. 12. סכימה של פילורופלסטיקה על פי Judd-Horsley (על פי I. S. Bely and R. Sh. Vakhtangishvili, 1984). a - כריתה בצורת יהלום של הכיב; b - pnloroplasty.

תפקוד חסימתי יותר או פחות. ניתן לראות תופעה זו בפיברוגסטרוסקופיה, פלואורוסקופיה של הקיבה; זה נראה בבירור במיוחד בבדיקת רנטגן.

כפי שניתן לראות מהנתונים לעיל, שינויים רבים של ה-Heineke-Mikulich pyloroplasty אינם מכילים תכונות בסיסיות כלשהן, ולדעתנו העמוקה, טריקים טכניים רבים הם לרוב מיותרים ומסבכים את הפעולה.

Gastroduodenoanastomosis על פי Zhabula

המהות של הגסטרודואונאסטומוזיס על פי ז'אבולה היא גיוס התריסריון על פי קוצ'ר, ולאחר מכן הטלת אנסטומוזיס גסטרודואודנל בקוטר של יותר מ-2.5 ס"מ, מצד לצד, עוקף את מקום המכשול. הפיסטולה צריכה להיות ממוקמת קרוב ככל האפשר לסוגר הפילורי (מעל הגדול פפילה תריסריון). אנסטומוזיס צדדי בין הקיבה והתריסריון, כפעולת ניקוז בשילוב ואגוטומיה במקרה של היצרות, יש במקרים מסוימים יתרון על פני פילורופלסטיקה.

טֶכנִיקָה. באזור מוגבל, החלק המרוחק של הקיבה משוחרר מהידבקויות בקימור הגדול יותר, כך שניתן להביאו אל המשטח הקדמי של התריסריון. לאחר מכן, ניתן לחבר את המשטח הקדמי של החלק המרוחק של הקיבה בקימור הגדול יותר והקצה הפנימי של התריסריון ללא כל מתח.

התפר העליון ממוקם מיד מתחת לפילורוס, התחתון במרחק של 7-8 ס"מ. הקיר הקדמי של הקיבה והתריסריון מנותח בשני חתכים ללא חציית הפילורוס. כדי למנוע פיתול של התריסריון, קו הקיבוע שלו עם תפרים שריריים-סריים לקיבה וקו החתך חייב להיות מקביל לחלוטין לציר האנכי של המעי. לאחר מכן מורחים את התפרים ההמוסטטיים הפנימיים האחוריים והקדמיים עם חוט חתול מתמשך. לאחר מכן, הם מתחילים ליישם את השורה החיצונית הקדמית של תפרים סרואיים-שריריים.

פילורופלסטיקה על פי הייניק-מיקוליץ'-רדצקי

מהות השיטה טמונה בדיסקציה האורכית של האנטרום של הקיבה והחתך הראשוני של התריסריון משני צידי הפילורוס. כדי ליצור לומן פילורי מספיק, יש לבצע דיסקציה אורכית של דפנות הקיבה והתריסריון למשך 3-4 ס"מ, ולאחר מכן תפירה רוחבית של הפצע שנוצר.

ראשית, הדופן הקדמית של הקיבה נפתחת במספריים באמצע המרחק בין העקמומיות הגדולה והקטנה. התוכן מוסר על ידי שאיבה. שני חתכים חצי סגלגלים או בצורת יהלום שנכרתו חודרים לתוך רקמות בריאות. לאחר מכן החתך האורכי, הדופן הקדמית של הקיבה והתריסריון מועברים לחתך רוחבי ונתפרים עם תפר רציף חד-שורה דרך כל השכבות ללא לכידת רקמה גסה, שהוא די אמין, אינו כולל הברגת רקמות גסה, נותן צלקת עדינה ומבטיחה מפני היצרות ציטרית של היציאה מהבטן.

עם זאת, ניתן גם להשתמש בתפר דו-שורתי, כאשר מורחים תפרים קטועים סרואיים-שריריים ללא הברגה גסה של הרקמות.

פילורופלסטיקה על פי Heinecke-Mikulich Radetsky עם תפירה של כלי מדמם בכיב

הניתוח לדימום רב מכיב תריסריון הממוקם לאורך הדופן האחורית מתחיל בתפירת הכלי המדמם. וגוטומיה מבוצעת כשלב השני של ההתערבות.

טֶכנִיקָה.לאחר תיקון איברים חלל הבטןוביסוס מקור הדימום, תפרים מוחלים על התריסריון לאורך הקצוות של חצי המעגל הקדמי של הפילורוס, ואחריו פילורודואודנוטומיה רחבה. החור שנוצר נמתח באופן נרחב בכיוון הרוחבי כדי לספק גישה טובה לכיב המדמם.

על מנת להימנע מהתפרצות של הקצוות הקשישים של הכיב, הקשירה הפירסינג צריכה לתפוס אזורים בריאים של הקרום הרירי במרחק של 0.5-1 ס"מ מהאולקוס ולעבור מתחת לתחתית הכיב. יש להקפיד להיות מודעים לאפשרות של נזק לצינור המרה המשותף אם רקמה נתפרת עמוק מדי.

לאחר מכן, המשך לסגירת החתך בפילורוטומיה. באמצעות תפרים של המחזיקים, החתך של הקיבה והתריסריון הוא רוחבי והפצע נתפר לפי השיטה שתוארה לעיל. סגירת חתך הפילורוטומיה במהלך פעולה זו יכולה להתבצע גם בתפר בשורה אחת.

פילורופלסטיקה לפי פיני

פילורופלסטיקה לפי פיני שונה מהשיטה המתוארת בכך שנוצרת יציאה רחבה יותר מהקיבה. סוג זה של פילורופלסטיקה משמש להיצרות ציקטרית-כיבית של קטע המוצא, כמו גם לסיבוכים משולבים של כיבים בתריסריון כאשר פילורופלסטיקה לפי Heinecke-Mikulich Radetsky עשויה שלא לספק ניקוז הולם של הקיבה.

טֶכנִיקָה.התריסריון מגויס לפי קוצ'ר, מנתחים את האנטרום של הקיבה ו מחלקה ראשוניתתריסריון עם חתך רציף באורך 4-6 ס"מ. תפרים שריריים קטעים מחברים את הקימור הגדול יותר של החלק הפילורי של הקיבה עם הקצה הפנימי של התריסריון. החתך נתפר על פי עקרון אנסטומוזיס הגסטרו-תריסריון העליון, מצד לצד. התפר העליון ממוקם מיד בפילורוס, התחתון במרחק של 7-8 ס"מ מהפילורוס.

הקיר הקדמי של הקיבה והתריסריון מנותח בחתך קשתי מתמשך. לאחר מכן, תפר רציף עם חוט חתול חופף מוחל על השפה האחורית של האנסטומוזה כדי להבטיח דימום אמין.

השפה הקדמית של האנסטומוזה נתפרת באמצעות תפר שמידן מוברג מהזווית התחתונה של החתך כלפי מעלה לכיוון הפילורוס. לאחר מכן, הם מתחילים ליישם את השורה החיצונית הקדמית של תפרים סרואיים-שריריים.