„FEDERALINĖS KLINIKINĖS PIRMINĖS ATVIROS KAMPOS GLAUKOMOS DIAGNOZĖS IR GYDYMO GAIRĖS Turinys 1. Įvadas...3 2. Metodika..3 3. Glaukomos klasifikacija..3 4. Veiksniai...“
Tarpregioninė visuomeninė organizacija
"Oftalmologų asociacija"
PIRMINĖ ATVIROJI KAMPO GLAUKOMA
1. Įvadas……………………………………………………………………………………… 3
2. Metodika……………………………………………………………………………3
3. Glaukomos klasifikacija……………………………………………………3
4. Glaukomos išsivystymo rizikos veiksniai……………………………………….6
5. Glaukomos diagnozė ir dinaminė kontrolė.…………………….7
6. Glaukomos gydymas vaistais ………………….……..………..21
7. Glaukomos gydymas lazeriu………………………………………………………..…….26
8. Chirurginis glaukomos gydymas ……………………………………………….27 Dinaminio stebėjimo algoritmas …………………………………28 9.
10. Ambulatorijos stebėjimas……………………………………………………………..31
1. ĮVADAS Glaukoma – tai grupė lėtinių akių ligų, kurioms būdinga sutrikusi akies hidrodinamika su padidėjusiu akispūdžiu ir glaukominės optinės neuropatijos (GON) išsivystymu bei atitinkamais negrįžtamais regos nervo ir regėjimo lauko pokyčiais.
Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, glaukoma sergančių pacientų skaičius pasaulyje svyruoja nuo 60,5 iki 105 milijonų žmonių, o per ateinančius 10 metų atvejų skaičius išaugs dar 10 milijonų.
Rusijoje nustatyta apie 1 milijonas pacientų, sergančių glaukoma, tačiau manoma, kad tikrasis atvejų skaičius yra dvigubai didesnis.
Progresuojanti glaukominė neurooptikopatija lemia 15-20% oftalmopatologijos struktūros netekimą darbingumui ir negalią.
Nepaisant medicininių, lazerinių ir chirurginių glaukomos gydymo metodų įvairovės, ankstyvas ligos nustatymas laikomas veiksmingiausiu, nes savalaikis gydymas ir tinkama glaukomos proceso eigos kontrolė prisideda prie jos stabilizavimo, išlaikant regėjimo funkcijas.
2. METODIKA Įrodymų rinkimo/atrankos metodai: paieška elektroninėse duomenų bazėse; šiuolaikinės analizės mokslo raida apie glaukomos problemą Rusijoje ir užsienyje, apibendrinant Rusijos ir užsienio kolegų praktinę patirtį.
Šiuos rekomendacijų projektus peržiūrėjo nepriklausomi ekspertai, kurių buvo paprašyta pakomentuoti, kiek yra suprantamas rekomendacijomis grindžiamų įrodymų aiškinimas.
Taip pat buvo analizuojamos pastabos, gautos iš praktikuojančių oftalmologų.
Ekspertų pastabas kruopščiai susistemino ir aptarė darbo grupės pirmininkas ir nariai. Kiekvienas punktas buvo aptartas, o atsiradę pakeitimai užfiksuoti rekomendacijose.
Konsultacijos ir ekspertinis vertinimas Rekomendacijų projektas preliminariu variantu buvo pateiktas svarstymui specializuotoje komisijoje, vykusioje VI Rusijos nacionalinio oftalmologų forumo metu (2013 m. spalio mėn.). Taip pat rekomendacijų projektai buvo patalpinti Oftalmologų asociacijos tarpregioninės visuomeninės organizacijos tinklalapyje, kad į rekomendacijų svarstymą ir tobulinimą galėtų įsitraukti platus suinteresuotųjų šalių ratas.
3. GLAUKOMOS KLASIFIKACIJA
Glaukoma lydi ženklų triada ("Nacionalinis glaukomos vadovas", 2011):
Periodiškas arba nuolatinis akispūdžio padidėjimas (IOP);
Regos nervo atrofija (su iškasimu);
Būdingi regėjimo lauko pokyčiai.
Glaukoma klasifikuojama pagal kilmę:
Pirminis, kai patologiniai procesai atsiranda UPC, akies drenažo sistemoje ir regos nervo galvutėje (OND) ir yra vienas po kito einantys patogenetiniai glaukomos vystymosi etapai;
Antrinė, kuri yra šalutinis ir neprivalomas daugelio kitų ligų padarinys. Priežastis gali būti tiek intraokuliniai, tiek išoriniai sutrikimai.
– – –
Pagal akispūdžio padidėjimo mechanizmą išskiriama glaukoma:
Atviras kampas – patologinės triados progresavimas, esant atviram priekinės kameros kampui (ACA);
Kampinis uždarymas – kurio pagrindinė patogenezinė grandis yra vidinis akies drenažo blokas, t.y. UPC blokada rainelės šaknimi.
Mūsų šalyje plačiai taikoma glaukomos klasifikacija, kurioje atsižvelgiama į ligos formą ir stadiją, akispūdžio lygio būklę ir regos funkcijų dinamiką (1-4 lentelė).
– – –
Pastaba: nepertraukiamo glaukominio proceso padalijimas į 4 etapus yra sąlyginis. Diagnozėje stadijos žymimos romėniškais skaitmenimis: nuo I – pradinis iki IV – galinis. Šiuo atveju atsižvelgiama į regėjimo lauko ir regos nervo galvutės būklę.
Esama klasifikacija buvo išplėsta įtraukiant pirminės glaukomos tipus ir apytikslį atsparumo vietos vandeninio skysčio nutekėjimui iš akies įvertinimą (lentelė.
– – –
4. RIZIKOS VEIKSNIAI GLAUKOMAI IŠSISIIRDYTI
AkispūdisIOP padidėjimas virš individualiai toleruojamo lygio;
IOP svyravimai yra didesni nei fiziologiniai (3 mm Hg);
Amžiaus grupė virš 40 metų;
Dažniausiai liga prasideda nuo 40 iki 50 metų;
Žmonių, kurių akispūdis viršija 21 mm Hg, skaičius. su amžiumi žymiai padidėja
Progresuojantis su amžiumi susijęs nervinių skaidulų nykimas.
Paveldimumas:
Genetinis polinkis.
Moterys dažniau serga uždaro kampo glaukoma;
Moterims regos diskas yra jautresnis padidėjusiam akispūdžiui;
Pigmentinė glaukoma dažniau diagnozuojama vyrams.
Lenktynės:
Afrikos kilmės žmonės turi didesnį akispūdį ir mažesnę nervų toleranciją;
Pseudoeksfoliacine glaukoma dažniau serga europiečiai;
Uždarojo kampo glaukoma dažniau serga azijiečiai.
Refrakcijos klaidos:
Su hipermetropija - uždarojo kampo glaukomos atsiradimo rizika;
Su trumparegystė dažniau pastebima pigmentinė glaukoma;
Esant trumparegystėms, optinė neuropatija vystosi greičiau.
Kraujotakos sutrikimai:
Arterinė hipertenzija, ypač nekontroliuojama;
Arterinė hipotenzija;
Ortostatinio kolapso istorija;
naktinė hipotenzija;
Vasospastinis sindromas.
5. GLAUKOMOS DIAGNOSTIKA IR DINAMINĖ KONTROLĖ
Glaukomos diagnostika ir stebėjimas Ankstyva glaukomos diagnozė yra sudėtinga, nes nėra jokių būdingų simptomų, neryškus ir pailgėjęs „sveikatos ligos“ būsenos laikas ir galimybė neribotą laiką pereiti nuo normalios (ribinės būsenos) prie ligos. .Ankstyva diagnostika siekiama nustatyti minimalius atrofinių procesų apraiškas optiniame diske, tinklainės nervinių skaidulų sluoksnyje ir aptikti tipinius regėjimo lauko defektus. Ankstyva diagnozė turėtų būti pagrįsta išsamia duomenų analize, atsižvelgiant į kitų akių klinikinių ir morfofunkcinių savybių asimetriškumą ir ligos išsivystymo rizikos veiksnius (6 lentelė).
6 lentelė. standartinis rinkinys) poliklinikos lygiu
– – –
Būdinga tai, kad pacientai, sergantys pirmine atviro kampo glaukoma, nesiskundžia.
IN retais atvejais atskleista:
Neryškus matymas;
Vaivorykštės apskritimų atsiradimas;
Susilpnėjusi akomodacija, dažnas lęšių keitimas akinių akiniuose iki mažo amžiaus;
Trumparegystė;
įtampos pojūtis akyje;
skausmas antakių srityje ir galvos skausmas.
Akispūdžio lygio ir akies hidrodinamikos tyrimas Pagrindiniai apibrėžimai Analizuojant tonometrijos duomenis, atsižvelgiama į akispūdžio lygio absoliučius dydžius, paros svyravimus ir oftalmotonijos skirtumą tarp akių. Kasdieniai akispūdžio lygio svyravimai, taip pat jo asimetrija tarp suporuotų akių sveikiems asmenims paprastai yra 2–3 mmHg. ir tik retais atvejais pasiekia 4-6 mm Hg. Kuo didesnis pradinis vidutinis akispūdžio lygis, tuo didesni gali būti oftalmotonijos paros svyravimai.
RT – tonometrijos rodikliai matuojant akispūdį Maklakov kontaktiniu tonometru, dažniausiai sveriančiu 10 g.
P0 – tikri IOP – tonometrijos rodikliai matuojant akispūdį taikant šiuolaikinius metodus (Goldmann tonometrija, pneumotonometrija ir kt.).
Tonometrijos schemos Dviejų valandų tonometrija – oftalmotonijos dienos profilio fiksavimas po 2 val.
Kasdien - akispūdžio matavimas ryte ir vakare su 12 valandų intervalu (07.00 - 19.00; 08.00 - 20.00) kelias dienas. Tokiu atveju akispūdžio lygis matuojamas ryte ir vakare prieš lašinimą antihipertenziniai vaistai slėgio lygiui nustatyti pasibaigus lašų veikimui. Įtarus glaukomą, kasdieninė tonometrija atliekama nenaudojant antihipertenzinių vaistų nuo glaukomos. Bendras matavimų skaičius, kaip taisyklė, turėtų būti bent 3 ryte ir 3 vakare.
Jie gali būti atliekami diskretiškai, su savaitės arba 10 dienų pertrauka.
Cirkadinė tonometrija – akispūdžio tyrimas pagal chronobiologinius ritmus, 9-11-16 kartų per 4-5 dienas (7 lentelė).
IOP kontrolei rekomenduojama naudoti Maklakovo tonometrą (Rusijos Federacijos tonometrijos standartas), Goldmann aplanacinį tonometrą (tonometrijos standartas pasaulyje) arba įvairių tipų nekontaktinius tonometrus. Daugelis tonometrijos metodų yra susiję su galimomis metodo klaidomis (taip pat ir su ragenos paviršiaus pokyčiais), kurios ne visada leidžia objektyviai įvertinti gautus duomenis. Jei gaunami prieštaringi rodikliai, rekomenduojama dar kartą patikrinti akispūdį Maklakovo tonometru.
Norint visapusiškai įvertinti oftalmotoniją, reikėtų išskirti:
IOP lygio statistinė norma;
Tolerantiško akispūdžio lygio samprata;
Tikslinis slėgis.
Statistinė tikrojo akispūdžio (P0) norma – nuo 10 iki 21 mm Hg, tonometrinis akispūdžio lygis (Pt) – nuo 12 iki 25 mm Hg.
IOP lygio zonos sveikoje populiacijoje:
Žema norma 15-18 mm Hg. – pasitaiko 21,3%;
Vidutinė norma yra 19-22 mm Hg. – 72,2 %;
Aukšta norma 23 mm Hg. – 6,5 proc.
– – –
Tolerantiškas akispūdžio lygis (Vodovozov A.M., 1975) yra toks oftalmotonijos lygis, kuris neturi žalingo poveikio akies obuolio vidinėms struktūroms.
Tolerantiškas slėgis atitinka ne vidutinę oftalmotonijos reikšmę, o jo individualios normos viršutinę ribą. Taigi, tolerantiškas slėgis apibūdina regos nervo atsparumą maksimaliam ilgalaikiam saugumui IOP lygis. IOP tolerancijos lygis nustatomas naudojant specialius funkcinius testus.
Sąvoka „tikslinis slėgis“ (tikslinis slėgis) praktiškai pradėtas naudoti visai neseniai. Tikslinis slėgis nustatomas empiriškai, atsižvelgiant į visus konkrečiam pacientui esančius rizikos veiksnius, ir, kaip ir tolerantiškas oftalmotonijos lygis, neturėtų turėti žalingo poveikio akies obuoliui.
„Tikslinis slėgis“ visada yra mažesnis už toleranciją, o jo nustatymas ir kontrolė yra išsamaus konkretaus paciento tyrimo rezultatas.
Norint nustatyti tikslinį spaudimą, būtina atsižvelgti į rizikos veiksnius, turinčius įtakos toleruojamam slėgiui: paciento amžių, arterinis spaudimas brachialinėje arterijoje, glaukomos stadija, anteroposteriorinis akies obuolio dydis ir centrinis ragenos storis. Taip pat svarbu atsižvelgti į akies perfuzinį slėgį. Norint užtikrinti tinkamą akių kraujotaką, skirtumas tarp diastolinio kraujospūdžio ir akispūdžio turi būti ne mažesnis kaip 50 mmHg. st Kasdieninėje praktikoje pripažįstama, kad norint pasiekti tikslinį slėgį glaukomos I-II stadijose, akispūdžio sumažėjimo laipsnis turėtų būti maždaug 20-30% pradinės vertės, III stadijoje - 40% (lentelė). 8).
– – –
Papildomos informacijos apie akies hidrodinamiką galima gauti atliekant tonografinius tyrimus, o svarbiausia:
IOP lygio duomenys (normalus P0 – nuo 10 iki 21 mm Hg);
Nutekėjimo lengvumo koeficientas (norma C=0,15-0,6 mm3/min·mmHg; vyresniems nei 50 metų pacientams – daugiau nei 0,13);
Minutinis vandeninio humoro tūris (norma F=2,0-4,5 mm3/min);
Beckerio koeficientas (standartinis KB100).
Ištyrus ragenos storį, galima teisingiau interpretuoti akies tonometrijos duomenis. Sveikų akių ragenos storis yra labai įvairus, dažniausiai 521–560 µm, vidutinė reikšmė yra 555 µm. Tonometrijos duomenis, kurių ragena centrinis storis didesnis nei 580 µm, reikia koreguoti žemyn (tikrasis akispūdis). yra mažesnis už gautus duomenis). tokiomis akimis daugeliu atvejų tai gali būti vertinama kaip normos variantas. Pacientams, kurių centrinis pasirengimo indeksas mažesnis nei 520 μm, reikia koreguoti tonometrinius rodiklius į viršų (realusis akispūdis didesnis už gautus duomenis, tą patį galima taikyti ir pacientams, kurių trumparegystė viršija 6 D).
Pacientams, kurių rizikos veiksniai yra nustatyti, reikia tikrintis ne rečiau kaip kartą per 3 mėnesius.
Biomikroskopiniai tyrimai
Konjunktyva Įtarus pirminę atvirojo kampo glaukomą, jos pradinėje ir pažengusioje stadijoje esant kompensuotam ir subkompensuotam akispūdžiui, junginės būklė dažniausiai nesikeičia. Pažengusioje stadijoje arba nuolat padidėjus oftalmotonusui, galima atlikti diferencinę stazinės injekcijos diagnozę, būdingą nuolatiniam akių tonuso padidėjimui sergant glaukoma, su ciliariniu, pasireiškiančiu ragenos uždegimu ir gyslainė(su ciliarine ir mišria injekcija, vyrauja perikornealinė lokalizacija ir melsvas hiperemijos atspalvis).
Pažengusiose ir pažengusiose POAG stadijose galimas piltuvo formos priekinių ciliarinių arterijų išsiplėtimas ir vingiavimas prieš pat skleros perforacijos vietą (Remizovo-Armejevo simptomas arba kobros simptomas). Ryški priekinių ciliarinių arterijų injekcija, dėl kurios išsivysto kompensacinė hiperemija visame svogūninės junginės kraujagyslių baseine, būdinga staigiam oftalmotonijos padidėjimui (ūminis / poūmis priepuolis glaukoma).
Glaukomai būdingas mažų kraujagyslių šakelių susidarymas aplink limbusą ir išaugimas į avaskulinę zoną.
Jei yra filtravimo pagalvės (po chirurginių intervencijų), būtina atkreipti dėmesį į jų plotį, aukštį, sienelių storį, vaskuliarizacijos laipsnį ir cistinius pokyčius.
Ragena Įtarus pirminę atvirojo kampo glaukomą, jos pradinėje ir pažengusioje stadijoje esant kompensuotam ir subkompensuotam akispūdžiui, ragenos būklė dažniausiai nepakitusi.
Patologiniai ragenos endotelio pokyčiai, išvardyti toliau, gali būti įvairių, įskaitant antrinę, glaukomos formų požymiai:
- Krukenbergo verpstė (pigmento iš rainelės kaupimasis ant ragenos endotelio, daugiausia jos centrinėje dalyje vertikalios kolonos pavidalu) pasireiškia pigmentinės dispersijos sindromu ir pigmentine glaukoma;
- pseudoeksfoliacijos (baltymų kompleksų) nuosėdų, sergančių pseudoeksfoliaciniu sindromu ir pseudoeksfoliacine glaukoma, aptinkama ragenos endotelyje, taip pat ant kapsulės ir lęšio raiščių aparato, rainelės vyzdžio krašto srityje. ir priekinės kameros kampas.
– paviršinė epiteliopatija gali būti „sausų akių“ sindromo, kuris su amžiumi išsivysto 30-91 proc. (vyrams 45,7 proc., moterims 56,9 proc.), didėja su amžiumi, vartojamų vaistų skaičiumi ir trukme. POAG.
Priekinė kamera Paprastai vyzdžio srityje priekinės kameros gylis yra 2,75–3,5 mm. Priklausomai nuo gylio, jos skiriamos: giliosios kameros (dėl pseudofakijos, didelės trumparegystės), vidutinio gylio ir negilios arba plyšinės esant uždaro kampo glaukomai;
gali trūkti ir priekinės kameros.
Turėtumėte atkreipti dėmesį į jo gylio vienodumą. Gili kamera centre ir sekli periferijoje gali būti vyzdžių blokados požymis dėl užpakalinės sinekijos. Taip pat būtina atlikti palyginamąjį kameros gylio įvertinimą abiem akimis.
Netiesioginis priekinės kameros kampo pločio įvertinimas atliekamas naudojant Van Herik metodą:
Už plyšinės lempos siauras šviesos plyšys apšviečia ragenos periferiją 60° kampu kuo arčiau limbuso. Paprastai tyrimas pradedamas apšviečiant nepermatomą galūnės sritį, sklandžiai perkeliant šviesos plyšį į rageną, kol rainelės periferijoje atsiranda šviesos juostelė. Vaizduojama šviesi ragenos optinės dalies juostelė, šviesos juostelė rainelės paviršiuje ir atstumas nuo ragenos vidinio paviršiaus iki rainelės.
Priekinės kameros kampo plotis nustatomas pagal ragenos optinės dalies storio (OSC) ir ragenos ir rainelės atstumo (CRR) santykį. Šis testas leidžia netiesiogiai vertinant Baudžiamojo proceso kodeksą ir negali būti alternatyva gonioskopijai (9 lentelė).
– – –
Rainelė Tiriama tol, kol vyzdys išsiplečia. Atkreipkite dėmesį į heterochromiją, rainelės stromos ir vyzdžio krašto atrofiją, peršvietimo defektus, sektorių atrofiją, pigmentinius navikus ir pseudoeksfoliacijos nuosėdas, mažų naujai susidariusių kraujagyslių tinklo buvimą rainelės paviršiuje arba palei jos kraštą. vyzdys, bazinės kolobomos buvimas, lazerinės iridektomijos pėdsakai.
Pigmentacijos laipsnis Būdingos pigmento sankaupos, išsibarsčiusios ant rainelės paviršiaus, sergant glaukoma, yra giliai rainelės kriptose, ypač arčiau jos šaknies. Esant pigmento dispersijos sindromui, šie pokyčiai atsiranda daugiau ankstyvas amžius. Rainelės vyzdžio krašto pigmento ribos sunaikinimo laipsnis ir pigmento purškimas ant rainelės paviršiaus gali būti netiesioginis oftalmotonijos padidėjimo trukmės ir laipsnio įvertinimas. Rainelės stromos atrofijos požymiai dažniausiai nustatomi tik pažengusiose ligos stadijose.
Pseudoeksfoliacijos nuosėdos išilgai rainelės vyzdžio krašto ir priekinėje lęšiuko kapsulėje rodo pseudoeksfoliacijos sindromą arba pseudoeksfoliacinę glaukomą. Vyzdžio formos pokyčiai galimi sergant antrine glaukoma, taip pat po ūminio glaukomos priepuolio (esant sektorinei rainelės atrofijai).
Tiriant vyzdį, reikia atsižvelgti į tai, kad vietinės terapijos įtakoje jo dydis gali keistis. Taigi, vaistų sukelta miozė rodo miotikų vartojimą.
Lęšis Lęšio biomikroskopija yra informatyviausia esant midriazės būsenai.
Kartu su skaidrumu, dydžiu ir forma pastebimos pseudoeksfoliacijos nuosėdos, pigmentų sankaupos, fakodonezė, subluksacija ir lęšiuko išnirimas.
Gonioskopija Išskiriamos šios UPC identifikavimo zonos:
1. Schwalbe priekinis ribojantis žiedas, apskritas žiedas, yra Descemet membranos galo vieta ir atitinka limbus sritį; Jis skiriasi nuo gretimų ragenos audinių baltesne spalva ir mažesniu skaidrumo laipsniu.
2. Įpjova yra siauras griovelis, kuris yra riba tarp priekinio ribojančio Schwalbe žiedo ir kitos rageninių trabekulių zonos.
3. Corneoscleral trabecula - permatoma trikampė įvairios spalvos prizminė juostelė, dažniausiai blyškiai pilka, nuo gelsvos iki baltos spalvos. Trabekulinio drumstumo laipsnis gali skirtis priklausomai nuo amžiaus ar akių ligos.
4. Šlemo kanalas (skleralinis sinusas) atrodo kaip pilkas šešėlis, gulintis maždaug trabekulos viduryje, o labiau išryškėja, kai tarpas siauras. Kai kraujas patenka į CC, jis šviečia raudonai. Šis reiškinys galimas, kai slėgis episklerinėse venose padidėja virš oftalmotonijos lygio, dažniau kai episklerinės venos suspaudžiamos gonioskopo haptine dalimi. Jis taip pat stebimas esant akies hipotonijai ir patologiniam spaudimo padidėjimui episklerinėse venose (karotidinė-kaverninė anastomozė, Sturge-Weber sindromas).
5. Schwalbe sklerinis spurtas arba užpakalinis ribojantis žiedas atrodo kaip ryškiai balta juostelė, yra pritvirtinimo prie ciliarinio kūno skleros vieta ir riboja Schlemmo kanalą užpakalyje; Ši sritis gavo pavadinimą sklerinis spurtas dėl to, kad histologiniuose pjūviuose sklera šioje srityje iš tikrųjų atrodo kaip trikampis, savo forma primenantis spurtą.
6. Ciliarinio kūno juostelė (kaspinas) yra pilkai rusvos spalvos, šiek tiek blizga. Su amžiumi, taip pat ir glaukoma, jis tampa nuobodu pilkas, laisvas ir siauresnis.
Be to, ant jo taip pat gali būti pastebėtos patologinės nuosėdos pigmento ir lupimo pavidalu.
7. Rainelės šaknies periferija. Rainelės šaknyje susidaro dvi ar trys apskritos raukšlės. Paskutinė raukšlė (Fuchso griovelis) yra periferinė rainelės šaknies dalis. Dažniausiai apskritos raukšlės būna daugiau ar mažiau ryškios, kartais jų gali ir nebūti. Normaliomis sąlygomis rainelės šaknies periferija užima skirtingą padėtį ragenosklerinės sienelės atžvilgiu: ji gali būti tiesiai priešais spurtą ir priešais SC bei priešais priekinį ribojantį Schwalbe žiedą.
Kai kuriems asmenims ciliarinio kūno juostele gali būti matomos plonos pektinės raiščio skaidulos. Jį sudaro rainelės skaidulos, besitęsiančios nuo jos šaknies iki trabekulos, maždaug sklerinio spurto srityje ir pasiekiančios SC sritį.
Jei pektinealinis raištis nėra patologinis požymis, goniosinechijos arba priekinės sinekijos susidarymas UPC srityje stebimas pirminėje ir antrinėje glaukomoje ir gali būti susijęs su uždegiminiais procesais. Galima pastebėti rainelės šaknies sukibimą su ciliarine kūno juosta, skleros atšaka, trabekula, Schwalbe žiedu ir ragena. Atsižvelgiant į tai, goniosinechija skirstoma į ciliarinę, trabekulinę ir rageninę. Palyginti su pektiline raiščiu, goniosinechijos dažniausiai yra tankesnės, platesnės ir gali iš dalies uždengti rainelės ragenos kampą.
Priekinės kameros kampo formos. UPC plotis nustatomas pagal atstumą tarp rainelės šaknies ir priekinio ribojančio Schwalbe žiedo (įėjimo į kampo įlanką), taip pat santykinę rainelės šaknies ir ragenosklerinės sienelės padėtį.
Nustatant UPC formą, reikia naudoti siaurą plyšį, stengiantis gauti optinį kampą formuojančių audinių pjūvį. Tokiu atveju galima stebėti, kaip krintantis šviesos spindulys skyla įpjovos srityje, sudarydamas vadinamąją šakę. Kampo forma nustatoma pagal laipsnį, kuriuo rainelė dengia kampo identifikavimo zonas, ir pagal atstumą tarp rainelės šaknies ir šakutės.
Paskutinį ženklą patartina naudoti tais atvejais, kai identifikavimo zonos yra neaiškiai išreikštos arba neryškios. Reikia pažymėti, kad teisingai įvertinti UPC plotį gonioskopijos metu galima tik tuo atveju, jei pacientas žiūri tiesiai į priekį, o gonioskopas yra ragenos centre. Pakeitus akies padėtį ar gonioskopo pakreipimą, visos identifikavimo zonos matomos net siauru kampu.
Norint įvertinti UPC pločio laipsnį, Van Beuningen schema tapo plačiai paplitusi vidaus oftalmologijoje (10 lentelė).
10 lentelė CPC klasifikacija pagal Van Beuningen gradaciją CPC plotis, kampo zonų prieinamumas norint patikrinti CPC deg.
Platus Visos zonos matomos, rainelės šaknis yra ties labiausiai užpakalinėmis ciliarinio kūno ribomis Vidutinė Rainelės šaknis yra vidurinės arba priekinės 20–45 ciliarinio kūno dalių lygyje Siaura Blakstienos kūnas, o kartais ir sklero atšaka nematyti, rainelės šaknis yra priekinių skleros spurto dalių lygyje, apžiūra Schlemo kanalas užsikimšęs plyšinis 5–10 Rainelės šaknis projektuojama priekinės trabekulos dalies lygyje, Šlemo kanalas yra nepasiekiamas apžiūrėti Uždarytas Rainelės šaknis yra greta Schwalbe ribinio žiedo arba ragenos Platus arba atviras kampas griovelio arba buko snapo pavidalu – matomos visos aukščiau nurodytos identifikavimo zonos. Ciliarinė kūno juosta paprastai atrodo plati. Platus UPC dažniau pasireiškia trumparegystė ir afakija.
Vidutinio pločio kampas buko ar aštraus snapo pavidalu – minėti dariniai matomi be priekinės ciliarinio kūno dalies, kurios juostelę beveik visiškai dengia rainelės šaknis. Didžioji trabekulinės zonos dalis yra atvira. Vidutinio pločio kampas yra daug labiau paplitęs nei kitos formos.
Siauras kampas. Esant siauram kampui, identifikavimo zonos gali būti matomos tik iki skleralinio spurto. Ciliarinę kūno juostelę ir sklero atšaką dengia rainelės šaknis. Kartais ragenosklerinės trabekulės zona būna iš dalies padengta. Siauras kampas dažniausiai stebimas pacientams, kuriems yra hipermetropinė refrakcija.
Uždaras kampas. Uždaras kampas pasižymi tuo, kad rainelė dengia visas savo zonas ir yra greta Schwalbe priekinio ribinio žiedo. Šiuo atveju rainelės šaknis paliečia vietą, kur skilimo šviesos spindulys – šakutę, pastaroji tarsi remiasi į rainelės audinį. Uždaroji kampo forma yra patologinė ir atsiranda ūmaus glaukomos priepuolio metu, kampo zonų užsikimšimo akies rainelės naviku ir pan.. Dažnai tiriant siaurą ar uždarą UPC reikia apsispręsti ar jo blokada yra funkcinio ar organinio pobūdžio.
Svarbus diagnostinis požymis yra Schlemmo kanalo ir trabekulių pigmentacijos laipsnis, kuris susidaro dėl pigmento granulių, patekusių į vandeninį humorą, nuosėdų nusėdimo rezultatas. pigmento epitelis rainelė ir ciliarinis kūnas.
Pigmentacijos intensyvumas didėja su amžiumi ir yra ryškesnis asmenims, kurių rainelės yra tankiai pigmentuotos. Dažnai pigmento nusėdimas yra segmentinio pobūdžio, vyraujantis apatiniame sektoriuje.
Kai pigmentas kaupiasi pačiame Schlemmo kanale, jie kalba apie endogeninį arba vidinį pigmentacijos pobūdį. Šiuo atveju pigmentas vizualizuojamas kaip vienoda šviesiai ruda juostelė, esanti kanalo viduje. Kai pigmentas nusėda ant pačios trabekulės iš priekinės kameros (egzogeninė arba išorinė pigmentacija), pastebima šiek tiek išsikišusi tamsiai ruda arba juoda pigmento grandinė (Sampoalesi linija). Kai derinami abu pigmentacijos tipai, jie kalba apie mišrų jos pobūdį.
A.P. Nesterovas siūlo įvertinti trabekulinio aparato pigmentacijos laipsnį balais nuo 0 iki 4 (11 lentelė).
11 lentelė Trabekulinės pigmentacijos charakteristikos Gradacija (taškai) Charakteristikos Pigmento nebuvimas trabekuloje Silpna pigmentacija užpakalinėje trabekulos dalyje Intensyvi pigmentacija užpakalinėje trabekulės dalyje Intensyvi visos trabekulinės zonos pigmentacija Intensyvi visų anteriorinių struktūrų pigmentacija AC sienelė Sveikose akyse pigmentacija dažniau atsiranda vidutinio ir vyresnio amžiaus, o jos sunkumas pagal pateiktą skalę vertinamas 1–2 balais.
Paprastai UPC retkarčiais gali būti aptiktos kraujagyslės, kurias reikia atskirti nuo naujai susidariusių kraujagyslių, kurios visada yra patologijos požymis.
Gonioskopinis testas su ragenos kompresija (Forbes testas) leidžia nuspręsti, kiek rainelės šaknis yra pritvirtinta prie filtravimo zonos ir kiek ją galima pakeisti. Forbes testą galima atlikti kaip įprastinės gonioskopijos dalį, naudojant gonioskopą be haptinės dalies. Jei sinekijos nėra aiškiai išreikštos, tada, kai rainelės šaknis pasislenka atgal, atsiveria didžioji dalis filtravimo zonos; jei sinekijos yra didelės, tada šaknų iškrypimas yra nereikšmingas arba jo nėra.
Ultragarsiniai tyrimai Akies ultragarsiniai tyrimai (ultragarsas) (A-, B-scan) leidžia įvertinti būklę vidines struktūras akys (topologija, dydis, membranų tankis, stiklakūnis, lęšiukas ir kt.), o tai ypač svarbu nepermatomoms refrakcijos terpėms.
Ultragarsinės biomikroskopijos (UBM) metodas leidžia detaliai echovizualizuoti, kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti priekinio akies segmento struktūrinių elementų (ragenos, priekinės ir užpakalinės akies kameros, ciliarinio kūno, rainelės, lęšio) erdvinius ryšius, kaip taip pat chirurgiškai suformuotus ištekėjimo takus po antiglaukomos operacijų.
Dugno tyrimas Optimaliausias optinio disko ir RNFL struktūros pokyčių nustatymo metodas yra stereoskopija:
Netiesioginė oftalmoskopija naudojant plyšinę lempą su 60, 78 arba 90 D lęšiais;
Tiesioginė oftalmoskopija ties plyšine lempa per centrinę Goldmann arba Van Beuningen objektyvo dalį.
Prieš tyrimą, siekiant padidinti tyrimo efektyvumą, būtina praplėsti vyzdžius trumpo veikimo midriatikais (tropikamidu, ciklopentolatu, fenilefrinu). Kontraindikacija midriazei yra uždaras priekinės kameros kampas, ūminis glaukomos priepuolis arba buvęs kitos akies priepuolis. Tokiais atvejais midriazė galima po lazerinės iridektomijos arba vartojant sisteminius diuretikus.
Tiriant regos diską dėl įtariamos glaukomos ir POAG, būtina atlikti kiekybinį ir kokybinį parametrų vertinimą.
Kiekybinis regos nervo disko įvertinimas:
optinio disko dydis;
iškasos ir disko santykis (E/D);
NRP ir disko santykis.
Kokybinis optinio disko įvertinimas:
neuroretinalinio krašto forma, aukštis, spalva (NRR), jo nebuvimas (ribinis iškasimas) arba polinkis retėti;
optinio disko atrofinių sričių spalvos praradimas;
kraujavimas regos nervo disko paviršiuje;
kraujagyslių pluošto poslinkis ir ekspozicija;
peripapilinės atrofijos ypatybės;
tinklainės nervinių skaidulų sluoksnis (RNFL).
Kiekybinis regos nervo disko įvertinimas Vienintelis regos nervo disko tyrimas paprastai neleidžia daryti galutinių išvadų apie glaukominių pakitimų buvimą ar nebuvimą dėl didelio jo struktūros ir su amžiumi susijusių savybių kintamumo.
Optinio disko dydis. Vidutinis optinio disko dydis yra nuo 1,9 iki 2,8 mm2. Diskai, kurių plotas mažesnis nei 1,5 mm2, laikomi mažais optinių diskų dydžiais, diskai, kurių plotas mažesnis nei 1,5 mm2 – vidutinio dydžio, nuo 1,51 iki 2,5 mm2 – vidutinio dydžio, o dideliais. vieni yra 2,51 mm2.
Su trumparegystė gali šiek tiek padidėti (1,2±0,15%) kiekvienai ametropijos dioptrijai. Kuo daugiau DZN, tuo daugiau E/D ir NRP. Didelis iškasimas dideliame optiniame diske gali būti fiziologinis, o mažas iškasimas labai mažame regos nervo diske gali rodyti glaukominį regos nervo pažeidimą. Šiuo atveju oftalmoskopinė diagnozė yra ypač sunki.
E/D santykis. Paprastai optinio disko fiziologinis iškasimas yra horizontalios-ovalo formos: horizontalus skersmuo yra maždaug 8% didesnis nei vertikalus.
Padidėjęs fiziologinis kasimas su dideliu disko dydžiu dažnai turi suapvalintą formą. Paprastai abiejų akių iškasa yra simetriška. Be to, 96% atvejų E/D santykis yra 0,2 DD ribose. Glaukomai būdingi atrofiniai regos disko pakitimai, pasireiškiantys atrofinių disko sričių spalvos pablukimu (blanširavimu), jo iškasos išsiplėtimu ir deformacija. Pradinėje glaukomos stadijoje nėra aiškių skirtumų tarp fiziologinio ir glaukomos kasimo. Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad E/D dydis nuo 0,0 iki 0,3 turėtų būti priskiriamas normaliam dydžiui, nuo 0,4 iki 0,6 - santykinio padidėjimo grupei, atsižvelgiant į su amžiumi susijusius pokyčius vyresniems nei 50 metų asmenims, ir daugiau nei 0. 6 – grupei, turinčiai didesnę riziką susirgti glaukomine atrofija.
Iškasimo išsiplėtimas sergant glaukoma dažniausiai vyksta visomis kryptimis, bet dažniausiai vertikalia kryptimi dėl IRP plonėjimo viršutiniame ir apatiniame optinio disko sektoriuose, kuris yra susijęs su skruzdžių plokštelės ypatumais.
Paprastai iškasimo gylis priklauso nuo iškasimo ploto ir, netiesiogiai, nuo disko dydžio. Glaukomos atveju iškasimo gylis priklauso nuo akispūdžio lygio ir glaukomos tipo. Giliausi iškasimai stebimi akyse, kurių akispūdis yra aukštas.
Negilūs, platūs iškasimai atsiranda akyse, turinčiose POAG kartu su didele trumparegystė ir su amžiumi susijusia (senatviška) POAG forma. Gilaus iškasimo apačioje matosi pilkšvi taškeliai – skylutės skleros kriauklėtinėje plokštelėje. Paprastai giliai kasinėjama retai, o stulpelio formos plokštelė matoma tik jos centrinėje dalyje. Apie glaukominį iškasos pobūdį byloja skroblinės plokštelės atidengimas viršutinėje ir apatinėje iškasos zonoje. Tiriant pacientą su padidintas lygis IOP turėtų laikytis principo: kuo didesnis kasimas, tuo didesnė tikimybė, kad jis bus glaukomas.
Optinio disko kokybinis įvertinimas Fig. 1.DZN vertinimas pagal I.S.N.T.
Ryžiai. 2. Optinio disko eskizai dinaminiam stebėjimui. Neuroretinalinio krašto forma. Norint įvertinti NRP būklę, būtina žinoti normalų neuroretinalinio diržo plotį pagal segmentus.
Pagal tarptautinę taisyklę I.S.N.T. (1 pav.), leidžianti nustatyti santykinį diržo dydį įvairiose aplink diską supančiose srityse, plačiausia optinio disko zona yra apatinė, po kurios mažėjančia tvarka seka viršutinė, nosies ir laikinoji (apatinė ( Inferior) viršutinė (Superior) nosies (Nosies) laikinė (Temporal), I.S.N.T. Nukrypimas nuo šios taisyklės („įstrižas“ išvestis ir lūžio klaida nuo -6,0 iki + 6,0 dioptrijų) reiškia tolesnį tyrimą ir nebūtinai rodo, kad yra glaukoma.
Vystantis POAG, palaipsniui mažėja neuroretinalinio diržo plotis, kuris gali būti vienodas per visą perimetrą, vietinis kraštinis arba kombinuotas. Optinio disko būklei dokumentuoti patogu naudoti scheminius brėžinius – oftalmoskopiją su eskizu (2 pav.).
Diržo spalva. Glaukomai būdingi atrofiniai optinio disko pokyčiai.
Kliniškai jie pasireiškia NPC sričių spalvos praradimu (blanširavimu), dažniausiai laiko zonoje. Pradinėje glaukomos stadijoje nėra aiškių skirtumų tarp fiziologinio ir glaukominio kasimo. Visos neuroretinalinės juostos blyškumas gali būti neurologinis ligos pasireiškimas.
Tinklainės nervinių skaidulų sluoksnis (RNFL) geriau matomas naudojant filtrus be raudonos arba mėlynos spalvos. Sveikose akyse tinklainės kraujagyslės yra panardintos į RNFL. Kuo storesnis RNFL (sveikas), tuo ryškesnė dugno spalva.
RNFL tampa mažiau matomas su amžiumi, todėl jis gali būti matomas ne visiems pacientams. Kai kuriais atvejais RNFL būklę galima nustatyti pagal kraujagyslių kontūrų aiškumą, tinklainės kraujagyslių - sienų - iškilumą. kraujagyslės atrodo labai ryškiai matinės tinklainės fone, o tai rodo RNFL plonėjimą. Vietinius defektus galima atpažinti pagal tamsias lankines juosteles, kurios prasideda nuo regos nervo galvos, jos yra platesnės nei tinklainės kraujagyslės. Vienodas RNFL retėjimas pasireiškia kaip dryžių ryškumo / tankio sumažėjimas, dugnas tampa tamsesnis, prarandamas lankstymas, o kraujagyslės dar labiau išsikiša. Dėl to, kad sveiki žmonės turi tą patį Amžiaus grupė Tokie pokyčiai paprastai yra reti, tai rodo patologiją.
Peripapiliarinė atrofija yra chorioretinalinio audinio, esančio aplink optinį diską, plonėjimas / sunaikinimas. Sergant glaukoma, peripapilinės atrofijos paplitimas yra didesnis, ypač peripapilinės erdvės nosies pusėje. Plačiausia atrofijos sritis atitinka didžiausio disko apvado išplonėjimo vietą.
Atrofija neturėtų būti laikoma diagnostiniu požymiu, nes ji gali būti įprastai, tačiau plati arba aplink visą diską esanti atrofija, neatitinkanti amžiaus ar trumparegystės laipsnio, gali rodyti patologiją.
Beta zona (atrofijos zona, esanti arčiau optinio disko) ir jos dinamika turi didelę klinikinę ir prognostinę reikšmę POAG sergantiems pacientams, kurių dažnis siekia 0-40 proc.
Kraujavimas yra išemijos ir reperfuzijos pažeidimo požymis, taigi ir nepalanki eiga patologinis procesas. Jie dažniau pasitaiko esant normalios įtampos glaukomai. Vėlesnių tyrimų metu svarbu atkreipti dėmesį į kraujavimų vietą ir stebėti, ar jie išnyko. Kraujavimas ant regos nervo galvos gali rodyti glaukomos progresavimą. Kraujavimas nėra nuolatinis, išlieka 2–35 savaites (vidutiniškai praeina po 10,5 savaitės) ir gali nebūti atliekant daugumą tyrimų.
Reikėtų prisiminti, kad norint nustatyti teisingą diagnozę, vien daugumos minėtų simptomų nepakanka. Teisingą sprendimą galima priimti tik visapusiškai įvertinus optinio disko ir peripapilinės tinklainės būklę. Optinio disko ir RNFL būklei dokumentuoti patogu naudoti spalvotas nuotraukas, o jei nėra akių dugno kameros – schematinius brėžinius (oftalmoskopija su eskizais).
Be klinikinių optinio disko ir RNFL tyrimo metodų, šiandien vis dažniau naudojami metodai, leidžiantys kokybiškai ir kiekybiškai įvertinti jo morfometrinę struktūrą.
Jie apima:
Konfokalinė lazerinė skenuojanti oftalmoskopija (Heidelbergo retinotomografija, PHT);
Lazerinė poliarimetrija su ragenos kompensavimo funkcija (GDx VCC);
Optinė koherentinė tomografija (OCT).
Heidelbergo retinotomografija yra tikroviškų, didelės raiškos vaizdų gavimo technologija, pagrįsta audinių nuskaitymo specialiai sufokusuotu lazerio spinduliu metodu. Įrengti retinotomografai kompiuterines programas, kurios palengvina vaizdų gavimą, duomenų bazių formavimą ir saugojimą, atkūrimą ir kiekybinę analizę. PHT pranašumas yra galimybė dinamiškai stebėti įvykius degeneraciniai pokyčiai optiniame diske ir tikslus defektų išdėstymas, ką patvirtina vektorinės analizės ir topografinių pokyčių analizės duomenys.
Lazerinė poliarimetrija suteikia kokybinį ir kiekybinį glaukominės neuropatijos būklės, RAA tūrio ir RNFL storio optinio disko srityje įvertinimą laikui bėgant.
Optinė koherentinė tomografija yra technologija, naudojama akies priekinio ir užpakalinio segmentų intravitalinei morfologijai tirti. Tai leidžia nustatyti, fiksuoti ir kiekybiškai įvertinti tinklainės, regos nervo būklę, taip pat išmatuoti ragenos sluoksnių storį ir būklę, ištirti rainelės ir UPC būklę pacientams, sergantiems glaukoma.
Reikia pabrėžti, kad naudojant šias priemones gauti duomenys neturėtų būti interpretuojami kaip galutinė diagnozė. Diagnozė turi būti nustatyta atsižvelgiant į visų klinikinių duomenų visumą, pvz., disko būklę, regėjimo lauką, akispūdį, amžių ir šeimos istoriją. Tačiau tuo pat metu patvirtintas regos disko būklės pablogėjimas yra svarbus prognostinis glaukomos progresavimo požymis.
Regėjimo lauko tyrimas Regėjimo laukas yra erdvės sritis, kurią akies suvokia fiksuotu žvilgsniu. Perimetrija yra regėjimo lauko tyrimo metodas, naudojant judančius (kinetinę perimetriją) arba stacionarius dirgiklius (statinė perimetrija).
Kinetinė perimetrija Jos pagrindinis tikslas yra ištirti periferines regėjimo lauko ribas, o tam tikru mastu taip pat galima nustatyti dideles sritis, kuriose visiškai ar iš dalies prarado jautrumą šviesai (absoliučią ir santykinę skotomas), visų pirma, siekiant nustatyti regėjimo lauko ribas. akloji vieta. Tyrimas atliekamas nuosekliai keliuose, dažniau 8 dienovidiniuose, sklandžiai judant tiriamąjį objektą perimetro paviršiumi iš periferijos į centrą iki to momento, kai tiriamasis jį pastebi (arba iš centro į periferiją iki momento). kai subjektas nustoja tai matyti, tačiau tai buvo laikoma mažiau tiksli).
Šiuo metu pacientams, sergantiems glaukoma, kinetinė perimetrija turi ribotą reikšmę, daugiausia leidžianti kontroliuoti regėjimo lauko ribų būklę. To pakanka diagnozuoti ir stebėti pacientus, esančius pažengusioje ir pažengusioje POAG stadijoje. Jei įtariama glaukoma ir pradinėje ligos stadijoje, metodas neturi diagnostinės vertės ir yra žymiai prastesnis už statinę perimetriją, kuri yra informatyvesnė.
Statinė perimetrija Kiekybinės statinės perimetrijos metodas susideda iš skirtingų regėjimo lauko dalių šviesos jautrumo nustatymo naudojant stacionarius kintamo ryškumo objektus. Tyrimas atliekamas naudojant kompiuterizuotus instrumentus, kurie užtikrina, kad tyrimas būtų atliekamas pusiau automatiniu režimu; Ši metodo modifikacija buvo pavadinta kompiuteriu arba statine automatine perimetrija (SAP).
Sergant glaukoma, atrankos ir slenksčio programos standartiškai naudojamos centrinei regėjimo lauko sričiai tirti (panašiai kaip 30-2 arba 24-2 Humphrey perimetre arba 32 arba G1 programa aštuonkojo perimetre).
Rezultatų įvertinimas Schemose su atspausdintais skaičiais demonstruojami kiekybiniai šviesos jautrumo rodikliai ir jų nukrypimai nuo amžiaus normos: kuo mažesnė nukrypimo tikimybė, tuo intensyvesnis atitinkamo simbolio šešėliavimas. Kartu su diagramomis spaudiniuose yra ir nemažai suvestinių rodiklių (indeksų), kurie pateikia bendrą kiekybinę centrinio regėjimo lauko būklės charakteristiką.
1. MD – vidutinis nuokrypis – atspindi vidutinį jautrumo šviesai sumažėjimą.
2. PSD – modelio standartinis nuokrypis (standartinis nuokrypio modelis) / LV – nuostolių dispersija (fotojautrumo praradimo dispersija) – apibūdina vietinių defektų sunkumą.
3. SF – trumpalaikis svyravimas (trumpalaikiai svyravimai, tik Humphrey) – rodo šviesai jautrumo matavimų stabilumą (pakartojamumą) taškuose, kurie tyrimo metu buvo tikrinami du kartus. SF7,0 dB vertinamas kaip gautų rezultatų nepatikimumo ženklas.
4. CPSD – pataisyta PSD / CLV – koreguota LV – PSD / LV statinės automatinės perimetrijos reikšmės, pakoreguotos atsižvelgiant į trumpalaikių svyravimų dydį.
Progresuojant glaukomai, 10–20° nuo fiksacijos taško esančioje srityje (vadinamoji Bjerrum zona) aptinkami būdingi defektai – židinio arba lanko formos skotomos, kurios gali susilieti su akląja dėme.
Šiek tiek rečiau yra atskiras aklosios dėmės išsiplėtimas arba mažos skotomos 10° atstumu nuo fiksavimo taško. Galima pastebėti vadinamąjį nosies žingsnį, kuris pasireiškia skotomos forma viršutinėje nosies (rečiau apatinėje nosies) centrinio regėjimo lauko dalyse, griežtai apribotoje horizontalaus dienovidinio.
Panaši horizontali riba dažnai pastebima lankinėse skotomose Bjerrum zonoje.
Standartinė automatinė trumpųjų bangų (mėlyna ant geltono) perimetrija (SASW) – skiriasi nuo įprastos perimetrijos tik tuo, kad naudojamas geltonas fonas ir dirgikliai mėlynos spalvos tačiau tai leidžia išskirti ir atskirai įvertinti vadinamųjų mėlynųjų kūgių funkciją, taip pat vizualiniai takai. SACP leidžia anksčiausiai aptikti regėjimo lauko pokyčius sergant glaukoma, tačiau metodas yra labai jautrus refrakcijos patologijai, akies optinės terpės drumstumui, todėl yra šiek tiek mažiau specifiškas.
Dažnio dvigubinimo technologijos perimetrija (FDT) pagrįsta Optinė iliuzija, kuri susideda iš to, kad juodos ir baltos grotelės, tam tikru dažnumu pakeitusios juodų juostelių spalvą į baltą, o baltas į juodas, sukuria iliuziją, kad turi du kartus. daugiau juosteles
Naudojamos viršslenksčio ir slenksčio strategijos. Viršutinio slenksčio tyrimas trunka tik 35 sekundes, o slenksčio tyrimas – 3,5–4 minutes. Tyrimo greitis, taip pat silpna priklausomybė nuo defokuso ir vyzdžio dydžio leidžia naudoti metodą ir prietaisą glaukomos atrankos tyrimams. Įrodyta, kad šis metodas yra labai jautrus ir specifinis diagnozuojant glaukomą, o gauti rezultatai gerai sutampa su įprastinės statinės perimetrijos duomenimis.
Pakankamai pagrįstas vertinimas apie regėjimo lauko pokyčių pobūdį užtikrina bent trijų, o geriausia 5–6 iš eilės matavimų palyginimą, atsižvelgiant į tyrimo subjektyvumą, įskaitant „mokymosi efektą“. Siekiant užtikrinti palyginimo galimybę, visi tyrimai turėtų būti atliekami griežtai pagal tą pačią programą, pageidautina tuo pačiu aparatu. Pakartotinius tyrimus patartina atlikti 2 kartus per metus, o naujai diagnozavus glaukomą (ar pasirenkant terapiją), pirmuosius dvejus stebėjimo metus po 2-3 mėn.
6. GLAUKOMOS GYDYMAS MEDŽIAGAIS
Būtina sėkmingo glaukomos gydymo sąlyga yra oftalmotonijos sumažėjimas ir ilgalaikis stabilizavimas iki tikslinio slėgio lygio. IOP galima sumažinti medikamentais, lazeriu ir chirurgija. Daugeliu atvejų gydymas pradedamas vietiniu antihipertenzinių vaistų vartojimu (12 lentelė). Tačiau kompleksinis glaukomos gydymas turėtų apimti dvi sritis:Individualaus akispūdžio normalizavimas;
Neuroprotekcinė terapija, gerinant akių kraujotaką.
Be to, atsižvelgiant į tai, kad pacientams, sergantiems glaukoma, kurie ilgą laiką buvo gydomi vietine instiliacine terapija, kartu yra sausų akių sindromas, rekomenduojama skirti pakaitinę ašarų terapiją.
Bendrieji vietinio antihipertenzinio gydymo pasirinkimo principai
1. Prieš gydymą nustatomas numatomas tikslinis slėgis, atsižvelgiant į visus šio konkretaus paciento rizikos veiksnius.
2. Renkantis vaistą, būtina įvertinti paskirto antihipertenzinio režimo poveikį kiekvienai paciento akiai atskirai.
3. Gydymas pradedamas monoterapija pirmo pasirinkimo vaistu. Jei jis neveiksmingas arba paciento blogai toleruojamas, šis vaistas pakeičiamas kitu vaistu iš kitos farmakologinės grupės arba pereinama prie kombinuoto gydymo.
4. Vykdant kombinuotą terapiją vienu metu negalima vartoti daugiau kaip dviejų vaistų; Pageidautina vartoti vaistus fiksuotų derinių pavidalu.
5. Vykdydami kombinuotą gydymą neturėtumėte vartoti vaistų, priklausančių tai pačiai farmakologinei grupei (pavyzdžiui, negalima derinti dviejų skirtingų
Adrenerginių blokatorių arba dviejų skirtingų prostaglandinų).
6. Pasiekto hipotenzinio poveikio adekvatumas reguliariai tikrinamas tiriant optinio disko būklę ir regos funkcijas.
7. Vertinant vaisto poveikį, reikia atsižvelgti į:
Poveikio akies hidrodinamikai tipas;
Galimo IOP lygio sumažėjimo laipsnis;
Vartojimo kontraindikacijų buvimas;
Perkeliamumas;
Reikalingas naudojimo dažnumas.
Paskutiniai du veiksniai gali žymiai pabloginti pacientų gyvenimo kokybę ir galiausiai lemti rekomenduojamo gydymo režimo nesilaikymą, o tai sumažina terapijos efektyvumą.
8. Renkantis vaistą, būtinas sistemingas gauto tonometrinio slėgio (Pt) palyginimas su tiksliniu slėgiu. IOP lygis neturi būti didesnis už tikslinį slėgį.
9. Gydymas atliekamas visą paciento gyvenimą. Atliekant vaistų terapiją, siekiant išvengti tachifilaksijos išsivystymo, patartina atlikti planinį vaistų pakeitimą. Šiuo tikslu 2–3 kartus per metus 1–2 mėnesius. keisti gydymą, išskyrus gydymą prostaglandinais ir karboanhidrazės inhibitoriais. Pakeisti reikia vaistu, priklausančiu kitai farmakologinei grupei.
– – –
Reikalavimai optimaliam vaistui glaukomai gydyti
1. Efektyvus sumažinimas IOP lygis.
2. IOP lygio palaikymas su nedideliais jo verčių svyravimais visą dieną.
3. Hipotenzinio poveikio išsaugojimas ilgą laiką (13 lentelė).
4. Minimalios pašalinės reakcijos.
5. Patogus ir paprastas dozavimo režimas.
– – –
Kombinuoti vaistai Efektyvumui padidinti gydymas vaistais glaukoma ir gerinant pacientų gyvenimo kokybę, buvo sukurta nemažai fiksuotų kombinuotų vaistų, kurių sudėtyje yra medžiagų, kurios, turėdamos skirtingą hipotenzinio veikimo mechanizmą, turi adityvų poveikį.
Pagrindinės kombinuoto gydymo nuostatos Vietinės terapijos vaistų arsenale yra kombinuotų formų, į kurias įeina du antihipertenziniai vaistai nuo. skirtingos grupės. Turėdami skirtingus oftalmotonuso reguliavimo mechanizmus, jie sustiprina vienas kito hipotenzinį poveikį ir yra skirti pacientams, kuriems monoterapijos metu akispūdis nėra stabilus.
1. Galimas vietinių antihipertenzinių vaistų vartojimas derinant tarpusavyje, taip pat kartu su lazeriniais ir chirurginiais gydymo metodais.
2. Gydymas pradedamas monoterapija pirmo pasirinkimo vaistais. Jei jis neveiksmingas arba paciento blogai toleruojamas, šis vaistas pakeičiamas kitu vaistu iš kitos farmakologinės grupės. Jei pirmą kartą pasirinktą vaistą pacientas gerai toleruoja ir paprastai yra veiksmingas, tačiau jo vis tiek nepakanka, kad būtų pasiektas tikslinis slėgis, o oftalmotonijos lygis gali būti peržiūrėtas, pereikite prie kombinuoto gydymo.
– – –
*pagal publikacijas.
3. Vykdant kombinuotą terapiją vienu metu negalima vartoti daugiau nei dviejų vaistų; Pageidautina vartoti vaistus fiksuotų derinių pavidalu.
4. Atliekant kombinuotą gydymą, negalima vartoti vaistų, priklausančių tai pačiai farmakologinei grupei.
5. Kombinuoto antihipertenzinio gydymo poveikis vertinamas pagal akispūdžio sumažėjimo laipsnį.
Veiksmingiausias prostaglandinų derinys su neselektyviais -blokatoriais, derinys su karboanhidrazės inhibitoriais arba -agonistais yra kiek prastesnis.
Lentelėje 14 pateikiami dažniausiai vartojami kombinuoti vaistai ir įvertintas jų antihipertenzinis veiksmingumas.
Glaukominės optinės neuropatijos neuroprotekcinė terapija Neuroprotekcija apima tinklainės ir regos nervo skaidulų apsaugą nuo žalingo poveikio įvairių veiksnių, pirmiausia nuo išemijos.
Neuroprotekcinė terapija skirta koreguoti medžiagų apykaitos sutrikimai, atsirandanti dėl regos nervo galvoje esančios glaukomos, gerinanti vietinę mikrocirkuliaciją ir audinių trofizmą, normalizuojanti reologines kraujo savybes.
Šiuo metu įprasta išskirti dvi neuroprotekcinių vaistų grupes
– tiesioginiai ir netiesioginiai veiksmai.
Tiesioginio veikimo neuroprotektoriai tiesiogiai apsaugo tinklainės neuronus ir regos nervo skaidulas, blokuodami tiesioginius ląstelių pažeidimo veiksnius, sukeliančius lipidų peroksidacijos produktų (LPO) ir laisvųjų radikalų, Ca++ jonų koncentracijos padidėjimą.
Netiesioginio veikimo neuroprotektoriai, turintys įtakos įvairiems patofiziologiniams sutrikimams (perfuzinio slėgio sumažėjimui, aterosklerozei, kraujo reologinių savybių pokyčiams, vazospazmui) ir didinantys įvairių funkcinių sistemų atsparumą perfuzijos slėgio sumažėjimui akies kraujagyslėse ir hipoksijai; netiesiogiai turi apsauginį poveikį. Panašiai veikia vaistai, gerinantys mikrocirkuliaciją, reologines kraujo savybes, mažinantys cholesterolio kiekį kraujyje, nootropiniai vaistai.
Neuroprotekcinė terapija visada turi būti atliekama kartu su aktyviu antihipertenziniu gydymu (medicininiu, lazeriu ar chirurginiu), kad būtų pasiektas tikslinis slėgis.
Tiesioginio veikimo vaistai Cortexin yra peptidų kompleksas, išskirtas iš galvijų ir kiaulių smegenų žievės. Cortexin turi tropinį poveikį smegenų žievei ir reguliuoja neurotransmiterių metabolizmą bei lipidų peroksidaciją (LPO) smegenų žievėje, regos nerve ir tinklainės neuronuose.
Retinalaminas yra peptidų kompleksas, išskirtas iš galvijų tinklainės. Tai citomedinai, kurie veikia ląstelinį ir humoralinį imunitetą, homeostazės sistemos būklę, LPO ir kitas apsaugines organizmo reakcijas, neatsižvelgiant į tai, iš kokių organų ir audinių jie buvo gauti.
Pentahidroksietilnaftochinonas (histochromas) – tai vaistai, galintys neutralizuoti išeminėje zonoje besikaupiančius geležies jonus. Esant geležies ir vario jonams, susidaro vienas iš LPO aktyvatorių – hidroksilo radikalas (HO-) (Haber-Weiss reakcija). Veikdamas kaip laisvųjų radikalų gaudytojas, histochromas gerėja energijos apykaitą audiniuose ir kraujo reologinėse savybėse išemijos fone.
Etilmetilhidroksipiridinas (Mexidol) priklauso grupei sintetinių fenolio junginių, kurie yra askorbo rūgšties sinergistai ir sudaro buferinę redokso sistemą. Teigiamai veikia energijos susidarymo procesus ląstelėje, aktyvina tarpląstelinę baltymų ir nukleino rūgščių sintezę. Aktyvindamas fermentinius Krebso ciklo procesus, vaistas skatina gliukozės panaudojimą ir padidina ATP susidarymą. Mexidol gerina kraujotaką išeminėje zonoje, riboja išeminio pažeidimo sritį ir skatina reparacinį procesą. Jis stabilizuoja kraujo ląstelių membranas ir gerina reologines kraujo savybes.
Metiletilpiridinolis (emoksipinas) yra vitamino B6 analogas. Kaip ir vitaminas B6, jo analogai turi antioksidacinį poveikį ir yra veiksmingi hidroksilo radikalų ir nuo kalcio nepriklausomos fosfodiesterazės inhibitoriai, todėl audiniuose padidėja cAMP koncentracija, o tai sukelia glikolitinių procesų slopinimą. Jie taip pat mažina trombocitų agregaciją, pasižymi fibrinoliziniu aktyvumu, stabilizuoja eritrocitų membraną, teigiamai veikia mikrocirkuliaciją, veikia kraujagyslių sienelės tonusą.
Netiesioginio veikimo vaistai, naudojami neuroprotekciniam gydymui bendroji praktika Remiantis ribotais Rusijos Federacijoje atliktais klinikiniais tyrimais, rekomenduojami neuroprotekciniam POAG gydymui.
Neuroprotekciniam glaukomos gydymui dažniausiai naudojami vaistai yra gama aminosviesto rūgšties (GABA) dariniai. Jie naudoja pikamiloną, kuris yra gama-aminosviesto rūgšties nikotino esteris, todėl turi ir GABA, ir nikotino rūgšties savybių. Picamilon turi nootropinį (gerina medžiagų apykaitą ir smegenų veiklą) ir trumpalaikį kraujagysles plečiantį poveikį.
Įvairių etiologijų regos nervo pažeidimams, įskaitant glaukominę optinę neuropatiją, gydyti naudojamas sintetinis kortikotropino fragmento analogas – vaistas Semax. Vaistas pagerina energijos procesus ir padidina prisitaikymo galimybes, padidindamas atsparumą pažeidimams ir hipoksijai, nervinis audinys, įskaitant smegenis. Įlašinamas į nosį, vaistas gerai absorbuojamas į gleivinės indus. Apie 60–70% suvartotos dozės patenka į sisteminę kraujotaką.
Ginkmedžio preparatai palaiko arterijų ir venų tonusą, skatindami katecholaminų išsiskyrimą ir slopindami jų aktyvaciją, stiprindami prostaciklino sintezę ir atpalaiduodami endotelio faktorių, mažindami kraujo klampumą ir gerindami mikrocirkuliaciją. Jie pagerina reologines kraujo savybes, mažina trombocitų agregaciją, taip pat keičia kraujo klampumą, normalizuoja nervinio audinio metabolizmą išeminėmis ir degeneracinėmis sąlygomis, inaktyvuoja laisvuosius radikalus ir neleidžia pažeisti ląstelių membranų.
7. GLAUKOMOS GYDYMAS LAZERIU
Bendrosios lazerinio gydymo indikacijos:
Nesugebėjimas laikytis vaistų terapijos;
Vaistų terapijos neveiksmingumas;
Kontraindikacijų chirurginei intervencijai buvimas;
Žemiau pateikta pagrindinė esamų lazerinės chirurgijos metodų sistema, indikacijos ir kontraindikacijos jų naudojimui labai palengvins optimalios glaukoma sergančių pacientų gydymo taktikos parinkimą.
Lazerinių intervencijų pranašumai:
Mažas procedūros invaziškumas;
Sunkių intra- ir pooperacinių komplikacijų nebuvimas;
Galimybė gydytis ambulatoriškai;
Pakartotinių lazerinių intervencijų galimybė sumažėjus hipotenziniam poveikiui ilgalaikiu pooperaciniu laikotarpiu.
Lazerinės intervencijos skirstomos į:
Lazerinė trabekuloplastika;
Lazerinė iridektomija;
Lazerinė descemetogoniopunkcija ir kt.
2) sumažėjusi akies skysčio gamyba;
Lazerinė transskleralinė ciklofotokoaguliacija (kontaktinė ir nekontaktinė).
Lazerinė trabekuloplastika (LTP), selektyvi lazerinė trabekuloplastika (SLT) Lazerinės trabekuloplastikos (LTP) terapinio veikimo mechanizmas yra randai, kai lazerinis nudegimas sukelia trabekulės įtempimą ir poslinkį į vidų. Dėl to pašalinamas Schlemmo kanalo blokas, taip pat pagerėjo drėgmės filtravimas per trabekulą dėl audinių tempimo tarp randų ir padidėjusio spindžio tarp trabekulinių skaidulų.
Atliekant selektyviąją trabekuloplastiką, poveikis trabekulei yra žymiai silpnesnis, o hipotenzinis poveikis pasiekiamas kitais mechanizmais: selektyviąja fototermolize, kai sunaikinami tik melanino prikrauti trabekuliato zonos makrofagai (selektyvumas). Naudojamas didelis dėmės skersmuo, itin trumpas sprogimas, maža energija, nepažeidžiamas trabekulinis audinys. Procedūrą galima atlikti ne vieną kartą.
Lazerinė trabekuloplastika yra neveiksminga pažengusios stadijos glaukomai, nes net ir tinkamai atlikus procedūrą papildomas akispūdžio mažinimo lygis bus nereikšmingas. Be to, LTP draudžiama vartoti esant didelėms akispūdžio reikšmėms dėl galimo ryškaus reaktyvaus sindromo, kuris padidina akių hipertenziją.
Lazerinė iridektomija Terapinio veikimo mechanizmas yra pakankamo skersmens kiaurymės formavimas vyzdžio blokadai pašalinti. Perforacija laikoma baigta, jei vizualizuojamas skysčio, sumaišyto su pigmentu, srautas į priekinę kamerą. Šiuo atveju rainelė dažniausiai juda atgal, gilindama priekinės kameros periferiją.
Lazerinė descemetogoniopunkcija (LDGP) Terapinio veikimo mechanizmas yra mikrofistulės sukūrimas chirurginiu būdu išplonintoje užpakalinėje kraštinėje plokštelėje – trabekulodescemetinėje membranoje.
Intervencija atliekama anksčiau atliktos neprasiskverbiančios giliosios sklerektomijos (NGSE) srityje pagal pooperacinės intraskleralinės ertmės projekciją priekyje nuo trabekulos ir Schwalbe priekinio ribinio žiedo.
Lazerinė transskleralinė ciklokoaguliacija (LTCC) Terapinio poveikio mechanizmas yra intraokulinio skysčio gamybos slopinimas.
Nesant glaukominio proceso kompensacijos lazerio intervencijų fone, sprendžiama dėl chirurginio gydymo.
8. CHIRURGINIS GLAUKOMOS GYDYMAS
– – –
Chirurginio gydymo indikacijos:
Kitų gydymo metodų neveiksmingumas;
Nesugebėjimas įgyvendinti kitų gydymo metodų (įskaitant medicininių rekomendacijų nesilaikymą, sunkų šalutinį poveikį) arba tinkamo medikamento terapijos nebuvimas;
Nesugebėjimas tinkamai medicininiu būdu kontroliuoti glaukominio proceso eigos ir paciento sutikimo;
Aukštas akispūdžio lygis, kurio negalima normalizuoti jokiu kitu gydymo metodu, išskyrus operaciją.
Reikalavimai šiuolaikinei AGO:
Didelis hipotenzinis poveikis;
Minimali komplikacijų rizika;
Glaukominio proceso stabilizavimas;
Paciento gyvenimo kokybės gerinimas.
Nepaisant akivaizdžios glaukomos gydymo vaistais ir lazeriu pažangos, chirurginis metodas yra labiausiai efektyvus būdas IOP lygio normalizavimas ir regos funkcijų išsaugojimas.
Paprastai visas chirurgines intervencijas galima suskirstyti į keletą tipų:
Prasiskverbiančios (trabekulektomija ir jos modifikacijos) ir neprasiskverbiančios (sinusotomija su diatermotrabekulospaze, neprasiskverbianti gilioji sklerektomija), kurios sukuria naujus arba skatina esamus nutekėjimo kelius;
Ciklodestrukcinis, padedantis slopinti akispūdį (ciklokriodestrukcija, ciklodiatermija, lazerio kontaktinė ir nekontaktinė ciklokoaguliacija).
Įvairių modifikacijų implantų (drenų, vožtuvų) naudojimas leidžia pailginti hipotenzinį operacijos poveikį ir nustatyti santykinai kontroliuojamą akispūdžio lygį, kuris padeda sulėtinti GON progresavimą.
Antiglaukomatiniai drenažai, priklausomai nuo medžiagos, skirstomi į auto-, alo- ir eksplantinius drenažus.
Autodrenažas - autoskleraliniai atvartai, skirti išplėsti priekinės kameros ir supraciliarinės erdvės kampą. Jų trūkumai yra greiti randai ir laipsniškas operacijos metu susidarančių nutekėjimo takų blokavimas.
Alodrenažai yra biomedžiagos iš donoro audinių. Dažniausiai buitiniai drenažai yra kolageno drenažai, taip pat kempinė alogeninė biomedžiaga, sukurta naudojant Alloplant technologiją.
Eksplantato drenažai yra sintetiniai, pagaminti iš polimerinių medžiagų. Labiausiai paplitę ir dažniausiai naudojami hidrogelio ir silikono drenažai. Daugumos mokslininkų nuomone, pagrindinė padidėjusio akispūdžio lygio pasikartojimo priežastis naudojant silikoninius drenažus yra jungiamojo audinio kapsulės susidarymas aplink išorinį drenažo galą.
Ahmed, Molteno ir kt. drenažo sistemos dažniausiai naudojamos pacientams, kuriems trabekulektomija greičiausiai bus neveiksminga, taip pat esant techniniams sunkumams atliekant fistuliavimo procedūras. Tai pacientai, kuriems dėl ankstesnės operacijos buvo pernelyg randai junginė, sunki junginės patologija, aktyvi neovaskuliarizacija, afakija. GON progresavimas.
8. DIAGNOSTIKOS IR DINAMINĖS VALDYMO ALGORITMAS
– – –
Gydytojo oftalmologo apžiūros dažnumas Pakartotų siuntimo indikacijos Pirmą kartą nustačius tyrimus glaukomos kabinete gali būti glaukoma (arba pasirinkimas individualus ir priklauso nuo kiekvienam kuriamos terapijos) rekomenduojamos hipertenzijos priežastys, regionas atskirai, tyrimai, kurių laipsnis didėja, remiantis diagnoze per pirmuosius dvejus akispūdžio metus ir buvimą ar stebėjimus po 2–3 mėnesių.
galimybes.
rizikos veiksnių nebuvimas Pakartotiniai glaukomos išsivystymo tyrimai. Pacientams, kuriems įtariami stabilūs simptomai ir glaukoma su nustatytais esminiais glaukomos rizikos veiksniais, patartina dažniau nei kartą per metus atlikti 2 hipertenziją su mažais tyrimais.
stabilus srautas - kartą per metus. Pacientams, kurių rizikos veiksniai yra nustatyti, reikia tikrintis ne rečiau kaip kartą per 3 mėnesius.
Gydymo poreikis sprendžiamas individualiai, atsižvelgiant į rizikos veiksnius.
– – –
9. GLAUKOMA SERGANČIŲJŲ PRIEŽIŪRA
Klinikinis stebėjimas yra raktas į ilgalaikį glaukominio proceso stabilizavimą ir regėjimo funkcijų išsaugojimą.At kontrolinis patikrinimasĮ diagnostinį minimumą įeina vizometrija, tonometrija, biomikroskopija, oftalmoskopija su aptiktų pakitimų registravimu, jei reikia, perimetrija (geriausia statinė) ir gonioskopija.
Stebėti, ar nėra stabilizuotos glaukomos, reikia bent kartą per 3 mėnesius. (su tyrimų kompleksu), perimetrija ir gonioskopija atliekama 2 kartus per metus.
Neigiama dinamika, nustatyta ištyrus regėjimo lauką arba oftalmoskopiškai įvertinus regos nervo galvutę ar peripapilinę sritį, dėl oftalmotonijos dekompensacijos ar subkompensacijos, reikia peržiūrėti glaukoma sergančio paciento gydymo taktiką, pirmiausia koreguoti antihipertenzinį gydymą, kad būtų pasiektas tikslinis spaudimas. Pacientams, kuriems yra nestabilizuota glaukomos eiga, reikia individualių stebėjimo periodų, priklausomai nuo glaukominio proceso eigos ypatybių, gretutinės patologijos ir vartojamų vaistų.
0504411 TsschNSh Meditech ir įmonės medicininės įrangos katalogas Įkūrimo metai: 1998 Išskirtinis MEDITECH KFT atstovas, "NOVOSIBIRSK MEDICINOS KOLEDIJA" DARBO KNYGĖ, skirta specialistų savarankiškam darbui..." MOKSLINIO UNIVERSITETO (NRU "BelSU") DARBO PROGRAMA (DARBO DISKLINIJA) DULYA) Diss bendrosios psichologijos pavadinimas ...“ Universitetas pavadintas akademiko I.P. Pavlov“ Rusijos Federacijos sveikatos apsaugos ministerijos...“
„Ligos nuo saulės. Pilnai pasiruošę saulei! Mes visi mėgstame degintis ir kaitintis saulėje. Ypač per vasaros atostogas. Tačiau ne visi žino, kokį pavojų mūsų sveikatai gali kelti saulės spinduliai. Karščio bėrimas Karščio bėrimas gali pasireikšti ne tik mažiems vaikams. Kada..."
„462 DERMATOVENEROLOGIJA skiy S. I., Slesarenko N. A. Klinika, imunopatogenezė ir tie12. Khagaganova IV. Advantan (metilprednizolono plokščioji kerpligė. Rusų medicinos juraceponatas) kompleksiniame plokščiosios kerpligės gydyme. „Vestnik“ grynieji pinigai 1998 m.; (6): 348–350). dermatologijos ir venerologijos 2004 m.; (3): 31–33. Rusai...“
„Baltarusijos Respublikos švietimo ministerija Mokymo įstaiga BALTARUSIJAS VALSTYBINIO INFORMACIJOS MOKSLO IR RADIJOELEKTRONIKOS UNIVERSITETAS Elektronikos inžinerijos ir technologijų katedra LABORATORINĖ PRAKTIKA kurso „AUTOMATIZUOTOS SISTEMOS...“ Universitetas“ Rusijos sveikatos apsaugos ministerija O.E. Baras...“ priklauso valstybei medicinos universitetas MINKŠTASIS GŪNŲ AUDINIAS pavadintas. akad. I.P. Pavlova V...“
Šioje svetainėje esanti medžiaga skelbiama tik informaciniais tikslais, visos teisės priklauso jų autoriams.
Jei nesutinkate, kad jūsų medžiaga būtų patalpinta šioje svetainėje, parašykite mums, mes ją pašalinsime per 1-2 darbo dienas.
Glaukomos gydymo standartai
Glaukomos gydymo protokolai
Glaukoma
Profilis: oftalmologinės.
Etapas: poliklinika (ambulatorinė).
Scenos paskirtis: Sumažinti akispūdį, kad būtų išvengta tolesnio negrįžtamo regėjimo funkcijos blogėjimo progresavimo, savalaikis siuntimas chirurginiam gydymui.
Apibrėžimas: Glaukoma yra ligų grupė, kuriai būdingas nuolatinis arba periodiškas akispūdžio padidėjimas, kurį sukelia vandeninio humoro nutekėjimo iš akies pažeidimas, vėliau išsivysto specifiniai regėjimo lauko defektai ir atrofija (su iškasimu) regos nervas.
Klasifikacija:
Glaukoma klasifikuojama pagal kilmę, paciento amžių, padidėjusio akispūdžio mechanizmą, akispūdžio lygį, regėjimo laukų pakitimo laipsnį ir regos nervo galvos pažeidimą bei eigos tipą.
Pagal kilmę: pirminė, antrinė, derinama su akies ir kitų kūno struktūrų vystymosi defektais.
Pagal paciento amžių: įgimta, jaunatvinė, suaugusiųjų glaukoma.
Pagal akispūdžio padidėjimo mechanizmą: atviro kampo, uždaro kampo, glaukoma su priekinės kameros kampo disgeneze, glaukoma su prieštrabekuline blokada.
Pagal akispūdžio lygį: hipertenzija, normotenzija; su normaliu, vidutiniškai padidėjusiu ir dideliu akispūdžiu.
Pagal regos laukų pakitimo laipsnį ir regos nervo galvos pažeidimą: pradinis, išsivystęs, pažengęs, galinis.
Pagal srautą (vaizdinių funkcijų dinamiką): stabilizuotas, nestabilizuotas.
Rizikos veiksniai: Padidėjęs akispūdis. Atsiradimo rizika didėja su amžiumi. Glaukomos istorija artimiems giminaičiams. Katarakta. Diabetas.
Diagnostikos kriterijai: Padidėjęs akispūdis, regėjimo laukų susiaurėjimas, sumažėjęs regėjimo aštrumas, regos nervo galvutės iškasimas.
Reikia įtarti glaukomą ir atlikti regos organo tyrimą pacientams, kuriems sistemingai skundžiasi vaivorykštės apskritimais, laipsniškai silpnėja regėjimo funkcija, yra astenopinių nusiskundimų, susijusių su susilpnėjusia akomodacija, galvos skausmu, pykinimu ir vėmimu.
Tyrimas apima regėjimo aštrumo, akispūdžio, biomikroskopijos, oftalmoskopijos ir perimetrijos nustatymą.
Būtina prisiminti akispūdžio padidėjimo tikimybę pacientams, vartojantiems gliukokortikoidų (deksametazoną, prednizoloną ir kt.), anticholinerginius blokatorius (atropiną, metaciną, pirenzepiną, ipratropio bromidą) arba adrenerginius agonistus (salbutomolį, formoterolį, terbutaliną).
Vyresniems nei 40 metų pacientams akispūdis turi būti matuojamas ir akių dugnas tiriamas bent kartą per metus.
Pagrindinių diagnostikos priemonių sąrašas:
1. Visometrija
2. Biomikroskopija
3. Oftalmoskopija
4. Tonometrija
5. Perimetrija
6. Centrinio matymo lauko nustatymas
7. Regėjimo aštrumo testas
8. KT skenavimas(optinis).
Papildomų diagnostikos priemonių sąrašas:
1. Tonografija
2. Gonioskopija.
Gydymo taktika:
Esant pirminei atviro kampo glaukomai, tikimasi veiksmingumo: vietinis vaistų vartojimas, lazerinė trabekuloplastika. Privalumai ir trūkumai yra palyginami: chirurginė trabekulektomija.
Glaukomai su normaliu akispūdžiu tikimasi veiksmingumo: akispūdžio sumažėjimas, jei galima pašalinti kataraktą sukeliantį šalutinį trabekulektomijos poveikį.
Ūminės uždaro kampo glaukomos atveju vaistų terapijos veiksmingumas nenustatytas.
Įgimta glaukoma.
Pagrindinis principas – pirminės įgimtos glaukomos gydymas vaistais yra neefektyvus ir taikomas tik iki operacijos.
Šiuo tikslu skiriami vaistai, slopinantys vandeninio humoro gamybą (b – Adrenerginiai blokatoriai): 0,25-0,5% timololio tirpalas 2 kartus per dieną arba pailgintos timololio formos 1 kartą per dieną (0,5%).
Nepakankamai sumažinus akispūdį (rytinis akispūdis matuojamas virš 25 mm Hg be išankstinio rytinio lašinimo), papildomai vietiniai karboanhidrazės inhibitoriai.
Jei akispūdis nekompensuojamas, sisteminis karboanhidrazės inhibitorių ir osmosinių diuretikų vartojimas.
Jei gydymas vaistais neveiksmingas (nenormalizuojamas akispūdis), taikomas chirurginis gydymas.
Pirminės atviro kampo glaukomos gydymas
Pirmojo etapo vaistai:
-Timololis 0,5% (1 lašas 2 kartus per dieną).
- Prostaglandinai (1 lašas 1 kartą per dieną vakare).
- Pilokarpinas (1 lašas 3 kartus per dieną).
Antrojo etapo vaistai:
-Betaksololis 0,25%, 0,5% (1 lašas 2 kartus per dieną).
-Dorzolamidas 2% (1 lašas 3 kartus per dieną).
-Dipivefrinas 0,1% (1 lašas 2 kartus per dieną).
-Klonidinas 0,125-0,25 (1 lašas 3 kartus per dieną).
Pirminė uždaro kampo glaukoma
ŪMINIO PRIEKIMO GYDYMAS
-1 lašas 0,5% timololio tirpalo į kiekvieną akį.
Kontraindikacijos - bronchų astma arba sutrikęs širdies laidumas (buvo aprašyti mirties atvejai).
- 2% pilokarpino tirpalo lašinimas du kartus su 15 minučių intervalu, o po to 1-2 lašai 4 kartus per dieną.
Pilokarpino vartoti nerekomenduojama, jei pacientui yra subrendusi katarakta ar iritas.
- Į raumenis suleidžiamas lizinis mišinys: 1-2 ml 2,5% chlorpromazino tirpalo ir 1 ml 2% difenhidramino tirpalo (gali būti viename švirkšte).
-Norint sumažinti akispūdį, gali būti naudojamas acetazolamidas (500 mg IM, IV arba per burną) ir analgetikai. Kontraindikacijos: alergija sulfonamidams. Veiksmingiausias yra vaisto įvedimas į veną. Vaistai nuo vėmimo gerti neskiriami.
-Būtina nedelsiant nukreipti pacientą su ūminis priepuolis uždaro kampo glaukoma į oftalmologijos skyrių, atliekant lazerinę periferinę iridektomiją arba trabekulektomiją su bazine iridektomija.
-Jei kitais būdais akispūdį sumažinti neįmanoma, galima skirti vaistų, kurie didina osmoso slėgis kraujas, IV (manitolis 2 g/kg 20 % tirpalo pavidalu per 30 min.). Reikėtų prisiminti, kad šių vaistų vartojimas gali išprovokuoti ūminio širdies nepakankamumo priepuolį.
POŪMINIO PRIEKIMO GYDYMAS
-3–4 1% pilokarpino tirpalo įlašinimas per kelias valandas.
-0,5% timololio tirpalo lašinama 2 kartus per dieną.
-0,25 g acetazolamido skiriama per burną 1-3 kartus per dieną.
-Norint sustabdyti priepuolį ir išvengti pasikartojančių priepuolių išsivystymo, būtina atlikti abiejų akių lazerinę iridektomiją arba trabekulektomiją su bazine iridektomija.
Neuroprotekcinė terapija yra veiksminga tik tuo atveju, jei „tolerantiškas slėgis“ pasiekiamas bet kuriuo iš aukščiau išvardytų metodų. Tolerantiškas slėgis reiškia akispūdžio diapazoną, kuris yra saugus konkrečiam asmeniui.
Fermentiniai antioksidantai: superoksido dismutazė.
Nefermentiniai antioksidantai:
- 1% metiletilpiridinolio hidrochlorido tirpalas švirkščiamas subkonjunktyviniu būdu ir parabulbariniu būdu;
- 0,02% pentahidroksietilnaftochinono tirpalas švirkščiamas subkonjunktyviniu būdu ir parabulbariniu būdu;
- retinolis 35 mg + tokoferolis 100 mg per burną, 1 kapsulė 2-3 kartus per dieną;
- lipoinė rūgštis per burną 0,025,0,05 g 2-5 kartus per dieną.
Antispazminiai vaistai.
1. Purino dariniai:
- teofilinas - 250 mg per burną 3 kartus per dieną 2 savaites;
- Ksantinolio nikotinatas - 150 mg per burną 3 kartus per dieną po valgio 2 mėnesius arba 15% tirpalas į raumenis, 2 ml 1 kartą per dieną 10 dienų.
2. Indolo alkaloidai:
- Vinpocetinas - 5 mg 3 kartus per dieną 1 mėnesį, vėliau 5 mg vieną kartą per dieną ilgą laiką.
3. Purino alkaloidai:
- Pentoksifilinas - 400 mg per burną valgio metu arba po jo 3 kartus per dieną 2 savaites, vėliau 2 kartus per dieną 2 savaites.
- Dipiridamolis - 75-600 mg per parą keliomis dozėmis 1 valandą prieš valgį.
Angioprotektoriai:
- Etamzilatas - 0,25 g 3 kartus per dieną 2-3 mėnesius.
Nootropiniai vaistai:
- Piracetamas - per burną 30-160 mg/kg/per parą 6-8 savaites;
- Nikotinoil Y-aminosviesto rūgštis - 1 tabletė (10 mg) per burną 3 kartus per dieną.
Antihipertenzinių vaistų parinkimas 1-3 d.
Kai IOP normalizuojasi, 1 mėnesį atliekamas palaikomojo gydymo kursas.
Palaikomasis gydymas mėnesinių kursų forma 2 kartus per metus: naudojant kraujagysles plečiančius vaistus, angioprotektorius, antioksidantus, taip pat vaistus, gerinančius smegenų ir periferinę kraujotaką.
Vitaminai ir antioksidantai įvairiais deriniais: emoksipinas 0,5 ml parabulbaras - 10 dienų; taurinas 0,5 ml parabulbaras - 10 dienų; Mildronatas parabulbaras - 0,5 - 10 dienų, po 1 tabletę 3 kartus per dieną 30 dienų arba 1,0 IM - 10 dienų.
Deproteinizuotas hemoderivatas iš veršelių kraujo 2,0 ml i.m.
Būtinų vaistų sąrašas:
1. Timololis akių lašai.
2. Pilokarpino tirpalas (akių lašai) (hidrochloridas) 2% 5 ml, 4% 10 ml.
3. Betaksololis 0,25% akių lašai.
4. Dorzolamido tepalas.
5. Dipivefrin akių tepalas.
6. Klonidinas 0,075 mg, 0,3 mg, 0,15 mg tab.
7. Chlorpromazino injekcinis tirpalas 2,5% 2 ml ampulėje; tabletė 25 mg, 100 mg.
8. Difenhidramino gelis išoriniam naudojimui 20 g.
9. Vinpocetinas 5 mg, 10 mg tabletė.
10. Pentoksifilino 100 mg tabletės.
11. Etamsilato 250 mg tabletė.
12. Piracetamo 30 mg tabletė.
13. Deproteinizuotas hemoderivatas iš veršelių kraujo, injekcinis tirpalas 40 mg/ml, infuzinis tirpalas 10%, 20%.
Perkėlimo į kitą etapą (stacionarinio gydymo etapą) kriterijai:
- ūminis ar poūmis PAAG priepuolis;
- didelis akispūdis;
- sumažėjusi regėjimo funkcija esant normaliam akispūdžiui;
- nestabilizuota glaukoma.
