23084 0
Dvitaškis Jį krauju aprūpina viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos. Abiejų arterijų baseinų baseinų baseino zona distalinė dalis skersinis dvitaškis nustatoma pagal ribą tarp vidurkio ir užpakalinės sekcijos pirminė žarna. Šių pagrindinių arterijų kamienų šakojimosi variantų yra palyginti nedaug. Norint geriau ištirti kraujagyslių eigą, reikia pakelti skersinę dvitaškį. Tai pašalina natūralų anatominį kraujagyslių sutapimą (1 A ir B pav.).
Paprastai storosios žarnos kraujagyslės anastomizuojasi viena su kita išilgai mezenterijos krašto. Mezenterijoje yra ir periferinės, ir centrinės anastomozės (2 pav.). Įprastomis sąlygomis geriausiai matomas plonas sluoksnis periferinė šaka, kuri paprastai vadinama kraštine arterija (Drummondo arterija, kuri 1913 m. aprašė centrines ir periferines anastomozes). Centrinės anastomozės įgyja pirmaujanti vertė adresu patologinės būklės kai susiaurėja arba užsidaro viršutinės ar apatinės mezenterinės arterijos spindis. Dėl susidariusio slėgio gradiento tarp dviejų kraujagyslių zonų išplečiamos esamos centrinės anastomozės, dažnai gana reikšmingos. Šios kraujagyslės buvo vadinamos vingiuotomis mezenterinėmis arterijomis (Riolan arkadomis, kurios jas aprašė XVII a.).
Viršutinės mezenterinės arterijos struktūros kitimai, ypač jos atsiradimo vieta, storosios žarnos rezekcijos operacijos taktikai ypatingos įtakos neturi. Išimtis yra retais atvejais kai viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos turi bendrą kilmę. Šakos išmanymas mezenterinės arterijos padeda chirurgui mobilizuojant ir išpjaustant žarnyną nustatyti pagrindinių kraujagyslių vietą.
Visos trys tipinės viršutinės mezenterinės arterijos šakos – vidurinė diegliai, dešinioji storoji žarna ir ileokolinė (3 pav.) – yra vienodai svarbios. Vidurinė dieglių arterija kyla iš viršutinės mezenterinės arterijos priekinės sienelės, iškart po jos išėjimo iš kasos kaklelio. Prie žarnyno sienelės vidurinė arterija telpa tarp skersinės žarnos lapų. Maždaug 2/3 atvejų ši arterija yra nepriklausoma kraujagyslė, o trečdaliu atvejų ji turi bendrą kilmę su dešiniąja gaubtinės žarnos arterija. Dešinioji dieglių arterija tik ketvirtadaliu atvejų yra nepriklausoma nuo viršutinės mezenterinės arterijos ir daug dažniau yra vidurinių dieglių ar ileokolių arterijų šaka.
13% atvejų dešinės storosios žarnos arterijos visiškai nėra. Kaip ir vidurinė diegliai, ileokolitinė arterija 2/3 atvejų yra savarankiška kraujagyslė, o trečdaliu – bendros kilmės su dešiniąja dieglių arterija. Po šakų išsišakojusios į akląją ir tuščiąją žarną, ileokolinė arterija baigiasi apendikulinės arterijos forma, kuri eina giliai į paskutinę dalį. tuščioji žarna ir pasiekia apendikso mezenteriją.
Kairioji dieglių arterija ir arterijos nukrypsta nuo apatinės mezenterinės arterijos sigminė tuščioji žarna, po kurio ji baigiasi viršutinės tiesiosios žarnos arterijos forma (4 pav.). Kairioji dieglių arterija gali aprūpinti krauju tą sritį, kurią dažniausiai aprūpina viršutinės mezenterinės arterijos šaka, arba atvirkščiai – jos sritį gali aprūpinti pastarosios arterijos teritorija. Pagrindinis tiesiosios žarnos aprūpinimo krauju šaltinis yra jos viršutinė arterija. Tai duoda dvi šakas, kurios eina kartu nugaros paviršiusžarnos ir kelios šakos, nusileidžiančios jo priekiniu ir šoniniu paviršiumi.
Viršutinės tiesiosios žarnos arterijos šakos anastomizuojasi su vidurinių tiesiosios žarnos arterijų šakomis, kurios kyla iš vidinių klubinės arterijos(kartais yra tik viena vidurinė tiesiosios žarnos arterija). Apatinės tiesiosios žarnos arterijos, kylančios iš pudendalinių arterijų, yra mažiau svarbios kraujo tiekimui. Viršutinės mezenterinės venos šakos, renkančios kraują iš kylančiosios ir skersinės storosios žarnos, eina šalia viršutinės mezenterinės arterijos šakų (5 pav.). Kraujas iš kairiosios storosios žarnos dalių teka į apatinę mezenterinė vena, kuri pereina į skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos pagrindą, nepriklausomai nuo to paties pavadinimo arterijos. Dažniausiai ši vena nuteka į blužnies veną žemiau kasos. Kartais jis gali nutekėti į viršutinę mezenterinę veną arba viršutinės mezenterinės ir blužnies venų jungtį. Judėti limfinės kraujagyslės Storoji žarna atitinka arterijų eigą.
Priedas tiekiamas krauju galutinė šaka ileokolinė arterija, kuri artėja prie proceso mezenterijos už paskutinės plonosios žarnos dalies (6 pav.). Paskutinė dalis plonoji žarna yra vienintelis, kurio antimezenteriniame krašte yra riebalinis priedas ("gaidžio šukė"), kuris tarnauja kaip orientyras ieškant apendikso. Proceso pagrindas yra trijų tenijų santakoje. Dažniau nei pusėje atvejų priedas yra už aklosios žarnos. Jei žarnynas turi laisvą tvirtinimą, tada priedas tiesiog laisvai guli už jo, likdamas viduje pilvo ertmė. Jei žarnynas fiksuotas, procesas yra už jo, bet retroperitoniškai.
Vėjas G.J.
Taikomoji laparoskopinė anatomija: pilvo ertmė ir dubuo
Kraujo tiekimas į storąją žarną atlieka viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos. Viršutinės mezenterinės arterijos šakos:
1. Ileokolitinė arterija- suteikia šakas galinei klubinei žarnai, apendiksui, priekinėms ir užpakalinėms aklosios žarnos arterijoms ir kylančiajai arterijai, tiekia pradinę kylančiosios gaubtinės žarnos dalį ir anastomizuoja dešiniosios storosios žarnos arterijos nusileidžiančiąją šaką.
2. Dešinė storosios žarnos arterija– skirstoma į nusileidžiančiąją ir kylančiąją šakas, tiekiančias kraują į kylančiąją gaubtinę žarną ir anastomozuojančią atitinkamai su kylančia ileokolinės arterijos ir dešiniąja vidurinės storosios žarnos arterijos šaka.
3. Vidurinė storosios žarnos arterija– skirstomi į dešinę ir kairioji šaka, tiekiantis kraują į skersinę gaubtinę žarną ir anastomozuojantis atitinkamai su dešine ir kairiąja gaubtinės žarnos arterija. Anastomozė tarp kairiosios vidurinės dieglių arterijos šakos ir kairiosios dieglių arterijos jungia viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų baseinus ir vadinama Riolano arka.
Apatinės mezenterinės arterijos šakos:
1. Kairioji dieglių arterija– dalijasi į kylančiąją šaką, tiekiančią kraują viršutinė dalis nusileidžianti dvitaškis ir anastomuojanti storosios žarnos blužnies lenkimo lygyje su kairiąja vidurinės dieglių arterijos šaka suformuojant Riolano lanką, o besileidžianti atšaka tiekianti apatinę besileidžiančios storosios žarnos dalį ir anastomuojanti su pirmąja sigmoidine arterija.
2. Sigmoidinės arterijos (2–4) anastomozė tarpusavyje (anastomozė tarp paskutinių sigmoidinių ir viršutinių tiesiosios žarnos arterijų, kaip taisyklė, nevyksta).
3. Viršutinė tiesiosios žarnos arterija aprūpina krauju apatinę sigmoido dalį ir viršutinę tiesiosios žarnos dalį. Viršutinės tiesiosios žarnos ir paskutinių sigmoidinių arterijų išsišakojimas vadinamas kritiniu Sudecko tašku, nes viršutinės tiesiosios žarnos arterijos perrišimas žemiau šios šakos tiesiosios žarnos rezekcijos metu gali sukelti išemiją ir apatinės sigmoidinės gaubtinės žarnos dalies nekrozę dėl anastomozės nebuvimo. paskutinės sigmoidinės ir viršutinės tiesiosios žarnos arterijos.
Storosios žarnos veninė lova susidaro iš venų, kurios lydi to paties pavadinimo arterijas ir jų šakas.
Veninės kraujagyslės susilieja ir sudaro viršutinių ir apatinių mezenterinių venų ištakas. Viršutinės tiesiosios žarnos venos formavimosi srityje jos intakai jungiasi su vidurinių tiesiosios žarnos venų intakais, sudarydami intramuralines portokavalines anastomozes.
Limfos drenažas
Limfodrenažas atliekamas į limfmazgius, esančius palei kraujagysles: apendicinius, priešakinius, cocekalinius, ileokolinius, dešiniuosius, vidurinius, kairiuosius storosios žarnos, parakolinius, sigmoidinius, viršutinės tiesiosios žarnos, taip pat viršutinius ir apatinius mezenterinius. Be to, limfa patenka į mazgus, esančius retroperitoniniame audinyje šalia kasos ir išilgai aortos.
Kraujo tiekimas vykdomas dviejų sistemų – viršutinės ir apatinės arterijų – šakomis (19.39 pav.). Pirmoji suteikia šakas: 1) a. ileocolica, kuri aprūpina galinę klubinę žarną, apendiksą, akląją žarną ir apatines kylančiosios dalies dalis
Ryžiai. 19.39 val. Storosios žarnos aprūpinimas krauju:
1 - a. geresnė mezenterija; 2 - a. dieglių terpės; 3 - a. Colica dextra; 4 - a. ileocolica; 5 - a. mezenterija žemesnė; 6- a. colica sinistra; 7 - aa. sigmoideae; 9-a. rectalis superior; 9- a. tiesiosios žarnos mediaga; 70 - a. rectalis inferior
dirbantis; 2) a. colica dextra aprūpina viršutinę kylančiosios gaubtinės žarnos dalį, kepenų kreivumą ir pradinę skersinės storosios žarnos dalį; 3) a. colica media praeina tarp skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos sluoksnių ir aprūpina daugumašis žarnynas (arterija turi būti tausojama atliekant operacijas, susijusias su skersinės gaubtinės žarnos ar gastrokolinio raiščio mezenterija išpjaustymu). Be to, gastrokolinis raištis, kaip rodo lavonų tyrimai ir stebėjimai pacientų operacijų metu, beveik visada yra susilieję su skersinės gaubtinės žarnos mezenterija, daugiausia skrandžio pylorinės dalies lygyje. Šių pilvaplėvės elementų susiliejimo zonoje yra arterijų arkados, suformuota iš šakų vidurinė storosios žarnos arterija yra du kartus dažniau nei už šios zonos ribų. Todėl skrandžio pilvo raiščio skrodimą patartina pradėti atliekant skrandžio operacijas 10-12 cm į kairę nuo pilvuko, kad nepažeistumėte vidurinės pilvo dieglių arterijos arkadų.
Iš apatinės mezenterinės arterijos nukrypsta šakos: 1) a. colica sinistra, tiekianti dalį skersinės storosios žarnos, gaubtinės žarnos blužnies kreivumą ir besileidžiančią dvitaškį; 2) aa. sigmoideae, einančios į sigmoidinę gaubtinę žarną; 3) a. rectalis superior (a. haemorrhoidalis superior – BNA), einantis į tiesiąją žarną.
Išvardytos kraujagyslės sudaro arkadas, panašias į esančias plonosiose žarnose. Arka, susidariusi susiliejus vidurinės ir kairiosios dieglių arterijų šakoms, eina tarp skersinės gaubtinės žarnos mezenterijos sluoksnių ir paprastai yra gerai apibrėžta (anksčiau ji buvo vadinama Riolano arka – arcus Riolani). Jis aprūpina kairįjį skersinės gaubtinės žarnos galą, gaubtinės žarnos blužnies lenkimą ir besileidžiančios storosios žarnos pradžią.
Perrišant viršutinę tiesiosios žarnos arteriją (dėl chirurginio aukštai esančios arterijos pašalinimo vėžinis navikas tiesiosios žarnos) pradinio tiesiosios žarnos segmento mityba gali būti labai sutrikusi. Tai įmanoma, nes svarbus užstatas, jungiantis paskutinę sigmoidinės gaubtinės žarnos kraujagyslių arkadą su a. haemorrhoidalis (a. rectalis - PNA) superior (žr. 19.39 pav.). Šios arterijos santaka su a. haemorrhoidalis siperior vadinamas „kritiniu tašku“ ir virš šio taško siūloma perrišti tiesiosios žarnos arteriją – tuomet nesutrikdomas pradinės tiesiosios žarnos dalies aprūpinimas krauju.
Žarnyno kraujagyslėse yra ir kitų „kritinių taškų“. Tai apima, pavyzdžiui, kamieną a. Colica media. Šios arterijos perrišimas gali sukelti skersinės storosios žarnos dešinės pusės nekrozę, nes arterijų arkados a. colica sinistra dažniausiai negali aprūpinti šios žarnyno dalies krauju (žr. 19.39 pav.).
Ekstremalios apatinės mezenterinės arterijos šakojimosi formos yra svarbios chirurgiškai gydant aukštai esantį tiesiosios žarnos vėžį, nes tokiu atveju būtina mobilizuoti sigmoidinę gaubtinę žarną, išpjaustant jos mezenteriją ir perrišant a. Hemorrhoidalis superior. Pastaroji sudaro galutinę šaką a. mezenterija inferior. Klinikinė patirtis rodo, kad tokia operacija dažnai sukelia po operacijos likusios tiesiosios žarnos dalies gangreną. Reikalo esmė ta, kad perrišus viršutinę tiesiosios žarnos arteriją, gali smarkiai sutrikti pradinio tiesiosios žarnos segmento mityba. Tai įmanoma, nes svarbus užstatas, jungiantis paskutinę sigmoidinės gaubtinės žarnos kraujagyslių arkadą su a. haemorrhoidalis superior ir vadinamas a. sigmoidea ima. Šios arterijos santaka su a. haemorrhoidalis superior vadinamas „kritiniu tašku“ ir siūloma tiesiosios žarnos arteriją virš jos jungties perrišti įvardytu kolateraliu, dažniausiai esančiu iškyšulio lygyje.
A. Yu Sozon-Yaroshevich parodė, kad esant laisvai apatinės mezenterinės arterijos struktūrai, galima pastebėti daugiau nei vieną kamieną. haemorrhoidalis superior, ir du ar trys kamienai, su a. sigmoidea ima šiais atvejais jungiasi tik su vienu iš viršutinės tiesiosios žarnos arterijos kamienų. Iš to seka, kad perrišant arteriją aukščiau kritinis taškas, tačiau žemiau jo padalijimo į kelis kamienus bus sutrikęs dalies tiesiosios žarnos aprūpinimas krauju.
Remdamasis tuo, taip pat atsižvelgiant į kitus dalykus (pavyzdžiui, įgimto apatinės mezenterinės arterijos nebuvimo galimybę), A. Sozonas-Jaroševičius pasiūlė perrišti jos pagrindinę kamieną, jei apatinės mezenterinės arterijos struktūra yra laisva. Jis manė, kad tokia operacija leis geriau patekti į kraują prie apatinės mezenterinės arterijos galinių šakų (per anastomozes tarp viršutinių ir apatinių mezenterinių arterijų šakų, ypač per a. colica sinistra). A. Yu Sozon-Yaroshevich pasiūlymas buvo sėkmingai įgyvendintas atliekant pacientų operacijas.
Venos lydi arterijas nesuporuotų kamienų pavidalu ir priklauso sistemai vartų vena, išskyrus vidurines ir apatines tiesiosios žarnos venas, susijusias su apatine tuščiųjų venų sistema.
Storąją žarną inervuoja viršutinio ir apatinio mezenterinio rezginio šakos. Iš visų žarnyno dalių jautriausia zona refleksiniam poveikiui yra ileocekalinis kampas su apendiksu.
Limfmazgiai, susiję su storąja žarna (nodi lymphatici mesocolici), išsidėstę išilgai žarnyną aprūpinančių arterijų. Juos galima suskirstyti į mazgus: 1) akląją žarną ir apendiksą; 2) dvitaškis; 3) tiesiosios žarnos.
Aklosios žarnos mazgai yra, kaip jau minėta, palei a šakas. ileocolica ir jos kamienas. Storosios žarnos mazgai, kaip ir mezenteriniai mazgai, taip pat yra išdėstyti keliomis eilėmis. Pagrindiniai storosios žarnos mazgai yra: 1) ant kamieno a. colica media, mesocolon transversum, šalia centrinė grupė mezenteriniai mazgai; 2) a pradžioje. colica sinistra ir virš jos; 3) išilgai apatinės mezenterinės arterijos kamieno (žr. 24.17 pav.).
19.8. Apie kai kuriuos žarnyno struktūros ir topografijos nukrypimus
Išsekusiems žmonėms, pagimdžiusioms moterims ir vyresniame amžiuje dažnai pastebimas didelis dvylikapirštės žarnos paslankumas (F.I. Walker).
Tarp praktikoje sutinkamų žarnyno apsigimimų pirmąją vietą užima Meckeli divertikulas (diverticulum Meckeli), kuris pasireiškia maždaug 2% žmonių; tai yra virškinimo trakto latako (ductus omphaloentericus) likutis, kuris paprastai apauga iki antrojo embriono gyvenimo mėnesio pabaigos. Divertikulas – klubinės žarnos sienelės išsikišimas, esantis priešingoje mezenterijos pusėje; ji yra vidutiniškai 50 cm atstumu nuo aklosios žarnos (kartais daug arčiau jos, kartais toliau).
Divertikulo formos ir dydžiai yra labai įvairūs. Dažniausios yra 3 divertikulo formos: 1) anga fistulės pavidalu ant bambos, 2) virvele sujungta su bamba, 3) aklinos kišenės ant žarnyno sienelės.
Divertikulo uždegimas (divertikulitas) gali būti supainiotas su apendicitu; Mekelio divertikulas dažnai yra žarnyno nepraeinamumo priežastis.
Kalbant apie gaubtinę žarną, reikia pažymėti, kad retais atvejais kylančios dvitaškis yra kairėje arba mažėjančios žarnos padėtis dešinėje (sinistro ir dextropositio coli). Dažniau pasitaiko įstrižinė skersinės gaubtinės žarnos eiga, kai flexura coli dextra yra šalia aklosios žarnos (į ką reikia turėti omenyje atliekant apendektomiją), ir ilgoji sigmoidinės gaubtinės žarnos mezenterija, kurios kilpos tęsiasi į dešinę pusę. pilvo ertmė (esant tokiai žarnyno struktūros formai, gali būti stebimos inversijos) .
Akloji žarna, pradinė kylančiosios gaubtinės žarnos dalis ir galinė klubinės žarnos dalis kartais turi bendrą žarnyną - mesenterium ileocaecale commune, kuri gali sudaryti sąlygas aklajai žarnai atsirasti.
Įgimtą sigmoidinės gaubtinės žarnos išsiplėtimą (megasigmą), žinomą kaip Hirschsprung liga, sukelia staigus Auerbacho rezginio ganglioninių ląstelių skaičiaus sumažėjimas distalinėje storojoje žarnoje. Dėl to atsiranda spazminis tiesiosios žarnos susitraukimas ir susiaurėjimas, dėl kurio antrinis staigus sigmoidinės gaubtinės žarnos išsiplėtimas.
Temos "Plonosios žarnos topografija. Storosios žarnos topografija" turinys:Tiekia kraują į tuščiąją žarną ir klubinę žarnąšakos viršutinė mezenterinė arterija: ai. jejunales, ilei ir ileocolica.
Viršutinė mezenterinė arterija , a. mesenterica superior, maždaug 9 mm skersmens, tęsiasi nuo pilvo aorta pagal aštrus kampas I lygyje juosmens slankstelis, 1-2 cm žemiau celiakijos kamienas. Pirmiausia jis eina retroperitoniškai už kasos kaklo ir blužnies venos.
Tada jis išeina iš apatinio liaukos krašto, kerta pars horizontalis duodeni iš viršaus į apačią ir patenka į žarnyną plonoji žarna. Patekęs į plonosios žarnos mezenteriją, viršutinė mezenterinė arterija eina jame iš viršaus į apačią iš kairės į dešinę, sudarydamas arkinį posūkį, išgaubtai nukreiptą į kairę.
Čia iš viršutinės mezenterinės arterijosšakos plonajai žarnai tęsiasi į kairę, aa. jejunales et ileales. Iš įgaubtos lenkimo pusės kylančios ir skersinės dvitaškio šakos tęsiasi į dešinę ir į viršų - a. colica media ir a. Colica dextra.
Viršutinė mezenterinė arterija baigiasi dešinėje klubinėje duobėje su jos galine šaka – a. ileocolica. To paties pavadinimo vena lydi arteriją, esanti dešinėje nuo jos. A. ileocolica aprūpina paskutinę klubinės žarnos dalį ir pradinę storosios žarnos dalį.
Plonosios žarnos kilpos yra labai judrios, per jas praeina peristaltikos bangos, dėl to tos pačios žarnos pjūvio skersmuo keičiasi ir skirtingo ilgio žarnyno kilpų tūris. Tai savo ruožtu gali sutrikdyti atskirų žarnyno kilpų aprūpinimą krauju dėl vienos ar kitos arterijos šakos suspaudimo.
Dėl to kompensacinis užstato cirkuliacijos mechanizmas, palaikant normalų bet kurios žarnyno dalies aprūpinimą krauju. Šis mechanizmas veikia taip: kiekviena plonosios žarnos arterija tam tikru atstumu nuo jos pradžios (nuo 1 iki 8 cm) yra padalinta į dvi šakas: kylančią ir besileidžiančią. Kylanti šaka anastomozuojasi su besileidžiančia viršutinės arterijos šaka, o besileidžianti – su kylančia apatinės arterijos šaka, sudarydama pirmos eilės arkas (arkadas).
Jie tęsiasi distaliai (arčiau žarnyno sienelės) naujų šakų, kurios, išsišakodamos ir jungdamosi viena su kita, sudaro antros eilės arkadas. Iš pastarųjų tęsiasi šakos, sudarydamos trečiosios ir aukštesnės eilės arkadas. Dažniausiai būna nuo 3 iki 5 arkadų, kurių kalibras mažėja artėjant prie žarnyno sienelės. Reikėtų pažymėti, kad dažniausiai pirminiai skyriai Tuščiojoje žarnoje yra tik pirmos eilės arkados, o artėjant prie plonosios žarnos galo, kraujagyslių arkadų struktūra tampa sudėtingesnė ir jų skaičius didėja.
Paskutinė eilutė arterijų arkados 1-3 cm nuo žarnyno sienelės suformuoja savotišką ištisinį indą, iš kurio tiesioginės arterijos tęsiasi iki plonosios žarnos mezenterinio krašto. Viena tiesioji kraujagyslė tiekia kraują į ribotą plonosios žarnos sritį (8.42 pav.). Šiuo atžvilgiu tokių indų pažeidimas 3–5 cm ar daugiau sutrikdo kraujo tiekimą šioje srityje.
Mezenterijos sužalojimai ir plyšimai arkadose(atstumu nuo žarnyno sienelės), nors juos lydi sunkesnis kraujavimas dėl didesnio arterijų skersmens, tačiau jas surišus nesutrinka žarnyno aprūpinimas krauju dėl gero papildomas kraujo tiekimas per kaimynines arkadas.
Arkados tai daro galima išskirti ilgą plonosios žarnos kilpą su įvairios operacijos ant skrandžio ar stemplės. Ilgą kilpą daug lengviau pritraukti prie organų, esančių viršutiniame pilvo ertmės aukšte ar net tarpuplautyje.
Tačiau reikia turėti omenyje, kad net ir toks galingas užstato tinklas negali padėti esant viršutinės mezenterinės arterijos embolijai (užsikimšumui dėl atsiskyrusio kraujo krešulio). Dažniausiai tai labai greitai sukelia katastrofiškas pasekmes. Palaipsniui siaurėjant arterijos spindžiui dėl aterosklerozinės plokštelės augimo ir atsiradus atitinkamiems simptomams, atsiranda galimybė pacientui padėti stentuojant ar protezuojant viršutinę mezenterinę arteriją.
